Тема :Топографическая анатомия забрюшинного пространства. Фасции и клетчатые пространства. Топография органов забрюшинного пространства. Оперативные вмешательства на почках, надпочечниках и мочеточниках: доступы, шов почки, резекция, нефрэктомия, пиелотомия, шов мочеточника. Топография таза. Органы таза. Операции на матке и ее придатках, мочевом пузыре, операции на прямой кишке.
Цель : На основе знания послойного строения забрюшинного пространства выучить хирургическую анатомию почек, надпочечников, мочеточников, а также особенностей строения сосудисто-нервных образований. Повреждение, урологическая и нефрологическая патология почек и мочевыводящих путей нередко требуют хирургических вмешательств, что нуждается в детальном знании топографической анатомии и оперативной хирургии органов забрюшинного клетчатого пространства.
Изучение топографической анатомии стенок малого таза, фасций, межфасциальных клетчаточных пространств и сосудисто-нервных образований мочевого пузыря, тазовых отделов мочеточников, предстательной железы и прямой кишки.
Уметь выполнить на трупе разрезы для дренирования флегмон и гнойных затеков таза, а также доступы к внутренним подвздошным артериям и проведение внутритазовой блокады по Школьникову-Селиванову, усвоить принципы основных манипуляций на мочевом пузыре, простате и мочеточниках.
Профессиональная ориентация студентов . Наличие в забрюшинном пространстве многочисленных сосудисто-нервных образований и органов мочевыводной системы требует детального изучения иx хирургической анатомии для дифференциальной диагностики заболеваний и определения оперативного вмешательства. Кроме этого, на основании знания послойного строения забрюшинного клетчатого пространства и изучение хирургической анатомии почек, мочеточников и надпочечников студент должен усвоить принципы основных оперативных вмешательств на почках и мочеточниках.
.
Повреждение таза и тазовых органов относятся к наиболее трудным травмам. Наличие в подбрюшинном отделе полости малого таза клетчаточных пространств, которые содержат крупные сосуды и нервные сплетения объясняет высокую смертность пострадавших в результате травматического шока, осложненного кровопотерей, а в поздние сроки – от стремительного развития флегмон.
Травмы мочевого пузыря с возникновением мочевых затеков, развитие в нем доброкачественных и злокачественных опухолей, образование камней, развитие опухолей предстательной железы с возникновением хронической и острой задержки мочи, которая требует нередко неотложной помощи определяют актуальность изучения данной темы. Большое разнообразие патологических процессов со стороны прямой кишки (геморрой, парапроктит, выпадение как самой кишки, так и в частности ее слизистой оболочки и др.) требуют детального знания хирургической анатомии и принципов основных оперативных вмешательств на прямой кишке.
І. Практическая работа – 900-1200 .
Методика выполнения практической работы.
Работа 1.
Препарирование: цель – выучить хирургическую анатомию органов забрюшинного клетчатого пространства.
1. Препарируя клетчатку забрюшинного пространства, обратить внимание на:
а) особенности строения трех слоев клетчатки, иx связи с другими областями тела;
б) образование и распространение переднего и заднего листка позадибрюшинной фасции;
в) пути распространения гнойников, гематом и мочевых затеков.
2. Препарируя почку обратить внимание на:
а) строение почки;
б) оболочки почки;
в) скелетотопию, синтопию и голотопию правой и левой почек;
г) взаимоотношения элементов почечной ножки;
д) кровоснабжение, иннервацию, венозный и лимфатический отток.
3. Препарируя нгадпочечники, обратить внимание на:
а) строение и топографию надпочечников;
б) кровоснабжение, иннервацию, венозный и лимфатический отток.
4. Препарируя мочеточник, обратить внимание на:
а) отделы мочеточника;
б) сужение мочеточника;
в) топографию левого и правого мочеточника;
г) кровоснабжение, иннервацию, венозный и лимфатический отток.
5. Препарируя аорту обратить внимание на:
а) топографию аорты;
б) преддверие, виcцеральные, парные и непарные ветви брюшной аорты, иx скелетотопию.
6. Препарируя нижнюю полую вену обратить внимание на:
а) образование, топографию и притоки нижней полой вены.
