Тема: Топографическая анатомия шеи. Границы шеи. Деление на участки, фасции и межфасциальные пространства. Треугольники шеи и их практическое значение. Сосуды и нервы шеи. Вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому и М.Н. Бурденку. Типичные разрезы при флегмонах шеи. Удаление подчелюстной слюнной железы. Топографическая анатомия органов шеи (щитовидная железа, гортань, глотка, пищевод). Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток органов. Трахеостомия. Внешний разрез пищевода. Субтотальная резекция щитовидной железы по А.В. Николаеву. Операция Ванаха и Крайля.
Цель: на основании изучения топографического области рта, топографии полости рта. Хирургической анатомии твердого и мягкого неба, дна полости рта и языка знать принципы оперативных вмешательств при врожденных незаращениях верхней губы и неба; оперативные вмешательства на языке по поводу рака нижней губы. На основаниит знаний хирургической анатомии фасций и межфасциальных клетчаточных пространств уметь обосновать и выполнять разрезы для дренирования флегмон шеи и вагосимпатическую блокаду по М. Н. Бурденку и А. В. Вишневскому. На основе знаний хирургической анатомии органов шеи уметь выполнить доступы и операции на трахее, щитовидной железе, пищеводе.
Профессиональная ориентация студентов
Ранение в области рта, врожденные незарощения верхней губы и неба, травмы и хирургическая патология языка, раны нижней губы нередко встречаются в клинической практике. Своевременная диагностика и радикальное лечение названных патологий невозможно без глубоких, детальных знаний топографической анатомии данной области.
Необходимость оперативных вмешательств по поводу заболеваний органов шеи, повреждений кровеносных сосудов, ранение мягких тканей и органов, адено-флегмон шейно-лицевой областей и злокачественных новообразований требуют четких знаний топографической анатомии шеи по областям.
Много оперативных вмешательств на трахее и сосудисто-нервных образованиях шеи проводятся в порядке предоставления неотложной помощи, когда увеличивается степень риска случайного повреждения сопредельных анатомических образований. Этому оказывает содействие также ограниченность оперативных доступов, сложность топографо-анатомических взаимоотношений и легкая смещаемость органов и сосудисто-нервных образований шеи, которая требует от хирурга четких знаний их хирургической анатомии с учетом индивидуальной и вековой изменчивости.
І. Практическая работа – 900-1200.
Методика выполнения практической работы.
Работа 1.
Препарирование: цель – провести послойное препарирование подчелюстного треугольника.
1. Изоляция салфетками области в пределах границ.
2. Разрез кожи: первый – на всем протяжении по нижнему краю нижней челюсти, второй – по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
3. Во время препарирования обратить внимание на:
а) особенности послойного строения;
б) наличие фасций, их связи с подкожной мышцей и телом нижней челюсти;
в) анатомические источники образования и пути распространения флегмон и гнойных затеков в подчелюстном треугольнике;
г) капсулу и ложе подчелюстной слюнной железы;
д) подчелюстную слюнную железу (форма, строение, расположение, выводной проток железы и ее топография);
е) взаимоотношения подчелюстной железы с лицевой артерией и веной, лимфоузлы.
Работа 2.
Препарирование : цель – провести послойное препарирование треугольника М. И. Пирогова.
1. Изоляция салфетками области.
2. Разрез кожи: первый – на всем протяжении нижнего края нижней челюсти; второй – по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
3. В ходе препарирования обратить внимание на:
а) анатомические творения, которые формируют треугольник;
б) топографию языковой артерии;
в) возможности перевязки языковой артерии.
Работа 3.
Препарирование органов шеи: цель – выучить хирургическую анатомию щитовидной и паращитовидной желез, возвратных нервов, трахеи и пищевода.
1. Изоляция салфетками поля препарирования в пределах границ переднего отдела шеи.
2. Препарирования начинают из Z-подобного разреза кожи, выполненного на предыдущих занятиях.
