Тема: Острые заболевания гортани.
Стеноз гортани, интубация, трахеостомия.
В практической работе врача встречаются следующие воспалительные заболевания гортани:
1. острый ларингит
2. флегмонозний ларингит
3. хондроперихондрит гортани
4. острый отек гортани
5. стенозирующий ларингит
Острое воспаление слизистой оболочки гортани или острый ларингит
По большей части это этап развития острого вирусного катара дыхательных путей, то есть продолжение ринофарингита. В дальнейшем воспаление распространяется на трахею и бронхи, то есть развивается ларинготрахеобронхит.
В этиологии острого ларингита ведущую роль играет вирусная инфекция (аденовирус, вирусы гриппа, парагрипа, вирус Коксаки), реже – коковая флора, в сочетании с простудой, перенапряжением голоса, вдыханием испарений химически активных веществ, пыли.
Чаще заболевают на ларингит лица, которые, через затруднение носового дыхания, вынуждены периодически, или и постоянно дышать через рот.
По большей части воспалительный процесс ограничивается слизистой оболочкой, которая гиперемируеться, отекает и инфильтрируеться лейкоцитами. Усиливается серозная транссудация, иногда возникает кровоизлияние в подэпителиальном слое слизистой оболочки.
Острый катаральный ларингит по большей части развивается в процессе острой вирусной респираторной инфекции. К общему недомоганию и симптомам катарального ринофарингита присоединяется царапание, щекотания в горле, сухой, иногда судорожный кашель. Голос становится хриплым (дисфония) вплоть до его полной потери (афония).
Диагностика. Непрямая (зеркальная) ларингоскопия позволяет увидеть покраснение всей слизистой оболочки гортани включительно с голосовыми складками. Она становится сухой, сквозь эпителий можно увидеть сосуды и точечные кровоизлияние. Поверхность эпителия, в частности на голосовых складках, покрытая вязкой слизью, которая может организоваться в тяжи и сгустки.
Иногда преобладает воспалительная реакция со стороны придверных складок. Отекая они могут прикрывать голосовые складки. По большей части на протяжении недели воспалительные изменения самостоятельно, а тем более, при условиях адекватного лечения, проходят.
Лечение в первые после заболевания дни может быть этиотропным. Применяют ингаляции интерферона, противогриппозного гамма-глобулина, дезоксирибонуклеазы, ремантадин в таблетках. Для непосредственного влияния на больную слизистую оболочку назначают теплые ингаляции щелочных (гидрокарбонатных) минеральных вод, протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, терралитин). Не следует забывать о растительных средствах: напар черной бузины (действует секретолитически, отхаркивающе и противовоспалительно), цвет липы и сироп малины (эти напары и чаи содержат слизоподобные вещества – муцины, что проникают из сосудов на поверхность слизистой оболочки, увлажняя и облегчая откашливание).
Хорошее следствие дают оттаскивающие процедуры – горячие ванны для ног, горчичники на голени.
Следует предостеречь от применения аэрозольных ингаляционных препаратов, что содержат фреоны и создают аэрозоль с низкой температурой. Нецелесообразно применять и растительные и минеральные масла – в ингаляциях и, тем более, во вливаниях в гортань. Ведь слизистая оболочка дыхательных путей не всасывает жиров; они попадают к альвеолам, ограничивая их дыхательную поверхность. Кроме того масла тормозят движение мерцательного эпителия и препятствуют мукоцилиарному клиренсу слизистой оболочки.
Целесообразно применить антигистаминные препараты, витамины (прежде всего – «С»), препараты кальция.
