Сирингомієлія

Занятие №11

Тема: СИРИНГОМИЕЛИЯ. НЕЙРОСИФИЛИС. ЭНДАРЕРИИТ СОСУДОВ МОЗГА, БАЗАЛЬНЫЙ МЕНИНГИТ, МЕНИНГОМИЕЛИТ, МЕНИНГОРАДИКУЛИТ, ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНЫЙ СИФИЛИС, ГУММА, СПИННАЯ СУХОТКА, АМИОТРОФИЧЕСКИЙ СИФИЛИС, СПАСТИЧЕСКИЙ СПИНАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ. ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ НАЛИЧИИИ ВИЧ ИНФЕКЦИИ.

Сирингомиелия

Сирингомиелия – это хроническое медленно прогрессирующее заболевание, для которого характерно образование полостей в спинном и продолговатом мозге, а также чувствительные, трофические и двигательные расстройства.

Встречается с частотой от 3,3 до 17 на 100 000 населения, чаще болеют мужчины и люди физического труда.

Проявления дизрафичного статуса

Рис. Сколиоз

Рис. Полидактилия, синдактилия

Патогенез. В процессе эмбриогенеза при образовании медулярной трубки неправильно формируется ее шов (дизрафия), что отражается на развитии организма, проявляется дизрафическим статусом (кифосколиоз, плоскостопие, косолапость, деформация грудины, готическое небо, асимметричные (лишние) соски). По причинам, не совсем установленных (травмы, интоксикации, наследственная предрасположенность) наступает разрастания глии и образования на ее месте полостей в сером веществе спинного мозга или в стволе головного мозга (сирингобульбия). Глиоматоз чаще локализируется на шейно-грудном, реже – пояснично-крестцовом уровне.

Клиника. Есть сегментарные (ранние) и проводниковые (поздние) синдромы сирингомиелии.
Сегментарные синдромы, обусловленные поражением
1) задних рогов и передней серой спайки (боль, выпадение болевой и температурной чувствительности на участках “куртки”, “полукуртки” (реже – “трусов”), там же следы от ожогов);

2) передних рогов (периферические парезы и фасцикуляции);

Рис. Периферический парез кисти

3) боковых рогов (вегетативно-сосудистые и трофические расстройства: трещины кожи, раны, которые долго не заживают и фурункулы, остеопороз, хейромегалия, бурситы, распад суставообразующих костей, синдром Бернара-Горнера, акроцианоз, гипергидроз или сухость кожи конечностей).

 
Проводниковые синдромы сирингомиелии обусловленные поражением
1) пирамидных и спиноталамических путей (центральный парез ног,   проводниковые выпадения болевой и температурной чувствительности ниже сегментарных ее расстройств, тазовые расстройства по центральному типу),
2) задних столбов (выпадение глубокой чувствительности, как правило, на пальцах кисти.
При сирингобульбии возникает бульбарный синдром (расстройства глотания, хриплый голос, выпадения глоточного рефлекса, фасцикуляции и атрофии языка, дизартрия), выпадает поверхностная чувствительность на лице. 
Заболевание начинается в молодом возрасте и медленно (десятилетиями) прогрессирует, работоспособность сохраняется. Угрозу для жизни составляют развитие бульбарного синдрома, пролежни, пневмонии, сепсис.

 

Рис. МРТ – картина сирингомиелитической полости на шейном уровне

 

Рис. Макропрепарат спинного мозга при сиригномиелии
Лечение. Рентгенотерапия на стадии глиоматозу (подтверждение КТ, МРТ) или радиоактивный йод (фосфор), которые в послечернобыльскии сутки требуют осторожного подхода. Медикаментозное и физиотерапевтическое лечение: йонофорез с йодидом калия на пораженные сегменты спинного мозга, прозерин, витамины В-комплекса, АТФ, апилак, аналгетики.
В последние годы применяют хирургические методы лечения.

НЕЙРОСИФИЛИС

Сифилис нервной системы возникает вследствие инфицирования организма бледной спирохетой. Нервная система поражается в 15 % случаев заболевания сифилисом. Поражение нервной системы при условии сифилиса может быть ранним (мезенхимальные формы) и поздним (паренхиматозные формы). Морфологические изменения разнообразные. В процесс вовлекаются мозговые оболонки, сосуды мозга, нервная ткань.

Рис. Известные лица, которые страдали от нейросифилиса (Фридрих Ницше, Владимир Ленин, Аль Капоне)

Ранний нейросифилис. Клинические проявления раннего нейросифилиса появляются в первые 2 – 3 года (до 5 лет) после заражения и соответствуют вторичному периоду заболевания. Характерно поражение сосудов и оболон мозга.
Патоморфология. В мягких мозговых оболочках есть признаки диффузного и пролиферативного воспаления. В сосудах мозга выраженные явления эндо – и периваскулярного воспаление, гиперплазии интимы. Вокруг сосудов является значительная инфильтрация лимфоидной ткани плазматическими и гигантскими клетками с образованием милиарных гум.
1. Сифилитический менингит. Различают бессимптомную, острую и хроническую формы.
А) Бессимптомной сифилитический менингит возникает в ранние периоды заболевания как следствие первичного проникновения бледной спирохеты в нервную систему. В клинической картине преобладают субъективные симптомы: головная боль, раздражительность, головокружение, нарушения зрения, слуха, вегетативных реакций.
Во время исследования спинномозговой жидкости наблюдают лимфоцитарный плеоцитоз, увеличение содержания белка, положительную реакцию Вассермана, менингеальный, сифилитический, реже – паралитический тип кривой реакции Ланге.
Б) В случае острого сифилитического менингита воспалительный процесс локализуется преимущественно на нижней поверхности мозга, по ходу сосудов и периневральных пространств черепных нервов. Характерные симптомы интоксикации : повышение температуры тела до 38 – 39 градусов С, психомоторное возбуждение. Позже присоединяется выраженный менингеальный синдром с приступообразной головной болью, преимущественно на ночь, головокружением, тошнотой, шумом в ушах, светобоязнью, ригидностью мышц затылка, симптомамы Кернига и Брудзинского. Часто поражается глазодвигательный нерв (косоглазие, диплопия, птоз, нарушения конвергенции, сужение зрачков, вялая реакция их на свет). Наблюдаются застойные диски или кровоизлияние в сетчатку. Во время исследования спинномозговой жидкости обнаруживают клеточно-белковую диссоциацию, повышение давления, сифилитический тип коллоидной реакции Ланге, положительную реакцию Вассермана, иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) и иммунофлюоресценции (РИФ). Течение заболевания часто подострое.
В) Хронический сифилитический менингит – самая частая форма проявлений вторичного нейросифилиса – характеризуется возникновением хронического воспалительного процесса в оболочках головного и спинного мозга (базальный, конвекситальный, спинальный менингит). Начало заболевания характеризуется общей слабостью, снижением работоспособности, памяти, нарушением сна, проходящей головной болью различной локализации, периодическим головокружением, рвотой. Слабо выраженные симптомы Кернига, ригидность мышц затылка. Поражается зрительный (застойные диски, гемианопсия, концентрическое сужение полей зрения), глазодвигательные (косоглазие, диплопия, симптом Аргайлла Робертсона), тройничный, приддверно-улитковый нервы, корешки спинного мозга (парестезии, головная боль, снижение чувствительности, потеря рефлексов). Часто в процесс вовлекаются задние и боковые канатики спинного мозга с признаками поперечного поражения его. Возможны эпилептические припадки, нарушения чувствительности по проводниковому типу, центральные парезы. Во время исследования спинномозговой жидкости оказывается лимфоцитоз, повышенное содержание белка. Реакция Вассермана положительная в большинстве случаев. Течение хроническое с ремиссиями и обострениями.

Рис. МРТ головного мозга при нейросифилисе (атрофия, гидроцефалия, перивентрикулит)
К редким формам раннего нейросифилиса принадлежат
– ранний менинговаскулярный сифилис,
– сифилитические невриты и полиневриты,
– сифилитический менингомиелит.
Клиника раннего менинговаскулярного сифилиса включает умеренно выраженные общемозговые симптомы и оболочковые, а также очаговую симптоматику в виде афазий, судорожных припадков, гемипарезов, нарушений чувствительности, альтернирующих синдромов. Сифилитический менингомиелит характеризуется внезапным началом, острым течением, быстрым развитием параплегий нижних конечностей с выраженными трофическими нарушениями, проводниковой гипестезией или анестезией всех видов чувствительности, расстройством функций тазовых органов.

 

Рис. Больная 57 г, миелопатия, артропатия
Если имеются поражения спинного мозга на пояснично-крестцовом уровне, могут возникать менингорадикулиты с выраженным болевым синдромом. Если воспалительный процесс захватывает преимущественно заднюю поверхность спинного мозга и поражаются в основном его задние канатики, то в клинике доминирует сенситивная атаксия, что имитирует  чахотку спинного мозга. В отличие от нее эти проявления раннего нейросифилиса сочетаются с повышением мышечного тонуса и быстро регрессируют под влиянием специфической терапии.
Диагностика. Вследствие вариабельности клиники нейросифилиса ранние сифилитические менингиты мало отличаются от менингитов другой этиологии, вызванных кишечными вирусами группы Коксаки и ECHO, туберкулезной этиологии, стрептококковой, менингококковой. Диагноз ставят за изменениями в цереброспинальной жидкости. Для ранних форм нейросифилиса характерны такие изменения цереброспинальной жидкости: повышение белка до 0,5 – 1,5 г/л, лимфоцитарный цитоз (50 – 100 клеток в 1 мкл), реакции Ланге паралитического (6655432100) или менингитичного (0012345420) типа. Реакция Вассермана позитивна в 90 – 100 % случаев. Особенно выраженные изменения цереброспинальной жидкости в случае острого генерализованного сифилитического менингита, когда цитоз доходит до 1000 в 1 мкл. Противосифилитичное лечения при наличии ранних форм нейросифилиса дает хорошие результаты и быстро приводит к регрессу всех патологических симптомов.
Поздние формы нейросифилиса. Сухотка спинного мозка  и прогрессивный паралич принадлежит к поздним формам нейросифилиса. Возникает в 2 % случаев нелеченного и леченого сифилиса. Спинная сухотка обусловливается спирохетой, что содержится в участках, где спинномозговые оболочки переходят на корешке (уголок). Но кроме бледной спирохеты имеют большое значение интоксикации и инфекции, поскольку они являются факторами, способствующими развитию болезни (часто алкогольная интоксикация). Все поздние формы характеризуются преобладанием дегенеративных изменений в нервной системе.
Патологическая анатомия. Болезнь характеризуется продуктивными воспалительными процессами мягких мозговых оболон и дегенеративным процессом в паренхиме спинного мозга, задних стволах, корешках, периферических нервах.

Рис. Поражение структур нервной системы при нейросифилисе
Заболевание возникает на том уровне, где содержится спирохета, то есть в спинномозговых оболонах и задних корешках, в месте перехода оболон из спинного мозга на корешок. Поэтому первые изменения начинаются с корешкового нерва (екстрадурально), затем переходят на спинномозговые ганглии и ход напоминает ганглиорадикулит.

