лекция 8
Стоматологическая (дентальная) имплантация. Хирургический этап.
Под общей подготовкой понимают комплекс оздоровительных (санационных) лечебных процедур, проведение которых обязательно для всех пациентов: снятие зубных отложений, лечение кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта. Общие санационные мероприятия проводят стоматолог-терапевт и хирург еще до того, как будет решен вопрос о плане ортопедического лечения.
Специальная подготовка больного включает конкретный план ортопедического лечения в зависимости от вида будущего протеза.
Специальную подготовку проводят после осмотра больного ортопедом с целью облегчение условий протезирования (например, операции при микростомии), создание условий для фиксации протеза (например, пластика альвеолярного отростка), предупреждения травмы протезного ложа (удаление экзостозов, небного Торус), устранение повторных деформаций с целью освобождения пространства для базиса протеза.
Хирургическая подготовка больного к протезированию может осуществляться в поликлинике и в стационаре.
Объекты воздействия при хирургическом подготовке к протезированию.
Со стороны альвеолярного отростка:
– Зубы и корни, имеющие периапикальное очаги инфекции и не подчиняясь терапевтическому лечению;
– Острый край альвеолы;
– Экзостозы;
– Небный Торус;
– Смещены зубы и участки альвеолярного отростка при феномене Попова-
Годона;
– Резко атрофированы участки альвеолярного отростка.
Со стороны слизистой оболочки:
– Высокое (на нижней челюсти) и низкое (на верхней челюсти) прикрепления
уздечек губ и преддверия полости рта;
– Рубцы и тяжи преддверия полости рта;
– Мелкое свода преддверия полости рта;
– Короткая уздечка языка;
– Доброкачественные опухоли мягких тканей полости рта.
Перед тем как обсудить этапы и виды хирургической подготовки к
протезирование, запомним, что любое хирургическое вмешательство на мягких тканях и кости в полости рта сопровождается редукцией тканей в объеме до 20%. Это необходимо учитывать при планировании оперативного вмешательства и прогнозировании его эффективности.
Санационных мероприятий ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНОГО К ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
1. Экстракция зубов и корней производится с целью:
– Устранение очагов одонтогенного хрониосепсиса;
– Создание условий для протезирования (удаление дистопованих, ретенованих,
избыточных зубов, яки невозможно использовать опоры протезов, или когда эти зубы препятствуют протезированию, или когда зубы смещаются в результате потери антагонистов и соседних зубов – конвергенция, дивергенция зубов, феномен Попова-Годона).
Проводятся операции типового и атипичного удаления зубов.
2. Резекция верхушки корня, гемисекция зуба, ампутация корня,
коронорадикулярна сепарация, реплантация зуба – операции, сохраняющие
зубы, и направлены на устранение очагов хрониосепсис.
Резекция верхушки корня показана при клинически выраженных симптомах
хронического периодонтита, невозможности герметично закрыть полость зуба, наличии свищей, билякореневих кист. На верхней челюсти операцию осуществляют преимущественно у резцов, клыков и премоляров, реже в моляров вследствие близости дна гайморовой пазухи и трудности доступа к небного корня. На нижней челюсти операцию делают в передних шести зубов вследствие особенностей анатомии нижнечелюстной кости.
Гемисекция – удаление корня вместе с коронковой частью
многокорневого зуба.
Ампутация – удаление корня при хранении коронковой части
многокорневого зуба.
Показания к проведению этих операций:
–Наличие костных карманов в области одного из корней многокорневого зуба;
–Пришеечный кариес одного из корней многокорневого зуба;
-Перелом корня многокорневого зуба;
-Вертикальный перелом многокорневого зуба;
-Наличие мижкореневои гранулемы или разрежение вершины мижкореневои перепонки после перфорации дна пульповой камеры при эндодонтическом лечении зуба.
Противопоказания к проведению операций гемисекции и ампутации:
– Значительный дефект костной ткани лунки;
– Случаи, когда зуб не имеет функциональной или косметической ценности;
– Наличие сросшихся корней зуба;
– Острое воспаление слизистой оболочки полости рта.
Гемисекция зуба и ампутацию корня проводят двумя способами – с
отслоением слизисто-надкисткового куска и альвелектомиею и без
формирования куска.
При Гемисекция сепарационной диском или бором сепарируют коронку
подготовленного терапевтом-стоматологом зуба с таким расчетом, чтобы с половиной коронки было возможно удаление корня, не поддающийся лечению. Делают удаления этого корня корневыми щипцами или элеватором, удаляют измененные ткани, грануляции, лунку удаленного корня тампонируют йодоформной тампоном или тампоном с антибиотиком или анестетиком. После заживления лунки на часть коронки, оставшуюся изготавливают металлическую конструкцию, можно использовать для дальнейшего конструирования протеза.
При ампутации корня после образования слизисто-надкисткового лоскута
удаляют, как правило, вестибулярную стенку альвеолы, с помощью бора отделяют подлежащая удалению корней. Культю коронки зишлифовують, удаляют измененные ткани из лунки корня. Слизисто-надкистковий лоскут возвращают на прежнее место и зашивают кетгутом или шелком.
