ТЕРНОПОЛЬСЬКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ЛЕКЦИЯ 6

 

Абсцессы челюстно-языкового желобка, неба, подъязычной валика. Флегмона: подчелюстной, щечной, жевательной, позаДИЧелЮСТноЙ, пОдпОдборОдОЧноЙ ОБЛАСТЕЙ. Флегмона дна полости рта и шеи, гнилистно-некротическая ангина Жансуля-Людвига, флегмоны, абсцессы языка. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Лечение, осложнения, профилактика.

 

ПЛАН ЛЕКЦИИ

 

1. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ГСП ЧЛО.

2. АБСЦЕССЫ челюстно-языкового желобка.

3. АБСЦЕССЫ НЕБА.

4. АБСЦЕССЫ подязычного валика.

5. ФЛЕГМОНЫ: подчелюстные, щечная, ЖЕВАТЕЛЬНАЯ, ПОЗАДИчЕЛЮСТНАЯ, ПОДПОДБОРОДОЧНЫХ УЧАСТКОВ.

6. ФЛЕГМОНА ДНА ПОЛОСТИ РТА И ШЕИ, ГНИЛИСТИЧНО-некротическая АНГИНА Жансуля-Людвига.

7. Флегмоны И АБСЦЕССЫ ЯЗЫКА.

8. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ гнойно-воспалительных процессов челюстно-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ.

9. ДИАГНОСТИКА абсцессов и флегмон ЧЛО.

10. ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С абсцессами и флегмонами ЧЛО.

11. ПРОФИЛАКТИКА ГСП ЧЛО.

12. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ГСП ЧЛО.

 

 

  Среди инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой локализации значительную часть составляют гнойные ограничены или разлитые воспалительные процессы мягких тканей, так называемые абсцессы и флегмоны.

 

 Различают следующие стадии воспалительной реакции тканей: I – отека, II – инфильтрации, III – гнойного расплавления тканей, ИУ – некроза, В – ограничение очага с образованием грануляционного вала или дальнейшего распространения гнойного процесса.

 

   Флегмоны – разлитое гнойное воспаление клетчатки.

 Абсцесс – ограниченное скопление гноя в тканях и органах в результате гнойного воспаления.

 

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области по своей природе является инфекционно-воспалительными процессами, т.е. вызванные микроорганизмами, большинство из которых в обычных условиях вегетуе на кожных покровах и слизистой оболочке полости рта. При нарушении целости кожных покровов и слизистой оболочки, поражении краевого пародонта, а также разрушении тканей зуба с раскрытием его полости, эти микробы проникают в ткани. Дальнейшая судьба их может быть различной. В одних случаях они погибают в зоне проникновения под влиянием защитных факторов, в других – с током лимфы достигают лимфатических узлов, где происходит их фиксация и уничтожение, но если лимфатические узлы не способны полностью их фиксировать и уничтожить микробы, последние проникают в кровеносное русло с током крови и могут быть занесены в любой орган. Однако часто наблюдается другое последствие. Микробы, попавшие в ткани, приспосабливается к новым условиям существования, начинают размножаться. Ряд из них продуцируют токсичные вещества белковой природы – экзотоксины, обладающие антигенными свойствами и способны избирательно поражать те или другие ткани.

В результате гибели и распада микробной клетки из нее также выделяются токсичные вещества – эндотоксины, действие которых не характеризуется специфичностью. Вызывающие повреждения тканевых структур, токсины тем самым обусловливают развитие воспалительной реакции, которая направлена в конечном итоге на ограничение зоны распространения микробов, их уничтожение и элиминацию. При появлении первых признаков этой реакции можно говорить о начале местного инфекционного процесса. Его возникновение зависит от вирулентности инфекционного начала (патогенных свойств микроорганизмов, их количества), а также от уровня иммунологических реактивности макроорганизма, т.е. его способности ответить на инфекционный агент защитно-приспособительным реакциям. Иными словами, для завязки местного инфекционного воспалительного процесса необходима “критическая концентрация” возбудителя заболевания, которая тем ниже, чем выше его патогенные свойства.

По этиологии все флегмоны и абсцессы околочелюстных мягких тканей

 можно разделить на одонтогенные, тонзиллогенные, стоматогенный, аденогенный, остеогенные, а также процессы травматического происхождения (вследствие инфицирования огнестрельных и неогнестрельных ран, нагноение гематом). В клинике челюстно-лицевой хирургии чаще всего имеют место одонтогенные процессы.

Местом проникновения микроорганизмов у 90-93 % больных служат дефекты твердых тканей зуба, краевого пародонта. При этом у взрослых входными воротами инфекции чаще является полость зуба и корневой канал 8И8 и 6И6 затем 7И7, 6И67И7, 5И5, 2И2 зубов, а также патологически измененные зубодесневого кармана.

Проникновение гноеродной микрофлоры гематогенным путем из отдаленных инфекционных очагов наблюдается крайне редко, преимущественно у новорожденных и детей грудного возраста.

     Возбудителем гнойных процессов является бактериальная микрофлора, среди которой преобладают стафилококки, стрептококки, бактерии кишечной группы, протей, реже облигатные анаэробные микроорганизмы.

Частота их возникновения, своеобразие клинического протекания и тяжесть прогноза в некоторой степени определяются топографо-анатомическими и иммунобиологическими особенностями этого участка; наличием зубов и разветвленного лимфатического аппарата, близостью головного мозга, зрительного анализатора, начального отдела пищевода и верхних дыхательных путей, возможным распространением инфекционного процесса вдоль сосудисто-нервных пучков шеи, глотки, пищевода, средостения.

 

В зависимости от анатомо-топографической локализации одонтогенные абсцессы и флегмоны можно условно разделить на 4 группы (Робустова Т.Г.):

   

1. Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к верхней челюсти:

а) поверхностные – подглазничная, щечная, скуловая область;

б) глубокие – подвисочная и крыловидно-небная ямки;

в) вторичные – височная область, участки глазницы.

 2. Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к нижней челюсти:

а) поверхностные – подчелюстной, подподбородковый треугольники;

б) глубокие – крыловидно-нижнечелюстной, окологлоточного, подъязычные пространства;

в) вторичные – позадучелюстной участок, передние участки и пространства шеи.

 

          Для правильной диагностики данных заболеваний необходимо знать симптомы общей и местной воспалительной реакции, применяя их к каждой конкретной анатомической области. Для всех гнойно-воспалительных процессов ЧЛО характерны общие и местные проявления, которые в свою очередь делятся на субъективные (жалобы больного, анамнез заболевания) и объективные (признаки, определяемые врачом при обследовании больного). Как правило, общие проявления при всех воспалительных заболеваниях одинаковые, а местные симптомы зависят от локализации процесса и вовлечения в него тех или иных органов и тканей.

Сначала мы рассмотрим общие симптомы воспалительных заболеваний, характерные для процессов любой локализации, а затем рассмотрим клинические картины гнойных процессов в зависимости от их локализации.

При всех гнойно-воспалительных заболеваниях больных, как правило, беспокоят общая слабость, недомогание, чувство разбитости, снижение работоспособности, повышение температуры тела, иногда – головная боль, боль в мышцах и суставах. При клиническом обследовании определяется повышение температуры тела, в некоторых случаях (при наличии тяжелых распространенных процессов и (или) сопутствующей патологии) приглушенность сердечных тонов, тахикардия, снижение артериального давления, увеличение частоты и глубины дыхания, а иногда и различной степени нарушения сознания (от умеренного оглушения до сопора). Изменения возникают в лабораторных показателях крови и мочи: появляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; в моче появляется белок. Только при подавлении иммунного ответа под действием различных факторов количество лейкоцитов в крови остается нормальным или снижается.

