ТЕМА ЛЕКЦИИ: Периодонтит

ТЕМА ЛЕКЦИИ: Периодонтит. Этиология и патогенез. Морфологические nизменения при различных формах nпериодонтита. Классификация периодонтита.

 

Анатомо-физиологические nособенности периодонта

Периодонт представляет собой сложное nанатомическое образо­вание соединительнотканного происхождения, расположенное nмежду компактной пластинкой зубной ячейки и цементом корня зуба,

На всем протяжении периодонт nнаходится в непосредственной связи с костью челюсти, через апикальное отверстие — с пульпой зуба, а у краев ячейки — с десной и надкостницей челюсти.

Впервые периодонт обнаруживается на nфолликулярной стадии развития зуба с началом формирования корня и одновременно nразвивается с его ростом и образованием кортикальной пластинки альвеолы. nЗаканчивается формирование периодонта примерно че­рез год после окончания nразвития верхушки корня зуба.

В среднем толщина периодонта nравняется 0,20—0,25 мм, од­нако эта nвеличина может изменяться с возрастом, развитием зуба, его функцией и, наконец, nв результате патологического процесса. В зубе, сформированном, но еще не nпрорезавшемся, толщина периодонта в 2 nраза меньше (0,05—0.1 мм), чем у nнормального функционирующего зуба. При потере антагониста ширина nперио-донтальной щели уменьшается до 0,1—0,15 nмм. В зрелом возрасте периодонтальная щель становится шире вследствие утолщения nпериодонта.

По данным Е. М. Гофунга, ширина nпериодонтальной щели на нижней челюсти несколько меньше (0,15—0,22 мм), чем на верх­ней n(0,2—0,25 мм).

Ширина периодонтальной щели зубов nчеловека различна даже в отдельных ее участках. В средней трети корня nпериодонтальная щель сужена и воронкообразно расширена у вершины межальвео­лярной nперегородки и в приверхушечной трети за счет микродви­жений зуба в лунке.

Изменение толщины периодонта может nнаблюдаться в связи с патологическим процессом. При повышенной нагрузке на зуб nпроисходят утолщение (гипертрофия) периодонта и изменение костной структуры nлунки, что может привести к расширению пе­риодонтальной щели. При гипертрофии nцемента (гиперцементоз) также могут изменяться контуры и величина nпериодонтальной щели. Следствием воспалительного процесса может быть резорб­ция nне только стенок лунки, но и цемента корня.

Периодонт образован соединительной nтканью, в которой разли­чают межклеточное вещество, фиброзные коллагеновые nволокна и прослойки соединительной ткани, пронизанные кровеносными и nлимфатическими сосудами и нервами. В области верхушки корня меньше фиброзной nткани, но больше рыхлой соединительной тка­ни. В периодонте имеется небольшое nколичество тонких аргиро-фильных волокон. Коллагеновые волокна образованы из nполипеп-тидных молекул, чем и обусловлена поперечная исчерченность коллагеновых nфибрилл под электронным микроскопом.

Фиброзные волокна слагаются в толстые nпучки, достигающие 5—10 мкм в диаметре. Фиброзные пучки nпериодонта одним кон­цом вплетаются в цемент корня зуба и переходят в его nфиброзные структуры, другим — в костную nткань альвеолы, осуществляя тес­ную связь периодонта с окружающими тканями.

У альвеолярной стенки коллагеновые nпучки более грубые, чем у цемента корня, где они образуют нежную сеть.

Волокна различных отделов периодонта nотличаются по своему направлению и толщине пучков. Наиболее мощную группу nсостав­ляют так называемые транссептальные волокна. Это пучки воло­кон, идущие nв горизонтальном направлении и соединяющие меж­ду собой соседние зубы. nСоставляющие эту группу пучки волокон толстые, плотно прилегают друг к другу. nМежду ними почти нет прослойки рыхлой соединительной ткани.

Выше транссептальной группы nрасполагаются пучки коллагено­вых волокон, составляющих собственно пластинку n(lamina propria) десны. nЧасть этих волокон, приобретая косое направление, входит в цемент.

