Тема №3 Диагностика, дифференциальная диагностика пульпита

Тема №3 Диагностика, дифференциальная диагностика пульпита. Дистрофичные изменения в пульпе при общих заболеваниях организма. Обезболивание и методы лечения пульпита. Использование употребление физических методов для диагностики и лечения пульпитов. Ошибки и осложнения усложнение . Курация больных

Классификации пульпитов.

Рабочая классификация кафедры пропедевтики терапевтической стоматологии Украинской медицинской стоматологической академии, г. Полтава (базируется на классификации Ю.М. Гофунга и М.И. Новика):

I. Острый пульпит:

1. Травматический:

а) при препарировании кариозной полости:

– без обнажения пульпы;

– с обнажением пульпы;

б) пульпиты при переломе коронки или корня в результате травмы.

2. Гиперемия пульпы.

3. Острый частичный пульпит.

4. Острый общий пульпит.

5. Острый гнойный пульпит.

II. Хронические формы пульпита:

1. Хронический простой.

2. Хронический гипертрофический.

3. Хронический гангренозный.

4. Хронический конкрементозный.

5. Хронический корневой пульпит.

ІІІ. Заострение хронического пульпита;

IV. Некроз и гангрена пульпы.

V. Атрофия пульпы.

Классификация пульпитов в зарубежной литературе сводится к двум формам пульпитов:

I. Обратимый пульпит (является основой для консервативного лечения) характеризуется:

1) непродолжительной приступообразной болью, что вызывается сладкой едой и температурными раздражителями;

2) отсутствием изменений на рентгенограмме.

II. Необратимый пульпит характеризуется:

1) длительной приступообразной болью;

2) длительной болью от холодной и горячей;

3) болью при перкуссии;

4) иррадиационной болью;

5) нарастающей ночной болью;

6) изменениями в периодонте, выявленными рентгенологически.

К необратимым пульпитам также принадлежит острое апикальное воспаление, что отвечает пульпиту, усложненному периодонтитом.

В Украине по большей части придерживаются классификации Киевского медицинского института (КМИ). Для практического врача она удобна, конкретна. За основу классификации КМИ взята также классификация Ю.М. Гофунга.

Классификация пульпитов КМИ (Урбанович Л.И., Яворская О.С., Киев, 1964р.) в изложении Данилевского М.Ф. и соавт., 2003 (в классическом изложении хронический фиброзный пульпит назван хроническим простым пульпитом, а обостренного хронического пульпита нет):

I. Острое воспаление пульпы:

1) гиперемия пульпы;

2) острый ограниченный пульпит;

3) острый диффузный пульпит;

4) острый гнойный пульпит;

5) острый травматический пульпит:

а) случайно обнаженный участок пульпы при кариесе без нарушения ее целостности;

б) случайно раненная пульпа;

в) обнажение пульпы при переломе коронки зуба.

II. Хроническое воспаление пульпы:

1) хронический фиброзный пульпит;

2) хронический гипертрофический пульпит;

3) хронический гангренозный пульпит;

4) конкрементозный пульпит,

ІІІ. Обостренный хронический пульпит.

ІV. Пульпит, осложненный фокальным периодонтитом (острым, хроническим или обостренным).

Данная классификация пульпитов отображает локализацию воспалительного процесса, его протяжность, характер экссудата, а также включает усложненные формы пульпита.

Общая симптоматика пульпита.

Субъективная симптоматика.

Характерным симптомом острого воспаления пульпы является боль:

1) острая, самовольная, возникает без влияния внешних раздражителей, непоследовательно, внезапно; может быть интенсивной, порывистой, пульсирующей;

2) от механических, химических и температурных раздражителей, что не исчезает после снятия раздражителя, как при кариесе, а содержится 1,5 и больше минут. Длительность болевого приступа зависит от силы раздражителя, распространенности и характера воспалительного очага в пульпе и от реактивных сил организма. Даже слабые раздражители (едва теплая вода) могут вызывать боль;

3) ночная, самовольная – чаще возникает или усиливается ночью. Это
объясняется преобладанием в ночное время деятельности парасимпатической нервной системы перед симпатичной; больной может иметь бессонницу;

4) приступообразная- характеризуется периодическим утиханием или
снижением боли, то есть боль чередуется с безболевыми (светлыми) промежутками. Болевой приступ может быть коротким, с продленными промежутками или наоборот – прерывается короткими межболевыми промежутками (интермиссиями). Это объясняется переутомлением нервной системы, адаптацией организма к длительной боли;

5) локализированная – на начальных стадиях воспаления пульпы, а затем – иррадиирующая по ходу  ветвей тройничного нерва. От зубов верхней челюсти боль иррадиирует в несколько ближайших здоровых зубов, а также в височный и надбровный (по II ветви) участки. От зубов нижней челюсти боль распространяется к виску, уху и затылку (по II и III ветви, зоны сливаются), возможная иррадиация в подчелюстной участок. От зубов верхней челюсти боль может также распространяться на зубы нижней челюсти и наоборот. В связи с этим пациент не может точно указать на больной зуб.

Чем меньшая часть пульпы воспалена, тем более короткий приступ боли. При распространении воспалительного процесса длительность и интенсивность болевых нападений нарастают. При начальных стадиях воспаления они длятся от нескольких минут до двух часов, а безболевые промежутки (интермисии) – от нескольких часов до суток.

С нарастанием воспалительного процесса болевые нападения становятся длиннее, а светлые промежутки сокращаются. С появлением гнойного экссудата светлые промежутки (интермисии) исчезают, наблюдаются лишь периоды послабления боли (ремиссии) и длинные периоды болевого нападения.

Значительная боль развивается при закрытой пульповой камере от повышения внутриннепульпарного давления.

Боль по природе является субъективным ощущением и определяется функциональным состоянием коры головного мозга, которая имеет способность подавлять, тормозить или усиливать болевые ощущения. У спокойных физиологически здоровых людей боль при пульпите менее интенсивна и длительна, чем у ослабленных астенических людей с высокой реакцией на болевые раздражения. Имеют значение также возраст  (дети острее реагируют на боль), пол (мужчины более нетерпеливы до боли), психоневротические состояния – гнев, экстаз, страх отвлекают от приступа, а ожидание и страх боли усиливают болевые ощущения.

На воспаление пульпы реагирует весь организм. И.М. Оксман (1957) указывает, раздражение пульпы вызывает рефлекторную реакцию других органов и систем. В первую очередь нарушается работа сердечно-сосудистой системы: повышается артериальное давление, изменяется амплитуда пульсового давления, а также уменьшается уровень сахара в крови, повышается количество азота, ускоряется обмен веществ.

Объективная симптоматика.

Объективным симптомом пульпита является наличие анатомического субстрата, то есть кариозной полости, конкрементов в пульпе, трещины эмали, перелома зуба, пародонтального кармана и т.д. Однако чаще всего пульпит является осложнением кариозного процесса.

Для дифференциальной диагностики воспаления пульпы необходимо осуществить:

1.      тщательный опрос с выяснением всех субъективных симптомов;

2.      осмотр, зондирование, перкуссию;
3) термометрию;

3.      рентгенографию;

4.      электроодонтометрию.

Осмотр очень важен, если пациент колеблется в определении больного зуба.

Зондированием устанавливается кариозная полость (возможно, она и скрытая), оказывается болевая реакция пульпы, а также болезненные точки на дне кариозной полости или боль по всему дну.

Перкуссия больного и нескольких соседних зубов (с целью сравнения) необходима для установления больного зуба: часто лишь боль или чувствительность при перкуссии позволяет его выявить. Она свидетельствует о распространенности воспалительного процесса на корневую пульпу и периодонт.

Термометрический метод базируется на раздражающем действии воды разной температуры. Чаще всего больная пульпа реагирует на холодный раздражитель, а при гнойном пульпите – наоборот – на горячую воду. Но этот метод груб (вызывает резкую боль) и неточен, потому что вода, попадая на соседние зубы, растекается по ротовой полости, что утруждает определение больного зуба.

Рентгенография дает возможность установить скрытую кариозную полость, наличие конкрементов в пульпе, толщину надпульпарного слоя дентина, величину пульповой камеры, ширину каналов, состояние периодонта. Следовательно, рентгенография часто помогает установить точный диагноз и дает основания для выбора метода лечения. Е.В. Боровский (2003) указывает, что теперь общепризнанно: при лечении пульпита для объяснения диагноза и выбора метода лечения обязательно делается рентгеноснимок.

Электроодонтометрия (ЭОД) – это исследование чувствительных нервных окончаний пульпы при помощи электрического тока. Современный метод ЭОД разработал Л.Р. Рубин. Он позволяет в комплексе с другими данными точнее установить диагноз, выявить больной зуб, определиться в методе, пульпита. Интактный зуб дает реакцию на ток в пределах 2-6 мкА. Порог возбудимости 20-40 мкА свидетельствует, что процесс, как правило, локализуется в пределах пульпы коронки. При пороге 50-60 мкА в большинстве случаев пульпа коронки оказывается погибшей. Реакция на действие тока в 60-100 мкА свидетельствует о распространении патологического процесса на корневую пульпу. Отсутствие реакции при использовании тока свыше 100 мкА сигнализирует о гибели всей пульпы. Этот метод диагностики не очень точен и может браться к вниманию только в комплексе с другими данными.

 

Клиническая картина острых пульпитов.

Гиперемия пульпы

Гиперемия пульпы – это переходная форма от глубокого кариеса к острому ограниченному пульпиту. Характеризуется местным нарушением кровообращения, расширением сосудов, наполнением их кровью.

Субъективные данные:

– жалобы на ноющую кратковременную (молниеносную) боль, которая возникает самовольно и длится 1-2 мин.;

– боль чаще подострая, реже – пульсирующая, стреляющая;

– интермисии (безболевые промежутки) длятся 6-12-24 часа; боль от действия разных раздражителей (термических, химических, механических), после устранения которых он длится 1-2 мин.;

– несильные болевые приступы могут появляться ночью;

– временами больные жалуются на ощущение „тяжести” в зубе.

Объективно:

– имеется глубокая кариозная полость с тонким слоем припульпарного дентина на дне;

– стенки и дно полости содержат размягченный дентин, слабопигментированный (при остром перебеге кариеса) или незначительно размягченный и резкопигментированный (при хроническом перебеге);

– зондирование дает ощущение неприятного давления по всему дну и боль в проекции рогов пульпы;

– пульповая камера закрыта;

– от холодного возникает резкая боль, которая длится 1-2 мин.;

– показатель ЕОД в сравнении со здоровым зубом снижен и составляет 10-15 мкА.

Макроскопическая вся пульпа или на отдельных участках-светло-розовая. На поверхности видно сосуды, а при ее ранении возникает кровотечение.

Микроскопически:

– резко расширена капиллярная сетка;
         – сосуды переполнены кровью;
         – наблюдается краевое прилегание лейкоцитов;

– эмиграция с диапедезом отдельных лейкоцитов;

– незначительные изменения в одонтобластах (повышается количество ядер);

– нарушаются циркуляция и отток крови.

Дифференционный диагноз проводится с острым глубоким кариесом:

1) при кариесе нет самовольной и ночной боли, а лишь от раздражителей;

2) при кариесе боль исчезает сразу же после снятия раздражителя или через 0,5-1,0 мин.;

3) при кариесе зондирование вызывает умеренную чувствительность по всему дну, а при пульпите зондирования участков дна полости соответственно проекции рогов пульпы вызывает резкую боль.

Прогноз: если ликвидировать раздражитель, который вызывал гиперемию пульпы, то циркуляция крови может возобновиться. Гиперемия не может существовать долго.

Если через 3-4 дня не наступает выздоровления, то состояние гиперемии прогрессирует и следующие патогенетические этапы воспаления.

Некоторые научные работники утверждают, что диагноз „гиперемия пульпы” в клинике не устанавливается, потому что такие изменения можно обнаружить лишь при морфологическом исследовании, потому они эту форму пульпита в клинические классификации не включают. Да и достоверность, что больной обратится к врачу на этой стадии поражения пульпы, незначительная.

