Штифтовые зуби. Куксовые конструкции, изготовление анкерных та полимерных штифтов. Жакетные естетические коронки. Показанния, клиника, лабораторные етапы изготовления

При полном разрушении естественных коронок зубов важное значение имеет сохранение их корней, пригодных для протезирования, с целью профилактики дефектов и де­формаций зубных рядов, предупреждения атрофии альвео­лярных отростков. Особенно актуально оно в случаях, когда удаление корней далеко не всегда обоснованное, приводит к образованию концевого дефекта зубного ряда. Причиной этого является прежде всего незыблемость и однозначность укоренившихся требований к оставшейся культе зуба, в ча­стности, необходимость ее выстояния над уровнем десны. В определенной степени это можно объяснить сложностью и трудоемкостью некоторых известных штифтовых конст­рукций, требующих иногда многократного посещения вра­ча пациентом. Часто, однако, имеет место некомпетент­ность и неадекватный методический подход врача к судьбе корней при санации, особенно по отношению к премолярам и молярам.

Особую ценность представляют корни передних зубов в связи с требованиями эстетики. Использование корня — это последний шанс микропротезирования.

Неминуемое разрушение десневой части корня и глубо­кое его расположение может быть компенсировано ортодонтическим выдвижением его из лунки. При этом возмож­на внутрикостная фиксация штифта.

Титановые штифты, помимо типичных оперативно-вос­становительных одонтологических задач, могут в комплексе с ними решать и эндодонтические (заполнять канал и заапикальную область), и пародонтологические (фиксировать подвижные зубы выведением штифта в кость на 7-Ю мм, так называемая эндодонто-эндоссальная или трансденталь­ная имплантация).

Штифтовый зуб представляет собой такую конструкцию, которая укрепляется в корневом канале при помощи штиф­та, и применяется при субтотальном или полном разруше­нии естественной коронки зуба как самостоятельный про­тез, а также для фиксации других несъемных протезов, на­пример, мостовидных. Штифтовые зубы известны очень давно. Еще Пьер Фошар в начале XVIII века (1728 г.) приме­нял этот вид протеза, причем он сначала фиксировал штифт в корневом канале, а уже затем прикреплял к нему искусст­венную коронку собственной конструкции из клыков мор­ского коня, покрытых эмалью.

 

Показания:

1. Чаще всего штифтовые зубы применяют для замеще­ния дефектов верхних передних зубов, разрушенных до та­кой степени, что они не могут быть восстановлены пломба­ми, вкладками или полными коронками, полноценными в эстетическом отношении. Следовательно,  штифтовы конструкции применяют в основном для восстановления коронок зубов с большими дефектами.

2.  Иногда применяют для замещения некрасивых или расположенных вне дуги передних зубов, но предваритель­ но их депульпируют и срезают коронки до такого уровня, который требуется в соответствии с конструкцией протеза.

3.  Штифтовая культевая вкладка с последующим изго­товлением коронки, которую называют «покрывной».

4.  Штифтовый зуб в качестве опоры мостовидного про­теза.

5.  Штифтовые конструкции в комбинации с другими элементами для шинирования зубов при заболеваниях пародонта.

6.Штифтовая конструкция для фиксации внутриальвеолярных переломов корня.

7.      Штифты для реплантированных зубов.

Различными авторами предложено много модификаций штифтовых зубов, но все они могут быть разделены по еди­ному принципу на три группы.

1.         Штифтовые конструкции,  в которых надкорневая часть только соприкасается с культей зуба;

а)      пластмассовый штифтовый зуб;

б)         стандартные штифтовые конструкции (Догана, Дэвиса, Дюваля, Бонвиля, Форстера, Стиля);

в)      паяный штифтовый зуб;

г)      литой штифтовый зуб.

Недостатком этих конструкций является доступ ротовой жидкости в корневой канал из-за отсутствия герметичнос­ти.

2.         Штифтовые зубы, при которых устье корневого кана­ла герметично закрывается вкладкой:

а)      по Ильиной-Маркосян;

б)     по Цитрину;

в)      штифтовая культевая вкладка;

г)      по Штейнбергу;

д)     по Константинову.

3.         Штифтовые конструкции, которые герметически за­крывают культю зуба не только надкорневой пластинкой, но дополнительно кольцом или полукольцом:

а)      по Ричмонду;

б)     по Катцу;

в)      поАхмедову;

г)      по Шаровой с соавторами;

д)     по Ортону.

Существует много разновидностей штифтовых коронок, являющихся производными описанных конструкций, на­пример штифтовая коронка Ричмонда II или штифтовый зуб по Катцу. Она отличается от классического варианта штифтовой коронки Ричмонда I тем, что в опорной каппе отсутствует вестибулярная часть кольца. Такая опорная часть обеспечивает достаточно надежную фиксацию и более выгодна в эстетическом отношении. Весьма популярна многие годы была штифтовая коронка по Ахмедову. Она представляет собой штампованную окончатую коронку с корневым штифтом и облицовкой из пластмассы, или ко­ронка по Я. Белкину в сочетании с корневым штифтом.

Показания к этой коронке те же, что и к штифтовой ко­ронке по Ричмонду, но она значительно проще в исполне­нии. К недостаткам следует отнести возможность сморщи­вания пластмассы над корнем и связанное с этим наруше­ние краевой точности прилегания.

Любые другие конструкции или модификации имею­щихся обязательно вписываются в эту классификацию. Вы­бор штифтовой конструкции зависит от состояния корня, опыта и искусства врача. Основным креплением между кор­нем и внекорневой частью такого протеза является штифт, который передает давление на стенки корня, поэтому суще­ствуют общие клинические и технические правила, предъ­являемые к состоянию последнего:

—корень должен выстоять над десной или быть на од­ном уровне (это требование относительно, так как в других случаях следует избрать иную штифтовую конструкцию, позволяющую провести лечение при
наличии культи ниже уровня десны);

—устойчив в лунке;

—не иметь патологических изменений в периапикальных и других окружающих его тканях; стенки корня должны иметь достаточную толщину и не быть пора­жены кариесом или другим патологическим процес­сом;

—корневой  канал должен быть проходим  на длину, не меньшую чем высота коронки;

—не быть искривленным на протяжении двух третей своей длины, считая от эмалево-цементного соедине­ния;

—иметь не поврежденную циркулярную связку зуба;

—корневой канал должен быть обтурирован пломбиро­вочным материалом не менее, чем на одну треть от верхушечного отверстия;

—если сохранились остатки  коронковой части зуба, то внутренняя поверхность ее должна быть обработа­ на так, чтобы не задерживать штифт после его моде­лирования.

Отсутствие условий является противопоказанием. Следует учитывать характер прикуса, то есть при глубоком или глубоком травмирующем необходимо предварительное opтодонтическое лечение, а при наличии дефектов зубного ряда в боковых отделах — их замещени. /Исчерпывающую информацию в соответствии с назван­ными требованиями можно получить лишь на основании комплексного обследования, включающего знание анатомо-топографических и возрастных особенностей корневого канала, клиническое и рентгенологическое.

Данные морфологического исследования формы корне­вых каналов, а также результаты клинических наблюдений позволяют высказать некоторые соображения о примене­нии штифтов наиболее рациональных форм и параметров. Штифт должен соответствовать по форме корневому каналу и быть достаточно прочным. Минимальная толщина штиф­та должна быть не менее 0,9 мм. В качестве штифта может быть использована нержавеющая кламмерная или ортодонтическая проволока толщиной 1-1,8 мм. При этом припа­совка производится как за счет сошлифовывания штифта, так и за счет расширения канала при помощи сверл, развер­ток, боров. Могут быть фабричные стандартные штифты различных типоразмеров.

Конструктивная особенность стандартных штифтовых коронок из фарфора состоит в том, что их монтируют в по­лости рта из двух стандартных элементов — штифта и фар­форовой коронки.

Суть клинической работы состоит в том, что корневая часть штифта должна быть зацементирована в корневом ка­нале, а коронковая — внутри коронки при условии точного прилегания основания коронки к наддесневой части корня. После подготовки культи и канала корня подбирают штифтовый зуб или штифт и нужную коронку, тщательно припа­совывают их к корню, соседним зубам и антагонистам. При выполнении всех требований детали штифтового зуба или вся конструкция (коронка Погана) укрепляются на кор­не цементом.

Все же припасовка готовой фарфоровой коронки, какой бы тщательной она ни была, не может обеспечить точное прилегание к культе корня. Для устранения этого недостат­ка Дюваль предлагает пришлифовывать коронку к культе особым образом, создавая в пришеечной части зуба с ораль­ной стороны место для манжетки-гирлянды. Покрывая вос­ком культю и закрывая им ложе, сформированное с ораль­ной стороны, удается повысить точность прилегания ко­ронки к культе корня и механическую прочность. После от­ливки отмоделированных воском участков из металла про­исходит надежная фиксация штифта в фарфоровой коронке в нужном положении. Одновременно вся конструкция точ­но прилегает к корню.

Трудности в препарировании канала корня заставили ис­кать способы достижения как можно более точного соответ­ствия между формой штифта и каналом корня. Эту задачу в определенной степени решило создание специальных ре­жущих инструментов (боров и фрез) для подготовки канала корня, применение которых обеспечивает доста­точно надежную фиксацию металлического штифта в корне.

Штифты еще различают ввинчивающиеся (активные) или без резьбы (их называют еще цементируемыми или пас­сивными). Ввинчивающиеся, как правило, имеют внекорневую головку, которая выполняет несколько задач. Во-пер­вых, она приспособлена для захвата или ввинчивания штифта с помощью отвертки в корень. Во-вторых, она обес­печивает прочностную роль; из нее с помощью карборундо­вых камней моделируется культя. Петербургской фирмой «Сириус» предложен штифт, в котором головка и внутрикорневая часть разделены. На введеный в канал штифт на­винчивается головка — будущая культя. В-третьих, сложная конфигурация головки обеспечивает связь между вне-и внутрикорневыми частями.

Попытки максимально упростить изготовление штифто­вых зубов и в то же время обеспечить их надежную фикса­цию и высокую эстетичность привели к разработке стан­дартных металлических заготовок — якорей с винтовой на­резкой на корневой части. Так, английская фирма «Cofrell Company» выпускает комплекты заготовок стандартной культи со штифтом с набором отверток, фрез, и метчиков для создания винтовой нарезки на внутренних стенках канала корня.

После определения пригодности корня к протезированию приступают к разработке канала корня и его устья на две тре­ти длины под искусственную культю. С помощью метчика наносят винтовую резьбу на внутренние стенки подготовлен­ного канала корня. Определив длину канала и стандартного штифта с винтовой нарезкой, проверяют точность прилега­ния искусственной культи к устью корневого канала. Надкорневой части якоря придают форму препарированного под искусственную коронку зуба с уступом по периферии торце­вой части корня. Замешивают небольшую порцию цемента жидкой консистенции, примерно такой, как для пломбиро­вания корневого канала, обмазывают им штифт с резьбой и ввинчивают его в корень до плотного прилегания якоря к устью корневого канала. При этом необходимо проверить положение искусственной культи по отношению к антагони­стам. После удаления остатков затвердевшего цемента сни­мают оттиски для изготовления искусственной коронки. Для ввинчивающихся штифтов разница между ними и свер­лом составляет приблизительно 0,1-0,4 мм.

