ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Занятие №7.Топографическая анатомия и оперативная хирургия передней поверхности бедра, голени и стопы. Доступы к бедренной, передней и задней большеберцевой артерии. Топография задней поверхности нижней конечности. Топография сосудисто-нервных пучков. Доступы к сосудам и нервам на задней поверхности нижней конечности.

 

Нижняя конечность состоит из пояса нижней конечности и свободной нижней конечности. Пояс нижней конечности является фиксированной частью и включает ягодичную область (regio glutea)

Границынижней конечности ус­ловно проходят по паховой складке спереди и подвздошному гребню сзади. Точ­ной границей нижней конечности спере­ди является линия, проведенная от spina iliaca anterior superior к tuberculum pubicum. На протяжении свободной нижней конечности выделяют следующие облас­ти: бедра (regiones femoris) (передняя и задняя области), колена (regiones genu) (передняя и задняя области), голени (regiones cruris) (передняя и задняя области), голеностопного сустава (regiones articulationis talocruralis) (передняя и задняя области), стопы (regiones pedis) (тыл, подошва, пальцы стопы, пяточная область).

Кровоснабжениенижней конечности осуществляется в основном бедренной артерией. Отток венозной крови происходит по поверхностным и глубоким венам в v. femoralis. Иннервациявсех тканей нижней конечности осуществляется ветвями поясничного и крестцового сплетений.

Лимфоотток— в поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы.

В практической работе определенное значение придается размерам относительной и абсолютной длины конечности. Относительная длина нижней конечности определяется расстоянием от верхней передней подвздошной ости до нижнего края медиальной лодыжки большеберцовой кости. Этот показатель важен привывихах в тазобедренном суставе и переломах длинных трубчатых костей, так как он при этом изменяется. Абсолютная длина свободной нижней конечности определяется расстоянием от верхушки большого вертела бедренной кости до нижнего края медиальной лодыжки. При вывихах в тазобедренном суставе абсолютная длина нижней конечности остается неизменной, однако она уменьшается при переломах бедренной кости и голени.

ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ (REGIO GLUTEA)

Границы:верхняя проходит по подвздошному гребню, нижняя — по ягодичной складке, внутренняя — по срединной линии крестца и копчика, наружная — по линии, проведенной от передней верхней подвздошной ости до большого вертела бедренной кости.

Наиболее заметными костными ориентирами области являются верхняя задняя подвздошная ость, седалищный бугор и большой вертел бедренной кости.

Слои. Кожа ягодичной области толстая, содержит много сальных желез, соединительно-тканными перемычками соединяется с подлежащей фасцией. Подкожная клетчатка хорошо выражена и состоит из поверхностного и глубокого слоев. Глубокий слой переходит в клетчатку поясничной области. В верхнем отделе ягодичной области скопление клетчатки называется massa adiposa lumboglutealis. В клетчатке расположены разветвления ягодичной артерии и нервов (nn. clunium superiores, medii, inferiores) (рис. 1).

Собственная фасция (fascia glutea) представляет собой плотную пластинку, содержащую соединительно-тканные волокна. Она продолжается вверх в собственную фасцию поясничной области (fascia lumbodorsalis), а также вниз, переходя в широкую фасцию бедра (fascia lata). Отростки собственной фасции делят большую ягодичную мышцу на отдельные мышечные пучки, что способствует ограничению нагноительных процессов (инфильтрат, абсцесс) в ней.

Рис. . Поверхностные сосуды и нервы ягодичной области и задней области бедра:

Мышцы ягодичной области располага­ются в три слоя: поверхностно лежит большая ягодичная мышца, в среднем слое сверху вниз — средняя ягодичная, грушевидная, внутренняя запиратель-ная, верхняя и нижняя близнецовые и квадратная мышцы бедра, в глубоком слое вверху — малая ягодичная, внизу — наружная запирательная мышцы.

Большаяягодичнаямышцa (m. gluteus maximus) начинается от крестца и медиальной поверхности подвздошного гребня, направляется кнаружи, вниз и прикрепляется к ягодичной бугристости (tuberositas glutea) бедренной кости, (рис. 2). Над большим вертелом бедренной кости под сухожилием большой ягодичной мышцы располагается вертельная сумка большой ягодичной мышцы (bursa trochanterica m. glutei maximi), над сухожилием — подкожная вертельная сумка (bursa subcutanea trochanterica).

Средняяягодичнаямышца (m. gluteus medius) выступает из-под верхнего края большой ягодичной и на­правляется к наружной поверхности большого вертела. У нижнего края сред­ней ягодичной мышцы располагается грушевиднаямышца (m. piriformis), которая имеет горизонтальное направление. Она направляется от пе­редней поверхности крестца через большое седалищное отверстие (foramen ischiadicum major) к верхушке большого вертела бедренной кости. Проходя через большое седалищное отверстие, грушевидная мышца разделяет последнее на надгрушевидное (foramen suprapiriforme) и подгрушевидное (foramen infrapiriforme) отверстия. У нижнего края грушевидной мышцы располагается су­хожилие внутреннейзапира-тельноймышцы (m. obturatorius internus), выше которой проходят волокна верхнейблизнецовой мышцы (m. gemellus superior, начинающейся от spina ischiadica), ниже — волокна нижнейблизнецовоймышцы (m. gemellus inferior, начинается от седалищного бугра). Волокна внутренней запирательной мышцы начинаются от тазовой поверхности запирательного отверстия, конвергируют кнаружи и переходят в сухожилие, кото­рое через малое седалищное отверстие выходит в ягодичную область, прикрепляясь к вертельной ямке (fossa trochan–terica) бедренной кости. У нижнего края нижней близнецовой мышцы располагается квадратная мышца бедрa (m. quadratus femoris), начинающаяся от седалищного бугра и прикрепляющаяся к crista intertrochanterica.

 

 

 

Рис. 2. Топографияягодичнойобласти

 

 

Наружнаязапирательная мышца (m. obturatorius externus) начинается от наружной поверхности запирательного отверстия, огибает снизу тазобедренный сустав и фиксируется к вертельной ямке. Малаяягодичнаямышца (m. gluteus minimus) начинается у наружной поверхности крыла подвздошной кости и прикрепляется у передней поверхности большого вертела. Вместе со средней ягодичной мышцей находится в общем замкнутом костно-фиброзном клетчаточном пространстве. Мощный мышечный слой яго­дичной области затрудняет хирургиче­ские вмешательства из-за большой глу­бины раны и сильного кровотечения.

Сосуды и нервы ягодичной области вы­ходят из полости малого таза через над- и подгрушевидное отверстия. Через надгрушевидное отверстие проходит верх­ний ягодичный сосудисто-нервный пу­чок, через подгрушевидное — нижний, а также внутренние половые сосуды, поло­вой, седалищный нервы и задний кож­ный нерв бедра.

Верхняя ягодичная артерия (a. glutea superior) очень короткая, но большего диаметра, чем нижняя. У верхнего края большой седалищной вырезки (incisura ischiadica major) она фиксирована фас­цией к кости, ветви ее окружены веноз­ным сплетением. Артерия делится на по­верхностную и глубокую ветви, крово-снабжающие большую, среднюю и ма­лую ягодичные мышцы, а также осталь­ные мышцы среднего и глубокого слоев области. Глубокая ветвь соединяется с ветвями нижней ягодичной артерии. По­скольку верхняя ягодичная артерия фик­сирована фасциальным влагалищем к краю седалищного отверстия, при ране­нии она зияет и, сокращаясь, уходит в боковое клетчаточное пространство малого таза. Из-за большого слоя мышц ягодичной области кровотечение из этойартерии остановить очень трудно и при­ходится перевязывать задний ствол внутренней подвздошной артерии или даже саму артерию. Верхний ягодичный нерв (п. gluteus superior) расположен кнаружи от сосудов и проходит между средней и малой ягодичными мышцами.

Нижняя ягодичная артерия (a. glutea inferior) значительно меньшего диамет­ра, чем верхняя, окружена ветвями одно­именной вены и нижнего ягодичного нер­ва (n. gluteus inferior). Снаружи от нижнего ягодичного сосудисто-нервного пучка располагается седалищный нерв, а кнутри от него — a., v. pudenda internа и n. pudendus. Ветви нижней ягодич­ной артерии и нижнего ягодичного нерва проникают в толщу большой ягодичной мышцы.

Внутренние половые артерия и вена, а также n. pudendusвыходят из малого таза через подгрушевидное отверстие у его внутреннего края и, обогнув lig. sacrospinale, через малое седалищное от­верстие вновь проникают в таз. У наруж­ной стенки седалищно-прямокишечной ямки, которую представляет внутренняя запирательная мышца и ее фасция, по­ловой сосудисто-нервный пучок прохо­дит в канале, образованном дубликатурой фасции внутренней запирательной мышцы — canalis pudendalis (Олкока канал).

Седалищный нерв (n. ischiadicus) в подгрушевидном отверстии располагает­ся наиболее латерально. По внутреннему краю его проходит задний кожный нерв бедра (п. cutaneus femoris posterior) и артерия, сопровождающая седалищный нерв (a. comitans nervi ischiadici), отхо­дящая от нижней ягодичной артерии. Седалищный нерв у нижнего края боль­шой ягодичной мышцы прикрыт только листком широкой фасции бедра и распо­лагается поверхностно.

