Тема 2

МОДУЛЬ 3.

Неонатология

 

Тема 2

Гемолитическая болезнь новорожденных. Геморрагическая болезнь новорожденных.

Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечения. Профилактика. Прогноз

 

 

Актуальность желтушного синдрома в период новорождения объясняется следующим:

1) желтуха есть у большинства новорожденных;

2) эта болезнь сопровождает много заболеваний, имеет тяжелое прохождение и заканчивается летально;

3) ранняя диагностика и своевременное лечение определяют прогноз таких заболеваний.

Билирубиновый обмен изучен достаточно детально. На протяжении суток у взрослого разрушается приблизительно 7 граммов гемоглобина (Hb), у новорожденного – 0,5 граммов. При этом из 1 грамма Hb высвобождается 34 мг билирубина. У новорожденного происходит интенсивный гемолиз эритроцитов (физиологичная полицитемия плода, преобладание фетального гемоглобина), поэтому в кровь поступает 8-8,5 мг/кг/добу билирубину, тогда как во взрослого – в 2 разы меньше (3,5 мг/кг/сутки). Ввиду того, что у новорожденного, особенно недоношеного, отмечается морфологическая и функциональная незрелость печенки, становится понятной чрезвычайно большая нагрузка на нее. Гемоглобин расщепляется на 3 основных элемента: железо, глобин и билирубин (свободный, непрямой, неконъюгованный). Железо и глобин утилизируются и используются для потребностей молодого организма. Непрямой билирубин вступает в плазме крови в непрочную связь из альбуминами и g -глобулином, переносится к печенке, где происходит его обезвреживание. Свободный билирубин хорошо растворяется в липидах, что предопределяет наибольшее нагромождение его в головном мозге, и при определенных концентрациях вызывает необратимые изменения в ЦНС. На другие органы он влияет негативно в меньшей мере. Однако, токсичное действие проявляет лишь та часть непрямого билирубина, которая не находится в комплексной связи с альбумином. Такое состояние бывает, когда:

1) количество альбумина в плазме крови нормально, но образуется много билирубина;

2) количество билирубина нормально, но образуется мало альбумина в плазме крови (голодание ребенка, недоношенность);

3) ребенок получает лекарственное вещество, которое конкурирует за альбумин с билирубином (салицилаты, сульфаниламиды, кофеин и тому подобное).

Известно, что снижение рн крови (ацидоз) приводит к снижению ферментативной активности (гипоксия при недостаточности дыхания, кровообращения, родовые травмы и тому подобное), а также к уменьшенному образованию билирубино-альбуминового комплекса. В паренхиматозных клетках печенки билирубин связывается с двумя (диглюкуронид) или одной (моноглюкуронид) молекулой уридинфосфоглюкуроновой кислоты, превращаясь в прямой (конъюгованный, связанный) билирубин, который растворяется в воде и не имеет токсичного действия. Эта реакция возможна при достаточной активности фермента глюкуронилтрансферазы при участии ряда других веществ (не менее 8) и ферментов. Глюкоза есть донатором глюкуроновой кислоты, а потому при гипогликемии уменьшается обезвреживание и выведение из организма токсичного непрямого билирубина.

 

 

Такие же негативные явления происходят при ацидозе, гемодинамичных нарушениях в печенке, при применении некоторых медикаментов (кортикостероиды, витамин К, тетрациклин), поскольку снижается активность глюкуронилтрансферазы. Моноглюкуронид билирубина может также синтезироваться в почках, слизистых желудка и кишечника. Образованные ди- и моноглюкурониды выделяются клетками печенки в желчные капилляры и попадают в кишку, где под действием кишечных бактерий превращаются в уробилиноген и стеркобилин и выделяются с калом. В связи с тем, что процессы гниения в период новорожденности отсутствуют, прямой билирубин выделяется в этом возрасте в неизмененном виде. Соотношение моно- и диглюкуронида в желчи в норме (30:70). Непрямой билирубин не проникает в мочу, прямой – проникает, и его наличие в ней свидетельствует о конъюгационной гипербилирубинемии. Известно, что у плода непрямого билирубина в 4-5 раз больше, чем у беременной, причем он не превращается в прямой, а в неизмененном виде попадает к матери. В норме у здорового новорожденного в пуповинной крови находится 10-30 мг/л (17,1-51,3 мкмоль/л) непрямого билирубина, максимум которого определяется на 3-4 день жизни – 50-60 мг/л (83,5-102,6 мкмоль/л), а уже до 5-7 дня снижается до 20 мг/л (34,2 мкмоль/л). Желтушный цвет кожи появляется при содержании непрямого билирубина в плазме крови 40-70 мг/л (68,4-119,7 мкмоль/л) по Ван донье-Бергу и в 1,5-2 раза меньше – прямого.

 

Схема билирубинового обмена

 

 

 

У детей различают 4 типа желтух:

·       конъюгационная;

·       гемолитическая;

·       механическая ;

·       паренхиматозная .

Конъюгационные гипербилирубинемии характеризуются

1) желтухой;

2) повышением непрямого билирубина в сыворотке крови;

3) отсутствием признаков гемолиза эритроцитов, гемоглобина, железа;

4) нормальными размерами печенки, селезенки;

5) обычным цветом мочи и кала.

Этот тип желтух наиболее распространен и наиболее разнообразный по происхождению.

 

Транзиторная желтуха (физиологичная желтуха, транзиторная гипербилирубинемия) доношенного новорожденного  не сопровождается нарушением общего состояния ребенка, не требует лечения. Появляется на 3-4 день жизни (50-60 мг/л; 83,5-102,6 мкмоль/л – уровень билирубина в сыворотке крови) и исчезает до конца первой – к началу второй недели. В ее основе лежит, с одной стороны, функциональная незрелость печенки (низкая активность глюкуронилтрансферазы), а с другой – повышение высвобождения билирубина в связи с резким физиологичным уменьшением количества эритроцитов. Достоверность большей интенсивности желтухи возникает при позднем приложении к груди, потому что развиваются явления дегидратации и снижается активность незрелой глюкуронилтрансферазной системы.

 

При желтухе недоношеного новорожденного уровень билирубина может достигать больших цифр. Причем, если токсичное действие непрямого билирубина у доношенных возникает при уровне 307,8-342,0 мкмоль/л (180-200 мг/л), то у недоношенных – 205,2-239,4 мкмоль/л (120-140 мг/л). У здорового доношенного младенца никогда гипербилирубинемия не достигает уровня токсичного действия, что весьма возможно у недоношенного. Это объясняется низким уровнем альбуминов, гипоксией и гипогликемией. Клинически желтуха недоношенного проявляется выраженным желтушным цветом кожи, нарушением общего состояния (вялость, снижение аппетита, позднее возобновление первичной массы тела, срыгивание). Желтуха нарастает медленно, имеет затяжной характер (3-6 недель) и сопровождается более интенсивной гипербилирубинемией, чем у доношенных детей. Печенка и селезенка не увеличены, анемии нет, цвет опорожнений и мочи обычен. Такие дети нуждаются в старательном досмотре и ежедневном определении содержания билирубина в сыворотке крови в течение 3-7 дней жизни. С целью предупреждения билирубиновой интоксикации целесообразно использовать растворы глюкозы (донатора глюкуроновой кислоты), фототерапию (образование нетоксичного деривата непрямого билирубина), фенобарбитал (индуктивное влияние на активность уридинфосфоглюкуронилтрансферазы), альбумин (образование нетоксичных комплексов с билирубином). В исключительных случаях, когда уровень билирубина в сыворотке крови достигает 239,4-256,5 мкмоль/л (140-150 мг/л), при наличии клинических проявлений интоксикации (резкая вялость, нарушение мускульного тонуса, расстройства движения глаза и тому подобное) и интенсивном нарастании билирубина (5,1 мкмоль/л/год; 0,3 мг/л/год) показана операция частичной замены крови.

Транзиторная негемолитическая гипербилирубинемия новорожденных наблюдается при некоторых состояниях. Доброкачественная затяжная желтуха– Ариаса (до 3 – 4 недель) может наблюдаться со второго часа жизни у детей на естественном вскармливании (1 случай на 200 тыс. детей), когда в грудном молоке находится много метаболитов матери (эстрогены и тому подобное), которые подавляют глюкуронилтрансферазную систему. Целесообразно назначать глюкозу (5-10 % раствор), фототерапию, фенобарбитал. Заменимое переливание крови, как правило, не применяют.

 

Врожденному гипотиреозу присуща не только характерная клиническая картина (отеки тканей, сухость кожи, грубый голос, задержка отпадения пуповины, увеличение холестерина и тому подобное), но и желтуха, которая появляется на 3-4 день жизни и позже. Ее длительность – от 3-4 недель до 4-5 месяцев. Содержание неконъюгоционного билирубина в сыворотке крови повышается медленно, обычно не достигает величины токсичного действия (максимально – 205,2-239,4 мкмоль/л; 120-140 мг/л). Тироксин стимулирует глюкуронилтрансферазную систему, а при гипотиреозии снижается конъюгация непрямого билирубина, и он накапливается в крови и тканях. Лечение заключается в устранении основного заболевания.