Флегмонозный ларингит
Возникновению этой, злокачественной за ходом, формы ларингита способствует снижение общей и местной сопротивляемости, наличие в верхних дыхательных путях или вблизи гнойных очагов (параназальные синуситы, хронический тонзиллит, кариозные зубы и др.). Флегмонозный ларингит может осложнять ход инфекционных болезней, в частности рожи, тифа, сепсиса, паратонзилита. Имеет значение также травмирование слизистой оболочки гортани при ее смазке или инстиляциях лекарств, местное охлаждение при ингаляциях аэрозолей на фреоновой основе. Через микротравмы микробная флора (стафилококк, стрептококк и др.) проникает в подслизистый слой и надхрящници, в процессу втягиваются мышцы гортани и межмышечная клетчатка. Все эти ткани инфильтруються, образуются гнояки, которые впоследствии могут прорываться через некротизированные участки слизистой оболочки.
Больные флегмонозным ларингитом по большей части жалуются на сильную боль при глотании. Это обусловлено локализацией процесса в участке надгортанника, черпаловидно-надгортанных складок и «черпаков». Температура тела высокая, иногда – выше 39°С. Если к процессу втягиваются присинкови и голосовые складки – утруждается дыхание, в частности вдох.
Ларингоскопически выявляют увеличение «раздутия» и деформацию надгортанника, черпаков и черпаловидно-надгортанных складок. На ярко красной слизистой оболочке могут появиться выпячивания с желтоватыми пятнами (очаги некроза), следовательно – гнойные свищи.
Опаснейшими осложнениями могут стать: флегмона шеи, медиастинит, тромбоз внутренней яремной вены со следующим распространением инфицированных емболов к малому кругу кровообращения, абсцессами легких, сепсисом.
Если гнойный процесс ограничивается лишь надгортанником, устанавливают диагноз – епиглотит.
Епиглотит возникает у детей 2-4 годового возраста. Увеличен в размерах набряклый и гиперемированый надгортанник вызывает стенозирование гортани и инспираторное удушье. Для больного на епиглотит свойственная типичная поза: голова та верхняя часть туловища отброшена назад, рот приоткрыт, язык выдвинутый кпереди. Близкой за ходом до флегмонозного ларингита имеется гортанная ангина. Это – воспаление лимфатических узелков гортани, рассеянных в участке грушевидных закоулков, придверных складок, гортанных желудочков и черпаловидно-надгортанних складок. Самым частым возбудителем бывает коковая флора, прежде всего стрептококки, стафилококки и диплококки.
Основной жалобой больного является болезненность глотания. До этого присоединяется повышение температуры тела, реже хриплость голоса и затрудненное дыхание.
Ларингоскопический образ такой, как в случае флегмонозной ангины. Иногда можно заметить маленькие гноячки, что образуются в результате нагноения фолликулов и просвечивают желтоватыми пятнами сквозь слизистую оболочку. Могут оказаться увеличенным и болезненным лимфатические узлы шеи.
Хондроперехондрит гортани
Перихондрит гортани со следующим развитием хондриту может быть продолжением флегмонозного ларингита, что в наше время бывает достаточно редко. Еще реже встречается гематогенный хондоперихондрит гортани. Иногда приходится констатировать хондроперихондрит гортани, что возникает в процессе лучевого лечения опухолей; несколько чаще диагностируется посттравматический хондроперихондрит.
Жалобы больных на хондроперихондрит не отличаются от тех, что возникают при других гнойных процессах гортани.
В результате воспаления надхрящницы между ней и хрящом скапливается гной, питание хряща ухудшается и он некротизируется с образованием секвестров. Последние либо рассасываются, либо же отходят через наружные или внутренние свищи. Некротизированный хрящ заменяется фиброзной соединительной тканью, в результате чего гортань деформируется, стенозируется. Особенно неблагоприятной в этом плане является деструкция перстневидного хряща, который, при нормальных условиях, является конструкционной основой скелета гортани.
