Тема лекции: КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК

Тема лекции: КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК

Автор М.И. Домбрович

 

Эпидемиология. За последние десятилетия во всем мире наблюдается дальнейший рост заболеваемости раком толстой кишки. В США и большинстве европейских стран колоректальный рак находится на 2-м месте среди всех злокачественных опухолей человека. В структуре онкологической заболеваемости населения Украины по состоянию на 2009 г. рак толстой кишки занял 2 место после злокачественных опухолей кожи (заболеваемость составила 39,9 случаев на 100 тыс. населения), (заболеваемость раком ободочной и прямой кишок составляет соответственно 20,8 и 19,1 случаев на 100 тыс. нас.). В то же время летальность до года с момента установления диагноза достигает 33-37,5 %, а радикальное лечение получают лишь около трети больных. По данным канцер-регистра (2009), рак ободочной кишки I-II стадий диагностируют в 53,9 % случаев, III – в 21,6%, IV стадии – в 18,4%. Для рака прямой кишки: I-II стадия – 64,9 %, III –15,3 %, IV стадии –14,1 %.

Этиология. В этиопатогенезе рака толстого кишечника большое значение играет характер питания. Пища с повышенным содержанием жиров и белков способствует развитию данного заболевания. Считается, что продукты обмена белков (триптофан) являются канцерогенными. Жирная пища способствует повышению уровня жёлчных кислот, которые под воздействием микрофлоры кишечника образуют стимуляторы опухолевого роста (азоредуктаза и др.).

Некоторые продукты питания содержат природные вещества с канцерогенными свойствами (флавиноиды). К таким продуктам относят кофе, пиво и др. Подсчитано, что в течение 50 лет жизни человека через его кишечник проходит до 1,3 кг канцерогенов.

Имеет значение длительность контакта канцерогена с эпителием кишки, что зависит от кишечного пассажа. Адинамия, сидячий образ жизни ведут к застою каловых масс, длительному влиянию индола и скатола на слизистую оболочку. Поэтому употребление пищи, богатой клетчаткой, ускоряющей пассаж, уменьшает степень риска данного заболевания.

Большое значение для ранней диагностики и профилактики рака толстой кишки имеет выделение факторов риска. К ним относятся: 1) употребление пищи с высоким содержанием жиров и белков; 2) недостаток витаминов А, С, Д, Е в пище (увеличивает риск заболевания вдвое); 3) частое употребление алкоголя увеличивает риск в 1,9 раза; 4) ожирение; 5) уменьшение физической активности; 6) курение табака; 7) снижение репродуктивной функции у женщин; 8) операции по поводу рака толстой кишки в прошлом (метахронный, множественный рак).

Предрак. К предраковым состояниям кишечника следует отнести неспецифический язвенный колит и полипоз. Однако не все полипы превращаются в рак. Существует связь между количеством полипов и их размером и частотой малигнизации. Полипы размером более 2 см на широком основании всегда подозрительные на злокачественную опухоль. С увеличением количества полипов увеличивается и частота их малигнизации. Множественный диффузный семейный полипоз толстой кишки (синдром Гарднера), а также диффузный полипоз всего желудочно-кишечного тракта (синдром Пейтца-Егерса) во всех случаях превращаются в рак.

По гистологической структуре различают:

·        аденоматозные (железистые) полипы. Если размер полипа не превышает 1 см в диаметре, то клинически он себя почти не проявляет;

·        ворсинчатые полипы. На вид они напоминают ягоду малины, их размер превышает 2-5 см. Ворсинчатые полипы проявляются значительным выделением слизи и крови, а при локализации в ампулярной части прямой кишки – тенезмами;

·        гиперпластические полипы. Они представляют собой очень маленькие образования на широком основании, реже на ножке, располагаются на вершинах складок, имеют мягкую консистенцию. По цвету они почти не отличаются от окружающей слизистой;

·        ювенильные полипы. Для них характерно преобладание кистозно-расширенных желёз. В структуре ювенильного полипа строма преобладает над железистыми элементами, хорошо развита сосудистая сетка. Проявляются в детском возрасте примесью крови в кале вплоть до кишечного кровотечения;

·        фиброзные полипы. Это соединительнотканные образования с большим количеством расширенных сосудов в строме. Часто встречаются в анальном канале.

