ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕ-БОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА, АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ГРЫЖА

Занятие №5

Топографическая анатомия и nоперативная хирургия передне-боковой стенки живота. Топографическая nанатомия участка промежности. Хирургическая анатомия и оперативное лечение nпаховых грыж. Хирургическая анатомия и оперативное лечение бедренных, пупочных nгрыж и грыж белой линии живота. Топографическая анатомия брюшной полости. Топографическая nанатомия органов брюшной полости. Операции на органах брюшной полости. nКишечные швы. Резекция кишок. Удаление червеобразного отростка. Операции на толстой кишке.

1. nТопографическая анатомия передней брюшной стенки.

Живот, как анатомическое nпонятие, это часть туловища, которое находится  nмежду диафрагмой и входом в полость малого таза.

Верхняя стенка его образованная диафрагмой, задняя – nпоясничными позвонками и мышцами, что прилегают к позвоночнику n(подвздошно-поясничные, квадратные, разгибатели туловища); передне-боковая – nглавным образом мышцами брюшного пресса. Нижняя стенка отсутствует, а потому nпетли тонкой кишки свободно спускаются в полость малого таза. Вместе с тем органы малого таза, например, мочевой nпузырь при его переполнены nили матка во время беременности свободно поднимается в брюшную полость. Но nсуществует и клиническое понятие “живот”, под которым понимают передне-боковую nстенку живота. Пальпируя ее врач констатирует, что “живот” мягкий, nбезболезненный или, напротив, болезненный в одной из областей.

Именно ниже мы остановимся на топографической анатомии nпередне-боковой стенки. Границы nее проходят по линии, которая очерчивает сверху мечевидный отросток и реберные nдуги, снизу – по гребням подвздошных костей, пупартовых связках и через верхний nкрай симфиза. nБоковые границы отвечают перпендикуляру, опущенному с конца одиннадцатого ребра nна гребень подвздошной кости, или же отвечает средней подмышечной линии (линия nЛесгафта).

Почему мы обращаем такое внимание изучению nтопографической анатомии передне-боковой стенки живота? Во-первых, потому, что nмолодой врач уже из первых шагов своей деятельности встретится с заболеваниями nорганов брюшной полости, каждый из которых имеет соответствующую зону проекции nна переднюю брюшную стенку. В зависимости от локализации боли он легко nориентируется в поражении того или другого органа и может правильно выставить nдиагноз.

Во-вторых, большинство доступов к органам брюшной полости nво время операции осуществляются через преднюю брюшную стенку. Для того, чтобы рассечение мягких nтканей сделать удобным для работы хирурга, и создать оптимальные условия для заживлення послеоперационной nраны, хирург должен в деталях знать особенности послойного строения их, ход и nнаправление мускульных волокон, локализацию сосудисто-нервных образований.

А также, на передне-боковой стенке есть слабые места n(паховый канал, пупочное кольцо, дефекты белой и спигелиевой линий), которые могут nбыть воротами грыж, которые  также nтребуют оперативного лечения.

Передне-боковую стенку на nвсем протяжении создают мягкие ткани, главным образом, м”язи и их сухожилия, nчто делает ее податливой и благоприятной к разному роду физиологичных и nпатологических изменений объему органов брюшной полости (вздутие, беременность nи т.д.). Вместе с тем форма живота зависит от возраста, пола, а также  индивидуальных особенностей. У мужчин с nхорошо развитым телосложением живот имеет форму цилиндра кое-что сплющенного nспереди назад. У детей раннего возраста через сравнительно большой объем nпеченки и недостаточно развитой таз окружность живота уменьшается в направлении nсверху книзу, что придает ему форму срезанного конуса с основой возвращенной вверх. У женщин через большие размеры таза живот в нижних отделах шире. К тому nже, у женщин верхне-нижний размер живота сравнен больший от мужчин в результате nбольшей длины поясничного отдела позвоночника. У людей преклонных лет nдостаточно часто имеет место отвисший живот, что связано из слабостью брюшной nстенки и опусканием внутренностей. Однако у лиц даже одного и того же возраста nи пола форма живота может отличаться. Иногда встречаются самые разнообразные nпереходы – от втянутого живота, который встречается у голодающих, исхудавших nлюдей, к огромному в ожиревших.

Рассматривая nпередне-боковую стенку стоит обратить внимание и на поверхностные ориентиры.

1) Мечевидный nотросток. Он вдвое тоньше, чем тело грудины и легко пальпируется в месте, nгде сходятся реберные дуги. Соединения грудины и мечевидного отростка отвечает nдевятому грудному позвонку.       

2) Реберные дуги, образованные nседьмыми, восьмыми, девятыми и десятыми реберными хрящами. Реберные дуги nдостигают самого низкого уровня хрящами десятых ребер, которые находятся nнапротив третьего поясничного позвонка.

3) Гребень подвздошной nкости. Его можно пропальпировать на всем протяжении от передне-верхней к задне-верхней ости nподвздошной кости. Наивысшая точка гребня расположена напротив четвертого nпоясничного позвонка. Латерально на 5 см от передне-верхней ости можно пропальпировать nость гребня. Последний nнаходится на уровне пятого поясничного позвонка.

4) Паховая связка.  Это желобоватый нижний край апоневроза nвнешней косой мышцы nживота между верхней подвздошной остью и лонным бугорокком. Последний может быть пропальпований как небольшое nповышение на верхней поверхности лона.               

5) Лонное сочленение – nхрящевое соединение, что расположено по средней линии между телами лонных костей. Повышение на верхней nповерхности лонных костей медиально от лонного бугорка называют лонным гребнем. 

6) Точка середины nпаховой связки.  При пальпации ее nможно почувствовать пульсацию внешней подвздошной артерии, поскольку именно здесь ниже пупартовой зв”язки nона переходит в бедренную.            

7) Поверхностное nкольцо пахового канала.  Это апертура nтреугольной формы в апоневрозе внешней косой мышцы, которая находится сверху и медиально nот лонного бугорка. У nмужчин края кольца могут быть ощутимые при инвагинации кожи верхней части nмошонки кончиком мизинца. Здесь возможно пропальпировать мягкий трубочный семенной канатик, nкоторый, выходит из кольца медиально от лонного бугорка и заходит в мошонку. У женщин nповерхностное кольцо кое-что меньше и пропускает круглую связку, которая может nбыть пропальпирована через латеральную часть больших губ. 

8) Белая линия – nэто фиброзное образование (в результате переплетения апоневрозов широких мышц), которое протягивается nот лонного сочленения к nмечевидному отростку, лежит на срединной линии и представлено в брюшной стенке небольшим nжелобом (рис. 1.1).            

Рис. 1.1  Белая линия живота.

9) Пупок – это nрубец на месте прикрепления пупочного канатика, который лежит на белой линии и nзанимает самую низкую точку втяжения.   

10) Полулунная линия – nотвечает латеральному краю прямой мышцы живота, пересекает реберные дуги на nуровне верхушки девятого ребра (рис. 1.2.).   n

11) Транспилорическая nплоскость – отвечает линии, которая соединяет верхушки хрящей девятых nребер, то есть через точки, где прямая мышца живота пересекается с реберной nдугой. Плоскость пересекает пиросус, желчный пузырь, дуоденоеюнальное соединение, тело поджелудочной nжелезы и ворота левой почки.  

Рис. 1.2. Полулунная и белая линии.

 

Из клинических nсоображений двумя вертикальными и двумя горизонтальными линиями переднюю nбрюшную стенку делят на девять областей (рис. 1.3.).

 

Рис. 1.3. Области передней брюшной стенки.

1 — regio epigastrica; 2 — regio nhypochondriaca sinistra; 3 — regio umbilicalis; 4 — regio lateralis sinistra; 5 n— regio inguinalis sinistra; 6 — regio pubiea; 7 — regio inguinalis dextra; 8 — nregio lateralis dextra; 9 — regio hypochondriaca dextra.

 

Вертикальные линии nпроводят вдоль внешнего края прямой мышцы живота. Верхняя горизонтальная линия nсоединяет самые низкие точки реберных дуг и лежит напротив третьего поясничного nпозвонка. Нижняя горизонтальная линия соединяет передне-верхние ости nподвздошной кости. Она расположена напротив пятого поясничного позвонка. Таким nобразом в епигастрии выделяют парные (правую и левую) подреберные области и nнепарную – надбрюшную; в средней части (мезогастрии) – пупочный участок и две боковые n(правую и левую); в гипогастрии – лобковую, правую и левую паховой области. Именно в эти nобласти передне-боковой стенки проецируются органы брюшной полости. Стоит nзаметить, что положение органов живота зависит от индивидуальных особенностей nтелосложения. Дыхание и положение тела существенно влияют на их позицию. Однако nбольшинство органов фиксированные, а потому исследование их через переднюю nбрюшную стенку имеет клиническую ценность.

В правом  подреберье размещены печенка (правая доля), nжелчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний конец правой почки вместе с надпочечником; в собственно надбрюшном области – nпеченка (левая доля), желудок (тело и пилорическая часть), двенадцатиперстная кишка n(верхняя половина), поджелудочная железа, брюшная часть аорты, брюшной ствол и nсолнечное сплетение; в левом подреберье размещены кардиальная часть желудка и nего дно, селезенка, левый изгиб ободочной кишки, верхний конец левой почки с надпочечником, хвост поджелудочной железы.

В правой боковой области nпроецируются восходящая ободочная кишка, правая почка, незначительная часть петель nподвздошной кишки, правый мочеточник; в пупочном области – поперечная ободочная кишка, нижняя половина nдвенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, брюшная аорта nи нижняя полая вена; в левом боковом области расположены нисходящая ободочная кишка, левая почка, петли тонкой nкишки, левый мочеточник.

В лобковой области nпроецируются петли тонкой кишки, мочевой пузырь, нижние отделы мочеточников, в nправой паховой областие – слепая кишка с червеобразным отростком, конечный nотдел подвздошной кишки, правый мочеточник; в левой – сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый nмочеточник.

При рассмотрении nпослойного строения стоит обратить внимание на кожный покров. Он тонкий легко nберется в складку, достаточно подвижный. В пределах подвздошной области, nособенно возле пупартовой связки подвижность ее уменьшена. Эластичные свойства nкожи живота выражены настолько хорошо, что это дает ей возможность свободно nрастягиваться при увеличении давления в брюшной полости (беременность, nводянка), а после устранения причины – принимать обычные размеры и положения.

Естественные линии nскладок кожи постоянны, они направлены горизонтально вокруг туловища. Этот факт nнеобходимо учитывать при оперативных вмешательствах, поскольку хирургические разрезы вдоль линий не оставляют после себя nгрубых рубцов. Напротив, если разрез провести перпендикулярно к природним линиям складок, то они после себя nоставляют грубые, широкие рубцы.

Подкожная клетчатка nразвитая хорошо, содержит большое количество жира. Через клетчатку к коже nпроходят многочисленные кровеносные сосуды, однако кровоснабжение самой nклетчатки чрезвычайно плохое. При нарушении кровоснабжения она очень быстро nнекротизируется и становится доброй питательной средой для патогенной nмикрофлоры. При выполнении оперативных вмешательств необходимо осторожно nотноситься к сосудам и старательно изолировать клетчатку от инфицированного nсодержания брюшной полости.

За подкожной клетчаткой nразмещена поверхностная фасция, которая в отличие от других участков nчеловеческого тела состоит из двух листков: поверхностного и глубокого. nПоверхностный листок этой фасции содержит много жиру и переходит на бедро над nпупартовой связкой. Глубокий листок (Томпсонова пластина) тоньше, но достаточно nплотно и содержит много фиброзных волокон. Сверху и сбоку глубокая пластина nсрастается с собственной фасцией, а внизу крепится к пупартовой связки. Вместе nс тем она образует влагалище для пениса (клитора), а еще ниже продолжается на nпромежность, образовывая мешкообразную оболочку для мошонки. Еще ниже томпсонова пластина сливается со слоями nпромежности. В клиническом отношении этот листок фасции заслуживает внимания, nпоскольку определяет направление мочевых заплывов. Именно под ним размещенный nзакрыт пространство, которое не распространяется на бедро, а продолжается на nпромежность через мошонку и половой член. Разрыв уретры в кавернозной части nможет привести к мочевой экстравазации в мошонку, промежность, а дальше на nнижнюю часть брюшной стенки. На бедро мочевые затеки не распространяются.

Под поверхностной фасцией nнаходится собственная фасция, которая покрывает мышцы живота: внешняя косая, nвнутренняя косая, поперечная, прямая и пирамидальная мышцы живота (рис. 1.4.).

Рис. 1.4. Мышцы брюшной стенки.

 

Прочность и сила nмышечно-апоневротического слоя изменяется с возрастом. На общественность nбрюшную стенку можно разделить на три отделы, каждый из которых образован nопределенной группой мышц: два боковых (правый и левый) и срединный. Боковой nотдел занимает пространство от реберной дуги сверху к гребню подвздошной кости nи паховой связки, переходя в срединный в виде апоневрозов, которые составляют влагалище прямой nмышцы живота.

Внешняя косая мышца берет nначало от восьми нижних ребер, от их боковой поверхности (рис. 1.5.). 

Рис. 1.5. Внешняя косая мышца.

 

Волокна его направлены nсверху вниз, сбоку к середине. При этом задние пучки прикрепляются к передней nполовине гребня подвздошной кости, остальные волокна возле внешнего края прямой nмышцы живота, а также ниже линии, которая соединяет переднюю верхнюю nподвздошную ость с пупком, переходит в широкий апоневроз. Передняя часть апоневрозов формирует переднюю стенку влагалища nпрямой мышцы живота, срастается вдоль средней линии с аналогичной, создавая при этом nбелую линию живота. Нижняя часть апоневроза в промежутке между передней верхней подвздошной остю и лобковым бугорком, заворачиваясь nназад, образует желоб – паховую связку. От медиального конца последней берет nначало лакуная связка, которая продолжается на линию гребня верхней ветви nлонной кости. Ее острый свободный край является медиальной стенкой внутреннего nкольца бедренного канала. Достигнув линии гребенки, лакунарная связка nпродолжается в утолщенную надкостницу – гребенчатую связку. Латеральная часть nзаднего края паховой связки дает начало части внутренней косой и поперечной nмышц. К нижнему закругленному краю прикрепляется глубокий листок широкой фасции nбедра.

Волокна апоневроза внешней косой мышцы живота над nвнутренней частью пупартовой связки расходятся и формируют две ножки – nмедиальную и латеральную.

Первая крепится к nлобковому симфизу, вторая (латеральная) – к лобковому бугорку. Место расхождения ножек апоневроза подкрепляется межножковыми nволокнами. Эта щель в апоневрозе носит название поверхностного кольца пахового канала.

Внутренняя косая мышца nживота создает второй слой. Его волокона ориентированы веерообразный снизу доверху (рис. n1.6.).

Рис. 1.6. Внутришняя косая мышца.

 

Начинается мышца от nпоперечной фасции, передних двух третей подвздошного гребня и латеральных двух nтретей паховой связки, прикрепляется к нижним краям ХІІ, ХІ, Х ребер и их хрящей, nмечевидного отростка, белой линии и лонного симфиза. Нижний свободный край его нависает nнад семенным канатиком (круглой связкой матки), а дальше спускается сзади от nканатика и прикрепляется к лобковому гребню и линии гребенки. Возле места nприкрепления самые низкие сухожилию волокна соединяются с подобными волокнами nпоперечной мышцы, образовывая общее сухожилие. Соединенное сухожилие nприкрепляется медиальнее к белой линии. Латеральный край его свободный. nСеменной канатик, проходя под нижним краем внутренней косой мышцы, захватывает nчасть мускульных волокон, которая носит название подвешивающей мышцы яичка.

Поперечная мышца лежит nглубже внутренней косой и его волокна имеют горизонтальное направление. Начинается мышца от внутренней nповерхности шести реберных хрящей, поясничной фасции, передних двух третей подвздошного nгребня и латеральной трети паховой связки. Она прикрепляется к мечевидному nотростку, белой линии, лонного сочленения. Самые низкие волокна его соединяются с аналогичными nволокнами внутренней косой мышцы, образовывая общее сухожилие, которое прикрепляется nк лонному гребню и nлинии гребня. Рассматривая мышцы передне-боковой стенки живота стоит заметить, nчто задний край внешней косой мышцы свободен, тогда как задний край внутренней nкосой и поперечной мышцы прикрепляется к поясничным позвонкам вместе с nпоясничной фасцией. Глубже за поперечной мышцей лежит поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина.

Средний отдел передней nбрюшной стенки образован прямыми мышцами, каждый из которых начинается двумя nголовками – от лонного сочленения и лонного бугорка. Мышца прикрепляется к пятой, шестой и седьмой nреберных хрящей и мечевидного отростка. При сокращении вдоль его латерального nкрая наблюдается борозда. Она достаточно легко пальпируется в промежутке от nверхушки девятого ребра к лонному бугорку. Передняя поверхность мышцы разделена nпоперечными перемычками, а именно – возле мечевидного отростка, возле пупка и в nпромежутке между ними. Эти перемычки плотно сросшиеся с передней стенкой nвлагалища прямой мышцы, которая обусловливает ограничение распространения nгнойников и гематом, когда они размещены между мышцей и передней стенкой nвлагалища (рис. 1.7.).

Рис. 1.7. Прямая мышца живота.

 

Между задней стенкой nвлагалища и мышцей есть небольшая прослойка жировой клетчатки и это nобусловливает свободное распространение гематом или флегмон от мечевидного nотростка к лобку, а дальше к предстательной клетчатке вплоть до диафрагмы таза.

В нижних отделах к nпередней части прямой мышцы прилегает пирамидальная мышца. Свое начало он берет nот передней поверхности  лонной кости и прикрепляется к белой линии. nПрямые и пирамидальные мышцы покрыты влагалищем, которое кроме мышц заключает в nсебе передние ветви шести нижних грудных нервов, верхние и нижние nэпигастральные кровеносные и лимфатические сосуды. Стенки влагалища образованы апоневрозами широких мышц живота (рис. 1.8.).

Рис. 1.8. Влагалище nпрямой мышцы живота.

Для лучшего понимания nпостроения влагалище условно разделяют на четыре части:

1. Выше реберной nдуги передняя стенка влагалища образована апоневрозом внешней косой nмышцы. Задняя – пятым, шестым и седьмым реберными хрящами и межреберьями.     

2. Вторая часть nвлагалища занимает промежуток между линиями, что соединяют самые низкие точки nреберных дуг (сверху) и передние верхние – подвздошные ости (снизу), то есть nлинией, которая находится на 4-5см ниже пупка. Именно в этой части переднюю стенку nвлагалища образуют листки апоневроза внешней косой мышцы и поверхностный листок апоневроза внутренней nкосой. Заднюю стенку влагалища образуют глубокий листок апоневроза внутренней косой nи апоневроз поперечной nмышцы живота.             

3. Третья часть nвлагалища лежит между линией, что соединяет передне-верхние подвздошные ости и nлоном. Здесь апоневрозы всех трех мышц nформируют переднюю стенку влагалища. Задняя стенка ее сформированная только nпоперечной фасцией. В месте, где апоневрозы, из задней стенки переходят на переднюю, nобразуется дугообразная линия (линия Дугласа). В этом месте нижние nэпигастральные сосуды вступают во влагалище, поднимаются вверх и анастомозрируют с nверхними эпигастральными сосудами.              n

4. Четвертая nчасть влагалища расположена впереди лона. Передняя стенка прямого и пирамидального мышц nпокрыта здесь апоневрозами всех трех мышц. nЗадняя стенка влагалища создана телом кости.     

Рис. 1.9. nВлагалище прямого мышце живота на разных уровнях (а- на уровне мечеобразного отростка, б- веше nдугообразной линии, в- ниже дугообразной линии, г- над лобковом сращениям).

 

Что касается nфункции мышц, то стоит помнить, что внешняя косая мышца сгибает в латеральную и nвозвращает туловище. Прямая мышца сгибает туловище, а пирамидальная nподдерживает белую линию в натянутом положении. К тому же мышцы, переднебоковой стенки nпомогают диафрагме в акте дыхания, расслабляясь во время вдоха, когда диафрагма опускается, что nпрепятствует сдавливанию органов живота. Мышцы также помогают при выдохе, опуская nвниз ребра и грудину. Их тонус играет важную роль в поддержке органов живота. nНедостаточный тонус мышц может привести к висцероптозу с нарушением функции nорганов. Сокращаясь одновременно с диафрагмой и голосовой щелью, мышцы живота nпомогают при мочеиспускании, дефекации, рвоте.

Влагалища прямых мышц между собой разделены белой линией, nкоторая протягивается от мечевидного отростка к симфизу. Выше пупка она имеет вид полосы, ширина которой nувеличивается в направлении к пупку. Если сверху (на уровне мечевидного nотростка) ее ширина составляет 5-8мм, то на уровне пупка она значительно шире и достигает 24-30 мм. Под пупком белая линия nсужается, но она значительно утолщается. На расстоянии 2-3 см ниже пупка она имеет nширину до 3 мм, nа над симфизом она полностью размещена впереди прямых мышц, так nчто обе мышцы своими медиальными краями прикасаются друг к другу. В белой линии nесть сквозные (проникающие через всю толщу ее к брюшине) щелеобразные промежутки, через какие достаточно часто проходят сосуды и нервы или жировая nклетчатка, которая соединяет предбрюшинную клетчатку с подкожной. При ослаблении тонуса мышц и белой линии через эти nотверстия могут выходить грыжи белой линии живота.

Наибольшим дефектом в белой линии является пупочное nкольцо. Известно, что во внутриутробном периоде развития плода через кольцо проходят три сосуда и мочевой проток: на nнижнем крае кольца расположены парные пупочные артерии, мочевой проток, на nверхнем полукруге – пупочная вена. После отпадения пуповины кольцо закрывается, nв нижней его половине разрастается плотная фиброзная соединительная ткань nвокруг пупочных артерий и остатка мочевого протока; верхняя половина остается nболее податливой. Со стороны брюшной полости пупочное кольцо закрыто пупочной nфасцией. Однако последняя в одних случаях закрывает пупочное кольцо вполне, в nдругих – частично или совсем не закрывает его, что создает предпосылки для nвозникновения пупочных грыж. Нередко фасция развитая слабо на всем промежутке nкольца и не содержит плотных поперечных волокон. В соответствия с этим и nпрочность слоев пупочного кольца у разных людей может быть неодинаковой. Диаметр nпупочного кольца определяется степенью развития прямых мышц живота и состоянием nапоневрозов, nкоторые образуют влагалище прямых мышц. У детей и женщин эти образования nвыражены хуже, а потому пупочные грыжи у них встречаются чаще.

Вторым слабым местом, где достаточно часто могут nобразовываться грыжи – это пространство между спигелевой линией и внешним краем прямой мышцы живота. Эта полоса n1-2 см у nдетей не прикрытая прямой мышцей и может служить местом возникновения грыж.

Стоит помнить, что пупок сам может вызывать разные nклинические ситуации. Незаращение мочевой протоки и непроходимость уретры в новорожденного nможет привести к выделению мочи через пупок. Иногда открытый проток остается не nобнаруженным вплоть до глубокой старости, пока увеличенная простата не сожмет nуретру. Наличие витцеле–интестинальной протоки может привести к образованию nфекального свища. Если проток остается в виде фиброзного тяжа, то вокруг него может завернуться петля кишки, которая nможет повлечь ее непроходимость.

Источники кровоснабжения. Передняя брюшная стенка очень хорошо кровоснабжается. В частности в nповерхностных слоях паховой области разветвляются поверхностная надчревная, nповерхностная огибающая подвздошная и внешняя срамная артерии. Все названные артерии берут начало от бедренной артерии. nОдноименные вены впадают в большую подкожную вену бедра.

А потому при сафенектомии по поводу варикозного расширения вен нижней конечности nих необходимо тщательно перевязывать, чтобы предупредить рецидив варикозного расширения. В более глубоких nслоях боковой стенки живота лежат шесть нижних пар междуреберных артерий, а в nобласти прямых мышц – нижняя надчревная артерия, которая берет начало от nвнешней подвздошной и верхняя надчревная артерия – терминальная ветвь nвнутренней грудной артерии (система подключичной артерии) (рис. 1.10.).

Рис. 1. 10. Поверхностные сосуды брюшной nстенки. 1 — nrr. eutanei anteriores et laterales nn. intercostales; 2 — rr. cutanei nanteriores et laterales nn. iliohypogastricus; 3 — а. et v. pudenda externa; 4 — v. femoralis; 5 — а. et v. epigastrica superfioialis; 6 — rr. laterales ncutanei aa. intercostales posteriores; 7 — v. thoracoepigastrica.

 

Между указанными nартериями хорошо выражена сетка артериальных анастомозов. Потому перевязка или nповреждение нескольких артерий не вливает существенно на кровоснабжение nмышечно-апоневротического слоя.

Венозный отток осуществляется в систему верхней и нижней nполых вен (рис. 1.10.). В области пупка между вехней и нижней надчревными венами образуются кава-кавальные анастомозы. nУчитывая закономерности оттока крови в норме и патологии через кава-кавальные анастомозы А. nА. Вишневським была разработана операция яремно-бедренного шунтирования при nсдавливании опухолью или тромбозе внутренней яремной вены. Суть этой операции nсводится к следующему: на бедре выделяют из мягких тканей большую подкожную nвену, пересекают ее в области колена и через тоннель, искусственно созданный nпод кожей передней брюшной стенки, дистальный конец вены направляют к пупку. nВторой трансплантат (искусственный гофрированный сосуд), после соединения его с nвнутренней яремной веной вживляют в подкожный тоннель на груди. В области пупка nоба трансплантата соединяют по типу конец в конец. Таким образом, кровь, nоттекает от головного мозга через сплошной шунт, попадает в бедренную вену, а nдальше в систему нижней полой вены. Благодаря шунтированию предупреждается nзастой венозной крови в головном мозге.

При тромбировании верхней или нижней полых вен иногда nимеет место расширение венозных сосудов на верхней грудной стенке и животе. nЛатеральная грудная вена, притока аксилярной вены анастомозирует с поверхностной эпигастральной веной – притоком nбольшой подкожной nвены бедра. В таких случаях можно наблюдать извилистые варикозные вены от nпаховой ямки к нижним отделам живота.

В области пупка nхорошо развитая сетка порто-кавальних анастомозов. Известно, что круглую связку печенки плотно nнаполняют параумбиликальные вены, которые nанастамозируют с nповерхностными венами передней брюшной стенки. При наличии блока в системе портальной вены (цирроз nпеченки, эхинококк) кровь, проходя печень, следует через анастомозы в систему nверхней и нижней полых вен. Расширены извилистые и радиально направленные порто-кавальные анастомозы nведут к развитию клинического симптома “головы медузы”.

Лимфоотток от nкожи передне-боковой стенки живота выше пупка осуществляется в передние nподмышечные узлы, ниже пупка – в поверхностные паховые узлы. Стоит заметить, nчто лимфоотток из задних nотделов брюшной стенки от уровня подвздошного гребня направленный в задние nпаховые лимфоузлы, из мягких тканей, которые размещены ниже гребня, – в nповерхностных.

Иннервация nкосых, прямых и поперечных  мышц nосуществляется передними ветвями шестерых нижних грудных нервов, nподвздошно-эпигастральными и подвздошно-паховыми нервами, пирамидальная мышца – nдвенадцатым грудным. Направление нервов горизонтально, они направлены сзади nнаперед и расположенные в промежутке между внутренней косой и поперечной nмышцами. Кроме мышц они одновременно иннервируют кожу и париетальную брюшину. Первый поясничный нерв nрасположен параллельно грудным, но он не проникает во влагалище прямой мышцы. nЗато нерв пронизывает апоневроз внешней косой мышцы над внешним кольцом пахового канала nи иннервирует кожу в пределах паховой связки. Подвздошно-паховый нерв проходит nчерез внешнее кольцо пахового канала и разглаживается в коже лобкового сочленения.

Учитывая наличие nобщих источников иннервации кожи, мышц и париетальной брюшины, должны помнить, что локальное nвоспаление париетальной брюшины в том nили другом области сопровождается появлением болей и повышением  тонуса абдоминальных мышц. Кроме того, nиннервация передней брюшной стенки грудными нервами может способствовать nпоявлению регидности и болей в nабдоминальных мышцах при воспалительных процессах в нижних отделах плевры. nТакое явление может привести к сложностям при дифференциальной диагностике и nошибочному диагнозу.

Стоит помнить, nчто брюшные мышцы сокращаются и расслабляются соответственно акту дыхания. К тому же стенка всегда отвечает изменению nобъема органов брюшной полости. Это явление называют абдоминально-грудным nритмом. В норме во время вдоха, когда грудина смещается вперед, а грудная nклетка расширяется, передняя брюшная стенка также двигается вперед. Если при nисследовании больного грудная стенка расширяется, а передняя брюшная остается nсокращенной, то вероятно, что мы имеем здесь дело с явлениями воспаления париетальной брюшины и nрефлекторным сокращением мышц живота.