Острый ограниченный (частичный, очаговый)

пульпит

Острый ограниченный (частичный, очаговый) пульпит – это начальная стадия воспаления, очаг которого локализуется в участке пульпы, что ближайшее размещенная к дну полости. Чаще всего воспалительный процесс начинается в участке рога пульпы.

Острый очаговый пульпит. Микрофотография. X 40.

Субъективно:

– жалобы на острый, приступоподобный, самовольная боль, которая длится сначала 5-7 мин., потом -15-30 мин., впоследствии – до 1 -2 час.;

– реактивная боль от химических и температурных раздражителей, длится от 30 мин. до 2-3 час., после устранения причины;

– болевые приступы чередуются с межболевыми (светлыми) периодами, которые сначала длятся 2-3 час., а затем укорачиваются;

– боль локализована (больной укажет причинный зуб);

– боль усиливается ночью;

– за характером боль ноющая, тягучая, что отличает острый ограниченный пульпит от гиперемии пульпы.

Объективно:

– глубокая (реже – средняя) кариозная полость с нависающими неровными краями, с большим количеством размягченного дентина на дне, который легко экскавуется;

– кариозная полость не соединена с пульповой камерой;

– зондирование дна кариозной полости болезненно в одной точке – проекции рога пульпы;

– перкуссия не болезненная;

– резкая болевая реакция от температурных раздражителей;

– электровозбудимость пульпы из того горба, где есть воспалительный процесс, сниженная до 10 -15 -30 мкА.

Острый ограниченный пульпит длится недолго – 2-3-5 дней (время зависит от реактивности организма и собственно пульпы). После этого воспалительный процесс распространяется, захватывает всю коронковую пульпу, а затем перемещается на корневую (то есть ограниченный пульпит переходит в диффузную форму).

Патанатомично оказывается расширение и переполненная кровью сосудов. В отдельных участках они надорваны, в результате чего состоялось кровоизлияние в ткань пульпы, которая пропитана серозным экссудатом. Местами в пульпе есть отдельные скопления лейкоцитов. Слой одонтобластов остается морфологически неизмененным.

Дифференциальный диагноз проводится из:

1) гиперемией пульпы (см. предыдущий материал лекции);

2) острым диффузным пульпитом (см. следующий материал лекции);

3) хроническим фиброзным пульпитом;

4) папиллитом.

При хроническом фиброзном пульпите отсутствует самовольная ночная боль. Характерные болевые приступы были в прошлом. При обследовании часто оказывается открытый рог пульпы, то есть соединение кариозной полости с полостью зуба, ЕОД – 20-30 мкА.

При папиллите всегда существует отекший, гиперемированный десенный сосочек, болезненный и кровоточивый при притрагивании. Кариозной полости может не быть, а при ее наличии не находят признаков воспаления пульпы.

Прогноз благоприятен при возобновлении нормальной циркуляции крови в пульпе и устранении инфильтрата.

Острый диффузный (общий) пульпит

Острый диффузный (общий) пульпит является результатом последующего продвижения серозного воспаления пульпы и следствием предыдущего очагового воспаления, которое не лечилось. При этом зажигаются коронковая и корневая пульпа.

Субъективная симптоматика:

– жалобы на острую, приступообразную, долговременную ноющую боль;

– боль возникает без видимых причин;

– боль ночная, самовольная, усиливается в лежащем положении;

– боль имеет характер невралгических нападений;

– боль стреляющая, пульсирующая;

– больные в анамнезе отмечают, что день-два потом зуб болел 10-30 мин., а теперь – часами;

– наблюдается дежурство болевого нападения (несколько часов) с безболевыми промежутками (несколько минут);

– боль не локализована, больные часто указывают на другой зуб, или и на другую челюсть (однако обязательно на той же стороне);

– иррадиация боли по ветвям тройничного нерва: от зубов верхней челюсти – в подглазный, надглазный, лобный, височный участок, а также по телу верхней и нижней челюстей на стороне больного зуба, а от зубов нижней челюсти – иррадиация в подчелюстной, затылочный участок, а также участок уха, по телу верхней и нижней челюстей на стороне больного зуба.

Объективно:

-глубокая кариозная полость не соединена с полостью зуба, входное отверстие к ней небольшое;

– зондирование болезненно по всему дну кариозной полости;

– вертикальная перкуссия может быть слегка болезненная, что облегчает установление больного зуба;

– ЭОД – 20-30-40 мкА из всех горбов.

Патанатомично оказывается отек тканей пульпы благодаря серозному экссудату, расширение и переполнения кровеносных сосудов и коронковой, и корневой пульпы. Отмечается краевое стояние эритроцитов, их эмиграция благодаря чему вокруг сосудов возникает инфильтрат (участки накопления лейкоцитов). Местами сосуды повреждены, разорванные.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить из:

1) острым ограниченным пульпитом (см. предыдущий материал);

2) острым гнойным пульпитом (см. следующий материал );

3) острым периодонтитом или хроническим периодонтитом в стадии заострения;

4) невралгией тройничного нерва;

5) гайморитом;

6) альвеолитом.

Острый периодонтит или заострение хронического периодонтита имеет:

– постоянная нарастающая боль (через накопление экссудата) без светлых промежутков;

– резко выраженную перкуторную реакцию причинного зуба;

– симптом „выросшего зуба”;

– иногда гиперемия и отек слизистой оболочки в участке проекции верхушки корня, ее боль при пальпации;

– зглаженость носогубной складки или нарушения конфигурации лица;

– пациент четко указывает на больной зуб;

– болевая реакция на температурные раздражители отсутствует;
          более -ЭОД-высокие 100 мкА.

Для невралгии тройничного нерва характерные:

– резкая приступообразная боль, которая возникает при употреблении еды, разговоре, при движениях мышц лица и притрагивании к „курковых” зон, а не от химических и температурных раздражителей;

– отсутствие боли в ночное время;

– наличие интактных зубов или зубов, подозрительных относительно возможного пульпита;

– повышена чувствительность при пальпации кожи в местах выхода черепно-мозговых нервов (надглазного и подбородочного) из костных отверстий.

Для гайморита характерно:

– невралгическая боль с иррадиацией в другие зубы, в затылок;

– ухудшение самочувствия, быстрая утомляемость, головная боль;

– субфебрильная температура;

– затруднено носовое дыхание, наличие выделений из носа; распирание и ощущение тяжести в участке верхнечелюстной пазухи; постоянная ноющая боль умеренной интенсивности, которая не усиливается от действия температурных раздражителей;

– боль усиливается при наклоне головы и резком изменении положения тела; боль при нажатии на лицевую стенку верхней челюсти; изменения на рентгенограмме: завуалированная или резко затемнена верхне-челюстная пазуха на соответствующей стороне.

При альвеолите будут такие симптомы:

– всегда имеется луночка зуба с кровяным сгустком, который распался;  – пальпация десен в участке лунки резко болезненная;

– боль имеет постоянный характер и не связанный с действием температурных раздражителей.

Острый гнойный пульпит

Острый гнойный пульпит развивается из острого ограниченного или диффузного серозного пульпита.

Субъективная симптоматика проявляется жалобами на:

– самовольный, нарастающий, пульсирующий, рвущий, волнообразная боль;

– иррадиацию боли по ходу ветвей тройничного нерва;

– болевые нападения, которые постепенно нарастают из силой, особенно в ночное время;

– боль, которая становится непрерывной, особенно в ночное время; периодически он или слабеет, или становится более интенсивным. Интермисии (исчезновение боли) нет, а лишь ремиссии (послабление боли);

– болевая реакция усиливается от горячего и кое-что стихает от холодного. Шутя этот симптом называют „симптомом бутылки”, потому что больной иногда приходит на прием с бутылкой холодной воды (пытается постоянно держать холодную воду в роте), которая ослабляет боль;

– возможная и болевая реакция на холод;

– возможна позитивная перкуторная реакция.
Объективно:

– глубокая кариозная полость с размягченным пигментированным дентином на дне, который легко снимается экскаватором пластами;

– поверхностное зондирование безболезненно;

– после перфорации дна кариозной полости зондом выходит капля
гноя, а затем – кровь;

– глубокое зондирование болезненно;

– после открытия полости зуба и выхода гноя болевой приступ стихает;

– перкуссия болезненна, что свидетельствует о наличии перифокального

периодонтиту;

-ЭОД-40-60 мкА.

Макроскопически: пульпа вянула, с желтоватыми участка

ми скопления лейкоцитов – абсцессами.

Микроскопически оказывается значительное накопление экссудата, а в некоторых участках – лейкоцитов с образованием абсцессов. Сосуды резко расширены, стаз в капиллярах. В центральной части ограниченного поражения пульпы образуется гнойник с поясом коллатерального воспаления вокруг него. С прогрессированием процесса появляется расплавление тканей в участках образования множественных мелких абсцессов, в центре которых накапливаются микроорганизмы. Слой одонтобластов в участке абсцесса дистрофически изменен или полностью расплавлен.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить из:

1.      острым диффузным пульпитом;

2.      острым периодонтитом или хроническим периодонтитом в стадии заострения;

3.      невралгией тройничного нерва;

4.      гайморитом;

5.      альвеолитом.

Описание дифдиагностики с этими заболеваниями см. выше.

В целом изменений в периодонте при острых пульпитах нет, но, по данным М.И.Грошикова (1983), при остром диффузном и остром гнойном пульпитах в 1/5 случаев есть изменения в периодонте, особенно в однокорневых зубах верхней челюсти.

Острый травматический пульпит

Острый травматический пульпит связан с травмой здоровой пульпы.

В зависимости от степени нанесенной травмы различают:

а) случайно открыт рог пульпы при препарировании кариозной полости, без ранения пульпы, возможный также перегрев тканей и вибрация;

б) случайно ранена пульпа;

в) травма с обнажением пульпы при переломе коронки зуба.
Случайно открыть рог пульпы можно:

– при препарировании дна глубокой кариозной полости и перфорации крыши полости зуба бором, экскаватором;

– при плохой фиксации руки врача во время препарирования;

– во временных или в только что прорезанных постоянных зубах и даже через 2-3 года после прорезывания при наличии кариозной полости больших размеров и пользовании борами малых размеров. Чаще всего это бывает в премоляре вблизи щечного рога или в верхнем и нижнем моляре возле рогов пульпы;

– травмировать пульпу можно в случае, когда через боль под время

препарирования больной резко повернет голову;

– при незнании топографии полости зуба, повороте зубов вокруг своей оси.

Первым признаком обнаженной пульпы является наличие на дне кариозной полости точечного отверстия, окаймленного белым предентином, через который просвечивает розовая пульпа. Ни в коем случае нельзя зондировать этот участок, чтобы не нанести боли или еще больше травмировать пульпу. После травмы воспаление развивается не сразу, а лишь через 6 часов в связи с попаданием микроорганизмов.

Случайно ранить пульпу можно инструментом (зондом, бором, и экскаватором),при этому пульпа всегда инфкуется в следствие попадания инфекции из кариозного дентина. При поражении в участок перфорации медленно выделяется капля серозно-кровяной жидкости.

Обычно патологоанатомические отклонения не наступают, лишь при острому перебеге кариеса наблюдаются признаки реактивных изменений, которые проявляются расширением и переполнением кровью сосудов участков пульпы, которые прилегают к перфорационному отверстию.

Вторым признаком ранения пульпы является острая боль, которая усиливается при зондировании. На дне полости видно обнаженную пульпу розового цвета. Через отверстие выделяется капля слизисто-кровяной жидкости.

Обнажение пульпы при переломе коронки зуба преимущественно бывает следствием острой травмы, забою, удара, падения. Линия перелома прослеживается на уровне полости зуба: по экватору, в участке шейки. При этом значительный отрезок пульпы обнажен и очень быстро инфицируется. Больной страдает от разных раздражителей, даже от движения воздуха. Такая пульпа нуждается в немедленном исключении.

Паталогоанатомичная картина отвечает изменениям, характерным для острого воспаления пульпы, и зависит от срока травмы и возникновения воспаления.

