ТЕМА ЛЕКЦИИ: Девитальная экстирпация, ампутация и

ГВУЗ n«ТЕРНОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ И.Я. ГОРБАЧЕВСКОГО МОЗ УКРАИНЫ»

 

Тема: Девитальная nэкстирпация, ампутация и комбинированный метод лечения пульпита. Мумификация, nэтапы проведения, осложнения. Сравнительная характеристика различных методов nлечения пульпита.

 

         Детальное изучение биологии ткани nпульпы на протяжении мно­гих десятилетий позволило установить значительные ее nрепаративные и пластические возможности. Они легли в основу патогене­тической nтерапии пульпита. Вместе с тем, успех в лечении и завершении воспалительного nпроцесса в пульпе зависит от состо­яния многих других факторов. Наиболее nважными из них являют­ся: общее состояние организма, возраст больного, nлокализация и развитие кариозного процесса, вирулентность микроорганизмов nкариозной полости, пути проникновения инфекции в пульпу, харак­тер течения, nпродолжительность и форма воспаления, топографо-а-натомические особенности nполости зуба и корневых каналов, состо­яние периодонта, сопутствующие заболевания nв пародонте и другие, что необходимо учитывать при выборе метода лечения nпульпита. Тщательный анализ и сопоставление этих данных позволят не до­пустить nошибок при индивидуальном выборе метода лечения.

         В настоящее время в терапии пульпита nсложилось два направ­ления, два подхода – биологический и хирургический.

         При биологическом подходе усилия врача nнаправлены на пол­ную ликвидацию воспалительного процесса в пульпе и восстанов­ление nее функции. Хирургическое лечение сводится к частичному или полному ее nудалению.

Показаниями к nприменению того или другого метода лечения пульпита служат субъективные данные, nрезультаты объективного обследования, электродиагностики и рентгенографии, nпозволяю­щие врачу определиться в диагнозе пульпита и выборе метода ле­чения.

         На начальных стадиях воспаления в nпульпе лечебная тактика врача состоит из комплекса терапевтических nвмешательств, обес­печивающих быструю и полную ликвидацию воспалительного nПроцесса с применением лекарственных препаратов, рекомендуе­мых при биологическом nметоде.

         На более поздних стадиях в зависимости nот характера пораже­ния и степени развития воспалительного процесса – nчастичного Или тотального поражения пульпы необходимо установить диагноз

пульпита и nопределить объем оперативного вмешательства, ис­пользуя пульпотомию или nпульпэктомию, предварительно опреде­лив метод обезболивания: анестезию n(витальный метод) или девитализацию (мышьяковистые препараты или мумифицирующие nсредства). В последнем случае эффективность лечения и сохранение функции пульпы nзависят от состояния культи.

 

Метод nдевитальной экстирпации.

Воспаленную nпульпу можно удалить из полости зуба после ее предварительной девитализации n(некротизации). Для этих целей используются препараты мышьяка, и в частности, nмышьяковистый ангидрид; его стали при­менять в зубоврачевании с 40-х годов XIX века. Установлено, что гибель клеточных nэлементов пульпы, а также сосудов и нервов происходит в результате нарушения nтканевого дыхания, так как мышьяковистый ангидрид влияет на окислительные nферменты со­единительной ткани. Для некротизации пульпы зуба применяют nнебольшие дозы — 0,0006—0,0008 г. В nобъемном отношении коли­чество мышьяковистой пасты соответствует размеру nголовки шаро­видного бора № 1.

Наиболее nраспространенная пропись мышьяковистой пасты:

Rp.: Ac. narsenicosi 3,0

Thymoli           _

Cocaini nhydrochloridi aa 0,5

M. f. pasta

D. S. Паста nдля некротизации пульпы

(Паста nдля стоматологического кабинета)