Процесс, что происходит в корешках, имеет характер простой атрофии. Изменения спинномозговых ганглиев оказываются атрофией ганглиозных клеток и разрастанием глиозних элементов и соединительнотканной стромы ганглия. Аналогичные изменения обнаруживаются и в симпатичных узлах. Поражаются, таким образом, вставные нейроны между передним и задним корешками, поэтому страдают рефлексы. Дегенеративные изменения поддерживаются воспалительными изменениями в корешковом нерве и в оболонах. Нередко в процесс вовлекаются черепные нервы, зачастую II и НИ пара – у них происходят дегенеративные изменения и поэтому возникает первичная серая атрофия. Поражения НЕТ пары черепных нервов характеризуются атрофией и перерождением волокон. Изменения в спинном мозге в случае спинной сухотки характеризуются перерождением голливских и бурдаховских столбов; сосудисто-воспалительные изменения в спинном мозге имеют разную степень выраженности, в зависимости от стадии и интенсивности процесса. В сером веществе также оказывается атрофия клеток передних рогов.
Патогенез. Поражение задних столбов происходит под влиянием двух патогенетических моментов: во-первых, вторичного восходящего перерождения экстрамедуллярных корешковых волокон, во-вторых, первичным инфекционно-токсическим поражением (спирохетами) нервных волокон в области задних столбов, что вызывает вторичное перерождения, распад и атрофию волокон. Важным моментом является то, что для каждой стадии патологического процесса характерна определенная локализация поражения. Так, в начальных стадиях спинной сухотки имеется екстрамедулярне поражения задних корешков, а в поздной паренхиматозной стадии – поражение внутриспинальних продолжений задних корешков. Не последнюю роль в патогенезе спинной сухотки играют анатомо-механические факторы. Так, в грудном и поясничном отделах спинного мозга происходит слабое движение и перемещение жидкости, в исходе чего там создаются благоприятные условия для оседания спирохет и их фиксации. Этим обстоятельством объясняется чаще начало спинной сухотки с грудного и поясничного отделов. Имеет значение и тот факт, что участки паренхимы задних столбов, которые наиболее страдают в менинго-радикулярной стадии, являются более ослабленными и в связи с этим уязвимее. Это объясняется тем, что волокна мышечно-суставной чувствительности длиннее и поражаются быстрее, чем короткие, которые идут к задним рогам и в филогенетическом отношении младшие.
Клиническая картина. Выделяют 3 стадии течения сухотки.
І стадия, невралгическая, характеризуется:
1. Корешковой болью. Эта боль имеет стреляющий характер. Он непостоянен, молниеносный, преимущественно ночью, усиливается на промозглую погоду. Если боль локализуется в грудном отделе, то имеет опоясывающий характер. Возникает спонтанно, без всякого повода.
2. Парестезии, что чаще возникают в нижних конечностях и имеют
различный характер – ощущение ползания мурашек, онемение.
3.Гиперпатия.
4.Дизестезия.
5. Нанесенные раздражение локализуются плохо, один укол
воспринимается как два и наоборот.
6. Боль во внутренних органах – мочевом или желчном пузыре,
боль в гортани и т.д.
Эти явления постепенно нарастают, боль сливается, и наступает табетичний кризис, что продолжается часы, дни, а иногда и дольше. Кризис является результатом поражения вегетативных узлов. Так, например, боль в гортани может привести к расстройству дыхания. До наступления кризиса больной к врачу иногда не обращается. Нередко в этот момент могут появиться корешковые расстройства чувствительности с определенной локализацией. Чаще всего это внешняя поверхность предплечья, внешняя поверхность голени. В начальный период спинной сухотки наблюдаются изменения формы, объема и рефлекторной подвижности зрачков на свет (симптом Аргайлла Робертсона), анизокория, чаще сужение зрачков, иногда зрачок очень быстро меняет свою форму – «прыгающие зрачки». Изменения сухожильных рефлексов, коленных и ахилловых, отображаються в разнице рефлексов, снижении и в исчезновении коленных и ахилловых. Конечно раньше исчезают ахилловые рефлексы. Кожные рефлексы исчезают позже. Возникают признаки нарушения функции мочеиспускания – элементы периодического недержание мочи. В связи с нарушениями рефлекторной деятельности оказывается ослабление половой способности у мужчин и полового чувства у женщин; причем в начальной стадии иногда наблюдается возбуждения половой сферы с повышением половой активности и полового чувства.
II стадия, атактическая, при которой невралгические явления не проходят, а, наоборот, могут еще усиливаться. Начинается эта стадия медленно, до боли присоединяются новые симптомы. Появляются признаки заднестолбовой атаксии. Наблюдается неуверенность при ходьбе, особенно ночью или с закрытыми глазами (поэтому иногда замечают это во время умывания). Походка постепенно меняется через сенситивну атаксию. Больной ходит, будто по резиновому коврику, не чувствуя пола. Это приводит к тому, что во время ходьбы он расставляет ноги и тяжело ступает на пятки (чтобы чувствовать землю). Далее расстройство координации усиливается, развивается атактическая походка и разлаживается статика (сильное шатание во время ходьбы, стояния, сидения). Атаксия в верхних конечностях наступает обычно позже, но в случае шейного табесу атаксия в руках появляется очень рано. Одновременно с атаксией в начальном периоде снижается тонус мышц – наступает гипотония и атония. Гипотония виявляется нарушением координиции движений конечностей – произвольных и пассивных. Гипотония обнаружена главным образом в атактичной стадии болезни, в большинстве же случаев наблюдается параллелизм между атаксией, угасанием сухожильных рефлексов и гипотонией. Гипотония приводит к нарушении координации в суставах, особенно коленных, что предопределяет их прогнутость. В этой стадии, как правило, кроме невралгии появляются явления выпадение чувствительности (болевой и температурной) – на руках сегменты С7-8, на ногах – L5 – S1, на грудной клетке – Тh4 – Th5.
У всех стадиях могут возникать трофические расстройства также как результат поражения вегетативных узлов: нарушения трофики трубчатых костей – остеопороз, что может закончиться спонтанным переломом (как и в случае сирингомиелии). Табетичние остеопатии клинически проявляются ненормальной ломкостью костей с отсутствием значительного болю. Переломы чаще бывают в длинных костях нижних конечностей, реже – в верхних. На рентгенограмме видно атрофические изменения в костях, уменьшение количества неорганических составных частей кости. Могут меняться суставы – табетичные артропатии, чаще нижних конечностей и чаще всего – коленных суставов (сустав приобретает значительного размера, безболезненный или боль стреляющая). Эти артропатии медленно прогрессируют, начало их обычно связывается с травматическим моментом. Иногда могут возникать трофические язвы, чаще на пятке, но могут быть и на подошве, ладони, мягком небе, нижней челюсти. Язва эта не имеет грануляции, с резким запахом. Иногда наблюдается безболезненное, часто симметричное выпадение ногтей и зубов. На коже – опоясывающий лишай, эритема, экхимозы, елефантіоз. К трофическим нарушениям относятся общая потеря массы тела, что оказывается в поздних стадиях болезни, хотя в некоторых случаях она оказывается и в ранних стадиях спинной сухотки. Механическая возбудимость мышц повышается до такой степени, что незначительное механическое раздражение вызывает сокращение мышц и даже двигательный эффект по всей конечности. Электрическое раздражение мышц иногда уже в начальный период спинной сухотки значительно повышено: умеренной силы фарадичний ток приводит к сильному безболезненному длительному сокращению мышцы – «феномен судороги». Миоз в табетиков бывает в 70 %, иногда наблюдается мидриаз (19 %), у 52 % – анизокория. В 60 % случаев положительным является синдром Аргайла Робертсона. Иногда может возникать полная неподвижность зрачков – 21 %. Эти синдромы часто комбинируются, чаще бывает миоз, анизокория, деформация, синдром Аргайла Робертсона.
Атрофия зрительных нервов – классический синдром. Первичная серая атрофия зрительного нерва может возникнуть в всякий период спинной сухотки. Иногда болезнь начинается именно с атрофии зрительного нерва, а другие синдромы заболевания долго отсутствуют. Через 9-10 мес, чаще 2 – 3 года, иногда и позже, атрофия зрительного нерва приводит к полной слепоте. Атрофия зрительных нервов бывает одно – и двусторонней. Серая атрофия зрительного нерва клинически проявляется нарушением остроты зрения, скотомой, сужением поля зрения и нарушением светоощущения.
Слуховой нерв поражается реже, чем зрительный, что оказывается перерождением нерва, и как следствие – снижением слуха. Может страдать чувствительность V пары черепных нервов. Третья стадия, бывает редко. Паралич может возникать за счет поражения задних столбов, характеризоваться наличием грубой атаксии, то есть паралич без параличей.
В этой стадии атаксия проявляется настолько, что больной теряет возможность ходить. Расстройства чувствительности сохраняют корешковый тип, но становятся более резкими. Наблюдается замедление ощущений. Ощущения воспринимаются в некоторых случаях множественные раздражение – полиэстезия. Вследствие поражения глубокого мышечно-суставного чувства исчезает представление о положении тела в пространстве, уменьшается ощущение давления, развивается астереогноз. Появляются висцеральные анестезии и аналгезии внутренних органов. В исходной стадии преобладают параличи, главным образом нижних конечностей, стойкие расстройства сфинктера, резкая атаксия движений, трофические поражения, из которых самыми тяжелыми являются пролежни.
Патофизиология. Нарушение ощущения возникают за счет поражения периферических нервов, корешков и путей чувствительности. Отсутствие рефлексов возникает за счет прерывания рефлекторной дуги на определенных уровнях. Нарушение сфинктеров и половой сферы в начальной стадии происходят за счет раздражение корешков, а потом, в исходной стадии – за счет поражения корешков или спинальных центров тазовых органов (S2 S4 сегментов).
Трофические расстройства в коже, костях, выпадение зубов, ногтей, волос, прободные язвы, аномалии выделение пота обусловленные поражением вегетативных путей и центров. Кризисы возникают за счет поражения симпатических узлов и нервов. Гипотонию предопределяют поражения корешков, выпадение спинального рефлекса, а также поражения мозжечковых путей.

Анатомической основой атаксии является поражение задних корешков и задних стволов спинного мозга.
Исследования выявляют следующие изменения: в спинномозговой жидкости повышенное содержание белка (0,5 %), реакция Нонне – Апельт и Панди положительные; лимфоцитарный плеоцитоз (20 – 30 – 40 в 1 мм), может быть положительной реакция Вассермана. В крови она реже является положительной и зависит от давности болезни. В некоторых случаях к синдрому  могут присоединяться синдромы психопатологии и тогда он называется табопаралич.
Типы сухотки. Спинная сухотка начинается медленно, прогрессирует и тянется годами. Но может быть галопирующие течение- 4 – 5 лет и наступает смерть. Описаны случаи, когда болезнь всю жизнь проходит в І стадии. Терапия может удерживать процесс на одном уровне. В течение многих лет могут быть ремиссии, но нарастание симптомов продолжается. Больные долгое время могут быть трудоспособными, если нет выраженной атрофии и атаксии.

     Ошибки в дифференциальной диагностике:
1. Необходимо отличать от псевдосухотки. Последняя является проявлением полиневропатии, особенно алкогольной и диабетической.
2. Врожденная арефлексия – для нее характерно отсутствие жалоб.
3. Болезнь Фрідрайха – это дегенеративное заболевание. Совместное с сухоткой – нарушение ахилловых рефлексов. Но в случае болезни Фридрайха есть пирамидные расстройства с патологическими симптомами, нистагм, скандованая речь. Зрачковых симптомов, изменений со стороны зрительного нерва нет, характерная стопа Фридрайха.
Дифференциальный диагноз проводят с фуникулярним миелозом. Как правило, это заболевание проявляется клинически сочетанием симптомов со стороны задних и боковых столбов спинного мозга. Но иногда поражения задних столбов в течение длительного времени является единственным проявлением болезни: потеря сухожильных рефлексов, стреляющая боль, парестезии, атаксия, гипотония, а в редких случаях даже рефлекторная недвижимость зрачков – наличие всех этих симптомов может дать повод для ошибочного диагноза спинной сухотки.
Но в случае фуникулярного миелозу не бывает никаких изменений спинномозговой жидкости, а есть ахлоргидрия, гунтеровський язык и симптомы анемии, которая в более поздних стадиях всегда приобретает характер тяжелой злокачественной анемии, причем ахилия может гораздо предшествовать явыщам анемии. Чтобы предотвратить ложного диагноза, необходимо сделать анализ крови и желудочного сока.
Во всех случаях переломов кости без достаточного для этого механизма необходимо обследовать больных относительно сирингомиелии. Могут возникнуть трудности, когда речь идет о человеке, которая переболела сифилисом. Здесь необходимы данные исследований спинномозговой жидкости: отсутствие изменений, специфических для спинной сухотки (лимфоцитоз, белок, типичная кривая коллоидных реакций), является надежным фактором, что гарантирует от ошибок. Но отрицание диагноза спинной сухотки только на основе нормальных свойств спинномозговой жидкости является ошибкой. Не подлежит сомнению, что во многих случаях в случае спинной сухотки в спинномозговой жидкости не проявляют изменений, которые считаются характерными для данного заболевания.
От сухотки спинного мозга не умирают; больные погибают от интеркуррентных заболеваний или от сифилитического поражения внутренних органов, особенно сосудистой системы.
Кроме того, основываясь на данных исследования спинномозговой жидкости, можно также сделать вывод о тяжести течения спинной сухотки, потому что значительные изменения были зафиксированы при условии как легких, так и тяжелых прогрессирующих форм.
Лечения нейросифилиса рекомендуется проводить преимущественно в форме парентерального введения значительных доз различных препаратов пенициллина. Эти дозы могут быть различными в зависимости от стадии и формы заболевания (ГЛ. Мавров, 1999). При условии ранних форм нейросифилиса лечение проводится по методикам лечения рецидивного сифилиса водорастворимым пенициллином. Бензил-пеницилина натриевая соль вводится каждые 3 ч внутримышечно по 1 000 000 ЕД на инъекцию 8 раз в сутки без ночного перерыва. Продолжительность терапии – 18 дней. Для повышения концентрации пенициллина в спинномозговой жидкости целесообразным является применение препаратов, которые задерживают выведение антибиотика из организма. В частности, пробеницида по 0,5 г 4 раза в сутки или етамида по 0,7 г 4 раза в день в течение 10 дней. Больные с поздними формами нейросифилиса, за исключением больных с атрофией зрительных нервов, подлежат лечению по схемам позднего скрытого сифилиса. Лечение начинают с применения бийохинола по 2 мл через день до получения 12-14 мл препарата, после чего присоединяют пеницилинотерапию по 500 000 ЕД через 3 ч в течение 25 дней. Общую дозу бийохинола доводят до 40 – 50 мл. После 1,5 – 2-месячного перерыва назначают аналогичный курс лечения. Одновременно с бийохинолом можно использовать пентабисмол разовыми и курсовыми дозами, как и бийохинол. После 1,5 – 2-месячного перерыва проводят третий курс лечения пенициллином и бийохинолом. При наличии противопоказаний для назначения висмутових препаратов перерыва между курсами пенициллинотерапии могут быть сокращены до 2-3 нед. При наличии первичной атрофии зрительных нервов первый курс лечения начинают с назначения витаминов:
а) прием внутрь витаминов В и ретинола по 33 000 МЕ дважды в сутки;
б) прием комплекса витаминов в виде смеси в порошке: аскорбиновой кислоты 0,15 г, никотиновой кислоты 0,05, глютаминовой кислоты 0,5 г, рибофлавина 0,025 г;
в) прием препаратов кальция (кальция глицерофосфат) по 0,1 г три раза в день. 
Внутримышечно назначают инъекции тиамина хлорида 5 % – 2 мл ежедневно № ЗО, пиридоксина 5 % – 2 мл через день № 15 и цианокобаламина – по 200 мкг ежедневно № ЗО; натриевой соли аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) по 1-2 мл в комбинации с экстрактом алоэ (1 мл) или стекловидным телом (2 мл) ежедневно № 30.
Параллельно с 5 – 6-го дня начинают пеницелинотерапию с малих доз (50 000 ЕД) с последующим их повышением на 50 000 ЕД через день (50 000-100 000-150 000-200 000 ЕД). Пенициллин разовой дозой 2 000 000 ЕД применяют в течение недели, после чего разовую дозу повышают до 5 000 000 ЕД. Продолжительность пеницилинотерапии – 28 дней. В случае успешной терапии клеточный состав спинномозговой жидкости, как и при бессимптомном нейросифилисе, должен нормализоваться в течение 6 мес после окончания лечения. Содержание белка в спинномозговой жидкости остается повышенным дольше и не всегда возвращается к норме, однако в таком случае он должен оставаться на прежнем низком уровне.
Нетрепонемные реакции на сифилис с сывороткой и спинномозговой жидкостью могут оставаться положительными в течение всей жизни. Поэтому динамика титра нетрепонемних реакций на сифилис со спинномозговой жидкостью – ненадежный показатель эффективности лечения; ориентироваться следует на клеточный состав спинномозговой жидкости и клинику.

