Физиологические и биоморфологични изменения зубочелюстной аппарата под влиянием ортодонтической аппаратуры.
Одним из главных компонентов ортодонтических-го лечения является перемещение зубов в трех взаимно перпендикулярных направлениях. При перемещении зуба на него действует активная сила Г и противодействует реактивная сила II. Под действием этих сил в одном направлении возможны поступательные движения зуба, а вращательные – когда направления действия сил не совпадают. Центр вращения зуба В находится примерно на границе между средней и апикальной третью корня. Размер момента вращения М пропорциональна величине активной силы Б и длине перпендикуляра, опущенного из центра вращения зуба О на линию действия активной силы (рис. 6.59).Ортодонтическая аппаратура и является источником этой силы, и поэтому врачи-ортодонты используют ее для исправления аномалии прикуса или аномалий положения отдельных зубов. Возникает соответствующая перестройка во всех элементах пародонта – альвеоле, периодонте, цементе зуба и деснах. При этом характер перестройки различен в зависимости от стороны: стороны давления или стороны тяги. Все эти вопросы уже давно интересуют врачей-ортодонтов и подвергались экспериментальному изучению. Результаты исследований были различны. Поэтому, исходя из своих наблюдений, появились последователи трех различных направлений во взглядах на изменения в тканях пародонта, то есть три основные теории перестройки костной ткани под действием ортодонтической аппаратуры.
Силы в ортодонтии
При воздействии на коронку зуба силы давления или тяги зуб наклоняется в направлении действующей силы, на стороне наклона периодонт подвергается усиленному сжатию (образуется зона давления), на противоположной стороне зуб удаляется от стенки альвеолы, периодов донтальна щель расширяется, натягаютьсяпериодонтальни волокна (образуется зона натяжения). В зоне давления происходит резорбция стенки альвеолы, и зуб имеет возможность продвигаться по направлению примером дено силы. В натяжения на стенке альвеолы от ходит новообразования кости, и по мере перемещения зуба новообразования кости шаг за шагом следует за ним. Таким образом, перемещаемый зуб может быть остановлен на любом этапе лечения. Стенки альвеолы находиться в примерно нормальной ширине. Зуб сохраняет стабильность, и в стадии ретенции происходят лишь определенные выравнивание щие преобразования стенок альвеолы.
Ортодонтическое лечение основывается на возбуждения ждении и стимуляции костной перестройки челюстей, вызывается силой действия ортодонтических аппаратов. Характер этой силы зависит от конструкции и состояния действия аппаратов. Вопросу создания действующей силы следует предоставить большое значение, так как от этого в основном зависит ход и успех ортодонтического лечения.
В ортодонтии различают несколько видов сил действия.
1. По характеру развития силы – механические и
функциональные.
2. По величине действующей силы – крупные, умеренные и
слабые силы действия.
3. По характеру действия – постоянные и прерывистые
силы.
Механически действующие аппараты являются, в которые вклю чено источник силы. Этот вид аппаратов называют активными аппаратами, поскольку сами аппараты разви вают силу. Источником силы может быть упругость дуг и пружин, эластичность резиновой тяги, сила, развиваемая винтом, лигатурами и др.. Сила, развивается этими источниками, регулируется либо дозируется ортодонтом, и организм пациента должен
воспринимать это действие такой, которая развивается согласно назначенным аппаратом.
Сила, развивается функционально-действуя мы аппаратами, по сути в корне отличается от механической силы.Источником этого вида силы является ско ротлива сила жевательных мышц больного. Сами апа рати не содержат никаких источников силы и поэтому называется ются пассивными. Поскольку все процессы организма находятся под контролем регулирующих приспособление ний организма, дозировка силы должно осуществляться организмом больного. Следовательно, величина действующей силы должна находиться в пределах толерантности организма больного, а передозировка является вредным следствием и не должно допускаться.
Основоположник функционального метода в ортодонтии А. Я. Катц в 1933 году выдвинул этот метод и обосновал его как рациональный, близкий к природным условиям.
Катц выдвинул соображения, что сила функциональных нально действующих аппаратов регулируется рефлекторно болевым ощущениям. Следовательно, сила может действовать толь ки до определенных пределов, а когда она становится больше, как сигнал опасности возникает боль и сокращение мышц рефлекторно прекращается.
В периодонте есть богатая сетка рецепторов, приходят в возбуждение при механическом подраз нии, главным образом при повышенном механическом, а также жевательной давления. При повы щено нагрузке зубов в начальном периоде возникает чувствительность, даже боль, как защитная реакции ция организма на действие внешних повреждающего раздражений. В результате длительного повышенного давления происходит изменение чувствительности – адаптация ция механорецепторівперіодонту относительно силы и продолжительности давления.Всякий болевой раздражитель имеет определенную физиологическую характеристику – он повреждающее действие, в результате чего восприятие раздражения снижается или совсем исчезает. Этим можно объяснить возникновение тяжелых тканевых изменений при нагрузке зубов функционально действующими аппаратами.
Конкретное представление о величине сил создал А. М. Шварц, выдвинув известны четыре степени ре акции периодонта зависимости от величины давления, от чего зависит характер тканевых изменений пародонта.
В ортодонтии выделяются два разных вида действия силы – постоянной и прерывистой силы. В чем же заключается суть того и другого вида силы?
Прерывистая сила характеризуется тем, что аппарат активизируется с большой силой действия через определенные промежутки времени – периодически. Характер действующей силы – в виде толчков, после активизации аппарата развивается большая сила, но скоро затихает (рис. 6.64). Источником силы аппарата служат винт, дуги, Лигат ры, пружины, эластики, укрепленные на устойчивой опоре.
Учитывая действие сначала большой силы, доля жаркого приводятся в определенное напряженное состояние, и после выравнивания напряжения действие аппарата прекращается ется, поскольку аппарат не имеет эластичности. Играграфически действие прерывистой силы можно выразить и кем образом (рис. 6.64): Р – действующая сила, t – период действия аппарата при каждой активизации. В начале периода действия сила Р велика, но скоро затихает, следовательно, период действия – короткий. Действие прерывистой силы характеризуется выраженной периодичностью.
Если решающим фактором в тканевых пе превращение является кровообращение в периодонте, то на нача ку действия прерывистой силы периодонт сдавливается и кровообращение нарушается, но, поскольку действие большой силы непродолжительная, кровообращение скоро восстанавливается и тканевые изменения могут быть нетяжелыми.
Непрерывно действующая сила характеризуется равномерной действием. Источником этого вида силы является упругость дуг и пружин и, в некоторой степени, действие резино вой тяги, пока резина в полости рот не набухает. От упругости металла зависит “неутомимость” апа рата, т.е. действие аппарата более-менее равномерно длительной.
Непрерывно действующую силу мы должны понимать не в смысле одного периода действия силы от одной активизации аппарата к следующей, а в смысле всего периода ортодонтического лечения, состоящий из ряда периодов постоянно действующей силы. Непрерывная сила характеризуется небольшим, но равномерной действием (рис. 6.65).
Логично, что действие так называемой непрерывной силы постепенно ослабевает вследствие двух основных при чин: во-первых, через постепенную, хотя и очень Повило на потерю упругости металла и, во-вторых, из-за изменения формы челюсти или перемещение зуба, в связи с чем увеличивается расстояние между точкой приложения силы и точкой опоры. Следовательно, и этот вид силы имеет определенную, хотя и не резко выраженную периодичность действия, графически можно выразить следующим образом:
С начала периода действия сила Р конечно бывает не большая и очень длительно сохраняет свое действие, но все же постепенно угасает. Итак, между так называемой прерывистой и непрерывной силой принципиальной разницы нет. Есть большая разница в величинах Ингрэм диентив действия. Сила (Р) при прерывистом характере
действия большая, а период действия ( t ) короткий. Характер же непрерывной силы определяется небольшой силой (Р,) и очень длительным периодом действия ( J ).. Математически это можно выразить следующим образом:
P > P X ; t < t .
Что касается характера тканевых пере преобразований при действии непрерывной силы, условия достаточно сложные. Если применять слабую силу, меньше капиллярного давления (20-
Решающим фактором в ортодонтическом перемещении зубов является адекватная действующая сила, возбуждения ет резорбцию стенки альвеолы в зоне давления, а в зоне тяги – новообразование кости. В практической работе мы редко встречаемся с таким “класси им перемещением “зубов. Традиционно применяется ются неадекватные силы, зачастую очень большие. Неадекватность силы следует понимать так, что если применять большую силу, при которой создается большое давление в стенку альвеолы, то происходит чрезмерно интенсивная резорбция стенке альвеолы и
новообразования кости на стенке альвеолы в зоне тяги не может успевать за быстрым перемещением зуба. Нецелесообразность или даже вредность большой силы следует понимать совсем иначе: если применяется большая сила, в зоне давления сильно сдавливается периодов донт и нарушается кровообращение, или совсем ущемит ся периодонт и прекращается всякое кровоснабжения. На месте, лишенном кровоснабжения, резорбция стенки альвеолы вообще не происходит и зуб может продвигаться. Из этого положения вытекает важная закономерность: чтобы возбудить соответствующие тканевые изменения, необходима сила определенной величины. Минимальный предел очень низкая, оптимальной си лой является 20-
Если применять большие силы, то здавлю ется периодонт и на стороне давления резорбция стенки альвеолы не происходит. В этих випадкахрезорб- ные тканевые преобразования происходят из мест жизнеспособных тканей периодонта и с костно-моз ных полостей, рассасывается ущемленийперио донт, стенка альвеолы, а иногда и зуб, и только после этого зуб может перемещаться. Итак, путем за применение большой силы нельзя ускорить пе ремищення зуба, а наоборот.
В связи с упомянутыми положениями ортодон- ческого перемещения зубов в практической работе возникает ряд важных вопросов: во-первых, величина применяемой силы, во-вторых, характер силы – перемежающаяся или постоянно действующая, положение зуба, возраст и индивидуальные особенности больного и ряд других вопросов.
Немецкий ученый-стоматолог А.М. Шварц изучал величину сил, применяемых в орто-донтичний практике, в зависимости от состояния капилляров, капиллярного давления и на основании проведенных экспе риментив установил 4 степени силового воздействия на пере мищувани зубы:
I – силы давления настолько малы, что не вызывают
никаких реакций со стороны тканей пародонта – к 20 г / см 2 ;
II – сила несколько меньше капиллярного давления, однако
при ее приложении на зуб возможные изменения в тканях пародонта (20-
III – применение силы большей, чем капиллярное
давление, вызывает на стороне сжатия появление анемии, застой крови, пациент жалуется на болезненность по типу начальных стадий па родонтиту;
IV – усилия ортодонтической действия (до
Закон Анри – Шульца свидетельствует малые силы стимулируют регенеративные процессы в костях, это щие – тормозят, а большие – угнетают.
Для перемещения зубов рекомендуется приме нять следующие силы (рис. 6.66):
Рекомендованное давление на резцы нижней челюсти должен быть меньше, чем на остальных зубов нижней челюсти, с учетом величины поверхности корней различных зубов.
Силу для перемещения отдельных зубов выбирает ют с учетом площади корней зубов, направления
их перемещения, вида перемещения – пожилого или корпусного, в вестибуло-оральном или мезиодис-тальном направлении с учетом властивостейор- тодонтичного проволоки.
Малые силы способствуют стимуляции процессов ос теорепарации – это комплекс мероприятий, направленный на резорбцию костной ткани альвеолярного от ростка и образования новых слоев кости в местах, которые не подлежат давления.
На первом этапе ортодонтической действия процессы стимуляции направлены на преодоление барьера защитных сил организма и процессы разрушения, раз смоктування кости должны преобладать над о процессами образования новой кости.
На втором этапе процессы разрушения и образования ткани должны быть по возможности уры номоченных.
На третьем, завершающем этапе процессы стимуляции должны быть направлены на ускоренную ния механизма преобразования новой костной осно вы в полноценную костную ткань, т.е. процессы регенерации должны преобладать над процессами рассасывания. Чем крепче будет костная доля нина после окончания ортодонтического лечения,
|
|
|
|
|
75 |
|
200 |
Рис. 6.66. Оптимальные силы для перемещения зубов в различных направлениях.
тем меньше будет рецидивов, поскольку рецидивы вы проникают от недостаточного ретенционного периода, от незаконченного лечения.
Мойерс Г. Е. и Бауэр Т. 3. отмечают, что при применении больших сил изменяется форма сосудов и скорость потока крови в очаге перемещения, что ведет к нарушению питания тканей. При три валий действия больших сил могут возникнуть очаги некроза. Авторы указывают на то, что даже неболь ки силы вызывают застой в сосудах и поэтому могут приводить к возникновению патологических процессов. Поэтому они рекомендуют применять вортодон-тической практике силы, равные капиллярном давлении.
Schwarz (1932) писал, что при наклонном пере перемещении зуба сила давления на него не должна пере превышать
Границы силовых действий на костную ткань Альва олярного отростка можно сопоставить с допустим мы пределами действий электропотенциала или различными видами полей. Экспериментально были обнаружены оптимальные параметры для формирования костной ткани по остеобластической и метабластичним типу при пропускании постоянного тока, наблюдался в диапазоне 5-20 мкА, а в силовой м выражении 20-
ственными зависимости от величины альвеолярного отрастут тка, что осталась. Скорость и сроки перемещения ния зубов будут выше, чем при нормальных тканях пародонта. Однако определение величин силового воздействия при различных степенях заболеваний паро ДонТУ требует дополнительных тщательных научных до исследований, детального изучения вариантов пере мещения зубов рациональным использованием одной из патологических признаков – подвижности зубов.
Последовательность процессов перестройки костной ткани альвеолярного отростка при ортодонтических действиях. Для лучшей ориентации и применения на практике, для удобства использования, соображений ние всех процессов ортодонтии и активной сознательной действия на процессы перемещения зуба (зубов) в зубной ряде весь механизм перемещения зуба можно поде лить на три этапа:
I – процесс возбуждения постоянства связей и пере-
важання механизмов разрушения у зубных тканевых структур:
а) изменение величины потенциалов и рН в местах
давления и растяжения;
б) нарушение связей, изменение и разрушение
клеточных структур;
в) разрушения тканевых структур и исполь
зования продуктов разрушения на следующем
этапе для регенерации зубных тканей.