Хронический фиброзный пульпит (pulpitis chronica fibrosa)

Хронический фиброзный пульпит — это наиболее часто встре­чающаяся форма пульпита, которая является исходом острого пуль­пита. У людей с низкой реактивностью организма иногда хроничес­кий фиброзный пульпит может возникнуть и без предварительной клинически выраженной острой стадии воспаления.

Хронический фиброзный пульпит.

Микрофотография X 80.

Пациент предъявляет жалобы на боли от температурных и хи­мических раздражителей, которые не проходят сразу после устра­нения причины. Боль может возникнуть и от резкой смены темпе­ратуры. Достаточно часто пациент жалоб не предъявляет, и хрони­ческий фиброзный пульпит выявляется при осмотре во время сана­ции полости рта. Это объясняется тем, что локализация некоторых кариозных полостей (например, поддесневых) недоступна раздра­жителям, а также наличием хорошего дренажа (сообщения с полос­тью зуба).

Жалобы на самопроизвольную боль при хронических формах пульпита отсутствуют и возникают лишь при обострении хроничес­кого процесса.

При осмотре врач обнаруживает глубокую кариозную полость. Полость зуба вскрыта в одной точке, зондирование которой резко болезненно. Если больной зуб находится под пломбой, то после уда­ления последней чаще всего удается обнаружить болезненное сооб­щение с полостью зуба. Установлено, что вскрытая точка чаще ло­кализуется у вестибулярного рога пульпы (63,5%), реже около ораль­ного (24,09%) или между ними.

В некоторых случаях после некрэктомии обнаруживается учас­ток более светлого плотного дентина с едва заметной точкой в цен­тре, которая не кровоточит, но болезненна при зондировании. Дан­ное состояние возможно в зубе, ранее леченном одонтотропными средствами в качестве лечебной прокладки.

Зондирование по дентино-эмалевой границе, как правило, без­болезненно, поэтому некрэктомию надо проводить, начиная со сте­нок кариозной полости.

Реакция на холод болезненна и не сразу проходит после устра­нения причины. Зуб может быть изменен в цвете — более тусклый и темный в сравнении с интактными зубами. Перкуссия зуба безбо­лезненна, но иногда сравнительная перкуссия помогает определить больной зуб, что можно объяснить изменением в периодонте (на рентгенограмме они выявляются в 30% случаев).

Переходная складка без патологии (исключение составляют дети). ЭОД при хроническом фиброзном пульпите — 35 мкА, но с интактного бугра может быть в пределах 17—20 мкА.

Хронический фиброзный пульпит необходимо дифференциро­вать с глубоким кариесом, острым очаговым пульпитом и хрони­ческим гангренозным пульпитом.

Дифференциальная диагностика

хронического фиброзного пульпита

и глубокого кариеса

Общее:

1.            наличие глубокой кариозной полости;

2.     жалобы на боли от всех видов раздражителей.

Различия:

1.            при хроническом фиброзном пульпите болевая реакция на раздражитель исчезает не сразу после устранения причины, а при глубоком кариесе — в тот же момент;

2.     при хроническом фиброзном пульпите имеется сообщение с пульповой камерой, зондирование которого резко болезненно, а при глубоком кариесе дно кариозной полости плотное, зондиро­вание болезненно равномерно по всему дну и дентино-эмалевой границе;

3.     из анамнеза можно выяснить, что при хроническом фиброз­ном пульпите зуб болел ранее, а при глубоком кариесе самопроиз­вольных или ноющих болей не было;

4.     показатели ЭОД при хроническом фиброзном пульпите — до 35—40 мкА, а при глубоком кариесе — до 12—18 мкА;

5.     на рентгенограмме при хроническом фиброзном пульпите можно выявить сообщение пульповой камеры с кариозной полос­тью и иногда расширение периодонтальной щели в области верхуш­ки корня, чего не бывает при глубоком кариесе.

Дифференциальная диагностика

хронического фиброзного

и острого очагового пульпитов

(см. “Острый очаговый пульпит”)

 

Дифференциальная диагностика хронического

фиброзного и хронического

гангренозного пульпитов

Общее:

1.     бессимптомное течение в некоторых случаях;

2.     боли от температурных раздражителей;

3.     наличие глубокой кариозной полости, сообщающейся с по­лостью зуба.

Различия заключаются в том, что при хроническом гангре­нозном пульпите:

1.            коронка зуба более темная, чем при хроническом фиброзном пульпите;

сообщение с полостью зуба более широкое;

2.     зондирование дна кариозной полости, перфорационного отверстия и устья корневого канала безболезненно или слабо болез­ненно, пульпа не кровоточит;

3.     зуб реагирует больше на горячее, чем на холодное, а при хро­ническом фиброзном пульпите — на холодное;

4.     показатели ЭОД при хроническом гангренозном пульпите — 60—100 мкА, а при хроническом фиброзном пульпите — 35— 40 мкА.

 

Хронический фиброзный пульпит

в стадии обострения

Больной предъявляет жалобы на самопроизвольные ноющие боли, усиливающиеся от температурных и химических раздражите­лей. Боли периодические, чередуются со “светлыми” промежутка­ми и чаще возникают в вечернее и ночное время. Холод чаще других раздражителей вызывает длительную болевую реакцию. Характер­на иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва.

При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость или зуб под пломбой. Полость зуба вскрыта в одной точке. Зондирова­ние пульпы резко болезненно. Пульпа при зондировании кровото­чит. Реакция на холод длительная, боль не проходит после устране­ния причины. Перкуссия зуба может быть слабо болезненна. Пере­ходная складка без патологий.

На рентгенограмме в некоторых случаях возможно расширение периодонтальной щели в области верхушки корня, имеется сооб­щение кариозной полости с полостью зуба. ЭОД = 35—45 мкА.

Хронический фиброзный пульпит в стадии обострения необхо­димо дифференцировать с острым очаговым пульпитом, острым диффузным пульпитом, хроническим гангренозным пульпитом в стадии обострения, острым верхушечным периодонтитом и хрони­ческим периодонтитом в стадии обострения.

Дифференциальная диагностика

хронического фиброзного пульпита

в стадии обострения и острого очагового пульпита

Общее:

1.     наличие глубокой кариозной полости; болезненное зондирование в одной точке;

2.     провоцирование холодом длительной ноющей боли;

3.     самопроизвольная боль со “светлыми” промежутками.

Различия:

1.            наличие иррадиирующих болей при хроническом фиброзном пульпите в стадии обострения, чего не бывает при остром очаговом пульпите;

2.     наличие самопроизвольных или длительных ноющих болей от различных раздражителей в прошлом, а острый очаговый пуль­пит существует не более 1—2 суток;

3.     наличие болезненного при зондировании сообщения кари­озной полости с полостью зуба, а при остром очаговом пульпите по­лость зуба не вскрыта (за исключением травматического пульпита);

4.     острый очаговый пульпит встречается у лиц с высокой реак­тивностью организма, то есть достаточно редко;

5.     при остром очаговом пульпите никогда нет изменений в периапикальных тканях;

6.     перкуссия при остром очаговом пульпите всегда безболез­ненна.

Дифференциальная диагностика

хронического фиброзного пульпита в стадии обострения

и острого диффузного пульпита

Общее:

1)           жалобы на самопроизвольную ноющую боль со “светлыми” промежутками, иррадиирующую по ходу ветвей тройничного нерва;

2)     длительную боль провоцируют химические и температурные раздражители;

3)     наличие глубокой кариозной полости, болезненной при зон­дировании;

      4) перкуссия может быть болезненной.
Различия:

1)     наличие самопроизвольных болей в прошлом при хроничес­ком фиброзном пульпите в стадии обострения. Острый диффузный пульпит может существовать не более 2—14 дней;

2)     зондирование при хроническом фиброзном пульпите в ста­дии обострения болезненно в одной точке, полость зуба вскрыта.

          При остром диффузном пульпите зондирование болезненно по все­му дну кариозной    полости и нет сообщения с полостью зуба;

      3) при остром диффузном пульпите холод может успокоить боль, чего не наблюдается при хроническом фиброзном пульпите в стадии обострения.

При наличии в полости рта большого количества зубов с ос­ложненным кариесом врач должен склоняться к диагнозу хрони­ческого фиброзного пульпита в стадии обострения, так как острый диффузный пульпит встречается чаще у людей с низким индексом КПУ.

Дифференциальная диагностика

хронического фиброзного пульпита

в стадии обострения и острого или обострившегося

верхушечного периодонтита

Общее:

1)           длительные ноющие боли;

2)     зуб изменен в цвете;

3)     наличие глубокой кариозной полости (или зуб под пломбой);

4)     перкуссия болезненна.

Различия:

1.            при пульпите обязательно наличие “светлых” безболевых про­межутков, а при острых формах периодонтита боль постоянная, на­растающая во времени;

2.     при пульпите боль возникает от температурных раздражите­лей, чего не бывает при периодонтите;

3.     реакция на перкуссию при обострении хронического фиброз­ного пульпита выражена слабо, лишь в сравнении с рядом стоящи­ми здоровыми зубами, а при острых формах периодонтита до зуба больно даже дотронуться;

4.     при пульпите переходная складка при пальпации безболез­ненна, а при острых формах периодонтита она отечна, гиперемирована, болезненна;

5.     показатели ЭОД при любом периодонтите более 100 мкА, что говорит о полной гибели пульпы;

6.     данные рентгенографии также помогают правильно поставить диагноз, при периодонтите в периапикальных тканях выявляются деструктивные изменения, за исключением острого периодонтита в стадии интоксикации.

Хронический гангренозный пульпит

(pulpitis chronica gangraenosa)

Жалобы у пациента при этой форме пульпита чаще всего от­сутствуют, однако могут быть боли, возникающие от различных раз­дражителей, чаще всего от горячего. Характерны боли, появляющи­еся при смене температур (при выходе из теплого помещения на холод и наоборот). Иногда пациента беспокоит неприятный запах из зуба. Из анамнеза можно выявить, что зуб в прошлом сильно болел, но потом боли постепенно стихли. При осмотре чаще всего обнаруживается глубокая кариозная полость. Цвет зуба имеет сероватый оттенок. Обычно полость зуба вскрыта достаточно широко. При длительно текущем процессе зон­дирование болезненно только в глубоких слоях коронковой пуль­пы или в глубине корневых каналов. Поверхностные слои пульпы грязно-серого цвета, не кровоточат. Действие температурных раз­дражителей (особенно тепловых) вызывает медленное нарастание боли и постепенное ее угасание.

Перкуссия зуба безболезненна. На рентгенограмме в периапикальных тканях часто обнаруживается расширение периодонтальной щели или резорбция кости с нечеткими контурами (при глубо­ком некрозе пульпы). Электровозбудимость пульпы снижена до 60-100 мкА.

Хронический гангренозный пульпит необходимо дифференци­ровать с хроническим фиброзным пульпитом (см. дифференциаль­ную диагностику хронического фиброзного и хронического гангре­нозного пульпитов) и хроническим верхушечным периодонтитом.

Дифференциальная диагностика

хронического гангренозного пульпита и хронического

верхушечного периодонтита

Общее:

1)     иногда бессимптомное течение (вне обострения);

2)     жалобы на гнилостный запах из кариозной полости;

3)     безболезненное зондирование поверхностных слоев в полос­ти зуба;

      4) изменения на рентгенограмме в периапикальных тканях.
Различия  заключаются в том, что при хроническом верху­шечном периодонтите:

1.            из анамнеза можно выявить появление припухлости на дес­не и боль при накусывании на больной зуб во время обострения;

2.     зуб никогда не реагирует на температурные раздражители;

3.     при осмотре переходной складки можно выявить свищ, ру­бец от свища или застойную гиперемию;

4.     зондирование безболезненно на всем протяжении канала, за исключением тех случаев, когда грануляции из периодонта враста­ют в канал, но в этом случае на турунде обнаруживается ярко-алая кровь, что не характерно для гангренозного пульпита;

5.     грануляции при зондировании менее болезненны, чем сохра­нившаяся пульпа в канале при гангренозном пульпите;

6.     показатели ЭОД более 100 мкА.

