ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МАЛОГО ТАЗА

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МАЛОГО ТАЗА

Малый таз (pelvis minor) — это совокупность костей и мягких тканей, располагающихся ниже пограничной линии (tinea terminalis). Лежащий выше пограничной линии большой таз (pelvis major) и, в частности, крылья подвздошных костей изнутри являются костной основой брюшной полости, а своей наружной поверхностью они составляют костную основу ягодичной области. Выход из малого таза замыкается тазовой (diaphragma pelvis) и мочеполовой (diaphragma urogenitale) диафрагмами, образованными мышцами и фасциями. Мочеполовую диафрагму у мужчин прободает мочеиспускательный канал, у женщин — мочеиспускательный канал и влагалище. Через тазовую диафрагму у лиц обоего пола проходит прямая кишка. Малый таз характеризуется тремя основными особенностями: 1) физиологической изменчивостью объема, формы и положения органов (например, наполненный мочевой пузырь может достигать пупка, матка, увеличиваясь в период беременности, меняет топографические соотношения не только в полости малого таза, но и в брюшной полости); 2) специализацией оперативных вмешательств, проводимых на органах таза, и областей хирургии, к которым они относятся,— гинекологии и урологии; 3) множественностью оперативных доступов к органам. Костное тазовое кольцо образуют две тазовые кости и крестец. В свою очередь, каждая тазовая кость состоит из подвздошной, лобковой и седалищной костей.  В  образовании  костного тазового кольца принимает участие L_v позвонок, который нависает над входом в таз, образуя на границе с крестцом мыс — ргоmontorium. В состав костного тазового кольца входит спереди лобковый симфиз (symphisis pubica), сзади — парный крестцовоподвздошный сустав — (articulatio sacroiliaca). Это малоподвижные сочленения, которые позволяют только незначительное перемещение костей относительно друг друга. Общая подвижность между костями таза составляет 4—10°. Крестец с тазовой костью с каждой стороны соединяется двумя мощными связками: крестцово-бугорной (Hg. sacrotu–berale) и крестцово-остистой (Hg. sacro–spinale). Эти связки дополняют костное кольцо таза в задненижнем его отделе и превращают большую и малую седалищные вырезки в одноименные отверстия — foramen ischiadicum majus et minus.

Костное тазовое кольцо имеет вход — верхняя апертура таза (apertura pelvis superior), и выход из малого таза — нижняя апертура таза (apertura pelvis inferior). Размеры входа в малый таз, ограниченный мысом, пограничной линией, лобковым гребнем и лобковым симфизом, имеют значение в акушерской практике.

Прямой размер входа в малый таз (diameter recta) — от мыса до лобкового симфиза — равен 11 см, косой размер (diameter obliqua) — от лобкового бугорка до крестцово-под-вздошного сустава — равен 12 см.

Поперечный размер входа в малый таз (diameter transversa), соединяющий наибо­лее отдаленные точки пограничной линии, равен 13 см. Обычно акушеры определяют наружный прямой размер — расстояние от лобкового симфиза до углубления между последним поясничным и первым крестцовым позвонками, равное 20—21 см. Для определения истинного прямого размера (conjugata vera, s. obstetrica — конъюгата акушеров, которая обычно равна 11 см) вычитают из значения наружного прямого размера 10 см. Apertura pelvis inferior образована копчиком, крестцово-бугорной связкой, ветвью седалищной кости, нижней ветвью лобковой кости, образующими подлоб-ковый угол (angulus subpubicus).

Прямой размер выхода из малого таза — расстояние от копчика до подлобкового угла, равное 9,5 см. Размер недостаточен для прохождения головы рождающегося ребенка. Однако в период беременности тазовые сочленения разрых­ляются, копчик при родах отходит кзади на 1,5—2 см, увеличивая прямой размер выхода до 11 —11,5 см, т. е. прямой раз­мер выхода становится равным прямому размеру входа.

Поперечный размер выхода — расстояние между седалищными буграми, равное 11 см.

Мышцы таза делятся на париетальные и висцеральные. Париетальные мышцы представлены внутренней запирательной мышцей (m. obturatorius internus) (рис. 165). Она начинается от запирательной мембраны (membrana obturatoria) и внутренних краев запирательного отверстия тазовой кости, проходит через малое седалищное отверстие и вклинивается между мышцами-близнецами: верхней близнецовой (m. gemellus superior) и нижней близнецовой (т. gemellus inferior). Пройдя между близнецовыми мышцами, внутренняя запирательная мышца прикрепляется к внутренней поверхности большого вертела бедренной кости.

Вторая париетальная мышца — грушевидная (m. piriformis). Она начинается от передней поверхности S_ІІ-ІV позвонков, проходит через большое седалищное отверстие и также прикрепляется к внутренней поверхности большого вертела бедренной кости выше места прикрепления внутренней запирательной мышцы. Грушевидная мышца, проходя через большое седалищное отверстие, образует две щели: надгрушевидное отверстие — над грушевидной мышцей и подгрушевидное отверстие — ниже грушевидной мышцы. Через эти отверстия выходят ягодичные ветви внутренней подвздошной артерии и нервы крестцового сплетения. Висцеральные мышцы таза образуют диафрагму таза (рис. 166). Различают три висцеральные мышцы: наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus), мышца, поднимающая задний проход (т. levator ani), и копчиковая мышца (т. coccygeus). Мышца, поднимающая задний проход, состоит из двух главных частей: лобково-копчиковой (m. pubococcygeus) и подвздошно-копчи-ковой мышц (т. ileococcygeus). Лобково-копчиковая мышца начинается от лобковой кости, направляясь кзади, вплетается в наружную соединительно-тканную оболочку прямой кишки и прикрепляется к копчику коротким мощным сухожильем. Подвздошно-копчиковая мышца начинается от подвздошной кости. Ее волокна, вплетаясь в стенку прямой кишки, направляются кзади, прикрепляясь к копчику и формируя вместе с сухожилием предыдущей мышцы заднепроходно-копчиковую связку (lig. anococcygeum).

Копчиковая мышца располагается  в задних отделах диафрагмы таза, начинаясь .от седалищной ости и прикрепляясь к боковой поверхности крестца.

Фасции. В области таза различают две фасции: париетальную и висцеральную. Эти фасции, по описанию Н. И. Пирогова, являются уплотненной, гомогенной клетчаткой таза и частично редуцированной лобково-копчиковой мышцы.

Выстилая боковые стенки таза, париетальная фасция переходит на m. 1еvator ani, покрывает ее верхнюю поверхность и, расщепляясь, переходит на нижнюю. При этом часть фасции, которая направляется от нижней части лобкового симфиза к седалищной ости, уплотняется, образуя сухожильную дугу фасции таза — arcus tendineus fasciae pelvis.

Впереди фасция образует, натягиваясь между лобковым симфизом и предстательной железой у мужчин или лобковым симфизом и мочевым пузырем — у женщин, лобково-предстательную (lig. puboprostaticum) или лобковопузырную (lig. pubovesicale) связку. Между этими довольно толстыми складками заключена глубокая ямка, на дне которой в фасции имеются отверстия. Через них проходят вены, соединяющие мочепузырное (plexus venosus vesicalis) с влагалищным и маточным венозными сплетениями.

Сосуды и нервы, проходящие через париетальную фасцию таза, обычно срастаются с ней. Поскольку m. levator ani закрывает нижнюю половину внутренней запирательной мышцы (m. obturatorius internus), фасция  покрывает только ее верхнюю половину, переходя на m. levator ani. В этом месте от приетальной фасции таза отходит листок, покрывающий внутреннюю запиратель-ную мышцу, который прикрепляется к краям запирательного отверстия тазовой кости и называется fascia obturatoria. Продолжаясь на промежность, fascia pelvis покрывает нижнюю поверхность диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы и называется поверхностной фасцией промежности (fascia perinei superficialis).

Висцеральная фасция покрывает органы малого таза. По обе стороны мочевого пузыря, предстательной железы (у женщин влагалища) и прямой кишки фасция таза отдает листки, идущие в сагиттальной плоскости от лобковой кости к крестцу. Таким образом, органы малого таза оказываются заключенными в пространстве, ограниченном спереди лобковыми костями, сзади — крестцом и копчиком, с боков сагиттально идущими отростками фасции таза. Это пространство посредством брюшинно-промежно-стной фасции (fascia peritoneoperinealis) делится на передний и задний отделы. Фасция, которую еще называют брюшинно-промежностным апоневрозом (апоневрозом Денонвилье — Салищева), проходит во фронтальной плоскости, разделяя органы мочеполовой системы и прямую кишку. Следовательно, в переднем отделе висцерального пространства у мужчин располагается мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков, у женщин — мочевой пузырь, матка и влагалище. Задний отдел содержит и у мужчин, и у женщин прямую кишку.

Фасция таза образует футляры для органов малого таза. Наиболее хорошо выражены фасции предстательной же­лезы (капсула Пирогова — Ретция) и прямой кишки (капсула Амюсса).

