ТЕМА ЛЕКЦИИ: Клиника, диагностика nхронических форм пульпита и nих обострения. Дифференциальная диагностика различных форм пульпита.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ. КЛИНИКА, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Хронический фиброзный пульпит
(Pulpitis nchronica fibrosa)
В отличие от острой формы пульпита при nхроническом фиброзном пульпите в зубе ощущается постоянная тяжесть. Боль же nпоявляется в ответ на действие термических, химических и механических nраздражителей, интенсивность которых обычно связана с размещением кариозной nполости. При раскрытой полости зуба и центральном расположении кариозной nполости «отсасывание» из зуба может вызывать быстро проходящую ноющую боль.
Хроническое воспаление пульпы может nвозникнуть в закрытой полости зуба, минуя острую стадию. У таких пациентов боль nноющая, тянущая, усиливающаяся от различных раздражителей, медленно nуспокаивается после устранения раздражителя. Характерным признаком этой формы nвоспаления является возникновение ноющей боли при изменении окружающей nтемпературы.
При хроническом пульпите, который nпротекает при открытой полости зуба, в анамнезе можно установить наличие острой nболи ранее, затем ее уменьшение и сохранение лишь при накусывании на зуб. При nобъективном обследовании обычно видна глубокая кариозная полость, дентин nразмягчен. Видна оголенная пульпа серовато-бурого цвета, несколько отечна или nбледно-розовая с синюшным оттенком. Зондирование пульпы вызывает нерезкую боль nи незначительное кровотечение, которое постепенно проходит. Ре акция на nперкуссию, как правило, безболезненна. Электровозбуди мость пульпы снижена.
Определенную nтрудность вызывает диагностика хронического фиброзного пульпита, протекающего nпри закрытой полости (табл.).
Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита, протекающего при закрытой полости зуба
Клинические признаки |
Диагноз |
|||
Хронический фиброз- ный пульпит |
Острый глубокий кариес |
Острый ограниченный пульпит |
||
Анамнез заболевания |
Наличие в прошлом острой или ноющей длительной боли |
Острой боли в прошлом не было |
Острая боль впервые появились в течение дня |
|
Характер боли |
Ноющая, появляется лишь от раздражителей, ночью отсутствует |
Острая, кратковременная; возникает от раздражителей |
Острая, самопроизвольная приступообразная; усиливается от раздражителей и ночью |
|
|
Боль долго не исчезает после устранения раздражителей |
Боль кратковременная, прекращается сразу после устранения раздражителя |
На протяжении дня бывает несколько кратковременных приступов или приступов с продолжительными ремиссиями |
|
Данные рентгенографии |
Могут быть изменения, которые напоминают деформацию перио-донтальной щели |
Изменения в периодонте отсутствуют |
||
При патологоанатомическом исследовании nосновным изменением при фиброзном пульпите является разрастание волокнистой nсоединительной ткани. Волокна пульпы утолщены. Выявляются гиалиноз коллагеновых nволокон, следы бывших кровоизлияний. Клеточный состав пульпы резко изменен. nКлеточная реакция при хроническом фиброзном пульпите проявляется вакуолизацией nслоя одонтобластов, усилением размножения клеток центрального слоя. В корневой nпульпе часто встречаются явления фиброза и петрификации
Хронический гипертрофический пульпит
(Pulpitis nchronica hypertrophica)
Эта форма пульпита часто встречается v детей и лиц молодого возраста. nв анамнезе выявляют наличие nострой боли в прошлом. Больные жалуются на боль и появление крови из кариозной nполости во время приема пищи от травмы пищевым комком или при «отсасывании» из nзуба.
Объективно большая кариозная полость заполнена мясистым nопухолеподобным образованием. Ткань разросшейся пульпы при ее зондировании nмалочувствительная извне, но болезненна в области устьев корневых каналов, значительно nкровоточит. После холодового раздражителя возникает нерезкая боль, которая nбыстро проходит. Электровозбудимость пульпы снижена.
