Лабораторная диагностика вирусных гепатитов.

Лечебная тактика вирусных гепатитов.

ВИЧ-инфекция. СПИД-ассоциированные инфекции и инвазии.

 

Диагностика ВГ

http://www.labdiagnostic.ru/docs/hepatit.shtml

http://hepatit–inform.com.ua/?action=pg_static&page=lab_diagnost_hep

основана на эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.

В анализе крови – количество лейкоцитовнормальное или сниженное, лимфоцитоз, эозинофилия, тромбоцитопения, замедление СОЭ.

При биохимическом исследовании выявляют нарушение обмена билирубина и белков – увеличение концентрации билирубина в сыворотке крови, преимущественно за счет связанной фракции. Количество билирубина в моче возрастает параллельно повышению уровня билирубинемии. Наоборот, содержание уробилина в моче, который был резко повышен в начале желтухи, падает и даже исчезает на высоте желтухи, а потом снова увеличивается по мере ее уменьшения. Эти данные об изменениях билирубинового обмена имеют очень важное значение для диагностики желтушной формы ВГ и оценки его течения.

В практических условиях особую ценность представляет определение активности АлАТ и АсАТ. Поскольку активность АлАТ повышается больше, соотношение АсАТ/АлАТ, как правило, меньше 1. У больных ВГ резко повышается активность сывороточных ферментов, особенно индикаторных, АлАТ и АсАТ, которые принимают участие в процессах переаминирования. Особого внимания заслуживают такие органоспецифические ферменты, как СДГ, ОКТ, Ф-1-ФА, 4-я и 5-я фракции изоферментов ЛДГ. Они содержатся преимущественно в ткани печени, и потому повышение их активности указывает на повреждение как раз этого органа. К сожалению, в практической гепатологии органоспецифические ферменты печени определяются еще редко. Из других энзимов можно назвать лизосомальные ферменты ДНК-азу, РНК-азу, кислую фосфатазу, активность которых в сыворотке крови увеличивается с нарастанием некротических процессов в печени.http://dmytrenko.in.ua/Laboratory/Infekcii/VG.html

Содержание общего белка в крови снижается только в разгар тяжелой формы болезни. Поскольку 80 % альбумина образуется в гепатоцитах, содержание этого мелкодисперсного белка при гепатите снижается. Концентрация глобулинов, наоборот, значительно возрастает, преимущественно за счет γ-глобулиновой фракции. Соответственно падает альбумино-глобулиновый коэффициент. Наличие диспротеинемии можно установить с помощью так называемых осадочных проб – тимоловой и сулемовой. При ВГ показатель тимоловой пробы возрастает, а сулемовой – снижается.

На высоте желтухи реакция кала на стеркобилин отрицательная, а мочи на билирубин – положительная или резко положительная.

Ценную, но неспецифическую информацию дают исследования иммунных и аутоиммунных реакций организма: иммунограмма, определение Ig, ИЛ-2, ИФН, ЦИК, печеночных аутоантител.

Важный метод диагностики, в особенности ХГ, – морфологические исследования биоптатов печени. Они не только дополняют данные биохимических, иммунологических и аппаратных (УЗД, компьютерная томография) исследований, но и нередко указывают на патологические процессы и их характер, чего иные методы не выявляют. Морфологический метод крайне необходим для определения показаний к ИФН-терапии и оценки ее эффективности. Биопсия печени показана практически всем больным с ГС, т.к. другие методы исследования при этом виде гепатита очень часто малоинформативны.

Окончательным доказательством этиологии гепатита служит выявление маркеров вируса в сыворотке крови или в биоптате печени больного. С помощью ИФА можно выявить антигены возбудителей и антитела к ним, в частности HBsAg, HBeAg, HBcAg, антитела к вирусам гепатитов А, В, С, D, Е, F и G. Ценную информацию дает определение класса Ig, к которым относятся выявленные антитела. Если они из класса IgМ, то это указывает на острый гепатит или обострение хронического. Специфическим индикатором периода реконвалесценции и хронической формы гепатита служат противовирусные антитела класса IgG, но они также могут быть и у здоровых лиц, в прошлом перенесших острый ВГ или привитых (анамнестические антитела).

Метод ПЦР дает возможность выявления ДНК и РНК возбудителей гепатитов, что свидетельствует о наличии вирусной репликации. Метод чрезвычайно чувствителен – у 15 % больных ГВ і 22 % больных ГС, у которых в ИФА не было найдено серологических маркеров ВГ, с помощью ПЦР удалось выявить генетический материал HBV и HCV.

Лечение

http://www.lvrach.ru/2007/10/4716745/

http://www.ortho.ru/5_Guest/hepatit_5.htm

 

Больные должны лечиться преимущественно в инфекционных стационарах. При ВГ легкой степени и средней тяжести показаны полупостельный режим, при тяжелом течении – постельный.

После согласования с эпидемиологом на дому можно оставить больных с легкой желтушной и безжелтушной формами гепатитов А и Е, в возрасте от 3 до 30 лет (при отсутствии отягчающих факторов и сопутствующих заболеваний), которые проживают в изолированных квартирах с санузлом. Все вопросы лечения решает участковый терапевт вместе с врачом КИЗа, который консультирует больного не реже, чем 1 раз в неделю.

Всем больным показано диетическое питание: стол № 5-5а. Диета содержит 90-100 г белков, 80-100 г жиров, 350-400 г углеводов, ее калорийность 2800-3000 ккал. Позволяются теплые отварные и тушеные блюда. Пищу рекомендуется принимать 4-5 раз в день, так как дробно-порционное питание способствует нормализации желчевыделения и устранению застоя в желчевыводящих путях. Для усиления дезинтоксикации организма, суточный объем жидкости увеличивают до 1,5-2 л. В диете № 5а блюда протертые, количество жиров уменьшено до 50-70 г, поваренной соли – до 10-15 г. На диету № 5 больного переводят после уменьшения желтухи и существенного улучшения общего состояния. Диету следует соблюдать не меньше чем 3-6 мес. после выписки из стационара.

Большинство белков рациона вводят с молочно-растительными продуктами, остальные – в виде мяса (кролик, телятина, рыба). Из жиров показаны только растительные и сливочное масло. Углеводов много в белом хлебе, сахаре, овсяной, гречневой и манной кашах, картофеле, меде, фруктах, варенье, компотах. Очень полезны продукты с большим содержанием витаминов А, С, К, группы В, потребность в которых возрастает при репаративных процессах в печени. Питание реконвалесцентов должно быть разнообразным и по количеству белков, жиров, углеводов приближаться к физиологической норме. Однако нужно всячески предотвращать переедание, ибо употребление большого количества пищи, даже диетической, является частой причиной обострения ВГ и рецидива. Обязательно исключают экстрактивные вещества (бульоны, рыбная похлебка), жаренные и жирные блюда, консервы, мясо водоплавающей птицы, баранину, свинину, маринады, пряности, шоколад, любые алкогольные напитки.

Этиотропные средства. Создать высокоэффективные противовирусные препараты еще не удалось. Заслуживают внимания препараты α-ИФН. Другие фракции интерферона (β и γ) обладают преимущественно иммуномодулирующими и антипролиферативными свойствами и значительно меньшей, чем α-ИФН, противовирусной активностью. ИФН проникает в гепатоциты через специальные рецепторы, число которых у разных лиц колеблется, поэтому индивидуальная эффективность ИФН-терапии существенно различается.

http://www.medelite.ru/prohep.php

Таблица 3

ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ВГ

α-ИНТЕРФЕРОНЫ

Механизм действия

Противовирусная активность:

связывание с рецепторами мембран гепатоцитов, противодействие проникновению в них вируса,

нарушение его репликации, экспрессия белков HLA на клеточной мембране, распознавание инфицированной клетки Т-лимфоцитами;

активизация Тс-лимфоцитов, IL и NK, разрушение  зараженных вирусом гепатоцитов,  элиминация вирионов.

Торможение развития фиброзных и цирротических изменений в печени.

Интерфероны – природные (велферон, человеческий лейкоцитарный интерферон, лейкинферон);

рекомбинантные (интрон А-α2b, роферон-α2а, реаферон-α2b, виферон-α2b, лаферон-α2b, реальдирон, пегасис, пегинтрон).

 

Связавшись с рецепторами мембран гепатоцитов, α-ИФН противодействует проникновению в них вируса, индуцирует продукцию протеинов, которые становятся помехой его репликации. Кроме того, препараты ИФН стимулируют экспрессию белков HLA на клеточной мембране, благодаря чему инфицированная клетка распознается Т-лимфоцитами. Происходит также активизация цитотоксических Т-лимфоцитов, ИЛ и природных килеров, которые разрушают зараженные вирусом гепатоциты и элиминируют вирионы из организма. ИФН тормозят развитие фиброзных и цирротических изменений в печени.

Наилучшим противовирусным средством считаются рекомбинантные препараты, полученные методом генной инженерии – интрон А-α2b, роферон-α2а, реаферон-α2b, виферон-α2b, лаферон-α2b, реальдирон. Менее популярны натуральные препараты ИНФ: велферон, человеческий лейкоцитарный ИФН, лейкинферон. Из названных препаратов лаферон – украинского производства, другие – зарубежных фирм. Преимущества рекомбинантных ИФН – высокая степень их очистки, исключение контаминации любыми инфекционными агентами, недостаток – потенциальная вероятность появления нейтрализующих антител во время лечения. Натуральные ИФН содержат все субтипы ИФН, к ним не образуются антитела.