СПИД

Распространения синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) в настоящее время приобрело характер пандемии. По данным экспертов ООН, в мире ежедневно инфицируется вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) 16 тыс.чел. Всего носителями вируса являются свыше 30,6 млн человек. С момента возникновения эпидемии Спида от этого заболевания уже погибли 11,7 млн человек. В последние годы ежегодно от Спида умирает в среднем от 2 до 2,3 млн человек, а ежедневно – 1200 детей. Наиболее опасная ситуация сложилась в Африке, 90 % впервые инфицированных зафиксировано в странах, которые развиваются. Высокий уровень заболеваемости не только в Африке, но и в США и странах Европы обуславливает исключительную актуальность этой проблемы. В странах СНГ и, особенно, в Украине рост этого показателя происходит в геометрической прогрессии. Большинство носителей ВИЧ заразились путем инъекционного введения наркотиков. По оценкам международных организаций, в настоящее время Украина имеет острейшую эпидемиологическую ситуацию среди стран Европы и СНГ. По темпам развития эпидемии ВИЧ-инфекции Украина занимает 5 место в мире. В нашей стране инфицировано 1 % взрослого населения. В начале 2010 г. в Украине проживало 360 тыс. ВИЧ инфицированных, среди них 21 938 детей. Количество больных СПИДОМ – 28 009 человек. Ежедневно в стране регистрируется 48 новых случаев заболевания ВИЧ инфекцией. 15 866 больных на СПИД уже умерли. Большинство носителей вируса (77 %) – это молодые люди трудоспособного возраста (15-49 лет), жители городов Одессы. Известно, что у большинства больных СПИДОМ в патологический процесс вовлекается ЦНС. Этот факт предопределяет важную научную и практическую значимость изучения особенностей механизма развития и клиники поражения ЦНС при СПИДе. Частота привлечения ЦНС у больных СПИДОМ, по данным разных авторов, варьирует от 30 до 80 %. При этом выраженные клинические проявления неврологической симптоматики у больных отмечают реже чем морфологические. Так, по материалам аутопсии, признаки поражения ЦНС обнаруживают у 80-90 % больных, которые умерли от СПИДа. Клинические же признаки поражения ЦНС выявляют лишь в 30-40 % лиц, инфицированных ВИЧ.
Поражения ЦНС является следствием нейротропности ВИЧ, которая похожа на его тропизм к лимфоцитам периферической крови. В связи с наличием на поверхности глиальных клеток рецепторов CD4, подобные таким на Т-хелперных клетках, ВИЧ поражает не только Т-лимфоциты, но и нейроглию, поэтому нередко от самого начала заболевание протекает как нейроинфекция, а выделение вируса из спинномозговой жидкости возможно практически на всех этапах заболевания, независимо от иммунного и клинического статуса больного. В последние годы в литературе высказывают предположение о существовании особых нейротропных штаммов ВИЧ. Обсуждается вопрос о наличии связи между отдельными подтипами ВИЧ и наличием неврологических нарушений у больных СПИДом. Таким образом, поражение ЦНС у больных СПИДом является следствием прямого действия ВИЧ на ткань головного и спинного мозга, оказывается уже на ранних стадиях заболевания и нередко бывает первым клиническим признаком развивающегося иммунодефицита. На основании изучения аутопсийного материала больных СПИДом выдвинуто и обосновано мнение, что ЦНС является ведущем участком, где ВИЧ вызывает цитопатологический эффект. Вирус попадает в ЦНС, преодолев гематоэнцефалический барьер вместе с макрофагами. В ЦНС: первичные поражения с развитием латентной или персистирующей вич-инфекции или вторичные поражения с привлечением к процессу моноцитов, макрофагов и микроглии. По поражения нейроглиальних клеток образуются гигантские многоядерные клетки, индуцированные ВИЧ. Это сопровождается микроглиальной реакцией, демиелинизацыей, появлением макрофагов и реактивных астроцитов.
Классификация

Все неврологические проявления поражения ЦНС при СПИДе
распределяют так:
I. Прямые поражения ЦНС вирусом иммунодефицита человека, или первичные неврологические проявления.
II. Вторичные поражения, обусловленные прогрессирующим иммунным дефектом.
III Первичные поражения
А)∙Ранние:
– энцефалопатия, точнее ВИЧ!ассоциированная энцефалопатия с последующей деменцией, или
– СНІДдементний комплекс;
– острый ранней ВИЧ!энцефалит;
– менингит;
– В)∙Поздние:
– миелопатия;
– поражения периферической нервной системы.
IV Вторичные поражения
– Вызванные простейшими
– Вызванные вирусами
– Вызванные грибами
– Вызванные бактериями
– Опухоли и цереброваскулярные нарушения.
– ВИЧ_асоциированая энцефалопатия
– СПИД_дементний комплекс
Самым частым синдромом первичного поражения ЦНС при СПИДе является комплекс СПИД деменция, который обнаруживают у 2/3 больных. В 25 % наблюдений этот симптомокомплекс возникает в инфицированных без развернутой картины СПИДа, в том числе в тех, у кого диагноз установлен на основании иммунологических тестов. Причиной СПИД деменции является распространенное прогрессирующее поражение головного мозга в виде многоочагового гигантоклеточного лейкоенцефалита с демиелинизацией и пролиферацией астроглии. В большинстве случаев кора мозга остается относительно сохраненной, без выраженных нарушений цитоархитектоники и «выпадения» нейронов. Это дает основание рассматривать СПИД деменцию как «подкорковую».
Клиника СПИД деменции. Для этой патологии характерно сочетание нарушений познавательных и поведенческих функций с двигательными расстройствами.
На начальной стадии больные жалуются на сонливость, нарушение концентрации внимания, расстройства памяти. Очаговая неврологическая симптоматика при этом может не проявляться. Наблюдают лишь небольшую гиперрефлексию, появление субкортикальних рефлексов, незначительное повышение мышечного тонуса конечностей. Впоследствии возникают апатия и индифферентность к своему состоянию, которые иногда протекают по типу реактивной депрессии. Позже присоединяются двигательные расстройства, мышечная слабость, атаксия, дрожание, глазодвигательные нарушения, эпилептические припадки. При доминировании поражения экстрапирамидной системы возникает классический синдром паркинсонизма, но без характерного дрожжания.
При развернутой картине возникают мутизм, параплегии, нарушение функции органов таза. Течение  СПИД-дементного комплекса непрогнозируемый. Клиническая симптоматика может длительное время сохраняться стабильной, а иногда быстро прогрессирует, и больные умирают уже на ранней стадии синдрома.
Средняя продолжительность жизни у больных с выраженной СПИД деменцией составляет 3 мес.
Диагностика. На компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной (МРТ) томограмме мозга проявляют атрофию коры с расширением желудочков мозга. На ЭЭГ – диффузные изменения в виде замедления ЭЭГ активности.

Острий ВИЧ енцефалит или менингоенцефалит

Острый ВИЧ энцефалит, или менингоэнцефалит, – это самая острая и наиболее редкая форма поражения ЦНС при СПИДе. Развитие ВИЧ менингоэнцефалита совпадает во времени или предшествует смене серологических показателей. В начале развития этой формы возможны психические расстройства, нарушение сознания вплоть до комы, эпилептические припадки. Неврологическая симптоматика за несколько недель может полностью исчезнуть. КТ признаки поражения мозга обычно отсутствуют. Дифференциальную диагностику следует проводить с энцефалитом, вызванным вирусом простого герпеса. Для этого в спинномозговой жидкости определяют уровень антител к вирусу герпеса и ВИЧ.

Атипичный асептический менингит
Атипичный асептический менингит может возникать в начале развернутой картины СПИДа и протекать остро с повышением температуры тела, головной болью, менингеальными признакам. Иногда при этом поражаются черепные нервы (V, VII, VIII). В спинномозговой жидкости обнаруживают мононуклеарний плеоцитоз. Другой вариант развития менингита – латентный, главным признаком которого является головная боль и незначительный плеоцитоз в ликворе.
Симптоматика обычно исчезает за 1-4 нед даже без лечения. На КТ не проявляют изменений.

Вакуольная миелопатия
Проявлением первичного поражения ЦНС при СПИДе является вакуольная, или спонгиоформная миелопатия. Она может возникать изолированно или сочетаться с хронической СПИД деменцией. По данным автопсии, миелопатия случается в 20 % случаях. При таком поражении процесс охватывает преимущественно боковые и задние канатики спинного мозга, в основном у грудных сегментах.
Клинически миелопатия оказывается спастическим нижним парапарезом и сенсорной атаксией при нарушении глубокой чувствительности. Ход этой формы нейроСПИДа – прогрессирующий. Клинические проявления могут быть от легких нарушений походки к параплегии с нарушением функции тазовых органов.
Дифференциальный диагноз проводят с: миелитом, вызванным вирусом простого и опоясывающего герпеса, цитомегаловирусом (ЦМВ), и со спинальной формой рассеянного склероза.

Поражения периферической нервной системы (ПНС)
(ПНС) – это довольно частый вариант неврологического поражения при СПИДе. Анализ клинических наблюдений, данных ЭМГ и биопсии мышц свидетельствует о поражении ПНС в 88 % случаев. Выявление ВИЧ в периферических нервах рассматривается как подтверждение возможности первичного поражения ПНС при СПИДе.
Периферическая невропатия может возникнуть на любой стадии заболевания. Чаще всего она имеет характер сенсорной невропатии. Самыми распространенными жалобами являются боли и парестезии в ногах.
Объективно выявляют снижение коленных рефлексов. Считают, что при этой форме преимущественно поражаются нейроны спинальных ганглиев с привлечением к процессу путей Голля в задних канатиках
Сенсорно-моторная невропатия с сочетанием чувствительных и двигательных нарушений. 
Воспалительная демиелинизуюча периферическая невропатия, которая напоминает синдром Гийена-Барре. Однако большинство ученых считают эту форму следствием вторичных изменений ПНС на фоне иммунодефицитного состояния. В ликворе обнаруживают повышенное содержание белка и плеоцитоз.
Мононевропатія черепных или спинальных нервов, но она чаще бывает первым проявлением поражения с последующим развитием полиневропатии.
Миопатия при СПИДе. Характерные миалгии и мышечная слабость в проксимальных отделах конечностей. Содержание креатинфосфокиназы при этом повышенный. При биопсии мышц проявляют некроз мышечных волокон и воспалительные инфильтраты. 