В лечении нагнойных процессов гортани на первое место ставят массивную антибактерийную терапию. Имеются в виду прежде всего инъекционные антибиотики. Применение пероральных препаратов (метациклин-рондомицин, олеандомицин) в таблетках или капсулах ограничивается болезненостю глотания. Препараты пеницилина и некоторые полусинтетические пеницилины – ампициллин, ампиокс – по большей части не дают желаемого эффекта учитывая наличие многочисленных штаммов пеницилиностойких, способных образовывать пеницилиназу коков. Несколько шире применяются полусинтетические пеницилины оксацилин, а если глотание возможно – аугментин, который, кроме амоксицилину, содержит клавуламиннатрий. Применяются также тетраолеан (в/м по 100 мг дважды-трижды, в/в по 500 мг дважды на сутки), эритромицин фосфат (в/в по 100 мг медленно струйный или крапельно на 5% растворе глюкозы), антибиотики – цефалоспорини: кефзол (цефамезин) в/м или в/в по 0,5-1,0 каждые 6-8 часов. и др.
Назначаются также мочегонные и детоксикационные препараты, а в случае осложнения сепсисом -внесосудистое ультрафиолетовое облучение крови, гемо- и энтеросорбция.
Сформированные гнояки раскрывают гортанным ножом со следующей аспирацией содержания. Развитие стеноза дыхательных путей III степени требует безотлагательной трахеотомии.
В исключительно неблагоприятных случаях хондроперихондрита секвестры удаляют хирургически, просвет гортани поддерживают дилятаторами разной конструкции.
Острый отек гортани – возникает как у детей, так и у взрослых. Отек гортани также не является самостоятельным заболеванием, а только одним из проявлений многих патологических процессов. Отек гортани может быть воспалительной и невоспалительной природы. Это очень важно постоянно иметь в виду практическому врачу, потому что от этого принципиально зависит лечебная тактика.
Острый отек гортани проявляться симптомокомплексом острого стеноза дыхательных путей: инспираторным удушьем, ощущением распирания и затруднением глотания при отсутствии болевого синдрома. Отек располагается по большей части в участке «наружного перстня гортани», то есть черпаков, черпакуватонадгортанных складок, надгортанника. На отмену флегмонозного ларингита отечные участки покрыты бледно-синей слизистой оболочкой, они имеют вид полупрозрачных гладких подушек.
Воспалительный отек, как правило, результат гнойного процесса. Именно поэтому главным в предоставлении помощи больным является вскрытие гнойника. Воспалительный отек гортани может развиться при гнойном процессе в глотке (паратонзилярный абсцесс), окологлоточном пространстве (латерофарингеальный абсцесс), шейном отделе позвоночника, корня языка, дна полости рта, остром тиреоидите, гортанной ангине, флегмонозном ларингите, хондроперихондрите гортани.
Невоспалительный отек гортани возникает при идиосинкрозии к некоторым пищевым продуктам (землянике, яйцам, ракам и др.) или к врачебным веществам (антибиотики, настойка йода и др.). После проведения гипосенсибилизирующего лечения патологические проявления исчезли.
Лечение. В случае умеренного отека применяют антигистаминные препараты, соединения кальция (кальция глюконат 10% – 10 мл в/в или в/м). Нарастание стеноза является показанием к в/в струйному введению раствора преднизолона (200…250мг одноразово), что по большей части позволяет избежать интубации и трахеостомии.
К этой же группе причин отека гортани принадлежит ангионевротический отек Квинке, при котором отек гортани соединяется с отеком лица и шеи.
В наше время различают две формы отека Квинке: аллергическую (истинную) и псевдоаллергическую. Дифференциация этих двух форм отека Квинке чрезвычайно важна, и необходимость ее обусловленная разными подходами к лечению таких больных.
Стенозирующий ларингит
Эта болезнь гортани встречается почти исключительно у детей, чаще у мальчиков (3:2) чем у девочек. По большей части выступает в условиях среднеевропейского климата в весеннем и летнем сезонах. Правдоподобность заболевания на СЛ больше у детей тимико-лимфатической конституции, с избыточной массой тела.
Этиологическим фактором являются по большей части вирусы (в. гриппа разных серотипов, в. пара–гриппу, аденовирусы). СЛ может осложнять ход других вирусных инфекций – ветреной оспы, кори, и тому подобное.