Эффективность ИФН-терапии зависит от тщательного отбора пациентов по показаниям.

Таблица 4

ПОКАЗАНИЯ К IFN-ТЕРАПИИ

В остром периоде болезни – гепатиты В и D с затяжным течением и с любой формой ГС, учитывая их склонность к хронизации.

Выявление маркеров репликации – HBeAg, ДНК HBV, РНК HDV.

Препараты ИФН не назначают при гепатитах А и Е

 

В остром периоде болезни препараты ИФН целесообразно назначить больным с гепатитами В и D с затяжным течением и с любой формой ГС, учитывая их склонность к хронизации. Дополнительным аргументом служит выявление маркеров репликации HBeAg, ДНК HBV, РНК HDV. Препараты ИФН не назначают при гепатитах А и Е, ибо они, как правило, не переходят в хроническую форму.

Таблица 5

СХЕМЫ ЛАФЕРОНОТЕРАПИИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

Острый гепатит В

В/м введение 1 млн МЕ (в тяжелых случаях 2 млн МЕ) 2 раза в сутки в течение 10 дней. Подобный курс может быть продолжен до 2-3 недель в зависимости от клинического статуса больного или проводиться по 1 млн МЕ 2-3 раза в неделю на протяжении нескольких недель.

Хронический гепатит В

В/м введение 5 млн МЕ 3 раза в неделю 4-6 недель и больше. При значительной гипертермической реакции за 20-30 мин до введения лаферона принять 0,5 г парацетамола, при необходимости прием антипиретиков повторить через 2-3 час после инъекции лаферона.

Хронический гепатит С

В/м введение по 3 млн МЕ 3 раза в неделю не менее чем 6 мес.; лечение проводится под контролем общего анализа крови, уровня лейкоцитов и тромбоцитов.

 

Оптимальным при острых ВГ считается назначение препарата по 3-5 млн МЕ 3 раза в неделю п/к или в/м на протяжении 1-3 мес. Благодаря такому лечению частота хронизации ГВ уменьшается почти в 5 раз, ГС – в 3 раза (табл. 5.

Менее эффективна ИФН-терапия хронических ВГ. Только у трети больных удается достичь положительных результатов. Основным критерием для назначения интерферонов при ХГ является активная репликация вируса. Эффективность ИФН-терапии у конкретного больного можно предусмотреть, учтя наличие способствующих этому факторов (табл. 6).

Таблица 6

Факторы, способствующие успешной ИФН-терапии ХВГ

(по данным фирмы Шеринг-Плау, США)

Гепатит В	Гепатит С
Высокий уровень АлАТ до лечения Низкий уровень HBV ДНК до лечения Активный процесс в печени Инфицирование HBV в зрелом возрасте Непродолжительное течение инфекции Отсутствие HCV-инфекции Отсутствие HDV-инфекции Женский пол Гетеросексуальна ориентация	Уровень АлАТ не больше 2-3 норм Низкий титр HCV РНК до лечения Малая продолжительность инфекции Невыраженный фиброз Отсутствие холестаза Нормальное содержание железа в сыворотке крови и печени 2-й и 4-й генотипы HCV

 

При ХГВ α-ИФН назначают по 5 млн МЕ ежедневно или по 10 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 4-6 мес. ХГD требует большей дозы α-ИФН – 5-10 млн МЕ 3 раза в неделю на протяжении 12 мес. В случае ХГС препарат назначают по 3 млн МЕ также 3 раза в неделю в течение года. Больным с частичной ремиссией курс лечения продлевают до 1,5-2 лет. При таком продолжительном лечении целесообразно перейти на лечение природным ИФН, чтобы предотвратить накопление нейтрализующих антител. Если 3-месячная ИФН-терапия не дала ожидаемого результата, дальнейшее введение препарата нецелесообразно. В таких случаях можно попробовать назначить препарат α-ИФН в той же дозе в комбинации с рибавирином (по 1000-1200 мг/сутки) в продолжение года.

Комбинированная терапия интроном А з рибавирином (ребетол) у больных с ХГС может повысить в 3 раза эффективность современной специфической противовирусной терапии, а также уменьшить в 2 раза частоту рецидивов заболевания после прекращения лечения. Подобной эффективностью отмечается сочетание интрона А с ламивудином при ГВ – зеффікс (ламівудин) по 0,1 г в день протягом 3-6 міс.

Показана целесообразность назначения урсодезоксихолевой кислоты как дополнения к ИФН, что в 2-3 раза уменьшает число рецидивов у больных с ХГС. Препараты желчных кислот – урсофальк, хенофальк, таурофальк дают внутрь в дозе 10 мг/кг/сутки (3-4 капсулы) на протяжении всего курса ИФН-терапии.

ИФН-терапия не всегда легко переносится больными.

Таблица 7

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ ИФН-ТЕРАПИИ

Гриппоподобный синдром – горячка, головная боль, ломота в мышцах и суставах, потливость (при значительном повышении температуры тела назначают жаропонижающие).

 Изредка тошнота, понос

 Зуд, сыпь

Нарушение сна, депрессия 

Обострение аутоиммунных заболеваний

 

Основной принцип противовирусной терапии ВГ – индивидуальный подбор дозы, ритма и продолжительности введения препаратов.

Контроль количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови

 

Может появляться гриппоподобный синдром, что характеризуется появлением горячки, головной боли, ломоты в мышцах и суставах, потливости. Изредка бывает тошнота, понос, зуд, сыпь, нарушение сна, депрессия и т.п. В случае значительного повышения температуры тела назначают жаропонижающие (парацетамол). Особого внимания заслуживают больные с сопутствующими аутоиммунными заболеваниями, ибо ИФН вызывают их обострение. Поэтому основной принцип противовирусной терапии ВГ требует индивидуального подбора дозы, ритма и продолжительности введения препаратов.

Таблица 8

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИФН-ТЕРАПИИ

декомпенсированный цирроз печени (асцит в анамнезе)

тромбоцитопения <50000 в 1 мм3,

лейкопения <1500 в 1 мм3,

психические расстройства,

аутоиммунные болезни (тиреоидит Хашимото, системная красная волчанка), наличие антинуклеарных или антимитохондриальных антител,

 алкоголизм и другие наркомании,

коинфекция вирусом иммунодефицита человека (чувствительность к ИФН резко снижается).

 

Таблица 9

ПОКАЗАТЕЛИ ЭФФЕКТИВНОСТІ ИФН-ТЕРАПИИ

Исчезновение маркеров вирусной репликации, нормализация активности АлАТ.

В конце курса терапии и через 6 мес. после его завершения выделяют такие типы ответа:

 Стабильная ремиссия – исчезновение маркеров вирусной репликации и нормализация активности АлАТ после окончания курса терапии и последующие 6 міс.

 Нестойкий (транзиторный) ответ –  рецидив болезни.

Во время лечения исчезают маркеры репликации и нормализуется активность АлАТ, однако в течение 6 мес. после окончания лечения возникает рецидив.

Частичный ответ – на фоне лечения снижается или нормализуется активность АлАТ (биохимическая ремиссия), однако определяются маркеры вирусной репликации.

 Отсутствие ответа. Сохраняются вирусная репликация и повышенная активность АлАТ.

Широкому внедрению препаратов α-ИФН противодействуют побочные реакции и дороговизна (стоимость годового курса лечения интроном А достигает 3,5 тыс. усл. ед.). Поэтому в противовирусной терапии нередко ограничиваются назначением индукторов эндогенного ИФН-образования, что легче переносятся организмом и значительно дешевле.

Таблица 10

ИНДУКТОРЫ ЭНДОГЕННОГО СИНТЕЗА ИНТЕРФЕРОНА

Циклоферон 12,5 % 2 мл в/м 

1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-й дни лечения

Амиксин 0,125 2 дня подряд в неделю, 5 недель

Протефлазид 1-я неделя – по 5 кап. 3 раза в день

2-3-я неделя – по 10 кап. 3 раза в день

4-я неделя – по 8 кап. 3 раза в день

Имунофан 0,005 %  1 мл в/м, № 10, 1 раз/3 дня

 

Амиксин назначается по 0,125 г в первые 2 дня по 2 табл., далее – по 1 табл. через день, всего 10-16 табл., или по 1 табл. 2 дня подряд каждую неделю, всего 10 табл.; циклоферон по схеме (1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-й дни лечения).

Однако они, сравнительно с препаратами α-ИФН, имеют более слабые лечебные свойства. Результаты клинических исследований свидетельствуют о положительном эффекте амиксина, амизона, циклоферона, мефенаминовой кислоты, продигиозана, пирогенала, ибупрофена. По данным нашей клиники, применение ибупрофена и продигиозана сопровождается не только повышением содержания ИФН в сыворотке крови больного, но и стимуляцией иных факторов неспецифической и иммунологической резистентности организма, образованием лизоцима, комплемента, некоторых субпопуляций Т-лимфоцитов.

Таблица 11

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Рибавирин  1 г в сутки (масса тела до 75 кг) – 1,2 г (масса тела больше 75 кг)

Ламивудин (ГВ) 0,1 г/сутки в течение 12 мес.

 

Эффективность ИФН-терапии – 30-35 %

 ИФН-терапия + рибавирин (ребетол) – 70 %

 

Остальные ВГ, как правило, протекают на фоне ГВ или ГС, поэтому этиотропное лечение такое же.