 

Желтуха у детей, рожденных от матери с тяжелой формой сахарного диабета (диабетическая фетопатия), появляется в первый день, увеличивается на 2-5 день, а затем уменьшается. В данном случае гипербилирубинемия объясняется гиперинсулинизмом, гипогликемией и ацидозом  плода, что способствует притеснению глюкуронилтрансферазной системы в печенке и накоплению непрямого билирубина в сыворотке крови. Билирубин не достигает критического уровня (не больше 205,2-239,4 мкмоль/л; 120-140 мг/л). Однако, с целью нормализации углеводного обмена на первой неделе жизни назначают растворы глюкозы, реже – фенобарбитал и светотерапию.

 

Иногда желтуха наблюдается у детей с пилоростенозом и высокой непроходимостью пищеварительного канала. При этом прямой билирубин под влиянием а -глюкуронидазы (что производится накопленными микроорганизмами) превращается в непрямой, который всасывается и попадает в кровь. Без сомнения, что и голодание ребенка (дефицит глюкуроновой кислоты) способствует гипербилирубинемии. Лечение заключается в терапии основного заболевания.

 

Конъюгационная желтуха наблюдается также у детей, которые перенесли асфиксию, родильную травму, обширное кровоизлияние. В этом случае гипербилирубинемия предопределенная гипоксией, ацидозом, который приводит к снижению активности глюкуронилтрансферазной системы, с одной стороны, и усиленного высвобождения билирубина в кровь из гематом – с другой. Лечение направлено на устранение гипоксии и гипербилирубинемии (глюкоза, фенобарбитал, фототерапия, редко – заменимое переливание крови).

 

 

Желтуха (синдром) Жильбера-Мейлеграфта имеет наследственное происхождение (автосомно-доминантный тип передачи) и характеризуется печеночной дисфункцией, небольшим снижением конъюгации непрямого билирубина. Поэтому гипербилирубинемия бывает незначительная. Она редко возникает в период новорожденности, чаще – в пре- и пубертальном периодах при значительных физических и пищевых нагрузках. Лечение, как правило, не нужное. Иногда назначаются глюкоза, фототерапия, фенобарбитал. Прогноз всегда благоприятен.

 

Из всех конъюгационных желтух наиболее неблагоприятный прогноз (дети редко доживают до 2-х годов) имеет наследственная негемолитическая гипербилирубинемия (синдром Криглера-Найяра). Тип наследования – автосомно-доминантный. В основе заболевания лежит дефицит глюкуронилтрансферазы. Желтуха появляется с первых дней жизни, интенсивность ее растет, непрямой билирубин может достигать больше 300 мг/л (513,0 мкмоль/л). Имеются клинические проявления ядерной желтухи при отсутствии гемолиза, анемии и гепатоспленомегалии. Симптоматическое лечение малоэффективно (глюкоза, фототерапия, фенобарбитал), а периодическое заменимое переливание крови дает временное улучшение.

 

Гемолитические желтухи также встречаются часто. Для них характерны:

1)нормохромная анемия с гиперрегенераторными проявлениями (ретикулоцитоз);

2)увеличение печенки и селезенки;

3)увеличение свободного непрямого билирубина;

4)нормальный цвет мочи и кала.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) обусловлена несовместимостью матери и плода за эритроцитарными антигенами (резус, группы крови и тому подобное, а их приблизительно 100) и диагностируется в 0,5-1 % новорожденных. В основе этого заболевания лежит усиленный гемолиз эритроцитов ребенка под воздействием антител, которые производятся в организме матери, относительно к разным антигенам системы резус (Rh) и групповых антигенов. Количество антител матери, которые проникают в плод во время беременности и родов (особенно интенсивно), степень гемолиза эритроцитов, тяжесть заболевания находятся в прямой зависимости от предыдущей сенсибилизации женщины (переливание крови в прошлом, предыдущие беременности и роды, патология хода беременности). При этом нужно помнить, что сенсибилизуют организм женщины (увеличивают потенциальную возможность продукции антител на антигены эритроцитов плода) не роды, а беременность, в частности, прерванная искусственно или самовольно. Вот почему важен первенец без предыдущего прерывания беременности при антигенной несовместимости эритроцитов у супругов.

Клинические проявления ГБН зависят от степени гемолиза эритроцитов, а, следовательно, и от массивности поступления антител (степень сенсибилизации беременной, проницаемости сосудов плаценты). В связи с этим, различают 3 прижизненных варианта ГБН:

1) наиболее частый – желтушный;

2) реже – анемичный;

3) отечный.

 

 

Желтушная форма проходит тяжело. Ребенок рождается в срок с нормальной массой тела, чаще – с неизмененной кожей. Желтуха появляется в первые часы жизни, во второй половине первых суток, в начале второй и в дальнейшем усиливается. Физиологичная эритема маскирует болезнь, и она может диагностироваться с опозданием. Поэтому необходимо осматривать склеру (цвет кожи и склеры становятся шафрановыми).  При особенно тяжелом течении этой формы ГБН ребенок рождается с желтухой. Амниотичная жидкость, первородовая смазка и плодовые оболочки имеют желтый цвет. Это значит, что болезнь началась еще внутриутробно и ее прогноз очень серьезен.

Для ГБН характерно увеличение печенки и селезенки (образуются очаги экстрамедулярного кровотворения, возникают дегенеративные изменения, отек), реже – точечное кровоизлияние, мелена, кровотечения из мест инъекций. Гемоглобин крови резко снижается (до 80-60 грамма/л), наблюдаются эритропения (3-2г 1012/л и ниже), ретикулоцитоз, нормомегалобластоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличение ШОЭ, цветовой показатель – единица или больше. У недоношенных изменения больше выражены.

 

 

Однако, тяжесть ГБН и выбор терапевтических мероприятий зависят от количества свободного билирубина в сыворотке пуповинной (в норме – 6-30 мг/л; 10,3-51,3 мкмоль/л) и периферической крови, динамики его нарастания. Критические уровни свободного билирубина при рождении – 30-35 мг/л (51,3-59,8 мкмоль/л) и больше, в первые сутки – 100-120 мг/л (171,0-205,2 мкмоль/л), вторыю – 150-170 мг/л (256,5-290,7 мкмоль/л), третьи – 180-200 мг/л (307,8-342,0 мкмоль/л). Эти цифры указывают на необходимость проведения заменного переливания крови. Для подтверждения ГБН имеет значение определения нарастания концентрации билирубина в сыворотке крови. Почасовой прирост билирубина у здоровых детей – от 0,2 до 3,4 мкмоль/л/ч (от 0,1 до 2 мг/л/ч), а у больных – от 5,1 до 17,1 мкмоль/л/ч (от 3 до 10 мг/л/ч).

Факторы, которые способствуют возникновению билирубиновой энцефалопатии:

•  повреждение гемато-енцефаличного барьера – кровоизлияние в мозг, нейроинфекция, судороги, артериальная гипотензия, СДР;

•  снижение способности альбумина связывать непрямой билирубин – недоношенность, гипоальбуминемия, ацидоз, гипоксия, инфекции, конкуренция при применении медикаментов – антибиотики, мочегонные, седативные ;

•  повышенная чувствительность нейронов к токсичному действию непрямого билирубина – недоношенность, тяжелая асфиксия, гипогликемия, анемия, голодание;

Увеличение непрямого билирубина в сыворотке крови выше критических цифр предопределяет поражение ЦНС, которое проявляется в виде билирубиновой энцефалопатии (билирубиновая интоксикация или ядерная желтуха), которая состоит из таких фаз:

•  Асфиктичная (часы) – гипотония, резкое притеснение физиологичных рефлексов (особенно Моро и сосательного), летаргия, брадипноэ, длительное апноэ, асфиксия, цианоз, застойные хрипы;

•  Спастическая – пронзительный “мозговой” крик, разгибательный гипертонус, ригидность затылка, спазм взгляда, симптом “заката солнца”, коряги и тому подобное.

•  Мнимого, ненастоящего благополучия – уменьшается спастика, гипертонус, впечатление обратного развития болезни.

•  Формирование неврологических осложнений – ДЦП, атетоз, параличи, парезы, задержка психического развития.

Лечение ГБН необходимо осуществлять сразу же после рождения и установления диагноза, не ожидая повышения уровня билирубина до высоких цифр.

Для решения вопроса приложения ребенка к груди матери используют гемоглобиновую пробу – определяется содержание гемоглобина ребенка до кормления и после. Если он снизился больше чем на 10 ед., то не рекомендуется прикладывать ребенка к груди (кормить молоком матери) до 7 часа жизни. Правда, на сегодня появляется все больше и больше сообщений о том, что антитела грудного молока разрушаются в желудочно-кишечном тракте ребенка и не могут нанести вред. Но в связи с тем, что абсолютно убедительных данных в этом направлении нет, лучшее провести гемоглобиновую пробу и в соответствии с ее последствиями решить вопрос приложения ребенка к груди.