Все вышеперечисленные признаки общего воспалительного процесса складываются картину общеинтоксикацийного синдрома (ЗИС). При разлитых формах воспаления (флегмонах) ЗИС, как правило, выражен больше, чем при абсцессах, что нужно учитывать при анализе клинической картины заболевания.

Так как из всех гнойных заболеваний ЧЛО наибольшую угрозу для жизни составляют флегмоны этой локализации, то именно на них, их клинике и диагностике будет акцентировано внимание.

Воспаление возникает в большинстве случаев при распространении гнойного процесса по протяжении с одонтогенных очагов, нижних резцов, находящихся в области, клыка до подбородочной области нижней челюсти. Нередко в подподбородочном участке возникают гнойный лимфаденит и аденофлегмона.

 

Подподбородочной участок имеет форму треугольника, обращенного основанием к подъязычной кости, а вершиной к подбородочного отдела нижней челюсти. По бокам она ограничена передними брюшками правой и левой двубрюшной мышц. Верхней границей этого треугольного пространства является челюстно-подъязычный мышца, покрытый снизу глубоким листком собственной фасции шеи, нижней – поверхностная шейная фасция. В подподбородочном участке расположены две группы лимфатических узлов: 2-4 узлы по нижнему краю подбородочного отдела нижней челюсти и 1 – 2 около подъязычной кости.

Для воспалительного процесса в этой области характерна припухлость вниз от подбородка. Обычно при абсцессе подподбородочного участки кожа в этой области бывает лишь слегка инфильтрирована, ее подвижность сначала практически не ограничена. Иногда в течение 3-4 дней возникает плотный инфильтрат со значительным отеком окружающих тканей. В дальнейшем кожа, покрывающая припухлость, постепенно краснеет; в области инфильтрата появляется участок флюктуации.

При флегмоне подподбородочные участки уже в начале воспалительного процесса определяется инфильтрат – конечно большой, симметрично расположен по средней линии тела. При этом, как правило, не бывает затруднений при глотании и дыхании. Открывание рта не ограничено. Только при больших гнойных очагах в подподбородочном участке, особенно распространяются на окружающие ткани, ограничивается опускания нижней челюсти. В дальнейшем по мере гнойного расплавления тканей в подподбородочном участке инфильтрат размягчается и начинает определяться флюктуация.

При абсцессе и флегмоне подбородочной области слизистая оболочка полости рта в подъязычной области как в передних, так и в боковых отделах не изменена.

Хирургическое вмешательство при абсцессе или флегмоне заключается в раскрытии гнойного очага через кожу подподбородочном участке на участке флюктуации. С этой целью разрез проводят от подбородочного отдела нижней челюсти к подъязычной кости. В косметическом отношении выгодно проводить дугообразный разрез параллельно подбородочной части нижней челюсти. После рассечения кожи и подкожной клетчатки, оттянув в стороны края операционной раны, можно тупым путем или разрезая глубже расположенные ткани скальпелем по ходу средней линии тела (перпендикулярно линии кожного разреза) достаточно широко раскрыть гнойный очаг.

Определенной своеобразием клинических проявлений и течения отличаются нередки в практике хирурга-стоматолога гнойно-воспалительные заболевания подъязычной области.

Одонтогенные гнойные процессы в подъязычной области развиваются в результате распространения инфекции из тканей вокруг любого зуба нижней челюсти. В ряде случаев воспалительные процессы этого участка развиваются при прорыве гноя из поднадкосничного гнойника. Воспалительные заболевания подъязычной области сопровождает остром остеомиелита альвеолярного отростка тела нижней челюсти, иногда развиваются в случае обострения воспалительных явлений при пародонтозе. Нередко в подъязычную участок распространяется гнойный процесс с межмышечных промежутков основы языка, а также с подчелюстного треугольника.

Подъязычной участок образуют мягкие ткани, ограничены снизу челюстно-подъязычной мышцей (диафрагмой рта), сверху – слизистой оболочкой рта, снаружи – внутренней поверхностью тела нижней челюсти, а изнутри – подбородочной-языческим и подбородочной из-подязыческими мышцами.

 Участок подъязычной области, расположена между боковой поверхностью языка и телом нижней челюсти в пределах больших коренных зубов, называется челюстно-языческим желобком (А. И. Евдокимов и Н. Ш. Мелик-Пашаев).

Воспалительный процесс в области челюстно-язычного желобка (абсцесс) возникает при обострении хронического периодонтита, реже – при остром гнойном периодонтите нижних моляров, а также при Перикоронит.

Как правило, заболевание развивается остро: обычно больные обращаются за помощью на 2-3-й день от начала воспалительных явлений с жалобами на резкие боли при глотании и при движениях языка, значительное ограничение открывания рта. Температура тела повышена, иногда значительно.

При внешнем осмотре лишь у некоторых больных удается заметить припухлость во внутренней поверхности угла нижней или челюсти в заднем отделе подчелюстного треугольника. Кожа в этой области не изменена. При пальпации тканей в этой области оказываются болезненность и увеличение группы поднижнечелюстных лимфатических узлов.

При распространении воспалительного процесса до нижнего отдела медиального крыловидные мышцы, как правило, наблюдается значительно выраженная воспалительная контрактура нижней челюсти.

В преддверии рта изменений не выявляется. После медленного и осторожного отвода нижней челюсти, удобно делать небольшими поворотами металлического шпателя, удается осмотреть подъязычную область, а при отодвигании языка с помощью шпателя, стоматологического зеркала в противоположную сторону – также челюстно-язычный желобок.

Слизистая оболочка в области желобка и на соответствующем участке внутренней стороны альвеолярного отростка оказывается резко гиперемовапой. Челюстно-язычный желобок сглажен, ткани на этом участке инфильтрированы, здесь часто оказывается флюктующее выбухание.

Самопроизвольное вскрытие гнойника в результате прорыва покрывающей его слизистой оболочки, опорожнения его после разреза обычно приводит к быстрому стиханию всех болезненных явлений. При прогрессировании воспалительных явлений гной из челюстно-язычного желобка распространяется по подъязычной области, проникает в подчелюстной треугольник, нередко переходит в окологлоточное или крыловидно-челюстной пространство.

Лечение абсцесса челюстно-язычного желобка хирургическое. На участке наибольшего набухания тканей делают разрез длиной около 1,5-2 см, при этом острие скальпеля во избежание ранения нерва, а также расположенной у него язычной вены и артерии направляют в направлении альвеолярного отростка. Операцию из-за значительного ограничения открывания рта удобнее делать небольшим скальпелем на узкой ручке. Если после рассечения слизистой оболочки гной не выделяется, то в разрез вводят несколько изогнутый жолобкуватий зонд, раздвигают им более глубокие ткани и таким образом вскрывают гнойник. Это оперативное вмешательство производят после проводникового обезболивания язычного нерва. В некоторых случаях из-за трудности манипулирования со шприцем для уменьшения болезненности при рассечении слизистой оболочки накладывают на намеченного разреза за несколько минут небольшой тампон, смоченный 3 % раствором дикаина.