Патогенетические средства. В связи с явлениями интоксикации при среднетяжелых и тяжелых формах ВГ применяют инфузионную терапию, что обеспечивает вывод вредных метаболитов из крови, коррекцию водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса. Чаще для этого используют растворы глюкозы, солей, полидез и декстраны. Доказано преимущество 5 % раствора глюкозы перед высококонцентрированными, а капельной инфузии – перед струйной. Важно и то, что глюкоза – ценный и легко усвояемый энергетический материал, ее введение способствует усилению процессов глюкуронизации в гепатоцитах, экскреции органических кислот и связанного с ними аммиака из организма. Пероральный прием растворов глюкозы считается нецелесообразным. Необходимо также избегать инфузионных перегрузок, которые могут вызывать различные осложнения – от электролитного дисбаланса до отека мозга. Растворы глюкозы лучше комбинировать с препаратами калия и инсулина.

Таблица 12

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Дезинтоксикация

энтеросорбция

глюкокортикоиды

иммуномодулирующие средства

Гепатопротекторы

 биофлавоноиды

 аналоги аминокислот

 эссенциальные фосфолипиды

 

Физиологический и безопасный метод детоксикационной терапии – энтеросорбция, которая не имеет побочных эффектов, присущих экстракорпоральным методам (травмирование клеток крови, снижение иммунного потенциала). Известно, что пищеварительные железы выделяют в течение суток до 9 л кишечных соков, 98 % которых потом реабсорбируются слизистой. Простые подсчеты показывают, что прием 30 г угольного сорбента трижды на день перорально дает эффект, равный половине объема поглотителя в стандартной колонке для гемосорбции. Поэтому дезинтоксикационное влияние такой энтеросорбции за 2 суток равно сеансу гемосорбции с таким же объемом перфузии.

Из сорбентов чаще применяются препараты углеродного (различные марки СКН, СВГС, карбосфер, белосорб-П) и кремнийорганического ряда (энтеросгель, силикагель, силлард П), несколько реже – комбинированного типа (поли-карайя, карбосилан). Сорбенты обеспечивает удаление из пищеварительного канала продуктов белкового распада – аммиака, фенолов и иных токсичных веществ. При холестатической форме заболевания действие ЭС направлено на усиление эвакуации желчных кислот из организма, прекращение их всасывания в кишках. Вследствие этого значительно быстрее исчезают общая слабость, зуд кожи, восстанавливается аппетит, быстрее нормализуются размеры печени. Исчезновение клинической симптоматики сопровождается более быстрой нормализацией уровня билирубина, но существенно не влияет на активность печеночных ферментов в сыворотке крови. Значительного сокращения продолжительности стационарной терапии удавалось достичь преимущественно при выраженном холестатическом компоненте, а также при тяжелом течении гепатита. Тем не менее детоксикация, обеспеченная применением ЭС, создает возможность для более эффективного использования гепатопротекторов или иммунотропных средств. Сочетанное назначение углеродного ЭС СКНП и силибора в комплексном лечении больных с гепатитами А и В способствует не только более быстрой регрессии основных клинических симптомов и нормализации биохимических показателей крови (содержания билирубина и активности ферментов, которые указывают на цитолиз гепатоцитов), но и уменьшению активности ЩФ и γ-ГТП в желчи, улучшению моторики желчевыводящих протоков и пузыря.

В последнее время расширяется применение иммуномодулирующих средств, которые регулируют функцию иммунной системы в организме. Медикаменты, которые угнетают интенсивность иммунного ответа, прежде всего ГК, начали использоваться при ВГ намного раньше, чем иммуностимуляторы, да и механизмы их влияния на организм изучены полнее. Тем не менее до настоящего времени идет немало дискуссий по поводу целесообразности применения ГК у больных с ВГ. Большинство авторов настаивают на их назначении лишь по жизненным показаниям, к которым в первую очередь относится угроза острой гепатогенной энцефалопатии. Несмотря на увеличение риска хронизации, рецидивного течения ВГ и многих известных осложнений стероидной терапии, принято считать, что она сдерживает переход прекомы в собственно кому. Массивные дозы ГК резко угнетают уровень аллергических и аутоиммунных процессов, интенсивность аутолиза, активацию биологически активных веществ, стабилизируют лизосомы, тормозят рост фибробластов в печени. ГК угнетают рост, размножение и дифференцирование иммунокомпетентных клеток, а также реакции гиперчувствительности замедленного типа. Когда же развилась кома, их эффективность сомнительна, а по некоторым данным, они даже ухудшают прогноз. В последнее время снова появились сообщения о нецелесообразности и даже вредности ГК при наличии четко налаженной и дезинтоксикационной терапии.

Тактика «выжидания» при решении целесообразности назначения ГК не должна превышать 3-5 суток. Если на протяжении этого времени под влиянием терапии, что включает необходимые дезинтоксикационные средства, антиагреганты (реополиглюкин), антикоагулянты (гепарин или его фракционированные аналоги), антиферментные препараты (контрикал, трасилол или гордокс) и прочие средства патогенетического влияния, состояние больного не улучшается, то показано применение ГК в дозах от 40-60 мг до 100-120 мг (в перерасчете на преднизолон) и больше.

При ХГ выраженной активности начальная суточная доза преднизолона составляет 20-30 мг, лечение длится несколько месяцев, а то и лет.

Более мощные средства иммуносупрессивной терапии назначаются в основном при очень тяжелом ВГ и неэффективности ГК-терапии. Перспективным в таких случаях считается антилимфоцитарный γ-глобулин. Он может предотвращать развитие печеночной комы или даже способствовать выводу больного из нее. При отсутствии эффекта прибегают к комбинированному применению преднизолона с азатиоприном. Такая мощная иммуносупрессивная терапия диктует необходимость назначения антибиотиков широкого спектра действия с целью предотвращения вторичных бактериальных инфекций.

Традиционно при ВГ использование препаратов группы гепатопротекторов. Целесообразно использование в острый период и в реконвалесценции гепатопротекторов из класса растительных биофлавоноидов благодаря наличию у них выраженных мембрано-стабилизующих, антиоксидантных, анаболических, антитоксических свойств, а также способности стимулировать холатообразовательную функцию гепатоцитов и улучшать концентрационную функцию желчного пузыря. Случаи с выраженным холестатическим компонентом и проявлениями острой печеночной недостаточности традиционно считаются противопоказаниями для их назначения. Обосновано применение при ВГ таких биофлавоноидов, как кверцетин, конвафлавин, карсил, легалон, силибор, дафлон, калефлон и пр. Их эффективность возрастает при сочетании со средствами эфферентной терапии. Ряд авторов настаивают на назначении гепатопротекторов лишь начиная с ранней реконвалесценции.

Перспективным считается использование гепатопротекторов, основу которых составляют аналоги аминокислот, в основном аргинина, орнитина и метионина. Аргинин чаще входит в состав комбинированных препаратов наряду с холекинетиками или холеретиками, нуклеотидами, витаминными компонентами. Такие средства улучшают метаболические процессы в печени, образование и выделение желчи. Орнитин (орницетил) способствует связыванию и выводу из организма низкомолекулярных азотистых шлаков, улучшает обмен белков, стимулирует репаративные процессы, регулируя синтез инсулина, соматотропного гормона, других биологически активных веществ. Применение орницетила эффективно при тяжелом течении ВГ, особенно при угрозе или возникновении острой энцефалопатии. В последнее время вошел в лечебную практику новый аминокислотный гепатопротектор адеметионин (гептрал).

Назначение эссенциальных фосфолипидов способствует нормализации метаболических процессов, улучшению субъективного состояния больных, биохимических показателей, ограничению дистрофических и некротических изменений в печени. Однако немало авторов считают эффективность эссенциале недоказанной, а показания к назначению его в острый период ВГ сомнительными.

Применение липотропных средств оправдано лишь при сопутствующих гепатозах с жировой инфильтрацией печени, которые возникают преимущественно при ее алкогольном поражении, сахарном диабете, неспецифическом язвенном колите, тиреотоксикозе, ожирении, при продолжительном лечении ГК. Липотропное действие имеют липамид, пангамат кальция. Тем не менее наличие побочных эффектов и низкая клиническая эффективность ограничивают применение препаратов этой группы.

Улучшению метаболических процессов в печени и ее функции способствуют оротат калия, цитохром С, рибоксин. Разработана методика внутрипеченочного рибоксин-электрофореза в сочетании с назначением внутрь калефлона, что дает лучшие результаты, чем пероральное назначение одного из этих препаратов.

Таблица 13

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

регуляторы моторики

ферментные препараты

холекинетики, холеретики

фитотерапия

витаминотерапия  

 

Целесообразность назначения регуляторов моторики пищеварительного канала определяется наличием дискинезий и их субъективных проявлений, в первую очередь – тошноты. Часто используются церукал (метоклопрамид), мотилиум, пре-пульсид. Необходимо остерегаться, чтобы искусственное угнетение тошноты, что регулирует пищевые потребности и предотвращает переедание, не приводило к преждевременному расширению диеты и употреблению слишком большого количества пищи, поскольку это – частая причина обострения ВГ.

Хорошо зарекомендовали себя ферментные препараты (панзинорм-форте, мезим-форте, трифермент, панкурмен, панкреатин), которые замещают дефицит собственных энзимов, уменьшают нагрузки на пищеварительную систему, устраняют отрыжку, метеоризм, дисфункцию кишечника. Их назначение особенно показано при сопутствующих поражениях поджелудочной железы, которая у большинства больных с ВГ втягивается в патологический процесс.

