Теории артикуляции, основные положения. Анатомическая постановка зубов по стеклу в шарнирном оклюдаторе. Анатомическая постановка зубов по стеклу и за сферической поверхностью.
Изучая движения нижней челюсти, нельзя руководствоваться только законами механики, так как эти движения происходят в живом организме. Поэтому рассматривая движения нижней челюсти, мы говорим о биомеханике (В.Ю.Курляндский).
Биомеханика рассматривает статические, кинематические и кинетические явления у человека и животных. Анализируя движения нижней челюсти осуществляемые сокращением группы жевательных мышц установлено, что в различные стадии акта жевания нижняя челюсть действует то как рычаг 1 рода, то как рычаг II-го рода и даже III-го рода.
Сеченов, в очерке о рабочих движениях человека говорит, что:«Сложное мышечное движение действительно мало допустим анализу со стороны состава деятельности участвующих в них мышц. В рабочем мышечном движении важна не та стороны, а направление движения, его сила». Вопрос о направлении движений нижней челюсти изучали ряд авторов, как например Рабинович и Воробье (метод монографии Воробьева).
Катц А.Я. установил, что:
1. Направление силы, прижимающей нижнюю челюсть к верхней, находится в зависимости от высоты восходящей ветви и размера нижнечелюстного угла.
2. Благоприятным направлением силы, сдавливающим пищу, является то, которое совпадает с касательной в точке сжатия.
3. Равнодействующая группа поднимателей изменяется в зависимости от степени раскрывания рта. При большем раскрытии рта участвует, главным образом передняя часть группы поднимателей. По мере закрывания рта вступает остальная часть поднимающих мускулов и сила равнодействующей нарастает и отклоняется кзади, поэтому нет одного направления равнодействующей, а оно изменяется.
При любом движении нижней челюсти изменяется положение суставной головки в суставной ямке, путем скользящих и вращательных движений, также происходит изменение соотношений зубных рядов и изменение положения нижней челюсти в пространстве.
Не останавливаясь на подробном рассмотрении всех видов движений, следует отметить некоторые существенные особенности движения нижней челюсти человека:
1. В обоих суставах могут происходить одинаковые движения при открывании, закрывании рта, при выдвижении вперед и назад, а также и различные движения (при боковых).
2. Смещение нижней челюсти не совершается в одной плоскости. Так, например, при движении вперед нижняя челюсть смещается также вниз, а при боковых происходит одновременно и выдвижение вперед. Эти особенности вытекают из своеобразного строения височно-нижнечелюстного сустава человека по сравнению с млекопитающими и зубных рядов (наличие суставного бугра).
Изучение движений нижней челюсти привело ряд авторов к заключению, что направляются движения нижней челюсти передним и задним артикуляционными путями, наклон которых индивидуально варьирует. Следует заметить, что т.к. наклон переднего резцового пути всегда отвеснее чем задний суставной путь, то при движениях нижней челюсти, например, вперед в области щечных зубов образуется просвет, который, по мнению некоторых авторов, компенсируется окклюзионной кривой, на наличие которой указал анатом Фердинанд Шпее, считая, что она (кривая) является частью дуги, центр которой находится в орбите.
Катц первый установил, «линия Шпее представляет собой кривую элепсовидной формы и при том не одинаковую на всем ее протяжении, почему эта кривая не может иметь общего центра».
Не останавливаясь на разборе вопроса о происхождении кривой Шпее, ее значения в естественном жевательном аппарате, следует отметить, что все авторы указывают на ее компенсацию иную роль в искусственных зубных рядах. Просвет между зубами на балансирующей стороне при боковой окклюзии компенсирует трансверзальная окклюзионная кривая. Она создается при постановке, соответствующим наклона боковых зубов (верхних — наружу, нижних — вовнутрь).
Сложность создания правильной артикуляции искусственных зубов для беззубых больных состоит в том, что зубные ряды должны быть установлены таким образом, чтобы движения нижней челюсти совершались свободно и чтобы определенные соотношения и при различных видах окклюзии. гармонировали с соотношениями компонентов челюстно-височного сустава.
Учение об артикуляции и направлено на разрешение этой сложной проблемы зубопротезирования
Рассмотрим некоторые из основных учений зарубежных авторов, которым, однако, как будет указано ниже, не удалось разрешить эту проблему.
Первый вопрос, который пытались разрешить ряд авторов относится к определению характера движений в суставе.
Так в 1918 году американский врач Галль создал свою теорию, сущность которой состоит в следующем:
1) Сложные движения нижней челюсти определяются не суставными путями, а поверхностями зубных бугров, которые дают направление этим движениям подобно тому, как рельсы дают направление поезду.
2) Практическое значение для протезирования имеют только те незначительные движения челюсти, которые происходят при соприкосновениях верхних и нижних зубов во время жевания. Только эти движения должны быть воспроизведены артикулятором.
3) Боковые движения челюсти совершаются вокруг одной оси, проходящей через срединную плоскость головы от glabella k foramen occipitale magnum.
Таким образом, Галль доминирующее значение придает форме окклюзионной плоскости и считает, что линия смыкания является центром конуса получаемого образующей, идущей от наружного затылочного бугра до средней резцовой точки, вокруг оси – равнодействующей жевательных движений. Сагиттальная кривая, по Галлю есть, линия на поверхности этого конуса.
Конусная теория Галля была вытеснена теорией сферической артикуляции Монсона, согласно которой естественный зубной аппарат построен соответственно форме сферы.
По его наблюдениям продольные оси зубов, конвергируют к одному общему центру, который находится в сrista gаIi.
Моллер опровергает сферическую теорию Монсона, демонстрируя рентгеновские снимки, где ясно видно, что продольные оси как верхних, так и нижних зубов не пересекаются в одной точке. Предположения же Монсона, находят себе подтверждение в естественном зубном аппарате лишь в редких случаях.
Некоторые авторы в искании решения проблемы артикуляции пришли к убеждению, что «все попытки определить в беззубом рте движения суставов напрасны». Бальтерс, который пришел к выводу, что искусственные зубы во рту больного направляют, определяют движения нижней челюсти что нижняя челюсть вместе с болтающимися ее суставами приспособляется к протезу, к рабочим поверхностям бугров зубов данного протеза, а не наоборот.
Надо отметить, что теория Бальтерса о болтающемся суставе не имеет никаких убедительных доводов.
То положение, что больные пользуются протезами, изготовленными без учета индивидуальных особенностей движения челюсти, не может служить доказательством в пользу теории Бальтерса, т.к. в таких случаях использование протеза осуществляется за счет исключительно приспособления жевательной и мимической мускулатуры больного, что, однако, не обеспечивает функциональной ценности протеза.
Однако, большинство авторов считает, что нельзя игнорировать индивидуальный характер движений челюсти, ибо та гармония, которая существовала между элементам и движения должна восстанавливаться искусственными зубами.
Поэтому многие авторы стремились решить второй вопрос: в каком отношении находятся компоненты жевательного аппарата, определяющие устойчивость зубных рядов при акте жевания.
Так, в результате изучения движений нижней челюсти Бонвиль в
Американский инженер Ганау при построении зубного протезирования выделил 5 основных факторов, назвав их артикуляционной пятеркой. Эти главные факторы следующие:
1/ наклон суставного пути; 2/ глубина компенсационной кривой; 3/ наклон горизонтальной плоскости; 4/ наклон верхних резцов; 5/ высота бугров. Все эти 5 элементов могут различно изменяться. Каждый отдельный элемент находится в зависимости от остальных и может изменяться в направлении и в величине под влиянием двух или больше одновременно изменяющихся факторов. Он устроил схему, которая дает графическое изображение артикуляционной пятерки в их взаимной зависимости.
Ганау рассматривает артикуляционные законы как чисто физические законы, которым должны следовать при конструкции протеза.
Третий вопрос, который пытались решить, состоял в том, чтобы сконструировать инструмент — анатомический артикулятор, который повторял бы движения нижней челюсти и при помощи которого можно было бы на укрепленных в нем моделях проверить соотношения зубов при всех движениях.
Многие авторы указывают, что движение нижней челюсти зависит от формы трех компонентов жевательного аппарата а именно: 1) суставов, 2/ зубов, и 3/ моторного аппарата.