Инфекционные поражения нервной системы
Поражения нервной системы, связанные с инфекциями на фоне иммунодефицита. Развитие многочисленных инфекций, которые протекают с тяжелым распространенным поражением различных отделов ЦНС и ПНС на фоне глубокого угнетения иммунитета, является одной из самых характерных особенностей развернутой стадии клинического течения СПИДа. Из вирусных инфекций на первый план выходят ЦМВ, вирус простого и опоясывающего герпеса, паповавирус, с протозойных – токсоплазма, с грибковых – рода Candida, с бактериальных – атипичные микобактерии.
Описаны случаи сочетания вирусной, бактериальной и протозойного поражения нервной системы при СПИДе. Прижизненная диагностика таких случаев значительно затруднена.
Токсоплазмозные поражения нервной системы являются довольно распространенными. При условии развития иммуносупрессивного состояния происходит эндогенная реактивация токсоплазмы, которая в нормальных условиях может находиться в головном мозге в неактивной, инкапсулированой форме. При развитии такого заболевания в головном мозге образуются множественные воспалительные очаги в полушариях или мозжечке. Церебральный токсоплазмоз может проявляться клинической картиной менингита, менингоэнцефалита или псевдотуморозного поражения мозга. Возникают различные нарушения двигательной и чувствительной функции, речевые расстройства, мозжечковая симптоматика, судорожные припадки. Могут нарушаться зрение, психика.
Для диагностики большое значение имеет КТ, которая дает возможность выявить многоочаговое поражения различных отделов головного мозга, признаки внутренней гидроцефалии. Однако этот метод не является специфическим. Также применяют ЭЭГ, во время которой регистрируют диффузные изменения биоэлектрической активности и очаговые согласно локализации очагов. В ликворе проявляют неспецифические воспалительные явления в виде плеоцитозу и повышенного содержания белка. Конечный прижизненный диагноз может быть установлен после стереотаксической биопсии с помощью гистологических и иммунологических исследований.
Цитомегаловирусная инфекция вызывает примерно 25 % случаев инфекционных поражений нервной системы при СПИДе. Она может приводить к развитию подострого энцефалита на любой стадии заболевания. Клиническая картина его сходна с проявлениями ВИЧ энцефалита. На КТ также могут проявляться расширение желудочков, атрофия коры, очаги пониженной плотности в белом веществе полушарий мозга. Преимущественно поражаются перивентрикулярные отделы большого мозга. Диагноз подтверждается обнаружением антител к ЦМВ в ликворе и цитомегаличних клеток с типичными внутриядерними включениями – в биоптатах мозга. ЦМВ может быть причиной развития прогрессирующей полирадикулопатии с преимущественным поражением поясничных и крестцовых корешков. Клинически она проявляется парестезиями в крестцовой области. Также описано мононевропатии передних корешков и черепных нервов (в частности VI пары) с развитием парезов без нарушений чувствительности.
Вирус простого герпеса может приводить к развитию энцефалита, клиническая симптоматика которого при СПИДе существенно не отличается от таковой классического герпетического энцефалита. На КТ и ЯМРТ выявляют очаги пониженной плотности в височных областях мозга. Вирусы группы герпеса могут приводить к развитию радикулитов, ганглионитов с появлением сыпи в зоне пораженных сегментов, миелорадикулитов.
Паповавирус (группа полиомавирусов) в латентном состоянии содержится в 80 % здоровых взрослых лиц. Он находится в неактивном состоянии в костном мозге, почках, лимфоидной ткани. Впервые описан в 1958 г. и выделен в 1971 г. от человека, с именем которого его назвали, – JCV. За любого иммунодефицитного состояния, включая и СПИД, он приводит к развитию прогрессирующей многоочаговой  лейкоенцефалопатии, которая клинически проявляется психическими (когнитивными) нарушениями в сочетании с очаговой неврологической симптоматикой в виде парезов, афазии, атаксии, зрительных нарушений, судом. Симптоматика обычно прогрессирует вплоть до летального исхода. Морфологическим субстратом таких нарушений является многоочаговый процесс демиелинизации в белом веществе большого мозга, преимущественно в полушариях, стволе и мозжечке.
На МРТ обнаруживают гиперинтенсивные очаги в Т2 и гипоинтенсивные – в Т1 взвешенном изображении, для которых не характерны отек, масефект и нанакопления контрастного вещества. Изменения ЭЭГ и спинномозговой жидкости не являются специфичными, поэтому диагноз подтверждают биопсией с выявлением характерных для паповавируса внутриядерных включений в олигодендроцитах и антител к этому вирусу – в ликворе.
Грибковые поражения.
Среди грибковых поражений чаще всего случаются криптокок и виды рода Candida.
Криптокок приводит к развитию менингоэнцефалита, который наблюдают в 10 % случаев неврологических поражений при СПИДе. Криптокок попадает в мозг из легких гематогенным путем и чаще всего локализуется в периваскулярних участках коры мозга и подкорковых узлах. Криптококковый менингоэнцефалит оказывается подострым течением, увеличением головной боли и развитием менингеальных симптомов. Иногда имеют место потеря сознания, судороги, психические расстройства. Для диагностики имеет значение выявления антигенов капсулы криптококу в спинномозговой жидкости.
При кандидозе развиваются менингиты и абсцессы мозга. Последние могут возникнуть также при аспергильозе. Клиническая симптоматика мало отличается от таковой неспецифических воспалительных процессов.
Бактериальные инфекции у больных СПИД случаются реже. Их возбудителями могут быть микобактерии туберкулеза и атипичные микобактерии-Е. coli, сальмонеллы, бледная трепонема. Вследствие инфекции развиваются менингиты или формируются туберкуломы, абсцессы мозга.

Опухоли ЦНС
Зачастую случается первичная злокачественная лимфома головного мозга – у 5% больных СПИДом. Клиническая картина может быть разнообразной: психические расстройства, которые напоминают комплекс СПИД деменция, головная боль, судороги, гемипарезы, афатические расстройства. Иногда первичные лимфомы могут перебегать асимптомно и их обнаруживают только на вскрытии. КТ с контрастированием обнаруживает масефект, что является характерным для опухоли.
Реже поражения нервной системы может происходить при системной лимфоме. При наличии этого заболевания привлечения ЦНС к патологического процесса имеет место в 26-50 % больных.
Поражаются оболочки мозга с развитием карциноматозного менингита и невропатии черепных нервов, а также вещества головного и спинного мозга с явлениями их компрессии.
Поражения мозга системной диссеминированой саркомой Капоши наблюдается чрезвычайно редко, хотя это довольно распространенное опухолевое поражение больных СПИДом. Причины этого полностью не выяснены, но известно, что опухоль Капоши возникает из эндотелиальных клеток лимфатических сосудов, которых в нервной системе нет. Первично опухоль чаще всего возникает в легких, поражения ЦНС имеет метастатический характер.

Нарушения мозгового кровообращения у больных на СПИД.

Цереброваскулярные осложнения
У 10 % больных СПИДом могут возникать цереброваскулярные осложнения как ишемического, так и геморрагического характера. Есть данные, что частота инсульта у лиц в возрасте менее чем 45 лет, инфицированных ВИЧ, в 40 раз превышает общую частоту инсультов в популяции лиц того же возраста. Ишемические нарушения могут быть транзиторными или органическими с формированием инфарктов мозга. Это имеет большое значение в диагностике нарушений мозгового кровообращения у лиц без имеющегося причинного фактора. Инфаркты мозга могут возникать вследствие периваскулярних воспалительных изменений при СПИД энцефалопатии, развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, тромбоцитопении, разрыва микотических аневризм, кровоизлияний в опухоль мозга – саркомой Капоши.
Лечение
Эффективных методов лечения СПИДа не существует.

Назначают противовирусные (противоретровирусные) препараты, которые подавляют репликацию вируса и дают возможность задержать прогрессирование заболевания, например, зидовудин, Виразол.
Септические осложнения лечат антибиотиками. Используют также антимикотичные препараты и другую симптоматическую терапию.
Таким образом, спектр неврологических осложнений ВИЧ-инфекции является широким. Привлекаются практически все отделы нервной системы, что является одной из основных причин инвалидизации и летальному исходу в случае ВИЧ инфекции. Ответственность врача за диагностику неврологических осложнений СПИДа достаточно высокая, потому что некоторые из них подлежат лечению и таким образом можно продлить жизнь больных, хотя именно заболевания в целом остается не излечимым.

Поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции и СПИДе

 По официальным данным Министерства здравоохранения Украины, количество лиц со впервые установленным диагнозом «ВИЧ­инфекция/СПИД» в период с 1987 г. по ноябрь 2009 г. составляет: ВИЧинфекция — 156 404, СПИД — 30 767, умершие — 17 454. По официальным оценкам Всемирной организации здравоохранения и ЮНЭЙДС, в 2005–2006 гг. около  45 млн людей на планете инфицированы ВИЧинфекцией. Средний показатель инфицированности ВИЧ по Украине составляет 58 случаев на 100 тыс. населения.

 Одним из органовмишеней ВИЧ является нервная система: только 1/10 000 доля лимфоцитов периферической крови больных СПИДом инфицирована вирусом, в то время как в ткани мозга ВИЧ поражает каждую сотую клетку. Соответственно, одним из частых проявлений ВИЧ/СПИДа является поражение нервной системы. Неврологические осложнения ВИЧинфекции могут быть как вызваны самим ретровирусом, так и обусловлены оппортунистическими инфекциями, опухолями, цереброваскулярной патологией, токсическим воздействием антиретровирусных препаратов.

 Известно, что непосредственное поражение состоит в инфицировании и разрушении клеток нервной системы, которые имеют рецептор CD4. Сюда можно отнести: астроциты, олигодендроциты, микроглию, моноциты, фибробластоподобные клетки мозга, клетки эндотелия кровеносных сосудов, нейроны. Кроме того, глиальные клетки поражаются не только вследствие инфицирования, т.е. проникновения ВИЧ внутрь самой клетки, но и вследствие их мембранного лизиса белком gp120. Гликопротеид gp120 играет ключевую роль в патогенезе ВИЧнейрональных повреждений за счет блокирования нейролейкина (лимфокина, обладающего нейротрофическим действием). Под влиянием gp120 астроциты не удерживают глутамат в синапсах, что ведет к усилению ионной нагрузки Ca2+ и цитотоксическому действию.

 Каждое звено патогенеза впоследствии приводит к возникновению у пациентов особой клинической картины с характерным, зависящим от точки приложения, неврологическим дефицитом. Так, снижение нейротрофического влияния биорегулирующих веществ гипоталамогипофизарного комплекса ведет к нарушению медиаторного обмена. Дефицит гаммааминомасляной кислоты и глицина ведет впоследствии к развитию эпилептических судорог. Депрессия серотонина приводит к возникновению антисеротониновой атаксии. Нарушение обмена вазопрессина — к нарушению памяти. Поражение эндотелиальных клеток сосудистых сплетений оболочек мозга и эпендимы желудочков приводит к развитию воспаления мезенхимальных элементов нервной ткани и вторичной демиелинизации, что впоследствии клинически будет проявляться развитием вирусиндуцированного васкулита. Депрессия клеточного иммунитета приводит к развитию у пациентов оппортунистических инфекций и к неопластическим процессам.

 Известно существование нескольких гипотез, которые могут объяснить легкое проникновение ВИЧ через ГЭБ. Согласно одной из гипотез, само непосредственное поражение центральной нервной системы может осуществляться за счет периневрального проникновения вируса в глиальные клетки. Имеет место и косвенное поражение — когда вирус из клеток иммунной системы проникает в нервную систему (механизм «троянского коня»). Возможно проникновение вируса в эндотелиальные клетки церебральных капилляров, несущих на мембране антиген CD4. Предполагается также существование генетических вариантов ВИЧ, обладающих специфическим нейротропным действием.

 Рецепторы CD4 расположены не только в клетках нейроглии, но и в эндотелиальных клетках сосудистых сплетений оболочек мозга и эпендиме желудочков. Впоследствии это может приводить к ВИЧассоциированным сосудистым поражениям спинного и головного мозга. Поскольку патологический процесс локализуется эндоваскулярно, возможно возникновение первичных васкулита и васкулопатии. Первичный ВИЧассоциированный васкулит головного и спинного мозга в дальнейшем может приводить к вторичному поражению нервной ткани. Известно, что часто развивающаяся при ВИЧинфекции тромбоцитопения повышает риск развития геморрагических осложнений, что вызывает нарушение реологии крови и гиперкоагуляцию. При проведении гистологических исследований у ВИЧинфицированных пациентов были выявлены инфильтрация стенки сосуда лейкоцитами, отек и пролиферативные изменения интимы. Все это приводит к сужению просвета сосуда и его тромбозу с дальнейшим возможным инфарктом, разрывом сосуда и кровоизлиянием. Очень часто у ВИЧинфицированного пациента наблюдается трансформация ишемического инсульта в геморрагический. При ВИЧассоциированном васкулите развиваются мультифокальные поражения. Это дает основания говорить не просто о васкулите, а о менинговаскулярной продуктивной форме нейроСПИДа.

 Приблизительно 40 % ВИЧинфицированных имеют измененную спинномозговую жидкость (СМЖ), обычно в виде небольшого плеоцитоза (5–50 клеток/мм3), повышенного количества белка (500–1000 мг/л) и нормальную концентрацию глюкозы. Эти изменения не являются специфичными. Половина клинически здоровых ВИЧинфицированных пациентов имеют плеоцитоз или повышенное количество белка в СМЖ, у 20 % СМЖ дает рост HIV на тканевых культурах, часто в высоких титрах. Позже плеоцитоз снижается, в то время как количество белка может увеличиваться, снижаться или быть без изменений. Как и в периферической крови, соотношение в СМЖ CD4 : CD8 низкое, особенно в позднюю стадию инфекции. Титр вируса в СМЖ в позднюю стадию также снижается. Эти изменения в СМЖ выражены умеренно и не постоянны, поэтому на основании их трудно прогнозировать течение заболевания и эффективность терапии.