Непосредственно вокруг шейки зубов, nпересекаясь с транссеп­тальной группой, проходит сравнительно небольшая группа nволо­кон с циркулярным расположением, получившая название цир­кулярной связки. nВолокна этой группы могут распадаться на от­дельные пучки.

Начиная от вершины альвеолярного nгребня и далее по ходу всего периодонта располагаются пучки волокон, имеющих nкосое направление, т. е. идущих под углом к продольной оси зуба. Места nвхождения фиброзных пучков в кость лунки находятся выше мест их вхождения в nцемент корня.

Расположенные таким образом пучки nфиброзных коллагеновых волокон плотно фиксируют зуб в зубной ячейке, зуб как бы n«ви­сит» в альвеоле. Функциональная nориентировка волокон периодонта, как и трабекул губчатой кости челюсти, nначинается до включения их в функцию во время прорезывания зуба.

В верхушечной части корня, как и в nпришеечном отделе перио­донта, некоторое количество фиброзных пучков идет в nрадиальном направлении, что препятствует боковым движениям зуба и ограни­чивает nих (рис. 93). Вертикальное расположение nколлагеновых волокон ко дну альвеолы в верхушечном отделе периодонта пре­пятствует nвыдвижению зуба из лунки. Пучки волокон, идущие от цемента к кости альвеолы, nсоединяются между собой многочисленными боковыми анастомозами. Эти анастомозы nможно рас­сматривать как своеобразные дополнительные распределители же­вательной nнагрузки по периодонту.

Принимая во внимание различие в nнаправлении и организации пучков коллагеновых волокон, их следует nклассифицировать сле­дующим образом: транссептальные волокна; свободные волокна nдес­ны (идущие от шейки зуба и вплетающиеся в соединительную ткань десны); циркулярные волокна (охватывающие шейку зуба);

альвеолярные гребешковые волокна n(проходящие от вершины аль­веолярных гребней к цементу шейки зуба); косые nволокна; группа верхушечных волокон.

Хотя указанные выше группы волокон nпрослеживаются в пе­риодонте всех зубов, тем не менее периодонт различных в nфунк­циональном отношении зубов отличается по строению. Так, для зубов nфронтальной группы (резцы, клыки) характерно, что пучки волокон, составляющих nткань периодонта, сравнительно тонкие. Особенно это относится к циркулярной nгруппе, охватывающей область шейки зуба. Группа косых волокон разделяется на nотдель­ные фрагменты треугольными пространствами, заполненными рых­лой nсоединительной тканью. Угол наклона этих волокон составля­ет примерно 40—45° в вестибулярном отделе периодонтальной nщели и 35° — в оральном отделе. Следует nотметить, что угол наклона волокон также меняется в различных отделах nпериодонтальной ще­ли. На участке периодонта, следующем непосредственно за шей­кой nзуба, наклон волокон колебался — 25—35°. nНиже этого уровня

наклон волокон возрастает до 45—50°. И, наконец, в периапикальной области nчасть пучков волокон, как отмечалось выше, прини­мает почти вертикальное nнаправление. Следует отметить, что груп­па подстилающих волокон у фронтальных nзубов сравнительно невелика. Здесь можно наблюдать довольно густое сплетение из nаргирофильных волокон.

В периодонте малых коренных зубов n(группа премоляров) пучки коллагеновых волокон утолщается. Это относится как к nциркуляр­ной, так и к транссептальной группе. Более четко здесь выражены nволокна, идущие в щечно-язычном направлении. Угол наклона волокон косой группы nсоставлял 20—25° а пришеечной области, nувеличиваясь затем до 50—60°. В группе nволокон, подстилающих верхушку корня, хорошо выделяется крестообразное nпереплетение.

Для периодонта моляров характерно наличие nмощных транс–септальных и циркулярных nволокон, а также толстых пучков в апикальном участке периодонта, которые как бы nсоздают подстил­ку для верхушки корня.