3. В ходе препарирования обращают внимание на:
а) поверхностные образования подподъязычной области ) кожные покриви, их особенности, подкожные вены и отличия в их строении, первая и вторая фасции шеи);
б) топографию мышц инфрагиоидной группы, отношение к фасции шеи;
в) отношение щитовидной железы к фасциям шеи, связки, которые фиксируют перешеек щитовидной железы;
г) форму железы, ее положение относительно гортани, сосудов шеи, трахеи;
д) источника кровоснабжения и топографию щитовидных артерий и вен;
е) топографию возвратных ветвей блуждающих нервов, отношение нижнего гортанного нерва к нижней щитовидной артерии;
е) топографию паращитовидных желез и их отношение к капсуле щитовидной железы;
ж) хирургическую анатомию трахеи, ее скелетотопию и отношение к другим органам (щитовидной железе, пищеводу, сосудисто-нервным пучкам), смещаемость трахеи;
с) хирургическую анатомию пищевода, его взаимоотношения с трахеей, сосудисто-нервным пучком и возвратными нервами (справа, слева).
Работа 4.
Трахеостомия: цель – усвоить основные этапы трахеостомии.
1. Выбор места трахеостомии (верхняя, нижняя).
2. Обработка и изоляция салфетками операционного поля.
3. Продольное рассекание кожи: при верхней трахеостомии – от средины щитовидного хряща вниз на
4. Раскрытие трахеи.
5. Смещение перешейка щитовидной железы книзу после предыдущего рассечения его связки в поперечном направлении.
6. Фиксация трахеи однозубым крючком и разрез ее колец.
7. Введение канюли Люэра.
8. Деканюлизация .
9. Зашивание отверстия в трахее, послойное закрытие раны.
Работа 5.
Обнажение пищевода: цель – осуществить доступ к шейному отделу пищевода.
1. Доступ к пищеводу слева по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
2. Фиксация его на резиновых содержателях.
3. После его рассекания зашивают рану.
Студент должен знать
1. Хирургическую анатомию щитовидной и паращитовидной желез.
2. Хирургическую анатомию возвратных гортанных нервов.
3. Технику резекции щитовидной железы при диффузном и узловом зобах.
4. Хирургическую анатомию гортани и трахеи.
5. Технику трахеостомии: показания к операции, ее виды, осложнения во время операции и мероприятия их предупреждения. Трахеоцентез.
6. Хирургическую анатомию глотки и пищевода. Технику обнажения шейного отдела пищевода. Шов пищевода.
7. Инструментарий общего и специального назначения.
Студент должен уметь:
1.Определить границы шеи и ориентиры для деления ее на участки.
2.Объяснить топографию и распространение фасций шеи в треугольниках и областях.
3.Дать анатомическое обоснование путей распространения гнойных затеков и гематом в области шеи.
4.Обосновать разрезы на шее, которые проводятся для дренирования флегмон.
5.Провести послойное препарирование сонного и подчелюстного треугольников шеи.
6.Объяснить топографо-анатомическое соотношение слоев и сосудисто-нервных образований в этих областях.
7.Определить хирургическую анатомию подчелюстной слюнной железы, ее ложа и выводного протока.
8.Объяснить хирургическую анатомию щитовидной и паращитовидной железы.
9.Дать топографо-анатомическое обоснование доступов к щитовидной железе.
10.Обосновать последовательность этапов и технических приемов резекции щитовидной железы при узловом и диффузном зобах.
11.Объяснить хирургическую анатомию гортани и трахеи.
12.Объяснить технику выполнения трахеостомии, виды, осложнения во время операции.
13.Дать характеристику хирургической анатомии глотки, пищевода.
14.Обосновать доступы к шейному отделу пищевода.
ІІ. Семинарское обсуждение практической работы – 1230-1400.
Образцы тестовых заданий и ситуационных задач.
Подведите итог самоподготовки на основе решения контрольных задач. Сверьте свои ответы с эталонами. Не спешите обращаться к эталонам сразу же после прочтения задач, старайтесь решить их самостоятельно.
Тестовые задания.
1.В челюстно-лицевое отделение поступил больной с аденофлегмоной правой подчелюстной области. Проведен разрез, рану дренировано. Укажите место разреза.