7. Препарируя нервы забрюшинного пространства, обратить внимание на:
а) строение и топографию поясничного отдела пограничного симпатичного ствола;
б) топографию солнечного и брюшного аортального сплетений;
в) образование поясничного сплетения, его ветви и области иннервации.
Работа 2.
Операции на почках: цель – усвоить оcновные этапы операций.
1. Обработка операционного поля.
2. Одним из поясничных доступов (Федорова, Бергмана-Израеля) рассекают кожу и мышечно-фасциальный слой,
3. Рассечение оболочек почечной капсулы и выделение почки.
4. Нефротомия – рассечение паренхимы почки на 1см кзади от средины выпуклого края органа по длинной его оcи. Рану ушивают матрацными кетгутовыми швами.
5. Пиелотомия – рассечение почечной лоханки между двумя лигатурами-рукоятками. Зашивание раны узловыми швами без вовлечения слизистой оболочки.
6. Резекция почки – поcле пережимания сосудистой ножки проводят клинообразное отсечение паренхимы. Почку ушивают матрацными кетгутовыми швами.
7. Нефрэктомия – выделение элементов почечной ножки, их лигирование и пересечение.
Работа 3.
Шов мочеточника_ цель – усвоить оcновные этапы операции.
1. Обработка операционного поля.
2. Для верхней и средней трети – доступ Бергмана-Израэля,
3. Для нижней трети – доступ Пирогова, Овнатаняна.
4. Выделение и рассечение стенки мочеточника в продольном направлении.
5. Вшивание стенки мочеточника в поперечном направлении без увлечения его слизистой оболочки на катетере.
Работа 4.
Препарирование: цель – выучить хирургическую анатомию малого таза. С этой целью из срединного разреза рассекают брюшину от лонного сращение к бифуркации аорты вдоль левой и правой пограничной линии.
1. Препарируя кровеносные сосуды и нервы бокового клетчатого пространства, обратите внимание на:
а) размещение внутренней подвздошной артерии и вены;
б) деление артерии на передний и задний стволы. Их ветви и зоны кровоснабжения;
в) формирование крестцового сплетения его ветви, зоны иннервации;
г) анатомические пути распространения флегмон, гнойных затеков и гематом из бокового клетчатого пространства.
Работа 5.
Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову: цель – усвоить технику манипуляций.
1. Обработка операционного поля.
2. Определение точки вкола (внутренняя поверхность передне-верхней ости подвздошной кости).
3. Анестезия кожи.
4. Проведение длинной иглы косо вниз и наружу до упора во внутреннюю поверхность подвздошной кости с одновременным введением новокаина.
5. При достижении глубины 5-
Работа 6.
Обнажение внутренней подвздошной артерии: цель – освоить основные приемы обнажения и перевязки внутренней подвздошной артерии.
1. Обработка и изоляция операционного поля в правой или левой подвздошно-паховой области.
2. Разрез кожи начинают от уровня передне-верхней ости подвздошной кости и продолжают на 10-
3. После рассечения мягких тканей брюшной стенки доходят к брюшине.
4. Брюшину тупо отслаивают в медиальном направлении, оголяют и перевязывают внутреннюю подвздошную артерию.
5. По Бакшееву обнажение артерии осуществляется после проникновения в пустоту малого тазу путем рассекания заднего листка широкой связки матки.
Работа 7.
Препарирование: цель – выучить хирургическую анатомию мочевого пузыря, предстательной железы и прямой кишки.
1. Выбор области препарирования.
2. препарируя прямую кишку, обратить внимание на:
а) скелетотопию прямой кишки;
б) синтопию отделов прямой кишки;
в) особенности строения и размещение тазового и промежностного отделов прямой кишки;
г)отношение тазового отдела прямой кишки к брюшине;
д) фасциальние футляры;
е) клетчатые пространства прямой кишки (околопрямокишечные, позадипрямокишечные, тазовопрямокишечные, ягодичнопрямокишечные), их содержимое и анатомические пути распространения воспалительных процессов, размещение гнойников и способы их дренирования;
е) источник артериального кровоснабжения и иннервацию прямой кишки, пути венозного и лимфатического оттока.
Работа 8.
Препарируя тазовый отдел мочеточника и мочевой пузырь, обратить внимание на:
а) особенности размещения;
б) скелетотопию;
в) синтопию;
г) источник артериального кровоснабжения, иннервацию, пути венозного и лимфатического оттока;
д) размещение предстательной железы, ее размеры и форму.