Цель светотерапии (фотоокисление) – превращение токсичного непрямого билирубина в нетоксичные, растворимые в воде вещества, которые легко выводятся из организма с мочой и калом. Кроме того, повышается количество свободного билирубина, который выводится с желчью. Показаниями для такого лечения являются все формы тяжелой конъюгационной гипербилирубинемии, особенно у недоношенных; нетяжелые формы ГБН, которые не нуждаются в заменном переливании крови; предупреждение повторных обменных трансфузий при тяжелой ГБН путем облучения в течение 24-48 ч после первого заменного переливания крови при постоянном контроле уровня билирубина. Начинать облучение рекомендуется с момента появления желтухи (2-3 день жизни) с помощью ламп синего или дневного света мощностью 20-40 Вт, в количестве от 3 до 12. Расстояние от них до пациента – 50-100 см. Ребенку, который подлежит фототерапии, закрывают глаза и половые органы светонепроницаемой повязкой. Сеансы светотерапии разные: непрерывная, 6 ч – фототерапия и 2 ч – перерыв, всего – 12 ч в сутки; по 12 ч в день. Светотерапия прекращается, когда содержание билирубина достигает безопасного уровня. Этот вид лечения может уменьшить уровень билирубина в 2 раза у доношенных и на 51,3-102,6 мкмоль/л (30-60 мг/л) у недоношенных. Могут быть и осложнения: повышение температуры, учащения опорожнений, макулезно-папулезная высыпка, дегидратация, синдром бронзового ребенка. Без сомнения, светотерапию нужно совмещать с инфузионной терапией (30-40-50 мл/кг/сутки), 10 % раствором глюкозы (донатор глюкуроновой кислоты), альбумином (связывание непрямого токсичного билирубина).

Фенобарбитал индуктирует глюкуронилтрансферазную систему, увеличивает связывание билирубина и его выведение. Максимум действия этого препарата приходится на 4-й день. Доза составляет 8-10 мг/кг/сутки, длительность курса – 3-5 дней, что исключает кумуляцию и седативное действие. Он менее эффективен, чем светотерапия. В качестве индукторов ферментных систем некоторые авторы используют также зиксорин и бензонал. В некоторых случаях с 3 дня жизни применяют внутрижелудочное (интрагастральне) капельное введение сложного раствора из расчета 60-70 мл/кг/сутки: плазма или гемодез – 15 мл/кг;25 % раствор магния сульфата 20 мл (недоношенным – 10 мл); 10 % раствор калия хлорида – 20 мл (недоношенным – 10 мл); 5 % раствор глюкозы – к полному объему.

Как показали наши исследования, достаточно эффективным является использование сорбционной терапии. С этой целью применяют СКН (сферический углеродный сорбент) в расчете 100 мг/кг/сутки в 5 % растворе глюкозы или в кипяченой воде между принятием еды 3 – 4 раза в день; энтеросгель – по 2 грамма/кг/сутки (глубоконедоношенным – по 1,5 граммов/кг/сутки)  в 20-30 мл кипяченой воды также 3-4 раза в сутки ( 60 мин до кормления); энтеродез в виде 5 % раствора в 5 % растворе глюкозы – по 5 мл/кг/сутки в несколько приемов (3 – 4). Длительность курса – 3-5 дней.

Когда указанные методы не дают эффект, проводят обменную трансфузию (заменное переливание крови, ОЗПК), которая обновляет эритроциты на 80-90 %, а концентрацию билирубина снижает на 50 %.

Показаниями для заменного переливания крови является:

1)уровень билирубина в пуповинной крови – свыше 68,4 мкмоль/л (40 мг/л), у недоношенных – 36 мг/л (59,9 мкмоль/л), Hb – менее 150 граммов/л, эритроцитов – меньше 4,0г 1012 /л.

2)почасовой прирост содержания билирубина – больше 6,8 мкмоль/л (4 мг/л); у недоношенных – 3 мг/л (5,1 мкмоль/л).

3)уровень билирубина в периферической крови выше критических величин.

Для удобства при решении вопроса о заменной трансфузии неонатологи могут пользоваться таблицей Полачека (табл. 1).

Приводим один из вариантов методики операции обменной трансфузии. После очистки кишечника внутривенно струйно медленно вводится 5-10 % раствор альбумина – 10-5 мл/кг. Через 1,5 ч с соблюдением всех правил асептики и антисептики при согревании ребенка в пуповинную вену вводят катетер на расстояние 6-10 см, потом медленно (4–5 мл за 1 минуту) выводят 20 мл крови ребенка, после чего вводят 12 мл; в последующем выводят 10 мл, а вводят 12 мл и так далее Есть другой вариант, когда забирается по 8 мл крови, а вводится по 10 мл (недоношенным – 4 и 6 мл). Всего для обменной трансфузии вводится 150-180мл/кг массы крови.

При групповой несовместимости вводят эритромассу0(І) группы (лучше – отмытые эритроциты 0(І) группы, растворенные в плазме АВ (IV) или в плазме группы, которая есть у ребенка). Срок заготовки эритромассы – не больше 3 дней, соотношение – 2:1. При конфликте резуса используется одногрупная кровь со сроком хранения не больше 3 суток. При двойном конфликте ( Ав0 и Rh) применяются эритроцитарная масса 0 (І) Rh-отрицательная и плазма IV группы или одногрупная. Если билирубин уменьшается на 1/2 – эффект достаточный. До конца такой операции новорожденный должен получить крови на 50 мл больше, чем выведено. В первой и последней порциях крови определяется уровень билирубина. После вливания каждых 100 мл крови необходимо ввести 1 мл 10 % раствора хлорида или глюконата кальция, 10 мл 20 % раствора глюкозы. Желательно по окончании обменной трансфузии опять ввести альбумин. С целью коррекции кислотно-щелочного равновесия , внутри и в конце операции вводится 4 % раствор гидрокарбоната натрия в расчете 5 мл/кг/сутки. Операция сопровождается введением в вену пуповины 100 жал ЕД пеницилина, который потом вводится внутримышечный в течение 3-х дней. Консервативная терапия гипербилирубинемии продолжается. С целью решения вопроса повторного заменного переливания крови определяют концентрацию билирубина в сыворотке крови. С 4-го дня для доношенных и с 7-го дня для недоношенных трансфузия необязательна, потому что наступает естественное снижение уровня билирубина.

К сожалению, возможны осложнения обменной трансфузии крови: ранние: кровоизлияние в мозг, острая почечная недостаточность, гемолитический шок, острая тотальная сердечная недостаточность (быстрое введение крови), тромбозы, эмболия, электролитные нарушения и поздние – пупочный сепсис, сывороточный гепатит, Вич-инфекция, абсцессы печенки, тромбозы, остеомиелиты.

Две другие формы ГБН встречаются значительно реже. Легкий ход наблюдается при анемичной форме, которая характеризуется бледностью кожных покровов и видимых слизистых, нормо– и гипохромной анемии с ретикулоцитозом и нормобластозом, незначительным увеличением печенки и селезенки. Самой тяжелой, практически с 100 % летальностью, есть отечная форма. Чаще всего встречается у детей от 4-5 беременности, с утяжеленным акушерским и трансфузийным анамнезом. При рождении проявляется по большей части генерализованным отеком, наличием свободной жидкости в серозных полостях (до 30 % массы тела), кардио-гепато-спленомегалией, бледностью, иногда – желтухой кожи, геморрагическим синдромом, резкой анемией (Hb – 110 граммов/л и ниже), эритро- и нормобластозом, тромбоцитопенией и гипопротеинемией. Сердечная недостаточность является основной причиной смерти. Заменное переливание крови, введение альбумина, сердечных и диуретичних средств малоэффективно.

 

Ребенок с отечной формой гемолитической болезни новорожденного

 

Профилактика ГБН заключается в максимальном ограничении переливания крови девочкам и женщинам, предупреждении абортов, введении в первый день после родов женщинам с резус-негативной кровью анти-D-глобулина, удалении антител у беременной путем плазмафореза, прерывании беременности при сроке 37-38 недель, назначении фенобарбитала за 7-10 дней до родов.

Прогноз ГБН серьезен: до 8-10 % таких больных погибает, часть детей становятся инвалидами на всю жизнь. Однако значительное количество детей, у которых своевременно начато и проведено энергичное лечение, остается здоровым.

 

Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия (Минковскго-Шафара) также принадлежит к группе гемолитических желтух. Болезнь передается по доминантному типу. В основе ее лежит дефект формы эритроцита и его энзимних систем. Проявляется периодическими кризисами гемолиза эритроцитов в любом возрасте, в частности в первые дни жизни. Для нее характерная триада: анемия, желтуха, спленомегалия. Лабораторные показатели таковы: снижение осмотической резистентности эритроцитов, наличие микросфероцитов, повышения уровня непрямого билирубина, отсутствие групповой и резуса несовместимости.

Лечение осуществляется в период гемолитического криза: назначается преднизолон, а при отсутствии эффекта – спленектомия. При своевременно начатом лечении прогноз благоприятен.

Редко встречается наследственная желтуха, обусловленная недостаточностью глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (Г-6-фд) и эритроцитов. Она описывается в разделе гемолитических анемий. Клинически проявляется кризом в любом возрасте под воздействием медикаментов и химических веществ. Для нее также свойственная триада (желтуха, анемия, спленомегалия). Диагноз подтверждается определением недостаточности Г-6-фд в эритроцитах. В лечении важнейшим является исключение фактора, который вызывал гемолиз. Прогноз благоприятен.