Зная послойное строение, кровоснабжение, иннервацию передней брюшной nстенки, мы можем дать обоснование и оценку разрезам, которые проводят на nпередней брюшной стенке при лапаротомиях. Какие требования к разрезам. nВо-первых, каждый разрез должен быть размещенным ближайшее к тому органу, на nкотором будет проведено оперативное вмешательство. Во-вторых, он должен быть nдостаточной длины, чтобы не ограничивать деятельность хирурга. Вместе с тем nизлишне большой разрез сопровождается дополнительной травматизацией мягких nтканей. Наконец, хирургическое рассечение должно быть малотравматичным, то есть свести nк минимуму травму нервов, сосудов, мягких тканей. Длина и направление их nзависит от позиции и направления нервов и сосудов брюшной стенки, направления nмышечных волокон, состояния и развития апоневрозов. Наилучше рассечение делать вдоль nскладок кожи, которая обусловливает образование нежных и тонких рубцов в nпослеоперационном периоде. Разрез кожи перпендикулярно к складкам заканчивается nобразованием грубого келоидного рубца. Но часто хирурги вынуждены действовать nвыходя из медицинских показаний, а не из косметических. Стоит иметь в виду, что nпересечение одного-двух сегментарных nнервов в пределах брюшной стенки приводит к параличу и дистрофичным изменениям nмускулатуры передне-боковой стенки живота и сегментов прямой мышцы. nСоответственно это сопровождается послаблением брюшного тонуса, висцероптозом, а иногда nобразованием брюшных грыж. Если доступ к органам осуществлять между нервными nстволами с разволокнениям мышечных nволокон, то травма нервов минимальная, мышца в послеоперационном периоде будет nфункционировать нормально. Все разрезы на брюшной стенке можно разделить на:

а) прямые (вертикальные, горизонтальные);    

б) косе;

в) комбинированные.   

Прямые доступы к органам. 1) Прежде всего это срединная лапаротомия с nрассечением брюшной стенки по белой линии: верхняя – рассечение делают от nмечевидного отростка к пупку; нижняя – от пупка к лобковому сочленению; средняя – от nточки на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком к точке на nсередине расстояния между пупком и лонным сочленением. С целью предупреждения ранения круглой связки печенки пупок при этом nобходят слева. Именно разрезы через белую линию живота позволяют оперировать на nбольшинстве органов брюшной полости. Они малотравматические – не пересекают nнервных стволов и мышечных волокон. Недостатком таких хирургических доступов nявляется медленное заживлення операционной раны, поскольку в апоневротичних листках белой nлинии чрезвычайно малое количество кровеносных сосудов, которое замедляет nрегенератные процессы. Потому зашивание их стоит проводить шелковыми узловыми nшвами.   

2) Парамедиальний разрез. Он может быть над пупком для доступа к nорганам верхней части брюшной полости или ниже пупка для доступа к органам nнижнего этажа или таза. При объемных операциях, когда необходимо широкий доступ nк органам, разрез можно сделать на всю длину влагалища прямой мышцы. Передняя nстенка влагалища прямой мышцы вскрывается на расстоянии 2,5 см от срединной линии. nМедиальный край разреза отпрепаровывают медиально, отделяя переднюю стенку влагалища от сухожильных перемычек nпрямой мышцы. Прямую мышцу с его нервами оттягивают латерально, обнажая заднюю nстенку влагалища, а дальше рассекают заднюю стенку вместе с поперечной фасцией nи брюшиной. После такого доступа образуется достаточно крепкий рубец, поскольку nрассечения передней и задней стенки влагалища не совпадают, их разделяет nнеповрежденная прямая мышца.            

3) Параректальный разрез. Разрез проводят медиально от внешнего края nпрямой мышцы живота. Разрезав переднюю стенку влагалища прямой мышцы, его nоттягивают медиально, а затем nрассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину. Недостатком такого доступа является nвозможность повреждения и пересечения нервов в случае продолжения разреза, nкоторый может привести к слабости прямой мышцы.                     

4) Трансректальный разрез. Техника этого разреза и закрытия раны nтакова же, как и при парамедиальном, за исключением nтого, что прямая мышца расслаивается вдоль волокон, а не отводится латерально nот срединной линии. Недостатком такого доступа является пересечение нервов и денервация медиальной nчасти прямой мышцы.

5) Косые разрезы. В епигастрии разрез мягких тканей проводят параллельно к nреберной дуге; в нижних отделах (гипогастрии) – параллельно к паховой связке. Косые nдоступы применяют для обнажения печенки, желчного пузыря, селезенки, nчервеобразного отростка, цекостомии. Среди косых разрезов значительное nраспространение получил доступ Волковича-Дьяконова через точку Мак-Бурнея (для nудаления червеобразного отростка). Однако он ограничивает поле обзора во время nревизии органов. А потому при сомнениях в диагностике лучше использовать парамедиальный или параректальный nдоступ. Косой разрез кожи и апоневроза внешней косой мышцы проводится на 5 см выше и медиально от переднее–верхней ости. nВнутренний косая и поперечная мышцы розволокняют вдоль волокон, поперчную фасцию и париетальную брюшину рассекают ножницами. Таким образом, nна протяжении доступа направление его меняют дважды. После послойного закрытия nразреза передняя стенка живота не ослаблена, не имеет условий для возникновения nпослеоперационных грыж.                           n

6) Поперечные разрезы. Проводятся горизонтально параллельно nнаправлению эластичных волокон и нервов: а) доступ Винкельмана – от передней nверхней ости к внешнему краю прямой мышцы живота (доступ к червеобразному nотростку); б) разрез параллельно лонному сочленению – доступ к матке и придаткам (без пересечения nпрямых мышц – доступ Пфаненштиля, с пересечением прямых мышц – доступ Черни). nНедостатки таких доступов таковы же, как и при косых.               

7) Угловые доступы выполняют в случае необходимости продлить его в nдругом направлении. Например, при доступе к печени путем продолжения nвертикального разреза по белой линии в косой параллельно реберной дуге.  

8) Комбинированные разрезы (торакоабдоминальный) – дают широкий доступ к органам, но они очень nтравматические.       

Парацентез живота. Необходимый в случае накопления перитонеальной жидкости в nбрюшной полости. Под местной анестезией через брюшную стенку вводят троакар с nканюлей. Ниже лежащие петли кишечника не повреждаются, поскольку они подвижные nи отталкиваются канюлей.

Если канюлю ввести через срединную линию, то она пройдет через следующие nанатомические образования: 1) кожа, 2) подкожная клетчатка, 3) поверхностная nфасция, 4) собственная фасция, 5) белая линия, 6) поперечная фасция и екстраперитонеальный жир, 7) париетальная брюшина.

В случае, когда nканюля проходит в боковой или паховой области латерально от нижней надчревной артерии, то nона пройдет такие слои:

1)               nкожа

2)               nподкожная клетчатка

3)               nповерхностная фасция

4) собственная фасция

5) апоневроз или волокна nвнешней косой мышцы

6) внутренняя nкосая мышца

7) поперечная nмышца

8) поперечная nфасция и екстраперитонеальный жир

9) париетальная брюшина.

Выше было уже nсказано, о наличии  слабых мест белой nлинии и их значения в содействии возникновения грыж. Но хирургам чаще nприходится проводить оперативные вмешательства по поводу грыж паховой области. nДля представления хирургической анатомии грыж паховой области и оперативного nлечения их должны остановиться на строении пахового канала (рис. 1.11.).

Канал – это косой тоннель в паховой области, который расположен над nпупартовой связкой. Именно та часть области, в пределах которого образованный nканал называют треугольником паховой области. В канале паховой области выделяют nдва отверстия или кольца и четырех стенок.

Поверхностное nкольцо – это дефект треугольной формы в апоневрозе внешней косой мышцы, которая лежит над nи медиально от лонного бугорка. Оно nограничено двумя ножками – латеральной и медиальной, скрепленных между собой nмежножковыми апоневротическими волокнами. nПоследние округляют щель в кольцо. Кроме указанных двух ножек описанная и nтретья – задняя ножка – загнута связка, что образованная нижними волокнами апоневроза внешней косой nмышцы живота противоположной стороны. Задние ножки пересекают среднюю линию, проходят за медиальную ножку и сливаются nс паховой связкой. Внешнее кольцо пахового канала у мужчин пропускает кончик nмизинца, у женщин оно меньше (рис. 1.12).

 

Рис. 1.11. nПаховый канал.

 

Глубокое кольцо nотвечает со стороны брюшной полости латеральной ямке. В новорожденных оно размещено nнапротив поверхностного, а потому канал в таком возрасте значительно короче n(рис. 1.14.) Позже, когда человек начинает расти, глубокое кольцо смещается латерально, увеличивая nпри этом длину канала. Глубокое nкольцо лежит на 1,3 см nвыше середины пупартовой связки. Медиально от него находится нижняя nэпигастральная артерия. Семенной канатик, проходя через глубокое кольцо в nканал, втягивает за собой поперечную фасцию и формирует из ее выпячивания nсеменную фасцию канатика и яичка. На внутреннем крае кольца, подкрепляя его, nпоперечная фасция образует утолщение – межямочную связку (Гесельбаха), которая nсоединяет поперечную мышцу с пупартовой связкой.

Рис. 1.12. Поверхностное кольцо паховой nобласти. 1 — апоневроз m. obliqui externi nabdominis; 2 — поверхностные эпигастральные атрерія и вена; 3 — anulus inguinalis superficialis; 4 — nмедиальная ножка; 5 — латеральная ножка; 6 — funiculus spermaticus; 7 — n. nilioinguinalis; 8 — а. et v. pudenda externa; 9 — v. saphena magna; 10 — nлатеральный кожный нерв бедра; 11 — лимфатические сосуды и узлы; 12 – nповерхностные огибающие подвздошную кость атрерия и вена; 13 — lig. inguinale.

 

Передняя стенка канала образована апоневрозом внешней косой nмышцы. Она усилена в латеральной части волокнами внутренней косой (внутренняя nкосая мышца берет начало от внешних двух третей пупартовой связки). Эта часть nпередней стенки является самой сильной и она лежит напротив самой слабой части nзадней стенки канала, которая здесь nпредставлена глубоким кольцом пахового канала (рис. 1.13.).

Задняя стенка nобразована поперечной фасцией. В nмедиальной трети она усилена сухожилием внутренней косой и поперечной мышц, nкоторые прикрепляются к лонному гребню и гребешковой линии. Это самая сильная часть nзадней стенки, она лежит напротив поверхностного кольца паховой области.

Рис. 1.13. Передняя стенка пахового nканала. 1 — апоневроз m. obliqui externi nabdominis; 2 — т. obliquus interims abdominis; 3 n— n. iliohypogastricus; 4 — n. ilioinguinalis; 5 — funiculus spermaticus; 6 — а. et v. pudenda externa; 7 — v. saphena magna; 8 — anulus ninguinalis superficialis; 9 — m. cremaster; 10 — lig. inguinale.

 

Нижняя стенка nобразована желобоватой поверхностью nпаховой связки; верхняя стенка канала образована нижними волокнами поперечной мышцы.

Рис. 1.14. Глубокое кольцо паховой области и nзадняя стенка пахового канала. 1 — апоневроз m. obliqui extemi nabdominis; 2 — fascia transversalis; 3 — а. et v. epigastrica inferior; 4 — предбрюшинная клетчатка ;5 — m. cremaster; 6 — nfuniculus spermaticus; 7 — а. net v. pudenda externa; 8 — v. saphena magna; 9 — anulus inguinalis nsuperficiafis; 10 — m. obliquus internus abdominis; 11 — m. transversus nabdominis.

 

При грыже nтопографии стенок канала меняются. В результате атрофии и отрыва внутренней косой мышцы от nпупартовой связки передняя стенка будет образована только апоневрозом внешней косой nмышцы, верхняя – внутренней косой и поперечной мышцами.

В структуре пахового канала важное nместо занимает поперечная фасция, через воронку которой из забрюшинного пространства nвыходят в паховый канал элементы семенного канатика. Создавая заднюю стенку, nона вместе с тем очень податливая и под воздействием внутренне-брюшного nдавления легко может выпирать. Особенно это заметно при широком канале паховой nобласти. У людей со слабым тонусом мышечно-апоневротических образований поперечная фасция теряет свою эластичность, в результате nчего вероятность появления грыжевого выпячивания повышается. Е. Купер, nсовременник М. І. Пирогова, говорил, при отсутствии поперечной фасции все люди nимели бы грыжу паховой области.

В этиологии грыж nпаховой области нельзя не дооценювать и тонуса передней стенки nпахового канала, то есть напряжение апоневроза внешней косой мышцы. Слабый апоневроз косой мышцы nдает возможность больше смещаться или выпирать содержанию пахового канала при nповышении внутрибрюшного давления, а nтакже способствует расширению внешнего кольца паховой области, образованного nволокнами апоневроза. При таких nусловиях семенной канатик может служить анатомическим проводником для косых nгрыж паховой области.

Нужно помнить nеще одно обстоятельство, которое предопределяет появление грыж в области nпаховой области. Как известно, на внутренней поверхности нижнего отдела брюшной nстенки есть пять брюшинных складок, которые прикрывают по средней линии облитерованый мочевой nпроток, по бокам от него, в костом направлении –  облитерованные пупочные артерии, а nеще латерально от этих nскладок размещены нижние эпигастральные сосуды. Латерально и медиально от nэпигастральных складок над паховой связкой образуется две ямки паховой области n– латеральная и медиальная.

Рис. 1.15. nВнутренняя поверхность нижней части брюшной стенки.

 

При снижении тонуса поперечной nфасции и мышц живота ямка превращается в углубление, через которое постепенно nначинает выпирать содержание брюшной полости. В случае, когда выпячивание nпроисходит через латеральную ямку – образуется косая грыжа (латеральная ямка nотвечает проекции внутреннего отверстия пахового канала). Медиальная ямка nпроектируется на уровне внешнего отверстия паховой области, потому грыжевое выпячивание nпроходит у него прямо. Отсюда и название – прямая грыжа паховой области.

В возникновении nпрямой грыжи паховой области важную роль играет строение и форма промежутка nпаховой области. По данным Венгловского промежуток паховой области может иметь nтреугольную – высокую форму и щелеобразную – низкую. Щелеобразная форма треугольника образуется благодаря nнизкому размещению волокон внутренней косой мышцы. При сокращении мышцы он как nклапан, перекрывает весь промежуток и становится преградой для выхода прямых nгрыж. Однако при высоком (треугольной формы) промежутке образования грыжи nнаблюдается чаще, так как извне на этом уровне проектируется поверхностное nкольцо пахового канала, а на задней стенке, то есть, на поперечной фасции, ему nотвечает медиальная ямка. Иногда из внутреннего края промежуток паховой области nукрепляет серпообразный апоневроз (связка Генле) – сросшиеся сухожилия края nвнутренней косой и поперечной мышц и частично апоневотические волокна от nвлагалища прямой мышцы живота. Извне промежуток паховой области укрепляется nмежямочной связкой Гесельбаха и снизу подвздошно-лобковым трактом. Если эти связки отсутствуют и nсам промежуток высокой формы, то возможность прямых грыж паховой области nнаиболее вероятна.

У женщин nзначительно чаще встречается щелеобразная форма промежутка паховой области, к тому же внешнее кольцо nпаховой области фактически облитерировано и заполнено nкруглой связкой матки. Этим можно объяснить значительно меньшее количество грыж nпаховой области у женщин по сравнению с мужчинами.

Нужно обратить nвнимание на некоторые изъяны развития брюшной стенки у детей, в результате чего nу них наблюдаются врожденные косые грыжи nпаховой области. Для более полного воображения о врожденные косых грыжах nнеобходимо вспомнить процесс опускания яичка в мошонку. Как известно, яичко с nконца третьего месяца внутриутробной жизни размещается перед глубоким n(внутренним) кольцом паховой области между поперечной фасцией и брюшиной. Перед nэтим со стороны брюшной полости происходит выпячивание пристеночной брюшины, которое nпостепенно переходит в паховый канал, захватывая поперечную фасцию и nсобственную фасцию живота. Участок поперечной фасции, которая выпирает nодновременно с отростком брюшинной паховой области, называется воронкообразной nфасцией. Она создает углубление, устилающее в норме изнутри глубокое отверстие nпаховой области, стенки пахового канала и яичка.

В конце 6-7-го nмесяца внутриутробного развития, яичко, которое направляется проводниковой nсвязкой (Гунтери), начинает опускаться через фасциальную воронку  пахового канала, дальше в мошонку. Образовано nвыпячивание поперечной фасции превращается при этом в общую оболочку паховой nобласти яичка и семенного канатика. Прилегающий к яичку отросток брюшинной nпаховой области становится висцеральным листком его nсобственной оболочки. При нормальном развитии плода к рождению ребенка брюшинный nотросток паховой области зарастает, облитерируется, за исключением nнебольшого области, который прилегает к яичку. Наличие остаточной серозной nполости между оболочками может осложниться в некоторых случаях развитием nводянки яичка.

При нарушении nпроцессов обратного развития брюшинный отросток паховой области остается nнезаращенным. Как результат, остается просвет, какой соединен с брюшной nполостью. В результате органы брюшной полости имеют свободную связь с мошонкой, nкоторая ведет к образованию вродженных грыж (1%). Однако появление грыж паховой области у детей nчаще все же связано с недоразвитием мышечно-апоневротического слоя.

Таким образом, паховый канал является слабым местом в передней брюшной nстенке. Но в строении его стенок и их функций действуют факторы, которые nнаправлены на нивелировку этой слабости, а именно:

1) В отличие от новорожденных у взрослых глубокое и поверхностное кольца nлежат на определенном расстоянии один от другого, а не напротив. 

2) Передняя стенка канала укреплена волокнами внутренней косой мышцы как раз напротив глубокого nкольца.       

3) nЗадняя стенка укреплена объединенным сухожилием внутренней косой и  поперечной мышц напротив поверхностного nкольца паховой области.  

4) При повышении внутрибрюшного давления (разных усилиях, кашле) нижние nдугообразные волокна внутренней косой и поперечной мышц сокращаются, уменьшая nверхнюю стенку так, что она приближается к нижней. Верхняя стенка может в этот nмомент полностью  перекрыть просвет канала. Через паховый nканал у мужчин проходит семенной канатик, у женщин – круглая связка матки. nСеменной канатик – это совокупность анатомических образований, покрытых nвнутренней фасцией, поверх которой расположены: мышца поднимающая яичко, nподвздошно-паховый нерв и половая ветвь полово-бедренного нерва.

Структура семенного канатика:

1) Семьявыносной проток – толстостенная мускульная трубка, которая nтранспортирует сперматозоиды от придатков яичка к уретре. Может быть пропальпирован в верхней части nмошонки. 

2) Яичковая артерия – ветвь брюшной аорты (отходит на уровне L2), которая nлежит на задней брюшной стенке, проходит через паховый канал кровоснабжает яичко и nего придаток.

3) Яичковая вена – начинается лозовидным сплетением, которое расположено на заднем крае яичка. nПоднимаясь вверх, размеры его nуменьшаются и на уровне внутреннего кольца пахового канала переходит в вену. nПоследняя ложится вдоль задней брюшной стенки и впадает слева в почечную вену, nсправа – в нижнюю полую. Уже сам факт неодинакового венозного оттока может сопровождаться nразвитием варикозного расширения вен в левом яичке (варикоцеле).

4) Лимфатические сосуды яичка ложатся после прохождения пахового канала на nзаднюю брюшную стенку и достигают парааортальных лимфатических узлов на уровне первого поясничного nпозвонка. Именно поэтому при злокачественных опухолях яичка метастазы будут nраспространяться в забрюшинном пространстве. От мошонки лимфоотток осуществляется в лимфоузлы паховой nобласти.

5) Симпатические нервы идут с яичковой артерией от почечного или аортального симпатичного сплетения.

6) В дополнение кроме описанных выше структур: а) артерия поднимающей яичко nмышцы (или у женщин артерия маточной связки) – ветвь нижней надбрюшной артерии; nб) артерия семьявыносной протоки – ветвь нижней пузырной артерии; в) половая nветвь бедренно-полового нерва, который иннервирует поднимающую яичко мышцу.

Перед началом nопускания яичка, или яичника, с задней брюшной стенки (L1), образуется nбрюшинный дивертикул – влагалищный отросток. Проходя через слои передней nбрюшной стенки от каждого с них до влагалищного отростка присоединяются фасции nи мышечные волокна. В частности при прохождении яичка через глубокое кольцо nпахового канала поперечная фасция образует внутреннюю семенную фасцию. От нижней nчасти волокон внутренней косой мышцы отщепляются волокна, создавая nподвешивающий мышцу яичка, которая окутана внешней семенной фасцией, – nпроизводная апоневроза внешней косой nмышцы живота.

От нижнего конца nяичка к мебоискротальному образованию nнатянут плотный мезенхимальний тяж (поводок nяичка). С ростом плода яичко, начиная nс четвертого месяца внутриутробного развития, постепенно опускается в мошонку. nПри этом, проходя сзади влагалищного отростка, оно втягивает вместе с собой nсеменной проток, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы. В норме верхняя nчасть протока влагалищного отростка еще перед рождение облитерируется, однако могут nбыть и следующие аномалии:

1. Влагалищный nотросток не облитерируется. В результате nсоединения брюшной полости с полостью отростка создаются предпосылки для nпроникновения органов живота в полость яичка и возникновения вродженых косых грыж nпаховой области.

2. Полость nотростка щелеобразная, но не облитерирована. Создаются nусловия для накопления жидкости из брюшной полости, которая приводит в конечном nк вродженого гидроцеле.

3. Верхние и nнижние части полости отростка облитерированные, образовывая nмежду собой кисту, которая носит название кистозного гидроцеле семьявыносного nканатика.

У женщин яичник также следует nза своим поводком, но последний другим полюсом крепится к стенке матки (широкой nсвязки матки), которая ограничивает его мобильность. В результате гонади остаются в nполости таза и ниже его не nопускаются. Часть поводка, который протягивается от матки к большой губе nназывают круглой связкой матки. Таким образом у женщин через паховый канал nпроходит только круглая связка матки и несколько лимфатических узлов.

Теперь мы nприблизились к изучению хирургической анатомии грыж и принципов их лечения.

2. Что такое nгрыжа (грыжа)?

Под грыжей понимают выход, чаще,  под nкожу органов брюшной полости через естественные или искусственные отверстия в nбрюшной стенке с обязательным сохранением целости париетальной брюшины. nПариетальна брюшина образует мешок для грыжи. У всякой грыжи выделяют грыжевые nворота, грыжевой мешок и грыжевое содержание. Ворота – это отверстие, через nкоторое проходит мешок и грыжевое содержимое. В грыжевом мешке выделяют шейку, то есть ту часть, nкоторая прилегает к воротам, тело и дно. Для пупочной грыжи воротами является nпупочное кольцо, для косой грыжи паховой области – внутреннее кольцо пахового nканала, для прямой грыжи паховой области – промежуток паховой области, для грыж nбелой линии живота – искусственное отверстие или отверстия в белой линии, через nкоторые, проходят межреберные нервы.

Более детально nостановимся на хирургической анатомии приобретенных грыж паховой области. Грыжи nпаховой области могут быть прямыми и косыми.

Хирургическая nанатомия косых грыж паховой области (Hernia inguinalis obligua) (рис. 2.1.). n

Рис. 2.1. Топография косой грыжи паховой nобласти. 1 — а. et v. epigastrica inferior; 2 — предбрюшинная жировая клетчатка; 3 — fascia transversalis; 4 — nгрыжевой мешок; 5 — тонкая кишка; 6 — tunica vaginalis ntestis; 7 — fascia spermatica int.; 8 — fascia cremasterica et m. cre-master; 9 n— fascia spermatica ext.; 10 — tunica dartos; 11 — кожа; 12 — scrotum; 13 — m. nobliquus intemus abdominis; 14 — n. ilioinguinalis; 15 — апоневроз m. obliqui externi abdominis.

 

1. Воротами nявляется внутреннее кольцо пахового канала.

2 Отношения nмешка к семенному канатику: мешок по отношению к канатику размещен латеральнее.

3. Отношение мешка к нижней надбрюшной артерии – размещен латеральнее.       

4. Может быть вродженою и приобретенной.        n

5. Овальные nформы.           

Слои, которые nпокрывают мешок косой грыжи

n

	Полная (пахово-мошоночна)		Неполная (грыжа в канале)
1) кожа 2) подкожная клетчатка 3) поверхностная фасция 4) фасция поднимающей яичко мышцы 5) поднимающяя яичко мышца 6) общая оболочка семенного канатика и яичка 7) грыжевой мешок		1) кожа 2) подкожная клетчатка 3) поверхностная фасция 4) собственная фасция 5)апоневроз внешней косой мышцы       живота 6) общая оболочка семенного канатика и яичка 7) грыжевой мешок

Хирургическая nанатомия прямой грыжи паховой области (Hernia inguinalis directa) (рис. 2.2.).

Рис. 2.2. Топография прямой грыжи паховой nобласти. 1 — n. ilioinguinalis; 2 — m. obliquus intemus abdominis; 3 — fascia ntransversalis; 4 — предбрюшинная жировая клетчатка; 5 — nгрыжевой мешок; 6 — тонкая кишка; 7 — семенной канатик; 8 n— а. et v. epigastrica inferior; 9— апоневроз m. nobliqui externi abdominis.

 

1. Ворота – промежуток nпаховой области.           

2. Отношение мешка к nсеменного канатику: мешок размещен медиальнее.

3. По отношению к нижней nнадбрюшной артерии мешок лежит медиальнее.

4. Не имеет связку с nсеменным канатиком, то есть не покрытая общей оболочкой канатика и яичка.

5. Бывает только nприобретенная.

6. Круглой формы.

7. Слои, которые nпокрывают прямую грыжу живота:

         а) кожа;          

         б) подкожная клетчатка;

         в) поверхностная фасция;

         г) поперечная фасция;

        д) предбрюшинная nклетчатка;

        е) грыжевой мешок.

3. Лечение грыж.

На данное время ежегодно nв Украине выполняют около 30 тысяч операций по поводу грыж.

Радикальное лечение грыж nвключает у себя три этапа:

1.        nДоступ n(рис.3.1., 3.2.).

Рис. n3.1. Проекционная линия рассечения при грыжах паховой области.

 

Рис. 3.2. Рассечение апоневрозу внешней косой мышцы.

2.        nВыделение nи удаление грыжевого мешка (рис. 3.3., 3.4., 3.5., 3.6.).

Рис. 3.3. Вскрытие nгрыжевого мешка.

Рис. 3.4. Вправление nгрыжевого содержания.

 

Рис. 3.5. Прошивание nгрыжевого мешка.

Рис.3.6. Удаление грыжевого мешка.

 

3.        nПластика nгрыжевых ворот.

Доступ к мешку nосуществляется разрезом на два сантиметра выше пупартовой связки. После nрассекания мягких тканей выделяют грыжевой мешок, вправляют содержание мешка (внутренности) в nбрюшную полость, а дальше под контролем пальца возле шейки его прошивають, перевязыват и отсекают. Культя nмешка за крылатым выражением хирургов должна “п р о с к о л ь з н у т ь”, то nесть сместиться с места перевязки и спрятаться за мышцу. Потом приступают к nпластике пахового канала. При косых грыжах укрепляют переднюю стенку. nСуществует много способов, но мы остановимся на основных.

Способ Жирара (в 1894 г.). К пупартовой nсвязке подшивают внутреннюю и поперечную мышцы узловыми швами; дальше nузловыми швами к пупартовой связке подшивают верхний край апоневроза. При nзатягивании лигатур необходимо помнить, что последний шов возле внешнего кольца nпахового канала должен пропускать кончик мизинца. Заканчивают пластику nобразованиям дубликатуры, для чего nнижний край рассекаемого апоневроза подшивают к верхнему (рис.3.7., 3.8., 3,9.).

Рис. 3.7. Подшивание внутренней косой мышцы к паховой связке.

Рис. 3.8. Подшивание верхнего листка апоневроза внешней косой мышцы к паховой связке.

 

 

 

Рис. 3.9. Подшивание нижнего листка апоневроза к верхнему, образование дубликатуры.

 

Однако этот способ имеет nсвои недостатки. Поскольку внутренняя косая и поперечная мышцы, а затем апоневроз внешней косой мышцы подшивают вторым nрядом швов, но происходит розволокнение пупартовой связки, в результате чего nчерез эти отверстия могут образовываться и выходить послеоперационные грыжи. nПоэтому Спасокукоцким была предложена модификация этого способа.