 

 

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ (ARTICULATIO COXAE)

Тазобедренный сустав имеет ореховид­ную конфигурацию. Более половины го­ловки бедренной кости располагается в вертлужной впадине и охвачено ее губой (labrum acetabulare).

Суставная капсула прикрепляется по краю вертлужной впадины тазовой кос­ти так, что хрящевая вертлужная губа находится в полости сустава. На шейке бедренной кости спереди капсула при­крепляется по межвертельной линии, сзади — медиальнее межвертельного гребня. Таким образом, передняя по­верхность шейки бедра почти полностью находится в суставной полости; на задней поверхности капсула покрывает около половины шейки бедра.

Различают вне- и внутрисуставные связки тазобедренного сустава. К внут­рисуставным связкам относится связка головки бедренной кости (lig. capitis femoris), которая натянута между вырез­кой вертлужной впадины (incisura acetabuli) и ямкой головки бедренной кости (fovea capitis ossis femoris). Связка окружена синовиальной оболочкой и явля­ется амортизатором, предупреждающим переломы вертлужной впадины. Артерия связки (a. ligamentum capitis femoris) отходит от запирательной артерии и принимает участие в кровоснабжении головки бедренной кости.

Внесуставные связки тазобедренного сустава образуют фиброзное кольцо капсулы. Самая мощная связка — под-вздошно-бедренная (lig. iliofemorale) — начинается от нижней передней под­вздошной ости и прикрепляется у меди­альной и передней поверхности большого вертела по межвертельной линии, дости­гая малого вертела бедренной кости. Ее ширина достигает 8 см, толщина 8 мм.

Кнутри от предыдущей располагается лобково-бедренная связка (lig. pubofemorale). Она начинается от нижней ветви лобковой кости, направляется к малому вертелу и вплетается в круговую зону (zona orbicularis), которая составляет основу фиброзного кольца сумки тазо­бедренного сустава. Пучки волокон кру­говой зоны располагаются циркулярно, фиксируются к передней нижней под­вздошной ости и соединяются с приле­гающими участками тазовых костей с помощью лобково-бедренной и седалищ-но-бедренной (lig. ischiofemorale) связок.

Слабые места капсулы тазобедренного сустава как раз и проходят между егосвязками, что имеет значение в распро­странении нагноительных процессов су­става (кокситы). Между подвздошно- и лобково-бедренными связками находит­ся переднее слабое место. При прорыве гноя через этот участок капсулы он рас­пространяется в фасциальное ложе под­вздошно-поясничной мышцы, в под-вздошно-гребешковый мышечный фут­ляр (bursa iliopectinea), где у малого вер­тела бедренной кости образуются натечники. В 10 % случаев полость сустава сообщается с этой синовиальной сумкой, расположенной между суставной сумкой и фасциальным футляром подвздошно-поясничной мышцы.

Второе слабое место сустава распо­лагается в области задненижней поверх­ности шейки бедра, под нижним краем седалищно-бедренной связки, которая начинается от седалищного бугра, задне-нижнего края вертлужной впадины и прикрепляется к вертельной ямке. Здесь фиброзный слой капсулы рыхло связан с шейкой бедра и из-под него вы­пячивается синовиальный карман, под которым располагается наружная запирательная мышца. При прорыве данного кармана затек из суставной полости рас­пространяется по футляру наружной запирательной мышцы на медиальную по­верхность бедра. Отсюда по запирательному каналу гной может распростра­няться в полость малого таза, по ходу наружной запирательной мышцы и внутренних огибающих бедро сосудах — в ягодичную область. Из-под нижнего края большой ягодичной мышцы затек далее может перейти на заднюю область бедра.

Тазобедренный сустав кровоснабжается rete articulare, которая образуется ветвями медиальной и латеральной артерий, огибающих бедренную кость (a. cir–cumflexa femoris medialis et lateralis) (из глубокой артерии бедра), и запирательной артерии (a. obturatoria). Венозный отток происходит в глубокие вены бедра и таза. Суставная капсула иннервируется nn. obturatorius, femoralis et ischiadicus.

ОБЛАСТЬБЕДРА(REGIO FEMORIS)

Передняяобласть(regio femoris ante­rior). Границы. Передняя область бедра отграничена вверху паховой связ­кой, натянутой между верхней передней подвздошной остью и лобковым бугор­ком, внизу — горизонтальной линией, проведенной на 2 поперечных пальца выше надколенника, снаружи линией, проведенной от передней верхней под­вздошной ости к латеральному мыщелку бедренной кости, изнутри — линией от лобкового симфиза к медиальному мы­щелку бедренной кости. Между паховой связкой и костями таза находятся сосу­дистая (lacuna vasorum) и мышечная (la­cuna musculorum) лакуны. Снаружи рас­полагается большая мышечная лакуна, которая отделена от медиально распо­ложенной сосудистой лакуны сухожиль­ной подвздошно-гребешковой дугой (аrcus iliopectineus), идущей от паховой связки к гребню лобковой кости. Через мышечную лакуну проходит m. iliopsoas и п. femoralis (рис. 3). Сосудистая лакуна пропускает бедренные артерию и вену.

 

Рис. 3. Поверхностные сосуды и нервы передней области бедра

 

Бедренные сосуды проецируются на середине паховой связки, глубокое бед­ренное кольцо соответствует медиальной части сосудистой лакуны. Бедренная ар­терия на протяжении бедра проецирует­ся по линии Кена, проведенной от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедренной кости при слегка согнутой в коленном и тазобедренном суставах и ротированной кнаружи нижней конечности. Бедренная вена под паховой связкой располагается кнутри, бедренный нерв — кнаружи от бедрен­ной артерии. Параллельно паховой связ­ке находятся поверхностные паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales superficiales), которые делятся на верхнемедиальные, верхнелатеральные и нижние.

В передней области бедра выделяют важные в практическом отношении ана­томические образования: бедренный (скарповский) треугольник, бедренный, запирательный и приводящий каналы.

Бедренный треугольник (trigonum femorale) медиально отграничен длинной приводящей мышцей бедра, снаружи — портняжной мышцей, вверху — паховой связкой. Высота бедренного треугольни­ка достигает 20 см. Дном его является глубокий малый бедренный треугольник, или ямка (fossa iliopectinea), стенки ко­торой снаружи составляют подвздошно-поясничная, изнутри — гребешковая мышцы. Слои. Кожа в области бедренного треугольника тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке треугольника находятся поверхностные кровеносные сосуды, лимфатические узлы, кожные нервы. Поверхностные артерии, отходящие от a. femoralis, проходят через решетчатую пластинку широкой фасции бедра в об­ласти подкожной щели (hiatus saphenus) (рис. 4). Поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis) на­правляется в подкожной клетчатке пе­редней стенки живота к пупку, поверх­ностная артерия, огибающая подвздош­ную кость (a. circumflexa ilium superfi­cialis),— от подкожной щели параллель­но паховой связке к верхней передней подвздошной ости. Наружные половые артерии (аа. pudendae externae), их ча­ще две, идут в медиальном направлении, располагаясь кпереди от бедренной ве­ны, выше или ниже впадения в нее боль­шой подкожной вены ноги (v. saphena magna). Эта вена является важным ори­ентиром в подкожной клетчатке при опе­ративных вмешательствах в области бедренного треугольника.

После выхода из сосудистой лакуны разветвляется бедренная ветвь бедрен-но-полового нерва (n. genitofemoralis), иннервирующая кожу в области меди­альной поверхности паховой связки. Ни­же и кнутри от верхней передней под­вздошной ости, прободая широкую фас­цию, проходит латеральный кожный нерв бедра (п. cutaneus femoris lateralis). Вдоль внутреннего края портняжной мышцы под кожу выходят передние кожные ветви, идущие от бедренного нерва. На внутренней поверхности бедра располагается кожная ветвь запирательного нерва, доходящая до коленного сустава.

Поверхностные паховые лимфатиче­ские узлы, располагающиеся в подкожной клетчатке параллельно паховой связке, принимают лимфу от нижних отделов передней стенки живота, наружных по­ловых органов, кожи промежности, пояс­ничной и ягодичной областей, а также от кожи и фасций нижней конечности. Из поверхностных узлов лимфа оттекает в глубокие паховые узлы, расположенные под поверхностным листком широкой фасции бедра, вокруг бедренной арте­рии. Отсюда лимфа оттекает iнаруж­ным подвздошным лимфатическим уз­лам (nodi lymphatici iliaci externi), рас­полагающимся вокруг наружной под­вздошной артерии.

Широкая фасция бедра (fascia lata) снаружи, на боковой поверхности бедра, сильно уплотнена за счет сухожильных пучков большой ягодичной мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию (m. tensor fasciae latae). этот участок фасции называется подвздошно-большеберцовым трактом (tractus iliotibialis). Широкая фасция бедра отдает внутрен­нюю и наружную фиброзные перегород­ки, которые прикрепляются к шероховатой линии бедра (linea aspera) и образу­ют внутренний, передний и задний мышечные футляры. Внутренний футляр содержит приводящие мышцы, передний — четырехглавую мышцу бедра (m. quadriceps femoris), задний — сгибатели голени. Кроме того, широкая фасция образует футляры для отдельных мышц бедра: портняжной (m. sartorius), длинной приводящей (m. adductor longus), тонкой (m. gracilis), m. tensor fasciae latae.