Если у ввинчивающегося штифта сверло всегда меньше последнего, то для пассивных — это соотношение обратное. Например, система внутриканальных штифтов парапост (Whaledent) предусматривает минимальное пространство для цемента между стенкой канала и штифтом в 0,35 мм, учитывая изгибы подготовленного канала.

У многокорневых зубов под штифт выбирается, как пра­вило, наиболее мощный корень (у нижних моляров – дис-тальный, у верхних — небный). Для моляров особенно при­годен штыкообразно изогнутый (или припаянный) штифт, припасованный таким образом, чтобы изгиб выстоял в по­лость зуба (особенно если при этом применяется стандарт­ная фасетка. У верхних первых премоляров, имеющих 2 корня или 2 канала, предпочтительнее штифт U-образной формы толщиной 1,3 мм .

Анализ данных литературы показал, что сведения в отно­шении формы и размеров штифта весьма немногочисленны и лаконичны, противоречивы, зачастую малообоснованы или вообще не аргументированы.

Специальные исследования показали, что конусный штифт имеет определенную опасность раско­ла корня вдоль его длины по принципу клина. Многие ис­следователи (Аболмасов Н.Г., 1966; Константинов A.M., 1969; Розенберг П.А., 1971 и др.) отдают предпочтение овальной форме, считая ее наиболее благоприятной для предупреждения вращения штифта вокруг продольной оси. Другие из них, по этой же причине, более выгодными счи­тают трехгранные штифты. Ряд авторов высказывается о не­обходимости насечек для увеличения силы сцепления со стенкой канала (Гаврилов Е.И., 1968, 1978; Бушан М.Г., 1980 и др.). Однако результаты экспериментальных исследова­ний показали, что отрицательной стороной насечек являет­ся большое напряжение, возникающее в тканях зубов, кото­рое увеличивает вероятность поломки корня.

Павлюк В.М. с соавт. (1990) провели биомеханическое испытание прочности фиксации штифтов в корневых кана­лах премоляров и моляров человека. Для исследования вы­бирали штифты из стальной нержавеющей проволоки раз­личных конструкций: конические, с насечками, изогнутые в виде змейки. Фиксировали в каналах удаленных зубов висфат-цементом и вырывали разрывной машиной. Самой прочной конструкцией на разрыв и сжатие оказалась змее­видная. Эти же авторы создали специальные штифты, содержащие коронковую часть, состоящую из шляпки, шейки и корневой накладки. Корневая часть изо­гнута в виде змейки в двух взаимно перпендикулярных пло­скостях и ее длина 12-15 мм, длина коронковой части — 5-8 мм, диаметр шейки и корневой части — 1 -2 мм, диаметр шляпки и корневой накладки — 2-4 мм. Изготавливается из стали 12Х18Н10Т методом вытачивания с последующей штамповкой корневой части до придания ей змеевидной формы. Для расширения корневых каналов они предложи­ли специальные сверла различных размеров с ограничите­лем. Поданным авторов, сокращается время в 2-3 раза.

Анализ полученных результатов по определению парамет­ров корневого клапана и его стенок у передних зубов верхней и нижней челюстей показал, что у подавляющего большинст­ва из них, за исключением центральных резцов верхней че­люсти, передне-задний диаметр превалирует над мезиодистальным. Параметры корневых каналов передних зубов верх­ней и нижней челюсти.

Материалы, из которых изготавливается штифт, могут быть различными. Неметаллические штифты пока не опи­саны. В запломбированном канале процессы коррозии све­дены к минимуму. Опыт применения в эндодонтии внутри-канальных серебряных штифтов показывает, что металлы и сплавы, способные к пассивированию, например образо­ванию оксидных пленок, практически безопасны, поэтому для штифтов используют латунь (Dentatus) или соединение латунной культи (головки) со стальным штифтом (Teledyne). Но самым частым вариантом материала для штифтов остается нержавеющая сталь, титан и его сплавы. Например, нержавеющая сталь 12Х18Н1ОТ или титан Т16А114. Нередко применяются сплавы золота с платиной или покрытие металла золотом. Просвечиваемость сквозь композиционный материал желтого цвета создает более хо­роший цветовой эффект, чем просвечиваемость стали.

 

Принципиальная последовательность клинико-лабораторных этапов при лечении штифтовыми зубами:

1)   подготовка корня;

2) припасовка штифта, если он проволочный;

3)   получение оттиска; можно использовать проволоч­ный штифт, введя его в корневой канал вместе с воском ти­па «лавакс»;

4) отливка модели и отделение ее из оттиска, модели­ровка культи или зуба и замена воска на выбранный металл или сочетание с пластмассой  или фарфором, шлифовка и полировка;

5)   припасовка и укрепление зуба.

Особое внимание нужно уделить подготовке основания корня для покрытия его металлической защиткой или вкладкой. Объем вмешательства зависит от выбран штифтовой конструкции.

Поверхность культи корня должна быть вогнутой, пря­мой   или  скошенной   под  углом   к длинной   оси  зуба, но не выпуклой, чтобы металл входил в дефекты зуба, а не покрывал его, так как в основе конструкции лежит вкладка, но не коронка. При такой под­готовке поверхности корня объемная усадка практического значения не имеет и не может препятствовать прилеганию литой части к культе зуба.

При использовании для целей протезирования корня возникающая дилемма — искусственный зуб плюс штифт (штифтовый зуб) или искусственная коронка плюс культя плюс штифт — решается в последние годы часто в пользу второго варианта. Особенно популярно в таком случае при менение литой культевой штифтовой вкладки. Эти пробле­мы не являются чисто ортопедическими и постепенно роль терапевта-стоматолога здесь будет возрастать.

Поэтому при начале препарирования корня с запломби­рованным каналом (оптимально гуттаперчевыми штифта­ми, гуттаперчевым штифтом с бакелитом или интрадонтом; или апекситом — Вивадент, диакетом или одним из этих ма­териалов) следует предусмотреть создание по периметру корня уступа под искусственную коронку ниже десневого края. Подготовка поверхности корня сводится не только к тщательной некротомии, но и выравниванию ее с помощью специального бора-фрезы корневого фейсера. В фаб­ричных системах они используются, как правило, для со­здания на поверхности корня круглой площадки, углубляю­щейся в корень на 1-2 мм. Это углубление по форме и раз­меру (диаметру) соответствует головке штифта.

Фабричные штифты могут быть использованы во всех ситуациях как альтернатива литой штифтовой вкладке. На­иболее выгодно применение штифтов после эндодонтического лечения травматических повреждений пульпы и верху­шечного периодонтита у молодых лиц.

 

Протезирование штифтовым зубом с искусственной куль­тей. Штифтовый зуб с искусственной культей состоит из трех частей: штифта, жестко соединенной с ним искусст­венной культи и наружной коронки (металлической штам­пованной, фарфоровой или металлокерамической), изго­тавливаемой отдельно. В настоящее время этот вид протеза справедливо считается одной из самых эффек­тивных конструкций. Применение его возможно даже в са­мых трудных клинических условиях, когда, например, куль­тя корня разрушена под десной (применение искусственной культи позволяет одновременно решить задачу восстанов­ления разрушенной части корня и коронки).

Преимущества этого вида протеза заключаются в следу­ющем. Во-первых, искусственную коронку, покрывающую культю, в случае необходимости (изменение цвета, дефекты коронки и др.) легко снять и заменить.

Во-вторых, при замене наружной коронки можно, не до­жидаясь изготовления постоянной, в первое же посещение пациента изготовить провизорную коронку. Это благопри­ятно отражается на психическом состоянии больных, а лю­дям, профессия которых связана с лекторской или артисти­ческой деятельностью, помогает сохранить трудоспособ­ность.

В-третьих, при удалении рядом стоящего зуба наружную коронку можно снять, а культю вновь использовать, но уже для опоры мостовидного протеза.

В-четвертых, открывается возможность наложения мостовидного протеза при непараллельных каналах корней, ис­пользуемых в качестве опоры.

В-пятых, возможно использование корней, поверхность которых частично или полностью закрыта десной, без пред­варительной гингивотомии.

В-шестых, возможно изготовление штифта, точно по­вторяющего форму подготовленного канала корня. Это де­лает соединение штифта и корня монолитным, обеспечива­ет надежную фиксацию протеза.

В-седьмых, открываются большие возможности в выбо­ре вида искусственной коронки.

Искусственная культя со штифтом может быть изготов­лена из серебряно-палладиевого сплава, нержавеющей ста­ли марок 1Х18Н9Т, 2Х18Н9 и т.п., хромокобальтового спла­ва, акриловых пластмасс холодного отвердения (нора-крил-65) и композитных материалов (норакрил-100, акри-локсид, эвикрол, консайз и др.) в сочетании со штифтом из ортодонтической или кламмерной проволоки диаметром от 0,8-1,0 до 1,2-1,5 мм.

Наилучшие результаты достигаются в том случае, если искусственная культя изготавливается из сплава металлов и покрывается фарфоровой или металлокерамической ко­ронкой. Протезирование осуществляется в следующем по­рядке. Подготовку культи зуба следует начинать с иссечения размягченного дентина, тонких стенок и выступов коронки зуба с использованием шаровидных боров, головок и дис­ков. С целью предотвращения развития вторичного кариеса и прочного соединения поверхности культи зуба и вкладки необходимо сошлифовывание пораженных твердых тканей зуба до здоровых тканей. При этом необходимо по возмож­ности создать гладкую, ровную поверхность культи зуба для лучшего прилегания к ней литой штифтовой вкладки. Ос­тавшаяся часть коронки препарируется так, чтобы вместе с искусственной культей она соответствовала форме препа­рированного зуба. Таким образом, искусственная культя яв­ляется продолжением оставшейся части коронки или корня.

Корневой канал вскрывается и расширяется обычным способом. Полезно переход устья корневого канала в торце­вую часть культи корня делать без резко выраженного угла, то есть закругленным. Это облегчает моделировку и припа­совку литой части протеза, а также способствует более рав­номерному распределению жевательного давления на ко­рень. Повышенной осторожности требует подготовка кана­лов узких и коротких корней, особенно многокорневых зу­бов. Эти каналы проходят на меньшую глубину. Кроме того, у верхних моляров для основного штифта используют кана­лы небного корня, а для дополнительных штифтов — кана­лы мезиального и дистального щечных корней. На нижних молярах для основного штифта опорой служит канал дис­тального корня, а для дополнительного — каналы мезиаль­ного корня.

С помощью эндодонтического набора и боров формиру­ют ложе для штифта так, чтобы штифтовая часть вкладки была в пределах хотя бы не менее 1/2 длины корня. При ко­ротком штифте менее 1/2 длины корня после укрепления литой культевой штифтовой вкладки возможно развитие осложнения — поломка корня или откол его пришеечной части. Доказано, как уже указывалось, что оптимальной является длина штифта, равная 2/3 длины корня. При таких размерах штифта сводится до минимума опасность поломки корня зуба и расцементирование вкладки, достигается наи­большая устойчивость ее во время функционирования сис­темы: корень зуба — литая культевая штифтовая вкладка — покрывная конструкция.

В последнее время искусственную культю для последую­щей коронки можно делать следующим образом. К подго­товленному каналу корня припасовывается проволочный штифт, выступающая часть которого (в форме петли, насеч­ки или расплющенная) должна способствовать удержанию пластмассы. После припасовки штифта можно применить два способа изготовления культи.

