Темы 1. Физическая реабилитация при реконструктивных и пластических операциях на челюстно-лицевой области.
2. Физическая реабилитация при нарушениях прикуса и врожденных аномалиях развития челюстей у детей.
Тема 3. Применение средств физической реабилитации для профилактики и лечения профессиональных заболеваний у врачей-стоматологов.
2000 движений осуществляется нижней челюстью в день. Затруднение открывания рта наблюдается при воспалительных контрактурах: флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства, затруднение прорезывания 8 нижнего зуба; перелом нижней челюсти; перелом скуловой кости, при тризме жевательной мускулатуры (столбняк, истерия, нарушения мозгового кровообращения), отчего такие больные попадают на лечение до неврологов, отоларингологов, психиатров, инфекционистов.
Из существующих видов подхода к сустава наиболее косметическим является вскрытие за Рауером. Этот сечение имеет длину
Анкилозы.
Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава – фиброзное или костное сращение суставных поверхностей и связанное с ним частичное или полное отсутствие подвижности в суставе.
Классификация.
По этиологии: инфекционный, травматический и др.;
По морфологическим субстратам процесса: костный, фиброзный;
По локализации процесса: односторонний, двусторонний;
По степени распространенности спаек: неполный или частичный, полный, либо распространен;
По характеру сопутствующих изменений костей лица: с микрогениею, без микрогении.
Рис. 2 Компьютерная 3D модель черепа пострадавшего С., 45 лет, в различных проэкциях, что позволяет достаточно четко оценить степень повреждения костей средней зоны лица, количество, форму и локализацию инородных тел (осколки дроби)
Этиология. Причиной анкилоза являются острые заболевания сустава, гнойные артриты, остеомиелиты суставной головки нижней челюсти, переломы суставного отростка.
Пат. анатомия. Костное сращение суставных поверхностей – костный анкилоз. Рубцовые спайки между сочлененными поверхностями – фиброзный анкилоз. В отличие от детей, у которых чаще развиваются костные анкилозы (в детском возрасте суставные поверхности устланы надкостницей и не имеют хрящевого покрова), у взрослых более часто определяется фиброзное сращение в суставе.
Односторонние анкилозы наблюдаются чаще, чем двусторонние. Развитие анкилоза у детей сопровождается нарушением роста пораженной половины нижней челюсти, что приводит к деформации лица. У взрослых такие деформации не возникают или менее выражены. Чем раньше у больного развился патологический процесс в суставе, тем сильнее выраженная деформация всей нижней челюсти, особенно на больной стороне.
Клиническая картина. Основными симптоматическими признаками анкилоза есть стойкое частичное или полное ограничение открывания рта и полная сущность горизонтальных движений в пораженном суставе. Наблюдается открывания рта в пределах 0,5 –
При одностороннем костном анкилоз подбородок и кончик носа смещены в больную сторону, ушная раковина на стороне поражения расположена ниже, чем на здоровой. Пораженная сторона укороченная и выглядит более выпуклой, а здоровый, сдвигается в больную сторону, западает и сплющивается.
При двустороннем анкилозе, развившимся в детском возрасте, н / челюсть недоразвита с обеих сторон, подбородок смещен кзади / птичье лицо /, движения в суставе резко ограничены, что препятствует обзору и лечению органов полости рта, зева. Нередко наблюдаются нарушения речи, дыхания и психики, снижение питания.
При фиброзном анкилозе в отличие от костного часто наблюдаются болевые ощущения.
Основными признаками начальных проявлений фиброзного анкилоза являются: незначительное потрескивание в суставе, быстрая утомляемость жевательных мышц и затруднено открывание рта в утренние часы. Эти симптомы возникают на фоне ревматического процесса, который уже есть в других суставах, а также явлений ревмокардита в стадии обострения.
Как правило, СНЩС поражается с обеих сторон, подобно тому, как при ревматизме поражаются парные крупные суставы. Температура тела субфебрильная, СОЭ ускорена, наблюдается лейкоцитоз. При обострении ревматического процесса могут отмечается гиперемия кожи, припухлость, резкая болезненность в суставе, ограниченное открывание рта. Ограниченность движений в суставе способствует дальнейшему развитию анкилоза. Диагноз выставляется с учетом этиологического фактору и динамики заболевания, на основании данных клинического и рентгенологического исследования.
Осматривая участок суставов, необходимо обратить внимание на рубцы кожи / следует ранения, операций по причине отита, мастоидиту /, гнойные выделения из наружного слухового прохода, положение подбородка, форму н / челюсти.
Характерными признаками частичного костного анкилоза является отсутствие суставной щели на каких участках, утолщение головки и шейки суставного отростка, уменьшение вырезки н / челюсти. При полном костном анкилоз суставная щель отсутствует. На лице сустава отмечается костное сращение н / челюсти с височной и скуловой костью, ветка н / челюсти укороченная, по заднему краю угла челюсти выделяется “шпора”, спереди от угла – выемка.
В отличие от костного анкилоза при фиброзном суставная щель сохраняется, но меньшей ширины и нечетко выражена, “заувалирована”. Вырезные н / челюсть деформирована, головка и шейка суставного отростка несколько утолщены.
Костный анкилоз, возникшей в детском возрасте, сопровождается микрогенией. Патогенез недоразвития н / челюсти примерно одинаков и тесно связан с врожденными или приобретенными изменениями суставной головки н / челюсти. Только в некоторых редких случаях микрогения обусловленная врожденным нарушением формирования челюсти и может быть отнесена к группе аномалий развития челюстей. Недоразвитие н / челюсти у таких больных всегда сочетается с нарушениями формирования костей, которые закладываются одновременно с нижней челюстью, чаще височной кости, а также частичным или полным отсутствием ушной раковины. Причиной микрогении в таких случаях является ретенция эмбриональной дифференциации мезеноймы с недоразвитием элементов СНЩС, обеспечивающей нижнещелепной кости.
Вывод о связи микрогении с той или иной патологией СНЩС / врожденной или приобретенной вполне соответствует данным об особенностях морфогенеза и роста н / челюсти. Рост н / челюстной кости обеспечивается наслоением костной ткани в зоне фиброзно-хрящевого покрытия суставной головки. После 16-18 лет, когда камбиальные элементы фиброзно-хрящевого покрытия головок замещаются костью, рост н / челюсти в длину прекращается, и различные поражения или травмы сустава недоразвитием н / челюсти не сопровождаются.
Анкилоз следует отличать от воспалительной контрактуры жевательных мышц, при которой являются воспалительные изменения тканей, увеличение и болезненность лимфатических узлов, а также от опухолей, трещин и переломов суставного отростка без смещения фрагментов.
Лечение: при фиброзных анкилозах применяется “бескровный” метод разрыва фиброзных спаек – “редресация”, которая заключается в следующем. В мягкие ткани, окружающие сустав, и в полость сустава вводят 1% раствор тримекаина, потом в области моляров устанавливают роторасширитель, которым постепенно расширяют челюсти. Разрыв фиброзных спаек больные ощущают, улавливая “потрескивание” в суставе. После этого следует ввести стероидный препарат или лидазу для предотвращения образования еще большего количества спаек. Если эта методика не дает результата, то проводят операцию иссечение спаек в суставе с удалением разрушенного и деформированного диска. После того, как рот свободно раскрылся, между молярами вкладывают распорку, а не шины с зацепными петлями – резиновые кольца. Через 7-10 суток распорку и резиновую тягу удаляют и назначают активную лечебную гимнастику. гидрокортизон вводят в полость сустава по 1 мл на курс 3-5 инъекций. Интервалы между инъекциями – 2-3 дня после проведенного курса лечения скованность в суставе проходит, исчезает, либо вовсе исчезает хруст.
Восстановление ветки н / челюсти по методу Титовой / И962 / осуществляется подщелепным доступом со свободной костной пластикой ауторебром и созданием нового сустава у чешуи височной кости. После освобождения остатков ветки от рубцов и пересечения коронарной ростка н / челюсть опускается вниз и смешивается кпереди к установлению ортогнатического прикуса. В скуловой дуге создается туннель, куда вводится костный трансплантат из ребра больного с хрящом на конце до чешуи височной кости на уровне или спереди от суставного бугорка. До угла челюсти фиксируется второй конец трансплантата. Чтобы удержать челюсть в заданном положении, применяется позаротовое вытягивания в течение 10-12 дней.
“Подвесную” артропластику за В. С. Йовчевим (1963) также применяют для продления ветки н / челюсти с формированием сустава. Для этого после иссечение рубцов, спуска и смещение н / челюсти вперед проводится остеотомия коронарной ростка. Ауторебро фиксируется к углу челюсти, а ко второму его концу подшивается остеотамованый венечный росток, вершина которого затем выполняет роль головки сустава. К заднему краю новосформированной ветви фиксируют фрагмент алогенного хряща.