Обращают также внимание хорошо nразвитые пучки волокон, идущие в горизонтальном направлении и соединяющие nгребень альвеолярного отростка с цементом корня зуба.

Угол наклона волокон, расположенных nкосо, увеличивается также более постепенно от n20° в пришеечной области до 40° в nсредних участках длины корня. Особо следует выделить волокна в области бифуркации nмногокорневых зубов. Верхняя часть этих волокон, соединяющая гребень nальвеолярной перегородки с цемен­том корней в области бифуркации, по nрасположению напоминает альвеолярные гребешковые волокна. Кроме того, над nвершиной альвеолярной перегородки отмечаются волокна, идущие в горизон­тальном nнаправлении и как бы соединяющие корни зубов. Эти волокна образуют особенно nсложные’ переплетения в зубах, име­ющих три корня. Ниже этих волокон следуют nкосые волокна, в основном повторяющие направление волокон противоположных nотделов периодонтальной щели.

В периодонте зубов содержатся nэластические волокна, однако их количество невелико. В основном это тонкие nволоконца, распо­лагающиеся между пучками коллагеновых волокон периодонталь­ной nсвязки. Следует отметить, что эти эластические элементы чаще обнаруживаются в nпериодонте резцов и клыков среди волокон пришеечной группы.

Одной из особенностей периодонта nявляется наличие значи­тельного количества окситалановых волокон, названных так nза их устойчивость к кислотам. Они являются постоянным компонентом nсоединительной ткани периодонта. Распределение их также нерав­номерное, они nчаще обнаруживаются в составе волокон пришееч­ной группы, а также в nпериапикальной области.

Окситалановые волокна периодонта nпредставляют собой разно­видность эластических волокон. Содержание nоксилатановых воло­кон и их толщина увеличиваются в периодонте зубов, испытываю­щих nповышенную функциональную нагрузку.

Окситалановые фибриллы образуют nгустую сеть, которая впле­тается между nколлагеновыми волокнами. Окситалановые волокна, соединяясь с кровеносными nсосудами периодонта, образуют окси-таланово-сосудистые структуры. Установлено, nчто наряду с плас­тической функцией окситалановая система составляет часть nрецеп-торного механизма периодонта, осуществляющего сосудистый кон­троль.

В периодонте зубов, особенно nмногокорневых, имеются аргиро-фильные волокна, которые морфологически весьма nнапоминают аргирофильные волокна ретикулярной ткани. Эти волокна чаще всего nвыявляются в участках периодонта, сообщающихся с костно­мозговыми nпространствами челюсти.

Между соединительными волокнами в nпериодонте находятся клеточные элементы — nфибробласты с овальным ядром и светлой цитоплазмой, в рыхлой соединительной nткани — тучные клетки и гистиоциты n(блуждающие клетки) с более ярко окрашенным яд­ром небольшого размера и nзернистой цитоплазмой. Вблизи сосудов и капилляров периодонта обнаруживаются nпериваскулярные ад-вентициальные гистиоциты и тучные клетки.

Тучные клетки имеют как округлую, так nи вытянутую форму. Установлено, что в состав, зернистости тучных клеток входят nге-парин и гистамин, участвующие в регуляции проницаемости основ­ного вещества nсоединительной ткани периодонта.

Плазматические клетки в основном локализуются в пришееч-ной области. Имеют округлую форму с резко базофильной цито­плазмой, круглым nядром и характерным расположением хромати-новых глыбок.

В участках периодонта, прилегающих к nцементу корня, нахо­дятся цементоциты — nклетки, обладающие пластической функцией в построении вторичного (клеточного) nцемента, а в участках, при­легающих к альвеоле, располагаются остеобласты — строители костной ткани альвеолы.

Однако набор клеточных элементов в nразных участках перио­донта различен. Большее количество молодых nмалодифференциро­ванных клеток характерно для периапикальной и пришеечной зон nпериодонта, а у многокорневых зубов таким участком, кроме того, является nпериодонт в области бифуркации корней. В средних отде­лах периодонтальной щели nпреобладают более зрелые формы фиб-робластов. Характерно, что таким же nколебаниям подвержено ко­личество плазматических и тучных клеток.