Паренхиматозная желтуха (печеночная) характеризуется

1)повышением содержания прямого (преимущественно) и непрямого билирубина сыворотки крови;

2)окрашиванием кожи и слизистых в желтый цвет с зеленоватым оттенком;

3)увееееличением печенки и селезенки;

4)темной мочой, обесцвеченным калом;

5)увеличением уровня активности органоспецифичных ферментов (альдолазы, трансаминаз), сорбитдегидрогеназы и тому подобное;

6)геморагичным синдромом.

Основной причиной ее есть инфекция с гепатотропными свойствами (вирусного гепатита, герпеса, краснухи, бактериальной, цитомегалии, токсоплазмоза, листериоза, сифилиса). Поражается печеночная клетка, которая приводит к нарушению ее функции, в частности, к задержке секреции прямого билирубина в желчный капилляр и к возвращению его в кровь. Вот почему повышается уровень прямого билирубина крови. В результате поражения гепатоцитов, увеличивается (компенсаторный) образование моноглюкуронида в почках, пищеварительном канале, но он не может полностью выделиться. Задерживается конъюгация непрямого билирубина. Поэтому при этой форме желтух имеет место увеличение содержания не только прямого, но и непрямого билирубина в сыворотке крови. При повышении общего количества билирубина до 51,3-85,5 мкмоль/л (30-50 мг/л), соотношение обеих видов желчного пигмента равно, при высшем уровне – преобладает прямой билирубин. Появление желтушной расцветки кожи и слизистых зависит от тяжести поражения печенки – чем более тяжелый в ней процесс, тем раньше (в первые дни) оно появляется. Но может возникать в конце первой и в начале второй недели жизни.

К сожалению, все врожденные гепатиты протекают трудно и нередко заканчиваются неблагоприятно (смерть, хронический гепатит, цирроз печенки). Выяснить происхождение фетального гепатита всегда трудно. Рядом с приведенной клиникой большое значение имеют определения поверхностного HBs-антигена у матери и ребенка, который подтверждает вирусный гепатит В; типичных гигантских клеток во внутренних органах и цитомегаловирусов в моче и кале – цитомегалия; позитивное серологичное обследование матери – токсоплазмоз; наличие листерий в посевах из зева, в меконии, лохиях матери, плаценте, листериом (гистологически) в органах умершего ребенка – листериоз; сифилитическая пузырчатка, насморк, характерные изменения глазного дна, костей, увеличенная вялая плацента, позитивная реакция Вассермана у матери, нахождение в слизи из носа и в содержании волдырьков на коже бледных спирохет –  сифилис; типичных для вируса герпеса внутриядерные включения, выделения вируса из гениталий женщин, антител из крови, вируса из мочи, спинномозговой жидкости, кожи – герпетичный гепатит (90 % детей погибает); наличие диспепсических проявлений, катаракта, отсутствие прироста гликемии после нагрузки сахарами и определения глюкозооксидазным методом и, напротив, значительная гипергликемия при определении другими методами (например, Хагедона-Йенсена) – галактоземия (наследственная непереносимость галактозы).

Лечение фетального гепатита направлено на улучшение функции печенки (оротат калия, липамид, эсенциале, зиксорин, витамины группы В и тому подобное), притеснения воспалительного процесса и предупреждения фиброзования (преднизолон – до 1 мг/кг), улучшение оттока желчи (дуоденальный дренаж – грелка на участок печенки с предыдущим употреблением пероральный 10 % раствору глюкозы), разрушения специфических возбудителей (сифилис), элиминацию галактозы при галактоземии (вместо молока ребенок получает специальные энпитии).

 

Механическая желтуха характеризуется нарушением оттока желчи в результате внутриутробного развития аномалий внутрипеченочных и внепеченочных желчных проливов (атрезия, гипоплазия). Желтушная расцветка кожи имеет зеленоватый или зеленовато-сероватый оттенок, появляется на первой неделе жизни, постепенно усиливается на фоне относительно удовлетворительного общего состояния, сохраненного аппетита и удовлетворительного прироста массы тела. Важными симптомами является обесцвеченный кал  и темная моча. Размеры печенки и селезенки при рождении не изменены, но потом они увеличиваются, появляются зуды кожи (на 2-4 месяца жизни), метеоризм, в последующем (в 5-7 месяцев) развиваются цирроз печенки и признаки портальной гипертензии (метеоризм, спленомегалия, асцит, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка). Содержание прямого билирубина в сыворотке крови постоянно увеличивается, достигая в двухмесячном возрасте 150-200 мг/л (256,5-342,0 мкмоль/л), в моче имеющиеся желчные пигменты. Нарушение функции печенки и геморрагический синдром появляются при развитии цирроза печенки (на 5-7 месяце жизни).

Лечение детей, больных внепеченочной атрезией желчных путей, оперативное в конце первого – в начале второго месяца жизни. Внутрипеченочная атрезия желчных путей неоперабельна и заканчивается летально.

Таким образом, из приведенного выше видно, что желтухи в период новорожденности встречаются часто, нередко имеют ход с тяжелыми клиническими проявлениями и даже заканчиваются летально, а потому нуждаются в своевременном адекватном лечении. Вот почему необходимое углублено диагностическое обследование в таких случаях:

•  желтуха появляется в первые 24 часа жизни ребенка;

•  уровень билирубина превышает 205,2 мкмоль/л (120 мг/л) у недоношенных и 239,4 мкмоль/л (140 мг/л) у доношенных;

•  желтуха сохраняется после 4-й недели жизни;

•  уровень прямого билирубина – больше 17,1 мкмоль/л (10 мг/л) – независимо от времени после родов.

Дифференциальной диагностике желтух поможет сравнительная оценка симптомов в зависимости от характера гипербилирубинемии (прямой, непрямой) и их классификации.

 

Дифференциальная диагностика желтух

 

Патогенетическая классификация неонатальных желтух

Желтуха, которая вызвана повышенным образованием билирубина (неконьюгированная гипербилирубинемия)	Желтуха, которая вызвана сниженной конъ югациею билирубина (преимущественно неконьюгированная гипербилирубинемия)	Желтуха, которая вызвана сниженной экскрецией билирубина (преимущественно с повышенной прямой фракцией билирубина)
А.  Гемолитические причины 1.         Гемолитическая болезнь плода и новорожденного по изоимунизации по: • резусу • системе АВО • другим антигенам 2.         Повышен гемолиз, который вызван принятием медикаментов 3.         Наследственные гемолитические анемии. В.  Негемолитические причины 1.         Кровоизлияние 2.         Полицитемия 3.         Усилена ентерогепатична циркуляция билирубина (атрезия тонкой кишки; пилоростеноз; болезнь Гиршпрунга; желтуха, связанная с грудным выкармливанием)	1.         Болезнь Криглера-Найяра, тип 1 и 2 2.         Синдром Жильбера   3.         Гипотиреоидизм   4.         Желтуха новорожденных, которые находятся на грудном выкармливании	1.         Гепатоцелюлярные заболевания: • токсичные • инфекционные • метаболические 2.         Синдром  сгущення желчи 3.         Обструкция оттока желчи (билиарная атрезия): • внепеченочная • внутрипеченочная

 

Алгоритм дифференциальной диагностики неонатальных желтух

(ВООЗ, 2003 ISBN 92 4 154622 0)

№	Признаки			Вероятный диагноз
	Анамнез	Клинические симптомы	Обследование
1	Желтуха в первые 36 часов жизни ребенка, Бледность кожи и слизистых оболочек                Риск АВО или Rh- несовместимости между матерью и ребенком или дефицит Г6фдг у предыдущего ребенка             Семейные случаи дефицита Г6фдг, желтухи, анемии, увеличения печенки, удаления селезенки	„Небезопасная” желтуха Бледность кожи и слизистых оболочек Генерализованные отеки Мужской пол (лишь в случае подтверждения дефицита Г6фдг)	Гемоглобин < 13 граммов/дл (Гематокрит < 40%) Позитивная проба Кумбса Групповая АВО или Rh- несовместимость между матерью и ребенком Позитивный скрининг на Г6фдг	Гемолитическая болезнь новорожденного   Провести мероприятия по предупреждению анемии и лечению гемолитической желтухи
2	Время развития желтухи со 2-х по 5-е сутки	„Небезопасная ” желтуха          Ребенок с низким весом тела (вес ребенка при рождении < 2500 грамм или гестация < 37 недель)	Не обнаружено других причин развития желтухи	Желтуха у недоношенного ребенка
3	Время развития желтухи со 2-х по 7-е сутки	„Небезопасная” желтуха	Сепсис Нет подтверждения других причин желтухи	Желтуха, которая связана с сепсисом Лечить сепсис и проводить фототерапию (при необходимости)
4	Срок развития желтухи со 2-х суток и позже	„Опасная” желтуха	Нет подтверждения других причин желтухи Позитивный скрининг на Г6фдг	Желтуха, связанная с дефицитом Г6фдг Лечить как гемолитическую болезнь
5	Время развития энцефалопатии с 3-их по 7-е сутки Позднее начало или отсутствие лечения „опасной” желтухи	„Опасная” желтуха Судороги Опистотонус Ребенок вялый Летаргия Вялое сосание	Позитивная проба Кумбса	Билирубинова энцефалопатия или ядерная желтуха

 

Диагноз не может быть подтвержден при отсутствии симптомов, которые выделены жирным шрифтом. Наличие вышеупомянутых признаков еще не подтверждает диагноз. Диагноз подтверждается в случае наличия признаков, которые выделены курсивом. Наличие признаков, которые написаны простым шрифтом, помогает подтвердить диагноз, но их отсутствие не исключает диагноз.