Способ nСпасокукоцкого – внутренняя косая, поперечная и апоневроз внешней nкосой мышцы захватывают одним швом и подшивают к пупартовой связки, с последующим образованием дубликатуры (рис. 3.10.). Но и этот способ не отвечает nтребованиям пластики. Оказывается, что по указанному выше способу происходит nсопоставление неоднородных тканей, апоневротические волокна искусственно nсоединяются  из мышечными, что не обеспечивает хорошего nсращения сопоставленных тканей. Для устранения указанного недостатка Кимбаровским был предложен nспециальный шов, который обвертывал края внутреннего косой и поперечной мышц nверхним краем апоневроза внешнего косого, а дальше все ткани подшивают к пупартовой nсвязке. После чего формируют дубликатуру. Следовательно nспособ целесообразно назвать Жирара-Спасокукоцкого с швом Кимбаровского (рис. n3.11.).

Рис. 3.10. Подшивание одномоментно внутренней косой nмышцы и апоневроза внешней косой мышцы к паховой связке.

 

Недостатком этого способа nявляется атрофия мышц в послеоперационном периоде в результате сдавливания их nшелковыми лигатурами. Такой способ целесообразно применять у лиц с nатрофированными или невыраженными мышцами.

Рис. 3.11. Подшиваниие одномоментно внутренней косой nмышцы и апоневроза внешней косой мышцы к паховой связке швом nКимбаровского.

 

В 1929 nгоду Мартинов предложил проводить пластику лишь апоневрозом внешней косой мышцы живота (рис. n3.12.). Однако, как показал опыт, этот способ наиболее целесообразно применять nпри начинающихся грыжах nу детей.

Рис. 3.12. Пластика за Мартиновым.

 

При прямых грыжах nосновные этапы операции таковы же, как и при косых, однако укреплять необходимо nзаднюю стенку пахового канала. Из способов укрепления задней стенки наиболее nизвестным является способ Бассини (1890) и Н. И. Кукуджанова.

По nспособу Бассини после отсечения грыжевого мешка, поднимают семенной канатик, удерживают его на nдержалках, а затем поперечную и внутреннюю косую мышцы подшивают к пупартовой nсвязке, укладывают на вновь образованную заднюю стенку пахового канала семенной nканатик, после чего края апоневроза сшивают (рис. 3.13., 3.14.).

Рис. 3.13. Первый этап по nБассини.

 

Рис. 3.14. Второй этап по nБассини.

 

Однако способ Бассини не nсуживает в достаточной мере промежуток паховой области.

Способ nКукуджанова предупреждает этот недостаток (рис. 3.15., 3.16.). Сначала П-образными швами сшивают nпоперечную фасцию, дальше влагалище прямого мышцы подшивают к лакунарной связке n2-3 швами суживая этим самым паховой промежуток. Дальше операцию продолжают nаналогично, способу Бассини.

Рис. 3.15. Первый этап по nКукуджанову.

 

Рис. 3.16. Второй этап по nКукуджанову.

 

У людей преклонных лет nодновременно укрепляют передняя и задняя стенки, семенной канатик выводят под nкожу (способ Постемпского).

Разновидностью косых грыж nпаховой области являются врожденные грыжи, при которых брюшная полость nсоединена с полостью яичка. Доступ к грыжовому мешку осуществляют аналогично как и nпри косой грыже, с той лишь разницей, что разрез продолжают к корню мошонки. nОднако во время выполнения второго этапа есть определенные трудности.  Нельзя выделить и удалить полностью грыжевой мешок. Его удаляют частично после nвправления внутренностей. Причем закрытие ворот проводят таким образом, чтобы nне перевязать семенной канатик. В кисетний шов захватывают только общую оболочку семенного nканатика и яичка, оставив вне швов выносной проток. Операцию заканчивают рассечением и nвыворачиванием влагалищной оболочки вокруг яичка (с целью предупреждения nразвития водянки). После чего укрепляют переднюю стенку, поскольку вроджена nгрыжа относится к косым.

4. nСкользящие грыжи.

Под скользящей мы nпонимаем такую грыжу, когда одной из стенок грыжевого мешка есть полый орган, покрытый брюшиной из одной или трех сторон n(мочевой пузырь, слепая кишка) (рис. 4.1.). Чаще это бывает прямая грыжа. nОсобенности лечения относятся ко второму этапу – выделению и удалению грыжевого мешка. Здесь, как и при вроджених nгрыжах, нельзя nперевязывать возле шейки мешок и удалить его, поскольку при этом вероятное nотсечение части органа или его рассечение, которое приведет к развитию перитонита. Потому после доступа мешок nобнажают, выделяют из соединений, вскрывают его, вравляют внутренности. После чего с помощью кисетного шва закрывают просвет брюшной nполости, а имеющийся орган вместе с грыжевым мешком перемещают в брюшную полость. Следующим этапом nявляется укрепление стенок пахового канала.

Рис. 4.1. Скользящая nгрыжа слепой кишки. (а- околобрюшная, б- ретробрюшная; 1 – брюшина, 2 – поперечная фасция, 3 – грыжевой мешок, 4 – nстенка слепой кишки).

Ущемленна nгрыжа (Hernia nincarcerata).

Под ущемлением грыжи nпонимаем внезапное сдавливание содержания грыжи в воротах. Защемлению могут nподлежать разные органы, которые находятся в грыжевом мешке. Самое частое nущемление происходит после физической нагрузки, при сильных схватках, кашле, т.д. В nрезультате защемления в органе нарушаются кровообращение, которое ведет к nнекрозу его стенок и развития разлитого перитонита. Различают эластичное и каловое nущемление. Большинство nхирургов объясняют эластичное ущемление рефлекторным спазмом мышц и nсдавливанием внутренностей в грыжевом мешке. При каловом ущемлении картина патологического nпроцесса нарастает постепенно. Однако любое ущемление опасно тем, что петля nтонкой кишки в месте сжатия некротизируется.

Разновидности nзащемления:

1) nпростое;

2) пристеночное Рихтера-Литтре (рис. 4.2.);

Рис. 4.2. Пристеночное nущемление (1 – брюшина, n2 – поперечная фасция, 3,4 – мышцы, 5 – тонкая кишка, 6 – паховая связка, 7 – семенной канатик, 8 – грыжевой nмешок, 9 – апоневроз).

 

3) ретроградное (рис. n4.3.).

Рис. 4.3. nРетроградное ущемление.

 

Особенности лечения: 1) nдоступ к грыжевому мешку обычный; 2) после выделения мешка его тщательным nобразом отграничивают и приступают к удалению грыжевых вод. Нужно помнить, что через стенку nпораженной кишки в грыжевой мешок свободно пропотевает жидкость. Она инфицирована и при nпопадании ее  в брюшную полость, nвозникает опасность развития перитонита. Потому перед расширением грыжевых nворот ее необходимо тщательным образом удалить (отсосать шприцом, промокнуть салфетками). Дальше ассистент фиксирует пальцами руки содержание грыжевого мешка, а хирург расширяет ворота. В nкаком направлении рассекать ткани для расширения ворот? При защемлении косой nгрыжи рассекать кольцо в медиальном направлении нельзя – так можно повредить nнижние эпигастральные сосуды; если рассекать в латеральном направлении, то nможно повредить пупартовую связку, под которой в этом месте лежат  костные образования. Снизу пупартовая связка. nСледовательно наиболее безопасным является расширить ворот вверх.

При защемлении прямой nгрыжи рассекать кольцо вверх латерально нельзя, поскольку при этом можно повредить nэпигастральные сосуды, внизу – проходят бедренные сосуды; медиально – не nисключена возможность повреждения мочевого пузыря. Следовательно, остается единий направление – вверх медиально. После рассекания ворот nдетально осматривают орган, а дальше, при необходимости, выполняют резекцию нежизнеспособной части. Удаляют грыжевой мешок, после nчего приступают к пластике пахового канала.

5. Пупочные грыжи.

Воротами при таких грыжах nявляется пупочное кольцо.

Рис. 5.1. Рассечения кожи nпри пупочных грыжах (1 – срединный, 2 – овальный, 3 – полулунный).

Лечение: Способ Лексера (1900) (рис.5.2., n5.3.). Используют при небольших пупочных грыжах, чаще у детей. Разрез по nсрединной линии через наибольшую выпуклость грыжевого nвипячевания. Кожу отпрепаровывают и очищают пупочное кольцо, после nчего выделяют грыжевой мешок, вскрывают его и осматривают содержимое. Возле nоснования мешок прошивають, перевязывают и отсекают. Под контролем пальца вокруг грыжевого кольца накладывают кисетний шов толстой шелковой нитью (Лексер nнакладывал вокруг грыжевого отверстия шов из проволоки). После этого шов затягивают и nзавязывают. Пупочное кольцо ликвидируют.

Рис. 5.2. Способ Лексера, первый nэтап.

Рис. 5.3. Способ Лексера, второй nэтап.

 

Способ К. М. Сапежко n(1900) (рис. 5.4., 5.5.). Разрез кожи осуществляют вертикально через грыжове выпячивание к апоневрозу, дальше осуществляют удаление мешка, nперевязывают его возле основания и отсекают. Кожу с подкожной клетчаткой отпрепаровывают на расстоянии 12-15 см. nБрюшинно-апоневротические края раны сшивают в виде дубликатуры.

Рис. 5.4. Способ Сапежко, первый nэтап.

 

Рис. 5.5. Способ Сапежко, второй nэтап.

Способ Мейо (Mayo, 1899) n(рис. 5.6., 5.7.). Проводят два полулунных поперечных разрезы кожи и подкожной клетчатки к апоневрозу. Клетчатку отделяют, а избыток жира, nиногда весом в несколько грыжограмм, удаляют вместе с кожей. Грыжевой мешок nрассекают по краю кольца. Выделяют из соединений петли кишок и проводят nсоответственно вправление их или резекцию. Края раны зашивают толстым шелком. nЗадние листки апоневроза сшивают П-образными швами с образованием дубликатуры.

 

 

Рис. 5.6. Способ Мейо, первый этап.

 

Рис. 5.7. Способ Мейо, второй этап.

 

6. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖАХ

Послеоперационные nгрыжи составляют 2,4 % от общего числа грыж и могут возникать в разных областях nбрюшной стенки соответственно местам операционного разреза. У мужчин чаще всего nони возникают после операций на желудке, у женщин — после операций на органах nтаза.

Различают nтри формы послеоперационных грыж: 1) полушаровидная — с широким основанием и nширокими грыжевыми воротниками, 2) сплющенная спереди назад в результате спаек, nкоторые соединяют стенки грыжевого мешка и внутренности, и 3) типичная, такая, nкоторая имеет узкую шейку и расширено дно.

Послеоперационные nгрыжи могут располагаться под кожным рубцом, рядом с ним или же на небольшом nрасстоянии от рубца. Они могут быть едва заметными или достигать огромных nразмеров, что в значительной мере зависит от величины дефекта в брюшной стенке. nБольшие грыжи иногда растягивают рубцово-измененные ткани к такой степени, nкогда возникают надрывы или полные разрывы, как грыжевого мешка, так и тканей, которые nпокрывают его.

Обезболивания nпри небольших послеоперационных грыжах применяют местное. При больших nпослеоперационных грыжах операцию лучше проводить под наркозом с применением nрелаксантов.

Техника nоперации при грыжах. nРазрез кожи проводят в пределах здоровых тканей с обеих сторон nпослеоперационного рубца (рис. 6.1., 6.2.).

 

Рис. 6.1. Линия рассечения кожи.

Последний nвскрывают или оставляют в операционной ране, покрывая марлевой салфеткой, и nудаляют вместе с грыжевым мешком.

Рис. 6.2. Высекание послеоперационного nрубца.

Края nкожи отделяют от срастаний вокруг грыжевых ворот, а затем очищают апоневроз от жировой клетчатки, сдвигая ее nпальцем, обверченным марлей, на стенку грыжевого мешка. Пальпируя шейку nгрыжевого мешка, определяют наиболее тонкую стенку его, где нет срасщений с nгрыжевым содержанием, и осторожно вскрывают скальпелем (рис. 6.3.).

Рис. 6.3. Рассечение грыжевого мешка.

В этот nразрез вводят палец, под контролем которого на расстоянии 1 см от грыжевых ворот nотсекают весь грыжевой мешок. Спайки между грыжевым мешком и его содержанием, а nтакже срастание между петлями кишки осторожно вскрывают, применяя при этом гидропрепаровку тканей новокаином (рис. 6.4.).

Рис. 6.4. Рассечение спаек.

Сальник, nсросшийся с грыжевым мешком, прошивают отдельными швами, перевязывают и отсекают. nДесерозированный участок сальника во избежание сращения к другим органам перитонизируют nкисетным швом. После nотсечения грыжевого мешка дополнительно обезболивают брюшину и осматривают nорганы брюшной полости. Закончив ревизию брюшной полости, приступают к пластике nгрыжевых ворот.

Для этой nцели применяют разные способы, которые можно подразделить на три группы в nзависимости от того, какие ткани используются для пластики: 1) апоневротические, 2) мышечно-апоневротические, 3) другие виды пластики (пластика nлоскутом кожи, фасции, аллопластика и т. п.).

Чтобы nзакрыть дефект в брюшной стенке, можно провести простое вшивание краев апоневроза, соединить их путем удваивания n,,дубликатуры, а также подшить к краям дефекта один или два лоскута, высеченых nиз апоневроза. nРаспространенными способами апоневротической пластики являются способы nШампионера, А. В. Мартинова, Генриха, Бреннера,
nи Н. И. Напалкова.

Способ   Шампионера    n(Schampioner) (рис. 6.5.). 

При этом nспособе дефект в брюшной стенке последовательно ушивают тремя рядами узловых nшвов. Сначала накладывают узловые швы на края апоневроза и грыжевого мешка, потом этот ряд nшвов окунают вторым рядом швов, наложенным несколько латеральнее от предыдущего. Наконец, третий ряд nнакладывают на переднюю стенку влагалища прямых мышц живота.

Рис. 6.5. Пластика по Шампионеру.

 

 Кожу зашивают узловыми швами.

Способ А. У. Мартинова (рис 6.6., n6.7.). Апоневроз белой линии nвскрывают по краю влагалища правой прямой nмышцы живота, после чего сшивают внутренние края обоих влагалищ.

Рис. 6.6. Пластика по Мартинову, nпервый этап.

Свободный лоскут апоневроза, что остался nслева от белой линии, накладывают на переднюю стенку влагалища правой прямой мышцы живота и подшивают отдельными узловыми швами.

Рис. 6.7. Пластика по Мартинову, nвторой этап.

 

Здесь nиспользуется принцип удваивания апоневроза.

Способ Генриха (Henrich) (рис. 6.8., n6.9.). Суть способа заключается в укреплении белой линии живота лоскутом апоневроза, выкроенным из nпередней стенки влагалища nпрямой мышцы.

Рис. 6.8. Пластика по Генриху, первый nэтап.

 

Сначала nнепрерывным кетгутовим швом зашивают nшейку грыжевого мешка и nотдельными узловыми швами соединяют края апоневроза по белой линии живота. Потом из nпередней стенки влагалища одного из прямых мышц живота выкраивают полулунный лоскут, выпуклостью обратный кнаружи, так, чтобы основание лоскута находилось nвблизи белой линии.

Рис. 6.9. Пластика по Генриху, второй nэтап.

 

Лоскут отделяют от мышцы, перегибают через белую nлинию и фиксируют узловыми швами к передней стенке влагалища противоположного прямого мышце живота. Лоскут необходимо выкраивать так, чтобы он nполностью прикрывал швы, наложенные на края nапоневроза по белой линии nживота.

Способ Бреннера (Brenner). При этом способе грыжевые ворота укрепляют двумя апоневротическими nлоскутами, nвыкроенными из передних nстенок влагалищ прямых мышц живота. После закрытия шейки грыжевого мешка nвыкраивают два полулунных лоскута из передних стенок влагалищ прямых мышц nживота так, чтобы основания их находились вблизи грыжевых ворот. Лоскуты отделяют от надлежащих мышц.  Один из них перегибают в основания и nпришивают узловыми швами к противоположному краю грыжевых ворот, потом другой nлоскут накладывают поверх первого и также фиксируют отдельными узловыми швами.

Рис. 6.10. Пластика по Бреннеру.

 

Таким nобразом, апоневротические лоскуты или прикрывают грыжевые ворота, если невозможно nсшить края дефекта в белой линии, или покрывают зашитые грыжевые ворота.

Способ Н. И. Напалкова. При послеоперационных грыжах, расположенных по белой nлинии живота, Н. И. Напалков рекомендует закрывать дефект в брюшной стенке nтаким образом.

Рис.6.11. Пластика по Напалкову.

Сначала nзашивают шейку грыжевого мешка и края апоневроза по белой линии, потом вскрывают nпереднюю стенку влагалища прямой мышцы живота ближе к средней линии с одной и nдругой стороне на всю длину грыжевых ворот и узловыми швами по очереди сшивают nвнутренние и внешние края рассеченных апоневротических влагалищ. В результате этой операции nпо средней линии располагается один над другим три ряда узловых шелковых швов.

Аллопластика. В настоящее время при больших nпослеоперационных грыжах, когда закрыть грыжевые ворота апоневротическими nили nмышечно-апоневротическими способами nневозможно, применяют nушивание дефектов в брюшной стенке с помощью синтетической ткани (лавсан, nкапрон, нейлон) (рис. 6.12.).

Рис. 6.12. Пластика проленовою сеткой.

После nушивания париетальной брюшины выкраивают nсоответствующих размеров лоскут синтетической ткани, который укладывают: 1) на дефект брюшной стенки, 2) подапоневроз, в предбрюшинную клетчатку, 3) в область прямых мышц, nстенки влагалищ каких сшивають спереди и сзади сетки. Потом зашивают кожную рану.

Лечение nгрыж  лапароскопическим способом является nсамым современным методом .

Следовательно, nвы познакомились с основными принципами разных способов лечения грыж. Их nчрезвычайно много. Но в каждом конкретном случае, в зависимости от клиники и nсостояния больного, выбирают наиболее оптимальный. видео nПластика по Лихтенштейну, видео n2, видео n3.

ОПЕРАТИВНАЯ  nХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ТОЛСТОЙ КИШКИ

1. Кишечный шов

Кишечный шов – это понятие собирательное и не может быть отнесен к nзашиванию только стенки кишки. Оперируя на разнообразных отделах пищеварительного nканала, хирург соединяет швом кишку с желудком, кишку с пищеводом и т.д. nВозможно, что в таких случаях было бы более правильно говорить о n“желудочно-кишечном шве”, “пищеводно-кишечном шве”, однако хирурги редко nпользуются подобной терминологией.

История кишечных nшвов достигает в глубину веков. Знакомясь с литературой по этому вопросу, nудивляешься разнообразию всех способов и предложений, к которым прибегали nхирурги при разработке методики наложения шва. В Индии еще за несколько веков nдо н.э. были попытки соединить края разорванной кишки с помощью муравьиных nчелюстей. Для этого муравьев подносили к ране и, после того, как они втыкали челюсти и nстягивали края туловище насекомого отрывали. Челюсти оставались в тканях и nудерживали края раны от расхождения (кишечный шов).

Известно, что в nКитае хирург Хиан Туо, который жил при династии Хан, проводил резекцию кишки с последующим nналожением анастомоза. Однако использована им методика зашивания раны остается тайной.

 В начале ХІХ века была распространена nметодика, которая достала название “шва четырех мастеров”.  Суть ее сводилась к тому, что в просвет кишки nвводился протез (трубка), над которым сшивали края раны.

В 1826 году А. nЛамбер предложил свой способ наложения кишечного шва, который обеспечивал то, nчто широкое сталкивается серозных поверхностей. М. І. Пирогов в книге “Основы nобщей военно-полевой хирургии” писал: ”Читая о разных швах, которые выдуманы nдля наложения кишечного шва, поневоле улыбнешься и подумаешь о том, как зря nумные люди теряли время на никому не нужны изобретения. Принцип Ламбера – вот nнастоящий прогресс в искусстве медицины”.

Успешное nразвитие желудочно-кишечной хирургии началось после введения в хирургию nасептики и антисептики, то есть из второй половины Х1Х века (в 1867 г.). Да, вскоре nбыл предложен шов Черни (в 1880 г.), Альберта (в 1881 г.). На nсегодняшний день существует большое количество модификаций кишечных швов. Об nэтих успехах детально изложено в монографии І. О. Кирпатовского “Кишечный шов”.

Различают краевые (сквозные) и окунающие швы. Отдельно, каждый из них, как nправило не используется. Краевые швы проходят через всю толщу органа. Они достаточно nкрепки, но не герметичны. Герметичность может обеспечить серозно-мышечный или nсерозно-серозный шов. Зато сам по себе окунающий шов очень слабый. Вот почему nиспользование двурядного шва наиболее оптимально обеспечит возобновление nцелости и функции органа.

Какие же требования к кишечному шву. Последний должен обеспечить: 1) nпрочность соединения, 2) гемостаз в кишечной ране, 3) герметичность зашитого nместа органа, 4) не нарушить функцию органа, или другими словами сохранить функцию.

Из всех слоев nстенки наиболее крепкий серозный (от 60 до 90 % всей прочности шва). На nостальные слои приходится возле 30 % прочности. Потому в двурядном кишечном шве nпрочность ему обеспечивает первый ряд швов, то есть шов, который проходит через nвсе слои. Но даже при идеальной технике его исполнения он остается не nгерметичным. Шовный  материал способен к nвсасыванию и распространению через него инфицированного содержимого. Для nпредупреждения феномену “гнота” накладывают второй ряд швов – серозно-мышечных или nсерозно-серозных, который и способствует герметичности. Выпадение фибрина по nлинии сопоставления серозных листков обеспечивает герметическое склеивание их nуже в процессе операции.

Для того, чтобы nпонять процесс герметизации, обратимся с вами к характеристике хода воспаления. nЕще при изучении курса патологической физиологии известно, что для воспаления nучастка или органа характерным является – отечность, болезненность, покраснение, nповышение температуры, нарушения функции органа (tumor, dolor, calor, rubor et nfunctio lesa). Для хода заживлення любой раны кишки (разрыв, рассечение, прокол) nхарактерным является воспаление (септическое, асептическое). Отечность краев nраны сопровождается выделением жидкости в рану, богатую на фибрин. Выпадение nфибрина на серозной оболочке ведет к склеиванию раны (через 4 часа после nзашивания) – первичному герметичностьу. В месте накопления фибрина nнаправляются фибробласты, которые под nдействием лейкоцитарных ферментов интенсивно продуцируют коллаген. Все это nведет к образованию соединений, а в дальнейшем к крепкому и расчетливому рубцу, nкоторый является основой соустья.

Вместе оба шва (сквозной nи серозно-мышечный) обеспечивают прочность и герметичность. Но не всегда nособенно в ранние сроки они могут обеспечить гемостаз. Для решения этой задачи nкраевой шов, как правило, накладывают не узловой, а непрерывный. Это ведет к сжатию сосудов в области шва и гемостазу раны. nДля создания гемостазу можно использовать и узловые швы. Но при таких условиях nвозникает необходимость перевязать каждый сосуд отдельно, а это сопровождается nувеличением длительности операции.

Первый ряд швов nнакладывают из рассасывающего материала (кетгутом), второй – шелком. В тех nслучаях, когда первый ряд выполнен узловыми швами, материалом для него служит nтолько нерассасывающий материал (шелк, капрон). Каждый сосуд, который можно nраспознать по струе крови должен быть перевязанной отдельно. Гемостаз, nвыполненный одним стежком таит в себе опасность неправильно проведенной иглы: nили очень поверхностно, или так, что сосуд остается между двумя швами, что nсоздает условия для повторного кровотечения.

Наконец, важным nостается сохранить функцию органа. В данный момент мы говорим о тонкой кишке. Для nсохранения проходности кишки, предупреждения сужения ее просвета, рану зашивают nперпендикулярно к ее поверхности. Для этого любую рану переводят в поперечную и nтолько после этого ее зашивают. Вообще, поперечная энтерорафия продольной раны nобеспечивает достаточный калибр кишки. Но когда продольная рана достигает или nпревышает диаметр петли, то поперечный шов деформирует кишку. Сужению nпросветительство кишки способствует применение непрерывного обвивного шва и особенно, nдво- или трехрядного nшва. Непрерывный обвивний шов суживает nпросвет. С одной стороны через образование складок на уровне кишечной стенки, а nиз второго – через ишемический отек и продевание ниток. Однорядный шов любого nтипа не изменяет просвету кишки или, если оно и наступает, то незначительно. К nтому же шов должен сопоставлять ткани, какие идентичные за своей структурой. nТолько таким образом можно рассчитывать на образование качественного рубца. nСближение краев разных тканей не может сопровождаться полноценным рубцеваниям nили, даже замедляет регенерацию, как это имеет место в случаях пролабирования между краями nсшитой раны.

Стоит обратить nвнимание и на то, что шов должен сопоставлять края сегментов одинаковой длины. nЕсли этого не придерживаться, то может наступить нарушение герметичности в nрезультате образования карманов при завязывания нитей. Кроме того, шов должен nсближать абсолютно свободные поверхности, не сросшиеся с соседними тканями. При nсшивании натянутых тканей может наступить несостоятельность швов n(преимущественно на 3-4 день после операции).

Чтобы соединить nткани путем послойного наложения швов на рану, используют разные виды nпрокалывающих игл. Они различаются за формой, величиной, поперечным перерезом n(круглые или трехгранные), наличие ушка. Иглы без ушек, с твердо закрепленной nодинарной нитью,  предназначенные для nуменьшения травмы ткани, называются атравматичными.

Для того, чтобы nигла отвечала требованиям кишечной хирургии, она должна иметь хорошо заострен nконец, что позволяет легкому проникновению ее через ткани, без их разрыва. В nкишечной хирургии предоставляют преимущество иглам с круглым срезом, которая nменее травматическая в сравнении с трехгранными.

Для наложения nшвов в кишечной хирургии широко применяются нити, которые рассасываются или не nрассасываются. Но целом шовный материал должен быть крепким, гладким, не nнаносить дополнительных повреждений тканям, биологически совместимым с живыми nтканями, удобными для стерелизации. За строением nнити могут быть монофиламентными, которые не nимеют капиллярного эффекта (гнота), плетеными или крученными. К нитям, которые рассасываются, относят кетгут. nПреимуществом кетгута есть то, что он рассасывается в организме через одну-две недели. nШелковые нити (№ 00-16) не рассасываются, но имеют выраженный эффект гнота. Синтетический nшовный материал изготовляют из полиамида (капрон, нейлон, дедерон), полистерола (дакрон, nтефлон), полимеров гликолиевой кислоты (дексон). Синтетические nнити нашли широкое использование, поскольку превосходят нити натурального nпроисхождения за прочностью и вызывают меньшую воспалительную реакцию nокружающих тканей.

Какая судьба кишечного шва: Исследования І.Д. Кирпатовського (в 1964 г.) показали, nчто все раны после наложения двурядного кишечного шва заживаяют вторичным nнатягом и при этом определяется определенная стадийность.

І. Зразу после наложения шва наблюдается набухание тканей, некроз краев nраны, кровоизлияние – стадия краевого некроза (2-3 дня).

Порой краевой некроз захватывает не только слизистую, но и края nподслизистого и мышечного слоев.

ІІ. В результате отторжения некротических тканей по линии соустья возникает nширокий язвенный дефект – стадия отторжения и краевого диастаза (4-5 дней.). nНаиболее ответственный момент в жизни больного и хирурга.

В дальнейшем nкраевой дефект исполняется фибробластами и соединительной тканью. Образуется рубец. Этот период nназывают ІІІ стадией. Она колеблется от 5 до 9 дней.

Наконец, на nрубец со стороны неизменной слизистой надвигается пролиферованые энтероциты, которые полностью закрывают дефект. nЭтот период называют стадией эпителизации. Она длится nот 1 до 6 месяцев (в зависимости от величины дефекта).

При наложении nдвухрядного шва на органы пищеварения, преимущественно применяют внутренний nсквозной и внешний асептический серозно-серозный швы (рис. 1.1).

Рис. 1. 1. nДвухрядный шов (а – внешний шов серо-серозный, б – серозно-мышечный, в – серозо-мышечно-подслизистый).

Сквозные швы: Обвивный непрерывный шов (шов Жолли) накладывают путем nпрокалывания всех слоев стенки полого органа, при этом нить проводят на одной стороне от серозной поверхности к nслизистой оболочке, на противоположной стороне наоборот, от слизистой к nсерозной. Вворачивающий скорняжный шов (шов Шмидена), также является непрерывным швом, который проходит  через все слои стенки органа. В отличие от предыдущего, укол иглой, как из одной, так и второй стороны nпроводят от слизистой оболочки с выколом на серозной поверхности. При затягивании такого шва края обеих стенок вворачиваются в nпросвет органа, прикасаясь nсвоими серозными оболочками. Сквозные швы, (обвивной и скорняжный) окунают дальше nсерозно-серозным или серозно-мышечным швом.