При первом способе канал и культя корня смазываются тонким слоем вазелинового масла, приготавливается пласт­масса и в виде теста наносится на предварительно обезжи­ренный штифт. Штифт с пластмассой вводится в корневой канал и извлекается. На непокрытую часть штифта наслаива­ют пластмассу и опять получают отпечаток. Это делают до тех пор, пока не будет получено точное отображение корневого канала. Затем пластмасса наслаивается на внекорневую часть штифта с избытком. После ее затвердевания культе придают вид препарированного под искусственную коронку зуба. Из­готовленная культя со штифтом укрепляется цементом.

При втором способе в подготовленном канале корня це­ментом фиксируют проволочный или стандартный штифт. Устье канала расширяется в виде обратноусеченного конуса и вместе с выступающей частью штифта закрывается ком­позитом. Заканчивают моделировку культи из пластмассы, придавая ей необходимую форму борами и фасонными го­ловками. Изготовление искусственной культи из пластмассы существенно облегчается при использовании специальных матриц типа «Evicrol». Матрица, соответству­ющая данному зубу (резец, клык, премоляр), заполняется пластмассой холодной полимеризации или композитным материалом и накладывается на культю корня со штифтом. Лишнюю пластмассу, выходящую из-под края матрицы, удаляют гладилкой или шпателем, колпачок разрезают и снимают с готовой культи. Заканчивают моделировку уточнением формы, размеров и взаимоотношений искусст­венной культи с соседними зубами и антагонистами.

Эстетичная реставрация зубов всегда должна быть со­пряжена с минимальным вредом для здоровых тканей зуба. Во многих случаях прекрасные результаты могут быть полу­чены путем прямых реставраций. Конечные результаты де­монстрируют, как хорошее планирование, особое внимание к деталям и использование хороших материалов могут дать прекрасные результаты. Разница между тем, что было до ле­чения и стало после лечения, может быть удивительной.

1. Две старые коронки, потерявшие биосовместимость и эстетику. Пациент главным образом жаловался на щель между двумя центральными зубами.

2. Старые коронки сняты, имеется пришеечная рецес­сия десны вокруг двух центральных резцов.

3. Металлические штифты и культи удалены для того, что­ бы можно было провести новое эндодонтическое лечение.

4. Для коррекции внешнего вида изменивших свой цвет корней проведена так называемая процедура отбеливания.

5. Для улучшения цвета корней были изготовлены два циркониево-керамических штифта и культи. Окончательно отпрепарированные зубы. Видно рас­ширение бороздки, особенно в межпроксимальной облас­ти, что создает условия для закрытия мягкой тканью меж­ проксимальных щелей.

6. Детальный оттиск краев внутри бороздки получен с помощью винил-полисилоксанового материала для отпе­чатков Imprint II.

7. Вид с фронтальной и контактных сторон двух цельнокерамических коронок с новыми межпроксимальными контурами.

Наряду с общеизвестными штифтовыми конструкция­ми, из которых наиболее оптимальной является зуб с корне­вой защиткой и кольцом, то есть по Ричмонду, успешно применяется металлокерамический с некоторой модифика­цией (Кузьменков А.Н., Аболмасов Н.Г., 1988). Технология его изготовления заключается в следующем. Подготовку ка­нала корня осуществляют по общепринятой методике с уче­том его формы, толщины стенок и данных рентгенограммы. Для лучшего обзора и оперативного доступа применяют от­тесняющую десну нитяную или ватную турунду, а у некото­рых больных при необходимости можно иссечь нависаю­щую слизистую оболочку.

Восковую композицию протеза получают прямым спо­собом из моделировочного воска «Лавакс», при этом анато­мическую форму будущего зуба следует восстанавливать с учетом последующего керамического покрытия толщиной 1,0-1,2 мм. Полученный и смоделированный оттиск-культя по обычным правилам отливается из кобальтохромового сплава, обрабатывается и припасовывается, после чего по­лучают слепки силиконовыми массами. Затем по получен­ным оттискам готовят модели, причем рабочую — из высо­копрочного гипса, и на металлическую культю наносят ке­рамический слой по способу, аналогичному с другими про­тезами. Необходимо отметить, что металлическая часть штифтового зуба, расположенная ниже десневого края, так­же облицовывается фарфором. Последнее имеет сущест­венное значение, так как со слизистой контактирует только керамическая часть, к которой мягкие ткани индифферент­ны и с течением времени не происходит изменения обли­цовки в цвете. Данная конструкция позволяет не делать по­крывную коронку и пригодна в тех случаях, когда остав­шийся корень выстоит на уровне десны или даже несколько ниже. После нанесения всех слоев керамической массы, припасовки и глазуровки протез укрепляется в корневом канале цементом по обычной методике.

В каждом конкретном случае необходимо также прини­мать во внимание индивидуальные особенности строения корня и его параметров, которые определяют по прицель­ной рентгенограмме.

Особого внимания требует прохождение каналов узких и искривленных корней. При подготовке наиболее глубо­кой части корневого канала полезно контролировать поло­жение пломбировочного материала. Заполняя корневой ка­нал, он приобретает контуры его стенок (в виде овала или круга) и может служить ориентиром для точного располо­жения режущего инструмента при препарировании. Умень­шение размеров пятна пломбировочного материна следует расценивать как свидетельство отклонения режущего инст­румента от общего направления хода корневого канала или его искривления. Изменив положение режущего инструмента, вновь удаляют небольшую порцию пломбировочного материала. Если конфигурация пятна восстанавли­вается, следует продолжить вскрытие корневого канала.

 

Можно выделить 2 осложнения, связанных с использова­нием при восстановлении зуба внутриканального штифта: перфорация и трещина.

Перфорация корня в связи с постановкой штифта при распломбировке и расширении канала сверлом или раз­верткой происходит прежде всего потому, что не проведен анализ рентгенограммы, а именно: сопоставление размеров и положения корневого штифта и корневой пломбы. Лучше всего это делать наложением на рентгенограмму подготав­ливаемого штифта, а еще лучше — прозрачного изображе­ния этого штифта, как это предлагает фирма «Komet». Это позволяет более точно оценить нужные параметры, длину и его положение. Так как осложнение возникает на послед­них этапах формирования искусственного канала, следует чаще обращаться к рентгенограмме, контролируя по ходу все эти данные.

При формировании канала в апикальной трети корня возникает опасность случайной распломбировки всего ка­нала. В этом случае вновь созданная проблема решается эндодонтически. Поэтому искусственный канал должен не до­ходить на 3 мм до апикального отверстия. Кроме того, эту зону следует избегать и в связи с дельтовидными разветвле­ниями, резкими изгибами естественного канала и корня, способными привести к его перфорации.

Перфорации чаще всего происходят при формировании канала, где корневая пломба выполнена из цинк-фосфатно­го цемента. При этом следует строго следовать принципам распломбировки канала. Начав при этом создание канала шаровидным бором, можно перейти на сверло (но не раз­вертку), по диаметру превосходящее естественный канал.

При резком истончении стенки корня возникает болевая реакция со стороны периодонта. Если перфорации не про­изошло, то боль разлитая и зондирование стенок канала эндодонтическими инструментами, зондом безболезненное. При перфорации, помимо четко локализованной боли, на турунде обнаруживается кровь.

Если перфорация установлена, следует попытаться, по­лагаясь на репаративные процессы, провести лечение ново­го искусственного выхода в периодонтальную щель по принципам эндодонтии. Это означает пломбирование этого канала в пределах его длины материалами, обладающими минимальными раздражающими свойствами, а еще луч­ше – стимулирующими цементогенез. Цемент – это наибо­лее твердая зубная ткань, способная к активной регенера­ции. Цинк-эвгснольные цементы, эпоксидные пломбиро­вочные материалы для каналов могут быть использованы, хотя наибольший интерес представляют материалы для ка­налов на основе гидроокиси кальция, например апексид (Вивадент). Лучше не использовать данный канал для штифтовой конструкции, чтобы не оказывать постоянно меняющегося давления на зону заживления. Для этого ис­кусственный канал можно модифицировать, несколько из­менив его направление.

При перфорации губной поверхности и апикальной час­ти передних зубов возможно хирургическое вскрытие участ­ка перфорации. В этом случае прибегают к пломбированию искусственного канала под контролем зрения цементом и самого перфорационного отверстия амальгамой. Может быть резецирована верхушка корня и в дефект до упора в кость выведен штифт из нержавеющей стали или титана диаметром 1,2 мм с закругленным концом. Долговремен­ный контроль за пациентом здесь также необходим.

Трещина корня. В результате перераспределения жева­тельного давления с коронки на корень через штифт возни­кает опасность образования трещин и раскола корня. Этому способствуют следующие моменты: большой диаметр штифта, ввинчивание штифта (диаметр штифта больше ди­аметра канала), конусообразный тип штифта, отдаленный срок депульпации (2-3 и более года назад), пожилой возраст пациента, метод пломбирования канала (вертикальная или латеральная конденсация).

Клиническая картина полной трещины заключается в боли при накусывании на зуб, подвижности и выпадении штифтовой конструкции. При осмотре выявляются по­движные стенки корня.

Лечение трещины корня — хирургическое удаление зуба.

Из всех имеющихся общеизвестных штифтовых зубов наиболее оптимальной считается конструкция по Ричмонду, то есть с корневой защиткой и кольцом. Мы сочли необхо­димым подробно описать последовательность изготовления этой классической оригинальной конструкции, состоящей из колпачка, штифта, металлического ложа (все это делают из сплава золота), спаянных в единое целое. В ложе распо­лагается фарфоровая фасетка.

Надкорневую часть препарируют следующим образом. С вестибулярной стороны корень сошлифовывают до уровня десны настолько, чтобы соответствующая часть кольца, не травмируя круглую связку и не слишком выступая из деенсвой бороздки, имела в этом месте доста­точно надежную опору. Высота надкорнсвой части с вести­булярной стороны зависит от глубины десневой бороздки. Если бороздка настолько глубока, что в нее можно спрятать видимую часть кольца, то надкорневую часть зуба с вестибу­лярной стороны можно сошлифовать до уровня десны. Это даст хороший эстетический эффект. Однако насильствен­ное проталкивание кольца в неглубокую бороздку повлечет за собой разрыв круговой связки с последующей ретракци­ей десны. С оральной стороны над десной оставляют 1,5-2 мм высоты корня.

Колпачок можно изготовить двумя способами. Измеря­ют диаметр подготовленной культи корня при помощи тон­кой проволоки — биндрата. Можно это сделать дентиметром. Дентиметр с петлей представлен. Он представляет собой ручку, в конце которой имеются два отверстия; в них продевается проволока, в виде петли на­кладывается на корень и закручивается до плотного приле­гания к его стенкам. Затем проволоку разрезают в одном ме­сте и соответственно ее длине вырезают пластинку, а затем изготавливают кольцо толщиной 0,25-0,28 мм, высотой 4-4,5 мм из золотого сплава 900 пробы (можно зо­лото-платиновый сплав). Кольцо тщательно припасовыва­ют к культе зуба в соответствии с топографией зубодесневого желобка. К кольцу припаивают из однородного сплава пластинку в виде крышки (с небной стороны желательно оставить небольшой выступающий кончик, это облегчит получение оттиска при необходимос­ти). Затем в крышке делают бором отверстие соответствен­но проекции устья корневого канала (чтобы не ошибиться, можно заполнить полученный колпачок размягченным вос­ком, наложить на культю, и на воске отпечатается вход в корневой канал, что и будет ориентиром места сверления отверстия). После этого колпачок вновь накладывается на культю и через сделанное отверстие вводится золото-платиновый штифт, предварительно припасованный к корневому каналу. Снимается слепок, получается модель, на которой штифт золотым припоем соединяется с колпачком, и вновь его накладывают на культю. Получают полные слепки зуб­ных рядов обеих челюстей, модели которых в положении центральной окклюзии загипсовывают в окклюдатор. Затем приступают к припасовке фарфоровой фасетки к вестибу­лярной поверхности колпачка и моделируют из воска буду­щее металлическое ложе для фасетки.