 

Хронический гангренозный пульпит

в стадии обострения

Больной предъявляет жалобы на самопроизвольные ноющие боли с короткими “светлыми” промежутками. Иногда боль носит волнообразный характер, лишь незначительно утихая и вновь уси­ливаясь. Горячее провоцирует боль, холод ее ненадолго успокаива­ет. Может появиться боль при накусывании. Из анамнеза выясня­ется, что зуб болит не первый раз.

При осмотре: зуб изменен в цвете, имеется глубокая кариозная полость, сообщающаяся довольно широко с полостью зуба. Зонди­рование поверхностных слоев пульпы безболезненно, пульпа не кро­воточит, цвет ее грязно-серый. Обнаруживается гнилостный запах. При зондировании более глубоких слоев коронковой пульпы или устьев корневых каналов выявляется болезненная реакция. Реак­ция на холод может быть безболезненной. Перкуссия зуба болез­ненна. По переходной складке в области больного зуба выявляется гиперемия слизистой оболочки. ЭОД — 60—100 мкА.

На рентгенограмме могут выявляться изменения в виде расши­рения периодонтальной щели или резорбции костной ткани с не­четкими контурами.

Хронический гангренозный пульпит в стадии обострения надо дифференцировать с хроническим фиброзным пульпитом в стадии обострения (см. дифференциальную диагностику хронического фиброзного пульпита), острым диффузным пульпитом, острым вер­хушечным периодонтитом и хроническим верхушечным периодон­титом в стадии обострения.

Дифференциальная диагностика

хронического гангренозного пульпита

в стадии обострения и острого диффузного пульпита

Общее:

1)           наличие длительных самопроизвольных ноющих болей по­чти без “светлых” промежутков;

2)     горячее провоцирует боль, холодное ее успокаивает;

      3) болезненная перкуссия.
Различия:

1.    при хроническом гангренозном пульпите в стадии обостре­ния из анамнеза выясняется, что этот зуб болел и раньше, а при ос­тром диффузном пульпите самопроизвольных болей в прошлом не было, так как он существует не более двух недель;

2.  при гангренозном пульпите имеется сообщение кариозной по­лости с полостью зуба, при остром — полость зуба обычно закрыта;

3.   наличие изменений в периапикальных тканях на рентгено­грамме при гангренозном пульпите, чего нет при остром общем пуль­пите.

Дифференциальная диагностика

хронического гангренозного пульпита

в стадии обострения и острого или обострившегося

верхушечного периодонтита

Общее:

1)           наличие длительных ноющих болей;

2)     боль при накусывании, болезненная перкуссия;

3)     имеется сообщение с полостью зуба, поверхностное зондиро­вание которого безболезненно;

4)     имеется гнилостный запах из зуба;

5)     на рентгенограмме выявляются изменения в периапикальных тканях.

Различия:

1)     боли при пульпите носят периодический характер, а при ост­рых формах верхушечного периодонтита — нарастающий, без “свет­лых” промежутков;

2)     накусывание на зуб при данной форме пульпита не такое болез­ненное, как при острых формах периодонтита, когда до зуба больно даже дотронуться, а пальпация переходной складки резко болезненна;

3)     глубокое зондирование при гангренозном пульпите болезнен­но, а при периодонтите — безболезненно;

4)     выражена болевая реакция на горячие температурные раздра­жители при гангренозном пульпите, а при периодонтите реакции нет;

5)     показатели ЭОД при пульпите до 100 мкА, а при периодон­тите — более 100 мкА.

 

Хронический гипертрофический пульпит

(pulpitis chronica hypertrophic)

Хронический гипертрофический пульпит имеет две клиничес­кие формы: гранулирующую (разрастание грануляционной ткани из полости зуба в кариозную полость) и полип пульпы — более позд­няя стадия течения заболевания, когда разросшаяся ткань пульпы покрывается ротовым эпителием. Эпителиальные клетки перено­сятся с десны, покрывают всю поверхность выбухающей пульпы и плотно с ней спаиваются.

 

Хронический гипертрофический пульпит.

Микрофотография. X 200.

Больной предъявляет жалобы на кровоточивость из зуба при жевании, боль при попадании в зуб жесткой пищи. Иногда пациен­та беспокоит внешний вид зуба, из кариозной полости которого “что-то выбухает”.

При осмотре определяется кариозная полость, частично или полностью заполненная разросшейся тканью. При грануляционной форме цвет ткани ярко-красный, обнаруживается кровоточивость при легком зондировании, умеренная болезненность. Полип пульпы имеет бледно-розовый цвет (цвет нормальной слизистой), при зондировании кровоточивость отсутствует, болезненность слабая, консистенция полипа плотная. На стороне больного зуба выявляются обильные зубные отло­жения, так как пациент щадит эту сторону при жевании. Реакция на температурные раздражители выражена слабо. На рентгенограмме изменений в периапикальных тканях, как правило, не обнаруживается.

Хронический гипертрофический пульпит чаще встречается у детей и подростков.

Хронический гипертрофический пульпит необходимо диффе­ренцировать с разрастанием десневого сосочка и с разросшимися грануляциями из перфорации дна полости зуба.

Дифференциальная диагностика

хронического гипертрофического пульпита

и разрастания десневого сосочка

Общим

1.     для этих заболеваний является внешний вид кари­озной полости, заполненной разросшейся тканью, зондирование ко­торой вызывает кровотечение и слабую болезненность (за исклю­чением полипа пульпы).

Различия:

1.            разросшийся десневой сосочек можно вытеснить инструмен­том или ватным шариком из кариозной полости и обнаружить его связь с межзубной десной, а гипертрофическая пульпа разрастает­ся из перфорационного отверстия крыши полости зуба;

2.     на рентгенограмме при пульпите можно увидеть сообщение кариозной полости с полостью зуба.

Дифференциальная диагностика

хронического гипертрофического пульпита

и разросшихся грануляций

из перфорации дна полости зуба (би- или трифуркации)

Общее:

1)           кариозная полость заполнена грануляционной тканью;

2)     при зондировании грануляций возникает кровотечение.

Различия:

1)           зондирование в области перфорации менее болезненно (подоб­но уколу в десну), чем при хроническом гипертрофическом пульпите;

2)     уровень перфорации чаще всего находится ниже шейки зуба, а при гипертрофическом пульпите — выше (на уровне крыши пульповой камеры);

3)     при разрастании грануляционной ткани из бифуркации (три­фуркации) при наличии в данной области перфорации, как прави­ло, выявляется осложненная форма кариеса на разных этапах лече­ния. При частичной некрэктомии обнаруживаются устья каналов ранее пломбированные или пустые;

4)     на рентгенограмме определяется сообщение полости зуба с периодонтом би- или трифуркации и разрежение костной ткани в этой области, а при гипертрофическом пульпите изменений в пери-одонте не выявляется;

5)     показатели ЭОД с бугров при пульпите менее, а при перио­донтите более 100 мкА.

Состояние после полного или

частичного удаления пульпы

Диагноз “состояние после полного удаления пульпы” ставится в том случае, если пациент обратился к стоматологу по поводу вы­падения пломбы в ранее депульпированном зубе; зуб не беспокоит, герметизм каналов не нарушен, перкуссия безболезненна, переход­ная складка в области данного зуба без патологии, на рентгенограм­ме изменений в периодонте не обнаруживается. Если хотя бы один из перечисленных признаков сомнителен (нарушен герметизм ка­налов, слабая болезненность при перкуссии, гиперемия переходной складки), то необходимо сделать рентгеновский снимок для уточ­нения состояния каналов и периодонта, после чего диагноз ставит­ся по состоянию периапикальных тканей зуба.

Диагноз состояние после частичного удаления пульпы” ставит­ся в случае, если зуб был лечен методом витальной ампутации (на­пример в детском возрасте во время формирования корней) и дан­ные ЭОД подтверждают жизнеспособность корневой пульпы, на рентгенограмме изменений в периапикальных тканях нет.

 

ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПИТОВ

При лечении пульпита необходимо разрешить следующие про­блемы:

1)     устранить болевой симптом;

2)     ликвидировать очаг воспаления в пульпе;

3)     предохранить ткани периодонта от повреждения с целью пре­дупреждения развития периодонтита;

4)     дать возможность сформироваться корню при лечении пуль­пита у ребенка;

5)     восстановить анатомическую форму и функцию зуба как орга­на.

Существующие методы лечения пульпита можно разделить на

·        консервативные,

·        хирургические,

·        консервативно-хирургичес­кие.

Биологический (консервативный) метод лечения пульпита на­правлен на снятие воспаления в пульпе с помощью лекарственных препаратов и методов физиотерапии без последующего удаления сосудисто-нервного пучка, либо частичное удаление пульпы под анестезией с последующим сохранением оставшейся ее части (ме­тоды витальной и глубокой витальной ампутации).

Хирургические методы лечения пульпита (витальной и девитальной экстирпации) направлены на удаление пульпы под анесте­зией или после ее девитализации.

 

Биологические методы лечения пульпита

Биологический метод лечения пульпита — это метод, направ­ленный на полное сохранение пульпы в жизнеспособном состоя­нии. Сохранить жизнеспособность всей пульпы можно при обрати­мых формах ее воспаления.

Существуют показания для выбора этого метода:

·                Острый очаговый пульпит.

·                Случайное обнажение интактной пульпы при препарирова­нии кариозной полости или зуба под коронку, отломе коронки зуба при травме. В последнем случае необходимо убедиться по данным ЭОД, что не произошел полный разрыв сосудисто-нервного пучка в области верхушки корня.

·                Хронический фиброзный пульпит при показателях ЭОД не более 25 мкА и при отсутствии в анамнезе данных об обострении данной формы пульпита.

·                Низкая интенсивность кариеса (не более 7 и превалирует кон­станта П — пломба).

·                Молодой возраст (до 28 лет) и отсутствие тяжелых сопут­ствующих хронических заболеваний, а также острых респиратор­ных заболеваний накануне и во время лечения.

·                Отсутствие изменений на рентгенограмме в области верхуш­ки корня.

·                Отсутствие аллергических реакций на применяемые лекар­ственные препараты.

Зуб не подлежит протезированию.

 

 

 

Прямое покрытие пульпы при биологическом методе лечения пульпита

(схема).

1 — пульпа:

2 — лечебная прокладка;

3 — дентин;

4 — цементная прокладка;

5 —пломба.

 

Кариозная полость не должна локализоваться в пришеечной области, так как в этом случае воспаление коронковой пульпы мо­жет быстро перейти на корневую, а также очень сложно технически выполнить данный метод лечения из-за близости десневого края и относительно малой глубины кариозной полости для наложения многослойных прокладок.

Биологический метод позволяет купировать воспаление в пуль­пе, стимулировать дентинообразование, тем самым сохраняя надеж­ный биологический барьер для проникновения микроорганизмов в ткани периодонта, что сохраняет его интактным.

Неудачные результаты после применения данного метода мож­но объяснить следующими причинами:

·        ошибка в диагнозе при определении состояния пульпы;

·        расширение показаний к применению биологического метода;

·        нарушения в технике выполнения метода (несоблюдение пра­вил асептики и антисептики, травматичное вмешательство, несоответствие применяемых препаратов, небрежное нало­жение прокладок и др.).

 

Этапы биологического метода лечения

Лечение осуществляется в одно или два посещения.

1.  Обезболивание.

2.            Механическая обработка кариозной полости с соблюдением всех принципов и этапов препарирования. Полость максимально чисто препарируется острыми шаровидными борами, которые ме­няются по мере приближения к пульпе. Этот этап не должен быть травматичным для пульпы и приводить к ее дополнительному ин­фицированию.

3.            Медикаментозная обработка теплыми нераздражающими ан­тисептиками низких концентраций, ферментами, анестетиками. Целесообразно использовать следующие препараты:

0,1—10% раствор димексида;

0,06—0,3% раствор хлоргексидина;

1% раствор йодинол а;

0,02% раствор фурацилина;

0,5% раствор новокаина;

0,5% раствор этония;

растворы ферментов (трипсина, лизоцима, химопсина,).