Лечение полипов хирургическое: небольшие полипы на тонкой ножке удаляют методом эндоскопической полипэктомии; в случаях крупных полипов на широкой основе показана резекция кишки.

Диффузный полипоз толстой кишки имеет характерную симптоматику. Наследственный и семейный анамнез, молодой возраст больных, жалобы на понос со слизью и кровью, боль в животе и похудение, выраженная анемия, наличие множественных полипов в прямой кишке, которые проявляются во время первого же пальцевого или эндоскопического исследования, характерная рентгенологическая картина позволяют без труда диагностировать диффузный полипоз. Лечения диффузного полипоза хирургическим методом, объём вмешательства зависит от распространения полипоза. Возможна резекция пораженной части кишки, гемиколэктомия или тотальная колэктомия.

К заболеваниям кишки, на фоне которых может возникнуть рак, относятся, как уже было сказано, неспецифический язвенный колит. По данным некоторых авторов угроза возникновения рака у этих больных в 8-10 раз больше, чем у населения в целом.

В случаях тотального поражения кишки, а также при длительном (больше 10 лет) течении заболевания риск развития рака увеличивается в 30 раз. Частота ракового превращения хронического язвенного колита, по данным зарубежных авторов, составляет 50 %, по данным отечественных авторов – 2-6 %.

Патологическая анатомия. Различные отделы толстой кишки поражаются опухолью неодинаково. Рак прямой кишки встречается у 45-50% случаев, сигмовидной кишки в 20-25%, рак слепой кишки – в 10-15%. Реже поражаются печёночный и селезёночный углы, поперечно-ободочная кишка.

Прямая кишка по длине делится на три части:

1) анальную, длиной 3-4 см; 2) ампулярную, длиной 8-10 см; 3) надампулярную, которая покрыта брюшиной, и длина её составляет 4-5 см.

Чаще поражается ампулярный отдел прямой кишки – в 80 % случаев, до 15 % раков прямой кишки приходится на надампулярный отдел, анальный канал поражается в 5 % случаев. Это имеет большое практическое значение, поскольку позволяет в 85 % случаев диагностировать рак прямой кишки с помощью одного лишь пальцевого исследования.

Макроскопически различают экзофитную, эндофитную и смешанную формы роста опухолей.

К экзофитной форме роста относят полиповидный и грибовидный рак, который имеет бугристую поверхность и растет в просвет кишки. При эндофитной форме рака опухоль распространяется в подслизистом слое и различают диффузный (инфиль-тративный) рак и язвенно-инфильтративный рак.

В правой половине, поперечной ободочной кишке и ампулярном отделе прямой кишки, как правило, встречается экзофитная форма роста опухоли. Опухоль занимает слизистый и подслизистый слои на ограниченном участке кишки, вдаваясь в полость кишки. Растут экзофитные опухоли медленно.

В левой половине толстого кишечника и надампулярной части прямой кишки рак имеет язвенно-инфильтративную или диффузную форму. Происходит циркулярное поражение кишки в виде кольца с сужением её просвета, благодаря резко выраженному фиброзному процессу.

По гистологическому строению чаще встречается умеренно дифференцированная аденокарцинома (80%). Коллоидный (слизистый) рак составляет около 12-15 %. Плоскоклеточный рак локализуется в анальном канале.

Метастазирование рака ободочной и прямой кишок происходит лимфогенным и гематогенным путями.

К регионарным метастазам относятся околотолстокишечные и периректальные лимфатические узлы, а также лимфатические узлы, расположенные вдоль подвздошной, правой, средней и левой ободочной, нижней брыжеечной и верхней прямокишечной артерий.

Гематогенно чаще поражаются печень, легкие и кости. Клинические наблюдения показывают, что опухоли, расположенные в верхних отделах прямой кишки, метастазируют вверх, к корню нижней брыжеечной артерии и вдоль парааортальных узлов к воротам печени. Опухоли нижних отделов кишки метастазируют в лимфатические узлы таза и в направлении паховых узлов, а при прорастании опухолью стенки вен раковые эмболы могут попасть через нижние ректальные вены в систему нижней полой вены и в легкие.