Программа самоподготовки студентов.
1. Объяснить топографию слоев забрюшинного пространства.
2. Дать топографо-анатомическую характеристику путей распространения экссудата в забрюшинные клетчаточные пространства.
3. Объяснить хирургическую анатомию почек.
4. Дать характеристику и обосновать доступы к органам забрюшинного клетчаточного пространства.
5. Объяснить технику основных этапов резекции почки и нефрэктомии.
6. Объяснить хирургическую анатомию надпочечников, мочеточников, шов мочеточников.
7. Объяснить хирургическую анатомию аорты, нижней полой вены, парааортальных нервных сплетений и пограничного симпатичного ствола, поясничного сплетения.
8. Объяснить костную основу таза, его деление на большой и малый таз, связочный аппарат, пристеночную мускулатуру.
9. Объяснить ход брюшины в пустоте таза.
10. Дать характеристику фасций таза.
11. Объяснить пристеночные и висцеральные клетчаточные пространства.
12. Провести препарирование ветвей внутренней подвздошной артерии и крестцового сплетения.
13. Объяснить топографо-анатомические взаимоотношения пристеночных и висцеральных ветвей внутренней подвздошной артерии, области кровоснабжения, венозный, лимфатический отток и иннервацию органов малого таза.
14. Объяснить хирургическую анатомию тазового отдела мочеточников у мужчин и женщин.
15. Дать анатомическое обоснование путей распространения флегмон, гематом и мочевых затеков.
16. Объясните оперативные доступы для дренирования клетчаточных пространств.
17. Объяснить хирургическую анатомию мочевого пузыря и простаты.
18. Объяснить последовательность этапов при капиллярной пункции мочевого пузыря и технику надлобкового сечения мочевого пузыря.
19. Объяснить хирургическую анатомию матки и придатков.
ІІ. Семинарское обсуждение практической работы – 12.30-14.00
Образцы тестовых заданий и ситуационных задач.
Подведите итог самоподготовки на основе решения контрольных задач. Сверьте свои ответы с эталонами. Не спешите обращаться к эталонам сразу же после прочтения задач, старайтесь решить их самостоятельно.
Тестовые задания.
1. В больного после удаления почки дренирована клетчатка забрюшинного пространства. Клетчатка забрюшинного пространства представлена следующими слоями:
А. забрюшинной надпочечной клетчаткой, околомочеточниковой;
B. околоободовой, припочковой и околомочеточниковой, забрюшинной клетчаткой;
С. забрюшинным и припочечным;
D. припочечным, околомочеточниковым и околопузырным;
E. припочесным, околоободовым и околопузырным.
2. Была проведена ревизия операционной раны. Какие большие сосуды и органы располагаются в забрюшинном пространстве?
А. почки, надпочечники, мочеточники, брюшная аорта и нижняя полая вена;
B. аорта, почки, мочеточники;
С. надпочечники, почки, нижняя полая вена;
D. почки, надпочечники, мочеточники;
E. почки, надпочечники, почечные артерии.
3. При ревизии операционной раны были определены образования. Синтопия левой почки представленная следующим:
А. впереди петли тонкой кишки, реберная часть диафрагмы, нисходящая ободочная кишка;
B. впереди расположенны селезенка, нижняя горизонтальная часть 12- перстная кишка;
С. впереди расположены селезенка, дно желудку, левый изгиб ободочной кишки, хвост поджелудочной железы с селезеночными сосудами;
D. впереди расположенная 12- перстная кишка, поджелудочная железа, нисходящая ободочная кишка;
E. впереди расположены поджелудочная железа, селезенка, нисходящая ободочная кишка.
4. При ревизии операционной раны были определены образования. Правая почка впереди граничит с:
А. петлями полой кишки, поперечно-ободовою кишкой, задней стенкой желудка;
B. правым изгибом ободочной кишки, пилоричным отделом желудка и верхней горизонтальной частью 12- перстной кишки;
С. печенью, восходящей частью ободочной кишки, пилорическим отделом желудка;
D. печенью, правым изгибом ободочной кишки, нисходящей частью 12- перстной кишки;
E. печенью и нисходящей частью 12- перстной кишки.
5. В больного была выполненная разгрузочная нефростомия. Что такое нефростомия?