 

Проведение фототерапии у новорожденного

•В случае удовлетворительного клинического состояния ребенка фототерапию следует проводить при условиях общего пребывания матери и ребенка.

 

•На сегодня существуют следующие методы проведения фототерапии:

о        Классическая фототерапия с помощью батареи ламп, которая является наиболее эффективной [A]

о        Волоконно-оптическая фототерапия с помощью матрасика или пеленки

о        „интенсивная” фототерапия с использованием нескольких источников света

о        „Пятнистая” фототерапия с использованием галогенных источников света

 

•Практические аспекты проведения фототерапии:

о        Лампа для проведения фототерапии устанавливается как можно ближе к ребенку (согласно инструкции производителя)

о        Ребенок должен быть полностью раздетый. Нет необходимости прикрывать мальчикам калитку светонепроницаемой повязкой.

о        Во время проведения фототерапии глаза ребенка защищают очками или светонепроницаемой повязкой.

о        При использовании одного источника света целесообразно менять положение тела ребенка (желательно после каждого кормления) для того, чтобы облучалась максимальная поверхность тела новорожденного.

о        Для получения эффекта от фототерапии ее следует проводить непрерывно, кроме периодов кормления ребенка.

о        При выраженной гипербилирубинемии целесообразно перейти к проведению интенсивной фототерапии с использованием по крайней мере 2 источников света: лампа фототерапии и / или фотоматрасик. В случае отсутствия нескольких источников света для увеличения поверхности облучения можно закрыть боковые стенки кроватки или инкубатора фольгой или белой тканью.

о        Если во время проведения фототерапии ребенок получает инфузионную терапию или кормится сцеженным грудным молоком, целесообразно повысить объем жидкости, которая вводится, и / или молока на 10% от объема суточной потребности (Таблица 2) или на 0,5-1,0 мл/кг/ч.

 

•Во время проведения фототерапии необходимо продлить лечение основного или сопутствующего заболевания

 

•Во время проведения фототерапии необходимо обращать внимание на возможные ее осложнения для своевременного их устранения:

о        Диарея

о        Ожоги

о        Дегидратация

о        Высыпки на коже

 

Желтуха новорожденных

Протокол клинического ведения желтухи новорожденных

Неонатальная желтуха (желтуха новорожденных) развивается в 60% у доношенных новорожденных и в 80% у недоношенных детей.

 

•Практически у всех новорожденных после рождения наблюдается временное повышение уровня билирубина в сыворотке крови, но лишь половина из них реализует видимую желтуху

•В большинстве случаев желтуха проявляется в первые 3 суток жизни ребенка, протекает благоприятно и расценивается как „физиологичное состояние”, поскольку чаще всего она предопределена особенностями развития и метаболизма ребенка в этот период жизни.

•Однако, учитывая потенциальную токсичность непрямого билирубина и в связи с тем, что желтуха новорожденных может быть симптомом других заболеваний, следует проводить мониторинг для своевременного выявления состояний, которые требуют дополнительных вмешательств. 

Неонатальная желтуха (желтуха новорожденных) – появление видимой желтой расцветки кожи, склеры и / или слизистых оболочек ребенка в результате повышения уровня билирубина в крови новорожденного.

Клинически целесообразно классифицировать желтуху новорожденного по времени ее появления:

•Ранняя желтуха, которая появляется до 36 часов жизни ребенка. Желтуха, которая появилась в первые 24 часа, – это всегда признак патологии.

•„Физиологическая” желтуха, которая проявляется после 36 часов жизни ребенка и характеризуется повышением уровня общего билирубина сыворотки крови не выше 205 мкмоль/л. Такая желтуха чаще всего предопределена особенностями развития и метаболизма новорожденного в этот период жизни. „физиологическая ” желтуха может иметь как неусложненный, так и усложненный характер, поэтому требует тщательного наблюдения за состоянием ребенка.

Усложненная „ физиологная ” желтуха – это физиологичная желтуха, ход которой может сопровождаться изменением состояния ребенка.

•Пролонгированная (затяжная) желтуха, которая определяется после 14 дня жизни в доношенного новорожденного и после 21 дня жизни у недоношенного ребенка.

•Поздняя желтуха, которая появляется после 7 дня жизни новорожденного. Эта желтуха всегда требует тщательного обследования.

В редких случаях течение неонатальной желтухи может осложниться развитием билирубиновой энцефалопатии, которая проявляется острым поражением центральной нервной системы. Это может привести к необратимым хроническим поражением центральной нервной системы, которое называется ядерная желтуха.

Учитывая, что неонатальная желтуха может быть предопределена не только физиологичными особенностями развития и метаболизмом новорожденного, в ряде случаев следует провести дифференциальную диагностику для  оптимизации ведения ребенка (Дополнение 1 и 2)

Методика клинического обследования и оценки желтухи

Цвет кожи

•Обзор на наличие желтушной расцветки кожи следует проводить, когда ребенок полностью раздет, при условии достаточного (оптимально дневного) освещения. Для этого осуществляется легкое нажатие на кожу ребенка до уровня подкожной основы.

Распространенность желтушной расцветки кожи

•Для оценки этапности появления желтухи и корреляции с уровнем билирубина в сыворотке крови целесообразно использовать модифицированную шкалу Крамера. Этот рисунок показывает, что желтуха сначала появляется на лице, с последующим распространением по направлению к конечностям ребенка, отображая степень роста уровня билирубина в сыворотке крови. Рядом с рисунком приведены ориентировочные показатели уровня билирубина.

 

 

Зона	1	2	3	4	5
ОБС	100	150	200	250	Больше 250

 

Этапность появления желтушной расцветки кожи у новорожденных в зависимости от ориентировочного уровня билирубина (модификация шкалы Крамера)

 

•Альтернативой использованию визуальной оценки по шкале Крамера может быть определение уровня билирубина кожи методом транскутанной билирубинометрии (ТКБ)

 

•При выявлении расцветки кожи ребенка в зонах 3-5 рекомендуется обязательное определение общего билирубина сыворотки крови (ОБС) или  ТКБ.

 

Время появления желтухи и ее тяжесть

 

•Желтуха, которая появилась в первые 24 часа жизни ребенка, всегда является признаком патологии, поэтому этим новорожденным следует немедленно начать фототерапию и одновременно определить уровень билирубина сыворотки крови.

 

•Также серьезными признаками опасности является распространение желтушной расцветки на зону 4 на второй час жизни ребенка и на зону 5 после 48 часов.

 

 

Критерии „опасной” желтухи новорожденного

(ВООЗ, 2003 ISBN 92 4 154622 0)

 

•При появлении симптомов „опасной” желтухи необходимо немедленно начать проведение фототерапии (Дополнение 3), не дожидаясь получения результата общего билирубина сыворотки крови.

 

Клиническое состояние новорожденного

 

•При появлении желтухи следует оценивать клиническое состояние ребенка:

о        Степень адекватности ребенка, активность рефлексов

о        Адекватность грудного вскармливания, которое должно происходить не реже 8 раз в сутки

о        Состояние тургора кожи и влажность слизистых оболочек

о        Размеры печенки и селезенки

о        Частоту мочеиспусканий и характер мочи

•У новорожденных с желтухой крайне важно следить за появлением симптомов, которые свидетельствуют об остром поражении центральной нервной системы (билирубиновая энцефалопатия):

о        Появление заторможенности, сонливости, вялости и угнетения сосательного рефлекса на ранних стадиях поражения центральной нервной системы

о        Повышена раздражительность, мускульная гипертония,  крик высокой тональности, возможно повышение температуры в более позднем периоде

о        На необратимых стадиях у ребенка отмечается опистотонус, судороги, апноэ, монотонный пронзительный крик, глубокий ступор или кома.

 

Факторы риска, влияющие на уровень билирубина и тяжесть желтухи

 

•При оценке новорожденного с желтухой необходимо принимать во внимание разные факторы, которые могут повлиять на повышение уровня билирубина в сыворотке крови:

о        Недоношенность

о        Кровоизлияние (кефалогематома, геморагии кожи)

о        Недостаточное питание, частое рвота

о        Резкое снижение массы тела ребенка

о        Наличие генерализованой инфекции

о        Несовместимость крови матери и ребенка по группе и резусу фактору

о        Наследственная гемолитическая анемия или гемолитическая болезнь

•Важно также оценивать факторы риска развития острого поражения центральной нервной системы (билирубиновая энцефалопатия):

о        Неонатальная асфиксия

о        Ацидоз

о        Недоношенность

о        Острый гемолиз

о        Неадекватная терапия неонатальной желтухи или ее отсутствие

о        Гипоальбуминемия

 

Основные принципы ведения новорожденных с желтухой

 

Исследование на дородовом этапе и в раннем послеродовом периоде

 

•На антенатальном этапе всем беременным женщинам следует определить группу и резус-принадлежность крови [B]

•Немедленно после рождения ребенка от матери с Rh-негативной принадлежностью следует взять кровь из пуповины новорожденного для определения группы крови и ее  резуса. Если у ребенка определяется резус-позитивная принадлежность крови, следует дополнительно провести прямую пробу Кумбса [B] и определить уровень билирубина из набранной пуповинной крови.