Широкая фасция бедра в области бедренного треугольника, у внутреннего края портняжной мышцы, расщепляется на поверхностный и глубокий листки. Глубокий листок располагается под бед­ренными сосудами, покрывая гребешковую и подвздошно-поясничную мышцы. Поверхностный листок фасции лежит впереди бедренных сосудов и вверху соединяется с паховой связкой. Эта пластинка плотная, впереди бедренной арте­рии образует серповидный край (margo falciformis). Кпереди от бедренной вены поверхностный листок fascia latae истон­чен, через него проходит большое коли­чество мелких артериальных, венозных и лимфатических сосудов, образуя ре­шетчатую фасцию (fascia cribrosa). В серповидном крае поверхностного листка фасции различают верхний и нижний рога (cornu superius et cornu inferius). Верхний рог вплетается в пахо­вую связку, нижний соединяется с глубо­ким листком широкой фасции над гребешковой мышцей. Через нижний рог перегибается v. saphena magna, впадающая в v. femoralis. Место впадения называется подкожной щелью.

Между поверхностным и глубоким листком широкой фасции бедра, как ука­зывалось выше, располагаются бедрен­ные артерия и вена. Бедренная артерия (a. femoralis), диаметр 1 —1-2 см, выходит в бедренный треугольник из сосу­дистой лакуны, располагаясь немного кнутри от середины паховой связки. В этом месте артерию при повреждении прижимают к лобковой кости, здесь про­изводят ее пункцию и катетеризацию. Кнутри от артерии в одном фасциальном влагалище проходит бедренная вена. По мере приближения к вершине бедренного треугольника вена перемещается к задней стенке артерии.

Бедренный нерв располагается кнаружи от артерии и отделен от нее подвздошно-гребешковой дугой и фасцией подвздошно-поясничной мышцы. Нерв, выйдя из мышечной лакуны и пройдя около 3 см, распадается на свои конеч­ные ветви.Его кожные ветви прободают широкую фасцию бедра и у внутреннего края m. sartorius выходят под кожу. Глубокие ветви, перекрещиваясь с ветвями латеральной, огибающей бедренную кость артерией (a. circumflex a femoris lateralis), направляются в четырехглавую и гребешковые мышцы, которые они иннервируют.

 

 

Рис. Топография передней области бедра:

 

Глубокая артерия бедра (a. profunda femoris) представляет собой крупный ствол, отходящий от бедренной артерии ниже паховой связки на 4—6 см. Иногда он~отходит от последней высоко на уров­не паховой связки. Глубокая артерия бедра проходит у задненаружной стенки бедренной артерии и постепенно откло­няется от нее кзади и кнаружи, распола­гаясь в нижних отделах бедра.

От глубокой артерии бедра отходят медиальная и латеральная, огибающие. бедренную кость артерии (a. circumflexa femoris merlialis et a. circumflexa femoris lateralis ). Они дают восходящие и нисходящие ветви, соединяющиеся с ягодичными, запирательной и нижней надчревной артериями. От глубокой артерии бедра отходят также прободающие артерии. Первая прободающая артерия отходит на уровне малого вертела бедренной костей лли ягодичной складки, вторая и третья — на каждые 6 см ниже предыдущей. Прободающие артерии проникают в заднюю область бедра через отверстия в сухожилиях приводящих мышц. Наружная оболочка их сращена с краями этих отверстий, что обусловливает зияние артерий при ранениях. Артерии часто повреждаются при переломах бедренной кости и тогда гематомы, нарастая, распространяются в подколенную ямку.

Внизу бедренный треугольник переходит в sulcus femoralis anterior, которая изнутри ограничена приводящими мышцами, снаружи — четырехглавой мышцей бедра.

Бедренный канал (canalis femoralis). Пространство между паховой связкой, прикрепляющейся к лобковому бугорку, и гребнем лобковой кости выполнено лакунарной связкой (lig. lacunare). Внутренняя треть сосудистой лакуны, соот­ветствующая промежутку между бедренной веной и лакунарной связкой, вы­полненная рыхлой клетчаткой и лимфатическим узлом Розенмюллера — Пирогова, называется бедренным кольцом (anulus femoralis). Этот промежуток гораздо шире у женщин (до 1,8 см) в связи с тем, что женский таз значительно шире мужского. Через него могут выпячиваться бедренные грыжи, образующие на своем пути бедренный канал. Глубокое бедренное кольцо бедренного канала ограничено спереди и сверху паховой связкой, сзади и внизу — гребешковой связкой (lig. pectineale), снаружи — влагалищем бедренной вены, изнутри — лакунарной связкой (рис. 5). Со стороны брюшной полости это кольцо прикрыто поперечной фасцией. Поверхностное бедренное кольцо соответствует hiatus . saphenus и прикрыто решетчатой фас­цией. Длина канала зависит от ширины верхнего рога широкой фасции бедра и составляет от 1 до 3 см. Бедренный канал имеет три стенки: переднюю и заднюю, образованные поверхностным и. глубокими листками fascia lata, и медиальную — бедренной веной.

Глубокое оедренное кольцо иногда окружено сосудами. Это наблюдается в25 % случаев при отхождении запирательной артерии от нижней надчревной артерии (обычно a. obturatoria отходит от внутренней подвздошной артерии). Тогда снаружи от шейки грыжевого мешка проходит бедренная вена, выше и изнутри — запирательная артерия вместе с лобковой ветвью нижней надчревной артерии, идущей по задней поверхности лакунарной связки. Такое расположение сосудов получило название «венца смерти» (corona mortis). При хирургическом вмешательстве по поводу ущемленной бедренной грыжи сосдды, окружающие грыжевой мешок, могут быть повреждены, а кровотечение в предпузырную клетчатку — нераспознанным.

Запирательный канал (canalis obturatorius) ограничен сверху sulcus obturatorius лобковой кости, снизу — запирательной мембраной и одноименными мышцами. Канал имеет косое направление — снаружи вовнутрь и сзади наперед. Внутреннее отверстие канала открывается в предпузырное или боковое клетчаточное пространство таза. Наружное отверстие канала проецируется на 1,5 смкнизу от паховой связки и на2—2,5 см — кнаружи от лобкового бугорка. Длина запирательного канала составляет около 3 см.

 

Canalis femoralis.

1 — подвздошно-лонная связка; 2 — anulus femoralis; 3 — lig. lacunare; 4 — lig. inguinale; 5 — a. et v. femoralis; 6 — v. saphena magna; 7 — cornu inferius; 8 — margo falciformis; 9 — cornu superius; 10 —- arcus ileopectineus; 11 — m. psoas major; 12 — m. iliacus.

 

 

Через канал проходят одноименные сосуды и нерв. Запирательная артерия (a. obturatoria) делится в канале или на уровне запирательной мембраны на пе­реднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь кровоснабжает приводящие мышцы бед­ра, соединяясь с медиальной артерией, огибающей бедренную кость. Задняя ветвь a. obturatoriae отдает ramus acetabularis к связке головки бедренной кости и направляется в заднюю область бедра, где соединяется с нижней ягодичной и ветвями медиальной, огибающей бедро, артериями. Ветви запирательного нерва (п. obturatorius) иннервируют приводя­щие и тонкую мышцы бедра.

Приводящий канал (canalis adductorius). На вершине бедренного треугольника, обращенной вниз, sulcus femoralis anterior проходит между мышцами, превращаясь в канал (canalis adductorius, или гунтеров канал), идущий на протяжении нижней трети бедра в подколенную ямку. Приводящий канал ограничен снаружи m. vastus medialis (медиальной широкой мышцей бедра), изнутри — большой приводящей мышцей (m. adduc­tor magnus), спереди — membrana vastoadductoria, которая натянута между этими мышцами. Спереди канал прикрыт портняжной мышцей.

Канал имеет три отверстия. Через верхнее отверстие в канал из передней борозды бедра вступает бедренная артерия и самая длинная ветвь бедренного нерва — подкожный нерв (n. saphenus), выходит — бедренная вена. Через нижнее отверстие, которое находится между сухожилием большой приводящей мышцы и бедренной костью или между пучками самой мышцы, бедренные сосуды проникают в подколенную ямку. Перед­нее отверстие канала, расположенное в membrana vastoadductoria, пропускает в клетчатку на внутренней поверхности колена нисходящие коленные артерию и вену (a. et v. genus descendens) и n. saphenus. Сосуды и нерв могут проходить раздельно, тогда в membrana vastoadductoria образуется несколько отверстий.

