Социальная медицина и организация здравоохранения как наука. Предмет, методы, значение для практики здравоохранения.
Процессы социально-экономического реформирования, охватившие все сферы жизнедеятельности населения, в значительной степени изменяют медико-социальную ситуацию, формы медико-санитарного обеспечения, критерии и показатели работы медицинских учреждений. Появляются новые данные о показателях общественного здоровья, факторах риска окружающей среды и образа жизни. Входят в повседневную деятельность медицинских работников новые формы хозяйственного механизма, экономических отношений, программно-целевого планирования. Новую интерпретацию получают изданные ранее законодательные и нормативные документы. Происходят изменения в структуре и формах первичной медицинской помощи и обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Это определяет необходимость подготовки новых учебных пособий.
В настоящее время система здравоохранения, показатели и нормативы медико-социального обеспечения все еще не стабильны. Не отработана четкая стратегия развития здравоохранения на ближайшие и отдаленные сроки. Поэтому подготовка студентов по этим разделам в основном должна осуществляться в виде лекционного курса и практических занятий. Новую информацию о современных проблемах здоровья и здравоохранения студенты могут получить только при непосредственном общении со специалистами. Это определяет необходимость подготовки справочных материалов, руководств и методических пособий более оперативного характера. Как правило, материал, содержащийся в учебной литературе, достаточно обширен, разбросан, что усложняет усвоение студентами обязательных положений, методов, показателей.
Рациональным, с нашей точки зрения, является представление обязательных учебных элементов в виде набора ключевых, первоочередных сведений справочного характера, дающих исчерпывающие ответы на контрольные вопросы.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Основные теоретические и организационные принципы современного здравоохранения
Понятие “здравоохранение” означает деятельность по сохранению, улучшению, обеспечению и укреплению здоровья различных групп населения. Основными законодательными актами закреплено право человека на охрану и укрепление здоровья. Оптимизация системы здравоохранения является важнейшей частью социально-экономической политики государства. Здравоохранение рассматривается как государственная система с единством целей, взаимодействия и преемственностью служб (лечебных и профилактических), всеобщей доступностью квалифицированной медицинской помощи, реальной гуманистической направленностью.
Приоритетным структурным элементом системы здравоохранения является профилактическая деятельность медицинских работников, развитие медико-социальной активности и установок на здоровый образ жизни среди различных групп населения.
Главное направление в развитии и совершенствовании здравоохранения на современном этапе — охрана материнства и детства, создание оптимальных социально-экономических, правовых и медико-социальных условий для укрепления здоровья женщин и детей, планирование семьи, решение медико-демографических проблем.
Государственный характер здравоохранения обеспечивает финансирование, подготовку и усовершенствование кадров. Деятельность органов и учреждений осуществляется на основе государственного законодательства и нормативно-правовых документов. Принцип единства медицинской науки и практики реализуется в виде совместной деятельности и внедрения научных разработок в учреждениях здравоохранения.
К числу важнейших теоретических проблем здравоохранения относятся: социальная обусловленность общественного здоровья, болезнь как биосоциальный феномен, основные категории здравоохранения (общественное здоровье, материально-экономическая база, кадры и т. д.), формы и пути развития здравоохранения при различных социально-экономических условиях и др.
Всемирной организацией здравоохранения определены 4 категории обобщенных показателей, которые характеризуют состояние здравоохранения в стране: 1) показатели, относящиеся к политике в области здравоохранения; 2) социальные и экономические показатели; 3) показатели обеспеченности медико-социальной помощью; 4) показатели состояния здоровья населения.
Социальная медицина и управление здравоохранением как врачебная специальность и наука о здоровье населения
Основатели отечественной социальной медицины определяли социальную медицину как науку об общественном здоровье и здравоохранении. Основной ее задачей являются изучение влияния медико-социальных факторов, условий и образа жизни на здоровье различных групп населения, разработка научно обоснованных рекомендаций по предупреждению и устранению неблагоприятных социальных условий и факторов, а также оздоровительных мероприятий для повышения уровня здоровья населения. Основное назначение социальной медицины и управления здравоохранением как науки и учебной дисциплины — оценка критериев общественного здоровья и качества медицинской помощи, их оптимизация.