Кратко остановлюсь на их строении. Нижняя челюсть, являясь единственной подвижной костью черепа, соединяется с черепом при помощи двух суставов, правого и левого. Сустав состоит из следующих компонентов:
нижнечелюстная суставная головка (Condulus Mandibularis) суставная ямка (Cavitas Glenoidalis), чешуйчатой части височной кости с суставным бугорком (Tuberculum articulare) и межсуставной хрящ (Meniscus inferar – ticularis). Все эти части окружены просторной суставной сумкой, которая также сращена по окружности с межсуставным диском, образуя, таким образом, верхний и нижний сустав.
Устройство сустава позволяет производить движения нижней челюсти в трех направлениях: вертикальном, трансверзальном и сагиттальном.
Зубные ряды расположены в норме (за которую принимают ортогнатический прикус) по средние альвеолярного гребня соответственно верхней и нижней челюсти. Верхняя челюсть в нормальном состоянии немного шире нижней, чем обуславливается перекрытие верхними зубами нижних. Притом, продольные оси коронок нижних боковых зубов конвергируют к центру и вверх, верхних же, – наоборот, так что щечные их бугры выступают кнаружи, а небные ложатся, при смыкании, в межбугорковую щель нижних зубов. Это обуславливает наличие трансверзальной кривой жевательной поверхности. Каждый зуб верхней и нижней челюсти приходит в соприкосновение с одним одноименным зубом и рядом стоящим. Исключение представляют нижние центральные резцы и верхние восьмые. Окклюзионные поверхности боковых зубов имеют искривление в сагиттальном направлении, выпуклостью книзу. Это было впервые установлено в
Нижняя челюсть приводится в движение при помощи двух больших групп мышц, поднимателей. Это жевательная, внутренняя крыловидная, височная и наружная крыловидная и группы антагонистов. Это двубрюшная, язычно-подъязычная и подбородочно-подъязычная. При опускании челюсти также принимает участие наружная крыловидная мышца и при расслабленной мускулатуре ее собственный вес.
Итак, я привел перечень тех компонентов естественного жевательного аппарата, который надо иметь ввиду, ставя перед собой задачу протезирования беззубых больных, так как эти компоненты находятся во взаимной связи. Правда, у беззубых же отсутствует один из трех компонентов, а именно — зубы и задача врача-протезиста восстановить эту потерю, не нарушая гармонию компонентов жевательного аппарата, только при этом протез будет функционально ценным.
«Правильное и целесообразное изготовление зубных протезов, – говорит Гофунг — возможно лишь тогда, когда мы будем знать физиологию жевательного аппарата, главным образом законы движения нижней челюсти, благодаря которым осуществляется акт жевания».
Выше я указал, что характер и направление движений нижней челюсти зависит от формы трех компонентов жевательного аппарата: суставов, зубов, и моторного аппарата, и что все они функционально связаны между собой.
Таким образом, и что было доказано и Меером и Аничкиным, при раскрывании происходит одновременно и выдвижение вперед и опускание нижней челюсти вниз. Это зависит от суставного пути под которым следует понимать то перемещение, которое совершает суставная головка вместе и диском впереди вниз по наклону суставного бугорка при сокращении наружного крыловидного мускула. Наклон суставного бугорка является задней точкой ведения и направления движения нижней челюсти в отличие от передней, которой является палатинальная поверхность верхних фронтальных зубов, по которой движутся нижние резцы. Гизи, измеряя на многочисленном материале суставной и резцовый путь, нашел, что наклон первого по отношению к окклюзионной плоскости, т.е. линии смыкания зубов, находится под углом 2О гр. – ЗО гр. – 4Огр. ,а в среднем ЗЗ гр. – З4 гр. в то время как уклон верхних резцов 5О-7О гр.
Расстояние при максимальном раскрытии рта подвержено индивидуальным колебаниям. Расстояние между верхними и нижними резцами, колеблется от 3,2 до
Теперь разберем движения нижней челюсти вперед и назад. Выдвижение нижней челюсти вперед осуществляется при двустороннем сокращении наружного крыловидного мускула, при одновременном расслаблении и растяжении группы опускателей. Подымающие мускулы находятся в это время в тонусе и поддерживают определенное положение нижней челюсти в отношении верхней, то усиливая, то ослабляя прикосновение нижних зубов к верхним. При движении нижней челюсти вперед суставная головка скользит вниз и вперед, нижняя челюсть опускается в задней своей части, в зависимости от высоты суставного бугра, а в передней в зависимости от степени резцового перекрытия.
Таким образом, суставная головка проходит сагиттальный суставной путь, который имеет определенный угол, в среднем равный 33 градуса. Сторонами данного угла являются: прямая, проведенная по скату суставного бугорка и горизонтальная окклюзионная плоскость.
Так как уклон верхних резцов всегда отвеснее, чем суставной путь, т.е. направление их не параллельное, то для преодоления перекрытия верхних зубов происходят также движения и в нижнем отделе сустава.
Выдвижение нижней челюсти зависит также от наклона верхних фронтальных зубов, по небной поверхности которых скользят нижние резцы. Они проходят так называемый сагиттальный резцовый путь. Угол этого пути в среднем равен 45 градусам, а сторонами являются: линия проведенная по небной поверхности верхних резцов и горизонтальная окклюзионная плоскость.
Боковое движение осуществляется при одностороннем сокращении наружного крыловидного мускула на стороне противоположной сдвигу.
Особенностью этого вида движения является то, что в правом и левом суставе движения различны.
Нижняя челюсть при этом движении, как будто опускаясь, накреняется в одну сторону.
Конкретно: правая сторона челюсти, опускаясь (для преодоления перекуса верхних резцов), подается вперед и влево.
Правая суставная головка скользит вниз и вперед, а также отклоняется внутрь, образуя с первоначальным положением угол Бенета, названного по имени автора описавшего его. В среднем он равен 15 градусов — I7 гр. Вследствие этого в области боковых зубов получается расхождение, при котором происходит преодоление высоты верхних небных бугров, нижними щечными до установления их контакта на их вершинах. Итак, на правой стороне, которая при этом будет называться балансирующей стороной, зубы становятся в щечно-небное смыкание, не образуя, таким образом, расхождения зубных рядов благодаря наличию на боковых зубах трансверзальной компенсационной кривой. Она образуется вследствие неодинакового отношения щечных и небных бугров к горизонтальной плоскости, в свою очередь зависящего от косого расположения коронок, верхних – наружу, нижних – внутрь.
Если провести через жевательную поверхность линию во фронтальном направлении, то получится кривая с центром в crista galli.
На левой же стороне (при боковом движении влево) будут такие перемещения; суставная головка будет совершать только вращательные движения вокруг своей вертикальной оси. Зубы на это же стороне, которая в данный момент будет называться рабочей, будет находиться в одноименном бугорковом смыкании, т.е. щечные со щечными, небные с язычными. Нижняя челюсть совершает поочередно движение в одну и в другую сторону.
В результате изучения движений нижней челюсти Бонн иль в
Наиболее важные из этих законов, следующие:
1) Расстояния между центрами суставных головок и между ними и медиальными углами нижних резцов образуют равносторонний треугольник, каждая сторона которого равна
2) высота бугров жевательных зубов находится в прямой зависимости от фронтального перекрытия: чем оно больше, тем жевательные бугры более выражены и более выражена сагиттальная кривая;
З) линия смыкания коренных зубов искривляется в сагиттальном направлении;
4) вестибулярные поверхности фронтальных зубов располагается по окружности, а боковых – по прямой;
5) при движении нижней челюсти в стороны на рабочей стороне получается смыкание одноименное, а на балансирующей – разноименное.
Для Монсона исходным пунктом изысканий служили на сустав и его путь, а окклюзионные поверхности естественных зубов.
Предположения Монсона, находят себе подтверждение линии в естественном зубном аппарате лишь в редких случаях. Однако эта теория оказала значительное влияние на целый ряд исследователей, а также дала ряд практических указаний для постановки зубов, механически обеспечивающих равновесие смыкания искусственных зубов.
То положение, что больные иногда пользуются протезами, изготовленными без учета индивидуальных особенностей движения челюсти, не может служить доказательством в пользу теории Бальтерса, т.к. в таких случаях использование протеза осуществляется за счет исключительного приспособления жевательной и мимической мускулатуры больного, что, однако, не обеспечивает функциональной ценности протеза.