Классификация рака прямой и ободочной кишки по стадиям ТNM

Т0 – первичная опухоль не определяется

Тis – преинвазивная карцинома (cancer in situ)

Т1 – опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой

Т2 – опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки

Т3 – опухоль инфильтрирует серозный слой стенки кишки.

Т4 – опухоль выходит за пределы кишки, распространяясь на соседние органы и ткани

N0 – нет метастазов в регионарных лимфоузлах

N1 – единичные (1-3) метастазы в регионарных лимфоузлах

N2 – имеются метастазы в четырех и более регионарных лимфоузлах

М0 – нет отдалённых метастазов

М1 – имеются отдалённые метастазы

 

Группировка по стадиям и её соотношение с классификацией по Dukes

Стадия	Комбинация TNM	Dukes
I	Т1-2  N0  М0	A
II	Т3-4  N0  М0	B
III	любое Т  N1-2  М0	C
IV	любое Т  любое N  М1	D

 

Клиника. Отличительных признаков, на основе которых можно было бы обнаружить рак толстой кишки в начальных стадиях, не существует. Опухоль, возникшая на слизистой оболочке кишки, сначала ничем себя не проявляет. Жалобы появляются только тогда, когда нарушается функция кишечника или возникают общие признаки заболевания. Позднее распознавание опухоли обычно зависит от недостаточной онкологической настороженности медицинских работников и погрешностей в обследовании больных.

Экзофитные раки правой половины ободочной кишки растут в просвет и длительное время не инфильтрируют стенку, поэтому клиническая картина долгое время не сопровождается признаками кишечной непроходимости. Нередко даже при значительных размерах опухоли часть стенки кишки свободна от нее и проходимость кишки не нарушена.

В то же время опухоли правой половины ободочной кишки сопровождаются общими признаками (интоксикация, субфебрильная температура, слабость, утомляемость, похудание, анемия). В таких случаях болезнь нередко проявляется прогрессирующей гипохромной анемией и больные обращаются к терапевту с жалобами на слабость, головокружение, головную боль. Учитывая существование токсико-анемической формы рака толстой кишки, не следует останавливаться на диагнозе гипохромной анемии у больных старшего возраста до тех пор, пока с помощью тщательно собранного анамнеза и, особенно, рентгенологического и эндоскопического обследования диагноз рака не будет отклонен. Экзофитная опухоль рано или поздно распадается с образованием язвы. Инфицирование опухоли способствует развитию воспаления и проникновению инфекции в лимфатические пути. Лимфангит и лимфаденит, которые развиваются в пределах брыжейки, вызывают воспаление висцеральной, а позже и париетальной брюшины, и сопровождаются появлением болей в животе. Со временем боль принимает постоянный характер. Это так называемая псевдовоспалительная форма рака толстой кишки с клинической картиной аппендицита, аднексита или других воспалительных процессов.

Иногда единственным симптомом заболевания может быть наличие пальпируемой опухоли в животе (опухолевая форма). Опухоль с довольно четкими контурами, плотная, бугристая, подвижная или ограниченно подвижная. Опухолевая форма рака чаще встречается в поперечно-ободочной, слепой и сигмовидной кишках.

Главным проявлением рака левой половины толстой кишки является нарушение функциональной и моторной деятельности кишки. В ранней стадии заболевания отмечаются явления дискомфорта. Опухоль проявляется симптомами энтероколита – (энтероколитная форма). Появление болей в животе, вздутие кишечника, урчание, задержка стула, что меняется поносом, должны заострить внимание врача. Перечисленные жалобы должны побудить врача к проведению тщательного эндоскопического и рентгенологического обследования больного.

Для стенозирующей (обтурационной) формы характерна симптоматика хрони-ческой или острой кишечной непроходимости. Она встречается в левой половине толстой кишки, где просвет кишки уже, а рост опухоли инфильтрирующий. Это приводит к стенозированию кишки и развитию запора с периодическим вздутием живота и схваткообразными болями в виде спазмов. Запор сменяется частым жидким стулом с примесью крови и слизи. Понос является результатом гниения содержимого в супрастенотической части кишки. Понос с примесью слизи и крови иногда расцениваются больным и врачами как дизентерия, и больных направляют в инфекционное отделение.