Хронический гипертрофический пульпит nимеет ряд клинических особенностей. Различают гранулирующую форму, при которой nкамера пульпы всегда раскрыта, из нее вырастает набухшая кровоточащая nгрануляционная ткань. Болевой симптом выявляется слабо. Другая форма n(образование «полипа» пульпы) представляет собой более позднюю стадию. nПоверхность округлого образования имеет красно-серый цвет, эпителиальный покров nплотно спаян с подлежащей тканью. Обводя вокруг «полипа» зондом (определение n«зоны роста»), можно убедится в его связи с пульпой. Рентгенографически можно nвыявить расширение периодонтальной щели в области верхушки корня. Хронический nгипертрофический пульпит следует дифференцировать от десневого полипа, который nобразуется при разрастании десневого сосочка, заполняя кариозную полость, а nтакже от врастания периодонтальных тканей при перфорации дна пульповой nполости, допущенной врачом при лечении зуба в прошлом.
Патологоанатомические изменения пульпы при хроническом nгипертрофическом пульпите определяются во всех ее структурных элементах, проявляясь nкак их гиперплазией, так и инволюцией ряда клеточных элементов. Значительные nизменения наступают в сосудах: с одной стороны, происходит нарушение nанатомо-топографической архитектоники кровеносных и лимфатических сосудов, с nдругой четкие nпроявления морфологических изменений, характерных для хронического воспалительного nпроцесса. Пульпа обычно представлена молодой грануляционной тканью. Среди nнежных соединительнотканных волоконец имеется большое количество молодых nтонкостенных капилляров, просвет которых расширен. Со временем на поверхности nгранулематозного разрастания наблюдаются распад ткани и лейкоцитарная nинфильтрация. Иногда поверхность «полипа» пульпы покрыта эпителием, что придает nему бледно-розовую окраску. Считают, что эпителиальные клетки имплантированы с nэпителия слизистой оболочки
Хронический гангренозный пульпит
(Pulpitis nchronica gangraenosa)
Развивается из гнойного или nхронического фиброзного пульпита при попадании в пульпу гнилостных бактерий. nСамопроизвольная боль отсутствует, когда пульпит протекает при открытой полости nзуба. Неприятное ощущение расширения в зубе является постоянным признаком nгангренозного пульпита. Болевые явления обычно медленно возникают под влиянием nтепловых раздражителей, при приеме горячей пищи и продолжаются недолго.
Самопроизвольная боль возникает и nнаблюдается тогда, когда полость зуба закрыта, что обычно снижает условия nоттока продуктов воспаления и приводит к обострению процесса. Объективно nполость зуба у большинства больных открыта и заполнена продуктами распада nпульпы с неприятным запахом. Реакция на поверхностное зондирование nотсутствует. Глубокое зондирование вызывает резкий, но непродолжительный болевой nприступ. Электровозбудимость пульпы снижена сначала до 40-60 мкА, затем до n60-80 мкА.
Хронический гангренозный пульпит чаще nдругих форм воспаления сопровождается патологическими изменениями апикального nпериодонта (табл. ). На рентгенограмме можно выявить расширение nпериодонтальной щели и деформацию ее.
Дифференциально–диагностические признаки
хронического гангренозного пульпита и хронического верхушечного периодонтита
Признак
|
Диагноз |
|
Гангренозный пульпит |
Верхушечный периодонтит |
|
Характер боли |
Отсутствует или ноющая, возникает от горячего |
Отсутствует, возможно ощущение дискомфорта при накусывании на зуб |
Зондирование |
Резко болезненно в устье канала или в его глубине |
При врастании грануляций в канал может быть болезненно. В остальных случаях – безболезненное |
Электровозбудимость пульпы |
40-80 мкА |
100-1 20 мкА |
При патологоанатомическом исследовании nв коронковой пульпе выявляется распад ткани, имеющий вид бесструктурной массы: nзернистый распад, кровяной пигмент, колонии микроорганизмов, характерных для nгангренозной формы воспаления.
Свод полости зуба часто разрушен на nзначительном протяжении. Участкам изъязвления пульпы при хроническом гангренозном nпульпите часто предшествуют абсцессы пульпы (микроабсцессы), поэтому поверхность nпульпы, обращенная в сторону кариозной полости, изъязвлена. В корневом канале
ближе к устью nна границе с гангренозным распадом определяется демаркационный вал из nгрануляционной ткани. Ниже грануляционной ткани корневая часть пульпы nнаходится в состоянии фиброзного хронического воспаления.