Длина приводящего канала составляет 6—7 см. Его верхнее отверстие проеци­руется на 16—17 см выше приводящего бугорка (tuberculum adductorium) меди­ального мыщелка бедренной кости, сред­нее— на 10—11 см, нижнее — на 9— 10 см выше этого бугорка. Приводящий канал сообщается вверху с клетчаткой бедренного треугольника, впереди — с клетчаткой надколенника, внизу — с клетчаткой подколенной ямки и может быть проводником нагноительных процессов из передней области бедра в заднюю и обратно. В канале спереди и снаружи от бедренной артерии располагается n. saphenus, сзади и изнутри от нее — бедренная вена. Нисходящая коленная артерия участвует в образовании артериальной сети коленного сустава. Иногда она прямо соединяется с передней возвратной большеберцовой артерией (a. recurrens tibialis anterior). N. saphenus на голени сопровождает v. saphena magna до медиального края стопы.

Задняяобласть(regio femoris posterior). Границы: вверху — ягодичная складка, внизу — продолжение циркулярной линии, проведенной на 2 поперечных пальца выше надколенника, кнутри — линия, проведенная от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедренной кости, снаружи — линия, проведенная от верхней передней подвздошной ости к латеральному надмыщелку бедренной кости.

Важным ориентиром области служит ягодичная складка: сглаженность ее указывает на задневнутренний вывих тазобедренного сустава, а у грудных детей — на врожденный вывих тазобедренного сустава (симптом Тренделенбурга). Середина складки, а точнее, линия, проведенная от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом бедренной кости к середине подколенной ямки, является проекцией седалищного нерва.

Слои. Кожа задней области бедра тонкая, сращена с подлежащей клетчаткой. На наружной поверхности области проходят ветви латерального кожного нерва бедра (n. cutaneus femoris lateralis), сзади в верхней и средней трети бедра разветвляются ветви заднего кожного нерва бедра (n. cutaneus femoris posterior) (рис. 6).

Широкая фасция бедра образует проч­ную наружную межмышечную перего­родку, которая отделяет переднее мы­шечное ложе от заднего, и заднюю, отде­ляющую заднее мышечное ложе от меди­ального. Указанные перегородки и широ­кая фасция бедра ограничивают заднюю группу мышц бедра. Межмышечная клетчатка заднего ложа по ходу седалищного нерва сообщается вверху с глубоким ягодичным клетчаточным пространством, внизу — с клетчаткой подколенной ямки, а по ходу прободающих сосудов — с передней областью бедра.

Мышцы задней области бедра начина­ются на седалищном бугре. Снаружи располагается длинная головка двугла­вой мышцы бедра (caput longum m. bici–pitis femoris), изнутри — полусухожиль­ная (in. semitendinosus) и полуперепон­чатая (m. semimembranosus) мышцы. Полуперепончатая мышца располагает­ся кпереди от полусухожильной, мень­шей по объему. Короткая головка (caput breve) двуглавой мышцы бедра начина­ется от linea aspera. Внизу мышцы пере­ходят в сухожилия. Двуглавая мышца бедра фиксируется к головке малобер­цовой кости, полусухожильная и полуперепончатая вместе с тонкой и порт­няжной мышцами — к бугристости большеберцовой кости (tuberositas tibiae), образуя гусиную лапку (pesanserinus).

Седалищный нерв и сопровождающая его артерия (a. comitans n. ischiadici) заключены в фасциально-мышечный футляр (рис. 216). В верхней трети бед­ра он расположен под широкой фасцией снаружи от длинной головки двуглавой мышцы бедра, в средней трети — при­крыт длинной головкой этой мышцы, а ниже находится в промежутке между двуглавой и полу перепончатой мышца­ми. Спереди от нерва задняя межмышеч­ная перегородка покрывает большую при­водящую мышцу. В подколенную ямку нерв вступает между полуперепончатой и полусухожильной мышцами изнутри и двуглавой мышцей бедра — снаружи. Здесь, у верхнего края подколенной ям­ки, седалищный нерв делится на больше-берцовый (п. tibialis), идущий посредине подколенной ямки, и общий малоберцо­вый нервы (п. peroneus communis), иду­щий кпереди и латерально, параллельно сухожилию двуглавой мышцы бедра. В заднюю область бедра, в нижней трети его, открывается нижнее отверстие при­водящего канала. Здесь более поверхностно и кнаружи располагается подко­ленная вена (v. poplitea), глубже и кнутри — подколенная артерия (a. poplitea).

Рис. Топография задней области бедра:

 

 

 

 

ОБЛАСТЬ КОЛЕНА (REGIO GENU)

Передняя область (regio genu anterior). Границы:верхняя — циркулярная линия, проведенная на два поперечных пальца выше надколенника, нижняя — tuberositas tibiae, боковые — вертикаль­ные линии, проведенные у заднего края мыщелков бедренной кости.

Внешниеориентиры:надко­ленник, выше его располагается сухожи­лие четырехглавой мышцы бедра, ни­же — собственная связка надколенника (lig. patellae), прикрепляющаяся к буг­ристости болынеберцовой кости. По бо­кам надколенника и ниже его располага­ются крыловидные складки  (plicae alares). На наружной поверхности области пальпируется головка малоберцовой кос­ти и прикрепляющееся к ней сухожилие двуглавой мышцы бедра. Между tubero­sitas tibiae и головкой малоберцовой кос­ти (capitulum fibulae) располагается латеральный межмыщелковый бугорок большеберцовой кости, к которому при­крепляется tractus iliotibialis. Между ca­pitulum fibulae и надмыщелком пальпи­руется lig. collaterale fibulare. На внут­ренней поверхности коленного сустава определяются медиальные мыщелки бед­ренной и большеберцовой костей.

Слои. Кожа передней области коле­на плотная. В подкожной клетчатке про­ходят кожные сосуды и нервы. Между листками поверхностной фасции нахо­дятся синовиальные сумки: подкожная преднадколенниковая (b. subcutanea pre–patellaris), подкожная поднадколеннико-вая (b. subcutanea infrapatellaris) и под­кожная сумка бугристости большебер­цовой кости (b. subcutanea tuberositatis tibiae). При механических раздражениях синовиальных сумок может возникать острое воспаление, переходящее в хрони­ческое (бурсит) и дающее отек и выпя­чивание кпереди надколенника.Собст­венная фасция в передней области коле­на подкрепляется фиброзными тяжами, идущими от сухожилия четырехглавой мышцы бедра и надколенника: медиаль­ной поддерживающей связкой надколен­ника (retinaculum patellae mediale), при­крепляющейся к margo infraglenoidalis tibiae, и латеральной поддерживающей связкой надколенника (retinaculum pa­tellae laterale), прикрепляющейся к меж-мыщелковому бугорку большеберцовой кости. Широкая фасция срастается с фиброзным слоем суставной капсулы, который подкрепляется снаружи tractus iliotibialis.

Под собственной фасцией впереди надколенника располагается подфасци-альная преднадколенниковая сумка (bursa prepatellaris subfascialis), под сухожилием четырехглавой мышцы бед­ра — наднадколенниковая сумка (bursa suprapatellaris). У верхнего края сумки прикрепляются глубокие волокна четы­рехглавой мышцы, образующие сустав­ную мышцу колена (m. articularis genus).

 

 

Рис. Топография подколеннойямки

 

 

Надколенниковая сумка — единственная сумка, полость которой сообщается с полостью коленного сустава.

Впереди надколенника под фасцией расположена артериальная сеть надколенника (rete patellare), образованная конечными разветвлениями артерий, образующих коленную суставную сеть (re­te articulare genus). В формировании по­следней принимают участие следующие артерии: a. genus descendens (из бедренной артерии), медиальные и лате­ральные верхние и нижние коленные артерии (aa. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis из подколенной артерии), перед­няя большеберцовая возвратная артерия (a. recurrens tibialis anterior из передней большеберцовой артерии) и артерия, огибающая малоберцовую кость (г. circumflexus fibulae от задней большеберцовой артерии).

 

 

Задняя область (подколенная ямка) (regio genu posterior, s. fossa poplitea). Внешниеориентиры:в верти­кальном положении в задней области колена отмечается выпячивание подколен­ной клетчатки. При сгибании коленного сустава определяются контуры подко­ленной ямки. Вверху и изнутри прощупываются сухожилия полусухожильшуй и полуперепончатой мышц, снаружи — сухожилие двуглавой мышцы бедра, ко­торые и ограничивают подколенную ям­ку сверху. Внизу подколенную ямку ограничивают головки икроножной мышцы (m. gastrocnemius) (рис. 8).

Подколенные сосуды и болынеберцовый нерв проходят по вертикальной линии, располагаясь в следующем порядке: сзади наперед и снаружи вовнутрь — болыпеберцовый нерв, подколенная вена и подколенная артерия, идущие в одном фасциальном влагалище. Малоберцовый нерв проходит у внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы бедра.

Слои. Кожа в подколенной ямке тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке иногда встречается анастомоз между v. saphena magna и v. saphena parva. С медиальной стороны области разветвляется n. saphenus, снаружи — возвратные ветви латерального кожного нерва икры (n. cutaneus surae lateralis). Ветви заднего кожного нерва бедра (n. cutaneus femoris posterior) доходят до середины подколенной ямки.

Собственная фасция задней области колена является продолжением широкой фасции бедра и представлена здесь плотным апоневротическим листком, покрыающим глубокое клетчаточное прост­ранство. Из-за этого прощупать пульс на подколенной артерии при выпрямленной конечности не представляется возмож­ным. Дно подколенной ямки образуют подколенная поверхность (fades poplitea) бедренной кости и задняя область колена, подкрепленная косой подколен­ной связкой (lig. popliteum obliquum) и подколенной мышцей, располагающейся между латеральным мыщелком бедренной кости и заднемедиальной поверхностью большеберцовой кости.