Кроме указанных клеток nсоединительнотканного происхожде­ния, ближе к цементу располагаются nэпителиальные образова­ния — так называемые nэпителиальные остатки (relictum epitheliale). Распространено мнение, что эти nэпителиальные образования яв­ляются остатками зубообразовательного эпителия, nкоторый сох­раняется в периодонте зубов на протяжении всей жизни. Отечест­венными nавторами доказана разнородность происхождения этих эпителиальных элементов: в nоколоверхушечной части корня зуба они являются остатками (островками, гнездами) nоколокорневого эпителиального влагалища, а в области шейки зуба — остатками зубной пластинки.

Местами наибольшей локализации nэпителиальных клеток явля­ются пришеечная и периапикальная части периодонта. nЗдесь вы­являются наиболее крупные комплексы этих клеток. Формы и раз­меры nскоплений эпителиальных клеток различны. В одних случаях они имеют вид nнебольшой группы клеток, в других — вид nкоротких тяжей. Весьма характерно, что содержание этих эпителиальных остатков nподвержено выраженным возрастным колебаниям. Наи­большее количество nэпителиальных остатков обнаруживается в пе­риодонте людей в возрасте 10—20 лет. Значительное количество этих клеток nсодержится в периодонте людей 21—30 лет. nВ то же время в периодонте лиц в возрасте старше n50 лет количество их заметно уменьшается. При этом изменяется и nморфологическая структура самих остатков. У лиц молодого возраста наблюдаютсяболее nкрупные эпителиальные комплексы с довольно четкими структурами ядра, а у лиц nпожилого возраста эти клетки имеют узкий ободок цитоплазмы и пикнотичное nтемноокрашенное ядро. Содержание эпителиальных гнезд уменьшено в периодонте nзубов, несущих функционально nповышенную нагрузку.

Многие авторы утверждают, что nэпителий этих гнезд при опре­деленных условиях может привести к появлению как nдоброкачест­венных (кистогранулемы, кисты), так и злокачественных (рако­вых) nновообразований.

Сосудистая сеть периодонта очень nхорошо развита. Кровоснаб­жение верхушечной части периодонта осуществляется 7—8 про­дольно расположенными зубными nветочками (rami dentales), отхо­дящими от главных артериальных стволов n(a. alveolaris superior, posterior et anterior на верхней челюсти и a. nalveolaris inferior на nнижней челюсти). Эти веточки разветвляются, соединяются тон­кими анастомозами и nобразуют густую сеть, окружающую со всех сторон корень зуба. Кровоснабжение nсредней и пришеечной час­тей периодонта совершается с помощью межальвеолярных nартери­альных ветвей (rami interalveolares), проникающих вместе с вена­ми в nпериодонт через многочисленные отверстия в стенках альвео­лы. Межальвеолярные nсосудистые стволики, проникающие в перио­донт, анастомозируют с зубными nветочками.

В пришеечной части периодонта nрасположение сосудов менее правильное. Густое сплетение в области круговой nсвязки образу­ется капиллярными петлями, располагающимися в виде клубочков. nСосудистые клубочки периодонта представляют собой артериовенозные анастомозы, nсостоящие из эпителиоидных клеток и скоп­ления капилляров. Часть мельчайших nкапилляров находится в спавшемся состоянии и не функционирует. Как nпредполагают, до включения в функцию они не подвергаются склерозированию при nпатологическом процессе, что имеет значение для регенерации тканей периодонта.

Таким образом, главную роль в nкровоснабжении периодонта играют сосуды, выходящие из межальвеолярных nперегородок. Меньшее значение имеют ответвления от сосудов, проникающих в nпульпу, сосудов десны и их анастомозы.

