Тема 1

June 4, 2024
0
0
Зміст

МОДУЛЬ 2.

Болезни системы крови и эндокринной системы у детей

 

Тема 1

Анемии у детей.

Этиология Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечения. Неотложная помощь при кровотечениях. Профилактика. Прогноз.

 

 

В детском возрасте могут возникнуть или манифестироваться все варианты анемий, однако, отчетливо преобладают (до 90 %) анемии, связанные с дефицитом веществ, необходимых для нормального кроветворения, в первую очередь – железа. В то же время отдельные клинические формы анемий развиваются обычно в результате разнообразных воздействий и имеют сложный патогенез. В нашей стране анемия встречается в среднем у 40 % детей до 3 лет, у 1/3 – в пубертатном возрасте, значительно реже – в другие возрастные периоды. Это обусловлено высокой интенсивностью роста ребенка первых лет жизни и подростка, сопровождающейся пропорциональным увеличением количества форменных элементов и объема крови и высокой активностью эритропоэза. В процессе кроветворения участвует весь костный мозг ребенка, организму постоянно требуется большое количество железа, полноценного белка, микроэлементов, витаминов. Поэтому даже небольшие нарушения вскармливания, инфекционные воздействия, применение лекарственных средств, угнетающих функцию костного мозга, легко приводят к анемизации детей, особенно второго полугодия жизни, когда истощены неонатальные запасы железа. Длительно сохраняющаяся сидеропения вызывает глубокие тканевые и органные изменения развитие гипоксии и расстройств клеточного метаболизма. При наличии анемии замедляется рост ребенка, нарушается его гармоничное развитие, более часто наблюдаются интеркуррентные заболевания, формируются очаги хронической инфекции, отягощается течение других патологических процессов.

Преж­де все­го на­пом­ним, что все клет­ки, цир­ку­ли­ру­ю­щие в пе­ри­фе­ри­чес­кой кро­ви взрос­ло­го че­ло­ве­ка, име­ют кост­но­моз­го­вое про­ис­хож­де­ние и вов­ле­че­ны в слож­ный про­цесс, на­зы­ва­е­мый ге­мо­по­э­зом. Из ство­ло­вой ге­мо­по­э­ти­чес­кой клет­ки об­ра­зу­ют­ся раз­лич­ные ти­пы кле­ток кро­ви, каж­дая из ко­то­рых об­ла­да­ет уни­каль­ны­ми осо­бен­нос­тя­ми и оп­ре­де­лен­ной про­дол­жи­тель­ностью жиз­ни. Кро­вет­вор­ная ткань — это ди­на­ми­чес­кая, пос­то­ян­но об­нов­ля­ю­ща­я­ся сис­те­ма. Ге­мо­по­э­ти­чес­кие фак­то­ры рос­та, или ко­ло­ни­ес­ти­му­ли­ру­ю­щие фак­то­ры, при­над­ле­жат к клас­су гли­коп­ро­те­и­но­вых гор­мо­нов, ко­то­рые не­об­хо­ди­мы для ре­гу­ля­ции де­ле­ния и диф­фе­рен­ци­ров­ки ге­мо­по­э­ти­чес­ких кле­ток.

 Эри­тро­цит яв­ля­ет­ся вы­со­кос­пе­ци­а­ли­зи­ро­ван­ной клет­кой, ос­нов­ная за­да­ча ко­торой сос­то­ит в транс­пор­те кис­ло­ро­да из лег­ких в тка­ни и дву­­оки­си уг­ле­ро­да — об­рат­но в лег­кие. Клет­ка име­ет фор­му дво­я­ко­вог­ну­то­го дис­ка, что обес­пе­чи­ва­ет на­и­боль­шую пло­щадь по­ве­рх­нос­ти га­зо­об­ме­на. Ди­а­метр эрит­ро­ци­та сос­тав­ля­ет 8 мкм, од­на­ко осо­бен­нос­ти ци­тос­ке­ле­та и струк­ту­ры мемб­ра­ны поз­во­ля­ют ему пре­тер­пе­вать зна­читель­ную де­фор­ма­цию и про­хо­дить че­рез ка­пил­ля­ры про­с­ве­том в 2–3 мкм. Зре­лый эрит­ро­цит не име­ет ци­топ­лаз­ма­ти­чес­ких ор­га­нелл и яд­ра и по­э­то­му не спо­со­бен к син­те­зу бел­ков и ли­пи­дов, окис­ли­тель­но­му фос­фо­ри­ли­ро­ва­нию и под­дер­жа­нию ре­ак­ций цик­ла три­кар­бо­но­вых кис­лот. Он по­лу­ча­ет боль­шую часть энер­гии че­рез ана­э­роб­ный путь и сох­ра­ня­ет ее в ви­де аде­но­зи­нт­ри­фос­фа­та. Приб­ли­зи­тель­но 98 % мас­сы бел­ков ци­топ­лаз­мы эрит­ро­ци­та сос­тав­ля­ет ге­мог­ло­бин, мо­ле­ку­ла ко­то­ро­го свя­зы­ва­ет и транс­пор­ти­ру­ет кис­ло­род. Вре­мя цир­ку­ля­ции эрит­ро­ци­та в кро­во­то­ке — 100–120 дней. По ме­ре соз­ре­ва­ния кле­ток эрит­ро­ид­но­го ря­да в кост­ном моз­ге про­ис­хо­дит их ге­мог­ло­би­ни­за­ция.

Ге­мог­ло­бин яв­ля­ет­ся ды­ха­тель­ным пиг­мен­том, от­но­ся­щим­ся к груп­пе хро­моп­ро­те­и­дов. Он сос­тав­ля­ет око­ло 95 % всей твер­дой час­ти эрит­ро­ци­та, на ос­таль­ные ком­по­нен­ты (стро­му, мемб­ра­ну) при­хо­дит­ся 5 %. Ге­мог­ло­бин предс­тав­ля­ет со­бой слож­ный бе­лок, сос­то­я­щий из бел­ко­вой час­ти — гло­би­на и прос­те­ти­чес­кой груп­пы — ге­ма. Мо­ле­ку­ла ге­мог­ло­би­на со­дер­жит один гло­бин и 4 ге­ма. Гем за­ни­ма­ет 4% от все­го ге­мог­ло­би­на и предс­тав­лен комп­лек­сом про­то­пор­фи­ри­на IX с же­ле­зом. Гем оди­на­ков для всех ви­дов ге­мог­ло­би­на, и раз­ли­чия в свой­ствах ге­мог­ло­би­на свя­за­ны с раз­ли­чи­ем гло­би­на. Он край­не не­ус­той­чив и лег­ко прев­ра­ща­ет­ся в ге­ма­тин с окис­ле­ни­ем Fe2+ в Fe3+ и при­со­е­ди­не­ни­ем к пос­лед­не­му ОН-. В про­цес­сах окис­ле­ния же­ле­за ос­нов­ную роль иг­ра­ет це­ру­лоп­лаз­мин, в сос­тав ко­то­ро­го вхо­дит медь.
Эрит­ро­ид­ная диф­фе­рен­ци­ров­ка на пос­лед­них ста­ди­ях в зна­чи­тель­ной сте­пе­ни ре­гу­ли­ру­ет­ся эрит­ро­по­э­ти­ном — гли­коп­ро­те­и­ном, про­из­во­ди­мым в от­вет на тка­не­вую ги­пок­сию в пе­че­ни пло­да и поч­ке взрос­ло­го. Из пред­по­ло­жи­тель­но 18 де­ле­ний, про­ис­хо­дя­щих в про­цес­се прев­ра­ще­ний ство­ло­вой клет­ки в зре­лый эрит­ро­цит, эрит­ро­по­э­тин су­ще­ст­вен­но сти­му­ли­ру­ет зак­лю­чи­тель­ные 8–10 де­ле­ний.

Кро­ме же­ле­за важ­ную роль в про­цес­сах нор­маль­но­го кро­вет­во­ре­ния иг­ра­ют та­кие мик­ро­­эле­мен­ты, как медь и ко­бальт, в мень­шей сте­пе­ни — мар­га­нец, ни­кель, цинк, мо­либ­ден, хром, ва­на­дий, ти­тан и др. Медь спо­со­б­ству­ет ути­ли­за­ции же­ле­за для син­те­за ге­мог­ло­би­на. Она ка­та­ли­зи­ру­ет вклю­че­ние же­ле­за в струк­ту­ру ге­ма. Ко­бальт участ­ву­ет в сти­му­ля­ции вы­ра­бот­ки эрит­ро­по­э­ти­на.

С уче­том из­ло­жен­но­го оче­вид­но, что па­то­ге­нез по­ли­де­фи­цит­ных ане­ми­чес­ких сос­то­я­ний мно­го­об­ра­зен и за­ви­сит от це­ло­го ря­да фак­то­ров. Ане­мии та­ко­го ха­рак­те­ра мо­гут раз­ви­вать­ся :

– при на­ру­ше­нии про­цес­сов об­ме­на же­ле­за — его де­фи­ци­те, на­ру­ше­нии транс­пор­та, расп­ре­де­ле­ния и ути­ли­за­ции кост­ным моз­гом;

– де­фи­ци­те или из­быт­ке эс­сен­ци­аль­ных мик­ро­­эле­мен­тов;

– из­ме­не­нии ами­но­кис­лот­но­го сос­та­ва сы­во­рот­ки кро­ви;

– сок­ра­ще­нии про­дол­жи­тель­нос­ти жиз­ни эрит­ро­ци­тов;

– де­фи­ци­те про­дук­ции эн­до­ген­но­го эрит­ро­по­э­ти­на (ЭПО);

– по­вы­ше­нии ак­тив­нос­ти ИЛ-1, ИЛ-6, ин­тер­фе­ро­на-α;

– уг­не­те­нии про­ли­фе­ра­ции эле­мен­тов эрит­ро­ид­но­го зве­на сис­те­мы кро­ви.

Та­кие ане­мии у де­тей ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся до­воль­но час­то и ко­леб­лют­ся, по дан­ным не­ко­то­рых ав­то­ров, от 50 до 80 % слу­ча­ев. При этом важ­но пом­нить, что по­ка­за­те­ли пе­ри­фе­ри­чес­кой кро­ви от­ра­жа­ют все про­цес­сы, про­ис­хо­дя­щие в ор­га­низ­ме ре­бен­ка, и сни­же­ние со­дер­жа­ния ге­мог­ло­би­на мо­жет быть од­ним из про­яв­ле­ний лю­бо­го со­ма­ти­чес­ко­го за­бо­ле­ва­ния.

Ди­аг­ноз ане­мии ус­та­нав­ли­ва­ют при сни­же­нии уров­ня ге­мог­ло­би­на ни­же 110 г/л у де­тей до 5-лет­не­го воз­рас­та и ме­нее 120 г/л — у лиц стар­ше­го воз­рас­та. Умень­ше­ние со­дер­жа­ния ге­мог­ло­би­на за­ко­но­мер­но для ане­мий. Од­на­ко ди­аг­нос­ти­чес­кое и прог­нос­ти­чес­кое зна­че­ние уров­ня ге­мо­гло­би­на как не­за­ви­си­мо­го кри­те­рия ог­ра­ни­чено без уче­та ко­ли­че­ст­ва эрит­ро­ци­тов, цве­то­во­го по­ка­за­те­ля, сред­не­го объ­е­ма эрит­ро­ци­та, сред­не­го со­дер­жа­ния и сред­ней кон­це­нт­ра­ции ге­мог­ло­би­на в эрит­ро­ци­те, со­дер­жа­ния сы­во­ро­точ­но­го же­ле­за, фер­ри­ти­на, же­ле­зос­вя­зы­ва­ю­щей спо­соб­нос­ти сы­во­рот­ки кро­ви, про­цен­та на­сы­ще­ния же­ле­зом транс­фер­ри­на.

Со­дер­жа­ние ге­мог­ло­би­на мо­жет уве­ли­чи­вать­ся при сгу­ще­нии кро­ви, го­ло­дании, обиль­ном по­то­вы­де­ле­нии, по­те­ре во­ды в ре­зуль­та­те рво­ты и по­но­са, по­ро­ках серд­ца, воз­дей­ствии ве­ществ, зат­руд­ня­ю­щих пог­ло­ще­ние кис­ло­ро­да (оки­си уг­ле­ро­да, сер­нис­то­го во­до­ро­да и др.).В це­лях ди­аг­нос­ти­ки ане­мии оп­ре­де­ля­ют сред­ний объ­ем эрит­ро­ци­та пе­ри­фе­ри­чес­кой кро­ви (MCV). Раз­ли­ча­ют мик­ро­ци­тар­ную (MCV ме­нее 84 фл.), нор­мо­ци­тар­ную (MCV на­хо­дит­ся в пре­де­лах 85–94 фл.) и мак­ро­ци­тар­ную (MCV бо­лее 95 фл.) ане­мию.

На­и­бо­лее час­то при­чи­ной мик­ро­ци­тар­ной, ги­по­х­ром­ной ане­мии выс­ту­па­ет де­фи­цит же­ле­за в ор­га­низ­ме. Од­на­ко ги­пох­ро­мия эрит­ро­ци­тов на­­блю­да­ет­ся и в слу­чае пе­ре­ра­сп­ре­де­ле­ния же­ле­за в ор­га­нах и тка­нях при хро­ни­чес­ких за­бо­ле­ва­ни­ях, пор­фи­рии, та­лас­се­мии, от­рав­ле­нии свин­цом. Ди­аг­нос­ти­чес­ки­ми ме­то­да­ми оп­ре­де­ле­ния де­фи­ци­та же­ле­за яв­ля­ют­ся ис­сле­до­ва­ния его кон­це­нт­ра­ции, а так­же кон­це­нт­ра­ции фер­ри­ти­на, транс­фер­ри­на в сы­во­рот­ке кро­ви, вычисление про­цен­та на­сы­щен­нос­ти транс­фер­ри­на. При по­ни­жен­ном со­дер­жа­нии же­ле­за и фер­ри­ти­на и по­вы­шен­ном уров­не транс­фер­ри­на в сы­во­рот­ке кро­ви поч­ти всег­да име­ет мес­то де­фи­цит же­ле­за. При нор­маль­ном уров­не транс­фер­ри­на кон­це­нт­ра­ция фер­ри­ти­на в сы­во­рот­ке от­ра­жа­ет за­па­сы же­ле­за в ор­га­низ­ме.

По ре­зуль­та­там на­ших наб­лю­де­ний, при­чи­на­ми де­фи­ци­та же­ле­за у де­тей бы­ли: не­ра­ци­о­наль­ное пи­та­ние (42,9 %), на­ру­ше­ние менстру­аль­но­го цик­ла у де­во­чек (35,7 %), за­бо­ле­ва­ния пи­ще­ва­ри­тель­но­го трак­та (15,2 %).
Ане­мия всле­д­ствие пе­ре­ра­сп­ре­де­ле­ния же­ле­за наб­лю­да­ет­ся при на­ли­чии в ор­га­низ­ме хро­ни­чес­ко­го ин­фек­ци­он­но­го или вос­па­ли­тель­но­го про­цес­са. Та­кая ане­мия соп­ро­вож­да­ет­ся умень­ше­ни­ем ко­ли­че­ст­ва же­ле­за в эрит­ро­ка­ри­о­ци­тах кост­но­го моз­га и уве­ли­че­ни­ем его со­дер­жа­ния в мак­ро­фа­гах; при этом об­щая же­ле­зосвя­зы­ва­ю­щая спо­соб­ность сы­во­рот­ки кро­ви умень­ша­ет­ся. Уро­вень фер­ри­ти­на в сы­во­рот­ке кро­ви, как пра­ви­ло, в нор­ме.
При пе­рег­руз­ке ор­га­низ­ма же­ле­зом кли­ни­чес­кие синд­ро­мы, ко­то­рые наб­лю­да­ют­ся у боль­ных, рас­по­ла­га­ют­ся в сле­ду­ю­щем по­ряд­ке: па­то­ло­гия пе­че­ни (ге­па­тит, цир­роз пе­че­ни) — 95 %, ги­пер­пиг­мен­та­ция ко­жи — 90 %, из­ме­не­ния со сто­ро­ны эн­док­рин­ной сис­те­мы — 65 %, арт­ро­па­тии — 50 % , ми­о­кар­ди­о­па­тия — 15%. Око­ло 20 % боль­ных са­хар­ным ди­а­бе­том яв­ля­ют­ся ге­те­ро­зи­гот­ны­ми но­си­те­ля­ми па­то­ло­ги­чес­ких ге­нов ге­мох­ро­ма­то­за.