При односторонней флегмоне подъязычной области наружное исследование иногда позволяет найти незначительную разлитую припухлость, расположенную в подподбородочном и переднем отделе подчелюстной области. Эта припухлость связана как с развитием здесь коллатерального отека, так и со сдвигом вниз (под давлением воспалительного экссудата) диафрагмы рта. При двустороннем флегмонозном процессе в подъязычной области, когда вовлекается и клетчатка между мышцами основания языка, припухлость в подподбородочной и подчелюстной участках может быть выражена четко. Кожа над припухлостью имеет обычную расцветку, собирается в складку. Лимфатические узлы находятся в подчелюстной и подподбородочних участках, увеличены, болезненны. Вследствие глубокого расположения гнойного очага при пальпации в подчелюстной и подподбородковых участках флюктуация, как правило, не отмечается.

При флегмоне одной из подъязычных участков в результате отека тканей поднимается подъязычная складка, язык отодвигается в здоровую сторону. Появляется постепенное увеличение припухлости в области одной стороны языка.

При поражении обоих подъязычных участков подъязычные складки иногда настолько отекают, достигающие уровня поверхностей передних режущих зубов. Сглаживается альвеолярноязикова переходная складка, чаще ткани здесь взрываются; слизистая оболочка на поверхности подъязычных складок покрыта фибринозным налетом. Язык увеличен, отдавленными припухлостью к небу, не вмещается в полости рта. В связи с этим больной держит рот полуоткрытым. Глотание, разговор, движения языком резко болезненны, а иногда и невозможны.

Заболевание обычно сопровождается значительной интоксикацией, в результате чего общее состояние больного тяжелое. Вынужденное положение, вызванное затруднением дыхания, резкие боли и бессонница, обезвоживание организма через болезненный глотания, невозможности проглатывать даже жидкость – все это ухудшает состояние больных.

 

 Флегмона дна полости рта

Переход гнойного процесса с подъязычной области одной стороны на другую и в клетчатку между мышцами основания языка, а также на подподбородковых и подчелюстной области называют флегмоной дна полости рта. Флегмона дна полости рта может также развиваться при распространении гнойного процесса с подчелюстной области. При этом наблюдается также распространение гнойного процесса на смежные клетчаточные пространства: крыловидно-челюстную, окологлоточной, клетчатку по ходу крупных сосудов боковых отделов шеи. При внешнем осмотре обращает на себя внимание одутлуватисть всего лица, на фоне которого определяется плотный, разлитый инфильтрат в обоих подчелюстных и подподбородковых участках. В зависимости от вовлечения в процесс крыловидно-челюстных пространств ограничивается открывание рта, вместе с тем рот полуоткрыт. Язык увеличен за счет инфильтрации, поднятый к небу, часто сухой и покрыт грязно-коричневым налетом. Глотание болезненно, больные не могут проглотить слюну и она вытекает из полуоткрытого рта. Движения языка вызывают резкую боль.

Подъязычные валики инфильтрированы, взрываются, иногда выше коронок зубов. Подъязычные складки отечны и часто покрыты фибринозным налетом, видны отпечатки коронок зубов.

Заболевание характеризуется ухудшением общего состояния и нарастающей интоксикацией.

Целью хирургического вмешательства при воспалительных заболеваниях подъязычной области, так же как и при гнойных процессах другой локализации, является раскрытие гнойного очага и обеспечение хорошего оттока воспалительного экссудата. Разрез со стороны полости рта через слизистую оболочку, внутрь от альвеолярного отростка дает достаточный эффект обычно лишь при ограниченных гнойных очагах, т.е. абсцессах подъязычной области. При большом гнойном процессе – флегмоне, особенно прогрессирует, показан оперативный доступ с подподбородкового участка.

При рассечении тканей в подподбородочном участке в сагиттальном направлении, как это рекомендуют ряд авторов, не повреждаются крупные сосуды и нервные стволы. После рассечения по шву челюстно-подъязычного мышцы проникают вверх между подподбородочно -подъязычной мышцами и, отклоняя сторону, раскрывают тупым путем подъязычную участок с одной или обеих сторон, а при показаниях – также гнойный очаг между м ‘мышцами основания языка. Операционные раны необходимо хорошо дренировать.

В одних случаях, в зависимости от особенностей гнойного процесса, мы проводим разрез в подподбородочном и переднем отделах подчелюстной области. Проникнув в подчелюстной участок и отодвинув (сместив) немного назад поднижнечелюстную слюнные железы, мы достаточно широко рассекают в боковом отделе челюстно-подъязычный мышца, а если необходимо, то пересекаем и переднее брюшко двубрюшной мышцы, создавая доступ к переднему и бокового отделов подъязычной области. С переднего отдела этого же разреза можно проникнуть и в клетчаточное пространство основания языка. В других случаях мы делаем разрез внутрь от угла нижней челюсти. Раскрываем задний отдел подчелюстной треугольника, отодвигаем вперед поднижнечелюстную слюнных желез и тупым путем с краем челюстно-подъязычной мышцы проникаем в задние отделы подъязычной области.

 Такой методикой раскрытия можно воспользоваться и при флегмоне дна полости рта в зависимости от вовлечения в процесс участков над и под челюстно-подъязычной мышцей.

При одновременном вовлечении в гнойный процесс подчелюстной области одной или обеих сторон, а также при распространении флегмоны в окологлоточное и другие пространства показано широкое раскрытие всех этих клетчаточных пространств с последующим дренированием.

Можно воспользоваться рядом отдельных разрезов или делать большой дугообразный разрез ниже основания нижней челюсти и, рассекая челюстно-подъязычный мышца, раскрывать все пораженные ткани.

 

Ангина Женсуля – Людвига

Общие сведения

Ангину Женсуля-Людвига, или гнилостно-некротические флегмона дна полости рта, впервые описал в 1830 Gensoule, а в 1836 г. Ludwig / Поэтому справедливо ее называть или ангиной Женсуля или ангиной Женсуля-Людвига.

Возбудители: анаэробные микробы, гемолитический стрептококк, фузоспиральний симбиоз, кишечная палочка. По данным Ю. И. Махмудова (1987), основным возбудителем клостридиальная анаэробных флегмон челюстно-лицевой области является клостридиум перфрингенс, обнаружен в 86,9% больных классическую ангину Людвига, в 74,2%-на анаэробно-гнилостно-некротические форму, в 67,04% – гнойно-анаэробную форму флегмоны. В 98,4% случаев клостридиальная инфекция проявляется в ассоциации с аэробной флорой.

 

Патологическая анатомия

Мышцы дна ротовой полости значительно уплотняются, некрозу на всей протяженности или в отдельных участках; никакого гноеобразования форуме, образуются лишь небольшие очаги размягчения и расплавления мышц. Из этих очагов при вскрытии выделяется незначительное количество ихорозного жидкости грязно-коричневого цвета с неприятным запахом и пузырьками газа. В остальных участках мышцы выглядят сухими, мало кровоточащими, что сваренными. Никаких признаков экссудации или пролиферации нет.

 

Клиника

Эта флегмона характеризуется особенно тяжелой интоксикацией больных и значительным проявлением местных симптомов: дыхание резко учащенное, прерывистое, затрудненное, зрачки расширены, больные принимают вынужденное положение сидя. Возбуждение быстро сменяется апатией, угнетением деятельности сердца. Несмотря на широкое распространение отека и инфильтрата под языком, кожа над местом поражения в первые дни (3-5) не изменена, собирается в складку, а затем – покрывается характерными отдельными пятнами бронзового цвета. Это пояснюетьсж тем, что основной процесс локализуется в мышцах дна рта; что же касается расположенных ниже диафрагмы рта лимфоузлов, подкожной жировой клетчатки и слюнных желез, то они долго существенно не инфильтрируются и не отекают; вследствие нарастающего отека гортани развивается асфиксия.