Препараты холекинетического действия – сорбитол, сульфат магния, мегабил – довольно часто назначаются в острый период ВГ, поскольку не только устраняют спазмы сфинктеров желчевыводящих путей, не усиливая синтез желчи, но и имеют выраженное послабляющее действие. В результате этого уменьшаются проявления холестаза и кишечной аутоинтоксикации.

Определенное послабляющее действие проявляет также синтетический дисахарид лактулоза. Тем не менее основное значение имеет ее влияние на синтез и вывод из организма низкомолекулярных соединений азота. Не изменяясь в тонкой кишке, лактулоза попадает в толстую, где способствует закислению кишечного содержимого. Этот дисахарид не расщепляется грамнегативными микроорганизмами, но ферментируется лактобактериями, которые изменяют состав кишечной микрофлоры в пользу микробов, не продуцирующих аммиак. Молочная и уксусная кислоты, которые образуются из лактулози, вызывают осмотическую диарею. В результате уменьшается всасывание аммиака в кровь, благодаря уменьшению времени пребывания его в кишечнике и преобразованию в неадсорбированный ион аммония.

При комбинированном применении с лактулозою неомицин не понижает ее ферментацию, но угнетает интенсивность гнилостных процессов и размножения бактерий в кишках. Блокируя ферментативную активность микробов, которые синтезируют аммиак, он усиливает способность лактулозы предотвращать развитие печеночной энцефалопатии.

Показания к назначению химиотерапевтических средств – наличие воспалительных изменений в желчевыводящих путях. При легком течении холецистохолангита можно ограничиться двухнедельным курсом никодина, в случае значительных изменений лечат антибиотиками или нитрофурановыми препаратами. При выборе антибиотиков следует учитывать чувствительность к ним микрофлоры желчи, степень потенцирования активности конкретного антибиотика желчью больного, способность препарата создавать в ней бактерицидную концентрацию и возможную гепатотоксичность. Поэтому антибиотикочувствительность микроорганизмов, выделенных из желчи при холецистите, целесообразно определять на питательной среде, содержащей желчь обследованного больного.

Если невозможно сделать дуоденальное зондирование и определить микрофлору желчи, по клиническим показаниям необходимо назначить один из химиопрепаратов широкого спектра действия, что хорошо выделяется печенью и накапливается в значительной концентрации в желчи. К таким препаратам относятся ампициллин, амоксациллин, эритромицин, нитроксолин, цефамизин, леворин. В достаточном количестве накапливаются в желчи также фуразолидон и фурагин.

У 5-20 % реконвалесцентов сохраняется умеренная гипербилирубинемия. Для коррекции пигментного обмена можно использовать фенобарбитал. Препарат повышает активность печеночной глюкуронилтрансферазы, а также улучшает захват гепатоцитами билирубина из крови и экскрецию его в желчь, стимулирует образование митохондриальной РНК и липо-протеидов в печени. Фенобарбитал лучше действует в сочетании с цианокобаламином. Положительный эффект проявляется в снижении концентрации обеих фракций билирубина в крови и уменьшении желтухи. С этой же целью можно использовать зиксорин, седуксен или кордиамин. Синхронно назначают спазмолитики – но-шпу и др.

Назначение желчегонных средств (холеретиков) противопоказано в острый период и не всегда оправдано в реконвалесценции, их эффективность убедительно не доказана даже при холестатической форме ВГ.

Фитотерапия. Отвар цветов тмина песочного наряду с желчегонным действием значительно повышает кислотность и потому показан больным с гипоацидным гастритом. Отвар кукурузных рылец лучше всего нормализует химический состав желчи, синхронно существенно снижает аппетит. Поэтому его целесообразно назначать больным с ожирением.

Общеупотребительны при ВГ витаминные препараты (преимущественно внутрь), хоть потребность в них у большинства больных можно компенсировать за счет сбалансированной диеты. Витамины А, С и Е имеют выраженные антиоксидантные свойства и влияют на иммунные процессы.

Реконвалесцентов выписывают из стационара при соблюдении таких условий: удовлетворительное самочувствие и отсутствие жалоб, исчезновение желтухи и нормальные или близкие к норме размеры печени, уровень билирубина в сыворотке крови в норме или не превышает 35 мкмоль/л, активность АлАТ и АсАТ повышена не больше как в 2-3 раза.

Лицам, которые перенесли острый гепатит А или Е, показано диспансерное наблюдение на протяжении 3-6 мес.

Таблица 14

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Условия выписки из стационара – удовлетворительное  самочувствие, исчезновение желтухи, нормальные (или близкие к норме) размеры печени, билирубин сыворотки крови не >35 мкмоль/л, активность АлАТ и АсАТ  не >2-3 норм. Выявление HBsAg не препятствует выписке.

Диспансерное обследование в  КИЗе в зависимости от тяжести перенесенного гепатита, остаточных явлений и характера сопутствующей патологии (ГА – 1 мес., ГВ – 6 мес. и >).

Б/л в КИЗе на 10-30 дней после выписки из стационара с учетом результатов клинического осмотра и лабораторных обследований. На 3-6 мес. через ЛКК – освобождение от тяжелой физической работы, связанной с гепатотоксическими веществами;  учащиеся, студенты – от занятий физкультурой.

В течение 6 міс. противопоказаны профпрививки, кроме противостолбнячного анатоксина и антирабической вакцины.

 

Они подлежат ежемесячному осмотру врачом, освобождению на это время от тяжелого физического труда и профилактических прививок. Не желательны плановые операции, противопоказаны гепатотоксические препараты и алкогольные напитки.

После перенесенных острых гепатитов В, С, D и G диспансерное наблюдение длится до 12 мес. и дольше. Ежеквартально осуществляется врачебный осмотр и лабораторное исследование (определение уровня билирубина и его фракций, активности сывороточной АлАТ, показателя тимоловой пробы, маркеров ВГ). Если через 6 мес. и позднее сохраняются клинико-биохимические признаки гепатита и продолжают определяться маркеры активной вирусной репликации, больной подлежит углубленному комплексному обследованию с пункционной биопсией печени для подтверждения формирования ХГ, его пато-морфологических особенностей и разработки соответствующей лечебной тактики.

 

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ/СПИД (AIDS)

http://health.centrmia.gov.ua/042.htm

http://www.eurolab.ua/diseases/420/

 

ВИЧ-инфекция/СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) – инфекционное заболевание, которое характеризуется преимущественным поражением иммунной системы и развитием оппортунистических инфекций и опухолей.

История изучения заболевания началась зимой 1981 г., когда в Лос-Анжелесе, Нью-Йорке и Филадельфии (США) среди молодых мужчин-гомосексуалистов были выявлены больные с редкими заболеваниями – пневмоцистной пневмонией (5) и саркомой Капоши (26). Собственно говоря, эти болезни были известны и раньше, но они регистрировались, в основном, у стариков и имели относительно благоприятное течение. Здесь же молодые люди погибли, при их обследовании было выявлено резкое снижение иммунитета. С легкой руки журналистов, заболевание было названо «синдромом приобретенного иммунодефицита». Тогда же СПИД окрестили болезнью четырех «Н» – по заглавным буквам английских слов – гомосексуалисты, больные гемофилией, гаитяне и героин (наркоманы), выделив тем самым группы риска для новой болезни.

Возбудитель был выделен почти одновременно группой Л. Монтанье (Институт Пастера, Париж) и Р. Галло (Национальный институт рака, США), обоих ученых признано первооткрывателями вируса СПИДа.

Интересны гипотезы возникновения болезни. Предполагали, что вирус получен в условиях лаборатории и предназначен для использования в качестве бакоружия. Однако это предположение не выдерживает критики с учетом длительности инкубационного периода, возможных путей передачи. Более вероятно природное происхождение СПИДа. В 1985 г. исследователи из Гарвардского университета выделили сходный вирус от африканских зеленых мартышек; кстати, он обнаружен у обезьян в природных котловинах Центральной Африки, где сосредоточены месторождения радиоактивных руд (рис. 1).

 

Рис. 1. Африканская зеленая мартышка.

 

Возможно, повышение радиоактивного фона вызвало появление мутанта, который и стал возбудителем СПИДа.

ВИЧ/СПИД быстро распространяется по планете. По последним данным, в мире живет около 40 млн инфицированных (больных?); за это время (с 1981 г.) успело умереть 16-20 млн человек, т.е. всего около 60 млн. В Украине на 1.01.07 р. – около 105 тыс. В мировой статистике учитывается число больных СПИДом, в СНГ регистрируются как больные СПИДом, так и носители ВИЧ (поэтому данные о заболеваемости трудно сопоставимы).

По распространенности заболевания, по катастрофическим последствиям (нравственным, социально-экономическим, демографическим) как для больных, так и для общества, ВИЧ/СПИД называют «чумой» ХХ, а теперь уже и ХХI века.