Стенозирующий ларингит принадлежит к тем болезням при которых оказать помощь должен врач любой специальности.
Клиника. Ход заболевания стадиен. Различают компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированую и терминальную стадии. За характером воспалительного процесса в дыхательных путях выделяют основные формы заболевания: катаральную, отечно-инфильтративную, фибринозно-гнойную, некротическую, геморрагическую и обструктивную.
Заболевание наступает преимущественно внезапно, ночью. Появляются затрудненное дыхание и сухой звонкий (гавкающий) кашель. Происходит общее возбуждение, дети становятся беспокойными, плохо спят, отказываются от еды, но под утро явления стеноза гортани исчезают и ночью опять появляются приступы одышки. И так несколько дней кряду. Однако нередко бывает, что в день явления стеноза гортани нарастают и последовательно появляется стеноз гортани I, II, III стадии. Появление приступов затрудненного дыхания ночью объясняется, возможно, тем, что в результате горизонтального положения ребенка в подскладочном пространстве усиливается отек слизистой оболочки и происходит скопление патологического содержания в гортани, что способствует ларингоспазму.
Для лечения острого ларинготрахеита важно установить характер патологического процесса в гортани. Для этого используют прямую ларингоскопию. На практике встречается катаральная, отечно-инфильтративная и фибринозно-гнойная формы заболевания.
Во время ларингоскопии видны гиперемия и отек слизистой оболочки гортани. В подскладочном пространстве видны симметрично размещенные инфильтраты («валики») с гиперемией и наличием вязкого густого слизесто-гнойного содержания.
Стадия заболевания определяется на основании клинических признаков заболевания.
Прогноз при стенозирующем ларинготрахеите серьезен, ибо иногда возможный летальный конец, даже в случае обеспечения своевременного комплексного лечения.
Стеноз гортани — это сужение просвета гортани, которое приводит к нарушению дыхания через нее. Стеноз гортани не является самостоятельной нозологической единицей. Это патологическое состояние может быть проявлением разных заболеваний гортани.
Стеноз гортани разделяется на острый и хронический. Эти понятия определяются временем, в течение которого стеноз развился. Острый стеноз развивается в течение нескольких секунд, минут, часов, дней. Попадание постороннего тела в просвет гортани вызывает стеноз гортани мгновенно. В связи с этим в литературе можно встретить такой термин, как “молниеносный стеноз гортани”.
Хронический стеноз гортани развивается в течение нескольких недель, месяцев, лет.
Причины острого стеноза гортани.
1. отек.
2. травма.
3. посторонние тела гортани и большие посторонние тела входа в пищевод.
4. острый ларинготрахеит у детей.
5. дифтерия гортани.
6. Ларингоспазм. Возможный рефлекторный спазм голосовой щели
при действии ядовитых веществ (например хлора).
Одной из самых частых причин отека гортани являются травмы гортани, которые разделяются следующим образом.
1. Механические травмы (удар в участок гортани).
2. Огнестрельные ранения.
3. Травмы в результате длительной трахеобронхоскопии, травмы интубацийной трубкой при эндотрахеальном наркозе.
4. Травмы при проведении эндоларингеального хирургического вмешательства, струмектомии.
5. Термические травмы — ожог гортани горячей едой, отморожения гортани.
6. Химические травмы — кислотами и щелочами.
7.Травми посторонними телами.
8.Лучевые травмы. Отек возникает после лучевого лечения
онкологических заболеваний органов шеи.
Отек гортани в большинстве случаев развивается в тех ее частях, где имеется много клетчатки в подслизистом слое.
Отек гортани, особенно ее нижнего этажа, сопровождается значительными нарушениями дыхания.
Причины хронического стеноза гортани.
1. Опухоли и кисты гортани.
2. Инфекционные гранульомы — гумозный сифилис гортани, туберкулез гортани, склерома.
3. Рубцевые изменения, в результате перенесенного хондроперихондрита гортани, ожогов, травматических повреждений, огнестрельных ранений, длительной интубации при ШВЛ и т.д.