Р.С. Вгиgs (1979) описал стеноз выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы при ангине Женсуля-Людвига.

Клиника флегмон Женсуля-Людвига характеризуется значительной интоксикацией: рвота, бред, сильная головная боль, грубые изменения крови – лейкопения, лимфопения, резкое отклонение лейкоцитарной формулы влево, падение содержания гемоглобина и увеличение СОЭ до 60-70 мм за 1 час.

Особенно тяжелое течение болезни на фоне сахарного диабета (А. П. Чудаков, 1977; Г. П. Рузин и соавт., 1991).

Смерть наступает от интоксикации, сепсиса и гипоксии, которые приводят к падению сердечной деятельности. До применения переливания крови и антибиотиков смертность достигала 40-60 %.

Для выявления и оценки тяжести одонтогенного анаэробного сепсиса перспективным является определение присутствия летучих жирных кислот в раневых выделениях и крови больного (с помощью парафазного варианта газохрома-тографичного анализа). Содержание их в концентрации 0,0004 % и выше является достоверным признаком участия анаэробов при флегмонах челюстно-лицевой области (М.А. Губин и соавт., 1998).

Лечение ангины Женсуля-Людвига должно включать широкое раскрытие очагов инфекции и интенсивную медикаментозную терапию.

  

Флегмоны и абсцессы щечной области.

Границы сверху – нижняя граница скуловой кости, снизу – нижний край нижней челюсти, сзади – передний край жевательной мышцы, спереди – подглазничная, губная, подбородочной области. Инфекция проникает в эту область от верхних или нижних коренных зубов, реже при распространении гнойного экссудата из субпериостальная абсцессов этого участка, чаще в результате распространения гноя подвисочную, крылонебный и височной ямок. Указанному распространению инфекции способствует соединение перечисленных клетчаточных пространств через жировой комок щеки.

По этим же клетчаточных путях гнойный процесс может распространяться и в обратном направлении, когда например, при инфицировании жировой клетчатки щеки через поврежденную слизистую оболочку или гематогенным путем при язвенном стоматите первично образуется абсцесс щеки, быстро распространяется и переходит в разлитую флегмону.

Предвестником генерализации инфекции является вовлечение в воспалительный процесс жирового комка Биша. При этом на фоне вялого течения заболевания наступает ухудшение состояния, как местного, так и общего, что объясняется относительно большим объемом жировой комка, а главное – быстрой розсмоктыванию токсинов из всех заинтересованных клетчаточных пространств.

Свидетельствуют о втягивании в процесс жирового комка – быстрое нарастание отека щеки, веки и появление через сутки или даже рашише сначала безболезненной подушковидные припухлости в височной области над скуловой дугой. При пальпации определяется “ложная флюктуация”, нарастает мышечная контактура за счет включения в процесс обоих крыловидных мышц.

Хирургическое лечение абсцесса и тем более флегмоны щеки не просто, несмотря на кажущуюся доступность гнойника. Это объясняется тем, что экссудат может находиться по в разных слоях этого участка. Если с внешней стороны щеки отек незначительный, а в полости рта отмечается резкое выбухание слизистой оболочки, это свидетельствует о размещении гнойника между подслизистым слоем и щечной мышцы. При такой локализации раскрытие может быть успешно проведена через слизистую оболочку. При преимущественном распространении отека наружу относительно незначительном вовлечении в процесс слизистой оболочки гнойник располагается между щечным апоневрозом и щечной мышцы. Успешное устранение гнойника может быть достигнуто раскрытием или со стороны кожи по нижнему краю воспалительного процесса, или из стороны полости рта, но с дренированием полости гнойника через трубку.

При позднем обращении к хирургу процесс, как правило, распространяется на все слои клетчатки этой локализации и раскрывать гнойник нередко приходится как через слизистую оболочку, так и через кожу по типу наложения контрапертуры.

 

Флегмона околоушных-жевательной области

        Больной жалуется на боль и припухание в пораженном участке, затрудненное болезненное открывание рта.

Объективные симптомы: имеет место болезненный разлитой инфильтрат соответствии с границами участка. Коллатеральный отек мягких тканей распространяется на соседние участки лица. В зависимости от локализации гнойника инфильтрат может быть глубоким или поверхностным, от чего зависят такие признаки, как гиперемия и напряжение кожи над инфильтратом и флуктуация. При поверхностном расположении процесса кожа будет напряженная, гиперемирована (то же самое наблюдается при вовлечении в процесс всех слоев участка). Если инфильтрат глубокий, гиперемии кожи может не быть, и она удовлетворительно будет собираться в складку. Открывание рта болезненно и ограничено (контрактура II-III степени). Латеральнее переднего края ветви нижней челюсти будет пальпироваться болезненный инфильтрат. Слизистая оболочка щеки на пораженной стороне отечна, на ней есть отпечатки зубов.

Хирургическое лечение: послойный разрез, огибая угол нижней челюсти, отступая 1,5-2 см от ее края вниз, или послойный подчелюстной доступ. При локализации гнойника под жевательным мускулом необходимо его нижний отдел отслоить от жевательной бугристости.

                     

 Абсцессы и флегмоны позадущелепнои участка.

     Границы: верхняя – наружный слуховой проход, нижняя – нижний полюс слюнной железы, передняя – задний край ветви нижней челюсти, задняя – сосцевидный отросток височной кости, внутри- шиловидный отросток височной кости, внешняя – околоушно-жевательная фасция.

Характерные затрудненное жевание и глотание из-за болезненности.

Раскрытие – разрез кожи, подкожной клетчатки и околоушно-жевательной фасции параллельно заднему краю ветви нижней челюсти с расслоением тканей.

 

Абсцесс и флегмона подчелюстной области.

Клинические наблюдения показывают, что одонтогенные воспалительные процессы в области подчелюстного треугольника возникают чаще, чем в других отделах челюстно-лицевой. В большинстве случаев это происходит в результате воспалительных процессов, распространяющихся от нижних больших коренных зубов. Нередко при прорыве капсулы нагноений лимфатического узла здесь возникают аденофлегмоны.

Подчелюстная участок (подчелюстной пространство) расположена между основанием тела нижней челюсти, передним и задним брюшками двух брюшистый мышцы. Сверху это пространство ограничен глубоким, покрывающим снизу челюстно-пидязичний мышца листком собственной фасции шеи, снизу – поверхностным, прикрепляемой к краю нижней челюсти, листком собственной фасции шеи.

В подчелюстном треугольнике среди рыхлой клетчатки расположены пиднижньочелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, проходят лицевая артерия и вена, краевая ветвь лицевого нерва, подязычный нерв.

Особое значение для распространения одонтогенных воспалительных процессов в мягких тканях у нижней челюсти имеют соединения между подчелюстном треугольником и другими клетчатом пространствами. Так, за задним краем челюстно-подъязычной мышцы поднижнечелюстная слюнная железа и ее проток, окруженные клетчаткой, проникают в подъязычную область. Этим путем воспалительные процессы с подчелюстной треугольника нередко распространяются вверх – в подъязычную область. Этим же путем гной проникает в ряде случаев с подъязычной области вниз подчелюстной треугольник. Задние отделы подчелюстной треугольника с “соединяются также с крыловидно-челюстным и передним отделами окологлоточного пространства.