Для случаев, когда двусторонний анкилоз СНЩ суставов сочетается с нижней микрогнатией и открытым прикусом, Н.А.Плотников / 1966 / предложил два варианта артропластики с помощью консервированного лиофилизированного аллотрансплантата из ветвей н / челюсти вместе с суставной головкой.
При пассивных костных разрастаниях, когда суставной и венечный ростки образуют единый костный конгломерат, проводится поперечная остеотомия в верхней трети ветви. Костный массив удаляется путем скушивания. С помощью шаровидной фрезы формируется суставная впадина полуовальной формы, а впереди нее – суставной бугорок. Ветка н / челюсти опускается вниз, смешивается кпереди, зубы верхней и нижней челюстей фиксируются в состоянии ортогнатического прикуса. С внешней поверхности оставшейся части ветви снимается компактный слой к обнажению губчатого вещества. На внутренней поверхности лиофилизированного трансплантата ветви н / челюсти также снимается компактная пластинка. Образован дефект верхней трети челюсти замещается трансплантатом с таким расчетом, чтобы его суставная головка помещалась в созданную суставную впадину. Ветка вместе с суставной головкой трансплантата фиксируется к остаткам ветви больного с помощью проводного шва. Сухожилие медиальной крыловидной и собственно жевательной мышц прикрепляются к заднему краю ветви н / челюсти.
В тех случаях, когда анкилоз обусловлен срастанием только суставной головки, проводится кондилектомия, так же, как и в первом варианте, формируется воспринимающее ложе для лиофилизированного аллотрансплантата, челюсть смещается в правильное положение, а затем производится накостного и межщелепная фиксация.
Г. П. Михайлик, Ю. И. Бернадский / 1979 / предложили новый оригинальный способ пластики СНЩ сустава при анкилозе и микрогении. Суть его заключается в увеличении высоты ветви, смещении н / челюсти вниз и кпереди, а также в создании нового СНЩ сустава. Для этого ни костной пластики, ни подсадки хряща не требуется, что является важным преимуществом метода. При этом методе проводится остеотомия у основания коронарного ростка, удаляется избыток конгломерата кости в области полумесячной вырезки и суставного отростка. Н / челюсть опускается вниз и кпереди. Остеотомованный венечный росток фиксируется к верхньозаднем краю ветки, он же служит новым суставным ростком. Клинический опыт устранения анкилоза СНЩ сустава и микрогении с применением аутологичноговинцевого ростка и ксеногеннои склерокорнеальной оболочки позволил авторам сделать вывод о целесообразности широкого применения данного метода.
Вывих (luxatio) кости – такое повреждение, когда одна из костей подвижного сустава выходит из суставной сумки и, не приходя в свое естественное положение остается в тканях, окружающих сустав. Причиной вывиха в большинстве случаев является механическое насилие, причем для разрыва суставной сумки, связок и роз соединение концов костей требуется большая сила.
Вывихи являются врожденные и приобретенные. Среди приобретенных вывихов выделяют травматические и патологические, а также отдельно выделяют привычные вывихи.
По степени нарушения различают полные вывихи, когда суставные поверхности обеих костей, образующих сустав полностью теряют сообщение одна с другой; и неполные вывихи (подвывихи), когда суставные поверхности смещенных костей остаются частично соединенными.
Вывихи сопровождающиеся повреждением кожи в области сустава (рана, которая проникает в его полость), называют открытыми, при сохранении целостности кожи вывих является закрытым.
Травматический вывих возникает обычно от чрезмерного или несвойственного в данном суставе движения, от удара или давления на сустав. Этот вывих может сопровождаться сжатием и даже разрывом кровеносных сосудов и нервов. Вывихи, все-таки, наблюдаются реже, чем другие травматические повреждения, например переломы костей, ушибы и растяжения, чаще вывихов подвергаются суставы конечностей, как наиболее подвижные и наиболее подвергаются внешним воздействиям. Случаи вывихов чаще всего происходят при производстве тяжелых работ, при падении с высоты; по этой причине они встречаются чаще у мужчин, чем у женщин (по данным киевских больниц на 274 мужчины пришлось 63 женщины), у лиц среднего возраста чаще, чем у детей и людей старшего возраста. Кроме травматического внешнего насилия, вывихи происходят (но чрезвычайно редко) еще самопроизвольно при сильных мышечных сокращениях, например, при судорогах при эпилепсии. К самопроизвольным вывихам могут быть отнесены и вывихи патологические, которые наблюдаются при поражениях сустава и окружающих его частей (водянка сустава, туберкулезные, фунгозные, кариозные процессы и т.д.). Врожденные вывихи, наблюдаются (luxationes congenitae) главным образом в тазобедренном суставе; причина их – или неправильный анатомический развитие, или разные болезненные процессы в самом начале жизни ребенка.
Смотря по характеру вывихов, изменения в суставе представляются различными. При вывихах от внешнего насилия всегда имеется разрыв суставной сумки; конец вывих кости, исходя из сустава, разрывает окружающие сустав ткани, вызывает иногда сильное кровотечение, и случается, что разрыв тканей бывает полный и конец кости выпячивается наружу. Пораженные ткани воспаляются, кость, которая находится в них, вызывает в клеточных элементах сильное раздражение, возбуждает жизнедеятельность, и в результате – вокруг кости последовательно образуется настоящая волокнисто – соединительная ткань. При длительном вывихе вокруг кости растет как бы новая суставная сумка из волокнистой ткани, которая затем столь уплотняется, что кость приобретает возможность двигаться, находя в ней опору; в конце вывих кости, в головке, происходят также значительные изменения, и образуется так называемый “ложный сустав. Быстрое вправление вывиха и восстановления нормальных условий сустава представляется, в виду вышеуказанных условий, делом чрезвычайно важным.
Вывихи, систематически повторяются в одном и том же суставе, называют привычными. Это в общем происходит вследствие ошибок, допущенные при лечении первого по счету травматического вывиха (неумелое, проведено не специалистом вправление, недостаточность иммобилизации после вправления, слишком рано начатые движения челюсти), а также в связи с поздним обращением к врачу, когда вправить сустав трудно удалось, но это бывает редко. Вывих, сопровождающийся значительным повреждением связок сустава, может стать привычным даже при правильном лечении. Во всех этих случаях после первого вывиха остается недостаточность связочного аппарата сустава, и ведет к повторению вывихов, нередко от самых незначительных причин.
Общие признаки вывиха нижней челюсти следующие:
изменение в форме сустава;
значительное усложнение и даже полная невозможность активного движения; сильная боль; припухлость окружающих сустав частей, иногда кровоподтеки.
Пораженный сустав оказывается, конечно, толще и шире, чем здоровый, на нем видны углубления и выступы там, где на здоровом суставе их нет.
Различают передний и задний вывихи нижней челюсти. Чаще происходит передний вывих, когда головка нижней челюсти перемещается кпереди и соскальзывает на передний скат суставного бугорка. Крайне редко возникает задний вывих. Передний вывих нижней челюсти может быть результатом чрезмерного открывания рта (при зевок, при удалении зуба, когда врач не поддерживает нижнюю челюсть), травмы, нанесенной в область подбородка сверху вниз, разгрызании ореха. Различают односторонний, двусторонний, а также привычный вывихи нижней челюсти.
При привычном вывихе больные сами легко вправляют его, перемещая нижнюю челюсть.
При переднем двустороннем вывихе у больных появляются боли в области суставов; рот не закрывается, речь невнятная, разжевывания пищи невозможно. При осмотре вид больного своеобразный: рот открыт, подбородок выдвинут вперед, передние зубы не смыкаются, изо рта вытекает слюна. Щеки уплощенные, напряженные, отсутствуют боковые движения нижней челюсти. При пальпации спереди от козелка уха ощущается западание (отсутствие головки, которая легко прощупывается в норме), а под скуловой дугой, в переднем отделе определяется выбухание (смещенная головка).
При одностороннем вывихе рот пациента приоткрыт и как бы перекошен.
В случаях сложных, когда вместе с вывихом является перелом кости, или удар с сильной припухлостью или напряжением мышц и т.п., определить вывих удается не легко. Главными при распознавании признакам вывиха от перелома являются крепитация, т.е. шум, образующийся при трении друг о друга концов переломанных костей, и ненормальная, легкая подвижность в переломанной кости и обратно ограничение движений и упорное сохранение принятого положения, даже неестественного, в случае вывиха.
Лечение острых вывихов должно находиться в немедленном их вправлении непременно лицом опытным. Вправление осуществляется легче, если есть вывих неполный (subluxatio). Особенно тяжелое вправление при осложнении переломом кости или попадании мягких тканей между роз объединенными костями. При вправлении кости обычно применяется противовытягивание. Большие пальцы обеих рук, обвернуть небольшим слоем марли или бинта, необходимо положить на большие нижние коренные зубы пациента, пальцы размещают извне под нижней челюстью. Большими пальцами необходимо давить на нижние моляры вниз и одновременно другими пальцами двигать нижнюю челюсть вперед и вверх. Затем, после щелчка, резко переместить большие пальцы на передние зубы, чтобы предотвратить их прикушивание зубами пациента.
