Схема истории болезни. Проведение расспроса больного

Схема истории болезни. Проведение расспроса больного

Общий осмотр больного. Диагностическое значение симптомов, выявленных при осмотре больного

Осмотр отдельных частей тела: головы, шеи, туловища, конечностей

 Физическое обследование

   Распрос (interrogatio). Одной из важнейших задач пропедевтики внутренних болезней является овладение методикой и техникой обследования больных. В отечественной медицине большое значение придают беседе с больным  детальному опросу и последовательному обследованию с помощью традиционных физических методов. Это позволяет очень часто получить сведения о заболевании не менее ценные  чем при использовании современных лабораторных или инструментальных методов (причем последние могут быть недоступными из-за отсутствия необходимого оборудования или высокую стоимость).

 

   Беседа с больным помогает понять его личность: выясняет не только особенности его профессиональной деятельности, привычек и предпочтений, культурного уровня и социального положения, но и реакцию на болезнь, социальные, семейные и другие проблемы возникшие в связи с заболеванием.

Видео: осмотр пациента.mpg

   Предложил методику распроса больного, разработал схему клинического обследования  и записи истории болезни основатель Московской терапевтической школы Матвей Яковлевич Мудров (заведующий кафедрой патологии и терапии Московского университета ). Усовершенствовал и внедрил анамнестический метод в диагностику заболеваний Григорий Антонович Захаръин. Сочетание этого метода с физическим и лабораторным обследованием больного в то время позволяло диагностировать не только морфологические  но и функциональные изменения в различных органах. Этот метод получил признание в Европе. Учеником Г.А.Захаръина был представитель терапевтической школы, заведующий кафедрой факультетской терапии медицинского факультета Киевского университета профессор В. В. Чирков.

   Выдающийся профессор медицинского факультета Киевского университета Василий Тимофеевич Покровский после окончания Медико – хирургической академии в Петербурге в течение трех лет работал ординатором в клинике внутренних болезней С. П. Боткина.  Воспитанником этой же академии был и В.П. Образцов. Продолжая дело своих учителей, эти выдающиеся ученые внедряли принципы обязательного непосредственного клинического обследования больного.

   Обследование больного начинается с того  что ему задают вопросы. Ответ на эти вопросы называют анамнестическими (от греческого слова anamnesis – воспоминание). Совокупность сведений  полученных при опросе больного называется анамнезом, а процесс получения этих сведений при собеседовании называется сбором анамнеза. Если информация полученная при сборе анамнеза полная и достоверная, то, как правило, удается определить характер и причину заболевания.

   Правила опроса: При первом контакте с обследуемым врач знакомится с ним, уточняет паспортные данные: фамилию, отчество, возраст, место жительства и место работы. Полученные при этом сведения важны не только для определения особенностей общения с больным в зависимости от уровня образования и социального статуса, но и могут иметь определенное диагностическое значение. Беседовать с больным нужно не спеша, в спокойной обстановке, терпеливо и внимательно. Расспрос требует такта, психологической способности войти в положение больного, умения найти контакт. Важно  чтобы сперва больной изложил все, что беспокоит его. Сам характер изложения жалоб позволит определить насколько критично следует относиться к информации  полученной от больного.

   Сведения о больном с расстройствами сознания можно получить от родственников или лиц  сопровождающих его, от участкового терапевта или семейного врача,  а также из медицинской документации (направления в стационар, карты амбулаторного больного, выписки из истории болезни). Опрашивать родственников приходится если больной глухонемой и не может дать письменных ответов, если речь и письменные способности утрачены вследствии поражения головного мозга.

   Рассказ больного может быть непоследовательным, хаотичным и поэтому врач должен управлять беседой, задавая дополнительные вопросы. При этом не следует быть очень настойчивым, чтобы не заставлять неуверенных в себе больных подтверждать то, что в них ищет врач. Вместе с тем не следует разрешать больному вести врача  в определенном направлении, что может привести к ошибочным выводам и диагнозу (например, если больной был уже на обследовании в других лечебных учреждениях).

   Расспрос проводят в определенной последовательности: общие сведения о больном, жалобы больного и их детализация, история развития заболевания, опрос по системам органов, история жизни больного.

   Общие сведения о больном (Prefatio ). Возраст обследуемого важно знать  чтобы сопоставить его с видом больного. Моложавый вид больного может свидетельствовать об эндокринной патологии или врожденном пороке сердца. Если больной выглядит старше паспортного возраст, это может свидетельствовать о перенесенном тяжелом заболевании или преждевременном старение (прогерия). Возраст больного может помочь в определении причины заболевания. Для примера: недостаточность клапанов аорты, обнаруженная в молодом возрасте, чаще всего ревматической этиологии. В возрасте 40-50 лет – сифилитического, а у больных старше 50 лет – атеросклеротического происхождения.

    Одна и та же жалоба больного может быть признаком различных заболеваний, в зависимости от возраста обследуемого. Боли в области сердца у молодых людей могут быть признаком миокардита или нейроциркулярной дистонии, а у лиц старшего возраста – ишемической болезни сердца. Течение заболевания также зависит от возраста: пневмония более тяжело протекает у лиц пожилого возраста, а сахарный диабет быстрее прогрессирует у молодых.

   Профессию и место работы больного важно выяснять потому, что существуют заболевания, связанные с воздействием вредных профессиональных факторов – профессиональные болезни (вибрационная болезнь, силикоз, антракоз).

   Место жительства больного может иметь значение в возникновении эндемических заболеваний, связанных с геобиохимическими особенностями местности (эндемический зоб при недостатке йода, флюороз при избытке фтора).

   Определенное диагностическое значение имеет пол. Рак легких, язвенная болезнь, гемахроматоз, подагра чаще возникают у мужчин, а желчнокаменная болезнь, пиелонефрит, железодефицитная анемия – у женщин.

   Жалобы больного (gverellae aegroti) и их детализация. Жалобы – неприятные ощущения, возникающие при нарушении функции или структуры функциональных систем, являются признаками заболевания.

   По определению Всемирной организации здравоохранения – здоровье – это состояние полного физического, морального и социального благополучия. Здоровыми являются лица, которые не жалуются на состояние своего здоровья и у которых при клиническом и лабораторно – инструментальном обследовании не выявляются заболевания или нарушения работы органов и систем. Для выявления признаков заболевания выясняют жалобы больного. Рассказ больного о неприятных ощущениях необходимо детализировать. При наличии жалобы на боль следует уточнить ее локализацию, характер начала (внезапная или постепенная), с чем больной  связывает возникновение боли, распространенность боли, длительность, чем сопровождается,  что облегчает или снимает боль. Так же анализируются и другие жалобы больного.

   В процессе беседы с больным может выясняться неадекватное отношение пациента к заболеванию или состоянию своего здоровья: отрицательное (игнорирование факта болезни, влияния факторов риска, состояния предболезни), пренебрежительное – недооценка тяжести болезни, факторов риска, погружение в болезнь; ипохондрическое отношение – безосновательный страх за здоровье и жизнь (при невроза ), утилитарное – получение определенной выгоды от болезни ( материальной или моральной).

   Рост санитарной культуры привносит еще аспект егогении ( от лат. ” Ego ” – я). Пациент от родственников, медицинского персонала, из разных источников получает сведения о своей болезни, что дезинформирует его, становится причиной сомнений, опасений,  недоверия к возможностям медицины, а иногда и страха, с которым человек идет на прием к врачу.

   Поэтому оценивать жалобы следует критически. Если больной  преувеличивает признаки заболевания необходимо помнить об агравации, если же обследуемый по каким-то причинам рассказывает о тех признаках, которых у него нет – это симуляция. Наконец, игнорирование пациентом явных признаков заболевания или сокрытие их – это диссимуляция.

   Критически следует относиться и к сведениям, которые сообщают родственники, близкие и другие лица. Следует помнить, что родственники иногда умышленно скрывают или изменяют факты. Это чаще касается заболеваний  возникших или обострившихся в состоянии алкогольного опьянения или при суицидальных попытках.

   История возникновения заболевания (Anamnesis morbi). Спрашивая  о развитии заболевания необходимо подробно расспросить о начале заболевания: с какого времени считает себя больным, заболевания началось внезапно или постепенно; какими были первые проявления заболевания. с чем больной связывает возникновение заболевания,  обращался ли больной за медицинской помощью. В хронологической последовательности расспрашивают о динамике заболевания, частоте и продолжительности, причине обострений, появлении других признаков, результатах предыдущих обследований  какое лечение проводилось и его эффективность (медикаментозное, санаторно – курортное).

   Подробно распрашивают о мотивах обращения к врачу (обострение хронического заболевания, диагностическое обследование ), как долго находился больной на предварительном, амбулаторном или стационарном лечении ( продолжительность пребывания на больничном – страховой анамнез ).

   Опрос по системам органов (Status praesens subjectivus). При опросе больного важны для диагностики симптомы или признаки которые могут быть неупомянуты им по тем или иным причинам. Поэтому больному задают вопрос о нарушении функций всех систем. В следствии существования взаимосвязи между органами и системами, нарушение функции одного органа ведет к нарушению функций других органов и систем. Больного распрашивают о неприятных ощущениях которые указывали на поражение сердечно – сосудистой системы, органов дыхания, пищеварительной и мочевыделительной системы, локомоторного аппарата, нервной системы. Такие расспросы необходимы потому, что проявления нынешнего заболевания могут быть следствием хронического заболевания, к которому больной в определенной степени привык. Например: возникновение боли в правом подреберье, может быть не только признаком поражения органов пищеварения, но и признаком хронической недостаточности кровообращения у больного с митральной недостаточностью или легочным сердцем. Кроме того, есть заболевания, которые сопровождаются поражением различных систем (например заболевания соединительной ткани).

