ТЕМА: ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЁЗОМ. АНТИМИКОБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ. СТАНДАРТНЫЕ РЕЖИМЫ ЛЕЧЕНЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЁЗОМ.

Лечение больных туберкулезом является основной составной частью мероприятий борьбы с этой болезнью, ибо благодаря вылечиванию больных ликвидируются источники инфекции и улучшается эпидемиологическая ситуация из туберкулеза. В современных условиях важное место занимает комплексное, дифференцированное лечение, начиная с момента установления диагноза и к достижению клинического выздоровления.

Лечение туберкулеза проводится в специализированных лечебных противотуберкулезных заведениях. Лечение больных туберкулезом состоит из 2-х этапов – основной курс химиотерапии и реабилитации после основного курса химиотерапии. С учетом диспансерной категории учета больного туберкулезом используют определенные стандартные режимы в течение основного курса химиотерапии. Основной курс химиотерапии – это длительное непрерывное комбинируемое лечение  антимикобактериальными препаратами больных туберкулезом с целью их излечения, который включает  интенсивную и поддерживающую фазу лечения. Стандартный курс лечения проводят с использованием противотуберкулезных препаратов И ряда (изониазида, рифампицина, стрептомицина, пиразинамида, этамбутола), а при наличии стойкости МБТ к этим препаратам или их непереносимости используют режимы химиотерапии с применением препаратов ІІ ряда и резервных. Это дает возможность повысить эффективность лечения больных туберкулезом. Эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом при применении и соблюдении современных стандартных режимов химиотерапии в течение основного курса лечения у впервые диагностированных больных туберкулезом является очень высокой и составляет за прекращением бактериовыделение 95-100 %, за заживлением полостей распада – 90-92 %. 

Комплексное лечение больных туберкулезом легких включает: антимикобактериальную терапию, патогенетическое лечение, коллапсотерапию и хирургические методы лечения, симптоматическую терапию и неотложную при осложнениях туберкулеза.

АНТИМИКОБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Антимикобактериальна терапия является основным методом лечения больных туберкулезом разных органов и систем. По эффективности антимикобактериальные препараты разделяют на три группы.

К 1 (А) самой эффективной группе относят изониазид и рифампицин. Ко ІІ (В) группе препаратов средней эффективности относятся

стрептомицин, пиразинамид, амикацин, канамицин, флоримицин, этамбутол, этионамид, протионамид, циклосерин, офлоксацин, ципрофлоксацин, капреомицин.

К ІІІ (С) группе менее всего эффективных химиопрепаратов принадлежат ПАСК и тиоацетазон.

         В целом, наиболее активными антимикобактериальними препаратами считают изониазид, рифампицин, потом стрептомицин и пиразинамид. Эффективность препаратов оценивают по их бактериостатической или бактерицидной активности, способностью проникать через клеточные и тканевые мембраны; действием на МБТ, размещенные внутриклеточный и на МБТ, которые быстро размножаются и на персистующие формы. Бактерицидное действие в терапевтических дозах свойственно лишь рифампицину.

Противотуберкулезные препараты разделены на ряды, каждому препарату отвечает международный символ (табл. 1).

                                                                                                       Таблица.1

Названия противотуберкулезных препаратов и их сокращения

Противотуберку-лезные препараты	№	Названия противотуберкулезных препаратов	Символы противотуберкулезных препаратов
І ряд	1 2 3 4 5	Изониазид Рифампицин Стрептомицин Етамбутол Пиразинамид	H R S E Z
ІІ ряд	6 7 8 9 10 11 12 13 14	Амикацин Канамицин Етионамид Протионамид Циклосерин Офлоксацин Ципрофлоксацин Капреомицин Парааминсалициловая кислота	A K Et Pt C Of Cf Cp PAS
Другие	15 16 17   18 19 20 21 22	Рифабутин Кларитромицин Амоксациллин/клавулановая кислота Клофазимин Флоримицин Фтивазид Флуренизид Тиоацетазон	Rb Cl Am   Clo F Ph Fl T

 

Изониазид (Isoniazidum) – основной представитель группы гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК), самый эффективный среди всех антимикобактериальных препаратов, строго специфический лишь против МБТ, хорошо проникает через клеточные и тканевые мембраны и через гематоенцефаличний барьер. Изониазид действует на МБТ размещенные вне- и внутриклеточно, на МБТ что быстро размножаются и в меньшей мере на те, что медленно размножаются. Механизм действия препарата обусловлен блокировкой или инактивацию ферментов и коферментов микробной клетки, что приводит к нарушению белкового обмена, синтеза ДНК, РНК и фосфолипидов, а также окислительно-восстановительных процессов МБТ. Изониазид быстро всасывается после перорального приема и через 1,5-3 часа наблюдается максимальная концентрация препарата в крови. В течение 12 часов изониазид выводится с мочой (рис. 1).

  

Рис1. Изониазид

Изониазид выпускают в таблетках по 0,1 г, 0,2 г, 0,3 г, а также в ампулах по 5 мл 10 % раствора. Суточная доза препарата 8-10 мг/кг, для взрослого 0,3-0,6 г, после еды, назначается одноразово или за два приема. Изониазид можно вводить внутривенно, внутримышечно и в аэрозолях.

Побочное действие и осложнения изониазида: головная боль, головокружение, нарушение сна, эйфория, снижение памяти, кардиалгия, артралгия, гепатит, периферический неврит, гиперчувствительность, психоз, судороги, аллергические высыпания, гинекомастия, менометроррагия. Профилактика нейротоксичних осложнений – витамины В₁, В₆.

Производные изониазида: фтивазид (Phthivazidum), 0,5 г три раза в день (30-40 мг/кг); метазид (Methazidum) по 0,3 г трижды на день (20 мг/кг); ларусан (Larusanum) по 0,5 г 2-3 раза в день, а также салюзид (Saluzidum) по 0,5 г 2-3 раза в день (20 мг/кг). Салюзид выпускают в ампулах в виде 10 % или 5 % раствора для ендобронхиального и внутриплеврального введения.

Rp.:  Tab. Isoniazidi 0,3 № 90                    Rp.: Sol. Isoniazidi 10% 5 ml            

         D.S. По 1 таблетке на день                              D.t.d. № 30 in ampull.

                 после приема пищи.                   S. По 5 мл внутривенно в день.

Rp.: Saluzidi solubile 5 % 5 ml

        D.t.d. № 10 in ampull.

        S. По 5 мл для ендобронхиального введения.

Рифампицин (Rifampicinum) – полусинтетический антибиотик с широким спектром действия. Препарат имеет выраженную бактериостатическую активность относительно МБТ, которые размещены внеклеточный и в клетках, а также на те, что быстро и медленно размножаются. Хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, в разные ткани организма, участки специфического поражения, казеоз. Пик концентрации рифампицина в крови наступает через 1,5-4 часа после его приема, а бактериостатическая концентрация препарата в крови сохраняется свыше 12 часов. Механизм туберкулостатическго действия рифампицина заключается в притеснении синтеза рибонуклеиновой кислоты микобактерий туберкулеза, блокируя РНК-полимеразу (рис. 2).

Выпускается рифампицин в капсулах по 0,15 г, 0,3 г и в ампулах. Суточная доза – 8-10 мг/кг, в среднем для взрослого 0,45-0,6 г одноразово пероральный за 30 минут до приема еды. Рифампицин можно вводить внутривенно капельно и эндобронхиально.

Побочное действие и осложнения: гипертермия, ринит, миалгия, артралгия, диспептические расстройства, обструктивные дыхательные нарушения, кожные высыпания, гематологические осложнения (гемолиз эритроцитов), геморрагии, гепатит, печеночно-почечная недостаточность, анафилактические реакции. При лечении изониазидом и рифампицином возможны гепатотоксические реакции. С профилактической целью назначают гепатопротекторы (витамины, карсил, эсенциале, легалон,

Рис. 2. Рифампицин

тиотриазолин),антиоксиданты (токоферол ацетат, галаскорбин) и гипоксанты (кальция пангамат, пирацетам), витамины В₁, В₆, С.

При нерегулярном приеме рифампицина могут образовываться антитела к препарату, что может привести к гемолизу эритроцитов, острой почечной или почечно-печеночной недостаточности. В таких случаях рифампицин немедленно отменяют, назначают кортикостероидные гормоны, применяют гемодиализ. Рифампицин противопоказан при гепатитах, заболеваниях почек.

Rp.: Rifampicini 0,15

D.t.d. № 30 in caps. gelat.

S. По 4 капсулы одноразово

за полчаса до приема пищи.

Группа стрептомицина: стрептомицина сульфат (Streptomycini sulfas), дигидрострептомицина сульфат (Dihydrostreptomycini sulfas), стрептомицина хлоркальциєвий комплекс (Streptomycini et calcii chloridum). Все они антибиотики, среди которых чаще всего применяют стрептомицину сульфат. В терапевтических дозах действует бактериостатично лишь на МБТ, что быстро размножаются и размещены внеклеточный. Стрептомицин тормозит окислительные процессы и синтез белка в бактериальной клетке в результате связывания транспортной РНК. В процессе лечения стрептомицином активизируется фагоцитоз, образование грануляционной ткани, а в процессах заживления преобладает фибротизация та инкапсуляция специфических очагов (рис. 3).

Рис. 3. Стрептомицина сульфат.

         Пик концентрации стрептомицина в крови после внутримышечного введения наступает через 2 часа. Суточная доза стрептомицина 15-20 мг/кг (в среднем для взрослого 0,75-1,0 г). Кроме внутримышечного введения, препарат можно вводить внутриплеврально, эндобронхиально, в аэрозолях. Для эндолюмбального введения используют лишь хлоркальциевый комплекс стрептомицина в дозе 0,1-0,2 г.

Побочное действие и осложнения: аллергизирующее действие с гиперемией и высыпаниями на коже и слизевых оболочках, отек Квинке, бронхоспазм, анафилактический шок, нейротоксичность, ототоксичность, нефротоксичность, кардиотоксическое  действие.

При анафилактическом шоке внутривенно капельно вводят норадреналин, преднизолон; при бронхоспазме – эуфилин. С целью профилактики ототоксичних осложнений назначают кальцию пантотенат по 0,4 г два раза в день или 2 мл 20 % раствора 2 раза в сутки внутримышечный.

Rp.: Streptomycini sulfatis 1,0                    

        D.t.d. № 30

S. Для внутримышечного введения содержание

флакона растворить в 3 мл 0,25 % раствора новокаина.

Канамицина сульфат (Kanamycini sulfas) относится к аминогликозидных антибиотикам. Бактериостатична действие на МБТ ниже, по сравнению со стрептомицином, а токсичность – выше. Механизм туберкулостатического действия на МБТ аналогичный стрептомицину, дозы и способы введения, побочное действие и осложнения (ототоксичность и нефротоксичность) (рис. 4).

Рис. 4. Канамицина сульфат

Rp.: Kanamycini  sulfatis 1,0

D.t.d. № 30

S. Для внутримышечного введения содержание

флакона растворить в 3 мл 0,25 % раствора новокаина.

Флоримицина сульфат (Florimycini sulfas) или виомицин (Viomicyni sulfas) – антибиотик, близкий за своими свойствами к стрептомицину и канамицину, однако его бактериостатическая активность на МБТ ниже, а токсичность больше. Флоримицин действует на МБТ, устойчивые к стрептомицину и канамицину, однако бактерия резистентная к флоримицину является одновременно нечувствительной до обоих антибиотиков. Следовательно, эти антибиотики назначают в определенной последовательности: стрептомицин, канамицин, флоримицин.

Rp.: Florimycini sulfatis 1,0

D.t.d. № 30.

S. Содержание флакона растворить в 3 мл 0,25 %

раствора новокаина и вводить внутримышечно

один раз в сутки.

         Капреомицин (Capreomycinum) – антибиотик, что продуцируется грибами Streptomyces capreolus. Форма выпуска: флакон по 0,5 и 1 г. Фармакологические свойства. Капреомицин действует на микобактерии туберкулеза, особенно на устойчивые к другим антибактериальным препаратам и малоактивный относительно других микроорганизмов. После внутримышечного введения максимальное содержание в крови наблюдается через 1 час, содержится он в течение 2-3 час., а через 24 часа препарат полностью элиминируется.

         Назначают при всех клинических формах и локализациях туберкулеза. Вводят внутримышечно в дозе 0,015-0,02 г/кг (приблизительно 1 г в сутки) ежедневно в течение 2 месяцев, потом – дважды в неделю до завершения лечения. Детям его вводят из расчета 0,015 г/кг.

         Противопоказания, побочное действие и осложнения такие же, как истрептомицина.

         Офлоксацин (Ofloxacin). Синонимы: таривид, офлоксин, ципрофлоксацин, заноцин. Форма выпуска: таблетки по 0,2 г, флаконы по 100 мл (0,2 г в флаконе).  Фармакологические свойства. Офлоксацин – антибиотик широкого спектра действия, в том числе и на микобактерии туберкулеза. Период полувыведения из организма – 6 часов. Назначают при всех клинических формах и локализациях  туберкулеза из расчета 0,008 – 0,015 г/кг на сутки. Средние дозы: разовая – 0,5-1 г, суточная – 0,5-1 г.

          Предостережение. Не рекомендуется принимать офлоксацин вместе с лекарствами, что снижают кислотность желудочного содержимого (антациды).

Побочное действие и осложнения. Аллергические реакции в виде высыпания на коже, отека лица, голосовых связок, возможный шок. В отдельных случаях наблюдаются: боль в животе, тошнота, рвота, понос, головная боль, головокружение, нарушение сна, повышение уровня билирубина в сиворотке крови.

Rp.: Tab. Ofloxacini 0,2 № 60                              Rp.: Ofloxacini 200 mg  

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.                       D.t.d. № 20.

        S.  По 100 мл вводить

                                                                           внутривенно  2 раза в сутки.

Rp.: Tab. Ciprofloxacini 0,5 № 80                  Rp.: Sol. Ciprofloxacini 0,2 % 100ml

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.                  D.S. Для внутривенных     

    введений 2 раза в сутки.

Этамбутол (Ethambutolum) – химиосинтетический противотуберкулезный препарат, который подавляет лишь МБТ, что быстро размножаются, размещенные вне- и внутриклеточный. Механизм действия этамбутола на МБТ заключается в блокировке и исключении из обменных процессов ионов магния и притеснении синтеза нуклеиновых кислот. Препарат хорошо всасывается из пищеварительного канала в кровь, в которой максимум его концентрации создается через 3-4 часа и бактериостатическая активность содержится в течение 6 часов.