•При рождении ребенка от женщины с неизвестной группой и принадлежностью резуса крови у ребенка следует взять кровь из пуповины для определения ее группы и принадлежности [B] резуса, прямой пробы Кумбса и уровня билирубина.

•При  рождении ребенка от женщины с группой крови 0 (I) и резус-негативной принадлежностью следует взять кровь из пуповины новорожденного для определения группы крови [C]. Если у ребенка определяется любая группа крови, кроме 0 (I),  следует дополнительно определить ее резус-принадлежность и уровень билирубина.

 

Уход за новорожденным с неонатальной желтухой

 

•Принципы ухода за новорожденным с неонатальной желтухой полностью отвечают положением, изложенным в Протоколе медицинского ухода за здоровым новорожденным ребенком. При этом особенное внимание следует уделять соблюдению тепловой защиты ребенка.

•Рекомендуется осматривать новорожденного как минимум каждые 8-12 часов [D] во время нахождения в медицинском учреждении для раннего выявления желтухи.

•Обеспечение частоты кормления грудью по крайней мере 8 -12 раз в сутки без ночного перерыва позволяет снизить риск развития дефицита калорий и / или дегидратации ребенка и, таким образом, усиления гипербилирубинемии [B]. В то же время, оральное назначение новорожденным с желтухой воды или глюкозы не предотвращает развитие гипербилирубинемии и не уменьшает уровень билирубина сыворотки.

•При невозможности обеспечения адекватного грудного выкармливания целесообразно докармливать ребенка сцеженным грудным молоком.

•В случае, если количество полученного грудного молока не может обеспечить необходимый суточный объем жидкости, возможно внутривенное назначение жидкости.

 

Использование медикаментозной терапии

 

•На сегодня нет научно доказательной базы для рутинного применения медикаментозных препаратов в лечении неонатальной желтухи.

 

Основные принципы обследования и лечения новорожденного с желтухой

 

Новорожденный с уровнем билирубина пуповинной крови больше 50 мкмоль/л

 

•Необходимо повторно определить общий билирубин сыворотки крови (ОБС) не позже чем через 4 часа после рождения и рассчитать почасовой прирост уровня билирубина. В дальнейшем рекомендуется проводить лабораторное обследование в зависимости от клинического состояния ребенка.

 

Новорожденный с ранней или „небезопасной” желтухой

 

•Необходимо немедленно начать фототерапию [B]

•Одновременно с началом фототерапии провести забор крови для определения ОБС

•В случае, если при рождении ребенка его группа крови, резус-принадлежность и прямая проба Кумбса не определялись, следует провести данные исследования

•Рекомендуется определение уровня гемоглобина, гематокрита, а также подсчет количества эритроцитов и ретикулоцитов

•При наличии клинических данных, которые свидетельствуют о других заболеваниях, проводятся дополнительные обследования согласно соответствующих протоколов

 

Новорожденный с „физиологичной” желтухой

 

Новорожденный с неусложненной „ физиологичной ” желтухой

 

Новорожденный с усложненной „ физиологной ” желтухой

 

 

Новорожденный с пролонгированной (затяжной) и поздней желтухой

 

 

У новорожденных, которые находятся на исключительно грудном вскармливании, желтуха может иметь два пика повышения билирубина (между 4-5 и 14-15 днями). В таких случаях наблюдается замедленное уменьшение интенсивности желтушной расцветки кожи, и желтуха может оставаться до 12 недели жизни ребенка. Данная желтуха диагностируется методом исключения у здоровых доношенных детей при отсутствии нарушений общего состояния. Такая желтуха не нуждается в проведении медикаментозной терапии и прекращении грудного вскармливания.

 

Фототерапия

Методика проведения фототерапии при неонатальной желтухе

 

Фототерапія, безусловно, является наиболее эффективным методом снижения уровня билирубина у новорожденных с неонатальной желтухой [A]. Своевременная и правильно проведенная фототерапия снижает потребность в заменном переливании крови до 4% и уменьшает достоверность развития осложнений неонатальной желтухи.

Показание к фототерапии и заменному переливанию крови в зависимости от уровня общего билирубина в сыворотке крови

 

•Доношенный новорожденный ребенок без признаков гемолитической болезни

 Показание для фототерапии и заменного переливания крови у доношенного новорожденного без признаков гемолитической болезни

 

•Новорожденный ребенок с признаками гемолитической болезни или недоношенный новорожденный [C]

Показание к фототерапии и заменному переливанию крови у новорожденного ребенка с признаками гемолитической болезни или у недоношенного новорожденного

 

Осуществление мониторинга во время фототерапии

•Необходимо проводить оценку клинического состояния новорожденного с желтухой не реже 3 раз в сутки. При этом следует помнить, что:

о        Во время фототерапии происходит быстрое исчезновение билирубина из кожи ребенка, потому расцветка кожи не воспроизводит имеющийся уровень гипербилирубинемии во время фототерапии и в течение 24 часов после ее прекращения

о        Во время фототерапии рекомендуется поддерживать температуру тела ребенка в пределах 36,5-37,5 С° и осуществлять ее контроль каждые три часа

о        Необходимо осуществлять контроль веса ребенка не реже 1 раза в сутки

о        Грудное вскармливание продлить по требованию без ночного перерыва не реже 8 раз в сутки

•Лабораторный контроль

о        В случае ранней и / или „опасной” желтухи проводить повторное определение общего билирубина сыворотки крови через 4-6 часов после начала фототерапии, в дальнейшем – в зависимости от результата ОБС и клинического состояния ребенка. В норме фототерапия сопровождается снижением общего билирубина сыворотки на 20-35 мкмоль/л или снижением интенсивности прироста ниже уровня, который требует заменной трансфузии в течение 4-6 часов от начала фототерапии. В противоположном случае следует рассмотреть вопрос о неэффективности фототерапии, которая проводится, и перейти к интенсивной фототерапии или заменному переливанию крови.

о        В случае усложненной „физиологчной” желтухи или пролонгированной (затяжной) желтухи вопроса о повторном лабораторном обследовании решать индивидуально в каждом случае в зависимости от клинического состояния ребенка.

•Длительность и прекращение фототерапии

о        Фототерапия у доношенного новорожденного прекращается в случае получения результата общего билирубина сыворотки крови ниже уровня, указанного на Рисунке 2 согласно возраста ребенка и наличия или отсутствия факторов риска

о        Фототерапия у недоношеного новорожденного прекращается при содержании результата билирубина ниже уровня, указанного на рисунке 3 согласно возраста ребенка в течение как минимум 12 часов

о        Вопрос о проведении заменного переливания крови решается в случае неэффективности фототерапии, развития клиники острой билирубиновой энцефалопатии или в случае нарастания общего билирубина сыворотки крови до критических уровней.

 

Заменное переливание крови

Заменное переливание крови (ЗПК) показано в случаях:

 

•Появления первых симптомов билирубиновой энцефалопатии независимо от уровня общего билирубина сыворотки крови.

•Неэффективности фототерапии, если уровень билирубина превышает значения, указанные на рисунках 2 и 3. До принятия решения о ЗПК рекомендуется применять интенсивную фототерапию.

ЗПК проводится, в основном, у новорожденных с гемолитической болезнью при тяжелом течении.

 

Прогноз и выписка

•В случае выписки ребенка на 3 сутки жизни необходимо осмотреть ребенка дома до достижения ребенком 120 часов жизни (5 суток)

•При неусложненном протекании „физиологичной” желтухи, распространенности желтушной расцветки кожи не ниже пупочной линии, хорошем клиническом состоянии ребенка и настроенном грудном вскармливании ребенка может быть выписано домой под присмотр участкового педиатра или семейного врача

•При успешно проведенной фототерапии вопрос о выписке ребенка из медицинского учреждения может быть решен не раньше чем через 24 часа после завершения фототерапии и в случае удовлетворительного клинического состояния ребенка, отсутствия повышения желтушной расцветки кожи после прекращения фототерапии. Результат последнего измерения общего билирубина сыворотки крови (ОБС) следует отметить на номограмме (Рисунок 4)

•Если фототерапия не проводилась, но на время вероятной выписки желтушная расцветка кожи распространяется ниже пупочной линии, следует определить концентрацию общего билирубина сыворотки и отметить значение на номограмме.

о        Если результат ОБС находится в зоне высокого риска, или в зоне высокого промежуточного риска при наличии у ребенка сопутствующих факторов риска, существует высокая достоверность превышения уровня билирубина в ближайшие дни 95-и перцентили, что может требовать лечения. В таком случае следует отложить выписку по крайней мере на 24 часа или перевести новорожденного в неонатологическое отделение.

о        Если результат ОБС находится в зоне низкого риска, достоверность последующего роста гипербилирубинемии минимальна.