Одонтобласты дистрофически изменены, nклеточный состав корневой пульпы беден, определяются участки гиалиноза nпериваскулярной ткани, дистрофические изменения коллагеновых волокон
Дифференциально-диагностические nпризнаки хронических форм пульпита (фиброзного, гипертрофического, nгангренозного) представлены в табл.
Дифференциально–диагностические признаки хронических форм пульпита
Клинические признаки |
Диагноз |
||
Хронический фиброзный пульпит |
Гипертрофический пульпит |
Гангренозный пульпит |
|
Состояние дна кариозной полости |
Полость зуба может быть вскрыта или закрыта. Дентин размягчен |
Полость зуба открытая, значительных размеров, заполненная разросшимся «полипом» пульпы |
Кариозная полость больших размеров, полость зуба открыта |
Реакция на зондирование |
Зондирование болезненно, в особенности в области вскрытой полости зуба |
Зондирование «полипа» мало болезненное, он кровоточит. Пульпа в полости зуба резко болезненна |
Поверхностное -безболезненное, глубокое -болезненное, пульпа может кровоточить |
Реакция на температурные раздражители |
Медленно нарастающая боль от горячего или холодного, в особенности при чередовании раздражителей |
Не постоянная. Может быть от горячего раздражителя |
Медленно нарастающая ноющая боль на горячий температурный раздражитель, особенно на чередование холодный -горячий |
Перкуссия |
Безболезненная |
Безболезненная, при механическом раздражении «полипа» возможна болезненность |
Иногда слабо болезненна |
Электровозбудимость пульпы |
20-40 мкА |
20-40 мкА |
40-80 мкА |
Рентгенологическое исследование |
Может быть незначительная деформация периодон-тальной щели в области верхушки корня зуба |
Периодонтальная щель без изменений или слегка расширенна у верхушки |
В 50% случаев расширение или деформация периодонтальной щели на всем протяжении |
Хронический конкрементозный пульпит
(Pulpitis nchronica concrementosa)
Причиной этой формы пульпита являются nдентиклы или петри-фикаты, которые образуются в ткани пульпы вследствие активного nпроцесса кальцификации. Дентиклы — это специфические образования различной nформы и величины, которые отличаются по местоположению: nсвободнолежащие, расположенные в самой цульпе; пристеночные, связанные со nстенкой дентина; интерстициальные, расположенные в самом дентине.
По генезу и структуре дентиклы делятся nна высокоорганизованные и низкоорганизованные: первые состоят из канализированного, вторые из nнеканализированного дентина. В центральной части дентиклей находится участок nболее минерализованной ткани, так называемое ядро аморфных минеральных солей.
Относительно генеза дентиклов мы nпридерживаемся точки зрения наиболее распространенной в специальной литературе nпоследних лет. Ядром дентиклов служит участок некроза или деструкции ткани nпульпы, куда откладываются минеральные соли. Вокруг ядра впоследствии nобразуется дентиноподобная ткань. Образование свободнолежащих дентиклов nпроисходит за счет малодифференцированных клеток, расположенных в адвентиции nсосудов. Последние под влиянием того или иного раздражителя пролиферируют, nпревращаясь в дентинообразующие клетки. Если при этом дифференцировка этих nклеток останавливается на стадии преодон-тобластов, то как продукт их nдеятельности возникает низкоорганизованный дентикл. Если же они достигают в nпроцессе дифферен-цировки стадии одонтобластов, возникают высокоорганизованные nканализированные дентиклы.
Образование петрификатов связано с nнарушением обменных и микроциркуляторных процессов в ткани пульпы и должно быть nотнесено к явлениям известковой дистрофии. Чаще отложение солей наблюдается nвдоль крупных сосудов и нервных пучков, проходящих в корневой пульпе. Однако nочаги минерализации могут встречаться и в других участках пульпы. Конкременты nнаиболее часто выявляются в жевательных зубах у лиц в возрасте старше 40 лет. nЭти образования вызывают постоянное раздражение нервного аппарата и ткани nпульпы, приводя к хроническому воспалению. Наличие дентиклов может быть как nпричиной, так и следствием Дистрофических изменений в пульпе.
Диагностика конкрементозного пульпита nзатруднена.