Переднее брюшко двубрюшной мышцы и его фасциальный футляр отделяют подчелюстной участок от подподбородочном треугольника, не во всех случаях является препятствием для проникновения гноя. Иногда флегмонозный процесс распространяется с подчелюстного треугольника в подподбородочной участок.

При развитии воспалительного процесса в области подчелюстной треугольника появляется припухлость ниже бокового тела нижней челюсти. При абсцессе инфильтрат охватывает лишь часть (передний или задний отдел) подчелюстного треугольника. Здесь иногда удается прощупать увеличенные, болезненные лимфатические узлы. В дальнейшем могут произойти некоторое ограничение инфильтрата, размягчение в его центральных участках и зтоншення мягких тканей над абсцессом, который формируется.

В отличие от этого при флегмоне достаточно быстро, у некоторых больных в течение 23 суток от начала заболевания, инфильтрат распространяется на весь подчелюстной треугольник. Лимфатические узлы не прощупываются. Вокруг нарастает воспалительный отек, часто переходит на нижний отдел щечной околоушной-жевательной области и боковую поверхность шеи. Кожа, покрывающая подчелюстной треугольник, инфильтрирована и не собирается в складку, иногда краснеет. Обычно в это время в каком-либо участке уже намечается флюктуация.

При воспалительных процессах в подчелюстном треугольнике, особенно при абсцессах, открывание рта обычно не ограничено. В случаях прогрессирования заболевания, возникновение воспалительного инфильтрата в прилегающих клетчаточных пространствах, особенно при распространении гноя подчелюстного треугольника в подъязычную область, крыловидно-челюстной пространство значительно ограничивается опускания нижней челюсти. При этом обычно появляется и болезненность при глотании.

При осмотре полости рта у больного с или абсцессом флегмоной подчелюстной области, не распространяется на соседние клеточные пространства, можно найти на стороне поражения небольшую отечность и гиперемию слизистой оболочки подъязычной области.

Разрез со стороны кожи длиной 1,5-2см на участке флюктуации и последующее раздвигания тканей жолобковатым зондом или корнцангом, как это описывается в некоторых руководствах, конечно создает условия для достаточного оттока гноя только при абсцессе. При флегмоне подчелюстного треугольника, не осложненных привлечением в воспалительный процесс соседних участков, оперативное вмешательство производят со стороны кожных покровов, делая разрез длиной 5-6 см. Его начинают на уровне угла нижней челюсти, отступая вниз на 2-2,5 см, и ведут вперед параллельно основанию тела нижней челюсти. Для широкого раскрытия гнойного очага послойное рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи, шейный фасцию, а затем вводят палец в глубь операционной раны, осторожно отодвигая поднижнечелюстные слюнные железы, проникают во все отделы пораженного участка, особенно в и выше железой. Рану дренируют, вводя в нее резиновые трубки.

 

Абсцесс и флегмона подподбородочном участках.

       Воспаление возникает в большинстве случаев при распространении гнойного процесса по продолжению с одонтогенных очагов, нижних резцов, находящихся в области, клыка до подбородочной области нижней челюсти. Нередко в подподочном участке возникают гнойный лимфаденит и аденофлегмона.

Подподочной участок имеет форму треугольника, обращенного основанием к подъязычной кости, а вершиной к подбородочного отдела нижней челюсти. По бокам она ограничена передними брюшками правой и левой двубрюшной мышц. Верхней границей этого треугольного пространства является челюстно-подъязычный мышца, покрытый снизу глубоким листком собственной фасции шеи, нижней – поверхностная шейная фасция. В подподочном участке расположены две группы лимфатических узлов: 2-4 узлы по нижнему краю подбородочного отдела нижней челюсти и 1 – 2 около подъязычной кости.

Для воспалительного процесса в этой области характерна припухлость вниз от подбородка. Обычно при абсцессе подподбородочном участки кожа в этой области бывает лишь слегка инфильтрирована, ее подвижность сначала практически не ограничена. Иногда в течение 3-4 дней возникает плотный инфильтрат со значительным отеком окружающих тканей. В дальнейшем кожа, покрывающая припухлость, постепенно краснеет; в области инфильтрата появляется участок флюктуации.

При флегмоне подподбородочном участки уже в начале воспалительного процесса определяется инфильтрат – конечно большой, симметрично расположен по средней линии тела. При этом, как правило, не бывает затруднений при глотании и дыхании. Открывание рта не ограничено. Только при больших гнойных очагах в подподбородочном участке, особенно распространяются на окружающие ткани, ограничивается опускания нижней челюсти. В дальнейшем по мере гнойного расплавления тканей в подподбородочном участке инфильтрат размягчается и начинает определяться флюктуация.

При абсцессе и флегмоне подбородочной области слизистая оболочка полости рта в подъязычной области как в передних, так и в боковых отделах не изменена.

Хирургическое вмешательство при абсцессе или флегмоне заключается в раскрытии гнойного очага через кожу подподбородочном участка на участке флюктуации. С этой целью разрез проводят от подбородочного отдела нижней челюсти к подъязычной кости. В косметическом отношении выгодно проводить дугообразный разрез параллельно подбородочной части нижней челюсти. После рассечения кожи и подкожной клетчатки, оттянув в стороны края операционной раны, можно тупым путем или разрезая глубже расположенные ткани скальпелем по ходу средней линии тела (перпендикулярно линии кожного разреза) достаточно широко раскрыть гнойный очаг.

 

Абсцесс и флегмона подъязычной области.

Определенной своеобразием клинических проявлений и течения отличаются нередки в практике хирурга-стоматолога гнойно-воспалительные заболевания подъязычной области.

Одонтогенные гнойные процессы в подъязычной области развиваются в результате распространения инфекции из тканей вокруг любого зуба нижней челюсти. В ряде случаев воспалительные процессы этого участка развиваются при прорыве гноя из поднадкосного гнойника. Воспалительные заболевания подъязычной области сопровождает остром остеомиелита альвеолярного отростка тела нижней челюсти, иногда развиваются в случае обострения воспалительных явлений при пародонтозе. Нередко в подъязычную участок распространяется гнойный процесс с мижмьязевих промежутков основы языка, а также с подчелюстного треугольника.

Подъязычную участок образуют мягкие ткани, ограничены снизу челюстно-подъязычной мышцей (диафрагмой рта), сверху – слизистой оболочкой рта, снаружи – внутренней поверхностью тела нижней челюсти, а изнутри – подбородочной-язычными и подбородочной из-подязычными мышцами.

 Участок подъязычной области, расположена между боковой поверхностью языка и телом нижней челюсти в пределах больших коренных зубов, называется челюстно-языческим желобком (А. И. Евдокимов и Н. Ш. Мелик-Пашаев). Воспалительный процесс в области челюстно-язычного желобка (абсцесс) возникает при обострении хронического периодонтита, реже – при остром гнойном периодонтите нижних моляров, а также при Перикороните.

Как правило, заболевание развивается остро: обычно больные обращаются за помощью на 2-3-й день от начала воспалительных явлений с жалобами на резкие боли при глотании и при движениях языка, значительное ограничение открывания рта. Температура тела повышена, иногда значительно.

При внешнем осмотре лишь у некоторых больных удается заметить припухлость во внутренней поверхности угла нижней или челюсти в заднем отделе подчелюстной треугольника. Кожа в этой области не изменена. При пальпации тканей в этой области оказываются болезненность и увеличение группы поднижнечелюстных лимфатических узлов.

При распространении воспалительного процесса до нижнего отдела медиального крыловидные мышцы, как правило, наблюдается значительно выраженная воспалительная контрактура нижней челюсти.