о        Если результат ОБС находится в зоне промежуточного риска, следует учитывать наличие сопутствующих факторов риска и решать вопрос о выписке индивидуально.

 

1 – зона высокого промежуточного риска

2 – зона низкого промежуточного риска.

Номограмма для определения риска развития значительной гипербилирубинемии (Bhutani).

 

•До выписки ребенка из медицинского учреждения необходимо научить мать или лица, которые будут присматривать за ребенком,  досмотру и контролю за состоянием ребенка.

•После выписки из родильного стационара ребенка с желтухой или при ее появлении после выписки:

о        Оценить локализацию желтухи, общее клиническое состояние ребенка, адекватность вскармливания

о        При наличии желтушной расцветки кожи ребенка лишь до уровня пупочной линии и при хорошем клиническом состоянии ребенка следует наблюдать за ребенком дома без обязательного лабораторного обследования.

о        При распространении желтухи на конечности (особенно ладони и подошвы зоны 4-5 по шкале Крамера) и / или длительном хранении желтушной расцветки этих зон следует обеспечить направление ребенка в медицинское учреждение.

         

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ

Геморрагическая болезнь новорожденных – это заболевание связано с дефицитом витамина К, которое проявляется в неонатальном, постнеонатальном периодах разнообразными геморрагическими симптомами: кожными геморагиями, кефалгематомами, внутричерепными кровоизлияниями, кровотечениями из мест инъекций, гематемезисом, меленой,  и тому подобное.

Возникает у 0,25-0,5 % новорожденных в результате дефицита витамина К.

При недостаче витамина К в печенке образуются неактивные факторы свертывающей системы крови – ІІ, VІІ, ІХ и Х, которые неспособны связывать Са++ и полноценно принимать участие в свертывании крови.

Факторами, которые способствуют к-гиповитаминозу у новорожденных являются: употребление матерью антикоагулянтов непрямого действия (из группы неодикумарина), противосудорожных препаратов (фенобарбитал, дифенин и другие), больших доз антибиотиков широкого спектра действия, гестоз на фоне низкого содержания этрогенов, гепато- и энтеропатии у матери, недоношенность. У некоторых доношенных детей с К-витаминодефицитом провоцирующих факторов найти не удается. Однако, всем новорожденным сразу после рождения нужно назначать витамин К.

В организм витамин К поступает с растительной едой в виде филохинона (витамин К1), суточная потребность которого  2 мкг/кг. Микрофлора кишечника синтезирует менадион (витамин К2), который у детей является важным источником витамина К. Поэтому у новорожденных и грудных детей диарея, дизбиоз кишечника, в результате применения антибиотиков широкого спектра действия, может вызывать дефицит витамина К и геморагии.

Исследовано, что в молозиве и женском молоке содержание витамина К1 в среднем составляют 2 мкг/л, тогда как в коровьем – 5 мкг/л. Через плаценту вит. К проникает плохо.

Различают раннюю (в первые 24 часа жизни), классическую (1-7 дни жизни) и позднюю (2-8 недели жизни, иногда до 6 месяцев) геморрагическую болезнь новорожденных.

Ранняя геморрагическая болезнь новорожденных, как правило, связанная с медикаментозной терапией матери. Она может начаться еще внутриутробно, и у ребенка уже при рождении диагностируют кожные геморагии, кефалогематому или внутричерепное кровоизлияние. Кожный геморрагический синдром особенно выражен в передлежащей части (кровоизлияние под апоневроз, в ягодице, кефалогематома и тому подобное). Как проявление геморрагической болезни новорожденных возможны легочные кровотечения, кровоизлияние в органы брюшной полости (печенку, селезенку, надпочечники), мелена, кровотечения из мест инъекций.

Классическая геморрагическая болезнь новорожденных. Для нее типичной является мелена и рвота кровью (гематемезис). Могут быть кожные геморагии в виде екхимозив, петехий, кровотечения из пуповинного остатка или у мальчиков после обрезания, носовые кровотечения, кефалогематоми, кровоизлияние под апоневроз. У детей с тяжелой гипоксией, родильными травмами, гиповитаминоз К может проявиться в виде внутричерепного кровоизлияния, внутренних гематом, легочных и других кровотечений.

Для дифференциальной диагностики мелены с ‘синдромом проглоченной крови матери используют тест Апта. Кровянистые блевотные массы или кал разводят водой и получают розовый раствор, который содержит гемоглобин. После центрифугирования 4 мл сверхосадочной жидкости смешивают с 1 мл 1 % раствору гидрата окисла натрия. Изменение цвета жидкости (оценивают через 2 мин) на коричневый свидетельствует о наличии в ней гемоглобина А, то есть гемоглобина из эритроцитов материнской крови, а сохранение розового цвета – о гемоглобине ребенка (щелочно-резистентный гемоглобин F), то есть о мелене.

Поздняя геморрагическая болезнь новорожденных. Факторами, которые могут спровоцировать выявление или появление этой формы могут быть диарея длительностью больше 1 недели, атрезия желчевыводящих путей, гепатит и другие разновидности холестатичных желтух, кистофиброз поджелудочной железы, целиакия, массивная антибиотикотерапия с использованием препаратов широкого спектра действия. Клиническими проявлениями поздней геморрагической болезни новорожденных могут быть значительные кожные геморагии, внутримозговое кровоизлияние, мелена, гематемезис.

Диагноз геморрагической болезни новорожденных выставляют на основе совокупности анамнестических (факторы риска геморрагической болезни новорожденных) и клинических данных и результатов лабораторных исследований.

Результаты лабораторных исследований позволяют сделать вывод о недостаче витамина К, если у ребенка при нормальном количестве тромбоцитов отмечается удлинение протромбинового времени и парциального тромбопластинового времени.

Дифференциальный диагноз проводят с аноректальной травмой, папилломой, ангиоматозом кишечника, наследственными коагулопатиями, заболеваниями печенки.

Лечение. Новорожденным детям с проявлениями геморрагической болезни новорожденных показано введение витамина К1 в дозе 1 мг. Лучше всего вводить витамин К1 внутривенно. Как правило, в течение 4-х часов после внутривенного введения витамина протромбиновое время и парциальное тромбопластиновое время нормализуются. В нашей стране пока преимущественно назначают викасол (витамин К3). Викасол сам является неактивным, из него в печенке образуются филохинон и менадион. При геморрагической болезни новорожденных викасол вводят дважды в сутки (с интервалом 12 час.). Доношенным детям назначают 5 мг викасолу (1 % раствор внутримышечно или внутривенно), а недоношенным – 2-3 мг. Вводится витамин К 1 раз или 2 раза в неделю.

Местная терапия при мелене: 0,5 % раствор натрия гидрокарбоната внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в день и раствор тромбина в эпсилон-аминокапроновой кислоте также внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в день (ампулу сухого тромбина растворяют в 50 мл 5 % раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты и добавляют 1 мл 0,025 % раствора адроксона).

При массивном или рецидивирующем кровотечении с явлениями постгеморрагической анемии внутривенно переливают свежезамороженную плазму из расчета 10-15 мл/кг тела.

Профилактика. Самое эффективное средство профилактики геморрагической болезни новорожденных – это внутримышечное введение витамина К сразу после рождения. Витамин К1 вводится доношенным детям в дозе 1 мг, недоношенным – 0,5 мг. Дозы викасола –  5 мг для доношенных и 2-3 мг для недоношенных.

Всем детям с обструктивной желтухой, больным недоношенным, которые получают антибиотики широкого спектра действия, детям на полном парентеральном питании необходимо внутримышечное введение витамина К один раз в 5 дней.

Нет единодушия в вопросе профилактического введения витамина К матерям до родов или во время родов. Многие авторы считают такое введение витамина К неэффективным. В то же время женщинам, которые болеют эпилепсией и получают противосудорожные препараты, рекомендуется назначение внутрь витамина К1 в дозе 20 мг/сутки в течение 2-х недель до родов или 10 мг викасола внутримышечно в родах. Это не отрицает необходимость парентерального введения витамина К ребенку сразу после рождения.

 

АНЕМИИ НОВОРОЖДЕННЫХ

 

 

Анемия – это патологическое состояние организма, которой характеризуется снижением содержания гемоглобина и уменьшением количества эритроцитов в единице объема крови.

Анемии новорожденных является актуальной проблемой, поскольку даже легкие формы нередко отражаются на здоровье ребенка, утрудняют адаптацию к внеутробной жизни, задерживают рост и развитие. При наличии анемии другие заболевания приобретают тяжелый и усложненный характер. Изучение клинических признаков болезни, особенностей течения у  новорожденных, методов лечения и профилактики необходимо не только педиатру, но и акушеру-гинекологу, семейному врачу, хирургу и врачам других специальностей.

Основные периоды эмбрионного кровотворения:

 

МЕЗОБЛАСТИЧНЫЙ период – длится с 2 по 8 неделю внутриутробной жизни, характеризуется продукцией красных кровяных клеток в желточном мешке.

 

ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ период – длится с 8 по 26 неделю в/у развития,  кровотворение происходит в печенке, селезенке, тимусе, л/в. Характеризуется продуцированием эритроцитов больших размеров, но без ядра. Эмбрионный Нв заменяется на фетальный.