Больные жалуются на самопроизвольную nприступообразную острую боль, иррадиирущую по ходу ветвей тройничного нерва. Характерна nночная боль. Конкрементозный пульпит клинически сходен с невралгией тройничного nнерва, поэтому дифференциальная Диагностика должна проводиться особенно nтщательно. Болевой приступ чаще появляется ночью и он продолжительнее, чем при nневралгии. От боли при невралгии эта боль отличается интенсив-ностью и nмедленной, постепенной (на протяжении месяцев и лет), нарастающей частотой приступов. nВо время приступов отсутству-ют признаки раздражения вегетативной нервной nсистемы, свойст-венные невралгии ветвей тройничного нерва. Хотя при невралгии nтройничного нерва зуб с наличием конкрементов иногда может быть курковой зоной. nПеркуссия такого зуба может провоцировать появление приступообразной боли. Основные дифференциально-диагностические nпризнаки конкрементозного пульпита и невралгии тройничного нерва приведены в nтабл. 6.
Часто конкрементозный пульпит возникает nв зубах с повы-стираемостью твердых тканей, либо в зубах, леченных в прошлом по поводу nкариеса. Иногда конкрементозный пульпит обнаруживается у лиц, страдающих nпародонтозом. Возможно развитие такого воспаления пульпы и в интактных зубах. nВажным диагностическим признаком конкрементозного пульпита является слабо nвыраженная болезненная реакция такого зуба на перкуссию. В связи с nэтим целесообразно проводить сравнительную перкуссию с заведомо здоровым nзубом. Иногда резкая смена положения головы может вызвать появление nприступообразной боли. Окончательный диагноз подтверждается данными nрентгенологического исследования, определяющими наличие дентикла.
Основные дифференциально–диагностические признаки хронического конкрементозного пульпита
Клинические признаки
|
Диагноз |
|
Хронический конкрементозный пульпит |
Невралгия тройничного нерва |
|
боль |
Медленно нарастающая и ррад иирующая самопроизвольная боль, длительные приступы боли, чаще ночью, может провоцироваться термическими раздражителями |
Внезапно возникающая кратковременная иррадиирущая самопроизвольная боль, резкая, чаще в определенные часы суток. Боль возникает при прикосновении к коже лица, слизистой оболочке полости рта, разговоре (т.е. к курковым зонам) |
электровозбудимость |
40-60 мкА |
Не изменена |
реакция на перкуссию |
Слабо болезненна при сравнении с реакцией здоровых зубов |
Отсутствует |
рентгенологические изменения |
В полости зуба видны дентиклы, облитерация полости зуба, корневых каналов |
Рентгенологические изменения в интактных зубах отсутствуют |
При патологоанатомическом исследовании nв ткани пульпы определяются дентиклы или петрификаты. Их локализация, количество, nформа и величина разнообразны. Ткань пульпы находится В состоянии различной nстепени выраженности дистрофических изменений. Наблюдается вакуолизация nодонтобластов, сетчатая дис-трофия пульпы, гиалиноз и очаги петрификации с nявлениями хронического воспаления
ОБОСТРИВШИЙСЯ ХРОНИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ
Каждая форма хронического пульпита nможет обостряться. Наиболее склонны к обострению хронический фиброзный nпульпит, протекающий при закрытой полости зуба, реже обостряется гангренозный пульпит. Признаком обострения является появление nсамопроизвольной боли, усиливающейся ночью и от различных раздражителей. Такая nформа пульпита ошибочно диагностируется как острый пульпит, что может привести nк неправильному выбору метода лечения. В постановке диагноза большую роль nиграет анамнез, длительность заболевания, данные объективного исследования – nсостояние дна кариозной полости, свода полости зуба, зондирование, данные термометрии, nэлектрометрии. Электровозбудимость пульпы снижена до 60-80 мкА. nРентгенологически можно выявить деформацию или расширение периодонтальной щели nв области верхушки.
Дифференциальная диагностика nобострившегося хронического пульпита приведена в табл.