Сосудисто-нервный пучок. Под собственной фасцией на всем протяжении подколенной ямки идет n. tibialis. Он отдает ветви к икроножной (m. gastrocnemius), камбаловидной (m. soleus), подошвенной (m. plantaris) и подколен­ной мышцам (m. popliteus). В этой облас­ти проходит также медиальный кожныйнервикры(n. cutaneus surae medialis), сопровождающий v. saphena parva, которая в области голени располагается под фасцией между головками икроножной мышцы. Медиальный кожныйнервикры соединяется с латеральным (n. cutaneus surae lateralis от n. peroneus communis) и образует икроножныйнерв (n. suralis).Глубже располагаются подколенные вена и артерия. Общий малоберцовый нерв находится в латеральных отделах подколенной ямки. Возле подколенной артерии располагаются глубокие подколенные лимфатические узлы, собирающие лимфу от голени. Отсюда лимфа направляется вдоль бедренных кровеносных сосудов в глубокие паховые лимфатические узлы.

Подколеннаяартерия,располагаясь глубоко в подколенной ямке, на своем пути отдает ветви (в начальном отделе) к тонкой, портняжной и полу-перепончатой мышцам. Верхние коленныеартерииотходят выше суставной щели. Из них a. genus superior lateralis проходит под сухожилием двуглавой мышцы, огибает латеральный мыщелок бедренной кости и выходит в переднюю область колена. Медиальная верхняя коленная артерия (a. genus superior medialis) направляется кнутри и кпереди под сухожилиями большой приводящей и полуперепончатои мышц. Средняя коленная артерия (a. genus media) на уровне суставной щели направляется кпереди, кровоснабжает сумку коленного сустава, крестообразные связки и синовиальную оболочку сустава.

 

 

 

 

Нижние коленныеартерии отходят дистальнее суставной щели: a.genus inferior lateralis проходит у лате­рального мениска, огибает его, идет под малоберцовой коллатеральной связкой (lig. collaterale fibulare) и под латеральной головкой икроножной мышцы. Медиальная нижняя коленная артерия (a. genus inferior medialis) идет под медиальной головкой икроножной мышцы, огибает медиальный мыщелок большеберцовой кости, проходит под lig. collaterale tibiale и под сухожилиями тонкой, портняжной и полусухожильной мышц. Верхние и нижние коленные артерии соединяются между собой в передней области колена, образуя арте­риальную сеть коленного сустава.

Доступ к подколенной артерии через подколенную ямку затруднен и опасен из-за располагающихся поверхностно крупных нервных стволов и вен. Поэто­му существует хирургический доступ к подколенной артерии через жоберову ямку, ограниченную снизу медиальным мыщелком бедренной кости и медиаль­ной головкой икроножной мышцы, сверху — портняжной мышцей, спереди — сухожилием большой приводящей мышцы, сзади — сухожилиями полусухо­жильной, полуперепончатой и тонкой мышц. Доступ осуществляется на передневнутренней поверхности бедра в нижней его трети, в промежутке между ука­занными мышцами. Подколенную арте­рию обнаруживают позади сухожилия большой приводящей мышцы у бедрен­ной кости.

Клетчатка подколенной ямки широко сообщается по ходу седалищного нерва с задним мышечным ложем бедра и да­лее с глубоким клетчаточным простран­ством ягодичной области. По ходу бед­ренных сосудов задняя область колена сообщается с приводящим каналом и клетчаткой бедренного треугольника, по ходу подколенных сосудов и п. tibialis — с задней областью голени. Этими путями могут распространяться нагноительные процессы.

Коленный сустав (articulatio genus) образован суставными поверхностями мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также суставной поверхностью надколенника. Он относится к двумы-щелковым суставам (articulatio bicondylaris); каждый мыщелок имеет элипсо-видную форму. Движения возможны по двум осям — фронтальной и вертикальной (ротация при согнутом колене).

 

 

 

Так как медиальный мыщелок бедрен­ной кости больше латерального, при сочленении бедренная и болынеберцовая кости образуют небольшой угол, открытый кнаружи — физиологический genu valgum. На суставных поверхностях большеберцовой кости имеются внутри­суставные хрящи — медиальный и лате­ральный мениски (menisci articulares). Мениски сращены с большеберцовой костью, прикрепляясь спереди и сзади к межмыщелковому возвышению (eminen–tia intercondylaris), которое выступает в суставную полость. К утолщенным на­ружным краям менисков фиксируется суставная капсула. Медиальный мениск имеет форму буквы С и спереди сраста­ется с поперечной связкой колена (lig. transversum genus), которая переходит на латеральный О-образный мениск.

 

 

 

Крестообразные связки (lig. cruciata genus) укрепляют сустав, ограничивая его ротацию. Передняя крестообразная связка (lig. cruciatum anterius) начинается на внутренней поверхности лате­рального мыщелка бедренной кости и прикрепляется кпереди от eminentia in­tercondylaris. Задняя крестообразная связка (Hg. cruciatum posterius) начина­ется на наружной поверхности медиаль­ного мыщелка бедренной кости и прикрепляется позади eminentia intercondylaris.

Крестообразные связки спереди и с бо­ков покрыты синовиальной оболочкой, задняя их поверхность не имеет синови­ального покрова. В связи с этим синови­альная полость коленного сустава под­разделяется на медиальный и латераль­ный отделы, которые впереди связок ши­роко сообщаются между собой. Кроме того, при помощи менисков суставнаяполость разделяется на верхний и ниж­ний отделы, которые также сообщаются.

Суставная капсула коленного сустава прикрепляется на передней поверхности бедра, на 5 см выше суставного хряща, ниже надмыщелков. Эпифизарная линия бедренной кости находится в полости ко­ленного сустава. Спереди капсула фик­сируется по хрящевому краю надколен­ника, обращенному в суставную полость. На большеберцовой кости эпифизарная линия располагается ниже суставной капсулы, которая фиксируется здесь по краю суставного хряща. Синовиальная оболочка при переходе в суставную кап­сулу образует 9 заворотов: на передней поверхности — верхние медиальный и латеральный и непарный верхний перед­ний заворот, спереди внизу — передние нижние медиальный и латеральный, сза­ди— два задних верхних (медиальный и латеральный) и два задних нижних (медиальный и латеральный). Верхний передний заворот сообщается с синови­альной надколенной сумкой. Бурсит этой сумки может вызвать воспаление всего сустава (гонит).

Наружными связками коленного су­става являются малоберцовая и больше-берцовая коллатеральные связки и под­коленная связка. Малоберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale fibulare) натянута между латеральным надмыщелком и головкой малоберцовой кости. Между суставной капсулой и связкой располагается клетчатка. Болынеберцо­вая коллатеральная связка (lig. collaterale tibiale) начинается от медиального надмыщелка бедренной кости и прикреп­ляется к margo inf raglenoidale tibiae. Эта связка сращена с суставной капсулой и медиальным мениском. Косая подко­ленная связка (lig.popliteum obliquum), являясь продолжением волокон сухожи­лия полуперепончатой мышцы, отделя­ется от него у медиального мениска и на­правляется косо вверх и кнаружи к лате­ральному надмыщелку бедренной кости. При сокращении полуперепончатой мыш­цы напрягается суставная капсула.

 

ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ (REGIO CRURIS)

Передняяобласть(regiocrurisanterior). Граница, отделяющая заднюю об­ласть голени от передней, проходит сна­ружи по борозде между малоберцовыми и икроножной мышцами, изнутри — по медиальному краю большеберцовой кос­ти. Проекция передней большеберцовой артерии (a. tibialis anterior), располо­женной в передней области голени, нахо­дится на линии, проведенной сверху от середины расстояния между tuberositas tibiae и головкой малоберцовой кости, внизу — до середины расстояния между двумя лодыжками.

Слои. Кожа над передней поверх­ностью большеберцовой кости истончена и спаяна с фасциями и надкостницей. Здесь отсутствует подкожная клетчатка. При травмах это место очень болезнен­но. В подкожной клетчатке на наружной поверхности голени расположены ветви v. saphena parva, на медиальной поверх­ности — ветви v. saphena magna. Сама v. saphena magnaпроецируется по ли­нии, проведенной от передней поверх­ности медиальной лодыжки большебер­цовой кости к задней поверхности меди­ального надмыщелка бедренной кости. Вену сопровождает п. saphenus. На передненаружной поверхности голени в подкожной клетчатке вверху разветвля­ются ветви п. cutaneus surae lateralis. Здесь же на границе средней и нижней трети голени появляется поверхностный малоберцовый нерв (п. peroneus superficialis) (рис. 9).

Собственная фасция голени (fascia cruris) плотная и прочно сращена с над­костницей передней поверхности боль­шеберцовой кости. Она образует меж­мышечные перегородки голени: перед­нюю (septum intermusculare anterius cru­ris), прикрепляющуюся к передней по­верхности малоберцовой кости; заднюю (septum intermusculare posterius cruris),прикрепляющуюся к задней поверхности малоберцовой кости. Передняя межмы­шечная перегородка отделяет переднюю группу мышц голени от наружной, зад­няя проходит между наружной и задней группами мышц голени.

