Тема: Топографическая анатомия: грудной стенки; органов переднего и заднего средостения; легких и сердца. Молочная железа. Кровоснабжение, иннервация, лімфовідтік. Разрезы при маститах. Принципы радикальной операции при раку молочной железы. Закрытие пневмоторакса. Торакотомия. Анатомо-физиологическое обґрунтування пульмонектомії и резекции легких. Обнажение и перевязка внутренней грудной артерии. Вшивание ран легких, сердца. Пункция плевральной полости и околосердечной сумки. Анатомо-физиологическое обґрунтування операций на сердце и органах заднего средостения.
Место проведения: учебная комната, виварий, курс оперативной хирургии и топографической анатомии.
Цель: На основе знаний хирургической анатомии грудной клетки и органов грудной полости уметь выполнить на труппе: операции на подключичных сосудах, молочной железе, ребрах и пункцию плевральной полости и перикарда. Уметь ориентироваться в хирургической анатомии сердца и крупных сосудов при выполнении операций по поводу приобретенных и вроджених изъянов. Знать пути распространения воспалительного экссудата и гематом в средостении.
Профессиональная ориентация студентов.
В практической деятельности врача часто встречаются непроникающие и проникающие ранения грудной клетки, гематомы, гнойные процессы опухоли мягких тканей подключичного участка, которые требуют от хирурга детального знания топографической анатомии. Знание анатомо-физиологических особенностей строения собственно грудной стенки, хирургической анатомии междуреберного сосудисто-нервного пучка, внутренней грудной артерии, плевры и плевральных синусов, позволит врачу глубже понять своеобразие вышеназванных патологических состояний и их осложнений, квалифицированно оказать первую и специализированную медицинскую помощь. Развитие торакальної хирургии и анестезіології, разработка и внедрение новых методов диагностики и оперативных вмешательств на сердце и крупных сосудах по поводу вродженої патологии, травматических повреждений и воспалительных процессов требуют от врача глубоких топографо-анатомических знаний в этом участке.
Базовый уровень знаний и умений.
Анатомия человека.
1. Мышцы и фасции груди.
2. Подключичная артерия, вена, плечевое сплетение.
3. Молочная железа.
4. Бронхи, легкие, плевра.
5. Артерии и вены малого и большого круга кровообращения.
6. Органы средостения.
І. Практическая работа – 900-1200.
· Иллюстративный материал.
Стенды: № 5 –Дрструменти для торакальної хирургии
№ 13 – Операции на органах грудной полости.
Компакт-диск: – Оперативная хирургия и топографическая анатомия.
· Методика выполнения практической работы.
Работа 1.
Препарирование: цель – выучить топографию передне-верхней области груди.
1. Выбор участка препарирования (передне-верхняя область груди, рассечение кожи при этом проводят по ключицы и парастернальній линии).
2. Препарируя на данном участке обращать внимание на:
а) особенности кожи (толщина, подвижная, иннервация);
б) степень развития подкожной клетчатки и поверхностные анатомические образования;
в) особенности строения поверхностной фасции, ее отношения к молочной железе, значение в фиксации железы;
г) внутреннее строение молочной железы, топографию ее частиц и молочных проливов;
д) источники кровоснабжения, иннервации, пути венозного и лимфатического оттока от железы;
е) топографию клетчатых пространств и локализацию воспаления при гнойных маститах;
є) собственную фасцию груди и ее отношения к большой грудной мышце;
ж) субпекторальное клетчатое пространство и его хирургическую анатомию, обґрунтування рассечений при субпекторальных флегмонах;
з) дзьобовидно-ключично-грудинно-реберную фасцию, ее отношение к малой грудной мышце и подключичному сосудисто-нервному пучку.
Работа 2.
Препарирование: цель – выучить послойное строение собственно грудной стенки.