Для предупреждения смещения искусственного зуба со своего места смазывают его вестибулярную поверхность маслом, покрывают гипсом для создания ложа, захватывая и стоящие рядом зубы. После этого моделируют защитку для фасетки с учетом положения зубов-антагонистов. Затем удаляют гипсовое ложе, осторожно отделяют восковую ре­продукцию защитки от фасетки и на место крампонов вставляют графитовые стержни, которые несколько высту­пают, для фиксации их в формовочной массе. После замены восковой репродукции защитки металлом на месте графи­товых стержней остаются каналы для крампонов. Защитку припасовывают с помощью копировальной бумаги и карбо­рундовых кругов. Затем защитку и фасетку устанавливают в гипсовое ложе, проверяя правильность их положения, и склеивают металлические части липким воском и гипсуют для пайки. Удалив излишки припоя, полируют и укрепляют фасетку в защитке цементом в том случае, если крампоны пуговчатые. Если крампоны цилиндрические, то после фиксации фасетки цементом их расклепывают и шлифуют заподлицо с поверхностью фасетки. После этого штифтовый зуб припасовывают и укрепляют цементом. С этой це­лью корень изолируется от попадания на него слюны ват­ным тампоном, канал, культя и штифтовый зуб дезинфици­руются спиртом, обезжириваются и высушиваются эфиром или теплым воздухом. Цемент замешивается такой же кон­систенции, как для пломбирования канала, и вносится не большими порциями, покрывая канал тонким слоем. Ос­тавшуюся часть цемента используют для обмазки штифта и колпачка. Штифт вводят в канал корня, проверяют точ­ность установления колпачка и удерживают протез до за­твердения цемента. При удалении остатков цемента следует соблюдать осторожность, движения инструмента (крючок,  экскаватор) должны быть направлены от режущего края к десне. Усилия, приложенные в обратном направлении, могут привести к смещению штифтового зуба.

Колпачок, плотно охватывающий культю корня, дает конструкции штифтового зуба Ричмонда неоспоримое пре­имущество перед другими конструкциями штифтовых зу­бов. Он способствует укреплению придесневой части кор­ня, усиливает фиксацию штифтового зуба, защищает це­мент в корне от слюны. В то же время покрытие колпачком имеет и недостатки. Приходится максимально укорачивать губной край культи, а для обеспечения надежной фиксации колпачок продвигается глубоко в десневой желобок. Это вызывает повреждение краевого пародонта и способствует развитию его хронического воспаления. Применение этой конструкции может быть рекомендовано на устойчивых корнях с достаточно хорошо сохранившейся культей и вы­раженным десневым карманом.

При втором способе, который можно считать модифи­цированным, с подготовленной культи корня снимают от­тиск (лучше двойной, по кольцу, или, в край­нем случае, густым гипсом). Далее по обычной методике од­ного из видов штамповки получают колпачок (он может быть из золотого сплава, серебряно-палладиевого, нержаве­ющей стали). Полученный колпачок припасовывают, вы­полняя манипуляции, аналогичные первому способу. Кол­пачок можно спаивать с металлической защиткой или со­единять с ней бесприпойно (если речь идет о стали). Кроме того, колпачок и металлическое ложе можно сделать путем литья. В качестве облицовочного слоя применяются раз­личные пластмассы.

Существует множество разновидностей штифтового зуба Ричмонда. В зарубежной литературе известна, в частности, конструкция Ричмонд-П, а в отечественной она фигурирует как штифтовый зуб с полукольцом по А.Я. Катцу Эта конструкция применяется при мелком зубодесневом желобке, когда есть опасность повреждения краем колпачка круговой связки зуба, и она выгоднее в эстетическом отно­шении. Иногда ее в иностранной литературе называют ко­ронкой с трехчетвертной литой каппой. Особенность пре­парирования культи зуба при таком протезе состоит в том, что меньше сошлифовывается тканей с вестибулярной по­верхности.

Kirsten H. (1981) рекомендует применять конструкцию Ричмонда с литым колпачком при разрушенной коронке зу­ба в сочетании с горизонтальным переломом корня в при-шеечной части.

 

Протезирование комбинированной коронкой со штифтом по Ахмедову. При достаточно выраженной культе, когда ос­тавшаяся часть коронки составляет не менее одной трети се первоначальной высоты, удобно применять комбинирован­ную искусственную коронку с облицовкой из пластмассы и штифтом. Для этого оставшуюся часть коронки зуба препарируют в соответствии с известными требовани­ями при металлической штампованной коронке, а с губной стороны дополнительно создают место для облицовочного материала. Таким образом, культя корня приобретает кону­совидную форму с наибольшим периметром в области кли­нической шейки зуба. Затем снимают оттиски для изготов­ления полной штампованной металлической коронки. При ее моделировке воском полностью восстанавливают анатомическую форму разрушенного зуба. Готовую коронку тщательно припасовывают, соблюдая все требования, предъявляемые к полным металлическим коронкам. Кроме того, необходимо иметь в виду, что при неточной подготов­ке культи корня правильно установить штампованную ко­ронку по отношению к антагонистам и рядом стоящим зу­бам не удается. Даже небольшое отклонение затрудняет со­здание эстетически приемлемой облицовки и препятствует привычным окклюзионным взаимоотношениям искусст­венной коронки с антагонистами.

После проверки коронки подготавливают корневой ка­нал и припасовывают штифт. Коронку заполняют воском и накладывают на культю. Ориентируясь проекцией устья корневого канала на небной стороне коронки, делают от­верстие для штифта. Коронку вновь заполняют расплавлен­ным воском, накладывают на культю, через отверстие на небной стороне коронки в канал корня вводят подогретый штифт, снимают оттиск и получают модель. На гипсовой модели коронку спаивают со штифтом и отправляют в кли­нику для проверки точности паяния и снятия оттиска. На рабочей модели заканчивают изготовление штифтового зуба. Вестибулярную поверхность коронки вырезают в виде окна и по краю его делают ретенционные насечки аналогич­но комбинированной коронке по Белкину. Устанавливают каркас коронки со штифтом на модель и восстанавливают губную поверхность воском. После замены его на пластмас­су готовую коронку полируют и передают в клинику для на­ложения в полости рта.

Самой простой конструкцией является пластмассовый штифтовый зуб. В подготовленный корневой канал припа­совывается штифт из кламмерной или ортодонтической проволоки диаметром 1-1,8 мм (диаметр зависит от функ­циональной принадлежности зуба и размеров корневого ка­нала) с выступающей внекорневой частью различной кон­фигурации.

При подборе и припасовке штифта следует помнить, что длина его должна быть не менее высоты коронки зуба. По­сле этого получается слепок, в котором фиксирована вне­корневая часть штифта и свободно выстоит ізнутрикорне-вая. В зуботехнической лаборатории по слепку получают  модель с выстоящей внекорневой частью штифта. Зуб моделируется из воска, и по­следний по общепринятым правилам, описанным во всех учебниках, заменяется на из­бранную пластмассу. Готовый зуб припасовывают в полости рта, шлифуют, полируют и фиксируют в корневом канале.

Ильина-Маркосян Л. В. предложила замену надкорневой пластинки (см. описание зуба по Ричмонду) вкладкой с по­перечным сечением 2-3 мм. По ее мнению, вкладка должна плотно прилегать к стенкам полости, подготовленной в культе корня. Это приспособление в сочетании с круглым проволочным корневым штифтом автор назвала «амортиза­тором» или «фиксатором». Методика изготовления такой конструкции  следующая.

После решения вопроса о пригодности корня к протези­рованию сошлифовывают его культю до уровня десны. Рас­ширяют канал корня и в его устье по известным правилам формируют полость для вкладки кубической формы. Из специального воска моделируют вкладку и надкорневую защитку непосредственно в полости рта (прямой способ).

Обрезав излишки воска, берут ранее припасованный штифт и, удерживая его крампонными щипцами, подогре­вают. Вводят его через воск и, охладив водой, штифт вместе с вкладкой извлекают из канала, проверяют точность отоб­ражения на воске полости для вкладки и устья корневого канала и передают в литейную лабораторию. Отлитую вкладку с защитной пластинкой проверяют в полости рта. При этом в первую очередь контролируют точность приле­гания к корню всей конструкции. Если она отвечает необхо­димым требованиям, снимают оттиск.

Искусственная коронка моделируется и изготавливается традиционным способом. Сначала из воска моделируется небная часть коронки в виде защитки для фарфоровой или пластмассовой облицовки и заменяется на металл. Защитка спаивается с надкорневой пластинкой и покрывается обли­цовочным материалом. После изготовления всей конструк­ции она вновь проверяется в полости рта и после тщатель­ной коррекции и полировки укрепляется на опорном зубе цементом.

Многие клиницисты справедливо отмечают сложность изготовления этого штифтового зуба, а также то, что при этом еще больше ослабляются стенки корня, увеличивается возможность их поломки.

итрин Д.Н. предложил вместо кубической формы вкладку в виде двух встречных треугольников, соединенных вершинами. Он считает их более устойчивыми в передне-заднем направлении и при этом требуется мень­шее препарирование боковых стенок канала. Кроме того, дополнительно предлагается в корневую покрышку впаи­вать 2-3 штифтика, а в оральной и вестибулярной стенках корня делать соответствующие им каналы

Клинические наблюдения показывают, что штифтовые конструкции при разрушении многокорневых зубов при­меняются все-таки редко. Если же разрушение коронки шестых и седьмых зубов захватывает уровень бифуркации, то корни практически всегда удаляются. Вместе с тем их также можно использовать для укрепления штифтовых зу­бов. Применяется так называемая разборная колпачково-штифтовая конструкция, представляющая два литых кол­пачка со штифтами на каждый корень в отдельности и соединяющихся между собой литыми элементами по типу «ласточкиного хвоста». Эта конструк­ция особенно показана при отсутствии параллельности корней

 

Вкладками называются микропротезы коронковой части зуба, с помощью которых восстанавливается анатомическая форма коронки зуба, его функция, а также могут быть фиксированы мостовидные протезы или созданы условия для расположения кламмера, для опоры под бюгельный протез.     

 

Культевые вкладки. В настоящее время используют литые культевые штифтовые вкладки с покрывной конструкцией (металлические, пластмассовые, фарфоровые или металлокерамические коронки). Обе части культевой вкладки (штифт – корневой протез и наддесневая культя) представляют собой единую монолитную конструкцию, отливаемую из металла. Вкладки, в отличие от пломб из композиционных материалов, лишены усадки. Вследствие этого не образуются микропустоты и поры, не возникает нарушения краевого прилегания реставрационного материала к твердым тканям зуба (что может привести к возникновению вторичного кариеса, гиперестезии, откола части твердых тканей зуба). Вкладку можно применить для восстановления и передних, и боковых зубов, при частичном или полном разрушении коронки зуба. Покрывную конструкцию (коронку) можно заменить, не извлекая штифтовой вкладки из канала корня. Культевые литые вкладки изготавливаются в зуботехнической лаборатории  (вне полости рта), то есть их использование относится к методам непрямой реставрации.