Кровеносные сосуды периодонта nобразуют несколько сплете­ний. Наружное (ближе к лунке) сплетение состоит из nболее круп­ных продольно расположенных кровеносных сосудов, среднее — из сосудов меньшего калибра. Рядом с nцементом корня располо­жено капиллярное сплетение. Отмечается тесная nвзаимосвязь со­судов периодонта с нервными структурами его и сосудами пульпы, nчто обусловливает влияние заболеваний пульпы и периодонта друг на друга.

Лимфатические сосуды периодонта nрасполагаются в основном продольно, подобно кровеносным сосудам. От лакунарных nрасши­рений лимфатических сосудов отходят сплетения в виде клубоч­ков. nПоследние располагаются более глубоко под сплетением ка­пилляров. Лимфатические nсосуды периодонта находятся в связи с лимфатическими сосудами пульпы, кости nальвеолы и десны.

Лимфа оттекает из пульпы и периодонта nчерез лимфатические сосуды, проходящие в толщу кости по ходу сосудисто-нервных nпучков. Вместе с лимфатическими сосудами надкостницы челюсти и окружающих nчелюсть мягких тканей лимфатические сосуды на­ружной и внутренней поверхности nтела челюсти образуют крупно­петлистую лимфатическую сеть. Отводящие сосуды nэтой сети вли­ваются в подбородочные, подчелюстные, околоушные и медиаль­ные nзаглоточные лимфатические узлы.

Иннервация периодонта осуществляется, nкак и кровоснабже­ние, двояким путем. В области верхушечной трети корня nмякотные нервные волокна проникают в периодонт и внедряются как в фи­брозные nпучки, так и в прослойки рыхлой соединительной ткани. Часть этих волокон nтянется в виде продольных пучков вдоль пери-одонтальной щели. В средней и nпришеечной третях периодонта иннервация осуществляется нервными волокнами, nкоторые прони­кают из костных стенок альвеолы.

На всем протяжении периодонта (от nкруговой связки до вер­хушки корня зуба) рассеяно большое количество свободных nчув­ствительных нервных окончаний, разнообразных по своей структу­ре. Однако nбольшее количество таких окончаний определяется в околоверхушечной части nпериодонта и значительно меньшее — в nпучах у круговой связки зуба.

 

Этиология периодонтита

По происхождению различают nпериодонтит инфекционный, травматический и медикаментозный. Учитывая, что от nпатогенети­ческой терапии ожидают максимального эффекта, современные nклассификации периодонтита должны отражать сущность патоло­гического процесса в nпериодонте и учитывать причинные факторы:

инфицирование, сенсибилизацию тканей nпериодонта, нарушение трофики, травму сильнодействующими препаратами.

Инфекционный периодонтит. Основную nроль в развитии инфек­ционного периодонтита играют микробы, преимущественно nстреп­тококки, среди которых негемолитический стрептококк составляет 62%, зеленящий — n26%, гемолитический — 12%. nКокковая флора обычно высеивается вместе с другими микроорганизмами — вейлонеллами, лактобактериями, nдрожжеподобными грибами. Токси­ны микроорганизмов и продукты распада пульпы nпроникают в периодонт через корневой канал и десневой карман. Возможен, хо­тя и nзначительно реже, также гематогенный и лимфогенный путь возникновения nинфекционного периодонтита (грипп, тиф, другие инфекции). По данным литературы, nв содержимом корневых ка­налов при нелеченых верхушечных периодонтитах nопределяются микробные ассоциации, состоящие из n2—5 видов и реже чистые культуры микроорганизмов.

Таким образом, по способу проникания nбактерий инфекцион­ный периодонтит делят на интрадентальный и экстрадентальный n(внутризубной и внезубной). К последнему может быть отнесен и Инфекционный nпериодонтит, развивающийся в результате пере­хода воспалительного процесса из окружающих тканей (остео­миелит, nостит, гайморит и т. д.).

Травматический nпериодонтит.