На сегодняшний день экспериментальным методом лечения предложено проведение двусторонней проводниковой анестезии по Берш. Иглу вкалывают перпендикулярно кожным покровом под нижний край скуловой кости, отступив перед лице от козелка ушной раковины на два сантиметра. Иглу просовывают горизонтально к средней линии на глубину 2 –
После хирургического вмешательства раннее применение ЛФК имеет решающее значение для получения устойчивого функционального результата.
Специальные упражнения для жевательной мускулатуры назначают на 3-4-е сутки после операции (первый период), повторяя каждое упражнение 5-10 раз в медленном темпе с интервалами для отдыха (1-2 мин). Следует избегать усиления боли и не допускать утомление жевательных мышц. Комплекс этих упражнений больного выполняет не менее 8-10 раз в день. Применение механотерапии с помощью различных аппаратов и приспособлений можно начинать на 6-8-е сутки после операции, совмещая ее с тепловыми процедурами и массажем.
После снятия послеоперационных швов увеличивают продолжительность и интенсивность функциональной нагрузки на височно-нижнечелюстного сустав (второй период). Открытие рта, боковые и круговые движения нижней челюсти выполняют с максимальной амплитудой до появления боли в области сустава. В занятия лечебной гимнастикой включают большое число дыхательных и общеукрепляющих упражнений.
Кроме занятий лечебной гимнастикой больные продолжают самостоятельно выполнять комплекс специальных упражнений.
Примерный комплекс специальных упражнений для самостоятельного выполнения больными
1. Медленное безболезненное открывания и закрывания рта (20-30 раз).
2. Открытие рта с одновременным разгибанием головы и высовыванием языка (15-20 раз).
3. Круговые движения нижней челюсти поочередно в правую и левую стороны при сомкнутых губах (по 10-15 раз).
4. Движение нижней челюсти вперед и назад сначала при сомкнутых зубных рядах, затем – при максимально открытом рту (15-20 раз).
5. Боковые движения нижней челюсти с постепенным увеличением темпа и амплитуды при открытом и закрытом рте (15-20 раз).
6. Имитация зевания с одновременным разгибанием головы и глубоким вдохом. Опустить подбородок к груди, сделать удлиненный выдох через узкую губную щель (8-10 раз), темп медленный.
7. Быстрое открытие рта с произношением губного звука «папа-па» (20-25 раз).
Восстановление полного объема движений в суставе и подготовка больного к трудовой деятельности является основной задачей третьего (заключительного) периода лечебной гимнастики. Методика занятия в этот период дополняется назначением специальных упражнений с сопротивлением движения нижней челюсти в разных направлениях, применением пассивных упражнений с помощью пальцев больного или механо-терапевтических аппаратов и приспособлений. При этом стремятся достичь полной (физиологической) амплитуды движений в суставе.
Очень важно ежедневно контролировать степень открытия рта.
Массаж и тепловые процедуры, предшествующие занятию лечебной гимнастикой, улучшают эффективность восстановительного лечения.
При ортопедическом методе лечения контрактур нижней челюсти применения активно-пассивных механотерапевтических аппаратов, клиньев, винтов, из дерева или пластмассы, упругих резиновых полос разной толщины и других приспособлений позволяет эффективно растягивать рубцы и разводить челюсти. Однако следует учитывать, что при механотерапии, как правило, все движения осуществляются лишь в одной плоскости (опускание и поднятие челюсти). Для восстановления же полноценной функции сустава необходимы и другие движения (боковые, переднезадние, круги и т.д.), которые возможны только при выполнении активных упражнений для жевательной мускулатуры. В связи с этим занятия с помощью механотерапевтических аппаратов и приспособлений обязательно дополняются комплексом специальных упражнений.
Контрактура нижней челюсти сопровождается резким ограничением подвижности в височно-нижнечелюстного сустава вследствие патологических изменений окружающих его мягких тканей.
Причинами возникновения контрактур могут быть травматические или воспалительные процессы, длительная адинамия сустава при двухчелюстном Шинирование, огнестрельные и неогнестрельные повреждения околоушной области и области шеи.
Лечение контрактур должно быть патогенетическим и комплексным. Показаниями для назначения лечебной физической культуры при контрактуре височно-нижнечелюстного сустава являются: стихания острых явлений, которые послужили причиной возникновения контрактуры; оперативное вмешательство (вскрытие абсцесса или флегмоны, иссечение рубцов и т. п.); редрессация (бескровное насильственное восстановление подвижности) нижней челюсти . Применение лечебной физической культуры позволяет предупредить рецидив контрактуры и улучшить функциональный эффект операции.
В первом периоде, когда есть выраженный отек тканей и болевой синдром, в течение 2-3 дней назначают дыхательную и общеукрепляющие упражнения для мелких мышечных групп, выполняемые в медленном темпе, на 4-5-й день (при отсутствии противопоказаний!) упражнения для мимической и жевательной мускулатуры на фоне общеукрепляющих и дыхательных упражнений. Специальные упражнения следует выполнять в медленном темпе сериями по 5-10 повторений с интервалами отдыха 1-2 мин. Комплекс специальных упражнений, составленный с учетом индивидуальных особенностей больного, рекомендуется выполнять не менее 10-12 раз в день. Активную и пассивную механотерапию можно начинать с 8-10-го дня после операции.
Во втором периоде, т.е. на 10-12-й день после операции, увеличивают продолжительность и интенсивность занятий, совмещая их с массажем, теплолечение и механотерапию. Главной задачей этого периода является восстановление полного объема движений в височно-нижнечелюстного сустава. Для решения ее увеличивают число специальных упражнений и повышают нагрузку, применяя сопротивление при открывании и закрывании рта. Каждую специальное упражнение повторяют 30-40 раз в среднем и быстром темпе. Индивидуальные задания больные выполняют 15-20 раз в день – в этом залог получения высоких функциональных результатов.
Аномалия развития зубов – это нарушения роста и развития зубного аппарата вызванное разными этиологическими факторами (местные, региональные, функциональные). Эти факторы вызывают функциональные нарушения, которые ведут к анатомическим и клиническим особенностям эволюции заболевания. Профилактика зубных аномалий состоит из ряда мероприятий по выявлению и этиологических факторов. Таким образом, можно обеспечить растущему организму лучшие условия для гармоничного развития. Эти мероприятия установят анатомо-физиологический связь между различными элементами зубного аппарата. Профилактические мероприятия нужно проводить заранее, еще во внутриутробном периоде, когда зубной аппарат только растет и дифференцируется.
Функции зубочелюстной системы в норме и при патологии, их влияние на формирование прикуса
Пренатальная профилактика
Пренатальная профилактика – ряд мероприятий, желательных для использования женщинами в период беременности, для достижения оптимальных условий для развития плода.
Рекомендуется:
1. Рациональный комплекс питания с преобладанием молочных и растительных компонентов, обогащенных витаминами и минералами.
2. Установление нервно-эндокринного баланса с удалением всех факторов, которые могут влиять на развитие плода (внутриутробная гипотрофия, инфекционные болезни; хронические болезни, отравления).
3. Предупреждение патологии родов с удалением факторов, которые могут привести к травмам лицевой области (применение акушерского инструмента). Имеет большое значение генетический контроль в семьях с наследственной патологией.
Постнатальные профилактика
Постнатальные профилактика направлена на снижение заболеваемости среди новорожденных, младенцев, дошкольников и школьников. Профилактика производиться различными методами в соответствии с периодом развития, учитывая различные этиологические факторы, которые могут влиять на зубочелюстной аппарат. Следует отметить взаимосвязь между развитием зубного аппарата и организма в целом.
Профилактика направлена на устранение общих этиологических, местных и функциональных факторов. Устраняя эти факторы, исключаются условия для развития и проявления клинической симптоматики аномалий развития зубного аппарата.
Естественное вскармливание – имеет большое значение в нормальном развитии зубного аппарата. Сосание улучшает состояние лицевых мышц.
Молоко является идеальным средством для питания ребенка благодаря сбалансированности жиров, углеводов, белков и минералов. Во время вскармливания можно заметить как соприкасаются челюсти в переднем участке, прогнозируя будущий прикус ребенка. Во время искусственного вскармливания вырабатывается неправильное развитие жевательных мышц, которые изменяют альвеолярные дуги. Чтобы избежать этого, вскармливание бутылкой должна быть максимально приближенное к естественному. Большинство авторов рекомендуют вскармливание соской Никки, которое имитирует твердое небо в верхней части и повторяет контуры языка в нижней части. Соска Гуссера имеет одну сторону похожую на материнский сосок, сделанный из мягкой резины для лучшей устойчивости.
