ТЕМА ЛЕКЦИИ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМ ПУЛЬПИТА И ИХ ОБОСТРЕНИЯ

June 4, 2024
0
0
Зміст

ТЕМА ЛЕКЦИИ: Клиника, диагностика nхронических форм пульпита и nих обострения. Дифференциальная диагностика различных форм пульпита.

 

ХРОНИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ. КЛИНИКА, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ

АНАТОМИЯ, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Хронический фиброзный пульпит

(Pulpitis nchronica fibrosa)

         В отличие от острой формы пульпита при nхроническом фиб­розном пульпите в зубе ощущается постоянная тяжесть. Боль же nпоявляется в ответ на действие термических, химических и механических nраздражителей, интенсивность которых обычно связана с размещением кариозной nполости. При раскрытой по­лости зуба и центральном расположении кариозной nполости «от­сасывание» из зуба может вызывать быстро проходящую ною­щую боль.

         Хроническое воспаление пульпы может nвозникнуть в закрытой полости зуба, минуя острую стадию. У таких пациентов боль nною­щая, тянущая, усиливающаяся от различных раздражителей, мед­ленно nуспокаивается после устранения раздражителя. Характер­ным признаком этой формы nвоспаления является возникновение ноющей боли при изменении окружающей nтемпературы.

         При хроническом пульпите, который nпротекает при открытой полости зуба, в анамнезе можно установить наличие острой nболи ранее, затем ее уменьшение и сохранение лишь при накусывании на зуб. При nобъективном обследовании обычно видна глубокая ка­риозная полость, дентин nразмягчен. Видна оголенная пульпа серо­вато-бурого цвета, несколько отечна или nбледно-розовая с синюш­ным оттенком. Зондирование пульпы вызывает нерезкую боль nи незначительное кровотечение, которое постепенно проходит. Ре акция на nперкуссию, как правило, безболезненна. Электровозбуди мость пульпы снижена.

Определенную nтрудность вызывает диагностика хронического фиброзного пульпита, протекающего nпри закрытой полости (табл.).

 

Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита, протекающего при закрытой полости зуба

n

Клинические признаки

Диагноз

Хронический фиброз-

ный пульпит

Острый глубокий

кариес

Острый ограниченный  пульпит

Анамнез заболевания

Наличие в прошлом острой или ноющей длительной боли

Острой боли в прошлом не было

Острая боль впервые появились в течение дня

Характер боли

Ноющая, появля­ется лишь от раздражителей, ночью отсутствует

Острая, кратковременная; возникает от раздражителей

Острая, самопроиз­вольная приступооб­разная; усиливается от раздражителей и ночью

 

 

 

 

 

 

 

Боль долго не исче­зает после устране­ния раздражителей

Боль кратковременная, прекращается сразу после устранения раздражителя

На протяжении дня бы­вает несколько кратко­временных приступов или приступов с про­должительными ремис­сиями

Данные рентгенографии

Могут быть изме­нения, которые напоминают де­формацию перио-донтальной щели

Изменения в периодонте отсутствуют

 

         При патологоанатомическом исследовании nосновным измене­нием при фиброзном пульпите является разрастание волокнистой nсоединительной ткани. Волокна пульпы утолщены. Выявляются гиалиноз коллагеновых nволокон, следы бывших кровоизлияний. Клеточный состав пульпы резко изменен. nКлеточная реакция при хроническом фиброзном пульпите проявляется вакуолизацией nслоя одонтобластов, усилением размножения клеток центрального слоя. В корневой nпульпе часто встречаются явления фиброза и петрификации

Хронический гипертрофический пульпит

(Pulpitis nchronica hypertrophica)

Эта форма пульпита часто встречается v детей и лиц молодого возраста. nв анамнезе выявляют наличие nострой боли в прошлом. Больные жалуются на боль и появление крови из кариозной nполости во время приема пищи от травмы пищевым комком или при «отсасывании» из nзуба.

Объективно большая кари­озная полость заполнена мя­систым nопухолеподобным об­разованием. Ткань разросшейся пульпы при ее зондировании nмалочувствительная извне, но болезненна в области устьев корневых каналов, значительно nкровоточит. После холодового раздражителя возникает нерезкая боль, которая nбыстро проходит. Электровозбудимость пульпы снижена.