 

МЕДУЛЯРНЫЙ (костно-мозговой) период – начинается с 20 недели в/у развития. Характеризуется продуцированием эритроцитов, которые имеют большие размеры чем эритроциты взрослых.

 

Особенности гемопоеза в последнем триместре беременности:

1.    костный мозг становится основным органом кровотворения

2.    усиливается активное проникновение железа через плаценту

3.    формируется депо железа,

4.    увеличивается количество эритроцитов и концентрация Нв

5.    происходит изменение типов Нв (фетального F-вззрослого типа А)

6.    изменяется место продукции эритропоетина.

 

Особенности кровотворения у недоношенных детей, причины возникновения ранней и поздней анемии недоношеннных:

1.    наличие экстрамедулярного кровотворения (печенка, селезенка);

2.    высокий процент фетального Нв;

3.    повышено количество молодых ядросодержащих клеток (нормобластов);

4.    развитие ранней анемии у недоношенных – в конце первого и начале второго месяца жизни;

5.    развитие поздней анемии у недоношенных в 4-5 месячном возрасте;

 

Причиной возникновения РАН (ранняя анемия недоношенныых) являются:

1.    Недостаточная продукция эритропоетина

2.    Нарушение баланса между метаболизмом и продукцией эритропоетина

3.    Снижен эритропоетиновый ответ (низкий уровень эндогенного эритропоетина) , низкие показатели Нв и эритроцитов.

4.    Сокращение продолжительности жизни эритроцитов у недоношенных

5.    Дефицит микроэлементов, витаминов Е, А, С, группы В, фоллиевой кислоты

Поздняя анемия недоношенных является железодефицитной (по своему происхождению).

 

Классификация анемий в периоде новорожденности

Постгеморрагические анемии (в результате кровопотери)

Антенатальные:

нарушение целостности плаценты

аномалии пуповины, ее сосудов

фето-фетальная трансфузия

фето-материнская трансфузия

Интранатальные:

акушерские осложнения (кесарево сечение, преждевременное отслоение плаценты, разрыв пуповины, предлежания плаценты)

перетискивание пуповины в родах

родовая травма

плацентная трансфузия

Постнатальные:

внутренние кровотечения (ВШК, большая кефалогематома, разрыв паренхиматозных органов)

желудочно-кишечные кровотечения

кровотечение из пупочных сосудов

ятрогенные кровопотери

Гемолитические (в результате повышенного гемолиза)

Наследственные:

мембранопатии (наследственная микросфероцитарная анемия)

энзимопатии (дефицит Г-6-фдг)

гемоглобинопатии

Приобретенные:

иммунные формы (ГХН по АВО- и Rh-факторам)

дефицит вит. Е

инфекционный фактор (ЦМВ-инфекция, токсоплазмоз, врожденный сифилис, гепатит С, В, сепсис)

Анемии в результате угнетения эритропоеза

Наследственные: анемия Фанкони, анемия Блекфена-Даймонда

Приобретенные: дефицитные анемии (вит-В12, фоллиевой кислоты, Fe, белка и аминокислот, микроэлементов)

 

 

Диагностические критерии анемий у новорожденных:

Анамнестичные данные:

Наличие кровотечений у матери во время беременности, родов

Заболевание матери (острые, хронические) во время беременности

Особенности питания во время беременности

Недоношенность

Многоплодная беременность – фето-фетальна трансфузия, разница концентации Нв у близнецов составляет больше 50 грамма/л

Перинатальные, постнатальные инфекции

Семейный анамнез (наличие гематологических заболеваний, желтух)

Объективные данные:

Бледность кожи и слизистых – бледность ладонь, ногтей, прозрачность ушных раковин, бледность кожных покровов, иктеричность;

Кардио-респираторные нарушения: тахикардия, тахипное, слабый пульс, поверхностное дыхание, систоличный шум, артериальная гипотензия, ускорение дыхания при незначительной нагрузке;

Признаки гипоксии: сонливость, повышенная возбудимость, адинамия.

 

Лабораторные критерии:

Уровень Нв

Количество эритроцитов

Величина Ht

Морфология эритроцитов: микроциты, гипохромность указывают на хроническую фето-материнскую или фето-фетальную трансфузию; нормоциты, нормохромность (острое кровотечение);

Число ретикулоцитов: ретикулоцитоз, ретикулоцитопения;

Мазок крови: микросфероциты, мишеподобные эритроциты, пикноциты, элиптоциты, сфероциты, шизоциты;

Нейросонография, УЗД внутренних органов;

Выучить этиологические факторы и основные проявления постгеморрагической анемии у новорожденных

 

Этиология:

Фето-фетальная, фето-материнская трансфузия;

Постнатальные кровопотери – ВШК, травма внутренних органов, нарушения системы гомеостаза (ДВЗ, тромбоцитопения)

Ятрогенные потери – частые заборы крови, применения макрометодик

Клиника:

·                 бледность кожных покровов

·                 умеренная тахикардия с систоличным шумом на верхушке

·                 тахипноэ

·                 умеренное увеличение печенки на фоне развития еэстрамедулярных очагов кровотворения

·                 развитие в первые недели жизни постгеморрагической железодефицитной анемии

Лабораторные критерии:

Нв – сниженный при рождении

Эр.+морфологія – микроцитоз, гипохромия, анизо-пойкилоцитоз

Ретикулоциты – отсутствуют

Сывороточное железо – снижено при рождении

 

Дифференциально диагностические критерии анемий новорожденных

 

Критерии	Постгеморрагическая анемия	Гемолитич-ная анемия	Ранняя анемия недоноше-нных	Поздняя анемия недоноше-нных	Гипо- и апластичная анемия
Анамнез	Фето-фетальная, фето-материнская трансфузия; постнатальные кровопотери; ятрогенни потери	Несовместимость крови матери и плода АВО- системой и Rh-фактором,  обремененный генетический анамнез	Недоношенность	Недоношенность	Обременен генетический анамнез, влияние медикаментов, токсинов
Начало клинических проявлений	2-3 день жизни	С момента рождения, на 1-й день жизни	До 2 месяцев жизни	В 4-5 мес. возрасте	Максимум проявлений на 2-3 месяце жизни
Клиника	Бледность кожи, кардирреспираторный синдром, признаки гиповолемии, синдром возбуждения	Желтуха, спленомега-лия, в тяжелых случаях- ядерная желтуха	Бледность кожи и слизистых, снижение аппетита, задержка нарастания массы и длины тела, умеренная гепатосплено-мегалия, угнетение ЦНС	Сидеропеничный с-м, ас-теноневротичный, сердечно-сосудистый, гепатоспленомегалия, снижена иммунная защита	Прогрессирующая бледность, кровоизлияние,  гепатоспленомегалия, стигмы дизембриогенезиса, врожденные патологии других органов и систем
Лаборатор-ная диагностика	Нормохромная, позже гипохромная анемия,  снижение сывороточного железа	Гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина, позитивная р-ция Кумбса, ретикулоцитоз	Гипо- и нормохромная анемия, анизоцитоз, гипорегенераторная	Гипохромная анемия, снижение уровня железа в сыворотке крови, увеличение ЗЗЗ сыворотки	Нормохромная анемия, лейкопения, тромбоцитопения, ретикулопения, в костном мозге гипоплазия эритроидного ростка
Лечение	Переливания крови и кровозаменителей, витамины	Заменное переливание крови, консервативное лечение (альбумин, глюкоза, сорбенты,  фенобарбитал, фототерапия	Эритропоэтин в дозе 150-200  Ед/кг, витамины (Есть, каротины, фоллиевая кислота)	Препараты железа в дозе 5 мг/кг, витамины	Глюкокортикостероиды 2-3 мг/кг, трансплантация костного мозга, гемотрансфузии
Профилактика	Профилактика родильной травмы, своевременная перевязка пуповины	Антенатальная профилактика	Профилактика недоноше-нности, назначения эритропоэтина	Препараты железа 2-3 мг/кг	Медико-генетические консультации

 

Источники информации:

Основные:

1.              Шабалов Н.П. Неонатология: учеб. пособие: в 2 т. / Н.П.Шабалов. – 5-е изд., испр. и доп. – М. : МЕДпресс-информ, 2009. Том 1. – 2009. – 736 с.

2.              Шабалов Н.П. Неонатология: учеб. пособие: в 2 т. / Н.П.Шабалов. – 5-е изд., испр. и доп. – М. : МЕДпресс-информ, 2009. Том 1. – 2009. – 768 с.

Дополнительные:

1.              Неонатология: национальное руководство. Антонов А.Г., Арестова Н.Н., Байбарина Е.Н. и др. / Под ред. Н.Н. Володина. 2009. – 848 с.

2.              Практическое руководство по неонатологии. Яцык Г.В., Одинаева Н.Д., Боровик Т.Э., Скворцова В.А., Беляева Е.А. 2008. – 344 с.

3.              Новорожденный ребенок. Основы оценки состояния здоровья и рекомендации по профилактике и коррекции его нарушений: руководство. Черная Н.Л., Шилкин В.В. Издательство: СпецЛит. 2009. – 352 с.

 

 Материалы для подготовки составила ассистент Ковальчук Т.А.