 

4.            Обезжиривание и обезвоживание кариозной полости. Высу­шивание проводится стерильными ватными тампонами или слабой струей теплого воздуха. Спирт и эфир для этих целей не применяют из-за их раздражающего действия. Целесообразно использовать пре­параты Сикко Тим, Стиптик, Нетиспад, которые обладают бактериостатическим, противовоспалительным, анестезирующим, обезжи­ривающим и обезвоживающим действиями.

5.  Наложение лечебной прокладки и постановка пломбы.

Лечебные прокладки

Лечебная прокладка накладывается тонким слоем (0,5 мм) на дно кариозной полости, затем изолируется водным дентином. Ста­вятся прокладка из фосфат-цемента или стеклоиономерного цемен­та до дентино-эмалевой границы и затем — постоянная пломба.

С давних времен в практике терапевтической стоматологии ис­пользовались и используются сульфаниламидные препараты. При­менение антибиотиков и сульфаниламидов при данном методе ле­чения в последнее время считают нежелательным, так как, во-пер­вых, необходимо определять чувствительность микроорганизмов к этим препаратам, что не всегда возможно, во-вторых, на фоне анти­биотиков воспаление в пульпе может не ликвидироваться, а перей­ти в хроническое бессимптомное течение (пульпит), а затем и в пе­риодонтит. В-третьих, антибиотики в пастах могут привести к по­явлению антибиотикоустойчивых штаммов бактерий L-форм. В-чет­вертых, возможна сенсибилизация организма. В-пятых, антибиоти­ки влияют на реактивность организма, снижая ее. При их местном применении для лечения пульпита снижается фагоцитарная актив­ность клеток пульпы и замедляется процесс дентинообразования.

Для быстрого снятия воспаления в пульпе используют глюкокортикоиды, которые можно оставлять в кариозной полости на 1— 3 суток под повязку. Оказывая выраженное противоотечное, проти­вовоспалительное, десенсибилизирующее действия на пульпу, эти препараты могут снижать ее реактивность и замедлять процессы дентиногенеза, поэтому в дальнейшем необходимо применять одон-тотропные средства.

Большинство клиницистов отдают предпочтение препаратам на основе гидроокиси кальция, применение которых способствует об­разованию заместительного дентина и дентинного мостика. Недо­статками этих препаратов являются:

а)       высокая рН (до 12) в некоторых случаях может привести к
некрозу пульпы;

б)      в пульпе возможна кальцификация, образование дентиклей
и петрификатов, что приведет к облитерации полости зуба.

Лечебные прокладки должны обладать следующими свойства­ми

·        стимулировать репаративную функцию пульпы;

·        обладать бактерицидным и противовоспалительным действи­ями;

·        действовать обезболивающе;

·        не раздражать пульпу зуба;

·        обладать хорошей адгезией;

·        быть пластичными;

·        выдерживать давление после затвердевания;

·        быть адаптированными к современным композитным мате­риалам.

Препараты, содержащие гидроокись кальция:  кальмецин;

материал подкладочный стоматологический; Dycal (фирма Dentsply); Calcipulpe (фирма Septodont); Life (фирма Kerr); Calcimol (фирма Voco); Reocap (фирма Vivadent) и др.

Пасты, содержащие эвгенол, также обладают одонтотропным и противовос-палительным действиями.

Эвгенол-содержащие пасты: биодент;  цинк-эвгеноловая паста (не рекомендуется для прямого покрытия пульпы);

Cavitec (фирма Kerr); Eugespad (фирма SPAD).

Их недостатками являются следующие моменты:

·        они не адаптированы к современным композитным материа­лам, поэтому при работе с этими лечебными прокладками необхо­димо избегать их попадания на стенки кариозной полости и тща­тельно изолировать их от постоянной пломбы индифферентными изолирующими прокладками;

·        возможна аллергическая реакция со стороны пульпы на эвге­нол.

·        Возможно применение и других лечебных паст, которые гото­вятся ex tempore:

порошок гидроксиапола, замешанный на масляной основе (эв­геноле, масляном растворе витамина А, персиковом масле и др.);

·        порошок кальмецина, замешанный на 10—20% растворе димексида, тем самым снижается рН кальмецина и оказывается выражен­ное противовоспалительное действие димексида;

·        лизоцим-витаминная паста (в масляный раствор витамина А добавляется несколько кристаллов лизоцима и окись цинка до кон­систенции пасты);

·        простерилизованная костная мука и официнальная гепарино­вая мазь в соотношении 10:1.

Некоторые лечебные прокладки иностранных фирм являются лечебно-изолирующими и не требуют наложения на них изолиру­ющих прокладок (например, Dycal фирмы Dentsply).

При лечении пульпита биологическим методом наряду с лекар­ственными препаратами применяют и физические методы воздей­ствия на пульпу. Излучение гелиево-неонового лазера (ИГНЛ) об­ладает выраженным противовоспалительным, противоотечным, де­сенсибилизирующим, обезболивающим действиями. Воздейство­вать на воспаленную пульпу можно через кариозную полость или шейку зуба через световод аппарата УФЛ-1 при плотности потока мощности 100—150 мВт/см² в течение 40—60 с. Курс — 1—3 проце­дуры .Применяют также низкочастотный ультразвук (24,5—28,5 кГц) для интенсивной очистки зубных тканей от некротического денти­на, для фонофореза лекарственных веществ в ткани зуба, стимуля­ции репаративных процессов в пульпе с помощью волновода-штоп-фера. После препарирования полость обрабатывается ультразвуком через 0,02% раствор фурацилина. После просушивания полости дентинные опилки, полученные со стенок кариозной полости с помо­щью бора смешивают с порошком фурацилина (1 часть) и глюкозы (4 части) и все это пропитывают циакрином (МК-2). Под воздей­ствием ультразвука в течение 30 с лечебная композиция превраща­ется в конгломерат, прочно связанный с тканями зуба. На него на­кладывают постоянную пломбу .Современные клиницисты склонны лечить пульпиты биологи­ческим методом в одно посещение, что исключает дополнительное травмирование пульпы во второе посещение после снятия временной повязки. В каждом отдельном случае у врача должен быть ин­дивидуальный подход к выбору метода лечения и количества посе­щений. Следует учитывать, что здоровая пульпа является надеж­ным биологическим барьером от проникновения микроорганизмов в ткани периодонта.

Все пациенты, у которых был проведен биологический метод лечения пульпита, должны быть поставлены на диспансерный учет с целью профилактики бессимптомного развития верхушечного пе­риодонтита. ЭОД проводится через 1, 6, 12 месяцев. За этот срок показатели ЭОД должны восстановиться до 2—12 мкА. При подо­зрении на гибель пульпы зуб подлежит эндодонтическому лечению.

Метод витальной ампутации

Сохранение жизнеспособной пульпы в корневых каналах пос­ле удаления коронковой  пульпы называется “методом витальной ампутации”. Метод основан на способности корневой пульпы к репаративным процессам.

 

Показания к методу витальной ампутации:

·        острый очаговый пульпит;

·        случайное обнажение пульпы;

·        хронический фиброзный пульпит при электровозбудимости пульпы до 40 мкА

·        зуб с несформированными корнями.

Этот метод применяется в многокорневых зубах, где четко вы­ражена граница между коронковои и корневой пульпой, при здоро­вом периодонте и пародонте у здоровых молодых людей.

Под инфильтрационной или проводниковой анестезией, соблю­дая правила асептики и антисептики, препарируют кариозную по­лость, раскрывают полость зуба. Острым экскаватором или колесо­видным бором проводят ампутацию коронковои пульпы (рана дол­жна быть резаная, а не размозженная). Полость зуба промывают теп­лыми нераздражающими антисептиками (10% раствором димексида, 0,02% раствором фурацилина, 1% раствором йодинола, 0,5% ра­створом перекиси водорода, 0,5% раствором этония, 3% раствором гипохлорида натрия) или 0,5% раствором новокаина. Кровотечение из устьев каналов останавливают 5% раствором аминокапроновой кислоты, 0,5—1% раствором перекиси водорода, раствором адреналина, гемостатической губкой, любым анестетиком с вазоконстриктором или методом электрокоагуляции.

Полость зуба высушивают ватным тампоном или струей отра­женного теплого воздуха (эфир не применяют). На устья каналов без давления накладывают одну из лечебных паст, используемых при полном сохранении пульпы. На пасту накладывают водный ден­тин, затем фосфат-цемент или стеклоиономерный цемент. Для по­стоянной пломбы выбирают надежные пломбировочные материа­лы. При соблюдении всех правил витальной ампутации, асептики и антисептики лечение завершается благополучно. На поверхности ампутационной раны образуется соединительнотканная капсула или дентинный мостик, позволяющие сохранить корневую пульпу в жиз­неспособном состоянии.

Пациент ставится на диспансерный учет. При отсутствии жа­лоб необходимо провести ЭОД через 1, 6, 12 месяцев, чтобы убе­диться, что корневая пульпа не погибла. При необходимости про­водится рентгенография в области данного зуба для определения состояния периодонта.

Существует метод глубокой витальной ампутации. Он прово­дится по вышеизложенной методике, но удаляется не только корон­ковая пульпа, но и частично корневая (на разном уровне длины ка­нала). Целью этого метода является частичное сохранение корне­вой пульпы (например, в зубе с несформированными корнями).

 

Хирургические методы лечения пульпита

Метод витальной экстирпации

Метод витальной экстирпации основан на удалении всей пуль­пы под обезболиванием без предварительного наложения мышья­ковистой пасты.

Достоинства метода:

·        отсутствие токсического воздействия на ткани периодонта пре­паратов мышьяка;

·        лечение проводится в один сеанс;

·        безболезненность манипуляций в зубе.

Недостатки метода:

·        риск осложнений при проведении анестезии (непереносимость

анестетика, действие вазоконстриктора, внутрисосудистое введение и др.);

·        кровотечение из канала, которое может возникнуть во время отрыва сосудисто-нервного пучка от тканей периодонта;

·        отсутствие реакции со стороны пациента во время эндодонтических манипуляций;

·        возникновение болей при накусывании в результате образова­ния гематомы в периапикальной области или выведения пломби­ровочного материала за верхушку корня.

Метод показан при всех формах пульпита, особенно при ганг­ренозном и гипертрофическом, когда мышьяковистую пасту исполь­зовать противопоказано.

 

 

 

 

 

 

Расположение пломбировочных материалов при лечении пульпита хирургическим методом.

1 — паста;

2 — искусственный дентин;

3 — цементная прокладка;

4 — постоянная пломба.

 

Выбор анестетика

Все местные анестетики делятся на амидные (лидокаин, тримекаин, мепивокаин, артикаин) и эфирные (новокаин, дикаин, анесте­зин). По сравнению с новокаином, лидокаин в 4 раза сильнее и в 2 раза его токсичнее. Ультракаин (артикаин) в 5 раз сильнее и в 1,5 раза токсичнее новокаина. Маркаин (бупивакаин) в 8 раз силь­нее и в 3 раза токсичнее новокаина. Чтобы уменьшить общую реак­цию со стороны организма на введение местного анестетика, необ­ходимо вводить анестетик медленно (не менее 20 секунд).

Для более высокой эффективности инъекционной анестезии к анестетику добавляется вазоконстриктор (адреналин или норадреналин). В стоматологии для обезболивания зубов используют сле­дующие концентрации вазоконстрикторов: адреналин — 1:50000— 1:250000, норадреналин — 1:50000—1:100000. Надо учитывать, что для больных с заболеваниями сердца более опасен адреналин, а при гипертензивных состояниях (гипертония) более опасен норадрена­лин .Высокой реакцией к адренэргическим веществам обладают больные тиреотоксикозом, диабетом, а также лица, принимающие трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имизин), препа­раты резерпин, раунатин, аминазин, тиреоидные гормоны. У таких пациентов применяют новый вазокомпрессор — фемипрессин (октопрессин). Он влияет на кровоток путем вазоконстрикции вен, а не артерий и безопасен для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Противопоказанием к его применению является бере­менность, так как он вызывает сокращение матки .