 АнтиHIV выявляются в СМЖ обычно в высоком титре. Сравнение титра антител в крови и СМЖ указывает на то, что антитела могут синтезироваться в ЦНС. Антитела к HIV в СМЖ относятся к классу IgG, но у некоторых больных удавалось найти антитела классов IgA и IgM. Синтез антител в ЦНС начинается рано, сразу после инфицирования мозговых оболочек. Олигоклональные антитела в СМЖ также могут быть обнаружены, они соответствуют HIVэпитопам и имеют отличную от сывороточных миграционную способность. Плеоцитоз и концентрация белка плохо коррелируют с антиНIVантителами в СМЖ и наличием и числом олигоклональных полос. Пациенты с положительной культурой HIV из СМЖ имеют и антиНIVантитела в СМЖ и олигоклональные полосы. У пациентов со СПИДом синтез антител в СМЖ заметно ниже, чем у ВИЧинфицированных без СПИДа. Концентрация р24антигена и антир24антител в СМЖ, и сыворотке изменяется параллельно, но концентрация р24 в СМЖ обычно выше. Концентрация р24 максимальна при комплексе «СПИД — деменция», но обычно концентрация антигенов и антител плохо коррелирует с выраженностью клинических симптомов и эффективностью проводимой терапии.

 В клинической картине можно выделить характерный ряд симптомокомплексов: менингизм, пирамидную недостаточность, мозжечковую атаксию, судорожный синдром, СПИДдементный комплекс, симптомокомплекс, характерный для энцефалита, менингита. Клинические наблюдения показывают, что на ранних стадиях ВИЧинфекции наиболее частыми являются реактивные невротические состояния и проявления астеновегетативного синдрома. У больных имеют место разнообразные расстройства невротического характера, а также повышенная утомляемость, рассеянность, забывчивость, ухудшение настроения, сужение круга интересов, расстройства сна, разнообразные фобии, вегетативная лабильность. На более поздних стадиях заболевания на первый план выходит поражение нервной системы, преимущественно обусловленное оппортунистическими инфекциями.

Заболевания ЦНС, являющиеся результатом прямого поражения ретровирусом

Острый асептический менингоэнцефалит

 Этот синдром выявляется у 5–10 % ВИЧинфицированных непосредственно перед сероконверсией и в течение или после мононуклеозоподобного синдрома. Больных беспокоят головная боль, лихорадка, определяются нарушения психического статуса, фокальные или генерализованные судорожные припадки. За исключением преходящего паралича лицевого нерва (паралич Белла), очаговые или латерализованные симптомы поражения нервной системы встречаются редко. Имеются сообщения об острой миелопатии с парапарезом и выраженным болевым синдромом, отсутствием нарушений чувствительности, недержанием мочи и спинальными миоклонусами (ритмичными сокращениями мышц живота) в ранние стадии инфекции. В СМЖ удается обнаружить плеоцитоз, умеренное повышение белка и нормальное количество глюкозы — изменения, аналогичные выявляемым у серопозитивных клинически здоровых ВИЧинфицированных. Лабораторный диагноз ВИЧинфекции основывается на выделении вируса или р24 из сыворотки или СМЖ или, в более поздние сроки, на серологических признаках сероконверсии (обычно 1 или 2 месяца спустя). Острый менингоэнцефалит является самокупирующимся заболеванием и требует только симптоматической терапии.

КомплексСПИД — деменция  (AIDS — Dementia Complex, ADC)

         ADC, также называемый «ВИЧэнцефалит», «ВИЧэнцефалопатия», «подострая энцефалопатия», встречается исключительно в фазу СПИДа. Это наиболее частое неврологическое заболевание у больных СПИДом может быть также первым симптомом СПИДа у ВИЧинфицированных. Ранними симптомами являются апатия, невнимательность, забывчивость, нарушение концентрации внимания, снижение интеллекта, аутизм, что в совокупности очень напоминает депрессию. У пациентов также можно выявить нарушение ориентации, оглушенность, галлюцинации или психозы. Первоначально обследование у постели больного не позволяет выявить какихлибо нарушений, но нейрофизиологическое исследование уже в этот период показывает нарушение точности и быстроты моторных функций, в том числе и зрительномоторной, плавности речи, кратковременной памяти, затруднения при решении сложных ситуационных проблем. Это отличает ADC в раннюю фазу от банальной депрессии. У пациентов существенно снижается темп мышления, скорость реакции. Когда деменция становится очевидной, кортикальные симптомы (такие как афазия, апраксия и агнозия) также не являются основными; в связи с этим некоторые неврологи классифицируют ADC как субкортикальную деменцию в противоположность кортикальной деменции, такой как болезнь Альцгеймера. Глазодвигательные расстройства являются частыми в раннюю фазу ADC. Также часто обнаруживается повышенный «физиологический» тремор. У больных обычно неустойчивая походка, что сложно классифицировать как атаксию, сенсорную атаксию, спастическую, относящуюся к апраксии, или функциональную. Некоторые пациенты имеют нарушение походки и нарушение функции нижних конечностей, связанные с вакуольной миелопатией. ADC может прогрессировать постепенно или ступенеобразно с внезапными ухудшениями, ингда в сочетании с системными проявлениями болезни.

 Диагноз ADC устанавливают путем исключения конкурирующих диагнозов, которые могут привести к нарушению сознания, психозу или деменции у больных СПИДом. Исследование крови, СМЖ, компьютерная томография головы (КТГ) имеют при этом решающее значение. Эти заболевания включают не только инфекции и опухоли ЦНС, но также побочные эффекты медикаментозной терапии, дисбаланс питательных веществ. У больных с ADC КТГ или соответствует норме, или выявляет атрофию головного мозга. На магнитнорезонансной томографии (МРТ) обнаруживается атрофия головного мозга. Позже появляются очаги размягчения, диффузные изменения белого вещества, лучше всего определяемые при T2режиме МРТ. Данные изменения не являются специфичными. Позитронная эмиссионная томография головы показывает нарушения метаболизма глюкозы. В ранние фазы удается выявить гиперметаболизм в базальных и таламических ганглиях, позже — гипометаболизм в сером веществе коры и подкорковых образований. СМЖ может быть нормальной или с умеренно повышенным количеством клеток, белка или олигоклональных антител. Высокий уровень b2микроглобулинов выявляется часто и коррелирует с тяжестью ADC.

 Почти половина больных с ADC, особенно с тяжелым течением, имеет вакуольную миелопатию. Кроме последней с тяжестью ADC коррелируют: число многоядерных клеток, бледность полуовального центра, наличие HIV в мозге. Патоморфологические изменения подтверждают, что при правильном лечении часть или все симптомы могут быть обратимыми.

Прогрессирующая энцефалопатия (ПЭ)

         Прогрессирующая энцефалопатия — это поражение ЦНС у детей, клинически схожее с ADC у взрослых. Выявляется почти у половины инфицированных детей. Менее 25 % инфицированных детей имеют нормальное нервнопсихическое развитие, 25 % — стабильную (непрогрессирующую) энцефалопатию, вызванную, возможно, осложнениями перинатального периода.

 ПЭ проявляется в возрасте 2 месяцев — 5,5 года, в среднем — в возрасте 18 месяцев. Начало заболевания обычно постепенное, хотя может быть и острым. У некоторых детей ПЭ — первое проявление ВИЧ. У больных детей отмечают задержку (или инволюцию) умственного и физического развития. Специальные исследования выявляют задержку интеллектуального развития, снижение темпов роста мозга, симметричную двигательную недостаточность. Первоначально дети являются малоподвижными, апатичными, позже развиваются мутизм, деменция. У половины детей с ПЭ развивается приобретенная микроцефалия. В начале заболевания отмечаются гипотония и гипорефлексия, прогрессирующие в последующем в псевдобульбарный паралич и квадриплегию. Состояние детей, не получающих лечения, может ухудшаться быстро, или постепенно, или ступенеобразно. Смерть наступает обычно в течение года после установления диагноза. Как и ADC, ПЭ появляется в позднюю фазу заболевания, когда у больного имеются признаки иммунодефицита. КТГ может быть нормальной, однако наиболее часто удается выявить атрофию мозга. На КТГ с внутривенным контрастированием у детей младше 5 лет можно увидеть усиление контрастирования базальных ганглиев и лобных долей мозга, кальцификаты. Эти изменения могут прогрессировать. МРТ выявляет повышенный уровень сигналов в паравентрикулярном белом веществе.

 Дети с ПЭ могут иметь умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (5–25 клеток/мм3) и повышенное содержание белка в ликворе (500–1000 мг/л). Как и у взрослых, в ликворе выявляется более высокий по сравнению с сывороткой титр антител, что подтверждает их внутримозговой синтез. У детей с ПЭ также удается выявить исключительно высокий уровень р24 в СМЖ. Концентрация фактора некроза опухоли в сыворотке, но не в СМЖ, коррелирует с клиническими симптомами. Три четверти детей с ПЭ имеют высокую концентрацию TNF в сыворотке, 95 % ВИЧинфицированных детей с высоким уровнем TNF — ПЭ.

 Оппортунистические инфекции ЦНС, состояния, являющиеся следствием цереброваскулярных нарушений, новообразований

Заболевания паренхимы головного мозга

Токсоплазмоз.  Toxoplasma gondii — наиболее частая причина очагового поражения ЦНС у больных СПИДом. Приблизительно 10 % больных СПИДом болеют токсоплазмозом ЦНС. Большинство случаев является результатом реактивации латентной инфекции. У больных СПИДом с положительным тестом Себина — Фельдмана, но без клинических проявлений токсоплазмоза, последний разовьется в дальнейшем у 30 %. Хотя это не является распространенным, небольшое количество больных с токсоплазмозом ЦНС имеют отрицательную реакцию Себина — Фельдмана, таким образом, отрицательные тесты с красителем не отрицают токсоплазмоз. Изменения величины титра, такие как нарастание в 4 раза в парных сыворотках, являются необычными. Экстрацеребральные проявления токсоплазмоза, такие как хориоретинит, являются редкими и никак не коррелируют с поражением нервной системы.

 КТГ и МРТ играют решающую роль в диагностике. КТГ выявляет области поражения вещества мозга с отеком, более интенсивным окрашиванием при внутривенном контрастировании, чаще в виде колец. Отсутствие изменений на КТГ является необычным. Очаги поражения обнаруживаются чаще всего в базальных ганглиях. Другие заболевания могут давать похожую картину, причем не исключено, что у больного одновременно имеются несколько заболеваний паренхимы мозга, дающие картину множественного поражения.

 Предпочтительно до начала лечения иметь уверенность в диагнозе токсоплазмоза мозга. Определенное значение имеет биопсия мозга. Последняя имеет и известный риск — изза возможности присоединения инфекции или кровотечения. Биопсия головного мозга должна рассматриваться только в том случае, если 2недельный курс пробного лечения не дает результатов. Установить диагноз токсоплазмоза при помощи биопсии тяжело. Гистологически воспаление в абсцессе, вызванном Toxoplasma gondii, может напоминать лимфому. Обнаружение трофозоитов (или тахизоитов) иммунопероксидазным методом, имеющее диагностическое значение, часто затруднительно. Открытая биопсия мозга предпочтительнее игольной, но даже в этом случае диагноз может быть установлен далеко не всегда. Возможно выделение возбудителя биологическим методом (введение образца мозга мышам) или в культуре тканей.

 Таким образом, большая часть пациентов начинает получать лечение по поводу токсоплазмоза без установленного определенного диагноза токсоплазмоза ЦНС.

 В схеме, представленной в табл. 1, сульфадиазин можно заменить одним из следующих препаратов:

 — клиндамицин, 600 мг в/в или внутрь 4 раза в сутки в течение 6 недель;

 — азитромицин, 1200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 6 недель;

 — кларитромицин, 1 г внутрь 2 раза в сутки в течение 6 недель;

 — атоваквон, 750 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 6 недель.

 Некоторым пациентам требуется очень длительный курс интенсивного лечения острой инфекции. Стандартных рекомендаций относительно длительности лечения нет: решение о переходе на другой курс лечения принимают по клиническим показаниям и результатам КТ, если она доступна.

 Улучшение наступает в течение 10 дней и верифицируется по положительной динамике КТГ и МРТ. В этом случае окончательно устанавливают, что патологические изменения в ЦНС были обусловлены Toxoplasma gondii. Поскольку при этой патологии встречается и отек ткани мозга, врачи часто назначают глюкокортикоиды на весь срок лечения. Глюкокортикоиды улучшают течение многих заболеваний паренхимы мозга при ВИЧ. Таким образом, улучшение в случае комбинированной терапии не означает, что патологические изменения в ЦНС были обусловлены Toxoplasma gondii.