Выпускают этамбутол в таблетках в дозе 0,1 г, 0,2 г и 0,4 г. Суточная доза – 20-25 мг/кг, средняя доза для взрослого от 0,8 до 1,6 г, одноразово после завтрака (рис. 5).

Рис. 5. Этамбутол

 

         Побочное действие и осложнения: ретробульбарный неврит со снижением остроты и сужением поля зрения на зеленый и красный свет, боль и резь в глазах, парестезии, головокружение, эпилептиформные явления, гепатит, сыпь.

Перед назначением и в процессе лечения этамбутолом систематически проверяют функцию зрительного анализатора. При необходимости назначают токоферола ацетат по 1 капсюле (0,05-0,1) 1-2 раза в день. Препарат противопоказанный при заболеваниях глаз, прежде всего – неврите и ретините.

Rp.:  Tab. Ethambutoli 0,4 № 100                                 

         D.S. По 3 таблетки на день                             

         одноразово, после приема еды.

Пиразинамид (Pyrazinamidum) – специфический химиопрепарт, который действует лишь на МБТ, причем и в кислой среде, то есть в казеозе. Пиразинамид активнее относительно фагоцитованных МБТ, сравнительно с размещенными внеклеточно. При применении препарата в процессе комбинируемой химиотерапии значительно уменьшается риск рецидивов, поскольку он действует на МБТ, что медленно размножаются в макрофагах. Механизм туберкулостатического действия пиразинамида заключается в притеснении потребления кислорода МБТ.

Препарат хорошо всасывается в пищеварительном тракте, масимальная концентрация в крови наступает через 3 часа после приема; имеет хорошие диффузионные свойства; проникает через гематоэнцефалический барьер. Форма выпуска в таблетках по 0,5 г. Суточная доза 25-30 мг/кг (для взрослого – по 1,5 г одноразово или 1 г два раза в день) после приема пищи  (рис. 6). Побочное действие и осложнения: диспептические расстройства, артралгия, расстройства гемостатической функции крови, аллергические дерматиты, гипертермия, гепатотоксическое действие. Для предупреждения токсичных поражений печенки назначают гепатопротекторы, витамины В₆, В₁₂.

Рис. 6. Пиразинамид

Пиразинамид протипоказний при тяжелом диабете, заболеваниях печенки, подагре.

Rp.:  Tab. Pyrazinamidi 0,5 № 100                      

         D.S. По 3 таблетки на день                           

         одномоментно,  после приема пищи.

Морфазинамид (Morphazinamidum). Антимикобактериальный препарат, близкий к пиразинамиду. Но по силе действия превышает его. Применяют в дозе 2-3 г на сутки в комбинации с другими антимикобактериальными препаратами.

Фармакологические свойства, применение, показание, противопоказание, предостережение, побочное действие и осложнения такие же, как и пиразинамиду.

         Етионамид (Ethionamidum) и протионамид (Protionamidum) является химиосинтетическими препаратами, подобными за химической структурой и механизмом действия, которое проявляется лишь относительно МБТ. Бактериостатична активность этионамида в 10 раз ниже, сравнительно с изониазидом.

Механизм действия этионамида заключается в торможении проникновения серы, фосфора и углерода у белок и ДНК микробной клетки, нарушается синтез белка, что приводит к задержке размножения МБТ. Препарат хорошо действует в кислой среде, подавляет МБТ, быстро размножающиеся, расположенные внеклеточный и в клетках. Пик концентрации в крови наступает через 3-6 часов после перорального приема. Форма выпуска в таблетках по 0,25 г. Суточная доза 10-12 мг/кг (для взрослых – 0,75 г одномоментно в день) после еды. Во флаконах по 0,5 г этионамида хлорид, для внутривенного капельного введения (рис. 7).

Рис. 7. Этионамид

Побочное действие: диспептические явления, головная боль, нарушение сна, невриты, депрессия, психические расстройства, кардиалгия, гепатит, эндокринные расстройства (гинекомастия, импотенция, маточные кровотечения), пелагроподобные явления, пигментация и шелушение кожи, выпадение волос, аллергические реакции. Для предупреждения косвенного действия этионамида одновременно назначают никотинамид, витамины группы В, обволакивающие средства.

Етионамид протипоказан при гепатитах, заболеваниях пищевари-тельного тракта, во время беременности (из-за тератогенного действия).

Rp.: Tab. Ethionamidi 0,25 № 50                      Rp.: Tab. Prothionamidi 0,25 № 50

S. По 3 таблетки на день                        S. По 3 таблетки на день одномоментно,  после приема пищи.        одномоментно,  после приема пищи.    

Циклосерин (Cycloserinum) – синтетический антибиотик широкого спекра действию, который задерживает рост большинства граммположительных и грамнегативных бактерий, риккетсий, спирохет. Бактериостатична активность циклосерина на МБТ в 10 раз ниже, сравнительно со стрептомицином. Механизм действия циклосерина заключается в нарушении белкового обмена микобактерий в результате блокировки перидоксальфосфата. Кроме этого, связывает ряд микроэлементов, что играют важную роль как катализаторы процессов окисления. Циклосерин действует на МБТ, что быстро размножаются и на те, что размещенные внутри- и внеклеточно.

Препарат быстро всасывается и пик его концентрации в крови наступает через 3-4 часа, хорошо проникает в разные органы и ткани. Циклосерин выпускают в форме таблеток по 0,25 г. Суточная доза – 10-20 мг/кг (для взрослого – 0,25 г три раза в день), принимают перед приемом пищи.

Побочное действие: функциональные нарушения центральной нервной системы, нервно-психические расстройства, головная боль, нарушение сна, депрессия, галлюцинации, психозы, судороги, периферические невриты, кардиалгия, диспептические расстройства.

С целью предупреждения и ликвидации побочного действия циклосерина, назначают глютаминовую кислоту, витамины В₁, В₆ и АТФ.

Rp.: Tab. Cycloserini 0,25 №30

S. По 1 таблетке 3 раза в день перед приемом пищи.

Натрия парааминосалицилат (Natrii paraaminosalicylas) или ПАСК -натрий – специфический противотуберкулезный препарат.

Форма выпуска: порошок и таблетки по 0,5 г; 3 % раствор в флаконах по 250-500 мл. ПАСК натрию подавляет рост микобактерий туберкулеза. Пик концентрации в крови в случае принятия внутрь наступает через 2 год., а через 8 год. наблюдают лишь следы препарата. Назначают при всех клинических формах и локализациях процесса из расчета 0,15-0,2 г/кг на сутки. Средние дозы: разовая – 4-12 г, суточная – 9-12 г. Внутривенно вводят 300-500 мл 3 % раствора ПАСК натрия. Противопоказания: болезни почек, печени, крови, гипофункция щитовидной железы, сердечно-сосудистая недостаточность ІІІ степени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, повышенная чувствительность к ПАСК. Побочное действие и осложнения. Диспептические расстройства, аллергия, анемия, гепатит, агранулоцитоз, гипотиреоз, боль в участке сердца.

Rp.: Natrii para-aminosalicylatis 4,0       Rp.:  Sol. Natrii para-aminosalicylatis 3 %

        D.t.d. № 100 in  pulv.                                        pro injectionibus  500 ml                            

S. По 1 порошка 3 раза в день, через       D.S. Внутривенно медленно

1 час после еды, запивать щелочной                  один раз в сутки.

минеральной водой или молоком.

БЕПАСК (Вераsum) – пара-бензоиламиносалицилат кальция.

Форма выпуска: таблетки, порошок по 0,5 г. Фармакологические свойства, применение, противопоказание, побочное действие и осложнения аналогичные ПАСК.

В настоящее время препарат применяют очень редко через незначительную бактериостатическую активность по отношению к МБТ и частые побочные реакции.

Тиоацетазон (Thioacethazonum) – химиосинтетический препарат со слабой бактериостатической активностью и достаточно высокой токсичностью. Механизм действия тиоацетазона заключается в притеснении активности аминооксидазы и нарушении обменных процессов микроба, препарат действует лишь на МБТ, что быстро размножаются.

После перорального приема препарат быстро всасывается и Пик концентрации наступает через 2 часа. Тиоацетазон наиболее эффективный при туберкулезе слизевых оболочек, лимфатических узлов, кожи. Выпускается в таблетках по 0,025 г и по 0,05 г. Суточная доза 2-2,5 мг/кг для взрослого, по 0,05 г два-три раза в день. Для ендобронхиального и аэрозольного введения применяют растворимый тиоацетазон – солютизон в ампулах по 2 мл 2 % раствора.

Побочное действие: гепатотоксичность и нейротоксичность, диспептические явления, аллергические реакции, головокружение; нередко подавляет кроветворение, что может проявляться лейкопенией, тромбоцитопенией и агранулоцитозом.

Тиоацетазон противопоказанный при заболеваниях печени, почек, кроветворных органов, сахарном диабете.

Rp.: Tab. Thioacethazoni 0,05 № 100                   Rp.: Sol. Soluthizoni 2 % 2 ml

D.S. По 1 таблетке два раза в день                    D.t.d. № 10 in ampull.

после еды, запивать молоком или водой.   S. Для интратрахеального введения

(по 4 мл ежедневно в течение 1-2 месяцев).

В настоящее время при лечении больных туберкулезом используют: флуренизид, рифабутин, рифапентин, а также, пефлоксацин и ломефлоксацин (из группы фторхинолонов), рокситромицин, азитромицин и кларитромицин (из группы макролидов), амикацин (из группы аминогликозидов). Комбинируемые антимикобактериальные препараты: макокс и майрин.

Rp.: Rifabutini 0,15

      D.t.d. № 50 in caps.gelat.

S. По 4 капсулы одноразово за пол часа до приема пищи.

Rp.: Tab. “Rifapentini” № 50

D.S. По 1 таблетке 2 раза в неделю (за пол часа до пищи.)

Rp.: Tab. Flurenizidi 0,15 № 50

D.S. По 4 таблетки одномоментно в сутки.

Rp.: Tab. Pefloxacini 0,4 № 60                             Rp.: Pefloxacini  5 ml 

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день                        D.t.d. № 30 in ampull.

во время приема еды.                                 S. Для внутривенного   введения  по

5 мл 2 раза в сутки.

Rp.: Tab. Lomefloxacini 0,5 № 50                       

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

 

Rp.: Tab. Roxitromycini 0,15 № 50                     

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.  

Rp.: Tab. Azithromycini 0,25 № 50                     

D.S. Первый день 2, следующие 3-4 дня

по 1 таблетке в день.

Rp.: Amicacini sulfatis 0,5                                    Rp.: Amicacini sulfatis 0,5       

D.t.d. № 30                                                             D.t.d. № 30

S. Содержание флакона растворить в            S. Содержание флакона растворить

200 мл 5 % раствора глюкозы или         в 2 мл стерильной воды для инъекций

изотонического раствора и вводить               и вводить внутримышечно 2  раза внутривенно 2 раза в сутки.                        в сутки.

Майрин выпускается в таблетках, каждая из которых содержит этамбутолу 225 мг, рифадину 120 мг, изониазиду 60 мг и пиразинамиду 300 мг. Средняя суточная доза 5 таблеток.

Rp.: Tab. “Mayrini – П” № 40

S. По 5 таблеток одномоментно  за 1-2 часа

до приема пищи.

Макокс  выпускается в таблетках, каждая из которых содержит 225 мг рифампицина, 750 мг пиразинамида, 150 мг изониазида. Средняя суточная доза для взрослых 2 таблетки.

Rp.: Tab. “Makokc ZH” № 30

S. По 2 таблетки в день одномоментно за 1-2 часа до приема пищи.

Офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, рокси-тромицин, азитромицин и кларитромицин с успехом используют в сочетании с туберкулостатиками, прежде всего рифампицином и изониазидом. При прогрессировании туберкулезного процесса на фоне лечения антимикобактериальными препаратами применяют амоксицилин-клавуланову кислоту или тиенам.

Rp.: Tienam 0,5 g                                                     Rp.: Tienam 120 ml

D. t. d. № 20                                                             D.t.d. № 20

S. Содержание флакона растворить                 S. Растворить в 200 мл изотонич 

в 2-3 мл  растворителя, к которому              ного раствора и вводить внутри      

добавить 1 мл 2 %   лидокаина                      венно 2 раза в сутки. 

и вводить внутримышечно               

2 раза в сутки.                                                   

Rp.: Tab. Amoxiclavi 625 mg  № 40

S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

         В последние годы ухудшается эффективность лечения больных туберкулезом. Уменьшается частота прекращения бактериовыделения и заживления полостей распада. Одной из причин этого является резистентные, или стойкие, формы туберкулеза. Доказано, что схемы лечения, предложенные ВООЗ самые оптимальные и самые эффективные для лечения разных категорий больных, в том числе и больных резистентным туберкулезом. Однако, эти схемы при разных клинических формах туберкулеза, в том числе химиорезистентном, нуждаются в существенной коррекции, врач может изменять их в зависимости от чувствительности МБТ к антимикобактериальных препаратам и от режимов предыдущего лечения.

         В таблицах 4-6 представлены суточные дозы основных и резервных противотуберкулезных препаратов, которые применяются для лечения больных туберкулезом.

         Таблица 2

Противотуберкулезные препараты I ряда, которые используют для лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких и рецидивами заболевания

Противотуберкулезные препараты	Рекомендованные дозы*
	ежедневный		Через день или 3 раза в неделю		2 раза в неделю
	мг/кг	г	мг/кг	г	мг/кг	г
Изониазид (Н)	5 (4-6)	0,3-0,45	10 (8-12)	0,6	15 (13-17)	0,6-0,9
Рифампицин (R)	10 (8-12)	0,6	10 (8-12)	0,6	10 (8-12)	0,6
Пиразинамид (Z)	25 (20-30)	1,5-2,0	35 (30-40)	2,5-3,0	50 (40-60)	3,5-5,0
Стрептомицин (S)	15 (12-18)	1,0	15 (12-18)	1,0	15 (12-18)	1,0
Етамбутол (E)	15 (15-20)	1,2-1,6	30 (25-35)	1,6-2,0	45 (40-50)	2,4-2,8

Примечание. * Рекомендованные дозы назначают на один приём.