Показания к применению культевых вкладок:  разрушение значительной части коронки зуба (когда ее невозможно восстановить пломбировочными материалами, полукоронками), отлом большей части коронки зуба в результате травмы, патологическая стираемость твердых тканей зубов, аномалии развития и положения передних зубов у взрослых, которые невозможно вылечить методами ортодонтического лечения.

Противопоказания к применению культевых вкладок: наличие патологических изменений в периапикальных тканях, патологическая подвижность зубов, непроходимость канала корня, короткие корни с истонченными стенками, состояние после резекции верхушки корня.

 

Подготовка пациента к установке культевой вкладки включает:

– рентгенологическое определение состояния пародонта и альвеолярного отростка челюсти;

– проведение пломбирования верхушечной трети канала корня;

– проведение традиционного одонтопрепарирования, включающего в себя удаление старых пломб, кариозных тканей, иссечения размягченного дентина, тонких стенок и выступов коронки зуба; затем приступают к формированию полости, при этом всегда следует оставлять достаточно толстый и равномерный слой дентина над пульпой, а сошлифованная поверхность должна быть гладкой и ровной для лучшего прилегания;

– с помощью эндодонтического набора формируют ложе для штифта;

– если использовался коффердам, его удаляют и снимают оттиск; в качестве оттискного материала подходят гидроколлоидные, полиэфирные и силиконовые массы;

– иногда применяют прямой метод, когда моделирование вкладки осуществляется непосредственно в полости рта (разогретый воск вводят в корневой канал с некоторым давлением. Затем моделируют культевую часть вкладки; восковую модель вкладки выводят из полости за проволочный штифт диаметром 0,5-0,6 мм, предварительно введенный в разогретый воск в канале, который затем застывает, охлаждаемый струей воды; в зуботехнической лаборатории восковую вкладку общепринятым способом переводят в металл);

– если вкладка изготавливается не в одно посещение, подготовленную полость закрывают временной пломбой (для этих целей лучше всего использовать временные полимерные материалы, которые хорошо фиксируются, просто удаляются, не влияют на предстоящую полную адгезию);

– после припасовки литую штифтовую культевую вкладку фиксируют в канале корня цементом; позже приступают к изготовлению покрывной конструкции (коронки) по обычной методике.

 

Материалами для вкладок могут быть сплавы золота средней и большой твердости, кобальтохромовые сплавы, титановые сплавы, сплавы на серебряно-палладиевой основе, пластмассы, фарфоровые и другие керамические материалы, полимерное стекло, композиционные материалы.

 

Композитные вкладки. Композитные вкладки изготавливают прямым и непрямым методами. При прямом способе вкладка изготавливается и предварительно полимеризуется в полости рта. Окончательная полимеризация проводится вне полости рта, после чего вкладку цементируют в это же посещение. Непрямой способ включает снятие оттиска, отливки его из гипса или силикона с последующим моделированием вкладки.     Керамические вкладки. Технологии для изготовления керамических вкладок появились лишь недавно. Керамика не изменяет цвет и форму с течением времени, имеет хорошую биосовместимость и коэффициент расширения, сравнимый с эмалью зуба. Технология изготовления керамических вкладок все еще довольно сложна и дорогостояща.

 

Спекаемая керамика. Из рабочей модели вырезают штамп, покрывают его изолирующим слоем, а затем при помощи силиконового слепка дублируют из огнеупорного материала. Керамику наносят на огнеупорный штамп послойно и несколько раз обжигают.

  Техника Cerapress. На рабочей модели изготавливают восковую композицию вкладки, которую затем переносят на огнеупорный штамп и помещают в кювету. Восковую композицию затем выплавляют, после чего кювету подвергают обжигу. После остывания вкладку извлекают из кюветы.  

В настоящее время используется техника Celay (Ceramic Inlay, “керамическая вкладка”). Это – механически изготовленные вкладки методом фрезерования из готовых керамических блоков по модели из светоотверждаемого полимера.

 

Крайне перспективным является использование вкладок из компомеров. Такие вкладки могут служить альтернативой не только пломбе, но и коронке (особенно, если речь идет о сильно разрушенных зубах, в которых остались только стенки). При этом, кроме эстетики, достигается высокая прочность, поскольку компомер, как материал, не уступает по прочности естественному материалу зубов.  

 

Виниры (от английского “veneer” –внешний слой) являются разновидностью вкладок и предназначены для замещения внешнего слоя зубов.

 

 

 

Виниры можно назвать также частичными коронками, располагающимися на вестибулярной поверхности зуба. Преимущество виниров перед коронками состоит в том, что препарируется только вестибулярная поверхность и режущий край зуба. При этом травмирующий фактор резко снижается. Препарирование под виниры незначительно, обычно снимается слой в 0,5-0,75 мм, а в пришеечной области создается бороздка глубиной около 0,5 мм. В области режущего края зуба снимается слой 1,0-1,5 мм.

При изготовлении непрямых виниров (изготовленных в лаборатории) обязательным условием является применение временных конструкций, чтобы избежать появления гиперчувствительности препарированного зуба. Прямые временные композитные виниры изготавливают следующим образом: эмаль в вестибулярной поверхности протравливается в одной точке, куда затем наносится адгезив, а затем – композит, который уже моделируется и полируется. При изготовлении временных конструкций можно использовать прозрачные целлулоидные колпачки – капы (либо фабричного производства, либо изготовленные индивидуально).

Материалами для изготовления непрямых виниров может служить керамика, которая позволяет изготовить реставрацию индивидуального цвета, формы, рельефа. Возможна коррекция цвета. Для улучшения прочности керамических виниров предварительно протравленная керамика фиксируется на дентинный адгезив из композита. Такая реставрация обладает крайне высокой прочностью, риск сколов виниров очень низок. Более того, коэффициент термического расширения виниров сравним с таковым у тканей зуба. Сам по себе винир очень хрупок, но сразу после адгезивной фиксации к тканям зуба он приобретает чрезвычайно высокую прочность на разрыв и изгиб.

 

Противопоказаниями к установке виниров являются:  выраженный бруксизм (скрежетание зубами), сильно разрушенные или с очень большими композитными пломбами фронтальные зубы,  высокая активность кариеса, плохая гигиена полости рта.

Примерка винира имеет очень большое значение, на этом этапе возможна коррекция цвета. Фиксацию винира проводят под местной анестезией, поскольку сначала необходимо провести некоторое препарирование в участках адгезии удаленной временной реставрации. В настоящее время для изготовления виниров применяют, например,  керамеры – высокопрочные конструкционные материалы.

Преимущества штифтовых культевых вкладок перед другими конструкциями штифтовых зубов

1. Искусственную коронку, покрывающую культю, в случае необходимости можно легко снять и заменить.

2. При замене наружной коронки можно, не дожидаясь изготовления постоянной, в первое же посещение изготовить провизорную коронку.

3. При удалении рядом стоящего зуба наружную коронку можно снять, а культю вновь использовать, но уже для опоры мостовидного протеза.

4. Облегчается протезирование мостовидными протезами при непараллельных каналах корней опорных зубов.

5. Возможно использование корней, поверхность которых частично или полностью закрыта десной, без предварительной гингивопластики.

6. Возможно изготовление штифта, точно повторяющего форму подготовленного канала корня. Это делает соединение штифта и корня монолитным, обеспечивает надежную фиксацию протеза.

7. Большие возможности в выборе вида искусственной коронки.

Клинико-лабораторные этапы изготовления винира

1. Клинический. Выбор цвета. Препарирование зубов. Снятие оттисков.
1. Лабораторный. Отливка рабочей модели. Изготовление винира из материала «Артгласс».
2. Клинический. Припасовка и фиксация винира в полости рта. Обработка и полировка винира.

1-й клинический этап

Выбор цвета. Поверхность зуба очищается от налета, с помощью щеток и специальных паст, не содержащих фтора, промывается водой. Поверхность должна оставаться влажной, что сохраняет естественный вид зуба. При определении цвета используется стандартная расцветка «Vita».

При препарировании учитывать зоны безопасности твердых тканей, обязательно использовать адекватное обезболивание, воздушно-водяное охлаждение.
Препарирование начинают с нанесения на вестибулярную поверхность поперечных насечек, ограничивающих глубину сошлифовывания твердых тканей зуба, калибровочным алмазным диском, с заданным диаметром. Ткани сошлифовываются на заданную глубину до создания ровной поверхности. В пришеечной области формируется уступ. Наиболее благоприятным считается «желобоватый» уступ с погружением в зубо-десневую борозду или на уровне десневого края. Препарирование проксимальных поверхностей проводится двумя способами. Наиболее распространенным является выведение границ препарирования с вестибулярной поверхности зуба на боковые, без нарушения межзубных контактов, что способствует сохранению целостности и устойчивости зубного ряда. В этом случае, по проксимальным сторонам обязательно формирование вертикальных желобков (пазов) глубиной 0,5 мм. По другой методике рекомендуется выводить границы препарирования на оральную поверхность коронки, сошлифовывая межзубные контактные пункты. Это повышает прочность, ретенцию винира и становится необходимым при эстетической коррекции формы и размеров зуба.

Обработка и полировка винира

Обработка и полировка. Излишки фиксирующего материала необходимо удалить сразу. Для грубой обработки используют твердосплавные финиры, алмазные боры с красной полосой, боры с желтой полосой. Поверхность реставрации, граничащую с эмалью, желательно обрабатывать карбидными борами, так как алмазная крошка боров способна повредить эмаль. Алмазное напыление белых боров эмаль не повреждает. Для обработки поверхностей реставрации, смежных с цементом, существуют специальные боры, кончик которых свободен от абразивных частиц. Полировка осуществляется силиконовыми полирами, резиновыми чашечками.

 

Жакетная коронка 

Жакетная коронка применяется для восстановления зубов фронтальной группы с сильным разрушением коронки, пломбирование которых невозможно. Это случается при кариозном процессе, переломе коронки, ее деформации или дисколорите.

Поверхностный слой естественной коронки зуба сошлифовывается, оставляется дентин с хорошо выраженным уступом в пришеечной области. В результате искусственная коронка надевается на зуб, как жакет.

Для создания уступа под жакетные коронки чаще всего используют цилин­дрические боры. Обычно такие коронки полностью изготавливаются из фарфора. Однако при сильной жевательной нагрузке она может сломаться, в таких случаях требуется металлокерамическая коронка,которая имеет керамическую облицовку, соединенную с золотым каркасом. Временные жакетные коронки изготавливаются из акрила.

Недавние разработки в области стоматологических керамических материалов вытесняют традиционные фарфоровые жакетные коронки. Они требуют менее инвазивного препарирования зуба и скошенных уступов.

Коронка на культе зуба, восстановленной на штифте 

Если коронка требуется на зуб с запломбированным каналом, то обычно используется коронка на культе зуба, восстановленной на штифте. Канал подготавливают таким образом, чтобы в него вошел специальный штифт, и в коронковой части зуба оставляется по возможности как можно больше дентина. Если оставить достаточное количество дентина не получается, тогда он заменяется композитом или стеклоиономерным цементом, чтобы выдержать коронку

Штифт может быть изготовлен из золота или из нержавеющей стали. После его фиксации в канале частично восстанавливается дентин композитом или СИЦ. Затем снимается оттиск и ставится временная коронка.