В ус­ло­ви­ях гло­баль­ных из­ме­не­ний ок­ру­жа­ю­щей сре­ды, свой­ствен­ных сов­ре­мен­ной эпо­хе, воз­рос­ла зна­чи­мость неб­ла­гоп­ри­ят­ных фи­зи­чес­ких, хи­ми­чес­ких и би­о­ло­ги­чес­ких фак­то­ров. Дис­ба­ланс мик­ро­э­ле­мен­тов, ха­рак­тер­ный для по­ли­де­фи­цит­ной ане­мии, мо­жет быть след­стви­ем вли­я­ния тя­же­лых ме­тал­лов, на­хо­дя­щих­ся в ок­ру­жа­ю­щей сре­де.

Дефицитные анемии — это очень часто встречающееся заболевание, для которого характерно снижение содержания гемоглобина в эритроцитах вследствие дефицита железа в организме, что и проявляется гипохромией и тенденцией к микроцитозу.

По данным ВОЗ, до 20% населения Земли страдают ЖДА, однако наиболее остро эта проблема стоит в акушерстве и педиатрии. Именно во время беременности и в раннем детстве наиболее часто возникают ситуации, приводящие к дефициту железа в организме. Это увеличение потребности в микроэлементе и снижение его депонирования, высокие темпы роста организма плода и ребенка, а также легко возникающая алиментарная недостаточность.

К развитию ЖДА в раннем детском возрасте могут привести и такие причины, как хронические микрокровопотери из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (например, при вскармливании смесями, изготовленными на коровьем молоке), снижение абсорбции железа вследствие воспалительных и иных заболеваний ЖКТ.

Однако не все факторы, вызывающие ЖДА, равнозначны. Существенные различия в причинах ее возникновения обусловлены географическими, социальными и социально-бытовыми условиями. Но именно знанием этих факторов определяется необходимый для каждого конкретного региона комплекс профилактических мероприятий. Например, по данным Д. Н. Дегтярева (1999), в Москве в последние годы значительно выросло число случаев ЖДА среди детей и беременных женщин. Причем среди беременных женщин частота ЖДА возросла более существенно, чем среди детей.

С другой стороны, с профилактическим назначением препаратов железа беременным связан ряд проблем. Во-первых, большинство ферропрепаратов характеризуются значительным числом побочных проявлений, а прием их для достижения нужного эффекта должен быть достаточно длительным. Во-вторых, до настоящего времени не сложилось единого мнения о наиболее оптимальных сроках проведения профилактической ферротерапии. Исследования гемограмм и ферритинового статуса пуповинной крови развивающихся плодов 22-36-недельного гестационного возраста (забор крови проводился методом кордоцентеза), проведенные на нашей кафедре (В. Калманова, 2000) и кафедре акушерства и гинекологии РГМУ (зав. — акад. РАМН, проф. Г. М. Савельева), показали, что уровень гемоглобина, число эритроцитов и, соответственно, потребление железа наиболее интенсивно возрастают у плода в период с 30-й по 36-ю неделю гестации. По-видимому, наиболее оптимальным сроком профилактической ферротерапии должен быть признан период беременности до 30 недель.

Естественной профилактикой ЖДА у всех детей первых месяцев жизни является сохранение и поддержка грудного вскармливания, по крайней мере в первые 4-5 месяцев жизни, когда наблюдается наиболее интенсивное потребление депонированного в антенатальном периоде железа. Многочисленные исследования показали, что при вскармливании детей смесями на основе коровьего молока наблюдается хроническая кровопотеря (вследствие диапедезной кровоточивости) со слизистой ЖКТ ребенка. Поэтому особое внимание в профилактике ЖДА уделяется детям группы риска, находящимся на искусственном или смешанном вскармливании.

 

Патогенез

Большая часть железа в организме ребенка первых лет жизни (до 80 % у новорожденных) содержится в эритроцитах в виде гемоглобина – основного переносчика кислорода. Синтез гема и его предшественника – протопорфирина IX – из глицина и янтарной кислоты представляет сложный ферментативный процесс, в котором участвуют витамин В6, пантотеновая и липоевая кислоты, производные тиамина, а в качестве кофакторов – медь и железо. Железо включается в гем уже на конечных этапах синтеза гемоглобина, происходящего в нормобластах костного мозга. При снижении уровня железа в сыворотке и количества его в костном мозге этот процесс нарушается. Нормобласт более медленно достигает критической массы, необходимой для его деления, или делится преждевременно, образуя неполноценные мелкие (микроциты) и содержащие мало гемоглобина (гипохромные) эритроциты. Снижаются суточный эритропоэз и его эффективность. Сидеропения, особенно длительно существующая, нарушает не только образование гемоглобина, но и миоглобина, а также целого ряда тканевых ферментов, содержащих железо (цитохромы, пероксидазы, хромоксидазы, пиролазы, каталазы), которые обеспечивают транспорт кислорода и электронов, разрушение перекисных соединений, окислительно-восстановительные процессы в клетках, а также всасывание самого железа. При этом особенно значительно нарушается функция постоянно регенерирующих барьерных тканей и мембран. Так, атрофические процессы, развивающиеся в слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, снижают уровень ферментообразования и местную иммунную защиту, что приводит к формированию тяжелой энтеропатии, вплоть до синдрома мальабсорбции. Метаболизм клеток извращается, развиваются смешанный (гемический и тканевый) ацидоз, микроциркуляторные и трофические расстройства. Нарушается окислительное фосфорилирование в клетках ЦНС. Снижается клеточный иммунитет. Не меньшее значение имеют латентный дефицит железа, длительная сидеропения, при которой не происходит снижения уровня гемоглобина периферической крови, но налицо все клинические проявления анемии. Тотальное поражение органов и тканей на клеточном уровне выражается в полиморфной и малоспецифичной клинической картине железодефицитной анемии, точнее – хронической сидеропении.

 

Распределение и функции железа в организме

 

Соединения

Функция

Процессы

Гемовое железо

Гемоглобин, миоглобин, цитохромы (30 видов), каталаза и др.

Транспорт 02, электронов, разрушение перекисных соединении

Метаболизм порфирина, синтез коллагена, нормальное функционирование лимфоцитов и гранулоцитов, рост тела и нервов

Негемовое железо

Флавопротеиды, сукцинатдегидрогеназа, ксантиноксидаза и др.

Окислительно-восстановительные процессы в клетках, окислительное фосфорилирование

 

 

Клиническая картина

Для длительно существующего дефицита железа при уровне гемоглобина ниже 80 г/л характерны “эпителиальный”, астеноневротический, сердечно-сосудистый, гепатолиенальный и иммунодефицитный синдромы, проявляющиеся изолированно или сочетающиеся между собой.

 

 

“Эпителиальный” синдром

Характеризуется бледностью кожи, ушных раковин и слизистых оболочек; сухостью и шелушением вплоть до ихтиоза пигментацией кожи; дистрофией волос и ногтей, бессимптомным кариесом зубов; анорексией, извращением обоняния и вкуса (рiса сhlоrоtiса); ангулярным стоматитом, атрофическим глосситом, гастритом, дуоденитом, расстройствами переваривания и всасывания; срыгиванием, тошнотой, рвотой, неустойчивым стулом; нередко скрытыми кишечными кровотечениями.

Астеноневротический синдром

Проявляется повышением возбудимости, раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью; постепенным отставанием в психомоторном, речевом и физическом развитии; вялостью, апатией, утомляемостью, в тяжелых случаях негативизмом; у детей старшего возраста отмечаются головные боли, головокружения.

Сердечно-сосудистый синдром

Сопровождается одышкой, сердцебиениями, тенденцией к гипотонии, тахикардией, приглушением тонов, функционального характера систолическим шумом, увеличением показателей выброса и гипертрофией левого желудочка. На ЭКГ выявляются признаки гипоксических трофических изменений в миокарде. Конечности постоянно холодные.

Гепатолиенальный синдром

Разной степени выраженности наблюдается у большинства больных, особенно при сопутствующих дефицитах белка, витаминов и активном рахите.

Синдром снижения местной иммунной защиты

Обусловлен поражением регенерирующих барьерных тканей, проявляется частыми ОРВИ, пневмониями, кишечными инфекциями (в 2,5 – 3 раза чаще, чем у здоровых) и ранним возникновением хронических инфекционных очагов. При легкой степени анемии и преходящей сидеропении все указанные клинические синдромы могут отсутствовать. В то же время поздняя диагностика и лечение приводят к углублению дефицита железа и более тяжелым функциональным и метаболическим расстройствам. В связи с этим большое значение в диагностике железодефицитных анемий приобретают данные лабораторных исследований.

 

Диагноз

Железодефицитная анемия

Диагностируется на основании клинических симптомов сидеропении; снижения уровня гемоглобина ниже 110 г/л для детей до 5 лет и ниже 120 г/л для детей старше 5 лет; цветового показателя ниже 0,8; уровня сывороточного железа ниже 120 мкмоль/л, а общей железосвязывающей способности сыворотки выше 60 мкмоль/л; коэффициента насыщения плазмы трансферрином ниже 25 %; содержания сидеробластов в костном мозге ниже 10 %; реакции уровня сывороточного ферритина ниже 30 нг/л; отрицательных результатов десфераловой пробы; эффекта от приема препаратов железа, выявляемого на 7 – 12 день лечения. Дифференцируют железодефицитную анемию от атипичных форм железодефицитных анемий (сидероахрестические, диморфные) и гипохромных анемий другого происхождения (пиридоксиндефицитная, талассемия, анемия при свинцовом отравлении).

К группе риска относят детей, родившихся недоношенными или доношенными, но маловесными (например, при многоплодной беременности или задержке внутриутробного развития). При искусственном вскармливании таких детей следует использовать смеси, обогащенные железом (у доношенных детей — начиная с 3 месяцев, у недоношенных — с 2 месяцев). Кроме того, всем детям группы риска с профилактической целью начиная с двухмесячного возраста следует назначать препараты железа, которые они должны получать до достижения 12-18 месяцев, то есть достаточно длительно (дозы приведены в табл. 1).

Диагностика ЖДА обычно не представляет затруднения. В анализах периферической крови довольно рано, еще на фоне нормальных показателей гемоглобина и числа эритроцитов, появляются признаки анизоцитоза (выявляемые морфологически или регистрируемые по увеличению RDV-показателя ширины распределения эритроцитов свыше 14,5%) за счет микроцитоза (снижение показателя MCV — среднего объема эритроцитов, менее 80 фл). Затем выявляется гипохромия (снижение цветового показателя до уровня менее 0,80 или показателя MCH — среднего содержания гемоглобина — менее 27 пг).

 

Лабораторные критерии железодефицитных состояний у детей

Показатель

Норма

Латентный дефицит

Железодефицитная анемия

Гемоглобин, г/л

до 6 лет

старше 6 лет

 

>110

>120

 

>110

>120

 

<110

<120

Цветовой показатель, %

0,86-1,05

0,86-1,05

<0,86

Железо сыворотки (ЖС), мкмоль/л

10,6-33,6

<14

<14

Среднее содержание гемоглобина в эритроците, пг

24-33

24-33

<30

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците, %

30-38

30-38

<30

Общая железосвязывающая способность

сыворотки (ОЖСС), мкмоль/л

40,6-62,5

<63

>63

Латентная железосвязывающая способность сыворотки, мкмоль/л

>47

>47

>47

Коэффициент насыщения трансферрина

железом (ЖС/ОЖСС), %

>17

<17

<17

Ферритин сыворотки, мкг/л

>12

<12

<12

Десфераловая сидероурия*, мг/сут

0,65+0,006

<0,4

<0,4

 

* Определяют содержание в суточной моче десферриоксамина (десферала), введённого внутримышечно из расчёта 10 мг/кг.

   

Биохимическим критерием ЖДА является снижение уровня сывороточного ферритина до уровня менее 30 нг/мл. Другие показатели, такие как сывороточное железо, железосвязывающая способность сыворотки, коэффициент насыщения трансферрина и др., менее чувствительны, лабильны и поэтому недостаточно информативны. Но даже определение сывороточного ферритина оправданно только в спорных или сложных случаях диагностики ЖДА, когда возникает необходимость дифференциального диагноза.

Выявление ЖДА у ребенка служит основанием к проведению ферротерапии. Как правило, препараты железа назначают внутрь. Длительность курса терапии составляет от 3 до 6 месяцев в зависимости от тяжести анемии.

Для парентерального введения нужно иметь особые показания.

К ним относятся: выраженные побочные проявления при введении железосодержащих препаратов внутрь, нарушение абсорбции этих препаратов в кишечнике.

Таким образом, основной особенностью лекарственной профилактики и терапии ЖДА у детей является их длительность при условии перорального назначения. Этим обусловлены особые требования, предъявляемые к препаратам, применяющимся для ферротерапии: достаточная биодоступность, высокая переносимость, хорошие органолептические свойства, комплайентность и безопасность. Причем необходимо соблюдение каждого из перечисленных выше требований.

Современные препараты железа, используемые для лечения ЖДА, принято делить на препараты, содержащие двухвалентное закисное железо, и препараты трехвалентного железа.

 

 

Препараты двухвалентного железа (соли двухвалентного железа) обладают большей биодоступностью, чем препараты солей трехвалентного железа, препараты первого поколения, которые характеризовались крайне низкой биодоступностью и в связи с этим в настоящее время практически не применяются. Следует отметить, что при своем восстановлении в трехвалентное железо в слизистой оболочке ЖКТ двухвалентные соли железа образуют свободные радикалы, обладающие повреждающим эффектом. Именно с этим связаны побочные проявления, наблюдающиеся при ферротерапии солями двухвалентного железа: гастроинтестинальные расстройства (боль, тошнота, рвота, диарея) и отравление при их передозировке, которое также проявляется тяжелыми гастроинтестинальными расстройствами вплоть до некротического геморрагического энтероколита и некроза печени.

Препараты нового поколения, представляющие собой многомолекулярные комплексы гидроокиси трехвалентного железа, практически лишены этого побочного эффекта, т. к. не требуют восстановления и соответственно не вызывают образования свободных радикалов. Они намного лучше переносятся пациентами, практически не сопровождаются гастроинтестинальными расстройствами и более безопасны. При этом по биодоступности они не уступают препаратам солей двухвалентного закисного железа.

В основе препаратов трехвалентного железа нового поколения лежит полимальтозный комплекс гидрооксида трехвалентного железа. Это препараты для парентерального введения (венофер и феррум лек) и средства для орального применения (мальтофер и мальтофер фол). У каждого из них имеется своя сфера использования. Феррум лек вводится внутримышечно, венофер — внутривенно, мальтофер применяется у пациентов с ЖДА, в основном у детей, мальтофер фол, обогащенный фолиевой кислотой, предназначен главным образом для беременных женшин и девочек-подростков с ЖДА.

В раннем детском возрасте, когда необходимо длительное, в течение нескольких недель и месяцев, введение лекарственных средств, абсолютное предпочтение отдается специальным детским формам препаратов. Среди препаратов солей железа — актиферрин (капли и сироп). Могут также использоваться такие препараты, как тотема, выпускаемый в виде раствора, и ферронат — суспензия. Необходимо помнить, что тотема является комплексным препаратом, включающим глюконат железа, глюконат марганца и глюконат меди, что может ограничивать его применение у детей раннего возраста. Кроме того, длительный прием препаратов солей железа может сопровождаться окрашиванием зубов и десен.

В целом частота побочных проявлений при использовании, например, капель актиферрина составляет, по данным М. К. Соболевой, около 4%.

Как показывают наши наблюдения, а также ряд проведенных за рубежом исследований, использование капель мальтофера у детей первых месяцев жизни практически не вызывает побочных проявлений. Клиническая эффективность препарата высока и приближается к 90%. Восстановление уровня гемоглобина при легкой и среднетяжелой анемии достигается уже к третьей неделе терапии. Однако критерием излечения ЖДА является не столько повышение уровня гемоглобина, сколько ликвидация дефицита железа в организме, ликвидация сидеропении. Поэтому критерием излечения является восстановление нормального уровня ферритина сыворотки. По нашим данным, при использовании мальтофера сывороточный ферритин восстанавливается до нормальных значений к 6–8 неделе терапии.