Введение в пасту nкокаина преследует цель уменьшить боль в период активного некротизирующего nдействия ласты на воспален­ную пульпу. Отсутствие антисептического действия у nмышьяковис­того ангидрида компенсируется добавлением тимола. Кроме того, его nкристаллы содержат воду, необходимую для получения пасты соответствующей nконсистенции. Препарат мышьяка в виде пасты накладывают на обнаженный участок n(чаще рог коронковой пуль­пы) на 24 ч в nоднокорневых зубах (резцы, клыки, премоляры) и на 48 ч в многокорневых зубах (моляры верхней и нижней челю­стей). Во nизбежание осложнений больной должен выдерживать указанный срок. Более nдлительные сроки ведут к интоксикации верхушечного периодонта мышьяковистой nкислотой и продуктами распада пульпы, в результате чего может возникнуть nтоксический верхушечный периодонтит. Нередко больной предупреждает врача, что nне сможет явиться в установленный срок. В этих случаях ре­комендуется применять nпасту на основе параформальдегида или мышьяковистую пасту замедленного nдействия. Обе пасты можно накладывать на 7—15 nдней.

Rp.: Ac. arsenicosi 5,0

Ac. tannici 2,5

Ot. caryophyllori q. s.

M. f. pasta

D. 5. Паста для замедленной некротизации пульпы Rp.: Parafonnaldexidi 9,0

Anaesthesini 1,0

Eugenoli nq. s.

M. f. npasta

D. S. Паста nдля замедленной некротизации пульпы

Техника nналожения девитализирующей пасты. Небольшим шаровидным или фиссурным бором nпредельно широко раскрывают кариозную полость, которую затем ‘экскавато­ром nосвобождают от размягченного дентина и опилок. При острой болевой реакции в nпервое посещение проводят лишь частичное

препарирование кариозной полости. Зуб nизолируют от слюны ватными валиками, кариозную полость высушивают тампона­ми и nв случае сильной боли на дно по­лости на 3—5 nмин кладут тампон с обез­боливающей жидкостью После устранения боли стерильным nшаровидным бором соответствующего диа­метра, а при выраженном размягчении nдентина стоматологическим зондом об­нажают пульпу. Необходимость вскрытия nполости зуба перед наложением мышья­ковистой пасты продиктована стремлени­ем, с nодной стороны, создать оптимальные условия для проник­новения мышьяковистого nангидрида в пульпу, а с другой — для nоттока экссудата из воспаленной ткани, что само по себе уже является лечебным nмероприятием. Следует помнить, что в период действия мышьяковистых препаратов происходит nусиление отека ткани, что способствует увеличению болевой реакции.

Мышьяковистую пасту наносят на кончике nзонда в указанной дозе, а затем сверху накладывают рыхлый ватный тампон, пропи­танный nобезболивающим веществом. Кариозную полость закрыва­ют герметически без nсильного давления жидко замешенным вод­ным искусственным дентином. Давление на nобнаженную пульпу густо замешенным дентином может быть причиной усиления боле­вой nреакции.

Через n24—48 ч после наложения мышьяковистой пасты или че­рез 7—10 дней после наложения пасты замедленного nдействия приступают к окончательному препарированию кариозной полости, если это nне было осуществлено в пер­вое посещение. Границы препарирования должны быть nрасширены настолько, чтобы в дальнейшем был обеспечен хороший доступ ко всем nучасткам коронковой пульпы и устьям корневых каналов.

Если на одной из nконтактных поверхностей резца или клыка имеется большая с истонченной язычной nстенкой кариозная по­лость, ее следует перевести на язычную поверхность, после nчего вскрывают полость зуба. В тех случаях, когда кариозная полость невелика, nее пломбируют, а зуб трепанируют с язычной поверх­ности. В молярах и nпремолярах, если кариозная полость располо­жена на одной из контактных nповерхностей, ее по аналогии с зу­бами фронтальной группы обязательно переводят nна окклюзионную (жевательную) поверхность. Чтобы полностью раскрыть по­лость nпремоляра или моляра, твердые ткани иссекают не менее чем до середины этой nповерхности. Полость зуба вскрывают, нависаюшие края свода полости устраняют nдвижениями (изнутри кнаружи) шаровидного или фиссурного бора. Во всех случаях nре­комендуется достаточно полное раскрытие полости с удалением всех нависающих nнад ней краев вплоть до боковых стенок полости. При локализации кариозной nполости на шейке зуба ее обрабатыва­ют и пломбируют, а для полного удаления nпульпы полость зуба вскрывают (трепанируют) с жевательной поверхности.