Таблица 3

 

Противотуберкулезные препараты ІІ ряда, которые используют для лечения всех категорий больных, у которых определена резистентность к противотуберкулезным препаратам I ряду или их плохая переносимость

Противотуберкулезные препараты	Масса тела пациента (кг)	Суточная доза (г)
Канамицин (К), Амикацин (А)	≤50 ≥ 50	1,0 1,0
Етионамид (Еt), Протионамид (Pt)	≤50 ≥ 50	0,5-0,75 0,75-1,0
Циклосерин (C)	≤50 ≥ 50	0,5-0,75 0,75-1,0
Офлоксацин (Of)	≤50 ≥ 50	0,6 0,8
Ципрофлоксацин (Cf)	≤50 ≥ 50	0,75 1,0-1,5
Капреомицин (Cp)	≤50 ≥ 50	0,75 1,0
Натриевая соль парааминосалициловой кислоты (PAS)	≤50 ≥ 50	8-10 10-12

Таблица 4

 

Другие противотуберкулезные препараты, которые можно использовать как резервные у больных всех категорий при резистентности к препаратам I и ІІ ряда, или их непереносимости

 

Противотуберкулезные препараты	Масса тела пациента (кг)	Суточная доза (г)
Рифабутин (Rb)	≤50 ≥ 50	0,15-0,3 0,3-0,45
Кларитромицин (Cl)	≤50 ≥ 50	0,5 1,0
Амоксициллин/клавулановая кислота (Am)	≤50 ≥ 50	1,2 2,4
Клофазимин (Clo)	≤50 ≥ 50	0,1 0,2
Флоримицин (F)	≤50 ≥ 50	0,75 1,0
Фтивазид (Ph)	≤50 ≥ 50	1,0 1,5
Флуренизид (Fl)	≤50 ≥ 50	0,6 0,6-0,9
Тиоацетазон (T)	≤50 ≥ 50	0,15

 

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Антимикобактериальная терапия является основным методом лечения больных туберкулёзом любой локализации, при этом придерживаются определенных принципов:

1. Раннее и своевременное лечение, которое нужно начинать на ранних стадиях развития туберкулеза и непосредственно после его выявления. При ранней диагностике туберкулеза выздоровление наступает в 100 %, при своевременной – в 95-100 %, при несвоевременной – в 89 % и при поздней – в 10-15 % больных.

2. Длительность лечения. Эффективность лечения больных туберкулезом зависит от его длительности. Оптимальная длительность основного курса – от 6 до 18 месяцев. Действие антимикобактериальных препаратов, в основном, бактериостатическая и поэтому преждевременное прекращение лечения приводит к реверсии персистирующих МБТ в их начальные формы и возникновение заострений и рецидивов специфического процесса.

3. Непрерывность лечения. Перерывы в приеме антимикобактериальных препаратов приводят к развитию медикаментозной стойкости МБТ.

4. многоэтапное лечение включает: стационарное + санаторное + амбулаторное лечение. Конечно, в стационаре  сначала (2-3 месяца) проводится интенсивное, ежедневное лечение 3-4 противотуберкулезными препаратами. На втором этапе (4-8 месяцев), когда популяция МБТ резко уменьшилась, возможное продолжение лечения двумя препаратами, в частности, интермитуючим методом.

5. Комбинированная химиотерапия. Обоснована бесперспективность монотерапии любым препаратом, которая приводит к быстрому развитию стойкости к нему МБТ. Лишь применение 3-4 противотуберкулезных препаратов способно предотвращать развитие медикаментозной стойкости МБТ. В комбинацию должны входить изониазид, рифампицин, стрептомицин или этамбутол. Эти препараты эффективные в 95 % случаев.

6. Контролируемая химиотерапия. Лечение больных туберкулезом должно быть контролируемым, поскольку больные нередко нерегулярный или самовольно прекращают лечение. В стационаре больные должны принимать антимикобактериальные препараты под контролем медицинского персонала, а во время амбулаторного интермитующего лечения это осуществляется в диспансере. Все это позволяет повысить эффективность лечения на 10-15 %.

7. Комплексное лечение. Это комбинируемая химиотерапия антимикобактериальными препаратами, патогенетические средства, а также хирургическое вмешательство. К патогенетическим средствам принадлежат антигистаминные и гормональные препараты, витамины В1 и В6, антиоксиданты, ингибиторы протеиназ, туберкулин, иммуномодуляторы, биогенные стимуляторы. Кроме того, применяют фито-, апи- и фитонцидотерапию.

Хирургическое лечение больных туберкулезом включает следующие методы: 1) радикальные (разные виды резекции легких, плеврэктомию); 2) колапсохирургические (торакопластика); 3) колапсотерапевтические (лечебный пневмоторакс, пневмоперитонеум);  4) кавернопластика, дренирование каверны.

Для лечения больного туберкулезом легких нужно применять наиболее эффективные режимы химиотерапии, адекватные распространенности процесса, наличия полости распада, бактериовыделения, а также в зависимости от предыдущего лечения и чувствительности МБТ к антимикобактериальным препаратам.

Важным критерием эффективности лечения является прекращение бактериовыделения и заживление полостей распада.

При впервые диагностированных малых формах туберкулеза без МБТ после двухмесячного (начальная фаза) интенсивного лечения тремя антимикобактериальными препаратами (изониазид, рифампицин, стрептомицин или пиразинамид), еще в течение 4-х месяцев (фаза продолжения) назначают два препарата ежедневно или в интермитирующем режиме. Таким образом, основной курс лечения продолжается 6-8 месяцев.

При впервые диагностированном деструктивном туберкулезе легких лечения в течение первых двух месяцев проводится четырьмя антимикобактериальными препаратами, в дальнейшем, к заживлению каверны, тремя химиопрепаратами. После лечения осуществляется двумя химиопрепаратами в течение 2-4 месяцев. Следовательно, основной курс антимикобактериальной терапии продолжается 6-12 месяцев.

После успешно завершенного основного курса лечения химиопрофилактику противотуберкулезными препаратами после завершения основного курса химиотерапии проводят лишь в группах риска.

У больных с реактивацией (обострением, рецидивом) туберкулеза легких, с учетом возможной резистентности микобактерий к одному или нескольких препаратов, в начальной 3-х месячной фазе лечения, применяют 5 антимикобактериальных препаратов (изониазид, рифампицин, стрептомицин (2 месяца), пиразинамид, этамбутол). После эффективного окончания начальной фазы антимикобакетриальной терапии приступают к фазе продолжения двумя-тремя препаратами (преимущественно, изониазид, рифампицин, пиразинамид или этамбутол), в течение 4-8 месяцев.

Антимикобактериальная терапия ранее леченых больных хроническими формами туберкулеза легких строго индивидуальная (4-6 препаратов) с учетом разных факторов, прежде всего, чувствительности микобактерий к препаратам, их переносимости, осложнений и сопутствующей патологии и тому подобное. Средняя длительность лечения 18-20 месяцев.

В целом, этиотропное лечение больных туберкулезом проводится дифференцированно, в зависимости от клинической формы туберкулеза, переносимости препаратов и чувствительности к ним микобактерий. По данным мировой литературы самыми эффективными считаются схемы, рекомендованные ВОЗ, которые оправдали себя на многих тысячах больных в разных странах мира. Поэтому упомянутые режимы химиотерапии рекомендуют для применения в нас, поскольку они предусмотрены и действующим приказом МЗ Украины.

Антимикобактериальная терапия, как отмечалось, состоит из двух фаз: начальной (интенсивной) и фазы продолжения (долечивание), а все больные разделяются на четыре категории, которым ВОЗ рекомендует соответствующие схемы лечения.

Лечение больных I категории. К I категории принадлежат впервые выявленные больные туберкулезом легких с бактериовыделением и впервые выявленные больные с распространенными (2 и больше сегмента) и тяжелыми формами туберкулеза. Сюда принадлежат также больные с туберкулезным менингитом, туберкулезным перикардитом, перитонитом, плевритом, туберкулезом позвоночника с неврологическими осложнениями, туберкулезом легких без бактериовыделение с деструктивным поражением паренхимы, туберкулезом органов пищеварения, мочевых и половых органов.

Больным I категории в интенсивной фазе назначают 4-5 противотуберкулезных препарата I ряда ежедневно: изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин или этамбутол.

При распространенных и тяжелых формах туберкулеза, а также при висой вероятности первичной медикаментозной резистентности МБТ применяют 5 противотуберкулезных препаратов: изониазид, рифампицин, стрептомицин ежедневно, а пиразинамид и этамбутол через день или 3 раза в неделю (например, пиразинамид – по парным числам, этамбутол  – по непарным).

Интенсивная фаза продолжается не меньше, чем два месяца. За этот период больной должен принять 60 доз комбинаций противотуберкулезных препаратов 1 ряда. В случае пропуска приема полных доз длительность интенсивной фазы продолжают до 60 доз.

Через 2 месяца от начала лечения вопроса о возможности перетечениеа к следующей фазе лечения решает врачебно-консультативная комиссия (ВКК) на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.

        Если после 2-х месяцев лечения продолжается бактериовыделение (по данным микроскопии мокроты) интенсивную фазу химиотерапии продолжают в течение 1 месяца (30 доз) к получению данных о чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам. В зависимости от результата проводят коррекцию химиотерапии и продолжают интенсивную фазу лечения.

При негативных результатах микроскопии мокроты после 2-х месяцев химиотерапии и позитивной клинико-рентгенологической динамике начинают поддерживающую фазу лечения.

На первом этапе поддерживающей фазы применяют в течение 1-2 месяцев, как правило, изониазид и рифампицин ежедневно, а пиразинамид и этамбутол – через день или 3 раза в неделю. В заключительные 3 месяца поддерживающей фазы назначают 2-3 препарата, включая изониазид и рифампицин, ежедневно или интермитирующе.

    При ограниченных процессах и позитивной динамике процесса в первые 2 месяца интенсивной фазы возможно применение в течение 4 месяцев поддерживающей фазы 2 препаратов – изониазида и рифампицина ежедневно или интермитирующе.

 

     Общая длительность поддерживающей фазы составляет 4-5 месяцев при туберкулезе органов дыхания, 5-6 месяцев при внелегочном туберкулезе, 8-12 месяцев при туберкулезном менингоэнцефалите и милиарном туберкулезе.      

Лечение больных ІІ категории. Ко ІІ категории относят  больных с легочным и внелегочным туберкулезом, что подлежат повторному лечению (больных лечили раньше более 1 месяца), и в частности рецидивов (с бактериовыделением или без бактериовыделения), лечение после перерыва, лечения после неудачи.

Больным ІІ категории при невысоком риске медикаментозной резистентности назначают 5 препаратов I ряда – изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, этамбутол ежедневно.Через 2 месяца (60 принятых доз) терапию продолжают 4 препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) ежедневно в течение 1 месяца (30 доз). Общая длительность интенсивной фазы не менее 3 месяцев (90 доз комбинаций препаратов). В случае пропуска приема полных доз длительность лечения увеличивают до 90 доз.

При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 3-х месяцев химиотерапии и позитивной клинико-рентгенологической динамике начинают поддерживающую фазу лечения. На это время, как правило, получают результаты теста медикаментозной чувствительности, которые могут требовать коррекции химиотерапии. При чувствительности МБТ ко всем противотуберкулезным препаратам применяют в течение 5 месяцев изониазид, рифампицин и этамбутол или пиразинамид ежедневно или интермитирующе. Общая длительность лечения преимущественно 8 месяцев.

Больным ІІ категории с высоким риском медикаментозной резистентности  лечение назначают с привлечением противотуберкулезных препаратов ІІ ряда. В интенсивную фазу назначают 4 противотуберкулезных препарата I ряда (изониазид и рифампицин (рифабутин) ежедневно, пиразинамид и этамбутол интермитирующе) и 2 препарата ІІ ряда ежедневно в зависимости от данных медикаментозной резистентности в регионе.

     Последующее лечение коррегируют на основании данных медикаментозной чувствительности МБТ и проводят до завершения интенсивной фазы (3 месяца) не менее чем 5 препаратами, к которым сохранена чувствительность МБТ. Дальше в поддерживающую фазу – не менее чем 3 препаратами I и ІІ ряда в течение 5-6 месяцев.

Лечение ІІІ категории. Эта категория включает больных впервые диагностированным ограниченным (меньше 2-х сегментов) туберкулезом легких без бактериовыделение и больных впервые диагностированным внелегочным туберкулезом, которых не включили в I категорию. К этой категории относят детей с туберкулезной интоксикацией, туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов или первичным туберкулезным комплексом в фазе кальцинации в случае сохранения активности процесса.

            Больным ІІІ категории назначают 3 противотуберкулезных препарата I ряда – изониазид, рифампицин, пиразинамид (этамбутол) ежедневно в течение 2 месяцев интенсивной фазы. За этот период больной должен принять 60 доз комбинаций противотуберкулезных препаратов. В случае пропуска полных доз длительность интенсивной фазы химиотерапии увеличивают к приему 60 доз.

         При позитивной клинико-рентгенологической динамике начинают поддерживающую фазу химиотерапии. Назначают 2 противотуберкулезных препарата (изониазид, рифампицин ежедневно или интермитирующе) в течение 4 месяцев.

         В начале ІІІ тысячелетия концепция лечения впервые диагностированных больных лишь в стационарных условиях пересмотрена. Социальная структура впервые выявленных больных достаточно разнообразная. Немало из них является алкоголиками, наркоманами, ведут асоциальный образ жизни. Одновременно есть больные умственного труда и служащие, лица с высшим и средним специальным образованием. Следовательно, постоянно происходит дифференциация больных на тех, кто хочет вылечиться и тех, которые даже в стационарных условиях не всегда выполняют советы и назначение врача. При этих условиях госпитализация всех впервые выявленных больных есть нецелесообразная. К тому же, стационарное лечение приблизительно в три раза более дорогое амбулаторного. Кроме этого, в современных фтизиатрических клиниках почти нет методов исследования, которые нуждались бы в обязательной госпитализации.

         Применение современных режимов химиотерапии при неосложненном туберкулезе легких позволяет очень скоро, в течение 3-4 недель добиться прекращения бактериовыделение. Очень опасным для контактов является больной – бактериовиделитель до выявления заболевания и в начале лечения. При этих условиях госпитализация по эпидемиологическим мотивам оправдала лишь в случаях массивного бактериовыделение и медикаментозной стойкости микобактерий.

         Высокоэффективные схемы химиотерапии позволяют не только существенно сократить длительность лечения, но и более широко применять интермитующую методику приема препаратов, что эффективно и удобно в амбулаторных условиях.

         Длительное стационарное лечение делает больных пассивными, безынициативными. Пациенты часто отказываются от предложенных хирургических вмешательств.

В мировой практике амбулаторная химиотерапия впервые диагностированных больных туберкулезом легких приобрела широкое распространение. Анализ специальных исследований показал, что в стационарном лечении нуждаются приблизительно 25 % больных, а лечение в амбулаторных условиях рассматривается как приоритетный метод.

         Доказательствами в интересах лечения в амбулаторных условиях является:

 

– предотвращение перекрестной внутрибольничной инфекции и внутрибольничного заражения медикаментозно-стойкими штаммами МБТ

– предупреждение, иногда, деградации личности в условиях длительной госпитализации

– меньшая стоимость лечения.