 

 

Рис.  Топография передней области голени:

В передней области голени выделяют два фасциально-мышечных ложа — переднее и наружное. От заднего мышеч­ного ложа их отделяют кости голени и межкостная перепонка. В переднем мышечном ложе располагаются перед­няя большеберцовая мышца (m. tibialis anterior), снаружи от нее — длинный разгибатель пальцев (m. extensor digito–rum longus). Между этими мышцами в нижней трети голени лежит длинный разгибатель большого пальца (m. exten­sor hallucis longus).

В наружном мышечном ложе распола­гаются длинная и короткая малоберцо­вые мышцы. Между началом длинной малоберцовой мышцы (m. peroneus lon­gus), головкой малоберцовой кости и на­ружной поверхностью латерального мы­щелка большеберцовой кости образуется canalis musculoperoneus superior, в кото­ром общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis) делится на глубокий (n. peroneus profundus) и поверхностный малоберцовые нервы (n. peroneus superficialis). Короткая малоберцовая мышца (m. peroneus brevis) начинается от на­ружной поверхности fibulae ниже длин­ной, которая располагается снаружи и прикрывает ее. Сосудисто-нервный пу­чок переднего фасциально-мышечного ложа представлен передней большеберцовой артерией (a. tibialis anterior), дву­мя одноименными венами и глубоким малоберцовым нервом; расположен на межкостной перепонке и фиксирован к ней фиброзными волокнами.

Передняя большеберцовая артерия проникает в переднюю область голени через межкостную перепонку у внутрен­него края малоберцовой кости, на 4— 5 см ниже ее головки. Артерию сопро­вождают две одноименные вены, обра­зующие между собой многочисленные анастомозы. Глубокий малоберцовый нерв проникает в переднее мышечное ложе через переднюю межмышечную пе­регородку, располагаясь вначале кнаружи от сосудов. В средней трети голени он пересекает сосуды спереди, в нижней трети проходит медиальнее их. Сосу­дисто-нервный пучок в верхней трети голени лежит между m. tibialis anterior и т. extensor digitorum longus, в нижней трети — между передней болынеберцо­вой мышцей и m. extensor hallucis longus. Поверхностный малоберцовый нерв в верхней и средней трети голени проходит между порциями длинной малоберцовой мышцы, затем вдоль septum intermusculare anterius cruris доходит до нижней трети голени, прободает фасцию и на­правляется вниз, располагаясь в подкож­ной клетчатке.

Задняяобласть(regio cruris posterior). Слои. Кожа области тонкая, подвижная, собирается в складку.

В подкожной клетчатке проходит v. saphena parva, которая в средней трети голени прободает собственную фасцию, входит в фиброзный канал между голов­ками икроножной мышцы (канал Пирогова) и впадает в подколенную вену. Малая подкожная вена ноги проходит вместе с n. cutaneus surae medialis, отхо­дящим от большеберцового нерва. На на­ружной поверхности голени в подкожной клетчатке проходит латеральный кож­ный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis), отходящий от n. peroneus communis (рис. 10). Отдав переднюю ветвь, нерв спускается вниз и, соединяясь с n. cutaneus surae medialis, образует икроножный нерв (n. suralis), идущий к коже латеральной лодыжки малоберцовой кости.

Узкая полоска кожи задневнутренней поверхности голени иннервируется n. saphenus, кожа задней области голени снабжается кожными ветвями больше-берцового и малоберцовых нервов. •

Собственная фасция голени (fascia cruris) в задней области образует два листка — поверхностный и глубокий. Поверхностный листок образует футляр для трехглавой мышцы голени (m. tri­ceps surae), глубокий отделяет трехгла­вую мышцу от мышц-сгибателей, распо­ложенных в глубоком фасциально-клет-чаточном пространстве задней области голени. Это пространство ограничено спереди костями и межкостной перепон­кой голени (membrana interossea cruris), сзади — глубоким листком фасции голе­ни. В поверхностном фасциальном ложе находятся икроножная мышца с лате­ральной и медиальной головками, камбаловидная и непостоянная подошвенная мышцы (m. plantaris). Сухожилия на­званных мышц соединяются вместе, об­разуя мощное пяточное (ахиллово) сухожилие (tendo calcaneus, Achillis), которое прикрепляется к пяточному бугру. Меж­ду пяточным бугром и сухожилием располагается синовиальная сумка пяточного сухожилия (bursa tendinis calcanei).

 

Сосудисто-нервный пучок задней области голени расположен в голеннопод-коленном канале и представлен задней большеберцовой артерией (a. tibialis po­sterior), двумя одноименными венами (w. tibiales posteriores) и большеберцовым нервом (п. tibialis) (рис. 11 На всем протяжении канала большеберцо-вый нерв лежит латерально от сосудов. В верхней трети канала от большеберцо­вой артерии отходит малоберцовая (a. peronea), которая проходит в нижний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperoneus inferior). Канал ограничен сзади длинным сгибателем большого пальца стопы, спереди — малоберцовой костью и задней большеберцовой мыш­цей.

Мышцы глубокого фасциального ложа расположены в следующем порядке: ме­диально лежит m. flexordigitorumlon–gus, латерально — m. flexorhallucislongus, между ними и спереди — m. tibialisposterior.

Здесь находится голенно-подколенный канал (canalis cruropopliteus), который ограничен спереди задней большеберцовой мышцей, сзади — камбаловидной мышцей (m. soleus) и покрывающим ее спереди глубоким листком фасции голе­ни. Верхнее отверстие канала ограни­чено arcus tendineus m. solei (спереди) и m. popliteus (сзади). Кроме того, разли­чают переднее и нижнее отверстия кана­ла. Переднее отверстие находится в меж­костной перепонке и пропускает перед­нюю болынеберцовую артерию. Нижнее отверстие спереди ограничено задней большеберцовой мышцей, сзади — пяточным сухожилием. Через него задние болынеберцовые сосуды и болынеберцо-вый нерв проникают в медиальный лодыжковый канал.

Малоберцовая артерия идет вниз и кнаружи, кровоснабжая малоберцовые мышцы. У основания латеральной ло­дыжки a. peronea отдает латеральные лодыжковые и пяточные ветви, участ­вующие в образовании артериальной се­ти латеральной лодыжки и пяточной кости — rete malleolare laterale et rete calcaneum.

Клетчаточное пространство голенно-подколенного канала через верхнее отверстие сообщается с клетчаткой под­коленной ямки и далее по ходу сосуди­сто-нервных пучков — с вышележащи­ми клетчаточными пространствами зад­ней области бедра и ягодичной области. По ходу передней болынеберцовой арте­рии оно связано с передним мышечным ложем, по ходу ветвей задней больше-берцовой и малоберцовой артерий — с подкожной клетчаткой голени, внизу че­рез медиальный лодыжковый канал —со срединным клетчаточным простран­ством подошвы.

ОБЛАСТЬ  ГОЛЕНОСТОПНОГО  СУСТАВА (REGIO ARTICULATIONIS TALOCRURALIS)

Область голеностопного сустава отграничена от голени круговой линией, про­ходящей над основанием лодыжек, от стопы — двумя линиями. Одна из них проходит от одной лодыжки через по­дошву к другой лодыжке, вторая — горизонтально, соединяя лодыжки по передней поверхности стопы.

В качестве внешних ориентиров области служат латеральная лодыжка малоберцовой кости и медиальная лодыжка болыпеберцовой кости, пяточные сухо­жилие и бугор, контуры сухожилий мышц в передней области сустава.

 

 

Исходя из практических соображений в голеностопном суставе различают переднюю, заднюю, латеральную и меди­альную области, а также собственно голеностопный сустав.

Передняяобласть(regio articulationis talocruralis anterior). Слои. Кожа тон­кая, подвижная. Подкожная клетчатка развита слабо, вследствие чего хорошо просматриваются лежащие в ней поверхностные сосуды. По передней по­верхности медиальной лодыжки проходит v. saphena magna в сопровождении п. saphenus. Впереди между лодыжками проходят ветви поверхностного малоберцового нерва.

 

 

 

Собственная фасция в передней об­ласти сустава уплотнена и имеет вид отдельных связок–удерживателей: верхнего (retinaculum musculorum extensorum superius) и нижнего удерживателей сухожилий–разгибателей (retinaculum musculorum extensorum inferius). Верхний удерживатель натягивается между передними краями лодыжек, нижний назы­вается еще крестообразной связкой. Последняя берет начало от латеральной поверхности пяточной кости и делится на две ножки, одна из которых впереди сустава направляется к медиальной лодыжке, другая — к бугристости ладье­видной кости. Обе связки удерживают сухожилия мышц, разгибающих стопу. От крестообразной связки вглубь к суставной капсуле отходят перегородки, которые делят подсвязочное пространство на три отдельных фиброзных канала для сухожилий передней группы мышц голени. Медиальнее других располагается канал, содержащий сухожилие передней большеберцовой- мышцы, латеральнее — канал, содержащий сухожилие длинного разгибателя пальцев, а посредине — канал для сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы.