 Токсоплазмоз ЦНС у больных СПИДом часто рецидивирует после прекращения лечения. Большинство больных нуждаются в постоянной поддерживающей терапии. Для вторичной профилактики используют половину доз препаратов, входящих в эффективные схемы, использующиеся для лечения острого токсоплазмоза; лечение продолжают до тех пор, пока число лимфоцитов СD4 не будет оставаться на уровне > 200 в 1 мкл в течение 3 месяцев.

Первичная лимфома ЦНС. Первичная лимфома ЦНС выявляется у двух процентов больных СПИДом. Опухоль имеет антигенные маркеры Вклеток, мультицентрична. Неврологические симптомы могут указывать на очаговое или диффузное заболевание ЦНС. Наиболее типичной следует считать гипервентиляцию, у некоторых пациентов в сочетании с увеоциклитом. Эти симптомы могут быть важными для предположительного диагноза лимфомы ЦНС. Первичная лимфома может встречаться у больных с иммунодефицитами, вызванными другими причинами (не HIV). У этих больных имеется высокий титр антител к вирусу Эпштейна — Барр (ЭБВ), в клетках опухоли определяются присущие ЭБВ нуклеиновые кислоты и белки. В тканевой культуре ЭБВ обладает способностью трансформировать Влимфоциты. Не исключено, что ЭБВ может быть причиной первичной лимфомы ЦНС. Поскольку геном ЭБВ и его иРНК присутствуют в опухолевых клетках больных СПИДом, ЭБВ может вызывать первичную лимфому ЦНС и у пациентов со СПИДом.

 КТГ выявляет один гипер или изоденсивный очаг или более с признаками отека вещества мозга. Очаги могут быть унилатеральными или билатеральными. Редко очаг бывает пониженной плотности (гиподенсивным) и не контрастируется при внутривенном контрастировании. Некоторые очаги имеют кольцевидную форму при внутривенном контрастировании и напоминают токсоплазмозные. МРТ более чувствительна, чем КТГ. Изменения на КТГ не являются специфичными для лимфомы. Ангиография обычно выявляет наличие неваскуляризированной массы, хотя некоторые опухоли окрашиваются гомогенно. Люмбальная пункция потенциально опасна. Цитологическое исследование СМЖ выявляет опухолевые клетки только у 10–25 % больных. У этих больных удается обнаружить высокий уровень b2микроглобулинов, но у больных СПИДом эти изменения не являются специфичными. Окончательный диагноз требует биопсии мозга. При единичном очаге биопсия является методом выбора для диагностики, при множественных очагах обычно предпринимают попытку лечения по поводу предполагаемого токсоплазмоза ЦНС, а при неудаче — используют биопсию.

 Первичная лимфома ЦНС у больных СПИДом значительно уменьшается в размерах под влиянием кортикостероидов, она чувствительна к рентгеновскому излучению, но средняя выживаемость пока не превышает 2 месяцев, в то время как больные неСПИДлимфомой выживают в течение 10–18 месяцев. В противоположность другим типам мозговых опухолей хирургическая декомпрессия скорее приносит вред больному. Высокоэффективная антиретровирусная терапия может вызвать достаточно стойкую ремиссию первичной лимфомы ЦНС.

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ). Как и первичная лимфома ЦНС, ПМЛ может встречаться у больных с иммунными нарушениями, вызванными иными, чем HIV, причинами (например, назначением кортикостероидов). Сейчас 20 % больных с ПМЛ имеют СПИД; однако с ростом числа больных СПИДом этот процент будет увеличиваться. ПМЛ встречается у 2–5 % больных СПИДом. У этих пациентов обнаруживается прогрессирующая деменция и очаговая неврологическая симптоматика.

 КТГ обычно выявляет один гиподенсивный очаг поражения или более, не контрастирующихся при внутривенном введении контраста. Повреждение зачастую начинается на границе серого и белого вещества и последовательно распространяется в белое вещество. МРТ обычно более чувствительна, чем КТГ, чаще выявляются большие и множественные очаги. Исследования СМЖ не информативны за исключением определения повышенной концентрации основного белка миелина.

 Диагноз основывается на биопсии, которая выявляет: а) демиелинизацию; б) большие астроциты с аномальными, иногда множественными, ядрами; в) олигодендроглию с эозинофильными внутриядерными включениями. Патологические изменения напоминают выявляемые при ПМЛ, вызванной отличными от СПИД причинами. JCвирус, относящийся к Papovaviridae, инфицирует глиальные клетки, особенно олигодендроглию (для сравнения: HIV поражает макрофаги и микроглию). Поскольку патологически измененные астроциты могут быть ошибочно приняты за глиому или может возникнуть ошибочное представление о том, что у больного цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция, диагноз зависит от иммуногистохимического обнаружения JCвируса в биоптате. Gisактивирующий регуляторный элемент JCвируса активен в культуре ткани глиомы новорожденного; стимулированная JCвирусом экспрессия Тантигена у мышей ведет к дисмиелинизации. Это подтверждает, что JCвирус вызывает ПМЛ.

 Достаточно эффективного лечения нет. Средняя продолжительность жизни — 4 месяца, но некоторые больные со СПИДом имеют большие сроки выживания после установления диагноза ПМЛ, чем пациенты без СПИДа.

Инсульт. Геморрагические, связанные с образованием тромба или тромбоэмболические инсульты являются необычными для ВИЧинфицированных. Геморрагический инсульт чаще встречается у больных с тяжелой тромбоцитопенией (особенно у больных гемофилией) и при метастазах саркомы Капоши в головной мозг. Инсульты, связанные с тромбозами, встречаются у больных с ангиитами. Развитие гранулематозного ангиита может быть связано с герпетическим поражением лица, но встречается и у больных СПИДом, не болевших герпетической инфекцией. У части пациентов причину инсультов, связанных с тромбозами, установить не удается. Возможно, некоторые из них имели «антикоагулянтную волчанку», антикардиолипиновые антитела. Наличие антикоагулянтной волчанки обычно обосновывают высоким парциальным тромбопластиновым временем, ложноположительным VDRLтестом и низким количеством тромбоцитов. Наличие антикардиолипиновых антител в диагностике этого синдрома не ясно. О тромбоэмболическом инсульте сообщалось у больных с инфекционным эндокардитом, страдающих маразмом, или небактериальным эндокардитом с тромбоэмболическим синдромом, который может ассоциироваться с саркомой Капоши. Не исключена ассоциация между тромбоцитопенической пурпурой и СПИДом. Полная пентада симптомов тромбоцитопенической пурпуры включает (у больных СПИДом не обязательны все 5 симптомов): тромбоцитопению, микроангиопатическую гемолитическую анемию, патологию почек, лихорадку, неврологическую патологию (обычно прогрессирующую).

Герпесвирусная инфекция. Герпесвирусами считают ЦМВ, вирус опоясывающего лишая (herpes zoster virus, HZV) и вирусы простого герпеса 1го и 2го типа. Эти вирусы могут быть причиной заболеваний как паренхимы мозга, так и его оболочек. Когда они развиваются у больных ВИЧинфекцией, обычно говорят о «вторичном вирусном энцефаломиеломенингите». О других, негерпетических вирусных инфекциях, ассоциированных с иммунодефицитом, таких как коревой, энтеровирусный энцефалиты, энтеровирусные миозиты, при СПИДе не сообщалось.

 ЦМВинфекция имеет своеобразную манифестацию у ВИЧинфицированных. Ретинит находят у 20–25 % больных СПИДом. Чаще всего он бывает вызван ЦМВ. Поражение сетчатки заключается в пропитывании геморрагическим экссудатом сосудистой области. Надпочечниковая недостаточность обычна для больных с диссеминированной ЦМВинфекцией. ЦМВэнцефалит может протекать с очаговыми, мультифокальными или генерализованными неврологическими симптомами. КТГ и МРТ могут быть в норме. У четверти больных СПИДом находят гистологические признаки, подтверждающие наличие ЦМВинфекции: нейрональные некрозы, эозинофильные включения в ядрах. ЦМВ может также вызывать тяжелые двигательные полирадикулопатии. ЦМВположительные многоядерные (цитомегалические) клетки находят в субпиальных, субэпендимальных областях и корешках нервов. ЦМВ может также вызвать острую полирадикулопатию

 Герпес зостер обычно является следствием реактивации латентной инфекции и встречается на разных этапах ВИЧ. Больные СПИДом чаще имеют диссеминированный герпес и постгерпетический неврологический синдром, а также многоочаговые лейкоэнцефалиты с очаговой или латерализованной неврологической симптоматикой, признаками гидроцефалии на КТГ. СМЖ может быть нормальной. Патологоанатомически определяют вентрикулит, фокальные некрозы с внутриклеточными включениями в эпендимальных клетках и глии. Церебральный гранулематозный ангиит как следствие перенесенной герпетической инфекции проявляется лихорадкой, нарушением сознания, ишемическими инсультами. Наконец, у больных может быть миелит, вызванный HZV.

 Больные СПИДом часто имеют обширные язвенные поражения кожи, вызванные вирусом простого герпеса (ВПГ, herpes simplex virus — HSV). В этом случае весьма высок риск HSVэнцефалита. HSV2 обычно вызывает периректальные и генитальные язвы, а также менингиты и миелиты.

 Для обезболивания назначают нестероидные противовоспалительные средства. Если они не помогают, можно назначить амитриптилин, карбамазепин или фенитоин.

Заболевания мозговых оболочек

Криптококкоз и другие грибковые инфекции. Эти заболевания чаще всего встречаются в позднюю стадию ВИЧинфекции. Менингиты, вызванные Сrурtососсus пеоfоrтаns, встречаются у 5–10 % больных СПИДом, чаще всего — у внутривенных наркоманов и владельцев птиц. Другие грибковые инфекции более редки у больных СПИДом. Диссеминированный гистоплазмоз, кокцидиомикоз чаще наблюдаются у жителей эндемичных районов. Другие грибковые заболевания, которые могут встречаться у больных СПИДом, включают аспергиллез, кандидоз и мукоромикоз.

 У больных криптококковым менингитом обычно имеются лихорадка (65 %), головная боль или дискомфорт в голове (75 %), ригидность мышц затылка (22 %), синдром нарушенного сознания (28 %) и очаговая неврологическая симптоматика или судороги (< 10 %). У некоторых больных может быть только лихорадка или только головная боль без какихлибо неврологических изменений. КТГ обычно в норме, за исключением случаев, когда развиваются грибковые абсцессы или гидроцефалия. В некоторых случаях СМЖ не изменяется. Для этиологической расшифровки при криптококковых менингитах применяются окрашивание СМЖ тушью (положительный результат в 72–100 % случаев), выявление криптококкового антигена (положительный в 90–100 %). В сыворотке криптококковый антиген удается выявить в 95–100 % случаев. Встречаются ложноотрицательные результаты, возможно, в связи с низкой концентрацией криптококкового антигена, инфекцией, вызванной необычным серотипом. Ревматоидный фактор может приводить к ложноположительным результатам. Диагностика криптококкового менингита может потребовать проведения повторных люмбальных пункций с попыткой выделения культуры гриба.

 Необходима пожизненная вторичная химиопрофилактика; для этого можно использовать флуконазол, 200 мг внутрь 1 раз в сутки; альтернативный препарат для долговременной вторичной химиопрофилактики — итраконазол, 200 мг внутрь 1 раз в сутки пожизненно.

         Конкретных доказательств в пользу продолжения или прекращения профилактики после улучшения функции иммунной системы (CD4 > 200 в 1 мкл) пока нет.

 При лечении пациентов, получающих заместительную терапию метадоном, необходимо помнить о взаимодействии флуконазола и метадона.

Лимфоматозные менингиты. У больных СПИДом часто развивается неходжкинская лимфома с маркерами Влимфоцитов. Опухолевые клетки морфологически напоминают клетки первичной лимфомы ЦНС, но содержат геном ЭБВ и кодируемые им белки. Cancer чаще всего экстранодальный; мозговые оболочки вовлекаются в патологический процесс в 10–30 %. Параспинальная локализация с развитием симптомов сдавления спинного мозга встречается у 10 %. При менингеальной форме удается выявить параличи черепных нервов, радикулопатию и головную боль. В СМЖ обнаруживают плеоцитоз, повышенную концентрацию белка, в единичных случаях — гипогликорахию. Диагноз основывается на цитологическом исследовании СМЖ. Лечение заключается в комбинированной хемо и радиотерапии.

Диссеминированный туберкулез. ВИЧинфицированные с положительным тестом на очищенный белковый дериват имеют высокий риск развития диссеминированного туберкулеза (ТБ) и должны получать изониазид с целью профилактики. У 2 % ВИЧ­инфицированных имеется активный туберкулез. Активное заболевание может встречаться на любой стадии ВИЧинфекции и чаще всего, но не всегда, является результатом активации латентной инфекции. У больных можно обнаружить менингеальные симптомы (лихорадка, головная боль, ригидность мышц затылка). Также могут быть симптомы сдавления спинного мозга вследствие инфекции. Сообщалось о случаях миелопатии с выделением микобактерий при биопсии спинного мозга. Наконец, у больных с диссеминированным туберкулезом можно выявить признаки надпочечниковой недостаточности.