Этиология. http://www.ve-nerolog.ru/etiol-vich.php

Возбудитель – вирус иммунодефицита человека 1-го, 2-го типов (ВИЧ-1, ВИЧ-2), Т-лимфотропный ретровирус III типа, способный вызывать иммунодепрессивные и неопластические заболевания человека после длительной латенции. ВИЧ-1 распространен во всех странах света, ВИЧ-2 – преимущественно в Западной Африке. Относится к семейству ретровирусов. Его наследственная информация записана в РНК, а поражает он клетки, имеющие в своей структуре ДНК. В своем нуклеокапсиде вирус имеет геном в виде двухцепочной РНК и специальный фермент – обратную транскриптазу, или ревертазу (позволяющий переписать информацию с РНК вируса в ДНК клетки-мишени). Оболочка состоит из фосфолипидов и гликопротеинов (gp 41, gp120, gp160 и др.), определяющих тропность вируса к разным клеткам хозяина и являющихся специфическими маркерами ВИЧ. Маркером ВИЧ является также ядерный р24.

Геном ВИЧ включает в себя 3 структурных гена, характерных для всех ретровирусов, и 6 регуляторных, обеспечивающих усиление репликации, активирующих и замедляющих синтез структурных белков вируса.

ВИЧ обладает выраженной антигенной изменчивостью, значительно превышающей таковую у вируса гриппа, что затрудняет разработку методов специфической профилактики болезни.

 

Рис. 2. Электронограмма вируса иммунодефицита человека.

 

 

Рис. 3. Схема строения ВИЧ

 

Структурные компоненты вируса, обладая разными антигенными свойствами, вызывают синтез специфических антител, определение которых используется для диагностики инфекции и типа вирусов.

Вирус проявляет тропность к клеткам, несущим на мембране особые белковые структуры – CD4-антигены, в первую очередь Т-хелперам, моноцитам крови и тканевым макрофагам, клеткам микроглии, кожным клеткам Лангерганса (в последних вирус сохраняется длительно, иногда годы).

ВИЧ очень чувствителен к нагреванию – инактивируется при 56 °С за 30 мин, при кипячении – сразу. На него губительно действуют 70° спирт, обычные дезинфицирующие средства. Вместе с тем, вирус длительно сохраняет жизнеспособность в высушенном состоянии. Относительно стойкий к действию ионизирующих и ультрафиолетовых лучей.

Эпидемиология

http://medicina.ua/diagnosdiseases/diseases/635/733/

Источник инфекции – больной человек и вирусоноситель, которые заразны в течение всей жизни.

Возбудитель находится во всех секретах и экскретах организма, но преимущественно в сперме и крови. Единственно доказанный механизм передачи – раневой, или контактный. В рамках этого механизма передача возбудителя осуществляется разными путями: естественными – 1) при половом контакте, 2) от беременных, которые имеют вирус, к плоду (вероятность до 20 %; перинатальное заражение детей происходит в 20 % трансплацентарно, 50-70 % – во время родов, 20-30 % – при грудном вскармливании); искусственными – 3) при переливании крови и некоторых ее фракций (особую группу составляют больные гемофилией – для приготовления одной партии криопреципитата, который они с профилактической целью получают 2 раза в год, используется кровь от 2 до 15 тыс. доноров), пересадке донорских органов (известен случай, когда от СПИДа погиб больной после успешной пересадки сердца; выяснилось что донор был ВИЧ инфицирован), искусственном оплодотворении (только в США ежегодно таким путем рождается около 20 тыс. детей); во время парентеральних диагностических, лечебных и иных вмешательств инструментами, загрязненными кровью больных или носителей. Воздушно-капельный, трансмиссивный, фекально-оральный пути передачи вируса, а также возможность заражения в быту не доказаны.

Возможны внутрибольничные вспышки ВИЧ-инфекции (в Элисте, столице Калмыкии, в 1988 г. в республиканской детской больнице произошло заражение 26 детей – лишь один из них получал переливание плазмы, остальные – при парентеральных манипуляциях, по-видимому, нестерилизованным инструментарием. В дальнейшем некоторые из этих детей в связи с трудностями диагностики и по тяжести состояния были переведены в Волгоград, Ростов-на-Дону, Москву, Ленинград, Нижний Новгород; за 2 года число случаев внутрибольничных заражений достигло 270!

Вероятность заражения при половых контактах с инфицированным партнером составляет 1-3 %, при парентеральных манипуляциях (инъекционные потребители наркотиков) – до 30 %, при переливании инфицированной донорской крови и ее компонентов – 100 %, профессионального заражения медработников – не более 0,1-0,4 %.

Восприимчивость к ВИЧ-инфекции/СПИДу всеобщая. Группы высокого риска заражения составляют: гомосексуалисты, проститутки, лица с неупорядоченными половыми связями; инъекционные наркоманы; лица, получавшие трансфузии крови и ее препаратов, после пересадки органов, оперативных вмешательств, частых инъекций лекарств; половые партнеры больных СПИДом и вирусоносителей; дети, родившиеся от инфицированных матерей. Не исключена возможность профессионального заражения медицинского персонала, особенно хирургических профессий, медсестер, работников клинических лабораторий, службы крови.

Количество больных СПИДом составляет 10-20 % от числа ВИЧ-инфицированных. Самая высокая заболеваемость наблюдается в США. В Центральной Африке ежегодно поражается до 2 % населения, уже есть небольшие села, жители которых почти вымерли от СПИДа.

В Украине, начиная с 1994 г., прирост больше чем на 80 % идет за счет инъекционных потребителей наркотиков. К сожалению, по темпам прироста заболеваемости (не по количеству случаев) Украина сейчас занимает одно из первых мест в мире. В последние годы число наркоманов среди вновь выявленных ВИЧ-инфицированных сократилось до 60 %, однако вирус «переселился» на обычные слои населения, индикатором чего служит выявление ВИЧ-инфекции среди беременных.

Патогенез

Gp120 вируса тесно связывается с CD4 клеток-мишеней, мембраны вируса и клетки сливаются (с участием gp41 и «кофактора слияния»). С помощью обратной транскриптазы вирусная РНК превращается в ДНК и образовавшаяся ДНК-копия встраивается в геном клетки в виде провируса (с участием фермента ВИЧ интегразы). Для дальнейшей репликации необходим синтез вирусных белков, который осуществляют собственные ферменты клетки-хозяина, их сборка на клеточной мембране с образованием незрелой вирусной частицы. Вирусная протеаза расщепляет длинные цепи белков и ферментов незрелого вирусного сердцевинного компонента, что приводит к образованию полного вириона и дальнейшей генерализации процесса.

 

Рис. 4. Схема репликации ВИЧ в клетке:

1 – прикрепление вируса к оболочке клетки; 2 – впрыскивание в клетку молекулы РНК, несущей наследственную информацию; 3, 4 – превращение молекулы РНК в ДНК под действием фермента обратной транскриптазы; 5 – встраивание молекулы ДНК в геном клетки (Т-хелпера); 6, 7 – синтез молекул РНК вируса СПИДа и белковых молекул для новых вирусных оболочек; 8 – отрыв созревающих вирусов СПИДа от клетки; 9 – попадание нового вируса СПИДа в кровь и лимфу (Монтанье Л., Брюне Ж.Б., Клацман Д. // Наука и жизнь. – 1986. – № 6).

 

Интенсивное размножение вирионов сопровождается их выходом через цитоплазматическую мембрану клетки, образованием в ней «дырок», через которые изливается содержимое клетки и она погибает – цитопатический эффект (прямая деструкция и цитолиз инфицированной клетки).

Взаимодействие gp120 и CD4 способствует образованию синцития, т.е. слиянию мембран инфицированных и неинфицированных клеток (так называемый гроб для лимфоцитов), в силу чего клетки утрачивают свои физиологические функции, обусловливая этим инактивацию иммунокомпетентных клеток, в частности Т-хелперов.

Выявлен ряд факторов, активирующих экспрессию генов ВИЧ. К ним относятся факторы, активирующие Т-лимфоциты: специфические антигены (например, вирусы группы Herpes), неспецифические антигены (митогены типа ФГА), цитокины (ФНО, некоторые интерлейкины, γ-ИФН), бактериальные иммуномодуляторы. К активаторам экспрессии ВИЧ относятся ГК, УФО, перекись водорода, свободные кислородные радикалы, а также беременность. К негативным регуляторам, тормозящим репликацию вируса, относятся интерфероны, трансформирующий фактор роста.

Основной мишенью ВИЧ-инфекции являются Т-хелперы (95 %), вирус разрушает материальную основу клеточного иммунитета, что делает больного практически беззащитным перед любой инфекцией. Снижается иммунный контроль за образованием атипичных клеток, вследствие чего часто развиваются опухоли. Возможно и прямое онкогенное действие вирусов на определенные ткани.

Чем активнее CD4+-клетки, тем выше процесс репродукции вируса.

Страдает и гуморальное звено иммунитета. Несмотря на то, что наблюдается поликлональная активация В-лимфоцитов с гиперпродукцией иммуноглобулинов, нет адекватного ответа на аллогенные и аутоантигены.

Наряду с иммунными нарушениями возникает поражение нервной системы – микроглия представляет собой одну из клеток-мишеней; частое развитие оппортунистических инфекций (токсоплазмозные, герпетические энцефалиты) и опухолей (лимфома мозга и др.).

Клиника

http://www.urolog-site.ru/urolog/vich-spid.html

http://www.stopspid.su/

Инкубационный период колеблется от одной недели до 5-6 лет. У 90 % инфицированных антитела к ВИЧ выявляются в первые 3 мес., еще у 5 % – до 1 года от момента инфицирования. У детей он короче, чем у взрослых. После заражения при половом контакте он обычно короче, чем при переливании крови.