Общие терапевтические мероприятия направлены на повышение иммунитета новорожденного.
Должны быть выявлены все заболевания, которые могут повлиять на будущее развитие зубного аппарата. Стоматолог должен сотрудничать с эндокринологом для выявления и лечения эндокринных заболеваний с зубными последствиями (гипотиреоз). Различные методы лечения дополняют рациональное питание для предупреждения нарушений процессов синтеза в пораженном организме: прописываются витамины и минералы. Детям рекомендуются препараты кальция и фосфора, которые стимулируют синтез костей. Эти препараты принимаются 3 раза в неделю три недели подряд, после – пауза 6 недель.
Функциональное развитие
В профилактике аномалий зубочелюстной аппарата играет большую роль функциональное развитие жевательных мышц, особенно равновесие во время жевания и в покое. Если это равновесие будет нарушено, или во время жевания в полости рта разовьется патологическое давление, которое будет влиять на альвеолярные отростки, тогда произойдет нарушение роста зубов.
Большое значение в развитии зубного аппарата имеют также дыхания, жевания, фонетика и мимика. Все эти функции стимулируют развитие жевательных мышц и челюстей посредством моделирования формы альвеолярных отростков и их адаптация к внешней среде. На развитие лицевой части черепа также влияет ряд механических факторов (силы растяжения), которые могут повлиять на некоторые функции:
а) нарушения мышечного тонуса в покое
б) нарушение ритма сокращения различных мышц, которые влияют на прикус
Эти функциональные нарушения появляются в результате вредных привычек. В этом случае мы можем использовать функциональную терапию, которая будет направлена на стимулирование силы мышц и удаление факторов мешающих выздоровлению.
Принцип этого метода – моделирование морфологии зубного аппарата функциональными упражнениями. Существуют три метода функциональной терапии:
1. Тренировка мышц или миотерапия
2. Функциональное перевоспитание
3. Контроль вредных привычек
Тренировка мышц способствует улучшению функции динамики и статики методом увеличения мышечных волокон в объеме. Этот результат достигается автоматизацией движений. В основе миотерапии лежит правило Вольфа: “… появление новых механических сил или изменение вектора существующих сил ведет к полной реадаптации кости посредством реорганизации его составных частей”.
Мышцы могут менять длину без изменения тонуса – так называемое изометрическое сокращения. Во время любого движения вначале происходит изотонические, а затем изометрическое сокращения, таким образом, движение становится более автоматизированным. Мышца, у которого больше энергетических затрат, повышает свой тонус, рефлекторно растет тонус в антагонистах. Во время автоматизированного движения растет мышечная масса и эффективность мышцы, растет сопротивление, которое становится больше чем в том (феномен Треминга).
Принцип функциональной терапии заключается в том, что мышечная сила ведет к изменению скелета через связь функция-состав.
Для успеха функциональной терапии необходимы два условия:
1. хорошее мышечное сокращение
2. эмоциональная связь с пациентом
Хорошее мышечное сокращение по Херберт-Изард характеризуется:
1. Сокращением с максимальной амплитудой
2. Сила сокращения должна соответствовать функциональной роли каждой группы мышц
3. Сокращение начинается медленно, постепенно увеличивая силу, после которой идет релаксация той же длительности
4. Упражнение повторяется пока пациент не почувствует легкой усталости. Последняя позиция в движении должна быть удержана минимум 10 секунд, после которой пауза той же продолжительности. Десять упражнений повторяются 3 раза в день. После этих упражнений делается общая гимнастика. Упражнения разные и направлены на улучшение функций различных групп мышц: поднимаются и опускаются челюсти, а также круговых мышц губ.
Лучшие результаты наблюдаются у детей после четырех лет, когда у врача улучшается контакт с пациентом.
Гимнастика мышц состоит из:
1. Тренировка крыловидные мышц
2. Тренировка круговых мышц при гипотонии губ
3. Тренировка круговых мышц, в случае коротких губ
4. Одновременное тренировка круговых и щечной мышц, в случае щечно-губной гипотонии
5. Тренировка мышц языка в случае инфантильного глотания
Мышцы языка, круговые и щечные мышцы влияют на развитие верхних и нижних альвеолярных отростков. По мнению Браска, на развитие верхней челюсти больше влияет дыхание, а на развитие нижней – жевательные мышцы.
Функциональная перестройка
Основателями этого метода является Шаохене и Нетер. Метод имеет целью отказаться от старых вредных привычек и разработать новые рефлексы, которые обеспечат нормальное развитие альвеолярно-зубного аппарата.
1. Перестройка дыхания. Рекомендуется носовое дыхание, которое влияет на развитие верхней челюсти в поперечном плане, на развитие верхнечелюстных пазух и обеспечивает организм кислородом. Врачи рекомендуют дыхательные упражнения, когда рот закрыт, челюсть выдвинута вперед и, вдыхая и выдыхая воздух, расширять и сужать ноздри. Пример дыхательной упражнения: ребенок поднимается на носочки, руки на груди, делает глубокий вдох, потом выдыхает весь воздух из легких. Упражнение повторяется по 5-10 мин. 2 раза в день. Для получения лучшего результата, Краузе рекомендует закрывать попеременно то одну, то другую ноздрю во время этого упражнения. Перед началом упражнений удаляются все препятствия верхних дыхательных путей.
2. Перестройка глотания у детей раннего возраста. Характеристикой этого возраста является естественное вскармливание. Если он продолжается после 3 лет развитие альвеолярных отростков не так. Наша роль заключается в помощи детям раннего возраста научиться правильно глотать. Во время такого глотания, язык располагается в передней трети твердого неба. Это ведет к стимуляции точек остеосинтеза верхнечелюстной шва с улучшением развития последнего. Упражнение повторяется ежедневно с применением ортодонтического аппарата: аппликатор на твердое небо, который предупреждает выпадение языка во время глотания.
3. Перестройка медленного жевания. Жевание имеет большое значение в развитии челюсти и прикуса. Дети должны быть проинформированы, о необходимости тщательного пережевывания пищи. Если пища твердая, то жевательная работа должна быть повышенной. Рекомендуется использовать боковые движения во время жевания. Перевоспитание жевания направлено на изменение ритма и порядка движений челюстей.
4. Перестройка плохой фонетики.
Хорошая фонетика вырабатывается многими составляющими:
a. Координацией движений языка и губ
b. Координацией движений мышц глотки и гортани
В клинической практике встречаются разные нарушения речи, которые влияют на координацию антагонистических групп мышц с нарушением развития альвеолярных отростков и появление аномалий зубов. Часто встречаются дислалия – больной не в состоянии произнести четко слова или звуки; парадислалия – одни звуки произносятся вместо других. При фонетической перестройки должно быть взаимодействие стоматолога с логопедом, особенно в случае функциональной дислалии. Губная функциональная дислалия может быть устранена упражнениями по языку, как например, чтением текстов в которых превалируют согласные Л-Р, С-Ж и гласные И, Е, А, А. Зубная дислалия, как результат передних или задних отклонений альвеолярных отростков, может быть устранена путем чтения текстов с преобладанием зубных звуков. Ринолалия-звуки не произносятся, она может быть устранена только путем хирургического вмешательства.
5. Устранение вредных привычек. Вредные привычки могут появиться сразу после рождения или позже. Они нарушают координацию мышц, что ведет к отклонению и неправильному росту костей.
Вредные привычки делятся на:
1. Непосредственные привычки
a. Сосание пальцев, губ или других предметов
b. Привычки грызть ногти или другие мягкие части тела (губы, щеки и т.д.)
2. Функциональные
a. Дыхание через рот
b. Инфантильное глотание
c. Содержание в роте различных предметов
Устранение вредных привычек осуществляется в соответствии с возрастом ребенка, с использованием различных способов:
a. Физиологический – применение соски по 10 минут после каждого вскармливания
b. Физический – методом убеждения
c. Химический – применение химических раздражителей с неприятным запахом и вкусом
d. Механический – применение механических методов, когда вредная привычка становится неприятной
Сохранение целостности альвеолярных отростков
У детей в возрасте 4-6 лет появляется диастема (щель между центральными резцами). У них происходит физиологическое выравнивание временных зубных дуг и готовится почва для вторичной менирализации челюстей. Отсутствие физиологической диастемы не может быть интерпретировано как аномалия, потому что нужно место для новых зубов формируется во время или после появления передних зубов посредством роста челюсти. Задержка образования чаш останавливает мезиальний движение челюстей, что ведет к остановке роста последней в передне-заднем направлении (функциональная ретрогнатия челюсти). Ребенок также может осуществлять патологические движения благодаря слабому височно-нижнечелюстного сустава. Выдвижение ребенком челюсти вперед или назад влияет на развитие зубного аппарата посредством изменения в височно-нижнечелюстного сустава лицевых костей и мышц.
ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ЗУБО-ЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ И ДЕФОРМАЦИЙ
Для осуществления основных задач профилактики ЗЧА необходимо уметь устанавливать однозначную связь между морфологическими особенностями и функциональными признаками физиологического прикуса, уметь соотносить физиологический прикус с различными этапами его формирования.
Прикус — соотношение зубных рядов (зубов) при их смыкании с наибольшим количеством контактов. Следовательно, норма — это понятие о правильном положении зубов, форме зубных рядов и соотношении челюстей соответственно виду прикуса и периоду его развития до полного формирования постоянного прикуса.
Содержание профилактических мероприятий определяется наличием клинических признаков и активно действующих причин, ведущих к развитию аномалий прикуса.
Профилактические мероприятия подразделяются на пре- и постнатальные.
Мероприятия по пренатальной профилактике проводятся в женской консультации путем оздоровления организма беременной женщины.
Задачами профилактики ЗЧА в этот период являются устранение профессиональных вредностей, установление рационального режима дня и питания женщины, лечение инфекционных заболеваний, борьба с токсикозом, санация полости рта, стоматологическое просвещение. В этот период возможно выявление ряда наследственных факторов, однако методы влияния на процессы наследственности находятся на стадии исследований.
Постнатальная профилактика осуществляется с момента рождения ребенка и ее содержание зависит от возраста.
От рождения до прорезывания первых молочных зубов (0-6 мес.):
• выявление врожденной патологии в челюстнолицевой области;
• профилактика острых гнойных заболеваний у новорожденного;
• рассечение укороченной уздечки языка;
• правильное искусственное вскармливание ребенка (поза, подбор соски);
• выявление преждевременно прорезавшихся зубов и определение показаний к их удалению.
Период формирования молочного прикуса (6 мес. — 3 года):
• наблюдение за прорезыванием зубов (сроки и последовательность, парность, количество, симметричность, форма, положение, тип смыкания);
• пластика укороченной уздечки языка;
• профилактика кариеса и его осложнений;
• сбалансированное питание, использование при жевании жесткой пищи;
• предупреждение соматических заболеваний;
• санация дыхательных органов;
• профилактика вредных привычек (сосания пальцев, пустышки, соски, посторонних предметов);
• наблюдение за функцией языка при глотании (зубные ряды сомкнуты, кончик языка располагается в области верхних передних зубов с небной стороны).
Период сформированного молочного прикуса (3 года — 6 лет):
• пластика укороченной или неправильно прикрепленной уздечки языка;
• профилактика кариеса зубов и его осложнений;
• присутствие в рационе жесткой пищи;
• вьывление и удаление прорезавшихся сверхкомплектных зубов;
• профилактика деформаций зубных рядов при дефектах зубного ряда (первичная адентия или удаление зубов по клиническим показаниям) путем протезирования;
• наблюдение за ростом челюстных костей (появление физиологических трем и диастем к 5—6-летнему возрасту ребенка);
• избирательное пришлифовывание нестершихся бугров молочных зубов (чаще клыков);
• наблюдение за соотношением зубных рядов, формой зубных дуг;
• выявление нарушений характера речевой артикуляции;
• комплексы миогимнастики – для нормализации смыкания губ, расположения нижней челюсти и языка в покое и во время функции.
Период смены зубов (6 – 12 лет):
• профилактика кариеса зубов и его осложнений;
• наблюдение за резорбцией корней молочных зубов;
• наблюдение за прорезыванием постоянных зубов (сроки, последовательность, парность, количество, симметричность, форма, положение, тип смыкания);
• удаление прорезавшихся сверхкомплектных зубов;
• определение показаний для проведения хирургического лечения, связанного с низким прикреплением уздечки верхней губы, которая явилась причиной диастемы, короткой уздечки нижней губы, языка и мелкого преддверия полости рта;
• восстановление разрушенных коронок первых постоянных моляров и/или резцов путем протезирования после их травмы, кариозного поражения или гипоплазии эмали;
• замещение отсутствующих зубов, в том числе при адентии, путем протезирования;
• устранение вредных привычек (сосания губ, щек, языка, посторонних предметов);
• избирательное пришлифовывание нестершихся бугров молочных клыков и моляров;
• миогимнастика для нормализации смыкания губ, носового дыхания, осанки.
Период формирующегося постоянного прикуса (12- 18 лет):
• лечение челюстно-лицевых аномалий с целью снижения их степени тяжести;
• профилактика кариеса зубов и его осложнений;
• профилактика болезней пародонта;
• удаление отдельных зубов по ортодонтическим показаниям;
• удаление прорезавшихся или ретинированных сверхкомплектных зубов, одонтом, кист;
• рациональное протезирование;
• пластика укороченной или неправильно прикрепленной уздечки языка, губ, углубление мелкого преддверия полости рта.
Период сформированного постоянного прикуса (18 лет и старше):
• санация полости рта и соблюдение основ гигиены;
• восстановление коронок разрушенных зубов;
• замещение отсутствующих зубов путем протезирования;
• устранение парафункций (бруксизм);
• шинирование зубов при заболеваниях пародонта;
• предупреждение перегрузки опорных зубов при протезировании;
• сохранение тканей протезного ложа.
Чаще всего в стоматологических клиниках встречаются пациенты с сочетанными аномалиями прикуса. Диагностика ранних симптомов связана с выявлением этиологических факторов, определяющих их клиническую характеристику и прогноз развития патологии.
Для развития зубочелюстной системы большое значение имеет функциональное состояние мышц челюстнолицевой области, которое либо способствуют нормальному развитию прикуса, либо нарушает его. Искусственное вскармливание детей на первом году жизни не создает необходимой функциональной нагрузки. У детей при таком способе вскармливания преобладает глотательная, а не сосательная функция.
Для профилактики ЗЧА, связанных с искусственным вскармливанием, рекомендуют широкий выбор сосок для младенцев различных возрастов от 0 до 12 мес, которые имитируют сосок груди матери. Форма соски зависит от ее предназначения, поэтому для воды, молока, сока, каши их выпускают разными. Специальные соски предназначены для кормления детей с врожденной патологией.
Учитывая разное состояние мышц челюстно-лицевой области во время сна и бодрствования, пустышки бывают дневные и ночные. Каждое кормление ребенка способствует тренировке жевательных, мимических мыщц и росту нижней челюсти в длину, т. е. формированию физиологического соотношения челюстей.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВРОЖДЕННЫХ НЕСРАЩЕНИЙ ГУБЫ И НЕБА
В предоперационном периоде средствами ЛФК решаются следующие задачи: 1) облегчение адаптации к больничной обстановке; 2) улучшение функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем; 3) обучение навыкам носового дыхания; 4) овладение упражнениями, необходимыми в ранний послеоперационный период.
Из форм ЛФК применяют утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику и индивидуальные задания для самостоятельного выполнения, массаж. Для общей и специальной тренировки используют общеукрепляющие, дыхательные и специальные упражнения, улучшающие физическое состояние больных и оказывающие воздействие на небно-язычно-губной мышечный комплекс.
Обучение упражнениям для мимической и жевательной мускулатуры мышц языка и мягкого неба проводят индивидуальным методом перед зеркалом.
В послеоперационном периоде основные задачи ЛФК направлены на улучшение общего состояния больного и профилактику осложнений, воспитание навыков носового дыхания в связи с новыми анатомическими соотношениями в ротовой полости; совершенствование функций небно-глоточного мышечного комплекса и восстановление полного объема движений в височно-нижнечелюстном суставе; адаптацию организма к физическим нагрузкам. В первые 2—3 дня больным назначают постельный режим и все упражнения они выполняют лежа в постели с приподнятым головным концом. кровати. Используют простейшие упражнения для верхних и нижних конечностей, брюшное (диафрагмальное) дыхание, упражнения для овладения носовым дыханием. Исключают упражнения для мимической и жевательной мускулатуры, создавая покой послеоперационным тканям.
При гладком течении послеоперационного периода на 3—4-й день расширяется двигательная активность больных, упражнения проводят в исходном положении сидя и стоя, в движении. Назначают специальные упражнения для мимической и жевательной мускулатуры, которые выполняют осторожно, в медленном темпе, под контролем инструктора ЛФК.
После снятия швов (обычно на 7—10-е сутки) больных готовят к выписке из стационара. В этот период необходимо ознакомить их с комплексами упражнений для занятия в домашних условиях. Следует учитывать, что как бы успешно не завершилась операция, нормализация речи и дыхания может наступить только
при систематических занятиях артикуляционными и дыхательными упражнениями.
Для успешного восстановления речевой функции после хирургического воссоздания мягкого неба особое значение имеют специальные упражнения для тренировки силы мышц небно-глоточного кольца. Мягкое небо участвует в акте глотания, регулирует направление воздушной струи при выдохе, т.е. активно влияет на фонацию.