Структура предмета: 1) история здравоохранения; 2) теоретические проблемы здравоохранения; 3) состояние здоровья и методы его изучения; 4) организация медико-социального обеспечения и медицинского страхования; 5) организация медицинской помощи населению; 6) обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения; 7) экономические и планово-организационные формы совершенствования здравоохранения, менеджмент, маркетинг и моделирование медицинских услуг; 8) международное сотрудничество в области медицины и здравоохранения.
Методы медико-социальных исследований: 1) исторический; 2) динамического наблюдения и описания; 3) санитарно-статистический; 4) медико-социологического анализа; 5) экспертных оценок; 6) системного анализа и моделирования; 7) организационного эксперимента; 8) планово-нормативный и др.
Социальная медицина — это наука о стратегии и тактике здравоохранения. Объектами медико-социальных исследований являются:
1) группы лиц, население административной территории; 2) отдельные учреждения (поликлиники, стационары, диагностические центры, специализированные службы); 3) органы здравоохранения; 4) объекты окружающей среды; 5) общие и специфические факторы риска различных заболеваний и др.
Развитие здравоохранения как социально-экономической структуры должно происходить в гармоническом соответствии с экономическим и социальным развитием государства. Этот принцип тесно связан с вопросом адаптации служб и подразделений системы здравоохранения к национальным условиям.
Такая адаптация обеспечивается соответствующими технологиями принятия управленческих решений. Для управления системами здравоохранения с низкой степенью свободы приемлемы и результативны классические приемы стратегического планирования, при которых в определенной степени достижимо планирование действий и их реализация в соответствии с изменяющимися условиями, как самой системы, так и среды (сферы) ее функционирования.
Жизнедеятельность систем здравоохранения высокой степени свободы, в частности либеральных, опирающихся в своем динамизме развития на постоянно трансформирующуюся основу экономических закономерностей, по всей видимости, с трудом поддается стратегии классического планирования в силу постоянной подвижности внутренних и внешних противоречий, являющихся основой жизнедеятельности и развития таких систем. Управление такими системами должно осуществляться на научной основе; на основе вскрытия закономерностей развития явлений и процессов, характеризующих эти системы и определяющих их сущность; на основе знания науки управления.
В период активной трансформации отечественной системы здравоохранения крайне актуальными является обращение внимания к науке управления, современного понимания ее содержания, предмета исследования и задач. Наука управления, опираясь на комплексную систему научных знаний об управлении, формируется на базе экономических, юридических, социальных, технических, физиологических и психологических наук.
Современное исследование процессов управления в сложных динамических системах, к которым в частности относятся и системы здравоохранения, предопределяет использование инструментария точных наук: математики и логики, новейших информационных технологий, и в частности методов имитационного моделирования и пр.
Управление маркетинговой (либеральной) системой здравоохранения, а по сути регулирование ее жизнедеятельности – это в конечном итоге разрешение предварительно вскрытых внутренних противоречий системы на основе управленческих решений в рамках конкретно определенного уровня системы, либо воздействия на конкретную ассоциацию элементов ее составляющих.
Регулирование жизнедеятельности маркетинговой (либеральной) системы здравоохранения – это, прежде всего, принципиальное понимание и представление, как сущности самой системы, так и ее формализованной структуры; понимание и определение, присущих исследуемому объекту, законов развития; осмысливание и вскрытие основных и второстепенных внутренних противоречий эволюции системы и ее жизнедеятельности; нахождение форм и методов разрешения противоречий; определение точек приложения этих методов, позволяющих регулировать разрешение противоречий в ту либо иную сторону, т.е. активно воздействовать на законы, определяющие жизнедеятельность данной системы.