   История  жизни (Anamnesis vitae). Сведения о жизни больного является его медицинской биографией, описывающей условия его детства, зрелого возраста. Начинают расспрашивать с общебиографических сведений: где и в какой семье родился больной. В педиатрической практике детализируют возраст родителей при рождении ребенка или своевременность родов, каким было питание ребенка, когда начал ходить, говорить. При обследовании терапевтических больных задают более общие вопросы, касающиеся местности проживания, материально – бытовых условий и семейных обстоятельств. Спрашивают отставал ли от своих сверстников в физическом и интеллектуальном развитии, в каком возрасте пошел в школу и как давалось обучение, занятия физкультурой. Важно начало трудовой деятельности (в подростковом или зрелом возрасте), прослеживают все виды работы, учитывая возможность вредных профессиональных воздействий – профессиональный маршрут больного. При этом обращают внимание на работу в условиях воздействия шума, вибрации, запыленности воздуха, контакта с химическими веществами, переохлаждениями, работу на открытом воздухе  переменный или вахтенный характер работы. Следует уточнить сведения о проживании на радиационно зараженной территории и участие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Определенное значение имеют жилищно – бытовые условия (особняк, изолированная квартира, общежитие). Уточняют режим питания: является оно достаточно сбалансированным или больной питался в домашних условиях, в заведениях общественного питания, является ли сторонником вегетерианста или раздельного питания. Все эти факторы могут иметь значение в возникновении заболеваний органов пищеварения или обмена веществ, создании условий для снижения сопротивляемости организма.

Спрашивают о бытовых вредных привычках: курени, употреблени алкоголя, злоупотреблении кофе или крепким чаем.

   Подробно распрашивают о перенесенных заболеваниях начиная с раннего детства. Вопросы должны быть корректными, понятными для больного. При расспросе о ранее перенесенных заболеваниях, не следует ограничиваться только их названием, потому что больной может понимать под этим совсем другие заболевания. Поэтому больному, наряду с названием заболевания, отмечают главные его признаки и их наличие в прошлом. Заболевание взрослых могут быть осложнениями инфекционных болезней, перенесенных в детском возрасте (заболевания почек после скарлатины, поражения органов дыхания после кори). Спрашивают о заболеваниях в подростковом возрасте, а если больной не служил в армии то что было этому причиной (заболевания или другие обстоятельства). Детализируют перенесенные травмы, оперативные вмешательства, заболевания той или иной системы во взрослом периоде жизни.

   Обязательно следует спросить не болел ли желтухой, малярией, туберкулезом, учитывая то, что эти заболевания могут оставить после себя стойкие изменения структуры и функции органа и системы. В эпидемический период всегда спрашивают о контакте с инфекционными больными. Обращают внимание на наличие факторов риска ВИЧ – инфекции: беспорядочную половую жизнь, повторные гемотрансфузии, оперативные вмешательства, проживания в эпидемиологически опасных регионах, употребление  или инъекции наркотических средств.

   При опросе необходимо обратить внимание на мелочи, которые не стоят внимания с точки зрения больного или детали, которые легко забываются, особенно стариками. Таковы травмы без тяжелых последствий, небольшие оперативные вмешательства по поводу якобы доброкачественных опухолей, постоянное употребление лекарств.

   Семейный анамнез. Спрашивают время наступления половой зрелости. У женщин спрашивают количество беременностей, родов их течение, продолжительность и периодичность месячных, возраст в котором установилась менопаузаЮ наличие признаков климактерического периода.

   Учитывая распространенность аллергических заболеваний, обязательно уточняют аллергологический анамнез: не было  ли у больного аллергических реакций на пищевые продукты (цитрусовые, шоколад, земляника), лекарственные средства, бытовые средства гигиены и санитарии, краски, лаки. Проявлениями аллергии могут быть высыпания на коже, затрудненное дыхание, водянистые выделения из носа.

   Для выявления роли наследственности в возникновении заболевания следует предложить больному сопоставить не было ли подобных проявлений заболевания у родителей, сестер, братьев или детей. В терапии часто наблюдается предрасположенность к тому или иному заболеванию ( гипертоническая болезнь, желчекаменная болезнь, подагра), которая может реализоваться под влиянием провоцирующих внешних факторов. Иногда наследственное заболевание может проявляться через поколение ( для примера – гемофилия передается от деда к внуку через дочь, у которой нет клинических проявлений).

Впечатление от беседы с больным оставляет у врача фон  на котором результаты других методов обследования дают окончательное представление о болезни.

    Общий осмотр больного ( inspectio). Проводя расспрос больного, врач одновременно осматривает его и только из педагогических соображений для усвоения последовательности обследования больного этот метод описываем после опроса. Сначала проводят общий осмотр, а затем последовательно осматривают участки тела. Методически правильно последовательно проведенный осмотр больного при достаточной информированности врача о диагностическом значении выявленных признаков дает основания для установления предварительного диагноза. Диагностическая результативность осмотра определяется эрудицией врача (увидеть можно только то, что знаешь) не только в терапии, но и в смежных областях медицины. Выявление признаков специфических для определенного заболевания (патогномоничных симптомов) позволяет опытному клиницисту диагностировать заболевание ” с первого взгляда”, но это не освобождает от методического последовательного осмотра больного.

   Осмотр проводят при дневном освещении (искусственное освещение маскирует желтуху). Кроме осмотра при прямом освещении, больного осматривают при боковом освещении, что позволяет легче выявить отдельные признаки ( пульсацию сосудов, верхушечный толчок, перистальтические движения кишечника). Последовательно обнажая больного, осматривают все части тела.

   Такая методика предупреждает диагностические ошибки, возникающие, если осматривают только участок, о заболевании которого думает врач, основываясь на беседе с больным. Все обнаруженные при осмотре признаки записывают в историю болезни.

   На основе полного обследования больного оценивают его общее состояние. Различают удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и очень тяжелое состояния. Оценка общего состояния больного основывается на комплексной оценке его сознания, двигательной активности, положение в постели. Решающее значение для определения общего состояния имеет оценка угрозы для жизни больного вызванная заболеванием. Ремиссия заболевания (хронического гепатита, бронхиальной астмы), не сопровождается изменениями работоспособности больного и его самочувствие позволяет оценивать состояние больного как удовлетворительное. У такого больного ясное сознание, он может себя обслужить и отсутствует угроза для жизни больного. Состояние больного, у которого обнаружены признаки терминальной стадии опухоли (с отдаленными метастазами), даже при сохраненном сознании, оценивается как тяжелое. При возникновении угрожающих жизни больного осложнений (расстройства мозгового кровообращения при гипертонической болезни) состояние его оценивают как крайне тяжелое. Оценка тяжести общего состояния больного определяет неотложность лечебных манипуляций, отделение в котором должен лечиться больной (интенсивной терапии или профильное терапевтическое). Недооценка тяжести состояния больного является юридически ответственным ошибкой в практике врача.

   Сознание ( corscientia ) больного оценивается как ясное, если у больного наблюдается полная сохранность сознания с адекватными реакциями на окружающее (активное внимание, развернутый речевой контакт; осмысленные ответы на вопросы; выполнение всех инструкций; самопроизвольное открывание глаз; быстрая и целенаправленная реакция на любой раздражитель; сохранность всех видов ориентировки (в самом себе, месте, времени, окружающих лицах, ситуациях и др.);

Ведущие признаки: бодрствование, всесторонняя ориентация, правильно отвечает на вопросы, ориентируется в местности, времени и в своем лице. Различают такие нарушения сознания: ступорозного состояние, сопор, кома, делирий, сумеречное состояние сознания.

   Ступорозного ( stupor ) состояние сознания (состояние оглушения ) – частичное исключение сознания из сохранением словесного контакта на фоне повышенного порога восприятия всех внешних раздражителей и снижения собственной активности. Больной при этом частично дезориентирован в месте, времени, ситуации. Врач при обследовании выявляет умеренную сонливость больного, замедленное выполнение команд. Речевой контакт сохранен, но для получения полного ответа приходится повторять вопрос. Ответы односложные. Повернете в своем лице. Глаза открывает на язык. Реакция на боль активная, целенаправленная. Чаще ступорозного состояние сознания является признаком употребления наркотических средств, отравления алкоголем, контузии.

   Сопорозное ( sopor ) состояние – исключение сознания с отсутствием словесного контакта при сохранении координированных защитных реакций на болевые раздражители. Речевой контакт невозможен. Больной не выполняет простейших команд. Может стонать, неосознанно открывать глаза на боль, резкий звук. При болевых раздражениях целенаправленные защитные движения на боль, поворот на другую сторону, выражение страдания на лице. Зрачковые, корнеальные, глотательные, кашлевые рефлексы сохранены. Нарушается контроль над сфинктерами.

   Это может быть при отравлениях алкоголем, наркотическими и снотворными средствами, в начальной стадии уремии, при печеночной недостаточности, при поражении мозговых оболочек. Сопор может предшествовать развитию комы и тогда оценивается как передкоматозное состояние.

    Кома (coma) – полное выключение сознания с тотальной потерей восприятия окружающей среды и самого себя с выраженными неврологическими и вегетативными расстройствами. Отсутствуют реакции на любые внешние раздражители, кроме сильных болевых. В ответ на болевые раздражители могут возникать разгибательные или сгибательные движения в конечностях, тонические судороги. В отличие от сопора защитные двигательные реакции не координированы, не направлены на устранение раздражения. Глаза на боль не открываются. Зрачковый и роговичный рефлексы сохранены. Сухожильные рефлексы повышены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические ступни. Глотание резко затруднено. Контроль сфинктеров нарушен.

   В зависимости от патогенеза выделяют алкогольную кому ( при тяжелом отравлении алкоголем), апоплексическую кому вследствие кровоизлияния в мозг, гипогликемическую кому после введения инсулина, диабетическую кому при повышении уровня сахара крови, гепатаргическую кому при нарушении функций печени, уремическую кому при нарушении функций почек.