Тесная анатомическая и функциональная связь мягкого неба с дыхательным аппаратом позволяет применять дыхательные упражнения также и. для совершенствования функции мышц мягкого неба. Функция мягкого неба улучшается при ежедневном многократном выполнении специальных упражнений.
Специальные физические упражнения для тренировки мышц мягкого неба, верхней губы и языка
I. Упражнения для мышц мягкого неба
1. Полоскание горла теплой водой (произносить звук «гр-гр-гр», голова запрокинута).
2. Вдох через рот с произношением звука <оср-хр-хр» — вибрация неба (ноздри прижать).
3. Глотание воды (20—30 маленьких глотков).
4 Медленный глубокий прерывистый вдох через левую (правая прижата, рот закрыт), а потом правую ноздрю.
5. произвольное поднимание и опускание мягкого неба (выполнять перед зеркалом 10—15 раз).
6. Надувание резиновой игрушки (ноздри не прижимать, считать число выдохов).
7. Произвольное покашливание при открытом рте (выполнять перед зеркалом, наблюдая за движением неба).
8. Пальцевой массаж твердого и мягкого неба (поглаживание в направлении спереди назад).
9. Произношение звука «а-а-а» на коротком выдохе.
10. Произношение звуков «и-о», «э-о» на вдохе.
11. Упражнение для мышц верхней губы
1. Оттягивание углов рта кверху и в стороны (активное и с помощью пальцев).
2. Выпячивание губы. Постараться достать до перегородки носа во время энергичного носового вдоха.
3. Надувание воздуха под верхнюю губу.
4. Массаж языком круговой мышцы рта.
5. Надуть щеки и, надавливая на них пальцами, медленно выпускать воздух через плотно сжатые губы.
6. Сжать губами кончик карандаша и рисовать в воздухе буквы или различные фигуры (круги, квадраты и т. д.).
7. Сложить губы трубочкой и произносить звук «фу».
8. Сжимать ритмично тонкую пластинку, расположенную между губами, в течение 20—30 с.
9. Линейку удерживать губами в горизонтальном положении. Постепенно увеличивать груз, расположенный на противоположном конце линейки.
10. Сложить напряженно губы трубочкой и медленно растягивать пальцами углы рта.
11. Струей воздуха пытаться сдуть клочок тонкой бумаги, лежащей на ладони. Постепенно увеличивать расстояние и изменять направление струи воздуха.
12. Произносить буквы П, Б, М, В, Ф.
III. Упражнение для мышц языка
1. Высовывание языка и облизывание губ при полуоткрытом и открытом рте.
2. Приподнять кончик языка к верхним резцам и провести им по твердому и частично мягкому небу.
3. Высунуть язык. Придав ему форму трубочки, лопатки, максимально повернуть вправо, влево, вверх и вниз.
4. Сильный упор кончиком языка в небные поверхности верхних резцов при сокращенной жевательной мускулатуре.
5. Быстрое сгибание и разгибание языка (упираться в передний отдел твердого неба) с одновременным его высовыванием.
6. Круговое движение языком по внутренней и наружной сторонам зубных рядов (справо налево и слева направо).
7. Щелкание языком.
8. Произношение звуков «т-к», «рт-тр», «д-д-д».
9. Упираться кончиком языка в щеки.
10. Произвести медленное движение кончиком языка по верхнему ряду зубов (сосчитать число зубов).
11. Попытаться достать языком кончик носа.
12. Проглатывание слюны или маленьких глотков воды. Кончик языка прижат к переднему участку твердого неба.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ И ФИЛАТОВСКИМ СТЕБЛЕМ
Дефекты и деформации в области лица устраняются оперативным путем: небольшие по размеру с использованием местных тканей, обширные — при помощи филатовского стебля.
Лечебная гимнастика при операции с замещением дефекта и деформации местными тканями направлена на повышение жизненного тонуса больного, улучшение крово- и лимфообращения в челюстно-лицевой области, восстановление функции жевания, речи и мимики лица.
В занятия включают статические и динамические дыхательные упражнения, упражнения для мелких и средних мышечных групп нижних конечностей в положении лежа, сидя. Все упражнения делают в медленном темпе, без напряжения мышц шеи и головы. При выполнении дыхательных упражнений вначале больные делают вдох и выдох через рот, затем через нос и позднее выдох через губы, сложенные трубочкой. Специальные упражнения подбирают в зависимости от локализации оперативного вмешательства и функциональных нарушений челюстно-лицевой области.
При пластических операциях местными тканями в приротовой области рекомендуется применять следующие специальные упражнения: открывание и закрывание рта, оттягивание углов рта с помощью указательных пальцев, оскал зубов, поднимание нижней губы, опускание, набирание воздуха под обе губы и отдельно
под каждую, вытягивание губ вперед и с отведением их влево, а затем вправо; втягивание губ, имитация задувания свечи, наду. вание мыльных пузырей, боковые движения нижней челюсти с оттягиванием углов рта, выдвижение нижней челюсти вперед; произношение гласных и согласных.
Рубцовые деформации щечной области часто сочетаются с деформациями углов рта. В этих случаях проводят надувание и втягивание щек, надувание и перемещение воздуха из одной щеки в другую, подтягивание щечно-скуловой области вверх, массирование языком слизистой оболочки щеки.
При пластике местными тканями век и подглазничной области больные выполняют следующие специальные упражнения: закрыть, прищурить, зажмурить и широко открыть глаза; поднять надбровные дуги вверх; прищуривание глаз с подтягиванием скуловой области вверх, нахмуриться. Упражнения проводят перед зеркалом 3—4 раза в день. Каждое упражнение повторяют 8—10 раз.
После снятия швов назначают лечебный массаж.
При замещении обширных дефектов лица используется филатовский стебель. Чаще филатовский стебель формируется на передней поверхности грудной клетки, на переднебоковой поверхности брюшной стенки, плече. Лечебную гимнастику назначают на 2-й день после операции с целью улучшения кровообращения в стебле, предупреждения грубых послеоперационных рубцов в месте формирования стебля и тугоподвижности в суставах” верхней конечности. В раннем послеоперационном периоде в занятия включают статические и динамические дыхательные упражнения, упражнения для верхнего плечевого пояса, мышц шеи и туловища в исходном положении сидя, в медленном темпе без резких движений. Из специальных больные выполняют упражнения для кисти, лучезапястного сустава во всех направлениях и с полной амплитудой; для локтевого сустава и плечевого сустава конечности, носящей филатовский стебель, упражнения выполняют с неполной амплитудой движения в пределах длины филатовского стебля. Массаж назначают на 2-й день после операции в области локтевого и плечевого суставов для снятия боли статически напряженных мышц. Поглаживание, разминание и растирание проводят нежно, вибрацию более энергично.
При перемещении филатовского стебля к месту дефекта угол сгибания в локтевом суставе и отведения в плечевом суставе значительно уменьшается, что резко ограничивает амплитуду движения в этих суставах и способствует усилению боли в них. С помощью лечебной гимнастики и массажа на этом этапе лечения функция суставов верхней конечности восстанавливается в более короткий срок. Дыхательные и общеукрепляющие упражнения проводят в исходном положении сидя и стоя. Специальные упражнения выполняют для кисти в полном объеме, в локтевом и плечевом суставе — с малой амплитудой в пределах возможного и с учетом фиксации руки. Для мышц плеча и предплечья применяют упражнения в изометрическом режиме.
После перенесения стебля к месту дефекта рука освобождается,
но не следует первые дни опускать руку вниз, так как могут возникнуть резкие боли, что усилит степень напряжения мышц плеча и предплечья. С этой целью больному рекомендуется еще в течение 2—3 дней руку фиксировать на косынке. Показаны активные движения в локтевом и плечевом суставах (с помощью здоровой руки больного). Через 7—10 дней больной выполняет упражнения у гимнастической стенки, с набивными мячами, гимнастической палкой, гантелями, эспандерами с постепенно возрастающей физической нагрузкой.
После снятия швов с филатовского стебля комплекс лечебной гимнастики расширяется за счет специальных упражнений, аналогичных упражнениям, используемым при пластических операциях местными тканями.
Лечебная физкультура при остеохондрозе позвоночника.
В основе остеохондроза позвоночника лежит изменение межпозвоночных дисков с последующим втягиванием в процесс тел соседних позвонков межпозвонковых суставов и связочного аппарата.
Межпозвонковые диски играют важную роль в стабильном положении позвонков, обеспечивающих подвижность позвоночника, выполняют функцию биологического амортизатора.