            Следовательно, амбулаторная антимикобакетриальна терапия становится основной организационной формой лечения больных без осложнений. Доказанным шагом к этому является дневной стационар, который охватывает все большее количество больных. В таком стационаре пациенты на протяжении дня находится под наблюдением медицинского персонала, употребляют химиопрепараты, проходят необходимые обследования, получают лечебные процедуры. После обеда или вечером возвращаются к дому. Пребывание больного в дневном стационаре способствует лучшему соблюдению гигиено-диетического режима и создает хорошую почву для эффективной химиотерапии. Однако, выбор организационной формы лечения должен быть строго индивидуальным, в зависимости от характера туберкулезного процесса, массивности бактериовыделение, социального статуса, материального состояния больного, его отношение к лечению.

Лечение больных IV категории. К IV категории принадлежат больные хроническим туберкулезом разной локализации независимо от бактериовыделения. Характерной частой особенностью этих больных является стойкость  микобактерий туберкулеза к антимикобактериальным препаратам, низкая эффективность лечения, невзирая на длительное стационарное лечение.

Больным IV категории в интенсивную фазу назначают как минимум 5-6 противотуберкулезных препаратов, к которым сохранена чувствительность МБТ.

При положительной клинико-рентгенологической динамике и негативных результатах культурального исследования после 6 месяцев химиотерапии начинают поддерживающую фазу. В поддерживающую фазу назначают не меньше 3-х противотуберкулезных препаратов, к которым сохраняется чувствительность МБТ. Общая длительность основного курса лечения колеблется от 12 до 18 месяцев, а у больных мультирезистентным туберкулезом (резистентность МБТ минимум к изониазиду и рифампицину) – преимущественно 14-18 месяцев.

Если через 6 месяцев лечения сохраняется бактериовыделение  решение о последующей тактике ведения больного принимает ЛКК при участии хирурга.

В таблице 5 в виде формул представлены основные стандартные режимы лечения больных туберкулезом. Цифры перед символами противотуберкулезных препаратов помечают количество месяцев их применения. В скобках приведены символы препаратов, которые можно использовать вместо предыдущего. Нижний индекс за символом препарата указывает  на количество дней их применения за неделю (при интермитирующем приеме через день). Отсутствие этой цифры указывает на ежедневное применение препарата.

Основные режимы лечения больных 1-4 категорий приведены в таблице 5.

 Таблица5

Лечение больных туберкулезом: режимы химиотерапии

 

                   Резистентность (нечувствительность) микроорганизмов к антибактериальным средствам – это природный феномен, присущий всем микробам, который происходит в процессе их размножения за счет мутаций. Вследствие таких мутаций микроорганизм приобретает резистентность к антибиотикам и при неправильном лечении постоянно размножается. Резистентность микроорганизмов к антибактериальным препаратам – основная причина безуспешного лечения и смертности от инфекционных болезней.

При туберкулезе резистентность его возбудителя микобактерии туберкулеза к антибактериальным препаратам особенно неблагоприятным явлением из-за ограниченного количества существующих противотуберкулезных препаратов. На сегодня в мире существует 5 противотуберкулезных препаратов 1 ряда для лечения впервые выявленных больных и 8 противотуберкулезных препаратов 2 ряда для лечения больных хроническими формами. Препараты 2 ряда имеют значительно меньшую активность, хуже переносимость и высокую стоимость.

Химиорезистентный туберкулез как особую форму туберкулеза начали выделять из 90-х годов, когда во всем мире произошел рост частоты медикаментозной резистентности возбудителя туберкулеза к активных противотуберкулезных препаратов (изониазида и рифампицина) и значительное снижение результатов лечения, рост смертности от туберкулеза при применении существующих методов лечения. При резистентности возбудителя туберкулеза к противотуберкулезным препаратам 1 ряда вылечивают с помощью противотуберкулезных препаратов 2 ряда только 50% больных, 10% умирают, у 40% больных туберкулезом приобретает хроническое течение. Продолжительность жизни больных хроническим туберкулезом 2-5 лет. При чувствительности возбудителя туберкулеза к противотуберкулезным препаратам вылечивают 95% больных.

По данным ВОЗ частота первичной медикаментозной резистентности к какому-либо противотуберкулезного препарата составляет в среднем 10,4%, до 4 противотуберкулезных препаратов – 0,2%. Первичная резистентность к изониазиду и рифампицину у впервые выявленных больных, которые никогда не лечились по поводу туберкулеза, определяется во всех странах, за исключением Кении, средняя частота ее составляет 1,4%. Частота вторичной медикаментозной резистентности (у больных туберкулезом, которые лечились по поводу туберкулеза более 1 месяца) к какому-либо противотуберкулезного препарата значительно выше, она составляет в среднем 36,0%, в всех 4 противотуберкулезных препаратов – 4,4%, к изониазиду и рифампицина – 13,0% (диапазон от 0 в Кении до 54,0% в Латвии). В Украине отмечается высокая частота первичной медикаментозной резистентности – 23- 25%, которая вдвое превышает средний показатель ВОЗ, случаи первичной резистентности к изониазиду и рифампицину – 1,4-2%.

Вторичная медикаментозная резистентность к какому-либо противотуберкулезного препарата – 55 – 56%, что превышает средний показатель ВОЗ в 1,5 раза. Частота вторичной резистентности к изониазиду и рифампицину в Украине чрезвычайно высока – 45 – 46%, что в 3,6 раза превышает средний показатель ВОЗ, и свидетельствует о чрезвычайной распространенности химиорезистентного туберкулеза в Украине.

Распространенность лекарственной резистентности отображает качество химиотерапии. Первичная медикаментозная резистентность – показатель некачественного лечения туберкулеза в прошлом, вторичная – на данный момент. Скорость распространения мультирезистентного туберкулеза обусловлена ​​высокой репродуктивной способностью химиорезистентних штаммов МБТ, особенно тех, которые относятся к Пекинской семьи. Вьетнам и Эстония уже доложили о распространенности такого штамма МБТ на их территориях. Распространенность первичной медикаментозной резистентности в Украине – это прежде всего следствие плохого обеспеченности противотуберкулезными препаратами во всех областях Украины до 1999 года.

С 1999 года все области Украины в полном объеме обеспечены противотуберкулезными препаратами 1 ряда и на сегодня основной причиной медикаментозной резистентности плохое содействие лечению со стороны больных и ошибки врачей.

         Профилактика медикаментозной резистентности возбудителя туберкулеза к противотуберкулезным препаратам заключается в соблюдении важнейших принципов химиотерапии туберкулеза: применение комбинации противотуберкулезных препаратов, которая включает не менее 4 препаратов, продолжительность лечения не менее 6-8 месяцев.

Таким образом, если обнаруживают туберкулез или подозрения на туберкулез следует обследоваться и лечиться только в специализированных фтизиатрических учреждениях для обеспечения своевременного и правильного лечения.

На сегодня в Украине, когда согласно указу Президента Украины утверждена Национальная программа борьбы с туберкулезом, существуют все условия для лечения туберкулеза у впервые выявленных больных и решения проблемы химиорезистентного туберкулеза. Однако помимо государственной поддержки, усилий со стороны врачей-фтизиатров, врачей общей лечебной сети, необходимые меры со стороны общественности и средств массовой информации для повышения уровня знаний населения о необходимости своевременного и правильного лечения туберкулеза для предупреждения эпидемии химиорезистентного туберкулеза.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

         Хирургическое лечение больных туберкулезом легких является составной частью комплексного лечения. В современных условиях непрерывного роста эпидемии туберкулеза роль хирургического лечения будет возрастать.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению является:

1) стойкое бактериовыделение после 6-ти месячной антимикобакетриальной терапии при наличии каверны;

2) некурабельные остаточные изменения – бронхоэктазы, разрушенная доля (легкое), выраженный стеноз бронха;

3) подозрение на сочетание туберкулеза с злокачественным новообразованием;

4) большие фиброзно-казеозные очаги (туберкулема, казеома) без бактериовы-деления;

5) угрожающие для жизни кровотечения;

6) тонкостенные каверны без бактериовыделения из эпидемиологических показаний (работники детских заведений).

Оптимальные сроки для хирургического лечения больных туберкулезом легких на фоне интенсивной этиопатогенетической терапии составляют 3-9 месяцев. Следовательно, больные имеют возможность получить полный основной курс антимикобактериальной терапии, неэффективность которой служит показанием к хирургическому вмешательству. К тому же, хирургическому лечению подлежат больные при удовлетворительных показателях общего состояния, без явлений сердечной декомпенсации, при отсутствии выраженных нарушений дыхания и необратимых расстройств функции других внутренних органов и систем. Хирургические вмешательства желательно проводить в фазе ремиссии и компенсации туберкулезного процесса. При неотложных показаниях (легочное кровотечение, напряженный пневмоторакс и тому подобное) острая фаза туберкулезного процесса не должна быть преградой к хирургической ликвидации симптомов, что угрожают жизни больного.

Хирургические методы лечения больных туберкулезом легких разделяют на радикальные, колапсохирургические и промежуточные операции. К радикальным операциям относят: сегментэктомия, комбинируемая резекция, лобэктомия, пневмонэктомия, плеврэктомия. К колапсохирургеческим операциям относят торакопластику. К промежуточной группе принадлежат операции непосредственного действия на каверну (кавернотомия, кавернопластика), перевязка бронха или ветви легочной артерии.

Показания к хирургическому лечению больных туберкулезом могут быть плановыми или неотложными.

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА (СОЦИАЛЬНАЯ, ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ, САНИТАРНАЯ, ПЕРВИЧНАЯ, ВТОРИЧНАЯ)

Профилактический принцип здравоохранения вообще и относительно туберкулеза в частности, должен быть приоритетным. Профилактика туберкулеза состоит из комплекса разных мероприятий. Различают социальную, санитарную, специфическую профилактику (прививка и ревакцинация) и химиопрофилактику.

Социальная профилактика осуществляется путем проведения профилактических мероприятий социально-экономического характера государственного масштаба. Это общегосударственные мероприятия, поскольку в их организации должны принимать участие не только государственные органы, но и широкая сеть противотуберкулезных заведений, общественные и другие организации. Социальная профилактика направлена на организацию здорового образа жизни людей путем оздоровления условий внешней среды, повышения материального благосостояния населения, укрепления его здоровья через развитие массовой физической культуры, спорта, домов отдыха, санаториев, улучшения питания и жилищно-бытовых условий, а также борьбу с алкоголизмом и другими вредными привычками.

Санитарная профилактика – это планомерная организация и проведение системы санитарно-гигиенических и профилактических мероприятий, направленных на предупреждение заражения и заболевания на туберкулез. В сущности, санитарная профилактика является составной частью социальной профилактики туберкулеза. Она направлена на оздоровление очагов (ячеек) туберкулезной инфекции, проведение санитарно-просветительной работы, ветеринарного присмотра, раннее и своевременное выявление, а также лечение больных туберкулезом. Санитарная профилактика, в основном, проводится в очаге туберкулезной инфекции. Под эпидемиологическим очагом туберкулеза понимают больного туберкулезом, который выделяет микобактерии, жилье, где живет бактериовиыделитель и людей, которые проживают вместе с ним. К противоэпидемическим мероприятиям в очаге туберкулезной инфекции относится дезинфекция, обследование контактов, проведение им химиопрофилактики, изоляция детей от бактериовыделителя, санитарно-гигиенического воспитания больного и членов его семьи, улучшения условий проживания, а также лечения больного. Профилактическая работа в очаге осуществляется в соответствии с его эпидемиологической опасностью, которую определяют совместно фтизиатр и эпидемиолог, учитывая такие факторы: 1) массивность бактериовыделения; 2) наличие в семье детей и подростков; 3) санитарные условия, в которых проживает больной и его семья. Следовательно, критериями эпидемиологической опасности очага туберкулезной инфекции является массивность и постоянство выделения больным МБТ, семейно-бытовые условия больного, поведение, общая культура и санитарная грамотность больного и его окружения.

         В зависимости от массивности и срока бактериовыделения различают: А. массивное, когда МБТ обнаруживают при простой бактериоскопии или методом посева свыше 100 колоний; В. умеренное, если обнаруживают 20-100 колоний; С. скупое, если МБТ обнаруживают лишь бактериологическим исследованием не более 20 колоний; D. условное (формальное): 1) при впервые диагностированном туберкулезе, когда прекращение бактериовыделения достигается в результате лечения и подтверждено 2-разовым негативным результатом бактериоскопического и культурального методов с промежутками в 2-3 месяца (на протяжении 10-12 месяцев от момента негативного результата исследования); 2) при хроническом туберкулезе легких, когда прекращение бактериовыделения в результате лечения подтверждено многократными исследованиями бактериоскопическими и культуральными методами с промежутками в 2-3 месяца на протяжении 1,5-2 лет от момента первого негативного результата.

В соответствии с этими условиями очаги туберкулезной инфекции разделяют на 5 групп.

К первой, наиболее опасной, группы относят очаги, где проживают больные с массивным бактериовыделением или мизерным, но в семье есть дети и подростки или существуют отягчающие обстоятельства: плохие жилищные условия, нарушения гигиенических правил, злоупотребления алкоголем. Эпидемиолог и участковый фтизиатр должны посещать такой очаг один раз на квартал, участковая медсестра – не реже однажды на месяц.

Ко второй группе, эпидемиологически менее опасной, принадлежат очаги туберкулезной инфекции, в которых проживают больные с мизерным бактериовыделением и отсутствующие перечисленные выше неблагоприятные факторы или больные, которые считаются условными бактериовыделителями, но в семье есть дети и подростки или имеет место хотя бы один из приведенных отягчающих факторов. Врач посещает эти очаги один раз на полгода, медсестра – один раз на два месяца.

К третьей группе относят очаги, где проживают лишь взрослые, а больные – формальные бактериовыделители и отсутствуют любые отягчающие обстоятельства. К этой же группе относят семьи, в которых в личном хозяйстве есть скот, пораженный туберкулезом. Врач посещает эти очаги один раз на год, медицинская сестра – один раз на полгода.

Комплекс профилактических мероприятий в очаге туберкулезной инфекции включает проведение текущей и заключительной дезинфекции, изоляцию детей от бактериовыделителя путем его госпитализации или направления детей в специализированные детские заведения, вакцинацию новорожденных и ревакцинацию неинфицированных контактных вациной ВСG, регулярное обследование контактных, проведение среди них химиопрофилактики, санитарно-гигиеническое воспитание больных и членов их семей, улучшение жилищно-бытовых условий, интенсивное лечение больного в стационаре со следующим проведением контролируемой химиотерапии на амбулаторном этапе.