Однако, большинство авторов считает, что при любом методе нельзя игнорировать индивидуальный характер движения челюсти ибо та гармония, которая существовала между элементами движения восстанавливается с постановкой искусственных зубов.
Исследования американского инженера Ганау, который рассматривает артикуляционные законы как чисто физические законы, следовать которым мы должны при конструкции протеза. Из девяти факторов, имеющих значение в хорошем протезе.
Ганау выделил 5 основных факторов, назвав их артикуляционной пятеркой. (articulations guint). Эти главные факторы следующие:
1) уклон суставного пути: 2) глубина компенсационной кривой; З) горизонтальная плоскость; 4) уклон верхних резцов; 5) высота бугров.
Все эти 5 элементов могут различно изменяться. Каждый отдельный элемент находится в зависимости к остальным и может изменяться в направлении ин величине под влиянием двух или больше одновременно изменяющихся факторов. Ганау устроил схему, которая дает графическое изображение артикуляционной пятерки в их взаимной зависимости.
После краткого разбора основных теоретических принципов проблемы артикуляции, рассмотрим теперь методы практического решения вопроса, т.е. воссоздание такого положения зубных рядов протеза, которые гармонировали бы с положением в суставе. Под этим мы понимаем такое состояние зубных рядов, при котором движений нижней челюсти не ограничены, не нарушена фиксация и сохраняется анатомическая артикуляция, т.е. такое взаимоположение искусственных зубов, при котором сохраняется множественный контакт между зубными рядами и нижней челюсти во всех фазах жевательного акта.
Для этого понадобился инструмент, который бы давал возможность контролировать соотношения зубных рядов при постановке зубов. Таким инструментом является артикулятор, при помощи которого фиксируют готовые модели в взаимоотношении, которые соответствуют положению челюсти при центральной окклюзии.
Бонвиль первым сконструировал артикулятор в
Это был первый анатомический артикулятор, т.е. такой, который давал возможность воспроизводить движение челюсти.
Начиная с этого времени
Надо отметить, что ни один из артикуляторов, по крайней мере, до сих пор сконструированный, не соответствуют своему назначению, т.е. не дает возможности воспроизводить с необходимой точностью жевательных движений, свойственных челюстному аппарату в каждом отдельном случае.
Теперь, установив относительную ценность анатомических артикуляторов, надо уделить внимание вопросу, как же пользоваться анатомическими артикуляторами, как устанавливать положение модели в артикуляторе, на методы определения индивидуальных условий смыкания и перенесения их на артикулятор.
При этом, надо отметить, что существует два пути, внеротовой и внутриротовой. Конечно, оба имеют свои модификации.
Принцип внеротового измерения заключается в том, что первоначально производится запись путей движений суставных головок при движении челюсти внеротовым путем, а затем соответственно форме последней, устанавливался механизм артикулятора и определялась форма окклюзионной плоскости. При внутриротовом методе, первоначально регистрируют взаимоотношение альвеолярных отростков при их различных положениях, а по ним автоматически устанавливают уклон суставного пути в артикуляторе.
Лицевая дуга устанавливает гипсовые модели в пространстве артикулятора на расстоянии, соответствующем расстоянию альвеолярных гребней от сустава. Чтобы установить в артикуляторе суставное скольжение однородное со скольжением суставного пути необходимо установить крутизну суставного бугра. Степень искривления и наклон суставного пути записывают при помощи лицевой дуги.
Угол скольжения суставных головок определяют по отношению к франкфуртской горизонтали за которую принимают плоскость, проходящую через середину верхнего края наружного слухового прохода и через самые низкие точки обеих глазниц. В анатомическом артикуляторе за последнюю принимают верхнюю часть артикулятора.
Итак, движение суставных точек (правой и левой) можно зарисовать.
Что же касается резцовой точки скольжения, то т.к. мы не можем ее записать, ибо нет зубов, то степень перекрытия и угол скольжения фронтальных зубов должен быть незначительный.
для установки вертикального положения моделей в анатомическом артикуляторе пользуются франкфуртской горизонталью. Установив расстояние между франкфуртской горизонталью и окклюзионной плоскостью во рту при установлении прикуса, устанавливают окклюзионную плоскость прикусных шаблонов на таком же расстоянии от верхней части артикулятора, которую рассматривают, как франкфуртскую горизонталь.
Я остановлюсь на некоторых методах.
Упрощенный способ фиксирования суставного пути нижней челюсти по методу Rumpel, Darcissac, состоит в том, что после тщательного приготовления артикуляционных валиков в верхний шаблон вводят 3 штифтика, два в область моляров и один в область резцов. Нижний восковой валик слегка разогревается, шаблоны вводятся в рот и пациент делает боковые движения. На нижнем валике остаются бороздки. Переводя эти шаблонки в артикулятор, допускающий делать индивидуальные движения, мы при постановке зубов повторяем движения уже по имеющемуся намеченному пути.
Одним из весьма важных моментов в развитии проблемы артикуляции является феномен Христенсена, который заключается в следующем. Если при помощи прикусных шаблонов с валиками установим центральную окклюзию, то. предложив больному выдвинуть нижнюю челюсть вперед, получим расхождение в области моляров. т.е. на задней части валиков.
Вот этим то обстоятельством и воспользовался Христенсен для того, чтобы установить в артикуляторе, который он предложил, индивидуальное положение скольжения нижней челюсти.
Для того, чтобы фиксировать положение прикусных валиков при выдвигании нижней челюсти вперед, Христенсен накладывает на задние концы нижнего валика шарики из воска или стенса и предлагает больному при выдвинутом положении челюсти сдавить восковые шарики. Прикусные валики в положении передней окклюзии склеиваются во рту и переносятся на нижнюю модель, загипсованную в артикуляторе. Чтобы теперь вместить верхнюю модель артикулятора, нужно перестроить суставное приспособление артикулятора. Установив верхнюю модель, фиксируют новое положение суставов в артикуляторе.
Таким образом, суставной ход в артикуляторе Христенсена установился соответственно индивидуальному скольжению суставных головок протезируемого при выдвигании нижней челюсти.
Феномен Христенсена явился основой для целой группы артикуляторов с так называемой внутриротовой записью.
1. Само изучение движений жевательного аппарата производилось вне функции, т.е. вне акта жевания, что в значительной мере имеет отражение на правильном понимании соотношения артикуляционных компонентов при функциональных отправлениях.
2. Изучая соотношения артикуляционных компонентов, исходя от нормы, т.е. в нормальном прикусе при наличии зубов и ставя задачу восстановить эту норму, мало придавалось значения особенности соотношения оставшихся компонентов в беззубом рте. Вследствие потери зубов понижается прикус, вследствие отсутствия фронтального и бокового перекрытия и вследствие направления мышечной тяги, нижняя челюсть выдвигается вперед. При этом происходят изменения в суставе. Суставной бугорок атрофируется, суставная головка в момент покоя занимает иное, в данном случае установившееся положение. В беззубом рте устанавливается физиологическое равновесие, которое, исходя из аргументации Катца, характеризуется относительной морфологической и функциональной устойчивостью.
3. Существующие методы разрешения этого вопроса, включающие в себя применение сложных анатомических артикуляторов, не могут считаться удовлетворительными, т.к. не существует идеального артикулятора, воспроизводящего с необходимой точностью жевательные движения, свойственные челюстному аппарату в каждом отдельном случае. Надо раз и навсегда запомнить, что биомеханика сустава не может быть повторена в артикуляторе, основанном на принципах механики.
Если даже предположить, что был бы у стоматологов идеальный артикулятор, что и тогда бы вопрос о конструкции полного съемного протеза. идеально заменяющего зубы, не был бы решен, т.к. у нас все равно нет указаний, какой величины должны быть факторы, влияющие на движение челюсти и положение осей движения.
Поэтому заслуживает внимания изыскание таких путей, которые обеспечили бы возможность создания протезов, полностью приспособленных к индивидуальным особенностям движения в парных височно-челюстных суставах.
Родоначальником этого нового направления является русский ученый Эфрон и его последователи Катц АЯ. и Гельфанд.
История протезирования при полном отсутствии зубов прошла сложный путь исканий и разработок различных методов и приборов для постановки искусственных зубов.