В пристенка рта изменений не выявляется. После медленного и осторожного отвода нижней челюсти, удобно делать небольшими поворотами металлического шпателя, удается осмотреть подъязычную область, а при отодвигания языка с помощью шпателя, стоматологического зеркала в противоположную сторону – также челюстно-язычный желобок.

Слизистая оболочка в области желобка и на соответствующем участке внутренней стороны альвеолярного отростка оказывается резко гиперемированной. Челюстно-язычный желобок сглажен, ткани на этом участке инфильтрированы, здесь часто оказывается флюктуюче выбухание.

Самопроизвольное вскрытие гнойника в результате прорыва покрывающей его слизистой оболочки, опорожнения его после разреза обычно приводит к быстрому стихания всех болезненных явлений. При прогрессировании воспалительных явлений гной из челюстно-язычного желобка распространяется по подъязычной области, проникает в подчелюстной треугольник, нередко переходит в окологлоточное или крыловидно-челюстное пространство.

Лечение абсцесса челюстно-язычного желобка хирургическое. На участке наибольшего набухания тканей делают разрез длиной около 1,5-2 см, при этом острие скальпеля во избежание ранения нерва, а также расположенной у него язычной вены и артерии направляют в направлении альвеолярного отростка. Операцию из-за значительного ограничения открывания рта удобнее делать небольшим скальпелем на узкой ручке. Если после рассечения слизистой оболочки гной не выделяется, то в разрез вводят несколько изогнутый жолобкуватий зонд, раздвигают им более глубокие ткани и таким образом вскрывают гнойник. Это оперативное вмешательство производят после проводникового обезболивания язычного нерва. В некоторых случаях из-за трудности манипулирования со шприцем для уменьшения болезненности при рассечении слизистой оболочки накладывают на намеченного разреза за несколько минут небольшой тампон, смоченный 3 – 5% раствором дикаина.

При односторонней флегмоне подъязычной области наружное исследование иногда позволяет найти незначительную разлитую припухлость, расположенную в подподбородочном и переднем отделе подчелюстной области. Эта припухлость связана как с развитием здесь коллатерального отека, так и со сдвигом вниз (под давлением воспалительного экссудата) диафрагмы рта. При двустороннем флегмонозном процессе в подъязычной области, когда вовлекается и клетчатка между мышцами основания языка, припухлость в подподбородочном и подчелюстной участках может быть выражена четко. Кожа над припухлостью имеет обычную расцветку, собирается в складку. Лимфатические узлы находятся в подчелюстной и подподбородочном участках, увеличены, болезненны. Вследствие глубокого расположения гнойного очага при пальпации в подчелюстной и подподбородочном участках флюктуация, как правило, не отмечается.

При флегмоне одной из подъязычных участков в результате отека тканей поднимается подъязычная складка, язык отодвигается в здоровую сторону. Появляется постепенное увеличение припухлости в области одной стороны языка.

При поражении обоих подъязычных участков подъязычные складки иногда настолько отекают, достигающие уровня поверхностей передних режущих зубов. Сглаживается альвеолярноязикова переходная складка, чаще ткани здесь взрываются; слизистая оболочка на поверхности подъязычных складок покрыта фибринозным налетом. Язык увеличен, отдавленными припухлостью к небу, не вмещается в полости рта. В связи с этим больной держит рот полуоткрытым. Глотание, разговор, движения языком резко болезненны, а иногда и невозможны.

Заболевание обычно сопровождается значительной интоксикацией, в результате чего общее состояние больного тяжелое. Вынужденное положение, вызванное затруднением дыхания, резкие боли и бессонница, обезвоживание организма через болезненный глотания, невозможности проглатывать даже жидкость – все это ухудшает состояние больных.

 

Абсцессы и флегмоны мягкого и абсцессы твердого неба.

        В мягкое небо инфекция проникает или непосредственно с околоверхушечного очага верхнего третьего моляра, или при распространении гноя из подвысочной или крылонебный ямки.

Тяжесть клинического течения флегмоны определяется распространенностью гнойника на другие клетчатые пространства. Мягкое небо значительно увеличено в размерах, смещены в здоровую сторону, мышцы его в состоянии напряжения.

Лечение флегмоны и абсцесса неба хирургическое, проводят разрез по месту наибольшей выразительности гнойника, для дренирования вводят резиновую полоску.

Абсцессы твердого неба возникают в результате распространения инфекции по продолжению из верхушечных очагов зубов верхней челюсти, корни которых расположены ближе к небной поверхности альвеолярного отростка (второй резец, небный корень первого моляра). Клиническое течение гнойников твердого неба характеризуется интенсивными болями, так как в этой области отсутствует подслизистый рыхлый слой и плотная слизистая оболочка отслаивается от кости вместе с надкостницей. По этой же причине нередко возникают затруднения в осуществлении полноценного дренирования: упругие, толстые края раны сближаются и устраняют дренажную полоску. Во избежание задержки гноя рекомендуют высекать небольшую часть тканей по краю разреза, то есть формировать дренирующий отверстие в слизистой оболочке.

 

Довольно часто при позднем обращении больных за медицинской помощью, при диагностических и тактических ошибках медицинских работников воспалительный процесс в околочелюстных мягких тканях прогрессирует и постепенно распространяется на соседние участки. При этом гнойный экссудат продвигается по мыжмязевым и межфасциальным пространств, по параневральной и парабазальной клетчатке. Так могут виникають вторичные гнойно-воспалительные процессы в клетчаточных пространствах шеи, тромбофлебитом лицевых вен, синус-тромбоз, менинго-энцефалит, современная диагностика которых является залогом правильного выбора дальнейшей врачебной (в частности, хирургической) тактики, значительно уменьшает вероятность гибели больного от грозных осложнений (медиастинит, абсцесс мозга, сепсис), увеличивая шансы на выздоровление.

        К сожалению, на практике все реже встречаются разлитые воспалительные процессы в челюстно-лицевой области с классической клинической картиной, описанной выше. Затушевываются яркие клинические проявления основного заболевания иммунодефицитными состояниями, сахарным диабетом, заболеваниями крови, нерациональным и неадекватным проведением антибактериальной терапии, что затрудняет решение диагностического задания.

Симптомы заболевания изменяются также в зависимости от возраста больного. Гнойно-воспалительное заболевание одного и того же анатомического пространства протекает по-разному у ребенка, у людей среднего возраста, у пациентов старшего возраста.

Процессы в детском возрасте характеризуются быстрым нарастанием симптоматики, признаки заболевания выражены ярко, в мягких тканях быстро развивается коллатеральное отек. Клинические проявления флегмон, описанные выше, больше присущи людям среднего возраста. У пациентов пожилого возраста воспалительные процессы, иногда даже с серьезным прогнозом, часто протекающие с неяркой симптоматикой, особенно местной, хотя признаки общей интоксикации проявляются достаточно ярко.

Установление диагноза “флегмона” является абсолютным показанием к проведению ургентной хирургической операции и не терпит отлагательств.

Иначе складываются обстоятельства в ситуациях, когда нет явных признаков сформированности гнойника, а имеют место симптомы, сходни с клиникой флегмоны, но с менее выраженным обще интоксикационным синдромом и местными воспалительными явлениями. Это можно наблюдать в ранние сроки (1-3 суток) после начала воспалительного процесса, или в более поздние сроки при условии применения антибиотиков, особенно в дозах, меньше среднетерапевтических. В этом случае воспалительный процесс характеризуется как воспалительный инфильтрат, можно выделить в отдельную нозологическую единицу.