 

Расчет дозировки железа при проведении профилактики и при лечении ЖДА у детей

Профилактика

Для детей с массой тела при рождении менее 1000 г

4 мг Fe /кг/день

Для детей с массой тела при рождении от 1000 до1500 г

3 мг Fe /кг/день

Для детей с массой тела при рождении от 1500 до 3000 г

2 мг Fe /кг/день

Лечение

Для всех детей

5 мг Fe/кг/день

 

Основные группы препаратов железа для профилактики и лечения ЖДА у детей

Препараты двухвалентного железа

Препараты трехвалентного железа

Сульфат железа (II)

Актиферрин

Ферроплекс

Тардиферон

Гидроксид-полимальтозный комплекс (полимальтозат железа (III))

Мальтофер

Мальтофер фол (пероральные формы)

Хлорид железа (II)

Гемофер

Гидроксид сахарозный комплекс (сахарат железа (III))

Венофер (раствор для внутривенного введения)

Глюконат железа (II)

Тотема

Гидроксид полиизомальтозный комплекс (полиизомальтозат железа (III))

Феррум лек (раствор для внутримышечного введения)

Фумарат железа (II)

Ферронат

 

 

Дозировки актиферрина и мальтофера для детей раннего возраста

Актиферрин, капли

1 капля =0,5 мг железа

Актиферрин, сироп

1 ложка= 34 мг железа

Мальтофер, капли

1 капля=2,5 мг железа

Мальтофер, сироп

1 ложка=50 мг железа

 

Для изу­че­ния вли­я­ния не­ко­то­рых хи­ми­чес­ких эле­мен­тов поч­вы на по­ка­за­те­ли эрит­ро­ци­тар­но­го ря­да бы­ло обс­ле­до­ва­но 1430 де­тей, про­жи­ва­ю­щих в ре­ги­о­нах, где наб­лю­да­лось пре­вы­ше­ние фо­но­во­го со­дер­жа­ния тя­же­лых ме­тал­лов. В на­ших ис­сле­до­ва­ни­ях оце­ни­ва­лась сте­пень свя­зи меж­ду по­ка­за­те­ля­ми, ха­рак­те­ри­зу­ю­щи­ми эрит­ро­ци­тар­ное зве­но ге­мо­по­э­за — уров­нем ге­мог­ло­би­на, чис­лом эрит­ро­ци­тов, сред­ним объ­е­мом эрит­ро­ци­та, сред­ним со­дер­жа­ни­ем ге­мог­ло­би­на в эрит­ро­ци­те, сы­во­ро­точ­но­го же­ле­за, фер­ри­ти­на — и сверх­фо­но­вы­ми за­па­са­ми в грун­те ба­рия, свин­ца, хро­ма, ни­ке­ля, ко­баль­та, ме­ди, цин­ка, ван­а­дия, мар­ган­ца, не­ра­ди­о­ак­тив­но­го строн­ция. Ис­сле­до­ва­ния по­ка­за­ли, что в ор­га­низ­м лиц с же­ле­зо­де­фи­цит­ны­ми ане­ми­я­ми по­па­да­ют тя­же­лые ме­тал­лы, в част­нос­ти мар­га­нец, хром и ни­кель, ко­то­рые в из­быт­ке на­хо­дят­ся в поч­ве, че­го не наб­лю­да­ет­ся у прак­ти­чес­ки здо­ро­вых де­тей, про­жи­ва­ю­щих в тех же ре­ги­о­нах, с нор­ма­тив­ным со­дер­жа­ни­ем же­ле­за и фер­ри­ти­на в сы­во­рот­ке кро­ви. По­лу­чен­ные ре­зуль­та­ты сви­де­тель­ству­ют о на­ли­чии кон­ку­ре­нт­ных свя­зей меж­ду хи­ми­че­ски­ми эле­мен­та­ми и вли­я­нии их на ге­мо­по­эз.

Осо­бая роль в раз­ви­тии ане­ми­чес­ких сос­то­я­ний при­над­ле­жит на­ру­ше­ни­ям, свя­зан­ным со струк­ту­рой бел­ка. Изу­че­ние ами­но­кис­лот­но­го сос­та­ва сы­во­рот­ки кро­ви по­ка­за­ло сни­же­ние со­дер­жа­ния гли­ци­на, что спо­со­б­ству­ет на­ру­ше­нию об­ме­на пор­фи­ри­нов на эта­пах фор­ми­ро­ва­ния ге­ма и мо­жет обус­лов­ли­вать ги­пох­ро­мию эрит­ро­ци­тов, сле­до­ва­тель­но — ими­ти­ро­вать де­фи­цит же­ле­за в ор­га­низ­ме.

Ане­мия с нор­ма­тив­ным уров­нем же­ле­за и фер­ри­ти­на ха­рак­тер­на для не­ко­то­рых эн­док­рин­ных за­бо­ле­ва­ний. Так, у де­тей с ги­по­ти­ре­о­зом раз­ви­ва­ет­ся нор­мох­ром­ная ане­мия со сни­жен­ным чис­лом эритро­ци­тов в кро­ви (3,5±0,2 Т/л) и сок­ра­ще­ни­ем про­дол­жи­тель­нос­ти их жиз­ни поч­ти в 1,5 ра­­за, что соп­ро­вож­да­ет­ся по­вы­ше­ни­ем со­дер­жа­ния неп­ря­мо­го би­ли­ру­би­на в сы­во­рот­ке кро­ви. Ко­ли­че­ст­во ре­ти­ку­ло­ци­тов в кро­ви при этом не уве­ли­чи­ва­ет­ся.

В пос­лед­ние го­ды ши­ро­ко об­суж­да­ют­ся ма­те­ри­а­лы, сви­де­тель­ству­ю­щие о вли­я­нии ИЛ-1, ИЛ-6 и ин­тер­фе­ро­на-α на эрит­ро­по­эз в ус­ло­ви­ях in vitro и in vivo. По­вы­ше­ние ак­тив­нос­ти этих ци­то­ки­нов спо­со­б­ству­ет уг­не­те­нию про­ли­фе­ра­ции кле­ток-пред­ше­ст­вен­ни­ков эрит­ро­ци­тар­но­го зве­на, сни­же­нию про­дук­ции ре­наль­но­го эрит­ро­по­э­ти­на, на­ру­ше­нию про­цес­сов эрит­ро­фа­го­ци­то­за, из­ме­не­ни­ям ме­та­бо­лиз­ма же­ле­за. Та­кие из­ме­не­ния час­то вы­яв­ля­ют у па­ци­ен­тов с ми­е­ло­ди­сп­лас­ти­чес­ки­ми синд­ро­ма­ми, при ане­ми­ях, обус­лов­лен­ных де­фи­ци­том эрит­ро­по­э­ти­на.

Нор­мох­ром­ные ане­мии наб­лю­да­ют­ся у 79 % де­тей с ост­ры­ми лей­ке­ми­я­ми. Та­кие ане­мии соп­ро­вож­да­ют­ся рез­ким сни­же­ни­ем чис­ла эрит­ро­ци­тов в кро­ви и вы­со­ким со­дер­жа­ни­ем сы­во­ро­точ­но­го фер­ри­ти­на. При­чи­ной ане­мии в та­ких слу­ча­ях яв­ля­ет­ся комп­лекс фак­то­ров, в пер­вую оче­редь — на­ру­ше­ние про­цес­сов диф­фе­рен­ци­ров­ки и про­ли­фе­ра­ции пу­ла кро­вет­во­ре­ния, и рез­кая ре­дук­ция эле­мен­тов крас­но­го ростка. Это подт­ве­рж­да­ет­ся ре­зуль­та­та­ми куль­ту­раль­ных ис­сле­до­ва­ний, ко­то­рые сви­де­тель­ству­ют о на­ру­ше­нии эф­фек­тив­нос­ти кло­ни­ро­ва­ния и диф­фе­рен­ци­ро­ва­ния эрит­ро­ид­ных пред­ше­ст­вен­ни­ков. Кро­ме то­го, вы­со­кое со­дер­жа­ние С-ре­ак­тив­но­го протеина и гли­ко­за­ми­ног­ли­ка­нов в сы­во­рот­ке кро­ви боль­ных да­ет ос­но­ва­ние пред­по­ло­жить на­ру­ше­ние струк­ту­ры эрит­ро­по­э­ти­на, ко­то­рый от­но­сит­ся к груп­пе гли­коп­ро­те­и­нов.

При по­ли­де­фи­цит­ных ане­ми­ях весь­ма слож­но на­ме­тить так­ти­ку ле­че­ния. Под­хо­ды к ле­че­нию та­ких па­ци­ен­тов ба­зи­ру­ют­ся на ме­ха­низ­мах раз­ви­тия ане­мий. Па­то­ге­не­ти­чес­кая те­ра­пия при де­фи­ци­те же­ле­за в ор­га­низ­ме пре­дус­мат­ри­ва­ет ис­поль­зо­ва­ние же­ле­зо­со­дер­жа­щих пре­па­ра­тов.

Комп­лекс ле­че­ния по­ли­де­фи­цит­ных ане­мий, как пра­ви­ло, вклю­ча­ет в се­бя при­ме­не­ние:

– пре­па­ра­тов же­ле­за — 5–7 мг же­ле­за/кг мас­сы те­ла в те­че­ние 1,5–2,5 ме­­ся­цев (уро­вень же­ле­за в сы­во­рот­ке кро­ви — ме­нее 7–8 мкмоль/л)

– фи­топ­ре­па­ра­тов — при функ­ци­о­наль­ных на­ру­ше­ни­ях пи­ще­ва­ри­тель­но­го трак­та и дис­ба­лан­се про­цес­сов вса­сы­ва­ния

– сба­лан­си­ро­ван­но­го ра­ци­о­наль­но­го пи­та­ния с уче­том фи­зи­о­ло­ги­чес­кой пот­реб­нос­ти в бел­ках, жи­рах, уг­ле­во­дах и мик­ро­э­ле­мен­тах в за­ви­си­мос­ти от би­о­то­па мест­нос­ти

– пре­па­ра­тов ан­ти­ок­си­да­нт­но­го действия для нор­ма­ли­за­ции про­цес­сов сво­бод­но­ра­ди­каль­но­го окис­ле­ния, за­щи­ты кле­точ­ных и субк­ле­точ­ных мемб­ран от пов­реж­де­ния (ви­та­ми­ны А, Е, С, би­оф­ла­во­но­и­ды, се­лен)

– эн­те­ро­сор­бен­тов для вы­ве­де­ния тя­же­лых ме­тал­лов, ра­ди­о­нук­ли­дов, эк­зо- и эн­до­ток­си­нов при на­ли­чии симп­то­мов ин­ток­си­ка­ции.

Конт­роль за ре­зуль­та­та­ми те­ра­пии ба­зи­ро­вал­ся на оцен­ке уров­ня ге­мог­ло­би­на, чис­ла эрит­ро­ци­тов, сред­не­го объ­е­ма и сред­не­го со­дер­жа­ния ге­мог­ло­би­на в эрит­ро­ци­те кро­ви, уров­ня сы­во­ро­точ­но­го же­ле­за и фер­ри­ти­на.
При за­бо­ле­ва­ни­ях пи­ще­ва­ри­тель­но­го трак­та (же­луд­ка, две­над­ца­ти­­­перстной киш­ки, тон­ко­го и толс­то­го ки­шеч­ни­ка, пе­че­ни, под­же­лу­доч­ной же­ле­зы) наз­на­ча­ли па­то­ге­не­ти­чес­кое и симп­то­ма­ти­чес­кое ле­че­ние.

При дли­тель­ном те­че­нии ане­мии не­об­хо­ди­мо про­во­дить до­пол­ни­тель­ное обс­ле­до­ва­ние ре­бен­ка: оп­ре­де­ле­ние со­лей тя­же­лых ме­тал­лов, ко­то­рые мо­гут вли­ять на про­цес­сы об­ме­на эс­сен­ци­аль­ных мик­ро­э­ле­мен­тов, ис­сле­до­ва­ние де­фи­ци­та не­ко­то­рых ви­та­ми­нов, в част­нос­ти ви­та­ми­на В12 и фо­ла­тов. Не­об­хо­ди­мо оце­ни­вать сос­то­я­ние эн­док­рин­но­го ста­ту­са (функ­ци­о­наль­ное сос­то­я­ние щи­то­вид­ной же­ле­зы, ко­ры над­по­чеч­ни­ков, ти­му­са).
Сле­ду­ет от­ме­тить, что ле­че­ние де­тей с по­ли­де­фи­цит­ны­ми ане­ми­я­ми, ко­то­рые не соп­ро­вож­да­лись де­фи­ци­том же­ле­за, бы­ло бо­лее дли­тель­ным. Та­кие па­ци­ен­ты нуж­да­лись в даль­ней­шем наб­лю­де­нии и уг­луб­лен­ном обс­ле­до­ва­нии у вра­ча-ге­ма­то­ло­га, так как реф­рак­тер­ные нор­мо- и ги­пе­рх­ром­ные ане­мии ха­рак­тер­ны для ми­е­ло­ди­сп­лас­ти­чес­ко­го синд­ро­ма и он­ко­ге­ма­то­ло­ги­чес­ких за­бо­ле­ва­ний.

Сво­ев­ре­мен­ное ус­та­нов­ле­ние при­чи­ны раз­ви­тия ане­ми­чес­ко­го сос­то­я­ния у ре­бен­ка да­ет воз­мож­ность про­во­дить адек­ват­ные ле­чеб­но-п­ро­фи­лак­ти­чес­кие ме­роп­ри­я­тия и ми­ни­ми­зи­ро­вать час­то­ту его раз­ви­тия.

 

Протокол лечения железодефицитной анемии у детей

1.     Определение

Железодефицитная анемия (ЖДА) – патологическое состояние, которое характеризуется снижением содержания гемоглобина вследствие дефицита железа в организме при нарушении его поступления, усвоения или патологических потерь.

По данным ВОЗ (1973) – нижняя граница гемоглобина капиллярной крови у детей в возрасте до 6 лет равняется 110 г/л, а после 6 лет – 120 г/л.

Причины возникновения ЖДА у детей :

Недостаточний уровень железа в организме (нарушения маточно- плацентарного кровообращения, фетоматеринские и фетоплацентарные кровотечения, синдром фетальной трансфузии при многоплодной беременности, внутриутробная мелена, недоношенесть, многоплодие, глубокий и долговременный дефицит железа в организме беременной, преждевременная или поздняя перевязка пуповини, интранатальное кровотечение вследствие травматических акушерских вмешательств или аномалии развития плаценты и сосудов пуповины)

Повышенная потребность в железе (недоношенные, дети с большой массой тела при рождении, с лимфатическим типом конституции, дети второго полугодия жизни).

Недостаточное количество железа в еде (раннее искусственное вскармливание коровьим или козьим молоком, мучной, молочной или молочно-вегетарианской едой, несбалансированная диета, в которой нет достаточного содержания молочных продуктов)

Повышенные потери железа вследствие кровотечений различной этиологии, нарушения кишечного всасывания (хронические заболевания кишечника, синдром мальабсорбции), а так же значительные и длительные геморрагические маточные кровотечения у девочек.

Нарушения обмена железа в организме (пре и пубертатный гормональный дисбаланс)

Нарушения транспорта и утилизации железа (гипо и атрансферинемия, энзимопатии, аутоиммунные процессы)

Недостаточная резорбция железа в пищеварительном тракте (пострезекционные и агастральные состояния).

Стадии развития ЖДА (WHO, 1977)

прелатентная (истощение тканевых запасов железа; показатели крови в норме; клинических проявлений нет).

латентная (дефицит железа в тканях и уменьшение его транспортного фонда; показатели крови в норме; клиническая картина обусловлена трофическими нарушениями, которые развиваются вследствие снижения активности железосодержащих ферментов и проявляются сидеропеническим синдромом – эпителиальные изменения кожи, ногтей, волос, слизистых оболочек, искажение вкуса, обоняния, нарушения процессов кишечного всасывания и астеновегетативных функций, снижение местного иммунитета).

Железодефицитная анемия (более выраженное истощение тканевых резервов железа и механизмов компенсации его дефицита; отклонения от нормы показателей крови в зависимости от степени тяжести процесса; клинические проявления в виде сиедеропенического синдрома и общеанемических симптомов, которые обусловлены анемической гипоксией – тахикардия, приглушенность тонов сердца, систолический шум, одышка при физических нагрузках, бледность кожи и слизистых оболочек, артериальная гипотония, повышение астено-невротических нарушений).

Выраженность анемической гипоксии зависит не только от уровня гемоглобина, но и быстроты развития анемии и от компенсаторных возможностей организма. В тяжелых случаях развивается синдром метаболической интоксикации в виде снижения памяти, субфебрилитета, головной боли, утомляемости, гепатолиенального синдрома и др.
Дефицит железа способствует снижению иммунитета, задержке психомоторного и физического развития детей.

В соотвествии с уровнем гемоглобина ЖДА разделяют на степени тяжести:

·                 легкую – Hb 110-91 г/л

·                 среднюю – Hb 90-71 г/л

·                 тяжелую -Hb 70-51 г/л

·                 сверхтяжелую -Hb 50 г/л и менее

Лабораторные критерии диагностики ЖДА

 

 

·                   анализ крови с определением:

·                   уровня гемоглобина, эритроцитов

·                   морфологических изменений эритроцитов

·                   цветового показателя

·                   среднего диаметра эритроцитов

·                   средней концентрации гемоглобина в эритроците (МСНС)

·                   среднего объема эритроцитов (МС)

·                   уровня ретикулоцитов

·                   анализ сыворотки крови с определением:

·                   концентрации железа и ферритина

·                   общей железосвязывающей способности крови

·                   латентной железосвязывающей способности крови с расчетом

·                   коэффициента насыщения трансферрина железом

Основные принципы лечения

·                 Устранение этиологических факторов

·                 рациональное лечебное питание (для новорожденных – грудное естественное вскармливание, а при отсутствии молока у матери – адаптированные молочные смеси, обогащенные железом. Своевременное введение прикорма, мяса, особенно телятины, субпродуктов, гречневой и овсяной круп, фруктовых и овощных пюре, твёрдых сортов сыра; уменьшение приёма фитатов, фосфатов, танина, кальция, которые ухудшают всасывание железа.