На сегодняшний nдень среди сквозных швов в желудочно-кишечной хирургии наиболее nраспространенным является непрерывный шов, поскольку при таком соединении можно nдостичь идеальной герметизации кишечной раны и остановки кровотечения из nсосудов подслизистого слоя. В то же nвремя непрерывный шов ухудшает кровоснабжение краев раны в результате nсдавливания кровеносных сосудов сквозной нитью вдоль всего периметра раны. Это nможно отнести и к скорняжному шву за методикой Шмидена при энтероанастомозах, зашивании nзадней и передней стенок гастроэнтероанастомоза при резекции желудка.

Модификация nкишечных швов. Кисетний шов – это серозно-мышечный шов, который используют часто для перитонизации небольших ран, культи кишки, аппендикса. Шов накладывают nциркулярно вокруг краевого (сквозного) или лигатуры. При затягивании шва культю nили десерозированную поверхность nполого органа погружаются в nпросвет шва.

Z-подобный шов также является модификацией серозно-мышечного шва. nПреимущественно его применяют как дополнительный к кисетному. Шов накладывают таким nобразом, что сначала на одной стороне от будущей точки погружения делают на nодной линии два стежка справа налево а дальше переходят на противоположную nсторону и выполняют таких же два стежка справа налево, паралельно к первой nлинии.

Шов Альберта представляет собой внутренний, сквозной, краевой nнепрерывный шов, который накладывают на заднюю стенку органов. Нить проходит nчерез все слои от слизистой к серозной оболочке на одной стороне и через nсерозную и все слои с выходом конца иглы через слизистую оболочку nпротивоположной стороны. Дальше этот шов окунают стерильным серо-серозным швом n(шов Ламбера) в просвет органа.

Шов Микулича – простой непрерывный шов с протягиванием нити изнутри. nСтежки накладывают так: прокалывают слизистую, мышечную и серозную оболочку с nодной стороны, а дальше серозную мышечную и слизистую оболочку с другой стороны n- нитку проводят со стороны просвета органа, при этом серозные поверхности стягивают к nабсолютному сопоставлению. Дальше такой шов окунают серо-серозными швами.

Шов Прибрама – непрерывный матрасный шов с продеванием нитки наружу. nХод отдельных стежков таков: одну сторону прокалывают иглой от серозной nоболочки к слизистой, дальше нитку продевают от слизистой к серозной. С другой nстороны опять же делают укол со стороны серозной оболочки к слизистой, а дальше nпродевают нитку от слизистой к серозной. Сверху накладывают окунающий nсеро-серозный шов.

Однорядный шов. Убеждение nхирургов в высоких пластичных свойствах брюшины (серозные оболочки) кишки nпривело к обоснованию и пропаганде однорядного шва, который к тому же nхарактеризуется малой травматичностю. Но гарантирует ли однорядный шов достаточную герметизацию, добрую nадаптацию краёв раны? nБольшинство хирургов ставят это под сомнение: однорядный кишечный шов без nпрошивки подслизистой может nосложниться кровотечением в полость кишки, поскольку основная масса кровеносных nсосудов находится именно здесь. Шов с увлечением всех слоев кишки опасен nпроникновением гнотовой инфекции через nнити шовного материала в брюшную полость. Однорядный шов чаще используют в nкачестве узловой. Нить начинают проводить со стороны просвета органа. Прокалывают nчерез все слои к серозной оболочке на одной стороне, а дальше от серозной к nслизистой на противоположной стороне. Шов завязывают узелками к середине, так nчто они выступают в просвет кишки.

Механический шов nнакладывают с помощью специальных аппаратов, шовным материалом в которых nявляется танталу скобы. Использование аппаратов сокращает время операции, nобеспечивает лучшую асептику. Поскольку у нашего больного имело место nкровотечение в результате поражения паренхиматозного органа и перитонит после разрыва стенки кишки, то ему необходимо было nпредоставить определенный объем квалифицированной хирургической помощи, а nименно: остановить кровотечение и зашить рану кишки.

Таким образом, nосновная задача хирурга при операциях на желудочно-кишечном тракте сводится к nудалению патологического очага повреждения, возобновления целости nпищеварительного тракта после операции и герметизация послеоперационной раны nжелудка или кишечника с целью предупреждения выхода их инфицированного nсодержания в брюшную полость. Второй и наиболее важной задачею хирурга при таких операциях есть nвоссоздание наиболее физиологичных условий возобновления непрерывности nпищеварительного тракта, храня максимально моторно-секреторные функции nоперируемых органов и равномерное прохождение переваренных масс. Основой решения nтаких заданий является знание анатомо-физиологических особенностей nпищеварительного тракта и правильное выполнение двух технических оперативных nприемов: кишечного шва и создания соответствующего анастомоза для возобновления nнепрерывности пищеварительного тракта (рис.1.2.).

Рис. 1.2. Отделы nжелудочно-кишечного тракта.

 

2. Хирургическая анатомия желудка

Желудок является nчастым объектом оперативного вмешательства, которое необходимо выполнять nхирургам в различных условиях. По статистическим данным ежегодно в нашей стране nвыполняется около 25 тысяч резекций желудка. Но развитие хирургии желудка nпрошло через сложный, иногда тернистый путь, который очень часто завершался nтрагически и для больного, и для хирурга. Первые попытки оперировать на желудке nбыли еще в ХVII веке. По nбольшей части они были случайными, без научного обоснования и в, основном, nкасались удаления инородных тел из полости желудка.

При современном nнашем воображении, которое складывается в спокойной привычной обстановке nасептических операционных, где самые сложные полостные операции проводятся под nобщим обезболеванием, нам трудно представить себе те сцены, которые имели место nпри операциях в давние времена. Поэтому процитируем сообщение об одном из таких nвмешательств. Случай этот опубликован в 1636 году Даниелем Бекером и касался nоперативного удаления ножа, которого проглотил пациент.

“Потому, что nслучай редок, Бекер собрал собрания Кенигсберского факультета 25 июня 1635 nгода. Убедившись, что анамнез больного не является выдумкой, и что силы больного nпозволяют провести операцию, решили сделать ее. После дачи “болеутоляющего nиспанского бальзама” 9 июля в присутствии многих врачей начали гастротомию. Помолясь богу, nбольного привязали к доске. Декан наметил углем место рассечения на брюшной стенке длиной в nчетыре поперечных пальца, после чего хирург разрезал ее литотомом. Прошло полчаса пока нашли желудок, nбольной потерял сознание, его отвязали, а затем опять привязали к доске. nПопытки вытянуть желудок щипцами не удавались, наконец его зацепили острым nкрючком, провели сквозь стенку лигатуру и разрезали за указанием декана. Нож nбыл вытянут под аплодисменты собравшихся”.

В диссертации К. nКлейна (Москва, 1895) сообщается, что с 1602 по 1877 год в литературе описано n17 гастротомий для удаления nинородных предметов, которые были проглочены.

Невзирая на nнеотложность показов к операциям и всю беспомощность консервативного лечения, nнапример, при полных рубцовых сужениях nпривратника, хирургия желудка достаточно долго оставалась разделом, nнедосягаемым даже для лучших клиницистов прошлого века. И только с накоплениями nзнаний из анатомии и физиологии органов брюшной полости, оперативной техники nопераций на желудке стали достоянием всех звеньев медицинских заведений – от nрайонных больниц к большим научно-исследовательским институтам. Более того, nсейчас идет размельчение специальностей, узкая специализация по определенным nорганам. Но, прежде чем изучать оперативные вмешательства на желудке, нужно nознакомиться с его хирургической анатомией.

Желудок – (gaster) расположенный в верхнем этаже nбрюшной полости в ложе, которое сзади создано диафрагмой, сверху – левой долей nпечени и диафрагмой, снизу – брюшиной, поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой, спереди – левой долей печени и передней брюшной nстенкой. Расположен желудок большей частью слева, более меньшей – справа от nсрединной линии тела. Кардиальная часть, дно и часть тела расположены в левом nподреберьи, часть тела и пилорический отдел в собственно эпигастральной области.

Желудок nразвивается из заднего отдела передней кишки. У человеческого эмбриона 4-й nнедели развития (длина тела 4-6 мм) желудок является веретенообразным nрасширением передней кишки, расположенной сзади зародыша сердца. Его продольная nось совпадает с осью тела. Серозная оболочка, которая формируется из мезодермы, покрывает nжелудок и образует две его полосы – дорзальну и вентральную. В дальнейшем в 3-4 месяца nвнутриутробного развития идет перемещение желудка – повороты его вокруг сагитальной и продольной nоси. При повороте вокруг сагитальной оси желудок переходит с вертикальной позиции в nкосую. При этом кардиальный отдел его переходит влево, а пилорический – вправо. nПоворот вокруг продольной оси приводит к тому, что левая поверхность желудка nстановится передней, а права – задней. В результате большая кривизна повернута nвлево и книзу, малая – вправо и вверх.

С особенностями nэмбриогенеза связаны nнекоторые изъяны развития желудка. Да, если поворот желудка и кишечной петли nсостоится в обратном направлении n(справа налево), то образуется situs visceruns inversus – обратное положение nвнутренностей. Известны случаи отсутствия, удвоения и даже утроения желудка. nВозможно расположение желудка в грудной полости.

Желудок – эластичное мешкообразное расширение пищеварительного тракта, nрасположенное между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Его входное nотверстие называют кардиальным – ostium cardiacum, выходной –  пилорическим – ostium pyloricum. Различают переднюю стенку nжелудка – (paries anterior) и заднюю (paries posterior). Передняя стенка всегда nболее выпукла, чем задняя. Часть желудка, который прилегает к входу называется nкардиальной, – pars cardiaca. Противоположная, что прилегает к выходу – пилорической (pars npyloricum). Выход – привратник (pylorus), обозначенный на внешней поверхности nзаметным перехватом, которому внутри отвечает круговой пилорический сфинктер n(m.sphincter pylori). Пилоричний отдел сам по себе разделяют на левую часть – nпредверие (vestibuluw pyloricum) и праву – пилорический канал (canalis npyloricum). Большую часть желудка расположенную между кардиальной и пилорической частями, nотносят к телу желудка (corpus ventriculi). Наибольшая верхняя часть желудка, nкоторый находится над и влево от кардии, называется дном желудка (fundus ventriculi). nКардиальный отдел, дно и тело желудка объединяют в понятие пищеварительного nмешка (saccus digestorium), а обе части пилорического отдела – в эвакуаторный канал (canalis egestorium ventriculi) (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Отделы nжелудка.

 

Стоит nзаметить, что в клинической практике достаточно часто используют nрентгенологическую классификацию, согласно которой различают: свод желудка (fornis ventriculi – что отвечает дну), кардиальную nчасть – pars cardiaca, тело – corpus ventriculi, пазуху – sinus ventriculi, пилороантральную часть – pars antropylorica. Последнюю условно разделяют на nсобственно пилорическую часть (дело) и nпривратниковую пещеру – antrum pyloricum. Граница между телом и пазухой желудка nопределяется углом на малой кривизне, а между пазухой и пещерой привратника n-  тоническим и перистальтическим nволнами.

Форма желудка непостоянна и изменяется в nзависимости от количества содержания, функционального состояния, положения nтела, режима питания. В пустом и несокращенном состоянии желудок имеет вид плоского мешка. При снижении тонуса желудка nпроисходит удлинение его. Но по большей части наблюдается выраженная nиндивидуальная разница в форме желудка. На основе рентгенанатомических исследований nвыделяют несколько форм его: 1) длинный желудок в форме чулка; 2) желудок в nформе крючка (форма Ридера); 3) желудок и форме рога (форма Гольцкнехта).

Однако нужно nпомнить, что форма желудка на рентгенологических изображение особенно может nизменяться. Например, желудок, который имеет форму крючка при последующем исследовании nв тот же день воспринимается уже в форме рога. Отличается желудок за формой у детей и взрослых. nСущественной половой разницы в форме не обнаружено. У женщин по большей части nон имеет форму чулка и крючка. Наиболее значительные изменения формы происходят nв условиях патологии.

Размеры желудка nв зависимости от формы и степени наполнения разные, но считают, что длина малой nкривизны при разных формах и умеренном наполнении колеблется в пределах 10-24 см, в среднем 18-19 см; длина большой nкривизны – 32-64 см, nв среднем 45-50 см n(А.І. Горбенко). В новорожденных длина составляет 5 см, ширина – 3 см.

Практическое nзначение имеют проекционные границы желудка на переднюю брюшную стенку. При nумеренном наполнении его малая кривизна проектируется по дугообразной линии, nкоторая идет от точки на 2-3см левее от места прикрепления к грудине VII левого nреберного хряща к точке, расположенной на 2,5 см вправо от nсредней линии на уровне VIII реберного хряща. Проекция nбольшой кривизны (нижний контур желудка) на переднюю стенку тела человека nпроходит от нижнего края 8 ребра по левой средне-ключичной линии к Х nребру, далее по линии, что соединяет нижние края десятых ребер она следует к nсередине, а оттуда вправо и вверх к точке, которая лежит на 2 см правее от этой nлинии на уровне VIII реберного хряща. Другими словами cardia nлежит сзади хряща VIII левого ребра, на расстоянии 2,5 см влево от края nгрудины; дно желудка достигает края 8 ребра по левой средне-ключичной линии; npylorus при ненаполненном желудке лежит на срединной линии или немного правее nот нее (на 1,5-2,5 см) nпротив VIII правого реберного хряща.

Синтопия. В результате nзначительной физиологичной подвижности желудка синтопическое его отношения к nсоседним органам может изменяться, что создает предпосылки для образования nразных соустий при язвенной nболезни или при разных сочетанных ранениях.

Передняя стенка nсталкивается с такими органами: печенкой, диафрагмой, передней брюшной стенкой nи поперечно-ободочной кишкой. Однако nсоотношения его с печенкой могут быть разными. При пустом желудке или умеренном nнаполнении большая часть его расположенная сзади от левой доли печени. В таких nслучаях зона того, что сталкивается желудка с левой долей печени значительная. nПри сильном наполнении печенка прикрывает только кардиальную часть.

Пилорическая и антральная части желудка nмогут сталкиваться с левой, квадратной или правой долями печени, с желчным nпузырем. Указанные соотношения объясняют случаи пенетрации язв, nрасположенных в пилорической части желудка в nпечень и желчный пузырь.

Дно желудка nприлегает к диафрагме и селезенке. Переполнение желудка,  образование газового пузыря и его полости nможет поднять диафрагму, сместить сердце, что осложняет его работу. В отдельных nслучаях язвы кардиальной части желудка могут пенетрировать в диафрагму и полость перикарда (А.А. Бусалов).

Дно желудка, как nизвестно, прилегает к диафрагме и реберной дуге. Этот участок носит название nпространства Траубе. При перкусии над пространством возникает тимпанический звук. Но он может исчезать при nпотовыделениях в плевральной полости.

Часть желудка, nкоторый сталкивается с передней брюшной стенкой, образует желудочный nтреугольник. Границы его: левая реберная дуга, горизонтальная линия, которая nсоединяет реберные дуги и срединная линия. Прилегание желудка к передней nбрюшной стенке обусловливает изолированные его ранения, а также создает благоприятные nусловия для наложения гастростомии.

Большой nкривизной желудок граничит с поперечно-ободочной кишкой. Этим можно  объяснить пенетрацию язвы в nтолстую кишку.

Большая часть nзадней стенки желудка прилегает к поджелудочной железе. При этом привратник находится nрядом с головкой, передняя часть тела органа имеет отношение к телу и хвосту железы. А потому nязвы, которые локализуются на задней стенке желудка, чаще (61-81%) всего пенетрируют в поджелудочную nжелезу. Немного выше железы с задней стенкой желудка сталкиваются селезеночные nсосуды. По верхнему краю поджелудочной железы задняя стенка желудка касается nселезеночных сосудов. Иногда они выпирают ее, образуют валик, который при рентгеновском nобследовании (рентгенографии) может создавать ненастоящую картину дефекта наполнения, nкоторое является характерным для опухоли, полипа. Однако при внимательном nрентгеноскопическом исследовании можно заметить пульсацию “дефекта”.

Почка приближена nк желудку своим верхним полюсом, выше и правее которого лежит левый надпочечник. Поскольку они nотграничены от желудка брюшиной, предпочечной фасцией и жировой капсулой n(paranephron) то пенетрации язв в почку nили надпочечник почти не nвстречаются. В разе, если и бывают пенетрации, то они заканчиваются забоюшинной флегмоной с nраспространением гноя в треугольник Пти.

Нижняя часть nтела и зона большой кривизны прилегает к брыжейке поперечно-ободочной кишки. Язвы из nэтого участка желудка, часто прорываются в поперечно-ободочную кишку или даже nчерез брыжейку в тонкую с образованием желудочно-ободочных или желудочно-тонкокишечных свищей.

Наконец, при nвысоком положении желудка создается возможность пенетрации язвы в печень. nЗа частотой они на втором месте после пенетрации в поджелудочную железу.

Стенка желудка nсостоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечной и серозной оболочек. Каждый из слоев nимеет характерные особенности в зависимости от отдела желудка. Желудок по nотношению к брюшине лежит интраперитонеально. При переходе брюшины из других органов nна желудок или из желудка на другие органы образуются связки. Различают nповерхностные и глубокие связки желудка. Поверхностные лежат во фронтальной nплоскости, глубокие – в горизонтальной. К поверхностным относят такие nзвязки:

1) желудочно-ободочная – nlig.gastrocolicum, что расположенная между большой кривизной желудка и поперечно-ободочной кишкой. Связка nсодержит между листками брюшины некоторое количество жировой клетчатки и ветви nжелудочно-селезеночных сосудов. В направлении к привратнику расстояние между nлистками желудочно-ободочной связки и nколичество клетчатки между ними увеличивается, что создает определенные nтрудности при мобилизации органа. Потому возле привратника желательно при мобилизации nжелудка отдельно рассечь передний листок связки. Правые желудочно-сальниковую nартерию и сопровождающую ее вену перевязывают шелковой лигатурой. Дальше nрассекают задний листок связки и перевязывают ветви, которые идут к nпривратнику. Неплотное соединение большого сальника с поперечно-ободочной кишкой дает nвозможность при резекции желудка по поводу злокачественной опухоли бескровно и бесшовно отделить nбольшую кривизну желудка вместе с большим сальником от поперечно-ободочной кишки и ее nбрыжейки;

2) желудочно-селезеночная связка – lig.gastrolienale – расположенная между nбольшой кривизной желудка и селезенкой в промежутке от нижнего полюса к nверхнему. В сущности она является продолжением желудочно-ободочной связки. В ее nтолще проходят короткие желудочные сосуды. При мобилизации желудка разрез nжелудочно-селезеночной связки нуждается в объязательной их перевязке;

3) желудочно-диафрагмальная связка – nlig.gastrophrenicum – образована одним листком брюшины и формируется при nпереходе париетальной брюшины из nдиафрагмы на переднюю поверхность дна желудка и кардии;

4) диафрагмально-пищеводная связка – lig.phrenicooesophageum – образованная nодним листком брюшины при переходе париетальной брюшины из диафрагмы на пищевод и кардию;

5) печеночно-желудочная связка – lig.hepatogastricum – состоит из двух nлистков брюшины, натянутая между малой кривизной и воротами печени. Левая nполовина связки плотна, укреплена фиброзными щепотками. Ее называют напряженной nчастью, правую половину – тонкую и прозрачную – ненапряженной. В верхней части nв 28% случаев в ней находят сосуд (а.hepaticas), который отходит от левой nжелудочной артерии. Внизу вдоль малой кривизны ее листки расходятся и вмещают nмежду собой жировую клетчатку. В клетчатке по малой кривизне лежат левая nжелудочная артерия, вена и лимфоузлы. Потому рационально начинать отграничение nжелудка по малой кривизне от левой границы желудка к правой;

6) печеночно-привратниковая связка – nlig.hepatopyloricum – непосредственное продолжение печеночно-желудочной связки. nИмеет форму узкой полоски,  между nворотами печени и вратарем, является промежуточной частью между nпеченочно-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной связками. nПеченочно-желудочная, печеночно-привратниковая, печеночно-двенадцатиперстные связки вместе nсоставляют малый сальник.

Глубокие связки желудка можно увидеть лишь после рассекания желудочно-ободочной связки и nотведении желудка доверху:

1) желудочно-поджелудочная связка – lig.gastropancreaticum, образованная в nрезультате перехода брюшины из верхнего края поджелудочной железы на заднюю nповерхность тела, кардии и дна желудка. В толще связки проходят два левых nжелудочных сосуда, к тому же брюшина над ними формирует складку –  plica gastropancreatica. Вместе с тем она nограничивает подвижную желудка. В опытах на труппах Фраучі В.Х. показал, что nпосле пересечения всех связок по большой кривизне подвижность его nнезначительна. После пересечения желудочно-поджелудочной связки – мобильность nсразу увеличивается и желудок свободно смещается в грудную полость к уровню nдуги аорты;

2) привратниково-поджелудочная связка – lig.pyloropancreaticum, какая nрасположена между пилорическим отделом желудка и правой частью тела поджелудочной nжелезы.

Мышечная оболочка желудка, tunica muscularis, образованная тремя слоями: nвнешний – продольный и внутренний – косой. В разных отделах желудка мышечная nоболочка имеет неодинаковую толщину, которая составляет в пилорической части около 4 мм, в теле – 1,4-1,8 мм и в области nдна 1,3-1,6 мм nМеханическая прочность мышечного слоя достаточно высока.

Внешний продольный слой мышц желудка, stratum longitudinale, является nпродолжением аналогичного слоя пищевода и расположенный преимущественно по nмалой и большой кривизне.

Средний слой, stratum circulare, наиболее выраженный в кардиальной и пилорической части желудка.

Внутренний косой, str.obliguum, хорошо выраженный в кардиальной, пилорической части, а также nв области дна и малой кривизны.

Между слоями nмышц лежат кровеносные и лимфатические сосуды, а также ауэрбаховское нервное сплетение.

Подслизистый слой – tela submucosa, содержит численные коллагеновые и эластические nволокна. Здесь расположены достаточно большие артериальные и венозные стволы, nкоторые образуют подслизистое сплетение, а nтакже мейснеровское нервное nсплетение.

Слизевая оболочка, tunica mucosa, состоит из эпителиального слоя, nсобственного соединительно–тканного и мышечного nслоев. Толщина ее неодинаковая – от 0,3-2,6 мм. Самая тонкая она в кардиальной и фундальной частях, самая nтолстая – в пилорическом отделе и по nмалой кривизне.

Эпителий слизистой оболочки однослойный цилиндрический. Его клетки nпроизводят слизеподобный секрет, который nукрывает толстым слоем всю слизистую оболочку и защищает ее от действия nпищеварительных ферментов, а также от механического раздражения (рис. 2.2.).

Рис. 2.2. nСтроение стенки желудка.

Главным nфункциональным элементом собственного слоя являются трубчатые железы. В разных nотделах желудка железы отличаются своим строением: различают фундальные, пилорические и nкардиальные зоны. В основном железы состоят из главных клеток, которые nпроизводят профермент пепсину, – nпепсиноген, а также химозин. Расположены nони в области дна и тела железы. Дополнительные клетки производят мукоидный секрет. nОбкладочные клетки – соляную кислоту.  n

Кровоснабжение желудка. Артериальное кровоснабжение желудка nпроисходит из всех трех ветвей брюшного ствола (рис. 2.3., 2.4.). Желудок имеет nдве артериальных дуги: одну по малой кривизне, вторую – по большой. На малой nкривизне соединяются между собой а.gastria sinistra (из tr.coeliaca) и nа.gastria dextra (а.hepatica propria). По большой кривизне дуга образована nпутем соединения правой и левой желудочно-сальниковых артерий.

 

Рис. n2.3. Кровоснабжение желудка. Вид сзади.

1 — ventriculus; 2 n— а. et v. gastro-epiploica nsinistra; 3 — aa. et vv. gastricae breves; 4 — lien; 5 — truncus coeliacus; 6 — nа. et v. gastrica sinistra; 7 — nplica gastropancreatica; 8 p— а. lienalis; 9 — а. hepatica communis; 10 — pancreas; 11 — radix nmesocolici; 12-—a. et v. colica media; 13 — ren dexter; 14 — duodenum; 15 — а. et v. gastro-epiploicadextra; 16 — а. et v. gastroduodenalis; 17 — v. portae; 18 — а. et v. gastrica dextra; 19 — а. hepatica propria; 20 — hepar; 21 — lig. nhepatogas-tricum; 22 — vesica fellea.

 

Левая желудочная артерия – а.gastria sinistra – чаще (75%) всего начинается nот брюшного ствола, реже (20-26%) идет общим стволом с селезеночной и nпеченочной артериями. Иногда (2-5%) начинается от аорты. Сначала она лежит на nлевой медиальной ножке диафрагмы позади париетальной брюшины, проникает в желудочно-поджелудочную связку, а nдальше – в малый сальник, то есть lig.hepatogastricum. В своей второй части nлевая желудочная артерия отдает ветви в заднюю стенку пищевода. Потому резекция nжелудка должна проводиться осторожно, с старательным обережением их. В третьем nотделе артерия делится на два ствола: восходящий к передней поверхности nпищевода и нисходящий, который идет по малой кривизне желудка.

Правая желудочная артерия – а.gastrica dextra – сравнительно тонкая и nначинается с собственной печеночной артерии (70%), реже от общей печеночной nартерии – 15-25%. Расположена она в толще печеночно-привратниковой связки, nразделяется на передняя и задняя ветви и кровоснабжает пилорический отдел.

Левая желудочно-сальниковая артерия – а.gastroepiploica sinistra – nначинается от селезеночной артерии (72%), лежит в желудочно-селезеночной nсвязке.

Правая желудочно-сальниковая артерия – а.gastroepiploica dextra – nначинается от желудочно-двенадцатиперстной и питает 2/3 желудка по большой nкривизне. До свода желудка подходят короткие артерии (3-4), которые начинаются nот селезеночной. Все артерии между собой анастамозируют. Потому перевязка основных четырех стволов не дает nжелаемого эффекта для остановки кровотечения при язвах. Вены за своим nрасположением не совсем отвечают артериям. Объем венозного русла намного nбольше. Вены несут кровь в портальную систему.

Рис. n2.4. Кровоснабжение желудка. Вид спереди.

1 — lien; 2 — аа. et vv. gastricae nbreves; 3 — а. et v. gastrica sinistra; 4 — ntruncus coeliacus; 5 — а. Henalis; 6 — а. hepatica communis; 7 — а. et v. gastro-epiploica sinistra; 8 — ven-triculus; 9 n— omentum majus; 10 — а. et v. ngastro-epiploiea dextra; 11 — duodenum; 12 — а. et v. gastrica dextra; 13 — а. et v. ngastroduodenalis; 14 — ductus choledochus; IS — v. cava inferior; 16 — v. nportae; 17 –я. hepatica propria; 18 — nhepar; 19 — vesica fellea

Лимфоотток. Лимфатические nсосуды желудка анатомически и функционально тесно связаны с его кровеносной nсистемой (рис. 2.5.). Внутриорганные лимфатические сетки расположены перед nкапиллярными сосудистыми сетками.

Рис. 2.5. nЛимфоотток от желудка.

В лимфатической системе различают: 1) начальные лимфатические капиллярные nсетки; 2) соответствующие лимфатические сосуды, которые несут лимфу к узлам; 3) nрегионарные лимфатические узлы.

Начальные nлимфатические капиллярные сетки разделяют на капиллярную лимфатическую сетку nслизистой, подслизистой, мышечной nоболочки, подсерозного слоя.

Отводные сосуды сопровождают кровеносные. Регионарными узлами первого nпорядка для отводных лимфатических сосудов желудка является:

1) узлы расположены вдоль правой желудочной артерии. Они принимают лимфу от nправых 2/3 тела желудка;

2) узлы в области ворот селезенки (принимают лимфу от левой 1/3 дна и тела nжелудка к середине большой кривизны);

3) узлы, расположенные вдоль а.gastroepiploica dextra (принимают лимфу от nправой половины большой кривизны). От этой группы узлов выносные сосуды идут nпараллельно к желудочно-двенадцатиперстной артерии, а дальше к большому узлу nпеченочной цепи, что лежит возле общей печеночной артерии. Лимфатические сосуды nжелудка имеют тесные анастомозы с лимфатической системой других органов, что и nпредопределяет метастазирование рака из желудка в другие органы.

Иннервация  желудка. Желудок как орган, который имеет многочисленные функциональные возможности имеет сложный nнервный аппарат. Его создают с nодной стороны нервные образования, которые обеспечивают автономную иннервацию, nиз другой – приборы, которые образуют связки с центральной нервной системой и, nсоответственно, обусловливают нервно-рефлекторную регуляцию функций (рис. n2.6.).