   Клиническими признаками бреда (delirium) (бред) является острое резкое помрачение сознания с грубой дезориентацией в окружающей среде и собственной личности. Характерные тревога и страх, двигательное возбуждение иногда с агрессивными тенденциями, зрительные и слуховые галлюцинации, яркие бредовые переживания с последующей амнезией. Чаще всего возникает при алкоголизме, при интоксикации ( при воспалении легких у лиц, злоупотребляющих алкоголем), при отравлении атропином, при эндогенных интоксикациях (диабет, уремия, порфирия ), при метастазировании опухоли в мозг.

   Сумеречные расстройства сознания проявляются дезориентацией, появлением устрашающих галлюцинаций, злостью, страхом, возбуждением с агрессией. Больные склонны к разрушительным жестоким поступкам. Наблюдается полная амнезия событий, которые имели место во время сумеречного состояния. Такие изменения сознания характерны для эпилепсии. При этом может проявляться ” автоматизированная жестикуляция “. Такие непроизвольные движения могут быть разнообразными – поглаживание, потирание, потирание рукой отдельных участков тела, натягивание на себя простыни, попытка отодвинуть несуществующий предмет. Этот признак свидетельствует о глубоком нарушении функций мозга и часто является прогностически неблагоприятным, хотя неопытный врач может оценить ее как проявление адекватной реакции больного.

   Если больной лежачий, то обращают внимание на его положение в кровати, может быть активным, пассивным или вынужденным.

   Положение больного в постели.

Полусидячее положение больного в постели при одышке

 

   Различают следующие положения больного в постели. Активное – это положение, когда больной может самостоятельно вставать с постели, сидеть, ходить. Но такое положение не всегда является показателем хорошего здоровья человека, потому что, например, больные злокачественными опухолями до последнего времени своей жизни могут находиться в активном положении. Пассивное – это положение, когда больной не может самостоятельно передвигаться, поворачиваться в постели, поднять руки, ноги, голову и лежит в таком положении, в которое его положили. Обычно такое положение свидетельствует о тяжелом состоянии больного, и находящихся в нем парализованы и слишком истощены больные.

   Вынужденное положение бывает нескольких видов: а) вынужденное активное – это когда больной занимает самостоятельно, сознательно такое положение, чтобы облегчить свои страдания: положение ортопноэ – вынужденное положение сидя или полусидя с опущенными вниз ногами при сердечной недостаточности такое положение уменьшает одышку у больного; коленно – локтевое положение больного с язвой на задней стенке желудка. Такое положение уменьшает боль в желудке.

Положение больного с язвой желудка.

 

Положение сидя с фиксированным плечевым поясом (упор руками на кровать) занимают больные с приступом бронхиальной астмы, оно уменьшает одышку;

Вид больного с приступом бронхиальной астмы.  Вынужденное положение

так называемая поза «молящегося  магометанина» (наклон туловища максимально вперед) или облокотившись на подушку, которую размещают на спинке стула. Положение способствует  уменьшению боли в сердце

, .

Вынужденное положение при экссудативном перикардите

    Следует помнить, что не во всех случаях вынужденное активное положение, облегчая состояние больного, способствует его выздоровлению. Например, при наличии абсцесса в легких больной пытается лежать на больном боку, так как это уменьшает кашель и выделение мокроты. Но это намного ухудшает течение болезни, потому что для выздоровления необходимо максимальное освобождение от гноя, накопившегося в полости абсцесса;

б) вынужденное пассивное положение в постели – наблюдается в тех случаях когда болезнь заставляет больного занять такое положение, например, при столбняке – так называемый опистотонус, когда вследствие тонической судороги тело больного выгибается дугой (он лежит на затылке и на пятках) такое положение, как правило, не улучшает состояния больного, а ухудшает его).   Резкий опистотонус (так называемый arc de cercle — в виде дуги) подозрителен скорее на истерию. Эта в прошлом столетии столь частая истерическая реакция теперь наблюдается редко.

Вполне развившийся тяжелый менингит нетрудно диагностировать по запрокинутой назад и ушедшей в подушку голове, причем, пока больные находятся еще в сознании, они тщательно стараются избегать всякого движения головой. Колени согнуты, но опистотонус выражен только в исключительных случаях.

Опистотонус при столбняке.

Положение больного при менингите

 вынужденное пассивное положение больного, например, в первые дни инфаркта миокарда.

   При сердечной астме больной полусидит в кровати или кресле с опущенными ногами, что способствует уменьшению притока крови к сердцу и облегчает одышку. Сидячее положение больного (orthopnoe) сразу указывает на очень сильную одышку, но само по себе это положение не позволяет отличить сердечную одышку от легочной одышки.

При болях в животе, связанных с опухолью поджелудочной железы, больной лежит на животе.

Болевой синдром у больного с опухолью поджелудочной железы.

При коликах в животе, обусловленных поражением висцеральных органов, больной буквально извивается в постели; врач находит его в скрюченном положении. Это положение резко отличается от положения больного при болях, исходящих из париетальной при перитоните больной старательно избегает всякого движения и особенно прикосновения к напряженному животу. Напротив, при коликах в животе давление на брюшную стенку приносит облегчение.

При болях, происходящих из париетальной брюшины (при перитоните), больной избегает любых движений и особенно прикосновения к напряженным мышцам живота.

   Речь больного. Изменения речи чаще всего возникают при параличе и, особенно это проявляется, при произношении тяжелых слов. При рассеянном склерозе речь имеет характер скандированной, будто порубленной на отдельные слова или слоги.

   Осиплость голоса указывает на паралич возвратного нерва при воспалительных или опухолевых заболеваниях средостения, аневризме аорты, а также может быть признаком полиневрита (как осложнение дифтерии). Отек голосовых связок при микседеме также может проявляться осиплостью голоса. Гнусавый голос указывает на поражение носоглотки (тонзиллярный абсцесс, парез мягкого неба) и особенно выражен при параличе мягкого неба после дифтерии.

   Если больной может ходить, то наблюдение за походкой позволяет обнаружить шаткость (при поражении мозжечка, высокой гипертензии, аортальных пороках сердца, лихорадке, тяжелой анемии), хромоту, неравномерность шага.

   Медленная утомленная походка, когда больной едва волочит ноги, а голова и плечи опущены, указывает на физическую слабость. Врожденные вывихи тазобедренных суставов или сустава могут привести, впоследствии, к укорочению конечности и нарушению походки. ” Утиная ” походка – признак врожденного вывиха бедра.

Наследственные, дегенеративные, инфекционные заболевания нервной системы, проявляющиеся мышечной патологией, нарушением тонуса (гипертонус, гипотонус, дистония), парезами, гиперкинезами тоже приведут к нарушению походки – детский церебральный паралич, миопатии, миотонии, болезнь Фридрейха, болезнь Штрюмпеля, хорея Гентингтона, полиомиелит.

 

Нарушения походки при миопатиях

 Спастическая походка наблюдается при повышении мышечного тонуса, при спастических параличах как результат болезни Little, энцефалита и т. д.

Ноги больных при этом тугоподвижны, больные передвигаются мелкими шагами, с трудом поднимая стопы, волоча ноги, шаркая подошвами по полу, ноги нередко обнаруживают наклонность перекрещиваться.

У больных при каждом шаге одно колено трется о другое. Иногда вследствие спастического сокращения икроножных мышц каждый шаг сопровождается подпрыгиванием.

Поражение периферических нервов – малоберцового и большеберцового – приведет к нарушению походки. «Степаж» – при ходьбе стопа «шлепает», потому что невозможна  тыльная флексия (сгибание) и стопа свисает. При ходьбе больной с поражением малоберцового нерва старается поднять ногу повыше (чтобы не цеплять пол пальцами), стопа свисает, при опускании ноги с опорой на пятку – стопа шлепает об пол. Еще такую походку называют «петушиной».

Свисающая стопа при поражении малоберцового нерва

Поражение большеберцового нерва делает невозможным  подошвенное сгибание стопы и пальцев и поворот стопы кнутри. При этом больной не может стать на пятку, свод стопы углубляется, формируется «конская» стопа.

«Конская» стопа при поражении большеберцового нерва

Атактическая походка – больной ходит с широко расставленными ногами, отклоняясь в стороны (чаще в сторону пораженного полушария), как бы балансируя на неустойчивой палубе, движения рук и ног при этом не скоординированы. Повороты туловища затруднены. Это «пьяная походка». Появление атактической походки может свидетельствовать о нарушении вестибулярного аппарата, о нарушении кровообращения в вертебро – базиллярном бассейне головного мозга, о проблемах в мозжечке. Сосудистые заболевания, интоксикации, опухоли головного мозга могут проявляться атактической походкой и даже частыми падениями.

Анталгическая походка – при корешковых болевых синдромах остеохондроза  больной ходит, искривляя позвоночник (появляется сколиоз), уменьшая нагрузку на больной корешок и тем самым выраженность боли. При болях в суставах больной щадит их, приспосабливая походку для уменьшения болевого синдрома – появляется хромота, а при коксартрозе специфическая «утиная» походка – больной переваливается с ноги на ногу как уточка.

При поражении экстрапирамидных систем, при Паркинсонизме развивается акинетико – ригидный синдром – движения скованы, тонус мышц повышен, содружественность движений нарушена, больной идет, согнувшись, наклонив голову вперед, согнув руки в локтевых суставах, мелкими шажками, медленно «шаркая» по полу. Больному трудно начать движение, «разойтись» и остановиться. При остановке он продолжает какое–то время неустойчивое движение вперед или в сторону.

