Тема:
“Ампутации и экзартикуляции на верхних и нижних конечностях, их особенности у детей. Принципы экстра-и интрамедуллярного остеосинтеза при переломах костей. “
“Обнажение и перевязка сосудов верхней и нижней конечностей, пути восстановления кровообращения. Венесекция, венепункции. Сосудистый шов. Шов сухожилий. “
“Обнажение и перевязка сосудов конечностей, сосудистый шов. (Операции на животных) “
Цель
Общая:
На основе знаний топографической анатомии опорно-двигательного аппарата, сосудисто-нервных образований верхних и нижних конечностей, хирургического инструментария, особенностей функции конечности овладеть техническими приемами выполнения ампутаций и екзартикуляций, усвоить принципы экстра-и интрамедуллярного остеосинтеза.
Конкретная:
1. Знать показания и противопоказания для выполнения ампутаций и екзартикуляций на верхней и нижней конечностях.
2. Уметь провести расчет лоскутов при одно-и двоклаптевих способах ампутаций.
3. Уметь выполнить ампутацию плеча в нижней трети конусо-круговым трьохмоментним способом с М.И. Пироговым.
4. Уметь провести ампутацию предплечья в нижней трети способом манжетки.
5. Уметь провести ампутацию плеча в средней трети двоклаптевим способом.
6. Уметь провести ампутацию и экзартикуляции пальцев кисти и их фаланг.
7. Уметь выполнить конусо-круговую ампутацию бедра за М.И. Пироговым.
8. Уметь выполнить костнопластическую ампутацию голени за М.И. Пироговым.
9. Уметь выполнить экзартикуляции стопы в суставе Лисфранка и ампутацию стопы за Шарпом.
Общая:
На основе знаний топографической анатомии верхней конечности, особенностей коллатерального кровообращения уметь оголить из наиболее рациональных доступов крупные артерии и нервы верхней конечности. Провести перевязку артерий. Знать показания для наложения шва нерва. Уметь выполнить шов сухожилия, а также венесекции.
Конкретная:
1. Объяснить особенности обнажения и перевязки крупных артерий верхней конечности, преимущества сосудистого шва артерий перед перевязкой.
2. Уметь оголить подмышечную артерию, провести ее перевязку и объяснить пути развития коллатерального кровообращения.
3. Уметь оголить плечевую артерию, провести ее перевязку и объяснить пути развития коллатерального кровообращения.
4. Уметь оголить лучевую и локтевую артерии, провести их перевязку и объяснить пути развития коллатерального кровообращения.
5. Уметь оголить бедренную артерию в пределах бедренного треугольника, провести ее перевязку и объяснить пути развития коллатерального кровообращения.
6. Уметь оголить бедренную артерию в гунтеривськом канале, провести ее перевязку и объяснить пути развития коллатерального кровообращения.
7. Уметь обнажить переднюю большеберцовую артерию в средней трети голени, провести ее перевязку и объяснить пути развития коллатерального кровообращения.
8. Уметь оголить заднюю большеберцовую артерию в средней трети голени, провести ее перевязку и объяснить пути развития коллатерального кровообращения.
9. Уметь оголить лучевой и срединный нервы в средней трети плеча, знать технику операции шва нерва.
10. Уметь оголить седалищный нерв в средней трети бедра.
11. Знать особенности наложения сухожильного шва по способу Ланге, Кюне, Казакова, выполнить на трупе шов сухожилия по указанным способам.
12. Уметь выполнить на трупе венесекции.
Общая:
На основе знаний топографической анатомии крупных сосудисто-нервных образований конечностей, их проекции на кожу, хирургического инструментария, уметь выполнить на животных (свиньи) обнажение крупных артерий и наложить сосудистый шов.
Конкретная:
1. Объяснить показания и противопоказания для обнажения крупных артериальных сосудов конечностей на протяжении и наложении сосудистого шва.
2. Уметь определить проекционную линию крупных артериальных сосудов и провести доступы (прямой и обходной).
3. Уметь выполнить на животном перевязку общей сонной, бедренной и подколенной артерий.
4. Уметь наложить краевой шов сосуда при ее повреждении.