Факторами, способствующими возникновению и развитию остеохондроза является малоподвижный образ жизни, длительное пребывание тела в физиологически неудобном положении (многочасовое сидение за письменным столом, за рулем автомобиля, стояние у станка, за прилавком). Это значительно ухудшает кровоснабжение и обеспечение питательными веществами тел позвонков, межпозвонковых дисков. Возникают трещины фиброзного кольца. Вследствие прогрессирования дегенеративных изменений в фиброзном кольце нарушается фиксация позвонков между собой, возникает патологическая подвижность. Межпозвонковые щели уменьшаются, сдавливаются нервно-сосудистые окончания, кровеносные и лимфатические сосуды – усиливаются боли. В 3-й стадии болезни возникает разрыв фиброзного кольца, образуются межпозвонковые грыжи. Заключительная стадия характеризуется болезненным уплотнением и смещением позвонков, образованием патологических костных разрастаний.
Задачи лечебной гимнастики:
1. Способствовать увеличению расстояния между отдельными позвоночными сегментами для снятия патологической проприоцептивной импульсации.
2. Способствовать снижению патологической проприоцептивной импульсации.
3. Улучшения обменных процессов вследствие усиления крово-и лимфообращения в поврежденном позвоночном сегменте и корешки.
4. Уменьшение отека в тканях, расположенных в области межпозвонкового отверстия, улучшение кровообращения в поврежденной конечности.
5. Увеличение и восстановление полного объема движений в конечностях и позвоночнике, уменьшение статико-динамических нарушений и компенсаторных движений, восстановление нарушенной осанки.
6. Способствовать восстановлению трофики, тонуса, силы мышц туловища и конечностей.
7. Повысить общую физическую работоспособность
Специальные задачи лечебной гимнастики:
При радикулярном синдроме:
– Вытягивание нервных стволов и корешков;
– Предупреждение мышечных атрофий;
– Укрепление мышц дистальных отделов конечностей.
При плечелопаточный периартрит:
– Профилактика образования рефлекторной неврогенной контрактуры локтевого сустава;
– Укрепление дельтовидной, надостные, пидостного, двуглавого мышц.
При задне-шейных симпатических синдроме (синдроме позвоночной артерии):
– Способствовать ослаблению вестибулярных нарушений.
Остеохондроз шейного отдела позвоночника.
Лечебную гимнастику назначают в остром периоде заболевания. В занятия включают физические упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов, упражнения на расслабление мышц плечевого пояса и верхних конечностей. Широко используют маховые движения для верхних конечностей. Их проводят в условиях максимального расслабления мышц плечевого пояса.
После стихания болевого синдрома лечебная гимнастика направлена на укрепление мышц шеи и плечевого пояса. Включают динамические и статические упражнения, которые чередуются с дыхательными и упражнениями на расслабление мышц.
Активные движения в шейном отделе позвоночника в начальном и основном периодах курса лечения противопоказаны, так как может возникнуть сужение межпозвонкового отверстия, которое вызовет компрессию нервных корешков и сосудов.
Комплекс 1.
1. П.п. – Сидя на кресле (сохраняется для первых 7 упражнений), руки опущены вдоль туловища. Повороты головы влево и вправо с максимально возможной амплитудой. Темп медленный. 5-10 раз.
2. Опустить голову вниз, доставая подбородком груди. Темп медленный. 5-10 раз.
3. Положить кисть на лоб. Давить лбом на кисть 10 с, отдых – 20 с. Голова и кисть неподвижны. 5 раз.
4. Положить кисть на висок. Давить виском на кисть 10 с, отдых 20 с. Голова и кисть неподвижны. 5 раз.
5. Это именно с другой стороны
.
6. Руки опущены вдоль туловища. Поднять плечи и удерживать в таком положении 10 с, расслабление 15 с. 6 раз.
7. Самомассаж шеи, плечевых суставов, трапециевидной мышцы. 5-7 мин
8. П.п. – Лежа на спине (сохраняется с 8 по 16 упражнение), руки под головой. Давить головой на руки – выдох. Расслабиться – вдох. Темп медленный. 10 раз.
9. Руки на поясе. Поочередное сгибание и разгибание ног, не уменьшая прогиба в пояснице. Ступни от пола не отрывать. 10 раз каждой ногой.
10. Руки на поясе, ноги согнуты. Прогнуться, поднимая таз – выдох, п.п. – Вдох. 10 – 15 раз.
11. Согнуть ноги и прижать к животу, обхватить их руками, голову к коленям – выдох, и. п. – вдох. 10-15 раз.
12. Руки в стороны. Мах правой ногой, левой рукой коснуться правой ступни. Тоже другой ногой и рукой. По 10 раз каждой ногой.
13. Руки на поясе. Поднять прямые ноги от углом 90 ° – выдох, опустить – вдох. 15 раз.
14. Руки на голову. Левая нога и рука в сторону – вдох, п.п. – Выдох. То же другой ногой и рукой. По 10 раз каждой ногой.
15. П.п. – Лежа на животе, гимнастическая палка на лопатках. Прямые ноги назад-вверх, голову и плечи поднять, прогнуться. 15 раз.
16. П.п. – Стоя на четвереньках (сохраняется с 16 по 18 упражнение). Не отрывая рук и коленей от пола, сделать “круглую” спину – выдох, п.п. – Вдох. 10 раз.
17. Выпрямить правую ногу – движение туловищем и тазом назад – выдох, п.п. – Вдох. То же левой ногой. По 10 раз каждой ногой.
18. Вернуть спину и голову влево – вдох, п.п. – Выдох. То же вправо. По 10 раз в каждую сторону.
19. П.п. – Стоя на коленях. Левую ногу вытянуть в сторону, п.п. то же правой ногой. По 10 раз каждой ногой.
20. И. п. – сидя на полу, ногу вытянуть перед собой, другую, согнув в колене, отставить в сторону. Наклониться вперед к вытянутой ноге, стараясь коснуться до стопы руками. Изменить положение ног. По 10 раз в каждую сторону.
21. П.п. – Стоя. Присесть, отрывая пятки от пола, руки вперед – выдох, п.п. – Вдох, 15 раз.
22. П.п. – Стоя левым боком к опоре, левая прямая нога сзади. Правая – согнута и выставлена вперед, туловище прямое. Упругие покачивания. Изменить положение ног. По 10 раз в каждом положении.
23. Вис на перекладине. Осторожно поворачивать таз попеременно вправо и влево. Не напрягать шею, плечевой пояс и спину – тело максимально расслаблено. Продолжительность весу – 40 секунд. Повторять несколько раз в день.
24. П.п. – Стоя, палка в вытянутых вверх руках. Правую ногу вперед – палку на лопатки. То же левой ногой. По 10 раз каждой ногой.
25. Палка в вытянутых вверх руках. Палку на грудь, п.п. Палку на лопатки, п.п. 10 раз.
26. Палка на грудь. Наклон вперед, палку положить на пол – выдох, п.п. – Вдох. 10 раз.
27. Палка в опущенных руках за спиной (хват снизу), наклон вперед, руки с палкой максимально назад, вверх – выдох, п.п. – Вдох. 10 раз.
28. Палка в вытянутых руках перед грудью. Получить палку махом левой ноги, затем правой. По 10 раз каждой ногой.
29. Мах левой ногой вперед, руки вверх – вдох, п.п. – Выдох. То же правой ногой. По 10 раз каждой ногой.
30. Ноги на ширине плеч. Наклон вперед, коснуться правой рукой левой ступни, левая рука в сторону – выдох, п.п. – Вдох. То же касается правой ступни. По 10 раз к каждой ноге.
Комплекс 2
Каждое упражнение выполнять 5-6 раз.
1. П.п. – Лежа на спине. Поднимая голову и плечи, повернуть туловище вправо, руками подтянуться вперед-вправо; то же в другую сторону.
2. П.п. – Лежа на животе, руки в стороны. Поднимая туловище, отвести руки за голову, прогнуться.
3. П.п. – Стоя – ноги на ширине плеч. Наклонить голову вправо, круг головой влево. То же в другую сторону.
4. Ноги на ширине плеч, руки на поясе. С небольшим наклоном туловища влево потянуться правой рукой вверх, голову наклонить влево, стараясь ухом коснуться плеча. То же в другую сторону.
5. Ноги на ширине плеч. Круг плечами назад, соединив лопатки, напивприсид, голову наклонить назад; п.п., круг плечами вперед, напивприсид, голову наклонить вперед.
6. Ноги на ширине плеч, руки на поясе. Поднимаясь на носки, наклонить голову вперед; опускаясь на всю ступню, напивприсид, голову наклонить вправо. То же наклоняя голову влево, потом назад.
7. Ноги на ширине плеч, руки вверх. Правую руку вперед, мах в сторону. То же другой рукой.
8. Ноги на ширине плеч, руки к плечам. Поднять плечи и лопатки вперед, затем опустить вниз; выпрямляя руки вверх, два пружинных махи руками назад.