Походка больного Паркинсонизмом

При поражении пирамидной системы при различных заболеваниях нервной системы возникают парезы и параличи конечностей. Так, после инсульта с гемипарезом формируется характерная поза Вернике – Мана: парализованная рука приведена к туловищу, согнута в локтевом суставе и луче-запястном, пальцы согнуты, парализованная нога максимально разогнута в тазобедренном, коленном, голеностопном суставах. При ходьбе создается впечатление «удлиненной» ноги. Больной, чтобы не задеть носком пол описывает ногой полукруг – такая походка называется «циркумдуцирующая». В более легких случаях больной хромает, в пораженной конечности мышечный тонус повышен и поэтому сгибание в суставах при ходьбе совершается в меньшем объеме. После перенесенного инсульта больной  волочит одну ногу по полу или отводит ее в сторону, описывая стопой полукруг (гемиплегическая походка).

 

Походка при центральном гемипарезе

Тяжелая походка – при отеках ног, варикозном расширении вен, нарушении кровообращения в ногах – человек тяжело топает, с трудом поднимая пекущие ноги.

Осанка гордого человека может появляться при накопленные жидкости в брюшной полости (асците): верхняя часть тела отклоняется назад, а живот выступает кпереди. При поражениях позвоночника, особенно болезни Бехтерева, создается впечатление ригидности, однако движения в конечностях почти не нарушаются. Визитной карточкой болезни Бехтерева является поза ” просителя “.

Нарушения походки всегда являются симптомом какого – то заболевания. Даже обычная простуда и астения изменяет походку. Недостаток витамина B12 может дать онемение в ногах и нарушить походку.

   Энергичная и быстрая походка, прямая осанка являются признаками компенсированного состояния больного. Осанка человека имеет не только эстетическое значение, но влияет на состояние и функции различных органов и систем. Осанка здорового человека характеризуется вертикальной направленностью торса и головы, несколько отведенными назад плечами, плотно прилегающими к грудной клетке лопатками, подтянутым животом, разогнутыми в тазобедренных и коленных суставах нижних конечностях. Характерными признаками аномалии осанки является  сутулая, округленная или плоскоизогнутая спина.

   Если позволяет состояние больного, то лучше начинать осмотр в вертикальном положении его. Именно тогда легче выявить деформацию грудинно-ключичных сочленений, изменения позвоночника (сколиоз, кифоз или лордоз при искривлении в сторону, кзади или чрезмерной его вогнутости).

   Оценивая телосложение человека, определяют конституционный тип (constitutio – устройство) – совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и приобретенных свойств и определяющих его реакцию на влияние экзо-и эндогенных факторов. По классификации М.В.Чорноруцького различают нормостенический, астенический и гиперстенический конституционный типа. Чаще определяется смешанный тип, с преобладанием признаков астенического или гиперстенического типов.

   Люди, принадлежащие к астеническому типу, отличаются следующими особенностями: продольные размеры тела преобладают над поперечными, конечности преобладают над туловищем, грудная клетка над животом. Лицо узкое, шея тонкая и длинная, грудная клетка узкая и плоская, подкожная основа развита мало, кожа истонченная и сухая. Сердце и паренхиматозные органы относительно малых размеров, легкие удлинены, диафрагма расположена низко. Артериальное давление чаще понижено. Выявляется гипофункция надпочечников и половых желез, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза. В крови низкий уровень (в пределах нормы) холестерина, кальция, мочевой кислоты, глюкозы.

   У людей с гиперстенического типом конституции обнаруживаются противоположные признаки: они коренастые, череп невысокий, лицо округлое и широкое, шея толстая и короткая, короткие конечности, живот преобладает над грудной клеткой. Развитые мышцы, достаточно выраженная подкожная основа. Чаще обнаруживается повышенное артериальное давление. Оказывается гипофункция щитовидной железы, усиление функции половых желез и надпочечников. В крови обнаруживается повышенное содержание эритроцитов, гемоглобина, холестерина.

   Нормостеники отличаются пропорциональностью и вышеупомянутые признаки проявляются с отклонением до средних характеристик.

   Определение типа конституции позволяет правильно оценить топографическое размещение органов, функции систем организма, прогнозировать определенную склонность к заболеваниям.

   Кожа и ее производные. Изменения на коже часто является зеркалом скрытых изменений внутренних органов. Интернистам должен уметь пользоваться этим диагностическим ключом. Кожа здорового человека имеет ровный телесный цвет, видимые слизистые розового или бледно – розовой окраски.

   Цвет кожи зависит не только от содержания гемоглобина, но и от кровенаполнения сосудов кожи, толщины ее и количества пигмента. Бледность кожи может зависеть от спазма сосудов различного генеза, от уменьшения кровенаполнения сосудов при коллапсе или кровопотере. Выраженная бледность  почечных больных возникает вследствии сочетания анемии, спазма сосудов и отека тканей. Бледность кожи с утолщением ее может проявляться у больных с микседемой. Окраска ” кофе с молоком “ является признаком затяжного септического эндокардита.

   Покраснение кожи может проявляться при лихорадке, тепловом или солнечном ударе, при работе на открытом воздухе, при эритремии. Синюшная окраска кожи и слизистых ( cyanosis ) является признаком недостаточности кровообращения или хронической легочно-сердечной недостаточности.

   Желтая окраска кожи (icterus) и слизистых чаще обусловлено увеличением количества билирубина, что является признаком заболеваний печени, повышенного гемолиза эритроцитов. Легче выявить желтуху на склере, уздечке языка и мягком небе.

   Темно коричневая окраска кожи может проявляться при недостаточности функции надпочечников. Окраска кожи напоминает интенсивный загар, более выраженный на открытых участках.

   Пигментные пятна на лице и усиленная пигментация белой линии живота, сосков молочных желез могут быть признаками беременности. Есть случаи, когда кожа лишена пигмента (альбинизм).

Альбинизм.

Чаще выявляются очаги депигментации в виде белых пятен – (vitiligo).

    Влажность кожи определяется функцией потовых желез. Повышенная влажность кожи может наблюдаться у здоровых людей при высокой температуре окружающей среды (баня, горячий цех), при тяжелой работе, при эмоциональном перегрузке.

   Чрезмерная потливость может проявляться при критическом снижении высокой температуры (под действием лекарств или спонтанно), при туберкулезе (ночные изнуряющие поты), гнойных заболеваниях, септических состояниях. Повышенная потливость может появляться при тиреотоксикозе, нейроциркуляторной дистонии.

   Чрезмерная сухость кожи может быть признаком обезвоживания организма (при поносах, неукротимой рвоте), при избыточном выведении жидкости почками (сахарный, несахарный диабет). Сухость кожи может зависеть от приема лекарств (атропин), быть признаком гипофункции щитовидной железы (микседема), когда снижение тургора сопровождается повышенным ороговением кожи.

   Эластичность кожи (turgor) определяется содержанием жидкости в тканях и состоянием кровоснабжения. Определяют это свойство при пальпации кожи на предплечье, когда двумя пальцами (большим и указательным) берут кожу в складку, а затем отпускают ее. У здорового человека кожная складка быстро расправляется. При сохраненной эластичности кожи наблюдается закругленность контуров, округлостью форм тела. Снижение тургора кожи при осмотре сопровождается повышенной морщинистостью лица и шеи, запавшими глазами. Складка кожи при пальпации расправляется медленно. Это может быть признаком обезвоживания, быстрой потери веса, старческой атрофии кожи.

Видео: определение эластичности кожи.mpg

   При осмотре кожи можно выявить рубцы: на бедрах и животе после беременности, глубокие, тесно соединении с подчиненными слоями, вследствие перенесенного туберкулезного лимфаденита или сифилитического поражения, послеоперационные рубцы указывают на перенесенные в прошлом операции или травмы.

 

Высыпания на коже (eruptio) важны для диагностики инфекционных заболеваний, патологии органов кроветворения.

 

   Розеолы (roseola) – пятнистые высыпания диаметром 2-3 мм, исчезающая при надавливании. Чаще выявляются на животе и нижней части грудной клетки (при брюшном тифе, паратифах, сифилисе).

   Эритема (erythema) – резко видмежена от здоровых тканей гиперемирована участок, незначительно возвышается над здоровой кожей. Может проявляться при роже, аллергических реакциях, септических состояниях. Эритематозные пятна при локализации на спинке носа в виде бабочки, усиливающиеся при пребывании на солнце вызывают подозрение красной волчанкой. Червонофиолетове (сиреневое) окраска верхних век позволяет диагностировать дерматомиозит.

 

Петехиальная сыпь

 

Аллергический васкулит кожи.

   Крапивница (urticaria) – круглые или овальной формы червонуватобили пузырьки на коже, похожие на таковые при ожоговые крапивой. Чаще является проявлением аллергии, могут проявляться при нарушениях функции печени.

   Герпетические высыпания (herpes) – пузырьки диаметром от 0,5 до 1 см, которые изначально содержат прозрачную, а затем мутную жидкость. Через несколько дней пузырьки лопаются, обнажая эрозированы участка. Чаще выявляются на губах и крыльях носа (при воспалении легких, респираторной инфекции) или вдоль веточек нервов (опоясывающий лишай).

 

   Кровоизлияния в кожу (haemorrhagиae) – могут быть разной величины: точечные (петехии), линейные (экхимозы), массивные (гематомы). В отличие от высыпаний они не исчезают при надавливании, со временем меняют свою окраску (красный меняется на зеленый, а затем желтый). Наличие пурпуры может быть признаком гиповитаминоза, нарушения функции или уменьшение количества тромбоцитов, заболеваний печени.

   На коже верхней половины тела могут проявляться чрезмерное расширение капилляров и артериол (toeleangiectasia) – сосудистые звездочки, которые являются признаком активности воспалительного процесса в печени или цирроза печени и возникают вследствие недостаточности инактивации в печени судинноактивних веществ, вызывает дилатацию мелких сосудов.