Профессиональная ориентация студентов
1. Различные повреждения конечностей, травмы, переломы, опухоли, значительные невосполнимые деформации конечностей, врожденные дефекты и деформации нередко вынуждают проводить ампутации и экзартикуляции на разных уровнях и прибегать к различным видам экстра-и интрамедуллярного остеосинтеза. Поэтому хирурги должны знать способы и технику ампутации конечностей, а также возможности протезирования на современном этапе, чтобы создать опорогодную культю для протезирования. Оперативные вмешательства по поводу переломов костей конечностей требуют четких знаний различных методов остеосинтеза.
2 .. Хирургическое лечение повреждений сосудов, нервов и сухожилий является актуальной проблемой. От того как будет оказана первая врачебная помощь, проведена первичная хирургическая обработка раны, а также специализированная помощь, зависит трудовая реабилитация больных. Вот почему врач любой специальности должен знать и уметь оказать врачебную помощь этому контингенту больных. Для того чтобы это сделать на высоком профессиональном уровне, необходимы глубокие знания анатомо-физиологических особенностей сосудов, нервов и сухожилий.
3. В настоящее время на смену перевязке сосудов пришла эра реконструктивной сосудистой хирургии, основным содержанием и задачей которой является восстановление поврежденных и пораженных патологическим процессом сосудов, а также восстановления магистрального кровотока по новому пути – методами ауто-и аллопластики. Каждый практический врач должен уметь остановить кровотечение, предупредить грозные осложнения, связанные с кровопотерей. Вместе с тем, травма сосудистой стенки инструментами может быть причиной тромбообразования, способствовать инфекционным осложнения, нарушения обходного кровоснабжения. Вот почему знание топографо-анатомических особенностей строения сосудисто-нервных образований, приобретение практических навыков при работе на “живых тканях” помогут будущим врачам в практической деятельности.
І. Практическая работа – 900-1200 .
Методика и выполнения практической работы:
Темы: 1.
Работа 1. Остеотомия бедра и остеосинтез на нижних конечностях свиньи.
1. Подготовка операционной бригады.
2. Общее обезболивания.
3. Подготовка бедра к операции, обработка операционного поля.
4. Изоляция операционного поля, разрез кожи в проекции кости, где будет проводиться остеотомия.
5. Рассечение поверхностной и собственной фасции.
6. Разволокнение мышц по направлению к кости. По ходу разволокнения – остановка кровотечения из сосудов.
7. Обнажение кости распатором, одсепарирование мышц.
8. Перепиливания кости пилой Джигли.
9. Введение в костно-мозговой канал центрального отломка кости спицы Киртнера с выходом через большой вертел.
10. Фиксация отломков и проталкивания спицы в периферический канал на длину 8-10 см от места остеотомии.
11. Проба на податливость (фиксированность) кости в области остеотомии (перелома).
12. Зашивания мышц кетгутовыми швами, гемостаз по ходу глубоких и поверхностных мышц бедра.
13. Швы на фасции и кожу.
14. Фиксация кости гипсовой лонгеты.
Работа 2. Провести расчет лоскутов и технику их вырезания при ампутациях.
1. Выбор уровня ампутации (плечо, предплечье).
2. Расчет размеров лоскутов при одно-и двоклаптевих способах ампутации.
3. Определение уровня рассечения мягких тканей при трьохмоментной ампутации плеча.
Работа 3. Ампутация предплечья в нижней трети с манжеткой: цель – освоить технику ампутации предплечья в нижней трети.
1. Выбор уровня ампутации.
2. Расчет длины манжетки с добавлением на сократимость кожи (на передней поверхности 2-3 см , на задней – 1 см ).
3. Круговое сечение кожи, подкожной жировой клетчатки до фасции.
4. Вскрытие собственной фасции по краю сокращенной кожи и одсепарирования кожно-фасциальной манжетки до уровня распила кости.
5. Вскрытие межкостной мембраны.
6. Обработка надкостници по апериостальному способу и перепиливания костей предплечья.
7. Перевязка сосудов, обработка нервов. Швы на собственную фасцию и кожу. При ампутации у детей лучевая кость перепиливается выше локтевой.
Работа 4. Трьохмоментная ампутация плеча в нижней трети (по Н. И. Пирогову): цель – освоить технику трьохмоментнои, конусо-круговой ампутации.
1. Расчет уровня рассечения мягких тканей с учетом сократимости кожи (3 см на передней и 1 см на задней поверхности).
2. Круговое сечение поверхностных слоев до собственной фасции.