Все сухожилия мышц, лежащие в указанных каналах, заключены в собственные синовиальные влагалища. В среднем канале, рядом с сухожилием разгибателя большого пальца, проходит передняя большеберцовая артерия и глубокий малоберцовый нерв. Этот сосудисто-нервный пучок проецируется на кожу посредине расстояния между лодыжками. Продолжаясь на стопу, передняя большеберцовая артерия получает название тыльной артерии стопы (a. dorsalis pedis). Пульс на артерии прощупывается по проекционной линии, идущей от се­редины расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку.

Задняяобласть(regio articulationis talocruralis posterior). Слои. Кожа толстая, собирается в складки, которые особенно заметны при сгибании стопы. Подкожная клетчатка области развита слабо, содержит артериальные анастомозы между пяточными ветвями задней большеберцовой и малоберцовой артерий.

Собственная фасция двумя листками охватывает пяточное сухожилие, расположенное в задней области сустава, образуя для него футляр. Между пяточным сухожилием и пяточным бугром располагается синовиальная сумка пяточного сухожилия (bursa tendinis calcanei).

 

 

 

 

Латеральная область (regioarticula–tionistalocruralislateralis).Слои.Кожа малоподвижная, подкожная клетчатка над латеральной лодыжкой отсутствует. Сзади от лодыжки в подкожной клетчатке располагаются истоки v. saphena parva и икроножный нерв (n. suralis). Собственная фасция снаружи также уплотнена и представлена двумя (верхним и нижним) удерживателями сухожилий малоберцовых мышц (retinaculum musculorum peroneorum superius et inferius). Эти связки ограничивают наружный лодыжковый канал (позади латеральной лодыжки), в котором проходят окруженные общим синовиальным влагалищем сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц. Здесь же находится и мало­берцовая артерия, от которой отходят связывающие ветви к задней болыпебер-цовой артерии, принимающие участие в образовании артериальной сети голено­стопного сустава.

Медиальнаяобласть(regio articulationis talocruralis medialis). Область представляет собой место перехода глубокого ложа сгибателей голени (голенно-подколенного канала) на подошву стопы.

Слои. Кожа тонкая, но несмотря на это малоподвижная, что объясняется на­личием большого количества фиброзных перемычек, связывающих кожу с подле­жащей подкожной клетчаткой и фасциальными образованиями. Собственная фасция области уплотнена, так как в нее вплетаются волокна верхнего удерживателя сухожилий-разгибателей, расположенного в передней области сустава. Утолщенные участки собственной фасции называются удерживателем сухо­жилий-сгибателей голени (retinaculum musculorum flexorum). Эта связка перекидывается с медиальной лодыжки на пяточную кость, формируя при этом ме­диальный лодыжковый канал (canalis malleolaris medialis).

Стенками медиального лодыжкового канала являются снаружи — пяточная кость, изнутри — удерживатель сухо­жилий-сгибателей, спереди — задний край медиальной лодыжки. В канале проходят сухожилия мышц заднего мышечно-фасциального ложа голени, сосу­ды и нервы. Переднее положение (позадимедиальной лодыжки) занимает сухо­жилие задней болыпеберцовой мышцы, заднее — сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы, а между ними лежит сухожилие длинного сгибателя пальцев. Между сухожилиями длинных сгибателей пальцев и большого пальца стопы располагаются задняя большеберцовая артерия, сопровождающие ее вены и большеберцовый нерв. Сосудисто-нервные образования заключены в собствен­ный фасциальный футляр. По ходу сосу­дисто-нервного пучка расположена рых­лая клетчатка, которая может служить проводником гнойных затеков из задней области голени на подошву стопы и, наоборот, с подошвы на голень.

Голеностопный сустав (articulatio talocruralis) относится к сложным суста­вам, так как в его образовании прини­мают участие три кости: болынеберцо-вая, малоберцовая и таранная. По форме сустав относится к блоковидным с одной осью движения. Суставная сумка плот­ная, прикрепляется почти везде по краю суставного хряща и только на передней поверхности тела таранной кости не­много отступает от хряща вниз (до ли­нии, соединяющей основания лодыжек).

Сустав со всех сторон укреплен сухо­жилиями и прочными связками. С меди­альной стороны находится медиальная связка (lig. mediale (deltoideum), кото­рая берет начало от медиальной лодыжки большеберцовой кости и, расходясь веерообразно, прикрепляется к таранной и ладьевидной костям. С латеральной стороны находятся три связки, начинающиеся от латеральной лодыжки,— пе­редняя и задняя таранно-малоберцовые и пяточно-малоберцовая. В виде трех пучков они спускаются вниз и прикреп­ляются к пяточной и таранной костям.

 

 

 

Кровоснабжениеголеностоп­ного сустава осуществляется ветвями всех трех артерий голени — передней и задней большеберцовых и малоберцовой.

Иннервация — снаружи икроножным нервом (n. suralis), изнутри — подкожным нервом, спереди — глубоким малоберцовым нервом.

Следует отметить, что вывихи в голеностопном суставе чаще всего комбини­руются с переломами лодыжек, так как они в виде вилки охватывают блок та­ранной кости. При гнойном поражении сустава гной чаще распространяется в клетчатку задней области голени, а также по ходу сухожилий-сгибателей паль­цев в клетчаточное пространство по­дошвы.

ОБЛАСТЬ СТОПЫ (REGIO PEDIS)

Границы. Условной границей, отделяющей стопу от области голеностоп­ного сустава, является линия, проведен­ная через верхушки лодыжек и подошву и соединяющая лодыжки на тыле стопы. Границей между тылом и подошвой сто­пы является линия, идущая от середины пяточной кости до середины головки V плюсневой кости (снаружи) и до середи­ны головки I плюсневой кости (изнутри). Область с,топы от области пальцев отде­ляется линией, проведенной проксимальнее на 2-2,5 сммежпальцевых складок.

В качестве внешнихориентировобласти могут быть использованы пяточный бугор, бугристость V плюсневой кости (tuberositas ossis metatarsalis V), Проксимальнее ее прощупывается сухожилие мышцы, отводящей мизинец стопы. На внутренней поверхности стопы, на 3—4 см ниже медиальной лодыж­ки, пальпируется бугристость ладьевид­ной кости (tuberositas ossis navicularis). При тыльном разгибании пальцев стопы контурируются сухожилия длинных разгибателей большого пальца и пальцев стопы. Короткие разгибатели контурируются в виде выпуклостей ниже таранного синуса (sinus tarsi). Последний пред­ставлен впадиной дистальнее латеральной лодыжки малоберцовой кости. Ниже латеральной лодыжки пальпируется задний отросток таранной кости (processus posterior tali).

Стопа функционирует как подвижный, упругий свод. Различают продольный свод стопы, в формировании которого принимают участие все кости предплюс­ны и плюсны, и поперечный, образованный ладьевидной, клиновидными и кубовидной костями. В укреплении свода стопы решающую роль играет длинная подошвенная связка (lig. plantare longum). Она начинается от нижней поверхности пяточной кости и прикрепляется к бугристости кубовидной кости и к ос­нованию плюсневых костей.

Форма сводов удерживается формой образующих их костей, мышцами и фас­циями. Продольно идущие на стопе мыш­цы укорачивают стопу, а косые и попе­речные — суживают. При ослаблении сводов стопы возникает плоскостопие.

Стопа делится на следующие области: тыл, подошву и пальцы.

Тыл стопы (dorsum pedis). Слои. Кожа этой области тонкая и легко подвергается повреждениям (потертости, ссадины и пр.). Подкожная клетчатка рыхлая, слабо выражена, в ней может скапливаться отечная жидкость. В под­кожной клетчатке располагается тыль­ная венозная сеть стопы (rete venosum dorsale pedis). В расщеплении поверхностной фасции проходят поверхностные нервы, являющиеся конечными вет­вями икроножного, поверхностного и глубокого малоберцовых, а также под­кожного нервов.

Собственная фасция тыла стопы (fascia dorsalis pedis) плотная, вследствие чего ее называют тыльным апоневрозом стопы. В расщеплении этой фасции заключены поверхностно лежащие сухо­жилия передней болыпеберцовой мышцы, длинных разгибателей пальцев и большого пальца стопы (рис. 12). Фасция отдает глубокие отростки, которые окутывают располагающиеся глубже собственные мышцы (короткие разгиба­тели пальцев и большого пальца стопы). Третий, самый глубокий, слой мышц ты­ла стопы представлен четырьмя тыльными межкостными мышцами (mm. interossei dorsales), покрытыми тыльной межкостной фасцией.

Основные сосудисто-нервные образо­вания тыла стопы располагаются в пре­делах фасциального футляра среднего слоя мышц. Они представлены тыльной артерией стопы, одноименными венами и глубоким малоберцовым нервом. Тыль­ная артерия стопы (a. dorsalis pedis) является прямым продолжением перед­ней большеберцовой артерии. Она про­ецируется на кожу по линии, соединяю­щей середину расстояния между лодыж­ками с первым межпальцевым промежутком. От артерии отходят следующие ветви: 1) латеральная и медиальные предплюсневые артерии (a. tarsea lateralis и aa. tarseae mediales), разветвляю­щиеся в области предплюсны и отдаю­щие ветви к капсуле голеностопного сустава; 2) дугообразная артерия (a. arcuata), расположенная на середине тыла стопы, образующая в виде дуги анасто­моз с латеральной предплюсневой арте­рией и отдающая в дистальном направ­лении три тыльные плюсневые артерии (aa. metatarseae dorsales); 3) глубокая подошвенная ветвь дугообразной арте­рии (r. plantaris profundus a. arcuatae), проникающая через I межпальцевый промежуток на подошву стопы, где сое­диняется с латеральной подошвенной ар­терией (a. plantaris lateralis).