   На передней брюшной стенке, на голенях и бедрах можно увидеть неравномерно расширенные вены, которые просвечивают через кожу. Это признаки нарушения венозного оттока крови (генетически детерминировано при распространении вен нижних конечностей) или в результате повышения давления в системе портальной вены (при циррозе печени). Варикозное расширение вен (varices) на ногах может вызывать тромбирования определенных участков их с последующим занесением тромбов за током крови в малый круг кровообращения (тромбоэмболия ветвей легочной артерии), поэтому обнаружение их может быть ключом для диагностики этого заболевания.

                                                                      Варикозное расширением вен                                 Узловатая эритема.

    При осмотре кожи может проявляться отслойка эпителия до дермы (при скарлатине, эксфолиативный дерматит) плоские чешуйки, которые легко отслаиваются, является признаком псориаза, разноцветного лишая или себорейного дерматита. Утолщение всех слоев кожи (при длительном трении) называется лихенификацией, сопровождается сухостью, образованием кожных складок, характерно для атопического дерматита.

   Атрофия (atrophia) – кожа истончается, легко травмируется, теряет обычный рисунок. Может быть признаком старческой атрофии, дискоидной красной волчанки, липодистрофии после инъекций инсулина.

   Эрозия (erosia) – наиболее поверхностное нарушение целости кожи вследствие разрыва везикул при герпетических или других высыпаниях, с обнажением блестящей красной поверхности.

   Трещины (fissura) – линейное повреждение эпидермиса в дермальных слоев чаще всего при гиперкератозе, гиповитаминозе (в уголках рта).

Язва (ulcus) – глубокое повреждение кожи до папиллярного слоя. Чаще является результатом травматического повреждения, ожога, нарушение питания (при варикозном расширении вен).

Варикозные язвы

    Волосы. Распределение волос на теле имеет половые различия. Помимо отсутствия бороды, усов и более слабого роста волос на туловище у женщин есть еще различия в росте волос на лобке. У женщин рост волос ограничивается сверху горизонтальной линией, в то время как у мужчин волосы растут по срединной линии до пупка. Отсутствие этих различий может быть обусловлена ​​нарушением функции половых желез.

   Чрезмерный рост волос (гипертрихоз или гирсутизм) может быть признаком опухоли надпочечников или яичек, акромегалии. Гипертрихоз – это избыточный рост пушковых и терминальных волос в тех местах, где обычный рост волос является нормой, как у женщин, так и у мужчин, с учетом национальных особенностей и возраста. Так рост волос на голенях у женщин является нормой. В случае появления избыточного роста данная ситуация называется гипертрихоз. У мужчин нормальным считается рост волос на груди. Однако появление слишком большого количества волос будет называться гипертрихозом. А вот появление терминальных волос на груди у женщин называется гирсутизмом. Пушковые волосы – это тонкие волосы, покрывающее почти все тело, а не только участки, где появление волос зависит от уровня андрогенов. Терминальное волос – пигментированные, длинное, толстое.

 

Гирсутизм.

 

   Гипотрихоз часто генетически или медикаментозно зависим. Выпадение волос (alopecia) может быть следствием психической травмы, гипотиреоза, интоксикации таллием, склеродермии, грибковых заболеваний, сифилитического поражения, системной красной волчанки.

 

   Ногти. Отсутствие ногтей может быть врожденной аномалией, что ассоциируется с ихтиозом или следствием травмы. Вследствие привычки обгрызать ногти может проявляться отсутствие свободного края ногтей с неравенством его. Необычно длинные и узкие ногти обнаруживают при синдроме Марфана.

   Койлонихия (синоним: ложкообразные ногти). Вогнутую форму ногти имеют при размягчении и истончении ногтевой пластинки. Койлонихия характерна для хронической железодефицитной анемии.

Поражение ногтей при псориазе: дирчастисть ногтевой пластинки (симптом наперстка).

Симптом барабанных палочек

 

   Синонимы: ноготь Гиппократа, симптом часовых стекол. Подобная форма пальцев и ногтей может наследоваться аутосомно – доминантно и поэтому встречается и у здоровых людей. Однако чаще этот симптом появляется при заболеваниях сердца ( цианотичны пороки сердца, инфекционный эндокардит), органов дыхания (первичный рак или метастатическое опухоль легкого, бронхоэктазы, абсцесс легкого, плевры) и брюшной полости (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, цирроз печени)

    Степень развития подкожной клетчатки зависит от конституционных особенностей человека, возраста, пола. Кроме оценки при осмотре степени развития подкожной основы (чрезмерно-, средне-, слабовыраженный), пальпаторно определяют толщину кожной складки, захватив ниже угла лопатки у женщин, или в области левого подреберья или средней трети плеча у мужчин двумя пальцами участок кожи в 5 см и сжимают ее между пальцами. Если при этом складка кожи будет настолько тонкая, что через нее хорошо ощутимый противоположный палец, это означает, что подкожная основа развита слабо, если пальцы слегка прощупываются – средне развита, если пальцы вообще не ощутимы – сильно развитая (чрезмерное отложение жира). Толщину кожной складки лучше определять с помощью мерного циркуля (у мужчин 1 см, у женщин до 2 см).

   Равномерное отложения жира в подкожно-жировой основе может проявляться у здоровых людей, ведущих малоподвижный образ жизни, чрезмерно употребляют в пищу жиры и углеводы. Неравномерное отложение жира чаще всего является проявлением эндокринной патологии или нарушений нейроэндокринной регуляции ( отложение жира на лице, шее, плечевом поясе при худых конечностях при болезни Иценко – Кушинга ).

 

   Отеки (oedema) обусловлены накоплением жидкости в тканях. При осмотре кожа блестящая, сглаживаются ямки и костные выступы. При отеках растянута и напряженная кожа выглядит прозрачной. При выраженных отеках верхний слой кожи может отслаиваться с накоплением жидкости в пузырях, которые трескаются с образованием язв.

   При осмотре на коже над отеками заметны отпечатки одежды, обуви. Для выявления отеков кончиками пальцев прижимают кожу к костной основе, что ведет к образованию ямок, которые медленно расправляются. В ходячих больных с отеками ищут на тыльной поверхности стоп или на передне-медиальной поверхности голеней.

   У больных, находящихся на постельном режиме, отеки легче обнаружить в пояснично-крестцовой области. При общих отеках следует искать их причину: заболевания сердца, почек, алиментарная дистрофия. При этом могут проявляться признаки накопления жидкости в серозных полостях (брюшной, плевральной, полости сердечной сорочки) и подкожной основе (anasarca).

   Местный отек асимметричный, чаще всего обусловлен расстройствами крово-и лимфообращения (при тромбозе вен, при сдавлении лимфатических протоков опухолью или увеличенными лимфатическими узлами).

Местный отек может быть проявлением аллергии (отек Квинке на лице, шее), местного воспалительного процесса.

Отек Квинке.

   Лимфатические узлы. При осмотре можно обнаружить только значительно увеличены лимфатические узлы, при этом обращают внимание на изменения кожи над ними (покраснение, образование свищей). Более подробно состояние узлов можно оценить при пальпации. У здорового человека лимфатические узлы не увеличены и не пальпируются.

Лимфома.

   Последовательно проводят пальпацию шейных, подчелюстных, над-и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов. Лимфатические узлы пальпируют ладонной поверхностью пальцев рук, а более глубокую пальпацию проводят кончиками пальцев. Определяют величину узлов, их консистенцию, болезненность, подвижность, злученисть с окружающими тканями, флюктуацию, наличие рубцов над ними. Системное увеличение лимфатических узлов характерно для гематологических заболеваний (хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз), ВИЧ – инфекции, сифилиса. Местное увеличение лимфатических узлов может быть реакцией на воспалительный процесс (подчелюстных при кариесе зубов или при воспалении небных миндалин) или метастазированием опухоли (увеличение надключичных лимфоузлов слева при опухоли желудка).

   Мышцы. Оценивают степень их развития, при ощупывании обнаруживают болезненность. Развитие мышц дает возможность судить об общем состоянии больного: при изнурительных заболеваниях может проявляться атрофия мышц, уменьшаться их сила. Возможна изолированная атрофия мышц на парализованной вследствие инсульта конечности. Силу мышц исследуют с использованием динамометра (для каждой кисти отдельно). Исследование проводят трижды и записывают лучший результат. Средние показатели правой кисти у мужчин 40-45 кг, у женщин 30-35 кг, левой кисти на 5-10 кг меньше. Сословная силу ( силу мышц разгибателей спины ) определяют пружинным динамометром. Исследуемый встает на опору с лишним, к которому крепится цепь динамометра, и не сгибая рук и ног медленно разгибается, вовсю извлекая цепь. У мужчин этот показатель 130-150 кг, у женщин 80-90 кг.

   Обзор рук и ног. Руки у здорового человека прямые. Чтобы это определить обследуемый вытягивает их вперед ладонями вверх и соединяет так, чтобы мизинцы соприкасались. Если при этом руки не соприкасаются локтями, значит они прямые. в противном случае говорят о Х – образную форму.

   Ноги могут быть прямыми, О- или Х -образными. Прямые ноги в вертикальном положении касаются друг друга пятками, внутренними лодыжками, икрами, внутренними выростками и всей поверхностью бедер. Ноги О -образной формы соприкасаются только в верхней части бедер и пятками; Х -образной формы – в области бедер, внутренних мыщелков бедра и расходятся в области икр и пяток. Расстояние между выростками бедер при О -образной форме и между пятками при Х -образной форме более 5 см указывает на значительное отклонение формы ног от нормы. Стопы могут быть сплющенными и плоскими. Непропорционально большие стопы выявляют при акромегалии.

   Обследование суставов и локомоторного аппарата начинают с детального осмотра пораженных суставов. Каждый сустав имеет присущую ему форму При развитии в суставах патологических процессов изменяется внешний вид их.