Следует отметить, что отдельные симптомы, как правило, наблюдаются редко. Чаще у больных выявляется комбинация клинических проявлений, что дает ещё больше оснований заподозрить рак толстой кишки.

Относительно рака прямой кишки, то его симптоматика зависит от локализации опухоли, формы роста и стадии заболевания. Свести её можно к 3-м клиническим синдромам:

·        наличие патологических выделений из прямой кишки. Примесь крови, слизи или гноя, которые появляются перед или во время дефекации, связаны с деструкцией опухоли и характерны для рака ампулярного отдела прямой кишки, где рост опухоли преимущественно экзофитный.

·        болевой синдром имеет различный характер: при локализации опухоли в надампулярном (ректосигмоидном) отделе боли периодические, схваткообразные. При локализации опухоли в анальном канале боли появляются и в более ранних стадиях, носят постоянный характер, становясь невыносимыми во время акта дефекации.

·        группа симптомов, связанная с нарушением функции кишечника. К ним относятся запоры, изменение формы кала, тенезмы. Кишечная непроходимость наблюдается у 30 % больных раком прямой кишки.

Диагностика. При подозрении на рак толстой кишки большое значение придаётся анамнезу. Не следует ограничиваться лишь фиксацией жалоб больного. Необходимо целенаправленно выявить наличие у больного симптомов, характерных для опухолей ободочной и прямой кишок, выяснить характер начальных симптомов, время и последовательность появления новых признаков. Следует иметь в виду, что рак толстой кишки протекает медленно, поэтому длительность анамнеза часто составляет 8-12 месяцев.

При объективном обследовании обращают внимание на цвет кожи и слизистых. Бледность кожи может свидетельствовать о наличии анемии на почве рака правой половины толстой кишки.

При пальпации живота иногда можно обнаружить опухоль. Легче пальпируются опухоли слепой, сигмовидной, восходящей и нисходящей ободочной кишки. Пальпацию живота необходимо проводить в различных положениях больного: лёжа на спине, на правом или левом боку.

Ошибки в диагностике рака толстой кишки могут произойти как во время профилактических осмотров населения, так при обследовании лиц, обратившихся к врачу с определёнными жалобами.

Плохая организация профилактических осмотров здорового населения, а иногда и отказ от их проведения являются основными причинами позднего распознавания колоректального рака. Единственный эффективный массовый метод ранней диагностики рака этой локализации – хорошо организованный скрининг с формированием групп повышенного риска. С этой целью предложен метод выявления скрытой крови в кале, так называемый “гемокульт-тест“. Скрытую кровь в кале обнаруживают у 97-98 % лиц с повышенным риском, но опухоль подтверждают в 10 %. И все же, постоянный положительный результат исследования при наличии соответствующих клинических данных дает основание заподозрить опухоль толстой кишки и приступить к тщательному инструментальному обследованию больного.

Значение пальцевого исследования прямой кишки в распознавании заболеваний органов малого таза, брюшной полости в целом и рака прямой кишки трудно переоценить. Пальцевое исследование прямой кишки является обязательным и незаменимым методом диагностики рака прямой кишки. Выше подчеркивалось, что подавляющее большинство опухолей прямой кишки локализуется в ампулярном отделе и вместе с опухолями анального канала составляет около 85% от всех раков прямой кишки. Это обстоятельство позволяет сделать вывод, что в 85% случаев рак прямой кишки можно диагностировать с помощью одного только пальцевого исследования, поскольку пальцем можно достичь опухоль на расстоянии 10-11 см от ануса, а при бимануальном пальцевом обследовании в так называемой “позе орла” – ещё выше.

Кроме того при пальцевом исследовании можно одновременно получить представление о величине опухоли и размерах инфильтрации стенки кишки, определить плотность опухоли, наличие распада или изъязвления, её связь с окружающими органами и тканями, а также степень подвижности и сужения прямой кишки. Большинство учёных подчеркивают, что пальцевое исследование всегда должно предшествовать любому виду инструментальной эндоскопии. Его необходимо проводить в различных положениях больного: коленно-локтевом, на спине с согнутыми и приведёнными к животу ногами, на корточках и в гинекологическом кресле.

Обязательным является пальцевое исследование прямой кишки при подозрении на опухоль толстой кишки, поскольку оно позволяет исключить синхронную опухоль прямой кишки, а в поздних стадиях диагностировать метастаз Шницлера.