Передние отделы дна таза называются мочеполовой диафрагмой — diaphragma urogenitale Здесь располагается поперечная глубокая мышца промежности (m. transversus perinei pro–fundus), которая сверху покрывается верхней (fascia diaphragmatis urogenitalis superior), а снизу — нижней фасцией мочеполовой диафрагмы, или перепонкой промежности (fascia diaphragmatis urogenitalis inferior, s. membrana perinei). Последняя представляет фиброз­ную пластинку, прикрепленную с каждой стороны к нижней ветви лобковой и ветви седалищной кости. Передний край ее отделяется от нижней поверхности лобкового симфиза небольшим отверстием, через которое проходит глубокая дорсальная вена полового члена (клитора — у женщин).

Пространство между глубокой поперечной мышцей промежности и лобковыми костями замыкают две связки: поперечная связка промежности (lig. transversum perinei) и дугообразная связка лобка (lig. arcuatum pubis).

ОТДЕЛЫ МАЛОГО ТАЗА

В полости малого таза условно выделяют три отдела (этажа): брюшинный, под-брюшинный и подкожный. Брюшинный отдел таза (cavum pelvis peritoneale) фактически является нижним этажом брюшной полости, где располагаются органы или части органов, покрытые брюшиной (прямая кишка, матка, верхняя и заднебоковые стенки мочевого пузыря). В полости мужского таза брюшина переходит с переднебоковой стенки живота на переднюю стенку мочевого пузыря, покрывает верхнюю, заднюю и часть боковых стенок мочевого пузыря и переходит на переднюю стенку прямой кишки, образуя между мочевым пузырем и прямой кишкой прямокишечнопузырное углубление (excavatio rectovesicalis). С боков оно ограничено прямокишечно-пузырными складками брю­шины (plicae rectovesicales), которые идут в переднезаднем направлении от мочевого пузыря к прямой кишке. В прямокишечно-пузырном углублении может помещаться часть петель тонкой кишки и сигмовидная ободочная кишка.У женщин брюшина переходит с мочевого пузыря на дно матки, сзади — на всю кишечную поверхность матки и частично влагалища (1—2 см), а затем на переднюю стенку прямой кишки. Таким образом в полости женского таза образуются два углубления: пузырно-маточное (excavatio vesicouterina) и прямокишечно-маточное (excavatio rectouterina), или дугласово пространствою При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две боковые складки (plicae rectouterinae), которые тянутся в переднезаднем направлении, достигая крестца. В пузырно-маточном углублении может располагаться большой сальник, в прямокишечно-маточном — петли тонкой кишки. Поскольку прямокишечно-маточное углубление глубже, в нем может скапливаться при травмах и воспалении кровь, гной, моча. В этих случаях задняя часть свода влагалища выбухает и может быть пунктирована через влагалище.

Подбрюшинный отдел таза   (cavumpelvis subperitoneale) располагается между брюшиной и париетальной фасцией таза, покрывающей m. levator ani. В этом отделе у мужчин находятся предстательная железа, тазовые части мочеточников, внебрюшинные отделы мочевого пузыря, прямой кишки, семенных пузырьков, тазовых частей семявыносящих протоков и их ампулы. У женщин здесь находятся те же участки мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, шейка матки, тазовый отдел влагалища. Располагающиеся в подбрюшинном отделе таза органы окружены соединительно-тканными футлярами и клетчаткой. Здесь же проходят кровеносные сосуды, лежат нервные сплетения таза и лимфатические узлы.

Артерии. Основной артерией малого таза является внутренняя подвздошная артерия (a. iliaca interna). Она берет начало от общей подвздошной артерии, проходит кнутри от m. psoas major и направляется вниз и кпереди. Ствол артерии короткий (3—4 см) и отдает париетальные и висцеральные ветви. Париетальные ветви внутренней подвздошной артерии: подвздошно-поясничная артерия (a. iliolumbalis); латеральные крестцовые артерии (аа. sacrales laterales); запирательная артерия (a. obturatoria); верхняя (a. glutea superior) и нижняя ягодичные артерии (a. glutea inferior).

Висцеральные ветви внутренней подвздошной артерии: пупочная артерия (a. umbilicalis), отдающая верхние мочепузырные артерии; нижняя мочепузырная артерия (a. vesicalis inferior); маточная артерия (a. uterina); средняя прямокишечная артерия (a. rectalis media); влагалищная артерия (a. vaginalis); внутренняя половая артерия (a. pudenda interna). Висцеральные ветви предназначены для кровоснабжения внутренних органов, располагающихся в полости малого таза, о чем свидетельствуют и их наименования. Париетальные ветви кро-воснабжают мышцы таза и ягодичной области.

Вены. Париетальные ветви внутренней подвздошной артерии сопровождаются одной, чаще двумя, одноименными венами. Висцеральные ветви образуют вокруг органов хорошо выраженные венозные сплетения. Различают венозное сплетение мочевого пузыря (plexus venosus vesicalis), предстательной железы (plexus venosus prostaticus), матки (plexus venosus uterinus), влагалища (plexus venosus vaginalis) и прямой кишки (plexus venosus rectalis). Вены от прямой кишки, в частности v. rectalis superior, посредством нижней брыжеечной вены впадают в воротную вену, vv. rectales mediae et inferiores — в систему нижней попой вены. Они соединяются между собой, образуя портокавальные анастомозы. Другие венозные сплетения, формируя отводящие вены, вливаются в систему нижней полой вены.

Нервы. Крестцовое нервное сплетение расположено на грушевидной мышце и образовано передними ветвями IV, V по­ясничных и I, II, III крестцовых спинно­мозговых нервов. Из сплетения возни­кают короткие мышечные ветви (rr. musculares), n. gluteus superior, n. gluteus inferior, n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus. Эти нервы из полости малого таза через над- и подгрушевидное отверстия выходят в ягодичную область. Вместе с ними через foramen infrapiriforme выходит половой нерв (п. pudendus), который, пройдя короткое расстояние вместе с одноименными сосудами, возвращается в полость таза через foramen ischiadicum minus. Половой нерв возникает из I—IV крестцовых нервов и дает ряд ветвей, иннервирующих наружный сфинктер заднего прохода, мышцы промежности, кожу задней поверхности мошонки и больших половых губ, glans penis (clitoridis). N. pudendus — сложный нерв, так как в его составе кроме спинно-мозговых волокон есть симпатические и парасимпатические. На боковой стенке таза, ниже linea terminalis, проходит запирательный нерв (п. obturatorius). Он возникает из поясничного сплетения (L,, ,_v), проникает в запирательный канал и далее на бедро, иннервируя тазобедренный сустав, все приводящие мышцы бедра и кожу над ними.

Органы малого таза иннервируются от крестцовых узлов симпатического ствола и II, III и IV крестцовыми нервами, дающими парасимпатическую иннервацию. Крестцовые узлы симпатического ствола представлены 4 узлами, лежащими вдоль медиального края передних крестцовых отверстий. От них отходит ряд ветвей, образующих вместе с ветвями нижнего брыжеечного сплетения нижнее подчревное, или тазовое, сплетение (plexus hypogastricus inferior, s. plexus pelvinus). Из этого сплетения возникают вторичные сплетения, иннервирующие мочевой пузырь (plexus vesicales), предстательную железу (plexus prostaticus), семенные пузырьки и семявыносящий проток (plexus deferentialis), пещеристые тела полового члена (nn. cavernosi penis), прямую кишку (plexus rectalis), у женщин — матку, яичники, влагалище (plexus uterovaginalis).

Парасимпатическая иннервация представлена волокнами, входящими в состав передних корешков II—IV крестцовых спинномозговых нервов, образующих plexus sacralis. Эти волокна отделяются от сплетения в виде внутренностных нервов таза (nn. splanchnici pelvini) и направляются к plexus hypogastricus infenor, иннервируя с последним тазовые органы. Nn. splanchnici pelvini содержат в себе также возбуждающие (сосудорасширяющие) волокна — nn. erigentes — для пещеристых тел полового члена (клитора,) обусловливающие эрекцию.

Лимфатические узлы. В полости таза различают париетальные и висцеральные лимфатические узлы. Париетальные лимфатические узлы располагаются вдоль общей и наружной подвздошных артерий и принимают лимфу от нижней конечности, ягодичной области, нижней половины стенки живота, поверхностных слоев промежности, от наружных половых органов. Вторая группа париетальных узлов сопровождает внутреннюю подвздошную артерию и принимает лимфу от большинства тазовых органов. Третья группа узлов лежит на передней поверхности крестца у передних крестцовых отверстий. Крестцовые лимфатические узлы получают лимфу от задней стенки таза и прямой кишки. Висцеральные лимфатические узлы располагаются около органов таза и называются около-мочепузырными, околоматочными, околовлагалищными и околопрямокишечными. Отток от них идет в узлы, сопровождающие внутреннюю подвздошную артерию. Выносящие лимфатические сосуды тазовых регионарных лимфатических узлов направляются к лимфатическим узлам, лежащим у нижней полой вены, аорты, нижней брыжеечной артерии.