Однако практика массового протезирования определила основные следующие способы:
· В шарнирном артикуляторе или окклюдаторе по стеклу по М. Е. Васильеву
· В шарнирном окклюдаторе или артикуляторе по сферическим поверхностям
· В шарнирном окклюдаторе по индивидуальным окклюзионным поверхностям
· В артикуляторах типа “Аrсоn” после внутриротовой записи движений нижней челюсти
Постановка зубов по М.Е. Васильеву
Постановка зубов по сферическим поверхностям
Для постановки зубов по сферическим поверхностям используют специальные артикуляторы, например артикулятор Stratos 200:
Методика постановки зубов по сферическим поверхностям
На модели к окклюзионной поверхности верхнего прикусного валика приклеивают сферическую постановочную пластинку. Нижний прикуской валик срезают на толщину пластинки и на нем также устанавливают постановочную пластинку.
Расстановку верхних искусственных зубов производят таким образом, чтобы они всеми своими бугорками и режущими краями касались пластинки (исключение составляют два верхних боковых резца). Зубы необходимо расставлять строго по центру альвеолярного гребня и с учетом направленности альвеолярных линий. Расстановку нижних искусственных зубов производят по верхним зубам.
Протезирование по сферическим поверхностям обеспечивает:
· артикуляционное равновесие в фазе жевательных движений (Гизи);
· свободу движений (Ганау);
· фиксацию положения центральной окклюзии с одновременным получением функционального оттиска под жевательным давлением (Гизи, Келлер, Румпель);
· образование безбугорковой жевательной поверхности, исключая образование сбрасывающих моментов, нарушающих фиксацию и стабильность протезов.
Поэтому протезирование по сферическим поверхностям рационально:
· для протезирования беззубых челюстей
· использования частичных протезов при наличии естественных одиночных зубов
· изготовлении шин при пародонтите
· для коррекции окклюзионной поверхности естественных зубов с целью создания правильных артикуляционных отношений с искусственными зубами на противоположной челюсти и целенаправленного лечения при заболеваниях суставов.
Постановка зубов по индивидуальным окклюзионным поверхностям.
(Анатомическая постановка зубов по Ефрону, Катцу, Гельфанду)
Ефрон И. А, Катц А. Я, Гельфанд З. П. предложили использовать для создания индивидуальной окклюзионной поверхности феномен Христенсена путём внутриротовой записи и использования шарнирного окклюдатора
Методика постановки зубов по индивидуальным окклюзионным поверхностям . (Анатомическая постановка зубов по Ефрону)
По методике Ефрона (1929г.) производят постановку передних зубов на обеих челюстях, а в области жевательных зубов сохраняют высоту прикусных валиков.
Врач вводит восковые шаблоны в рот и предлагает пациенту сопоставить зубы в передней окклюзии, в образовавшийся при этом клиновидный промежуток помещают восковой вкладыш с обеих сторон, который при смыкании челюстей раздавливается, принимая клиновидную форму и полностью заполняя промежуток.
Шаблоны извлекают из полости рта, охлаждают в воде и вновь вводят, предложив пациенту сомкнуть челюсти в центральной окклюзии.
При этом образуется просвет между передними зубами, для устранения которого необходимо срезать с верхнего валика воск в виде клина, после чего поверхность валика приобретает выпуклую форму, то есть создается сагиттальная окклюзионная кривая, по которой и ставят жевательные верхние зубы, а затем и нижние.
Методика постановки зубов по индивидуальным окклюзионным поверхностям.
(Анатомическая постановка зубов по Катцу – Гельфанду)
Катц А. Я, Гельфанд З. П. (1937) модифицировали метод постановки Ефрона, заменив восковые на стенсовые шаблоны и валики, и изменили методику формирования окклюзионной кривой при последующей постановке зубов.
По предлагаемой авторами методике, расположение валиков на альвеолярном гребне, высота и соотношение их коррегируется во рту у больного. Коррекцией валиков во рту добиваются и некоторого утомления жевательной мускулатуры, способствующего произвольному установлению положения физиологического покоя.
Постановку искусственных зубов начинают на модели верхней челюсти. При этом все зубы, за исключением боковых резцов (они отстоят на
На беззубой верхней челюсти резцовый сосочек располагается на вершине альвеолярного гребня.
Зубы фронтальной группы расставляются в вестибулярном отделе верхней челюсти, визуально добиваясь прямого или ортогнатического прикуса (по схеме “на приточке”). При этом расстояние между вершиной резцового сосочка и режущим краем центральных резцов верхней челюсти должно составлять 7-
Осевое направление фронтальной группы зубов ориентировано в область переходной складки, образованной нижней губой.
Верхние клыки ориентируются по вершине большой нёбной складки на
Клыки нижней челюсти устанавливаются после того, как была произведена расстановка верхней фронтальной группы.
Следом устанавливается нижняя жевательная группа, далее – верхняя жевательная группа зубов (все зубы ориентированы по вершине альвеолярного гребня).В конце расстанавливаются нижние резцы. Понятие сагиттальной окклюзионной кривой
Понятие трансверзальной окклюзионной кривой
Постановка зубных рядов при различных соотношениях челюстей
Модели, зафиксированные в положении центральной окклюзии при помощи восковых базисов с окклюзионными валиками, передаются зубному технику для загипсовки их в окклюдатор или артикулятор.
Независимо от метода определения центрального соотношения челюстей постановку искусственных зубных рядов необходимо проводить на новых восковых базисах с постановочными валиками. Базисы с окклюзионными валиками, на которых определялось центральное соотношение челюстей, должны находиться у техника до окончания работы; в случае обнаружения ошибки всегда можно определить, по чьей вине она была допущена – по вине врача или техника.Загипсовав модели в окклюдатор (артикулятор), приступают к подбору искусственных зубов, ориентируясь на линии косметического центра, клыков и улыбки, а также к выбору метода постановки. Кроме общих правил вышеуказанных манипуляций, необходимо учитывать и эстетические факторы, с помощью которых в процессе конструирования протезов искусственным зубам придают более естественный вид. Эстетический критерий для постановки искусственных зубов известен под названием «триада Нельсона». Согласно данным этого автора, зубы и зубные дуги обычно соответствуют форме лица.
Согласно законам гармонии, выпуклому профилю лица соответствуют выпуклые зубы, выпуклому лбу и круглым щекам – выпуклые зубы с резко выраженным экватором, прямому профилю, плоскому лбу и впалым щекам – плоские зубы.
У пожилых людей, как правило, зубы более темной окраски и нередко имеют резко очерченные, удлиненные шейки, режущие края фронтальных зубов, особенно клыков, уплощены из-за их стираемости.
Некоторые авторы при постановке зубов рекомендуют руководствоваться принципом умеренной ассиметрии. Функциональная ассиметрия наблюдается в природе, в частности в строении тела, лица и зубочелюстной системы. Воспроизведение этой ассиметрии и особенностей расположения зубов и создания трем между зубами, поворотами отдельных зубов, их скученности и др. позволяет избежать впечатления «искусственности» в восприятии протеза. Одним из способов, с помощью которых можно придать искусственным зубам более естественный вид, является разновысотная постановка зубов. Режущие края фронтальных зубов не должны стоять на одном уровне. Естественное впечатление создается в случаях, когда центральные верхние резцы и клыки длиннее, чем боковые зубы. Центральные резцы могут быть повернуты медиальными поверхностями по направлению к небу, а дистальными – к губам. Этот вид постановки особенно показан в случаях, когда имеется широкий альвеолярный отросток. Поворот медиальных поверхностей центральных и боковых резцов в сторону губ, а дистальных – в сторону неба целесообразен при треугольной форме альвеолярного отростка.
Диастема и тремы в искусственной дуге показаны при протезировании у широколицых больных. Они могут сочетаться с уплощенными режущими краями и постановкой «встык» с нижними зубами. Для того чтобы придать искусственным зубам более естественный вид, можно применять двухцветные зубы, у которых режущие края более светлого оттенка, чем пришеечная часть.
Конструирование искусственных зубных рядов проводится в основном следующими способами:
1) в шарнирном окклюдаторе по стеклу;
2) в шарнирном окклюдаторе по сферическим поверхностям;
3) в шарнирном окклюдаторе по индивидуальным окклюзионным поверхностям;
4) в средне-анатомических (полурегулируемых) и универсальных артикуляторах.
Существуют различные формы искусственных зубов и методы их постановки.
Постановка зубов по стеклу.