1. Выбор участка междуреберного промежутка ( при этом выкраивается П-подобный лоскут между передней и задней под линиями паховин основой книзу на VІІІ ребре) и реберно-діафрагмального синуса (препарирование проводится из предыдущего лоскута после пересечения ребер, внутренне грудной фасции и пристдркової плевры).
2. В ходе препарирования обратить внимание на:
а) топографию внешних и внутренних междуреберных мышц;
б) хирургическую анатомию междуреберного сосудисто-нервного пучка в течение междуреберного промежутка;
в) топографию внутренне грудной фасции и перед плеврального клетчатого пространства;
г) размеры реберно-діафрагмального синуса и положения нижнего края легкие.
Работа 3.
Обработка проникающих ранений грудной стенки: цель – завладеть техническими приемами первичной хирургической обработки проникающих ранений грудной полости.
1. Обработка операционного поля вокруг раны, его изоляция.
2. Высекание кожи, подкожной клетчатки, фасций, мышц, париетальной плевры в пределах здоровых тканей.
3. Временная и окончательная остановка кровотечения.
4. Санация плевральной полости (удаление сгустков крови, посторонних тел).
5. Наложения И ряда швов, которые соединяют плевру, внутригрудную фасцию, междуреберные мышцы.
6. Наложение ІІ ряда швов на поверхностные мышцы и покрывающие их собственные фасции.
7. Наложение ІІІ ряда швов на подкожную клетчатку и кожу.
Работа 4.
Препарирование: цель – провести препарирование сердца и перикарда.
1. Выбор участка: препарирование перикарда и сердца проводят из клаптьового разреза, в состав которого входит грудина, основа лоскута на яремной вырезке.
2. Препарируя в выбранном участке, обращать внимание на:
а) положение сердца в переднем средостении и отношения его к грудной стенке и плевральным мешкам;
б) отношение перикарда к восходящей части дуги аорты, легочного ствола и верхней полой вены;
в) отношение перикарда к діафрагмального нерву и перикардіально-діафрагмальних сосудам;
г) источники кровоснабжения и иннервации перикарда в аспекте изучения рефлексогенных зон и мест возможного раскрытия полости перикарда по поводу гемоперикардіуму, гнойных перикардитов и с целью фенестраціїперикарда при недостаточности коронарного кровообращения;
д) завороты перикарда;
е) топографию коронарных артерий, венозного синусу сердца и его главных притоков.
Работа 6.
Пункция перикарда: цель – провести пункцию перикарда в точках Ларрея, Марфана.
1. Определение точки пункции (Ларрея, Марфана), обработка и изоляция операционного поля.
2. Выполнение прокола.
3. Отбросив лоскут для препарирования перикарда и сердца, определяют положение кончика иглы в полости перикарда.
Работа 7.
Препарирование: цель – провести препарирование органов заднего средостения.
Выбор участка: препарирования органов заднего средостения осуществляют из лоскута, выкроенного на всю толщину грудной стенки по третьему и шестому міжребер’ю дело, после удаления правой легкие.
Препарируя в выбранном участке, обращать внимание на:
а) размещение пищевода на разных уровнях его грудного отдела, отношения к нему блуждающих нервов, трахеи, дуги и грудного отдела аорты, перикарда и сердца;
б) источники кровоснабжения и иннервации, особенности венозного оттока от пищевода;
в) топографию непарной и непарной вен;
г) топографию грудного лимфатического пролива, его отношения к плевральным мешкам в нижнем и верхнем отделах заднего средостения;
д) особенности топографии грудного отдела приграничного симпатичного ствола, формирования брюшных нервов;
е) шокогенні зоны заднего средостения.
Работа 8.
Пункция подключичной вены за Сельдингером.
В точке на уровне перехода внутренней и средней трети ключицы, под углом 30? к поверхности кожи, иглой длиной 10-
Работа 9.
Поднадкостничная резекция ребра: цель – завладеть техническими приемами поднадкостничной резекции ребра.
1. Выбор участка, обработка операционного поля, его изоляция.