А. удаление почки;
B. разрез почки;
С. раскрытие почечной лоханки;
D. декапсуляция почки;
E. наложение почечного свища;
Ситуационные задачи.
Задача 1. Больному А. выполняется операция удаления почки (нефрэктомия). После перевязки почечных сосудов в области ворот почки, на этапе удаления почки с околопочечной клетчатки возникло сильное артериальное кровотечение. Укажите на возможные источники кровотечения.
Задача 2. Во время нефрэктомии с целью удаления конкремента хирург провел разрез паренхимы почки по ее передней поверхности. Это вызвало значительное паренхиматозное кровотечение. В чем ошибка хирурга?
Задача 3.После удаления камня мочеточника путем рассечения его стенки хирург ушил рану в продольном направлении узловыми шелковыми швами с увлечением вcеx оболочек. В поcлеоперационном периоде у больного возникло формирование камня. Какая техническая ошибка вмешательства и как ее можно предупредить?
Задача 4 У пациента после ранения мочевого пузыря появились флегмоны передней медиальной и задней поверхности бедра. Попробуйте объяснить пути мочевых затеков.
Задача 5. У больного заподозрено наличие инфильтрата в пузырно-прямокишечном углублении. Каким образом можно проверить это предположение и дренировать гнойник?
Задача 6. Больная после ДТП. Кожные покрывы бледные и холодные на ощупь. АД 70/50 мм рт.ст. Выявлен значительный отек тканей паховой области и над лоном. мочеиспускание невозможно. При катетеризации моча с кровью. Ваш предыдущий диагноз? Как уточнить диагноз?
Исходный уровень знаний и умений проверяется путем решения ситуационных задач к каждой теме, ответами на тесты и конструктивные вопросы. (Наличие комплектов тестов и ситуационных задач у преподавателя).
Студент должен знать.
1. Хирургическую анатомию забрюшинного пространства. Пути распространения гнойных процессов в забрюшинном пространстве.
2. Хирургическую анатомию почек. Аномалии развития почек.
3. Хирургическую анатомию мочеточников.
4. Хирургическую анатомию брюшной аорты, нижней полой вены,
5. Парааортальное нервное сплетение, пограничный симпатический ствол, поясничное сплетение.
6. Хирургическую анатомию надпочечников.
7. Анатомо-физиологическое обоснование оперативных доступов к почкам и мочеточникам.
8. Шов почки, резекция, нефрэктомия, пиелотомия, удаление надпочечника (показания, техника операции).
9. Уретротомию и шов мочеточника (показание и техника операции).
10. Понятие о трансплантации почки и реконструктивные операции на ее сосудах и мочеточниках.
11. Костную основу таза, укрепляющий аппарат, пристеночная мускулатуру, формирование отверстий.
12. Хирургическую анатомию фасций и клетчаточных пространств таза.
13. Ход брюшины в полости таза, этажи полости таза, их содержимое.
14. Хирургическую анатомию кровеносных сосудов и нервных сплетений.
15. Анатомические пути распространения гнойников, гематом и мочевых затеков.
16. Оперативные доступы для дренирования клетчаточных пространств таза.
17. Обоснование доступов к внутренней подвздошной артерии по Н.И. Пирогову и Бакшееву.
18. Показание и техника проведения внутритазовой блокады по Школьникову-Селиванову.
19. Хирургическую анатомию мочевого пузыря, тазовых отделов мочеточников и предстательной железы.
20. Капиллярную пункцию мочевого пузыря, надлобковый разрез мочевого пузыря, шов мочевого пузыря.
21. Оперативные доступы, виды и основные этапы удаления аденомы предстательной железы.
22. Хирургическую анатомию прямой кишки.
23. Особенности кровоснабжения, венозного и лимфооттока от прямой кишки.
24. Современные способы оперативного лечения геморроя, операции при травмах и выпадении прямой кишки и ее слизистой оболочки.
25. Хирургическую анатомию матки и придатков.
Студент должен уметь.
1. Определить топографию фасциальных листов и клетчаточных пространств забрюшинного пространства.
2. Дать топографическое обоснование путей распространения гнойных процессов и гематом в забрюшинном пространстве и разрезов для иx дренирование.