Клетчаточные пространства. Клетчатка таза отделяет заключенные в нем органы от стенок таза, окружает тазовые органы, располагается между ними и окружающими их фасциальными футлярами.

В боковых отделах малого таза между листками фасции таза расположены латеральные клетчаточные пространства (spatium laterale). В клетчатке этих пространств находятся общие и внутренние подвздошные сосуды, лимфатические узлы, нервные сплетения, мочеточники, семявыносящие протоки. Она сопровождает сосуды и нервы, направляющиеся к органам таза и в соседние области, что способствует распространению гнойных затеков в висцеральные клетчаточные пространства органов малого таза, в ягодичную область через над- и подгрушевидное отверстия (по ходу верхних и нижних ягодичных сосудов и нервов) и далее по ходу седалищного нерва на заднюю поверхность бедра, через запирательный канал в клетчатку глубоких слоев передней поверхности бедра.

Клетчаточное пространство, расположенное вокруг мочевого пузыря, состоит из двух пространств: предпузырного (spatium prevesicale) и позадипузырного (spatium retrovesicale). Предпузырное клетчаточное пространство находится между лобковым симфизом и фасцией мочевого пузыря, дном его служит мочеполовая диафрагма таза. В клетчатке располагаются мочепузырное и предстательное венозные сплетения, артерии, кровоснабжающие мочевой пузырь. Гнойные затеки из этого пространства могут распространяться на бедро (через бедренный и запирательный каналы), в латеральные пристеночные пространства, на переднюю стенку живота.

Позадипузырное клетчаточное прост­ранство располагается между задней стенкой мочевого пузыря и брюшинно-промежностным апоневрозом. Дном является мочеполовая диафрагма таза. Здесь расположены тазовая часть мочеточников, предстательная железа, семявыносящие протоки, семенные пузырьки, венозное сплетение предстательной железы. Распространение гнойных затеков возможно в область пахового канала (вдоль ductus deferens), в забрюшинное пространство (по ходу мочеточников).

Позадипрямокишечное клетчаточное пространство располагается между прямой кишкой с ее фасцией и крестцом. Нижнюю границу его образует фасция, покрывающая m. levator ani. Вверху позадипрямокишечное пространство сооб­щается с забрюшинным пространством. Клетчатку, расположенную с боков от прямой кишки, называют параректальной. В клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются a. rectalis superior, крестцовый отдел симпатического ствола, крестцовые артерии, нервное сплетение, лимфатические узлы. Распространение гнойных  затеков возможно в забрюшинное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространства.

ОРГАНЫ МАЛОГО ТАЗА Прямая кишка (rectum)

Прямая кишка является конечным отделом толстой кишки и прилегает к передней поверхности крестца.  Начало прямой кишки соответствует уровню верхнего края S_m позвонка. В зависимости от местоположения кишки (она расположена во всех этажах таза) в ней выделяют тазовую и промежностную части. Границей между ними является место соединения со стенкой кишки медиальной части мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani).

В связи с особенностями анатомического строения и топографии в прямой кишке выделяют три отдела: надампу-лярный, ампулярный и заднепроходный (анальный) канал. Они отличаются прежде всего своим диаметром: самая широкая часть — ампула прямой кишки, участок над ней (длина 3—4 см) — над-ампулярный отдел, конечный отдел — заднепроходный канал (длина 4—5 см).

Складки слизистой оболочки прямой кишки в разных отделах расположены неодинаково. В первых двух они направлены циркулярно, их выраженность зависит от функционального состояния, но обычно самые высокие они в надам-пулярном отделе. В ампулярном отделе имеется одна циркулярная складка на правой стенке, две — на левой, расположенные у верхней и нижней границы ампулы. Их положение соответствует изгибу прямой кишки во фронтальной плоскости, выпуклостью обращенному влево. Верхняя и нижняя циркулярные складки соответствуют также положению третьего (мышца Гепнера) и внутреннего сфинктеров заднего прохода.

В заднепроходном канале складки слизистой оболочки расположены продольно, что обусловлено преимущественно продольным расположением в этом отделе вен подслизистого сплетения. Углубления между складками заднепроходного канала называются заднепроходными пазухами (sinus anales), которые книзу заканчиваются слепо, ограничиваясь заднепроходными заслонками (valvulae anales) слизистой оболочки анального отдела прямой кишки.

Прямая кишка в сагиттальной плоскости образует два изгиба: верхний — крестцовый, нижний — промежностный. Первый выпуклостью обращен кзади, второй — кпереди.

В брюшинном отделе полости малого таза прямая кишка покрыта брюшиной, которая в области надампулярного отдела образует короткую толстую брыжейку, расположенную в сагиттальной плоскости. В ее толще проходят ветви верх­них прямокишечных сосудов (a. et v. rectalis superior). В области ампулы брюшина покрывает переднюю и боковые (частично) стенки кишки, переходя с них на матку (у мужчин — на мочевой пузырь) и на боковые стенки таза. В силу этого здесь образуются два углубления: парная околопрямокишечная ямка и прямокишечно-маточное углубление (у мужчин — прямокишечно-пузырное углубление).

Большая часть ампулы прямой кишки расположена в подбрюшинном отделе таза, где она покрыта висцеральной фасцией таза. Между последней и стенкой кишки спереди и сзади имеются передний и задний отделы висцерального пространства прямой кишки . В клетчатке этого пространства располагаются

средняя прямокишечная артерия (а. гес–talis media) и подфасциальное венозное сплетение.

Между передней стенкой ампулы прямой кишки и стенкой влагалища (у мужчин — мочевым пузырем, ампулами се-мявыносящих протоков, семенными пузырьками и предстательной железой) расположена прямокишечно-влагалищная (прямокишечно-пузырная) перегородка (septum rectovaginale, septum rec–tovesicale). У боковых стенок ампулы, на расстоянии 2 см от нее, находятся мочеточники, которые затем идут кпереди от нее. Задняя стенка ампулы прямой кишки прилегает к передней поверхности крестца, где в позадипрямокишеч-ном клетчаточном пространстве расположена крестцовая группа лимфатических узлов.

Промежностная часть прямой кишки окружена наружным сфинктером, медиальной частью мышцы, поднимающей задний проход, клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки, в которой расположены ветви нижней прямокишечной артерии  (a. rectalis inferior)  и подкожное прямокишечное венозное сплетение.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется пятью прямокишеч­ными артериями: a. rectalis superior (конечная ветвь нижней брыжеечной артерии), a. rectalis media (парная от a. iliaca interna) и a. rectalis inferior (парная от a. pudenda interna).

Вены прямой кишки относятся к системам воротной (v. rectalis superior) и нижней полой вены (vv. rectalis media et inferior) и образуют три сплетения:подкожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение располагается в области наружного сфинктера заднего прохода. В подслизистой оболочке находится наиболее развитое венозное сплетение. Оно состоит из клубков вен, располагающихся между пучками круговых мышц и образующих венозное кольцо — zona haemorrhoidalis. Подфасциальное сплетение располагается между продольным мышечным слоем и фас­цией прямой кишки.

Иннервация прямой кишки от нижнего брыжеечного, аортального и подчревного сплетений. Промежностная часть прямой кишки иннервируется ветвями п. pudendus.

Лимфоотток происходит в паховые лимфатические узлы от промеж-ностной части прямой кишки, в крестцовые и внутренние подвздошные узлы — от ампулярного, а в нижнебрыжеечные узлы — от надампулярного отдела прямой кишки.

Мочевой пузырь (vesica urinaria)

Мочевой пузырь располагается у взрослых в полости малого таза. Верхушка его находится за лобковым симфизом и выше его верхнего края выступает лишь при наполнении. В раннем детском возрасте мочевой пузырь лежит выше лобкового симфиза, с возрастом опускается и у людей старого возраста находится ниже симфиза. Дно мочевого пузыря фиксировано к мочеполовой диафрагме, верхушка его обращена в сторону брюшной полости. Место перехода мочевого пузыря в мочеиспускательный канал представляет собой суженную часть, которая  у мужчин   проходит   в   предстательной железе, у женщин соединена с мочеполовой диафрагмой. В фиксации мочевого пузыря, наряду с соединением с мочеполовой диафрагмой, некоторое значение имеет лобково-предстательная (лобково-пузырная) связка, идущая от задней нижней части лобкового симфиза. У женщин мочевой пузырь сравнительно прочно соединен с передней стенкой влагалища. Указанные связки фиксируют только нижнюю часть органа, так как мочевой пузырь является подвижным, значительно увеличивающимся в объеме органом.