2. Рассечение мягких тканей вдоль ребра по середине его внешней поверхности к надкостнице.
3. Временная и конечная остановка кровотечения из сосудов мягких тканей.
4. Рассечение надкостницы ребра, отделения надкостницы к уровню верхнего и нижнего края ребра, отслоения надкостницы на внутренней поверхности ребра.
5. Резекция ребра, пункция плевральной полости через внутренний листок надкостницы ребра.
6. Послойное закрытие раны.
· Студент должен знать.
1. Границі области груди и деление ее на отделы.
2. Топографическую анатомию подключичного участка, хирургическую анатомию клетчатых пространств и рассечения для их дренирования.
3. Хирургическую анатомию молочной железы, пути лімфовідтоку (основные и дополнительные).
4. Оперативные вмешательства при гнойных маститах, доброкачественных и злокачественных опухолях молочной железы.
5. Хирургическую анатомию подключичных сосудов и плечевого сплетения. Обнажение и перевязку подключичной артерии. Пути коллатерального кровотока после исключения подключичной артерии.
6. Пункцию и катетеризацию подключичной вены.
7. Хирургическую анатомию плевры и плевральных синусов.
8. Пункцию плевральной полости (показание, технику операции).
9. Поднадкостничную резекцию ребра (показание, технику операции).
10. Первичную хирургическую обработку ранений грудной стенки, виды пневмотораксов и способы зашивки ран при открытом пневмотораксе.
11. Пункцию полости перикарда (показание, технику). Операции при гнойном и слипчивом перикардите.
12. Хирургическую анатомию сердца (скелетотопію, синтопію, голотопію, особенности строения).
13. Кровоснабжение сердца, иннервацию, пути венозного и лимфатического оттока.
14. Оперативные доступы к сердцу, техника хирургической обработки ранений грудной клетки с повреждением сердца.
15. Хирургическую анатомию грудного отдела стравохода.
16. Обґрунтування доступов к стравохода на разных уровнях. Современные возможности пластичного замещения стравохода.
17. Хирургическую анатомию грудного лимфатического пролива, непарной и непарной вен, грудного отдела, приграничного симпатичного ствола, формирования брюшных нервов, грудного отдела аорты.
· Студент должен уметь.
1. Обосновать и провести рассечения с целью дренирования субпекторальных флегмон.
2. Выполнять обнажение подключичной артерии по способу Ю.Ю.Джанелидзе и Б.В.Петровского.
3. Воспроизводить основные этапы катетеризации подключичной вены за Сельдингером.
4. На основе знаний хирургической анатомии молочной железы обосновать и выполнить на труппе рассечения при маститах.
5. Обосновать основные этапы операций при новообразованиях молочной железы.
6. Обосновать технические приемы и выполнить пункцию плевральной полости.
7. Выполнить поднадкостничную резекцию ребра.
8. Зашить рану при открытом пневмотораксе.
9. Дать анатомо-физиологическое обоснование доступов к сердцу и перикарда.
10. Ориентироваться в хирургической анатомии сердца и перикарда и стравохода..
11. Выполнить на труппе доступы к стравохода на разных уровнях.
12. Ориентироваться в хирургической анатомии грудного лимфатического пролива и уметь обосновать показание к ее дренированию.
13. Ориентироваться в хирургической анатомии сосудисто-нервных образований заднего средостения.
ІІ. Семинарское обсуждение практической работы – 12.30-14.00.
· Ситуативные задачи.
Задача 1. При пункции подключичной вены у больного возник пневмоторакс. Какие слои грудной стенки повреждены при этом?
Задача 2. В торакальне отделение поступил больной с подозрением на наличие крови в полости перикарда. Что должен сделать хирург для диагностики этого патологического состояния?
Задача 3. Обнажив подключичную артерию, хирург перевязал ее дистальнее відходженнящитошийного ствола. Была ли при этом допущена ошибка? Какая?
· Эталоны ответов на ситуативные задачи.