В нашей стране наибольшее распространение получила анатомическая постановка искусственных зубов «по стеклу», разработанная М.Е. Васильевым. Суть этого способа заключается в замене протетической плоскости окклюзионного валика поверхностью стекла, укрепленного на модели нижней челюсти.
После загипсовки моделей в окклюдатор или артикулятор берут специальное стекло, имеющее форму полуэллипса, и слегка приклеивают его горячим воском к верхнему окклюзионному валику. При этом следят за тем, чтобы средние линии стекла и модели совпадали, а наружные контуры стекла были равномерно ориентированы на верхний окклюзионный валик. Затем стекло необходимо перевести на модель нижней челюсти. Это можно сделать различными способами:
1) срезать нижний окклюзионный валик на толщину стекла сверху и с середины валика по вестибулярному краю, чтобы периметр нижнего окклюзионного валика был ориентирован на вершину альвеолярного гребня нижней челюсти;
2) на внутренней части нижней модели установить три столбика из размягченного воска и к ним прижать и зафиксировать стекло;
3) изготовить новый базис на нижнюю модель и валик, занимающий только язычную поверхность нижней челюсти.
После фиксации стекла расплавленным воском на нижней челюсти одним из перечисленных способов стеклографом на стекле отмечают периметр верхнего окклюзионного валика, среднюю линию и линии клыков. Эти линии являются ориентирами выпуклости вестибулярной поверхности зубной дуги верхней челюсти. Стекло отсоединяют от верхнего валика и последний убирают. На верхнюю модель изготавливают новый восковой базис с постановочным валиком. После этого приступают к расстановке зубов верхней челюсти по стеклу, руководствуясь ориентирами и приведенными ниже правилами.
Постановка зубов при ортогнатическом соотношении челюстей.
Показания к применению анатомической постановки:
1) ортогнатическое соотношение зубных рядов по всем его признакам;
2) малая или умеренная атрофия альвеолярного отростка и благоприятные межчелюстные соотношения (относительная параллельность между альвеолярными отростками челюстей);
3) наличие устойчивого, легко определяемого центрального соотношения челюстей;
4) преобладание вертикальных движений нижней челюсти (открывание и закрывание рта), выявленное при анализе жевательных движений;
5) наличие у височно-нижнечелюстного сустава глубокой суставной ямки и удлиненного суставного отростка.
При постановке искусственных зубов на восковом базисе при любых соотношениях беззубых челюстей обращают внимание на:
1) взаимоотношения осей искусственных зубов с вершиной альвеолярного гребня и альвеолярной части челюстей;
2) взаимоотношения осей искусственных зубов между собой и по отношению к горизонтальной плоскости;
3) взаимоотношения режущих краев и жевательных поверхностей искусственных зубов с горизонтальной плоскостью;
4) соотношение шеек искусственных зубов между собой;
5) положение искусственных зубов в зубной дуге;
6) соотношение искусственных зубов с зубами-антагонистами.
1. Взаимоотношения осей искусственных зубов с вершиной альвеолярного гребня и альвеолярной части челюстей.
Искусственные зубы располагаются на вершине альвеолярного гребня и повторяют его наклон. Нужно следить за тем, чтобы ось каждого зуба совпадала с межальвеолярной линией, пересекающей вершины альвеолярного гребня и альвеолярной части обеих челюстей. Это условие обеспечивает устойчивость протезов во время осуществления функции, т.к. жевательное давление по оси зуба передается на середину альвеолярного гребня и альвеолярной части челюстей.
По отношению к центру альвеолярного отростка передняя группа зубов располагается таким образом, что 2/3 толщины их коронки находятся кпереди от центра, а 1/3 – позади, причем шейки резцов слегка смещены в оральном направлении (утоплены), а шейки клыков располагаются несколько вестибулярнее по отношению к резцам. Все жевательные зубы ставят строго по центру альвеолярного отростка.
2. Взаимоотношение осей искусственных зубов между собой и по отношению к горизонтальной плоскости.
Центральный резец, боковой резец и клык верхней челюсти ставят под углом 5-10° к косметическому центру и между собой.
Первые и вторые премоляры стоят параллельно и перпендикулярно к протетической плоскости (стеклу). Первые и вторые моляры своей осью наклонены к косметическому центру. Первые и вторые нижние резцы стоят параллельно между собой. Клыки своей осью наклонены к косметическому центру. Нижние моляры также наклонены в сторону косметического центра.
3. Взаимоотношения режущих и жевательных поверхностей искусственных зубов с горизонтальной плоскостью.
Режущий край центральных резцов касается поверхности стекла. Режущий край боковых резцов приподнят над стеклом на
Первые премоляры касаются стекла щечными буграми. Небные бугры приподняты на
Благодаря такой постановке в области жевательных зубов образуются компенсационные кривые: сагиттальная (кривая Шпее) и трансверзальная выпуклой книзу формы, обеспечивающие множественные контакты зубов при различных движениях нижней челюсти.
4. Соотношение шеек искусственных зубов между собой. Для поддержания косметического эффекта шейки центральных резцов располагают на уровне линии улыбки, боковых резцов – на
5. Положение искусственных зубов в зубной дуге.
Верхний зубной ряд при постановке должен образовать полуэллипс, а нижний – параболу. Чтобы правильно выдержать кривую Бонвиля, фронтальные зубы ставят по окружности, боковые – по прямой.
Постановку зубов начинают с верхних центральных резцов, располагая их симметрично по обе стороны от линии центра, далее ставят боковые резцы, клыки, после чего переходят к постановке жевательной группы зубов. Все передние зубы своими режущимикраями должны соответствовать вестибулярному контуру верхнего окклюзионного валика. Клыки образуют поворот зубной дуги, причем медиальная фасетка клыка должна являться продолжением дуги передних зубов, а дистальная – направлять дугу в области боковых зубов.
При постановке передней группы зубов ориентиром считается середина резцового сосочка. Расстояние от губной поверхности резцового сосочка равно 8-
Симметричность постановки верхних передних зубов можно проверить с помощью циркуля. Ножку циркуля устанавливают по сагиттальной линии позади линии «А» и проводят дугу по режущим краям зубов. При правильной постановке верхних передних зубов режущие края образуют полукруг. Группу боковых зубов лучше поставить с одной, а затем с другой стороны. Жевательные зубы устанавливают соответственно разметке модели так, чтобы их фиссуры стояли на одной прямой. Наклон осей жевательной группы зубов должен соответствовать наклону межальвеолярных линий. Образование сагиттальной и трансверзальной окклюзионных кривых достигается различным расположением боковых зубов по отношению к окклюзионной плоскости (в данном случае – к стеклу).
6. Соотношение зубов-антагонистов.
После постановки верхних зубов снимают стекло и приступают к постановке нижних. Последовательность расстановки нижних зубов в окклюдаторе
артикуляторе различна.
В окклюдаторе постановку нижних зубов начинают со второго моляра, т.к. его дистальные бугорки указывают на уровень расположения режущего бугра клыка и определяет степень фронтального перекрытия. Затем устанавливают клыки, первые моляры и премоляры и резцы. Режущие края нижних центральных резцов стоят на одной прямой. Рвущий угол клыка должен быть приподнят на
При установке передних зубов необходимо создать просвет в 0,5-
Шейки боковых нижних зубов также располагаются параллельно кривой Шпее, при этом расстояние до стекла уменьшается. Из фронтальных нижних зубов самое низкое расположение – у шейки клыка. У нижнего бокового резца положение шейки зуба выше шейки клыка на 0,5-
Зубы, поставленные в окклюдаторе, требуют дополнительной пришлифовки. Для этого делают стандартные выточки. На верхней челюсти сошлифовывают дистальный скат щечного бугорка у первого премоляра; у второго премоляра сглаживают оба ската щечного бугорка; на первом моляре делают углубление на медиальном скате медиально-щечного бугорка и на валике между дистально-щечным и медиально-небным бугорками. На нижней челюсти делают выемку на дистальном скате язычного бугорка у первого премоляра и на молярах – выемку на дистальных скатах дистально-язычных бугорков и углубление бороздки между щечными бугорками. Закончив постановку зубов в окклюдаторе, между зубными рядами прокладывают копировальную бумагу и легким постукиванием верхнего зубного ряда о нижний получают на зубах черные точки, которые сошлифовывают. Таким образом проводят пришлифовку зубов в вертикальном направлении. При боковых движениях пришлифовку проводят в полости рта больного при наложении протеза.