Верхушка пузыря обращена кпереди, вверху она соединена со срединной пупочной складкой (plica umbilicalis me–diana) — заросшим мочевым протоком. К верхней и задней частям мочевого пузыря прилегают отделенные брюшиной и клетчаткой петли тонкой кишки, к передней стенке — лобковый симфиз и верхние ветви лобковых костей. Между ними находится указанное предпузырное клетчаточное пространство с его фасциями и клетчаткой. К заднему отделу дна пузыря прилегает предстательная железа, семенные пузырьки, передняя стенка прямой кишки, отделенная от пузыря прямокишечно-пузырной перегородкой и передним околопрямоки­шечным клетчаточным пространством. У боковых стенок пузыря проходит семя-выиосящий проток, а еще кзади и выше от него — мочеточник.

У женщин к мочевому пузырю снизу прилегает венозное сплетение, кзади располагаются матка и верхний отдел передней стенки влагалища. Выше дна пузыря, между ним и маткой, проникает брюшина, образуя пузырно-маточное углубление . Сверху и с боков к пузырю могут прилегать (особенно при наполненном пузыре) не только петли тонкой кишки, но и слепая кишка, и червеобразный отросток, сигмовидная, а иногда и поперечная ободочная кишки.

Определенное практическое значение имеет поперечная пузырная складка париетальной брюшины (plica vesicalis transversa), расположенная в месте перехода брюшины с задней поверхности передней стенки живота на мочевой пузырь. При значительном наполнении мочевого пузыря она находится на несколько сантиметров выше лобкового симфиза, что дает возможность подойти к пу­зырю внебрюшинно. Мочевой пузырь имеет хорошо выраженную мышечную оболочку и подслизистую основу, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. В области дна различают мо-чепузырный треугольник (trigonum vesi–сае), отличающийся отсутствием складок из-за малой выраженности подсли-зистой основы в этом месте. В нем хорошо видны три угла: в задне-боковых отделах — отверстия мочеточников, с расположенной между ними межмочеточниковой складкой (plica interureterica), внизу и кпереди — внутреннее отверстие мочеиспускательного канала (ostium urethrae internum). Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря охватывает начальный отдел мочеиспускательного канала, образуя m. sphincter vesicae. Произвольный сфинктер располагается в окружности   перепончатой части  уретры (m. sphincter urethrae).

Кровоснабжение мочевого пузыря происходит из системы внутренней подвздошной артерии. Верхняя часть органа снабжается верхними мочепузырными артериями, отходящими либо от передней ветви основного ствола внутренней подвздошной артерии, либо от пупочной артерии. К дну мочевого пузыря и нижней части тела подходят нижние мочепузырные артерии, отходящие от внутренней подвздошной артерии. Дополнительными источниками кровоснабжения дна мочевого пузыря нередко являются ветви средней прямокишечной артерии. Отток венозной крови идет в мочепузырное сплетение (plexus venosus vesicalis), которое имеет многочисленные связи с предстательным и прямокишечным сплетениями. Из мочепузырного сплетения венозная кровь оттекает по  верхним   и   нижним   мочепузырным венам, а также в средние прямокишечные вены.

Лимфоотток от мочевого пузыря совершается в подвздошные и под-чревные лимфатические узлы, узел в области бифуркации общей подвздошной артерии и далее в поясничные лимфатические узлы. От шейки пузыря часть сосудов направляется в околоаортальные лимфатические узлы, а также узлы, находящиеся у мыса крестца. Лимфатические сосуды мочевого пузыря имеют многочисленные связи с лимфатическими сосудами других органов таза.

Иннервация мочевого пузыря осуществляется за счет симпатических и парасимпатических нервных волокон, образующих в боковых отделах дна мо

чепузырные сплетения. В формировании сплетений принимают участие ветви правого и левого нижних подчревных сплетений и II—IV крестцовые спинно­мозговые нервы, от которых идут nn. splanchnici pelvini, содержащие парасимпатические волокна.

Тазовая часть мочеточника (pars pelvina ureteris)

Длина тазовой части мочеточника составляет 15—16 см. В мочеточнике различают пристеночную часть, прилегающую к боковой стенке таза, и висцеральную, примыкающую к тазовым органам. Верхняя граница тазовой части мочеточника, ее начало, находится у верхней границы малого таза — пограничной линии. Здесь он перекрещивается, располагаясь кнутри (более поверхностно), с подвздошными сосудами. Причем слева мочеточник пересекает общую подвздошную, справа — наружную подвздошную артерию у места ее возникновения, получая от них мочеточниковые ветви. Просвет мочеточника в этом месте до­стигает 4—6 мм (второе или среднее сужение).

В начальном отделе тазовой части кпереди от мочеточника расположены корень брыжейки сигмовидной ободочной кишки (слева) и слепая кишка (справа). Книзу мочеточник располагается у боковой стенки таза, проходя по передней или передневнутренней стенке внутренней подвздошной артерии, кнутри от ее ветвей, пересекая начало пупочной артерии, запирательные сосуды и нерв. При переходе в висцеральный отдел мочеточник образует изгиб кпереди и кнутри, идя в глубь полости таза, в его средний подбрюшинный этаж, распола­гаясь у органов таза. В этом месте он отходит от брюшины, под которой контурировался в виде тяжа. Здесь же мочеточник образует первый перекрест, находясь более поверхностно, с маточной артерией у места ее отхождения от внутренней подвздошной артерии. Далее он проходит в основании широкой связки матки.

Кнутри и кзади от мочеточника лежит боковая, а затем передняя стенка прямой кишки, с которой он непосредственно не соприкасается и от которой удален на 2—2,5 см. У женщин кнутри от мочеточника расположена матка, а мочеточник, окутанный собственной фасцией, являющейся продолжением почечной, проходит в околоматочной клетчатке. Вблизи края матки, на уровне шейки, образуется второй перекрест мочеточника с маточной артерией. В этом месте мочеточник, направляющийся далее к мочевому пузырю, расположен позади маточной артерии. Кроме того, здесь он часто оказывается окруженным маточными сосудами: кпереди расположена артерия, кзади — вена. Направляясь затем вперед, вниз и кнутри, мочеточник проходит у переднебоковой стенки вла­галища, достигая заднебоковой стенки мочевого пузыря.

Брюшина не доходит до конечного отдела мочеточника на 1 —1,5 см. У мужчин мочеточники вступают во взаимосвязь с семявыносящими протоками и их ампулами, а также с семенными пузырьками. Вблизи стенки мочевого пузыря мочеточник образует перекрест, располагаясь более кнаружи, с семявынося-щим протоком. До перекреста мочеточник, идущий на уровне крестцово-подвздошного сочленения, занимает медиальное положение по отношению к семя-выносящему протоку, который лежит у боковой стенки таза. После перекреста мочеточник, направляющийся к мочевому пузырю, оказывается латеральнее

 семявыносящего протока, достигающего предстательной железы и идущего бли­же к срединной плоскости. Часть задней стенки мочевого пузыря, у которой расположены околопузырные отделы мочеточников, ампулы семявыносящих протоков и семенные пузырьки, не покрыта брюшиной. При переходе в интраму-ральный отдел (в стенке мочевого пузыря) мочеточник образует изгиб, переходя из фронтальной плоскости в сагиттальную. Околопузырная часть мочеточника (portio juxtavesicalis) — самая узкая часть его — третье сужение мочеточника.

Кровоснабжение тазовой части мочеточника осуществляется посто­янными ветвями нижней мочепузырной артерии. Кроме того, к мочеточнику от­ходят ветви средних прямокишечных артерий, а у женщин — маточной артерии. Венозный отток осуществляется в моче-пузырное венозное сплетение.

Лимфоотток от нижнего отдела мочеточника направляется в систему внутренних подвздошных лимфатических узлов.

Иннервация тазовой части моче­точника осуществляется за счет ветвей подчревного и мочепузырного сплетений.

Внутренние мужские половые органы (organa genitalia masculina intcrna)

Предстательная железа (prostata) представляет собой железистый орган, размерами 3X4 см, по форме напоминающий плод конского каштана. В железе различают основание, верхушку, переднюю, заднюю и нижнелатеральную поверхности .Она состоит из двух долей (правой и левой) и соединяющего их перешейка. Основание органа обращено кверху, ко дну мочевого пузыря, верхушка — книзу, к мочеполовой диафрагме. Предстательная железа окружена плотным фасциальным листком, образующим капсулу (capsula prostatica, капсула Пирогова — Ретция), соединен­ную с лобковыми костями посредством лобково-предстательной связки (lig. puboprostaticum). Кроме того, железа соединена с дном мочевого пузыря. Пространство между фасциальной капсулой и собственной оболочкой железы обозначают как простатическое пространство, или ложе предстательной железы. В нем содержится венозное сплетение органа. Передней поверхностью железа обращена в сторону лобкового симфиза. Задняя поверхность направлена к прямой кишке, от которой железа отделена прямокишечно-пузырной перегородкой, а также слоем клетчатки. Основание предстательной железы сращено с шейкой мочевого пузыря. К заднему участку основания железы прилегают нижние отделы семенных пузырьков. Через толщу железы косо проходит мочеиспускательный канал. Сверху он расположен на границе средней и передней третей железы, в средней трети — по середине ее, в ниж­ней трети — кпереди от ее середины.