Коронка с облицовкой 

Коронка с облицовкой представляет собой тонкую золотую (или из сплава палладия) «раковину», которая используется для мостовидных протезов. На жевательной группе зубов коронка с облицовкой полностью покрывает коронку зуба и называется полной коронкой. На фронтальной группе зубов она покрывает все поверхности зуба, кроме вестибулярной и носит название трехчетвертной коронки.

Полная коронка с облицовкой также используется для восстановления зубов, не подлежащих реставрации амальгамой, например, сильно разрушенных или расколотых зубов. В последнем случае коронка действует как шина. В сильно разрушенном зубе полная коронка формирует защитную оболочку, покрывающую амальгаму или композит, восстанавливающие культю зуба.

Амальгама может удерживаться металлическими парапульпарными щтифтами, которые вкручиваются в нее. Однако это потенциально рискованная процедура, которая не обязательна. Современные бондинговые агенты, могут связать амальгаму с дентином, вытесняя тем самым применение парапульпарных щтифтов.

При использовании полной коронки на премолярах для улучшения эстетических свойств она может быть покрыта фарфором. На фронтальной группе зубов чаще применяется металлокерамическая, чем полукоронка.

Жакетные фарфоровые коронки

Классические фарфоровые жакетные коронки – на основе керамики из полевого шпата – обладали превосходными косметическими качествами, но были очень хрупкими. Несмотря на использование оксида алюминия для изготовления каркаса,

такие реставрации остаются достаточно хрупкими, поэтому их используют только в области резцов, где необходим максимально эстетичный результат.

Функционирование фарфоровых жакетных коронок больше других реставраций зависит от качества препарирования зубов. На прочность реставрации большее влияние оказывает именно особенность препарирования зуба, а не толщина керамическойстенки коронки. Например, часто встречающийся перелом фарфоровой коронки по типу «полумесяца» является прямым следствием недостаточной длины культи.’

Самая распространенная причина применения коронок этого типа – улучшение внешнего вида переднего ряда зубов пациента при восстановлении травматических сколов, корректировка формы и размеров центральной группы зубов, кариозное и некариозные поражения твердых тканей зуба.

Перед началом экстенсивного препарирования зуба под жакетную коронку следует серьезно рассмотреть альтернативу реставрации винирами. Обязательным условием использования цельнокерамической коронки является профессиональная гигиена полости рта и отсутствие воспалительных процессов в десне.

В настоящей статье рассматриваются базовые правила и даются общие рекомендации, – в полном смысле этого слова – проверенные временем. 

Основные принципы препарирования

• Цель препарирования – обеспечение достаточной толщины фарфора для прочности и эстетичного вида коронки без повреждения пульпы.

• В то же самое время необходимо сформировать противоположные аксиальные стенки для достаточной ретенции. Это не просто, поскольку естественная конусность передних зубов приводит к ярко выраженному коническому препарированию. Следовательно, важно рассматривать пришеечную треть зуба как выступ (collar) с объединенным наклоном аксиальных стенок ~5°. 
! Контролируйте режущий угол конусовидного алмазного бора в двух плоскостях — мезио-дистальной и передне-задней, — иначе может получиться преувеличенный конус, продолжающий угол резцовых 2/3, а ретенция зависит от практической параллельности десневой трети препарирования, формирующей пришеечный круговой выступ.

• Восстановление режущего края определяет длину и устойчивость формы. Короткое препарирование уменьшит ретенцию и не даст нужной поддержки слою фарфора, способствуя развитию разрывного стресса в коронке. Следует удалить ~2 мм ткани режущего края зуба.

Удаление заштрихованных областей в процессе обработки приведет к потере ретенции между губной и небной поверхностями, а коронка начнет вращаться вокруг точки А	Недостаточная высота препарирования может вызвать поломку коронки

• Острое соединение губной и небной поверхностей резцовой грани приводит к суперпозиции противоположных нагрузок и распространению линий излома в фарфоре.

• В последнее время специалисты делают вывод о необходимости субгингивального препарирования на глубину 1 мм от края десны.

• Важно избегать всех острых углов, внешних и внутренних, как и в случае с резцовым краем. Соединения апроксимальных и других поверхностей нужно скруглить. Это предотвратит развитие внутренних стрессов в фарфоре.

Правильное (А) и неправильное (Б) препарирование

• Для адекватного слоя фарфора следует создать прямоугольный уступ на десневом крае.

Стадии препарирования

1. Лабиальный пришеечный выступ

• Используйте грубый конусовидный алмазный бор для оформления десневого края препарирования непосредственно по краю десны. Ширина образовавшегося уступа должна быть не меньше 1 мм. При этом угол среза располагается по центральной оси зуба и образует часть аксиального ретенционного выступа десневой трети клинической коронки.

• Завершите препарирование в области апроксимального контакта.

Два различных угла препарирования лабиальной поверхности. Стадия 1 – формирование пришеечного выступа; стадия 2 – обработка остальной лабиальной поверхности

Мы советуем тем же бором нанести бороздки глубиной 1 мм как ориентир корректной обработки губной поверхности зуба на стадии 2.

2. Лабиальная поверхность

• Удалите достаточное количество резцовых 2/3 для аккомодации адекватного слоя фарфора.

Если на стадии 1 были сделаны ориентационные бороздки, удалите ткани зуба до основания бороздок.

3. Палатальный пришеечный выступ

• Повторите процедуру препарирования для небной поверхности зуба. Угол по отношению к обработанной лабиальной плоскости должен составлять 5°.

Формирование небной части пришеечного выступа

4. Палатальная поверхность и режущий край

• Препарируйте резцовые 2/3 палатальной поверхности с помощью булавовидного алмазного бора (*), чтобы зазор относительно зуба-антагониста при максимальном сжатии и во всех функциональных движениях нижней челюсти составил как минимум 1,5 мм.

Препарирование небной кривизны булавовидным алмазным бором

• Создайте пространство под коронку (~2 мм) на режущем крае.

Укорачивание зуба при (А) ортогнатическом прикусе и (Б) прямом прикусе

5. Апроксимальные поверхности

• Поместите кончик конусовидного алмазного бора на одном уровне с десневым краем и проведите сепарацию одним движением, формируя равноглубокий уступ по всей естественной кривизне пришеечной части зуба. Угол обработки не должен превышать 5° по отношению к центральной оси зуба. Увеличение этого угла – распространенная ошибка, приводящая к уменьшению ретенции и обнажению рогов пульпы.

	Препарирование апроксимальной поверхности
	Опасность чрезмерного удаления твердых тканей зуба (А). Правильный угол обработки апроксимальной поверхности (Б)

6. Финишная обработка и окончательное оформление десневого уступа

• Проведите ретракцию десны ретракционной нитью, пропитанной раствором адреналина.

• Углубите уступ на уровень 1 мм ниже десневого края.

• Скруглите внутренние и внешние углы уступа финишными борами с красной и желтой маркировками.

Уступ расположен субгингивально, острые углы закруглены финишным алмазным бором

• Скруглите все острые углы, образовавшиеся в результате предварительных стадий препарирования, финишным алмазным инструментом.

Все неровности края эмали зуба должны быть сглажены

Клинические примеры

незавершенный амелогенез		зубы отпрепарированы под цельнокерамические коронки

 

готовые керамические реставрации: вид сбоку и спереди соответственно

 

первый нижний моляр: исходная ситуация	после препарирования

 

коронка зафиксирована в ротовой полости: окклюзионный и боковой снимки

 

Изобретение относится к медицине, а именно к области стоматологии, в частности к способу изготовления сеточно-композитной коронки при дефектах коронковой части зуба. Технический результат изобретения заключается в полноценном восстановлении анатомической формы, функций и внешнего вида поврежденного зуба, профилактике сколов и отколов, увеличении долговечности коронковой части зуба наряду с высокой эстетичностью, щадящее препарирование культи зуба. Способ изготовления сеточно-композитной коронки при дефектах коронковой части зуба, включает одонтопрепарирование культи зуба для придания ей цилиндрической формы и формирования на уровне десны уступов на вестибулярной и оральной поверхностях и ретенционных пунктов в виде горизонтальных бороздок глубиной около 0,2-0,3 мм. Глубина сошлифовывания тканей культи составляет 0,9-1,2 мм. Формирование каркаса коронки осуществляют в соответствии с формой предварительно изготовленной гипсовой модели сформированной культи. Каркас формируют из позолоченной металлической сетки с толщиной ячеек 0,4 мм, а перед реконструкцией/реставрацией коронковой части путем нанесения композитного материала на каркас каркас устанавливают на гипсовой модели и покрывают дважды маскировочным агентом, осуществляют корректировку анатомической формы сеточно-композитной коронковой части и осуществляют ее фиксацию на культе посредством цемента.

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, к способу изготовления сеточно-композитной коронки при дефектах коронковой части зуба.

К причинам возникновения поражений твердых тканей зуба относят: кариес и его осложнения, патологическую стираемость, острая и хроническая травмы. В качестве лечебных средств при дефектах коронковой части зуба применяют в основном протезы: вкладки и искусственные коронки. Вкладка – несъемный микропротез части коронки зуба. Применяется для восстановления анатомической формы зуба. В настоящее время различают несколько видов вкладок: цельнокерамические, композитные, металлические, комбинированные, вкладки IPS Impress, компьютерные вкладки “Сегес”. Коронка – это несъемный протез, полноценно восстанавливающий анатомическую форму, функцию и внешний вид поврежденного зуба. В зависимости от материала различают коронки: металлические (сплавы благородных и неблагородных металлов), неметаллические (пластмасса, фарфор), комбинированные (металлические, облицованные пластмассой или фарфором). Коронки являются более традиционным и доступным, рациональным и эффективным методом восстановления дефектов зубного ряда, по сравнению с вкладками.

Коронка позволяет:

• Восстановить поврежденный зуб.

• Защитить ослабленный или расколотый зуб от дальнейшего разрушения.

• Исправить неправильную форму и нарушенную окраску зуба.

• Укрепить оставшуюся часть зуба, когда этого нельзя достигнуть с помощью пломбирования или используя вкладку.

• Быть опорой для мостовидного протеза.

Наиболее близкий по технической сущности является взятая за прототип керамическая облицовка каркаса жевательных зубов по Kuwata

Недостатки металлокерамических коронок:

1. Невозможность протезирования зубов с малыми размерами коронок в вестибулооральном и мезиодистальном направлениях, в частности нижние резцы.

2. Невозможность протезирования зубов с низкими клиническими коронками.

3. Невозможность применения при аномалиях прикуса (глубокое резцовое перекрытие).

4. Невозможность применения у детей.

5. Невозможность применения у людей с заболеваниями пародонта, бруксизмом, эпилепсией.

6. Необходимость препарировать большое количество твердых тканей зуба (1,5-2,0 мм).

7. Большая вероятность термического ожога пульпы.

8. Необходимость использования ретракционной нити.

9. Необходимость депульпирования зубов в случае наклона.

10. Сложность одонтопрепарирования (создания уступа, конусность стенок не более 10-15%).

11. Необходимость изготовления временной (провизорной) коронки на отпрепарированный зуб.