II – уравновешивание процессов разрушения и регене-
рации в зубных тканях при измененной величине потенциалов и рН.
III – преобладание процессов регенерации в зубных
тканях и восстановления функциональных возможностей перемещенного зуба (зубов): а) на завершающем этапе регенерации кли ТЫННЫЙ структур каждой ткани (кровяная, соединительная, хрящевидных костная – костной ва ткань альвеолярного отростка) в) восстановление величины потенциала и рНнор минимальной здоровой околозубных ткани .Процесс разрушения околозубных тканевых структур начинается от применения к зубу дополнительного усилия в пределах рекомендованных вели чин и его длительного действия в течение нескольких недель – месяцев. Сначала происходит смещение потенциала в области площади давления на кость альвеолы, который в
местах давления на кость имеет более негативные пара метра, чем в норме, причем чем больше давление на единицу площади, тем больше изменение потенциала на данной площади. На стороне растяжения тканей периодонта, противоположной давления, происходит его смещение в сторону зарядов со знаком плюс. На стороне давления и на стороне растяжения при силе ортодонтической действия в пределах
Использование в ортодонтии средних сил постоянного действия активизирует процессы резорбции по ра чет еще большему изменению величины потенциалов в местах давления на костную ткань и растяжения периодонтальных волокон с противоположной стороны зуба. В местах давления корневой части зуба на поверхность костной ткани альвеолярного отростка происходит соприкосновения просвета периодонтальной щели, а значит, артериол и капилляров. В местах растяжения периодонтальных волокон происходит перенаповнювання жидкостного сре ды, возникает стаз крови, появляются застойные объявления ща, немного смещается рН среды, появляется незначительная гиперемия, отечность, болезненность, то есть воспаление, а значит, наблюдаются стоки электронов, которые способствуют разрушению связей костных, соединительнотканных и других клеток. С помощью механического давления, изменения потенциалов лов и рН, воспаление и благоприятных для перемещения условий активизируются процессы расщепления и распада костных клеток, на локализованной области меняется структура соединительнотканных воло кон, нарушаются связи распределения свободных ионов, биохимические явления на границе раздела фаз, трансформации ции энергии в биологических мембранах. Возникает по постепенное разрушение костной клеточной структуры
и изменение формы поверхности лунки альвеолы на местах давления. На этом этапе жизненно необходим актив ный приток артериальной крови и отток ее по веноз них сосудах в области всех поверхностей альвеолы перемещаемого зуба.Поэтому при использовании сил постоянного действия некоторые авторы рекомендуют ре гулярно вывода съемного аппарата из полости рта через каждые 60-90 минут. В этот период восстанавливается кровообращение по венозным каналам.
В зоне натяжения под влиянием силового воздействия, приложенного к зубу, происходит натяжение периодонтальных волокон и связок, ведет к сдал вание между ними микрососудов. Нарушаются трофические процессы, возникают застойные явления на локализованной области. Варесе Е. Д. отмечает, что о течение суток структура коллагена, находясь в состоянии постоянного напряжения, меняется. Через 3-5 дней на гистологических препаратах в этих участках видно, что среди коллагеновых волокон увеличивается количество фибробластов, активизируется деятельность остеобластов, на 7-8 сутки заметна небольшая полоса остеоида-построенной органической матрицы кости.Постепенно в местах натяжения коллагеновых волокон слой за слоем образуется полноценная костная ткань.
6.2.4. Этапы ортодонтического лечения
Для перестройки костной ткани альвеолярного ного отростка на I этапе ортодонтической действия необходимо приложить больше усилий, чем на II и III этапах. По окончание первого этапа считается период, когда зуб (зубы) немного смещен от его первоначального положения в одну из сторон или появляется следующий степень подвижности перемещаемого зуба. Наибольшее усилие и длительное время необходимо применять при вертикальном перемещении зуба вглубь и в сторону одноименной челюсти, поскольку в этом случае необходимо разрушение поверхности костной ткани альвеолярного отростка по всему объему лунки перемещаемого зуба. Следующее по сложности – корпусное перемещение зуба и перемещения зуба вокруг его оси, поскольку корни зубов уплощенные и по виновата произойти резорбция по всей поверхности медио- дистальных пологих сторон.
Если усилия ортодонтического аппарата очень велико, то возникают болезненные признаки по типу периодонтита. Е. Я. Варесе отмечает, что на третью сутки в костно-мозговых полостях появляется большое количество лимфоцитов, активизируются клеток ендоосту, возникают многоядерные остеокласты, которые располагаются на поверхности альвеолы, склонность ской давления.
Второй этап ортодонтической действия характеризуется процессами одновременного рассасывания альвео ли в местах давления и образование новой кости в местах, противоположных месту давления. Этот этап самый и зависит от психоэмоционального статуса пациента, плотностью заборы костной структуры альвеолы индивидуума, характера приложенного усилия ортодонтического апа Марата. Начальные, пусковые механизмы перемещения зуба прошли в I этапе, поэтому в II этапе для перемещения одноименного зуба необходимые значительно меньшие силы, т.е. то необходимо поддерживать на одном уровне процессы резорбции и нового образования костной ткани Альва олярного отростка. Если усилия будет недостаточно, то перемещение зуба не будет. Если ортодонтическим аппаратом очень активизироваться процессы резорбции, то отставать процессы регенерации, сроки которых должны приближаться к срокам восстановления структуры туры в области перелома кости. Поэтому на данном этапе различные виды активации процессов регенерации и электростимуляция остеорепарации должны быть направлены на процессы восстановления костной структуры в местах луночного углубление на стороне, противоположной тыс. ку. При правильном равномерном перемещении зуба (зубов) на II этапе снижается продолжительность III этапа ортодонтического лечения.
Третий этап является заключительным в процессе ортодон тической действия при перемещении зубов. Основной целью и задачей на этом этапе является закрепление результатов ортодонтического перемещения зубов и восстановления прочной структуры костной ткани альвеолярного отростка вокруг корней зубов. В третьем этапе процесс перемещения зуба уже закончен, он в правильном положении. Рентгенологически начало этого этапа может быть охарактеризован двумя категориями. В первом случае перемещение зуба шло медленно, процессы резорбции уравновесит вались процессами регенерации. На рентгенограмме
структура периодонтальной ткани в области регенерации кости приближается к структуре и плотностью заборы нормальной кости альвеолярного отростка. Во втором случае процессы резорбции преобладали над процессами регенерации при перемещении зуба в необходимое правильное положение, определяется значительная подвижность перемещаемого зуба. На рентгенограмме со стороны, противоположной направлению перемещения зуба видна расширенная периодонтальная щель, структура альвеолярного отростка значительно плотнее, чем структура периодонтальной щели.
Разработка советскими авторами вопросов влияния ортодонтической аппаратуры на ткани пародонта
Уже более ста лет назад Тоумс высказал мнение, что при перемещении зуба путем применения небольшой постоянно действующей силы на стороне давления происходит резорбция альвеолярной стенки, а на стороне тяги – новообразование кости.
Теории перестройки костной ткани
Теория Флюренса (рис. 6.60). Суть ее в том, что в зависимости от давления или тяги, которые действуют на зуб, происходят структурные изменения в альвеоле: аппозиция и резорбция костной ткани. При перемещении зуба, например, с вестибулярной в оральный направление альвеолу можно разделить на две части: вестибулярную и оральную. В вестибулярной части альвеолы на стороне, прилегающей к зубу, в связи с образованием щели между зубом и альвеолой, посредством тяги происходит процесс аппозиции, а на другой стороне, то есть на стороне оральной части альвеолы, которая касается корня, в связи с давлением зуба на костную ткань происходит резорбция костной ткани.
Эта теория не объясняет следующего явления: согласно ей, происходит утолщение вестибулярной части альвеолы и истончение языковой части в местах соприкосновения с зубом, но внешняя сторона альвеолярного отростка как сорального, так и с вестибулярной стороны не меняется. В ортодонтической практике всегда наблюдается перемещение всего участка альвеолярного отростка внутрь или наружу примерно на такое же расстояние, на которое перемещаются зубы. Перемещается не только зуб, но изменяется и положение альвеолярного отростка, а следовательно, теория резорбции и аппозиции в толковании представителей этой точки зрения неудовлетворительно.
Рис. 6.59. Центр вращения зуба.
и И8 – процессы резорбции Г: – В: И процессы аппозиции
Рис. 6.60. Теория Флюренса.
допускал возможность перемещения зуба со всей альвеолой, сохраняя целостность и функциональную способность перемещенного зуба. Кингсли стал основателем теории перестройки костной ткани.
Теория Кингслея и Валькгофа (рис. 6.61). Ее суть: компактная часть кости и тем более губчатая ее часть отличаются эластичностью и растяжением, особенно в молодом возрасте: как известно, губчатая кость состоит из сплетенных костных балочек, в петлях которых костный мозг. При применении тяги или давления грубой силы петли изменяют свою конфигурацию, происходит соответствующее изменение в внутримолекулярной напряжении костной ткани.
Кингсли это положение относил только к случаям с очень медленным перемещением зубов. При использовании большой силы и быстрому перемещены зуба, учитывая эластичность кости, он
Возникает разность напряжения в разных участках костной ткани. Этим обусловлено перемещения зубов вместе с альвеолой. Если действие силы, деформирует костную ткань, длится долго, то разница внутримолекулярного напряжение постепенно сглаживается и измененные формы все кости становятся стабильными.
Таким образом, на примере перемещенного зуба в оральном направлении можно убедиться, согласно этой теории, что на стороне давления кость вследствие своей эластичности сжимается и перемещается в оральном направлении, а вестибулярная часть освобождается от давления и тягой, передается через альвеолярные перегородки, вся перемещается за зубами орально.
Эта теория, в отличие от предыдущей, объясняет перемещение аномалийно участка челюстной кости в ту или иную сторону. Но эта теория игнорирует всем известный основной фактор генеза костной ткани, который зависит от двух процессов: аппозиции и резорбции.
После 45 лет исследований шведский ученый Санстедт первый провел исследования на молодой собаке, изменяя дугу типа Энгля, закрепленную на ее кликах. В течение трех недель он переместил верхние фронтальные зубы на
На стороне тяги как при малых, так и при больших силах происходит новообразование кости на стенке альвеолы.Вновь костные балочки имеют направление натянутых периодонтальных волокон. На стороне давления происходит резорбция альвеолярной стенки, характер которой зависит от степени сжатия периодонта.
При малых силах всасывается стенка альвеолы. Поверхность зуба интактная, при действии больших сил сжимается периодонт, так как процесс резорбции отходит из тканей пародонта, на месте сжатия периодонта резорбции стенки альвеолы не происходит. Процесс резорбции происходит со стороны жизнеспособного периодонта, пока не резорбуються все сжатые островки. При этом рассасывается корень зуба.
В
И и – положение зуба к перемещению Х / / / / / А – положение зуба после перемещения
Роет. 6.61. Теория Кингслея и Валькгофа.
Теория Оппенгейма (рис. 6.62). Согласно этой теории, при перемещении зуба ортодонтической аппаратурой происходит не перемещение альвеолярного отростка вместе с зубом вследствие эластичности кости, а перестройка его костной ткани благодаря процессам аппозиции и резорбции.
Но резорбция и аппозиция происходят не так, как их толкуют представители первой теории. Если взять пример с зубом, перемещенным в оральном направлении, то, как было сказано выше, альвеола может быть разделена на две части: вестибулярную и оральную. В каждой из них происходит одновременно резорбция и аппозиция.
В вестибулярной части на стороне соприкосновения альвеолы к зубу результате смещения зуба от альвеолы происходит аппозиция на внешней стороне; что касается оральной части альвеолы, то в месте соприкосновения с зубом происходит резорбция, а с внешней – аппозиция. Таким образом наблюдается утолщение вестибулярной части и не тоньше оральная, а происходит почти равномерная изменение структуры тканей обеих челюстей в процессе перемещения зуба в оральном и вестибулярном направлениях.
Вследствие этих процессов перестройки кости перемещаются из аномального положения в нормальное не только зубы, но и альвеола и все близлежащие ткани.
и – н – процессы резорбции
Г : в ~-И – процессы аппозиции
Но Д.А. Калвелис увидел некоторые недостатки автора в вопросах тканевых изменений в зоне давления и зоне тяги новообразования кости на стороне давления: то, о чем пишет Оппенгейм, нельзя считать характерным явлением. Найдена новая кость является компенсирующей тканью на внешней стенке альвеолы. Это неправильные представления Оппенгейма о тканевые изменения на стороне тяги, где, по его мнению, сначала происходит рассасывание кости (наличие остеокластов) и только потом новообразования (наличие остеобластов).
Теория Калвелиса (рис. 6.63) предусматривает, что наличие в зонах тяги остеокластов и остеобластов в зонах давления имеет место в стадии ретенции, когда происходит выравнивание периодонтальной щели. На поверхности вновь кости (зона тяги) рассасывается остеофитне образования и образуется гладкая стенка альвеолы. На стороне давления (в стадии ретенции) возникает наслоения кости на Резор-бований поверхность стенки лунки, благодаря чему выравнивается альвеолярная стенка и закрепляются периодонтальные волокна.
Рис. 6.62. Теория Оппенгейма.
1 – зуб в состоянии покоя, II – при перемещении зуба образуются две зоны давления (1 и 4) и две зоны натяжения (2 и 3) III – в зонах давления возникла резорбция кости. А, Б, В – линии, разделяющие зуб на три части.
Калвелис Д.А. на основе экспериментального материала и совместной работы уточнил ряд основных преобразований при ортодонтическом нагрузке. Общие положения вытекают из понимания автором
биоморфоз тканевых перестроек. Тяжесть этих перестроек условно разделена автором на 4 степени:
1 – характеризуется равновесием процессов раз
смоктування и новообразования альвеолярной кости.
2 – переходные морфологические нарушения, но они
еще обратимы.
3 – становление функциональной способности зуба,
но с морфологическими дефектами.