Глубокий малоберцовый нерв (n. реrоneus profundus) следует на стопе вместе с тыльной артерией. От него отходят чувствительные ветви к коже Iмежпальцевого промежутка и двигательные вет­ви к мышцам тыла стопы.

 

 

 

Подошва (planta pedis). Слои. Кожа подошвенной поверхности стопы тол­стая. Она прочно сращена с подлежащим подошвенным апоневрозом (aponeurbsis plantaris) посредством большого количества соединительно-тканных перегородок, пронизывающих подкожную клетчатку. Подкожная Клетчатка особенно выражена в области пяточного бугра и головок плюсневых костей, выполняя роль амортизатора. В результате выраженного ячеистого строения подкожной клетчатки нагноительные процессы здесь имеют ограниченный характер. Гной, как правило, распространяется вглубь, в межкостные промежутки и на тыл стопы.

Собственная фасция подошвы стопы утолщена и называется подошвенным апоневрозом. Он натянут между пяточным бугром и основанием пальцев. В области предплюсны от апоневроза начинаются пучки короткого сгибателя паль­цев стопы (m. flexor digitorum brevis) (рис. 13). В дистальном отделе апоне­вроз расщепляется на 4—5 ножек, кото­рые ограничивают комиссуральные от­верстия. Последние заполнены клетчаткой, связывающей подкожную клетчаткус клетчаточным пространством средин­ного подошвенного ложа. Через эти от­верстия проходят также сосуды и нервы, идущие из глубины в поверхностные ткани и на пальцы.

Подапоневротическое пространство по­средством проникающих в глубину пере­городок делится на три мышечно-фасциальных ложа: срединное, латеральное и медиальное. Срединное ложе, в свою очередь, делится фасциальной пластин­кой на поверхностное и глубокое, которое называется ложем межкостныхмышц.

 

 

 

В срединномфасциальном ложе подошвы, непосредственно под подошвенным апоневрозом, распо­ложен короткий сгибатель пальцев и квадратная мышца подошвы (m. quadratus plantae). Глубже лежат сухожилия длинного сгибателя пальцев, червеобраз­ные мышцы (mm. lumbricales) и мышца, отводящая большой палец стопы (m. abductor hallucis). К срединному ложу относится и сухожилие длинной малобер­цовой мышцы, которое окружено здесь собственным синовиальным влагалищем. Таким образом, при острых гнойных процессах на подошве стопы возможно распространение гноя по ходу сухожилий мышц как в наружное, так и в заднее мышечно-фасциальное ложе голени.

Медиальноефасциальное ложе подошвы заполнено m. abductor hallucis и коротким сгибателем большого пальца стопы. В проксимальном отделе ложа различают пяточный канал, кото­рый представляет собой промежуток между пяточной костью, расположенной латерально, и мышцей, отводящей большой палец стопы, находящейся меди­ально. Длина канала у взрослого челове­ка составляет 3—4 см. В нем располага­ется медиальный сосудисто-нервный пучок стопы.

Латеральноефасциальное ложе подошвы стопы содержит мышцы, относящиеся к V пальцу: мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi) и короткий сгибатель мизинца стопы (m. flexor digiti minimi brevis).

Подошвенный сосудисто-нервный пучок является продолжением задней большеберцовой артерии и большеберцовогонерва. Задняя большеберцовая артерия после выхода из медиального лодыжкового канала делится на медиальную и ла­теральную подошвенные артерии. Ана­логично артерии делится на свои конеч­ные ветви и большеберцовый нерв (лате­ральный и медиальный подошвенные нервы).

Медиальнаяподошвенная артерия(a. plantaris medialis) вместе с одноименным нервом по пяточному каналу уходит в медиальное мышечно-фасциальное ложе. Она кровоснабжает мышцы большого пальца стопы и кожу внутренней поверхности подошвы. Артерия отдает ветви к наружной поверхности большого пальца, где образует анастомоз с первой подошвенной плюсневой артерией (из латеральной подошвенной артерии).

Более крупная латеральная по­дошвенная артерия (a.plantaris lateralis) с одноименными нервом и ве­нами проходит в промежутке между сухожилием короткого сгибателя пальцев и квадратной мышцей. На уровне осно­вания плюсневых костей она образует дугу (arcus plantaris), которая в области первого межпальцевого промежутка за­мыкается анастомозом с ветвью тыльной артерии\стопы. От дуги отходят подо­швенные плюсневые артерии (аа. metatarseae plantares), дающие начало об­щим, а затем собственным подошвенным пальцевым артериям (аа. digitales plantares communis et propriae).

 

 

Медиальное и латеральное мышечно-фасциальные ложа подошвы стопы относительно изолированы от срединного по­средством фасциальных отростков. Однако в хирургической практике известны случаи генерализованного гнойного про­цесса на подошве, который вначале раз­вивался в виде изолированного первич­ного воспаления в одном из фасциальных лож.

Пальцы стопы (digiti pedis). Слои. Кожа тыльной поверхности пальцев тон­кая, подошвенной — плотная, особенно в области проксимальной фаланги. Под­кожная клетчатка на тыльной поверх­ности; пальцев развита слабо. Тыльный апоневроз пальцев образуется сухожи­лиями разгибателей. С подошвенной стороны сухожилия сгибателей, окружен­ные синовиальными влагалищами, про­ходят в остеофиброзных каналах.

Сосуды инервы на этих поверхностях пальцев проходят ближе к их боковым краям. Подошвенные сосуды более раз­виты, чем тыльные. Тыльные пальцевые артерии являются ветвями тыльных плюсневых, за исключением двух арте­рий, снабжающих внутренние поверх­ности I и II пальцев и возникающих из тыльной артерии стопы. Подошвенные пальцевые артерии возникают из подош­венных плюсневых и образуют сети у кончиков пальцев.

Тыльные пальцевые нервы стопы (nn. digitales dorsales pedis) для первых 3,5 медиальных пальца возникают из по­верхностного малоберцового нерва, для последних 1,5 пальца — из икроножного нерва. Обращенные одна к другой сто­роны первых двух пальцев получают ветви из глубокого малоберцового нерва. Подошвенные нервы иннервируют пер­вые 3,5 пальца за счет медиального по­дошвенного нерва (П. plantaris medialis), остальные 1,5 пальца — за счет n. plantaris lateralis.

Суставы стопы (articulationes pedis). Наибольшее практическое значение в плане проведения хирургических вмешательств имеют поперечный сустав предплюсны, клиноладьевидный и предплюсне-плюсневые суставы.

Поперечный сустав предплюсны (articulatio tarsi transversa) (шопаров сустав) состоит из двух сочленений: таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного. Помимо мелких связок поперечный су­став предплюсны укреплен крупной раз­двоенной связкой (lig. bifurcatum), явля­ющейся так называемым ключом этого сустава. Она соединяет пяточную кость с кубовидной с помощью пяточно-кубо-видной связки (lig. calcaneocuboideum), с ладьевидной — с помощью пяточно-ладьевидной связки (lig. calcaneonaviculare). Названная связка потому называ­ется ключевой, что при вычленении в по­перечном суставе только после ее пере­сечения становится возможным свобод­ное удаление дистальной части стопы.

Клиноладьевидный сустав (articulatio cuneonavicularis) образован тремя клиновидными и ладьевидной костями. При оперативном удалении дистальнои части стопы в данном суставе сначала произ­водят разъединение по линии сочленения клиновидных костей с ладьевидной кос­тью, а затем уже перепиливают кубовид­ную кость. Таким образом, это оператив­ное вмешательство является комбиниро­ванным, сочетающим в себе экзартикуляцию и ампутацию. Ключом рассматри­ваемого сустава служат тыльная и по­дошвенная кубовидно-ладьевидные связ­ки (lig. cuboideonaviculare dorsale et plantare).

Предплюсне-плюсневые суставы (аrticulationes tarsometatarseae, сустав Лис-франка) образуются сочленением трех клиновидных с тремя плюсневыми кос­тями и кубовидной кости с IV и V плюс­невыми костями. Суставная щель на ко­жу проецируется по линии, проходящей позади бугристости V плюсневой кости к точке, находящейся на 2—2,5 см ди-стальнее бугристости ладьевидной кос­ти. Суставы укреплены тыльными и по­дошвенными предплюсне -плюсневыми связками (lig. tarsometatarsea dorsalia et plantaria). Ключом сустава является медиальная межкостная клиноплюсневая связка (lig. cuneometatarseum interosseum mediale), которая располагается между I клиновидной и IIплюсневой костями.

видео, лечение варикозной болезни нижних конечностей,

видео, пластика сухожилий