Кровоснабжение предстательной железы осуществляется нижними мочепузырными, а также средними прямокишечными артериями. Отток венозной крови происходит в мочепузырное и предстательное венозные сплетения (plexus venosus vesicalis, plexus venosus prostaticus).

Лимфоотток от железы идет в двух направлениях — назад в крестцовые лимфатические узлы, а также в узлы по ходу подвздошных артерий.

Иннервация железы осуществляется ветвями подчревного сплетения, образующими сплетение предстательной железы.

Семенные пузырьки (vesiculae semi–nales) располагаются в малом тазу, выше предстательной железы, прилегая к задней стенке мочевого пузыря. Они находятся между двумя образованиями: семявыносящим протоком, проходящим кнутри от них, и мочеточником снаружи. Основание пузырьков связано с предстательной железой, с которой у них имеется общий фасциальный покров. Семенной пузырек имеет форму ампулы длиной 6—7 см, шириной 3 см. Нижний конец его суживается, переходя в выде­лительный проток (ductus excretorius) длиной 0,5—1 см, который соединяется с ампулой семявыносящего протока (am­pulla ductus deferentis), образуя семявы-брасывающий проток (ductus ejaculatorius).Верхушки семенных пузырьков покрыты брюшиной, над которой могут располагаться петли тонкой кишки. Сзади они прилегают к прямой кишке, будучи отделены от нее прямокишечно-пузырной перегородкой и тонким слоем клетчатки. Кпереди от семенных пузырьков находится дно мочевого пузыря и конечный отдел тазовой части мочеточ­ника. Иногда их удается прощупать через переднюю стенку прямой кишки.

Кровоснабжение семенных пузырьков происходит за счет нижних мочепузырных и средних прямокишечных артерий. Венозный отток осуществляется в мочепузырное венозное сплетение.

Лимфоотток — в подчревные узлы.

Иннервация — за счет ветвей подчревного сплетения через сплетение предстательной железы.

Тазовый отдел семявыносящето протока (pars pelvina ductus deferentis). Покинув глубокое паховое кольцо, проток проходит вдоль стенки таза, находясь под брюшиной, в связи с чем этот участок  называют  пристеночным. Направ-
ляясь вниз и кзади, он проходит под нижней надчревной артерией (a. epigastrica inferior), пересекая на своем пути наружные подвздошные сосуды и обли-терированную пупочную артерию и рас­полагаясь кнутри от них. Далее он до­стигает вначале боковой, а затем задней стенки мочевого пузыря. Это второй участок тазового отдела протока, кото­рый называется пузырным. Вблизи мо­чевого пузыря соотношения протока с окружающими образованиями следую­щие. На нижнебоковой стенке мочевого пузыря проток проходит между ней и мочеточником. Вблизи задней стенки дна пузыря он идет кнутри от семенного пу­зырька, образуя ампулу семявыносящего протока. Последняя, соединившись с выделительным протоком семенного пу­зырька, образует семявыбрасывающий проток, открывающийся по бокам семен­ного бугорка в предстательную часть мочеиспускательного канала.

Мужская промежность (perineum masculinum)

Под промежностью понимают комплекс мягких тканей, закрывающих выход из полости малого таза. Эта область спере­ди располагается между нижними ветвя­ми лобковых и ветвями седалищных кос тей, сбоку — между седалищными буг­рами и крестцово-бугорными связками и копчиком — сзади. Фактически муж­ская промежность — промежуток меж­ду корнем мошонки и задним проходом.

Условной линией, проведенной от од­ного седалищного бугра к другому, про­межность разделяют на два отдела: пе­редний — regio urogenitalis и задний — regio analis.

Слои. Кожа имеет различную толщи­ну: более тонкая возле мошонки, около заднего прохода толще и покрыта воло­сами. Содержит в значительном количе­стве потовые и сальные железы. По сре­динной линии промежности располага­ется продольно идущий шов.

Подкожная клетчатка области выражена лучше в заднем ее отделе, где она в виде конуса внедряется в седалищно-прямокишечную ямку (fossa ischiorecta–lis). В клетчатке проходят поверхност

ные сосуды и нервы, источниками кото­рых являются внутренняя половая арте­рия и половой нерв (a. pudenda interna et n. pudendus)  (рис. 178).

Седалищно-прямокишечная ямка рас­полагается между прямой кишкой и се­далищным бугром. С внутренней сторо­ны ямка ограничена мышцей, поднимаю­щей задний проход, ее фасцией и наруж­ным сфинктером заднего прохода, с на­ружной — внутренней поверхностью се­далищного бугра, большой ягодичной мышцей (в нижнем отделе), а выше — внутренней запирательной мышцей с од­ноименной фасцией. Снизу располага­ется жировой слой с поверхностной фас­цией. В поверхностных слоях ямки нахо­дится наружный сфинктер заднего про­хода, который по срединной линии спле­тается с волокнами поверхностной попе­речной мышцы промежности (m. trans–versus perinei superficialis) и луковично-губчатой мышцы (m. bulbospongiosus).

Через седалищно-прямокишечную ям­ку сзади наперед проходят внутренняя половая артерия и половой нерв. Здесь артерия отдает нижние прямокишечные артерии (аа. rectales inferiores), идущие в сопровождении одноименных вен. У заднего края мочеполовой диафрагмы (diaphragma urogenitale) от внутренней половой артерии отходит промежностная артерия (a. perinealis), а основной ствол уходит под мочеполовую диафраг­му. Промежностная артерия снабжает поверхностные слои области и заканчи­вается задними мошоночными ветвями (аа. scrotales posteriores).

Поверхностная фасция промежности (fascia perinei superficialis) покрывает поверхностные мышцы и прикрепляется к ветвям лобковой и седалищной костей.

Слой поверхностных мышц промеж­ности представлен луковично-губчатой (m. bulbospongiosus), седалищно-пещеристой мышцами (m. ischiocavernosus), а также поверхностной поперечной мыш­цей промежности (m. transversus perinei superficialis). Они образуют равнобед­ренный треугольник, боковые стороны которого представлены седалищно-пеще-ристой мышцей, основание — поверх­ностной поперечной мышцей промеж­ности,     вершина — луковично-губчатой мышцей. Под каждой седалищно-пеще-ристой мышцей расположены ножки по­лового члена (crura penis), которые у подлобкового угла соединяются вместе, переходя в тело полового члена (corpus penis). Под луковично-губчатой мышцей посредине находится непарная луковица полового члена (bulbus penis) с хорошо выраженным венозным сплетением.

Нижняя фасция мочеполовой диа­фрагмы (fascia diaphragmatis urogenitalis inferior — membrana perinei)—во­локнистая треугольная пластинка, натя­нутая между ветвями лобковой и седа­лищной костей. Спереди она не доходит до лобкового симфиза и срастается с верхней фасцией мочеполовой диафраг­мы, образуя centrum tendineum perinei. Через фасцию проходят глубокая дор­сальная вена полового члена с двумя артериями и нервами, а также мочеис­пускательный канал.

Глубокая поперечная мышца промеж­ности (m. transversus perinei profundus) залегает между нижней и верхней фас­циями мочеполовой диафрагмы. Ее во­локна имеют поперечное направление, основание мышцы обращено кзади, вер­хушка — кпереди. Окружая в этом мес­те уретру, волокна мышцы из попереч­ного направления переходят в цирку­лярное и получают название мышцы, сжимающей мочеиспускательный канал (m. sphincter urethrae). В этом слое про­межности располагаются бульбоуретральные железы (gll. bulbourethrales).

Глубокая поперечная мышца промеж­ности с покрывающими ее фасциями называется мочеполовой диафрагмой (diaphragma urogenitale). В толще ее от внутренней половой артерии отходят ар­терия мочеиспускательного канала (а. urethralis) и артерия луковицы полового члена (a. bulbi penis). Первая прободает нижнюю фасцию и разветвляется в стен­ках мочеиспускательного канала, вто­рая — проникает в пещеристое тело по­лового члена соответствующей стороны. Дорсальные артерии полового члена (аа. dorsales penis), выйдя из диафрагмы ложатся в бороздке на спинку полового члена, по бокам от одноименной вены. Это единственное место, где две артерии сопровождают одну вену.

1    2

Рис. 178. Топография мужской промежности:

1 — гг. n. coccygeus; 2— lig. anococcygeum; 3— rn. gluteus maximus; 4 — a. pudenda interna; 5 — n. pudendus; 6 — nn. rectales inferiores el nn. perineales; 7 — nn. clunium inferiores laterales; 8 — гг. perineales n. cutanei femoris posterioris; 9 — n. dorsal is penis; 10 — a. bulbi penis; 11— a. dorsalis penis; 12 — nn. scrotales posleriores; 13 — pars spongiosa urelhrae; 14 — гг. scrolales posleriores a. perinealis; 15 — m. bulbospongiosus; 16 — m. ischiocavernosus; 17 — m. sphincter ani externus; 18 — nn. perineales; 19 — m. trans–versus perinei superficialis; 20 — a. perinealis; 21 — n. pudendus; 22 — vasa pudenda interna; 23 —- nn. rectales inferiores et nn. pe­rineales; 24 — nn. clunium inferiores mediales; 25 — m. levator ani.