В артикуляторе расстановку нижних зубов начинают со второго премоляра, т.к. они хорошо устанавливаются между первым и вторым премолярами верхней челюсти и на их жевательных поверхностях удобнее установить амплитуду жевательных движений в пределах 2-
При расстановке передней группы зубов следят за тем, чтобы центральные и боковые резцы располагались параллельно, без наклона к средней линии, причем режущие края центральных резцов были чуть ниже режущих краев боковых резцов. Режущий край клыка немного наклоняют к средней линии и поворачивают вокруг оси таким образом, чтобы медиальная часть вестибулярной поверхности служила продолжением овала, образованного рядом передних зубов, а задняя – началом линии жевательных зубов. Премоляры и моляры ставят таким образом, чтобы создать фиссурно-бугорковый контакт. В результате нижняя зубная дуга имеет форму параболы. Заканчивают постановку в артикуляторе пришлифовкой зубов. Протезы полного зубного ряда требуют так называемой «сбалансированной окклюзии», которая предотвращает смещение базиса протеза во время функциональных нагрузок. После полимеризации протезов полного зубного ряда возможны преждевременные контакты при смыкании искусственных зубных рядов, создающие помехи для многоточечного контакта их окклюзионных поверхностей.
Коррекцию окклюзионных взаимоотношений лучше всего проводить в индивидуально настраиваемых артикуляторах, установив протезы на гипсовые модели. Для маркировки окклюзионных контактов при движении нижней челюсти используют артикуляционную бумагу зеленого или синего цвета, в положении центральной окклюзии – красного.
Начинают пришлифовывание в состоянии центральной окклюзии. В артикуляторе выполняется шарнирное движение, артикуляционная бумага красного цвета укладывается на нижний зубной ряд. Преждевременные контакты поэтапно устраняются осторожным пришлифовыванием в фиссурах до тех пор, пока зубы протезов верхней и нижней челюстей при закрывании артикулятора не будут соприкасаться одновременно и равномерно. Небные бугры искусственных зубов верхней челюсти и щечные бугры на нижней челюсти не пришлифовываются, т.к. являются опорными (ведущими) буграми, удерживающими определенную ранее высоту нижнего отдела лица пациента. Кроме того, при контакте между небным бугром верхнего первого премоляра и язычным бугром нижнего первого премоляра предпочтительно шлифовать язычный бугор нижнего первого премоляра, чтобы при движении нижней челюсти вперед небный бугор верхнего первого премоляра соскальзывал бы на второй нижний премоляр, образуя протрузионный контакт.
Итогом пришлифования должно быть наличие контактов на жевательных поверхностях, которые имелись при постановке зубов в воске. Все пары зубов-антагонистов должны, по возможности, иметь одинаковый трехточечный контакт. Известны несколько вариантов или модификаций анатомической постановки зубов.
Анатомическая постановка зубов по Гизи заключается в установлении всех зубов верхней челюсти в пределах протетической плоскости параллельно носоушной линии (линии Кампера), проходящей на расстоянии
С целью увеличения стабилизации протеза нижней челюсти Гизи была предложена другая – так называемая «ступенчатая» постановка. Она заключалась в том, что, учитывая искривление альвеолярной части нижней челюсти в сагиттальном направлении, изменяли наклон нижних жевательных зубов, располагая каждый из них параллельно плоскости соответствующих участков челюсти.
Еще одна модификация постановки искусственных зубов по Гизи заключается в установлении боковых зубов по «уравнительной» плоскости. Эта плоскость является средней величиной по отношению к горизонтальной и плоскости альвеолярного гребня. Особенности этой постановки в заключаются в следующем: первый премоляр касается плоскости только щечным бугром, остальные бугры первого моляра и все бугры второго моляра не касаются уравнительной плоскости. Нижние зубы ставят в плотном контакте с поставленными верхними зубами. В связи с тем, что клыки находятся на повороте – в месте перехода передней части зубной дуги в боковую, их ставят без контакта с антагонистами.
Постановка по Гизи методом нижнечелюстного бугорка, «бугорковый» метод. Стремясь максимально улучшить условия для стабилизации протеза на нижней челюсти, Гизи рекомендует устанавливать плоскость ориентации от линии бугров клыков, далее параллельно линии Кампера, проходящей на высоте
Учет разновидности прикуса и исходной формы окклюзионной поверхности зубов является важным фактором, определяющим успех ортопедического лечения. Поэтому при постановке искусственных зубов необходимо учитывать соотношения альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей в центральной окклюзии.
Принципы постановки зубов по Ганау. Методика Ганау построена в соответствии с принципами артикуляции, изложенными в теории Гизи, главным из которых является принцип, определяющий главенствующую роль височно-нижнечелюстного сустава в движении нижней челюсти. Установленные Ганау взаимосвязи между 5 артикуляционными факторами (наклон суставного пути, выраженность компенсационной кривой, наклон ориентировочной плоскости, наклон верхних резцов, высота бугров) обобщены следующим образом:
1. С увеличением наклона суставных бугорков возрастает глубина (выраженность) сагиттальной окклюзионной кривой.
2. С увеличением наклона суставных бугорков увеличивается наклон плоскости окклюзии.
3. С увеличением наклона суставных бугорков уменьшается угол наклона резцов.
4. С увеличением наклона суставных бугорков увеличивается высота бугров.
5. С увеличением глубины сагиттальной окклюзионной кривой уменьшается наклон плоскости окклюзии протеза.
6. С увеличением степени искривления сагиттальной окклюзионной кривой увеличивается угол наклона резцов.
7. С увеличением наклона плоскости окклюзии протеза уменьшается высота бугров.
8. С увеличением наклона окклюзионной плоскости увеличивается наклон резцов.
9. С увеличением наклона плоскости окклюзии уменьшается высота бугров.
10. С увеличением наклона угла резцов увеличивается высота бугров.
Для обеспечения взаимосвязи всех перечисленных артикуляционных факторов необходимо, как полагал Ганау, применять индивидуальный артикулятор.
По методике Ганау, при установке премоляра необходимо проверять степень индивидуального перекрытия зубов, обеспечивать плотные равномерные контакты между ними в состоянии центральной окклюзии (создание уравновешенной окклюзии), а также плавное скольжение бугров зубов и их множественный контакт на рабочей и балансирующей стороне (создание уравновешенной, «сбалансированной» артикуляции).
Наилучший эффект сбалансированных артикуляционных взаимоотношений (при различных движениях наблюдаются контакты во всех отделах зубного ряда) можно получить лишь в том случае, когда комплекс суставных движений компенсируется соответствующим формированием контактов жевательных поверхностей с помощью мини-сегмента в каждой отдельной жевательной поверхности.
Для этого существует метод постановки и формы искусственных зубов по Герберу, Шредеру. Жевательная поверхность искусственного зуба, с одной стороны, должна обеспечить правильное взаиморасположение челюстей по отношению друг к другу, а с другой стороны – не создавать смещающих нагрузок для базиса протеза. Особенно это касается пластиночного протеза беззубой нижней челюсти.
Искусственные зубы, предложенные Гербером, обладают рядом специфических признаков, по которым их отличают от естественных зубов. Благодаря этим особенностям происходит существенное улучшение стабилизации протезов полного зубного ряда, обеспечивается равномерная нагрузка слизистой оболочки и костной тканей протезного ложа. Жевательные группы зубов верхней челюсти имеют четко сформированные небные бугры. Зубы нижней челюсти характеризует «выраженная жевательная канавка – мини-сегмент».
В интактном зубном ряду, как правило, вершины альвеолярного гребня и альвеолярной части находятся друг против друга. Естественные зубы располагаются по межальвеолярной соединительной линии таким образом, что нижние боковые зубы располагаются несколько орально по отношению к верхним.
Известен способ постановки искусственных зубов, копирующий расположение естественных, – так называемая «постановка по биогенному типу». Но такое окклюзионное взаимоотношение зубных рядов резко ухудшает стабилизацию съемных протезов, да и в большинстве случаев оно невозможно из-за различия степени атрофии верхней и нижней челюстей.