Рис. 2.6. Иннервация желудка.

1 — truncus vagalis nanterior; 2 — truncus vagalis posterior; 3 — lien; 4 — plexus gastricus; 5 — а. gastriea sinistra; 6 — plexus lienalis; 7 — а. lienalis; 8 — ventriculus; 9 — omentum majus; 10 — nduodenum; 11 — а. hepatica communis; 12 — nplexus hepaticus; 13 — plexus coeliaeus; 14 — truncus coeliacus; 15 — vesica fellea; n16 — hepar.

Источником иннервации желудка являются блуждающие нервы, брюшное нервное nсплетение и его производные (верхнее желудочное, печеночное, селезеночное, nверхнее брыжевое).

Блуждающие нервы, как известно, разветвляются на пищеводе, образуют пищеводное сплетение, где nветви обоих нервов и их волокна переплетаются и многократно соединяются. При nпереходе пищевода на желудок, ветви пищеводного сплетения концентрируются в nнесколько стволов, которые дальше идут на передняя (ветви левого блуждающего) и nзадняя (ветви правого) поверхности желудка, отдают ветви в желудок, печень, nсолнечное сплетение, почку и другие органы. Однако в составе парасимпатических nнервов есть и симпатичные ветви из солнечного сплетения.

Симпатическая иннервация осуществляется из солнечного сплетения, спинальних нервов. Волокна nиз блуждающих нервов, солнечного сплетения образуют наджелудочные сплетения верхнее и нижнее. Отсюда нервные волокна пронизывают nстенку желудка. Но в желудок попадают нервные волокна из сплетений других органов, nподобно тому как из желудка – в другие органы. Отсюда и иррадиация болей. В стенке желудка есть внутриорганные нервные сплетения: подслизистое (мейснеровское), мышечное (ауэрбаховское) и подсерозное.

Основные функции желудка

а) секреторная

б) всасывающая

в) ферментативная (расщепление белков в кислой среде)

г) моторно-эвакуаторная (механическая nобработка еды)

д) резервуарная

е) инкреторная (выработка гастрина).

В желудке nпроисходит химическая обработка еды и порционная эвакуация ее в кишечник. Кроме того, в нем nпроизводится внутренний фактор – гастромукопротеин, что играет важную роль в кроветворении.

Еда nобрабатывается соляной кислотой и пепсином, который образуется из пепсиногена под действием nсоляной кислоты. В процессе образования соляной кислоты принимают участие обкладочные клетки. nПепсиноген образуется в главных клетках желудочных желез.

Классическими nтрудами І. П. Павлова и его школы (1902) установлено, что желудочная секреция nосуществляется в три фазы: сложно-рефлекторную, нервно-химическую и кишечную. В первой или в сложно-рефлекторной фазе желудочная nсекреция стимулируется условными (вид, запах) и безусловными (жевание, nпродвижение пищеварительного комка) раздражителями. Стимулирующий влияние на желудок nпередается через блуждающие нервы, которые действуют непосредственно на главные nи обкладочные клетки. В nрезультате выделяется сок с большим содержанием пепсина и меньшим количеством кислоты.

После попадания nеды в желудок наблюдается вторая или nнервно-химическая фаза желудочной секреции, в действии которой основное nместо занимает гормон гастрин. Считают, что местом образования гастрина являются эндокринные клетки слизистой. nВ физиологичных дозах гастрин имеет сильное стимулирующее действие на выработку внутреннего фактора, nсекрецию соляной кислоты, на выработку пепсина. Выделение гастрину слизистой nоболочкой антрального отдела nпроисходит под воздействием механического раздражения и химических факторов. Но nосновную роль играют блуждающие нервы. Следовательно, влиянием на блуждающие nнервы можно регулировать выработку и выделение гастрину, а отсюда nуменьшать или усиливать секрецию соляной кислоты.

Третья фаза – кишечная фаза желудочной секреции. Регуляция ее nпроисходит под воздействием веществ, которые производятся в кишечнике. Одни nсчитают, что это энтерогастрин, другие – гистамин. Но эта фаза тяжело регулируется.

Зная nхирургическую анатомию желудка, мы можем остановиться на основных оперативных nвмешательствах, которые выполняются на этом органе.

В первую очередь nэто гастротомия – операция, nкоторая сопровождается рассеканием стенки желудочной полости для удаления иннородных тел; гастростомии, гастроэнтероанастомози (гастроэнтеростомии), резекция nжелудка, гастрэктомия.

Все операции на желудке можно разделить на две группы: паллиативные и nрадикальные. К паллиативным относят: гастростомии и гастроэнтеростомии. Паллиативными операциями называют такие, которые nимеют направление на возобновление проходности желудочного содержания в nкишечник при невозможности удаления основной причины по состоянию больного или неоперабельности nопухоли.

Гастростомия – соединение nполости желудка с внешней средой через переднюю брюшную стенку. Они разделяются nна две группы: постоянные и временные. Временные свищи закрываются nсамостоятельно, постоянные – лишь хирургическим путем.

Показание: nврожденные и приобретеные сужения пищевода, ожоги пищевода. Положения больного nна спине, эндотрахеальный наркоз.

Техника временной стомы по Витцелю:

Рис. n2.7. Этапы гастростомии nпо Витцелю.

 

1) брюшную стенку разрезают по белой линии живота длиной 10 см;

2) на переднюю стенку желудка в направлении от привратника к дну nнакладывают резиновую трубку (концом в сторону кардии) на среднем расстоянии nмежду малой и большой кривизной вдоль большой оси желудка;

3) трубку углубляют 6-7 узловыми серозно-мышечными швами, а против конца, предназначенного nдля введения в полость желудка, накладывают кисетний шов;

4) в пределах последнего желудок разрезают – возле 0,5-0,7 см и конец nтрубки углубляют в его полость на глубину 4-5 см. Кисетний шов над nтрубкой затягивают и завязывают;

5)другий конец трубки выводят nнаружу через дополнительное рассечение (левосторонний трансректальный);

6) перед тем как зашивать рану живота обязательно переднюю стенку желудка nфиксируют к париетальной брюшине nпередней брюшной стенки (gastropecsia).

Разновидностями nвременных трубчатых свищей является фистула по Штамм-кадеру и др.

Постоянный губовидный свищ по nТопроверу

Этот способ гастростомии используется nчаще при неоперабельной опухоли кардии и нижней трети пищевода, когда нужно nдолговременное функционирование желудочного свища (рис. 2.8.).

Рис. 2.8. Постоянный губовидный свищ по Топроверу.

 

Положение, обезболивание как и при предыдущей операции.

1) разрез левосторонний трансректальный (7-8см);

2) переднюю стенку желудка поднимают за швы-держалки, формируя конус;

3) на образованный конус накладывают три кисетных швы на расстоянии друг от друга 1,5-2 см;

4) следующий этап – рассекание верхушки конуса, в разрез вводят резиновую nтрубку, затягивают кисетные швы. Таким образом формируют своеобразные жомы в виде валиков из стенки желудка;

5) гастропексия. Цилиндр из nстенки желудка на уровне нижнего кисетного шва подшивают серозно-мышечными швами к париетальной брюшине, на nуровне второго кисетного шва – к прямой nмышце живота и ее влагалища, третьим рядом узловых швов слизевая оболочка с nвосторгом серозного слоя стенки желудка подшивают к коже. Образуется губа: nслизевая переходит в кожу. Такой свищ сам никогда не зарастает, ее можно nзакрыть только хирургическим путем. Потому он и называется постоянным.

 

Резиновую трубку nвынимают и в дальнейшем вводят в гастростомичное отверстие лишь при питании больного.

Гастроэнтеростомия n– создание соустья между желудком и разными отделами тонкой кишки.

Показание:

1)        nнеоперабельный рак пилорического отдела желудка;

2)        nпилоростеноз в результате рубцевания язвы;

3)        nязвенная болезнь желудка (как дренирующая операция).

В зависимости от nхарактера повреждения желудка создают передний и задний гастроэнтероанастомозы. В зависимости nот пути проведения петли тонкой кишки по отношению к поперечно-ободочной различают переднее–боковой или заднее–боковой анастомоз n(gastroenteroatomia antecolica et retrocolica).

В зависимости от nтого, где, из какой стороны желудка накладывают анастомоз различают передний и nзадний анастомозы: gastroenterostomia antecolica anterior, gastroenterostomia nretrocolica posterior.

Чаще всего используют ngastroenterostomia retrocolica posterior или antecolica nanterior.

Технология позадиободочной гастроэнтеростомии:

1) после верхней срединной лапаратомии находят начальный отдел тонкой кишки по Трейцевий nсвязке; большой сальник и поперечно-ободочную кишку выводят в рану (рис. 2.9.);

2) брыжейку поперечно-ободочной кишки в бессосудистой зоне nлевее от средней ободочной артерии nрассекают (до 10 см);

3) пальцами левой руки надавливают на  nстенку желудка, который ведет к выпячиванию задней стенки в разрезе брыжейки;

4) к последней двумя швами-древками фиксируют петлю конкой кишки на nрасстоянии 10 см nот связки Трейца (короткая петля) параллельно или поперечный оси желудка (изоперестальтически);

Рис. 2.9. Технология позадиободочной гастроэнтеростомии:

 

5) создание гастроэнтероанастомоза путем наложения n4 рядов швов: серозно-мышечного, рассекание стенок желудка (задней) и кишки (до n8 см). nЗаднюю губу соединяют  непереривным швом (кетгутом), nпередние – скорняжным швом Шмидена; nкраевой шов на передней стенке перитонизируют серозно-мышечным швом;

6) Стенку желудка вокруг соустья фиксируют узловыми кетгутовыми швами к краям nотверстия в брыжейке.

Технология впередиободочной гастроэнтеростомии:

Для наложения переднего гастроэнтероанастомоза используют длинную петлю полой кишки (40-60 см от связки nТрейца), которую проводят впереди сальника и поперечно-ободочной кишки. nАнастомоз формируют по типу “бок в бок”. Но этот тип операции имеет изъян – nбольшой размер петли дает возможность развитию порочного круга. Поэтому nоперация заканчивается наложением дополнительного межкишечного анастомоза по nБрауну на расстоянии 15-20см от гастроэнтеростомии (рис. 2.10.).

Рис. 2.10. Технология впередиободочной гастроэнтеростомии:

Одним из самых nраспространенных заболеваний есть язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной nкишки. Среди разных методов лечения nязвенной болезни есть резекция желудка. Резекция желудка, как nсамостоятельная операция прошла большой, сложный, тернистый путь развития.

В 1879 г. Жан Пеан nсделал первую резекцию пилорического отдела желудка, nв 1880 г. nРидигер во Львовском университете осуществил резекцию желудка с nудовлетворительным результатом. В 1881 г. Теодор Бильрот отлично выполнил nтретью резекцию и ряд следующих, и с этим именем операция вошла в историю nхирургии. Возможно, более правильно считать операцию резекции желудка методом nПеана-Ридигера-Бильрота. Но Бильрот и его ученик Вельфер закрепили резекцию nжелудка в хирургической практике, поэтому они имеют большое право на приоритет. Последующее nусовершенствование операции резекции желудка почти ничего не оставило от nоригинальной методики Бильрота, хотя два типа анастомозов по Бильроту nсправедливо остаются в хирургии. Как известно, Бильрот предложил после резекции nжелудка создавать прямой анастомоз между культей двенадцатиперстной кишки и nкультей желудка, который имеет название методики БиЛЬРОТ-І. В тех случаях, когда радикальная nоперация не позволяет осуществить непосредственный дуоденогастроанастомоз, Бильрот nрекомендовал культю двенадцатиперстной кишки зашивать наглухо и формировать гастроэнтероанастомоз путем nподведения свободной петли конкой кишки длиной 15-20 см, начиная от nfl.duodenojejunalis к желудку. Так появился второй метод (БиЛЬРОТ-ІІ) операции.

Для выполнения nоперативного вмешательства осуществляют верхнюю срединную лапаротомию. Доступ nначинают от мечевидного отростка слева вдоль белой линии живота к пупку. nПоследний обходят слева.

Какие задания решает хирург при резекции желудка:

1) удаление гормональной зоны, которая может стимулировать усиление второй nфазы секреции, то есть необходимо забрать пилороантральный отдел;

2) уменьшить кислотопродуцирующую nповерхность и тем самым добиться уменьшения кислотности желудочного сока в nпослеоперационный период. А для этого необходимо забрать кроме антрального отдела и часть nтела желудка;

3) забрать место самой частой локализации язв, то есть малую кривизну. Для решения этих заданий хирургу необходимо nзабрать не меньше 2/3 желудка. Как рассчитать эту величину и какая техника nсамой операции? Мы рассмотрим самый распространенный метод БиЛЬРОТ – ІІ в nмодификации Гофмейстер-Финстерера. Для определения резекции 2/3 желудка nиспользуют следующие ориентиры: дело – пилорический жом или препилорическая вена Мейо; слева по большой nкривизне – нижний полюс селезенки, которая будет отвечать окончанию правой nжелудочно-сальниковой артерии; по малой кривизне от пилоруса к точке на 4 см ниже пищеводу.

 Всю операцию можно разделить на nэтапы:

а) мобилизация желудка;

б) удаление определенной части органа;

в) возобновление непрерывности пищеварительного канала.

1. Мобилизация желудка – это полное высвобождение части желудка, который nбудет удаляться от связок. Мобилизацию начинают по большой кривизне с пересечением nмежду двумя зажимами желудочно-ободочной связки. При этом правой границей будет v.praepylorica nMejo, а левой – начало левой желудочно-сальниковой артерии. Ветви обеих nжелудочно-сальниковых артерий вместе с окружающими тканями прошивають и перевязывают.

2. Дальше проводят мобилизацию желудка на малой кривизне. Она начинается из nперевязки правой или левой желудочной артерии. Здесь следует помнить, что nначальный отдел левой желудочной артерии проходит в желудочно-поджелудочной nсвязке и делать манипуляции здесь нужно особенно аккуратно. Мобилизацию nосуществляют от правой границе по малой кривизне, не доходя 4 см места перехода пищевода в желудок, nпоскольку именно здесь от левой желудочной артерии отходят ветви к пищеводу и nих необходимо сохранить.

3. Находят начальный отдел конкой кишки и через отверстие в брыжейке поперечно-ободочной кишки выводят nпетлю в верхний этаж для создания будущего гастроєнтероанастомоза.

4. Резекция желудка по правой границе мобилизации (v.praepylorica Mejo), то nесть отсечение желудка от двенадцатиперстной кишки.

5. Формирование культи двенадцатиперстной кишки (способ улитки, шов nМойнингера; чаще культю прошивають непрерывным кетгутовим швом, завязывають и окунают культю в nкисет).

6. Резекция желудка по левой границе.

7. Формирование гастроэнтероанастомоза (на короткой nпетле). Стоит помнить, что 2/3 от малой кривизны – культю желудка зашивают, а на nоставленный от большой кривизны 1/3 культи создают анастомоз с конкой кишкой.

8. После проверки проходности соустья, культю желудка фиксируют к краям nразреза поперечно-ободочной кишки. Рану nбрюшной стенки зашивают наглухо.

При наложении анастомоза по Бильрот-1 соустья создают между двенадцатиперстной кишкой и культей желудка n(рис.2.11., 2.12.).

Рис. 2.11. nВыполнение гастро-дуоденоанастамоза по Бильроту ІІ n(а – швы на заднюю губу, б – швы nна переднюю губу).

Рис. 2.11. nВыполнение гастро-дуоденоанастамоза за Бильрот ІІ n(погружные серозо-мышечные швы).

При этом nвозобновляется физиологичный путь прохождения пищеварительных масс. При методике nБиЛЬРОТ-ІІ нарушается nчастично процесс пищеварения, потому что дуоденальное содержание действует на nмае массы с опозданием после прохождения через отводную петлю конкой кишки. nИсключение двенадцатиперстной кишки из пищеварительного тракта часто может быть nпричиной пептических язв, а также демпинг-синдрома, который nвстречается в 30% после резекции по Гофмейстеру-Финстереру. Основным фактором, nкоторый приводит к развитию таких состояний после резекции желудка, является быстрая эвакуация nпищеварительных масс в результате незначительной емкости резервуара желудка, на nкотором сделана резекция и кратковременное действие ферментов дуоденальной nсекреции. Некоторые хирурги дополняют резекцию желудка рассеканиям связки nТрейца, поскольку при патологии nорганов желудочно-кишечного тракта наблюдают фиброзные изменения и рубцовое сморщивание связки Трейца. Перипроцес nв зоне дуодено-еюнального канала (перидуодениты, мезентериты), подтягивая nпереднюю стенку кишки, усиливают ее ротацию, которая создает трудности для эвакуации. nТехника рассекания связки включает четыре nэтапа. Первым этапом отыскивают и отводят вправо начальную петлю конкой кишки. nНачиная снизу от границы перехода nнижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки в восходящую, надсекают nполукругом париетальную брюшину, кишку nмобилизируют от брюшины. После отведения доверху корня брыжейки поперечно-ободочной кишки между nдвумя зажимами пересекают правую нижнюю связку Трейца. Концы ножки прошивають и перевязывают nшелковыми лигатурами. Третьим этапом пересекают левую ножку. После этого дуоденоеюнальный угол низводиться на 4-5 см. Четвертым этапом nзашивают брюшину над обнаженным полем забрюшинного пространства.

Ваготомия

Рядом с nрезекцией желудка теперь в лечении язвенной болезни все чаще используют nоперации на блуждающих нервах вместе с экономной резекцией желудка или дренуючими операциями. nПоиск новых операций для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной nкишки объясняется желанием хирургов сохранить весь или почти весь желудочный nрезервуар, снизить избыточную секрецию соляной кислоты и сохранить лишь nнезначительную  часть ее для пищеварения.

Идея операций на nвегетативной нервной системе при заболеваниях желудка не новая. Еще в 1900 г. Джабулей nделал денервацию желудка, удаляя nсолнечное слетение. Двустороннюю nваготомию при язвенной болезни впервые применил Л. Лекснер в 1911 г., Вирхер в 1931 г. сообщил о n150 ваготомиях, которые предупредили возникновение пептических язв после гастроэнтероанастомоза.

Но самое широкое nраспространение ваготомия как метод лечения язвенной болезни получила с 1943 nгода, когда Драгстедт опубликовал свое первое сообщение об успешном применении nэтой операции. Работы этого хирурга-физиолога составили теоретическую основу nприменения ваготомии при лечении язвенной болезни.

Но первая попытка применения стволовой ваготомии испытала неудачи (рис. n2.13). Ведь после стволовой ваготомии имеет место атония желудка с нарушением nэвакуации содержания. Причиной этих нарушений был спазм привратника, который nвсегда наблюдается после стволовой ваготомии. При этом нарушалась денервация кишечника, nпечени и других органов желудочно-кишечного тракта. Потому Драгстед (1946) nпредложил совмещать ваготомию с дренуючою операцией – гастроэнтеростомией.

Рис. 2.13. Стволовая ваготомия (1 и 2 левый и правый вагусы).

Однако, если дренирующие операции nустраняли пилороспазм, то они не nмогли устранить последствий стволовой ваготомии, связанных с денервацией внутренних nорганов. В результате была предложена операция – селективная ваготомия с nсохранением печеночных ветвей переднего и брюшной ветви заднего блуждающего nнервов. Эта операция впервые была предложена французським хирургом nЛетарже (Latarget,1921) (рис. 2.14.).

Рис. 2.14. Селективная ваготомия (1, 2 левый и правый вагусы, 3,4 nпеченочные ветви).

Теперь  техника этой операции усовершенствована и nсуть ее сводится к проведению денервации только тела и дна желудка, что продуцируют nсоляную кислоту и сохранение вагусной иннервации антрального отдела. Эта операция получила название селективной nваготомии обкладочних клеток или nселективной проксимальной ваготомии n(рис. 2.15.).

Рис. 2.15. Селективная проксимальная ваготомия (1, n2 левый и правый вагусы, 3,4 nпеченочные ветви, 5,6 ветви Летарже).

 

Большой вклад в развитие этой операции сделали наши nотечественные хирурги, особенно О. О. Шалімов (Киев).

Суть операции за Шалимовим такая. На расстоянии 6-7 см от привратника на nмалой кривизне (граница антрального отдела) пересекают веточки, которые отходят от nглавного нерва малой кривизны (нерв Летарже) к телу и дну желудка, храня при nэтом антральные и печеночные nветви. Пересечение веточек заднего блуждающего нерва выполняется после nмобилизации желудка по большой кривизне и отведения его вверх. При этом хранят антральные и брюшные nветви.

Селективная проксимальна ваготомия nиспользуется вместе с дренуючими операциями (гастродуоденостомия по Джабулею) или пилоропластикою по Финею. Но при гастродуоденостомии и пилоропластике необходимо nпроводить мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Суть такой nмобилизации – это рассекание переднего листка lig.hepatoduonale. Как видите, и nваготомия относится к очень сложным операциям. Она также имеет изъяны. Как nсвидетельствуют отдаленные результаты и после ваготомии возможны рецидивы язв, nувеличения количества опухолей. Потому в последнее время ваготомию выполняют с nхорошим эффектом при язве двенадцатиперстной кишки.

Ваготомия имеет свои преимущества:

1) сохранение желудка

2) невысокая потеря работоспособности (до 70 дней).

Дренирующие nоперации, как уже было сказано выше, является неотемленой операцией при nваготомиях. Их разделяют на четыре группы: пилоропластику, дуоденопластику, гастродуоденостомию и гастроэнтеростомию.

Существуют много видов пилоропластики. Наибольшего распространения получили способы nГейнеке-Микулича и Финнея. Метод Гейнеке-Микулича, заключается в продольном nрассекании передней стенки привратника, с переходом на желудок и nдвенадцатиперстную кишку по 2,5 см. Дефект стенки, который образовался, nзашивают в поперечном направлении.

Пилоропластика по Финнею сводится к подковообразному рассеканию привратника с закрытием дефектов по nтипа формирования обычного соустья.

Аналогично nвыполняется и дуоденопластика при наличии язв nза луковицей. Гастродуоденостомия предусматривает создание анастомоза между nжелудком и двенадцатиперстной кишкой. Существует две основных методики: резектабельна за Бруном и нерезектабельна за Джабулеем.

Первая nпредусматривает провести пересечение двенадцатиперстной кишки, зашивания ее и nсоздания термино-латерального соустья между желудком и культей двенадцатиперстной nкишки.

Джабулей nпредложил не пересекать кишку, а создавать с ее начальным отделом анастомоз в nпоперечном направлении. Такой вид гастродуоденостомии более физиологичен. Следовательно nжелудок является объектом, на котором достаточно часто приходится оперировать. nВсе операции сложны, их продолжают развивать и совершенствовать.

 

3. Анатомо-физиологические nобоснования операций на толстой кишке

Нижний этаж брюшной nполости занимает пространство от корня брыжейки поперечно-ободочной кишки к границе входа в малый таз. В нем интраперитониально nрасположены: пустая, nподвздошная, поперечно-ободочная, сигмовидная кишки и червеобразный отросток. Конечная часть nдвенадцатиперстной кишки, слепая кишки, восходящая и нисходящая кишки nрасположены мезоперитониально. Нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки вместе nс головкой поджелудочной железы расположены экстраперитониально.

Следует заметить, что nизучение топографии органов нижнего этажа брюшной полости вызывает большой nинтерес. Во-первых здесь расположены петли разных отделов кишечника. Детальное nизучение их топографии, проекции на брюшную стенку дает возможность врачу nправильно сориентироваться в топической диагностике, воспроизвести протекание патологического nпроцесса и предусматривать возможные осложнения.

Во-вторых, большой nзагрязненностью содержания органов. Выход содержания из кишечника всегда опасен nразвитием перитонита, который в значительной степени осложняет характер nосновного заболевания, оперативного вмешательства и протекания nпослеоперационного периода.

Наконец, много nоперативных вмешательств на органах нижнего этажа брюшной полости выполняются nпри безотлагательных состояниях, когда времени на размышления, консультации со nвторыми специалистами нет. Все это вместе требует от хирурга детального знания nих хирургической анатомии и репаративных процессов в них, а также знание nфизиологических процессов с учетом их функционирования в послеоперационном nпериоде.

Толстая кишка (intestinum crassum) создает nконечный отдел пищеварительной трубки.

Весь отрезок толстой кишки, расположенный между слепой кишкой и прямой, nпомечают в результате его характерной конфигурации одним общим названием – ободочная кишка.

В толстой кишке выделяют следующие отделы: слепая кишка с червеобразным nотростком, восходящая, поперечно–ободочная, нисходящая и сигмовидная кишка. Места перехода восходящей в поперечно–ободочную и поперечно–ободочной в нисходящую nрассматривают отдельно, как правый изгиб ободочной кишки или печеночная кривизна и левый nизгиб ободочной кишки или nселезеночная кривизна.

Исходя из nрассуждений, связанных с оперативными вмешательствами, а также в результате nряда особенностей кровоснабжения и иннервации толстую кишку разделяют на правая nи левая половины или правый и левый фланги. Правая половина занимает промежуток nот илеоцекального соединения к nсередине поперечной ободочной кишки, левая половина – от середины последней к месту nперехода сигмовидной кишки в nпрямую. Доказано, что эти отделы исполняют разную физиологичную роль в nорганизме. Для правой половины толстой кишки является свойственной адсорбция nводы и згущения кала. Благодаря nперистальтике и антиперистальтических движений содержание слепой и восходящей nкишок старательно перемешивается. Не удивительно, что слепую кишку еще называют nвторым желудком, где особенно старательной обработке поддается целлюлоза, а nтакже завершается переваривание углеводов.

Левая половина nтолстой кишки выполняет больше транспортно-эвакуаторную функцию.

Эмбриология. Толстая кишка nразвивается из среднего и заднего отделов (средняя и задняя кишка) первичной эндодермальной кишки.

Сначала средняя nкишка, так же как передняя и задняя, занимает вертикальное положение и расположенная nвдоль позвоночника, храня связь с задней стенкой брюшной полости с помощью nдорсальной брыжейки.

Постепенно с nразвитием зародыша средняя кишка растет в длину, отходя от дорсальной стенки nтела и образует петлю, возвращенную выпуклостью вентральный (эту петлю еще nназывают желтковой или пупочной потому, что она связана с желтковым мешком).

На протяжении n4-5 недель зародышевой жизни рост средней кишки чрезвычайно интенсивен. nЭмбрионная собственная полость (в целом) не может вместить продленной кишки с ее численными nпетлями, в результате чего часть средней кишки выталкивается через узкий nпупочный канал в пуповину. Как результат, это приводит к образованию временной, nфизиологичной пупочной грыжи.

Вместе с тем nпроисходит и вращение средней кишки. В период внутри-эмбрионного развития nвыделяют три стадии вращения:

Первая стадия nвращения проходит в срок к 20-й неделе. Желтково-кишечный проток постепенно облитерируется. Когда nнаступает облитерация полости пуповины, то из последней как бы выталкивается nчасть средней кишки, которая ведет к вправлению физиологической грыжи. При этом nкишка вращается на 90° против часовой стрелки.

Во время второй nстадии вращения петли кишки ложатся горизонтально. В этот период в толстой nкишке определяется сформированными поперечно–ободочный и нисходящий отделы, а также прямая кишка. Слепая nкишка представлена только своим началом.

Во время третьей nстадии (30-32 воскресенье внутриутробного развития) имеет место интенсивный nрост кишки, которая ведет до формирования восходящего ее отдела и слепой кишки. nВ результате удлинения восходящей кишки слепая опускается в правую подвздошную nямку, то есть занимает свою нормальную позицию. Дорсальная брыжейка на флангах nсрастается с задней стенкой брюшной полости, которая ведет к уничтожению nбрыжейки слепой, восходящей, нисходящей отделов толстой кишки и образования nfascia Tolda.

До 7-го месяца внутриутробной жизни заканчивается формирование всех отделов nтолстой кишки.

При нарушении развития толстой кишки могут наблюдаться разные аномалии: 1) nатрезия; 2) стеноз; 3) удвоение или утроение толстой кишки; 4) макроколон – удлинения всей nтолстой кишки; 5) мегаколон – необычайно большое расширение толстой кишки, 6) nболезнь Гиршпрунга.

При нарушении стадий вращений может быть: 1) образования вродженных пупочных грыж, nкоторое требует оперативного лечения; 2) образование “двустволки”, когда тонкая nкишка расположена на одной стороне, а толстая смещена в контрлатеральную; 3) в nслучае недостаточного роста восходящего отдела слепая кишка с червеобразным nотростком расположена в правом подреберье.