А. по средней линии;
B. по переднему краю кивательной мышцы;
С. по медиальному краю переднего брюшка двобрюшной мышцы;
D. по заднему краю шило-подъязычной мышцы;
E. параллельно нижнему краю нижней челюсти.
2. За медпомощью обратился больной. При обследовании в правом сонном треугольнике найдено округлой формы образование до
А. общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв, симпатический ствол;
B. общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, симпатический ствол;
С. общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв;
D. общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий, подъязычный нервы, симпатический ствол;
E. общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий, подъязычный, верхний гортанный нервы.
3.При обследовании больной в правом сонном треугольнике хирург нашел округлой формы образования до
А. шесть;
B. девять;
С. одна;
D. не дает ветвей;
E. три.
4.У пациент установлен диагноз – заглоточная флегмона шеи. Чем отмежевано spatium retroviscerale?
А. первой, второй и третьей фасциями шеи;
B. четвертой и пятой фасциями шеи;
С. двумя листками четвертой фасции шеи;
D. первой и третьей фасциями шеи;
E. второй и третьей фасциями шеи.
Ситуационные задачи.
Задача 1. Препарируя послойно область рта, студент 2-выделил и сосуды, которые шли к нижней губе. На вопрос преподавателя, который из этих сосудов артерия, студент ответил, что вены в данной области имеют прямой ход, а артерии извилистый. Правильно ли ответил студента?
Задача 2. При проведении блокады подбородочного нерва хирург ввел 3 мл 1% лидокаину посредине между альвеолярным и нижним краем нижней челюсти на уровне 1 премоляра. Правильно ли сделанная блокада подбородочного нерва?
Задача 3. При раке нижней губы хирург выполнил операцию Ванаха. Но все подчелюстные лимфоузлы не забрал. Можно ли считать операцию радикальной.
Задача 4. При раскрытии аденофлегмоны подчелюстного треугольника хирург увидел кровеносный сосуд на внешней поверхности подчелюстной слюнной железы. Для предупреждения кровотечения с поврежденного сосуда хирург перевязал его. В операционном журнале записано, что для предупреждения кровотечения перевязанная лицевая артерия. Верно ли сделана запись в протоколе?
Задача 5. При струмэктомии хирург отделил ткань железы от трахеи на всем протяжении. У больного сразу была подмечена осиплость голоса. Какая причина осиплости, в чем ошибка хирурга?
Задача 6 . Для обнажения пищевода студент решил выполнить доступ по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы дело. Верная ли тактика студента?
Исходный уровень знаний и умений проверяется путем решения ситуационных задач к каждой теме, ответами на тесты и конструктивные вопросы. (Наличие комплектов тестов и ситуационных задач у преподавателя).
Студент должен знать.
1. Границы области шеи, костные, мышечные и хрящевые ориентиры, деление области шеи на отделы и треугольники.
2. Хирургическую анатомию фасций шеи по В.М. Шевкуненку.
3. Клетчатые пространства шеи, их роль в распространении гнойников и гематом.
4. Анатомическое обоснование разрезов для дренирования клетчаточных пространств и щелей, которые соединяются в области шеи.
5. Топографическую анатомию подчелюстного и бокового треугольников шеи.
6. Хирургическую анатомию подчелюстной слюнной железы, ее ложа, выводного протока.
7. Анатомо-физиологическое обоснование вагосимпатической блокады, показания, техника, проведение.
8. Топографическую анатомию области сонного треугольника шеи. Хирургическую анатомию медиального сосудисто-нервного пучка шеи.
Студент должен уметь.
1. На основе знаний хирургической анатомии фасций и межфасциальных клетчаточных пространств уметь обосновать наиболее рациональные разрезы для дренирования флегмон и абсцессов шеи.
2. Уметь самостоятельно выполнять на трупе разрезы при флегмонах шеи.
3. Выучить особенности послойного строения шеи в области подчелюстного треугольника.
4. Усвоить хирургическую анатомию подчелюстной слюнной железы и сосудисто-нервных творений этого области.
5. Уметь обосновать показание и выполнить перевязку языковой артерии и общей и внешней сонных артерий.
6. Уметь обосновать и выполнить основные этапы вагосимпатической блокады по А.В. Вишневскому и по Н.Н. Бурденку.
7. Осуществить доступ и выполнить верхнюю и нижнюю трахеостомию, а также микростомию трахеи, трахеоцентез).
8. Обосновать и объяснить основные этапы операции при узловом и диффузном зобах.
9. Осуществить доступ, раскрыть и зашить рану шейного отдела пищевода.
Эталоны ответов на тесты.