4. Врожденная патология гортани — мембраны и другое.
5. Двусторонний паралич обратных нервов.
Независимо от причины, что вызывала стеноз гортани, клиническая его картина однотипна, на первое место в ней выступает инспираторная одышка, клиническим проявлением которой является увеличение длительности вдоха. Этот симптом является важнее всего при проведении дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой, для которой характерным является экспираторная одышка, то есть затруднение выдоха.
В зависимости от выраженности стеноза выделяют 4 стадии клинического течения стеноза гортани. Определение клинической стадии стеноза гортани исключительно важно, потому что от этого зависит лечебная тактика врача.
1. стадия. Стадия компенсированного дыхания или компенсации.
2. стадия. Стадия неполной компенсации дыхания или субкомпенсации.
3. стадия. Стадия декомпенсации дыхания или декомпенсации.
4. стадия. Стадия асфиксии или терминальная.
Рассмотрим клиническую характеристику стадий стеноза гортани.
В первой стадии — стадии компенсации — дыхание становится более редким и глубоким, сокращаются или выпадают паузы между вдохом и выдохом, уменьшается количество пульсовых ударов, инспираторная одышка появляется только при физической нагрузке.
Во второй стадии — стадии неполной компенсации — нужно уже выраженное усилие для вдоха, дыхание становится шумным, его слышать на расстоянии. Частота дыханий увеличивается, пульс учащается. В акте дыхание принимает участие вспомогательная мускулатура грудной клетки, что приводит к втягиванию над-, подключичных и яремных ямок, междуреберных промежутков, эпигастрия. Кожные покровы бледные. Больной ведет себя беспокойно, суетится.
В третьей стадии — стадии декомпенсации — состояние больного очень тяжелое. Дыхание — частое и поверхностное. Больной занимает принудительное полусидящее положение с отброшенной назад головой, гортань осуществляет максимальные экскурсии вниз – при вдохе и вверх – при выдохе. Кожные покровы становятся бледносинюшнего цвета. Сначала может быть акроцианоз, который затем переходит в разлитый цианоз, появляется потливость. Частота пульса увеличивается, наполнение его слабо, особенно при вдохе.
В четвертой стадии — терминальной — больной быстро устает, дыхание поверхностно, прерывистое (типа Чейна-Стокса), зрачки расширение, пульс част, нитевиден, кожа бледно-серого цвета. Потом больной теряет сознание, возможное непроизвольные выделения мочи, дефекация и смерть.
Стеноз гортани относится к таким патологическим состояниям, которые при предоставлении ургентной помощи нуждаются в проведении посиндромной терапии. Выбор метода лечения в первую очередь зависит от стадии стеноза и причины его возникновения.
1 .Внутришньовенно такому больному нужно ввести:
Sol. Glucosae 40% — 20,0;
Sol. Calcii chloridi 10% — 10,0;
Sol. Acidi ascorbinici 5% — 5,0;
Sol. Euphyllini 2,4%— 5,0-10,0;
Sol. Prednisoloni 60-90 мг.
Гипертонический раствор глюкозы, хлорида кальция и аскорбиновой кислоты имеют дегидратационное действие. Два последних препарата относятся также к гипосенсибилизирующим препаратам, которые уменьшают проницаемость сосудистой стенки. Эуфилин имеет спазмолитическое действие. Кроме того, эуфилин является слабым мочегонным средством, что также будет способствовать уменьшению отека.
Кортикостероиды на сегодняшний день являются наиболее активными противоотечными средствами.
2. в/м вводят:
Sol.Dimedroli 1% 2,0; Sol.Pipolpheni 2,5% 2,0 или другой антигистаминный препарат.