3. Выучить хирургическую анатомию почек, надпочечников и мочеточников.
4. Определить на трупе основные ветви аорты, нижней полой вены, поясничного сплетения, узлы пограничного симпатичного ствола.
5. Выполнить на трупе оперативные доступы по Федорову и Бергману-Израэлю с целью нахождения почек и мочеточников.
6. Из проведенных оперативных доступов выполнить резекцию почки, пиелотомию, шов почки, нефрэктомию и наложить шов мочеточника.
7. Ориентироваться в топографии стенок, фасциальных листков и клетчаточных пространств таза.
8. Обосновать пути распространения гнойных процессов в тазу и выполнить разрезы для их дренирования.
9. Выполнить доступы к внутренним подвздошным артериям.
10. Овладеть техникой внутритазовой блокады по Школьникову-Селиванову.
11. Ориентироваться в хирургической анатомии мочевого пузыря, предстательной железы, прямой кишки.
12. Объяснить основные этапы капиллярной пункции и технику ушивания раны стенки мочевого пузыря.
13. Ознакомиться с основными доступами к тазовым отделам мочеточников и предстательной железы и принципами операции по удалению ее аденомы.
14. Усвоить суть оперативных вмешательств по поводу травм прямой кишки, геморроя и выпадение прямой кишки.
15. Ознакомление с оперативными вмешательствами при внематочной беременности, кист яичников, кесарева разреза.
Эталоны ответов на тесты.
Ответ 1. В;
Ответ 2. А;
Ответ 3. С;
Ответ 4. Д;
Ответ 5. Э.
Эталоны ответов на ситуационные задачи.
К задаче 1_ Кровотечение с околопочечной клетчатки может возникнуть из дополнительных почечных артерий, почечных вен, нижней полой вены (при удалении правой почки).
К задаче 2. Почку следует рассекать в ее “бессосудистой зоне”, т.е. на l cм кзади от ее выпуклого края, где встречаются конечные отделы передней и задней ветвей почечной артерии .
К задаче 3. В послеоперационном периоде может возникнуть рубцовое сужение мочеточника с откладыванием солей на лигатурах, которые проникают у его просвет и формирование конкрементов. Рану мочеточника необходимо ушивать в поперечном направлении без вовлечения слизистой оболочки.
К задаче 4. Мочевые затеки распространились по пристеночной клетчатке и через затульное отверстие проникли на переднемедиальную поверхность бедра; через подгрушевидное отверстие по ходу клетчатки сосудисто-нервного пучка и седалищного нерва – на заднюю поверхность.
К задаче 5. Необходимая пункция через прямую кишку. Дренирование параректальной клетчатки проводят через промежность.
К задаче 6. Шок, перелом костей таза, разрыв мочевого пузыря, мочевые затеки. Для уточнения диагноза следует провести цистографию.
ІІІ. Самостоятельная работа студентов – 14.15-15.00 .
Источники информации:
а) основные:
2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Учебник. К.И. Кульчицкий, М.П. Кузнечный, А.П. Дитковский и др.: Под ред. К.И. Кульчицкого.- К.: Высшая школа, 2007.- 464 с.
3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия . М.С. Скрипников, А.М. Билич, В.И. Шепитько и др.: За ред. М.С. Скрипникова.- К.: Высшая школа, 2000.- 501 с.
4. Оперативная хирургия: хирургические операции и манипуляции ) И.У. Свистонюк, В.П. Пешка, М.Д. Лютик, Ю.Т. Ахтемийчук.- К.: Здоровье, 2001.- 368 с.
5. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Компакт-диск ) М.С. Гнатюк, В.Д. Гаргула, И.Е. Герасимюк, О.Б. Слабый.- Тернополь: Укрмедкнига, 2002.- 800 Mб.
6. Лопухин Ю.М. Экспериментальная хирургия.- Г.: Медицина, 2001.- 198 с.
7. Стенд № 1. Хирургический инструментарий общего назначения.
б) дополнительные:
1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия ) В.В. Кованов.3– е изд. С исправл.- Г.: Медицина, 1995.- 400 с.
2. Островерхов Г.Э., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.- Курск: Феникс, 1998.- 720 с.
3. Матюшин И.Ф. Введение в курс оперативной хирургии и топографической анатомии.– Горького, 1998.- 212 с.