4 – процесс тканевых изменений завершается появлением морфологических дефектов с нарушением функции. Шварц занимался изучением механизма орто-донтичного перемещения зубов – выяснением центра наклона зубьев. Он также много писал и о тканевые изменения – как на основе собственных исследований, так и с учетом работ других авторов.
Готлиб и Орбан (1931) изучали изменения в паро-Донт, используя жевательное давление. Применяли различную аппаратуру – эластичные дуги, накушу-ные пластинки, наклонные плоскости. В результате исследований авторы выяснили, что реактивная способность периодонта – степень сопротивления – зависит от индивидуальных особенностей и возраста пациента. Гистологические исследования препаратов в области перемещения зубов показали, что:
а) после двух дней использования ортодонтического аппарата на стороне давления в костной стенке альвеолы происходит резорбция;
б) при исследовании кости альвеолы, зуба и периодонта происходит процесс резорбции не только костной ткани, но и резорбция цемента корня. При прекращении давления на зуб в резорбционных лакунах откладывается вторичный цемент и наступает полное восстановление формы и функции.
С. С. Райзман (1951) отстаивает верность положения Кингслея и Оппенгейма и параллельно сравнивает процессы рассасывания кости на стороне давления и аппозиции костной ткани на стороне тяги. На основе опытов автору удалось доказать, что эти процессы протекают неравномерно, в разные сроки и с разной интенсивностью. С поставленных исследований на кроликах Райзман сделал выводы:
• перестройка той или иной ткани происходит с соответствующей последовательностью;
• сначала деструктивный процесс развивается в участках непосредственного воздействия регулирующего аппарата, затем вместе с процессом резорбции в на-вколозубних тканях происходят процессы регенерации;
• процессы восстановления тканей, стабилизация формы и положения зубов происходят в периоды, когда аппарат находится в неактивированном состоянии;
• патологическое нагрузки на резцы верхней челюсти влияет и на нижнюю челюсть, но процессы резорбции на ней наступают позже, протекают менее интенсивно и на меньшем участке.
А. И. Позднякова проводила экспериментальные исследования на собаках, с целью изучения изменений периодонта при ортодонтическом вмешательстве.
Она установила, что перемещение зуба с помощью ортодонтического аппарата вызывает реакцию со стороны костной ткани лунки периодонта и цемента корня, выражающееся в рассасывании и наслоении костной ткани, цемента и в изменении направления периодонтальных волокон. Рассасывание костной ткани происходит на стороне давления в пришеечной части внутренней стенки лунки. На другой стороне, то есть на стороне тяги, происходит наслоение молодой кости.
X. А. Андерсон (1957) изучал вопрос тканевых изменений в периодонте при нагрузке зубов функциональный-направляющими аппаратами. Опыт он поставил на собаках с продолжительностью от 6-96 дней. За это время верхние резцы были перемещены от 0,4 до
А. Д. Мухина (1953) провела исследование на собаках с целью проверки тканевых изменений в области срединного небного шва и опорных зубов. Результаты ее исследования подтверждают общую закономерность ортодонтического перемещения зубов, а именно: на стороне тяги периодонт расширяется и обнаружили новообразование кости на внутренней стенке альвеолы, а на стороне давления периодонт сужен и наблюдается резорбция внутренней стенки лунки.В области небного шва тоже проходят перестроечные процессы путем напластования новой кости по краям шва.
Клинические исследования М. М. Хотинской позволили ей установить, что перестройка костной ткани альвеолярного отростка при ортодонтич-ном лечении детей происходит в области зубов, как тех, которые воспринимают повышенный жевательное давление, так и исключенных из акта жевания.
Данные 3. Ф. Василевской, полученные в эксперименте на щенках в возрасте от 1,5-2 месяцев, показали, что:
а) процессы резорбции лунки и корня молочного зуба на стороне с повышенным жевательным давлением протекают интенсивнее, чем в одноименных зубах
б) резорбция цемента молочного зуба протекает по типу лакунарной гипертрофии;
в) волокна циркулярной связи под действием повышенного жевательного давления меняют свое направление – размещаются косо от стенки лунки вниз внутрь и к шейке зуба, образуя прогиб;
г) периодонтальная щель в исследованных зубах шире, чем у контрольных;
д) костная перегородка между корнем молочного и зачатком постоянного зуба всасывается быстрее на исследованном стороне.
Данные этих экспериментальных исследований показали, что применение ортодонтических аппаратов, повышающих прикус, на молочных молярах безопасное для формирования зачатков постоянных зубов.
А. А. Аникиенко изучал изменения в тканях паро-ДонТУ при вертикальном перемещении зубов.
При гистологическом исследовании тканей установлено:
– на слизистой оболочке десен – инфильтрация круг-локлитинних элементов;
– отмечается период напряжения фиброзных элементов соединительной ткани;
– в лунке происходит наслоение костной ткани по ее краю, повернутом к периодонта.
Е. Я. Варесе и А. Н. Зощук (1963) занимались изучением морфологических и гистохимических изменений при ортодонтическом перемещении зубов под давлением постоянно действующей силы. Исследование было поставлено на ЗО кошках. Установили, что под влиянием постоянно действующей силы на коронку зуба происходит его наклон с поворотом вокруг горизонтальной оси, проходящей на уровне середины и нижней трети корня зуба. В результате этого смещения появляются зоны прямого и отраженного давления и напряжения периодонтальных волокон.
В наше время Тугарин, Персин и Порохин выразили свои мнения о длине сил, применяемые при лечении зубочелюстных аномалий. По их мнению, эти силы должны возбуждать и стимулировать продукцию остеобластов и остеокластов в зоне растяжения и сжатия периодонта соответственно.
Выводы всех этих ученых, врачей-ортодонтов приблизились к толкованию одной из трех теорий перестройки тканей.
В процессе исторического развития ортодонтии, клинических и экспериментальных исследований проблемы сил, действующих на пародонт, и последующей перестройки костной ткани сложилось три основных направления.
Представители первого считают, что реакция периодонта характеризуется процессами резорбции костной ткани лунки и частично корня зуба в местах применения силы давления и образованием новой костной ткани в местах действия силы напряжения.
Вторая группа исследователей придерживалась теории растяжения. По их мнению, перемещение зубов происходит благодаря эластичности костной ткани.
Представители третьего направления (Оппенгейм, Орбан, Готлиб, Шварц) показали, что в ответ на давление и напряжение перестраивается вся структура кости, а на стороне давления происходит рассасывание кости и наслоения заново образованной костной ткани. В области тяги развивается наслоения кости на стороне, обращенной к смещенного зуба, и рассасывания – на стороне, возвращенном к десне.
Изложенными теоретическими мыслями объясняется обобщается использования при ортодон-политическом лечении различных конструкций аппаратов – механически действующих функционально-действующих и направляющих, больших и малых, постоянно и прерывисто действующих сил.
Морфологические изменения височно-нижнечелюстных суставов
Височно-нижнечелюстного сустава является зоной активного роста нижней челюсти. Перестройка в этих суставах схожа с процессами построения трубчатых костей в участках эпифизарных хрящевых пластинок. С помощью ортодонтических аппаратов можно сместить нижнюю челюсть в сторону, вверх, вниз, вперед или назад. При этом возникают морфологические изменения в височно-нижнечелюстных суставах. Чаще нижнюю челюсть выдвигают, при этом ее суставные головки перемещаются по скату суставных бугорков. В начальном периоде ортодон-ческого лечения заметных изменений не происходит, поскольку сдавливаются хрящевые пластинки, выстилающие суставные ямки и покрывают суставные головки. По данным В. П. Воробьева (1932), хрящ сопротивляется давлению в 10 раз сильнее, чем тяге.
В конце первой недели ортодонтического лечения в кости суставных бугорков начинаются процессы перестройки.Расширяются кровеносные сосуды, увеличивается число клеточных элементов внутри костно-мозговых полостей, заметны увеличенные в размерах остеоциты, позже появляются остеобласты и кость всасывается. Перестройка кости происходит не только в области сдавления суставных бугорков, но и на поверхности суставных головок. Значительные изменения наступают в суставных дисках. В участках, где диск не чувствует давления, он увеличивается в 2-3 раза. При этом хрящевые клетки становятся крупнее и, округляясь, теряют звездчатые форму. Нередко они располагаются по 3-4 в ряд в виде короткой цепочки. Расширяясь, диск заполняет пространство, возникающее в дистальной области суставов вследствие перемещения суставных головок вперед и вниз, в участках сдавления диска уменьшается число коллагеновых волокон и клеточных элементов.
Синовиальная оболочка реагирует усилением функциональной деятельности ее элементов. Увеличивается количество синовиальной жидкости. Там, где внутреннего-ньосуглобовий диск соединяется с капсулой, разрастаются сосочки синовиальной оболочки, иногда происходит их сглаживание. В оболочке появляются отчетливо выраженные кровеносные сосуды. В норме этого не происходит. Наблюдаются изменения и в мышцах, имеющих непосредственное отношение к суставу. К процессу перестройки вовлекаются участки ветвей нижней челюсти, расположенные ниже шейки суставной головки. После окончания активного перемещения нижней челюсти процессы перестройки в суставе, имевших место постепенно нормализуются. В кости, что является основой суставной ямки, между коллагеновыми волокнами располагаются рядами крупные клетки остеобластов и возникает новая костная основа.
Результаты обобщенных экспериментальных наблюдений позволяют считать, что при орто-донтичному перемещении нижней челюсти в мезе-альном направлении в пределах, соответствующих ее функциональном перемещению, на передней поверхности суставных головок происходит резорбция, а остальная часть головок растет вверх и дистально путем эн-хондрального построения кости (Шубина А. Г., 1978).
Активный рост кости отмечено и в возведении суставных ямок, т.е. в участках, где обычно происходит построение кости. Наименьший рост наблюдается на поверхности суставных ямок и у их наружных краев, где построение кости происходит путем аппозиции. Суставные диски быстро реагируют на перемещение нижней челюсти. Гиалиновый хрящ, покрывающий суставные головки, обеспечивает увеличение размеров нижней челюсти (рост) и изменение направления роста в соответствии с условиями функциональной нагрузки. Пластинки хряща, выстилающего суставные ямки, меньше подвергаются морфологической перестройке. Видимо, это объясняется тем, что суставные ямки расположены у основания черепа в области жизненно важных центров.
В результате ортодонтического лечения можно достичь соответствующей перестройки элементов височно-нижнечелюстных суставов и стабильных результатов лечения, гарантирующих нормальную их функцию в новых условиях. Характер морфологической перестройки находится в прямой зависимости от степени перемещения нижней челюсти.
6.2.2. Силы в ортодонтии
При воздействии на коронку зуба силы давления или тяги зуб наклоняется в направлении действующей силы, на стороне наклона периодонт подвергается усиленному сжатию (образуется зона давления), на противоположной стороне зуб удаляется от стенки альвеолы, периодов донтальна щель расширяется, натягиваются пе-риодонтальни волокна ( образуется зона натяжения). В зоне давления происходит резорбция стенки альвеолы, и зуб имеет возможность продвигаться по направлению приложенной силы. В натяжения на стенке альвеолы происходит новообразование кости, и по мере перемещения зуба новообразования кости шаг за шагом следует за ним. Таким образом, перемещаемый зуб может быть остановлен на любом этапе лечения. Стенки альвеолы находиться в примерно нормальной ширине. Зуб сохраняет стабильность, и в стадии ретенции происходят лишь определенные выравнивающие преобразования стенок альвеолы.
Ортодонтическое лечение основывается на возбуждении и стимуляции костной перестройки челюстей, вызываемое силой действия ортодонтических аппаратов. Характер этой силы зависит от конструкции и состояния действия аппаратов. Вопросу создания действующей силы следует предоставить большое значение, так как от этого в основном зависит ход и успех ортодонтического лечения.
В ортодонтии различают несколько видов сил действия.
1. По характеру развития силы – механические и функциональные.
2. По величине действующей силы – крупные, умеренные и слабые силы действия.
3. По характеру действия – постоянные и прерывистые силы.
Механически действующие аппараты являются, в которые включены источник силы. Этот вид аппаратов называют активными аппаратами, поскольку сами аппараты развивают силу. Источником силы может быть упругость дуг и пружин, эластичность резиновой тяги, сила, развиваемая винтом, лигатурами и др.. Сила, развивается этими источниками, регулируется либо дозируется ортодонтом, и организм пациента должен воспринимать это действие такой, которая развивается согласно назначенным аппаратом.
Сила, развивается функционально-действуя-ми аппаратами, по сути в корне отличается от механической силы.Источником этого вида силы является сократительная сила жевательных мышц больного. Сами аппараты не содержат никаких источников силы и поэтому называются пассивными. Поскольку все процессы организма находятся под контролем регулирующих приспособлений организма, дозировка силы должно осуществляться организмом больного.Следовательно, величина действующей силы должна находиться в пределах толерантности организма больного, а передозировка является вредным следствием и не должно допускаться.
Основоположник функционального метода в ортодонтии А. Я. Катц в 1933 году выдвинул этот метод и обосновал его как рациональный, близкий к природным условиям.
Катц выдвинул соображения, что сила функционально действующих аппаратов регулируется рефлекторно болевым ощущениям. Следовательно, сила может действовать только до определенных пределов, а когда она становится больше, как сигнал опасности возникает боль и сокращение мышц рефлекторно прекращается.
В периодонте есть богатая сетка рецепторов, которые приходят в возбуждение при механическом раздражении, главным образом при повышенном механическом, а также жевательной давления. При повышенной нагрузке зубов в начальном периоде возникает чувствительность, даже боль, как защитная реакция организма на действие внешних повреждающего раздражений. В результате длительного повышенного давления происходит изменение чувствительности – адаптация механорецепторов периодонта по силы и продолжительности давления. Всякий болевой раздражитель имеет определенную физиологическую характеристику – он повреждающее действие, в результате чего восприятие раздражения снижается или совсем исчезает. Этим можно объяснить возникновение тяжелых тканевых изменений при нагрузке зубов функционально-ди-ющим аппаратами.
Конкретное представление о величине сил создал
А. М. Шварц, выдвинув известны четыре степени реакции периодонта зависимости от величины давления, от чего зависит характер тканевых изменений пародонта.