   Легкая степень этих изменений – изменение контуров суставов (сглаженность его контуров), припухлость суставов – полная потеря его природных очертаний за счет отека тканей и выпота в сустав оказывается при пальпации. Хронические воспалительные процессы в суставах обусловливают устойчивую деформацию и дефигурация суставов (шаровидная деформация коленных суставов чаще бывает при ювенильном ревматоидном артрите, веретенообразная – при туберкулезном, булавовидные – при сифилисе).

   Деформация межфаланговых суставов кистей рук за счет костных разрастаний характерна для деформирующего остеоартроза, ульнарного девиация пальцев кисти, Штыхова деформация лучезапястного запястного сустава – для ревматоидного артрита.

 

Деформация суставов при псориатическом артрите.

   Деформированные суставы являются причиной ложного положения конечностей, особенно нижних. При различных суставных заболеваниях может возникать варусное размещения коленных суставов, (О-образные ноги), или вальгусное – (Х-образные ноги).

   При осмотре суставов следует обратить внимание на состояние симметричного сустава, по которому можно провести сравнение, если он не вовлечен в патологический процесс.

   Повышение кожной температуры является проявлением воспалительного процесса, его активной фазы. Снижение температуры является признаком спастического состояния регионарных сосудов или их окклюзии вследствие сосудистой патологии. Для определения температуры кожи тыльную поверхность кисти следует приложить на область сустава на мгновение. Более длительное приложения может сравнить температуру больного и исследователя. Сравнивают температуру кожи над симметричными суставами. При симметричном поражении суставов сравнивают температуру бедра, голени и коленного сустава или плеча, локтевого сустава и предплечья. У здорового человека коленный и локтевой суставы имеют низкую температуру, чем бедро и голень и соответственно, если температура бедра, коленного сустава и голени одинакова, то это указывает на патологический процесс в этом суставе.

    Глубокую пальпацию можно провести двумя пальцами, охватывающих сустав ( двопальцеве обследования). Используя этот прием можно обнаружить болезненность суставной капсулы. Болезненность всех отделов суставов указывает на распространение артрита. Выявление ограниченной болезненности участков позволяет выявить топике конкретного поражения.

   Двопальцевим методом ( или методом сжатия) можно определить болезненность плюснефаланговых суставов. Для этого рука исследователя двумя пальцами ( 1 и 2 или 1 и 3 ) сжимает ступню больного в поперечном направлении на уровне головок I- V плюсневых костей. Боль может возникать как над одной, так и над несколькими плюсневой костями.

   По локализации ограниченных зон болезненности в области прикрепления сухожилий мышц диагностируют периартрит.

   Бимануально, т.е. двумя руками ( ладонями ), определяется свободная жидкость в суставе ( чаще в коленном ). С этой целью больного укладывают на спину. Ноги должны быть разогнуты в тазобедренных и коленных суставах. Исследователь ладонями двух рук сжимает боковые стенки коленного сустава при этом большие пальцы рук лежат на надколенником обследуемого сустава. Затем энергичным движением исследователь большими пальцами толкает надколенник к передней поверхности бедра. Если в суставе является жидкость, то пальцы исследователя испытывают слабый толчок от удара надколенника в бедро. Это признак ” баллотирования надколенника “. Таким способом можно обнаружить 5 мл жидкости и более. При обследовании суставов обращают внимание на ограниченность активных и пассивных движений в них. Пассивная подвижность часто возможна в большем объеме, чем активная ( особенно при обострении процесса). В случае ограничения подвижности за счет анкилоза или контрактуры особой разницы не проявляют.

Голова. Значительные изменения размеров черепа чаще выявляются при осмотре детей: увеличенный череп при гидроцефалии, уменьшен при микроцефалии. Четырехугольная форма головы чаще является признаком перенесенного в детстве рахита. Определенное диагностическое значение имеет положение головы. Ограниченная подвижность или полная неподвижность ее выявляют при остеохондрозе, анкилозирующем спондилоартрит. Покачивание головы в передне – заднем направлении синхронно в сердечных сокращений возможно при недостаточности клапанов аорты (при этом наблюдается бледность кожи и пульсация сонных артерий на шее – ” танец каротид ” ). Подергивание головы или отдельных частей тела может быть признаком нервного тика или малой хореи.

Осмотр лица. Выражение лица при хорошем самочувствии спокойный, осмысленный, бодрый, при заболевании – страдальческое.

При лихорадке – лицо возбужденное, кожа красная, глаза блестящие ( facies febrilis ).

   Одутловатое лицо бывает при заболеваниях почек ( facies nephritica ), частых приступах при бронхиальной астме и надсадно кашле, местном венозном застое в результате опухолевого процесса средостения или общее соглашение перикардите (вследствие сдавления верхней полой вены ) может быть и аллергического происхождения ( отек Квинке ).

   Лицо Гиппократа – выражение лица напряженное, глаза, щеки и височные ямки запавшие, нос заостренный, уши холодные и вытянутые, кожа свинцово – бледная, рот сухой с растрескавшимися губами (часто раскрыт). Часто такое лицо можно видеть у умирающего больного, который долго страдал. А так же у пациента с разлитым перитонитом.

    При тяжелых хронических заболеваниях печени лицо усталое, кожа и слизистые желтые. ” Бабочка ” на переносице, эритема на спинке носа, или в области щек или надбровных дуг, не обязательно симметрична, Стойка ( плоская или приподнятая ) на скулах, обычно не захватывает носогубные складки характерна для системной красной волчанки.

Системная красная волчанка.

   Лицо Корвизара – одутловатое лицо с багрово-синюшным оттенком, опухшими веками. Взгляд сонный, рот полуоткрыт, губы цианотичны, глаза слипаются. Встречается при сердечной недостаточности или недостаточности аортального клапана.

Лицо Корвизара

   Миастеническое лицо – лицо, характерными чертами которого являются птоз и опущенные уголки рта. В результате слабости лицевых мышц, на лице отмечается гипомимия и выражение аппатии. Миастения – заболевание, причиной которого является аутоиммунные расстройства. Прогрессирующая слабость и утомляемость поражает скелетные мышцы.

Миастеническое лицо

    Тетаническое лицо – характеризуется сардонической улыбкой. При этом рот больного открыт, губы поперечно растянуты, а само лицо напоминает гримасу Джокера. Такое лицо можно увидеть при правке. Голова больного запрокинута, тело изогнуто дугой – вся мускулатура находится в сильном напряжении. При этом больной находится в сознании.

Тетаническое лица

   Симптом Мюссе – здесь важно не столько само лицо, сколько характерный кивательной движение головой при каждом сердечном сокращении. Это может наблюдаться при выраженной аортальной недостаточности, при гиперкинетическом типе кровообращения (больные со значительным ударным объемом). Разновидность с-м Мюссе можно увидеть при недостаточности трикуспидального клапана – систолическое кивок осуществляется сторону через обратный кровоток по верхней полой вене.

   Цианотичным румянец на щеках, синюшная окраска слизистой губ и кончика носа, легко желтушные склеры при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (facies mitralis).

Facies mitralis

    Настороженное, тревожное, испуганное лицо, расширенные глазные щели, навыкате блестящие испуганные глаза – лицо больного при тиреотоксикозе (f. Basedovica).

Лицо больной тиреотоксикозом (f. Basedovica)

    При микседеме (микседематозное лицо), наоборот, лицо одутловатое, равномерно заплыл, амимично, глазные щели сужены, волосы на наружных половинах бровей отсутствуют, нос и губы утолщены, кожа бледная.

   Львиное лицо – на лице (лбу и щеках) появляются борозды и холмы, делает лицо похожим на льва (леонтиаз). При прогрессировании лепры могут возникнуть подобные изменения.

Львиное лицо

   Увеличенные, выступающие нос, нижняя челюсть, надбровные дуги, лобные бугры, толстые губы позволяют диагностировать акромегалию. Такие же черты лица, но мягче выражены, иногда бывают у женщин в период беременности. Интенсивно-красное, округлое, как полная луна, лицо может проявляться при болезни Иценко-Кушинга. Кушингоидное лицо – лунообразное, круглое, немного опухшее и маслянистое. На таком лице могут появляться угри, а так же алопеция, сочетающиеся с разрастанием бороды и усов у женщин. Для таких больных характерны жировые подушечки на щеках, холм «бизона», стрии и ожирение по центральному типу.

Лицо при болезни Иценко-Кушинга

   Бычье лицо – характеризуется глазным гипертелоризмом (увеличение расстояния между глазами), которое развивается из-за увеличения клиновидной кости. Часто сочетается с другими деформациями врожденного характера: нарушение остеогенеза, деформация Спренгел (врожденная элевация лопатки), задержка умственного развития. Наблюдается при синдроме Грейга – аутосомно-доминантному заболевании, характеризующемся полидактилия, полисиндктилией, микроцефалией и др. признакам.

   Лицо Паркинсона – можно наблюдать у пациентов с одноименной болезнью. Лицо амимично до маскообразным, застывшее и апатичное.

   Акромегаличне лицо – для него характерно утолщение лицевых костей, нижняя челюсть и надбровные дуги выступают, нос и губы увеличены в размерах. Так же для акромегалии, нейроэндокринной заболевания с поражением гипофиза или / и гипоталамуса, характерно прогрессирующее увеличение головы, кистей, лица и стоп.

   Ринофима – при этой патологии нос имеет шишковидную форму вследствие воспалительных процессов, проходящих в коже, сопровождающиеся разрастаний тканей крыльев носа и его кончика (содинительной ткани, сальных желез и кровеносных сосудов).