Регулирование жизнедеятельности маркетинговой (либеральной) системы предоставления медицинских услуг обеспечивается классическим характером управленческих решений: а) стратегическим, б) тактическим, в) оперативным.
Стратегический характер решений при регулировании жизнедеятельности маркетинговых (либеральных) систем здравоохранения, скорее всего, лежит вне области самой управляемой системы. Это уровень управления медико-социальными проблемами в самом широком смысле этого понятия, уровень целевых установок системы здравоохранения, как составляющей социально-экономической структуры государственного устройства, уровень заданных и требуемых критериев эффективности системы здравоохранения на определенном этапе ее развития.
Тактический характер управленческих решений при регулировании жизнедеятельности маркетинговых (либеральных) систем здравоохранения определен условными уровнями, включающими в себя методы правового юридического воздействия на систему и специальные приемы стандартизации. В детализации конкретных методов данного характера управления помогает выделение в маркетинговой (либеральной) системе здравоохранения условных уровней правовых оценок, включающих в себя оценку: а) социальных проблем, б) рекомендаций медицинской помощи, в) врачебной квалификации, г) врачебной деятельности и медицинских технологий, д) эффективности.
Система стандартизации в здравоохранении рассматривается в разрезе следующих условных уровней: а) проблемного, б) лицензионного, в) уровня аккредитации, г) деонтологических характеристик, д) экономического, ж) технологического, з) уровня результативности.
Оперативный характер решений воздействия на маркетинговую систему здравоохранения обеспечивается на уровне конкретных формализованных элементов системы. Обозначенные два основных приема управленческих решений стратегического и тактического характера, можно условно охарактеризовать как методы общей (“грубой”) настройки системы. Применение данных методов позволяет снять противоречия, во-первых, между самой системой, как целостной структурой, и внешней средой, в которой происходит жизнедеятельность этой системы, во-вторых, – нивелировать противоречия между определенными группами (ассоциациями) элементов маркетинговой системы. Воздействие приемов юридического метода и стандартизации направлено на систему в целом.
Специальными методами регулирования жизнедеятельности достигается детальная (“тонкая”) настройка системы. Действия и приемы специальных методов позволяют разрешать противоречия, возникающие, как правило, между двумя сопричастными элементами маркетинговой системы.
При исследовании открытой и представленной в научной литературе модели маркетинговой системы здравоохранения, удается установить, что сопричастные структурные элементы системы по признаку разрешения противоречий могут быть подразделены на две условные группы.
К первой – отнесены структурные элементы, противоречия которых отображаются в третьем структурном элементе системы. Эти элементы расположены внутри решетки модели.
Ко второй группе отнесены пары сопричастных структурных элементов не нашедших отображения своих внутренних противоречий в каком-либо третьем элементе системы. Эти элементы расположены по внешней сторону модели. Именно на уровне этих “внешних” элементов маркетинговой системы возможно активное воздействие в либеральной системе здравоохранения с целью обеспечения оперативного регулирования ее жизнедеятельности.
Формирование потребностей в маркетинговой системе здравоохранения связано с осмысливанием социально-экономической проблемы, воздействием на медицинскую услугу, медико-экономическую группу и платежеспособность. Формирование медицинских (врачебных) предложений связано с определением характеристик медико-социальной проблем, формированием медицинского стандарта, медико-профессиональных групп и определенного уровня заработной платы. Регулирование спроса на рынке медицинских услуг осуществляется методами, воздействующими на платежеспособность, стоимостные характеристики медицинской процедуры и уровень эффективности. И, наконец, регулирование медицинской деятельности по удовлетворению спроса на рынке медицинских услуг – это активное воздействие на уровень заработной платы, расценки и единицы медицинского (врачебного) труда, а также эффективность. Разрешение внутренних противоречий, возникающих в соответствующих парах перечисленных выше “внешних” элементов маркетинговой системы, осуществляется определенными формами и методами оперативного решения возникающих задач. Модель системы помогает выделить уровни и осмыслить методы и приемы, в рамках которых возможно разрешение противоречий, с целью активного регулирования (управления) жизнедеятельности маркетинговой (либеральной) системы здравоохранения. Группировка их представляется следующим образом.