В ортодонтии выделяются два разных вида действия силы – постоянной и прерывистой силы. В чем же заключается суть того и другого вида силы?
Прерывистая сила характеризуется тем, что аппарат активизируется с большой силой действия через определенные промежутки времени – периодически. Характер действующей силы – в виде толчков, после активизации аппарата развивается большая сила, но скоро затихает (рис. 6.64). Источником силы аппарата служат винт, дуги, лигатуры, пружины, эластики, укрепленные на устойчивой опоре.
Рис. 6.64. Графическое изображение действия непрерывной ортодонтической силы. Р – действующая сила, И – период действия.
Рис. 6.65. Графическое изображение действия непрерывной ортодонтической силы. Р – действующая сила, И! – Период действия.
Учитывая действие сначала большой силы, ткани приводятся в определенное напряженное состояние, и после выравнивания напряжения действие аппарата прекращается, поскольку аппарат не имеет эластичности. Графически действие прерывистой силы можно выразить следующим образом (рис. 6.64): Р – действующая сила,? – Период действия аппарата при каждой активизации. В начале периода действия сила Р велика, но скоро затихает, следовательно, период действия – короткий. Действие прерывистой силы характеризуется выраженной периодичностью.
Если решающим фактором в тканевых преобразованиях является кровообращение в периодонте, то в начале действия прерывистой силы периодонт сдавливается и кровообращение нарушается, но, поскольку действие большой силы непродолжительная, кровообращение скоро восстанавливается и тканевые изменения могут быть нетяжелыми.
Непрерывно действующая сила характеризуется равномерной действием. Источником этого вида силы является упругость дуг и пружин и, в некоторой степени, действие резиновой тяги, пока резина в полости рот не набухает. От упругости металла зависит “неутомимость” аппарата, то есть действие аппарата более-менее равномерно длительной.
Непрерывно действующую силу мы должны понимать не в смысле одного периода действия силы от одной активизации аппарата к следующей, а в смысле всего периода ортодонтического лечения, состоящий из ряда периодов постоянно действующей силы. Непрерывная сила характеризуется небольшим, но равномерной действием (рис. 6.65).
Логично, что действие так называемой непрерывной силы постепенно ослабевает вследствие двух основных причин: во-первых, через постепенную, хотя и очень медленную потерю упругости металла и, во-вторых, из-за изменения формы челюсти или перемещение зуба, в связи с чем увеличивается расстояние между точкой приложения силы и точкой опоры. Следовательно, и этот вид силы имеет определенную, хотя и не резко выраженную периодичность действия, графически можно выразить следующим образом:
С начала периода действия сила Р обычно бывает небольшая и очень продолжительно сохраняет свое действие, но все же постепенно угасает. Итак, между так называемой прерывистой и непрерывной силой принципиальной разницы нет. Есть большая разница в величинах ингредиентов действия. Сила (Р) при прерывистом характере действия большая, а период действия (0 короткий. Характер же непрерывной силы определяется небольшой силой (Р ^ и очень длительным периодом действия (С.). Математически это можно выразить следующим образом:
Р> Р х ; й <г.
Что касается характера тканевых преобразований при действии непрерывной силы, условия достаточно сложные.Если применять слабую силу, меньше капиллярного давления (20-
Решающим фактором в ортодонтическом перемещении зубов является адекватная действующая сила, возбуждает резорбцию стенки альвеолы в зоне давления, а в зоне тяги – новообразование кости. В практической работе мы редко встречаемся с таким “классическим перемещением” зубов. Обычно применяются неадекватные силы, зачастую очень большие. Неадекватность силы следует понимать так, что если применять большую силу, при которой создается большое давление на стенку альвеолы, то происходит чрезмерно интенсивная резорбция стенки альвеолы и новообразования кости на стенке альвеолы в зоне тяги не может успевать за быстрым перемещением зуба.Нецелесообразность или даже вредность большой силы следует понимать совсем иначе: если применяется большая сила, в зоне давления сильно сдавливается периодов донт и нарушается кровообращение, или совсем ущемляется периодонт и прекращается всякое кровоснабжения. На месте, лишенном кровоснабжения, резорбция стенки альвеолы вообще не происходит и зуб может продвигаться. Из этого положения вытекает важная закономерность: чтобы возбудить соответствующие тканевые изменения, необходима сила определенной величины. Минимальный предел очень низкая, оптимальной силой является 20-
Если применять большие силы, то сдавливается периодонт и на стороне давления резорбция стенки альвеолы не происходит. В этих случаях резорб-ные тканевые преобразования происходят из мест жизнеспособных тканей периодонта и с костно-мозговых полостей, рассасывается ущемлен периодонт, стенка альвеолы, а иногда и зуб, и только после этого зуб может перемещаться. Итак, путем применения большой силы нельзя ускорить перемещение зуба, а наоборот.
В связи с упомянутыми положениями ортодон-ческого перемещения зубов в практической работе возникает ряд важных вопросов: во-первых, величина применяемой силы, во-вторых, характер силы – перемежающаяся или постоянно действующая, положение зуба, возраст и индивидуальные особенности больного и ряд других вопросов.
Немецкий ученый-стоматолог А.М. Шварц изучал величину сил, применяемых в орто-донтичний практике, в зависимости от состояния капилляров, капиллярного давления и на основании проведенных экспериментов установил 4 степени силового воздействия на перемещаемые зубы:
I – силы давления настолько малы, что не вызывают
никаких реакций со стороны тканей пародонта – к
II – сила несколько меньше капиллярного давления, однако
при ее приложении на зуб возможные изменения в
тканях пародонта (20-
III – применение силы большей, чем капиллярное
давление, вызывает на стороне сжатия появление анемии, застой крови, пациент жалуется на болезненность по типу начальных стадий па-родонтиту;
IV – усилия ортодонтической действия (до
столько значительно, что вызывает сжатие и раздавливания поверхностных слоев тканей периодонте-та. При применении такой силы угроза разрыва сосудисто-нервного пучка, кровоизлияния у верхушки корня, гибели периодонта и сращения между зубом и костью.
Закон Анри – Шульца свидетельствует малые силы стимулируют регенеративные процессы в костях, средние – тормозят, а большие – угнетают.
Для перемещения зубов рекомендуется применять следующие силы (рис. 6.66):
Рекомендованное давление на резцы нижней челюсти должен быть меньше, чем на остальных зубов нижней челюсти, с учетом величины поверхности корней различных зубов.
Рис. 6.66. Оптимальные силы для перемещения зубов в различных направлениях.
Силу для перемещения отдельных зубов выбирают с учетом площади корней зубов, направления их перемещения, вида перемещения – пожилого или корпусного, в вестибуло-оральном или мезиодис-тальном направлении с учетом свойств ор-тодонтичного проволоки.
Малые силы способствуют стимуляции процессов ос теорепарации – это комплекс мероприятий, направленный на резорбцию костной ткани альвеолярного отростка и образование новых слоев кости в местах, которые не подлежат давления.
На первом этапе ортодонтической действия процессы стимуляции направлены на преодоление барьера защитных сил организма и процессы разрушения, рассасывание кости должны преобладать над процессами образования новой кости.
На втором этапе процессы разрушения и образования ткани должны быть по возможности уравновешены.
На третьем, завершающем этапе процессы стимуляции должны быть направлены на ускорение механизма преобразования новой костной основы в полноценную костную ткань, т.е. процессы регенерации должны преобладать над процессами рассасывания. Чем крепче будет костная ткань после окончания ортодонтического лечения, тем меньше будет рецидивов, поскольку рецидивы возникают от недостаточного ретенционного периода, от незаконченного лечения.
Мойерс Г. Е. и Бауэр И. 3. отмечают, что при применении больших сил изменяется форма сосудов и скорость потока крови в очаге перемещения, ведет к нарушению питания тканей. При длительном воздействии больших сил могут возникнуть очаги некроза. Авторы указывают на то, что даже небольшие силы вызывают застой в сосудах и поэтому могут приводить к возникновению патологических процессов. Поэтому они рекомендуют применять в ортодон-тической практике силы, равные капиллярном давлении.
Schwarz (1932) писал, что при наклонном перемещении зуба сила давления на него не должна превышать
Границы силовых действий на костную ткань альвеолярного отростка можно сопоставить с допустимыми пределами действий электропотенциала или различными видами полей. Экспериментально были обнаружены оптимальные параметры для формирования костной ткани по остеобластической и метабластичним типу при пропускании постоянного тока, который наблюдался в диапазоне 5-20 мкА, а в силовом выражении 20-
Последовательность процессов перестройка костной ткани альвеолярного отростка при ортодон политических действиях. Для лучшей ориентации и применения на практике, для удобства использования, понимание всех процессов ортодонтии и активной сознательной воздействия на процессы перемещения зуба (зубов) в зубном ряду весь механизм перемещения зуба можно разделить на три этапа:
I – процесс возбуждения постоянства связей и пере
важання механизмов разрушения у зубных тканевых структур:
а) изменение величины потенциалов и рН в местах давления и растяжения;
б) нарушение связей, изменение и разрушение клеточных структур;
в) разрушение тканевых структур и использования продуктов разрушения на следующем этапе для регенерации зубных тканей.
II – уравновешивание процессов разрушения и регене
рации в зубных тканях при измененной величине потенциалов и рН.
III – преобладание процессов регенерации в зубных
тканях и восстановления функциональных возможностей перемещенного зуба (зубов):
а) на завершающем этапе регенерации клеточных структур каждой ткани (кровяная, соединительная, хрящевидных костная – костная ткань альвеолярного отростка);
в) восстановление величины потенциала и рН нормальной здоровой околозубных ткани. Процесс разрушения околозубных тканевых структур начинается от применения к зубу дополнительного усилия в пределах рекомендуемых величин и его длительного действия в течение нескольких недель – месяцев. Сначала происходит смещение потенциала в области площади давления на кость альвеолы, который в
местах давления на кость имеет более негативные параметры, чем в норме, причем чем больше давление на единицу площади, тем больше изменение потенциала на данной площади. На стороне растяжения тканей периодонта, противоположной давления, происходит его смещение в сторону зарядов со знаком плюс. На стороне давления и на стороне растяжения при силе ортодонтической действия в пределах 20 г/см- осуществляется обычное кровоснабжение по капиллярам. Защитные силы в течение определенного времени поддерживают постоянство обмена, предотвращают разрушение периодонтальной и костной тканей. Однако через определенный промежуток времени происходит восстановление потенциала на уровне здоровой ткани при незначительной поверхностной перестройке тканей, окружающих зуб. При увеличении приложенного ортодонтической силы потенциал снова немного изменится. При выполнении ротовым аппаратом своих функций дополнительно к статическим ЭПК прилагаемых динамические ЭПК.
Использование в ортодонтии средних сил постоянного действия активизирует процессы резорбции за счет еще большей изменения величины потенциалов в местах давления на костную ткань и растяжения периодонтальных волокон с противоположной стороны зуба. В местах давления корневой части зуба на поверхность костной ткани альвеолярного отростка происходит соприкосновения просвета периодонтальной щели, а значит, артериол и капилляров. В местах растяжения периодонтальных волокон происходит перенаповнювання жидкостной среды, возникает стаз крови, появляются застойные явления, немного смещается рН среды, появляется незначительная гиперемия, отечность, болезненность, то есть воспаление, а значит, наблюдаются стоки электронов, которые способствуют разрушению свя связей костных, соединительнотканных и других клеток. С помощью механического давления, изменения потенциалов и рН, воспаление и благоприятных для перемещения условий активизируются процессы расщепления и распада костных клеток, на локализованной области меняется структура соединительнотканных волокон, нарушаются связи распределения свободных ионов, биохимические явления на границе раздела фаз, трансформации энергии в биологических мембранах. Возникает постепенное разрушение костной клеточной структуры и изменение формы поверхности лунки альвеолы на местах давления. На этом этапе жизненно необходим активный приток артериальной крови и отток ее по венозным сосудам в области всех поверхностей альвеолы перемещаемого зуба. Поэтому при использовании сил постоянного действия некоторые авторы рекомендуют регулярное вывода съемного аппарата из полости рта через каждые 60-90 минут. В этот период восстанавливается кровообращение по венозным каналам.
В зоне натяжения под влиянием силового воздействия, приложенного к зубу, происходит натяжение периодонтальных волокон и связок, ведет к сдавливанию между ними микрососудов. Нарушаются трофические процессы, возникают застойные явления на локализованной области. Варесе Е. Д. отмечает, что в течение суток структура коллагена, находясь в состоянии постоянного напряжения, меняется. Через 3-5 дней на гистологических препаратах в этих участках видно, что среди коллагеновых волокон увеличивается количество фибробластов, активизируется деятельность остеобластов, на 7-8 сутки заметна небольшая полоса остеоида – построенной органической матрицы кости. Постепенно в местах натяжения коллагеновых волокон слой за слоем образуется полноценная костная ткань.
6.2.3. Этапы ортодонтического лечения
Для перестройки костной ткани альвеолярного отростка на I этапе ортодонтической действия необходимо приложить больше усилий, чем на II и III этапах. Окончание первого этапа считается период, когда зуб (зубы) немного смещен от его первоначального положения в одну из сторон или появляется следующий степень подвижности перемещаемого зуба.Наибольшее усилие и длительное время необходимо применять при вертикальном перемещении зуба вглубь и в сторону одноименной челюсти, поскольку в этом случае необходимо разрушение поверхности костной ткани альвеолярного отростка по всему объему лунки перемещаемого зуба. Следующее по сложности – корпусное перемещение зуба и перемещения зуба вокруг его оси, поскольку корни зубов уплощенные и должна произойти резорбция по всей поверхности медио-дистальных пологих сторон.
Если усилия ортодонтического аппарата очень велико, то возникают болезненные признаки по типу периодонтита. Е. Я. Варесе отмечает, что на третьи сутки в костно-мозговых полостях появляется большое количество лимфоцитов, активизируются клеток ендоосту, возникают многоядерные остеокласты, которые располагаются на поверхности альвеолы, склонной к давлению.