Ринофима

   Аденоидное лицо – форма его удлиненная, выражение лица глуповатый результате приоткрытого рта. Такое лицо встречается у больных хроническим аденоидитов и изменения связанные с заложенностью носа и вынужденном дыхании ртом. Так же при хроническом рините могут развиваться подобные изменения. При этом изменения сопровождаются появлением линии Дени (горизонтальные складки под нижними веками), горизонтальной складки под носом (из-за постоянного вытирания выделений из носовых ходов), темные круги под глазами (вследствие хронического венозного застоя).

   Лицо херувима – лицо имеет инфантильный выражение. Возникает при херувизми – семейной фиброзной дисплазии нижней челюсти, которая прогрессирует в детском возрасте и регрессирует у взрослых. А так же при некоторых гликогенез.

   Лицо эльфа – нос короткий и курносый, щеки полные, рот и глаза широко раскрыты. Глаза часто ярко-голубого цвета, причем склеры тоже синеватые, а радужка имеет звездчатые картину. Нередко наблюдается косоглазие. Голос у таких пациентов сиплый, характер доброжелательный. При обследовании часто оказывается надклапанный стеноз аорты, гиперкальциемия, задержка умственного развития.

Лицо эльфа

   При системной склеродермии лица маскообразное, амимично, нес на таком лице заостренный, кожа тонкая восковидная, туго натянутая до разглаживания морщин, блестящая, тяжело берется в складку, глаза полуоткрытые, губы утонченные, ротовая щель сужена, окруженная морщинами в виде кисет при котором больные не могут широко открыть рот. Часто можно увидеть гиперпигментацию, сочетается с участками витилиго и некоторым количеством телеангиэктазий.

 

 

Темно-сиреневая эритема и периорбитальной отек на лице обнаруживают при дерматомиозите.

 

Дерматомиозит.

   Асимметрия движений мышц лица и глубины носогубных складок может быть признаком нарушения мозгового кровообращения или неврита тройного нерва. Изменения рис лица, возникающие при тяжелых заболеваниях органов брюшной полости описаны еще Гиппократом: глубоко запавшие глаза, заостренные черты, кожа резко бледная с синюшным оттенком, покрыта каплями холодного пота (facies Hyppocratica).

Лицо больной сифилисом.

   Лицо при симптоме «очков» – синяки вокруг глазных орбит, возникающих при травме глаза, переломе черепа и внутричерепных кровотечениях.        

Разновидность данного симптома может встречаться при амилоидозе в результате повышенной ломкости капилляров, которая наблюдается при данном заболевании. Проба Вальсальвы, при которой повышается центральное венозное давление, или обычная ректоскопия, что приводит к этой пробе, могут служить провоцирующими факторами.

Симптом «очков» при черепно-мозговой травме

Витилиго

    При осмотре обращают внимание на ширину глазных щелей, состояние век, конъюнктивы, склеры, роговицы и зрачков. Неравномерность глазных щелей может быть следствием опущение одной века вследствие паралича глазодвигательного нерва или кровоизлияния или сифилитического поражения мозга. Зауженные глазные щели могут быть при заболевании почек, микседеме; расширены – при тиреотоксикозе.

Глазная щель при тиреотоксикозе.

    Признаком миастении является невозможность под вечер поднимать верхние веки, вследствие чего глазные яблоки остаются частично или совсем закрыты. “Мешки” под глазами могут быть первым признаком острого нефрита или возникают при пароксизмах кашля, после бессонница у здоровых людей – после употребления соленых, перченых блюд. Темная окраска век может проявляться при недостаточности надпочечников, тиреотоксикоз; желтые ограничены пятна на коже век (ксантомы) при патологии липидного обмена, заболеваниях печени.

Ксантелазма

    Западение обоих глазных яблок обнаруживают при перитоните, холере, значительном обезвоживании, в агонирующее больных.

   При осмотре конъюнктивы можно увидеть ее бледность, которая коррелирует с уровнем гемоглобина в крови покраснение ее является признаком воспаления при вирусных и бактериальных инфекциях; могут проявляться точечные кровоизлияния ( при гипертонической кризисе, затяжном септическом эндокардите ). Осматривая склеры, можно обнаружить их иньекованисть сосудами (при кашле, приступе бронхиальной астмы, инфекционных заболеваниях), здесь легче обнаружить желтушной окраски, является проявлением желтухи.

   Роговичный рефлекс проверяют касаясь клочком бумаги к роговице, что приводит немедленное закрывание глаз. Двусторонняя отсутствие роговичного рефлекса может быть признаком коматозного состояния, наркотического сна; односторонняя отсутствие такого рефлекса может быть при поражении тройного нерва.

   При осмотре зрачков обращают внимание на их величину, симметричность, реакцию на свет. Сужение зрачков обнаруживают при уремии, опухолях, воспалительных заболеваниях и кровоизлияниях внутри черепа, при отравлениях морфием и никотином. При аневризме аорты или опухоли, сдавливающей шейный симпатический узел, может проявляться одностороннее сужение зрачка на стороне поражения. Такое же одностороннее сужение зрачка может быть у людей, длительно работающих с моноклем ( ювелиры, часовщики ). Расширение зрачков обнаруживают при коматозных состояниях ( за исключением уремии и кровоизлияния в мозг ), при отравлении атропином или закапывании его в конъюнктивальный мешок для проведения офтальмоскопии, при ботулизме, клинической смерти, в агонирующее больных. Ритмическая пульсация зрачков (сужение и расширение их ) синхронная с сердечными сокращениями может быть признаком недостаточности клапанов аорты. При патологическом дыхании Чейн – Стокса зрачки ритмично расширяются в фазу дыхания и сужаются при остановке дыхания.

   Реакцию зрачков на свет проверяют следующим образом: врач двумя ладонями плотно прикрывает глаза обследуемого (можно поочередно ) и следит или сузились зрачки и как быстро это произошло при попадании на них света. У здорового человека сужение зрачков при действии света происходит мгновенно и эту реакцию оценивают как живую. Слабо выраженная или отсутствующая реакция на свет может быть при коматозных состояниях, отравлениях наркотиками, атропином.

   Косоглазие возникает при параличе глазных мышц (отравление свинцом, ботулизм, дифтерия ), при поражении головного мозга или его оболочек.

   Нос. При осмотре оценивают форму, размеры, местное окраски кожи, состояние носового дыхания. Непропорционально большой нос ( вместе с толстыми губами, большими скуловыми костями) является признаком акромегалии: не так резко он увеличен при микседеме. Заостренный нос является признаком резкого истощения, обезвоживания, системной склеродермии. Красный нос с синюшным оттенком может быть признаком алкоголизма. Искривление носа может быть следствием травмы ( у боксеров ), а седловидная форма – признаком сифилиса. Эритематозные высыпания на спинке носа или атрофические рубчики свидетельствуют в пользу красной волчанки. Герпетические высыпания на крыльях носа могут быть при воспалении легких, тогда же оказывается, что крылья носа участвуют в дыхании ( поднимаются при вдохе, спадаются при выдохе ). Затрудненное носовое дыхание чаще является признаком воспалительного процесса в носовых ходах и придаточных пазухах носа, сопровождающееся разрастанием полипов или при искривлении носовой перегородки, при этом у больного постоянно открыт или приоткрыт рот.

   Уши. Цианотичным окраска их кожи является признаком легочно-сердечной недостаточности, бледность мочек ушей является признаком малокровия, бугорки желто-белого цвета на внутренней поверхности уха можно обнаружить при подагре.

   Рот. Сухие потрескавшиеся губы, с коричневыми корками чаще бывают при тяжелых инфекционных заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой. Цианоз слизистой губ является признаком недостаточности кровообращения. Герпетические высыпания на губах обнаруживают при лихорадке, вирусной инфекции, воспалении легких.

   Кровоточивость десен обнаруживают при гиповитаминозе, геморрагических состояниях, отравлениях металлами (свинцом, ртутью), пародонтозе. Язвы на деснах и на слизистой щек является признаком кандидомикоз. Изменения на слизистой ротовой полости могут проявляться раньше на коже: буро-коричневые пятна на слизистой щек при недостаточности надпочечников, эритематозно-отечные (энантемы) с четкими контурами и эрозивным центром при красной волчанке. Афты, пузырьки, язвы могут быть проявлениями гингивита, стоматита. Желтая окраска уздечки языка и мягкого неба оказывается раньше желтуха на коже. При осмотре зубов оценивают их количество, наличие кариеса.

Недостаточность надпочечников

   Обзор языка до настоящего времени является очень важным моментом в физикальном обследовании пациента, даже несмотря на то, что большинство изменений происходящих в нем, не является высокоспецифическими для того или иного заболевания.

   Осматривая язык, прежде всего, обращают внимание на его цвет (в норме он розовый), поверхность гладкая с равномерно расположенными сосочками, форму, размер: увеличенный толстый язык может быть проявлением микседемы, акромегалии, аллергической реакции, опухоли его или травмы. Гладкий язык с атрофированным сосочками выявляют при заболевании желудка. Сухость слизистой языка с трещинками ее кровоточащие указывает на тяжелое состояние больного. Отпечатки зубов на боковых поверхностях языка является признаком увеличения его, а мелкие рубчики – следствие травматических прикусов при эпилептических припадках.

   У пациента, что Макроглоссия, часто можно обнаружить типичные вдавливания на боковых поверхностях языка. Так же могут иметь место жалобы на храп, неясную речь, апноэ во время сна. Часто эти проявления могут быть первым признаком таких системных заболеваний как амилоидоз, болезней накопления, а так же гипотиреоза, синдрома Дауна и др.

Макроглоссия.

   Во всех случаях макроглоссия связана с тем, что в языке происходить отложения белковых продуктов обмена или имеет место гипертрофия мышц.

   Сосочки языка, в силу различных причин, могут приобретать коричнево-черновато окраску. Обычно это может быть в результате антибактериальной терапии, но причина может быть и неспецифическая.

«Волосатый» язык.