Формирование потребностей. Активное формирование потребностей в медицинских услугах достигается, прежде всего, осмысливанием медико-социальных проблем, вскрытием их роли и механизмов влияния на возникновения конкретных нужд потребителей в медицинских услугах. При реализации данной управленческой задачи обеспечивается выявление и разрешение внутренних противоречий между конкретной объективной медико-социальной проблемой и сопряженных с ней медицинских услуг, позволяющих удовлетворить конкретные потребности, “нейтрализовав” тем самым определенное чувство нужды.
Следующим направлением в формировании потребностей в медицинской помощи в условиях рынка медицинских услуг является в широком смысле слова формирование общественного мнения (Public Relation) в среде потребителей. Пользуясь терминологией утилитарной системы здравоохранения, это организация и проведение медико – образовательной и санитарно-просветительной работы. Таким образом достигается снятие противоречий между набором медицинских услуг, соответствующим медицинским нуждам, и медико-экономическими группами, к которым должен быть отнесен пациент по признаку медицинской потребности.
И, наконец, соотнесение медицинских потребностей пациента с его благосостоянием, разрешение внутренних противоречий между медико-экономическими группами и платежеспособностью достигается методом целевого сегментирования. В этом случае обеспечивается учет удовлетворения медицинских потребностей в соответствии со специфическими, окружающими пациента, условиями, традициями, личностными, этническими и другими особенностями.
Формирование предложений. Предложения на рынке медицинских услуг в первую очередь связаны с определенными нуждами и потребностями пациентов, возникшими в условиях активного воздействия медико-социальных проблем. В связи с этим, первым этапом оперативного управленческого решения при формирования предложений в маркетинговой (либеральной) системы здравоохранения является очерчивание характеристик конкретной медико-социальной проблемы. Этим обеспечивается управление внутренними противоречиями, возникающими между сущностью определенной медицинской проблемы и отображением этой проблемы в соответствующем медицинском стандарте.
Второй точкой приложения оперативного управленческого решения в системе формирования предложений медицинской помощи является система диалектического единства и противоречия медицинского стандарта и медико-профессиональной группы. Обеспечение оптимальной адекватности (соотношения) этих двух элементов маркетинговой системы и снятие возможных противоречий достигается методами профессиональной подготовки медицинских кадров.
Отнесение производителя медицинских услуг к соответствующей медико-профессиональной группе, помимо всего прочего, характеризуется определенным уровнем вознаграждения, т.е. заработной платой. Такое соответствие двух обозначенных элементов маркетинговой системы (профессиональная группа – заработная плата) и разрешение возможных между ними противоречий обеспечивается, законодательно оформленной, условно названной нами, “системой квалификационного ранжирования”. Регулирование спроса. Представляемые методы оперативного управления на данном уровне регулирования жизнедеятельности маркетинговой системы включают в себя:
а) стимулирование потребителя медицинских услуг, что обеспечивает соответствие между платежеспособностью пациента и стоимостью медицинских процедур;
б) регулирование цены на медицинские процедуры соответствующих медицинских услуг, чем вскрываются и разрешаются противоречия между медицинской процедурой и ее стоимостными характеристиками;
в) реализация методов и форм системы сертификации медицинских процедур, т.е. достижение законодательно оформленного соответствия между медицинской процедурой и ее эффективностью.