 

         Хронический гипертрофический пульпит nимеет ряд клиничес­ких особенностей. Различают гранулирующую форму, при которой nкамера пульпы всегда раскрыта, из нее вырастает набухшая крово­точащая nгрануляционная ткань. Болевой симптом выявляется сла­бо. Другая форма n(образование «полипа» пульпы) представляет собой более позднюю стадию. nПоверхность округлого образования имеет красно-серый цвет, эпителиальный покров nплотно спаян с подлежащей тканью. Обводя вокруг «полипа» зондом (определе­ние n«зоны роста»), можно убедится в его связи с пульпой. Рентге­нографически можно nвыявить расширение периодонтальной щели в области верхушки корня. Хронический nгипертрофический пуль­пит следует дифференцировать от десневого полипа, который nоб­разуется при разрастании десневого сосочка, заполняя кариозную полость, а nтакже от врастания периодонтальных тканей при перфо­рации дна пульповой nполости, допущенной врачом при лечении зу­ба в прошлом.

         Патологоанатомические из­менения пульпы при хроничес­ком nгипертрофическом пульпи­те определяются во всех ее структурных элементах, прояв­ляясь nкак их гиперплазией, так и инволюцией ряда клеточных элементов. Значительные nизме­нения наступают в сосудах: с одной стороны, происходит наруше­ние nанатомо-топографической архитектоники кровеносных и лим­фатических сосудов, с nдругой четкие nпроявления морфологических изменений, характерных для хронического вос­палительного nпроцесса. Пульпа обычно представлена молодой гра­нуляционной тканью. Среди nнежных соединительнотканных воло­конец имеется большое количество молодых nтонкостенных капилляров, просвет которых расширен. Со временем на поверхно­сти nгранулематозного разрастания наблюдаются распад ткани и лейкоцитарная nинфильтрация. Иногда поверхность «полипа» пульпы покрыта эпителием, что придает nему бледно-розовую окра­ску. Считают, что эпителиальные клетки имплантированы с nэпите­лия слизистой оболочки

Хронический гангренозный пульпит

(Pulpitis nchronica gangraenosa)

         Развивается из гнойного или nхронического фиброзного пульпи­та при попадании в пульпу гнилостных бактерий. nСамопроизвольная боль отсутствует, когда пульпит протекает при открытой поло­сти nзуба. Неприятное ощущение расширения в зубе является по­стоянным признаком nгангренозного пульпита. Болевые явления обычно медленно возникают под влиянием nтепловых раздражите­лей, при приеме горячей пищи и продолжаются недолго.

         Самопроизвольная боль возникает и nнаблюдается тогда, когда полость зуба закрыта, что обычно снижает условия nоттока продук­тов воспаления и приводит к обострению процесса. Объективно nполость зуба у большинства больных открыта и заполнена про­дуктами распада nпульпы с неприятным запахом. Реакция на по­верхностное зондирование nотсутствует. Глубокое зондирование вызывает резкий, но непродолжительный болевой nприступ. Элек­тровозбудимость пульпы снижена сначала до 40-60 мкА, затем до n60-80 мкА.

         Хронический гангренозный пульпит чаще nдругих форм воспа­ления сопровождается патологическими изменениями апикально­го nпериодонта (табл. ). На рентгенограмме можно выявить расши­рение nпериодонтальной щели и деформацию ее.

Дифференциальнодиагностические признаки

хронического гангренозного пульпита и хронического верхушечного периодонтита

n

Признак

 

Диагноз

Гангренозный пульпит

Верхушечный периодонтит

Характер боли

Отсутствует или ноющая, возникает от горячего

Отсутствует, возможно ощущение дискомфорта при накусывании на зуб

Зондирование

Резко болезненно в устье канала или в его глубине

При врастании грануляций в канал может быть болезненно. В остальных случаях – безболезненное

Электровозбу­димость пульпы

40-80 мкА

100-1 20 мкА

         При патологоанатомическом исследовании nв коронковой пуль­пе выявляется распад ткани, имеющий вид бесструктурной массы: nзернистый распад, кровяной пигмент, колонии микроорганизмов, характерных для nгангренозной формы воспаления.

         Свод полости зуба часто раз­рушен на nзначительном протя­жении. Участкам изъязвления пульпы при хроническом ганг­ренозном nпульпите часто пред­шествуют абсцессы пульпы (микроабсцессы), поэтому по­верхность nпульпы, обращенная в сторону кариозной полости, изъязвлена. В корневом канале

ближе к устью nна границе с гангренозным распадом определяется демаркационный вал из nгрануляционной ткани. Ниже грануляци­онной ткани корневая часть пульпы nнаходится в состоянии фиб­розного хронического воспаления.