 

Количество железа в продуктах питания (мг в 100 г)

 

·                 патогенетическое лечение препаратами железа преимущественно в виде капель, сиропов, таблеток.

·                 Парентеральное введение препаратов железа показано только: при синдроме нарушенного кишечного всасывания и состояниях после обширной резекции тонкого кишечника, неспецифическом язвенном колите, тяжелом хроническом энтероколите и дисбактериозе, непереносимости пероральных препаратов желеаз, тяжелой степени анемии.

 

Профилактические мероприятия по предупреждению рецидива анемии

Коррекция дефицита железа при анемии легкой степени осуществляется преимущественно за счет рационального питания, достаточного пребывания ребенка на свежем воздухе. Назначение препаратов железа при уровне гемоглобина 100 г/л и выше – не показано. Суточные терапевтические дозы пероральных препаратов железа при ЖДА средней и тяжелой степени: до 3 лет – 3-5 мг/кг/в сутки элементарного железа от 3 до 7 лет – 50-70 мг/ в сутки элементарного железа старше 7 лет – до 100 мг/ в сутки элементарного железа

Контроль эффективности назначенной дозы осуществляется путем определения подъема уровня ретикулоцитов на 10-14 день лечения. Терапия железом осуществляется до нормализации уровня гемоглобина с дальнейшым уменьшением дозы на ½. Длительность лечения – 6 месяцев, а для детей недоношенных– в течение 2 лет для пополнения запасов железа в организме.

У детей старшего возраста поддерживающая доза курсом 3 – 6 месяцев, у девочек пубертатного возраста – в течение года прерывисто – каждую неделю после месячных.

Целесообразно назначать препараты трехвалентного железа благодаря их оптимальному всасыванию и отсутствию побочных эффектов.

У детей младшего возраста ЖДА преимущественно алиментарного генеза и наиболее часто представляет собой совокупность дефицита не только железа, но и белка, витаминов, что обусловливает назначение витаминов С, В1, В6, фолиевой кислоты, корекции содержания протеинов в диете.

Поскольку у 50 -100% недоношенных детей развивается поздняя анемия, с 20-25 дня жизни при гестационном возрасте 27-32 недели, массе тела 800-1600 г., ( во время снижения концентрации гемоглобина крови ниже 110 г/л, количества эритроцитов ниже 3,0 ґ 10 12/л, ретикулоцитов менее 10%), кроме препаратов железа (3-5 мг/кг/сутки) и достаточного обеспечения белком (3-3,5 г/кг/сутки), назначається эритропоэтин п/к, 250 ед/кг/сутки трижды в день в течение 2-4 недель, с витамином Е (10-20мг/кг/сутки) и фолиевой кислотой (1мг/кг/сут). Более длительное применение эритропоэтина – 5 раз в неделю, с последующим его снижением до 3 раз, назначают детям с тяжелой внутриутробной или постнатальной инфекцией, а так же детям с низким ретикулоцитарным ответом на терапию.

Парентеральные препараты железа должны использоваться строго только по специальным показаниям, благодаря высокому риску развития местных и системных побочных реакций.

Суточная доза элементарного железа для парентерального введения составляет:
для детей 1-12 месяцев – до 25 мг/сут

1- 3 лет – 25-40 мг/сут

старше 3 лет – 40-50 мг/сут

Курсовую дозу элементарного железа рассчитывают по формуле:

МТґ (78-0,35ґ Hb), где

МТ- масса тела (кг)

Нb – гемоглобин ребенка (г/л)

Курсовая доза железосодержащего препарата – КДЖ : СЖП, где

КДЖ – курсовая доза железа (мг);

СЖП – содержание железа (мг) в 1 мл препарата

Курсовое количество инъекций – КДП : СДП, где

КДП – курсовая доза препарата (мл);

СДП – суточная доза препарата (мл)

Гемотрансфузии проводятся тольки по жизненным показаниям, когда имеет место острая массивная кровопотеря. Преимущество предоставляется эритроцитарной массе или отмытым эритроцитам.

Протипоказания ферротерапии:

·         апластическая и гемолитическая анемия

·         гемохроматоз, гемосидероз

·         сидероахрестическая анемия

·         талассемия

·         другие виды анемий, не связанных с дефицитом железа в организме

Профилактика

Антенатальная: женщинам со 2-ой половины беременности назначают препараты железа или поливитамины, обогащенные железом.
При повторной или многоплодной беременности обязателен приём препаратов железа на протяжении 2-го и 3-го триместра.
Постнатальная профилактика для детей из группы высокого риска развития ЖДА.

Эту группу формируют:

·       все недоношенные дети

·       дети, рожденные от многоплодной беременности и при отягощенном протекании второй половины беременности (гестозы, фетоплацентарная недостаточность, осложнения хронических заболеваний)

·       дети с дисбактериозами кишечника, пищевой аллергией

·       дети, которые находятся на искусственном вскармливании

·       дети, которые растут с опережением общепринятых стандартов физического развития.

Предусматривается регулярное проведение диагностики возможного развития ЖДА и, при её определении, назначаются профилактические дозы препаратов железа (0,5-1 мг/кг/сут) в течение 3-6 месяцев.

Диспансерное наблюдение

После нормализации показателей крови общий анализ крови проводится 1 раз в месяц во время первого года, затем – поквартально на протяжении следующих 3 лет.

Заболевание возникает при нарушении обмена железа, который в организме ребенка совершается очень энергично. Ежедневно количество железа увеличивается на 0,5 мг, и до 18 лет ребенок должен увеличить запас этого элемента в среднем на 4,5 г. Отложение материнского железа в депо происходит в основном на двух последних месяцах беременности. Оно оказывается недостаточным при недоношенности, многоплодии, анемии у матери, токсикозе второй половины беременности. После рождения депо железа у доношенных пополняется за счет реутилизации его при распаде “лишних” эритроцитов. У недоношенных реутилизация железа в первые две недели жизни снижена или даже отсутствует. В дальнейшем железо поступает в организм только с пищей, в основном с продуктами животного происхождения. Количество железа в пище ребенка первого года ограничено и не покрывает потребностей усиленного кроветворения и роста. Неонатальпые запасы железа исчерпываются к 3 – 4 месяцу у недоношенных и к 5 – 6 – у доношенных детей. Ограничены, по-видимому, и возможности усвоения железа, так как даже при оптимально сбалансированном рационе и добавлении лекарственных средств, содержащих железо, уровень гемоглобина к 5 – 8 месяцу снижается до 110 – 130 г/л практически у всех детей, что позволяет говорить о “физиологической анемии” в этом возрасте (в норме содержание гемоглобина у новорожденного 170 – 240 г/л). В этих условиях голодание ребенка, позднее введение соков, овощного и мясного прикорма, одностороннее вскармливание (коровьим или козьим молоком, преимущественно углеводистой пищей) и просто недостаточно сбалансированное питание легко нарушают процессы кроветворения. Усвоение железа и всасывание его, происходящее в тонком кишечнике, зависят в свою очередь от качества пищи, уровня секреции пищеварительных соков, функционально состояния слизистой оболочки. Всасывание железа снижается при инфекционных заболеваниях, особенно самого желудочно-кишечного тракта, рахите, гипотрофии, врожденных и приобретенных нарушениях ферментообразования и всасывания (синдром мальабсорбции, муковисцидоз). Потребность ребенка в железе возрастает при быстром увеличении массы тела (следовательно и объема крови), частых инфекционных заболеваниях, наличии очагов хронической инфекции, а также повышенных потерях: скрытых и явных кровотечениях, экссудативной энтеропатии, инвазии кровососущих глистов. Сочетание нескольких из перечисленных факторов, обычно наблюдающееся у детей, нарушает неустойчивый баланс железа и приводит к развитию железодефицитной анемии. В зависимости от времени ее развития и преобладания того или иного этиологического фактора выделяют “раннюю” и “позднюю” анемию недоношенных и хлороз девочек пубертатного возраста.

“Ранняя” анемия недоношенных

 Занимает особое место среди дефицитных анемий грудного возраста и имеет сложный патогенез. Она развивается на 1 – 2 месяце жизни более чем у половины недоношенных, а изредка и у доношенных детей (“физиологическая” доброкачественная анемия), особенно при наличии неблагоприятного преморбидного фона (внутричерепная родовая травма, пренатальная дистрофия, инфекция). Отчетливые клинические проявления обычно отсутствуют. Отмечается только бледность при снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л. При исследовании периферической крови обнаруживают нормо- или гиперхромную, норморегенераторную анемию, часто достигающую тяжелой степени. Основными причинами развития “ранней” анемии считают усиленный “физиологический” гемолиз эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин, и недостаточную функциональную и морфологическую зрелость костного мозга, обусловленную преждевременным появлением на свет или индивидуальными особенностями (у доношенных). Большое значение придается также снижению продукции тканевых эритропоэтинов вследствие гипероксии, возникающей при рождении ребенка. Однако в генезе этой анемии немаловажную роль играют и дефициты многих необходимых для кроветворения веществ, откладывающихся в депо только в последние 2 месяца беременности: белка, витаминов С, Е, группы В, меди, кобальта, обеспечивающих всасывание, транспорт, обмен и фиксацию железа в молекуле гема, а также стабильность оболочек и мембран эритроцитов. Имеет значение и дефицит железа в депо, завуалированный текущим гемолизом, но четко выявляемый микроцитозом и гипохромией части эритроцитов, снижением уровня сывороточного железа и числа сидероцитов в пунктате костного мозга. Как только иссякнут неонатальные запасы железа, увеличивающиеся за счет массивного гемолиза, “ранняя” анемия переходит в “позднюю” анемию недоношенных или алиментарно-инфекционую анемию доношенных.

“Поздняя” анемия недоношенных (конституциональная)

  Развивается на 3 – 4 месяце жизни в результате истощения неонатальных запасов железа в депо. Клинические проявления ее обычно незначительны, лабораторные данные свидетельствуют о преимущественном дефиците железа. Алиментарная и алиментарно-инфекционная анемия наблюдается во втором полугодии жизни у доношенных детей. Наряду с истощением депо железа в ее происхождении играют роль нарушения вскармливания, одновременно вызывающие и дистрофию. Инфекционные заболевания, чаще всего ОРВИ и отиты, способствуют более тяжелому ее течению. Клинические и лабораторные проявления свидетельствуют о смешанной природе анемии с преобладанием дефицита железа.

Хлороз

Редкое заболевание у девочек в периоде полового созревания. Развивается на фоне нарушения режима и эндокринной дисфункции. Проявляется слабостью, утомляемостью, анорексией, извращением вкуса (рiса chloroticа), головокружением, иногда обмороками, сердцебиениями, болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой, запорами. Характерны “алебастровая”, в некоторых случаях с зеленоватым оттенком, бледность кожи, нарушения менструального цикла (олиго- или аменорея). Выздоровление часто самопроизвольное, возможны рецидивы. Лабораторные исследования свидетельствуют о преимущественном дефиците железа.

Сидероахрестические анемии

Обусловлены ферментными нарушениями синтеза гемоглобина и дефектами включения железа в гем. Цветовой показатель, как при железодефицитной анемии, ниже 0,8, эритроциты гипохромны, однако уровень железа в сыворотке крови высокий, общая железосвязывающая способность сыворотки низкая, в костном мозге – нормальное содержание сидероцитов. Анемия железорефрактерна.

Диморфные анемии

Возникают при наличии дефицита железа и витаминов (фолиевой кислоты, витамина В12), а часто одновременно и белка, микроэлементов, например анемия Якша – Хайема при одностороннем вскармливании козьим молоком, содержащим мало железа и фолатов. Клинические проявления – отставание в развитии, резкая бледность, геморрагии, значительное увеличение селезенки и в меньшей степени печени. В крови наблюдаются резкое снижение уровня эритроцитов (нормо- или гиперхромных), значительный гиперлейкоцитоз с резким сдвигом до миелоцитов, значительный анизоцитоз. Тип кроветворения мегалобластический. Уменьшено количество сывороточного железа. Эффективно только комбинированное лечение.

Пиридоксин (В6 – дефицитная) анемия

Встречается очень редко. Синтез гема в этом случае нарушается только на последнем этапе – при включении железа в протопорфирин IX – вследствие несостоятельности ферментных систем. Эритроциты гипохромны, в них накапливается свободный протопорфирин, а уровень неутилизируемого железа в плазме повышен. В костном мозге увеличено количество сидероцитов и содержание в них железа. Анемия железорефрактерна.

Талассемия

Один из вариантов гемоглобинопатии, обусловлена нарушением синтеза полипептидных цепей глобина, дефектом утилизации железа и преобладанием в крови патологических гемоглобинов (НbF, НbА2). При этом наблюдается гипохромная и микроцитарная анемия. Талассемию от обычной железодефицитной анемии отличают наследственный характер, появление первых признаков болезни у детей 2 – 8 лет, реже – к концу первого года жизни, а также частота врожденных генетических стигм (даунизм, задержка развития, аномалии развития черепа, зубов и т. д.). Своеобразны и другие клинические симптомы: непостоянная лихорадка, грязно-желтая пигментация кожи, периодические гемолитические кризы. Рентгенографически выявляются типичные изменения скелета: остеопороз патологические переломы, радиальная исчерченность черепа в виде “щетки”. При анализе крови определяются гиперрегенераторная анемия с выраженным ретикулоцитозом, нормо- и эритробластозом и мишеневидными эритроцитами, с базофильной пунктуацией; снижение продолжительности жизни эритроцитов; при нормальной осмотической их стойкости; повышение уровня непрямого билирубина крови; нормальный или умеренно повышенный уровень сывороточного железа; повышение содержания фетального (F) и гемоглобина А2 при снижении “взрослого” гемоглобина (А) до 10 % (при гомозиготной форме большой талассемии Кули). Десфераловая проба выявляет высокую сидероурию. Лечение препаратами железа неэффективно.

Анемия при отравлении свинцом

Связана с нарушением синтеза протопорфирина. По клинической картине сходна с дефицитными анемиями: бледность, неврологические и диспепсические расстройства, гипохромия эритроцитов. Отличиями могут служить более бурное развитие клинических симптомов, землистый оттенок кожи, тяжелая энцефалопатия, резкие коликообразные боли в животе, которые симулируют острые хирургические и нейрохирургические заболевания. В анализах крови обнаруживаются мишеневидность и базофильная исчерченность эритроцитов, увеличение уровня сывороточного железа, нормальное количество кольцевидных сидероцитов в костном мозге. В моче обнаруживают промежуточные продукты синтеза протопорфирина.

Лечение

Включает устранение причин, вызвавших заболевание, организацию правильного режима дня и рационального сбалансированного питания, нормализацию секреции желудочно-кишечного тракта, а также лекарственное восполнение имеющегося дефицита железа и применение средств, способствующих его устранению. Режим активный, с достаточным пребыванием на свежем воздухе. Детям раннего возраста назначают массаж и гимнастику, более старшим – умеренные занятия спортом, имеющие целью улучшить всасыванием утилизацию пищевых продуктов, стимулировать обменные процессы. Диета показана в зависимости от степени тяжести анемии: при легкой и среднетяжелой степенях и удовлетворительном аппетите – разнообразное, соответствующее возрасту ребенка питание с включением в рацион продуктов, богатых железом, белком, витаминами, микроэлементами. В первом полугодии – более раннее введение тертого яблока, овощного пюре, яичного желтка, овсяной и гречневой каш, во втором – мясного суфле, пюре из печени. Можно использовать гомогенизированные консервированные овощи (пюре) добавлением мясных продуктов. При тяжелой анемии, сопровождающейся обычно анорексией и дистрофией, вначале выясняют порог толерантности к пище, назначая постепенно возрастающие количества грудного молока или смесей. Недостаточный объем восполняют соками, овощными отварами, у старший детей – минеральной водой. По достижении должного суточного объема пищи постепенно меняют ее качественный состав, обогащая необходимыми для кроветворения веществами. Ограничивают злаковые продукты и коровье молоко, так как при их употреблении образуются нерастворимые фитаты и фосфаты железа.