3. Вскрытие мышц к кости по краю сокращенной кожи.
4. Оттягивания кожи с мышцами проксимально.
5. Пересечение мышц по краю оттянутой кожи (третий момент операции).
6. Обработка надкостницы и перепиливания кости.
7. Перевязка сосудов и обработка нервов.
8. Формирования культи.
Работа 5. Экзартикуляции в межфаланговых суставах: цель – освоить технику экзартикуляции в межфаланговых суставах и удаление пальцев.
1. Выбор места экзартикуляции – средний палец кисти, сустав между средней и основной фалангой.
2. Нахождение линии проекции щели межфалангового сустава. Линия сустава за
В.Н. Шевкуненко находится на 4 см дистальнее угла, образованного на тыле пальца при сгибании средней фаланги.
3. Тыльное сечение кожи, вскрытие сустава.
4. Вскрытие связок и суставной сумки.
5. Вырезание ладонного лоскута кожи с сохранением сухожилий-сгибателей.
6. Перевязка сосудов, обработка нервов, швы на кожу.
Работа 6. Операция: цель – провести обнажение и перевязку верхней конечности.
1. Распределение обязанностей. Подготовка операционного поля.
2. Определение проекционной линии артерии.
3. Вскрытие кожи с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией.
4. Вскрытие собственной фасции по жолобкуватому зонду.
5. Обнажение края мышцы, за которым лежит артерия и оттягивание в сторону.
6. Вскрытие задней стенки мышечной влагалища и обнажения сосудисто-нервного пучка.
7. Выделение и изоляция артерии тупым путем (пинцетом захватываем только околососудистую фасцию, а не артерию).
8. Подведение лигатурной иглы (Дешана или Купера) с шелковыми лигатурами под артерию со стороны сопутствующей вены, чтобы избежать повреждения последней.
9. Перевязка сосуда двумя лигатурами на расстоянии
10. Прошивание и перевязка артерии между лигатурами.
11. Пересечение артерии так, чтобы центральный конец остался прошитым и перевязанным.
12. Наложение швов на собственную фасцию и кожу.
13. Прямым доступом обнажают лучевую, локтевую, а кружным – плечевую в средней трети и подмышечную артерии
Работа 7. Операция: цель – обнажение лучевого и срединного нервов.
1. Определение проекции линии нерва.
2. Вскрытие кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции.
3. Вскрытие собственной фасции по жолобкуватому зонду.
4. Оттягивание мышцы и вскрытие глубокого листка фасции.
5. Выделяют нерв из клетчатки и осторожно отделяют от артерии.
6. Пересекают нерв и накладывают 3-4 швы за епиневрий.
7. Послойный шов раны.
Работа 8. Венесекция: цель – освоить технику венесекции.
1. Распределение обязанностей, подготовка операционного поля.
2. Вскрытие кожи, подкожной клетчатки по проекции вены на протяжении 3-
3. Выделение вены из окружающей клетчатки.
4. Подведение под выделенную вену иглы Дешана с подвидной лигатурой.
5. Периферическую лигатуру перевязывают, вену поднимают и на II боковой стенке делается надрез.
6. Введение в вену полиэтиленового катетера и завязывания над ним центрально размещенной лигатуры.
7. Наложение швов на кожу и фиксация одним из швов катетера.
Работа 9. Шов сухожилий: цель – освоить технику шва сухожилий.
1. Подготовка операционного поля.
2. Разрез мягких тканей по ладонной поверхности пальца кисти до сухожилия.
3. Пересечение шва сухожилия по способу Ланге или Беннелу.
4. Пересечение сухожилия.
5. Послойное зашивание раны.
ІІ. Семинарское обсуждение практической работы – 12.30-14.00 .
Тестовые вопросы (образец)
Задачи (образец)
Задача 1. При разрезе сухожилий сгибателей кисти при первичной обработке раны хирург наложил шов на поврежденные концы. После зашивания раны отмечается неполное разгибание пальцев кисти. Несмотря на это, врач наложил гипсовую лонгету и направил больного на амбулаторное лечение. Правильно действовал хирург?
Задача 2. У больного с ножевым ранением верхней конечности выявлено повреждение боковой стенки плечевой артерии выше отхождения глубокой артерии плеча. Хирург наложил две лигатуры выше и ниже повреждения, прошил и перевязал сосуд. Потом пересек артерию между прошивной и дистальной лигатурами, зашил фасциально влагалище сосудисто-нервного пучка и поверхностные ткани. Правильно ли действовал хирург для сохранения кровоснабжения верхней конечности больного?