Проводятся отвлекающие процедуры: горячие ванны для ног, горчичники на грудную клетку и икроножные мышцы. Механизм действия отвлекающих процедур заключается в расширении периферических сосудов, увеличении их наполнения. Перераспределение крови приводит к уменьшению кровенаполнение сосудов гортани, что вызывает уменьшение ее отека. Отвлекающие процедуры не нужны проводить при наличии гипертермии и сердечно-сосудистой недостаточности, потому что в этом случае они могут ухудшить состояние больного.
Ингаляции увлажненным кислородом.
5. В случае воспалительного отека гортани необходимо провести вскрытие абсцесса в гортани или смежных с ней органах.
При 3 и 4 стадиях стеноза всегда используется искусственное возобновление проходимости дыхательных путей. Таких методов существует только два: интубация и трахеостомия.
6. Интубация бывает двух видов: обычными трубками для эндотрахеального наркоза (через них возможное проведение искусственной вентиляции легких) и трубками термопласта, которые при температуре тела становятся мягкими и при длинном нахождении в просветительстве гортани не вызывают пролежней. Последний вид интубации называется — продленной. При отсутствии эффекта от продленной интубации нужно проводить трахеостомию.
Трахеотомия. Различают трахеотомию верхнюю, нижнюю и среднюю. При верхней трахеотомии трахею вскрывают над перешейком щитовидной железы в области первых двух колец; при нижней трахеотомии — ниже перешейка щитовидной железы, захватывая обычно пятое и шестое кольца; при средней трахеотомии — на том месте, где лежит перешеек щитовидной железы. Последняя возможна только после предыдущей перевязки и пересечения перешейка щитовидной железы.
Показанием к трахеотомии является стеноз гортани и верхнего отдела трахеи любого происхождения, если консервативное лечение не дало или не может дать эффекта.
В настоящее время в связи с развитием торакальной хирургии и применением активных методов лечения таких заболеваний, как полиомиелит, столбняк, ботулизм, миастения, тяжелые травмы мозга и ряд других состояний, показания к трахеотомии значительно расширились. При всех указанных заболеваниях часто наступает механическое затруднение вентиляции дыхательных путей в результате нарушения функции дыхательной мускулатуры, паралича кашлевого рефлекса и скопления обильного количества слизи в нижних отделах дыхательных путей. При этих трахеотомия не только создает возможности для отсоса слизи и оксигенотерапии, но и является самым рациональным мероприятием для организации интратрахеального управляемого дыхания.
В лечебном учреждении инструментарий для трахеотомии должен быть всегда наготове в стерильном биксе. Инструментарий состоит из 2 скальпелей, 2 хирургических и 2 анатомических пинцетов, 6-8 кровоостанавливающих зажимов, элеватора и жолобообразного зонда, 2 тупых и одного одно-зубчастого острого крючка, иглы Дешампа, набора трахеотомических трубок (от № 1 до № 5), расширителя Труссо, хирургических игл с иглодержателем.
Подготовка больного должна заключаться в введении ему 1 % раствора морфия или 0,5 % р-на сибазону и заключения его на столе в таком положении, чтоб ему было по возможности легче дышать.
Самым удобным положением для трахеотомии является лежащее с заброшенной головой. Однако при таком положении резко усиливается одышка. Поэтому хирургу необходимо приспособиться к условиям, более приемлемым для больного, и оперировать иногда даже в сидячем положении.
Техника операции. Операционное поле обрабатывают по общехирургическим правилам. Трахеотомия проводится под местным обезболиванием 2 % раствором лидокаину с добавлением адреналина. Во время операции не следует закрывать простыней рот и нос, чтоб больному было легче дышать, а хирургу наблюдать за его состоянием.
После разреза кожи с подкожной клетчаткой по средней линии шеи от щитовидной вырезки к надгрудинной ямке. Путем раздвигания мышц по белой линии, а если она не выражена, то по средней линии шеи обнажают нижний отдел гортани, перешеек щитовидной железы.