    Атрофический глоссит. Особое клинического значения это разновидность изменений языка так же не имеет. Но их необходимо отличать от «мохнатой» лейкоплакии. Возникает при атрофии листовидных сосочков. При этом язык из первоначального красного и мясистого меняется бледной окраской, которое сочетается с гладкой, блестящей и часто зажженной поверхностью. Атрофический глоссит возникает при недостаточности витаминов группы В: ниацина, тиамина, пиридоксина, рибофлавина, фолиевой кислоты и В12. Если глоссит сопровождается нарушением проприоцептивной чувствительности, следует думать о недостаточности вит.В12, а если этот вид чувствительности сохранен, то скорее всего, мы имеем дело с дефицитом фолиевой кислоты.

    Так же причинами такого видоизменения языка могут быть региональный энтерит, железодефицитная анемия, мальабсорбция, алкоголизм, тяжелые расстройства питания.

Атрофический глоссит….

 

Отек языка при микседеме.

 

   Дрожь кончика выдвинутого языка обнаруживают при тиреотоксикоз, алкоголизме; отклонение его в сторону (девиация) – при гемиплегии вследствие нарушения мозгового кровообращения. Заканчивают осмотр ротовой полости детальным обследованием зева и миндалин.

   Шея. При осмотре обращают внимание на ее высоту: для больных с эмфиземой легких характерна короткая шея, когда голова выглядит посаженной на грудную клетку. Набухшие расширенные вены на шее является признаком застоя крови вследствие сердечной недостаточности, а также затруднения оттока крови из верхней полой вены при опухоли средостения, экссудативном перикардите, спаечный медиастиноперикардити. При осмотре можно увидеть пульсацию сонных артерий “танец каротид” при выраженной недостаточности клапанов аорты.

 

   Увеличение щитовидной железы может быть равномерным и тогда при осмотре обнаруживают круглую шею или может изолированно увеличиваться одна ее судьба ( при аденоме ).

   Грудная клетка. Проводя общий осмотр грудной клетки у женщин особое внимание обращают на состояние молочных желез. Обследуемая стоит с опущенными руками, а затем поднимает их вверх. Контролируют симметричность молочных желез не изменился их контур, нет выпячивание или ямки на их поверхности, не изменились соски ( обращают внимание на их симметричность, наличие выделений из них или засохших корок ). В лежачем положении обследуемого ладонью проводят пальпацию обеих желез, определяя свойства тканей между пальцами и грудной клеткой. При обнаружении уплотнения детализируют его локализацию ( в котором квадранте ), величину, консистенцию, подвижность, наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов. Кончиками пальцев пальпируют по ходу часовой стрелки каждую железу (при этом больной поочередно кладет руку за голову, а под соответствующее плечо подкладывают подушку или валик ). Большим и указательным пальцами сжимают соски: при прозрачных или кровянистых выделениях женщина нуждается осмотра онколога.

Килевидна грудная клетка

 

Выраженный кифосколиоз позвоночника

 

    Воронкообразная деформация грудной клетки – наиболее частая врожденный порок в этой области, связанная с гиперплазией хрящей нижних пар ребер и самих ребер.

   Осмотр живота. У здорового человека живот незначительно выпячены, правая и левая его половины симметричны, пупок втянут, реберные дуги слегка намечены. У людей с астеническим телосложением живот может быть втянут. В горизонтальном положении обследуемого живот должен быть на одном уровне с грудной клеткой. При недостаточном развитии мышц передней брюшной стенки в вертикальном положении больного обнаруживают обвисший живот. Увеличение размеров живота может быть следствием чрезмерного развития подкожной клетчатки, накопление газов в кишечнике (метеоризм), скопление жидкости в брюшной полости (асцит), наличии опухолей, кист.

 

 

   Для уточнения причины увеличения живота обзор дополняют пальпацией и перкуссией, которые следует проводить в горизонтальном и вертикальном положениях больного. При ожирении стенка живота утолщена, пупок втянут и вокруг него поднимается передняя брюшная стенка. При отеке стенки живота пупок остается втянутым, передняя брюшная стенка тестоватой консистенции, нажатия пальцем оставляет след, следы остаются от пояса, резинок. одежды. При этом отеки проявляются и в других участках тела.

   При метеоризме живот равномерно увеличен, не меняет формы при переходе больного из лежачего положения в стоячее. Пупок сглажен, брюшная стенка гладкая и напряженная. Перкуссия выявляет тимпанический звук. При асците живот изменяет свою форму при изменении положения больного: в лежачем положении живот сплющивается, жидкость размещается в отлогих местах брюшной полости и живот приобретает форму лягушачьего, при повороте на бок западает вышележащая половина живота и выпячивается нижестоящих. В вертикальном положении пупок выпячены, живот имеет форму наполовину наполненного мешка.

   Для выявления жидкости в брюшной полости перкуссией обнаруживают притупление в отлогих местах в горизонтальном положении больного; одновременно проверяют симптом флюктуации. Для этого ладонь левой руки прикладывают к боковой поверхности правой половины живота больного, а пальцами правой руки проводят короткие толчки по боковой поверхности левой половины живота. При наличии в брюшной полости свободной жидкости ладонью левой руки отчетливо ощущают толчки вслед за толчками пальцев правой руки.

   Пальпация ( palpatio ). Это метод обследования больного, используя осязательные ощущения пальцев или кистей одной или обеих рук. Метод дополняет данные обзора и позволяет определить болезненность, местную температуру, влажность кожи, подвижность и величину лимфатических узлов

Видео: пальпация щитовидной залози.mpg

   Положение больного при этом зависит от того, в какой области проводят пальпацию. Врач обращен лицом к больному, что позволяет контролировать реакцию больного ощупывание. Руки врача должны быть теплыми, пальпацию проводят кончиками пальцев с коротко остриженными ногтями. Пальпацию проводят без нажатия последовательно легко касаясь поверхности всех частей тела. Кончиками пальцев лучше различают тактильные ощущения. Температуру тела лучше оценивать дорзальной поверхностью пальцев или кисти, где кожа более тонкая.      Вибрационная чувствительность лучше воспринимается ладонной поверхностью кисти (так проявляют систолическое или диастолическое дрожание над областью сердца ). Все здоровые люди имеют эти ощущения, и только знание этих признаков и достаточный практический навык позволяют оценивать их (это похоже на умение различать пальцами шрифт Брайля ).

   Кроме того есть балатуюча пальпация, когда кончиками пальцев наносят несколько коротких толчков. Таким способом можно выявить наличие асцита, увеличенные органы, опухоли расположены в подкожной основе.

   Пальпацией исследуют все внешние структуры, кости, сочленения, мышцы, сухожилия и суставы, поверхностные артерии и варикозно распространены вены, поверхностные нервы; этим способом выявляют наличие отеков и гематом.

   Перкуссия ( percussio ). Метод основан на выстукивании поверхности тела, с тем, чтобы по характеру получаемого звука оценить физические свойства органов, лежащих под вистукуваною поверхностью. Метод введен в практику венским врачом Ауэнбруггера в 1861г. Только после того, как работа была переведена Корвизара на французский язык метод получил распространение. Различают непосредственную и посредственную перкуссию. Непосредственная перкуссия – когда одним или несколькими пальцами постукивают по телу больного. При опосредованной перкуссии постукивание проводят по плессиметр (металл, стекло, палец). Выстукивать можно молоточком или пальцем. Перкуссионный молоточек был предложен Винтрихом, плессиметр – Пиоро. Чаще всего используют перкуссию пальцем по пальцу. Подробно физические основы перкуссии, правила, методика оценки звука описано в соответствующих разделах.

   Аускультация ( auscultatio ). Метод обследования внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, возникающих при их функционировании. Выслушивать звуковые явления можно прикладывая к телу ухо или инструмент для прослушивания ( прямая или непосредственная и непрямая или опосредовательная аускультация ). Опосредовательная аускультация внедрена Лаенеком в 1816, а описаная им в 1819 г.  Он изобрел прибор для аускультации – стетоскоп, обосновал диагностическое значение звуковых феноменов, выслушиваемых над легкими ( везикулярное, бронхиальное дыхание, крепитация, шум). Развитие аускультации связано с совершенствованием стетоскопа (Пиоро, Ф. Г. Яновский), внедрением бинаурального стетоскопа (Н.Ф. Филатов), фонендоскопа и изучением его физических свойств.

   Дыхание, сердцебиение, движения желудка и перистальтика кишечника вызывают колебания тканей, часть которых достигает поверхности тела. Каждая точка кожи становится источником звуковой волны. Прикладывание ушей или стетоскопа позволяет выслушать эти звуковые колебания. При непосредственной аускультации звуки выслушиваются с большей поверхности (ориентировочная аускультация ), не искажаются. При использовании стетоскопа звук усиливается и выслушивается с ограниченного участка. В стетоскопе проводником звуков является воздух. Кожа, к которой приложена лейка стетоскопа, действует как мембрана.

   Аускультация остается неизменным диагностическим методом для обследования легких, сердца и сосудов, для определения артериального давления методом Короткова, для распознавания аневризмы крупных сосудов, в акушерской практике для выслушивания сердцебиения плода. Хирурги аускультацией определяют наличие кишечных шумов.

   На основе физикальных методов обследования, данных анамнеза и жалоб выставляется предварительный диагноз, состоит дополнительных методов обследования, которые необходимы в данном случае, например:

   На протяжении курации пациента ведутся дневники в которых фиксируют основные показатели общего состояния больного, динамику патологических изменений. После дневников студент должен сформулировать клинический заключительный диагноз с учетом предварительного диагноза и результатов дополнительных методов обследования. Важным в каждой истории болезни является выделение основных принципов профилактики и лечения данного заболевания. Заканчивается история болезни эпикризом, в котором описываются основные этапы пребывания больного в стационаре.