Дифференциальная диагностика обострившегося хронического пульпита
Симптомы
|
Диагноз |
||
Обострившийся хронический пульпит |
Острый диффузный пульпит |
Обострившийся хронический периодонтит |
|
Характер боли |
Приступообразная, иррадиирующая, усиливающаяся от термических раздражителей |
Самопроизвольная, приступообразная, усиливающаяся ночью от холодного, иррадиирующая |
Постоянная, ноющая, усиливающаяся при накусывании на зуб |
Продолжительность заболевания |
Острый период 1-2 дня. В анамнезе -острый пульпит 6-12 мес назад |
Зуб болит 2-3 сут В анамнезе -не болел |
3-5 дней, в анамнезе острая боль 1-2 года назад |
Зондирование кариозной полости |
Болезненно по всему дну, резко болезненно в области вскрытого рога пульпы |
Болезненно по всему дну |
Безболезненно |
Слизистая оболочка десны |
Не изменена |
Не изменена |
Гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации |
Электровозбудимость |
60-80 мкА |
25-40 мкА |
100-150 мкА |
Рентгенологическое исследование |
Незначительное расширение периодонтальной щели у верхушки |
Без патологических изменений |
Деформация или деструкция периодонтальной щели в зависимости от формы периодонтита |
Патологоанатомическая картина nобострившегося хронического пульпита определяется той формой, которая nпредшествовала его развитию. В ткани пульпы на фоне хронического воспаления nобнаруживаются кровоизлияния, очаги лейкоцитарной инфильтрации и гнойного nрасплавления, прогрессируют деструктивные изменения тканевых элементов пульпы. nЧасто гнойный процесс разрушает соединительнотканный барьер, ограничивающий nжизнеспособную пульпу от зоны некроза, в результате чего гнойно-некротический nпроцесс распространяется на пульпу корня зуба с развитием перифокальной реакции nв периодонте
ПУЛЬПИТ, ОСЛОЖНЕННЫЙ
ПЕРИОДОНТИТОМ (острым, хроническим или обострившимся)
Пульпит на определенной стадии своего nразвития может осложняться различными формами периодонтита. Чаще осложняется nострый диффузный пульпит, гнойный пульпит.
1. При пульпите, осложненном острым nпериодонтитом, основными жалобами являются: иррадиирующая боль, возникающая nпроизвольно и усиливающаяся от различных раздражителей, особенно ночью; боль nимеет нарастающий, пульсирующий характер, усиливается при накусывании на зуб; nсветлые промежутки между болевыми приступами почти отсутствуют.
Объективное исследование выявляет в nзубе кариозную полость, не сообщающуюся с полостью зуба. При раскрытии полости nзуба обнаруживают воспаленную пульпу, кровоточащую и очень болезненную при nзондировании. Перкуссия этого зуба резко положительна. Мягкие ткани, окружающие nзуб, отечны, гиперемированы, болезненны при пальпации, переходная складка nсглажена. Рентгенологически – патологические изменения в периодонте отсутствуют. nТакое сочетание клинических признаков обычно наблюдается при пульпите, nосложненном острым фокальным периодонтитом.
2. Пульпит, осложненный обострившимся nпериодонтитом, по клиническим проявлениям подобен пульпиту, осложненному острым nпериодонтитом. Но для пульпита, осложненного обострившимся периодонтитом, nхарактерны более выраженные жалобы общего характера. Больные жалуются на nнедомогание, слабость, головную боль, возможна субфебрильная температура, nувеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, асимметрия лица, nобусловленная коллатеральным отеком окружающих мягких тканей. Рентгенологически nнаблюдаются патологические изменения в периапикальных тканях, которые nхарактеризуются расширением и деструкцией или деформацией периодонтальной щели nв зависимости от формы обострившегося хронического периодонтита, осложняющего nтечение пульпита.
3. Пульпит, осложненный хроническим nпериодонтитом. Хронический периодонтит (фиброзный, гранулирующий или nгранулема-тозный) чаще осложняет течение хронического пульпита. При этом nклинически превалируют явления пульпита, а проявления хронического периодонтита nхарактеризуются незначительной болезненностью тканей периодонта при перкуссии nи изменениями в области периапикальных тканей, что выявляется nрентгенографически.
Осложненный периодонтитом nвоспалительный процесс в пульпе часто наблюдается у детей в возрасте 6-9 лет nво временных зубах с несформированными корнями или в период рассасывания nкорней временных зубов.
Сочетаемое течение воспалительного nпроцесса в тканях пульпы и периодонта свидетельствует о низкой сопротивляемости nорганизма к инфекции и нарушении иммунитета.