После госпитализации больного впервые диагностированным бациллярным туберкулезом силами местной эпидстанции (СЭС) или дезстанции проводится заключительная дезинфекция в помещении больного. Заключительная дезинфекция проводится во всех случаях временного или постоянного выбытия больного (госпитализация, изменение местожительства, после смерти дома). Малоценные предметы желательно сжечь. Потолок, стены, пол, мебель (за исключением полируемых) орошают с гидропульта 5 % раствором хлорамина и помещения плотно закрывают на 2 часа. После этого его проветривают и убирают. Эффективным методом обеззараживания помещения является ультрафиолетовое облучение. Это, прежде всего, касается ценных вещей, которые легко портятся от дезинфицирующих растворов, их облучают бактерицидными лампами.

До госпитализации больного или когда он по различным причинам остается дома, силами самого больного или членов его семьи систематически проводится текущая дезинфекция, которая заключается в следующем:

1) ежедневное проветривание и влажная уборка помещения и предметов быта; бактериовыделитель должен пользоваться лишь личной столовой посудой, полотенцами, постельным бельем, которые систематически обеззараживают;

2) сбор мокроты в индивидуальную карманную плевательницу, заполняют на четверть объема 5 % раствором хлорамина и дезифекция его, как и столовой посуды, остатков еды;

3) сбор, составление в мешки, изолированное хранение использованного белья с последующей ее дезинфекцией.

В целом, дезинфекция проводится с помощью физических методов (кипячение, автоклавирование, камерная дезинфекция, сжигание, кварцевание, инсоляция, проветривание, утюжка горячим утюгом) и химических средств (хлорная известка, хлорамин, бензилфенол и тому подобное) (рис. 8).

После госпитализации больного туберкулезом обследуются все лица, которые были в контакте. Взрослым и подросткам проводят флюорографию грудной клетки, детям – рентгенографию; детям и подросткам дополнительно пробу Манту с 2 ТЕ. Контактные лица берут на учет в 5.2 группу диспансерного наблюдения и назначают им химиопрофилактику. Много видов млекопитающих и птиц болеют туберкулезом. Однако, наибольшую опасность для человека составляют, по большей части крупный рогатый скот, реже – птица, козы, свиньи, кошки, собаки. За предупреждение, выявление туберкулеза среди животных отвечает ветеринарная служба. Обследование крупного рогатого скота проводится с помощью туберкулинодиагностики. Работники ферм ежегодно проходят флюорографическое обследование. Больные туберкулезом не допускаются к работе на фермах.

Успешное решение основных заданий фтизиатрической службы (профилактика, своевременное выявление, лечение, мероприятия в очаге туберкулезной инфекции) в значительной степени зависит от санитарно-просветительной работы среди медицинского персонала, население и больных.

 

 

Рис. 8. Оздоровление очага туберкулёзной инфекции.

Противотуберкулезная вакцинация и ревакцинация. Наиболее действенным методом специфической профилактики туберкулеза является вакцинация и ревакцинация вакциной БЦЖ или вакцинопрофилактика. . Первая вакцина против ТБ была создана Альбертом Кальметта (1863-1933), известным французским микробиологом и гигиенистом, учеником и сподвижником Луи Пастера, вместе со своим помощником Камиллом Герена.Авторы начали пассажи штамма в 1908 г. Они установили, что через 4 года штамм потерял вирулентность для рогатого скота и морской свинки. Ученые после 13-летнего культивирования M. bovis желчно-глицериновом питательной среде (использовалась открытая Кальметта свойство бычьей желчи снижать вирулентность микобактерий) после 230 пассажей с интервалами в 2 нед получили штамм (в институте Пастера, в Лилль, Франция), что потерял начальную вирулентность. После получения экспериментальных доказательств того, что потеря вирулентности является унаследованной признаку, и испытуемый штамм обладает выраженными иммуногенными свойствами, ученые создали живую вакцину, а штамм назвали Bacille ‘Calmette-Gue’rin. В 1921 г. в Париже Кальметт и Герен совместно с педиатром Вайлл-Алле впервые сделали прививку новорожденному ребенку полученной вакциной (вводили перорально). До 1924 г. во Франции были вакцинированы более 300 новорожденных, матери которых болели ТВ. В 1923 году Гигиенический комитет Лиги Наций принял решение относительно широкого применения во всех странах мира вакцины БЦЖ для прививки против туберкулеза.

 Первые вакцинные штаммы вызывали разные осложнения, и понадобилось много лет, чтобы вакцина получила распространения. В бывшем Советском Союзе вакцинация БЦЖ новорожденных стала применяться с 1926 г. Самым большим достижением было создание русскими учеными Е.Н. Лещинской и А.М. Викенгут в 1941 г. препарата лиофилизированной сухой вакцины БЦЖ со сроком годности 12 мес. Она заменила жидкую вакцину со сроком годности 2 нед

. В настоящее время сухая вакцина БЦЖ применяется во всем мире. Специфическая иммунизация вакциной БЦЖ против туберкулеза обязательна в 64 странах мира и официально рекомендована в 118 государствах. К настоящему времени привито более чем 2 млрд человек всех возрастов.

Вакцина БЦЖ-М со сниженной антигенной нагрузкой содержит 10—20 млн/мг жизнеспособных бактерий в дозе 0,025 мг на 0,1 мл, обеспечивает достаточно выраженную напряженность и длительность прививочного иммунитета у большинства привитых и может быть использована как для вакцина­ции, так и для ревакцинации.

   

Рис. 9. Сухая вакцина ВЦЖ.

         В Украине для активной специфической профилактики туберкулеза применяется вакцина туберкулезная (БЦЖ) – сухая для внутрикожного введения. Это живые микобактерии вакцинного штамма, лиофильный высушенные в 1,5 % растворе глютамината натрия. Она имеет вид белой высушенной массы. Выпускается в ампулах по 1 мг вакцины, что составляет 20 доз, каждая 0,05 мг препарата. Вакцину БЦЖ применяют внутрикожный в дозе 0,05 мг в объеме 0,1 мл. Первичную вакцинацию осуществляют здоровым доношенным новорожденным детям на 3-5 день жизни.

Кроме вакцины БЦЖ, выпускается вакцина БЦЖ-м в половинной дозе (0,5 мг в одной ампуле, что составляет 20 доз, каждая 0,025 мг препарата), которая предназначена для вакцинации недоношенных новорожденных и детей, которые не были иммунизированы при рождении в связи с противопоказаниями, а также для вакцинации и ревакцинации детей, которые проживают на загрязненных радионуклидами территориях (ІІІ-IV зона).

Для каждой прививки необходимо иметь однограммовые шприцы разового пользования и пригодную вакцину. Сухую вакцину (1 ампулу) растворяют у 2 мл изотонического раствора и получают разведение, то есть 1 дозу у 0,1 мл раствора. Вакцину используют на протяжении 2-3 часов, остатки уничтожают кипячением. В однограммовый шприц после перемешивания набирают 0,2 мл разведенной вакцины, выпускают через иглу воздух и часть препарата к метке 0,1 мл. Вакцину вводят строго внутрикожно на границе между верхней и средней третью плеча, протерев предварительно кожу 70° спиртом. При правильной технике образуется папула, белесоватости, диаметром 5-6 мм, которая рассасывается через 15-20 минут. Через 3-4 недели на месте инъекции образуется небольшой инфильтрат – узелок синюшного цвета, в котором в половине случаев формируется небольшой свищ с серозными выделениями. Дальше образуется корочка коричневого цвета, которая через 2-4 месяца отпадает и появляется розовый рубец (диаметром 4-10 мм), который постепенно депигментируется. При правильной технике вакцинации рубец образуется в 90-95 % случаев, что свидетельствует об эффективности прививки (рис. 10).

Противопоказаниями для вакцинации БЦЖ являются:

1) недоношенность, когда масса тела при рождении меньше 2000 г;

2) внутриутробная инфекция;

3) гнойно-септические заболевания;

4) гемолитическая болезнь новорожденных (средняя и тяжелая формы);

5) тяжелые родильные травмы с неврологической симптоматикой;

6) генерализированные кожные поражения;

7) любые острые заболевания;

8) генерелизированная инфекция БЦЖ у других детей в семье.

 

 

Рис. 10. Алгоритм проведения вакцинации вакциной БЦЖ.

Детей, не иммунизированных в роддоме в связи с противопоказаниями, вакцинируют после выздоровления в детской поликлинике или фельдшерско-акушерском пункте вакциной БЦЖ-м на протяжении 1-6 месяцев. Однако, если ребенок достиг 2 месячного возраста и больше, перед прививкой необходимо провести пробу Манту с 2 ТО. Вакцинируются дети с негативной реакцией на туберкулин. Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не меньше 3 дней и не больший 2 недель.

Иммунитет после вакцинации развивается через 6-8 недель, потому вакцинированных детей из семьи больного туберкулезом изолируют от бактериовыделителя на период выработки иммунитета, то есть не меньше 2-х месяцев.

         У вакцинированных БЦЖ при рождении детей иммунитет сохраняется на протяжении 5-7 лет. После этого возникает необходимость в ревакцинации, какая обязательная на территории Украины в возрасте 7 и 14 лет. Ревакцинируют лишь здоровых лиц с негативной реакцией на пробу Манту. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ является эффективным средством профилактики и позволяет в 5 раз предупредить заболевание, а если оно развивается, то перебегает значительно легче и имеет ограниченный характер. Техника проведения ревакцинации такая, как и при вакцинации БЦЖ. Туберкулинодиагностика (отбор к ревакцинации) проводится подготовленным средним медицинским персоналом, членами специализированных бригад, которые возглавляет педиатр врача.

Противопоказание для ревакцинации детей и подростков:

1) инфицированность туберкулезом или раньше перенесенный туберкулез;

2) острые и хронические заболевания в период заострения;

3) осложнение при предыдущем введении вакцины БЦЖ;

4) аллергические заболевания в стадии заострения;

5) злокачественные болезни крови и новообразования;

6) иммунодефицитные состояния, лечения иммунодепрессантами;

7) Вич-инфекцированные дети.

Другие профилактические прививки можно делать не раньше чем через 2 месяца после ревакцинации.

 

У ревакцинированных местные реакции начинают развиваться быстрее, уже через неделю, но их обратное развитие также длится 2-4 месяца. У вакцинированных детей развивается туберкулиновая аллергия – позитивные реакции на туберкулин (2 ТЕ) в 55-65 %, а при использовании 100 ТЕ – в 90 % иммунизированных детей и подростков. Послевакцинный рубец и позитивная реакция на туберкулин являются критериями качества вакцинации и выработки противотуберкулезного иммунитета. Участковый педиатр ведет наблюдение за развитием местной послевакцинной реакции и записывает ее в медицинской документации через 1, 3 и 12 месяцев после прививки (рис. 11).

    

Рис. 11. Развитие местной послевакцинной реакции.

         При отсутствии послевакцинного рубца и негативной реакции на туберкулин считается, что иммунизация неэффективна. Таким детям и подросткам при неблагоприятных условиях необходимо повторить прививки, но не раньше, чем через 2 года после вакцинации и через год после ревакцинации.

            Современная вакцина БЦЖ причиняет развитие локального (местного, ограниченного) туберкулезного процесса, безопасного для общего здоровья. Однако вакцина БЦЖ, как уже отмечалось выше, – живая культура. Поэтому она может вызвать специфические осложнения, частота которых в последние годы растет. Это связано, с одной стороны, с ростом полноты регистрации случаев в разных регионах Украины, с другой – неправильным отбором детей на прививку и нарушением техники вакцинации. Отмечено также, что в последние годы наблюдается много поствакцинальных осложнений, так называемых бэцэжитов, в частности таких опасных, с летальным исходом, как генерализованная БЦЖ-инфекция, при прививке детей вакциной БЦЖ производства предприятия «Микроген» (г. Ставрополь, Россия).

 В литературе последних лет описывается немало тяжелых нежелательных реакций, часто системный характер в ответ на БЦЖ-вакцинацию. Осложнения после прививки БЦЖ можно разделить на две категории:

 – Легкие осложнения, в том числе вследствие некачественно проведенной вакцинации и нарушение техники введения вакцины: подкожный холодный абсцесс, язва кожи, келоидный рубец, лимфаденит;

 – Тяжелые осложнения, связанные с генерализацией инфекции: БЦЖ-остеомиелит, генерализованная лимфаденопатия, диссеминированная БЦЖ-инфекция, туберкулезная волчанка.

. Частота осложнений после вакцинации и ревакцинации колеблется в пределах 0,02-4,0 %. Самое частое осложнение после прививки, ревакцинации БЦЖ имеют местный характер и наблюдаются редко (0,02 %).

Международный союз борьбы с туберкулезом ВООЗ классифицирует послевакцинальные осложнение за 4 категориями:

1 категорию – местные кожные поражения (холодные абсцессы, язвы, келоидные рубцы, регионарные лимфадениты);

2 категория – персистирующая и диссеминирваная БЦЖ-инфекция без летального следствия (волчанка, остити и тому подобное);

3 категория – диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализированное  поражение с летальным следствием, что отмечаются при выраженном иммунодефиците;

4 категория – пост-БЦЖ-синдром (заболевание, что возникает сразу же после вакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера, узловатая эритема, высыпание, келоидные рубцы).

Чаще всего наблюдаются: подкожные холодные абсцессы, поверхностные язвы 10 мм и больше в диаметре на месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ (рис. 12); лимфадениты регионарных лимфатических узлов (подмышечных, шейных, над – и подключичных), размером 1,5 см и больше; келоидные рубцы в диаметре 10 мм и больше. (рис. 13).

 

Рис. 12. Подкожный холодный абсцесс, поверхностная язва.

 Частота зарегистрированных осложнений составляет около 15 на 100 000 первично привитых (0,015%).

 Структура осложнений (за 100% принято общее число осложнений).

 Локальные кожные поражения  подкожные инфильтаты -1,5% (уплотнение 15-30 мм в месте введения вакцины, часто сопровождающееся увеличением региональных лимфоузлов.    Подкожный инфильтрат (диаметром более 1 см), или холодный абсцесс, образуется в месте введения вакцины не в коже, а под ней, что связано с чрезмерно глубоким введением вакцины.    Холодный абсцесс, безболезненный при пальпации, может возникнуть через 1-8 мес после вакцинации (ревакцинации). В течение 2-3 мес происходит его самостоятельное рассасывание или смягчения с появлением флюктуации, а в некоторых случаях свища, через который выделяется гной без запаха. Начинать лечение следует с аппликаций на основе гидрокортизоновой мази, если сохраняется плотная инфильтрация без размягчения. При появлении флюктуации показано отсасывание шприцем казеозных масс и введение в область холодного абсцесса 5% раствора салюзида (или стрептомицина или канамицина) в соответствующей массе тела ребенка дозировке каждые 3-5 дней. Если холодный абсцесс течение 2-3 мес не поддается местному лечению, он может быть осторожно вместе с капсулой удален методом резекции.