Второй этап ортодонтической действия характеризуется процессами одновременного рассасывания альвеолы в местах давления и образование новой кости в местах, противоположных месту давления. Этот этап самый и зависит от психоэмоционального статуса пациента, плотности костной структуры альвеолы индивидуума, характера приложенного усилия ортодонтического аппарата. Начальные, пусковые механизмы перемещения зуба прошли в I этапе, поэтому во II этапе для перемещения одноименного зуба необходимые значительно меньшие силы, то есть необходимо поддерживать на одном уровне процессы резорбции и нового образования костной ткани альвеолярного отростка. Если усилия будет недостаточно, то перемещение зуба не будет. Если ортодонтическим аппаратом очень активизироваться процессы резорбции, то отставать процессы регенерации, сроки которых должны приближаться к срокам восстановления структуры в области перелома кости. Поэтому на данном этапе различные виды активации процессов регенерации и электростимуляция остеорепарации должны быть направлены на процессы восстановления костной структуры в местах луночного углубление на стороне, противоположной давления. При правильном равномерном перемещении зуба (зубов) на II этапе снижается продолжительность III этапа ортодонтического лечения.
Третий этап является заключительным в процессе ортодонтической действия при перемещении зубов. Основной целью и задачей на этом этапе является закрепление результатов ортодонтического перемещения зубов и восстановления прочной структуры костной ткани альвеолярного отростка вокруг корней зубов. В третьем этапе процесс перемещения зуба уже закончен, он в правильном положении. Рентгенологически начало этого этапа может быть охарактеризован двумя категориями. В первом случае перемещение зуба шло медленно, процессы резорбции уравновешивались процессами регенерации. На рентгенограмме структура периодонтальной ткани в области регенерации кости приближается к структуре и плотности нормальной кости альвеолярного отростка. Во втором случае процессы резорбции преобладали над процессами регенерации при перемещении зуба в необходимое правильное положение, определяется значительная подвижность перемещаемого зуба. На рентгенограмме со стороны, противоположной направлению перемещения зуба видна расширенная периодонтальная щель, структура альвеолярного отростка значительно плотнее, чем структура периодонтальной щели.
6.2.4.1. Вопросы для самоконтроля и тесты к темам 6.2.2, 6.2.3, 6.2.4
1. Теория Флюренса, ее недостатки.
2. Что лежит в основе построения теории Флюренса?
3. Теория Кингслея – Валькгофа.
4. Что лежит в основе построения теории Кингслея – Валькгофа?
5. Теория Оппенгейма, ее недостатки.
6. Охарактеризуйте теории современных авторов, их преимущества перед другими теориями.
7. Как протекают перестроечные процессы в альвеолярном отростке по С. С. Райзманом?
8. Что изучала А. Д. Мухина в своих исследованиях?
9. Какие перестройке процессы изучала А.А. Аникиенко?
10. Какие силы использовал Э. Я. Варесе в своих экспериментальных исследованиях?
11. Какие морфологические изменения происходят в ВНЧС при ортодонтическом лечении?
12. Как подразделяются силы в ортодонтии?
13. Что взял за основу Шварц, распределяя силу по величине?
14. На какие группы разделяет Шварц силу применяемую в своих исследованиях? характеристика.
15. Какая сила является наиболее оптимальной при ортодонтическом лечении? Закон Анри – Шульца.
16. Какую силу нужно применить для перемещения каждого зуба в том или ином направлении?
ТЕСТЫ
1. Какие процессы положены в основу теории Флюренса?
А. аппозиция Б. Резорбция
В. аппозиция, резорбция Г. Эластичность костной ткани Д. аппозиция, резорбция, эластичность костной ткани
2. Недостатки теории Оппенгейма:
A. Резорбция, аппозиция
Б. Зубы при перемещении наклоняются
B. Зубы перемещаются корпусно Г. Рассасываются корни зубов
Д. Зубы возвращаются относительно своей оси
3. Преимущества теории Калвелиса над другими:
A. Учитывается эластичность костной ткани Б. резорбтивного-аппозиционного процессы проходят параллельно как внутри лунки, так и снаружи альвеолярного отростка, зуб перемещается корпусно
B. резорбтивного-аппозиционного процессы проходят параллельно как внутри лунки, так и снаружи альвеолярного отростка, зуб перемещается постепенно – наклоняясь
Г. резорбтивного-аппозиционного процессы проходят внутри лунки, зуб перемещается корпусно
Д. резорбтивного-аппозиционного процессы проходят внутри лунки, зуб перемещается постепенно – наклоняясь
4. Теория Кингслея – Валькгофа учитывала:
A. аппозиция Б. резорбции
B. аппозиция, резорбцию
Г. Эластичность костной ткани Д. аппозиция, резорбцию, эластичность костной ткани
5. Как разделил Шварц силы по величине?
A. постоянные
Б. Прерывистые
B. Малые, большие, средние Г. Низкие, высокие, узкие
Д. Оптимальные и неоптимальные
6. О чем свидетельствует Закон Анри – Шульца?
A. Малые силы подавляют перемещения зубов Б. Большие стимулируют перемещения зубов
B. Средние силы стимулируют
Г. Средние стимулируют, малые силы подавляют перемещения зубов Д. Мали силы стимулируют, средние подавляют, большие тормозят перемещение
7. Малые силы в ортодонтии – это:
A. К
B. К
8. Какая из этих сил является наиболее оптимальной для перемещения зубов?
A. 5 г / см 2 Б. 13 г / см 2
B. 18 г / см 2 Г. 28 г / см 2 Д. 64 г / см 2
9. Какой из этих авторов занимался исследованиями в области небного шва?
A. Мухина А. Д.
Б. Василевская 3. Ф.
B. Варесе Э.Я.
Г. Аникиенко А.А.
Д. Калвелис Д.А.
Коды правильных ответов к тестам:
|
Тест |
Ответ |
|
1 |
В |
|
2 |
Б |
|
3 |
В |
|
4 |
Г |
|
5 |
В |
|
6 |
д |
|
7 |
Б |
|
8 |
Г |
|
9 |
А |
6.2.4. Методы стимуляции ортодонтического лечения
Стимуляция процессов остеорепарации – это комплекс мероприятий, направленный на резорбцию костной ткани альвеолярного отростка и образование новых слоев кости в местах, которые не подлежат давления.
На первом этапе ортодонтической действия процессы стимуляции направлены на преодоление барьера защитных сил организма и процессы разрушения, рассасывание кости должны преобладать над процессами образования новой кости.
На втором этапе процессы разрушения и образования ткани должны быть по возможности уравновешены.
На третьем, заключительном, этапе процессы стимуляции должны быть направлены на ускорение механизма преобразования нового костного образования в полноценную костную ткань, т.е. процессы регенерации должны преобладать над процессами рассасывания. Чем крепче будет костная ткань после окончания ортодонтического лечения, тем меньше рецидивов, поскольку рецидивы возникают от недостаточного ретенционного периода, от незаконченного лечения.
К механизмам стимуляции процессов остеорепарации могут быть отнесены следующие категории действий: медикаментозная терапия, физиотерапия (массаж, вакуум, использование различных видов токов, магнитных и ультразвуковых полей), хирургические вмешательства в области перемещаемых зубов.
Активаторы функционального действия – это комплекс ортодонтических приспособлений, каждый из которых можно использовать в частном случае для функционального действия на ортодонтический аппарат, а через него – на перемещаемый зуб (зубы). Функциональные ортодонтические активаторы могут быть расположены в полости рта и приводиться в действие зубами противоположной челюсти, а могут располагаться снаружи полости рта и приводиться в действие механическим или электромеханическим путем.
МАССАЖ
Массаж – механическое раздражение тканей, используется в лечебных целях.
При массаже происходит механическое раздражение поверхностных и глубоких тканей, периферических нервных рецепторов, вызывает различные рефлекторные реакции, которые приводят к изменению функции органов и тканей.Степень воздействия на нервную систему зависит от приемов массажа, интенсивности и времени проведения процедуры.Например, растирание и поглаживание снижают возбудимость, что приводит к аналгезии, а рубление, похлопывание и вибрация, наоборот, усиливают ее. Вследствие механического раздражения происходит расширение сосудов кожи и глубоких тканей, вызывает усиление крово-и лимфотока, обмена веществ, интенсивности биохимических процессов и защитных функций тканей. В коже вследствие ускорения распада белков и ферментативной активности появляются биологически активные вещества (гистамин, ацетилхолин), которые предоставляют гуморальный действие на тонус сосудов. В мышцах исчезает утомление вследствие ускоренного выведения продуктов энергетического расщепления.Уменьшается отек и стимулируется обмен веществ в тканях, повышает их сократительную функцию и работоспособность. Происходит перераспределение крови в массируемой тканях, это влияет на функции сердечно-сосудистой системы. Массаж стимулирует регенеративные процессы в тканях вследствие улучшения микроциркуляции, увеличивает подвижность тканей.
ВАКУУМ-терапия
Метод дозированного вакуума на слизистую оболочку и костную ткань разработанный под руководством В. И. Кулаженко (1960).
Вакуумная терапия – использование низкого давления с лечебной целью. В очаге действия создается локальное понижение давления и происходит втягивание пораженных тканей, повышение проницаемости сосудов, при достаточно низком вакууме приводит к разрыву тканей и образование гематомы. Повреждение тканей и сосудов приводит к активизации физиологических процессов, направленных на ликвидацию возникшего очага. В очаге происходит ферментативное расщепление некротизо-ных белковых молекул, а в результате – образование биологически активных веществ (гистамин, ацетилхолин и др.).. Активизируются иммунобиологические процессы, обмен веществ и фагоцитоз.Вследствие развития
местной гипоксии стимулируются клеточные защитные 1 адаптационные процессы, происходит раскрытие резервных капилляров и развитие новых микрососудов. В механизме действия имеет значение также раздражение нервных рецепторов в очаге как вакуумом, так и продуктами расщепления белков, рефлекторно стимулирует репаративные процессы в очаге повреждения. Не следует исключать также гуморальный действие биологически активных веществ, которые попадают в кровяное русло и влияют на различные процессы в организме. Разрушенные тканевые структуры и микро-сосуды быстро обновляются, что благоприятно сказывается на их функциональной способности. В орто-донтии используют вакуум-разрежения, равное
По данным Т. И. Коваленко (1985), после вакуум-ум-стимуляции ортодонтическое перемещение зубов у взрослых достоверно сокращается в 1,3-1,5 раза (рис. 6.67).
УЛЬТРАЗВУК
Для ускорения перемещения зубов с помощью ортодонтических аппаратов Р.Д. Новоселов,
А. Н. Чумаков (1983) предложили воздействовать на кость ультразвуком. Полученные ими данные показали, что ультразвук интенсивностью 0,4 Вт / см 2 осуществляет выраженный локальный влияние на минеральный компонент костной ткани.
Механизм действия: под действием ультразвука в тканях происходит попеременное сжатие и растяжение частиц, что приводит их в колебательное движение или вдоль направления ультразвуковой волны, или перпендикулярно ему. При колебательных движениях энергия ультразвука передается от частицы к частице, что способствует достаточно глубокой действия, особенно в однородной среде. На границе раздельных сред и тканей может происходить отражение ультразвуковой волны создает условия для интерференции и образования участков повышенного ультразвукового давления. Этот процесс особенно часто на грани таких разных по акустическим сопротивлением тканей, как кость – сухожилие, кость – мышца, где отображается 60% энергии, может субъективно проявляться ощущением тупой боли.
Механические колебания тканевых частиц приводят к “клеточного массажа”, оползней физико-химических процессов и образование тепла. При большой интенсивности ультразвука в фазе растяжения может происходить разрыв межмолекулярных сил сцепления, тяжести и возникновения микрополостей – кавитация, которая разрывает оболочку клеток и разрушает молекулы химических веществ. При кавитации выделяется много энергии, особенно на границе раздела сред. Колебательные движения частиц тканевых сред сопровождаются ионизацией и изменением биоэлектрических процессов в клетках, повышением химической активности различных процессов, образованием химических веществ.
Хотя физико-химическая агрессивность ультразвука важна в механизме его действия, при воздействии на организм ведущими остаются реактивность и приспособительные возможности нервной, эндокринной и других систем, осуществляющих гомеостаз.
Биологическая активность ультразвука зависит от дозы и может приводить к стимуляции или подавления тканевых процессов или даже к повреждению тканей. В настоящее время в терапии применяется ультразвук малой интенсивности (благодаря работам Сперанского А.П., 1970, обрабо-сова А.А., 1971, и др.).. При действии ультразвука малой интенсивности происходит слабое нагревание тканей, расширение сосудов, ускорение кровотока, обмена веществ.Повышается фагоцитоз, проницаемость тканевых мембран, усвоение тканями кислорода из крови, улучшаются процессы регенерации, нормализуется нервно-мышечная возбудимость, сосудистый тонус, изменяются функции эндокринных желез.
Ультразвук оказывает противовоспалительное, обезболивающее, рассасывающее, десенсибилизирующее, фибринолитич-на действие. Под влиянием небольших доз усиливаются процессы регенерации, дифференцировки костной ткани, быстрее развиваются коллатерали.
Ультрафонофорез – введение в ткани лекарственных веществ с помощью ультразвука.
Механизм действия и применение: оказывает противовоспалительное, обезболивающее, рассасывающее, десенсибилизирующее, фибринолитическую действие.
Для ускорения ортодонтического лечения в последние годы стали применять ряд методов воздействия на кожу, мышцы, нервы, слизистую оболочку альвеолярных отростков, а также костную ткань.
Ультрафонофорез 10% раствора хлорида кальция Л.В. Сорокина (1974) с успехом использовала для сокращения периода ретенции результатов ортодонтического лечения.
Аномалии прикуса у детей взаимосвязаны с функциональными отклонениями в деятельности мышц, окружающих зубные ряды. Нормализация функции мышц челюстно-лицевой области позволяет сократить сроки лечения и достичь устойчивых результатов. Повышение мышечной силы происходит в результате многократных сокращений мышц, приводит к увеличению их массы за счет утолщения волокон. Напряжение мышц можно вызвать с помощью электрических раздражителей. их утомление наступает позже, чем торможения в нервных центрах. При электростимуляции прирост мышечной массы наступает быстрее, чем при обычной тренировке.