Используя карпульную анестезию, необходимо учитывать, что в состав содержимого карпулы входят консерванты, которые могут явиться аллергенами для чувствительных больных (особенно с кон­тактным дерматитом). Наиболее часто используют 2% раствор ультракаина и 2% раствор лидокаина.  Во время анестезии вводят 0,8—4,0 мл анестетика. Виды анестезии: инфильтрационная, проводниковая, спонгиозная, внутрипульпарная и др. — позволяет сделать эндодонтическую работу успешной .

После анестезии проводят препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, ампутацию коронковой пульпы, расшире­ние устьев корневых каналов и экстирпацию корневой пульпы.

·        Кровотечение из корневого канала бывает при неполном уда­лении корневой пульпы или травме периодонта. После тщательной экстирпации кровотечение из периодонта можно остановить с по­мощью диатермокоагуляции, тугими сухими ватными турундами или химическими средствами, такими как 3% раствор перекиси во­дорода, капрофер, аминокапроновая кислота, 0,1% раствор адрена­лина и другие специальные кровоостанавливающие жидкости. Далее проводится инструментальная обработка каналов. Узкие каналы расширяют на 2—3 размера дрильбора, выравнивают их стен­ки, каналу придают конусовидную форму. Этот этап проводится параллельно с обработкой каналов препаратами, содержащими ЭДТА, которые помогают расширить канал и его обезжирить.

К ним относятся:

·        Verifix (фирма Spad);

·        Largal ultra (фирма Septodont);

·        Canal plus (фирма Septodont);

·        20% раствор ЭДТА.

Вся работа эндодонтическими инструментами проводится при­стеночно, желательно под контролем рентгена.

Для медикаментозной обработки каналов в настоящее время широко используют 3—5% раствор гипохлорида натрия и любые другие антисептики, не раздражающие ткани периодонта. Каналы высушивают с помощью Styptic, Netispad, сухими ват­ными турундами или бумажными штифтами и пломбируют до фи­зиологической верхушки пастами или гуттаперчей (рис. 29,30). При лечении гангренозного пульпита предпочтение отдают пастам, об­ладающим антисептическими свойствами. При лечении гипертро­фического пульпита пломбирование каналов нельзя откладывать на второе посещение, так как вновь разрастаются болезненные и кро­воточащие грануляции.

Для пломбирования каналов используют следующие материа­лы:

1) пасты, содержащие эвгенол: эвгедент, эвгецент-В, эвгецент-П (АО ВладМиВа), Endobtur, Endometpasone (фирма Septodont), цинк-эвгеноловая паста;

пасты с гидроокисью кальция: Biocalex (фирма SPAD);

пасты (герметики) на основе эпоксидных смол: АН-26, AH–Plus;

материалы на основе резорцин-формалина: резорцин-фор­малиновая паста, Forfenan (фирма Septodont), резодент (АО Влад-МиВа);

гуттаперча, термафил (фирма Dentsply).

После пломбирования каналов необходимо сделать конт­рольную рентгенографию, чтобы убедиться, что каналы запломби­рованы на всем протяжении.

Метод девитальной экстирпации

Метод девитальной экстирпации основан на удалении всей пульпы после ее некротизации и проводится в два посещения.

Показаниями к этому методу являются пульпиты, которые не­возможно вылечить витальными методами в силу объективных при­чин (отсутствие показаний и наличие противопоказаний, например, непереносимость антисептиков, плохо проходимые каналы из-за их разветвленности, большой кривизны и т.д.).

 а

Наложение девитализирующей пасты (схе­ма).

1 — пульпа;

2 — девитализирующая паста;

3 — тампон с обезболивающим веществом;

4 — искусственный дентин.

Для некротизации пульпы используют препараты мышьякови­стого ангидрида и параформальдегид. В первое посещение после некрэктомии кариозной полости один из этих препаратов наклады­вается на вскрытый рог пульпы под повязку.

При использовании мышьяковистой пасты происходит гибель пульпы, уплотнение и денатурация белка с последующим наруше­нием тканевого дыхания в результате блокирования внутриклеточ­ных ферментных систем, тиоловых, аминных и карбоксильных групп.

В состав пасты входят следующие компоненты:

·        антисептики (например, тимол, эвгенол);

·        обезболивающие вещества (кокаин, анестезин и др.);

·        мышьяковистая кислота;

·        вяжущие средства.

Такая паста после частичной некрэктомии накладывается на вскрытый рог пульпы на 24—48 часов в зависимости от групповой принадлежности зуба. Дозировка осуществляется на глаз, пример­ное количество пасты соответствует размеру головки шаровидного бора №1. У детей паста накладывается в таком же количестве, как и у взрослых. Сверху накладывается тампон, смоченный в анестети­ке и хорошо отжатый. Кариозная полость закрывается водным ден­тином. В связи с тем, что дентин-паста (масляный дентин) затвер­девает в течение 2 -8 часов и возможна утечка мышьяковистой кис­лоты на десну, масляный дентин для изоляции не используется.

При нахождении мышьяковистой пасты в зубе более 48 часов возможно развитие острого верхушечного периодонтита (мышья­ковистого периодонтита), связанного с интоксикацией тканей те­риодонта.

Существуют мышьяковистые пасты замедленного  действия, которые можно накладывать на пульпу зуба на 1—2 недели. Пример прописи такой пасты:

Rp: Acidi arsenicosi 5,0

Acidi tannici 2,5

 Oleosi caryophyllori q.s.

 M.f. pasta.

D.S. Паста для замедленной некротизации пульпы.

Вместо мышьяковистой пасты можно использовать параформальдегид (триоксиметален). Параформальдегид при температуре тела медленно деполимеризуется, отщепляя молекулы формальде­гида, который вызывает обезвоживание, мумификацию пульпы. Пасту замешивают только на масле и вводят большое количество анестетика в ее состав. Присутствие воды в пасте должно быть ис­ключено, так как в этом случае параформальдегид быстро превра­щается в раствор формальдегида, в результате чего обезвоживания пульпы не происходит.

Для приготовления пасты используют порошок параформальдегида и кокаина в соотношении 2:1, который замешивают на эвге­ноле или феноле. Паста наносится на вскрытый рог пульпы после частичной или полной некрэктомии на 7—14 дней в количестве, со­ответствующем величине головки шаровидного бора №9. Вместо кокаина можно использовать анестезин.

Пример прописи параформальдегидной пасты:

Rp: Paraformaldegidi 9,0

 Anaesthesini 1,0

Eugenoli q.s.

М.f. pasta.

 DS. Для замедленной некротизации пульпы.

Во второе посещение удаляют временную пломбу и проводят раскрытие полости зуба (то есть снятие крыши пульповой камеры). Для этого кариозную полость расширяют, выводя ее минимум до середины жевательной поверхности на жевательной группе зубов, а во фронтальных зубах — до середины небной или язычной поверх­ностей. Проникнув в полость зуба через перфорационное отверстие, бором снимают крышу пульповой камеры, обеспечивая доступ к корневым каналам. Работу в полости зуба необходимо проводить

под визуальным контролем (через зеркало), чтобы избежать пер­форации дна. Бор необходимо держать строго по оси зуба для ис­ключения перфорации его стенок.

Ампутацию коронковой пульпы проводят острым бором или экскаватором.

После медикаментозной обработки полости зуба расширяют устья корневых каналов, чтобы придать им воронкообразную фор­му и облегчить их дальнейшее прохождение. Для этого используют удлиненные шаровидные боры небольших размеров или специаль­ные эндодонтические инструменты (Gates Clidden, Largo). Присту­пают к экстирпации пульпы. Эта и все последующие манипуляции должны проводиться при изоляции полости зуба от слюны. Экстир­пацию корневой пульпы проводят пульпоэкстрактором соответству­ющего диаметра, вводя его на всю глубину корневого канала по стен­ке в полуобороте и проворачивают 1—2 раза вокруг своей оси, на­кручивая на себя корневую пульпу. Выведя инструмент из канала, убеждаются в том, что пульпа вышла целиком.

Если пульпоэкстрактор входит очень туго, необходимо с помо­щью препаратов, содержащих ЭДТА (этилендиаминтетраацетат), и дрильбором расширить канал, а затем приступить к экстирпации. Это предотвратит облом пульпоэкстрактора в канале.

В хорошо проходимых каналах пульпа выходит единым тяжем (за исключением гангренозной пульпы). Во время повторного вве­дения эндодонтического инструмента боль не возникает. Если воз­никает кровотечение из канала (это возможно по двум причинам: неполное удаление пульпы и травма периодонта), следует пульпу удалить после диатермокоагуляции, а кровотечение остановить хи­мическими средствами (3% раствором перекиси водорода, капрофером и др.).

После расширения каналов их медикаментозно обрабатывают 1% раствором йодинола, 3% раствором гипохлорида натрия, 30% раствором лизоцима, 10% раствором димексида, 3% раствором пе­рекиси водорода, 0,02% раствором фурацилина и др. Главным тре­бованием при проведении медикаментозной обработки каналов яв­ляется бережное отношение к тканям периодонта.

При невозможности прохождения каналов полностью с помо­щью эндодонтического инструментария используют химические методы расширения каналов 10—20% раствором ЭДТА. Этим раствором можно обрабатывать проходимую часть канала на турунде и постепенно с помощью дрильбора углубляться в канал. Можно оставить тампон, смоченный раствором ЭДТА на устье канала под повязку на 24 часа. При этом надо избегать наложения этого препа­рата на дно полости в проекции би- или трифуркации корней, что может вызвать деминерализацию дентина в этой области и привес­ти к перфорации.

Действие препарата ЭДТА основано на вымывании солей каль­ция из дентина. После расширения корневых каналов необходимо провести их медикаментозную обработку 3% раствором гипохлорида натрия, 1% раствором йодинола (кроме антисептической обра­ботки происходит нейтрализация мышьяковистой пасты в канале), 3% раствором перекиси водорода, 1—10% раствором димексида, 0,02% раствором фурацилина или другими нераздражающими пе-риодонт антисептиками.

После медикаментозной обработки корневые каналы обезжи­ривают и высушивают турундами или бумажными штифтами. Для обезжиривания используют импортные препараты: Styptic, Netispad, Verifix, Largal ultra и др.

Каналы пломбируют пастами или гуттаперчей (см. “Метод ви­тальной экстирпации”, перечень паст) до верхушки под контролем рентгенограммы.

Кариозную полость очищают от пломбировочного материала, обезжиривают, высушивают воздухом. На устья каналов, если они пломбировались пастой, а не гуттаперчей, накладывают водный ден­тин, затем стеклоиономерный цемент и ставят постоянную пломбу.

Комбинированный метод лечения.

Показаниями к применению этого метода являются :

·        острый диффузный пульпит,

·        хронические формы пульпита многокорневых зубов с труднопроходимыми корневыми каналами и одним доступным для обработки и пломбирования каналом.

При лечении пульпита в таких зубах вначале проводят частичное удаление размягченных и пигментированных тканей кариозной полости, вскрытие полости зуба, наложение девитализирующей пасты (мышьяковистой или параформальдегидной). В следующее посещение раскрывают полость зуба, удаляют коронковую пульпу. После антисептической обработки полости зуба шаровидным бором расширяют устья корневых каналов. Затем из небного канала моляров верхней челюсти и заднего канала моляров нижней челюсти полностью удаляют корневую пульпу, а корневой канал после антисептической обработки и высушивания пломбируют какой-либо твердеющей пастой до верхушечного отверстия корня зуба. Сохранившуюся в непроходимых каналах пульпу 2 — 3 раза подвергают импрегнации, мумифицируют резорцин-формалиновой смесью с последующим оставлением над устьями каналов резорцин-формалиновой пасты или парацин-цемента.