холодные абсцессы – 37,8% (опухолевидное образование, мягкое в центре, сопровождающееся увеличением подмышечных лимфатических узлов),

Язва кожи – 3,3%( дефект кожи и подкожной жировой клетчатки в месте введения вакцины ). На месте холодного абсцесса через 3-4 нед после ревакцинации может образоваться глубокая безболезненная язва с подрытыми краями и специфической грануляционной тканью. При заживлении звездчатый рубец. Для лечения язвы применяются присыпки изониазида и рифампицина.

         Регионарный лимфаденит – 49.1% (безболезненное увеличение лимфатических узлов, иногда с образованием свища); Лимфаденит. Характеризуется безболезненными увеличенными (1,5 и более сантиметров в диаметре) подмышечными, шейными, над-и подключичными или реже торакальные лимфатическими узлами, которые иногда сопровождаются общей интоксикацией и образованием свища, через который выделяется гной без запаха. После самопроизвольного опорожнения лимфаденита наступает заживление. Если не происходит спонтанного заживления абсцедирующей лимфаденита, дети должны лечиться в течение 3-6 мес АМБП с одновременной местной терапией. Последнюю начинают с повязок с гидрокортизоновой мазью и примочек рифампицина 0,45 г в 100 мл 20% раствора димексида. При появлении флюктуации показано через каждые 5-7 дней отсасывания шприцем казеозных масс и введение 5% раствора салюзида (или канамицина или стрептомицина) в соответствующей массе тела ребенка дозировке. В отдельных случаях, в том числе при формировании кальцината размером 1 см и более с симптомами интоксикации, проводят хирургическое удаление узла вместе с капсулой на фоне специфической химиотерапии

Келоидный рубец – опухолевидное образование. Которое отличается от нормального рубца после БЦЖ следующим:

 – очень плотное

 – в толще образования видны каппиляры

 – округлой формы

 – гладкая глянцевая поверхность

 – цвет до синюшного или коричневого- сопровождается зудом

       Келоидный рубец (10 и более миллиметров в диаметре) может возникать на месте заживления прививочной реакции. Это достаточно редкое осложнение, причем у новорожденных оно встречается реже, чем у более старших детей, оно является общим наследственным заболеванием, при котором любое повреждение кожи сопровождается чрезмерным разрастанием рубцовой ткани, которая выступает над поверхностью кожи, беловато-телесного цвета, очень плотной консистенции на ощупь. Обычно поствакцинальные келоиды не имеют тенденции к росту, хотя в отдельных случаях отмечается их медленный рост, который сопровождается покалыванием в области рубца, зудом или чувством жжения, вокруг келоида появляется розовый венчик, а в толще его – сосудистая сетка.

 При выявлении у ребенка небольших келоидных рубцов (менее 1 см в диаметре) и при отсутствии признаков роста келоид лечению не подлежит. Лечению подлежат, главным образом, крупные келоиды с использованием метода их обкалывание 0,5% раствором гидрокортизоновой эмульсии с 0,5% раствором новокаина, можно чередовать с обкалыванием келоида лидазой (доза 64 ед. Для детей старше 12 лет и 32 ед. – 7-11 лет). Если указанное лечение неэффективно или после некоторого периода покоя вновь начался рост келоида, показано лечение пирогеналом и лидазой с гидрокортизоном. Хирургическое лечение келоидов противопоказано, поскольку через 1-3 мес после резекции отмечается рецидив с образованием келоида два-три раза большего размера, чем до операции. Для предотвращения образования келоидов после повторных ревакцинаций следует строго придерживаться имеющихся медицинских противопоказаний и проводить ревакцинацию не выше границы верхней и средней трети кожи плеча.

БЦЖ-инфекция персистирующая–  поражение костей – остеит, как правило у детей с дефектами иммунной системы- 4,9%;

      БЦЖ-остеомиелит. Первый случай был описан более 40 лет назад, а до сих пор в литературе имеются указания, что в мире подобные осложнения имели место в 300 случаях. Обычно БЦЖ-остеомиелит развивается у детей до 5-летнего возраста. В большинстве случаев локализация патологического очага имеет место у эпифиза длинных костей. Может быть поражение и костей позвоночника, последних случаев описано только три. В частности, такой случай описан в 5-месячной девочки через 2 нед после вакцинации. Такое осложнение может считаться важным аргументом против БЦЖ-вакцинации, поскольку развитие остеомиелита имеет место у детей с нормальными иммунологическими показателями.

 Генерализованная лимфаденопатия. Развивается чаще после БЦЖ-ревакцинации, характерна преимущественно левосторонняя локализация. Лечение не проводится, так как наблюдается спонтанная регрессия лимфоузлов.

 В Японии изучено 34516 детей в возрасте от 0 до 3 лет, получили БЦЖ в 1985-1998 гг Оценка лимфоузлов проводилась мультипунктурним методом и при увеличении лимфоузлов более 7 мм состояние расценивалось как лимфаденопатия. Частота лимфоаденопатии равнялась в среднем 0,73%, причем у детей до года частота лимфаденопатии выше (размеры лимфоузлов больше 10 мм) – 0,4%, из них в 65% случаев дети получили первую дозу БЦЖ в возрасте 4-6 мес.

Генерализованный БЦЖит – 0,8%    (   Диссеминированная БЦЖ-инфекция). Самое тяжелое осложнение, котрое отмечается при наличии врожденного иммунодефицита Клинически является тяжелым заболеванием, сопровождающимся лихорадкой, кахексией, дисеминовим специфическим поражением лимфоузлов, кожи, мягких тканей, легких, селезенки, печени, костного мозга. Частота развития такого осложнения составляет 0,59 случая на 1 млн вакцинаций. В основном диссеминация имеет место у новорожденных с врожденными нарушениями иммунитета. Однако существуют случаи диссеминации БЦЖ и у взрослых при ВИЧ-инфекции и заболевании СПИДом. Такие состояния плохо поддаются лечению. При диссеминированной инфекции у больных с иммунодефицитом рекомендовано лечение тремя или более АМБП.

       Туберкулезная волчанка (туберкулез кожи). Во Франции описано два случая, когда у детей 6 и 7 лет развился туберкулезная волчанка через соответственно 7 и 8 месяцев после БЦЖ-вакцинации. Лечение осуществляли изониазидом в течение 9 мес.

         Медиастинальный бецежит. Впервые в 1993 г. описано осложнения у девочки в возрасте 1 год, которую вакцинировано при рождении. С помощью рентгенографии и компьютерной томографии обнаружили увеличение медиастинальных лимфоузлов и предположили наличие тератомы. Однако гистологически и микробиологически диагностировали острый ТВ, а опухолевидное затмение – как медиастинальный бецежит.

 Пост-БЦЖ синдром – заболевания, как правило аллергического характера, возникающие вскоре после вакцинации БЦЖ – 4,6%.

Успех специфической профилактики туберкулеза во многом зависит от качества прививки, определяемого по наличию поствакцинального рубца. При правильном проведении прививок рубец определяется у 90— 95% вакцинированных и у 95—98% ревакцинированных. При наличии постпрививочного кожного знака чаще развивается поствакцинальная аллергия и в 6,5 раза реже дети заболевают туберкулезом. При этом чем больше рубец, тем выше эффективность по индексу защиты.

В России в 70-е годы зарегистрировано научное открытие акад. Н.А. Шмелева, З.С. Земсковой, И.Р. Дорожковой о вегетировании L-форм БЦЖ в организме человека в среднем в течение 7—8 лет после первичной вакцинации, что создает защитную стимуляцию иммунной системы по отношению к вирулентной туберкулезной инфекции.

В некоторых экономически развитых странах (Дания, Германия, Франция, Швеция, Чехия и др.) отказались от массовой вакцинации новорожденных. Отрицательное влияние этого мероприятия не замедлило сказаться: в 2—4 раза повысилась заболеваемость детей раннего возраста и появились случаи туберкулезного менингита, в 3—4 раза чаще по сравнению с периодом массовой вакцинации стало наблюдаться первичное инфицирование.

В последнее время при первичной иммунизации в России и странах СНГ применяется вакцина БЦЖ-М, при которой частота осложнений отмечается в 5 раз реже (0,004%). Вакцины БЦЖ зарубежных стран (Англия, Дания, Франция и др.), изготовленные из других субштаммов БЦЖ и содержащие зна­чительно большее, чем в отечественной, число жизнеспособных бактерий, обладают большей реактогенностью. Частота осложнений при их применении доходит до 1,7—4%.

Перед учеными всего мира сегодня стоит задача создания новых вакцин на основе генной инженерии, чтобы отказаться от живых препаратов.

кцина BCG (БЦЖ) достаточно высокую профилактическую активность, при вакцинации новорожденных составляет 70-85%: ребенок практически полностью защищен от распространенных или осложненных форм туберкулеза (например, диссеминированный ТВ и туберкулезный менингит), которые без лечения обычно заканчиваются летально. Качественное проведение иммунизации уменьшает заболеваемость ТБ в 7-10 раз, а инфицированность – в 1,5-3 раза.

 

За время, прошедшее в разных странах мира было выделено множество различных штаммов микобактерии туберкулеза (МТБ), которые имели разный уровень противотуберкулезной активности и которым часто давали имена городов (Копенгаген 1331, Пекин, Токио 172 и т. п.) или называли их по другим признакам (например, Глаксо 1077, Пастер 1173P2, пражский, русский, бразильский, пекинский т.д.). Среди изученных штаммов ученые продолжали находить различные мутации. По результатам экспериментальных исследований самая иммуногенность установлена ​​у штаммов Глаксо, Пастер и русский, а пекинский штамм (штамм W) – устойчивый к существующим противотуберкулезным препаратам (АМБП) и нечувствителен к иммунитету результате вакцинации БЦЖ.

 Недавно в Нидерландах выделены резистентные к изониазиду штаммы бактерий Кальметта-Герена у 5 пациентов с лимфаденитом, по поводу чего был поднят вопрос о клинической значимости полученных данных, а также о целесообразности дальнейшей вакцинации БЦЖ, устойчивой к изониазиду. Однако члены ВОЗ пришли к выводу, что сам факт изоляции и выявления низкого уровня резистентности датского штамма БЦЖ 1331 к изониазиду у 5 пациентов не является основанием для пересмотра стандартного подхода к профилактике ТВ. Вместе с тем вакцина БЦЖ Копенгаген сегодня изготавливается с меньшим числом жизнеспособных бактерий датского штамма 1331 в препарате, не содержит тиомерсала или других консервантов и считается наименее реактогенной среди известных вакцин БЦЖ с высокой иммуногенности.

 .

 Штаммы БЦЖ, используемые в России, в отличие от зарубежных содержат в своем составе факторы вирулентности. Расшифровка генома МБТ позволила выявить принципиально важные факты – найдено большое количество дублирующих по функции ферментов, обеспечивающих метаболическую лабильность М. tuberculosis, а также обнаружена уникальная участок RD1, содержащей два белка – CFP и ESAT, которые отсутствуют в препаратах БЦЖ.

 Механизм защиты после прививки против ТБ заключается в ограничении гематогенного распространения бактерий с места первичной инфекции. Подавление гематогенного распространения возбудителя ТВ снижает риск развития заболевания и реактивации процесса.

        Эффективность вакцины доказана почти 90-летней практикой ее применения, однако в некоторых случаях, например при легочном туберкулезе: (наиболее угрожаемые контингенты в наше время) препарат не обеспечивает достаточного уровня защиты. К причинам недостаточной эффективности вакцины относят вариабельность как самого живого штамма, так и чутливоcти популяции людей, а также возбудителя. Новые подходы к разработке вакцин (субъединичных, новых живых ослабленных штаммов M. tuberculosis, ДНК-вакцин), возможно, обеспечат более защитную эффективность будущих препаратов.

 Изучение фундаментальных основ устойчивости макроорганизма против ТБ и использования достижений в этой области для повышения резистентности популяции человека, а также разработка новых вакцин, без сомнения, имеют большое значение для будущего. Однако остановить эпидемический подъем заболевания ТБ необходимо уже сегодня.

 Как показывают проведенные нами исследования, недостаточное качество вакцинации БЦЖ в большинстве случаев вызвана нарушениями техники вакцинации и необоснованно широкими медицинскими отводами. Соответствующими приказами МЗ Украины четко очерченные показания и противопоказания к вакцинации (ревакцинации) БЦЖ детей. Так, вакцинация БЦЖ абсолютно противопоказана детям:

 – В семьях которых отмечены случаи врожденного иммунодефицита или приобретенного, причиненного вирусом иммунодефицита человека – ВИЧ-инфекцией, ребенок не вакцинирующихся, пока не определена ее ВИЧ-статус;

 – С бессимптомным носительством ВИЧ или со слабо выраженной клиникой (клиническая стадия I и II по ВОЗ) при отсутствии иммуносупрессии (CD4 +> 25%) или с умеренной иммуносупрессией (CD4 +> 15%), а также со СПИДом – клиническая стадия ИИИ, стадия ИИ с тяжелой иммуносупрессией (CD4 + <15%);

 – Детям, у братьев или сестер которых наблюдались осложнения после противотуберкулезной вакцинации;

 – Детям с врожденными ферментопатии, тяжелыми наследственными заболеваниями (например, болезнь Дауна), тяжелыми перинатальными поражениями ЦНС (например, детский церебральный паралич).

 Вакцинация ВЦЖ откладывается до выздоровления:

 – При любых инфекционных процессах;

 – При гемолитической болезни новорожденных, т.е. заболевании, развилось вследствие несовместимости крови матери и плода по резус-фактору или группе крови

 – При глубокой недоношенности.   

        

 В США, Австрии и некоторых других развитых странах вакцина БЦЖ рекомендуется только ограниченному контингенту лиц и исключена из графиков рутинной иммунизации детей [28].

         Для перехода от общей неонатальной вакцинации к выборочные в странах с малой эндемической при наличии эффективной системы выявления случаев заболевания необходимо учитывать следующие критерии: количество новых случаев бациллярного (выявление МБТ путем микроскопии) ТБ легких, регистрируемых в течение года, не должна превышать 5 на 100 тыс. . жителей, или количество случаев туберкулезного менингита, проявляется в течение года, в возрасте до 5 лет должна быть ниже 1 на 10 млн жителей в течение предыдущих 5 лет, или средний годовой риск туберкулезной инфекции должен быть ниже 0,1% (WHО, 2004 ).