Возникает в результате воздей­ствия nна периодонт как значительной однократной травмы (ушиб, удар или попадание на nзуб твердого предмета в виде камешка, косточки), так и менее сильной, но nнеоднократно повторяющейся микротравмы в результате неправильно (высоко) nналоженной пломбы, «прямого» прикуса, при регулярном давлении на опреде­ленные nзубы мундштуком курительной трубки или музыкального инструмента, а также nвредных привычек (перекусывание ниток, надавливание на зуб карандашом и т. д.).

При острой травме периодонтит nразвивается быстро с острыми явлениями, кровоизлияниями. При хронической травме nизменения в периодонте нарастают постепенно: вначале периодонт как бы nприспосабливается к перегрузке. Затем, при ослаблении адапта­ционных механизмов nПериодонта, nпостоянная травма вызывает хронически протекающий воспалительный процесс. При nтравма­тической нагрузке может наблюдаться лакунарная резорбция ком­пактной nпластинки альвеолы в области верхушки корня.

Медикаментозный nпериодонтит.

Развивается чаще всего в ре­зультате nнеправильно леченного пульпита, при попадании в периодонт сильнодействующих nхимических или лекарственных средств, таких как мышьяковистая паста, формалин, nтрикрезол-формалин, фенол, и некоторых других. Проникновение указанных лекарственных nвеществ в периодонт, равно как и его инфицирова­ние происходит через корневой nканал. Сюда же относится периодон­тит, развивающийся в ответ на выведение в nпериодонт при лечении пульпита фосфат-цемента, парацина, резорцин-формалиновой nпас­ты, штифтов и других пломбировочных материалов. К медикамен­тозному nпериодонтиту относят и периодонтит, развившийся как проявление аллергии в nрезультате применения препаратов, способ­ных вызвать местную иммунологическую nреакцию (антибиотики, эвгенол и др.).

Патогенез периодонтита

Чаще всего воспалительный процесс в nпериодонте обусловлен поступлением инфекционно-токсического содержимого nкорневых каналов через верхушечное отверстие. Причем вирулентности мик­рофлоры nв настоящее время придают меньшее значение, чем влия­нию на околоверхушечные nткани эндотоксина, образующегося при повреждении оболочки грамположительных nбактерий. Попа­дание эндотоксина в периодонт ведет к образованию биологически nактивных Продуктов, усиливающих проницаемость сосудов. В ре­зультате этого nрезко увеличивается количество мононуклеарных лимфоцитов и макрофагов, nлизосомальные ферменты которых ак­тивизируют деятельность остеокластов. Это nведет к деструкции периодонта и костной ткани.

Классификация периодонтита

По клиническому течению выделяют nострый и хронический периодонтит.

Острый периодонтит (periodontitis nacuta) в зависимости от nха­рактера экссудата многие авторы разделяют на острый серозный и острый гнойный. Следует сказать, что подобное nразграничение на основании лишь субъективных данных не всегда возможно. Кроме nтого, переход серозной формы воспаления в гнойную протекает очень быстро и nзависит от ряда условий и в первую очередь от со­стояния организма больного.

Хронический периодонтит разделяется на основании характера и степени повреждения nпериодонтальных тканей. Различают хро­нический nфиброзный периодонтит n(periodontitis chronica fibrosa), хронический nгранулирующий n(periodontitis chronica granulans) и хронический nгранулематозный периодонтит, или гранулема (pe­riodontitis chronica granulomatosa s. granuloma).

Хронический периодонтит под влиянием nразличных неблаго­приятных условий (грипп, переохлаждение организма и т. д.) мо­жет nвызывать обострение воспалительного процесса. Клиническое течение такого nобострившегося хронического периодонтита хотя и имеет много общих черт с острым nпериодонтитом, но обладает так же и своими отличительными особенностями. nЛечение этой формы воспаления преследует устранение не только острых nвоспалитель­ных явлений, как при остром периодонтите, но и тех деструктивных nнарушений, которые характерны для той или иной формы хроничес­кого nпериодонтита. На этом основании следует различать в класси­фикации и nхронический периодонтит в стадии обострения n(periodontitis chronica exacerbate).