Процесс атрофии верхней и нижней челюстей приводит к тому, что межальвеолярные соединительные линии у беззубых пациентов уже больше не проходят параллельно. Следовательно, при постановке зубов следует избегать жевательных сил, действующих в щечном направлении по отношению к вершине альвеолярной части, поскольку они смещают протез с челюсти, ухудшая его стабилизацию.
При применении зубов по Герберу небные бугры и «жевательные канавки», а следовательно, и жевательная нагрузка заметно смещены в язычном направлении. Еще Аккерманом было предложено в дополнение к язычно направленной жевательной нагрузке избирательное сошлифовывание щечных бугров искусственных зубов. Эту идею развил Гербер и предложил изготовление искусственных зубов, не имеющих контактов в области щечных бугров жевательной группы, чем обеспечил дополнительно разгрузку искусственного зубного ряда со щечной стороны, и, тем самым, еще больше способствовал фиксации и стабилизации пластиночных протезов.
Искусственные зубы, предложенные Гербером, обладают еще одной особенностью формы. В интактном зубном ряду зубы щечными поверхностями (экватором) и частично щечными буграми контактируют со слизистой оболочкой щеки, препятствуя западению мягких тканей и тем самым определяют внешний вид лица человека. В случае полной утраты зубов обнаруживается западение губ и щек, которое может быть сведено к минимуму в случае хорошо выраженного экватора искусственного зуба. В дополнение ко всему автором уменьшена площадь жевательной поверхности, а ширина каждого искусственного зуба жевательной группы в области экватора несколько увеличена. Выраженный экватор зуба предотвращает прикусывание щеки, которое возможно при отсутствии контакта щечных жевательных поверхностей.
Постановка зубов при прогеническом соотношении челюстей.
После потери зубов и атрофии челюстей альвеолярный отросток нижней челюсти оказывается расположенным кпереди от верхнего. Такое соотношение челюстей называют вторичной или старческой прогенией. Однако следует иметь в виду возможность существования у больного врожденной прогении, при которой уже имело место прогеническое соотношение челюстей, а атрофические процессы в костной ткани, связанные с потерей зубов, еще больше усугубляют несоответствие между размерами верхней и нижней челюстей.
Конструирование зубных рядов при нерезко выраженном прогеническом соотношении челюстей возможно в двух вариантах:
1) постановка фронтальных зубов производится по типу прямого смыкания, а жевательных – по типу прогенического соотношения;
2) постановку зубов осуществляют по типу ортогнатического соотношения, в этом случае отступают от правил расположения зубов по отношению к центру альвеолярного отростка – фронтальные зубы и вторые моляры располагают вестибулярно от центра альвеолярного отростка. При выраженном прогеническом соотношении челюстей зубы устанавливают в прогеническом соотношении с индивидуальной для каждого больного величиной вертикального и горизонтального обратного перекрытия. При этом необходимо учитывать:
1) вследствие уменьшения размера тела верхней челюсти и расширения альвеолярной дуги нижней челюсти постановка 14 искусственных зубов при соблюдении всех правил не представляется возможной. В этом случае на нижней челюсти устанавливают 14 искусственных зубов, а верхнюю зубную дугу укорачивают: не устанавливают вторые премоляры с обеих сторон;
2) компенсационные кривые создают с меньшей кривизной, чем при ортогнатическом соотношении зубных рядов: это связано с тем, что при прогении выпадают сагиттальный резцовый путь, обуславливающий создание сагиттальной окклюзионной кривой и боковой резцовый путь, вследствие чего боковые окклюзионные кривые зависят только от величины углов бокового суставного пути.
Для облегчения конструирования зубных рядов в прогении рекомендуется проводить перекрестную постановку жевательных зубов: верхние правые жевательные зубы ставят на левой стороне протеза нижней челюсти, верхние левые – на правой. При такой постановке зубы нижней челюсти перекрывают зубы верхней челюсти, и обеспечивается плавное скольжение зубных рядов при сохранении множественных контактов.
По отношению к стеклу искусственные зубы устанавливаются следующим образом. Фронтальные зубы располагаются, как и в ортогнатическом соотношении. Первый премоляр касается стекла только щечным бугорком, небный отстоит от плоскости стекла на
Постановка зубов при прогнатическом соотношении челюстей.
Это соотношение встречается при истинной прогнатии, когда верхняя челюсть чрезмерно развита. При этом соотношении альвеолярный отросток верхней челюсти располагается впереди альвеолярного отростка нижней челюсти, что необходимо учитывать при постановке зубов.
Особенности постановки при прогнатии заключаются в том, что нижняя дуга укорачивается на два первых премоляра. Для достижения эстетического оптимума верхние фронтальные зубы можно ставить без искусственной десны, то есть «на приточке» с наклоном их в оральную сторону, а нижние фронтальные зубы наклоняют вестибулярно. Недостатком постановки зубов «на приточке» является нарушение краевого замыкающего клапана во фронтальном участке, что приводит к нарушению фиксации протеза на челюсти. Для достижения фиксации применяют десневые пластмассовые кламмеры и пелоты. Жевательные зубы устанавливают по правилам ортогнатического соотношения челюстей.
Постановка зубов в прямом прикусе.
Прямой прикус характеризуется отсутствием фронтального перекрытия, поэтому искусственные фронтальные зубы устанавливают в краевом смыкании. Для лучшего смыкания режущие края нижних фронтальных зубов сошлифовывают с губной поверхности.
Жевательные зубы устанавливают по правилам ортогнатического соотношения, но для достижения плотного контакта на нижних первых и вторых молярах делают выточки между щечными буграми.
Постановка зубов в полурегулируемом артикуляторе (типа «Гнатомат»). Постановку зубов начинают с верхней челюсти. Для этого удаляют базисы с окклюзионными валика-ми. На модель изготавливают новый базис с постановочным валиком, на который переносят ориентиры резцового сосочка и большой небной складки.
Положение центральных резцов определяется резцовым сосочком – зубы ставят впереди от него. Клык выставляют у наружного края большой небной складки на расстоянии
Сначала расставляют нижние клыки в контакте с верхними вторыми и третьими зубами. Для постановки нижних боковых зубов используют постановочную матрицу, которую устанавливают в верхнюю часть прибора. Положение нижних боковых зубов по отношению к языку определяют по линиям Паунда, которые проходят от передних верхних краев клыков до внутренней поверхности нижнечелюстных слизистых бугорков. При этом постановочная матрица нижним своим краем касается дистальных скатов нижних клыков. Жевательные зубы так прилегают к установочной матрице, что первые премоляры контактируют щечными бугорками, вторые – обоими бугорками, первые и вторые моляры – тремя бугорками.
После того как поставлены нижние жевательные зубы, удаляют матрицу, устанавливают модель верхней челюсти и по нижним ставят жевательные зубы на верхней челюсти. Последними устанавливают нижние резцы.
Постановка зубов по сферическим поверхностям.
Общим требованием многочисленных теорий артикуляции является обеспечение множественного скользящего контакта между искусственными зубными рядами в фазе жевательных движений (теория балансирования, суставная теория). С точки зрения выполнения этого общего требования наиболее правильной следует считать сферическую теорию артикуляции, разработанную в
1) артикуляционное равновесие в фазе жевательных движений;
2) свободу движений;
3) фиксацию положения центральной окклюзии с одновременным получением функционального оттиска под жевательным давлением;
4) образование безбугорковой жевательной поверхности, исключающей образование сбрасывающих моментов, которые нарушают фиксацию и стабилизацию протезов.
Поэтому протезирование по сферическим поверхностям рационально для протезирования беззубых челюстей, использования пластиночных протезов, при наличии одиночных естественных зубов, изготовлении шин при пародонтозе, для коррекции окклюзионной поверхности естественных зубов с целью создания правильных артикуляционных отношений с искусственными зубами на противоположной челюсти и целенаправленного лечения при заболеваниях суставов. Сторонники сферической теории прежде всего отмечают, что по сферическим поверхностям легче осуществлять постановку искусственных зубов.
В результате проведенных клинических исследований установлено, что поверхностное контактирование между окклюзионными валиками при различных перетирающих движениях нижней челюсти возможно, если окклюзионным поверхностям валиков придать сферическую форму, причем для каждого больного существует целый ряд диапазонов сферических поверхностей, обеспечивающих контакты между валиками. В качестве средней определена сферическая поверхность радиусом, равным
Методика постановки. К сферической окклюзионной поверхности верхнего окклюзионного валика приклеивают сферическую постановочную пластинку. Нижний окклюзионный валик срезают на толщину пластинки и на нем также устанавливают постановочную пластинку. Расстановку верхних искусственных зубов проводят таким образом, чтобы они всеми своими бугорками и режущими краями касались пластинки (исключение составляют 212). Зубы необходимо расставлять строго по гребню альвеолярного отростка и с учетом направленности альвеолярных линий. Расстановку нижних искусственных зубов проводят по верхним.