Патогенетическую терапию осуществляют лекарственными препаратами железа (ферроцерон, резоферон, конферон, актиферрин, ферроплекс, орферон) и витаминов. Железо чаще всего назначают внутрь в виде закисных солей, преимущественно сульфата железа, который всасывается и усваивается наиболее полно. Применяют также хлорид, лактат, аскорбинат, глюконат и сахарат железа. Лекарственные препараты изготавливают из солей железа в сочетании с органическими веществами (аминокислотами, яблочной, янтарной, аскорбиновой, лимонной кислотами, диоктилсульфосукцинатом натрия и т.д.), которые в кислой среде желудка способствуют образованию легкорастворимых комплексных соединений железа – хелатов и более полному его усвоению. Принимать железо рекомендуется между кормлениями или за 1 час до еды, так как некоторые ингредиенты пищи могут образовывать с ним нерастворимые соединения. Заливают препараты фруктовыми и овощными соками, особенно полезны соки цитрусовых. Детям раннего возраста средняя лечебная доза назначается из расчета 4 – 6 мг элементарного железа на 1 кг массы в сутки в 3 приема. Большая часть препаратов содержит 20 % элементарного железа, поэтому расчетную дозу обычно увеличивают в 5 раз. Индивидуальную дозу на курс лечения рассчитывают в миллиграммах по следующей формуле:

Fe = Р х (78 – 0,35 х Hb),

где Р – масса тела, кг; Hb – фактический уровень гемоглобина у ребенка, г/л. Курс лечения обычно длительный, полная доза назначается до достижения стабильного нормального содержания гемоглобина, а в течение последующих 2 – 4 месяцев (до 6 месяцев при тяжелой анемии доношенных и до 2 лет жизни у недоношенных) дается профилактическая доза (1/2 лечебной 1 раз в день) для накопления железа в депо и предупреждения рецидивов заболевания. При плохой переносимости железа лечение начинают с малых доз, постепенно увеличивая их, сменяют препараты. Эффективность лечения определяется по нарастанию гемоглобина на (на 10 г/л, или 4 – 6 ед. в неделю), уменьшению микроцитоза, ретикулоцитарному кризу на 7 – 10 день применения препаратов железа, повышению содержания железа в сыворотке до 17 мкмоль/л и более, а коэффициента насыщения трансферрина – до 30 %. Парентерально препараты железа назначают с осторожностью при тяжелой форме анемии, непереносимости препаратов железа при приеме внутрь, язвенной болезни, нарушениях всасывания, отсутствии эффекта от энтерального применения, так как у детей возможно развитие гемосидероза. Курсовую дозу рассчитывают по следующим формулам:

Fe (мг) = (масса тела (кг) х [1000 – Fe (мкг/л)]) / 20
или

Fe (мг) = Рх (78 – 0,35 Hb),

где Fe (мкг/л) – содержание железа в сыворотке больного; Hb – уровень гемоглобина периферической крови. Максимальная ежедневная разовая доза препаратов парентерального железа при массе тела до 5 кг – 0,5 мл, до 10 кг – 1 мл, после 1 года – 2 мл, взрослым – 4 мл. Наиболее часто употребляют сахарат железа, эффективно лечение фербитолом (сорбитол железа), ферковеном (2 % сахарат железа с глюконатом кобальта в растворе углеводов). Препараты железа внутрь назначают одновременно с пищеварительными ферментами с целью нормализации кислотности внутренней среды, ее стабилизации. Для лучшего усвоения и всасывания назначают соляную кислоту с пепсином панкреатин с кальцием, фестал. Кроме того, показаны большие дозы аскорбиновой кислоты и другие витамины в возрастной дозировке внутрь. Переливание цельной крови и эритроцитной массы производится только по витальным показаниям (содержание гемоглобина ниже 60 г/л), так как оно лишь на короткое время создает иллюзию выздоровления. В последнее время показано, что гемотрансфузии подавляют активность синтез, гемоглобина в нормобластах, а в некоторых случаях даже вызывают редукцию эритропоэза.

Профилактика

Должна начинаться еще до рождения ребенка с выявления возможного латентного дефицита железа, устранения его и лечения анемии у беременной, если она диагностирована. Кроме того, необходимы активный режим будущей матери с достаточным пребыванием на свежем воздухе, рациональное сбалансированное питание, профилактика недонашивания и токсикоза беременных, своевременное лечение последних. В последние два месяца беременности рекомендуется назначение профилактических доз железа и витамина Е, К постнатальной профилактике дефицитных анемий относятся рациональное, лучше естественное, вскармливание и своевременная его коррекция, организация оптимальных условий окружающей среды, профилактика и своевременное лечение рахита, дистрофий, инфекционных, в первую очередь желудочно-кишечных: заболеваний. Кроме того, необходимо диспансерное наблюдение за детьми раннего возраста и регулярное лабораторное их обследование с целью выявления легких степеней анемии, латентного дефицита железа и назначения своевременного лечения. Особенное внимание необходимо уделять детям из групп риска: от матерей с анемией или латентным дефицитом железа, перенесших поздний токсикоз беременности, недоношенным, с малой массой тела при рождении, от многоплодной беременности, быстро растущим, находящимся на нерациональном искусственном вскармливании. Недоношенным детям рекомендуется давать лекарственные препараты железа в половинной лечебной дозе с конца второго месяца жизни до двухлетнего возраста.

Прогноз

При железодефицитных анемиях в большинстве случаев благоприятный. Своевременная диагностика, восполнение дефицитов, лечение самой анемии и сопутствующих заболеваний приводят к полному выздоровлению. Показано, что профилактическое применение препаратов железа на первом году жизни (второй квартал) не только предотвращает развитие анемии, но и значительно снижает заболеваемость детей ОРВИ и кишечными инфекциями, а также способствует лучшему их развитию.

 

В12 – дефицитная анемія

Впервые эту разновидность дефицитных анемий описал Аддисон в 1849 г., а затем в 1872 г. – Бирмер, назвавший ее “прогрессирующей пернициозной” (гибельной, злокачественной) анемией. Причины, вызывающие развитие анемий указанного вида, могут быть разделены на две группы:

·       недостаточное поступление витамина В12 в организм с продуктами питания

·       нарушение усвоения витамина В12 в организме

Анемии, возникающие по этой причине, протекают тяжело, трудно поддаются лечению, именно в связи с этим указанные формы мегалобластических дефицитных анемий называют пернициозными или анемиями Аддисона – Бирмера. Витамин В12 (цианокобаламин) содержится в животных продуктах – мясе, яйцах, сыре, печени, молоке, почках. В этих тканях он связан с белком. При кулинарной обработке, а также в желудке цианокобаламин освобождается от белка (в последнем случае – под влиянием протеолитических ферментов). В свободном состоянии витамин В12 образует комплекс с синтезирующимся в желудке гликопротеином и в таком виде всасывается в кровь. Недостаток витамина В12 в указанных продуктах, голодание или отказ от употребления пищи животного происхождения (вегетарианство) нередко обусловливают развитие витамин В12 – дефицитной анемии. Витамин В12, поступающий в организм с пищей, по предложению Кастла (1930) называют “внешним фактором” развития анемии. Париетальные клетки желудка синтезируют термолабильный щелочеустойчивый фактор (его обозначают как “внутренний фактор” Кастла), представляющий собой гликопротеин с молекулярной массой 50 000 – 60 000. Комплекс витамина и гликопротеина связывается со специфическими рецепторами клеток слизистой оболочки средней и нижней части подвздошной кишки и далее поступает в кровь. Незначительное количество витамина В12 (около 1 %) всасывается в желудке без участия внутреннего фактора. Запасы витамина В12 в организме достаточно велики (около 2 – 5 мг). В основном он депонируется в печени. Из организма ежедневно выводится с экскрементами около 2 – 5 мкг. В связи с этим дефицит витамина при значительном снижении его поступления и (или) усвоения развивается лишь через 3 – 6 лет. Недостаток витамина В12 в результате нарушения и (или) снижения его всасывания может быть следствием уменьшения или прекращения синтеза внутреннего фактора Кастла; нарушения всасывания комплекса “витамин В12 + гликопротеин” в подвздошной кишке; повышенного расходования витамина; “конкурентного” использования витамина В12 в кишечнике паразитами или микроорганизмами.

Патогенез

Недостаток в организме витамина В12 любого происхождения обусловливает нарушение синтеза нуклеиновых кислот в эритрокариоцитах, а также обмена жирных кислот в них и клетках других тканей. Витамин В12 имеет две коферментные формы: метилкобаламин и 5 – дезоксиаденозилкобаламин. Метилкобаламин участвует в обеспечении нормального, эритробластического, кроветворения. Тетрагидрофолиевая кислота, образующаяся при участии метилкобаламина, необходима для синтеза 5, 10 – метилтетрагидрофолиевой кислоты (коферментная форма фолиевой кислоты), участвующей в образовании тимидинфосфата. Последний включается в ДНК эритрокариоцитов и других интенсивно делящихся клеток. Недостаток тимидинфосфата, сочетающийся с нарушением включения в ДНК уридина и оротовой кислоты, обусловливает нарушение синтеза и структуры ДНК, что ведет к расстройству процессов деления и созревания эритроцитов. Они увеличиваются в размерах (мегалобласты и мегалоциты), в связи с чем напоминают эритрокариоциты и мегалоциты у эмбриона. Однако это сходство только внешнее. Эритроциты эмбриона полноценно обеспечивают кислородтранспортную функцию. Эритроциты же, образующиеся в условиях дефицита витамина В12, являются результатом патологического мегалобластического эритропоэза. Они характеризуются малой митотической активностью и низкой резистентностью, короткой продолжительностью жизни. Большая часть их (до 50 %, в норме около 20 %) разрушается в костном мозге. В связи с этим существенно снижается число эритроцитов и в периферической крови.

Проявления

В костном мозге обнаруживают в большем или меньшем количестве мегалобласты диаметром более (15 мкм), а также мегалокариоциты. Мегалобласты характеризуются десинхронизацией созревания ядра и цитоплазмы. Быстрое образование гемоглобина (уже в мегалобластах) сочетается с замедленной дифференциацией ядра. Указанные изменения в клетках эритрона сочетаются с нарушением дифференцировки и других клеток миелоидного ряда: мегакариобласты, миелоциты, метамиелоциты, палочко- и сегментоядерные лейкоциты также увеличены в размерах, ядра их имеют более нежную, чем в норме, структуру хроматина. В периферической крови значительно снижено число эритроцитов, иногда до 0,7 – 0,8 x 1012 /л. Они большого размера – до 10 – 12 мкм, часто овальной формы, без центрального просветления. Как правило, встречаются мегалобласты. Во многих эритроцитах обнаруживаются остатки ядерного вещества (тельца Жолли) и нуклеолеммы (кольца Кебота). Характерны анизоцитоз (преобладают макро- и мегалоциты), пойкилоцитоз, полихроматофилия, базофильная пунктация цитоплазмы эритроцитов. Эритроциты избыточно насыщены гемоглобином. Цветовой показатель обычно более 1,1 – 1,3. Однако общее содержание гемоглобина в крови существенно снижено в связи со значительным уменьшением числа эритроцитов. Количество ретикулоцитов обычно понижено, реже – нормальное. Как правило, наблюдаются лейкопения (за счет нейтрофилов), сочетающаяся с наличием полисегментированных гигантских нейтрофилов, а также тромбоцитопения. В связи с повышенным гемолизом эритроцитов (в основном в костном мозге) развивается билирубинемия. В12 – дефицитная анемия обычно сопровождается и другими признаками авитаминоза: изменениями в желудочно-кишечном тракте связи с нарушением деления (при этом выявляются признаки атипичного митоза) и созревания клеток (наличие мегалоцитов), особенно в слизистой оболочке. Наблюдается глоссит, формирование “полированного” языка (в связи с атрофией его сосочков); стоматит; гастроэнтероколит, что усугубляет течение анемии в связи с нарушением всасывания витамина В12; неврологический синдром, развивающимся вследствие изменений в нейронах. Эти отклонения в основном являются следствием нарушения обмена высших жирных кислот. Последнее связано с тем, что другая метаболически активная форма витамина В12 – 5 – дезоксиаденозилкобаламин (помимо метилкобаламина) регулирует синтез жирных кислот, катализируя образование янтарной кислоты из метилмалоновой. Дефицит 5 – дезоксиаденозилкобаламина обусловливает нарушение образования миелина, оказывает прямое повреждающее действие на нейроны головного и спинного мозга (особенно задних и боковых его столбов), что проявляется психическими расстройствами (бред, галлюцинации), признаками фуникулярного миелоза (шаткая походка, парестезии, болевые ощущения, онемение конечностей и др.).

 

Фолиеводефицитные анемии

Фолиевая кислота – комплексное соединение. Она состоит Соединения фолиевой кислоты (фолаты) содержатся в большом количестве в печени, мясе, дрожжах, ш из трех компонентов: глутаминовой кислоты, парааминобензойной кислоты и птеридинового кольца. пинате. Однако при кулинарной обработке более половины ее разрушается. При дефиците поступления запасы ее в организме исчерпываются в течение 3 – 4 месяцев. Всасывается фолиевая кислота в основном в верхнем отделе тонкой кишки. Метаболически активной (коферментной) формой фолиевой кислоты является тетрагидрофолиевая кислота. В норме последняя необходима для регуляции образования тимидинмонофосфата, входящего в структуру ДНК, синтеза глутаминовой кислоты, пиримидиновых и пуриновых оснований. Причины развития фолиеводефицитных анемий (так же, как и витамин В12 – дефицитных) условно делятся на две группы:

1.    недостаточное поступление фолиевой кислоты в организм с пищей

2.    нарушение усвоения фолиевой кислоты в организме и доставки ее клеткам гемопоэтической ткани

Патогенез

Недостаточность фолиевой кислоты обусловливает нарушение синтеза и структуры ДНК учитывая, что эта кислота в своей метаболически активной форме – в виде тетрагидрофолиевой кислоты необходима для синтеза тимидинмонофосфата, а также включения в молекулу ДНК уридина и оротовой кислоты. Это сопровождается переходом нормобластического типа кроветворения на мегалобластический.

Проявления

В большинстве своем такие же, как при витамин В12 – дефицитной. Однако при этом отсутствуют гастроэнтероколитический и неврологический синдромы (обусловленные при дефиците витамина В12 низким содержанием 5 – дизоксиаденозилкобаламина). В12 – и фолиеводефицитные анемии, развиваются, как правило, изолированно и весьма редко – сочетанно. Во многом патогенез их сходен, но вместе с тем имеет и существенные отличия, указанные выше. В связи с этим неверно ставить знак равенства между этими разновидностями мегалобластических анемий и обозначать их как одну: “витамин В12 (фолиево) дефицитная ” анемия. Эта неточность в названии и классификации в практической медицине приводит к тому, что пациентам с мегалобластической анемией нередко одновременно назначают препараты витамина В12 и фолиевой кислоты, хотя в этом нет необходимости. В связи с этим началу лечения должна предшествовать тщательная дифференциальная диагностика этих разновидностей анемии.

 

Витамин В12 – и (или) фолиевонезависимые мегалобластические анемии

Развитие мегалобластических анемий возможно не только по причине дефицита витамина В12 и (или) фолиевой кислоты, но также в результате нарушения синтеза пуриновых или пиримидиновых оснований, необходимых для синтеза нуклеиновых кислот. Причиной этих анемий обычно является наследуемое (как правило, рецессивно) нарушение активности ферментов, необходимых для синтеза фолиевой, оротовой, адениловой, гуаниловой и, возможно, некоторых других кислот.

Патогенез

Данной разновидности мегалобластических анемий заключается в нарушении образования соединений, участвующих в биосинтезе ДНК, в частности тимидинфосфата, уридинфосфата, оротовой кислоты. В результате этого нарушаются структура ДНК и заключенная в ней информация по синтезу полипептидов, что ведет к трансформации нормобластического типа эритропоэза в мегалобластический. Проявления указанных анемий в большинстве своем такие же, как при витамин В12 – дефицитной анемии.

Лечение

Комплекс лечебных мероприятии при В12 – дефицитной анемии следует проводить с учетом этиологии, выраженности анемии и наличия неврологических нарушений. При лечении следует ориентироваться на следующие положения:

      непременным условием лечения В12 – дефицитной анемии при глистной инвазии является дегельминтизация (для изгнания широкого лентеца назначают фенасал по определенной схеме или экстракт мужского папоротника).

      при органических заболеваниях кишечника и поносах следует применять ферментные препараты (панзинорм, фестал, панкреатин), а также закрепляющие средства (карбонат кальция в сочетании с дерматолом).

      нормализация кишечной флоры достигается приемом ферментных препаратов (панзинорм, фестал, панкреатин), а также подбором диеты, способствующей ликвидации синдромов гнилостной или бродильной диспепсии.

      сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов, белка, безусловным запрещением алкоголя – непременное условие лечения В12 и фолиеводефицитной анемии.