Ректороманоскопия является обязательным инструментальным методом исследования в диагностике рака прямой кишки. Этот метод позволяет выявить опухоль на высоте 25-30 см от ануса, сделать её визуальную оценку, а, главное, провести биопсию опухоли для гистологической верификации диагноза. Следует помнить, что для проведения ректороманоскопии необходимо тщательно очистить толстую кишку с помощью клизм.

Фиброколоноскопию начали внедрять в клиническую практику с 1969 г. Этот метод является наиболее информативным при исследовании ободочной кишки, поскольку с помощью колоноскопа можно осмотреть все отделы толстой кишки вплоть до слепой. Ценность фиброконоскопии заключается также в том, что она дает возможность выявить малейшие патологические изменения на слизистой оболочке ободочной кишки, выявить небольшие опухоли, включая полипы, и провести биопсию опухоли или полипэктомию.

Лечение. Основным методом лечения рака толстой кишки является хирургический. При локализации опухоли в слепой, восходящей кишках и печёночном углу выполняется правосторонняя гемиколэктомия. При этом удаляют всю правую половину толстой кишки до уровня средней толстокишечной артерии и дистальную часть подвздошной кишки длиной 20-25 см. При локализации опухоли в левой половине толстой кишки выполняют левостороннюю гемиколэктомию, при которой удалению подлежит отрезок от средней или левой трети поперечно-ободочной кишки до верхней части сигмовидной кишки.

При раке поперечно-ободочной и сигмовидной кишок показана резекция кишки, отступая 5-6 см от края опухоли.

В запущенных случаях рака, а также при наличии противопоказаний к радикальной операции выполняются симптоматические операции – обходные анастомозы (илео-трансверзо– или сигмотрансверзоанастомоз) или колостома.

Выбор вида радикальной операции на прямой кишке зависит от локализации опухоли и стадии.

В этой связи все радикальные операции разделяют на сфинктеросохраняющие и без сохранения сфинктера. К сфинктеросохраняющим операциям относятся различные виды резекции прямой кишки:

1) внутрибрюшинная (передняя) резекция прямой кишки производится при локализации опухоли на расстоянии 7-8 см и более от ануса;

2) брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных отделов ободочной кишки выполняется при опухолях, расположенных на расстоянии 4-7 см от ануса;

3) обструктивная резекция прямой кишки с закрытием наглухо дистальной части и выведением проксимального отдела на переднюю брюшную стенку в виде ануса (операция Гартмана). Операция Гартмана производится при опухолях, расположенных на расстоянии ≥ 7 см от ануса в случаях кишечной непроходимости, перифокального воспаления, перфорации, а также у ослабленных пожилых людей.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню-Майлса) выполняется при локализации опухоли ниже 4 см и состоит в удалении прямой кишки вместе с анусом.

Необходимо подчеркнуть, что удельный вес сфинктеросохраняющих операций на прямой кишке по поводу рака должен неуклонно увеличиваться, достигая 70-90%. На современном этапе альтернативой брюшно-анальной резекции и даже брюшно-промежностной экстирпации является низкая передняя резекция прямой кишки, которая выполняется с применением аппаратов для формирования циркулярных анастомозов (степлеров).

Лечение рака прямой кишки должно быть комбинированным, которое заключается в проведении предоперационной лучевой терапии средним фракционированием дозы (по 3 Гр в течение 10 дней) с последующей радикальной операцией через три недели после окончания облучения.

Дополнительная (адъювантная) химиотерапия рака ободочной и прямой кишок после радикальной операции применяется при опухолях Т4, наличие регионарных метастазов (III стадия), и других неблагоприятных факторах. Самой распространенной схемой I линии является схема клиники Мейо:

Лейковорин – 20 мг/м², в/в, 1-5 дни

5-фторурацил – 450 мг/м², в/в, 1-5 дни

Начинают ХТ через 3 недели после операции. Циклы повторяют каждые 4 недели, всего 4-6 циклов.

При первично-нерезектабельных рака прямой кишки применяют следующую тактику тактику:

1.     Предоперационная лучевая терапия – СОД 50 Гр вместе с 5-фторурацилом по 500 мг через день, суммарно – 5 г.