Методика ультрафонофорезу: на слизистую десен укладывают марлевые салфетки в 4-6 слоев, увлажненные лекарственным веществом, должно вводиться. На рабочую часть волновода наносим вазелиновое масло и фиксируем его на деснах. Время действия ультразвуком 5 минут, интенсивность озвучивания – 0,2 Вт / см 2 в постоянном режиме. После окончания действия ультразвука слизистую десен обмываем ватным тампоном, смоченным в воде.
Магнитотерапия – применение переменного магнитного поля низкой частоты с лечебной целью.
Механизм действия: при воздействии переменного магнитного поля низкой частоты в тканях создаются низкочастотные вихревые токи вследствие перемещения заряженных частиц. Физико-химические процессы изменяются, поскольку внешнее магнитное поле создает для них специальные условия. Такое действие способствует улучшению кровообращения, обмена веществ, трофики тканей.
Под действием переменного магнитного поля в слизистой оболочке десен происходит ускорение микро-циркуляции, снижение тканевой проницаемости, повышение периферического тонуса капилляров, устранения венозного застоя, снижается фибринолитическая активность тканей пародонта и слюны, повышается уровень насыщения крови кислородом.
Электростимуляция
Метод электростимуляции применяют в стоматологии при лечении атрофии мышц в челюстно-лицевой области, в том числе таких, которые возникают в результате длительной иммобилизации челюстей после их перелома, костно-пластических операций, миопов политических парезов и параличей.
Н. А. Плотникова применяла метод электростимуляции в клинике ортодонтии в сочетании с ортодонтическими аппаратами для лечения прогнатический прикуса.
Для стимулирования прорезывания ретенированных зубов, применение препаратов гиалуронидазной действия ограничено в связи с возможностью возникновения аллергических реакций. Это послужило предпосылкой для изучения в эксперименте и клинике влияния на прорезывание зубов раздражений электротоком и введение некоторых вегетотропных препаратов.
В. В. Галенко (1986) показала, что скорость прорезывания зубов может регулироваться введением вегетотропных препаратов. Возбуждая вегетативную нервную систему, средства ускоряют прорезывание зубов, а тормозя ее – замедляют этот процесс. Стимуляция катодом порогового тока силой 3 мкА ускоряет прорезывание зубов на 36,7%, а стимуляция анодом замедляет этот процесс на 36,7%. Катод и анод надпороговая тока подавляют прорезывания зубов на 22,4 и 53,1% соответственно.
Клиническое применение способов ускорения прорезывания зубов, задержавшихся с использованием электростимуляции и электрофорез адреналина повышают эффективность лечения данной патологии по сравнению с аппаратурньм методом в среднем в 2 раза сокращается продолжительность лечения более чем в 3 раза.
Способ ускорения прорезывания зубов, задержавшихся гальваническим током заключается в пропускании постоянного электрического тока через ткани альвеолярного отростка, в котором находятся ретенированные зубы. Сила тока составляет 0,1-0,2 мА / см 2 , длительность действия 15-20 мин, процедуры проводят ежедневно в течение 15-20 дней.
В. В. Галенко рекомендует использовать импульсный однотактный волновой ток частотой 50 Гц. Период посылок составляет 8 + 1,4 с. Время воздействия 10-15 мин, сеансы ежедневно в течение 15-20 дней. Электрофорез с адреналином проводят, смачивая прокладку под активный электрод 0,1% раствором адреналина, в противном методика электрофореза не отличается от методики гальванизации.
Электростимуляция тканей в области зуба, не прорезался, гальваническим или импульсным током следует проводить при лечении больных с ретенции зубов I-II степени, обусловленной наличием сверхкомплектных зубов. При незаконченном формировании корней комплектных и сверхкомплектных зубов хирургическое удаление последних не показано. Ускорение прорезывания ретенированных зубов с помощью электрофореза адреналина рекомендуется при лечении пациентов старше 12 лет с ретенции зубов и-ИИ1 степени, так и в случае безусловного применения электростимуляции. Перечисленные методики интенсификации лечения несложные, доступные для выполнения в стоматологической поликлинике при наличии физиотерапевтического кабинета. Дети легко переносят лечение, осложнений не наблюдается. Терапевтическая эффективность этих методик и сокращение сроков лечения позволяют рекомендовать электростимуляцию и электрофорез адреналина в области зубов, не прорезались, для лечения при задержке их прорезывания.
Микроволновой резонансной терапии
Миллиметрового диапазона (МРТ)
В последние годы широкое распространение получили нетрадиционные методы лечения многих заболеваний.Безболезненность, легкое исполнение и доступность делают их особенно актуальными. Особое внимание привлекает микроволновая терапия миллиметрового диапазона (рис. 6.68).
При действии на живой организм электромагнитных миллиметровых волн с частотой, равной или близкой к индивидуальной частоты электромеханических автоколебаний клеточных микроструктур, в них возникают синхронные резонансные колебания. Эти колебания-
Рис. 6.68. Аппарат АМРТ-01.
Рис. 6.69. Методика MPT .
ния клеток являются сигналами для управления процессами обмена веществ, восстановление нарушенной функции, повышение устойчивости организма к необычным действиям. Специалистами изучены зоны поверхности кожи человеческого тела, где наиболее эффективна терапевтическое действие при локальном электромагнитном облучении в миллиметровом диапазоне. Положение зон максимальной чувствительности на коже человека к МРТ коррелируют с классической схемой расположения зон акупунктуры, зонами Захарьина – Геда. При облучении зон акупунктуры, которые отвечают за “больной орган”, возникает соответствующая сенсорная реакция этого органа.
Положительные результаты применения МРТ получены при лечении многих заболеваний. МРТ
нашла свое применение и при лечении орто-донтичних больных.
Микроволновая резонансная терапия миллиметрового диапазона проводили по разработанной на кафедре методике (“Методика микроволновой резонансной терапии диапазона (МРТ) для стимуляции ортодонтического лечения больных с дистальным прикусом”). Для осуществления этой методики использовали аппараты “Порог-1”, “АМРТ-01”, “АРИЯ”, которые были предложены научным коллективом по изучению физики живого при Кабинете Министров Украины.
МРТ осуществляли на заранее определенные акупунктурные точки на коже: 1 точка – Шан-Ян-С1 (на указательном пальце), 2 точка – Гуань-Чун-май (на безымянном пальце), 3 точка – Хе-Гу-Чс-1 (между И и II пястными косточками, ближе к лучевому краю второй пястной косточки) (рис. 6.69).
Предпочтение отдавали этим дистально расположенным точкам, поскольку результирующий эффект воздействия на точки, которые располагаются в дистальной части конечностей, будет более выраженным, чем при воздействии на точки туловища, живота и грудины.
Методика МРТ следующая: больного усаживают в кресло, устанавливают тубус аппарата на участок выбранной точки на расстоянии 3-
Процедура проводится на каждую акупунктурную точку течение 10 минут. Курс лечения длится две недели. В среднем на курс лечения пациент получает 10 сеансов микроволновой резонансной терапии (рис. 6.69).
Для объективизации результатов МРТ использовали бесконтактную дистанционную регистрацию инфракрасного излучения кожных покровов человека – метод инфракрасной термографии. Термографию проводили до и после сеанса МРТ. Для обработки данных термографии использовали функцию “наложения” или “вычитания” двух тер-мозображень, одновременно представленных на экране дисплея вместе с результатом такой суперпозиции, что дает возможность сравнивать состояние пациента до и после процедуры МРТ.
При анализе термограмм акцентировали внимание на разогреве мягких тканей в участках верхней и нижней челюсти: носогубные, подбородочные и щечные.
При сравнении термограмм использовали температурные ориентиры, которые получили на термограммах – кончик носа, ушные раковины.
ии! »С »1 . rfT – itrn 2ГС *
МРТ используют для больных в возрасте от 4 до 13 лет. Сроки ортодонтического лечения при этом сокращаются в 1,5-2 раза. Наиболее эффективное использование МРТ с целью стимуляции ортодонтического лечения в период интенсивного роста челюстей.
Рис. 6.70. Тепловизиограмы до и после проведения сеанса МРТ.
Эффективность методики применения МРТ была подтверждена с помощью тепловизиографии, отражающую мгновенный разогрев мягких тканей, что является результатом нервно-рефлекторных связей в ответ на раздражение нервных окончаний с последующей реакцией со стороны сосудов (рис. 6.70).
ВИБРОСТИМУЛЯЦИЯ
Примененный метод низкочастотного вибрационного механического колебания низкой частоты с лечебной целью.Доказано, что механические колебания могут проявлять разную сосудисто-двигательную реакцию в зависимости от интенсивности и частоты колебаний. В ответ на местное вибрационное раздражение возникают вазомоторные реакции, причем слабые раздражения вызывают преимущественно сосудосуживающий эффект, сильные – сосудорасширяющий.
При низких частотах (20-50 Гц) преобладают явления сосудистой атонии, при более значительных (100 – 200 Гц) – ангиоспазм. В ответ на общее действие вибрации происходит расширение сосудов различных отделов микроциркуляторного русла, причем венозные сосуды реагируют активнее, чем артериальные (Н.М. Па-ранько и др., 1967; Н. А. Арутюнянц, 1973).
В работах ряда авторов освещены вопросы морфологических и функциональных сдвигов, возникающих в тканях, подверженных действиям вибрации, объясняли положительный эффект тем, что слабое механическое раздражение вызывает местную реакцию типа воспаления, активизирует процессы репарации костной ткани. В дальнейшем эти данные получили морфологическое подтверждение в экспериментальных исследованиях, посвященных изучению влияния ручного и вибрационного массажа.
Изучалось влияние вибрационного массажа на нервные окончания и мягкие ткани полости рта. Микроскопические исследования показали возможную гиперемию десен, а иногда и некоторое повышение проницаемости сосудов, изменения со стороны эпителия, некоторое разрушение рогового слоя в отдельных участках, механическое повреждение.По мере увеличения количества массажей в соединительной ткани гиперемия постепенно меняется клеточной пролиферацией, как со стороны эндотелия сосудов, так и со стороны клеток соединительной ткани. Клеточная пролиферация более выражена во эндотелием и меньше – в глубоких слоях. Это дало основание утверждать, что пролиферативные процессы в соединительных тканях, а также реактивные изменения в нервных волокнах обусловленные вибрационным массажем (рис. 6.71).
Продолжительность вибрации должна быть незначительной (0.5-5 мин), амплитуда – малой (0,5-
И. К. Розумов (1975) предложил теорию энергетического воздействия вибрации. Основными положениями этой теории является принцип действия вибрации на организм человека.
Рис. 6.71. Методика виброетимуляции.
Таблица 6.1
Зависимость парс. :: Етрив вибрационного воздействия от групповой принадлежности зубов
|
|
АмилНуиа |
-UCTOIU (Гц) |
Экспозиция |
|
Фронтальные 1 |
0.5 2.0 |
со |
2-3.0 |
|
Гиремоляры 1 -2 |
0.5-2.5 |
25 |
2-3,5 |
|
Моляры 2 – 3 |
0.5 3.0 |
20 |
2-5,0 |
Энергетический принцип подтверждается прямо пропорциональной зависимости между влияющей колебательной энергией и показателями наблюдаемых изменений функций адекватных сенсорных систем. Автор доказал, что в условиях различных частот и амплитуд колебаний изменение порогов восприятия при воздействии вибрации следует закону пропорционально влияющей колебательной энергии. Это значит, адекватно физическим критерием гигиенической оценки вибрации при равных условиях является колебательная скорость (виброскорость). Второе основное положение заключается в том, что при прочих равных условиях (частота и амплитуда колебаний) величина колебательной энергии прямо пропорциональна длительности вибрационного воздействия. Этот вывод имеет большое практическое значение для определения режима работы, то & го допустимой продолжительности контакта с вибрирующими поверхностями.
Cr. H. Kurz (1975) впервые применил вибрационное воздействие для перемещения зубов. Автор указывает на то, что на перемещаемый зуб необходимо воздействовать прерывистой импульсной силой. При каждом импульсе со стороны аппарата тканевый давление в пародон-е и костной ткани возрастает, а при действии импульса тканевый давление снижается. Чередование высокого и низкого давления в периодонте и окружающих тканях создает эффект массажа. В связи с этим увеличивается клеточная активность вокруг перемещаемого зуба приводит к увеличению количества остеокластов и остеобластов. Остеобластической активность достигает максимума и ведет к активации костеутворення.При вибрационной действия происходит ослабление волоконных элементов периодонта, тем самым ускоряется перемещения зуба.
Для проведения вибрационного воздействия автором был предложен специальный устройство. Однако он имеет ряд недостатков, из которых существенным является то, что вибрационная действие влияет на все зубы и вибрация передается во всех направлениях, включая вертикальные, что нежелательно и травматично для сосудисто-нервного пучка.
В последние годы вибрационная терапия нашла свое применение в ортодонтической практике. С целью стимуляции ортодонтического лечения вибрационной действия с помощью специальных приспособлений подвергаются отдельные зубы и зубные ряды у детей (С. И. Криштаб и др.., 1986; Г. И. Лютик, 1987; Cr. H. Kurz, 1976, 1980; C . И. Дорошенко, 1991,
Н. В. Ращенко, 1994,1. Б. Триль, 1995).
При вибростимуляции происходит рост тканевого давления в периодонте и костной ткани, после прекращения действия давление снижается. Чередование высокого и низкого давления в периодонтальной щели и прилегающих тканях создает эффект насоса – засасывания крови и тканевой жидкости в данную зону, а затем выжимания ее в ходе каждого цикла. Благодаря этому, по мнению авторов, увеличивается клеточная активность вокруг зуба повышает количество остеобластов и остеокластов, ослабевают волоконные элементы тканей пародонта.
Влияние вибрации на твердые ткани зуба и на пульпу происходит на ультраструктурном уровне, вибрационная действие не влияет отрицательно на перемещаемые зубы.