         Одонтобласты дистрофически изменены, nклеточный состав корневой пульпы беден, определяются участки гиалиноза nпериваскулярной ткани, дистрофические изменения коллагеновых воло­кон

Дифференциально-диагностические nпризнаки хронических форм пульпита (фиброзного, гипертрофического, nгангренозного) представлены в табл.

 

Дифференциальнодиагностические признаки хронических форм пульпита

n

Клинические признаки

Диагноз

 

Хронический фиброзный пульпит

Гипертрофический пульпит

Гангренозный пульпит

Состояние дна кариозной полости

Полость зуба может быть вскрыта или закрыта. Дентин размягчен

Полость зуба открытая, значи­тельных размеров, заполненная разросшимся «полипом» пульпы

Кариозная полость больших размеров, полость зуба открыта

Реакция на зондирование

Зондирование болезненно, в особенности в области вскрытой полости зуба

Зондирование «полипа» мало болезненное, он кровоточит. Пульпа в полости зуба резко болезненна

Поверхностное -безболезненное, глубокое -болезненное, пульпа может кровоточить

Реакция на тем­пературные раз­дражители

Медленно нарастающая боль от горячего или холод­ного, в особенности при че­редовании раздражителей

Не постоянная. Может быть от горячего раздражителя

Медленно нарастающая ноющая боль на горячий температурный раздражитель, особенно на чередование холодный -горячий

Перкуссия

Безболезненная

Безболезненная, при механи­ческом раздражении «полипа» возможна болезненность

Иногда слабо болезненна

Электровозбуди­мость пульпы

20-40 мкА

20-40 мкА

40-80 мкА

Рентгено­логическое исследование

Может быть незначитель­ная деформация периодон-тальной щели в области верхушки корня зуба

Периодонтальная щель без изменений или слегка расширенна у верхушки

В 50% случаев расширение или деформация периодонтальной щели на всем протяжении

Хронический конкрементозный пульпит

(Pulpitis nchronica concrementosa)

         Причиной этой формы пульпита являются nдентиклы или петри-фикаты, которые образуются в ткани пульпы вследствие активно­го nпроцесса кальцификации. Дентиклы — это специфические обра­зования различной nформы и величины, которые отличаются по местоположению: nсвободнолежащие, расположенные в самой цульпе; пристеночные, связанные со nстенкой дентина; интерстициальные, расположенные в самом дентине.

         По генезу и структуре дентиклы делятся nна высокоорганизован­ные и низкоорганизованные: первые  состоят из канализированно­го, вторые из nнеканализированного дентина. В центральной части дентиклей находится участок nболее минерализованной ткани, так называемое ядро аморфных минеральных солей.

         Относительно генеза дентиклов мы nпридерживаемся точки зре­ния наиболее распространенной в специальной литературе nпослед­них лет. Ядром дентиклов служит участок некроза или деструкции ткани nпульпы, куда откладываются минеральные соли. Вокруг яд­ра впоследствии nобразуется дентиноподобная ткань. Образование свободнолежащих дентиклов nпроисходит за счет малодифферен­цированных клеток, расположенных в адвентиции nсосудов. По­следние под влиянием того или иного раздражителя пролиферируют, nпревращаясь в дентинообразующие клетки. Если при этом дифференцировка этих nклеток останавливается на стадии преодон-тобластов, то как продукт их nдеятельности возникает низкооргани­зованный дентикл. Если же они достигают в nпроцессе дифферен-цировки стадии одонтобластов, возникают высокоорганизованные nканализированные дентиклы.

         Образование петрификатов связано с nнарушением обменных и микроциркуляторных процессов в ткани пульпы и должно быть nотнесено к явлениям известковой дистрофии. Чаще отложение со­лей наблюдается nвдоль крупных сосудов и нервных пучков, прохо­дящих в корневой пульпе. Однако nочаги минерализации могут встречаться и в других участках пульпы. Конкременты nнаиболее часто выявляются в жевательных зубах у лиц в возрасте старше 40 лет. nЭти образования вызывают постоянное раздражение нервного аппарата и ткани nпульпы, приводя к хроническому воспалению. Наличие дентиклов может быть как nпричиной, так и следствием Дистрофических изменений в пульпе.

         Диагностика конкрементозного пульпита nзатруднена.