Раскрытие полости зуба каждой группы nвременных и постоянных зубов имеет свои особенности. Полость зуба во вре­менных nзубах у детей и подростков отличается от таковой в посто­янных большим nразмером. Коронковая полость во временных зу­бах велика, каналы широкие и nсообщаются с периодонтом расши­ренными верхушечными отверстиями.

В постоянных зубах у пожилых людей, как nи в зубах со значи­тельно стертой жевательной поверхностью, зубная полость в ко­ронковой nее части иногда совсем исчезает, а устья каналов корня и сами каналы сужены или nдаже полностью облитерированы. Таким образом, помимо знания анатомии группы nзубов человека, необхо­димо учитывать возрастные особенности строения nкоронковой час­ти полости зуба.

Раскрытие nполости зуба чаще всего производят через кариоз­ную полость. Однако иногда nвозникает необходимость в трепана­ции коронок интактных зубов: при кариозной nполости в пришеечной области, травме зуба» необходимости депульпирования по ор­топедическим nпоказаниям. В этих случаях полость в рез­цах и клыках вскрывают с язычной поверхности. Недопустимо производить nтрепанацию зуба с режущего края. Это, во-первых, грозит опасностью отлома вестибулярной nили язычной стенки зуба при малейшей вибрации бора; во-вторых, трепанационное nотвер­стие, проходящее через всю толщу коронки, приводит к снижению ее nпрочности. Такой метод вскрытия полости зуба недопустим и в эстетическом nотношении. Трепанацию коронки зуба удобнее всего начинать с помощью турбинной nбормашины, используя твердосп­лавный или алмазный бор. После удаления слоя nэмали работу можно продолжить обычными шаровидными борами. При этом не­обходимо nследить, чтобы бор был направлен параллельно продоль­ной оси зуба. Проникнув в nполость зуба, расширяют трепанацион­ное отверстие, создавая свободный подход к nустью (устьям) кана­ла. Недостаточное раскрытие полости зуба в дальнейшем nзатруд­няет введение в канал пульпэкстрактора, корневой иглы и других nинструментов, что может привести к поломке их в канале. Через небольшое nтрепанационное отверстие трудно произвести полное удаление коронковой пульпы, nчто в дальнейшем может явиться причиной потемнения коронки зуба.

При раскрытии полости зуба и последующей nэкстирпации пуль­пы из каналов резцов нижней челюсти, как центральных, так и бо­ковых, nвозникают известные трудности вследствие того, что корень сплюснут с боков и nпредставляет собой узкую щель, стенки кото­рой иногда соединяются между собой, nобразуя как бы островки

дентина nвнутри пульпы. Менее сложно раскрытие коронковой по­лости клыков, имеющих nполость веретенообразной формы, нередко значительных размеров, с наибольшим nдиаметром на уровне шейки зуба.

Технически более nсложную задачу представляет собой раскры­тие полости зуба у премоляров и nмоляров. Первым условием, ис­ключающим угрозу перфорации и облегчающим nвыполнение дан­ного этапа лечения, является соблюдение следующего правила:

коронковая nполость должна быть только раскрыта, но не расшире­на и не углублена с помощью nбора. Чтобы сохранить анатомиче­ские очертания узких коронковых полостей nпремоляров верхней челюсти, нужно пользоваться небольшими борами и производить nпрепарирование в щечно-язычном, а не в переднезаднем направ­лении. Кратчайший nпуть к пульпе лежит из наиболее глубокого места фиссуры в направлении к щечному nбугру. При препарирова­нии премоляров нижней челюсти нельзя забывать о nвозможности наклона коронки зуба в язычном направлении. Игнорирование это­го nможет способствовать перфорации одной из стенок (чаще языч­ной). Подобные nосложнения возможны и при раскрытии полости зуба у моляров нижней челюсти, nпоэтому особое внимание следует уделять положению (наклону) бора, а также nнаправлению его дви­жения в самой полости.

В nмалярах раскрытие полости производят по тем же основным правилам, что и в nпремолярах, хотя здесь имеются свои особенности. Так как моляры имеют три nканала, к ним необходимо создать свободный доступ. К раскрытию полости в этих nзубах нужно от­нестись с особым вниманием. Часто врачи, трепанируя полость у nмоляров, ограничиваются небольшим или даже точечным отвер­стием на жевательной nповерхности. Результатом этого являются различного рода осложнения: неполное nудаление коронковой и корневой пульпы, поломки инструментов в каналах в момент nих механической и медикаментозной обработки. Часто отмечаются также случаи nпломбирования каналов не до верхушечного отвер­стия корня, что в дальнейшем nприводит к возникновению острого или хронического периодонтита. Хороший доступ nк корневым ка­налам обеспечивает такое раскрытие, при котором видны дно и все nстенки коронковой поверхности.