2.     Через 3-4 недели – попытка операции.

3.     При отсутствии эффекта – паллиативная химиотерапия.

В случаях нерезектабельного или метастатического рака применяют химиотерапию второй линии. Наиболее распространенными схемами являются FOLFOX и FOLFIRI.

Схема FOLFOX:

Оксалиплатин (Элоксатин) – 85 мг/м² в/в капельно (1,5-2 часа)                  – 1 день

Кальций фолинат (лейковорин) – 400 мг/м² в/в капельно (30 мин.)   – 1 день

5-фторурацил – 400 мг/м² в/в болюсно                                                – 1 день

      – 2400 мг/м² в/в капельно (46 часов)                              – 1-3 дни

Схема FOLFIRI:

Иринотекан (CAMPTO) – 180 мг/м² в/в капельно (1,5-2 часа)            – 1 день

Кальций фолинат (лейковорин) – 200 мг/м² в/в капельно (30 мин.)   – 1 день

5-фторурацил – 2400 мг/м² в/в капельно (46 часов)                             – 1-3 дни

В указанные схемы включают ингибиторы неоангиогенеза (таргетная терапия) – авастин (бевацизумаб), эрбитукс (цетуксимаб), панитумаб, сунитиниб (сутент), со-рафениб, темсиролимус.

При печёночных метастазах в последнее время применяют резекции печени, электрохимический лизис, химиоэмболизацию печёночных артерий, гипертермическую абляцию.

Прогноз. Пятилетняя выживаемость больных раком ободочной и прямой кишки после радикальных операций в целом достигает 50-60 %, а при I и II стадиях – 80 %.

Источники информации:

1.     Вуд М., Банн П.Секреты гематологии и онкологии / Пер. с англ. – М.: “Издательство Бином”, 1997. – С. 396-398.

2.     Галайчук І.Й. Клінічна онкологія. Частина І: Посібник. – Тернопіль. Укрмедкнига, 2003. – С 151-172.

3.     Довідник з онкології / Шалімов С.О., Гріневич Ю.Я., Возіанов О.Ф. та ін.; за ред. С.О. Шалімова, Ю.А. Гріневича, Д.В. М’ясоєдова. – К.: Здоров’я, 2000. – С. 435-444.

4.     Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей / Под ред. В.Д. Федорова, Г.И. Воробьева, В.Л. Ривкина. – М.: ГНЦ проктологии, 1994. – 432 с.

5.     Комбіноване лікування хворих на рак ободової кишки: Монографія / С.О. Шалімов, О.І. Євтушенко, Д.В. М’ясоєдов, В.В. Приймак. – К.: Четверта хвиля, 2006. – 168 с.

6.     Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей /Под ред. В.И.Чиссова. – М.: Медицина, 1989. – С. 327-363.

7.     Лисицин К.М., Ревской А.К. Неотложная хирургия при онкологических заболеваниях органов брюшной полости. – М.: Медицина, 1986. – С. 89-133.

8.     Онкологія: Підручник. – 3-тє видання, перероб. і доп./Б.Т. Білинський, Н.А. Володько, А.І. Гнатишак, О.О. Галай та ін.; за ред. проф. Б.Т. Білинського. – К.: Здоров’я, 2004. – С. 284-306.

9.     Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей /Под ред. В.И. Чиссова, А.Х. Трахтенберга. – М.: Медицина, 1993. – С. 360-378.

10. Рак прямой кишки / В.Д. Фёдоров, Т.С. Одарюк, В.Л. Ривкин и др. – Под ред. В.Д. Фёдорова. – 2-е изд. – М.: Медицина, 1987, 320 с.

11. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. – К.: Здоров’я, 1987. – С.401-448.

12. Шалимов С.А., Колесник Е.А., Гриневич Ю.Я. Современные направления в лечении колоректального рака: Монография. – К., 2005. – 112 с.

13. Шпарик Я.В., Білинський Б.Т. Хіміотерапія раку товстої кишки. Ebewe, 1999. – 48 с.

14. Шпарик Я.В., Ковальчук І.В., Білинський Б.Т. Довідник онколога. – Львів: “Галицька видавнича спілка“, 2000. С. 67-68.

15. Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. – М.: Медицина, 1988. – С. 19-76.