Толстая кишка имеет ряд характерных особенностей, которые дают возможность nотличить ее от тонкой:

1) за диаметром просвета;

2) по цвету: для толстой кишки характерный сероватый цвет, для тонкой – nрозовый. Отличие расцветки стенок толстой и тонкой кишки связано с неодинаковой плотностью и nразвитием внутриорганной сосудистой сетки (более развитая в тонкой);

3) наличием в толстой кишке tenia coli, что связано с неравномерным nрасположением продольной мускулатуры. Скопление ее в определенных местах ведет nк созданию продольных полос. Выделяют а) tenia libera – свободную, б) tenia nmesocolica – брижову, в) tenia nomentalis – сальниковую. На уровне сигмовидной кишки количество полос уменьшается (остается две), nа ниже они полностью исчезают.

На слепой кишке все три ленты конвергуют, сближаются nодна с одною и возле основания червеобразного отростка сходятся, образовывая nединственный мышечный слой.

4) за наличием гаустр – образование их связано с несоответствием между длиной кишки и длиной nпродольных лент, а также в результате неравномерного скопления и сокращения nциркулярных мускульных пучков в ее стенке;

5) за наличием жировых подвесок – apendicis epiploice. На слепой кишке они nотсутствуют, зато особенно их много на сигмовидной.

Стенка толстой кишки nобразована слизистой, подслизистой, мышечной и серозной оболочками. Подслизистый слой отмежеван от слизистого слизисто-мышечной прослойкой. Она много сосудистой nартерио-венозной сеткой, а также нервным сплетением Мейснера. Мышечная оболочка nсостоит из двух слоев: циркулярного и продольного. Они выражены неравномерно. nНа внешней поверхности циркулярного слоя содержатся лимфатические узелки и nнервное сплетение Ауэрбаха. Серозная оболочка образует выпячивания, которые nзаполнены жировой тканью, – apendicis epiploice.

Артерии ободочной кишки

Ободочная кишка получает nартериальные ветви из двух сосудистых магистралей – верхней брыжевой и нижней брыжевой артерии. nВерхняя брыжевая артерия отдает nветви: подвздошно-ободочную, восходящую, праву ободочную и среднюю ободочную. Нижняя брыжевая артерия кровоснабжает левую часть поперечно–ободочной кишки, nселезеночный изгиб, нисходящую и сигмовидную кишки (рис. 3.1., 3.2.).

 

Рис. 3.1. Кровоснабжение nправой половины толстой кишки.

Характерным nдля васкуляризации nтолстой кишки является то, что каждый из артериальных стволов, которые служат nисточником кровоснабжения, связаный анастомозами с соседними ободочными артериями и вместе с ними образуют nпаралельный сосуд вдоль брыжевого края кишки.

Рис. 3.2. Кровоснабжение nлевой половины толстой кишки.

Параллельный nсосуд или краевая дуга, которая отвечает поперечно-ободочной кишке, – известная под названием nарки Риолана. Она обеспечивает равновесие между территориями кровоснабжения nверхней и нижней брижових артерий. Каждая из них способна обеспечить ирригацию поперечно-ободочной кишки после пересечения левой ободочной артерии.

От выпуклой, обратной к nкишке поверхности параллельного сосуда отходят к стенке кишки “прямые сосуды”, nкоторые непосредственно и осуществляют кровоснабжение толстой кишки.

Сохранение параллельного nсосуда играет решающую роль для возобновления коллатерального кровообращения при nисключении отдельных артериальных стволов, которые питают ободочную кишку, или при пластической nтрансплантации.

Формы разветвления nсосудов  толстой кишки, как и тонкой nизменчивые.

Практическое значение nотличий в строении артериальных магистралей сводится к тому, что в зависимости nот формы разветвления сосудов создаются и разнообразные условия для компенсации nпри нарушениях кровообращения в том или другом области сосудистого русла. Тик, nпри магистральном типе строения сосудов мобилизация кишки для пластического nзамещения другого органа имеет хорошие результаты. При рассыпном типе – мобилизация nзначительно затруднена и результаты операции хуже.

Стоит nнапомнить о критических точках в кровоснабжении толстой кишки:

1) nместо отхождения от подвздошной-ободочной артерии ветвей к слепой и восходящей nкишкам. Тромбоз или перевязка артерии в этом месте ведет к некрозу этих nотделов. Для ликвидации таких последствий нужно делать правостороннюю nгемиколэктомию;

2) nкритическая точка Риолана – анастомоз между средней и левой ободочной артериями. Сам анастомоз в nфункциональном отношении не всегда полноценный. При пластическом замещении пищевода трансплантатом из поперечно-ободочной кишки следует об этом помнить;

3) nточка Зундека – место разветвления сигмовидной артерии на сигмовидную и верхнюю прямокишечную. При резекции сигмовидной кишки всегда является опасным nнарушение кровоснабжения верхнего отдела прямой кишки. Создание анатомоза между прямой кишкой и нисходящей при nнарушении кровоснабжения может привести к расхождению швов.

Венозное nрусло ободочной кишки nформируется из вен, которые сопровождают одноименные артерии и вливаются в nворотную вену (рис. 3.3.).

Рис. 3.3. Система воротной вены.

 

В nобласти разветвления верхней прямокишковой вены веточки ее соединяются с веточками nсредних прямокишкових вен, создавая при этом портокавальные анастомозы. Потому при наличии nзлокачественной опухоли в прямой кишке метастазы свободно распространяются к nворотам печени. И, напротив, при блоке портокавальной вены в печенке или ее воротах nнаблюдаются расширенные вены прямой кишки.

Лимфоотток nосуществляется в лимфоузлы, которые сопровождают кровеносные сосуды, а также в забрюшинные, вдоль аорты (рис. 3.4.).

Рис. 3.4. Лимфатическая система кишечника.

Толстая nкишка имеет хорошо развитую лимфатическую сетку, которая расположена в nподсерозном слое. Лимфатические ганглии первого порядка – надободочные лежат на стенке кишки, второго nпорядка – околоободочные – вдоль краевой сосудистой дуги, из которых лимфа nраспространяется к промежуточным ганглиям, которые находят на месте ветвлений nглавных артерий толстой кишки. Главные и центральные лимфоузлы локализуются nсоответственно возле аорты и в месте отхождения верхней и нижней брыжевой артерии. Потому при колэктомии необходимо проводить широкую экстерпации, чтобы захватить соответствующие nганглии. Дренаж лимфы от селезеночного угла имеет свои особенности. Лимфоотток nот левой половины толстой кишки и селезеночного угла имеет направление не nтолько к узлам вдоль нижней брыжевой артерии, но и к венам к лимфоузлам, которые лежат за nподжелудочной железой. Кроме того бывают случаи, когда лимфа не проходит через nпромежуточные узлы, а проходит их и вливается в главных или центральных. nИннервация толстой кишки осуществляется как симпатичной, так и парасимпатической nавтономными системами. Она включает ганглии, сплетения и волокна. Некоторые из nних внешние, другие – внутренние, в толще кишечной стенки, на уровне подслизистого слоя – сплетения Мейснера, а между nциркулярными и продольными мышцами – сплетение Ауэрбаха. Симпатическая nиннервация обеспечивается из верхньо- и нижньобрижових, печеночных симпатичных сплетений, nпарасимпатическая – из блуждающих нервов и тазового парасимпатического отдела.

Из nвсех отделов толстой кишки наибольший интерес вызывает хирургическая анатомия илеоцекального угла, слепой кишки и червеобразного nотростка. Оперативные вмешательства на этом отделе толстой кишки занимают nособенное место в работе молодого хирурга.

В состав илеоцекального угла входит конечный отдел конкой nкишки, илеоцекальный клапан (Баугиневая заслонка) (рис.3.5.), червеобразный nотросток и слепая кишка. Баугиневая заслонка не только предупреждает nзакидывание химуса из толстой кишки в тонкую, но она является  центром ритмов антиперистальтики. Удаление илеоцекального угла очень опасное для организма, nсопровождается профузными поносами. Считают, что резекция илеоцекального угла равнозначна удалению 5 м тонкой кишки.

Рис. 3.5. Баугиневая nзаслонка.

Слепая кишка в nбольшинстве случаев (80%) находится в правой подвздошной ямке. Но в связи с nбольшой подвижностью расположения ее может варьировать в достаточно широких nграницах. У людей с брахиоморфным телосложением, при широкой грудной клетке и узком тазе, чаще nнаблюдается высокое расположение слепой кишки. Высокое расположение имеет место nи у детей.

У субъектов с долихоморфным телосложением слепая кишка nрасположена низко. Аналогично у людей преклонных лет, в результате послабления тонуса брюшной стенки слепая кишка вместе с nчервеобразным отростком опускается в нижние отделы.

Червеобразный nотросток своей nосновой проектируется в точке Мак-Бурнея (точка между внешней и внутренней nтретями на линии, которая соединяет верхнюю подвздошную ость с пупком), или в точке Ланца (на nграни внешней и средней трети биспинальной линии). Как установлено Лавровой, на точку Мак-Бурнея nоснование червеобразного отростка проецируется лишь в 7,62%, а в точку Ланца – nв 20%. А потому эти точки имеют очень относительное диагностическое значение.

Взаимоотношение слепой nкишки с соседними органами зависит от степени ее наполнения, ее расположения. nСпереди слепая кишка при слабом наполненные покрытая петлями тонкой кишки. При nпереполненном состоянии она прилегает к передней брюшной стенке. Внутренний край nее граничит с правым мочеточником, а задняя стенка с подвздошно-поперечной мышцей. При низком расположении nкишка может касаться мочевого пузыря, придатков матки. Подобная близость слепой nкишки с перечисленными органами может стать причиной втягивания их в nвоспалительный процесс при аппендиците, а также повреждение их в момент nудаления отростка.

Синтопия nслепой кишки с возрастом терпит значительных изменений. В новорожденных, nнапример, слепая кишка сталкивается с печенью, печеночным изгибом ободочной кишки. Лишь после 12-14 годов слепая nкишка опускается к своему привычному расположению. Во время беременности (4-5 nмесяц) она смещается к краю печени. После родов кишка занимает свое привычное nместо.

Червеобразный nотросток: спереди nпокрытый петлями тонкой кишки и только в 4% случаев, прилегает непосредственно nк передней брюшной стенке. Для нахождения отростка при выведении в рану слепой кишки ориентиром nслужит передняя или свободная ленты слепой кишки. Его основание nнаходится на месте восхождения трех продольных лент.

В синтопии nчервеобразного отростка nважное прикладное значение имеет взаимоотношение отростка со слепой кишкой. В nнаправлении движения стрелок циферблата часов он может иметь самое разнообразное положение.

1. nНисходящее, или каудальне – 40-50%. Отросток отходит от задне-внутришнего сегмента слепой кишки в направлении nмалого таза и отвечает 7, 6 и 5 часам на циферблате.

2. nЛатеральное расположение (25%) в направлении паховой связки, что отвечает nцифрам 8,9, 10 на часах.

3. nМедиальное (17-20%) – между петлями тонкой кишки и отвечает 2,3,4 часам.

4. nПереднее или вентральное расположение – на передней стенке слепой кишки, в nсоответствии с отметками 8, 9, 10 часам.

5. nЗаднее, ретроцекальное (9-13%) – отросток лежит на задней поверхности слепой кишки а) nвнутрибрюшинно; б) внутристеночно; в) забрюшинно.

Только с точки зрения nэмбриологии можно объяснить некоторые конкретные аспекты морфологии и nтопографического расположения отростка. Любая причина, которая является помехой nперемещения слепой кишки и ее отростка во время развития дигестивного тракта, может обусловить локализацию nих в любом переходном положении между печенкой и подвздошной ямкой. Может иметь nместо, когда слепая кишка будет спускаться от печени вниз, а аппендикс, nостанется закрепленным под печенкой к задней стенке брюшной полости. Отсюда nсоздается его ретроцекальное и ретроперитониальное положение. А нормальное положение отростка может быть nобусловлено и наличием длинной брыжейки толстой кишки, которая способствует nлегкому смещению слепой кишки и ее отростка.

Кровоснабжение nотростка осуществляется а.apendicularis, что проходит в брыжейке отростка n(ветвь подвздошно-ободочной артерии). При выполнении аппендэктомии вместе с брыжейкой ее нужно перевязывать.

Аппендицит – болезнь, nизвестная давно. Еще в ХУ1 веке, когда рассечение умерших делалось очень редко, nитальянський анатом nКарпе, рассматривая кишечник, натолкнулся на странный отросток, который отходил nот слепой кишки, похожий на синий червяк. Но на этот факт никто особенного nвнимания не обратил. И только в 1819 году немецкий хирург Гейстер вскрывая труп nнатолкнулся на аппендикс наполненный гноем. Это навело хирургов на мысль, что nчервеобразный отросток может быть виновником человеческих страданий, которые nиногда заканчивались смертельно.

Но как бороться с nвоспалением отростка врачи не знали, хоть уже тогда были первые попытки лечить nаппендицит. В 1848 году в Лондоне был такой случай. Врача пригласили к n30-летней даме с жалобами на боли в животе. Попытка вылечить ее самыми nразнообразными средствами были напрасными. Под конец она потеряла сознание, на nее лице выступила зловещая “маска Гипократа”. Пальпируя живот, врач обнаружил в nбрюшной полости флюктуючу опухоль. Ничего было терять и он осмелился на отчаянный шаг. Дал женщине nотвар с наркотическим веществом, проткнул живот ножом с правой стороны ниже nпупка. брызнул гной. А спустя некоторое время произошло чудо: больная начала nмедленно поправляться, а дальше выздоровела.

Первая nоперация удаления червеобразного отростка была проведена в июне 1902 года. nСобытие происходило в Лондоне. Весь город был украшен по поводу коронации nкороля Эдуарда VII  Он ехал в открытой карете в Букингемский дворец, на улицах стояла nтолпа. Король выглядел бледным, хилым. Заметили, что он держится за живот.

Вечером в канун торжественной nцеремонии в аббатстве происходила репетиция коронации: внешне сооружались nтрибуны для зрителей, в соборе старый настоятель завернутый в пеструю ткань nсидел в резаном кресле – изображал короля. Перед ним низко кланялись епископы и вельможи. Гремел хор. Все шло по nсвоим правилам. Вдруг вошел посланец короля и вручил настоятелю записку. Все nзамерли на полуслове. Настоятель объявил, что коронация отменяется через nнеожиданное событие.

На второй день в городе nбыли расклеены объявления. В них говорилось о том, что Эдуард VII опасно заболел. У него обнаружено nвоспаление отростка слепой кишки. Состояние больного было очень серьезно и как nпоследний шанс на спасение был созван консилиум медиков. Совет рекомендовал nоперацию. Операцию выполнил врач Тревз. nОн сделал рассечение живота, удалил гнойный отросток и вычистил брюшную полость nот гноя. После операции состояние больного было на грани смерти, но все же nкороль поправился и выздоровел. Дело, конечно, не в короле. Ведь болезнь короля ничем не nотличается от болезни каждого из его подданных. Дело в том, что после этого nслучая операция удаления отростка перестала пугать врачей. И скоро аппендицит был вычеркнут из списка неизлечимых nболезней.

Показание nк аппендэктомии nявляется острым и хроническим воспалением червеобразного отростка, опухоли nотростка и его брыжейки. Обезболивание – преимущественно местная nинфильтрационная анестезия, но у детей, в сложных случаях острого апендицита применяют эендотрахеальный наркоз.

Доступ n– чаще косой (переменный) разрез Волковича-Дьяконова, реже параректальный nразрез (Леннандера). Косой доступ длиной 8-10 см проводят через nточку Мак-Бурнея таким образом, что 1/3 разрезу расположенная выше nостисто-пупочной линии, а 2/3 ниже от нее. Рассекают послойно кожу с подкожной nклетчаткой, поверхностную, собственную фасцию и апоневроз внешней косой мышцы живота. nВременный и конечный гемостаз проводят во время операции.

Края nраны растягивают в стороны, обнажают внутреннюю косую мышцу живота. Его вместе nс поперечной мышцей разъединяют тупым путем вдоль волокон. При этом направление nразъединение глубоких мышц будет перпендикулярным к кожному разрезу. nАнатомическими пинцетами захватывают брюшину, поднимают над раной и, убедившись nв том, что в складку не захвачено органов брюшной полости, ее вскрывают ножницами или скальпелем на всю длину nоперационной раны. Слепую кишку с червеобразным отростком выводят через разрез nна переднюю брюшную стенку. Дополнительно вводят раствор новокаина в брыжейку nотростка, а также под брюшину в участках задней ретроцекального и нижней подвздошно-слепокишечного карманов.

Дальше nудаляют отросток в несколько этапов (рис.3.6.):

а) nмобилизация отростка. Брыжейку червеобразного отростка пересекают между зажимами с последующим прошиванием, перевязыванием культи nшелковой лигатурой;

б) nналожение кисетного серозно-мышечного шва на слепую кишку, отступив на 0,5 см от основания nотростка (шелковая нить);

в) nотсечение отростка. Отросток возле основы пережимают кровоостанавливающим зажимом с целью раздавливания nслизистой оболочки. Снимают зажим и на месте образованной бороздки перевязывают nего кетгутовою nлигатурой. Дистальнее 0,5см от лигатуры накладывают зажим.  Между последним и лигатурой отросток nпересекают. Культю обрабатывают 5% спиртовым раствором йода;

Рис. 3.6. Этапы аппендэктомии.

г) nпогружение культи отростка в кисет. Иногда для более плотной герметизации nдополнительно используют Z-образный шов. У детей через малые размеры слепой nкишки и возможную деформацию Баугиневой заслонки, культю отростка в кисетний шов не окунают. Перевязывание аппендекулярной брыжейки является одним из основных nмоментов аппендэктомии. Она осуществляется всегда тонкой нитью, которая не nрассасывается. Сползание или расслабление узла в послеоперационном периоде nсопровождается кровотечением.

Вместе с тем бывают nслучаи, когда отросток замурован соединениями или расположен за слепой кишкой. nТогда используют ретроградное удаление его. То есть, сначала отросток nперевязывают возле основания, культю окунают в кисетный шов на стенке кишки и только после nтого приступают к мобилизации отростка.

Во nвсех случаях операция заканчивается погружением слепой кишки в брюшную полость, nа разрез послойно зашивают.

Резекция nтолстой кишки.

В nзависимости от локализации патологического процесса различают несколько видов nрезекции: право – и левосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечно-ободочной, сигмовидной кишки.

Общим правилом резекции nявляется удаление ее в местах, где она покрыта брюшиной из всех сторон, а также nудаление всех nзвеньев с нарушенным кровоснабжением. Непрерывность толстой кишки возобновляют nсоединением конец в конец (рис. 3.7.), двурядными узловыми швами (внутренний nчерез все слои, внешний – серозно-мышечный).

Рис. 3.7. Этапы nформирования анастамоза толстой кишки.

Правосторонняя nгемиколэктомия.

Показами nявляется локализация злокачественных опухолей в правой половине толстой кишки n(слепой, восходящей кишке, правом печеночном изгибе кишки).

Обезболивание – эндотрахеальный наркоз. Доступ через переднюю nбрюшную стенку из правостороннего параректального разреза. После лапаротомии проводят ревизию nорганов брюшной полости и определяют объем операции.

Для мобилизации правой nполовины толстой кишки вскрывают брюшину в латеральном канале в промежутке от nпеченочного изгиба к слепой кишке (рис. 3.8.). Между лигатурами пересекают печеночно-ободочную и желудочно-ободочную связки. На 10-12 см выше илеоцекального угла вскрывают между лигатурами брыжейку подвздошной кишки. nПоперечно-ободочную кишку скелетируют к линии отсечения. Среднюю ободочную артерию при этом хранят, перевязывают nтолько ее ветви, которые идут к правой половине толстой кишки. Дальше рассекают nбрыжейку от корня к стенке толстой кишки и удаляют сальник от поперечно-ободочной кишки вдоль линии резекции. nВыделенную часть толстой кишки резецируют. Непрерывность пищеварительного канала возобновляют путем илеотрансверзо-анастомоза по типу «конец в конец». Края nбрюшины на задней стенке живота зашивают непрерывным швом для ликвидации nкарманов и возможного защемления в них петель толстой кишки.

Рис. 3.8. Линия резекции nпри правосторонней гемиколэктомии.

Во время выполнения nоперации необходимо: 1) часть кишки с опухолью удалить одним блоком с nприлегающими тканями и лимфоузлами; 2) анастомозы создают двурядным узловым nшвом. Операционную рану послойно зашивают, брюшную полость дренують. Аналогичным способом выполняют nлевостороннюю гемиколэктомию, резекцию сигмовидной кишки (рис. 3.9.).

Рис. 3.9. Линия резекции nпри левосторонней гемиколэктомии.

Для отведения кишечного nсодержания при непроходимости создают каловую фистулу. Колостомия может быть nсделана на любом подвижном отрезке кишки: цекостомия, трансверзостомия. Наиболее часто ее создают на сигмовидной кишке. Операцию выполняют под эндотрахеальным nнаркозом. Доступ – nкосой, переменный в левой паховой области. С  nцелью предупреждения инфицирования подкожной клетчатки париетальную брюшину после лапаротомии узловыми nшвами подшивают к коже. Выводят в рану часть сигмовидной кишки, серозно-серозными швами  подшивают ее стенку на всем протяжении к париетальной брюшине. После создания соединений nмежду двумя листками брюшины (через 3-4 дня) продольно вскрывают стенки nкишки.  Просвет кишки соединяют с внешней nсредой.

Создание nпротиестественного заднего прохода. Показаниями до операции являются nопухоли, раны прямой кишки. Операцию осуществляют чаще на сигмовидной, реже на поперечно-ободочной кишке. При этом пользуются nлевосторонним косым доступом.

Во nвремя этой операции можно выделить следующие этапы:

1) nДоступ к кишке.

2) nВыведение участка кишки и формирования “шпоры” (после выведения кишки приводную nи обводнюю петли кишки nсоединяют узловыми кетгутовыми швами).

3) nПодшивка париетальной брюшины к коже.

4) nФиксация “шпоры” к париетальной брюшине и коже (два ряды швов).

5) nРассечение стенки кишки (поперечно), образования двустволки (пересекают 2/3 стенки по nпериметру кишки).

6) nОтверстия в кишке прикрывают повязкою. Сохранение задней стенки значительно nоблегчает реконструктивную операцию при закрытии фистулы.

Мы остановились только на nнекоторых, наиболее распространенных операциях на органах нижнего этажа брюшной nполости. Однако, в любом случае основой решения поставленных перед хирургами nзаданий являются глубокие знания анатомо-физиологических особенностей кишечника nи правильно выполненных двух хирургических приемов: кишечного шва и создания анастомоза для возобновления непрерывности nжелудочно-кишечного тракта.  video n1, video 2, video 3, video 4, video 5.

 

1. ТОПОГРАФИЯ nБРЮШИНЫ. РЕВИЗИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНЫХ nВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ.

В хирургическую nклинику машиной скорой помощи доставлен больной с жалобами на боли внизу nживота, головокружение, общую слабость. Час тому назад, работая на nстроительстве, споткнулся и упал. При этом удар пришелся на переднюю брюшную nстенку. При обследовании пострадавшего дежурным хирургом установлено: пульс nчастый нитевидный  (100 уд/хв.), nартериальное давление на плечевой артерии ниже от нормы (100/60 мм рт.ст.). nБрюшная стенка напряженная, болезненная при пальпации. Симптом nЩеткина-Блюмберга резко позитивен. При наблюдении имело место последующее nснижение количества эритроцитов, гемоглобина и цветного показателя крови.

Хирург выставил nдиагноз: 1) закрытая травма живота; 2) разрыв полого органа, разлитой перитонит; 3) nкровотечение в брюшной полости. В таких случаях необходимо выполнить nлапаротомию, произвести ревизию органов брюшной полости и сделать операцию на nповрежденных органах, а именно: остановить кровотечение, ушить рану в полом nоргане, создать оптимальные условия для возобновления их функции. Однако, перед nтем, как проводить оперативное вмешательство, хирурги должны вспомнить nхирургическую анатомию брюшины.

Брюшина – это серозная оболочка, которая выстилает стенки брюшной полости и nпокрывает органы, размещенные в этой большой серозной полости человеческого nтела. Часть брюшины, которая  покрывает nстенки брюшной полости называется париетальным листком, вторая часть, которая покрывает органы, – nназывается висцеральним листком. nПлощадь брюшины достигает 16000-20000 кв.см. Пространство между париетальной и висцеральной брюшиной nназывают полостью брюшины. У мужчин она закрыта, а у женщин через маточные nтрубы, матку и влагалище, брюшная полость соединяется с внешней средой. При nпереходе брюшины из органа на орган, или из задней стенки на паренхиматозный nорган образуется nдубликатура, которая nносит название связки (венечная связка  nпечени, печеночно-двенадцатиперстная, печеночно-желудочная и др.). В nтолщи последние часто проходят важные анатомические образования. К тому же nсвязки играют роль фиксирующего аппарата.

Под брижою понимают дубликатуру, что nобразуется в результате перехода брюшины из задней стенки живота на полый орган n(брыжейка тонкой кишки, поперечно-ободовой, сигмовидной кишок).

Для того, чтобы nлучше понять строение брюшной полости, стоило бы рассмотреть ход брюшины на nпоперечных и сагитальных разрезах тела.

Поперечное рассечение живота на уровне ІУ поясничного позвонка. Париетальная nбрюшина, которая покрывает переднюю брюшную стенку, гладка и блестяща. Но ниже nпупка она образует серединную (в толще которой проходит мочевой проток и nостатки алантоиса плода) пупочную nскладку, которая соединяет пупок с мочевым пузырем, медиальную – в толще nкоторой проходит частично облитерованная пупочная nартерия и латеральную, которая покрывает низшие надбрюшные сосуды. Последняя nскладка натянута между пупком и внешней подвздошной артерией.

Из передней брюшной стенки, брюшина переходит на заднюю, а дальше, как висцеральний листок nпокрывает восходящую и нисходящую ободочные кишки. В области аорты и нижней полой вены париетальная брюшина nпереходит в брыжейку тонкой кишки.

Поперечный разрез живота на уровне ХП грудного позвонка. Париетальная nбрюшина, покрывая переднюю брюшную стенку, образует складку в виде серпа – nсерповидную связку печени, которая соединяет переднюю поверхность печени с nдиафрагмой и передней брюшной стенкой. Она расположена немного правее от nсрединной линии. На свободном крае связки два листка брюшины расходятся и nокутывают пупочную вену, образовывая круглую связку печени. Последняя тянется nот пупка к вырезке между квадратной и левой долями печени.

Если продолжать ход брюшины влево вдоль брюшной стенки. То она достигает nлатерального края левой почки. Здесь она продолжается в виде висцеральной брюшины. nДальше брюшина оставляет почку и переходит на ворота селезенки в виде nселезеночно-почечной связки. Висцеральная брюшина покрывает селезенку, достигая nее ворот, переходит на большую кривизну желудка в виде переднего листка nжелудочно-селезеночной связки. Дальше висцеральная брюшина покрывает переднюю поверхность желудка и nобразует переднюю стенку малого сальника. Последний  имеет свободный край и здесь брюшина nокутывает общий желчный проток, печеночную артерию и воротная вена. В целом nсвободная часть малого сальника, а именно печеночно-двенадцатиперстная связка nвместе со своим содержанием создает переднюю стенку сальникового отверстия.

Второй листок париетальной брюшины с nзадней стенки живота переходит в висцеральный, покрывает заднюю стенку желудка, создавая при этом переднюю стенку nсальниковой сумки. На большой кривизне желудка брюшина покидает его и, как nзадний листок желудочно-селезеночной связки переходит на селезенку, а дальше на nзаднюю брюшную стенку, образовывая передний листок селезеночно-почечной связки. nДальше она покрывает переднюю поверхность поджелудочной железы, аорту и нижнюю nполую вену, и, в конечном, переходит на переднюю брюшную стенку.

Сагитальный nразрез живота и таза (рис. 1.1.). Париетальная брюшина, которая покрывает переднюю nбрюшную стенку, идет вверх слева от серповидной связки и срастается с нижней поверхностью диафрагмы. nОтсюда она спускается на верхнюю поверхность печени, как передний листок левой nтреугольной связки. Висцеральний листок охватывает переднюю и нижнюю nповерхности печени вплоть до ее ворот. Отсюда брюшина перекидывается на малую nкривизну желудка, как передний листок малого сальника. Покрыв переднюю nповерхность желудка, брюшина срастается с большой кривизной и создает передний nлисток большого сальника. Достигнув нижнего края, брюшина дальше поднимается nвверх, создавая при этом заднюю стенку большого сальника, а дальше продолжается nв задний листок брыжейки поперечно-ободочной кишки.

Рис.1.1. Ход брюшины у мужчин (сагиттальный распил).