Верхняя фасция мочеполовой диа­фрагмы (fascia diaphragmatis urogenitalis superior) прикрывает глубокую попе­речную мышцу промежности сверху. Она тоньше нижней и срастается с при­легающими сверху органами: по бокам и сзади с тонким апоневротическим лист­ком, покрывающим луковицу полового члена, ближе к срединной линии — с капсулой предстательной железы.

Лобково-копчиковая мышца (т. pubococcygeus) располагается выше мочепо­ловой диафрагмы. Внутренние края ее не срастаются, оставляя свободным про­межуток шириной 1 —1,5 см, в котором верхняя фасция мочеполовой диафраг­мы срастается с капсулой предстатель­ной железы.

Нижняя фасция диафрагмы таза (fas­cia diaphragmatis pelvis inferior) высти­лает нижнюю поверхность мышцы, под­нимающей задний проход, являясь непо­средственным продолжением фасции внутренней запирательной мышцы.

Верхняя фасция диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis superior) по­крывает m. levator ani сверху, являясь продолжением париетальной фасции таза.

Наружные мужские половые органы (organa genitalia masculina externa)

Мужская половая область (pudendum masculinum) граничит с областью про­межности, ее анатомические образова­ния часто являются общими. К половой области у мужчин относят половой член, мочеиспускательный канал, мошонку и ее органы.

Половой член (penis) состоит из корня (radix penis), тела (corpus penis) и голов­ки (glans penis). Фиксированным явля­ется корень полового члена, который, располагаясь под кожей основания мо­шонки, сращен с нижними ветвями седа­лищных и лобковых костей, с лобковым симфизом и мочеполовой диафрагмой. От указанных костей начинаются нож­ки полового члена, которые сходятся в области лобкового симфиза и далее продолжаются в тело полового члена. Оно состоит из трех образований: двух пещеристых тел  (corpus cavernosus pe–nis) и губчатого тела полового члена (corpus spongiosus penis). Эти образова­ния окружены белочной оболочкой, от которой вглубь отходят перегородки. Пещеристые тела также разделены пере­городкой. Кроме того, они окружены футляром из собственной фасции.

Губчатое тело полового члена меньше пещеристых, оно окружает мочеиспус­кательный канал. В задней части губча­тое тело имеет расширение — луковицу полового члена (bulbus penis), а перед­ний конец его продолжается в головку полового члена. Пещеристые тела за­канчиваются у основания головки, сра­стаясь с губчатым телом полового члена. На нижнем крае дистальной части голов­ки члена открывается мочеиспускатель­ный канал. Головка полового члена от­делена от тела венцом головки (corona glandis). В области головки кожа обра­зует дубликатуру — крайнюю плоть (preputium), которая может смещаться к основанию головки. Вслед за подвижной кожей на теле полового члена располага­ется слой рыхлой клетчатки, между ко­торыми находятся мышечные волокна.

Кровоснабжение полового чле­на осуществляется из внутренней поло­вой артерии, от которой берут начало дорсальная (a. dorsalis penis) и глубокая артерии полового члена (a. profunda pe­nis). Они проходят в пещеристых телах, соединяясь между собой. Венозный от­ток происходит по поверхностным и глу­боким дорсальным венам полового чле­на. Глубокая дорсальная вена располага­ется подфасциально, по ней венозная кровь оттекает в глубокие вены поло­вого члена (vv. profundae penis). Из по­верхностных вен кровь направляется в наружные половые, а также в бедренную вены.

Лимфоотток от полового члена, имеющего поверхностную и глубокую сети лимфатических сосудов, идет по двум направлениям: из поверхностных сосудов во внутреннюю группу паховых лимфатических узлов, из глубоких — в наружные подвздошные лимфатические узлы.

Иннервация полового члена — за счет ветвей подчревного сплетения, идущих по ходу артерий.

 

Мочеиспускательный канал (urethra masculina) состоит из трех основных частей: предстательной (pars prostatica), перепончатой (pars membranacea) и губ­чатой (pars spongiosa). Длина уретры у взрослого мужчины составляет 16— 18 см. На предстательную часть прихо­дится 3—4 см, перепончатую — 1,5, губ­чатую — 14—15 см. Просвет уретры не одинаков в своем протяжении. В нем от­четливо определяются три сужения и три расширения. Сужения находятся в начальной части мочеиспускательного канала — у шейки мочевого пузыря, при переходе через мочеполовую диафрагму и у конца полового члена. Расширения располагаются в предстательной части уретры, в области луковицы полового члена и у конца его (в области ладьевид­ной ямки).

Мочеиспускательный канал образует S-образный изгиб, который состоит из двух кривизн. Первая кривизна образо­вана предстательной и перепончатой частями его. Вершина выпуклости этого изгиба находится в промежностной час­ти, вогнутость направлена вперед и квер­ху. Вторая кривизна образована губча­той частью и обращена кзади и вниз. Эти данные следует учитывать при кате­теризации мочеиспускательного канала.

В практической урологии различают переднюю и заднюю уретру, подразу­мевая под первой участок ее от сфинк­тера перепончатой части до наружного отверстия. Задняя уретра расположена между шейкой мочевого пузыря и упомя­нутым сфинктером перепончатой части мочеиспускательного канала.

В верхнем отделе предстательной час­ти уретры находится непроизвольный сфинктер шейки мочевого пузыря. На задней стенке предстательной части уретры расположен продольный ва­лик — гребень мочеиспускательного ка­нала (crista urethralis), посредине кото­рого имеется семенной холмик (colliculus seminalis). По бокам семенного холмика открываются семявыбрасывающие про­токи, а также протоки предстательной железы. Перепончатая часть уретры наиболее сужена и прочно фиксирована к мочеполовой диафрагме. В этой части мочеиспускательный канал окружен на-ружным сфинктером, образованным ис­черченными мышечными волокнами.

В задний отдел луковичной части уре­тры открываются выводные протоки бульбоуретральных  (куперовых) желез.

Мошонка и ее органы. Мошонка (scro­tum) представляет собой кожный мешок, в котором по сторонам от перегородки, в каждой половине ее, расположены по­ловые железы — яички (testis) и мошо­ночная часть семенного канатика. Стен­ка мошонки образована тканями, гомо­логичными слоям передней стенки живо­та: кожей, мясистой оболочкой, наруж­ной и внутренней семенной фасциями и влагалищной оболочкой яичка.

Мясистая оболочка (tunica dartos) представляет собой продолжение под­кожной соединительной ткани из пахо­вой области и промежности. Она лишена жира, но содержит элементы мышечной неисчерченной ткани.

Наружная семенная фасция (fascia spermatica external — продолжение по­верхностной фасции живота.

Мышца, поднимающая яичко (т. сге–master), является производным внутрен­ней косой (в основном) и поперечной мышц живота. Содержит соединительно­тканные пучки, связывающие волокна m. cremaster,— fascia cremasterica.

Внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna) — продолжение по­перечной фасции (fascia transversalis). представляет собой соединительно-ткан­ную оболочку с примесью волокнистой соединительной ткани. Она покрывает яичко, семявыносящий проток, сосуды и нервы яичка.

Влагалищная оболочка яичка (tunica vaginalis testis) образована брюшиной, проникшей в процессе развития в мо­шонку. Она состоит из париетальной (lamina parietal is) и висцеральной плас­тинок (lamina visceralis). Париетальная пластинка прилегает к внутренней се­менной фасции,висцеральная — покры­вает яичко, срастаясь с его белочной оболочкой. Между этими листками нахо­дится щелевидная полость (cavum vagi–nale), имеющая значение при патологии (водянка яичка).

Несмотря на указанную многослойность стенки мошонки, практически раз-личают два слоя: кожу с мясистой обо­лочкой и все остальные слои.

Кровоснабжение мошонки про­исходит за счет задних и передних мошо­ночных ветвей (гг. scrotales posleriores et anteriores), возникающих соответст­венно из внутренней половой, промеж-ностной и наружных половых артерий (аа. pudendae externae). Венозный от­ток — по одноименным венам.

Лимфоотток — от стенок мо­шонки в паховые лимфатические узлы.

Иннервация мошонки — ветвя­ми полового нерва, дающими задние мо­шоночные нервы, и подвздошно-пахового (п. ilioinguinalis), дающего передние мо­шоночные нервы.