Коронковая nполость моляров верхней челюсти обширна. Высо­та ее свода подвержена nзначительным индивидуальным колебани­ям. Более развиты щечные рога пульпы, nпоэтому кратчайшим пу­тем при трепанации коронки будет направление именно к nэтому щечному рогу. Вход в переднещечный канал имеет вид щели, он более nокруглый у дистально-щечного канала. Оба канала располо­жены в углах основания nтреугольника, вершиной которого являет­ся воронкообразное отверстие, ведущее в nнаиболее доступный и широкий небный канал. Наибольшие трудности возникают при nраскрытии устья каналов второго и третьего моляров верхней че­люсти не только nиз-за сложного к ним доступа, но и вследствие различий в их строении. При nработе бором в 7 ±7 нужно помнить о nчетырех вариантах строения их коронок, в связи с чем меняется и топографическая nанатомия коронковой полости; последняя иногда вытягивается в переднезаднем nнаправлении так же, как и бугры их коронок. Строение коронковой полости и nканалов 8J-8 имеет еще больше отклонений от nобычного строения 76-L67.

Моляры nнижней челюсти имеют коронковую полость кубовид­ной формы с числом рогов, nравным числу бугров. Лучше развиты и выше расположены передние рога. Вход в nпереднещечный канал находится непосредственно под одноименным бугром, т. е. nближе к щечной поверхности коронки, а переднеязычный и задний — примерно под продольной фиссурой, nразделяющей щечные бугры от язычных. Раскрытие коронковой полости второго и nтретьего моляров нижней челюсти сходно с описанным выше препарировани­ем. nРазличие заключается лишь в меньших размерах их коронковых полостей и более nтесном расположении устьев корневых каналов за счет сближения корней 7I7 и нередко полного сраста­ния корней в один корень у 8I8.

Сложная форма корневых каналов у моляров nобеих челюстей — явление довольно частое nи свойственно преимущественно среднему возрасту. Наиболее простую и удобную для nинструментальной и антисептической обработки форму сохраняют корневые каналы nрезцов и клыков верхней челюсти, в меньшей степени — аналогич­ные зубы нижней челюсти, в определенном проценте nслучаев име­ющие раздвоенные корни. У лиц старше n45—50 лет корневые ка­налы постепенно все более и более сужаются вплоть nдо полной их облитерации в преклонном возрасте у долгожителей.

Выше рассмотрены nдетали раскрытия полости зуба главным образом путем трепанирования интактной nкоронки, не по­врежденной кариозным процессом. Однако при пульпите чаще nприходится встречаться с кариозными зубами, коронки которых частично разрушены. nВ таком случае необходимо строго соблюдать простое правило: перед широким nраскрытием полости зуба осуще­ствлять максимально полную обработку кариозной nполости — уда­ление размягченного и nпигментированного дентина. Формирование кариозной полости, т. е. придание ей nформы, в которой бы наиболее надежно фиксировалась пломба, также по возможности nдолж­но быть закончено до раскрытия полости зуба.

Важным условием асептической работы nявляется ограждение зуба от доступа слюны, для чего следует использовать ватные nва­лики, которые удерживают специальным прибором n— валикодержателем и в исключительных случаях пальцами левой руки. Удоб­но nпользоваться слюноотсосом.

В процессе nраскрытия коронок полости зуба после некротиза-ции пульпы мышьяковистой nкислотой одновременно удаляется часть коронковой пульпы. Она, как правило, nвыводится вместе с бором из полости. Если этого не произошло и часть коронковой nпульпы в многокорневом зубе сохранилась, ее удаляют экскавато­ром. Остатки nпульпы, кровь и опилки дентина удаляют с помощью небольших ватных тампонов, nсмоченных раствором перекиси водо­рода и спирта. Затем шаровидным бором nрасширяют устье корне­вого канала и после этого приступают к удалению корне­вой nпульпы с помощью пульлэкстрактора соответствующего размера.