Регулирование медицинской (врачебной) деятельности
В маркетинговой (либеральной) системе медицинских услуг, регулирование медицинской деятельности может быть обеспечено разрешением противоречий между заработной платой производителя медицинских процедур и расценками его труда. Это обеспечивается различными методами и приемами стимулирования труда. Внутренние противоречия между расценками врачебного (медицинского) труда и единицами этого труда сглаживаются системой нормирования труда. Наконец, система методов оценки труда, в частности врачебного, позволяет добиться соответствия между единицами врачебного труда и эффективностью предоставленных медицинских процедур. Кроме того, в методах оперативного управления жизнедеятельностью маркетинговой системы производства и потребления медицинских услуг должно использоваться управление противоречиями тех пар элементов системы, точки разрешения которых уже определены и обозначены областью третьего сопричастного элемента. К примеру, противоречия между медицинской процедурой и единицей врачебного труда разрешаются в рамках случая медицинского обслуживания, а медико-диагностическая группа уравновешивает медицинскую услугу и медицинский стандарт. По всей видимости, на разрешение подобных противоречий, заранее детерминированных в определенном элементе маркетинговой системы, невозможно влиять внешними методами и приемами – вскрытие и разрешение подобного типа противоречий возможно лишь в рамках взаимоотношений врача и пациента, производителя и потребителя медицинских услуг.
Объединяя логистическую модель маркетинговой (либеральной) системы здравоохранения с вскрытыми уровнями и точками приложения стратегических, тактических и оперативных управленческих решений, удается получить формализованную модель интегрального регулирования жизнедеятельности маркетинговой (либеральной) системы здравоохранения. Сфера жизнедеятельности маркетинговой (либеральной) системы здравоохранения
На основании формализованного представления модели маркетинга медицинских услуг, определении уровней и точек приложения управленческих решений, удается системно очертить сферу жизнедеятельности либеральной системы здравоохранения и приблизиться к научному пониманию смысла и задач стратегического планирования в системах здравоохранения рыночных отношений.
Медицина и здравоохранение
Медицина – в широком смысле область научной и практической деятельности по изучению и исследованию нормальных и патологических процессов в организме человека, различных заболеваний и патологических состояний, по сохранению и укреплению здоровья людей. В медицине выделяют теоретическую медицину, или медицинскую науку, или, иначе, медицинскую теорию – область науки, изучающую организм человека, его нормальное и патологическое строение и функционирование, заболевания, патологические состояния, методы их диагностики, коррекции и лечения с теоретических позиций. Выделяют также практическую медицину, или, иначе, клиническую медицину, или медицинскую практику – практическое применение накопленных медицинской наукой знаний для лечения заболеваний и патологических состояний человеческого организма. Существует разделение на классическую медицину, называемую также конвенциональной, официальной, иногда – ортодоксальной, или традиционной медициной, и альтернативную медицину, называемую также нетрадиционной (а иногда неофициальной или неконвенциональной медициной). В англоязычных странах комплементарная и альтернативная медицина объединены в одну категорию en:CAM (Complementary and alternative medicine) и регулируются специальным законодательством. Современная научная медицина, называемая также доказательной медициной, требует строгих доказательств эффективности тех или иных методов лечения или диагностики путём методологически корректно выполненных РКИ – двойных слепых плацебо-контролируемых клинических испытаний. Любые другие методы лечения, не получившие подтверждения эффективности в РКИ, просто отвергаются как нерелевантные и неэффективные, вне зависимости от их кажущейся эффективности в не-слепых опытах (т.е. для пациента или для практикующего врача).
Жизнь и здоровье – наивысшие человеческие ценности, а именно здоровье является наибольшим естественным благом человека. Еще давние римляне замечали: “Valetudo magnum bonum est!” (здоровье самое большое богатство). Здоровье человека зависит от многих факторов, определяющими из которых есть естественные, общественные и генетические. Оно является неотъемлемым условием гармоничного развития людей и показателем уровня социально-экономического и культурного развития общества. Ведь чем более развито и богаче общество и государство, тем больше средств они вкладывают в здравоохранение своих граждан, в их медико-санитарное обслуживание, в развитие медицинской, биологической и фармацевтической науки, практики и новейших оздоровительных и лечебных технологий.
Здоровье, в связи с непосредственной связью с качеством жизни является первоочередным фактором, который определяет человеческое развитие и в то же время является одним из результатов человеческого развития.