9. Ноги на ширине плеч, руки в стороны. С поворотом туловища вправо – схресни движения руками, возвращаясь в п.п., мах руками в стороны. То же в другую сторону.
10. Ноги на ширине плеч, руки на поясе. Два пружинных наклоны туловища влево, наклон вправо; выпрямляясь подняться на носки и вернуться в и.п. То же в другую сторону.
11. Ноги на ширине плеч, руки за голову. Полукруг туловищем влево, наклон вправо, вперед, влево. Движения выполнять плавно. То же в другую сторону.
12. П.п. – Лежа на спине, руки вдоль туловища. Согнуть ноги коленями к груди, выпрямить вверх, тогда вперед над полом.
13. П.п. – Лежа на животе, руки согнуты под подбородком. Мах правой ногой вверх. То же другой ногой.
14. П.п. – Лежа на спине, руки вдоль туловища. Сесть, поднимая руки вверх, два пружинных махи руками назад; сгибая ноги, обхватить их руками, спину округлить, голову наклонить к коленям.
15. П.п. – Сидя с опорой на руки сзади, согнутые ноги врозь. Колено правой ноги опустить на пол влево. То же другой ногой.
16. П.п. – Сидя, ноги врозь, руки в стороны. Поворачивая туловище вправо, наклониться к полу, опираясь на согнутые руки. То же в другую сторону.
17. П.п. – Стоя на коленях, руки опущены. Выводя вперед правую ногу, сесть на пятку левой ноги, туловище наклонить вперед, руками потянуться к ступне. Два пружинных наклоны вперед. То же с другой ногой.
18. П.п. – Стоя на коленях с опорой на руки. Опускаясь на предплечье левой руки, повернуть туловище вправо, правую руку отвести в сторону. То же в другую сторону.
19. П.п. – Стоя. Мах согнутой правой ногой вперед, напивписидом на левой ноге отвести правую назад на носок, руки вверх. То же с другой ноги.
20. Ноги широко врозь. Наклоняясь вперед, руки на пол. Сгибая правую ногу коленом в сторону, поднять пятку, усиливая присест. То же с другой ноги.
21. Ноги врозь, руки на пояс. Поднимаясь на носки, вернуть пятки вправо и опустить на пол. То же опираясь на пятки и поворачивая носки.
Остеохондроз грудного отдела позвоночника.
Вследствие дегенеративно-дистрофических изменений в межпозвонковых дисках в грудном отделе позвоночника может быть уплощение или усиление грудного кифоза. Эти изменения, наряду с болевым синдромом, снижают дыхательную экскурсию грудной клетки, приводят к гипотрофии дыхательных мышц, происходит нарушение функции внешнего дыхания.
При уплощенные грудного кифоза нужно укреплять мышцы брюшной стенки и растягивать длинные мышцы спины. С этой целью используют физические упражнения, направленные на растягивание позвоночника и усиления кифоза.
При усилении грудного кифоза лечебная гимнастика направлена на укрепление мышц спины, растяжения длинных мышц и мышц брюшного пресса. В занятиях используют упражнения на разгибание позвоночника и грудного отдела, упражнения с возведением лопаток. Для достижения большего эффекта включают упражнения с гимнастическими предметами (рис. 15, 16).
|
|
||
Рис. 15 – Упражнения для развития мышц спины.
|
|
Рис. 16 – Упражнения для развития гибкости позвоночника (комплекс 4) и верхнего плечевого пояса (комплекс 5).
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника.
В период обострения болезни больным желательно лежать на твердой кровати. Для расслабления мышц под колени подкладывают ватно-марлевый валик. С целью декомпрессии нервного корешка, улучшения его кровоснабжения назначают тракционной лечения. Спокойствие поврежденного отдела позвоночника создает условия для рубцевания трещин и разрывов фиброзного кольца.
Лечебная гимнастика направлена на снижение болевого синдрома, расслабление мышц туловища и конечностей, улучшение кровоснабжения нервного корешка. В занятия включают упражнения для дистальных отделов нижних конечностей в сочетании со статическими и динамическими дыхательными упражнениями, релаксацию мышц туловища и конечностей, которые выполняют из исходного положения лежа на спине, на животе, на боку.
После стихания болевого синдрома выполняют упражнения на “вытягивание” позвоночника, его “кифозування”, для улучшения кровоснабжения поврежденного участка позвоночника и прилегающих тканей. Упражнения выполняют из исходного положения лежа на спине, животе, на боку, стоя на четвереньках.
Осуществляют движения в коленных и тазобедренных суставах, упражнения на сгибание позвоночника и его “вытягивание” по оси. Нужно выполнять упражнения с изометрическим напряжением мышц: нажать поясничной участком на кушетку при согнутых в коленях ногах;
упражнение можно усложнить, напрягая одновременно мышцы ягодиц и промежности. Эти упражнения увеличивают внутричеревний давление, что ведет к уменьшению внутридискового давления.
При наличии гипотрофии мышц спины и брюшного пресса их нужно укреплять, сформировать “мышечный корсет”, который будет помогать в разгрузке позвоночника и выполнения основных статических и биомеханических функций
.
При стихании боли можно начинать выполнять комплексы упражнений 6, 7, 8 (рис. 17, 18).
Для нормализации тонуса мышц спины и улучшения кровоснабжения паравертебральных тканей необходимо проводить массаж мышц спины и поясницы. При корешковом синдроме массируется и повреждена конечность.
комплекс 6
Рис. 17 – Упражнения для мышц поясницы и брюшного пресса.
|
|
||
Рис. 18 – Упражнения для гибкости позвоночника.
Комплекс 8
Каждое упражнение выполнять 5-6 раз.
1. П.п. – Лежа на спине, руки вдоль туловища, вытянуть носки и, напрягая все тело, потянуться. Расслабиться. То же, подтягивая носки на себя.
2. Ноги согнуты, одна рука вдоль туловища, другая – вверх. Потянуться одной рукой вперед, второй вверх. Изменить положение рук.
3. Ноги согнуты, руки вдоль туловища. Повернуть голову вправо, влево, руки за голову. Поднимая голову, наклонить ее руками к груди, локти вперед.
4. Руки вдоль туловища. Сгибая одну ногу, подтянуть ее рукой к груди, то же, сгибая другую ногу; поднять голову и плечи, пытаясь прикоснуться лбом к коленям.
5. П.п. – Стоя. Наклон головы вправо, полукруг головой вперед, наклон головы влево, полукруг головой назад.
6. Руки на поясе. Поднять одно плечо, опустить. Поднять другое плечо – опустить. Поднять и опустить оба плеча.
7. С пивприсядом вытянуть руки вперед, кисти на себя, потянуться плечами и ладонями вперед, с пивприсядом отвести руки назад, не меняя положения кистей, лопатки соединить.
8. Ноги врозь, руки в стороны. Руки вперед – накрест, обнять себя за плечи. С пивприсядом согнуть руки над головой, пытаясь пальцами обхватить локти.
9. Ноги врозь, руки в стороны. 8 круговых движений руками назад с небольшой амплитудой, кисти на себя, 8 круговых движений руками вперед, кисти опущены пальцами вниз.
10. Ноги врозь, руки в стороны. Горизонтальный наклон вперед, руки вперед, руки за голову, лопатки соединить, с пивприсядом наклон туловища в сторону, локтем потянуться к колену. То же с наклоном в другую сторону.
11. Наклон туловища вперед, руки на колени; пивприсяд, не меняя положения туловища; усиливая наклон, выпрямить ноги, потянуться руками вниз.
12. Ноги врозь, руки перед грудью. С пивприсядом поворот туловища вправо, правую ногу отвести назад. То же в другую сторону.
13. Ноги врозь, руки на пояс. Отвести таз вправо, сохраняя положение плеч, ноги не сгибать. Повторить влево. То же, начиная движение в другую сторону.
14. Ноги широко врозь, руки в стороны. 3 пружинных наклоны вперед, руками потянуться к полу, руки за голову, усиливая наклон.
15. Ноги широко врозь. Согнуть одну ногу, опереться на колено руками, наклонить туловище вперед; то же сгибая другую ногу.
16. Шаг правой ногой в сторону, сгибая ее, наклон туловища влево, руки вверх, приставляя правую ногу. То же сторону.
17. Выпад правой ногой вперед, спина прямая, руки на колено, руки вверх, потянуться назад; усиливая присест, повторить. То же с другой ноги.
18. Ноги врозь. Подняться на носки, руки вверх, с пивприсядом поднять согнутую ногу вперед, руками обхватить колено. То же другой ногой.
19. Руки в стороны. С пивприсядом на левой мах правой ногой в сторону. Хлопок руками над головой. Повторить с другой ноги. То же отводя ногу назад.
20. Ноги врозь, руки на поясе. Подняться на носки; перекат на пятки, поднимая носки вверх. Глубокий присед, руки вверх.