При девитальных методах лечения, то есть при использовании мышьяковистой пасты, возможные тоже многообразные ошибки и осложнения, которые возникают в 60% случаев, а именно:

1) сохранение, а часто и усиление боли после наложения мышьяковистой пасты. Это связано с тем, что осуществлена тугая тампанада или не была предварительно открытая пульповая камера, воспаление в пульпе продолжается, а мышьяковистая паста всасывается медленно. Открытие пульповой камеры в одной точке не только приближает действие мышьяковистой пасты к пульпе, но и обеспечивает отток продуктов воспаления;

2) передозировка мышьяковистой пасты или продлена ее экспозиция вызывает интоксикацию окружающих тканей, потому что мышьяк легко проникает в ткани зуба (дентин, цемент) и задерживается там дольше. Серьезной ошибкой, исходя из вышесказанного, вторично или даже многоразовое применение мышьяковистой пасты. Если не наступила девитализация от первого применения, то необходимо экстирпировать пульпу под анестезией. Потому что при повторном использовании пасты возможные осложнения в виде мышьяковистого периодонтита, некроза альвеолярного побега и даже тела челюсти со следующей секвестрацией кости и деформацией лица.

Мышьяковистый периодонтит лечится по тем же правилам, что и хронический верхушечный периодонтит, только применяются медикаменты – антидоты мышьяка: 5% раствор унитиолу; 1 % раствор йодинола, 5-10% раствор йодида калия. Унитиол принадлежит к сульфгидрильным соединениям (содержит две сульфгидрильных группы). Механизм действия: активные сульфгидрильные группы вступают в действие с тиоловыми ядами As2O3, которые находятся в ткани, и образуют с ними нетоксичные комплексы. Связывание ядов способствует возобновлению функций ферментных систем.

Применение внутриканального электрофорезу 2% йодида калию

или 5% йода является также эффективным. Возможная обработка канала противоотечными средствами – глюкокортикоидами, при этом важно приблизить лекарства к самой верхушке корня.

При переходе острого верхушечного мышьяковистого периодонтита в стадии интоксикации в острый верхушечный периодонтит в стадии экссудации зуб оставляют открытым на 2-3 дня.

3) некроз десен, вызванный ожогом мышьяковистой пасты, является достаточно распространенной ошибкой, особенно у начинающих врачей. Причины:

– недостаточно раскрытая полость зуба и потому наложения пасты
осуществляется вслепую;

– этаж пасты не налагается ватный тампон;

– просекание пасты через плохо затвердевшую повязку.

Наибольшую опасность относительно этого имеют полости II и V классы за Блэком, особенно когда приясенная стенка сформированной кариозной полости размещается рядом с деснами или под ними. Необходимо руководствоваться правилом: не заканчивать приема без уверенности в хорошей изоляции медикаментозного вложения повязкой из водного дентина, а не пасты дентина!

Если уже возник мышьяковистый некроз, необходимо лечить его как инфицированную рану. После отторжения некротических масс (для ускорения которого используют аппликации растворов антисептиков, ферментов) участок некроза присыпают паленой магнезией или обрабатывают растворами унитиола, йодинола, йодида калия – прижимая шарик с лекарствами или аппликуючи их.

Для стимуляции эпителизации рану смазывают кератопластическими препаратами (вит. А, каратолин, винилин, шиповниковая или облепиховые масла и тому подобное), потому что такие раны имеют вялый ход и слабый наклон к эпителизации.

Некроз возможен и при использовании параформу. С.Lust (1984) описывает остеомиелит, который развился после токсического действия параформальдегида на межзубную перепонку между верхними 7 и 6 зубами.

Некроз кости альвеолы. Наложение мышьяковистой пасты на перфорацию кариозной полости в участке шейки зуба или би- или трифуркации влечет развитие остеомиелита с отторжением секвестров на протяжении длительного времени после удаления зуба.

Д. при исключении пульпы экстирпационным методом возможны такие ошибки:

1) несоблюдение правил асептики;

2) неполное исключение пульпы (особенно если для девитализации использовались мумифицирующие пасты);

3) травма периодонта;

4) проталкивание инфицированной пульпы в периодонт;

5) неполноценная обработка корневых каналов;

6) кровотечение (при витальной экстирпации);

7) неправильный выбор пломбировочного материала для корневых каналов;

8) несовершенная методика пломбирования;

9) неправильное использование диатермокоагуляции.

Оговорочные мероприятия:

1. Соблюдение асептики является залогом успеха в лечении.

2. Полное исключение пульпы будет обеспечено, если достаточно широко раскрытые устья каналов. Кроме того, чтобы не осталось обрывков пульпы в каналах, необходимо тщательным образом вычистить их с помощью многократного введения в корневые каналы пульпоэкстрактора и других эндодонтических инструментов и промывания антисептиков с помощью ватных турунд на корневых иглах.

Тщательное исключение пульпы предупредит возникновение остаточного (корневого пульпита) и хронического периодонтита, сенсибилизации организма к микробам и продуктам их распада.

Если развился остаточный (корневой) пульпит, необходимо розпломбировать корневые диваны и провести девитализацию и мумификацию пульпы в ответвлениях каналов.

3. Травма периодонта возникает, когда врач глубоко продвигает иглу в канале, действует резко и неосторожно. После этого развивается травматический периодонтит. Даже незначительная травма периодонта иглой может закончиться возникновением невралгической боли, которая тяжело устраняется.

4. Проталкивание инфицированной пульпы в периодонт приводит к

развитию инфекционного периодонтита.

5. Неполноценная обработка корневых каналов будет тогда, когда врач рассчитывает лишь на действие медикаментов и недооценивает механическую (инструментальную) обработку каналов. Вместе с промыванием их антисептиков необходимо использовать весь арсенал эндодонтических инструментов для механической очистки каналов (развертки, дрильбора, буравов, рашпили и др.). Детальнее о методах обработки корневых каналов.

6. Кровотечение при лечении пульпитов – одно из самых частых осложнений. Возникает через:

– отрыв пульпы от сосудисто-нервного пучка при витальной экстирпации;

– через травму периодонта эндодонтическим инструментом;

– у больных с гипертонической болезнью;

– при плохом свертывании крови.

Кровоточивости способствует влияние адреналина в анестезирующей смеси, потому что вазоконстриктор сначала вызывает резкое сужение капилляров, а затем их расширения.

Во всех случаях перед пломбированием необходимо ввести в корневой канал сухую ватную турунду и убедиться, не попала ли кровь. Кровотечение останавливают диатермокоагуляцией, 3% раствором пероксида водорода, тугой тампонадой канала сухой стерильной турундой или бумажным штифтом и др.

Если канал пломбируют, тщательным образом не остановив кровотечение, то возможное образование гематомы в периодонте, что вызывает длительную постпломбувальную боль. Паста недостаточно обтурует канал и впоследствии рассасывается.

В случаях, когда надежно остановить кровотечение не удалось, лучше на сутки оставить в канале кровоостанавливающие растворы или эвгенол на турунде и пломбировать их в следующее посещение.

7. Неправильный выбор пломбировочного материала для корневых каналов может привести даже к удалению зуба. В 60-70-х годах XX века было очень распространенное пломбирование корневых каналов незатвердевающими пастами. Доказано, что они быстро рассасываются и канал остается пустым. Результат такого лечения – прогрессирующий периодонтит. Пломбирование корневых каналов фронтальных зубов резорцин-формалиновой пастой и ее аналогами приводит к тому, что порозовело коронки зуба и необходимости косметического протезирования.

8. Методика пломбирования должна быть точно выдержанная. При отсутствии периапикальных изменений возле верхушки корня зуба при лечении пульпита недопустимое как выведение пломбировочного материала за пределы корневого канала, так и недопломбирование его. По последним данным, при удалении пульпы под анестезией можно оставить 1,0-1,5 мм пульпы и, соответственно, корневой канал будет недопломбирован на столько же.

 Корневой канал должен быть запломбирован на всей протяжности, равномерно, без пустот и воздушных пор. Его пломбируют к физиологичной верхушке (желательно под контролем рентгенографии). При наличии изменений в периодонте возможное пломбирование каналов к анатомической верхушке.

Многие врачи продолжают считать, что импрегнация каналов резорцин-формалиновой смесью, которая имеет выраженное антисептическое и мумифицирующее действие, лишает их от необходимости проходить и пломбировать корневые каналы к верхушке. Установлено, что когда канал не запломбирован, в периодонте развиваются деструктивные изменения в 75% случаев. Это не касается тех зубов, которые после импрегнации были качественно запломбированы с использованием резорцин-формалиновой пасты (Боровский Е.В., Свистунова И.А., Кочергин в.и., 1997).

Если корневой канал недопломбированый (устанавливается рентгенологически), его допломбируют. В случае, когда он пломбировался давно, то тактика врача может быть разной.

9. Неправильное использование диатермокоагуляции для девитализации пульпы или для остановки кровотечения тоже вызывает тяжелые осложнения.

Нарушение основных технических правил (напряжение, сила тока и т.д.), продленная экспозиция может вызывать тяжелые ожоги тканей зуба и периодонта, привести к некрозу тканей и потери зуба. Неисправный аппарат может поразить током врача или больного. Для предупреждения таких осложнений аппарат перед работой должен проверить опытный электрик. А перед тем, как начать лечить больного, действие аппарата необходимо проверить на куске мыла. Для остановки кровотечения диатермокоагуляцию осуществляют 2-3 сек., а электрод не доводят до верхушки на 1,5 мм, чтобы сделать невозможным ожог периодонта.

Противопоказаниями до диатермокоагуляции являются случаи, когда лечат пульпит в зубах, пораженных пародонтитом, потому что электроток негативно влияет на больной пародонт.

Ш. Во время выполнения лечебных манипуляций возможны такие осложнения:

а) попадание эндодонтических инструментов в дыхательные пути или пищеварительный канал;

б) перфорация стенок дна или полости зуба или стенки корня;

в) отлом инструмента в корневом канале.

А. Тактика врача при вдыхании или проглатывании инструментов пациентом сводится к немедленной помощи с привлечением бригады скорой помощи. Эти осложнения имеют серьезные следствия, вплоть до смертельных случаев.

Б. Перфорация твердых тканей зуба.

1. Перфорация стенки зуба (чаще всего в пришеечном участке) возникает в результате поиска устья каналов (особенно когда полость зуба облитерована) без учета наклона или разворота зуба по оси (или и при нормальном положении зуба, когда при препарировании не было правильно выбранной оси). Чаще всего это происходит при пользовании турбинной машиной. Для избежания перфорации во время работы в кариозной полости при углублении бор нужно держать строго по оси зуба. Если перфорация
произошла в пришеечном участке или неподалеку от устья канала, она закрывается склоиномерным цементом или амальгамой (без давления).

2. До перфорации дна полости зуба приводит:

1) недостаточное знание топографии корневых каналов;

2) слишком сильное расширение устья корневых каналов;

3) не учет того, что при значительном патологическом стирании зубов
и откладывании большого количества заместительного дентина изменяется проекция каналов;

4) неаккуратная работа бором.

При перфорации дна сначала необходимо запломбировать корневой канал, а после остановки кровотечения из перфорационного отверстия кровоостанавливающими средствами, его необходимо закрыть амальгамой или кусочком фольги или запломбировать пастой на основе гидроксида кальция, а затем наложить пломбу.

Когда перфорация сделана в участке бифуркации, то:

а) если удается, ее закрывают так же, как и перфорацию дна кариозной полости;

б) если отверстие достаточно значительное, то нужно применять хирургические манипуляции:

– коронорадикальную сепарацию (двокорневые зубы)

– гемисекцию одного из корней (двокорневые зубы)

– радикулярную ампутацию в моляре верхней челюсти.

3. Перфорация стенки корня может произойти, когда врач пытается механически расширить плохо проходной или выгнутый корневой канал. При этом ось эндодонтического уширительного инструмента не совпадает с осью корневого канала. Чаще всего это происходит при работе машинными эндодонтическими инструментами.

Признаки перфорации стенки корневого канала:

– острая боль (ощущение укола в десну);

– яркий цвет крови;

– упрямое кровотечение.

Для устранения этого осложнения необходимо:

1) остановить кровотечение;

2) в идеале необходимо запломбировать отверстие серебряной амальгамой, а канал – отвердевающим пломбировочным материалом;

3) если перфорация неподалеку от устья – ее закрывают ватным шариком, а корневой канал пломбируют. Потом шарик удаляют и устьевую часть канала с перфорацией пломбируют амальгамой.

4) теперь чаще всего канал и перфорацию пломбируют одним и тем же
корневым пломбировочным материалом без выведения его в ткани
периодонта.