Здоровье человека в уставе ВОЗ трактуется как состояние полного социального, психического и биологического благополучия, а не лишь отсутствие болезней и физических дефектов, как таковых!
Наука, которая в наиболее полной взаимосвязи с определенными условиями изучает здоровье населения, называется социальной медициной.
Таким образом социальная медицина и организация здравоохранения – наука, что изучает социальные закономерности здоровья людей и обосновывает пути его улучшения через рациональную организацию здравоохранения.
В практике социальной медицины и организации здравоохранения часто встречаются такие понятия как охрана здоровья и медицинская помощь.
Здравоохранение – система государственных, общественных и индивидуальных мероприятий и средств, которые способствуют здоровью, предотвращению заболеваний и предупреждению преждевременной смерти, обеспечению активной жизнедеятельности и работоспособности человека. Она включает комплекс мероприятий и средств, которые имеют отношение к здоровью населения.
Медицинская помощь – система специальных медицинских мероприятий и средств, которые способствуют здоровью, обеспечению активной жизнедеятельности и работоспособности человека.
Выделение социальной медицины и организации здравоохранения в самостоятельную науку состоялось в конце ХІХ века благодаря сформированным историческим условиям, когда возникла необходимость повседневной регистрации болезней, и квалификации, смертности населения. Именно общество требовало разработки влияний на эти явления. Ведь развитие цивилизации требовало соответствующих законодательных гарантий, что определяло и определенные направления политической направленности власти.
Впервые право на здоровье нашло свое отображение в декларации прав человека где записано “Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая питание, одежду, жилье, медицинский досмотр и необходимое социальное обслуживание, которые необходимы для поддержки здоровья и благополучия его самого, его семьи, и право на обеспечение в случае безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, грядущей старости или другого случая, потери источников существования в силу независимых от него обстоятельств”.
На положении определения здоровья ВОЗ базируется и цель социальной медицины и организации здравоохранения как науки, которая заключается в разработке и научном обосновании социальных, медицинских и экономических мероприятий по обеспечению оптимального уровня здоровья населения и его активного долголетия.
Важным шагом в социальной медицине было принятие в 1978 году на Конференции Алма-Аты ВОЗ Программы здоровья населения. Положения этой программы укрепили и углубили ряд научных положений социальной медицины и организации здравоохранения.
Среди основных декларативных этапов этой программы необходимо отметить следующие:
– существующее огромное неравенство в состоянии здоровья людей, особенно между развитыми странами и странами, которые развиваются, а также в самих странах есть политически, социально и экономически неприемлемым и поэтому составляет предмет общего беспокойства для всех стран;
– охрана и укрепление здоровья народа является существенной частью непрестанного экономического и социального развития, способствует повышению качества жизни и служит сохранению мира;
– люди имеют право и обязанности принимать участие на индивидуальной и коллективной основе в планировании и осуществлении медико-санитарного обслуживания;
– первичная медико-санитарная помощь включает основные медико-санитарные мероприятия везде доступные отдельным личностям и семьям и воплощение при их всестороннем участии на основе практически невозможных, научно обоснованных и социально принятых условий общины и страны в целом на каждом этапе их развития в соответствии с принципом самообеспечения и самоопределения;
– первичная помощь составляет неотъемлемую часть как национальной системы здравоохранения, обеспечивая ее главную функцию, так и всего процесса социально-экономического развития общества. Она является первым уровнем контакта отдельных личностей, семей, общины с национальной системой здравоохранения, максимально приближенная к месту проживания и работы людей и представляет собой первый этап непрерывного процесса здравоохранения народа;
– все правительства должны разрабатывать национальную политику, стратегию и планы действий для организации и развития первичной медико-санитарной помощи как части общей системы здравоохранения, и ее координации с другими секторами. Для этого необходимо проявить политическую решительность, задействовать ресурсы страны в интересах национального развития и рационально использовать внешние ресурсы.