12. Сложный, многоэтапный технологический процесс изготовления.

13. Сложности в имитации прозрачности зубов.

14. Изменение цвета из-за металлического каркаса.

15. Длительность изготовления (необходимо несколько посещений).

16. Трудность фиксации.

17. Во время цементирования протеза внутри коронки создается повышенное гидравлическое давление цемента.

18. Проникновение фиксирующего цемента в десневую щель.

19. Нет возможности откоррегировать цвет.

20. Повышенная стираемость зубов антагонистов за счет более выраженной твердости керамики, по сравнению с эмалью зуба.

21. Функциональная перегрузка пародонта.

22. Вызывают воспалительные изменения десны.

23. Частые сколы керамической облицовки.

24. Возможная расцементировка коронок.

25. При необходимости эндодонтического лечения необходимо снять коронку.

26. Высокая стоимость.

Целью данного изобретения является полноценное восстановление анатомической формы, функций и внешнего вида поврежденного зуба, профилактика сколов и отколов, увеличение долговечности коронковой части зуба наряду с высокой эстетичностью.

Преимущества сеточно-композитной коронки:

1. Щадящий метод препарирования.

2. Коронка не травмирует ткани пародонта.

3. Возможность осуществлять лабораторный этап как врачом, так и зубным техником.

4. Низкая себестоимость.

5. Легкость конструкции.

6. Сеточно-композитная коронка изготавливается быстро и предсказуемо.

8. Сеточный каркас обеспечивает высокую прочность коронки.

7. Низкая себестоимость.

9. Упрощенный способ изготовления коронки.;

10. Легкая надежная конструкция.

11. Исключает процесс литья каркаса.

12. Ускоряет срок восстановления дефекта.

13. Сокращает временные затраты.

14. Повышает экономический эффект.

15. Сеточный каркас за счет ячеистой структуры обеспечивает полноценную фиксацию конструкции.

16. Сеточный каркас, соединяясь с композитным материалом, образует единый моноблок, обеспечивающий прочность конструкции.

17. Ячеистая структура сетки обеспечивает прочное соединения порций композита между собой и предотвращает сколы и отколы.

18. Двойная адгезивная и маскировочная обработка сеточного каркаса не только позволяет улучшить прочность соединения с композитом, но при этом исключает изменение окраски коронки.

19. Сеточный каркас в комбинации с современными адгезивными композитными материалами создает моноблок – многослойную армированную конструкцию без присущих ей слабых границ между слоями, которая обеспечивает надежность и эффективность коронки.

20. Сеточно-композитная коронка является альтернативной металлическим, неметаллическим и комбинированным коронкам.

21. Сеточный каркас расширяет возможность моделирования коронковой части зуба.

22. Сеточный каркас позволяет восстановить коронкововую часть зуба наиболее простым способом.

23. Ячеистая структура сеточного каркаса обеспечивает ретенцию и эстетический эффект.

24. Возможность создать доступ посредством перфорации, не снимая коронку, при необходимости эндодонтического вмешательства.

25. Возможность удалить легко и быстро сеточнокомпозитную коронку при необходимости.

26. Позолоченный сеточный каркас обеспечивает оттенок, похожий на дентин.

27. Желтый цвет металлической сетки в слое композита просвечивается меньше и выглядит более естественно и обеспечивает естественный вид коронки.

28. Позолоченный сеточный каркас являются не только эстетическими, но и совместимыми с композитом и тканями зуба.

29. Множество цветов композита способствует достижению максимального эстетического результата.

30. Позолоченный сеточный каркас не только увеличивает площадь соприкосновения с композитом, но и обеспечивает 95%-ное армирование коронки.

31. Позолоченнаый сеточный каркас способствует уменьшению усадки композитного материала и приводит к улучшению краевого прилегания композита к твердым тканям зуба.

32. Позолоченный способствует уменьшению напряжения (стресса), который возникает при полимеризации.

33. Сеточно-композитная коронка обеспечивает профилактику возможных осложнений сколов и отколов и увеличивает долговечность коронки.

Сеточно-композитная коронка изготавливают следующим образом.

I Клинический этап

1. Определение цвета коронки.

2. Обезболивание.

3. Одонтопрепарирование.

4. Снятие оттисков.

Лабораторный этап

1. Отливка моделей.

2. Фиксация моделей в окклюдаторе.

3. Формирование сеточного каркаса коронки.

4. Изготовление коронки.

5. Коррекция коронки.

6. Шлифование и полирование.

II Клинический этап

1. Примерка коронки в полости рта.

2. Фиксация коронки.

Клинико-лабораторные этапы изготовления сеточно-композитной коронки.

I Клинический этап.

Снятие зубных отложений и определение цвета.

Выполняют с помощью паст для снятия зубных отложений. Небольшое количество пасты наносят на поверхность зуба и щеточку и проводят чистку поверхности зуба при небольших оборотах мотора бормашины для предотвращения травмирования десневого края. После этого зубы тщательно промывают струей воды. Для определения цвета используют стандартную шкалу VITA. Подбор цвета осуществляют при дневном освещении. Пациент должен находится в вертикальном положении, рот – на уровне глаз врача, который находится между пациентом и источником света. Выбирают цвет тела зуба, дальше определяют оттенки, необходимые для построения цветовой композиции зуба. Для оптимального цветовосстановления естественного внешнего вида зуба его воспроизводят с помощью композиционных материалов различных оттенков и различной степени прозрачности (более прозрачных – эмалевых и менее прозрачных – опаковых или дентинных оттенков).

Обезболивание. Проводят местную анестезию для предотвращения возможных болевых ощущений.

Одонтопрепарирование. Проводят сошлифовывание твердых тканей зуба инструментами с алмазным покрытием в сочетании с воздушно-водяным охлаждением. Начинают с препарирования жевательной поверхности, используя специальные бочкообразные или колосовидные алмазные головки. Вершины жевательных бугров закругляют. Далее сепарационным диском или конусовидным бором сошлифовывают контактные (апроксимальные) поверхности до десны. Бор располагают так, чтобы стенки зуба были параллельны, а культя имела цилиндрическую форму. Препарирование вестибулярной и оральной поверхностей производят аналогично контактным, создавая на уровне десны уступ. Толщина сошлифовывания тканей составляет 0,9-1,2 мм. Для улучшения фиксации на культе зуба формируют ретенционные пункты в виде горизонтальных борозд глубиной около 0,2-0,3 мм.

Снятие оттисков. Выполняют альгинатной массой. На обоих оттисках оценивают качество отображения культи отпрепарированного зуба. Далее слепки стерилизуют в антисептическом растворе.

Лабораторный этап.

Отливка моделей. Отливают комбинированную разборную модель зубных рядов. Вспомогательную модель отливают из гипса, а рабочую из супергипса. Складывают модели в центральной окклюзии и фиксируют их в окклюдатор.

Формирование сеточного каркаса коронки. Для формирования сеточного каркаса используют позолоченную металлическую сетку толщиной 0,4 мм фирмы “Renfert” Из сетки вырезают квадрат 22 см, углы и края которого подрезают ножницами и добиваются формы окружности. Далее при помощи штопфера окружности придают чашеобразную форму и примеряют на гипсовую культю зуба. Затем крампонными и клювовидными щипцами формируют сеточный каркас таким образом, что бы он соответствовал контурам культи зуба. После чего примеряют каркас на гипсовую культю зуба.

Изготовление коронки. Сеточный каркас покрывают адгезивом, слегка продувают его воздухом для равномерного распределения и полимеризуют стандартным методом. Затем наносят второй слой адгезива и повторяют манипуляции. Для улучшения эстетики коронки на сеточный каркас наносят маскировочный агент, который равномерно, тонким слоем распределяют струей воздуха. Полимеризуют стандартным методом. После чего наносят маскировочный агент вторым слоем, распределяют его и полимеризуют. Сеточно-композитный каркас устанавливают на гипсовую культю зуба. Далее проводят реставрацию/реконструкцию коронковой части зуба композитными материалами согласно инструкции.

Шлифовка, полировка. Используют финишные боры для шлифовки, пластиковые и резиновые головки, штрипсы, мягкие гибкие диски. Для полировки применяют полировочные пасты. Критерием качества полировки является появления “сухого” блеска на всех поверхностях коронки.

II Клинический этап.

Примерка и фиксация коронки в полости рта. Перед примеркой коронку дезинфицируют. После проверки качества ее прилегания коронку вновь дезинфицируют, обезжиривают и высушивают. Цементом для фиксации ортопедических коронок заполняют треть коронки, обмазывая ее стенки. Коронку накладывают на зуб и просят больного плотно сомкнуть зубы. Излишки затвердевшего цемента убирают через 10-15 минут.

Клинический пример.

Больной 42 лет.

Жалобы: на эстетическую неудовлетворенность 34 зуба.

Анамнез: Два года назад 34 зуб был покрыт штампованной коронкой. Две недели назад произошла расцементировка коронки.

Объективно: Коронковая часть 34 зуба разрушена на ¹/₂. Сравнительная перкуссия безболезненна.

Диагноз: Дефект коронковой части 34 зуба.

Лечение: Механическим способом поверхность зубов, находящихся рядом от дефекта, очищают зубными щетками с использованием зубных паст и определяют подходящий цвет по общепринятой шкале VITA. Наносят порцию композита на поверхность зуба для уточнения и сравнения выбранного цвета с исходным.

Далее проводят местную анестезию для предотвращения возможных болевых ощущений.

Проводят сошлифовывание твердых тканей зуба инструментами с алмазным покрытием в сочетании с воздушно-водяным охлаждением. Начинают с препарирования жевательной поверхности, используя специальные бочкообразные алмазные головки. Вершины жевательных бугров закругляют.

Далее сепарационным диском или конусовидным бором сошлифовывают контактные (апроксимальные) поверхности до десны. Бор располагают так, чтобы стенки зуба были параллельны, а культя имела цилиндрическую форму. Препарирование вестибулярной и оральной поверхностей производят аналогично контактным, создавая на уровне десны уступ. Толщина сошлифовывания тканей составляет 0,9-1,2 мм. Для улучшения фиксации на культе зуба формируют ретенционные пункты в виде горизонтальных борозд глубиной около 0,2-0,3 мм.

Снимают оттиски с помощью альгинатной массы. Далее слепки стерилизуют в антисептическом растворе. Отливают комбинированную разборную модель зубных рядов. Вспомогательную модель отливают из гипса, а рабочую из супергипса. Складывают модели в центральную окклюзию и фиксируют их в окклюдаторе.

Для формирование сеточного каркаса используют позолоченную металлическую сетку толщиной 0,4 мм фирмы “Renfert”. Металлическая сетка предназначенна для укрепления пластмассовых протезов. Из сетки вырезают квадрат 2 см, углы и края которого подрезают ножницами и добиваются формы окружности. Далее при помощи штопфера окружности придают чашеобразную форму и примеряют на гипсовую культю зуба. Затем крампонными и клювовидными щипцами формируют сеточный каркас таким образом, что бы он соответствовал контурам культи зуба. Далее сеточный каркас снимают с гипсовой модели и покрывают адгезивом 3М^ТМ SINGLE BOND DENTAL ADHESIVE SYSTEM, слегка продувают его воздухом для равномерного распределения и полимеризуют стандартным методом. Затем наносят второй слой адгезива и повторяют манипуляции. Для улучшения эстетики коронки на сеточный каркас наносят маскировочный агент – 3М^ТМ RelyX^ТМ CERAMIC PRIMER , который равномерно, тонким слоем распределяют струей воздуха. Полимеризуют стандартным методом. После чего наносят маскировочный агент вторым слоем, распределяют его и полимеризуют. Далее проводят окончательную реставрацию/реконструкцию коронковой части зуба композицитными материалами для жевательных групп зубов – 3М^ТМ FILTEK^ТМ . Корригируют размер, формы и окклюзионную поверхность коронки.