У 30-90 % инфицированных уже через 2-4 нед. после заражения наблюдается стадия первичных клинических проявлений (острый ретровирусный синдром) в виде горячки, острого тонзиллита, фарингита, шейного лимфаденита или генерализованной лимфаденопатии (рис. 5, 6, 10, 11), гепатолиенального синдрома, что напоминает инфекционный мононуклеоз. Возможны расстройства кишечника, различные кожные сыпи, менингеальный синдром. Начало периода острой инфекции, как правило, опережает сероконверсию. Через 7-10 дней начальные симптомы заболевания исчезают. http://doctor.itop.net/ArticleItem.aspx?ArticleId=338

В дальнейшем наступает «выздоровление» (латентный период) или стадия персистирующей генерализованной лимфаденопатии (ПГЛ), т.е. отмечается только увеличение нескольких групп лимфоузлов (заднешейных, паховых, надключичных и пр.), которое длится годами. Эксперты ВОЗ считают подозрительным на СПИД увеличение 2 и больше узлов более чем в двух анатомо-топографических группах (кроме паховых), размерами больше 1 см, что длится свыше 3 мес. Так называемое носительство, латентная стадия, мононуклеозоподобный синдром и ПГЛ – все это стадии ВИЧ-инфекции.

Следующие стадии болезни характеризуются наличием СПИД-индикаторных (СПИД-определяющих) заболеваний.

Клиническая классификация стадий ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков разработана экспертами ВОЗ (2002 г.).

І клиническая стадия: бессимптомная, персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Уровень функциональных возможностей (пациента) 1: бессимптомное течение, нормальный уровень повседневной активности.

 

Рис. 5. Лимфаденопатия у больного с ВИЧ-инфекцией.

 Рис. 6. Лимфаденопатия у больного с ВИЧ-инфекцией

 

 

Рис. 7. Эпидермофития стоп.

 

.

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 8. Онихомикоз у больного с ВИЧ-инфекцией

 

Рис. 9. Саркома Капоши у больного с ВИЧ-инфекцией.

Рис. 10. Лимфаденопатия у больного с ВИЧ-инфекцией.

 

 

Рис. 11. Лимфаденопатия у больной с ВИЧ-инфекцией.

 

ІІ клиническая стадия: потеря массы тела меньше 10 % от начальной; минимальные поражения кожи и слизистых (себорейный дерматит, грибковые поражения ногтей (рис. 5, 7), рецидивирующие язвы слизистой ротовой полости); эпизод опоясывающего герпеса за последние 5 лет; рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей. Уровень функциональных возможностей (пациента) 2: симптоматическое течение, нормальный уровень повседневной активности.

ІІІ клиническая стадия: потеря массы тела больше 10 % от начальной (рис. 12, 13); немотивированная хроническая диарея больше 1 мес.; немотивированная горячка больше 1 мес. (постоянная или периодическая); кандидоз ротовой полости; волосатая лейкоплакия слизистой полости рта; туберкулез легких, развившийся в течение года, предшествовавшего осмотру; тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония). Уровень функциональных возможностей (пациента) 3: в течение месяца, предшествовавшего осмотру, пациент проводит в постели около 50 % дневного времени.

 

 

 

Рис. 12. Синдром истощения при СПИДе.

 

 

Рис. 13. Синдром истощения при СПИДе.

 

IV клиническая стадия: синдром истощения (кахексии) на фоне ВИЧ-инфекции; пневмоцистная пневмония; церебральный токсоплазмоз; криптоспоридиоз с диареей больше 1 мес.; внелегочный криптококкоз; ЦМВ-инфекция с поражением любых органов, кроме печени, селезенки или лимфоузлов; инфекция, вызванная вирусом простого герпеса с поражением внутренних органов или хроническим (больше 1 мес.) поражением кожи и слизистых оболочек; прогрессирующая множественная лейкоэнцефалопатия; любой диссеминированный эндемический микоз; кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких; диссеминированная инфекция, вызванная атипичными видами микобактерий; сальмонеллезная септицемия (кроме S. typhi); внелегочный туберкулез; лимфома; саркома Капоши (рис. 8, 13); ВИЧ-энцефалопатия. Уровень функциональных возможностей (пациента) 4: в течение 1 мес., предшествовавшего осмотру, пациент проводил в постели больше 50 % дневного времени.

СПИД не имеет собственной клиники, его симптоматика связана с развивающимися оппортунистическими инфекциями и/или опухолями.

В зависимости от поражения различных органов и систем, выделяют легочную, церебральную, кишечную, диссеминированную и неопластическую формы СПИДа. По частоте вторичных поражений при СПИДе первое место занимает пневмоцистная пневмония – интерстициальное воспаление с вялым течением, которое у половины больных является непосредственной причиной смерти. В тропиках и субтропиках значительно чаще выявляется туберкулез, вызванный птичьим типом микобактерий. Поражение легких может быть также обусловлено криптококками, стронгилоидами, токсоплазмами, легионеллами, цитомегаловирусами, герпетической инфекцией. Они также нередко приводят к заболеванию пищеварительной и центральной нервной системы.

Второе место среди вторичных поражений при СПИДе занимает множественная геморрагическая саркома Капоши (рис. 9, 14).

Она проявляется многочисленными пятнами темно-коричневого или вишневого цвета (до 5 см), сосудистыми узелками и бляшками, которые рассеяны по коже головы и туловища, а не только на стопах и голенях, как это бывает у лиц преклонного возраста при идиопатической форме, могут поражаться также слизистые оболочки ротовой полости, желудка, кишок. Преобладают формы с множественными очагами, тенденцией к быстрому разрастанию и метастазированию по лимфатической системе; типичны образование язв, опухолевых бляшек и присоединение гнойной инфекции. Течение злокачественное, летальность высокая, продолжительность жизни больных чаще не превышает 1,5 лет. Саркома Капоши и пневмоцистная пневмония в отдельности или в комбинации составляют около 90 % всех вторичных проявлений СПИДа.

 

Рис. 14. Саркома Капоши при СПИДе.

 

В 90 % случаев при СПИДе наблюдаются поражения центральной нервной системы в виде менингитов, энцефалитов, абсцессов, лимфомы головного мозга, сосудистых поражений, деменции. Часто выявляются воспалительные и некротические процессы в сетчатке глаза, рак ротовой полости и прямой кишки.

Для детей, больных СПИДом, характерны высокая частота тяжелых бактериальных инфекций с развитием сепсиса, пневмонии, менингита, абсцессов, синуситов, отита. Из воспалительных очагов выделяют пневмококки, стафилококки, гемофильную палочку, эшерихии, клебсиеллы, кандиды, менингококки, сальмонеллы. В случае внутриутробного заражения у ребенка на 1-м году жизни можно наблюдать такие изменения развития: микроцефалию, дизкранию, квадратный лоб, плоскую спинку носа, пучеглазие, голубые склеры, малые массу и длину тела при рождении, задержку психомоторного развития. Прогрессирующая при этом энцефалопатия осложняется параличами. Часто возникает лимфоидный интерстициальный пневмонит (ЛИП), не связанный с присоединением оппортунистических инфекций. Продолжительность жизни больного СПИДом без АРТ не превышает 5 лет.

В 1993 г. Центр контроля за заболеваниями (США) предложил классификацию ВИЧ-инфекции/СПИДа с учетом уровня CD4-лимфоцитов в крови больного (1 – >500 в 1 мкл, 2 – 499-200, 3 – <200) (табл. 1). К категории А относятся серопозитивные лица с бессимптомным течением ВИЧ-инфекции, острой первичной инфекцией или ПГЛ. Категория В (манифестная) – преСПИД, категория С – собственно СПИД (СПИД-индикаторные состояния). Диагноз СПИДа можно поставить лишь при содержании CD4-лимфоцитов менее 200 в 1 мкл крови.

Таблица 1

Классификация ВИЧ-инфекции (CDC, США, 1993 г.)

Уровень CD4-клеток	Клинические категории
	А. Бессимптомная, острая ВИЧ-инфекция или периферическая генерализованная лимфаденопатия	В. Манифестная, но не А и не С	С. СПИД-индикаторные состояния
>500/мкл 499 – 200/мкл <200/мкл	А1 А2 А3	В1 В2 В3	С1 С2 С3

 

Диагностика

http://www.mosmedclinic.ru/articles/15/288

 

Диагностика СПИДа опирается на эпидемиологический анамнез. Подозрительны в отношении возможности заражения гомосексуалисты, наркоманы, лица, которые имеют внебрачные половые связи, в особенности с выходцами из стран тропической Африки, Карибского бассейна, США, Западной Европы. Особого внимания заслуживает парентеральный анамнез – переливания крови и ее компонентов, трансплантация органов, оперативные вмешательства, искусственное оплодотворение, инвазивные инструментальные исследования, профессиональные факторы.

К наиболее важным клиническим критериям СПИДа нужно отнести значительную потерю массы тела, лимфаденопатию, продолжительную горячку, стойкую диарею, если они длятся свыше месяца, деменцию.

Симптомокомплекс, что напоминает СПИД, нуждается в исключении факторов, которые приводят к иммунодефициту, – профессиональных, бытовых, медикаментозных, лучевого поражения, гематологических заболеваний, сахарного диабета, тяжелых инфекций.