Во коронорадикулярною сепарацией понимают разделение моляра
нижней челюсти на две части в области бифуркации с последующим тщательным сглаживанием краев, нависающие, проведения кюретажа участка мижкореневои патологической кармане, покрытие каждого сегмента зуба коронкой.
После операции на участок костного кармана, образовавшейся накладывают защитную пластинку или повязку, фрагменты зуба фиксируют шиной, укрепленной на устойчивых соседних зубах.
Показаниями к проведению операции являются:
–Наличие мижкореневои гранулемы небольших размеров;
-Перфорация дна пульповой камеры с разрежением верхушки мижкореневои перепонки.
Операция противопоказана при патологических процессах в области
мижкореневои перепонки, устранение которых может привести к обнажению более 1/3 длины корней.
Реплантация зуба – возвращение в лунку удаленного зуба, показана при
безуспешном терапевтическом лечении хронического периодонтита, высоком переломе корня.
Противопоказания к операции следующие:
–Пародонтит, подвижность зуба;
-Обнажение анатомической шейки зуба;
-Вовлечение в патологический процесс более половины верхушки зуба при кистах;
–Апиколатеральни и латеральные гранулемы;
-Кариес корня;
-Отсутствие части передней стенки альвеолы;
-Пожилой возраст пациента.
Основным противопоказанием к проведению этой операции является отсутствие на
корни неминерализованого цемента, проявляющийся после удаления зуба, и
появление на корню участков желтого или темно-серого цвета, лишенных мягко тканевого розового покрова (отсутствие жизнеспособных элементов
периодонта).
Этапы операции:
– Бережливое удаления зуба;
– Погружения зуба в теплый изотонический раствор с добавлением антибиотиков;
– Очистка лунки от грануляций, патологически измененные ткани, промывание
лунки растворами антисептиков или антибиотиков;
– Механическая очистка и медикаментозная обработка корневых каналов и кариозной полости удаленного зуба в асептических условиях, их пломбирование;
– Резекция верхушки корня удаленного зуба, с ретроградным пломбированием вичка корневого канала амальгамой или пластмассой;
– Помещение подготовленного зуба в лунку;
– Фиксация зуба шиной или Лигатурная повязкой на 2-3 недели.
Приживления реплантованого зуба может осуществляться по трем
типами сращения корня из альвеолой: за периодонтальной типу, происходит при полном сохранении надкостницы альвеолы и остатков периодонта на корне зуба, за периодонтальной-фиброзно типу, происходит при частичном сохранении надкостницы альвеолы и периодонта корня, и за остеоидная типу, наблюдается при полном удалении надкостницы альвеолы и периодонта корня реплантованого зуба. Прогноз последствий оперативного лечения наиболее благоприятный при периодонтальной типе сращения корня, наименее благоприятный – при остеоидная. Реплантований зуб может быть использован сопротивления протеза.
После проведения всех этих операций больному назначают
антибактериальные и противовоспалительные препараты, строгий гигиенический надзор за полостью рта, щадящую диету.
КОРРЕКЦИЯ тканей протезного ложа
– Относится к специальной хирургической подготовки больного к протезированию.
К ней относятся такие вмешательства:
Альвеолоектомия – операция удаления стенки альвеолы или части
альвеолярного отростка. Операция производится как этап удаления
доброкачественных опухолей, локализованных на альвеолярного отростка (эпулисом, одонтому, экзостозов и других образований), а также во время операции удаления зуба или после заживления лунки в случае острого края альвеолы, мижкореневои или межзубной перепонки, выступает, с целью создания ровной поверхности протезного ложа . Костные выступы, остающиеся после удаления зубов, альвеолярного отростка является источником мучительных хронических болей и дискомфорта при пользовании протезами как несъемными, так и полными или частичными съемными. Эти явления чаще возникают во фронтальном участке нижней челюсти.
Для диагностики такого состояния используют пальпацию и рентгенографию альвеолярных отростков.
Выделяют следующие формы гребней атрофированного альвеолярного отростка:
– Лезоподибний;
– Пылевидный;
– С одиночными или множественными костными выступами.
Этапы операции альвеолоектомии:
На подлежащей вмешательству участке альвеолярного отростка проводят
горизонтальные разрезы слизистой оболочки и надкостницы к кости, на 3-
Острым жолобоватим долотом или костными ложками сглаживают поверхность альвеолярного края, чем окончательно придают удобную для опоры протеза форму.
У основания внешнего куска для большей его подвижности надсекают горизонтальным сечением надкостницы, оба куска укладывают на место и зашивают узловатыми швами (кетгутом или капроновой нитью). Куски должны плотно облегать альвеолярный отросток, поэтому, если на внешнем куске образуются складки, стоит экономно высечь избыток слизистой оболочки с края этого куска, избегая уплощение свода преддверия рта. После операции больному назначают анальгетики, тщательную гигиену полости рта, сберегательную еду на одну-две недели.