Шлифуют и полируют сеточно-композитную коронку. Используют финишные боры для шлифовки, пластиковые и резиновые головки, штрипсы, мягкие гибкие диски. Для полировки применяют полировочные пасты.

Примеряют и фиксируют коронку в полости рта. Перед примеркой коронку дезинфицируют. После проверки качества ее прилегания коронку вновь дезинфицируют, обезжиривают и высушивают. Цементом для фиксации ортопедических коронок заполняют треть коронки, обмазывая ее стенки. Коронку накладывают на зуб и просят больного плотно сомкнуть зубы. Излишки затвердевшего цемента убирают через 10-15 минут.

Полукоронки (трехчетвертные коронки) — конструкция, которая закрывает боковые, небную или язычную его поверхности, что позволяет восстанавливать дефект, не нарушая видимой для глаза стороны зуба, могут также служить опорной частью мостовидного протеза. Полукоронки используют при хорошо сохранившейся наружной поверхности зуба.

Полукоронки изготовляют из сплава золота с платиной или из нержавеющей стали. Но следует учитывать, что сплав золота с платиной дает весьма незначительную усадку во время отливки, а нержавеющая сталь – значительную.

Чаще полукоронки изготовляют на живые зубы, но в случае необходимости они могут быть изготовлены на депульпированные зубы. В случае с депульпированными зубами, в канал вводят штифт и отливают вместе с полукоронкой.

Моделирование зуба для полукоронки может проходить прямым и непрямым способом.

При прямой моделировке весь зуб, кроме щечной или губной поверхности, покрывают специальным твердым воском. После окончания моделировки снимают с зуба нагретой металлической палочкой восковую модель так, чтобы не деформировать ее.

При непрямом способе приготавливают медное кольцо, соответствующее по объему шейке зуба; кольцо заполняют керовской массой и получают оттиск с подготовленного зуба. После охлаждения керовской массы кольцо вместе с массой снимают и по полученному оттиску приготовляют зуб из амальгамы, по которому и моделируют из воска полукоронку.

Отлитую полукоронку припасовывают во рту у больного и фиксируют на фосфат цемент.

Телескопические коронки представляют собой систему из двух коронок, одна из которых – внутренняя, зацементирована на опорном зубе, другая- внешняя , находится в каркасе съемной части протеза. Съемный протез на телескопических коронках должен легко надеваться и также легко сниматься, но при этом надежно удерживаться в полости рта.

Такая конструкция напоминает конструкцию телескопа – подзорной трубы, отдельные цилиндрические составные части которого могли перемещаться друг в друге для установки фокусного расстояния между линзами: отсюда и название.

На сегодняшний день для телескопических протезов (как для коронок, так и для каркасов) применяются сплавы золота, палладия и кобальт – хромовые сплавы. Для облицовки зубного протеза с телескопической системой фиксации применяются композиты.

Современная телескопическая система позволяет неподвижно и надежно фиксировать съемный или мостовидный зубной протез на опорных зубах, и при необходимости пациент или врач могут легко снять эти протезы.

Телескопическая система фиксации с конусными стенками показана в любых случаях протезирования съемными конструкциями, даже при наличии одиночно стоящих зубов.

Различают два вида телескопических коронок: цилиндрические и конусные.

Цилиндрические- с параллельными стенками, скользящими друг по другу, достаточно трудно обеспечивают силу сцепления. Применяются исключительно на зубах с интактным пародонтом. Из-за сложности технического изготовления подобные конструкции используются достаточно редко.

Конусное же телескопическое соединение значительно менее чувствительно к неточностям изготовления и износу. Чем больше конусность подобных коронок, тем меньшее усилие приходится прикладывать для их разъединения. При конусных коронках невозможны такие явления, как перекашивание, заклинивание и др. Однако, слишком слабом сцеплении матрица и патрица легко могут разъединяться липкой пищей или языком, а при высоком усилии разъединения происходит травма тканей пародонта.

Точно регулируемое усилие трения по всей их длине обеспечивают двойные коронки.

Преимущества фиксации съемных протезов с помощью телескопических коронок:

• Жевательное давление от съемного протеза распределяется на опорные зубы вдоль продольных осей опорных зубов, что оказывает благоприятное влияние на их пародонт.

• Система двойных коронок обеспечивает жесткое соединение опорных зубов со съемной частью протеза.

• Телескопические фиксаторы оказывают минимальное воздействие на опорные зубы при снятии протеза.

• Имеется возможность активации телескопических коронок с фрикционными штифтами и плунжерами.

• На нижней челюсти телескопические коронки позволяют отказаться от бюгельной дуги и расположить ее в составе тела протеза, одновременно перенося нагрузку на центр альвеолярного гребня.

Многие исследователи показали, что при наличии подвижных зубов телескопическая система является более предпочтительной по сравнению с остальными видами фиксации.

 

Штифтовые зубы могут быть использованы для восстановления зубов всех типов.

Ранее коронковые части изготовлялись из кобальт – хромового сплава, сейчас же в основном используется керамика.

Штифт, как правило, делают из очень прочных материалов, например, из титана или стекловолокна. Стекловолокно делает штифты прозрачными, то есть они не будут просвечивать сквозь пломбу и не будут видны на рентгеновском снимке.

Технология восстановления следующая:

• врач частично распломбировывает каналы зуба,

• снимает слепки,

• устанавливает временную пломбу и отпускает домой,

• в лаборатории по модели, отлитой по вашему слепку, изготавливают конструкцию, которая точно соответствует отсутствующему кусочку зуба,

• при следующем посещении врач фиксирует искусственный зуб на цемент и пришлифовывает по прикусу.

За зубами, которые были восстановлены с помощью штифтового зуба (вкладки) нужно наблюдать, и в случае, если они начинают беспокоить вас или же меняют свой цвет, стоит обратиться к стоматологу и покрыть их коронкой.

Коронки керамические

Керамические коронки идеально подходят для протезирования передних зубов поскольку совершенно неотличимыми от натурального зуба ,но по прочности уступают металлокерамическим коронкам. Для жевательных зубов нежные керамические коронки не подходят, и полный искусственный зуб, например, в мостовидном протезе, из них не сделаешь.

Коронки керамические

 

Керамические коронки изготавливаются из прессованной стеклокерамики с большим числом кристаллов лейцита, которые увеличивают их прочность. Как и все другие коронки, керамические изготавливают в зуботехнической лаборатории со слепков с предварительно обработанных зубов. Коронку окончательно прикрепляют с помощью особого, подобранного по цвету цемента.

Такие коронки практически безвредны для организма, имеют большую легкость, эстетичность, биосовместимость с тканями десны, отлично противостоят микроорганизмам, красителям, и агрессивным веществам, стойки к истиранию и износу, имеют большую точность прилегания.

Эффект натуральности керамики сохраняется при любом освещении, чего не скажешь о металлокерамике, которая при определенном свете становится явно заметной.

Керамика – это единственный материал, на который не бывает аллергической реакции организма.

К минусам керамических коронок можно отнести высокую себестоимость, необходимость специальных цементов для их фиксации (цементы двойного отвердения). Но, несмотря на свою относительную хрупкость, керамика все равно тверже натуральной эмали, вследствие чего потенциально опасна для зуба, с которым смыкается в прикусе.

На передних зубах керамические коронки могут служить очень долго, если выполнена грамотно обточка с сохранением десны вокруг. Но сильная обточка под коронки не всегда желательна для пациента, поэтому если повреждения только немного коснулись передней поверхности зубов, иногда можно обойтись облегченными вариантами керамических коронок – винирами, вкладками и т.д.

Пластмассовые (пластиковые) коронки

Мало кому захочется ходить с обработанными под постоянные протезы зубами без соответствующей их маскировки и защиты. Для этих целей больше всего подойдут пластмассовые коронки. Такие коронки защитят обточенные зубы от действия холодного и горячего, от микробов, которые легко приводят к воспалению ослабленного зуба, что сильно усложняет протезирование.

Пластмассовые коронки – самые дешевые и простые в изготовлении.

Пластмассовые коронки, несравнимы по прочности с такими популярными материалами, как металл и керамика, которые служат по 10-15 лет, поэтому, чаще они применяются как в тех случаях, когда прочность не так важна (как временные, иногда-на передние зубы ,когда надо отреставрировать сколотый, либо треснувший зуб ,предать зубу эстетический вид.). Преимуществом пластмассы является их визуальное сходство с цветом естественных зубов ,отсутствие блеска, характерного для металлических коронок.

Металлическим, композитным, металлокерамическим коронкам пластиковые (пластмассовые) уступают, кроме прочности по таким параметрам, как быстрая стираемость, со временем, изменение цвета. Материал содержит вещества, способные вызывать аллергические реакции. Пористая структура пластика впитывает красители и запахи и является прекрасной средой для размножения в них бактерий.

Процесс изготовления пластмассовых коронок следующий:

• обтачивается зуб,

• делается слепок с зубов пациента,

• слепок заполняют в лаборатории массой из особого порошка и жидкости, которая твердеет за несколько минут,

• полученную коронку механически обрабатывают и полируют до блеска.

Владельцы пластмассовых коронок должны иметь в виду, что пористая их структура требует тщательной гигиены, иначе не избежать воспаления десен, кариеса или пульпита.

Срок службы пластмассовых коронок – около 2х лет, именно на этот срок проблема красивых зубов будет решена. Проблему срока службы и прочности стоматологи пытаются решить совмещением металла и пластмассы, которая покрывает металлическую коронку сверху. Такие коронки могут служить до 5 лет и больше. Отвалившуюся от металла со временем пластмассовую облицовку можно заново нанести прямо во рту, не снимая металлической основы.

Коронки керамические Empress

Хорошей альтернативой металлокерамическим коронкам являются безметалловые керамические коронки Empress. Для увеличения прочности в прессованную стеклокерамику, из которой изготавливается этот вид коронок, добавляются кристаллы лейцита.

Преимущественно коронки Empress используются для протезирования передних зубов ,поскольку выглядят очень эстетично, но по прочности все же уступают металлокерамическим коронкам.

К преимуществам коронок Empress, кроме указанных выше, можно отнести:

• точность прилегания,

• биосовместимость с тканями десны,

• хорошую цвето – и светопроводимость,

• хорошую подборку по цвету и форме естественных зубов,

• стойкость к истиранию и износу,

• хорошую сопротивляемость микроорганизмам, красителям, и агрессивным веществам.

Керамическая коронка Empress изготавливается в зуботехнической лаборатории.

Сначала врач отливает гипсовую модель зубов пациента, по которой техник моделирует из воска коронку. Пустоту в литнковой системе после выплавления воска, заполняют разогретой керамикой и при высокой температуре прессуют коронку. Затем ее окрашивают и обжигают в специальной печи.

В последние годы всё больше появляются прочных керамических наноматериалов и технологий по изготовлению коронок.