Яичко (testis) — парный орган. Анато­мически яичко относится к внутренним половым органам, но топографически его описывают вместе с мошонкой. Каж­дое яичко (правое и левое) находится в соответствующей половине мошонки, будучи отделено одно от другого пере­городкой. Левое яичко лежит ниже пра­вого. Верхние концы яичек направлены кпереди и латерально, в связи с чем между ними образуется треугольник, основанием обращенный к верхним кон­цам яичек. Вдоль заднего края яичка располагается придаток яичка (epididy–mis), состоящий из головки, тела и хвос­та. Головка придатка яичка находится вверху, хвост обращен вниз и переходит в семявыносящий проток. Весь придаток яичка состоит из большого количества протоков. Большая часть яичка, а также головка и тело придатка яичка окруже^: ны брюшиной, в полости которой нахо­дится небольшое количество серозной жидкости. В месте соединения парие­тального и висцерального листков влага­лищной оболочки яичка, у нижнего кон­ца его, а также на 1 см выше верхнего конца, имеются связки, идущие к стенке мошонки (остатки gubernaculum testis).

Кровоснабжение яичка — за счет яичковой артерии (a. testicularis), начинающейся от брюшной части аорты. Отток венозной крови происходит в ниж­нюю полую вену через правую яичковую вену, слева — в левую почечную вену. Проходя в семенном канатике, вены яич­ка образуют по ходу артерии яичка лозовидное сплетение (plexus pampiniformis).

Лимфоотток направлен в пояс­ничные узлы, расположенные вблизи места формирования цистерны грудного протока (cisterna chyli) в окружности аорты. Отдельные сосуды яичка имеют связи с лимфатическими сосудами моче­вого пузыря и предстательной железы.

Иннервация яичка осуществля­ется за счет ветвей аортального и почеч­ного симпатических сплетений, подходя­щих к нему по ходу яичковой артерии.

Семенной канатик (funiculus spermaticus) простирается от заднего края яичка до глубокого пахового кольца. Представ­ляет собой комплекс анатомических об­разований, в который входят семявыно­сящий проток (ductus deferens) с одно­именными артерией и веной, яичковые артерия и вена, лозовидное венозное сплетение, лимфатические сосуды, ветви яичкового нервного сплетения, а также мышца, поднимающая яичко (т. сгеmаster) с покрывающей его фасцией и оста­ток влагалищного отростка брюшины. Все эти образования покрыты наружной семенной фасцией (fascia spermatica externa), являющейся продолжением по­верхностной фасции переднебоковой стенки живота, и fascia spermatica interna.

Внутренние женские половые органы (organa genitalia feminina interna)

Матка (uterus) расположена в полости малого таза, перешеек ее (переход тела в шейку — isthmus uteri)  находится на

уровне  П-Ш-го крестцовых позвонков. Продольная ось матки наклонена вперед, причем тело матки по отношению к шейке также на­клонено вперед, т. е. образует угол, от­крытый кпереди. Брюшина покрывает тело и дно матки, заднюю стенку шейки матки, а также небольшой участок (око­ло 1 —1,5 см²) задней стенки влагалища, переходя на переднюю стенку прямой кишки и образуя прямокишечно-маточ­ное углубление (excavatio rectouterina). На пузырной поверхности матки брюши­на доходит до перешейка, затем идет на заднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря, образуя пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina). В нем могут находиться большой сальник, ре­же — петли тонкой кишки. У краев мат­ки брюшина образует дубликатуру, иду­щую к боковым стенкам таза. Это широ­кая связка матки (lig. latum uteri), в ко­торой выделяют брыжейку маточной трубы (mesosalpinx), яичника (mesova–rium) и матки  (mesometrium).

В толще верхнего края широкой связ­ки матки проходит маточная труба, ко­торая начинается у угла матки. Участок тела матки, расположенный выше нача­ла маточных труб, называют дном. Здесь же, немного ниже и кпереди от началь­ной части маточной трубы, начинается круглая связка матки (lig. teres uteri). Далее круглая связка матки, распола­гаясь в толще широкой связки, направ­ляется латерально и кпереди к глубоко­му паховому кольцу. Нередко по ходу связки обнаруживают венозные и арте­риальные стволики, осуществляющие анастомоз между маточными и нижними надчревными сосудами. В области угла матки, книзу и кзади от начала маточ­ной трубы, начинается собственная связ­ка яичника (lig. ovarii proprium), направ­ляющаяся к маточному концу яичника и несущая кровеносные сосуды.

Перешеек матки фиксирован двумя связками: главной связкой матки (lig. cardinale uteri) и крестцово-маточной связкой (lig. sacrouterina). Главная связ­ка матки представляет собой соедини¹ тельно-тканный мышечный тяж, содер­жащий неисчерченную мышечную ткань и расположенный у основания широкой связки матки, по ходу маточной артерии. Крестцово-маточная связка фиксирует перешеек матки к S_{n ш} позвонкам. В ос­новании широкой связки матки, а также около матки находится клетчатка (рага–metrium), в толще которой проходит мо­четочник, окруженный собственной фас­цией. Расстояние от мочеточника до стенки матки колеблется от 0,5 до 1 см. Причем левый мочеточник расположен, как правило, ближе к матке, чем пра­вый.

Передняя стенка шейки матки, пере­шеек и влагалище расположены в под-брюшинном отделе малого таза. Они по­крыты висцеральной фасцией таза, один из листков которой отделяет заднюю стенку влагалища от прямой кишки. Пе­редняя стенка, напротив, очень тесно соединена со стенкой мочеиспускатель­ного канала. Однако выше, в области шейки и задней стенки мочевого пузыря, влагалище и перешеек матки соединены с ним рыхло (их разделяет позадипузыр-ная фасция), в клетчатке расположено мочепузырное и влагалищное венозные сплетения. В шейке матки выделяют надвлагалищную и влагалищную части. Последняя охватывается влагалищем, вследствие чего образуется свод влага­лища и его части: передняя — между передней губой отверстия матки и перед­ней стенкой влагалища, задняя — между задней губой отверстия матки и задней стенкой влагалища и боковая.

Более глубокая задняя часть свода влагалища и участок стенки, образую­щий его, покрыты брюшиной, являющей­ся дном прямокишечно-маточного углуб­ления. В пределах задней части свода это углубление можно пунктировать.

Кровоснабжение матки обес­печивает, главным образом, маточная артерия (a. uterina). Дополнительными источниками кровоснабжения матки яв­ляются нижняя надчревная, яичниковая, нижняя мочепузырная и внутренняя половая артерии. Венозный отток идет в основном по системе внутренней под­вздошной вены. Необходимо отметить, что в области матки и влагалища обра­зуется маточное и влагалищное веноз­ные сплетения, широко соединяющиеся с венозными сплетениями прямой кишки и мочевого пузыря.

Иннервация матки — за счет-маточно-влагалищного сплетения, обра­зованного ветвями подчревного сплете­ния. Регионарными лимфатическими уз­лами матки и влагалища являются внут­ренние подвздошные, крестцовые и пахо­вые лимфатические узлы.

Маточная труба (tuba uterina, s. salpinx) является полым мышечным обра­зованием, которое от угла матки начина­ется маточной частью, продолжающейся в перешеек, ампулу и воронку маточной трубы и заканчивающейся бахромками трубы  (fimbriae tubae).

Широкая связка матки, по верхнему краю которой проходит труба, образует для нее брыжейку (mesosalpinx), по ко­торой подходят сосудистые ветви ма­точной и яичниковой артерий. Маточная труба тесно связана с яичником, охваты­вая его с трех сторон — по маточному и трубному концам и по медиальной поверхности. Возле матки труба имеет горизонтальное направление, затем об­разует резкий изгиб и почти вертикально направляется вверх вдоль брыжеечного края яичника. В конечном отделе обра­зует еще один изгиб, выпуклостью обра­щенный так, что воронка трубы направ­лена вниз и прилегает к свободному краю и медиальной поверхности яични­ка. Труба фиксируется подвешивающей связкой яичника (lig. suspensorium ovarii), в толще которой проходят ветви яичниковой артерии  (a. ovarica).

Яичник (ovarium) — парное образова­ние размером 2,5X1 – 5X1 см. Он имеет маточный конец, к которому прикрепля­ется собственная связка яичника (lig. ovarii proprium), фиксирующая его к ма­точному углу. По ходу этой связки рас­полагаются анастомозы между яичнико­вой и маточной артериями. К верхнему, или трубному, концу яичника фиксиро­вана   подвешивающая   связка  яичника.

У яичника различают два края: перед­ний, фиксированный к широкой связке матки, и задний — свободный, обращен­ный в направлении прямой кишки. Яич­ник имеет две поверхности — медиаль­ную, обращенную в полость таза и со­прикасающуюся с тазовыми органами, и латериальную, обращенную к стенке таза. Наружный покров яичника образо­ван зародышевым эпителием, а не брю­шиной, обусловливающим матовость яичника. Прилегает яичник к боковой стенке таза немного ниже входа в малый таз. Здесь, вблизи бифуркации общей подвздошной артерии, образуется углуб­ление — яичниковая ямка (fossa ova­rica).