Здесь трахея прикрыта двумя шейными фасциями (поверхностной и средней), между которыми находится жировая клетчатка и венозное сплетение, образованное обильными анастомозами обеих нижних щитовидных вен и v. thyreoidea ima. При верхней трахеотомии необходимо отодвинуть перешеек щитовидной железы книзу. Однако капсула ее у верхнего края переходит на гортань и впритирку прилегает к ней, образовывая здесь плотный тяж. Поэтому сначала по нижнему краю кольца перстневидного хряща или верхнего края перешейка щитовидной железы проводится поперечный разрез фасции к надхрящнице. После этого можно отодвинуть перешеек щитовидной железы и найти верхние кольца трахеи. После тщательного гемостазу гортань фиксируют путем прокалывания острого однозубчатого крючка в кольцо перстневидного хряща. Вскрытие трахеи проводится над перешейком щитовидной железы либо продольным разрезом снизу вверх (через два кольца трахеи), либо поперечным разрезом связки между первым и вторым кольцом трахеи. Края трахеального отверстия раздвигают посредством расширителя Труссо. Введение трахеотомической трубки следует проводить осторожно, щиток ее устанавливается сначала в сагиттальной плоскости, и только после введения в трахею конца трубки последнюю возвращают так, что щиток становится во фронтальную плоскость, после чего трубку продвигают в глубину трахеи. Путем завязывания вокруг шеи марлевой ленты, введенной заранее в прорези щитка, трубку фиксируют.
Нижняя трахеотомия проводится под перешейком щитовидной железы путем раздвигания клетчатки и вен, что лежат на трахее. Затруднение возникает при наличии резко расширенных вен, а также иногда при наличии у детей большой зобной железы. Разрез трахеи проводится сверху вниз, следует избегать очень большого и низкого (ниже 6-го кольца) разреза.
Средняя трахеотомия на уровне 3—4-го кольца проводится редко, поскольку требует вскрытия перешейка щитовидной железы.
Выбор уровня трахеотомии решается в зависимости от характера стеноза или во время операции в зависимости от анатомических соотношений у данного больного. Все же у детей при тяжелой фазе стеноза легче и быстрее можно провести нижнюю трахеотомию поскольку после вскрытия кожи можно уже тупым путем раздвинуть мягкие ткани над трахеей без риска повредить щитовидную железу или расширенные вены.
В экстренных случаях, когда нет времени провести трахеостомию, проводится коникотомия, то есть рассекается коническая связка или одновременно с ней и дужка перстевого хряща. Пальпаторно находят коническую связку и через все слои тканей рассекают ее.
Коникотомия хоть и преследует цель, аналогичную трахеостомии, но не может называться разновидностью последней, потому что проводится в границах гортани, а не на трахее.
Трахеотомия входит в тот минимум обязательных операций, которые должен проводить каждый врач. Однако клинический опыт показывает, что эта операция таит в себе целый ряд трудностей и опасностей.
Большую трудность при трахеотомии испытывает врач при потере анатомической ориентации и ранении щитовидной железы, которая дает тяжелое кровотечение; если ввиду грозной опасности асфиксии, не остановив кровотечения, рассечь трахею, то выходит аспирация крови со всеми опасными последствиями. При вскрытии трахеи возможно ранение задней стенки ее (то есть передней стенки пищевода), особенно если не фиксировать трахею, которая двигается, перед вскрытием ее. Самыми грозными осложнениями при трахеотомии является обширная эмфизема подкожной клетчатки, эмфизема средостения, пневмоторакс, кровотечение из раны, шок. Как поздние осложнения описанные эрозийные кровотечения и трахеомаляция.
Уход за больным, после трахеостомии, требует большого внимания, особенно в первый часы и дни, когда отхаркивается много мокроты, часто закупоривается трахеотомическая трубка и общее состояние больного остается еще тяжелым.
Деканюляция должна проводиться после полного возобновления проходимости гортани. У взрослых это можно проверить в стационаре путем прямой ларингоскопии и контроля дыхания при закрытой трубке, Средний срок деканюляции при инфекционных стенозах 5-6 дней после трахеотомии.