К задаче 1. При возникновении пневмоторакса пункційна игла прошла следующие слои: кожу, подкожную клетчатку, поверхностная и собственная фасции, мускульный слой, внутренне-грудную фасцию, предплевральную клетчатку, париетальную плевру, плевральную полость, вісцеральну плевру.
К задаче 2. Необходимо провести пункцию по способу Марфана.
К задаче 3. Подключичная артерия перевязана правильно.
Обсуждение теоретических вопросов.
Перечень вопросов:
1. Границы области груди и деление ее на отделы.
2.Топографическую анатомию подключичного участка, хирургическую анатомию клетчатых пространств и рассечения для их дренирования.
3.Хирургическую анатомию молочной железы, пути лимфооттока (основные и дополнительные).
4.Оперативные вмешательства при гнойных маститах, доброкачественных и злокачественных опухолях молочной железы.
5.Хирургическую анатомию подключичных сосудов и плечевого сплетения. Обнажение и перевязку подключичной артерии. Пути коллатерального кровотока после исключения подключичной артерии.
6.Пункцию и катетеризацию подключичной вены.
7.Хирургическую анатомию плевры и плевральных синусов.
8.Пункцию плевральной полости (показание, технику операции).
9.Поднадкостничную резекцию ребра (показание, технику операции).
10.Первичную хирургическую обработку ранений грудной стенки, виды пневмотораксов и способы зашивки ран при открытом пневмотораксе.
11.Пункцию полости перикарда (показание, технику). Операции при гнойном и слипчивом перикардите.
12.Хирургическую анатомию сердца (скелетотопію, синтопію, голотопію, особенности строения).
13.Кровоснабжение сердца, иннервацию, пути венозного и лимфатического оттока.
14.Оперативные доступы к сердцу, техника хирургической обработки ранений грудной клетки с повреждением сердца.
15.Хирургическую анатомию грудного отдела стравохода.
16.Обґрунтування доступов к стравохода на разных уровнях. Современные возможности пластичного замещения стравохода.
17.Хирургическую анатомию грудного лимфатического пролива, непарной и непарной вен, грудного отдела, приграничного симпатичного ствола, формирования брюшных нервов, грудного отдела аорты.
·
ІІІ. Самостоятельная работа студентов – 14.15-15.00 .
Источники информации:
а) основные:
2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Учебник/ К.И. Кульчицкий, М.П. Кузнечный, А.П. Дитковский и др.:Под ред. К.И. Кульчицкого.- К.:Вища школа, 1994.- 464 с.
3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / М.С. Скрипников, А.М. Билич, В.І. Шепитько и др.: Под ред. М.С. Скрипникова.- К.: Высшая школа, 2000.- 501 с.
4. Оперативная хирургия: хирургические операции и манипуляции / І.У. Свистонюк, В.П. Пешка, М.Д. Лютик, Ю.Т. Ахтемийчук.- К.: Здоровья, 2001.- 368 с.
5. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Компакт-диск / М.С. Гнатюк, В.Д. Гаргула, І.Є. Герасимюк, О.Б. Слабый.- Тернополь: Укрмедкнига, 2002.- 800 Mб.
6. Стенд № 5 – Инструменты для торакальної хирургии, стенд № 13 –Операцииоперации на органах грудной полости.
б) дополнительные:
1. Оперативная хирургия и топографическаяанатомия / В.В. Кованов.- 3-ое изд. С исправл.- М.: Медицина, 1995.- 400 с.
2. Островерхов г.Е., Бомаш ю.М., Лубоцкий д.Н. Оперативная хирургия и топографическаяанатомия.- Курск: Феникс, 1998.- 720 с.
3. Матюшин и.Ф. Введение в курс оперативнойхирургии и топографическойанатомии.– Горький, 1998.- 212 с
4. Золотарева т.В., Топоров г.Н. Хирургическая анатомия головы.- М.: Медицина, 1988.- 212 с.