 Кожный тест отрицателен у 70 % больных СПИДом с активным туберкулезом. Рентгенография грудной клетки часто выявляет патологию, при этом изменения локализуются в нижней и средней доле, а не в верхней, как это обычно бывает при туберкулезе. Опухолевидное образование в головном мозге (туберкулома) может быть обнаружено при КТГ. В СМЖ удается выявить мононуклеарный цитоз, повышение количества белка и редко — гипогликорахию. При микроскопии СМЖ кислотоустойчивые бациллы удается обнаружить в 37 % случаев, а выделить возбудитель — в 45–90 % (на это требуется 1–2 месяца). Разработаны новейшие тесты для быстрого выявления микобактериального антигена.

 Течение туберкулеза у ВИЧинфицированных более тяжелое, лечение его более сложное, а частота побочных эффектов — более высокая. По этим причинам все больные с активным туберкулезом должны тестироваться на HIV. ВИЧинфицированные больные с кислотоустойчивыми бациллами в мазке или биоптате должны получать противотуберкулезную терапию в течение всего времени, пока проводится бактериологическое исследование, несмотря на то что у части больных будут выявлены Mуcobacterium avium intracellulare, а не М.tuberculosis.

         У ВИЧинфицированных пациентов с коинфекцией M.tuberculosis наблюдается высокий риск развития активного ТБ, поэтому им необходимо провести профилактическое лечение изониазидом в дозировке 5 мг/кг (но не более 300 мг/сут) 1 раз в сутки, курс 6 месяцев].

Сифилис. Имеются строгие эпидемиологические закономерности между сифилисом и СПИДом. Это значит, что все больные с сифилисом должны тестироваться и на HIV. Симптомы сифилиса могут встречаться в любую стадию ВИЧинфекции. Сифилис нервной системы может проявляться ишемическим инсультом, менингитом, параличом Белла, невритом зрительного нерва, полирадикулопатией и деменцией. Поскольку более 25 % ВИЧинфицированных с нейросифилисом имеют отрицательные «неспецифичные» антитрепонемные тесты (VDRL, RPR), распознавание сифилиса зависит от положительных «специфичных» антитрепонемных тестов (FTAabs, МНАТР, ТРНА). Оба типа тестов предназначены для определения в крови циркулирующих антитрепонемных антител. Скорее всего, при ВИЧ число ложноположительных и ложноотрицательных результатов больше, чем при тестировании на сифилис неинфицированных ВИЧ. VDRLтест может с успехом использоваться для контроля за эффективностью терапии сифилиса у ВИЧинфицированных. Общепринято использовать для диагностики нейросифилиса рутинное и VDRLтестирование СМЖ. Оба этих теста дают у ВИЧинфицированных большее число ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

 Нейросифилис лечится введением больших доз пенициллина G (по 2– 4 млн ЕД внутривенно каждые 4 часа в течение 10–14 дней). ВИЧинфицированные с FTAabs — положительно реагирующей сывороткой и положительным VDRLтестом со СМЖ должны получать лечение в указанном режиме. Другие показания для введения высоких доз пенициллина внутривенно при сифилисе не ясны. Имеются сообщения о неудачном применении пролонгированных пенициллинов, вводимых внутримышечно, при лечении вторичного сифилиса у ВИЧинфицированных.

Заболевания спинного мозга

 

Вакуольная миелопатия. Это заболевание встречается исключительно у пациентов со СПИДом, поражая примерно 20 % больных. Хотя миелопатия часто ассоциируется с ADC, болезнь может встречаться у больных СПИДом и без деменции. Отмечают нарушение походки в комбинации со спастическим парапарезом и сенсорной атаксией. При неврологическом обследовании выявляют гиперрефлексию, мышечную спастичность, нарушение вибрационной чувствительности в ногах и неустойчивость в позе Ромберга. Через несколько недель или месяцев присоединяется недержание мочи. Исследование СМЖ не информативно. Вызванные слуховые и зрительные стволовые потенциалы в норме. Всегда обнаруживают универсальную задержку вызванных соматосенсорных потенциалов заднего большеберцового нерва. Это может выявляться задолго до клинической манифестации заболевания. Дифференциальная диагностика включает сдавление спинного мозга лимфомой или в результате туберкулеза, инфекционные миелиты, например, при ВИЧсероконверсии, герпетической инфекции и HTLV1, миелорадикулопатию. При патоморфологическом исследовании обнаруживают демиелинизацию и вакуолизацию белого вещества задних и боковых канатиков и небольшое количество макрофагов с жировыми включениями. При электронной микроскопии удается установить, что вакуоли — результат внутримиелинового отека. Антигены HIV редко удается изолировать из ткани спинного мозга больных вакуольной миелопатией. Наиболее тяжелые изменения удается выявить в грудном отделе спинного мозга.

Невропатия черепных нервов. Невропатия черепных нервов (наиболее часто — в виде изолированного одностороннего пареза лицевого нерва) встречается у 10 % ВИЧинфицированных в течение всего их заболевания в сочетании либо с изолированной ВИЧинфекцией, либо с поражением оболочек головного мозга. Кроме того, опухолеподобные образования орбиты (например, лимфома) может вызывать ранний окуломоторный паралич. Паралич нижнего мотонейрона лицевого нерва обычно встречается в среднюю фазу инфекции и напоминает паралич Белла. Обычно наблюдается выздоровление безо всякого лечения.

Нервно-мышечные заболевания

 Приблизительно у 30 % больных СПИДом имеются нервномышечные заболевания. Дефицит кобаламина, aтокоферола, сифилис, дисфункция щитовидной железы, побочные эффекты таких препаратов, как зидовудин, винкристин, дисульфирам, могут приводить к симптомам нервномышечного заболевания и требовать специального лечения.

 У больных СПИДом описано пять невропатических синдромов: Гийена — Барре, хроническая демиелинизирующая полиневропатия, множественные мононевриты, дистальная сенсорная периферическая невропатия, острая полирадикулопатия.

Синдром Гийена — Барре. Этот синдром встречается в основном в раннюю и среднюю фазу инфекции. Как и при синдроме Гийена — Барре не при ВИЧинфекции, эти больные иногда требуют искусственной вентиляции легких вследствие развивающейся острой дыхательной недостаточности. При исследовании выявляется слабость, арефлексия при нормальной чувствительности. Обнаружение поверхностного антигена гепатита В и патологические «печеночные» тесты являются обычными. В СМЖ выявляют высокий уровень белка. У многих, но не у всех больных в СМЖ определяется и плеоцитоз, который может быть следствием собственно ВИЧинфекции. Наличие плеоцитоза у больных с синдромом Гийена — Барре должно вызывать подозрение в отношении ВИЧинфекции. Нервная проводимость может быть нормальной или замедленной с депрессией или блоком проводимости. При вовлечении в процесс аксонов нейромиография выявляет симптомы денервации. При биопсии периферических нервов изменений или не выявляют, или удается обнаружить сегментарную демиелинизацию. Периневральные клетки могут быть вакуолизированы. Степень воспаления может варьировать. Возможна ЦМВинфекция шванновских клеток, особенно отчетливая в области проксимальных корешков. Тщательный мониторинг витальных функций у этих больных является залогом успешной терапии синдрома Гийена — Барре. Снижение жизненной емкости легких менее 1 литра обычно является показанием для искусственной вентиляции. Хотя у части больных наступает спонтанное выздоровление, лечение замещением плазмы больного донорской является методом выбора.

Хроническая воспалительная демиелинизируюшая полиневропатия (ХВДП). Этот синдром встречается преимущественно в среднюю стадию инфекции, хотя может встречаться и у больных СПИДом. Больных беспокоит прогрессирующая постоянная или интермиттирующая слабость. Исследование выявляет слабость в проксимальных и дистальных мышечных группах, нормальную (или относительно нормальную) чувствительность и арефлексию. Чаще имеется слабость в мышцах лица. В СМЖ выявляется протеинорахия и плеоцитоз, который чаще всего является результатом непосредственно HIVинфицирования. Достаточно точно дифференцировать ХВДП при ВИЧ от идиопатической только на основании наличия плеоцитоза нельзя, хотя предполагать ВИЧинфекцию можно. У трети больных в СМЖ повышается концентрация основного миелинового протеина. Правильный диагноз зависит от результатов тестирования на HIV. Исследование нервной проводимости выявляет ее снижение с блоком проводимости и депрессией, свидетельствующими о сегментарной демиелинизации. Электромиография при вовлечении в процесс аксонов выявляет демиелинизацию. При биопсии нервов очевидны демиелинизация, макрофагальная инфильтрация, периваскулярное и эндоневральное воспаления. Вакуолизация периневральных клеток может быть существенной. Антигены HIV в биоптате нервов обнаружить не удается. ХВДП сложно дифференцировать от синдрома Гийена — Барре, лимфоматозной инфильтрации нервных корешков и токсической невропатии, вызванной лекарственными препаратами (такими как винкристин, дисульфирам, изониазид, дапсон). При лечении кортикостероидами и плазмаферезом ХВДП регрессирует. В некоторых случаях наступает спонтанное выздоровление. Улучшение может коррелировать с нормализацией количества клеток и белка в СМЖ. Причины ХВДП неизвестны.

Множественная мононевропатия. Самая редкая форма невропатии. Характеризуется внезапно развивающимся поражением крупных изолированных нервных стволов. В процесс могут вовлекаться черепные нервы. Причиной обычно является острое воспаление или нарушение кровоснабжения нервов. Этот синдром клинически трудно отличить от компрессионной невропатии, прогрессирующей полирадикулопатии, а когда вовлечено достаточно много нервов — от ХВДП.

Прогрессирующая полирадикулопатия. При этом синдроме, развивающемся обычно в позднюю стадию ВИЧ, остро или подостро появляются прогрессирующая сенсомоторная недостаточность и арефлексия, локализуемая на уровне люмбосакрального отдела спинного мозга с развитием нарушения функции сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки. Больные не способны самостоятельно передвигаться, у них имеется задержка мочи. При этом синдроме смерть чаще всего наступает в течение нескольких месяцев. В половине случаев в СМЖ удается выявить плеоцитоз, высокое содержание белка и снижение количества глюкозы. У половины больных вирусологическим методом из СМЖ удается выделить ЦМВ. Электромиограмма выявляет острую денервацию (фибрилляция и положительные острые волны). Дифференциальная диагностика включает острое сдавление спинного мозга, менингеальный лимфоматоз и нейросифилис. При вирусологическом исследовании секционного материала во многих случаях удается выявить ЦМВинфекцию эндоневральных клеток задних корешков спинного мозга и клеток эндотелия. Раннее назначение ганцикловира приводит у ряда больных к обратному развитию болезни.

Поражение вегетативной  нервной системы (ВНС)

 Поражение ВНС, обычно выраженное умеренно, встречается в позднюю стадию инфекции и проявляется ортостатической гипотензией. Встречается поражение как симпатического, так и парасимпатического отдела ВНС. Имеется плохая корреляция с другими неврологическими проявлениями ВИЧ. Также может встречаться и надпочечниковая недостаточность.

 

Этиопатогенез, клиника и лечение сирингомиелии

Сирингомиелия (СМ) относится к хроническим прогрессирующим и сравнительно часто встречающимся органическим заболеваниям центральной нервной системы. Заболевание распространено повсеместно и колеблется в пределах 20—34 случая на 10000 населения. Страдают СМ люди в расцвете творческих сил, прогрессирующее течение болезни приводит большинство из них к ранней стойкой потере трудоспособности.

Несмотря на двухвековое изучение сирингомиелии, до настоящего времени вопросы этиологии, патогенеза и особенно лечения нельзя считать окончательно решенными.

Этиопатогенез. Полагают, что в основе заболевания лежит дефект развития спинного мозга — неправильное замыкание медуллярной трубки и застревание эндотелия в центральном спинальном канале. Затем, под влиянием неблагоприятных факторов, происходит разрастание глиозной ткани — последняя распадается с образованием полостей. Принято считать, что к дефекту развития медуллярной трубки приводят различные факторы: инфекционные заболевания матери, интоксикация в период беременности, генетическая предрасположенность, радиоактивное облучение и др.

В 50-е годы появилась так называемая гидродинамическая теория СМ, согласно которой в основе ряда патологических процессов в области задней черепной ямки лежит дефект формирования мембран заднего мозга с атрезией дренирующих отверстий желудочковой системы (отверстий Мажанди и Лушки), что приводит к развитию окклюзионной гидроцефалии, последующему дренированию центрального спинального канала и «туннелизации». В последующем полость может окружаться глиальным валом. Однако в ряде случаев может быть не одна, а несколько полостей, не связанных друг с другом, кроме того, патологический спинальный процесс первоначально манифестирует на уровне поясничного утолщения спинного мозга. Следовательно, гидродинамическая теория не может считаться универсальной.

Очевидно, имеетсятри варианта заболевания:

·        истинная сирингомиелия, или глиоматоз, прогрессирующее заболевание с определенной клинической картиной и течением;

·        гидромиелия, а также гидроцефалия как врожденный порок развития;

·        сочетанная форма — гидромиелия и спинальный глиоз.