Тактика ведения больных с воспалительным инфильтратом может быть разной, а именно: можно разрешить инфильтрат хирургическим путем, а можно провести курс медикаментозного лечения (общая и местная антибактериальная терапия) после предварительного удаления источника болезни и установления динамического наблюдения за течением воспалительного процесса. При втором способе лечения инфильтрат может разрешиться двумя путями: либо он регрессирует под действием этиотропного и патогенетического (медикаментозного) лечения, или произойдет образования гнойника, в этом случае необходимо проведение хирургической операции. Как показывает опыт работы клиники челюстно-лицевой хирургии, наиболее оптимальным является второй способ лечения больных с воспалительными инфильтратами. Причем наблюдения в динамике за поведением инфильтрата лучше продолжать не более 2-3 суток.

 

Принципы оказания помощи больным с абсцессами и флегмонами.

         Основным методом лечения больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области является проведение хирургической операции в необходимом объеме. Она включает в себя вскрытие и дренирование пораженных клетчаточных пространств. Проводится взятия мазка из раны для бактериологического исследования с целью выявления типа возбудителя и чувствительности его к антибактериальным препаратам. Медикаментозное лечение делится на общее и местное и включает в себя антибактериальную, дезинтоксикационную, гипосенсибилизирующее, общеукрепляющее терапию. Местное медикаментозное лечение сводится к промывания гнойных ран растворами антисептиков, введение в раны и полости мазей, содержащих антибиотики, наложения антисептических повязок и компрессов. После ликвидации острых воспалительных явлений проводится устранение источника инфекции (удаление “причинного” зуба, тонзиллэктомия и др.)..

В некоторых случаях при одонтогенных процессах при отсутствии технических трудностей (рефлекторно-воспалительная контрактура) удаление “причинного” зуба можно (и лучше) провести до операции вскрытия флегмоны или одновременно с ней.

 

Флегмоны окологлоточного пространства.

 Анатомическими границами окологлоточного пространства является: внутренняя стенка – боковая стенка глотки внешне передней стенкой является внутренний крыловидных мышцу, глоточный отросток околоушной слюнной железы, мижкриловидна фасция, впереди две боковые стенки сближается и срастаются под острым углом с крыловидно-челюстной швом, заднюю границу образуют боковые отростки передхребетовои фасции, идущие к стенке глотки. Мышцы, отходящей от шиловидного отростка / риолановий пучок /, покрытые Глоткина апоневрозом, образуют диафрагму Жонеска, которая разделяет окологлоточного клетчаточное пространство на передней и задний отделы.

Таким образом, указанный апоневроз является преградой, препятствуя проникновению гноя из переднего отдела пространства в задней, где проходит сосудисто-нервный пучок шеи.

В случае прорыва гнойника в задний отдел пространства появляется прямая угроза распространения его вниз по ходу клетчатки вокруг сосудов и нервов до переднего средостения. Передний отдел окологлоточного пространства имеет свободное соединение с несколькими окружающими клетчатом образованиями:-височной и защелеповою ямками, крыловидно-челюстной пространством, верхним отделом дна полости рта и корнем языка по ходу шилоязичного и шилопидязичного мышц: ложе околоушной железы своим глоточной отростком через овальное отверстие во внутреннем листке ее фасциального футляра также выходит непосредственно в передний отдел окологлоточного пространства.

Большое количество соединений парафарингеальный клетчатки с окружающими клетчатом пространствами являются причиной многократного включения его в зону гнойного процесса, первичные же флегмоны возникают здесь редко.

Клиническое течение флегмоны окологлоточного пространства в самом начале не тяжелый, так как внутренняя стенка его податливая, из-за чего напряжение экссудата незначительное, воспалительная контрактура I-II степени. По мере распространения гноя вниз в области дна полости рта и на шею тяжесть состояния быстро нарастает за счет усиления болей, нарушения глотания. Тяжесть состояния больного ухудшается втягиванием в процесс основания надгортанника, сопровождающееся появлением признаков затрудненного дыхания.

В топической диагностике флегмоны важно обзор боковой стенки глотки: в отличие от флегмоны крыловидно-челюстной пространства боли при локализации менее интенсивные и является выраженное болезненное выбухание боковой стенки глотки. Слизистая оболочка гиперемирована, мягкое небо изменено инфильтрата в здоровую сторону.

Хирургическое вскрытие абсцесса окологлоточного пространства в начальной стадии проводят внутриротовой сечением, проходящих несколько кнутри и кзади от крыловидно-челюстной складки, ткани рассекают на глубину до 7-8 мм, а затем расслаивает тупо кровоостанавливающим зажимом, придерживаясь внутренней поверхности медиального крыловидные мышцы, до получения гноя. В качестве дренажа используют резиновую полоску.

При флегмоне окологлоточного пространства, которая распространилась вниз / нижняя уровня зубного совет нижней челюсти /, внутриротовое вскрытие гнойника становится неэффективным, поэтому сразу необходимо перейти к разрезу со стороны подчелюстных треугольника ближе к углу нижней челюсти. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, подкожного мышцы и наружного листка собственной фасции шеи находят внутреннюю поверхность медиального крыловидные мышцы и по ней тупо расслаивает клетчатку до получения гноя. Этот метод раскрытия гнойников челюстно-лицевой области можно назвать универсальным, так как с стороны подчелюлястного треугольника можно провести ревизию крыловидно-челюстной, окологлоточного и подмасетериального клетчаточных пространств, верхнего и нижнего отделов дна полости рта, корня языка, подвысочной, а через нее височной и крылонебный ямок. Универсальность этого метода заключается еще и в том, что при распространении гнойника после вскрытия на другое пространство, включая шею, вскрытие можно расширить в соответствующем направлении. При разлитых флегмонах сечение всегда проводят ниже уровня гнойника

После пальцевой ревизии гнойника и объединения всех его ответвлений в одну общую полость для дренирования в первые сутки вводят трубку с марлевым тампоном, смоченным раствором ферментов. Тампон на следующий день удаляют, оставляют И – 2 трубки.

 

 Флегмоны подвисочной и крылонебный ямки

Верхней стенкой подвысочной ямки подвисочная поверхность большого крыла клиновидной кости. Изнутри подвысочная ямка ограничена внешней пластинкой крыловидных ростка клиновидной кости и латеральной стенкой глотки. Передней границей есть горб верхней челюсти, внешней – ветвь нижней челюсти.

Крылонебная ямка, широко соединяясь с подвисочной, расположена кнутри от нее. Передней границей крыло-небнной ямки задняя стенка верхней челюсти, задней-большое крыло и передняя поверхность крыловидных ростка клиновидной кости. Сверху ограничена нижней поверхностью тела клиновидной кости, снизу она переходит в крылонебный канал. Внутренняя стенка образована наружной поверхностью вертикальной части небной кости.

У этих участков являются крыловидные венозные сплетения, имеющие прямые сообщения с глазницей, а значит и с внутричереповимы венозными синусами, то станет ясным важность этих участков с точки зрения своевременного, целенаправленного и патогенетического основного лечения гнойных процессов с целью предупреждения угрожающих осложнений.

Инфицирование височных и крылонебных ямок похо ¬ дить из очагов воспаления в области верхних моляров. Клинических ¬ ный ход тяжелый, распространение гнойного процесса на клет-ковинний пространство в первую сутки не приводит к внешним проявлениям, но общее состояние ухудшается за счет быстрого нарастания интоксикации. Воспалительная контрактура челюстей выражен ¬ на слабо, поднимается температура тела до высоких цифр, беспокоят сильные головные боли. На второй день появляется припухлость в нижней трети височной ямки, а затем отек век, возможно хемоз. Если не провести экстренное хирургическое вскрытие гнойника, процесс распространяется в окологлоточное пространство, при этом усиливается боль при глотании, меняется язык.