Кровоснабжение яичника осу­ществляется яичниковой артерией, кото­рая берет начало от аорты на уровне L, позвонка, а также яичниковой ветвью маточной артерии. Сосуды яичника сое­диняются между собой. Отток венозной крови происходит в нижнюю полую вену.

Л имфоотток — в аортальные и подвздошные лимфатические узлы.

Иннервация осуществляется вет­вями маточно-влагалищного сплетения.

Придаток яичника (epoophoron) и околояичник (paroophoron) — рудимен­тарные образования, заключенные меж­ду листками широкой связки матки.

Влагалище (vagina) является продол­жением матки и представляет собой трубку длиной 8—10 см, с полостью ко­торой она сообщается через канал шейки матки. Внизу влагалище открывается в половой области половой щелью между малыми половыми губами. По отноше­нию к матке влагалище образует тупой угол. На разрезе просвет влагалища представляется в виде Н-образной щели, так как орган имеет лишь две стенки: переднюю и заднюю. Из них передняя стенка на 1,5—2 см короче задней.

Соотношение влагалища с шейкой матки таковы, что последняя как бы вда­ется в полость влагалища, образуя свод влагалища.

Передняя стенка влагалища прилегает к задней стенке мочевого пузыря и моче­испускательного канала, с которым она связана настолько прочно, что при раз­рывах матки (или мочеиспускательного канала) здесь могут образовываться пузырно-влагалищные свищи. Соединение передней стенки влагалища с указан­ными органами происходит с помощью пузырно-влагалищной и влагалищно-уретральной перегородок. Задняя стенка влагалища в пределах подбрюшинного отдела таза прилегает к прямой кишке, отделяясь от нее прямокишечно-влага­лищной перегородкой, а также клетчат­кой. Еще далее отстоят эти органы один от другого в пределах промежности, где они отделены мышцами.

С боковых сторон влагалища распо­лагается клетчатка основания широкой связки матки, в которой заложены узлы и маточно-влагалищное нервное сплете­ние, венозное сплетение, мочеточники, маточная артерия и лимфатические со­суды.

Фиксация влагалища осуществляется, прежде всего, за счет прочного соедине­ния с мочеиспускательным каналом и мочеполовой диафрагмой и относитель-

но прочного — с мочевым пузырем. Ук­репляется влагалище также кардиналь­ными связками, окружающей клетчат­кой и фасциями.

Кровоснабжение влагалища происходит за счет влагалищных арте­рий (аа. vaginales), отходящих от маточ­ных артерий, из которых наибольшее значение имеют нисходящие артерии. Кроме того, орган нередко получает кровь из нижней мочепузырной, средней пря­мокишечной, а в нижнем отделе — из половой артерий. Венозный отток идет в хорошо развитое маточное и влагалищ­ное сплетения, расположенные по бокам влагалища, а далее — в маточные вены.

Лимфоотток от влагалища на­правлен, с одной стороны, в подвздош­ные, а от нижних отделов — в паховые лимфатические узлы.

Иннервация влагалища осуще­ствляется за счет маточно-влагалищного сплетения (plexus uterovaginalis), от ко­торого отходят влагалищные нервы (nn. vaginales).

Женская промежность (perineum femininum), наружные женские половые органы (organa genitalia feminine externa)

Область женской промежности состоит из двух отделов — мочеполового и аналь­ного.

Половые различия в строении промеж­ности касаются ее мочеполового отдела. У преддверия влагалища залегает луко­вица преддверия (bulbus vestibuli), кото­рая разделяется на парные отделы, рас­положенные у основания малых половых губ. Половина луковицы напоминает по строению пещеристое тело и состоит из тонкой фиброзной оболочки, окружаю­щей густую венозную сеть. Луковица преддверия срастается с нижней фас­цией мочеполовой диафрагмы, покры­ваясь луковично-губчатыми мышцами (mm. bulbospongiosus) (рис. 179). По­следние своими волокнами охватывают клитор, уретру и отверстие влагалища. Позади каждой половины луковицы по­мещаются большие железы преддверия (gll. vestibulares majores). Еще более кзади  в  поперечном  направлении  идут две поверхностные поперечные мышцы промежности.

На срединной линии, в месте ее пере­сечения с linea biischiadica, сходятся апоневрозы промежности и прикрепля­ются 8 мышц: луковично-губчатая, на­ружный сфинктер заднего прохода, две мышцы, поднимающие задний проход, две поверхностные поперечные мышцы промежности и две глубокие поперечные мышцы промежности (по аналогии с мужской промежностью). Это место на­зывают сухожильным центром промеж­ности — centrum tendineum perinei. Ги­некологи называют его промежностным телом (corpus perinealis), имеющим зна­чение для опоры влагалища. Акушерская промежность — это промежуток между уздечкой малых половых губ и задним проходом. Анальный отдел женской про­межности аналогичен такому же отделу мужской промежности.

Женская половая область (pudendum femininum) представлена наружными половыми органами, к которым относят­ся большие половые губы (labia majora pudendi) и вульва (vulva). Последняя включает преддверие влагалища, малые половые губы, клитор, наружное отвер­стие мочеиспускательного канала, желе­зы преддверия.

Большие половые губы, ограничиваю­щие половую щель, образованы кожей и клетчаткой, содержащей фиброзные пучки плотной волокнистой соединитель­ной ткани и подкожное венозное сплете­ние. Вверху и спереди, около лобка, они соединяются, образуя переднюю спайку губ (commissura labiorum anterior), сза­ди

— заднюю спайку (commissura labio­rum posterior). От заднего прохода боль­шие половые губы отстоят на 2—3 см. В толще их оканчиваются круглые связ­ки матки. Особенностью слоев больших половых губ является отсутствие по­верхностной фасции и наличие соеди­нительно-тканных тяжей, соединяющих кожу с надкостницей лобковых костей.

После разведения в стороны больших половых губ обнаруживаются малые по­ловые губы (labia minora pudendi), кли­тор, наружное отверстие мочеиспуска­тельного канала (ostium urethrae exter–num) и преддверие влагалища с его. иа-

 

Рис. 179. Топография женской промежности:

1-        nn. coccygei; 2 — lig. anococcygeum; 3 — m. levalor ani; 4 — m. gluteus maximus; 5 — a. et v. pudenda interna; 6-       n. pudendus; 7-nn.rectales inferiors et nn.perineales; 8 — nn. clunium Inferiores lateralis, 9-rr. Perineales n.cutanei n. femoris posterior, 10 — a. dorsalis clitoridis: 11 — n. dorsalis clitoridis; 12 — bulbus vestibuli; 13 — labium minus pudenda, 14- ostium  urethrae externum, 15 — m. bulbospongiosus; 16 — nn. labiales posteriores; 17 — m. ischiocavernosus : 18- aa.labiales posteriores, 19-trigonum urogenitale, 20 — m. transversus perinei superf‘icialis; 21 — nn. perineales 22 — m. gluteus maximus 24 — a. rectalis interior; 25— nn. clunium inferiores rnediales; 26 — rn. sphincter ani externus.

ружным отверстием. Малые половые гу­бы представляют собой две тонкие склад­ки, ограничивающие сбоку и внизу пред­дверие влагалища. У клитора они соеди­няются, образуя уздечку половых губ (frenulum labiorum pudendi). Кпереди от клитора малые половые губы образуют крайнюю плоть клитора (preputium clito­ridis). Таким образом одна из  складок(с каждой стороны) идет над клитором, другая — под ним. Сзади малые половые губы образуют ладьевидную ямку, дохо­дящую до уздечки половых губ. Большую часть вульвы занимает пред­дверие влагалища, границами которого являются с боков — малые половые гу­бы, спереди — клитор, сзади — уздечки половых  губ. В   преддверие влагалища  открываются два отверстия: отверстие мочеиспускательного канала, располо­женное на 2 см ниже клитора и имеющее звездчатую форму просвета, и находя­щийся сзади от него вход во влагали­ще (vestibulum vaginae). Последнее окай­млено девственной плевой или ее остат­ками. На границе средней и задней трети малых половых губ или в задней их тре­ти располагаются малые и большая преддверные железы (gll. vestibulares minores et major). Отверстия их открываются на медиальной поверхности малых поло­вых губ. По бокам входа во влагалище и глубже находятся хорошо развитые венозные сплетения длиной до 3 см, ши­риной 1,5 см.

Клитор (clitoris), длина 2—3 см, состо-ит из двух пещеристых тел, оканчивающихся головкой клитора .

Кровоснабжение наружных женских половых органов осуществляет­ся ветвями внутренней половой арте­рии — задними губными (гг. labiales posteriores), артерией луковицы пред­дверия влагалища (a. bulbi vestibuli va­ginae), глубокой (a. profunda clitoridis) и дорсальной артериями клитора (a. dorsalis clitoridis). Венозный отток происхо­дит по одноименным венам во внутрен­нюю подвздошную вену.

Лимфоотток направлен в пахо­вые лимфатические узлы.

Иннервация — за счет ветвей полового нерва.

видео