В. Отлом эндодонтического инструмента в корневых каналах возникает через:

1) плохо раскрытые корневые каналы, что влечет изгиб эндодонтического инструмента;

2) в результате искривления корневых каналов инструмент заклинивается и обламывается;

3) толщина инструмента не отвечает просветительство корневого канала;

4) пациент беспокойно ведет себя;

5) через неоднократную стерилизацию эндодонтических инструментов;

6) через лишь поступательные движения инструмента.

Для предупреждения отлома инструмента в узких корневых каналах

необходимо:

1) использовать качественные острые инструменты из нержавеющей или углеводистой стали, лучше импортные, потому что сделаны они из пластичной стали;

2) не стоит использовать инструменты, которые неоднократно стерилизовались; допустимое использование пульпоэкстракторов – 1-2 раза, корневых буравов и дрильборов – 2-5 раз, корневых рашпилей и разверток – 5-6 раз, но наилучше – одноразовое использование;

3) движения инструмента не только поступательны, но и обратные;

4) при возникновении ощущения заклинивания инструмента сделать несколько поворотов в обратном направлении;

5) при последующей работе работать инструментом меньшего диаметра (и обязательно новым);

6) умело дозировать усилие, не жать на инструмент;

7) осторожно работать во влажной среде с использованием специальных вещества, которые облегчают скольжение, – смазывателей-лубрикантов;

8) придерживаться правил работы с эндодонтическими инструментами:
– угол поворота дрильбора – на 90Ъ, за типом накручивания часов;

– дрильборы, рашпили и другой инструментарий использовать в суровой последовательности за номерами, без „перепрыгивания” через размер;

– устья канала должно быть достаточно расширенным;

– при работе в искривленных каналах дрильбор предварительно согнуть;

– не применять инструменты с изгибом под острым углом;

– работу осуществлять, обрабатывая каналы препаратами, которые содержат

ЭДТА.

Тактика врача в разе отлома инструмента: необходимо сделать попытку выбрать его таким образом:

1. Если инструмент выступает с устья, его захватывают пинцетом, зажимщиком или клювообразными щипцами и вынимают.

2. Если конец отломка находится ниже устья корневого канала,
то его захватывают щипцами с узкими губками, цанговыми щипцами
или с помощью трепанов боров.

3. Если это возможно, то вокруг поломанного инструмента высверливают дентин, а тогда конец отломка захватывают цанговыми щипцами.

4. Отломок выбирают с помощью инъекционной иглы с вкрученным

у нее дрильбором. Это делается так: срезанную инъекционную иглу одевают на конец отломка и вкручивают у нее дрильбор. Небольшим усилиям дрильбор прижимает конец отломка к стенке иглы, крепко заклинивает его, и таким образом вынимается игла с отломком.

5. Если инструмент сломан в глубине канала, его пытаются обойти другим дрильбором или буравом с использованием ЭДТА. Работа осуществляется пристеночно, дрильбор нужно вращать в обратном направлении и дергать „на себя”, крепко прижимая инструмент к отломку, чтобы выкрутить его.

6. Попробовать „пройти” дрильбором к верхушке корня рядом с отломком, пытаясь расширить и запломбировать корневой канал.

7. Заполнить корневой канал кристаллическим йодом и закрыть под повязку на 24 -48 год. За этот промежуток времени состоится коррозия металла и можно опять попробовать выбрать отломок.

8. Если попытки безуспешны, то назначают 1-2 процедуры внутриканального электрофореза с 2% раствором йодида калия (во фронтальных зубах для предупреждения их закрашивания) или 5% раствором йода (в жевательных зубах) при силе тока 2-3 мкА по 20 сек.

9. Дальше для дезинфекции и мумификаций остатков пульпы канал по мере проходности пломбируют пастами, которые содержат формалин резорцина. Зуб считается условно вылеченным, и в дальнейшем при необходимости планируется резекция верхушки корня.

10. Если на рентгенограмме окажется, что эндодонтический инструмент вышел за пределы верхушки корня, то для предупреждения физического ожога периодонта внутриканальный электрофорез не используют, а за показаниями делают одну из следующих операций: резекцию верхушки корня, гемисекцию, ампутацию корня в многокорневом зубе или удаление зуба

По данным литературы, чаще всего ломаются расширители – в 92% случаев (особенно при работе машиной), потом – наполнители – 6% и реже всего – пульпоэкстракторы – 2%.

IV. До осложнений, которые возникают после лечения пульпитов, принадлежат:

а) боль после пломбирования корневых каналов;

б) развитие острого периодонтита;

в) выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал;

г) заострение хронического пародонтита;

д) развитие хронического периодонтита.

А. Боль после пломбирования корневых каналов может возникнуть:

– как индивидуальная реакция на пломбировочный материал;

– через выведение пломбировочного материала в периапикальные ткани;

– через травму периодонта при экстирпации или во время диатермокоагуляции;

– через недопломбирование корневых каналов;

– через нарушение правил асептики и антисептики;

– в результате применения раздражающих лекарственных веществ для обработки корневых каналов.

Б. При развитии острого периодонтита для устранения воспаления в периодонте и боли необходимо:

1) при необходимости допломбировуют корневой канал;

2) в других случаях применяют физиотерапевтическое лечение (УВЧ, микроволновая терапия, ультрафонофорез с гидрокортизоном, диадинамометрия, гелий-неоновый лазер по 1 мин. в проекцию верхушки корня (5 7 сеансов), дарсонвализация (3-5 раз по 15 мин.) или инъекции кортикостероидов или новокаина в участок переходной складки;

3) при небрежном лечении пломбировочная масса попадает в костную ткань челюстей, гайморовую полость, в канал нижней челюсти, в подбородочное отверстие. При нарастании симптоматики в случае значительного выведения пломбировочного материала в периодонт осуществляется его хирургическое исключение;

4) при нарастании периостита делают слабительное рассечение переходной складки в участке зуба и, как крайняя мера, зуб удаляют;

5) при необходимости назначают общее лечение: десенсибилизирующую терапию, сульфаниламид или антибиотики.

В. При попадании пломбировочного материала в нижнечелюстной канал (в случае его близкого размещения к корням 34, 35, 36, 37, 38, 44, 45, 46, 47, 48 зубов и широкому эндодонтическому раскрытию верхушек корней) раздражается и сдавливается нервный ствол, что сопровождается резкой, сильной, самовольной болью, а затем ощущением онемения кожных покровов подбородка и мягких тканей на соответствующей половине челюсти. При рентгеновском обследовании оказывается близкое размещение нижнечелюстного канала или наличие рентгеноконтрастного вещества в канале. Развивается острая компрессионно-токсичная невропатия нижнеальвеолярного нерва, которая вызывает такие расстройства чувствительности:

а) боль, что распространяется;

б) снижение или потеря всех видов чувствительности (от незначительной гипостезии к анестезии) в зоне иннервации нерва дистальнее зоны компрессии.

Неотложная помощь при невропатии, что возникла в результате перепломбирования корневого канала (Политун А.М., 2000):

І. Для декомпрессии нерва необходимо:

– розпломбировать корневой канал;

– вести внутримышечно 2 мл дексона или дексаметазона – 2 раза
в сутки на протяжении первых трех суток (противовоспалительное, противоотечное, противоаллергическое действие);

– в тяжелых случаях – оперативное вмешательство – исключение инородного тела (то есть пломбировочного материала или штифта) из нижнечелюстного кала.

II. Для устранения внутриствольной гипертензии нерва вводят:

– лазикс – 2 мл внутримышечно;

– фуросемид – 0,04 г пероральный;

– раствор эуфилина 5 мл 2,4% с 5-10 мл 20% раствора глюкозы внутривенно;

– в последующем – 2 мл 24% раствора эуфилина (через 12год.) внутримышечно.

III. Для возобновления нарушенного кровообращения нерва вводят:

– 2 мл актовегина внутримышечно;

– компламин по 1 табл. 3 раза в день или трентал (пентоксифиган) – по 0,2г 3 раза в день.

IV. Для возобновления нарушенного метаболизма нерва применяют:

– нейровитан (3-4 табл. на сутки на протяжении 2-3 месяцев);

– седуксен по 0,015 г 3 раза в день (как антигипоксант);

– лазеропунктуру;

– витамины группы В.

V. Для устранения боли назначают:

– спазмалгон по 0,015 г 3 раза в день (М – и Н – холинолитик центрального и периферийного действия);

– кетанов по 0,05 г 3 раза в день, который имеет обезболивающее и противовоспалительное действие (или другой противовоспалительный препарат нестероидной природы). В случае удаления зуба принимают 1 табл. кетанова;

– седативные и десенсибилизирующие средства.

Местно рекомендуют также применять физиотерапевтическое лечение: диадинамичные токи, УФО, УВЧ, фонофорез гидрокортизона, ультразвук, амплипульс-форез 2% раствора никотиновой кислоты и 10% раствора кальция хлорида, электрофорез с лидазой на слизевую оболочку десен в участке проекции верхушки леченого зуба.

Осложнение нейропатии нижнелуночкового нерва:

1) нарушение чувствительности – гипоалгезия кожи;

2) трофические нарушения кожи, десен, зубов;

3) дисфункция височнонижнечелюстного сустава (нередко с болевым синдромом).

По данным А.М. Политун и соавт. (2002), исключение чувствительности части дуги рефлексов тройничного нерва приводит к тяжелым следствиям: вытекание слюны, дискомфорта при употреблении еды, вещании, что предопределяет длительные страдания, многократные обращения к врачам разной профессии, употребления большого количества медикаментов, иногда к потере работоспособности, акцентуации на своих ощущениях и как следствие – к длительному снижению качества

жизни.

При предоставлении срочной помощи или обращении больных в первые дни возникновения осложнения и проведении безотлагательных мероприятий удается значительно уменьшить болевой синдром, создать предпосылки для благоприятного прогноза. Однако полного возобновления функции нижнеальвеолярного нерва не происходит (даже при срочном назначении лечения). В большинстве больных наблюдаются остаточные парестезии, ухудшения состояния (усиление парестетических чувств, возобновление боли) при метеорологических изменениях, обострения хронических заболеваний внутренних органов, возникновения побочных заболеваний.

Для профилактики этих осложнений необходимо:

1) диагностическое рентгенологическое обследование перед лечением и в его динамике. Только таким образом можно оценить анатомию корневых каналов, определить соотношение верхушек корней с соседними анатомическими структурами: грушеобразным отверстием, полостью верхней челюсти, каналом нижней челюсти, ментальным отверстием;

2) пломбировать каналы осторожно, без избыточного давления на пломбировочный материал, особенно при обнаружении анатомических особенностей;

3) лучше не применять формальдегидвместимых материалов, а использовать более инертные силери.

В случае выведения материала в нижнечелюстной канал необходимо

оказать неотложную помощь.

Г. В связи с болью в зубе во время развития и лечения пульпита у пациентов с заболеваниями тканей пародонта может заостриться хронический ход пародонтита, потому что пациент „бережет” больную сторону и самоочистка ухудшается. Лечение пародонтита осуществляется традиционно.

Д. Развитие хронических форм периодонтитов – позднее осложнение после лечения пульпита, которое требует соответствующего лечения.

Ж. Выпадение постоянной пломбы – самое частое осложнение, которое развивается после лечения пульпита через 1-3 года. Такое осложнение возникает и после лечения кариеса и периодонтита. Выпадение пломбы связано часто с неправильным выбором пломбировочного материала или с нарушением технологии его приготовления. Неправильная подготовка кариозной полости к пломбированию тоже играет незаурядное значение в выпадении пломбы. Необходимо осуществить клинико-рентгенологическое исследование, чтобы убедиться в каком состоянии периодонт, корневой пломбировочный материал. При позитивных результатах зуб повторно пломбируют современными пломбировочными материалами, предварительно хорошо подготовив кариозную полость.

Невозможно перечислить все ошибки и осложнения, которые могут возникнуть при лечении пульпита. Только глубокие знания, хорошие мануальные навыки и добросовестность врача помогут избежать их, а в случае возникновения – грамотно их исправить.

Подготовила

ас.кафедры Стрипко М.Е