 Раскрытие гнойного очага проводят со стороны преддверия полости рта на уровне верхних моляров. Изогнутым зажимом проходят по горб верхней челюсти в направлении входа в крылонебную ямку, оттуда под давлением вытекает экссудат. Если гнойник еще опустился ниже описанного разреза, наступает улучшение: если появились признаки вовлечения в процесс окологлоточного пространства, то целесообразно сразу провести вскрытие с стороны подчелюстной области.

 

Флегмоны крыловидно-челюстного пространства.

Анатомическими границами крыловидно-челюстной пространства является: извне-ветвь нижней челюсти, изнутри – медиальный крыловидные мышца, сверху – латеральный крыловидные мышцы, покрытый межкрыловидною фасцией, спереди-крыловидно-челюстной шов, к которому прикрепляется щечный мускул, – сзади клетчатка крыловидно-челюстной пространства переходит в клетчатку зачелюстной ямки, где размещена околоушной слюнных железа.

Кроме зачелюстной ямки, является сочетание с окологлоточным пространством, височной и крылонебного ямками, жировым комком щеки, а через полулунную вырезку-с поджувальным пространством.

Крыловидно-челюстной пространство – это узкая щель, где может образовываться значительное давление экссудата, поэтому распространение гноя сосудистыми клетчатые пространства ведущими симптомами болезни является воспалительная контрактура II-III степени в результате втягивания в воспалительный процесс медиального крыловидных мышце и интенсивная постоянная боль как следствие сжатия экссудатом и инфильтратом нижньолуночкового нерва, изменения в нерве могут быть насколько глубоки, что порой наступают явления парестезии в соответствующей половине губы и подбородок / симптом Венсана /, что затрудняет дифференциальную диагностику флегмоны и остеомиелита нижней челюсти.

В первые дни заболевания отсутствуют любые объективные внешние изменения лица, так как между гнойником и поверхностными тканями находится ветвь нижней челюсти. Уточнить диагноз помогает болевая точка, расположена на внутренней поверхности угла нижней челюсти в области прикрепления сухожилия медиальной крыловидных мышцы к кости. При развитом процессе в этом месте можно найти припухлость.

Вторым патогноматичним симптомом является пастозность, а порой припухлость и гиперемия в области крыловидно-челюстной складки.

Хирургическое вскрытие флегмоны крыловидно-челюстной пространства проводят со стороны кожи в подчелюстной области сечением, огибая угол нижней челюсти, отступая к краю кости на 2 см. Скальпелем отсекают часть сухожилия медиальной крыловидных мышцы, кровоостанавливающим зажимом тупо разводят края входа в клетчаточное пространство. Гнойный экссудат выходит из-под мышц под давлением, в полость вводят резиновую трубку – дренаж.

 

Флегмоны подвисочной и крылонебный ямки

Верхней стенкой подвисочной ямки подвисочная поверхность большого крыла клиновидной кости. Изнутри подвисочная ямка ограничена внешней пластинкой крыловидных ростка клиновидной кости и латеральной стенкой глотки. Передней границей есть горб верхней челюсти, внешней – ветвь нижней челюсти.

Крылонебная ямка, широко соединяясь с подвисочной, расположена кнутри от нее. Передней границей крыло-небннои ямки задняя стенка верхней челюсти, задней-большое крыло и передняя поверхность крыловидных ростка клиновидной кости. Сверху ограничена нижней поверхностью тела клиновидной кости, снизу она переходит в крылонебный канал. Внутренняя стенка образована наружной поверхностью вертикальной части небной кости.

У этих участков являются крыловидные венозные сплетения, имеющие прямые сообщения с глазницей, а значит и с внутричереповимы венозными синусами, то станет ясным важность этих участков с точки зрения своевременного, целенаправленного и патогенетического основного лечения гнойных процессов с целью предупреждения угрожающих осложнений.

Инфицирование височных и крылонебных ямок происходит из очагов воспаления в области верхних моляров. Клиническое течение тяжелый, распространение гнойного процесса на клетковинний пространство в первые сутки не приводит к внешним проявлениям, но общее состояние ухудшается за счет быстрого нарастания интоксикации. Воспалительная контрактура челюстей выражена слабо, поднимается температура тела до высоких цифр, беспокоят сильные головные боли. На второй день появляется припухлость в нижней трети височной ямки, а затем отек век, возможно хемоз. Если не провести экстренное хирургическое вскрытие гнойника, процесс распространяется в окологлоточное пространство, при этом усиливается боль при глотании, меняется язык.

Раскрытие гнойного очага проводят со стороны преддверия полости рта на уровне верхних моляров. Изогнутым зажимом проходят по горб верхней челюсти в направлении входа в крылонебную ямку, оттуда под давлением вытекает экссудат. Если гнойник еще опустился ниже описанного разреза, наступает улучшение: если появились признаки вовлечения в процесс окологлоточного пространства, то целесообразно сразу провести вскрытие с стороны подчелюстной области.

 

Флегмоны крыловидно-челюстного пространства.

Анатомическими границами крыловидно-челюстной пространства является: извне-ветвь нижней челюсти, изнутри – медиальный крыловидные мышца, сверху – латеральный крыловидные мяз, покрытый мижкриловидною фасцией, спереди-крыловидно-челюстной шов, к которому прикрепляется щечный мускул, – сзади клетчатка крыловидно-челюстной просто ¬ ру переходит в клетчатку зачелюстной ямки, где размещена околоушной слюнных железа.

Кроме зачелюстной ямки, является сочетание с окологлоточным пространством, височной и крылонебного ямками, жировым комком щеки, а через полулунную вырезку-с пиджувальним пространством.

Крыловидно-челюстной пространство – это узкая щель, где может образовываться значительное давление экссудата, поэтому распространение гноя сосудистыми клетчатые пространства ведущими симптомами болезни является воспалительная контрактура II-III степени в результате втягивания в воспалительный процесс медиального крыловидных мышце и интенсивная постоянная боль как следствие сжатия экссудатом и инфильтратом нижньолуночкового нерва, изменения в нерве могут быть насколько глубоки, что порой наступают явления парестезии в соответствующей половине губы и подбородок / симптом Венсана /, что затрудняет дифференциальную диагностику флегмоны и остеомиелита нижней челюсти.

В первые дни заболевания отсутствуют любые объективные внешние изменения лица, так как между гнойником и поверхностными тканями находится ветвь нижней челюсти. Уточнить диагноз помогает болевая точка, расположена на внутренней поверхности угла нижней челюсти в области прикрепления сухожилия медиальной крыловидных мышцы к кости. При развитом процессе в этом месте можно найти припухлость.

Вторым патогноматичним симптомом является пастозность, а порой припухлость и гиперемия в области крыловидно-челюстной складки.

Хирургическое вскрытие флегмоны крыловидно-челюстной пространства проводят со стороны кожи в подчелюстной области сечением, огибая угол нижней челюсти, отступая к краю кости на 2 см. Скальпелем отсекают часть сухожилия медиальной крыловидных мышцы, кровоостанавливающим зажимом тупо разводят края входа в клетчаточное пространство. Гнойный экссудат выходит из-под мышц под давлением, в полость вводят резиновую трубку – дренаж.