В пульпе исследуемых зубов, непосредственно после пятиминутной действия, одонтобласты периферических отделов, расположенные в нижней трети коронковой части зуба и его шейки, мелкий бывают разрыхлен. Боковые отростки одонтобластичних клеток в этих зонах приобретают извилистого характера, длинные отростки сохраняют четкую линейность. Клетки в указанных зонах нередко теряют правильность своей грушевидной формы, в цитоплазме местами снижается базофильное окраску. Эти изменения относятся к нарушениям, которые возникают при незначительном раздражении паренхиматозных элементов и носят обратимый характер.
В промежуточных и центральных слоях пульпы наблюдаются зоны осветления и незначительного рыхление ее стромальных элементов – как волоконных, так и клеточных. В этих же зонах оказывается очаговое полнокровие мелких кровеносных сосудов типа капилляров и артериол. Местами в просветах таких сосудов увеличивается агрегация эритроцитов, однако признаков их гомогенизации или лизиса в одном из наблюдений не было. Морфологические признаки нарушения целостности сосудистой стенки и выхода форменных элементов крови за ее пределы не выявляются. В структурных компонентах эмали и дентина не бывает отклонений от нормы. На третьи сутки после вибрации прогресса не выявляются изменения. Микроциркуляция и кровоснабжение промежуточных и центральных слоев пульпы приближаются к норме. Нарушение реологии в микрососудах не обнаруживается. Через десять суток происходит полная нормализация трофики различных структур перемещаемого зуба. В краевых отделах пульпы остаются скопления так называемых “свободных клеток”, которые, по современным представлениям, являются предшественниками одонтобластов. Количество макрофагов и гистиоцитов в центральных участках пульпы несколько выше, чем в норме. Морфологические особенности свидетельствуют о том, что процессы местной активации иммунологических изменений носят пролонгированный характер и сохраняются до десяти суток.
Учитывая вышеизложенное, доказано, что низкочастотная вибрация не вызывает существенных изменений в твердых тканях зуба и пульпы. Вибрационная действие вызывает по типу “микромассажа” обратимые изменения и способствует усилению трофики всех участков пульпы, а также активации иммунокомпетентных клеток, обеспечивающих местный иммунитет.
6.2.5. Хирургические методы стимуляции ортодонтического лечения
Хирургические методы лечения могут использоваться как самостоятельно, так и в сочетании с аппаратурньм методом для лечения зубочелюстной патологии. Основным фактором, ускоряющим перестройку костной ткани, является интенсивность ферментативных процессов, развивающихся после повреждения кости.
При резко выраженных деформациях или аномалиях развития зубных дуг, челюстей и нарушениях прикуса не всегда можно вылечить больного только ортодонтическими методами. В этих случаях хирургический метод может быть вспомогательным или ведущим, что позволяет достичь устойчивых результатов.
Хирургические методики, применяемые при лечении зубочелюстных аномалий, можно разделить на следующие группы:
на мягкие мягких тканях – пластика укороченной уздечки языка, перемещение места прикрепления уздечки губы (верхней или нижней) пластика в области тяжей слизистой оболочки; углубление преддверия полости рта; выравнивание Су-праментальнои кожной складки, на зубах и зубных рядах – обнажение коронки Ретен – ного зуба; сепарация зубов, слившихся одно-моментный поворот зуба вокруг своей оси; реплантации или трансплантация зуба, удаление сверхкомплектных и отдельных комплектных зубов, на альвеолярном отростке- проводится ком-пактостеотомия (наиболее распространенные – линейная, туннельная, решетчатая) на челюстях – остеотомия и остеоектомия.
Пластика уздечки языка
Ограничение подвижности языка в результате укорочения его уздечки или прикрепления близко к его кончику нередко бывает причиной аномалии прикуса. Ограничение подвижности языка затруд-ствует сосательные движения у детей грудного возраста. Матери отмечают, что во время сосания такие дети чавкают языком, быстро утомляются, НЕ высасывают достаточное количество молока, ведут себя беспокойно. Это заставляет некоторых матерей прибегать к искусственному вскармливанию ребенка. Недостаточная подвижность языка может нарушить процесс глотания и произношение звуков. Под влиянием механического препятствия в виде укороченной уздечки языка в процессе речи возникают его атипичные движения.
По форме и плотности уздечки языка, а также особенностями соединения ее волокон с мышцами языка различают пять видов уздечек, ограничивающих его подвижность (Хорошилкина Ф. Я., 1965).
К первому типу относят тонкие, почти прозрачные уздечки, нормально прикреплены к языку, но ограничивают его подвижность в связи с незначительной протяженности.
Второй тип – также тонкие, полупрозрачные уздечки, которые прикреплены близко к кончику и имеют незначительную протяженность. При поднятии кончика языка в центре его образуется желобок.
Уздечки третьего типа – это плотный, короткий тяж, прикрепленный близко к кончику языка. При выдвижении языка в результате натяжения уздечки кончик его подворачивается, а спинка выпячивается. Облизывание верхней губы затруднено, а иногда и невозможно. При пальпаторном исследовании такой уздечки обнаруживают, что ограничение подвижности языка обусловлено фиксацией его кончика соединительнотканным тяжем. Во тяжем, имеющий форму шнура, располагается тонкая дупликатура слизистой оболочки.
Уздечки четвертого типа характеризуются тем, что их тяж выделяется, но сращен с мышцами языка. Такие уздечки часто наблюдаются у детей при врожденной патологии губы и неба.
Уздечки пятого типа отличаются тем, что тяж малозаметный, его волокна переплетаются с мышцами языка и ограничивают его подвижность.
При укороченной уздечке языка возникают различные варианты приспособления ребенка к данной аномалии, характеризующиеся определенными видами движений языка, его прокладкой между зубными рядами при функции и в состоянии покоя. Эти варианты приспособления обусловливают возникновение типичных аномалий прикуса. При нормальной уздечке в состоянии физиологического покоя кончик языка прилегает к небной поверхности верхних передних зубов. При укороченной уздечке язык поднимается недостаточно, а потому не оказывает нужного давления на верхний зубной ряд, не противостоит давления мышц губ и щек. Под влиянием губы верхние резцы могут наклоняться в небной направлении, при этом развивается мезиальный прикус за счет уплощение переднего участка верхнего зубного ряда.
Давление малоподвижного языка передается на переднюю участок нижней челюсти и способствует ее росту. При ограниченной подвижности кончика языка гипертрофируются мышцы его корня, может нарушать прохождения воздушной струи через носоглоточное пространство. Открытый прикус при укороченной уздечке языка может быть как в передней, так и в боковых участках зубных рядов. В переднем участке он возникает как следствие расположения кончика языка между зубами в связи с невозможностью поднять его с к небной поверхности верхних резцов. В боковых участках открытый прикус развивается вследствие постоянного распластывание языка между боковыми зубами препятствует их смыканию.
Аномалии прикуса, развившиеся в результате нарушения функции языка, отличаются значительной устойчивостью.Даже длительное пользование ретенций-ным аппаратом после устранения аномалии прикуса не всегда обеспечивает устойчивые результаты ортодонтич-ного лечения. После снятия ретенционного аппарата под влиянием привычной неправильной функции языка может возникнуть рецидив аномалии.
Через неделю после операции нужно рекомендовать гимнастические упражнения для мышц, поднимающих кончик языка. Одна из таких упражнений – присасывания кончика языка к небу, а затем быстрое открытие рта и щелчок языком.Пациенту предлагают перечислить кончиком языка зубы на верхней челюсти, достать языком верхнюю и нижнюю губу, кончик носа. В результате тренировки и занятий с логопедом дети учатся поднимать язык.
Ранняя пластика уздечки языка предупреждает нарушение функций сосания, жевания, глотания, произношения звуков, а также возникновения зубочелюстных аномалий. Ортодонтическое лечение таких детей сочетают с лечебной гимнастикой. Нормализация функции мышц языка способствует устойчивости результатов ортодонтического лечения.Пластика уздечки языка в старшем возрасте и у взрослых улучшает его функцию, способствует нормализации положения языка.
Перемещение уздечки губы
Низкое прикрепление уздечки верхней губы принято считать одной из причин диастем на верхней челюсти. Однако практика показывает, что, несмотря на распространенность этой анатомической особенности, она не всегда сочетается с диастемой. В связи с этим значение низкого прикрепления уздечки верхней губы как основного этиологического фактора диастемы Не вполне подтверждается и, следовательно, показания к ее хирургического перемещения в периоде временного прикуса должны быть ограничены. Для уточнения этих показаний рекомендуется рентгенологическое исследование альвеолярного отростка в области корней центральных резцов.
Если на рентгенограмме в передней части срединного небного шва между корнями верхних центральных резцов проявляют узкую полосу, что свидетельствует об отсутствии костной ткани, то это является признаком вплетения волокон уздечки верхней губы в срединный небный шов, приводит диа-стему. В таких случаях следует перемещать уздечку верхней губы (рис. 6.72). При проведении этого несложного оперативного вмешательства недостаточно поперечного сечения уздечки; необходимо высечь ее волокна, вплетаются в срединный небный шов, иначе результаты операции будут неудовлетворительными. Показаниями к перемещению места прикрепления уздечки нижней губы является хронический локализованный гингивит и пародонтоз. Прикрепление уздечки губы близко к вершине межзубного сосочка, особенно на нижней челюсти, при неглубокой переходной складке слизистой оболочки может способствовать развитию заболеваний пародонта. В связи с натяжением мягких тканей во время функции губ происходит оттягивание десневого края от шеек резцов. Формируется зубодесневых карманов, разрушается круговая связка зуба, появляются отложения зубного камня, разрушается вершина мижальве-олярнои перегородки. Развития пародонтопатий в этой области могут способствовать также дополнительные тяжи уздечки губы, имеющие обычно косой направление. В таких случаях рекомендуется операция удаления дополнительных тяжей с целью углубления переходной складки слизистой оболочки. Обычно нарушения прогрессируют с возрастом, особенно при аномалиях размеров челюстей (нижнечелюстная микро-гнатия, уменьшена величина нижнечелюстных углов), тесном расположении нижних передних зубов, плохой гигиене полости рта, хронических заболеваниях, эндокринопатиях и др..
Пластика преддверия полости рта
Р.Ю. Пакалнс считает низкой такую переходную складку, при которой расстояние от нее до середины десневого края центральных резцов на нижней челюсти при горизонтальном расположении нижней
Рис. 6.72. Пластика уздечки верхней губы.
губы составляет: менее
Сильно выраженными тяжами слизистой оболочки считают такие, которые прикрепляются к межзубных десневых сосочков и при натяжении губ или щек смещают их.
Если преддверие полости рта мелкий и гу-боясенни связи (тяжи) сильно развиты, то проводят несколько продольных разрезов по вершинам тяжей. Расслаивает волокна тяжа в месте его соединения с надкостницей челюсти. Проверяют, улучшилась подвижность нижней губы, или углубился преддверие полости рта. Затем фиксируют съемный формирующий ортодонтический аппарат. В сформированном преддверии полости рта оставляют тампоны с йодоформом, накладывают давящую повязку. На 3-4-й день накладывают ортодонтический аппарат, 4-5-й день дополняют лечение электрофорезом для предупреждения рубцевания. Дальнейшее наблюдение осуществляют пародонтолог и орто-донт; последний корректирует формирующий аппарат.
Мелкий преддверие полости рта является местным травмирующим фактором для десневого края, способствует возникновению заболеваний пародонта на локализованной области или значительно ускоряет их развитие.
Глубину преддверия измеряют в области уздечки губы и фронтальной группы зубов, причем в расчет принимают величину наименьшего расстояния от десневого края до начала переходной складки – границы подвижной части слизистой оболочки.
Задачи вестибулопластики – это устранение травматического фактора для тканей пародонта, но не путем удлинения слизистой оболочки в области мелкого преддверия, а путем отодвигания переходной складки, увеличение площади, прикрепленной к надкостнице десен в группы зубов или на локализованной области.
Признаки, указывающие на необходимость проведения углубления преддверия, подразделяются на общеклинические и специальные, причем общеклинические признаки начинаются с симптома натяжения, гиперемии слизистой оболочки в пределах переходной складки, продолжаются обнажением корней зубов, что подтверждается рентгенологически значительной резорбцией костной ткани альвеолярного отростка в пределах травмы.
Углубление преддверия полости рта на локализованной или обширной области проводят в двух случаях:
1 – при травмирующих факторов десневого края или при травмирующих факторов развитой патологии пародонта;
2 – у пациентов перед введением имплантата на одноименной области или с целью увеличения протезного ложа на беззубой челюсти перед протезированием для лучшей фиксации съемного протеза.
Эффект углубленного преддверия полости рта поддерживается за счет рубцовых соединений, образующихся в ранние послеоперационные сроки. В области сформированного преддверия изготавливают защитную формирующую пластинку – послеоперационный сопротивление.
Выравнивание супраментальнои кожной борозды
После окончания ортодонтического лечения резко выраженного дистального прикуса у подростков, несмотря на достижения правильных мижоклю-зионной контактов между зубными рядами, иногда сохраняется глубокая супраментальна борозда. У таких пациентов при электромиографического исследовании в покое наблюдается повышение биопотенциалов, отходящих от мышцы подбородка и мышц нижней губы. Это свидетельствует о не устраненных функциональные нарушения.
С целью нормализации формы нижней части лица, увеличение нижней губы, улучшения ее смыкания с верхней показана пластическая операция в переднем участке альвеолярного отростка нижней челюсти со стороны преддверия полости рта. Она заключается в выравнивании углубления на альвеолярном отростке нижней челюсти путем поднадкостничной введения костного, хрящевого или пластмассового имплантата. Для моделирования имплантата, подбора его формы и размеров снимают маску с лица и после отливки ее гипсом моделируют на ней имплантат.Оперируют больных в стационаре по методике, разработанной для кистковоплас политических операций.
Обнажение коронки ретенированного зуба
Ретенованимы называют зубы, которые находятся в челюсти после истечения сроков их нормального прорезывания и в которых формирование корней завершается. Чаще других ретенованимы бывают центральные резцы, клыки, вторые премоляры и третьи моляры, а также сверхкомплектные зубы. Диагноз ставят на основании клинического обследования, данные которого подтверждают рентгенографически. Глубоко расположенные ретенированные зубы могут оставаться в челюсти длительное время. Если они не оказывают давления на корню соседних зубов, не вызывают их резорбцию или смещение, не является причиной невралгических болей, то обнажать их не следует.