 

Следующий ее ход направлен к переднему краю поджелудочной железы, нижней nгоризонтальной части двенадцатиперстной кишки. Отсюда брюшина переходит на nзаднюю брюшную стенку в виде  переднего nлистка брыжейки тонкой кишки. Висцеральная брюшина покрывает петли тонкой nкишки, образуя задний листок ее брыжейки. Вернувшись на заднюю брюшную стенку, nбрюшина спускается в таз, где она покрывает переднюю поверхность части прямой nкишки.

Именно отсюда у женщин она переходит на заднюю nповерхность верхней части влагалища и матку, образовывая важное прямокишечно-маточное nуглубление – пространство Дугласа (самая низшая точка брюшной полости) (рис. n1.2.). Дальше у женщин брюшина покрывает верхнюю поверхность матки и с ее передней nповерхности переходит на мочевой пузырь, а оттуда на переднюю брюшную стенку. У nмужчин брюшина с прямой кишки переходит на верхнюю поверхность мочевого пузыря nи семенных пузырьоков, nобразовывая при этом прямокишково-пузырное углубление.

 

Рис. 1.2. Ход брюшины у женщин (сагитальное рассечение).

 

Таким образом, все органы брюшной полости отличаются своим отношением к nбрюшине и по этому признаку их разделяют на три группы: интраперитониальные – покрытые nбрюшиной со всех сторон; мезоперитониальные– окутанные висцеральною брюшиной из трех сторон, и екстраперитониальные, те что имеют только одну поверхность, nпокрытую брюшиной или они лежат забрюшинно (рис. 1.3.).

Рис. 1.3. Ход брюшины по задней стенке живота

Интраперитонеально размещены следующие органы: желудок, верхняя часть nдвенадцатиперстной кишки, тонкая кишка, поперечная ободова, сигмовидная кишка, селезенка. nДля органов, размещенных nинтраперитониально, характерным nявляется большая подвижность, которая дает возможность во время операции их nвывести из брюшной полости и провести оперативное вмешательство.

Мезоперитонеально размещены восходящая часть двенадцатиперстной кишки и nдвенадцатиперстно-тощей кишечный изгиб, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки, nампула прямой кишки, печень, желчный пузырь. Смещение мезоперитонеальных органов nнезначительно. Оперативные вмешательства на них требуют старательной изоляции nих в брюшной полости стерильными салфетками. nЕкстраперитониально находится восходящая и горизонтальная части nдвенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и конечный отдел прямой кишки. К nтому же сзади nпариетальной брюшины размещены nорганы и образования, которые не входят в состав пищеварительной системы. В nчастности, это почки с надпочечниками, nмочеточники, брюшные отделы аорты и нижней полой вены, нервные сплетения.

Рис.1.4. Синтопия органов живота

 

Брюшную полость nусловно разделяют на два этажа: верхний и нижний, граница между которыми проходит через nкорень брыжейки поперечной ободочной кишки. Оба этажа соединяются между собой только nспереди, через предсальниковую щель. Органы брюшной полости, их связки, nбрыжейки, сальник ограничивают в брюшной полости углубления, синусы, сумки. В nверхнем этаже размещены резервные пространства, которые именуются сумками: nпеченочная, сальниковая, переджелудочная.

Сумки: 1) Печеночная сумка (bursa hepatica) – представляет  собой межбрюшинную nщель между правой судьбой печени и диафрагмой. Она ограничена: сверху – nдиафрагмой, снизу – печенью, сзади – правой частью венечной связки печени, слева – серповидной связкою печени. Эту сумку еще называют в nхирургии правым поддиафрагмальным пространством.

При положении человека на спине, правый задний отдел этой сумки между nсредней и задней подмышечными линиями (l.axillaris media и l.axillaris posterior) наиболее nглубокий. Именно здесь может скапливаться патологическая жидкость.

2) Переджелудочная сумка (bursa praegastrica) – пространство брюшной полости, которое ограничено nсзади – малым сальником и передней стенкой желудка, спереди и сверху – печенью, nдиафрагмой, передней брюшной стенкой, справа – круглой и серповидной связками печени, nслева – выраженных границ          не nимеет.

При положении на спине  самый nглубокий отдел переджелудочной щели nразмещен под левой долей печени.

3) Сальниковая сумка (bursa omentalis) – находится сзади от малого сальника, желудка и желудочно-ободочной связки. Это nнаиболее изолированная часть верхнего этажа брюшной полости. Вход в сальниковую nсумку – сальниковое отверстие (foramen epiploicum) размещено за печеночно-двенадцатиперстной связкою ниже от nхвостатой доли печени. Сзади он ограничен печеночно-почечной связкою (lig.hepatorenale), снизу – nпочечно-двенадцатиперстной связкою n(lig.duodenorenale).

Нижний этаж nбрюшной полости занимает пространство от брыжейки поперечно-ободочной кишки (mesocolon) до nмалого таза.

Брыжейка тонкой кишки, восходящая и нисходящая ободочные кишки делят нижний этаж nбрюшной полости на четыре отделы: правый и левый боковые каналы, правую и левую nпазухи (рис. 1.5.).

Рис. 1.5. Синусы и каналы живота.

 

Правый боковой канал (canalis lateralis ndexter) – размещенный между боковой стенкой nживота и правым отсправам толстой кишки. Наверху канал переходит в задний отдел nподдиафрагмального пространства. Внизу – он сливается с правой подвздошной nямкой. При горизонтальном положении человека наиболее глубокой является верхняя nчасть канала. При таком положении жидкость из бокового канала свободно будет nзатекать в правое поддиафрагмальное пространство. А потому после оперативных nвмешательств больному целесообразно предоставить полусидячее положение.

Левый боковой канал (canalis lateralis nsinister) – ограниченный левой боковой nстенкой брюшной полости и левым отсправам толстой кишки. Наверху диафрагмально-ободочной связкою (lig.phrenicocolicum) он отделен от верхнего этажа брюшной полости. nВнизу – левый боковой канал переходит в левую подвздошную ямку. Жидкость из nэтого канала через подвздошную ямку свободно распространяется в малый таз.

Правый брижовой синус (sinus nmesentericus dexter) – ограниченный сверху брижою поперечно-ободочной  кишки, с права – восходящей ободочной кишкою, слева и снизу – брижою тонкой nкишки. Этот синус оказывается в значительной степени ограниченным от других nотсправав брюшной полости. Жидкость из него может распространяться только в nперед, переливаясь через петли тонкой кишки.

Левый брижовой синус (sinus nmesentericus sinister) – за объемом больше правого. Ограниченный сверху брижою поперечно-ободочной кишки, nслева – нисходящей nободочною и брижою nсигмовидной кишки, nс nправа – брижою тонкой кишки, снизу – он свободно соединяется с полостью малого nтаза.

Левый и правый брижові синусы отделены один от другого брижою тонкой кишки. Наверху синусы соединяются через nузкую щель между начальной частью тощей кишки и брижою поперечно-ободочной кишки.

Кроме резервных nпространств в брюшной полости выделяют углубления. Последние преимущественно nлокализуются в местах перехода брюшины со стенок брюшной полости на органы или nс одного органа на другой.

Дуоденальное углубление  (recessus duodenojejunalis) образуется в месте nдвенадцатиперстно-пустого изгиба.

Подвздошнослепокишковые углубления образуются в месте впадения подвздошной кишки в слепую. Верхний карман (recessus ileocaecalis superior) размещен nмежду верхней стенкой конечной части подвздошной кишки и медиальной стенкой nслепой. Нижний карман (recessus nileocaecalis inferior) nнаходится между нижней стенкой конечного отдела подвздошной кишки и внутренним nкраем слепой – ниже места впадения подвздошной кишки в слепую. nПозадислепокишковое углубление (recessus nretrocaecalis) можно увидеть между задней стенкой брюшной полости и мобильной nчастью слепой кишки.

Межсигмовидное углубление (recessus intersigmoileus) –  лейковидное углубление, ограниченное по бокам брижою сигмовидной nкишки и париетальной брюшиной. nОтверстие этого углубления открывается вниз и оно размещено перед левым nмочеточником.

Практическое значение описанных карманов сводится к тому, что иногда они nначинают углубляться и в результате присасывающего действия карманов nспособствуют образованию внутрибрюшных грыж с защемлением петель кишки и их nнепроходимостью. Конечный диагноз выставляют только на операционном столе.

Кровоснабжение брюшины осуществляется из разных источников. В частности, париетальный листок питают nмеждуреберные, диафрагмальные, поясничные артерии, а висцеральный – те же артерии, которые кровопостачают nсоответствующие органы (tr.coeliacus, а.mesentrerica superior, а.mesenterica inferior) (рис. 1.6.).

Иннервация: Париетальная брюшина, которая выстилает переднюю и латеральную nбрюшную стенки, иннервируется шестью нижними nгрудными и первым поясничным нервами, то есть теми же соматическими нервами, nкоторые иннервируют соответствующие участки стенок живота (рис. 1.7.).

Рис. 1.6. Кровоснабжение органов живота.

Центральная nчасть диафрагмальной брюшины иннервируется nдиафрагмальным нервом, периферическая – междуреберными. Тазовая часть брюшины –  запирательным нервом (n. obtaratorius).

Рис. 1.7. Инервация органов живота.

Висцеральный nлисток брюшины не имеет чувствительной иннервации. Она иннервируется теми же нервами, что и органы брюшной nполости (симпатическими нервными сплетениями и блуждающим нервом).

Учитывая разнообразные источники иннервации – реакция обоих листков на nразнообразные раздражители не одинаковая. Так париетальная брюшина больше реагирует на механические и nтермические раздражители (прокол, повышение давления), в то время как висцеральная брюшина nреагирует больше на растягивание. Этим самым можно объяснить беспокойство nмаленьких детей при метеоризме, шок при оперативных вмешательствах на органах nбрюшной полости в случае, если хирург ввел недостаточное количество новокаина в nбрыжейку для блокировки нервных импульсов.

Вы уже были в операционных и заметили наверно, что при аппендэктомии nбольные беспокойны в тот момент, когда хирург ищет или выводит аппендикс в nоперационную рану и, напротив, они не реагируют при отсечении побега.

Поэтому при nоперативных вмешательствах на органах брюшной полости, к общему обезболеванию nследует относиться очень серьезно.

Брюшина, которая покрывает стенки живота, состоит из нескольких nфункционально и морфологически разных слоев: 1) мезотелий, 2) пограничная и базальная nмембрана, 3) поверхностный волокнистый коллагеновый слой, 4) поверхностная nдиффузная эластичная сетка, 5) глубокая продольная эластичная сетка, 6) nглубокий решетчатый коллагеново-эластический слой.

Кроме того в nбрюшине есть сплетение ретикулярных волокон, вокруг кровеносных сосудов, nжировых частиц и  толстых коллагеновых nпучков.

Кровеносные и лимфатические сосуды брюшины размещаются в ее глубоком nрешетчато-коллагеновом слое. Даже самые тонкие капилляры не проходят через nглубокую продольную эластичную сетку (5-й слой брюшины). Таким образом, первые пять отсправав nбрюшины не содержат в обычных условиях ни кровеносных, ни лимфатических nсосудов.

Строение и nфункциональные особенности брюшины, которая покрывает разные органы и разные nучастки брюшной стенки, неодинаковые. В брюшине печени лучше всего развиты nпереплетения пучков коллагеновых волокон. Они плохо растягиваются. В брюшине nселезенки, объем которой часто и резко изменяется, преобладают эластичные nволокна. В брюшине кишки толстые пучки эластичных и коллагеновых волокон соединяются в спирали, которые обвивают nстенку органа в nпротивоположных направлениях. Такая форма переплетения волокнистой основы nбрюшины на кишечной стенке обеспечивает ее исключительную эластичность.

В париетальной брюшине nглубокий решетчастый коллагеново-эластический слой особенно толстый. Это делает nкрепче пристеночную брюшину.

Отличительной nособенностью строения брюшины диафрагмы является наличие в ней истонченных nучастков, которые покрывают так называемые “насасывающие люки”. В этих местах nпучки глубокого коллагеново-эластического слоя расходятся и образуют просветы nовальной формы. Над ними находятся лишь тоненькая перепонка из мезотелия, пограничной nмембраны и поверхностного волокнистого коллагенового слоя. Клетки мезотелия очень малы и между nними образуются мельчайшие отверстия, которые могут значительно увеличиваться nпри некоторых состояниях брюшины. Через эти отверстия может проходить жидкость nи мельчайшие частицы.

Во время nдыхательных движений диафрагмы толстые пучки глубокого коллагеново-эластического nслоя попеременно расходятся и сжимаются. При этом просвет “люков” изменяется, nчто обеспечивает их насасывающую действие. Дыхательные движения способствуют nперемещению жидкости по лимфатическим сосудам. В результате старческих nизменений количество “люков” уменьшается, а соответственно изменяется и nвозможность всасывания жидкости из брюшной полости.

Сосудистая система разных участков брюшины также имеет некоторые важны nособенности. В одних  она характеризуется nзначительно развитыми и расположенными поверхностно сетками кровеносных nсосудов, в других – более развитые лимфатические сетки. Отсюда и разнообразная nфункция в разных участках брюшины. Так различают трансудирующие, nвсасывающие и индеферентные к жидкости nучастки брюшины. nВ транссудирующих участках (тонкая кишка, широкие маточные связки) преобладают кровеносные сосуды. nВсасывающие отделы брюшины (диафрагмы, слепой кишки) богатые на лимфатические nсосуды. Остальные участки брюшины (желудка, боковых стенок) имеют такое nсоотношение сеток кровеносных и лимфатических сосудов, что транссудация и nвсасывание жидкости уравновешены между собой.

Перитонеальная nжидкость секретируется брюшиной и обеспечивает свободное скольжение органов nмежду собой. В результате подвижной диафрагмы (присасывающее действие) и nмускулатуры живота вместе с перистальтическими движениями желудочно-кишечного nтракта, наблюдается движение перитонеальной жидкости. Экспериментально было nпоказано, что гной, который был введен в нижнюю часть живота, при nгоризонтальном положении животных очень быстро достигает диафрагмы. Здесь nпроисходит его интенсивное всасывание, которое способствует увеличению nинтоксикации. Поэтому в послеоперационном периоде целесообразно предоставить nбольному полулежачее положение. В результате гидростатического давления nжидкость легко перемещается в нижний этаж брюшной полости, где всасывание ее nзамедлено. Исходя из разной интенсивности всасывания жидкости в брюшной полости nверхний и нижний этажи можно объяснить резкое ухудшение состояния и развитие nтерминального состояния при перфоративной язве желудка (зловещая маска Гипократа через 3-4 часа). и замедлено протекание перитонита nпри параметрите.

Во-вторых, nприкрепление брыжейки поперечно-ободочной и брыжейки тонкой кишки к задней брюшной стенке nобеспечивает настоящий брюшинный барьер, который может помешать движению nинфицированной брюшинной жидкости из нижнего этажа в верхней, как и наоборот. К nтому же сбор жидкости в одном из поддиафрагмальных пространств часто nсопровождается инфицированием соседней плевральной полости. Нет ничего nстранного, если у пациента с поддиафрагмальным абсцессом можно найти локализованную эмпиему. nСчитается, что инфекция распространяется с брюшины на плевру через nдиафрагмальные лимфатические сосуды и узлы.

Чрезвычайно важное значение в хирургии органов брюшной полости имеют nпластичные свойства брюшины. После механического, физического или химического nповреждения брюшины при воспалительном процессе инфекционного происхождения, на nповерхности брюшины накапливается клейкий фиброзный экссудат. Это приводит к nсклеиванию листков брюшины, которые соприкасаются друг с другом, в участке ее nпоражения.

Быстрое склеивание листков брюшины обеспечивает герметичность швов при nоперациях на органах брюшной полости, ведет к образованию спаек вокруг nдренажей, которые в ней находятся, тампонов и других посторонних тел. Эти nсвойства брюшины широко применяются в хирургии. Однако интенсивное и широкое nобразование спаек крайне нежелательно. В некоторых случаях наблюдается nповышенная способность брюшины к образованию спаек (спайковая болезнь). nСрастание органов между собой и стенками брюшной полости на большом промежутке nрезко нарушает деятельность полых органов, ведет к их непроходимости.

Анатомо-физиологические nсвойства брюшины ограницаяют требования к общей оперативной технике при nхирургических вмешательствах на органах брюшной полости. Высыхание брюшины nприводит к повреждению ее мезотелиального слоя и гибели более или менее nзначительного количества мезотелиальных клеток. При оперативных вмешательствах nнеобходимо предупреждать высыхание брюшины, смачивая ее физраствором или nприкрывая евентерованные органы nвлажными nсалфетками. Повреждения брюшины возможны также при протирании ее сухими салфетками, nантисептиками. Гибель мезотелія ведет к образованию массивных спаек.

Большой сальник часто называют хирурги как “брюшной полицейский” n(рис.1.8.).

Нижний, левый, правый края сальника свободны и двигаются в брюшной полости nв соответствии с перистальтическими движениями соседних кишок. В первые два nгода жизни он недоразвит, потому его сопротивляемость ослаблена. Но у взрослых nзащитная роль его возрастает. При остром аппендиците воспалительный экссудат nчасто раздражает сальник. В ответ он смещается к очагу воспаления, а дальше nокутывает инфицированный орган. Как результат, это ведет к локализции nинфицированного очага и спасает больного от диффузного перитонита. Стоит nдобавить, что жидкость и большой сальник содержит много антител, что также nиграет важную защитную роль. Избыточное накопление брюшинной жидкости называют nасцитом. Для выявления его необходимо по меньшей мере 1500 мл жидкости, а у субъектов с крепким nтелосложением этот должен быть значительно больше.

Рис. 1.8. Большой сальник.

 

Зная топографию nбрюшины, ее кровоснабжения, иннервацию, а также функциональные свойства, мы можем nподойти к анализу оперативного вмешательства у пострадавшего, технику его nвыполнения. Должны помнить о том, что больному необходимо провести ревизию nорганов брюшной полости. В тех случаях, когда диагноз неясен, выполняют среднюю nсрединную лапаротомию. То есть рассечение передней брюшной стенки выполняют по nбелой линии живота от точки, которая находится на середине расстояния между nмечевидным отростком и пупком, к точке на середине интервала между пупком и nсимфизом, при этом пупок обходят слева. Гемостаз из сосудов мягких тканей nосуществляют наложением зажимов с последующей их nперевязкой.

Рассекают белую nлинию живота. Двумя анатомическими пинцетами захватывают брюшину вместе с передочеревинною клетчаткой, nподнимают ее, рассекают скальпелем. В образованное отверстие вводят ножницы. nПод контролем зрения и пальцев рассекают брюшину на всем промежутке длины раны nкожи. Брюшину по мере рассечения захватывают зажимами Микулича и фиксируют к nстерильным салфеткам. Этим самым изолируют от загрязнения подкожную клетчатку nинфицированным содержанием брюшной полости.

Следует обратить внимание на общие положения лапаротомий.

1.        nСтрогая последовательность каждой операции, без нарушения nправил асептики.

2.        nПо возможности необходимо проводить оперативное nвмешательство вне брюшной полости, вытянув орган из нее. Это достаточно nзатруднительно сделать с органами, которые размещены мезоперитонеально.

3.        nБрюшную полость необходимо старательно изолировать. Это nделается из двух соображений: во-первых, защитить ее от содержания органов n(желудок, кишка), на которых проводят оперативное вмешательство; во-вторых, nпредупредить загрязнение раны передней брюшной стенки от возможно nинфицированного эксудата брюшной полости.

4.        nПатологический эксудат, кровь, желчь необходимо тщательно nудалить из брюшной полости. Следует убедиться в надежном гемостазе.

5.        nВсе места с поврежденной серозной оболочкой необходимо nстарательно перитонизировать.

6.        nВо время операции необходимо минимально травмировать nорганы (то есть вместо кишечных зажимов использовать лигатуры-держалки).

На полых органах пищеварительного тракта выполняют следующие операции: 1) nрассечение органа для удаления посторонних тел, обзора – томія (tomia); наложение норицы – соединение полости органа с внешней nсредой – стомия (stomia); соединение nмежду собой двух органов (соустье) – анастомоз (anastomosis). Кроме того, в зависимости от объема удаления органа nпроводят резекцию (resectio) – nчастичное удаление органа, а nтакже полное его nудаление – ектомия n(ectomia).

После nлапаротомии приступают к ревизии органов брюшной полости. Принцип ревизии nзаключается в обзоре всех органов, чтобы установить и подтвердить диагноз. nОбследования проводят по принципу – от чистого к грязному. А потому ревизию nначинают с верхнего этажа, так как при ранениях полых органов он всегда будет nменее инфицированным по сравнению с нижним этажом брюшной полости.Сначала nосматривают печеночную сумку, потом переджелудочную, а дальше, после рассечения желудочно-кишечной связки, заходят в сальниковую сумку.

Для выяснения состояния тонкой кишки и нахождения участка измененного в nрезультате травмы или  патологического nпроцесса, проводят методическое обследование ее. При этом необходимо осторожно nосмотреть все кишечные петли, оберегая их от загрязнения, высыхания и nохлаждения. Ревизию кишечника следует выполнять в ограницаенной nпоследовательности, от начала его к месту перехода в толстую кишку. Для nвыявления начала тонкой кишки пользуются приемом Губарева:

а) левой рукой хирург поднимает большой сальник вместе с попречно-ободовою кишкой;

б) правой рукой по брыже поперечно-ободочной кишки хирург находит в позвоночный nстолб слева (ориентир- ладонная nповерхность пальцев касается аорты);  

в) развернув руку на 90°, хирург скользит рукой по позвоночнику вниз на 5-6 см к первой петле, которая nпопала под пальцы;

г) зафиксировав петлю пальцами, хирург оттягивает остальные петли тонкой nкишки и при наличии дуоденально-тощей связки (связка Трейца), убеждается в нахождении начала тонкой кишки. Дальше проводит nобзор всех петель тонкой кишки и отсправав толстой кишки – от слепой к прямой.

Однако, если при nрассечении брюшной полости на поверхности органов лежит содержание кишечника, nто хирургу не целесообразно заходить в верхний этаж.  Имеющиеся признаки свидетельствуют, что вся nпатология локализуется в нижнем этаже. В другом случае, если после рассечения nбрюшной полости ограницаяются кровяные сгустки, которые чаще происходят с верхнего этажа, то nнезависимо от поражения петель кишки хирург должен в первую очередь nликвидировать – кровотечение. Остановка кровотечения, при любых условиях, nявляется первым и главным заданием хирурга.

Часто при тупых nтравмах источником кровотечения могут быть паренхиматозные органы. Для nостановки кровотечения из последних используют тампонаду места поражения органа nсальником, разнообразные гемостатические вещества, а иногда шов nКузнецова-Пенского. Принцип этого шва основывается на прошивании печени или nселезенки толстыми нитями. При завязывании  nшвов происходит прорезание паренхимы и nсдавливание стромы. Этим и достигается остановка кровотечения.

Если при ревизии nбрюшной полости было обнаружено ранение полого органа, то его необходимо зашить nгерметичным швом и возобновить проходимость. При ушивании ран полого органа nпользуются двурядным кишечным швом.

Кишечный шов – это понятие собирательное и не может быть отнесено к nзашиванию только стенки кишки. Оперируя на разнообразных отделах пищеварительного nканала, хирург соединяет швом кишку с желудком, кишку с пищеводом и так далее. nВозможно, что в таких случаях было бы более правильно говорить о “желудочно-кишечном nшве”, “пищеводно-кишечном шве”, однако хирурги редко пользуются подобной nтерминологией.

История кишечных nшвов уходит в глубину веков. Знакомясь с литературой по этому вопросу, nудивляешься разнообразию всех способов и предложений, к которым прибегали nхирурги при разработке методики наложения шва. В Индии еще за несколько веков nдо н.э. были попытки соединить края разорванной кишки с помощью муравьиных nчелюстей. Для этого муравьев подносили к ране и, после того, как они втыкала челюсти и стягивала края туловище nнасекомого отрывали. Челюсти оставались в тканях и удерживали края раны от nрасхождения (кишечный шов).

Известно, что в nКитае хирург Хиан Туо, который жил при династии Хан, проводил резекцию кишки с последующим наложением nанастомоза. Однако использованая им методика зашивания раны остается тайной.

 В начале ХІX века была nраспространена методика, которая достала название “шва четырех мастеров”.  Суть ее сводилась к тому, что в просвет кишки nвводился протез (трубка), над которым сшивали края раны.

В 1826 году А. nЛамбер предложил свой способ наложения кишечного шва, который обеспечивал nширокое соприкосновение серозных поверхностей. Н.И. Пирогов в книге “Основы nобщей военно-полевой хирургии” писал: ”Читая о разных кунстштюках, которые nвыдуманы для наложения кишечного шва, поневоле улыбнешься и подумаешь о том, nкак зря умные люди теряли время на никому не нужны изобретения. Принцип Ламбера n– вот настоящий прогресс в искусстве медицины”.

Успешное nразвитие желудочно-кишечной хирургии началось после введения в хирургию nасептики и антисептики, то есть со второй половины ХІX века (в 1867 г.). Так, вскоре был nпредложен шов Черни (в 1880 г.), nАльберта (в 1881 г.). nНа сегодняшний день существует большое количество модификаций кишечных швов. Об nэтих успехах детально изложено в монографии И.О. Кирпатовского “Кишечный шов”.

Различают краевые (сквозные) и погружающие швы. Отдельно, каждый из них, nкак правило не используется. Краевые швы проходят через всю толщу органа. Они nдостаточно крепки, но не герметические. Герметичность может обеспечить nсерозно-мышечный или серозно-серозный шов. Зато сам по себе погружающий шов nочень слабый. Вот почему использование двухрядного шва наиболее оптимально nобеспечивает возобновление целостности и функции органа.

Какие же требования к кишечному шву. Он должен обеспечить: 1) прочность nсоединения,  2) гемостаз в кишечной ране, n3) герметичность зашитого места органа, 4) не нарушить функцию органа, или другими nсловами сохранить функцию.

Из всех слоев nстенки наиболее крепкий подслизистый (от 60 до 90 % всей прочности шва). На nостальные слои приходится около 30 % прочности. Поэтому в двурядном кишечном nшве прочность ему обеспечивает первый ряд швов, то есть шов, который проходит nчерез все слои. Но даже при идеальной технике его исполнения он остается не nгерметическим. Шовный  материал способен nк гнотовому всасыванию и nраспространению через него инфицированного содержания. Для предупреждения nфеномену “ гноту” накладывают nвторой ряд швов –  серозно-мышечных или серозно-серозных, который и nспособствует герметичности. Выпадение фибрина по линии сопоставления серозных nлистков обеспечивает герметическое склеивание их уже в процессе операции.

Для того, чтобы nпонять процесс герметизации, должны обратиться с вами к характеристике хода nвоспаления. Еще при изучении курса патологической физиологии известно, что для nвоспаленного участка или органа характерным является – припухлость, болезненность, покраснение, nповышение температуры, нарушения функции органа (tumor, dolor, calor, rubor et functio lesa). Для хода заживлення любой раны кишки (разрыв, рассечение, nпрокол) характерным является воспаление (септическое, асептическое). nПрипухлость краев раны сопровождается выпотиванием жидкости в рану, богатой nфибрином. Выпадение фибрина на серозной оболочке ведет к склеиванию раны (через n4 час. после зашивания) – первичного герметизму. В место накопления фибрина направляются nфибробласты, которые под действием лейкоцитарных ферментов интенсивно nпродуцируют коллаген. Все это ведет к образованию соединений, а в дальнейшем к nкрепкому и прочному рубцу, который является основой соустья.

Вместе оба шва n(сквозной и серозно-мышечный) обеспечивают прочность и герметизм. Но не всегда nособенно в ранние сроки они могут обеспечить гемостаз. Для решения этой задачи nкраевой шов, как правило, накладывают не узловой, а непрерывный. Это ведет к сжатию сосудов в участке nшва и гемостазу раны. Для создания гемостаза можно использовать и узловые швы. nНо при таких условиях возникает необходимость перевязывания каждого nсосуда отдельно, а это сопровождается увеличением длительности операции.

Первый ряд швов nналагают из рассасывающего материала (кетгутом), второй – шелком. В тех случаях nкогда первый ряд выполнен узловыми швами, материалом для него служит только nнерассасывающий материал (шелк, капрон). Каждый сосуд, который можно распознать nпо струе крови должен быть перевязан отдельно. Гемостаз, выполненный одним nстежком таит в себе опасность неправильно проведенной иглы: или очень nповерхностно, или так, что сосуд остается между двумя швами, что создает nусловия для повторного кровотечения.