      патогенетическая терапия осуществляется с помощью парентерального введения витамина В12 (цианкобаламин), а также нормализации измененных показателей центральной гемодинамики и нейтрализации антител к гастромукопротеину (“внутреннему фактору”) или комплексу гастромукопротеин + витамин В12 (кортикостероидная терапия).

Гемотрансфузии проводят лишь при значительном снижении гемоглобина и проявлении симптомов коматозного состояния. Рекомендуется вводить эритроцитную массу по 250 – 300 мл (5 – 6 трансфузий).
Преднизолон (20 – 30 мг/сут) рекомендуется при аутоиммунной природе заболевания.

Прогноз

В настоящее время применение витамина В12 сделало прогноз В12 – дефицитной анемии благоприятным. При адекватной терапии больные живут длительное время.

 

Гемолитические анемии

Наследственные  гемолитические  анемии

К гемолитическим анемиям относят анемии, которые возникают в результате усиленного распада эритроцитов. Больные гемолитическими анемиями в условиях средних широт составляют 4—5 % от ежечасно госпитализированных в детские гематологические стационары (если не учитывать детей с гемолитической болезнью новорожденных).

По данным ВООЗ, на земном шаре насчитывается не меньше чем 100 млн. носителей самых главных аномалий гемоглобина и около 300 млн. лиц с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД) — самым распространенным эритроцитарным энзимодефицитом. Всего обнаружено 18 типов эритроцитарных энзимопений, которые приводят к гемолитической анемии.

Дефицит Г-6-ФД, как и гемоглобинопатии, чаще всего регистрируют в прежних малярийных районах (Закавказье, Средняя Азия).

Среди наследственных гемолитических анемий выделено 16 синдромов с доминантным наследованием, 29 — с аутосомно-рецессивным и 7 фенотипов, которые передаются по сцепленному с Х-хромосомой типу.

К общим клиническим и лабораторным признакам гемолитических анемий относят: бледность кожи и слизистых оболочек с иктерическим оттенком, желтоватость склеры, гепатолиенальный синдром, темный цвет мочи и кала, лихорадку. В анализах крови отмечают нормо- или гиперхромную анемию, ретикулоцитоз, гипербилирубинемию за счет непрямой фракции, повышения количества свободного гемоглобина.

При этих болезнях анемия связана с аномалиями строения молекулы гемоглобина, эритроцита или его ферментов. Такие аномалии широко распространены в малярийных регионах, в умеренном поясе они не встречаются. Дело в том, что малярийный плазмодий хуже чувствует себя в эритроцитах, содержащих аномальный гемоглобин. Эти генетические ошибки, защищая их носителей от тяжелой малярии, наследуются с преимуществом, так что число лиц с аномальным гемоглобином накапливается. Но аномальный гемоглобин делает эритроцит менее стойким, способствуя развитию гемолитической анемии. Поскольку гемоглобин кодируется парой генов, у лиц, получивших от родителей лишь один аномальный ген, количество аномального гемоглобина невелико, и они особенно от анемии не страдают, но, являясь носителями гена, способны передавать его потомству. А вот дети, получившие по одному аномальному гену и от папы, и от мамы, страдают очень тяжелой анемией.

У африканцев распространен аномальный гемоглобин S, носителями гена являются до 25% населения. В таких популяциях рождается до 5% детей с парой аномальных генов. У них эритроциты имеют форму серпа и легко распадаются, обусловливая серповидно-клеточную анемию. Это очень тяжелая анемия, к тому же больные имеют повышенную восприимчивость к некоторым инфекциям.

В бассейне Средиземного моря по той же причине произошло накопление числа носителей другой аномалии – гемоглобина С; у лиц, имеющих пару таких генов, развивается тяжелая анемия – талассемия, без частых переливаний крови дети, страдающие этим заболеванием, погибают.

Другой наследственный дефект, также помогающий выстоять против малярии, – это отсутствие в эритроцитах фермента глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (Г-6-ФДГ). Дети с этим дефектом вполне здоровы, но у них наступает быстрое разрушение эритроцита при воздействии некоторых веществ (дубильные вещества, некоторые лекарства, в том числе сульфаниламиды). Это заболевание – фавизм названо в честь зеленых бобов-фава.

И в наших широтах есть наследственные анемии. При наследственном сфероцитозе эритроциты, имеющие обычно форму лепешки, принимают шарообразную форму и легко распадаются, вследствие чего повышается уровень билирубина в крови и появляется желтуха. К малярии эта болезнь отношения не имеет, ее течение доброкачественное, про таких больных говорят, что «они больше желтые, чем больные». Выявляется эта анемия через определение сферичности эритроцитов, а также их осмотической стойкости при разных концентрациях

У больных гемолитическими анемиями можно наблюдать апластические кризы. которые характеризуются ретикулоцитопенией и снижением количества предшественников красных клеток в костном мозге. Эти эпизоды острой недостаточности костного мозга длятся 10—14 дней и протекают без лечения. Апластичные кризы связаны с инфекцией и являются осложнениями, угрожающими для жизни ребенка.

 

Дефект мембраны эритроцитов (сфероцитоз, овалоцитоз, стоматоцитоз)

Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия Минковского-Шоффара предопределена нарушением строения мембраны эритроцитов, когда возможно избыточное проникновение в клетку ионов натрия. Считают, что повышенная концентрация внутриклеточного натрия приводит к повышенной утилизации АТФ. Это предопределяет движение “катионного насоса”. Наследуется по аутосомно-доминантному типу, 25 % случаев являются спорадическими и являют собой новые мутации.

Заболевание протекает с периодами кризов и ремесий. Гемолитические кризы могут быть у одних детей  от рождения, в других – в любом возрасте. В период криза нарастает бледность кожи и слизистых оболочек, желтуха, появляются боль в животе, повышена утомляемость, общая слабость, повышение температуры тела, постоянная спленомегалия, наблюдается пигментация мочи и кала.

 

Морфология эритроцитов в норме и при разных формах патологии красной крови:

1а- нормальный эритроцит; 1б-гипохромные эритроциты; 2а-макрциты; 2б-микроциты; 3а-микросфероциты; 3б-овалоциты; 4а-клетки мишени; 4б-серповидные эритроциты; 5а-полихроматофильные эритроциты; 5б-ретикулоциты; 6а-эритроциты с тельцами Жолли и кольцом Кебота;6б-эритроциты с остатком ядра.

 

 

В результате повышенного выделения билирубина могут образовываться камни в печени, чаще всего они встречаются у детей старшего возраста.

Наибольшую опасность для новорожденных и детей первых недель жизни составляют вызванная повышенным гемолизом билирубинемия и возможность развития ядерной желтухи — тяжелого повреждения центральной нервной системы. В этих случаях приходится прибегать к заместительному переливанию крови с целью удаления избытка билирубина и дефектных эритроцитов, фототерапии.

Нередко у детей, у которых гемолитический криз возник в раннем возрасте, могут развиваться изменения со стороны костной ткани — башенный череп, готическое небо, прогнатизм, широкая переносица, нарушение строения зубного ряда. В настоящее время благодаря своевременному лечению эти симптомы, для развития которых нужно время. наблюдают реже. У детей с тяжелой формой анемии может задерживаться физическое и умственное развитие.

Тактика лечения в период криза заключается в трансфузии эритроцитной массы, которую проводят с заместительной целью, и употреблении кортикостероидных препаратов для повышения резистентности мембран эритроцитов.

Основным методом лечения микросфероцитоза является спленэктомия. Большинство авторов считают, что спленэктомию следует проводить детям в возрасте свыше 5 лет в связи со снижением сопротивляемости против инфекционных заболеваний. Если анемия протекает в тяжелой форме с частыми кризами, то операцию планируют раньше.

Наследственный элиптоцитоз (овалоцитоз) встречается так же часто, как и микросфероцитоз, передается по аутосомно-доминантному типу. Он связан с нарушением структуры мембраны эритроцитов. У здоровых людей число овалоцитов может достигать 10 %, тогда как у больных — 25—27 %. Элиптоциты в мазках крови выглядят продолговатыми или овальными.

У большинства носителей аномалия клинически не проявляется. Симптоматика мало отличается от таковой при микросфероцитозе. При тяжелых формах болезни анемия и желтуха могут наблюдаться в период новорожденности. В других случаях анемия может быть спровоцирована разными инфекциями.

При овалоцитарной гемолитической анемии, которая протекает с повторными кризами, показана спленэктомия. Прогноз заболевания благоприятен.

Морфологическое изменение эритроцитов, которое получило название “стоматоцитоз”, встречается редко. В мазках крови таких больных наблюдают центральное просветление не округлой, а линейной формы. Заболевание сопровождается хронической гемолитической анемией, сниженной осмотической резистентностью эритроцитов. В 61—65 % больных обнаруживают аутогемолиз, мембраны красных клеток теряют эластичность. Наблюдается распад эритроцитов в селезенке и печени. Потому спленэктомия не дает полного эффекта.

Клиническая картина болезни имеет проявления легкой желтухи с анемией при рождении ребенка, спленомегалии.

Нарушение активности ферментов эритроцитов (дефицит Г-6-ФД, гексозного монофосфатного шунта и гликолитического пути – Embden-Mayerhof)

Недостаточность Г-6-ФД наследуется за сцепленным с полом типом (определяется алелями локусов, расположенных на Х-хромосоме). Известны сочетания недостаточности Г-6-ФД с гемофилией, дальтонизмом. Клинические проявления этого дефицита наблюдают преимущественно у лиц мужского пола.

Недостаточность Г-6-ФД в эритроцитах обнаружена практически во всех этнических группах населения земного шара. Данная форма наследования ферментопатии свойственна приблизительно 300 млн. людей. Больше всего распространена она в странах “малярийного пояса” земли. Обнаружено почти 100 разновидностей Г-6-ФД, их можно различить за электрофоретическими, кинетическими и физико-химическими свойствами. Анализ “отпечатков пальцев” высокоочищенных ферментов показал, что разница между нормальной Г-6-ФД и одним из самых распространенных вариантов патологии предопределенная замещением аспарагина на аспарагиновую кислоту. Аналогичная ситуация встречается при гемоглобинопатиях. Нормальный фермент отражается как форма В. У американских негров-мужчин часто встречаются две формы с более быстрой электрофоретической активностью. Одна из них имеет практически нормальную активность (форма А+) и не имеет клинического значения. Другая форма (А—), возможно, имеет нормальную каталитическую активность, но распад ее в меру старения эритроцита усилен, что ведет к быстрому снижению активности. В зрелых эритроцитах с этим вариантом активность фермента составляет около 10 % от нормы, а в ретикулоците и молодых эритроцитах активность почти нормальная.  В наше время раскрыта связь фермента типа А — с медикаментозной гемолитической анемией. Именно этим объясняется гемолиз, который наблюдают у сенсибилизированных мужчин-негров после введения им противомалярийных препаратов.

Существуют также средиземноморские (арийские) и восточные (монгольские» варианты фермента, которые имеют значительно меньшую активность (около 1 % от

нормальной) как у взрослых, так и в молодых эритроцитах. При средиземноморском варианте болезни наблюдают тенденцию к неонатальному гемолизу, а также выраженную чувствительность к некоторым медикаментам и бобам (фавизм).

Недостаточность Г-6-ФД в эритроцитах оказывается несколькими диагностическими тестами: пробой с метиленовым синим, тестом возобновления метгемоглобина, восстановительно-ингибиторным тестом GSH, тестом тетразоливого пятна, тестом флюоресценции пятна, пробой на сенситивность эритроцитов к комплементу (кислотная проба Хема, сахарозная проба Гартмана) и другие.

В настоящее время известно много медикаментов, которые вызывают гемолиз у людей: противомалярийные средства (примахин, памахин, пентахин), сульфаниламид, нитрофура-ны, анальгетики (ацетанилид, ацетилсалициловая кислота в больших дозах), другие лекарства (нафталин, метиленовый синей, витамин К, левомицетин, хинидин, хло-рохин). Гемолиз вызывают также инфекции — респираторные вирусные инфекции, инфекционный гепатит, инфекционный мононуклеоз, бактериальная пневмония и диабетический ацидоз.

Некоторые медикаменты провоцируют гемолиз только при наличии дополнительного стресса, например инфекции, или в период новорожденности после вакцинации.

Клиническими проявлениями гемолиза после употребления лекарств является темная моча, бледность, иногда желтуха. Уровень гемоглобина снижается на протяжении 2—4 дней. В этой стадии в циркулирующих эритроцитах можно найти тельца Гейнца, в мазке крови — сфероциты и фрагментированы клетки, которые свидетельствуют об активном гемолизе. Показатели гемоглобина крови снижаются на протяжении 8—13 дней. Но через 4—5 дней появляется ретикулоцитоз, который достигает максимума через 10—20 дней.

Детям с дефицитом Г-6-ФД противопоказанные лекарственные препараты, которые могут провоцировать гемолиз. Патогенетического лечения этой патологии не существует. Лечение кризив сводится к проведению безотлагательных мероприятий, направленных на остановку гемолиза. При отсутствии анурии переливают эритроцитную массу. Для выведения из шока показано вливание высокомолекулярных растворов полиглю-кину, декстрана, сердечно-сосудистые средства, глюкокортикоиды, натрию гидрокарбонат, осмодиуретики (манитол — 1 г на 1 кг массы). При легкой форме гемолиза назначают антиоксиданты.

Фавизм у детей с дефицитом Г-6-ФГД связан с употреблением в еду бобов или вдыханием пыльцы некоторых бобовых. По-видимому, для развития у ребенка фавизма необходимым является наличие какого-то дополнительного фактора.

Фавизм эндемически встречается среди населения, которое живет преимущественно в местностях, где культивируются бобовые культуры. Болеют чаще всего дети от 1 до 14 часов. Клиника гемолитического криза развивается обычно в первые часы после употребления бобов, реже на 2—3-й день.

Клинические и гематологические признаки фавизма такие же, как и медикаментозного гемолиза, но намного более тяжелые и часто приводят к острой печеночной недостаточности.

Лечение фавизма при пероральном поступлении бобовых токсинов заключается в промывании желудка и кишок. Спленэктомия, кортикостероиды, имунодепресанты не эффективные. Показана фоллиевая кислота.

Трансфузия крови спасает жизни больной, тогда как при лекарственно-гемолитических признаках трансфузии не показаны.

Выделяют также гемолитическую болезнь новорожденных, не связанную с иммунным конфликтом, и унаследованную хроническую несфероцитарную гемолитическую анемию на базе дефицита Г-6-ФД.

Клинические проявления гемолиза у таких больных возникают обычно на 3—5-й деньпосле принятия терапевтической дозы того или другого препарата. В тяжелых случаях развивается классическая картина гемоглобинурийной (“чорноводной”) лихорадки. Она состоит из общих симптомов (высокой температуры тела, головной боли, адинамии) и признаков острого внутрисосудистого гемолиза с гемоглобинурией и желтухой. Нередко наблюдают   безудержную желчную рвоту, жидкие глинистые исражнения, коллаптоидное состояние, кому. В результате активного распада эритроцитов развивается кислородное голодание, которое клинически проявляется цианозом губ. Характерным является выделение моче цвета черного пива или насыщенного раствора калию перманганата. Такой цвет мочи предопределен содержанием в ней гемоглобина и образуемого при этом состоянии метгемоглобина, а также гемосидерина и уробилина. Печень обычно увеличена и болезнена. Селезенка также может быть увеличенной.

В тяжелых случаях развивается анурия с явлениями уремии в результате микро-обструкции нефрона гемоглобинурийным детритом.

Характерным симптомом острого внутрисосудистого гемолиза является гипергемоглобинурия, которая достигает 2—3 г/л. Гипербилирубинемия сравнительно невысокая.

Картина крови характеризуется тяжелой гемолитической анемией, гемоглобин снижается до 20—40 г/л. Число эритроцитов крови падает до 1 Т/л, отмечают анизоцитоз, пойкилоцитоз, тени и обломки эритроцитов (шизоцити), полихромазию, базофильную пунктацию эритроцитов, гиперретикулоцитоз, нормобластоз, гиперлейкоцитоз до 15—25 г/л, нередко с уменьшением влево к промиелоциту.

В миелограмме рядом с реактивной гиперплазией эритроидных клеток (до 50— 70 %) обнаруживают явления эритрофагоцитоза.

Прогноз определяется пассивностью гемолиза, состоянием почек, своевременностью и эффективностью лечения.

Дефицит ГП — один из недавно открытых дефицитов эритроцитарных ферментов. Низкий уровень наблюдается у нормальных доношенных и недоношенных грудных детей, а также как аутосомный унаследованный дефект, который может быть гетерозиготным и гомозиготным и сохраняется на протяжении всей жизни. У недоношенных детей уровень ниже, чем в доношенных. Отсюда вытечениеит, что чаще встречаются переходные дефициты, а постоянные наследственные — редко. В гомозигот уровень отвечает самой низкой границе нормального уровня для недоношенных детей, а у гетерозигот уровень фермента ближе к такому у нормальных доношенных детей.