Патоморфология. На аутопсии спинной мозг выглядит утолщенным, воздушным, при пальпации флюктуирует. На разрезе обнаруживают различной величины полости, заполненные жидкостью. Полости располагаются в задних рогах, захватывают спайку, боковые и передние рога. Они занимают несколько сегментов и чаще локализуются на уровне шейно-грудного утолщения. При сирингобульбии полости обнаруживаются на поперечных разрезах продолговатого мозга. Иногда вместо полостей имеется опухолевидное образование из глиозной ткани либо полость, заполненная жидкостью, и глиозная ткань.

Микроскопическое исследование выявляет патологическое разрастание глии и полости, окруженные плотной оболочкой. Основным и первичным фактором в морфологии СМ является опухолевидное разрастание глии и образование штифта, занимающего центральные отделы спинного мозга. Полости и щели возникают вторично вследствие распада новообразованной глиоматозной ткани. В ряде случаев полости образуются из-за расширения центрального канала (истинная гидромиелия). Излюбленное место патологического процесса — шейное утолщение и продолговатый мозг, реже поражаются грудной отдел и поясничное утолщение. Полости, различные по величине и форме, бывают одиночными и множественными, сообщающимися между собой и разграниченными.

Клиника. Сирингомиелия проявляется наиболее часто в возрасте 20—40 лет. Это период максимальной трудовой активности человека. Сравнительно редко первые признаки заболевания появляются у детей и лиц 50—60-летнего возраста. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. Заболевание наблюдается главным образом у лиц, занятых тяжелым физическим трудом. Больные СМ составляют около 4% всех госпитализированных в неврологические стационары.

Классическая картина СМ включает четыре признака:

·        дизрафический статус;

·        субъективные и объективные нарушения чувствительности;

·        двигательные нарушения;

·        вегетативно-трофические расстройства.

Так называемый дизрафический статус подробно описан немецким неврологом Бремером в 20-е годы прошлого века. Вследствие неправильного развития нер-вной системы у ряда лиц формируются врожденные аномалии и уродства. Этот комплекс у больных СМ называется дизрафическим статусом и включает неправильное развитие черепа, асимметрию лица, искривление позвоночника, добавочные ребра, плоскостопие, асимметрию грудных желез, ночной энурез, шестипалость и др. У одних пациентов эти признаки врожденные, у других появляются в период роста. Одни признаки с возрастом исчезают, другие проявляются более грубо. Черты дизрафического статуса наблюдаются у 90 — 95% больных. Очевидно, носители названного синдрома под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды в определенный момент могут заболеть сирингомиелией.

Наиболее постоянным признаком СМ являются чувствительные нарушения (встречаются в 100% случаев). Они проявляются как симптомами раздражения, так и симптомами выпадения. У подавляющего числа больных отмечаются боли. Чаще всего они локализуются на верхних конечностях, в шейно-плечевой области и грудной клетке. Боли уменьшаются в покое и усиливаются под влиянием физической нагрузки, переохлаждения. У 50% пациентов наблюдаются парестезии, которые проявляются ощущением онемения, ползания мурашек, прохождения электрического тока, чувством холода и жжения. Боли и парестезии — первые признаки заболевания, заставляющие пациентов обращаться за медицинской помощью. При объективном исследовании удается установить нарушение болевой и температурной чувствительности при сохранении глубокомышечной, тактильной, кинестетической чувствительности (диссоциированный тип). Обычно больные сами заявляют, что ссадины, царапины и ушибы рук совершенно безболезненны. Они часто получают ожоги и обморожения. На коже конечностей, туловище имеется множество рубцов вследствие перенесенных «случайных» ожогов. Сенсорные расстройства бывают различной степени выраженности и локализации, однако наиболее часто они наблюдаются на верхних конечностях и туловище в виде так называемой «куртки» или «полукуртки». У одного и того же больного могут быть 2 — 3 очага чувствительных расстройств различной степени глубины. Диссоциированный тип сенсорных нарушений обусловлен поражением клеток задних рогов или передней белой спайки спинного мозга. При локализации процесса в верхнем шейном отделе страдает чувствительность на лице в так называемых зонах Зельдера. Глубокомышечное чувство нарушается только у пациентов с большой давностью процесса вследствие компрессии патологическим очагом задних канатиков спинного мозга.

В клинической картине СМ двигательные расстройства стоят на втором месте после чувствительных и встречаются в 90% случаев. Однако следует отметить, что степень моторных нарушений не столь значительная, как сенсорных, и что нарушения движений проявляются в более поздних стадиях заболевания. Поскольку излюбленным местом локализации патологического процесса является шейно-грудной отдел спинного мозга, верхние конечности страдают чаще нижних. Больные предъявляют жалобы на снижение мышечной силы в руках. При объективном обследовании можно установить вялые парезы рук, гипотрофию мышц, гипотонию, фибриллярные и фасцикулярные подергивания, снижение или выпадение сухожильно-надкостничных рефлексов. Редко периферические парезы развиваются на ногах. Степень парезов, как правило, небольшая и не достигает полной плегии. Вялые парезы верхних конечностей обусловлены разрушением или сдавлением передних рогов спинного мозга.

В далеко зашедших случаях вследствие воздействия глиозного процесса на пирамидные пути у больных начинают проявляться проводниковые симптомы. Снижается мышечная сила в ногах, повышается мышечный тонус, констатируются гиперрефлексия и патологические знаки Бабинского, Оппенгейма, Россолимо и др. Иногда на одной и той же конечности можно выявить элементы одновременно вялого и спастического пареза. Функция тазовых органов, как правило, не страдает.

Вегетативно-трофические расстройства наблюдаются у 2/3 больных. Они отмечаются в суставах, мышцах, коже. Часто встречаются искривления позвоночника — от легких сколиозов до грубых кифосколиозов с образованием реберных горбов. Искривление позвоночника развивается медленно и носит необратимый характер. У 30% больных формируются трофические изменения костей и суставов верхних конечностей. Чаще всего поражаются плечевой, локтевой и лучезапястный суставы. Пострадавшие суставы увеличиваются в объеме, движения в них ограничены, однако безболезненны. В ряде случаев при движении в суставах слышен хруст. На рентгенограммах просматриваются грубые костные изменения: суставные поверхности деформированы, видны костные разрастания и обызвествление мягких тканей. Порой превалируют не пролиферативные, а литические процессы, вследствие чего наблюдаются рассасывание костей и патологические переломы.

Медленно развивающиеся атрофии мышц приводят к своеобразной деформации кистей. Они приобретают вид «когтистых» или «обезьяньих» лап. Атрофия мышц спины влечет за собой отставание лопаток и образование «крыловидных лопаток» (scapulae alatae). На поздних стадиях наступает диффузная атрофия мышц туловища и конечностей.

Значительно страдает трофика кожи. Кисти цианотичны с огромным количеством рубцов вследствие перенесенных долго не заживающих панарициев, ран, безболезненных ожогов. Наблюдаются гноящиеся раны, кровоточащие трещины кожи, свищи из артропатически измененных суставов, контрактуры Дюпюитрена. У больных нарушаются потоотделение (гипергидроз, ангидроз), терморегуляция, гидрофильность тканей. Часто выявляется синдром Горнера. Указанные вегетативно-трофические расстройства обусловлены дисфункцией боковых рогов и ретикулярной формации спинного мозга.

В 15% наблюдений патологический процесс захватывает не только спинной мозг, но и продолговатый мозг и варолиев мост. В таких случаях говорят о сирингобульбии, вернее, сирингомиелобульбии. В продолговатом мозге страдают ядра языкоглоточного, подъязычного и блуждающего нервов. Пациенты жалуются на затруднение при глотании и разговоре, осиплость голоса, отмечается дисфагия, дизартрия, дисфония. При осмотре можно выявить атрофию и фибриллярные подергивания мышц языка, нарушение вкусовых ощущений, отсутствие нёбного и глоточного рефлексов. Вследствие поражения варолиева моста страдает слух, наблюдается нистагм, координационные расстройства. Признаки сирингобульбии чаще всего присоединяются к симптомам СМ, т.е. спинальная симптоматика опережает стволовую. Из всех форм заболевания сирингомиелобульбия является наиболее злокачественной.

В зависимости от преимущественного поражения того или иного отдела поперечника спинного мозга условно выделяют три формы: заднероговую, переднероговую и смешанную. Наиболее часто встречается заднероговая форма. У больных с этой формой превалируют сенсорные расстройства. Грубо страдает болевая и температурная чувствительность. В ряде случаев лица с заднероговой формой заболевания поступают в клинику с ожогами I—II ст. Двигательные и вегетативно-трофические нарушения выражены незначительно. При переднероговой форме в клинике доминирует моторная дисфункция. Смешанная форма включает чувствительные, двигательные и трофические нарушения.

В настоящее время считается установленным тот факт, что при СМ имеет место не только неврологический дефицит, но и ряд изменений со стороны внутренних органов. Треть пациентов предъявляет жалобы на боли в области сердца, сердцебиение, диспепсические расстройства. При исследовании висцеральных органов определяют артериальную гипотензию, асимметрию кровяного давления, нарушения сердечного ритма, изменения на ЭКГ. Наблюдается гипоацидное или анацидное состояние желудочной секреции, рентгеноскопически — атрофический гастрит или бессимптомная язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки. Страдают белковообразовательная, углеводная, пигментная и антитоксическая функции печени. Часто констатируется изменение белой крови в виде лейкопении. У пациентов с сирингобульбией и лиц, страдающих СМ длительное время, висцеральная патология наблюдается значительно чаще. Висцеральная патология при СМ (сирингомиелобульбии) является вторичной и обусловлена дисфункцией вегетативной нервной системы вследствие поражения патологическим процессом симпатических и парасимпатических образований спинного мозга, а также вовлечением ретикулярной формации.

Течение СМ медленно прогрессирующее, сравнительно доброкачественное. Болезнь длится 20 — 40 лет и редко влияет на продолжительность жизни. Смерть наступает либо от сопутствующих заболеваний, либо от осложнений (пневмония, сепсис) и очень редко — от бульбарных расстройств.

Дифференциальный диагноз. СМ необходимо отличать от интрамедуллярных опухолей спинного мозга, гематомиелии, плечевого плексита, дискогенной цервикальной миелопатии, бокового амиотрофического склероза, вибрационной болезни, спинальной формы рассеянного склероза, краниовертебральных аномалий. Для разрешения диагностических трудностей используют спондилографию, люмбальную пункцию, миелографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Последний метод является наиболее информативным.

Лечение. Лечение СМ — одна из наиболее трудных проблем в клинической неврологии. Существуют следующие методы терапии: медикаментозный, оперативный и лучевой. Наибольшее распространение получила медиаторная терапия (прозерин, галантамин, эзерин, дибазол). Используют вазоактивные (кавинтон, никотиновая кислота и др.) и легкие дегидратирующие (диакарб, гипотиазид) средства. Применяют витамины группы В (В1, В6 , В12 ), аналгетики. Однако медикаментозное лечение носит симптоматический характер, не влияя на течение патологического процесса.

В 1926 г. отечественный нейрохирург Л.М. Пуссеп предложил оперативный метод. По его мнению, вскрытие и дренирование сирингомиелитических полостей высвобождает спинной мозг от сдавления и способствует обратному развитию симптомов. Однако оказалось, что хирургическое лечение обладает рядом недостатков: низкий терапевтический эффект; нестойкость полученных результатов; частые послеоперационные осложнения; невозможность вскрытия множественных полостей. Все это привело к сокращению числа оперативных вмешательств.

В 70-е годы нейрохирурги, базируясь на гидродинамической теории возникновения СМ и используя ювелирную магнитно-резонансную томографическую диагностику интрамедуллярных полостей, вновь вернулись к вопросу о хирургическом лечении заболевания. Микронейрохирургические вмешательства направлены не только на дренирование кистозных полостей, но и на восстановление ликвороциркуляции в задней черепной ямке, в первую очередь в области отверстия Мажанди. Однако подобные операции могут выполняться только в высокоспециализированных, технически оснащенных нейрохирургических стационарах.

Учитывая бластоматозную природу некоторых форм СМ, к патогенетическому лечению можно отнести лучевую терапию. Обычно рентгенотерапию назначают курсами с промежутками от 6 мес до нескольких лет. Разрушаясь под влиянием лучистой энергии, глиоматозные структуры высвобождают от сдавления нервные элементы спинного мозга, что проявляется клиническим улучшением. Однако рентгенотерапия не лишена недостатков: терапевтический эффект нестойкий и наблюдается лишь в половине случаев; она не может быть назначена в молодом возрасте; у ряда пациентов наблюдаются лейкопения и другие признаки лучевой болезни.

Применялось излучение лазера на пораженные сегменты спинного мозга. Предлагалось лечить больных СМ радиоактивным йодом (131I). Однако эти методы не получили широкого применения и требуют дальнейшего изучения. В литературе имеются сообщения об использовании радоновых ванн. Все вышесказанное делает необходимым поиски новых, более эффективных методов лечения сирингомиелии.

Прогноз для жизни, как правило, благоприятный, трудовой прогноз менее утешительный: лица, занятые физическим трудом, нуждаются в определении инвалидности.