Для подтверждения диагноза необходимо лабораторное исследование больного. СПИДу присуща выраженная лимфопения (ниже 1500 клеток в 1 мкл крови), что стабильно сохраняется на протяжении болезни и не поддается лечению стимуляторами лимфоцитопоэза, а также лейкопения, анемия и тромбоцитопения.

Разработаны и широко используются диагностикумы для определения антител к ВИЧ. Выделение и идентификация самого вируса могут быть выполнены только в специализированных лабораториях, занимают много времени и удаются достаточно редко.

При подозрении на СПИД для уточнения диагноза необходимо взять кровь для исследования в ИФА на антитела к вирусу. При положительной реакции исследования повторяют. Результат считают положительным, если в двух повторных – в обоих, или из трех – в двух анализах выявлены антитела. ИФА очень чувствителен, но недостаточно специфичен. Поэтому для окончательного подтверждения диагноза серопозитивную кровь направляют для дальнейшего исследования в реакции иммуноблотинга, которая высокоспецифична, но сложна в техническом отношении. Результат иммуноблотинга считается положительным при выявлении у больного не менее чем трех специфических маркеров ВИЧ-антител к p24, p18, gp41, gp120, gp160 и пр. Антитела к структурным белкам ВИЧ можно выявить также методом радиоиммунопреципитации.

С помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) определяют также содержание РНК ВИЧ в плазме крови пациентов; ПЦР позволяет обнаружить вирус при наличии одной инфицированной клетки из 5000.

Для исследования иммунитета следует брать гепаринизированную кровь. Для СПИДа характерно тяжелое поражение клеточного иммунитета, что проявляется в уменьшении соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры ниже 0,9 (в норме 1,5-2,2) за счет уменьшения хелперов. Выявляется нечувствительность лимфоцитов к влиянию митогенов – фитогемагглютинину и конканавалину А. Резко угнетены кожные реакции замедленной гиперчувствительности на распространенные антигены: туберкулин, стрептокиназу, столбнячный и дифтерийный антигены и пр. В то же время резко увеличивается содержание иммуноглобулинов, в особенности классов IgА, IgG, IgE, количество циркулирующих иммунных комплексов. Продукция интерферона снижена.

Лабораторное обследование на ВИЧ-инфекцию/СПИД проводится лишь с согласия пациента.

Дифференциальный диагноз

Прежде всего необходимо исключить другие иммунодефицитные состояния. Врожденные иммунодефициты выявляются с детства, характеризуются отставанием в физическом и умственном развитии, частым присоединением тяжелых вирусных, бактериальных и грибковых инфекций. Очень редко встречается значительное снижение коэффициента T4/T8, количество сывороточных иммуноглобулинов в норме или резко снижено.

Вторичная иммунологическая недостаточность может возникнуть под влиянием тяжелых воспалительных и онкологических заболеваний, кровотечений, радиации, отравление некоторыми химическими веществами, лекарствами. Для диагностики решающее значение имеют учет различных вредных факторов, иммунологические (соотношение T4/T8) и серологические исследования.

В периоде первичных клинических проявлений нужно исключить инфекционный мононуклеоз, ОРВИ, дифтерию зева.

Для инфекционного мононуклеоза характерны лейко- и лимфоцитоз с наличием атипичных мононуклеаров, плазматических клеток. Диагноз можно подтвердить серологическими реакциями Пауля–Буннеля, Ловрика–Вольнера, Гоффа–Бауэра, а также нарастанием титра антител к вирусу Эпштейна–Барра.

Течение ОРВИ кратковременное. Она, как правило, связана с подобными заболеваниями у других людей, которые окружают больного; при лабораторном исследовании можно выявить соответствующие вирусы и антитела к ним.

Для дифтерии характерны фибринозные налеты на небных миндалинах, которые выходят за их пределы. После снятия налета слизистая кровоточит. Часто возникает отек паратонзиллярной ткани и шейной клетчатки. Диагноз подтверждается выявлением токсигенной дифтерийной палочки.

Лечение

Больного СПИДом или подозрительного на эту инфекцию госпитализируют в специализированные отделения (палаты) инфекционных больниц (в том числе детских), наркологических и противотуберкулезных диспансеров и обеспечивают индивидуальными средствами лечения, гигиены и ухода, лучше разового пользования, а при отсутствии их инструменты обрабатывают как при гепатите В.

Дезинфекцию осуществляет соответственно проинструктированный персонал, работающий в масках, защитных очках и резиновых перчатках. Изоляция пациентов в боксы и полубоксы осуществляется при наличии легочных кровотечений или кровохарканья, открытых форм туберкулеза, острого течения пневмоцистной пневмонии из-за опасности для окружающих и возможности заражения новыми возбудителями самих пациентов.

Специфических методов лечения нет. В качестве этиотропной терапии используют противовирусные препараты, которые препятствуют синтезу вирусной ДНК-копии – нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ – І-я группа) – AZT, диданозин, зидовудин, ставудин, ламивудин; угнетают обратную транскриптазу вируса – ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ – 2-я группа) – невирапин (вирамун), ифавиренц и прекращают образование «зрелых» частиц ВИЧ из провируса, т.е. предотвращают развитие инфекционного процесса – ингибиторы протеазы (ИП – 3-я група) – індинавір (криксиван), саквінавір (фортовазе), лопінавір/ритонавір (калетра).

Нуклеозидные аналоги (азидотимидин – AZT, диданозин, зальцитабин, ставудин, ламивудин) по структуре близки к натуральным нуклеозидам – строительным компонентам нуклеиновых кислот, поэтому обратная транскриптаза ошибочно использует их для синтеза провирусной ДНК, который на этом и прерывается. Активность фермента ревертазы при этом не угнетается, и при отмене препарата процесс репликации вируса может возобновиться. AZT назначают внутрь по 2 капсулы (0,2 г) 3-4 раза в день, детям – из расчета 0,005-0,01 г/кг массы тела в сутки. Курс лечения продолжается годами, с небольшими перерывами. Препарат токсичный, во время лечения часто развиваются побочные явления, возникает резистентность к нему. К тому же препарат очень дорогой, курс лечения стоит 7-8 тысяч американских долларов.

Ингибиторы обратной транскриптазы (невирапин, делавердин) непосредственно угнетают активность фермента и резко замедляют превращение вирусной РНК в ДНК. Логично применение препаратов этой группы с целью профилактики заражения, в момент инфицирования, о котором пациент обычно не знает. Прямое показание – авария при оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным и работе с ВИЧ-инфицированным материалом; рождение ребенка от ВИЧ-инфицированной матери; изнасилование. Препарат назначают как можно раньше – в течение первых суток после аварии. Монотерапия ингибиторами ревертазы не проводится.

Ингибиторы протеазы (индинавир, саквинавир, ритонавир) связывают активный участок соответствующего фермента, блокируя синтез вирусных белков, необходимых для формирования вирионов ВИЧ из провируса, потому показаны на всем протяжении заболевания.

В последнее время применяются комбинации антиретровирусных препаратов: два НИОТ (чаще зидовудин и ламивудин) + 1 ННИОТ (невирапин); 2 НИОТ + ингибитор протеазы ВИЧ (индинавир, инвираза); 3 НИОТ.

Показания для начала ВААРТ – CD4<200 кл/мм³, вірусная нагрузка више 55000 копій/мл или (при невозможности определения CD4) количество лимфоцитов меньше 1200 кл/мм³, а также развернутые ІІІ и IV клинические стадии ВИЧ-инфекции.

Второй подход – укрепление иммунной системы, в особенности тех ее звеньев, которые поражены вирусом. Именно так действуют интерлейкин-2, тактивин, тималин, интерферон, иммуновир, спленин, моноклональные антитела, а также пересадка вилочковой железы и костного мозга. Однако клинические наблюдения свидетельствуют о том, что иммуностимулирующая терапия нередко активизирует инфекционный процесс.

Проводится лечение сопутствующих заболеваний: при протозойных инвазиях используют бактрим, пириметамин-сульфаметаксозол, пентамедин; при микозах – амфотерицин В, при бактериальных инфекциях – соответствующие антибиотики, при герпетической инфекции – ацикловир. Используют противоопухолевые средства, а также патогенетические и симптоматические препараты.

Эффективность лечения: до применения антивирусных препаратов длительность жизни пациентов от момента манифестации СПИДа (не от заражения) до финала составляла 6 мес. – 2 года; после начала применения азидотимидина этот срок удлинился до 5 лет; при современной комбинированной терапии (HAART – высоко активная антиретровирусная терапия; с использованием нуклеозидных аналогов, ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов вирусной протеазы) – 10-15 лет. При этом больным может быть обеспечено «качество жизни» (настолько, что они могут вернуться к работе), отдаляется срок перехода ВИЧ-инфекции в СПИД, резко снижается количество оппортунистических инфекций и необходимость госпитализации, уменьшилась летальность.

Однако, все без исключения антиретровирусные препараты токсичны – часто развиваются анемия, лейкопения, лимфопения, а при использовании ингибиторов ОТ – и тромбоцитопения; миалгии и миопатии; головная боль, тошнота, рвота, боли в животе, диарея; возможно развитие токсического гепатита и холелитиаза; экзантемы.

Выявленные по результатам ИФА серопозитивные лица (кроме иностранных граждан) подлежат диспансерному учету в КИЗе поликлиники. Диспансерное наблюдение проводится с их согласия с соблюдением принципов конфиденциальности или анонимности, прав и свобод граждан, определенных действующим законодательством.