         По критериям ВОЗ, вакцинацию БЦЖ проводить нецелесообразно в случае, когда уровень инфицированности МБТ детей составляет 0-2%. Если доля инфицированных составляет 2-5%, то вакцинацию рекомендуют проводить в возрасте 6-7 лет, при превышении 5% барьера вакцинация является обязательной в первые дни жизни. По нашим исследованиям и данным научной периодики, в Украине уровень инфицированности МБТ детей школьного возраста составляет 25-30%, а подростков – почти 80%.

         Ревакцинация БЦЖ при удовлетворительной эпидемической ситуации по ТБ (заболеваемость не более 20 на 100 тыс. населения) разрешается одноразовая в 7-летнем возрасте, а при заболеваемости ТВ более 20 на 100 тыс. населения двукратная – в 7 и 14 лет. Взрослым ревакцинация вообще не целесообразна. По официальным статистическим отчетам, в Украине по состоянию на 2006 г. показатель заболеваемости ТБ составил 83,2 на 100 тыс. населения.

       На сегодняшний день проблема противотуберкулезной вакцинации очерчена рядом значимых вопросов, которые возникали раньше перед учеными и практическими врачами, а потому углубленно не изучали. Прежде всего речь идет о целесообразности прививок в имуноскомпрометованих пациентов при ВИЧ-инфицировании, о безвредности применения вакцины вследствие содержания в ней соединений ртути, об объективности информации по вопросам вакцинопрофилактики ТВ в Интернете, о разработке новых вакцин для профилактики ТБ и обновления подходов к предупреждению заболевания на резистентный ТВ.

         Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1999 г. с целью осуществления оперативных, эффективных и независимых (от ВОЗ) научно обоснованных мероприятий по проблемам безопасности вакцин, имеющих глобальное значение, был создан Глобальный консультативный комитет по безопасности вакцин (ГККБВ). Комитет функционирует как консультативный орган ВОЗ по вопросам науки и клиники.

           В 2003 г. ГККБВ отметил повторные сообщения о развитии местных или диссеминированных поражений, обусловленных вакцинным штаммом БЦЖ, возникшие через несколько лет после иммунизации вакциной БЦЖ ВИЧ-инфицированных пациентов. Подчеркнуто, что необходим тщательный мониторинг побочных реакций на территориях с высокой заболеваемостью ВИЧ, акцентированием внимания на дифференциальной диагностике БЦЖ-инфекции и ТВ. Сейчас не рекомендуется вносить какие-либо изменения в политику иммунизации, хотя необходимо постоянно оценивать соотношение между риском и пользой от иммунизации, а надзор за ВИЧ-инфицированными пациентами, получившими вакцинацию БЦЖ, должен продолжаться не менее 5-7 лет. При разработке новых ослабленных вакцин против ТБ следует особого внимания предоставлять вопросам специфической безопасности их применения в имуноскомпрометованих человек.

          Существует небольшое количество исследований популяций по эффективности иммунизации вакциной БЦЖ для предупреждения тяжелых форм ТБ у ВИЧ-инфицированных детей. Учитывая высокую распространенность ВИЧ-инфекции и ТБ в некоторых странах, а также осуществляемую сегодня разработку новых противотуберкулезных вакцин, часть из которых основана на использовании штамма БЦЖ, ГККБВ рекомендовал не делать каких-либо изменений в рекомендациях по иммунизации детей в странах с высокой распространенностью ТБ. Рекомендовано также провести популяционные исследования для определения эффективности и безопасности вакцины и аналогичных вакцин у ВИЧ-отрицательных и ВИЧ-инфицированных детей в странах с высокой эндемичностью ТВ. Комитет поддержал недавнюю инициативу ВОЗ, направленную на дополнительное изучение штаммов БЦЖ, что поможет осуществить систематическое дифференцирование вакцин БЦЖ с точки зрения их безопасности и эффективности.

          В последнее время в средствах массовой информации все чаще поднимаются вопросы безопасности вакцины как препарата, содержащего мертиолят (в его состав входит этиловое производное ртути). К этому времени объем информации о любой специфической чувствительность к токсическому действию мертиолята у детей с массой тела менее 2,5 кг, а также у детей с нарушениями питания ограничен. ГККБВ наметил два пути дальнейшего изучения безопасности этого соединения: эпидемиологическое изучение влияния мертиолята и фармакокинетические исследования у детей. Международные эксперты ГККБВ считают актуальными исследования по использованию моделей на лабораторных животных для лучшего понимания возможной связи, если таковой существует, между мертиолята и нейроповеденческого расстройствами у младенцев, детей и взрослых, получивших вакцины адъювантом. Сейчас осуществляются эпидемиологические исследования.

          В августе 2003 г. для противостояния несбалансированной и ложной информации о безопасности вакцинации, которая заполонила Интернет, ГККБВ открыла Интернет-проект по безопасности вакцин. Для реализации этого проекта разработаны и одобрены критерии надлежащей информационной практики по безопасности вакцин для сайтов в Интернете. После того как эти критерии были сформулированы, ВОЗ провела анализ многих сайтов Интернета, предлагающих информацию по безопасности вакцин, на предмет их соответствия таким критериям, как «надежность» и «содержание». Сайты, соответствующие требованиям этих критериев, перечислены на сайте ВОЗ по безопасности иммунизации. Приоритетной задачей проекта на ближайшие месяцы является расширение сети неанглоязычных сайтов, а также сайтов в различных регионах мира.

           Таким образом, эффективность вакцины и ее возможные осложнения сегодня найдискутабельнишимы вопросами.

 Доказанным факт обеспечения защиты детей раннего возраста от генерализованных форм туберкулеза путем прививки новорожденных БЦЖ. В странах, которые отказались от массовой вакцинации новорожденных БЦЖ (Дания, Чехия, Швеция, Германия и др.)., Отмечалось повышение заболеваемости ТВ детей раннего возраста в 2-4 раза, увеличение численности диссеминированных форм, отмечались случаи туберкулезного менингита, в 3-4 раза чаще по сравнению с периодом массовой вакцинации наблюдалось первичное инфицирование.

           За последние 10-12 лет частота поствакцинальных осложнений на вакцину БЦЖ (Россия) возросло в Украине до 0,2%, а в отдельных регионах – до 1,5 – 2%, что в 10-100 раз больше, чем во времена предпоследней эпидемии ТВ (1946-1990 гг.) Однако следует подчеркнуть, что риск подобных осложнений значительно меньше риск заболевания в невакцинированного ребенка.

          Крайне неблагоприятная эпидситуация по ТВ, сложившейся в Украине, вызывает необходимость биомедицинских фундаментальных исследований в области фтизиатрии. Сейчас идет разработка новых эффективных и безопасных вакцин с М. tuberculosis, растет количество исследований, направленных на изучение активности мононуклеарных фагоцитов, генома МБТ и отдельных компонентов в клетке МБТ. А пока новая вакцина против ТБ не создана, отменять вакцину БЦЖ не следует

Химиопрофилактика. Специфическая профилактика направляется не только на повышение резистентности организма к туберкулезной инфекции путем активной иммунизации (вакцинации, ревакцинации), но и путем применения антимикобактериальных средств (химиопрофилактика).

Если эффективность вакцинации и ревакцинации БЦЖ наступает через 1-1,5 месяцы, то химиопрофилактика рассматривается как срочная профилактика туберкулеза, потому что предупредительное действие ее развивается с первых часов после употребления антимикобактериального препарата. Химиопрофилактика признается самой эффективной среди всех методов профилактики туберкулеза.

 

 

Рис. 13. Регионарный лимфаденит, келоидный рубец.

Различают первичную и вторичную химиопрофилактику. Первичная химиопрофилактика проводится неинфицированным лицам, которые негативно реагируют на туберкулин. Вторичная химиопрофилактика проводится с целью предупреждения развития заболевания на туберкулез ранее инфицированных лиц, то есть тех, которые положительно реагируют на туберкулин и в которых активные клинико-рентгенологические проявления туберкулеза отсутствуют.

Химиопрофилактике подлежат:

1) клинически здоровые дети, подростки и лица молодого возраста до 30 лет, которые впервые инфицированы МБТ;

2) лица со стойкими гиперэргическими реакциями на туберкулин или их усиление на 6 мм и больше сравнительно с предыдущими результатами;

3) дети, подростки и взрослые, которые находятся в постоянном контакте с эпидемиологически опасными больными туберкулезом;

4) лица, которые имеют неактивные туберкулезные изменения при наличии беременности или неблагоприятных факторов (острые заболевания, операции, травмы), способных вызывать рецидив туберкулеза;

5) лица со следами ранее перенесенного туберкулеза при наличии у них заболеваний (бронхиальная астма, коллагеноз, саркоидоз, язвенная болезнь желудка), которые лечатся разными препаратами, в том числе кортикостероидными гормонами, которые могут вызывать заострение или рецидив туберкулеза. Среди лиц, которым проводилась химиопрофилактика, количество заболеваний на туберкулез в 5-7 раз более малая сравнительно с соответствующими группами людей, которые ее не получали.

Химиопрофилактику проводят преимущественно изониазидом на протяжении 2-3-х месяцев, а при сохранении эпидемиологической опасности ее повторяют два раза в год. Для взрослых и подростков суточная доза изониазида при ежедневном употреблении составляет 0,3-0,45 г, для детей 8-10 мг/кг массы тела. Через 30 минут после приема препарата назначают комплекс витаминов с обязательным включением витамина В₆ (30-50 мг на день) и витамина С.

Заметим, что в настоящее время следует конкретнее подходить к методике проведения химиопрофилактики. В частности, с этой целью для взрослых применяют изониазид в дозе 0,45 г ежедневно или 0,6 г через день в сутки на протяжении не меньше 2-х месяцев лицам, которые не болели туберкулезом и находятся в контакте с больным, который выделяет МБТ в очагах туберкулезной инфекции. Лицам, которые вылечились от туберкулеза рекомендовано проводить химиопрофилактику не меньше, чем 2 химиопрепаратами – комбинациями изониазида и этамбутола или пиразинамида. Длительность курса химиорофилактики 2-3 месяца, а при сохранении эпидемиологической опасности ее повторяют 2 раза в год.

У лиц вылеченных от химиорезистентного туберкулеза  и в очагах туберкулезной инфекции, где больные выделяют химиорезистентные МБТ х химиопрофилактика проводится препаратами к которым сохраненная чувствительность МБТ.                                                                                                          Инфекционный контроль

Инфекционный контроль включает 3 компонента: административный, инженерный, индивидуальная защита органов дыхания.

                            Административный контроль

         Различают три уровня изоляции с целью инфекционного контроля в

больницах: Административный контроль – это тактика и мероприятия, направленные на быструю идентификацию инфекционных случаев для предупреждения распространения инфекции и заражения других лиц. Администрация заведения ответственное за инфекционный контроль. Они составляют план инфекционного контроля в учреждении, в который входит также обучение персонала тактике и процедурам инфекционного контроля.

          Основой административного контроля является распределение потоков больных таким образом, чтобы лица заразными формами ТБ, МР ТВ были отделены от других

пациентов, особенно от ВИЧ-инфицированных. Идеальный вариант изоляция каждого больного. В большинстве случаев такие меры не доступны и инфекционный контроль осуществляют путем группирования пациентов с одинаковыми формами ТБ в одну палату. Пациентов заразными формами ТБ размещают в отдельных палатах так, чтобы в

эти комнаты не попадали лица с подозрением на МР ТБ. ВИЧ-инфицированных больных с ТВ или подозрением на ТВ должны размещать в отдельных палатах. Не следует

размещать ВИЧ-инфицированных больных с другими больными ТВ. Не допускается размещать ВИЧ-инфицированных в палаты с больными МР ТВ или с подозрением МР ТБ.

• палаты отрицательного давления, в которых давление воздуха измеряется постоянно

или автоматически;

• отдельные палаты, где нет отрицательного давления, но вентиляция из которых

выходит за пределы здания;

• кровати в палатах, для которых особые инженерные нормы не требуются.

           Больные лабораторно подтвержден МР ТВ размещают в палаты с примерно одинаковым профилем медикаментозной резистентности МБТ. После прекращения бактериовыделением методом микроскопии мокроты больные с риском МР ТВ размещаются в отдельные палаты до получения результатов врнр.

Для всех пациентов с ТБ следует проводить оценку риска медикаментозной резистентности и ВИЧ-инфекции. Если очевидной клинической или социально-экономической потребности, такой как беспризорность, нет, то пациентов с ТВ на любом этапе заболевания нельзя помещать в больницу для проведения диагностических тестов или для

лечения.

          В случае госпитализации пациентов с подозрением на ТБ органов дыхания их надо госпитализировать в отдельное помещение от больных с другими формами ТБ. Пациентов с ТБ органов дыхания следует размещать отдельно от пациентов с ослабленным иммунитетом – например, путем размещения в отдельной палате или в отдельном отделении или в палате отрицательного давления в этом же отделении. Всех посетителей ребенка с ТВ, которая находится в больнице, следует проверять в рамках отслеживания контактов и не допускать других пациентов, пока они не будут исключены как источник инфекции.

          Пациентов с ТБ с положительным мазком без факторов риска МР ТБ следует держать в отдельном помещении, пока:

         • они не пройдут двухнедельную лечение по стандартным режимом

          • либо их выпишут из больницы.

         Аэрозольные процедуры, такие как бронхоскопия, индукция мокроты или ингаляция, должны проводиться в должной мере оборудованном и вентилируемом помещении для:

          • всех пациентов, находящихся в палате для ВИЧ-инфицированных, независимо от того, рассматривается ли у них возможность наличия ТВ;

           • всех пациентов, у которых в качестве возможного рассматривается диагноз ТБ, в любых заведениях.

         Пациенты с ТВ, помещенные в учреждение, где оказывается помощь лицам с ослабленным иммунитетом, в том числе ВИЧ-положительным, должны считаться заразными и, если при поступлении мазок мокроты в них положительный, находиться в палате отрицательного давления, пока:

1. пациент не пройдет минимум двухнедельный курс соответствующей комплексной медикаментозной терапии и

2. при переводе в помещения (стационара или дома), где находятся лица с ослабленным иммунитетом, в т.ч. ВИЧ-позитивные, у пациента не будет минимум трех негативных микроскопических исследований мазка3. пациент не продемонстрирует переносимость предписанного лечения, датнисть и согласие соблюдать режим лечения, и / или

4. полностью не пройдет кашель, или

5. не будет отмечено явное клиническое улучшение при лечении, например, отсутствие повышенной температуры в течение недели. Для лиц, при поступлении имели негативный мазок (то есть три негативные образцы в разные дни, при этом образцы были получены спонтанно, если возможно, или путем бронхоскопии или промывки в случае невозможности): следует применять вышеописанные условия 1, 2, 3 и 5. Стационарных пациентов с ТБ органов дыхания и положительным мазком

мокроты следует просить (с объяснением) надевать хирургическую маску, когда они выходят из своей палаты, пока они не пройдут двухнедельную

медикаментозное лечение.