При расположении ретенированного зуба близко к поверхности альвеолярного отростка в направлении прорезывания его коронку следует обнажить и укрепить на ней колпачок – кнопку накладку, брекет – для дальнейшего вывода при помощи ортодонтич-ного аппарата. Перед операцией оценивают наличие места в зубной дуге для ретенированного зуба.Если его недостаточно, то решают вопрос о создании его счет раздвижения соседних зубов, расширение зубной дуги или удаление отдельных зубов.
Пришлифовка отдельных зубов
В ортодонтической клинической практике выборочно пришлифовують холмы и апроксимальные поверхности отдельных зубов, как временных, так и постоянных, в разные периоды лечения. Показания к такого лечебного мероприятия:
• наличие в период смешанного прикуса холмов временных клыков, не стерлись, чаще на нижней челюсти, вызывают ее смещение вперед, в сторону или затрудняющих ее выдвижения;
• сужение верхнего зубного ряда, односторонний или двусторонний смешанный перекрестный прикус. Показана частичная пришлифовка холмов временных клыков и моляров на стороне перекрестного прикуса, что облегчает расширение верхнего зубного ряда;
• значительное отличие мезиодистальних размеров коронок первых и вторых временных моляров на верхней и нижней челюстях, неправильное смыкание первых постоянных моляров;
• ранняя потеря вторых временных моляров на одной челюсти, мезиальный смещение первых постоянных моляров на той же челюсти, нарушение окклюзии-ных контактов с молярами противоположной челюсти;
• нарушение формы режущего края постоянных резцов или бугорка постоянных клыков (чаще на верхней челюсти) в результате частичного скола эмали, ее гипоплазии, наличие бугорков на режущем крае резцов, при остроугольные форме бугорка в клыков;
• недостаток места в зубной дуге для отдельных зубов в период постоянного прикуса. Для отдельных зубов это место может быть создано за счет раздвижения зубов, устранения диастемы и трем, удлинение или расширение зубных дуг, а также при определенных показаниях путем сошлифовывания апроксимальных поверхностей постоянных передних и боковых зубов.
Сошлифовывания апроксимальных поверхности зубов проводят, чтобы создать пространство для установки зубов в правильном положении, улучшить форму зубов, нормализовать соотношение длины и ширины зубных дуг, обеспечить совпадение средней линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей, ускорить ортодонтическое лечение.
Единовременный поворот зуба по оси
А. Я. Катц и И. Л. Злотник описали методику одномоментного поворота зуба (гебгезетеШ иогзе) с помощью щипцов, губки которых обтянуты резиновыми трубками. Одномоментно можно вернуть однокоренные зубы, чаще верхние резцы или клыки, имеют равные корни. После поворота зуба вокруг оси и установки его в зубной ряд результат фиксируют с помощью ортодонтических аппаратов. Обращают внимание на контакты возвращенного зуба с антагонистами. В случае повышения прикуса устраняют окклюзионную травму путем выборочного пришлифовывание зубов. Исключать из прикуса перемещен зуб следует, так как возможно его выдвижение и травмирования при смыкании зубных рядов.
Реплантация или трансплантация зубов
Основными условиями для проведения такой операции является наличие достаточного места в зубной дуге для правильной установки зуба, возможность создания для него лунки с учетом наклона и расположение корней соседних зубов, а также обеспечение правильных мижоклюзийних контактов. Если лунка, созданная для трансплантированного зуба, плотно охватывает его корень и зуб правильно контактирует с антагонистами, то ретенционный аппарат не нужен.
Удаление отдельных зубов по ортодонтическим показаниям применяется как самостоятельный способ лечения зубочелюстных деформаций и аномалий, а также в сочетании с другими методами. Правильный выбор зубов, подлежащих удалению, позволяет достичь множественных устойчивых контактов между зубными рядами и нормализовать функции зубочелюстного аппарата.
Для определения показаний к удалению отдельных зубов проводят комплексную диагностику, включая клиническое обследование больных, фотометрии, исследования диагностических моделей, рентгенограмм зубов, ортопантомограммы челюстей и боковых ТРГ. Вопрос о выборе зубов, подлежащих удалению, следует решать индивидуально с учетом периодов формирования и развития зубоще-лепного аппарата.
На основании клинического обследования и данных анамнеза выясняют по возможности причины зубочелюстных аномалий и деформаций; возраст, в котором были потеряны отдельные зубы, наличие вредных привычек, парафункций и их продолжительность. Определяют наличие аномалий у близких родственников, передачу отдельных признаков (размер зубов, челюстей) по наследству. Сравнивают форму, величину зубов, их расположение и размер челюстей пациента и его родителей.
Ценные сведения могут быть получены при исследовании в фас и профиль у детей и их родителей и сравнении полученных данных. Удалять отдельные зубы по ортодонтическим показаниям целесообразно в период сменного прикуса и в начальном периоде постоянного, то есть в возрасте от 7 до 13 лет.
При врожденной отсутствия зачатков отдельных зубов на одной из челюстей (верхних боковых резцов, вторых премоляров и третьих моляров) целесообразно уменьшить количество зубов на противоположной челюсти. Такой лечебное мероприятие называют “выравнивающей экстракцией”.
Изучение диагностических моделей челюстей, особенно гнатостатичних, облегчает установление показаний к удалению отдельных зубов. Измерение диагностических моделей челюстей состоит в определении размеров зубов, зубных рядов, площадей зубных дуг и неба, соотношений различных размеров.
Удаление отдельных зубов показано в тех случаях, когда при тесном расположении передних зубов центральные резцы широкие
Обращает на себя внимание соотношение ширины зубной дуги и ее апикального базиса. Расширение зубной дуги при узком апикальном базисе приводит к вестибулярного отклонения зубов, а следовательно, к нарушению правильной передачи жевательного давления на зубы, нарушение артикуляции зубов и последующего рецидива.
Выбор зубов, подлежащих удалению, может быть сделан после оценки зубных рядов и их смыкания в трех взаимно перпендикулярных направлениях.
R. Hotz в 1919 предложил метод последовательного удаления зубов. Сначала предложено удалять временные клыки для предоставления места и исправления положения боковых резцов, а затем первые премоляры для исправления положения клыков, было названо “последовательной экстракцией”. Такая мера называют “управлением прорезывания зубов с помощью экстракции”.
Последовательное удаление отдельных зубов или их групп включает следующие мероприятия:
1) удаление временных клыков при неправильном прорезывании боковых резцов. При этом происходит саморегуляция положение боковых резцов в результате применения массажа, их положение и аномалию прикуса исправляют с помощью ортодонтических аппаратов;
2) удаление первых временных моляров при приближении зачатков первых премоляров к поверхности альвеолярного отростка, ускоряет их прорезывания;
3) удаление первых премоляров, преждевременно прорезались, способствует изменению расположения зачатков постоянных клыков и их правильной установке в зубном ряду. Если на основании рентгенологического контроля можно ожидать прорезывания второго премоляра раньше первого, то не следует удалять первый премоляр, поскольку после этого наступает нежелательное мезиальный смещение второго премоляра и первого постоянного моляра, в результате чего в зубной дуге уменьшается место для клыки. В таких случаях первый премоляр нужно удалить после установки в зубной дуге второго премоляра и перед прорезыванием клыка. Если можно ожидать прорезывания клыка перед прорезыванием второго премоляра, то следует быстрее удалить первый премоляр, чтобы создать условия для правильной установки клыки в зубном ряду;
4) наблюдение за прорезыванием клыков и вторых премоляров и установкой их в зубном ряду.
Компактостеотомии
Для ускорения ортодонтического лечения при резко выраженных зубочелюстных аномалиях и деформациях, а также получения более эффективных и устойчивых результатов лечения показано предыдущее хирургическое вмешательство – компактостеотомии. Эта операция известна давно. Принцип ее заключается в удалении компактного слоя кости на определенном протяжении, ослабляет сопротивление костной ткани механическом воздействии ортодонтических аппаратов. Такая операция проводилась ранее в условиях стационара и была достаточно травматичной.
Известны следующие методы кортикотомии: линейная, или ленточная (Е.И. Гаврилов, В.П. Неспрядько), решетчатая, решетчатая (А. Т. Титова, 1962), туннельная (Шварцман М. С. и Хорошилкина Ф.Я.) , комбинированная (Е.И. Гаврилов).Показания к проведению той или иной методики зависит от анатомо-топо-графических условий и направлениязубоальвеолярного укорочение (Е.И. Гаврилов, 1984).
A. А. Лимберг дал принципиально новую оценку компактостеотомии. Он указал, что главное – это не механическое ослабление костной ткани, а биологическая реакция воспаления, возникающего в костной ткани в ответ на травму. В результате этой реакции наблюдается деминерализация костной ткани и активизируются репаративные процессы, облегчает перестройку тканей под воздействием ортодонтических аппаратов.
Ленточная кортикотомия заключается в снятии бором с вестибулярной и небной стороны от зубного ряда кортикальной пластинки в виде полосы, напоминает букву “П”. Компактную пластинку удаляют до обнажения губчатого вещества.
B. П. Неспрядько предложил линейную ком-пактостеотомию. Суть ее заключается в следующем: после анестезии вертикально рассекают десневой сосочек в альвеолярного гребня. Затем с помощью гладилки сосочек вместе с надкостницей отслаивают. В дальнейшем тем же инструментом отслаивают надкостницу по линии предполагаемого распила, т.е. образуется пространство в виде туннеля для ввода бора, боковой поверхностью которого распыляют кортикальной пластинку в проекции мижлунковои перегородки.
При соответствующих навыках отслаивание надкостницы для ввода бора можно не проводить. Достаточно, отодвинув десневой сосочек и надкостницы, сохраняя при этом альвеолярный гребень, войти торцевой частью фисурного бора в толщу альвеолярного отростка, продвигая его на грани губчатой и компактной вещества.Одновременно движениями бора кнаружи распиливают кортикальной пластинку. Этот этап проводят под контролем пальца оперирующего, наложенного на слизистую оболочку десны. Манипуляции с бором выполняют на малых оборотах бормашины, если же их количество увеличивается, то работать следует с перерывами для охлаждения инструмента.
По данным В. П. Неспрядько, в результате костной травмы развивается пролиферативное воспаление по периферии зоны альтерации, компактный слой теряет свою обычную структуру, деминерали-зывается, что в дальнейшем облегчает перемещение зубов.
Решетчатая компактостеотомии
В. А. Дунаевский, Д. В. Тюкалов, А. Т. Тито-ва, 3. И. Часовских на основании экспериментальных исследований и клинических наблюдений подтвердили мнение А. А. Лимберга и получили положительные результаты лечения, уменьшив объем хирургического вмешательства. Вместо удаления компактного слоя костной ткани они рекомендуют перфорировать его в шахматном порядке в области мижлуночкових перегородок, верхушек корней зубов и контрфорсов.
Г. Е. Цалолихин предложил свою модификацию компактостеотомии: через разрезы слизистой оболочки и надкостницы на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка делают отверстия через толщу межзубных перегородок без повреждения слизистой оболочки неба. Этим способом можно пользоваться при широких межзубных перегородках (диастема, протрузия зубов). В случае тесного расположения зубов он неприемлем, поскольку увеличивается возможность повреждения корней зубов.
Туннельная компактостеотомии
М. С. Шварцман и Ф. Я. Хорошилкина разработали способ компактостеотомии путем тунелюван-ния. Операцию проводят под местной анестезией. Она состоит из четырех этапов. Первый этап – разрезы слизистой оболочки длиной 4-
3 – 4 мм от десневого края. Горизонтальные разрезы показаны для дальнейшего расширения зубного ряда, вертикальные – для зубоальвеолярного удлинения. Второй этап – туннелирования: узкой гла дилкою делают тоннель под слизистой оболочкой и надкостницей вверх и вниз. Третий этап – введение бора в тоннель и нарушения компактного слоя кости. Четвертый этап – сближение краев слизистой оболочки и надкостницы (без наложения швов), обработка раны.
Деформация верхней челюсти наблюдается чаще, чем нижней. При резком сужении верхнего зубного ряда и корпусном смещении боковых зубов в небной направлении следует оперировать как с вестибулярной, так и оральной стороне челюсти. Нужно учитывать степень нужного перемещения зубов и направление перемещения.
Остеотомия и остеоектомия
Это костнопластический оперативные вмешательства, проводимые по поводу резко выраженных деформаций прикуса и челюстей, где возможности аппаратного лечения ограничены и не принесут положительного результата.
Характерной чертой этих оперативных вмешательств является расчленение альвеолярного отростка или челюсти на отдельные фрагменты с последующей установкой их в правильное положение по прикуса и осуществления устойчивого закрепления в новом положении с помощью шин.
Костнопластический операции выполняют в виде остеотомии или остеоектомии.
Остеотомия характеризуется определенной конфигурацией линии распила кости, позволяет сместить образовании фрагменты друг относительно друга и закрепить их в нужном положении с помощью швов и шин.
Остеоектомия, в отличие от остеотомии, дополнительно сопровождается резекцией определенного участка кости, что значительно увеличивает возможности кист-ковопластичнои операции. Именно по этой методике и проводят большинство костнопластических операций, используемых для исправления резко выраженных зубощелепиих деформаций.
В отдельных случаях к операции проводят небольшую аппаратную коррекцию зубной дуги.
Костнопластический оперативные вмешательства выполняют только в специализированных стационарах по строгим показаниям.
Неотъемлемой частью объединенного ортодон-ческого и хирургического лечения зубощелепиих аномалий и деформаций являются подготовительные вмешательства, чаще компактостеотомии, которые проводят в пределах кортикального слоя челюстной кости.
Протетический метод лечения
В случае невозможности исправления зубоще-лепного патологии ортодонтическими методами иногда используют протезирование по конкретным показаниям в соответствии с возрастом и патологии (реставрация, искусственные коронки, мостовидные протезы).