         Больные жалуются на самопроизвольную nприступообразную острую боль, иррадиирущую по ходу ветвей тройничного нерва. Ха­рактерна nночная боль. Конкрементозный пульпит клинически сходен с невралгией тройничного nнерва, поэтому дифференциальная Диагностика должна проводиться особенно nтщательно. Болевой приступ чаще появляется ночью и он продолжительнее, чем при nневралгии. От боли при невралгии эта боль отличается интенсив-ностью и nмедленной, постепенной (на протяжении месяцев и лет), нарастающей частотой приступов. nВо время приступов отсутству-ют признаки раздражения вегетативной нервной nсистемы, свойст-венные невралгии ветвей тройничного нерва. Хотя при невралгии nтройничного нерва зуб с наличием конкрементов иногда может быть курковой зоной. nПеркуссия такого зуба может провоцировать появление приступообразной боли.        Основные дифференциально-диагностические nпризнаки конкрементозного пульпита и невралгии тройничного нерва приведены в nтабл. 6.

         Часто конкрементозный пульпит возникает nв зубах с повы-стираемостью твердых тканей, либо в зубах, леченных  в прошлом по поводу nкариеса. Иногда конкрементозный пульпит обнаруживается у лиц, страдающих nпародонтозом. Возможно раз­витие такого воспаления пульпы и в интактных зубах. nВажным ди­агностическим признаком конкрементозного пульпита является слабо nвыраженная болезненная реакция такого зуба на перкуссию. В связи с nэтим целесообразно проводить сравнительную перкус­сию с заведомо здоровым nзубом. Иногда резкая смена положения головы может вызвать появление nприступообразной боли. Оконча­тельный диагноз подтверждается данными nрентгенологического исследования, определяющими наличие дентикла.

Основные дифференциальнодиагностические признаки хронического конкрементозного пульпита

n

Клинические

признаки

 

 

Диагноз

Хронический конкрементозный пульпит

Невралгия тройничного нерва

боль

Медленно нарастающая и ррад иирующая самопроизвольная боль, длительные приступы боли, чаще ночью, может провоцироваться термическими раздражителями

Внезапно возникающая кратко­временная иррадиирущая самопроизвольная боль, резкая, чаще в определенные часы суток. Боль возникает при прикосновении к коже лица, слизистой оболочке полости рта, разговоре (т.е. к курковым зонам)

электровозбудимость

40-60 мкА

Не изменена

реакция на

перкуссию

Слабо болезненна при сравнении с реакцией здоровых зубов

Отсутствует

 

рентгенологические

 изменения

В полости зуба видны дентиклы, облитерация полости зуба, корневых каналов

Рентгенологические изменения в интактных зубах отсутствуют

 

         При патологоанатомическом исследовании nв ткани пульпы оп­ределяются дентиклы или петрификаты. Их локализация, количе­ство, nформа и величина разнообразны. Ткань пульпы находится В состоянии различной nстепени выраженности дистрофических из­менений. Наблюдается вакуолизация nодонтобластов, сетчатая дис-трофия пульпы, гиалиноз и очаги петрификации с nявлениями хро­нического воспаления

ОБОСТРИВШИЙСЯ ХРОНИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ

         Каждая форма хронического пульпита nможет обостряться. Наибо­лее склонны к обострению хронический фиброзный nпульпит, протекающий при закрытой полости зуба, реже обостряется гангренозный  пульпит. Признаком обострения является появление nсамопроизвольной боли, усиливающейся ночью и от различных раздражителей. Такая nформа пульпита ошибочно диагностируется как острый пуль­пит, что может привести nк неправильному выбору метода лечения. В постановке диагноза большую роль nиграет анамнез, длительность заболевания, данные объективного исследования – nсостояние дна кариозной полости, свода полости зуба, зондирование, данные тер­мометрии, nэлектрометрии. Электровозбудимость пульпы снижена до 60-80 мкА. nРентгенологически можно выявить деформацию или расширение периодонтальной щели nв области верхушки.

         Дифференциальная диагностика nобострившегося хронического пульпита приведена в табл.