Ответ 1. А
Ответ 2. А
Ответ 3. А
Ответ 4. А
Эталоны ответов на ситуационные задачи.
К задаче 1. Артерии лица, в том числе и в области рта, имеют извилистый ход, а вены – прямой.
К задаче 2. Подбородочное отверстие, через которое проходит подбородочный нерв, находящийся между 1 и 2-м премолярами или под альвеолой 2-го премоляра, причем он локализирован посредине между альвеолярным и нижним краем нижней челюсти. В этом месте делается укол иглой при проведении блокады подбородочного нерва.
К задаче 3. Операция выполнена не полностью. Регионарными лимфоузлами для нижней губы будут подчелюстные. При выполнении операции Ванаха необходимо их удалить.
К задаче 4. Запись сделана неверно. На внешней поверхности подчелюстной слюнной железы находится лицевая вена, артерия проходит по внутренней поверхности, и, соответственно, хирург перевязал лицевую вену.
К задаче 5. Осиплость голоса связана с повреждением нижнего гортанного возвратного нерва, которое могло возникнуть при отделении железы от трахеи. Нужно помнить, что задняя часть трахеи всегда должна оставаться в соединении с боковой частью трахеи. При этом гортанные нервы не повреждаются.
К задаче 6. Доступ для обнажения пищевод выбран неверный. Во-первых, пищевод на шее следует выделять слева, поскольку на шее он образовывает изгиб влево от позвоночника, и именно это облегчает его вывод в рану. Во-вторых, доступ к пищеводу вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы опасный учитывая возможное повреждение общей сонной артерии.
ІІІ. Самостоятельная работа студентов – 1415-1500 .
Источники информации:
а) основные:
1. http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/index.php?&path=xirtop/classes_stud/
2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Учебник. К.И. Кульчицкий, М.П. Кузнечный, А.П. Дитковский и др.: Под ред. К.И. Кульчицкого.- К.: Выщая школа, 1994.- 464 с.
3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия ) М.С. Скрипников, А.М. Билыч, В.И. Шепитько и др.: Под ред. М.С. Скрипникова.- К.: Высшая школа, 2000.- 501 с.
4. Оперативная хирургия: хирургические операции и манипуляции / И.У. Свистонюк, В.П. Пешка, М.Д. Лютик, Ю.Т. Ахтемийчук.- К.: Здоровье, 2001.- 368 с.
5. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Компакт-диск ) М.С. Гнатюк, В.Д. Гаргула, И.Е. Герасимюк, О.Б. Слабый.- Тернополь: Укрмедкнига, 2002.- 800 Mб.
6. Лопухин Ю.М. Экспериментальная хирургия.- Г.: Медицина, 2001.- 198 с.
7. Вайда Р.Й. Анатомо-физиологическое обоснование оперативных вмешательств на мозговом отделе головы. Лекция.- Тернополь, 1992.- 33 с.
8. Стенд № 1. Хирургический инструментарий общего назначения.
б) дополнительные:
1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия ) В.В. Кованов.3– е изд. С исправл.- Г.: Медицина, 1995.- 400 с.
2. Островерхов Г.Э., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.- Курск: Феникс, 1998.- 720 с.
3. Матюшин И.Ф. Введение в курс оперативной хирургии и топографической анатомии.– Горького, 1998.- 212 с.
4. Угрюмов В.М. Оперативная нейрохирургия.- Г.: Медицина, 1989.- 315 с.
5. Золотарева Т.В., Топоров Г.Н. Хирургическая анатомия головы.- Г.: Медицина, 1988.- 212 с.
6. Клиническая оперативная челюсно-лицевая хирургия: Руководство для врачей ) Под ред. проф. В.Н.Балина и Н.М.Александрова. 3-е изд., дополненное, переработанное.- Спб: Специальная литература, 1998. 592 с.
7. Топографо-анатомическое обоснование проведение пластических операций ангиосомними аутопластами на голове и шее. Скрипников М.С., Соколов В.М., Аветиков Д.С., Данильченко С.И., Хилько Ю.К., Скрипников П.М., Пронина О.М. 3а редакцией М.С. Скрипникова. Пособие для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов и врачей-интернов-стоматологов. – Полтава: «Верстка», 2002.-120 с.