Неонатальный дефицит ГП у нормальных детей предопределяет очень высокую чувствительность эритроцитов к низким концентрациям пероксида водорода in vitro. Это ведет к усиленному образованию телец Гейнца и метгемоглобинf. Дефицит ГП сам по себе, возможно, не приводит к гипербилирубинемии, однако у детей грудного возраста с низкой ГП существует большая вероятность заболевания тяжелой желтухой. Гемолиз развивается только у некоторых лиц в результате действия дополнительного фактора, такого, как недостаточность витамина Е или употребление медикаментов. Этим типом дефицита ГП в некоторых случаях можно объяснить желтуху неизвестного происхождения в новорожденных. Существуют данные о генетической детерминированной форме дефицита ГП.

Клиническими проявлениями этого состояния является гипербилирубинемия, анемия и ретикулоцитоз. Провоцирующими факторами могут быть некоторые лекарства (сульфаниламид, нитрофурани, ацетилсалициловая кислота). У больных есть предпосылки для развития медикаментозного гемолиза. Однако гетерозиготы не имеют проявлений постоянной гемолитической анемии. Большинство из них — лица европейского происхождения.

Пока еще не существует тестов для выявления дефицита ГП. Некоторые ученые исследуют пробу, которая основывается на окислении глютатиона пероксидом водорода.

Синтез глютатиона протечениеит 2 этапа, связанного с действием ферментов. Первым ферментом является гамма-глютамилцистеин синтеза (ГАММА-ГЦ синтеза), другим—глютатионсинтетаза (Гт-синтетаза). В результате блокады любого из этих этапов развивается дефицит глютатиона, а следовательно, и возобновленного глютатиона (ГТ), который приводит к таким же последствиям для эритроцитов, как и дефицит Г-6-ФД.

Дефект может наблюдаться у лиц обоего пола, когда их родители являются кровными родственниками, что свидетельствует об аутосомно-рецессивном характере наследования.

Клиническими проявлениями болезни является хроническая несфероцитарная гемолитическая анемия, которая, как правило, хорошо компенсирована. Продолжительность жизни эритроцитов снижена до 1/3 — 1/4 их физиологичной нормы. Кроме того, повышена склонность к медикаментозному гемолизу.

В лабораторной диагностике резких изменений со стороны морфологии эритроцитов и осмотической резистентности не наблюдали. Решающим тестом является определение уровня ГТ в эритроцитах.

После дефицита Г-6-ФД дефицит пируваткиназы является вторым за частотой дефектом, который вызывает гемолиз. Поскольку наследование происходит по аутосомно-рецессивному типу, то у гетерозигот содержание ферментов в эритроцитах на среднем уровне, но признаков гемолиза может не быть. У гомозигот клиническая выраженность заболевания очень вариабельна. Обычно болезнь характеризуется неонатальной желтухой, которая иногда нуждается в заместительных переливаниях крови, а в дальнейшем на протяжении всей жизни отмечается тенденция к умеренной анемии и легкой желтухе. Это состояние заостряется при инфекционных болезнях, но не после употребления медикаментов. В легких случаях наблюдаются только периодические анемии или желтуха. Во время обзора больного постоянно отмечают спленомегалию.

Гематологическая картина характеризуется несфероцитарной гемолитической анемией с макроцитами, овальными клетками, полихромазией, анизоцитозом и одиночными сфероцитами. Кроме того, при дефиците ПК имеется определена количество сморщенных эритроцитов с многочисленными шиловидными выступлениями. Они напоминают акантоцит или пикноциты. В тяжелых случаях эту форму имеют 80 % эритроцитов. Тельца Гейнца появляются только после спленэктомии. Осмотическая резистентность нормальна или повышенная. Самым характерным признаком дефицита ПК значительно повышен уровень аутогемолиза. Он принадлежит к типу II, глюкоза и аденозин его не корректируют, хотя обычно недостаточность ПК снимается АТФ, АДФ или АМФ. В настоящее время известно, что такая же картина наблюдается при дефицитах глютатионредуктазы, ГАММА-ГЦ синтеза и иногда — 2,3-ДФГМ.

Биохимические исследования показали, что эритроциты не поглощают глюкозы при отсутствии окислителя, например, примахина, который стимулирует гексозомо-нофосфатный шунт. В результате дефектного образования АТФ из эритроцитов вытечениеит К+ и они не в состоянии поддерживать компенсированную гиперактивность АТФ-зависимого катионного насоса. Допускают, что этот дефект ведет к преждевременному старению и гибели эритроцитов. Таким образом можно объяснить низкое содержание АТФ в свежих эритроцитах и более быстрое снижение АТФ при инкубации, характерное для несфероцитарной гемолитической анемии из аутогемолизом типа II. Диагноз устанавливают с помощью количественного определения фермента. Важно, чтобы в лизате эритроцитов не было примеси лейкоцитов, поскольку они содержат другой фермент ПК, на котором не отражается дефицит эритроцитарной ПК.

Тяжесть гемолиза не зависит непосредственно от уровня активности ПК, но она пропорциональна степени аутогемолиза.

Спленэктомия уменьшает потребность в переливании крови в тяжелобольных.

Гексокиназа (ГК) — это первый фермент на гликолитическом пути. Считается, что он лимитирует темпы процесса. Дефицит ГК является одним из редких последствий наследственной несфероцитной гемолитической анемии.

Дефицит фермента локализуется только в эритроцитах. У родителей и сибсов больных без признаков заболевания наблюдается частичный дефицит. Это свидетельствует об аутосомно-рецессивном типе наследования. ГК — это один из тех ферментов, которые присутствуют в значительно большей концентрации в очень юных клетках сравнительно со старыми, поскольку в меру старения клеток их уровень быстро снижается. Поэтому полученный результат нужно сопоставить с количеством ретикулоцита, чтобы правильно определить степень дефицита.

В мазках крови находят некоторое количество малых, интенсивно закрашенных эритроцитов с шиловидными выступлениями на поверхности, такими же, как при дефиците ПК. Кроме того, найдены мишенеподобные клетки, нормобласты и сфероциты.

Дефицит ФП временами является причиной хронической несфероцитарной гемолитической анемии. Морфология эритроцитов кое-что подобная такой при дефицитах ферментов, которые были описаны раньше. Оценка содержания ФП у больных с ретикулоцитозом осложняется тем, что, как и при дефиците ГК, молодые клетки содержат больше фермента. У больных дефицит ФП обнаруживают также в лейкоцитах, но он, возможно, не имеет клинического значения.

Недавно была разработана отборочная проба, которая основывается на образовании флюоресцентного NADPH путем реакции связывания с ферментом.

Третий фермент на гликолитическом пути — фосфофруктокиназа, который катализирует превращение фруктозо-6-фосфата в фруктозо-1,6-дифосфат. АТФ есть косубстратом для ФФК. Однако его избыток подавляет реакцию. Эта двойная роль АТФ в реакции ФФК делает его одним из веществ, которое лимитирует темп гликолиза. Период жизни эритроцитов почти в 2 раза короче нормального. Их морфология и осмотическая резистентность не изменены, аутогемолиз несколько повышен, корректируется глюкозой. При этом нарушении обнаруживают резкий дефицит мускульной ФФК и легкую недостаточность эритроцитарной ФФК с содержанием до 50 % от нормальной.

Триозофосфатизомераза (ТФИ) превращает половину каждой молекулы глюкозы из дигидроксиацетонфосфата на глицеральдегид-3-фосфат. Дефицит ТФИ у больных обнаруживают не только в эритроцитах, но и в лейкоцитах, скелетных мышцах, сыворотке и спинномозговой жидкости. При отсутствии ТФИ накапливается дегидроксиацетонфосфат, который может быть токсичным для эритроцитов, а возможно, и для других тканей.

В мазках крови наблюдают легкий макроцитоз, небольшое количество мише-неподибных клеток и единичные малые сморщенные эритроциты. В свежей крови осмотическая резистентность нормальна, после инкубации — сниженная. Аутогемолиз повышен от 7 до 10 %, но полностью корректируется глюкозой, аденозином или АТФ. В гомозигот активность фермента составляет около 6 % от нормальной, у гетерозигот —50%. Разработана проба, которая может быть использована для отбора больных с неврологическими нарушениями. Обнаружены также изменения электрофоретических характеристик ферментов рядом с нарушением их активности.

При снижении уровня Г-З-ФД в сыворотке отмечают легкую гипербилирубинемию, а также хронический ретикулоцитоз — до 10—15 %. Стабильность глютатиона нормальная, осмотическая резистентность также нормальна, аутогемолиз повышен, но корректируется глюкозой АТФ.

В мазках крови обнаружены неспецифические изменения, как и при других дефицитах гликолитических ферментов, а также небольшое количество фрагментируемых клеток.

ФГК катализирует один из этапов генерации АТФ в процессе гликолиза. Очевидно, его дефицит должен вызывать тяжелое метаболическое нарушение в зрелых эритроцитах. И хотя существует обтечениеной метаболический путь через 2,3-дифосфоглицериновую кислоту, он компенсирует образование АТФ.

У женщин-носителей гемолиз легче и активность ФГК в эритроцитах умеренно снижена. Очевидно, дефицит ФГК связан с Х-хромосомой и степень его экспрессии средняя у женщин-гетерозигот сравнительно с мужчинами-гомозиготой. Изменения в эритроцитах крови аналогичные тем, которые были описаны выше. Аутогемолиз повышен и не корректируется глюкозой или АТФ. Концентрация АТФ низкая сравнительно с числом ретикулоцита, а содержание 2,3-ДФГ повышено.

Дефицит 2,3-ДФГ-ази встречается редко. Описана хроническая форма болезни с умеренной спленомегалией и гематологическими признаками несфероцитарной гемолитической анемии. Аутогемолиз повышен и корректируется глюкозой, аденозином и АТФ. Содержание АТФ несколько снижено, уменьшено количество 2,3-ДФГ.

Спленэктомия уменьшает, но не полностью корректирует гемолиз.

Дефицит АТФ-АЗА наследственный — доминантный. У гетерозигот активность АТФ-АЗА равняется приблизительно 50 %. Гематологических признаков мало, но есть сфероцитоз, повышена осмотическая резистентность эритроцитов. Проявления анемии вариабельные. Она сопровождается спленомегалией и интермитирующей желтухой. Некоторым больным помогает спленэктомия.

Нарушения структуры или синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии, талассемия, серпоповидноклеточная анемия)

Талассемия — заболевание, для которого характерное наследственное нарушение синтеза одной цепи глобина. Она принадлежит к количественным гемоглобинопатиям. В основе патологии лежит дефицит главной фракции гемоглобина А — дефицит цепной продукции. Нарушаются продукция клеток в костном мозге, а также их гемоглобинизация, что проявляется микроцитозом, гипохромией эритроцитов и снижением эритроцитарных индексов. Морфологическими признаками всех форм талассемии, кроме состояния носителя, является гипохромия и образование мишенеподобных клеток. Осмотическая резистентность эритроцитов повышена.

У больных наблюдают выраженную или незначительную гипохромную анемию, которая сопровождается нормальным или повышенным содержанием железа в сыворотке крови.

При в-таласемии снижен синтез глобиновых цепей, которые входят в состав всех трех нормальных гемоглобинов (А,, А2, F). Известны две фенотипичные формы талассемии — синдром водянки плода (hydrops fetalis) с гемоглобином Барта (при этой форме синтез в-цепей полностью отсутствует) и гемоглобинопатия Н. Синдром водянки плода из Нв Барта возникает в гомозигот Н. Дети рождаются мертвыми или погибают в первые часы жизни. Гемоглобинопатия Н характеризуется гемолитической анемией разной степени выраженности с желтухой и спленомегалией. В тяжелых случаях наблюдают задержку роста и изменения костей.

Талассемия предопределена снижением, до полного отсутствия, синтезу в-цепей глобина при нормальной скорости синтеза в-цепей (то есть дисбалансом глобинового синтеза).

Важным патогенетическим звеном в клинике гомозиготной талассемии является перегрузка организма железом в результате сниженной утилизации его эритроцитами, увеличение абсорбции в кишках и, особенно, в связи с введением железа с переливаемой кровью. Постепенно во внутренних органах накапливаются гранулы гемосидерина.

В мире больше всего распространена бета-талассемия. Она наблюдается в странах Средиземноморья, среди народов Юго-восточной Азии, Африки, на островах Тихого океана, арабских странах, в Таиланде, Китае, а также у американских негров.

Большая талассемия — гомозиготная форма. Клинические проявления становятся заметными, начиная с 1-го часа жизни ребенка. Сначала обращают внимание на неспецифическое отставание, потом в наборе массы тела. Появляются бледность кожи, признака лихорадки. По истечении 2-го часа жизни проявляются признаки анемии и неэффективного эритропоэза, возникает необходимость в гемотрансфузиях. Характерными являются изменения костной системы — деформация черепа (башенный череп), увеличения верхней челюсти, большое расстояние между орбитами и монголоидный разрез глаз, выступления резцов и клыков, нарушения прикуса. Рентгенологически — симптом волосатого черепа или ежика (игольчатый периост). В длинных трубчатых костях расширены костномозговые полости, кортикальный слой истончен. На рентгенограмме грудной клетки находят псевдоопухолевые образования — очаги экстрамедулярного кроветворения. Во время клинического обследования обнаруживают увеличенную селезенку, которая приводит к явлениям гиперспленизма (лейко- и тромбоцитопении), гиперволемии. С 8—10 часов у больных доминируют осложнения, связанные с гемосидерозом органов (миокарда, печени).

Гетерозиготная талассемия. При этой форме организм способен поддерживать показатели гемоглобина без трансфузий на уровне 60—100 г/л. Больные доживают до зрелого возраста и могут иметь потомков. У них выражены симптомы гипертрофированного эритрона, явления гемосидероза наблюдаются на 10—20 лет позже, чем при большой форме.

Малая талассемия. При этой форме дети практически здоровые, но имеют характерные лабораторные показатели. В периферической крови может быть умеренный эритроцитоз — 5,1—5,8 Т/л на фоне субнормальных показателей гемоглобина (100—130 г/л). В мазке крови макроциты, гипохромные и мишенеподибные эритроциты. Спленомегалия небольшая и встречается в 20 % случаев.

Минимальная талассемия. При этой форме у детей бывают нормальные (110—120 г/л или, чаще, снижены (90—100 г/л) показатели гемоглобина. Анемия преимущественно гипохромная, снижение цветового показателя может быть значительным (0,5—0,6).

Лабораторная диагностика включает оценку эритроцитарных индексов, определения количества гемоглобина А2 (при талассемии этот показатель повышается), гемоглобину F (показатель повышается до 20—70%), наличию базофильных пунктированых эритроцитов, повышения содержания ретикулоцита (до 2—5 %), повышения осмотической резистентности эритроцитов.

Лечение талассемий. В некоторых странах (США, Англия) принята программа интенсивных трансфузий (так называемый гипертрансфузионный режим). Она предусматривает применение переливания отмытых или размороженных эритроцитов. За короткий срок (8—10 трансфузий на протяжении 2—3 нед) достигают уровня гемоглобина 120—140 г/л, а затем каждые 4 нед их проводят из расчета 20 мл на 1 кг массы тела.

Это позволяет длительное время поддерживать уровень гемоглобина на уровне, не ниже чем 100 г/л. При этом развитие ребенка приближается к нормальному, степень гепатомегалии минимальна, размеры сердца отвечают везростной норме. Таким образом предотвращают деформации костей, а при наличии деформаций временами наблюдают их регрессию.

Очень важным в лечении является выведение лишнего железа с помощью холатных средств (десферал), поскольку больные во время трансфузии эритроцитной массы получают дополнительно 3—4 г железа.

В некоторых случаях показана спленэктомия — при выраженных явлениях гипер-спленизма, при массивной гепатомегалии с сжатием соседних органов. Осложнением после спленэктомии у больных талассемией может быть повышена склонность к массивным пневмококковым инфекциям.

Серпоповидноклеточная анемия описана в начале XIX ст. Больше всего распространена среди жителей тропической Африки и некоторых областей Индии. Реже встречается в странах Средиземноморья, Ближнего и Среднего Востока и в Америке. В связи с миграцией населения проблема серповидноклеточной анемии становится актуальной и для некоторых стран Европы.

Феномен “серпувания” эритроцитов объясняют агрегацией молекул дезоксигенованого гемоглобина с образованием полимеров в форме длинных нитей. Это приводит к деформации красных кровяных клеток. Серпоподибноклитинна анемия является гемолитической анемией, и у разных больных она перебегает неодинаково. Болезнь не проявляется с момента рождения, поскольку в этот период эритроциты содержат много фетального гемоглобина. Первые признаки могут быть обнаружены в возрасте 3—6 мес. Пренатальный диагноз серповидноклеточной анемии можно поставить на 16—20-й неделе беременности. В фатальной крови, полученной путем аспирации из плаценты или из вены беременной, оценивают синтез полипептидных цепей ретикулоцитом.