Удаление гиперостозов, экзостозов, больших бугров верхней челюсти,
небного Торус, нижнечелюстного бугра, острого челюстно-подъязычного гребня.
Гиперостоз челюсти – результат перенесенного периостит или паностита.
Гиперостозы челюстей, диагностируемых иногда как опухоли, часто возникают на почве хронического периодонтита зубов, приводящие к бурной
эндостальной и периостальной реакцией кости. Причиной гиперостозов могут быть и первично-хронические, актиномикотични одонтогенные остеомиелиты челюстей у детей.
Одной из главных причин гиперостозиив является травма. Также, причиной
гиперостозы может быть гиперпластический остеогенез в ответ на хроническую
микротравму периосте, который проявляет избыточную функциональную активность.
Микротравма возникает под влиянием раздражающих влияния края съемного протеза
или его кламмера. Процесс в кости носит реактивный гиперпластический характер и проявляется новообразованием кости – деформацией лица или альвеолярных отростков. Рентгенологическая картина гииперостозу при первично-хроническом остеомиелите челюсти может значительно напоминать фиброзную остеодисплазию, остеобластокластому или саркому. Для постановки точного диагноза гиперостозы необходимый комплекс клинико-рентгенологических, серологических, лабораторно-гистологических и других исследований.
Экзостозы челюстей – костные наросты на небе, внутренней поверхности
нижней челюсти, на стенках альвеолярных или суставных отростков –
составляют 7% всех случаев экзостозов (А. А. Кьяндський, 1938). Развитие их обычно бывает трудно связать с воздействием какого-то раздражителя. Клинически экзостозы характеризуются как гладкие выступления, над которыми слизистая оболочка в цвете не изменена, они безболезненны, не причиняют никаких беспокойств, однако препятствуют стабилизации протезов, а в области чрезмерно развитого небного шва протез может приводить к травме и язвы слизистой оболочки. Увеличен небный шов может иметь разнообразную форму и размеры: от горошины до крупного дольковой структуры, может распространяться или только в пределах твердого неба, или до перехода твердого неба в мягкое. В пиднутрення небного шва попадает пища, вызывая раздражение и хроническое воспаление слизистой оболочки. Поэтому, увеличен, аномально расположенный небный шов должен быть удален. Нижнечелюстные бугры, располагающиеся симметрично на язычной поверхности альвеолярного отростка в области отсутствующих клыков и премоляров, также затрудняют пользование пластиночным протезом.
Увеличены бугры мешают правильной прилеглости язычного края протеза к
альвеолярного отростка, и также должны быть удалены.
Острый челюстно-подъязычный гребень внутренняя косая линия может создавать помехи для изготовления пластиночных протезов на
нижней челюсти в случае резорбции дистальных отделов альвеолярного
отростка. В таком случае невозможно создать язычной границу протеза в области челюстно-подъязычного пространства, в результате чего теряется стабильность и ретенция протеза. Все эти костные разрастания удаляют долотами, костными кусачками или фрезами после формирования слизисто-надкисткових лоскутов.
Костные раны сглаживают. Лоскуты слизистой оболочки зашивают.
При устранении небного Торус могут встречаться трудности
вследствие вогнутого рельефа твердого неба, что затрудняет манипуляции
инструментами. Доступ осуществляется с помощью двух напивмисяцевих вскрытий, обращенных выпуклостью к средней линии и взаимно пересекающихся. Этот доступ исключает травму сосудисто-нервных пучков неба и обеспечивает широкий обзор. Торус перфорируют у основания на всем протяжении, удаляют розницу с помощью долота или костными кусачками. При выполнении этого этапа операции возможна перфорация дна гайморовой пазухи.
Оперативное вмешательство заканчивают сглаживанием острых краев костной раны и наложением швов.
Вторую тактику выбирают в случае гипертрофированных бугров верхней челюсти. Наличие таких возросших в вертикальном направлении костных бугров верхней челюсти влияет на правильную ориентацию окклюзионной плоскости, на функцию и внешний вид протеза верхней челюсти. Окклюзионная плоскость протеза наклоняется назад вниз, а результирующие окклюзионные вертикальные силы направлены косо относительно протезного ложа, что вызывает неустойчивость протеза. Увеличены бугры могут уменьшать межальвеолярный пространство сказывается на устойчивости протеза. Гипертрофированные верхнечелюстные бугры образуются в результате смещения альвеолярного отростка при боковых зубах прорезались далеко. После удаления этих зубов, остается избыточная кость.
Вследствие близости верхнечелюстной пазухи и ее расширения в пределы бугра количество кости, подлежащий удалению, ограничено. В этом случае дно пазухи поднимают, делают операцию синус-лифтинг.
Устранение деформации альвеолярного отростка при феномене Попова-
Годона, одного из симптомов повторной деформации окклюзионной поверхности зубных рядов, проявляющееся в виде перемещения зубов в область дефекта.