Для повышения качества протезирования больных при полном отсутствии зубов необходимы индивидуальные параметры жевательного аппарата и, прежде всего, запись движений нижней челюсти, по которой можно конструировать искусственные ряды с окклюзионными поверхностями, соответствующими функциональным особенностям височно-нижнечелюстных суставов и мышц.
Постановка зубов по индивидуальным окклюзионным поверхностям.
Методика заключается в индивидуальном оформлении окклюзионной поверхности для передних и боковых зубов, что достигается путем внутриротовой пришлифовки восковых или стенсовых валиков абразивной смесью, состоящей из карборундового песка и гипса. В модификации, предложенной Б. Бояновым для формирования окклюзионных поверхностей, предусматривается использование жестких базисов и специального регистрирующего межальвеолярную высоту приспособления, благодаря которому предотвращаются возможные изменения межальвеолярной высоты в процессе пришлифовки, что определяет преимущества этой методики перед предложенными ранее.
Сферическая теория артикуляции предполагает движение нижней челюсти вокруг общего центра. Постановка зубов по сферическим поверхностям улучшает фиксацию протезов, обеспечивает свободу жевательных движений, замедляет атрофические процессы в тканях протезного ложа. После получения моделей готовят прикусные шаблоны. Валики со сферическими поверхностями делают из смеси расплавленного воска с песком, заливая смесь в эластичную форму, полученную по гипсовым столбикам. Считают, что больше контактов между зубами бывает при радиусе сферы, равной
Анатомическая постановка искусственных зубов в артикуляторе Гизи «Симплекс» по М. Е. Васильеву.
Анатомическая постановка искусственных зубов в индивидуальном артикуляторе не получила широкого распространения. Во-первых, внутри- и внеротовые методы регистрации движений нижней челюсти по Гизи и Христенсену не дают точного отображения наклона суставных путей, так как не существует неподвижно фиксированных анатомических центров вращения для каждого челюстного сустава в отдельности и дли обоих вместе. Траектории передвижения суставных головок с их менисками очень сложны и трудно определимы. Во-вторых, определение наклона суставного пути н перенесение этих данных в артикулятор являются очень сложными манипуляциями, требующими применения сложной аппаратуры и трудно выполнимыми в условиях массового протезирования.
Исходя нз этого, Гизи предложил артикулятор со средними величинами углов суставного и резцового пути, что значительно облегчило постановку искусственных зубов.
После загипсовки моделей в анатомическом артикуляторе с помощью прибора Васильева укрепляют стекло на верхнем окклюзионном валике. Стекло должно соответствовать овалу зубной дуги и иметь вырезку для срединного горизонтального штифта.
Для’перевода стекла на нижнюю модель на ней укрепляют восковой валик длиною, равной длине зубного ряда. Наружную стенку валика срезают отвесно до уровня середины альвеолярного гребня и, пока воск не потерял пластичность, смыкают артикулятор до упора вертикального штифта в резцовую площадку. Затем стекло укрепляют расплавленным воском на валике нижней модели с внутренней стороны. На верхней модели снимают базис с окклюзионным валиком, заменяют его новым и приступают к расстановне искусственных зубов по правилам, разработанным Гизи.
Верхние центральные резцы располагают по обе стороны линии эстетического центра. Режущие края этих зубов должны касаться поверхности стекла и иметь небольшой наклон в медиальную сторону. Шейки центральных резцов слегка смешены в оральном направлении. Боковые резцы ставят выше плоскости стекла на
Первый Тфемоляр касается стекла щечным бугром, небный бугор отстоит от стекла на I мм; второй п ре мол яр касается плоскости стекла обоими буграми; первый моляр — передненебным бугром, остальные отстоят от стекла на различном расстоянии (передиещечный — на
Благодаря такому расположению бугров по отношению к плоскости стекла образуются сагиттальная н трансверзальная окклюзнойные кривые, обеспечивающие сохранение множественных контактов при жевательных движениях нижней челюсти и создающие условия для стабилизации протезов.
Устойчивость протеза под нагрузкой обеспечивается также правильным распределением жевательного давления по оси зуба на вершину альвеолярного гребня. Это достигается правильной ориентацией оси зуба относительно направления межальвеолярной линии.
Передняя группа зубов на верхней челюсти располагается таким образом, что 2/3 их толщины в пришеечной части расположены впереди от середины гребня, а 1/3—позади. При благоприятных анатомических условиях и когда этого требуют вопросы эстетики передняя группа зубов может быть смешена и на большую величину без опасения возникновения опрокидывающего момента. После постановки всех зубов на модели верхней челюсти зубная дуга приобретает форму полуэллипса, что также способствует получению множественных контактов при жевательных движениях нижней челюсти.
После постановки верхних зубов снимают с нижнего воскового валика стекло и приступают к постановке нижних зубов.
Постановка зубов в артикуляторе Гизи «Симплекс».
Расположение искусственных зубов на верхней модели.
Перед этим вертикальный штифт выдвигают из втулки на
Центральные и боковые резиы ставят параллельно, без наклона к средней линии, причем режущие края центральных резцов располагают несколько ниже режущих краев боковых резцов. Режущий край клыка немного наклоняют к средней линии и поворачивают вокруг оси таким образом, чтобы передняя часть губной поверхности служила продолжением овала, образованного рядом передних зубов, а задняя — началом линии жевательных зубов. Премоляры и моляры ставят таким образом, чтобы создать фиссуро-бугорковый контакт. В результате нижняя зубная дуга получает форму параболы.
Расположение верхних передних зубов по отношению к окклюзионной плоскости.
Расстановку нижних зубов начинают со вторых премоляров, так как на их жевательных поверхностях удобнее установить в артикуляторе амплитуду жевательных движений в пределах 2—3 мм. Затем ставят первый и второй моляры и первые премоляры, проверяя наличие контактов на рабочей и балансирующей сторонах. После постановки боковой группы зубов ставят передние соответственно описанным выше требованиям и создавая необходимую степень перекрытия, исходя из трехпунктного контакта Бонвиля и плотного скольжения вертикального штифта по резцовой площадке.
Постановка зубов при ядогеническом соотношении беззубых челюстей. После потери всех зубов и последующей атрофии альвеолярных частей (отростков) взаимное расположение челюстей нередко приобретает прогеническое соотношение. При этом альвеолярный гребень нижней челюсти оказывается впереди верхнего, что затрудняет постановку искусственных зубов в протезах по правилам ортогнатич^ского прикуса. Такое расположение беззубых челюстей называется старческой прогенией.
Особенности постановки зубов при прогении заключаются в следующем. Верхнюю зубную дугу укорачивают (не ставят вторые премоляры), а жевательные зубы верхней и нижней челюстей меняют местами и сторонами (правые верхние ставят на нижней челюсти слева и наоборот).
Расположение боковых зубов по отношению к окклюзионной плоскости также меняют, а именно: первый премоляр касается стекла только щечным бугром, первый моляр касается стекла обоими передними буграми — щечным и небным, а второй моляр только переднещечным бугром, остальные же бугры его приподняты (задние выше, чем передние). Вследствие слабой выраженности боковых компенсационных кривых (отсутствие второго премоляра) язычные бугры нижних жевательных зубов приподнимаются выше щечных, особенно язычные бугры второго моляра.
Для обеспечения множественных контактов с антагонистами при движениях нижней челюсти дополнительно углубляют выемку между передними щечными и язычным буграми верхних первых моляров, а на жевательной поверхности вторых нижних моляров сошлифовывают задний скат заднеязычных бугров.
При слабовыраженной старческой прогении передние зубы верхней и нижней челюстей ставят по правилам ортогнатического прикуса, расширяя верхнюю зубную дугу и сужая нижнюю, сохранив в боковых отделах обратную постановку. При этом в нижнем протезе вместо первого верхнего премоляра ставят второй нижний, что делает менее резким переход от передних зубов к боковым.