Во время физикального обследования ребенка обнаруживают бледность кожи и слизистых оболочек, иногда незначительную желтоватость, которая усиливается с возрастом. Селезенка пальпируется в возрасте 3 мес, у детей возрастом свыше 6 мес спленомегалию обнаруживают чаще. Повторные инфаркты со следующим развитием фиброза приводят к снижению спленомегалии (“аутоспленектомия”). Потому у всех детей возрастом свыше 8 лет селезенка не пальпируется. Наблюдают гепато- и кардиомегалию. Характерным симптомом при серповидноклеточной анемии является аденопатия. Часто обнаруживают камни в желчном пузыре, достаточно часто — язву двенадцатиперстной кишки.

В течении серповидноклеточной анемии различают два вида кризов — клинические и гематологические.

Клинические (болевые и вазооклюзионные) кризы обнаруживают чаще на 2—3-ом году жизни. Спровоцировать криз могут инфекционные заболевания, лихорадка, дегидратация, физическое переутомление. Основные клинические проявления: боль разной интенсивности, которая сопровождается повышением температуры тела, отеком в зоне повреждения, временами воспалительной реакцией, болевым синдромом, связанный с возникновением инфаркта костного мозга, надкостницы, предопределенный тромботическими повреждениями.

Гематологические кризы чаще встречаются у детей. Выделяют апластические, гипергемолитические, мегалобластные и секвестрационные кризы. Клинические проявления: выражена бледность кожи и слизистых оболочек, головная боль, явления сердечной недостаточности.

В анализе крови обнаруживают выраженную анемию — гемоглобин снижается до 60—50 г/л, ретикулоцита больше чем 5 %, анизоцитоз пойкилоцитоз, поли-хроматофилию. Отмечают наличие овалоцитов, макроцитов и микроцита, лейкоцитов со смещением влево. Проба на серпообразную позитивная, осмотическая резистентность эритроцитов повышена, снижена активность Г-6-ФД.

Лечение — комплексная фармакотрапия. Внутрь назначают нитраты для трансформации части гемоглобина в метгемоглобин. Применяют ингибиторы карбоангидразы, производные фенотиазина, прогестерон, андрогенные гормональные препараты, магнию сульфат, кислород, декстран, щелочные растворы, антикоагулянты, дегидроерготоксин, гипербарическую оксигенацию.

Анемия гемолитическая приобретенная

При этом заболевании происходит усиленное разрушение эритроцитов – гемолиз. В норме эритроциты, продуцируемые в костном мозге, живут 100–110 дней, после чего они разрушаются в селезенке (поэтому ее называют кладбищем эритроцитов). При усилении распада эритроциты живут более короткий срок, их численность до поры до времени возмещается усиленной работой костного мозга – об этом свидетельствует появление в крови большего числа молодых эритроцитов, имеющих ядро, – ретикулоцитов. Дальнейшее усиление распада эритроцитов приводит к развитию анемии. При этом увеличиваются размеры селезенки, которой приходится перерабатывать огромное число погибающих раньше времени эритроцитов.
Усиленный распад эритроцитов при этом заболевании возникает вследствие образования у больного антител (аутоантител) к собственным эритроцитам. Причина этого явления еще до конца не расшифрована, заболевание относится к группе аутоиммунных, при которых организм больного распознает те или иные собственные клетки как чужеродные. В ряде случаев причиной изменения клеток являются инфекции – микоплазма, вирус Эпштейна–Бара, вызывающий мононуклеоз, цитомегаловирус.

Приобретенные гемолитические анемии у детей возрастом свыше 1 года за патогенезом есть имунопатологическими, предопределенными аутоимунными, изоимунными или гетероимунными процессами.

При аутоимунных гемолитических анемиях гемолиз развивается в результате действия иммуноглобулинов на мембраны эритроцитов. Аутоантитела к эритроцитам могут быть тепловыми (типа IgG), холодовыми (типа IgМ) или холодово-тепловыми (типа Доната—Ландштейнера).

Аутоимунная гемолитическая анемия бывает идиопатической (встречается чаще всего) или развивается у больных лимфомой, ретикулосаркомой, инфекциями, системной красной волчанкой. Может возникнуть также при микоплазмовых, вирусных и бактериальных инфекциях.

Патогенез аутоимунных гемолитических анемий, связанных не определенный. Допускают, что лекарства, инфекционные агенты “тепловыми” антителами, каким-то образом изменяют мембрану эритроцитов, в результате чего она становится “инородной”, антигенной для хозяина (больного).

Некоторые лекарственные препараты (пеницилин, цефалоспорины) прикрепляются к мембране эритроцита, изменяя антигенность и вызывая продуцирование антител, направленных против комплекса эритроцит — лекарства. Другие лекарственные вещества (фенацетин, хинидин) образуют иммунные комплексы, которые прикрепляются к красным клеткам, вызывая их деструкцию.

Есть два вида аутоимунных гемолитических анемий — острый транзиторный и новый.

Острый транзиторный вид встречается преимущественно у младенцев и немного старших детей. Ему предшествует инфекция. Начало остро — с прострацией, лихорадкой, бледностью и гемоглобинурией. Селезенка обычно увеличена. Наблюдается позитивная реакция на кортикостероид, выздоровление возможно на протяжении 3 мес.

Новый вид характеризуется длительным и хроническим течением, гемолиз длится много месяцев или лет. На кортикостероиды реакция вариабельна, смертность около 10 %, часто связанная с основным заболеванием. В анализах крови глубокая анемия (гемоглобин ниже чем 60 г/л), сфероцитоз, полихромазия. Свыше 50 % эритроцитов могут быть ретикулоцитом, случаются ядерные формы эритроцитов. Часто наблюдается лейкоцитоз. Тромбоциты в норме. Проба Кумбса прямая положительная, в сыворотке обнаруживают свободные антитела, активные при 37 °С (“тепловые”).

Симптомы. Заболевание проявляется у детей в виде острых кризов с высокой температурой, побледнения, желтухи. Желтуха сочетается с увеличением селезенки. Число эритроцитов в крови резко падает, увеличивается число ретикулоцитов, определяются аутоантитела к эритроцитам. У маленьких детей заболевание может протекать хронически. При одной из форм заболевания гемолиз развивается при переохлаждении – он вызывается так называемыми холодными антителами, способными разрушать эритроциты при температуре ниже температуры тела.

Трансфузии эритроцитной массы показаны при тяжелой анемии. Донорскую кровь подбирают за пробой Кумбса. Кортикостероиды назначают в дозе 2,5—3 мг на 1 кг массы тела в расчете на преднизолон, в тяжелых случаях — до 6 мг на 1 кг Лечения проводят, пока появятся признаки снижения гемолиза. Проба Кумбса остается положительной и после прекращения гемолиза.

Если тяжелая анемия сохраняется, невзирая на кортикостероидную терапию, хороший эффект дает спленэктомия. Заболевание протекает в тяжелой форме, но возможно полное излечение.

В случае хронического течения заболевания применяют иммунодепрессанты. При наличии рефрактерности к кортикостероидам и иммунодепрессантам выполняют спленэктомию и тимэктомию. Позитивный эффект дает обменный плазмаферез с использованием свежезамороженной плазмы.

Если аутоимунная гемолитическая анемия сопровождает лимфому или системную красную волчанку, прогноз предопределяет ведущее заболевание.

При аутоимунной гемолитической анемии, связанной с “холодовыми” антителами, антитела к эритроцитам активнее при низкой температуре. “Холодовые” антитела могут находиться в нормальной крови, количество их увеличивается после вирусной или микоплазменной инфекции. В мазках крови обнаруживают спонтанную агглютинацию и образование “монетных столбиков” эритроцитов.

Основные клинические проявления — нарастание бледности слизистых оболочек, желтушный оттенок кожных покровов, темные моча и кал, спленомегалия. При холодовой гемагглютинации наблюдают симптомы, которые напоминают болезнь Рейно, — болезненный отек ушей и пальцев в холодную погоду.

В периферической крови наблюдают все признаки гемолитической анемии: рети-кулоцитоз, нормохромную анемию, нормобластоз и эритробластоз. Основным диагностическим критерием является позитивная проба Доната—Ландштейнера.

Лечение. При резкой анемии приходится прибегать к переливанию крови, специально подбираемой для больного. Для подавления аутоиммунных процессов используется преднизолон. При неэффективности этих мер проводится удаление селезенки. Дети с удаленной селезенкой живут нормально, однако они имеют повышенную чувствительность к ряду инфекций, поэтому в обязательном порядке должны прививаться против менингококковой, пневмококковой и гемофилюсной инфекций.

При идиопатической аутоимунной гемолитической анемии основным методом лечения является гормональная терапия. При недостаточной эффективности гормонов применяют иммунодепрессивную терапию (азатиоприн, 6-меркаптопурин). В случае необходимости проводят трансфузии эритроцитнои массы (отмытые в изотоническом растворе натрия хлорида эритроциты).

Спленэктомия показана в случаях, когда стероидные препараты не дают желаемого эффекта.

Синдром Фишера—Ивенса характеризуется приобретенной иммунной гемолитической анемией. К ней присоединяется тромбоцитопеническая пурпура, которая приводит к более тяжелому состоянию больного и неблагоприятного течения болезни. Во многих случаях тромбоцитопения предшествует развитию гемолиза. Невзирая на резкое снижение количества тромбоцитов — до 5,0 Г/л, кровоточивости может не быть. Диагноз подтверждается наличием антиэритроцитарных (проба Кумбса) и антитромбоцитарных антител.

Лечение включает длительные курсы кортикостероидной терапии. В тяжелых случаях выделяют такие, которые связаны с механическим повреждением оболочки эритроцитов. К ним, в частности, принадлежит гемолитико-уремический синдром (ГУС). Встречается у детей младшего и среднего возраста, чаще всего младенцев. Этот синдром характеризуется триадой симптомов: микроангиопатическая гемолитическая анемия, острая почечная недостаточность и тромбоцитопения.

Этиология заболевания неизвестна. ГУС временами совмещается с разными инфекционными агентами, вирусами, риккетсиями и чаще всего его наблюдают весной. Иногда ГУС развивается после профилактической вакцинации тройной вакциной (дифтерия, столбняк, коклюш), а также вакцинами полиомиелита, кори. Чаще этот синдром ассоциируется из Е.сoli, которая предопределяет повышенную агрегацию тромбоцитов. К другим механизмам развития ГУС относят первичное повреждение эндотелия микрососудов почек неизвестным агентом или токсином.

Развитие этой болезни у детей и сиблингов в одной семье в разные годы свидетельствует о возможной роли конституциональных факторов.

Клиническая симптоматика начинается с продромов, которые продолжаются от 1 до 15 дней. Появляются рвота, диарея, незначительно повышается температура тела, могут быть признаки инфекции верхних дыхательных путей. В острой фазе болезни присоединяются анемия (бледность, слабость), кровоточивость (кровь в моче, кале, рвотных массах, геморагии), повреждение почек (олигурия, протеинурия, азотемия, гиперкалиемия), кардиоваскулярные нарушения (сердечная недостаточность, повышение артериального давления, гепатомегалия), симптомы поражения центральной нервной системы (повышена возбудимость, ступор, судороги).

Установлено прогностическое значение ряда симптомов для летального окончания заболевания в результате прогрессирующей почечной недостаточности. Это анурия, гепатомегалия, пурпура, отсутствие предыдущей симптоматики со стороны пищеварительного канала.

В основе патогенеза заболевание лежит конституциональная чувствительность ребенка к инородным антигенам. Нарушение иммунных реакций приводит к увеличению количества циркулирующих иммунных комплексов, нарастает внутрисосудистая коагуляция с проявлениями некроза. Разрушенные эритроциты влекут обструкцию сосудов почек, на фоне ишемии в почечные артериолы и гломерулярные капилляры выпадает фибрин. С помощью электронной микроскопии обнаружено накопление тромбоцитов в клубочках.

Чаще всего при ГУС внутрисосудистое свертывание локализуется в почках, но иногда привлекаются и другие ткани.

Анемия имеет нормохромный нормоцитарный характер. Эритроциты фрагментированы, много полихроматофилов, количество ретикулоцита повышено, отмечают проявления гемолиза и увеличения количества билирубина. Осмотическая резистентность эритроцитов повышена. Число тромбоцитов меньше чем 100 Г/л, повышается содержание креатинина и мочевины, продуктов распада фибрина в сыворотке крови, выражена гиперкалиемия, проба Кумбса и антинуклеарные антитела позитивные.

В пунктате костного мозга количество мегакариоцитов в физиологичных границах, эритроидное звено гиперплазированное.

Нет зависимости между степенью изменений в показателях системы свертывания и проявлениями гиперкоагуляции.

Дифференцировать ГУС нужно с другими видами гемолитических анемий, с тромботической тромбоцитопенией и системной красной волчанкой.

Прогноз болезни зависит от степени почечных нарушений в острой стадии болезни. Он базируется на оценке функционального состояния почек. Отдаленные последствия предопределенные почечной недостаточностью. Некоторые авторы наблюдали рецидивы ГУС.

Основную роль в лечении больных  ГУС играет терапия почечной недостаточности и нарушений дисбаланса электролитов с последующим обеспечением достаточного количества белка и энергетической ценности еды. Внедрение в практику раннего перитонеального диализа снизило смертность в острой фазе заболевания до 6,2 %.

К комплексу лечебных средств относят гепаринотерапию для остановки повреждения почек и откладывания фибрина и тромбоцитов. Показаны переливания отмытых размороженных эритроцитов для борьбы с анемией и препараты для улучшения микроциркуляции.

Большое внимание уделяют профилактике отдаленных последствий почечной патологии путем предотвращения ишемическим рубцовым нарушением в клубочках почек.

По-видимому, использование гепарина сможет частично решить эту проблему. Одним из методов лечения ГУС есть диализ.

Терапия включает антитромботические средства, антикоагулянты и дезагрегационные препараты (курантил, трентал, аспирин, коринфар и их сочетание).

Гепарин в дозе 150—200 мг на 1 кг массы тела на сутки через 4—6 час, подкожно. Свежезамороженная плазма — 10—15 мг на 1 кг массы тела. Преднизолон — только высокие дозы в виде пульстерапии. Для улучшения реологических свойств крови применяют реополиглюкин.

Применение плазмафереза мало влияет на иммунный процесс, но предотвращает микротромбообразование.

Не рекомендовано употребление Е-аминокапроновой кислоты, урокиназы, стреп-токиназы.

Анемии гипопластические

Эта группа заболеваний обусловлена не усиленным распадом эритроцитов, а их пониженным образованием (гипоплазией) в костном мозге. Наиболее тяжелые формы имеют врожденный характер, при этом может страдать продукция только эритроцитов или же нарушаться образование также тромбоцитов и лейкоцитов. Последнее наблюдается при врожденной анемии Фанкони, когда наряду с поражением костного мозга возможны и другие аномалии.
Нарушение образования эритроцитов может развиться и вследствие токсических воздействий. Оно наблюдается, например, у некоторых детей после приема антибиотика левомицетина или жаропонижающего средства – анальгина. Значительно чаще, однако, это наблюдается при применении противоопухолевых препаратов.

Симптомы заболевания разнообразны. Наряду с анемией со сниженным числом ретикулоцитов могут наблюдаться кровоточивость, боли в костях, тяжелые инфекционные проявления из-за нарушения противоинфекционной защиты.

Лечение. При резком падении числа эритроцитов проводят трансфузии крови или эритроцитарной массы; при частых трансфузиях приходится удалять избыток железа с помощью десфероксамина (десферал).
При врожденных и приобретенных формах применяют преднизолон, циклоспорин, эритропоэтин и так называемые колониестимулирующие факторы, стимулирующие рост разных клеток крови. Когда костный мозг полностью отказывается от работы, проводится его трансплантация.

 

Источники информации:

Основные:

1.                Педиатрия: учебник для студентов высших мед. учеб. заведений ІІІ-IV уровней аккредитации. 2-е изд., испр. и доп. / В.Г. Майданник. – Харьков: Фолио, 2002. – 1125 с.

 

Дополнительные:

1.                Шабалов Н.П. Детские болезни: Учебник. 5-е изд. В двух томах. Т. 1. – СПб: Питер, 2005. – 832 с.

2.                Шабалов Н.П. Детские болезни: Учебник. 5-е изд. В двух томах. Т. 2. – СПб: Питер, 2005. – 736 с.

 

Материалы для подготовки составила ассистент Ковальчук Т.А.

 

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Приєднуйся до нас!
Підписатись на новини:
Наші соц мережі