Студент должен знать:
1. Определить топографию сосудов и основных их ветвей верхних конечностей.
2. Обосновать пути распространения параартикулярних флегмон и разрезы, применяемые для их дренирования.
3. Выяснить пути распространения экссудата при гнойных воспалительных процессах и ориентиры для осуществления разрезов с целью их дренирования.
4. Дать анатомическое обоснование путей распространения воспалительных процессов из под дельтовидной пространства и уметь его дренировать.
5. Провести на ступни дренирования пространства Пирогова-Парона.
6. Дать анатомические обоснования и провести на трупе разрезы для дренирования флегмон и тендовагинитов ладонной поверхности кисти.
7. Прямые и окольные доступы для обнажения сосудов.
8. Показания к перевязке сосудов в ране и на протяжении.
Студент должен уметь:
1. Уметь провести послойное препарирование передней участка плеча, предплечья, кисти.
2. Дать топографо-анатомическую характеристику мышечных и сосудисто-нервных образований плеча, предплечья, кисти.
3. Дать обоснование путям распространения флегмон и гематом на верхней конечностях и объяснить способы их дренирования.
4. Уметь провести обнажение и перевязку сосудов верхней конечностей.
5. Объяснить пути коллатерального кровообращения при перевязке крупных артерий конечностей и способы его улучшения.
6. Обосновать показания, особенности ампутаций и екзартикуляций на верхних конечностях.
7. Анатомо-физиологические обоснования и основные элементы техники обнажения и перевязке сосудов.
8. Сосудистый шов, показания, техника, способы. Современные возможности пластического замещения сосудов.
9. Методы улучшения обходного кровотока конечностей после исключения магистральных сосудов.
10. Объяснить показания и противопоказания для обнажения крупных артериальных сосудов конечностей на протяжении и наложении сосудистого шва.
11. Определить проекционную линию крупных артериальных сосудов и провести доступ (прямой и обходной).
12. Выполнить на животном перевязку общей сонной, бедренной и подколенной артерий.
13. Наложить краевой шов сосуда при ее повреждении.
Ответы на тесты и ситуационные задачи:
Эталон ответа к задаче 1. При наложении шва сухожилий хирург до закрытия раны должен проверить возможность сгибания и разгибания кисти в полном объеме. Ограничены разгибание в данном случае свидетельствуют о укорочение сухожилий в результате сильного затягивания швов. Необходимо ослабить швы или провести пластику сухожилий, чтобы предупредить развитие сгибательной контрактуры и сохранить функцию кисти.
Эталон ответа к задаче 2. Нет, неправильно. При наличии бокового повреждения сосуда необходимо наложить сосудистый шов. Перевязка сосудов на данном уровне может привести к отмиранию верхней конечности, так как коллатеральное кровообращение между артерией, окружающей плечевую кость и глубокой артерией плеча развит плохо.
ІІІ. Самостоятельная работа студентов – 14.15-15.00 .
Источники информации:
1. http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/index.php?&path=xirtop/classes_stud/
2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Учебник / К.И. Кульчицкий, М.П. Ковальский, А.П. Дитковский и др..: Под ред. К.И. Кульчицкого .– М.: Просвещение, 1994 .- 464 с.
3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / М.С. Скрипников, А.М. Билич, В.И. Шепитько и др..: Под ред. М.С. Скрипникова .– М.: Просвещение, 2000 .- 501 с.
4. Оперативная хирургия: хирургические операции и манипуляции / И.У. Свистонюк, В.П. Пешка, М.Д. Лютик, Ю.Т. Ахтемийчук .– К.: Здоровье, 2001 .- 368 с.
5. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Компакт-диск / М.С. Гнатюк, В.Д. Гаргулий, И.Е. Герасимюк, О.Б. Слабый .– М.: Укрмедкнига, 2002 .- 800 Mб.
6. Вайда Р.Й. Основы клинической анатомии и оперативной хирургии .– М.: Укрмедкнига, 2001 .- 464 с.
7. Таблицы
Стенды: “Операции при ранениях и травмах конечностей”, “Инструменты общего назначения”,”Инструменты для операций на сосудах и трахеи”.