           Пациенты с подозрением на инфекционный МР ТВ или известным инфекционным МР ТБ, которые госпитализируются, должны размещаться в палате отрицательного давления. Если в данной больнице такого помещения нет, пациента следует перевести в больницу, где есть такое помещение и клиницист, имеющий опыт ведения сложных лекарственно-резистентных случаев. Уход следует обеспечивать в палате отрицательного давления, пока не будет установлено, что пациент незаразных или не медикаментозной резистентности, а в идеальном случае – пока не будет получен отрицательный результат культурального исследования. Второй важной составляющей административного контроля является ривалисть

пребывания в стационаре. Длительное пребывание в стационаре повышает риск внутрибольничной передачи инфекции. Внутрибольничное инфицирование происходит также на этапе диагностики. Следует разделить амбулаторные потоки таким образом, чтобы наиболее уязвимые контингенты, к которым относятся дети, подростки и ВИЧ-инфицированные не пересекались с амбулаторными пациентами.

                                 Инженерный контроль

      В основе инженерного контроля (контроля за окружающей средой) есть предположение, что нелеченых больны ТБ могут попадать в помещение, несмотря на меры их идентификации. Кроме того, есть помещение с высоким риском передачи инфекции: комнаты для сбора мокроты, бронхоскопическая кабинет, приемное отделение, рентгенологический кабинет, где могут находиться нелеченых больны ТБ и МР ТБ. Средства инженерного контроля уменьшают риск передачи инфекции путем уменьшения концентрации инфекционных аэрозолей в воздухе. Они включают обычную и механическую вентиляцию, ультрафиолетовое излучение и применение высокоэффективной фильтрации ультрадрибних частиц в воздухе. Инженерные средства никогда не могут заменить административный контроль. Эти 2 компоненты должны работать вместе. Обычная вентиляция является мощным компонентом инфекционного контроля. В теплый период года больные больше находиться на свежем воздухе, где передача инфекции отсутствует. Ночью, когда пациенты находятся в закрытых помещениях с закрытыми окнами, должен работать приточная механическая вентиляция и видточна вентиляция, встроенная в стены помещения. В каждой палате и других помещениях (манипуляционные кабинеты, рентгенологический кабинет, комната для сбора мокроты), где энный период; и находятся больные и персонал, в верхней части стен должны быть установлены лампы ультрафиолетового излучения. Предпочтение следует отдавать закрытым типам ламп, которые работают в присутствии больных, не повреждая глаза и кожу.

Дополнительно к комнатных ламп располагают в верхней части стены, используют бактерицидные ультрафиолетовые излучатели в вентиляционных трубах, передвижных устройствах для стерилизации воздуха, езистентности могут перемещаться из комнаты в комнату. Эффективность этих средств значительно ниже, особенно в больших помещениях. В лабораториях, работающих с мультирезистентными штаммами МБТ, должен быть особенно строгий инженерный контроль, который изложен в руководстве ВОЗ по инфекционному контролю в учреждениях здравоохранения (ламинарные шкафы II класса, вентиляционная система).

                                   Индивидуальный контроль

    Поскольку административный и инженерный контроль не обеспечивают полную защиту, третьим компонентом предупреждения внутрибольничной передачи инфекции является персональная защита органов дыхания. Персональные респираторы кардинальным образом отличаются от хирургических масок, которые не защищают от передачи туберкулезной инфекции. Маски для защиты от ТВ известны как корпускулярные респираторы или простые респираторы. Эти респираторы имеют задерживать мелкодисперсные частицы размером 1-5 микрон. Таким требованиям отвечают гепа фильтры, которые вмонтированы в респираторы. Респираторы должны плотно прилегать к лицу в области носа и переносицы. Прилегания респиратора к лицу должно быть индивидуально подобранным. У лиц, которые носят бороду, не может быть адекватное прилегания респиратора к лицу.

                Персональные респираторы с гепафильтрамы носит медицинский персонал. Больные ТБ с бактериовыделением должны постоянно носить хирургические маски и закрывать органы дыхания рукой при кашле. Мокроты пациенты собирают в индивидуальные контейнеры, которые ежедневно собираются и сжигаются. Средств идивидуально защиты не достаточно, чтобы предупредить передачу туберкулезной инфекции из-за того, что они не носятся постоянно и могут не использоваться при общении с лицами, в которых не подозревают ТВ или МР ТБ. Поэтому более важными элементами инфекционного контроля является административный и инженерный контроль.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ РАБОТЫ В ПЕРИОД ЭПИДЕМИИ ТУБЕРКУЛЕЗА

Туберкулез болезнь социальная и является зеркалом социально-экономического благополучия государства и благосостояния ее народа, потому противотуберкулезные мероприятия в современных условиях должны проводиться на государственном уровне правительством страны.

Сейчас основное задание в борьбе с туберкулезом в Украине заключается в том, чтобы взять эпидемию заболевания под контроль (1 этап), стабилизировать эпидемиологические показатели (инфицированность, заболеваемость, болезненность и смертность) из туберкулеза (2 этап), а затем их постепенно снижать (3 этап).

Для успешной организации противотуберкулезных мероприятий необходимое тесное сотрудничество медицинской сети, санитарно-эпидемиологической службы и органов государственной власти. Общее организационно-методическое руководство протитуберкулёзной работой осуществляет Министерство здравоохранения Украины и Украинский научно-исследовательский институт фтизиатрии и пульмонологии им. акад. Ф.Г.Яновского (схема 1). 

Схема 1

СТРУКТУРА ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ СЛУЖБЫ

		МЗ Украины
		Институт фтизиатрии и пульмонологии  им. Ф.Г.Яновського
		Областные протитуберкулёзные диспансеры
		Районные (городские) протитуберкулёзные диспансеры
		Тубкабинеты
При детской поликлинике		При поликлинике		При медико-санитарных частях

 

Противотуберкулезный диспансер (англ. dispensation – деление) – это специализированное лечебно-профилактическое заведение, работа которого направлена на снижение заболеваемости, болезненности, инфицированности туберкулезом и смертности от него, а также на проведение комплекса организационно-методических, профилактических противотуберкулезных мероприятий среди населения района.

Основными заданиями противотуберкулезного диспансера являются:

1) профилактика;

2) раннее и своевременное выявление;

3) лечение больных туберкулезом;

4) учет категорий больных туберкулезом и групп с повышенным риском его развития и наблюдения за ними (рис. 14).

         К тому же, решающим в организации этих основных заданий является их активное проведение, в первую очередь, общей медицинской сетью (профилактика и выявление туберкулеза) и противотуберкулезной службой (лечение и наблюдение).

Приоритетом в работе противотуберкулезного диспансера является проведение профилактических противотуберкулезных мероприятий.

         Очень важными заданиями противотуберкулезного диспансера являются выявление, учет и лечение больных туберкулезом. Результат лечения больных туберкулезом в значительной мере зависит от своевременного выявления болезни. В этой связи, впервые диагностированных больных туберкулезом разделяют на три группы: своевременно, несвоевременно и поздно обнаружены. Для детей и подростков выделяется четвертая группа – раннее выявление.

Основными критериями деления больных группами является характер специфического процесса, наличие или отсутствие деструкции (каверны) и бактериовыделение, особенности прогноза при лечении, степени опасности больного для здоровых лиц.

К группе ранне обнаруженных относят детей и подростков, в которых диагностируют:

1) вираж туберкулиновых проб;

2) первичное тубинфицирование;

3) гиперэргическая проба Манту;

4) туберкулезная интоксикация.

К первой группе – своевременно обнаруженных относят больных с неосложненными формами первичного туберкулеза: первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, ограниченные (1-2 сегмента) формы вторичного туберкулеза: очаговый, инфильтративный, диссеминированный без распада; экссудативный плеврит. Выявление МБТ при отсутствии деструкции в легких не исключает возможностей отнесения больного к группе своевременно обнаруженных. При лечении таких больных выздоровление до 100%.

Ко второй группе – несвоевременно обнаруженные – относят больных с осложненными формами первичного туберкулеза, первичный туберкулез с хроническим течением, очаговый, инфильтративный, туберкулёма, диссеминированный туберкулез с распадом и МБТ. В условиях современной антимикобактериальной терапии прекращение бактериовыделення наступает в 88 %, а заживление полостей распада – в 76 %. Клиническое выздоровление в таких больных часто сопровождается формированием больших остаточных изменений.

 

Рис. 14. Фукнции противотуберкулёзного диспансера.

 

Третья группа – поздно обнаружены (запущенный туберкулез) больные фиброзно-кавернозным, цирротическим, хроническим диссеминированным с каверной, эмпиема плевры. Это наиболее неблагоприятная в клиническом, прогностическом и эпидемиологическом отношениях группа больных. Причинами несвоевременного выявления туберкулеза являются особенности течения заболевание (бессимптомное течение, наличие сопроводительных заболеваний), невнимательное отношение больного к своему здоровью (злоупотребление алкоголем, наркотиками, низкая санитарная грамотность), диагностические ошибки врача (снижение настороженности врачей общей медицинской сети к туберкулезу).

Основные пути выявления туберкулеза.

1. Профилактические обследования (дети – туберкулинодиагностика; подростки – туберкулинодиагностика, с 15 лет дополнительно флюорография; взрослые – флюорография).

2. Выявление при обращении за медицинской помощью.

3. Наблюдение за лицами с повышенным риском заболевания на туберкулез.

Основными методами выявления туберкулеза являются рентгенологически, туберкулинодиагностика и микробиологический.

Основным методом раннего выявления туберкулеза у детей в возрасте до 14 лет есть ежегодные массовые профилактические обзоры с проведением пробы Манту с 2 ТО. Подростки (с 15 лет), кроме туберкулинодиагностики, обследуются флюорографический. Обследование лиц призывного возраста происходит в военкоматах, если с момента предыдущего обследования прошло свыше 6 месяцев.

Сплошное обследование населения проводят с 18 лет, 1 раз в 2 года. Однако, в местностях, где заболеваемость на туберкулез не более 30 на 100000 население и процент впервые диагностированного фиброзно-кавернозного туберкулеза не превышает 0,5, сплошное флюорографическое обследование проводят 1 раз в 3 года.

 

Особенное внимание акцентируют при проведении профилактических флюорографических обследований на так называемые “объязательные контингенты”. Это лица, которые непосредственно контактируют с детьми и подростками: 1) работники лечебных, оздоровительных, учебных заведений для детей и подростков до 18 лет и персонал роддомов; 2) работники общественного питания, пищеблоков, молочных животноводческих ферм, торговли, то есть лица, которые имеют дело с продуктами питания; 3) работники предприятий санитарно-гигиенического обслуживания населения, гостиниц, жители общежитий, студенты в период учебы в средних специальных и высших учебных заведениях за профессиями, которые относятся к “объязательным контингентам”. Все эти контингенты подлежат флюорографическому обследованию при устройстве на работу, а в дальнейшем – 1 раз в году. Дважды на год обследуют заключенных, которые находятся в следственных изоляторах.

Выявление туберкулеза при обращении за медицинской помощью достигает 50 % больных. Их выявление, главным образом, зависит от фтизиатрической бдительности общей медицинской сети, прежде всего, терапевтов.

Группы с повышенным риском заболевания на туберкулез. В поликлиниках общего профиля ведется наблюдение за лицами с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, после операции по поводу этих заболеваний; сахарным диабетом, пылевыми профессиональными заболеваниями легких, ХНЗЛ, после перенесенного экссудативного плеврита, хронической недостаточностью надпочечников, хроническими неспецифическими заболеваниями, алкоголизмом и наркоманией; за лицами которым проводилась длительная кортикостероидная и лучевая терапия; с малыми посттуберкулёзными изменениями в легких, а также с большими остаточными изменениями после неспецифических заболеваний легких.

 

К группе повышенного риска заболевания на туберкулез относят беременность, послеродовой период, СПИД.

Лица, которые относятся к группам риска, обследуют флюорографический один раз на год в лечебных заведениях общего профиля.

В противотуберкулезных диспансерах наблюдают контингенты повышенного риска заболевания на туберкулез и его рецидива, которые относятся до 5 категории (Кат 5). Категория 5 (Кат 5) разделяется на пять групп: 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5.

К группе 5.1 отнесены лица  с остаточными изменениями после излечения туберкулеза (ЗЗТБ) разной локализации. Срок диспансерного наблюдения зависит от величины остаточных изменений. Лица с малыми остаточными изменениями наблюдаются 3 года, с большими – 10 лет. Лиц с большими тубекулёмами (размером свыше 4 см), распространенным циррозом легких следует наблюдать пожизненно, а детей и подростков с ЗЗТБ – к 18-летнему возрасту.

Группа 5.2 – это лица, которые имеют контакты с больными туберкулезом, что выделяют МБТ, а также с больными туберкулезом животными. К этой группе относят детей младшего возраста, которые контактируют с больными активным туберкулезом, которые не выделяют МБТ, а также детей, родители которых контактируют с животными инфицированными туберкулезом. Лица этой группы следует наблюдать на протяжении всего времени контакта с бактериовыделителями (детей и подростков также с больными активным туберкулезом, что не выделяют МБТ) или с больными туберкулезом сельскохозяйственных животных. После прекращения контакта (смерти или выбытия больного, что выделяет МБТ) наблюдения продолжают на протяжении 1 года.

К группе 5.3 относят взрослые лица с туберкулезными изменениями и неопределённой активностью процесса. Срок наблюдения в этой группе 3 месяца.

 

К группе 5.4 относят детей и подростков, которые инфицированы туберкулезом, а также из групп риска (вираж туберкулиновых проб, гиперэргическая реакция на туберкулин, увеличение туберкулиновой чувствительности на 6 мм за год, а также с наличием хронических соматических заболеваний). Срок их наблюдения – 1-2  года. К этой группе относят также детей, что не были привиты БЦЖ в период новорожденности или имеют послевакцинные осложнение БЦЖ. Срок их наблюдения – 1год.

К группе 5.5 относят детей и подростков, в которых необходимо уточнить этиологию чувствительности к туберкулину (послевакцинная или инфекционная аллергия) или провести дифференциальную диагностику изменений в легких и другой локализации, а также в случае наличия туберкулезных изменений в органах дыхания неопределенной активности.

ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Контингенты противотуберкулезного диспансера разделяют на категории и группы, что позволяет дифференцировано их обследовать, определять лечебную тактику, проводить профилактические и реабилитационные мероприятия.