Дифференциальная диагностика обострившегося хронического пульпита

n

Симптомы

 

 

Диагноз

Обострившийся хро­нический пульпит

Острый диф­фузный пульпит

Обострившийся хрониче­ский периодонтит

Характер боли

Приступообразная, иррадиирующая, усиливающаяся от термических раздражителей

Самопроизволь­ная, приступо­образная, усили­вающаяся ночью от холодного, иррадиирующая

Постоянная, ноющая, уси­ливающаяся при накусы­вании на зуб

Продолжи­тельность заболевания

Острый период 1-2 дня.  В анамнезе -острый пульпит 6-12 мес назад

Зуб болит 2-3 сут В анамнезе -не болел

3-5 дней, в анамнезе ост­рая боль 1-2 года назад

Зондирование кариозной полости

Болезненно по всему дну, резко болезнен­но в области вскры­того рога пульпы

Болезненно по всему дну

Безболезненно

Слизистая оболочка десны

Не изменена

Не изменена

Гиперемирована, отечна, болезненна при пальпа­ции

Электро­возбудимость

60-80 мкА

25-40 мкА

100-150 мкА

Рентгено­логическое исследование

Незначительное рас­ширение периодон­тальной щели у вер­хушки

Без патологиче­ских изменений

Деформация или деструк­ция периодонтальной ще­ли в зависимости от фор­мы периодонтита

         Патологоанатомическая картина nобострившегося хро­нического пульпита опреде­ляется той формой, которая nпредшествовала его развитию. В ткани пульпы на фоне хрони­ческого воспаления nобнаружи­ваются кровоизлияния, очаги лейкоцитарной инфильтрации и гнойного nрасплавления, прогрессируют деструктивные измене­ния тканевых элементов пульпы. nЧасто гнойный процесс разруша­ет соединительнотканный барьер, ограничивающий nжизнеспособ­ную пульпу от зоны некроза, в результате чего гнойно-некротичес­кий nпроцесс распространяется на пульпу корня зуба с развитием перифокальной реакции nв периодонте

ПУЛЬПИТ, ОСЛОЖНЕННЫЙ

ПЕРИОДОНТИТОМ (острым, хроническим или обострившимся)

         Пульпит на определенной стадии своего nразвития может ослож­няться различными формами периодонтита. Чаще осложняется nострый диффузный пульпит, гнойный пульпит.

         1. При пульпите, осложненном острым nпериодонтитом, основ­ными жалобами являются: иррадиирующая боль, возникающая nпроизвольно и усиливающаяся от различных раздражителей, осо­бенно ночью; боль nимеет нарастающий, пульсирующий характер, усиливается при накусывании на зуб; nсветлые промежутки между болевыми приступами почти отсутствуют.

         Объективное исследование выявляет в nзубе кариозную полость, не сообщающуюся с полостью зуба. При раскрытии полости nзуба обнаруживают воспаленную пульпу, кровоточащую и очень болез­ненную при nзондировании. Перкуссия этого зуба резко положи­тельна. Мягкие ткани, окружающие nзуб, отечны, гиперемированы, болезненны при пальпации, переходная складка nсглажена. Рентге­нологически – патологические изменения в периодонте отсутству­ют. nТакое сочетание клинических признаков обычно наблюдается при пульпите, nосложненном острым фокальным периодонтитом.

         2. Пульпит, осложненный обострившимся nпериодонтитом, по клиническим проявлениям подобен пульпиту, осложненному острым nпериодонтитом. Но для пульпита, осложненного обострив­шимся периодонтитом, nхарактерны более выраженные жалобы об­щего характера. Больные жалуются на nнедомогание, слабость, го­ловную боль, возможна субфебрильная температура, nувеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, асимметрия лица, nобусловленная коллатеральным отеком окружающих мягких тканей. Рентгенологически nнаблюдаются патологические измене­ния в периапикальных тканях, которые nхарактеризуются расшире­нием и деструкцией или деформацией периодонтальной щели nв за­висимости от формы обострившегося хронического периодонтита, осложняющего nтечение пульпита.

         3. Пульпит, осложненный хроническим nпериодонтитом. Хрони­ческий периодонтит (фиброзный, гранулирующий или nгранулема-тозный) чаще осложняет течение хронического пульпита. При этом nклинически превалируют явления пульпита, а проявления хрониче­ского периодонтита nхарактеризуются незначительной болезненнос­тью тканей периодонта при перкуссии nи изменениями в области пе­риапикальных тканей, что выявляется nрентгенографически.

         Осложненный периодонтитом nвоспалительный процесс в пуль­пе часто наблюдается у детей в возрасте 6-9 лет nво временных зу­бах с несформированными корнями или в период рассасывания nкорней временных зубов.

         Сочетаемое течение воспалительного nпроцесса в тканях пульпы и периодонта свидетельствует о низкой сопротивляемости nорга­низма к инфекции и нарушении иммунитета.

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Приєднуйся до нас!
Підписатись на новини:
Наші соц мережі