Перед введением пульпэкстрактора в nкорневой канал це­лесообразно нанести на его устье 1—2 капли антисептического раствора, что уменьшает опасность nдополнительного инфицирова-ния пульпы. В качестве антисептика наиболее часто nприменяют 2% раствор хлорамина и ферменты n(трипсин и химопсин), кото­рые сочетают с антибиотиком. Антисептический раствор nна устья каналов наносят с помощью стоматологического пинцета или там­поном из nваты, накрученным на корневую иглу, и удаляют пульпу с помощью nпульпэкстрактора.

Пульпэкстрактор nосторожно и без больших усилий вводят в канал по стенке до упора, после чего 1—2 раза поворачивают вокруг оси. Инструмент nплавно без рывков извлекают из канала вместе с пульпой. Чтобы освободить nпульпэкстрактор от пульпы, его погружают в каплю n2% раствора хлорамина или химопсина, нанесенного на стеклянную nпластинку» и кончиком зонда освобож­дают от пульпы. Показателем полного nизвлечения пульпы из кана­ла является отсутствие болезненности и кровотечения nиз канала после повторного введения в него лульпэкстрактора. В целях nпредупреждения травмы периодонта на этом этапе можно опреде­лить глубиномером nдлину корневого канала и в последующем не выводить инструмент за отверстие nверхушки корня. При необхо­димости расширяют корневые каналы ручным или nмашинным дрильбором. После этого производят медикаментозную обработку корневого nканала.

Для nмедикаментозной обработки проходи­мых корневых каналов применяют различные nвещества. В последние годы наметилась четкая тенденция к применению препаратов, nисключающих раздражение периодонта. Идеальное средство для обработки корневого nканала должно отвечать сле­дующим требованиям — nобладать бактерицидными свойствами, не раздражать ткани периодонта, глубоко nпроникать в дентинные трубочки, не обладать сенсибилизирующим свойством и не nвызы­вать появление резистентных форм микроорганизмов.

С целью удаления nорганических компонентов со стенок корне­вого канала целесообразно обработать nего 5% раствором гипо-хлорида натрия. nМногие авторы рекомендуют сочетать использо­вание гипохлорида с 20% раствором ЭДТА. Корневые каналы можно nобработать растворами антисептиков: 3% nраствором пере­киси водорода с последующим высушиванием спиртом и эфиром, 1—2% раствором хлорамина, препаратами nнитрофуранового ряда, 10—15% раствором nдимексида, 0,1% раствором декамина, 30% раствором лизоцима.

Для обработки nтруднодоступных каналов ис­пользуют импрегнационные методы обработки: nрезорцин-формали­новый, электрофорез препаратов йода и др.

Обработку канала nзаканчивают высушиванием, после чего при­ступают к пломбированию. Для nпломбирования корневых каналов при лечении пульпита предпочтение отдается nпастам, не вызываю­щим раздражающего действия на периодонт (цинк-эвгеноловая, nмефенаминовая, пасты на основе масла шиповника, облепихи, ка-ротолина).

Труднопроходимые nканалы после импрегнации резорцин-фор­малиновой смесью следует запломбировать nрезорцин-формалино­вой пастой или парацином.

При заполнении nкорневых каналов одновременно можно ис­пользовать штифты.

Лечение nзаканчивают наложением постоянной пломбы (рис. 91).

Таким образом, nлечение пульпита методом девитальной экстир­пации сводится к тому, что в первое nпосещение под обезболива­нием проводят частичное или полное препарирование nкариозной полости и медикаментозную обработку, вскрывают полость зуба, nнакладывают на пульпу девитализирующую пасту и герметически изолируют его nвременной пломбой.

Во второе nпосещение окончательно препарируют кариозную полость, включая ее формирование, nраскрывают полость зуба, удаляют коронковую пульпу, расширяют устья корневых nканалов, удаляют корневую пульпу, проводят инструментальную и медика­ментозную nобработку корневых каналов, их высушивание, пломби­рование и накладывают nпостоянную пломбу.

При лечении многокорневого зуба пломбирование каналов и наложение nпостоянной пломбы проводят в третье посещение, так как второе посещение nиспользуют для механического расширения каналов.