На каждый случай заполняют экстренное извещение (ф. 058), которое отправляют в территориальную СЭС. Сведения о выявленных лицах вносят в журнал учета инфекционных заболеваний (ф. 060) и основную медицинскую документацию (карточку стационарного больного, историю развития ребенка, карточку донора и пр.). Вся медицинская документация помечается личным кодом пациента (вместо имени, фамилии и других данных, по которым можно идентифицировать больного) и кодом заболевания (шифр ВИЧ-инфекции/СПИДа в соответствии с Международной классификацией болезней Х пересмотра – В20-В24, для бессимптомного носительства – Z21). СЭС направляет внеочередное извещение в вышестоящий орган здравоохранения, последний – в МЗ Украины.

Следует выяснить, не был ли серопозитивный пациент донором, где и когда он сдавал кровь на протяжении последних лет, выявить и обследовать реципиентов его крови. Лица, у которых выявлены антитела к ВИЧ, отстраняются от донорства навсегда. Забранная у них кровь подлежит уничтожению. В случае положительного результата ИФА и отрицательного иммуноблотинга пациентов обследуют повторно через 6 мес. При подтверждении положительного результата в иммуноблотинге их направляют в специализированный центр.

Серопозитивных лиц обследуют 2 раза в год инфекционист и 1 раз – терапевт (педиатр), стоматолог, дерматовенеролог, гинеколог (уролог), невропатолог, психиатр, окулист, ЛОР, больных в стадии СПИД-АК при уровне CD4<200 клеток/мкл – ежемесячно.

Для оказания консультативной помощи и психологической поддержки привлекается врач-психотерапевт или врач-психолог.

Серологическому обследованию ежегодно подлежат сотрудники инфекционных отделений, в которые госпитализируют больных и подозрительных на заболевание, а также работники лабораторий, которые проводят исследования на СПИД.

Профилактика и мероприятия в очаге

Основное направление борьбы с ВИЧ-инфекцией/СПИДом – его предотвращение. Очень важную роль в профилактике играет санитарное просвещение – население должно быть широко информировано о путях распространения СПИДа, об опасности внебрачных половых связей. Надлежит пропагандировать безопасный секс, использование презервативов при случайных половых контактах. Женщины должны знать о высокой вероятности заражения от серопозитивных половых партнеров и рождения больного ребенка.

Запрещается пользоваться чужими бритвами, лезвиями, маникюрными приборами, зубными щетками, т.к. на них могут сохраняться следы инфицированной крови. Важным условием безопасности является соблюдение гигиеничных и моральных норм. Создана сеть пунктов анонимного обследования на СПИД.

Большое значение в профилактике СПИДа имеет выявление источников инфекции и создание условий, которые противодействуют распространению болезни. Проводятся мероприятия по борьбе с проституцией, предусмотрена уголовная ответственность за намеренное заражение СПИДом. Принят закон Украины от 3.03.98 г. «О предупреждении заболевания синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД)», которым установлено право, в случае заражения ВИЧ или заболевания СПИДом, на медицинскую и социальную помощь, льготы относительно лечения, бесплатного обеспечения лекарствами, помощи при временной нетрудоспособности, а также пенсионное обеспечение граждан, заражение которых произошло вследствие выполнения медицинских манипуляций. Этот Закон относит заражение медицинских и фармацевтических работников при исполнении служебных обязанностей к профессиональным заболеваниям.

Разработана Национальная программа борьбы со СПИДом. Предусмотрено государственное обязательное страхование работников, которые оказывают медицинскую помощь населению, проводят научные исследования по проблеме вирусологии и занимаются производством вирусных препаратов, в случае инфицирования ВИЧ при выполнении ими служебных обязанностей, а также наступления в связи с этим инвалидности или смерти от СПИДа.

Любое повреждение кожи, слизистых оболочек медперсонала, загрязнение их биоматериалом пациентов при оказании им медицинской помощи и работе с ВИЧ-инфицированным материалом квалифицируется как медицинская авария.

Сразу после контакта с кровью и другими биологическими жидкостями необходимо промыть загрязненные участки кожи водой с мылом, а слизистые оболочки – чистой водой.

Факт медицинской аварии регистрируется в специальном журнале. После этого потерпевшего (с его согласия) в течение ближайших 5 дней обследуют на наличие антител к ВИЧ (код 115 – медицинский контакт). Если результат негативный, следующее тестирование проводят через 1, 3 і 6 мес. При выявлении у медработника ВИЧ-инфекции специальная комиссия решает вопрос о признании заражения профессиональным.

Сразу после аварии, не позднее 24-36 час, проводится постконтактная профилактика антиретровирусными препаратами – AZT или его аналогами в сочетании с ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы в течение 4 недель.

Обследованию на ВИЧ-инфекцию подлежат: все доноры – крови, плазмы, других биологических тканей и жидкостей; беременные; группы риска – наркоманы, гомосексуалисты, проститутки; реципиенты крови или ее препаратов; лица, имевшие контакты с больными и носителями ВИЧ и выявленные при эпидемиологическом обследовании; больные с клиническими показаниями – большие и малые симптомы СПИДа, а также больные с инфекционным мононуклеозом, гепатитами B, C, D, рецидивным опоясывающим герпесом, повторными пневмониями и туберкулезом в молодом возрасте, особенно вызванным микобактериями птичьего типа, цитомегаловирусной инфекцией, кандидозами и пр.

Учитывая риск передачи вируса с кровью и ее компонентами, проводят обследование всех доноров – при заборе крови и повторно через 3 мес. (возможно «иммунологическое окно»). Возможно заражение при переливании цельной крови, плазмы, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитів. Особенно опасны концентраты факторов свертывания VIII и IX, которые готовят из смеси крови нескольких тысяч доноров. Необходимо также обследование на ВИЧ-инфекцию/СПИД реципиентов на протяжении 3 мес. после трансфузий крови и ее компонентов, трансплантаций и тому подобное.

Беременным ВИЧ-инфицированным женщинам с целью снижения риска инфицирования плода назначают антиретровирусные препараты (зидовудин, ретровир, тимазид) с 36-й недели беременности и во время родов; их детям начинают противовирусную терапию с первых 8-12 час после рождения. Проводится в плановом порядке кесарево сечение – в 38 недель, до начала родовой деятельности и отхождения околоплодных вод. Таким женщинам не рекомендовано кормление ребенка грудью.

Передачи вируса при лечебно-диагностических манипуляциях можно избегнуть при использовании игл, шприцев, систем разового пользования; хронические больные должны иметь индивидуальные шприцы. Необходимо надежно стерилизовать медицинский инструментарий многоразового пользования, а также разрабатывать и внедрять неинвазивные методы диагностики и терапии. Персонал, обслуживающий пациента, должен пользоваться индивидуальными способами защиты.

Поскольку все ткани и жидкости больного и вирусоносителя, в особенности кровь и сперма, таят в себе опасность, их забор и исследования необходимо проводить в резиновых перчатках и специальной одежде. После выполненной работы тщательно моют руки. Лаборатории СПИДа и специализированные клинические отделения работают с соблюдением противоэпидемического режима с возбудителями II группы патогенности.

Образцы крови и прочие биологические материалы для исследования помечают словами «Осторожно – СПИД». Хранят материалы лишь в специальных емкостях с такой самой пометкой.

ВИЧ-инфицированные дети могут находиться в организованных коллективах, в том числе в домах ребенка, детских домах и школах-интернатах, на общих основаниях. Эти дети подлежат временной изоляции до выздоровления при наличии у них или других детей в группе на коже экссудативных мокнущих язв и т.п., которые не могут быть закрыты повязками или заклеены лейкопластырем.

Плановые прививки ВИЧ-инфицированным детям без клинических проявлений СПИДа проводятся в соответствии с действующим Календарем, за исключением живых вакцин, в том числе против туберкулеза и полиомиелита (последняя заменяется инактивированной полиомиелитной вакциной). Детям с диагнозом СПИДа вакцинация не проводится. По эпидпоказаниям проводится пассивная иммунопрофилактика с использованием соответствующих иммуноглобулинов.

Разрабатываются вакцины против СПИДа, первые их прототипы проходят апробацию.

http://www.likar.info/coolhealth/article-35293-profilaktika-i-lechenie-vich-infektsii/

 

Ссылки (эпидемиология, профилактика):

 

Щербинська А.М., Круглов Ю.В., Ченцова Н.П. та ін. СНІД: досвід перших десяти років розвитку епідемії в Україні // Інфекційні хвороби. – 1998. – № 4. – С. 9-13.

Ходакевич Л., Кобища Ю., Безрученко-Новачук М. Стратегія ЮНЕЙДС із профілактики ВІЛ/СНІДу в Східній Європі // Там само. – 1999. – № 3. – С. 5-9.

Мутон І., Альфандарі С., Валет М. та ін. Вплив інгібіторів протеаз на ефективність лікування хворих у 10 французьких відповідальних СНІД-центрах // Там само. – 1999 – № 4. – С. 11-14.

Новак В.Л., Гриза П.В., Вільхова Т.К. Інфекційна безпека донорської крові та шляхи її досягнення // Там само. – 2001. – № 3. – С. 5-10.

Гриза П.В., Мосейчук В.І., Новак В.Л. Діагностика і профілактика трансмісивних інфекцій у донорстві крові, її компонентів й виготовлених з них препаратів // Там само. – 2003. – № 3. – С. 52-56.