Наконець, важным nостается сохранить функцию органа. В данный момент мы говорим о тонкой кишке. Для nсохранения проходимости кишки, предупреждения сужения ее просвета, рану nзашивают перпендикулярно к ее оси. Для этого любую рану переводят в поперечную nи только после этого ее зашивают. Вообще поперечная ентероррафия продольной nраны обеспечивает достаточный калибр кишки. Но когда продольная рана достигает nили превышает диаметр петли, то поперечный шов деформирует кишку. Сужению nпросвета кишки способствует применение непрерывного обвивного шва и nособенно, дво- или nтрехрядного шва. Непрерывный обвивной шов суживает просвет. С одной стороны через nобразование складок на уровне кишечной стенки, а из второго – через ишемический nотек и затягивание нитей. Однорядный шов любого тип не изменяет просвета кишки nили, если оно и наступает, то незначительно. К тому же шов должен сопоставлять nткани, которые идентичны по своей структуре. Только таким образом можно nрассчитывать на образование качественного рубца. Сближение краев разных тканей nне может сопровождаться полноценным рубцеванием или, даже замедляет nрегенерацию, как это имеет место в случаях пролабировання между краями сшитой раны.

Стоит обратить nвнимание и на то, что шов должен сопоставлять края сегментов одинаковой длины. nЕсли этого не придерживаться, то может наступить нарушение герметичности в nрезультате образования карманов при завязывании нитей. Кроме того, шов должен nсближать абсолютно свободные поверхности, не сросшиеся с соседними тканями. При nсшивании натянутых тканей может наступить несостоятельность швов n(преимущественно на 3-4 день после операции).

Чтобы соединить ткани путем послойного наложения швов на рану, используют nразные виды прокалывающих игл. Они различаются за формой, величиной, поперечным nсечением (круглые или трехгранные), наличие ушка. Иглы без ушкек, с твердо nзакрепленной одинарной нитью,  nпредназначенные для уменьшения травмы ткани, называются nатравматическими.

Для того, чтобы nигла отвечала требованиям кишечной хирургии, она должна иметь хорошо заострен nконец, что позволяет легкому проникновению ее через ткани, без их разрыва. В nкишечной хирургии предоставляют преимущество иглам с круглым срезом, которая nменее травматическая в сравнении с трехгранными.

Для наложения nшвов в кишечной хирургии широко применяются нити, которые рассасываются или не nрассасываются. Но вообще шовный материал должен быть крепким, гладким, не nнаносить дополнительных повреждений тканям, биологически совместимым с живыми nтканями, удобными для стерелизации. По строению nнити могут быть монофиламентными, которые не имеют капиллярный эффект (гнота), плетеными nили крученными. К нитям, которые рассасываются, относят кетгут. Преимуществом nкетгута есть то, что он рассасывается в организме через одну-две недели. Шелковые нити (№ 00-16) не рассасываются, nно имеют выраженный эффект гнота. Синтетический шовный материал изготовляют из полиамида (капрон, nнейлон, дедерон), nполистерола (дакрон, тефлон), полимеров гликолиевой кислоты (дексон). Синтетические nнити нашли широкое использование, поскольку превосходят нити натурального nпроисхождения за прочностью и вызывают меньшую воспалительную реакцию окружающих nтканей.

Какая доля кишечного шва: Исследования И.Д.Кирпатовского (в 1964 г.) показали, что все nраны после наложения двурядного кишечного шва заживляются вторичным натяжением nи при этом наблюдается ограницаенная стадийность:

1. Сразу после наложения шва наблюдается набухание тканей, некроз краев nраны, кровоизлияние – стадия краевого некроза (2-3 дня).

Порой краевой некроз захватывает не только слизистую, но и края nподслизистого и мышечного слоев.

 2. В результате отторжения nнекротических тканей по линии соустья возникает широкий язвенный дефект – nстадия отторжения и краевого диастаза (4-5 дн.). Наиболее ответственный момент в nжизни больного и хирурга.

3. В дальнейшем краевой дефект исполняется фибробластами и соединительной nтканью. Образуется рубец. Этот период называют Ш стадией. Она колеблется от 5 nдо 9 дней.

4. Накинець на рубец со стороны неизменной слизистой надвигается проліферовані энтероциты, nкоторые полностью закрывают дефект. Этот период называют стадией эпителизации. nОна длится от 1 до 6 месяцев (в зависимости от величины дефекта).

При наложении nдвухрядного шва на органы пищеварения, преимущественно применяют внутренний nсквозной и внешний асептический серозно-серозный швы (рис. 1.9).

Рис. 1.9. Двухрядный шов (а – внешний шов серо-серозный, б –  серозо-мышечный, в – подслизистый).

Сквозные nшвы: Обвивной непрерывный шов (шов Жолли) накладывают путем nпрокалывания всех слоев стенки полого органа, при этом nнить проводят на одной стороне от серозной поверхности к слизистой оболочке, на nпротивоположной стороне наоборот, от слизистой к серозной. Вворачивающий скорняжний шов (шов Шмидена), также является непрерывным швом, который nпроходит  через все слои стенки органа. В отличие от предыдущего, укол иглой, как с одной, так и с второй nсторон проводят со стороны слизистой оболочки с выколом на серозной поверхности. При затягивании nтакого шва края обеих стенок вворачиваются в просвет органа, соприкасаясь своими серозными оболочками. Сквозные швы, (обвивний и скорняжний) nпогружают дальше серозно-серозным или серозно-мышечным швом.

На сегодняшний nдень среди сквозных швов в желудочно-кишечной хирургии наиболее nраспространенным является непрерывный шов, поскольку при таком соединении можно достичь идеальной nгерметизации кишечной раны и остановки кровотечения из сосудов подслизистого nслоя. В то же время непрерывный шов ухудшает кровоснабжение краев раны в результате nсдавливания кровеносных сосудов сквозной нитью вдоль всего периметра раны. Это nможно отнести и к nскорняжного шву по методике Шмидена при энтероанастомозах, зашивание задней и nпередней стенок nгастроентероанастомоза при резекции желудка.

Модификация nкишечных швов. Кисетний шов – это nсерозно-мышечный шов, который используют часто для перитонизации небольших ран, nкульти кишки, аппендикса. Шов накладывают циркулярно вокруг краевого (сквозного) nшва или лигатуры. При затягивании шва культю или десеризованый участок полого органа погружаются в nпросвет шва.

Z-образный шов также является nмодификацией серозно-мышечного шва. Преимущественно его применяют как nдополнительный к nкисетного. Шов налагают таким образом, что сначала на одной стороне от будущей nточки погружения делают на одной линии два стежка справа налево а дальше nпереходят на противоположную сторону и выполняют таких же два стежка справа nналево, параллельно к первой линии.

Шов Альберта представляет собой внутренний, сквозной, краевой nнепрерывный шов, который накладывают на заднюю стенку органов. Нить проходит nчерез все слои от слизистой к серозной оболочке на одной стороне и через nсерозную и все слои с выходом конца иглы через слизистую оболочку nпротивоположной стороны. Дальше этот шов окунают стерильным серо-серозним швом (шов nЛамбера) в просвет nоргана.

Шов Микулича – простой непрерывный шов с протягиванием нити изнутри. nСтежки накладывают так: прокалывают слизистую, мышечную и серозную оболочку с nодной стороны, а дальше серозную мышечную и слизистую оболочку с другой стороны n- нитку затягивают со стороны просвета органа, при этом серозные поверхности стягивают до nабсолютного сопоставления. Дальше такой шов окунают серо-серозними швами.

Шов Прибрама – непрерывный матрасный шов с затягиванием нити снаружи. nХод отдельных стежков таков: одну сторону прокалывают иглой от серозной nоболочки к слизистой, дальше нитку протягивают от слизистой к серозной. С nдругой стороны опять же делают прокол со стороны серозной оболочки к слизистой, nа дальше продевают нитку от слизистой к серозной. Сверху налагают погружающий серо-серозний шов.

Однорядный шов. Знания хирургов nо высоких пластичных свойствах брюшины (серозной оболочки) кишки привело к nобоснованию и пропаганде однорядного шва, который к тому же характеризуется nмалой травматичностью. Но nгарантирует ли однорядный шов достаточную герметизацию, хорошую адаптацию крев раны? nБольшинство хирургов ставят это под сомнение: однорядный кишечный шов без прошивания подслизистой может осложниться nкровотечением в полость кишки, поскольку основная масса кровеносных сосудов nнаходится именно здесь. Шов с вовлечением всех слоев кишки опасен проникновением кишковой nинфекции через нити шовного материала в брюшную полость. Однорядный шов чаще nиспользуют в качестве узловой. Нить начинают проводить со стороны просвета органа. nПрокалывают через все слои к серозной оболочке на одной стороне, а дальше от nсерозной к слизистой на противоположной стороне. Шов завязывают узелками в nсередину, так что они выступают в просвет кишки.

Механический шов nналагают с помощью специальных аппаратов, шовным материалом в которых являются nтанталовые скобы. Использование аппаратов сокращает время операции, nобеспечивает лучшую асептику. Поскольку у нашего больного имело место nкровотечение в результате поражения паренхиматозного органа и перитонит после разрыва nстенки кишки, то ему необходимо было предоставить ограницаенный объем nквалифицированной хирургической помощи, а именно: остановить кровотечение и nзашить рану кишки.

Таким образом nосновная задача хирурга при операциях на желудочно-кишечном тракте сводится к nудалению патологического очага повреждения, возобновления целости nпищеварительного тракта после операции и герметизация послеоперационной раны nжелудка или кишечника с целью предупреждения выхода их инфицированного nсодержания в брюшную полость. Второй и наиболее важной задачей хирурга при таких операциях nесть создание наиболее физиологичных условий возобновления непрерывности nпищеварительного тракта, сохраняя максимально моторно-секреторные функции nоперируемых органов и равномерное прохождение переваренных масс. Основой nрешения таких заданий является знание анатомо-физиологических особенностей nпищеварительного тракта и правильное выполнение двух технических оперативных nприемов: кишечного шва и создания соответствующего анастомоза для возобновления nнепрерывности пищеварительного тракта.

 

2. nАНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОРГАНАХ nВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТЕЙ

В верхнему этажу nбрюшной полости лежат печень, желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа nвместе с двенадцатиперстной кишкой, желудок.

Печень

Печень размещена в nверхней части брюшной полости. Основная масса ее лежит в правом подреберье, nболее малая – в собственно эпигастральном участке и левом подреберье. А потому nбольшая часть органа прикрыта ребрами и только небольшой участок его прилегает nк передней брюшной стенке. Скелетотопично более постоянным является верхняя nграница печени. Она ограницаяется справа по средней подмышечной линии в Х межреберье, по правой середнеключичной линии достигает ІV nмежреберья, дальше над nосновой мечевидного отростка пересекает грудинную линию, а в левом nмежреберье доходит до nвозлегрудинной линии. nНижняя граница начинается в Х межреберье по правой средней подмышечной линии, проходит nкосо наверх и влево, пересекает переднюю срединную линию на одинаковом расстоянии между пупком и nосновой мечевидного отростка и левую реберную дугу на уровне хряща VП ребра. В 5 межреберье слева соединяется с верхним nкраем. Стоит заметить, что очерчивание нижнего края печени не стабильно. nРазличают два крайних варианта в проекции нижнего границаа на переднюю брюшную стенку – nретрокостальний nи екстракостальний. nПри ретрокостальному nтипе проекции печени права ее половина размещена в пределах грудной клетки и не выходит из под края реберной дуги; nпри екстракостальном nтипе – большая часть проекции печени находится вне грудной клетки – ниже от nкрая реберной дуги. Ретрокостальная проекция наблюдается у лиц с высоким и nузким эпигастрием n(долихоморфный или астеничный тип телосложения).

Различают и два крайних nположения органа: дорзопетальное, при котором верхняя поверхность печени заброшена назад, и nвентропетальное, при nкотором печень обращена своей нижней поверхностью назад, верхней – вперед, а ее передний nкрай опущен и выходит из под реберной дуги.

В новорожденных и у детей nпервого месяца жизни печень относительно большая и занимает 1/2 – 1/3 брюшной nполости и выступает из-под реберной дуги. Левая доля наполняет весь куол диафрагмы и за своим объемом nравняется правой или даже превышает ее. Такое явление объясняется лучшими nусловиями кровоснабжения левой доли печени в эмбрионном периоде. В трехлетнем nвозрасте печень имеет такое же соотношение с органами брюшной полости, как и у nвзрослых. У детей с широким эпигастральным реберным углом печень может nвыступать на 1-2 см nиз-под реберной дуги. Это следует учитывать при обследовании больного ребенка и nне воспринимать указанный факт как патологию.

Для людей преклонных лет, nв связи с некоторым nорганоптозом в nрезультате ослабления тонуса брюшной стенки выход печени из-под ребер также необходимо nсчитать возрастной нормой. При дыхании в результате сжатия печени диафрагмой nкрай ее поднимается на 2-3 см.

Следовательно, известное nвысказывание, что “печень в норме не выступает из-под реберной дуги” есть nотносительным и имеет обобщающий характер. В каждом частном случае необходимо nучитывать как конституционные, так и возрастные особенности.

Верхняя поверхность nпечени (диафрагмальная) закругляется в соответствии с куполом диафрагмы, она nприкасается к сухожильной частью диафрагмы и с ребрами  nгрудной клетки.

На нижней поверхности (висцеральная поверхность печени) есть щели и nуглубления, что в совокупности напоминают букву Н, при том справа от основной nлинии размещено правая частица, наиболее развитая, латеральнее от левой линии – левая частица, nзначительно изменчивая по форме и величине. Средняя поперечная щель отвечает воротам nпечени, выше и спереди от линии расположена квадратная частица, ниже и сзади – хвостатая частица. В ворота nвходят элементы глиссоновой системы (рис. 2.1.).

К нижней поверхности правой частицы прилегает правый изгиб поперечной ободочной кишки и правая nпочка. В правом углублении, спереди (в ямке желчного пузыря), на границе с nквадратной частицей лежит желчный пузырь. Задняя поверхность печени прилегает nдо Х и ХІ грудных позвонков, ножек диафрагмы, брюшного отдела пищевода, аорты, nправого nнадпочечника. В борозде на задней поверхности лежит нижняя полая вена. Здесь размещены nвторые – дорсальные или кавальные ворота печени, через которые нижняя полая nвена принимает 3-4 печеночных вены. Часть задней поверхности печени не покрыта nбрюшиной и с помощью фиброзной ткани связанная с задней брюшной стенкой. Это nпространство называют позабряшинным полем печени, оно может быть широким или узким.

 

Рис. 2.1. nВисцеральна поверхность печени

На диафрагмальной nповерхности левая частица печени отделена от правой серповидной связкой. nВисцеральной поверхностью она прилегает к малой кривизне и кардиальной части nжелудка вместе с пищеводом. К квадратной частице прилегает пилорическая часть nжелудка, привратник и верхняя часть двенадцатиперстной кишки. Кишечная nповерхность хвостатой частицы печени образует одну из стенок Винслового nотверстия. Хвостатая доля отделяет пищевод от нижней полой вены.

Печень покрыта брюшиной мезоперитонеально. Под серозной оболочкой размещена nфиброзная оболочка – глиссоновая капсула. В области ворот печени фиброзная капсула вместе nс сосудами проникает в паренхиму и в виде тонких сполучнотканных прослоек  окружает ее частицы.

Связочный аппарат печени представлен поддерживающей nсерповидной связкой (рис. 2.2.).

Рис. 2.2. Связки печени.

 

Последняя образована дубликатурой брюшины, которая тянется в сагитальной плоскости от nдиафрагмы и передней брюшной стенки к верхней поверхности печени. В переднем nкрае ее размещена круглая связка печени. Последняя образована nоблитерованою пупочной nвеной и соединяет пупочное кольцо с нижней поверхностью печени. Как показали nисследования – стенки пупочной вены только спадаються. Вена легко может быть расширена nпосле проведения бужей. Поскольку она имеет связь с портальной веной в частности ее nлевой ветвью, то через нее вводят в портальную систему печени nлекарственные средства. nЗадняя часть серповидной связки переходит в венечную, которая сориентирована по nзадней поверхности печени во фронтальной плоскости по обе стороны от nсерповидной связки к правому и левому краям органа. Конечные части венечной nсвязки называют треугольными связками. Слева от серповидной связки оба листка nвенечной связки сходятся и близко прилегают друг к другу, справа листки nвенечной связки расходятся один от другого на большее или меньшее расстояние. nВерхний листок правой венечной связки, что идет от печени к диафрагме, называется также nпеченочно-диафрагмальной связкой, нижний – печеночно-почечной. Между этими nдвумя связками расположенный непокрытое брюшиной пространство печени, nнепосредственно сросшееся с диафрагмой.

Между правым и левым nлистками серповидной, верхним и нижним венечной связки печени размещено nнебольшое пространство, заполненное клетчаткой. Именно в этом промежутке между nпеченкой, диафрагмой и связками в нижнюю полую вену впадают три основных nпеченочных вены: права, средняя и левая.

От нижней поверхности nпечени, точнее от ее ворот и борозды печеночного протока отходят печеночно-желудочная nи печеночно-двенадцатиперстная связки, которые вместе с nдиафрагмально-желудочной образуют малый сальник. Непостоянной является печеночно-товстокишечная связка.

Однако перечисленные nсвязки не играют решающую роль в фиксации печени. Большее значение в этом имеет nзабрюшинное поле nпечени, а также нижняя полая вена, которая лежит в особенной ямке на задней nповерхности печени и принимает в себя печеночные вены (выше печени полая вена nфиксирована в отверстии диафрагмы). Однако решающим в поддержке печени является nвнутрибрюшное давление и органы брюшной полости.

Особенностью nкровеносной системы печени является то, что кровь к ней поставляется двумя nсистемами сосудов: собственной печеночной артерией и воротной веной n(функциональная система). Причем 80% притока крови и 60% доставки кислорода nприходится на воротная вена и соответственно 20% крови и 40% кислорода – на nсобственную печеночную артерию.

Собственная nпеченочная артерия является ветвью общей печеночной артерии, а последняя – nветвью брюшного ствола. Общая печеночная артерия, перед переходом в собственную nпеченочную, отдает желудочно-сальниковую и желудочно-двенадцатиперстную nартерии. Иногда могут быть дополнительные печеночные артерии, из которых левая nотходит от левой желудочной или диафрагмальной, а права – от верхней брыжевой.

Воротная nвена, которая отводит  венозную кровь от nвсех непарных органов брюшной полости, имеет длину основного ствола около 5 см и формируется сзади nголовки поджелудочной железы из трех основных вен: селезеночной, верхней и nнижней брыжевой.

Собственная печеночная nартерия, воротная вена и желчевыводящий проток формируют входную трубчатую nсистему печени или триаду Глисона. Элементы этой системы подходят к печени в nсоставе печеночно-двенадцатиперстной связки. Справа налево от свободного края nсвязки глисоновые структуры размещаются следующим образом: сначала общий желчный nпроток, левее размещена nпеченочная артерия, а между ними и сзади находится воротная вена.

В nворотах печени собственная печеночная артерия делится на правую и левую ветви, nкоторые идут к соответствующим частицам органа. Перевязка любой из них через nфункциональную недостаточность внутриорганных анастомозов может привести к nнекрозу печени в бассейне их ветвления. Перевязка собственной печеночной nартерии до отхождения желудочно-двенадцатиперстной артерии допустима. Вместе с nделением и углублением в паренхиму печени элементов глисоновой триады их сопровождает фиброзная капсула органа, которая образует футляры nвокруг сосудисто-паренхиматозных  nструктур. Это дает возможность разделить печень на сегменты, которые nявляются целесообразными с точки зрения ее резекции. В основе наиболее nраспространенных схем лежит ветвление вены ворот. Согласно схемы Куино в печени nвыделяют 8 сегментов. В соответствии с этой схемой в правой частице печени nвыделяют правый парамедиальный сектор, который состоит из пятого n(парамедио-каудального) nи восьмого (парамедио-краниального nсегментов), а также правый латеральный сектор, который состоит из шестого n(латеро-каудального) и седьмого n(латерао-краниального) nсегментов. В левой частице печени выделяют левый парамедиальный сектор, который nсостоит из третьего (латеро-каудального) и четвертого (парамедио-каудального) сегментов и левый nлатеральный сектор, который состоит из второго (латеро-краниального) сегмента. Первый nсегмент (парамедио-краниальний) nобразует левый дорсальный сектор.

Венозный отток nосуществляется системой печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену.

В иннервации печени принимают участие нервные nветви, которые идут от солнечного сплетения (симпатическая иннервация) и от правого диафрагмального nнерва. У ворот печени из указанных источников формируется переднее и заднее nпеченочное сплетение, нервные волокна которых по nсоединительнотканным nпрослойкам сосудов распространяются на весь орган.

Наличие в составе nпеченочных сплетений волокон диафрагмального нерва объясняет возникновение при nпоражении печени и желчного пузыря «френикус-симптома»: нижний – иррадиация боли в правое надплечие при пальпации печени и желчного nпузыря и верхний – пальпаторная болезненность между грудиной и ключичной ножками nгрудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Лимфоотток от печени nосуществляется, в первую очередь, в лимфатические узлы, которые размещенны в nворотах печени, в желудочные правые и левые, брюшные, предаортальные, перед– и посткавальные, нижние диафрагмальные и nпоясничные лимфатические узлы.

Особенности хирургической nанатомии печени опредиляют специфику оперативных вмешательств на ней.

При nтравмах печени кровотечение из ее паренхимы останавливают в два этапа. После nпроведения лапаротомного доступа сначала делают временную остановку nкровотечения на 15-20 мин., путем пережатия между указательным и большим nпальцами левой руки печеночно-двенадцатиперстной связки, которая является nпередней стенкой сальникового отверстия, и между листками которой проходят nсосуды, которые кровоснабжают печень: собственная печеночная артерия и воротная вена (рис. n2.3.).

Рис. 2.3. nВременная остановка кровотечения из печени или желчного пузыря.

После nэтого приступают к конечной остановке кровотечения, В зависимости от конкретной nситуации она может быть разнообразной. При небольших повреждениях накладывают nшов Кузнецова-Пенского (рис. 2.4.)

 

 

 

Рис. 2.4. Шов nКузнецова-Пенского

 

 

или Жордано (рис. 2.5.), nпринцип которого основывается на прорезании паренхимы и сдавливании стромы органа.

Рис. n2.5. Шов Жордано.

 

Оптимальной является nподшивка к ране по ее периметру сальника.

Подшивка печени к nдиафрагме и париетальной брюшине (гепатопексия) показана при размещении раны в nтруднодоступных для наложения швов участках печени – преимущественно, на nдиафрагмальной поверхности (операция Хиари-Алферова-Николаева).

При ранении нижнезаднего отдела печени проводят nгепатопексию по Шапкину n(рис. 2.6.): задненижний край печени подшивают к париетальной брюшине, которая покрывает nправую почку и частично к диафрагме.

Рис. 2.6. nГепатопексия по Шапкину.

Тампонаду раны печени nосуществляют подшивкой сальника (рис. 2.7.) на сосудистой ножке, иногда nиспользуют лоскут диафрагмы или мышцы.

 

Рис. 2.7. nТампонада раны печени сальником на ножке.

 

При ранениях с размозжением печеночной ткани выполняют резекцию nс предыдущим наложением шва Кузнецова-Пенского (рис. 2.4.).

 

Желчный nпузырь и желчевывыдящие пути

Желчный пузырь являет nсобой грушевидной формы nрезервуар, который размещен в ямке на висцеральной поверхности печени между правой и nквадратной ее частицами и имеет емкость от 60 до 80 см³.

Проекция дна желчного nпузыря на переднюю брюшную стенку отвечает точке пересечения внешнего края nправой прямой мышцы живота с реберной дугой (точка Кера). Именно здесь nопределяют симптом Кера – пальпаторная болезненность при заболеваниях желчного пузыря. nОднако, иногда дно проектируется на пересечении двух линий: вертикальной – nправой парастернальной и nгоризонтальной – которая соединяет концы Х ребер. У лиц склонных к полноте, nкогда определение nвнешнего края прямой мышцы живота затруднено, проекцию дна желчного пузыря находят в точке nпересечения линии, которая проходит от вершины левой подвздошной ости, nчерез  пупок к реберной дуге.

Желчный nпузырь прилегает спереди и сверху к печени, справа и снизу – к правому изгибу ободочной кишки, слева – к пилорусу. В нем различают дно, которое nприкасается к передне-боковой стенкой живота, тело, которое граничит с поперечной ободочной кишкой, и шейку, которая nпримыкает к верхней части двенадцатиперстной кишки. Шейка желчного пузыря nпродолжается в пузырний проток. Она направлена в сторону ворот печени и залегает с nпузырным протоком в nпеченочно-двенадцатиперстной связке. По отношению к телу она размещена под nбольшим или меньшим углом, который образован в этом месте изгибом. Перед nпереходом шейки желчного пузыря в пузырный проток, имеется своеобразное nвыпячивание в виде кармана (карман Гартмана). Этот карман играет роль в nклиническом проявлении калькулезного холецистита, обусловливая так называемый симптомокомплекс: “вентильный камень”, n“острый обтурационный холецистит”. Карман nГартмана находится ниже, чем вся остальная полость желчного пузыря. nПоэтому при остром приступе или развитии механической желтухи когда камень nзащемляеться в шейке или nв протоке желчного пузыря – последний растягивается. Защемленный камень отходит nназад и падает в карман Гартмана. Приступ купируется. Этому явлению nспособствуют  спазмолитики, которые nвводят в процессе лечения.

Желчный пузырь имеет три nслоя: серозный, мускульный и слизистый nПо отношению к брюшине он преимущественно находится мезоперитонеально, но может быть так, что желчный nпузырь покрыт брюшиной со всех сторон и имеет собственную брыжейку. В таких nслучаях он становится чрезвычайно мобильным, может перекручиваться, что nприводит к его некрозу. В отдельных случаях встречается внутрипеченочное nположение желчного пузыря, когда брюшиной он покрыт с одной стороны. Такая nразновидность его топографии создает дополнительные трудности при его удалении.

Мускульный слой состоит nиз продольных и циркулярных пучков. Между ними есть щели через которых nпроникает слизистая оболочка вплоть до серозной. Такие выпячивания слизистой nназывают синусами Рокитанского-Ашоффа. Последние могут способствовать развитию nжелчного перитонита без перфорации пузыря. Такое явление наблюдается при переростяжении пузыря. Желчь просачивается через nслизистую и серозную оболочки непосредственно в брюшную полость.

В той части стенки nжелчного пузыря, которая обращена к поверхности печени, имеются так называемые nходы Люшка. Они начинаются от мелких внутрипеченочных протоков и углубляются в стенку nжелчного пузыря, доходя до его слизистой оболочки. При холецистэктомии эти ходы nоткрываются и зияют на ткани печени в ложе пузыря после его отделения от печени. Открытые nходы приводят к истеканию желчи (иногда до 500 – 600 мл) в брюшную полость. Наличие nходов Люшка, невозможность определения места их расположения обуславливают nнеобходимость перитонизации ложа пузыря и обязательного дренирования брюшной полости nпосле холецистэктомии. Это полностью исключает возможность холецистэктомии с nушиванием брюшной полости наглухо.

Кровоснабжение желчного nпузыря осуществляется пузырной артерией, которая в 90% случаев отходит от правой печеночной nартерии, пересекая общий печеночный проток. Такая типичная картина соотношения nпузырной артерии, nпузырного и общего nпеченочного протока позволяет выделять треугольник Кало, стороны которого nобразованы перечисленными элементами (рис. 2.8.).

 

Рис. n2.8. Образования ворот печени.

 

 

Одновременно возможны nсамые разнообразные варианты отхожденния пузырной артерии, ее взаимоотношение с пузырным протоком, желчным пузырем и отделами nмагистральных желчевыводящих путей. Каждый из них таит в себе “хирургическую nловушку”, в которую может попасть оперирующий. Самой частой ошибкой является перевязывание правой ветви печеночной nартерии, а это может привести к некрозу правой доли печени. Для предотвращения nэтого при хирургических манипуляциях на желчных путях необходимо строго nпридерживаться следующих правил:

1. nНельзя слепо накладывать зажимы, перевязывать и пересекать образования в nучастке ворот печени и печеночно-двенадцатиперстной связки. Операционное nполе  соответственно должно быть сухим.

2. nНельзя накладывать зажим и пересекать пузырный проток и пузырную артерию, пока четко не удается nпроследить ход желчного протока и артерии от ее начала к разветвлению в стенке nжелчного пузыря.

3. При nвыявлении любого анатомического отклонения от нормы со стороны протоков или  артерий необходимо иметь четкое представление nо последствиях и возможных осложнениях при последующем проведении операции.

Венозный отток от nжелчного пузыря осуществляется через пузырную вену, которая чаще всего впадает в nправую ветвь вены ворот. Лимфоотток идет в лимфоузлы ворот печени.

Иннервация обеспечивается nпеченочными сплетениями.

К внепеченочным желчным nпутям относятся общий печеночный, пузырный и общий желчные протоки (рис. 2.9.).

Рис. 2.9. nЖелчные пути.

 

Общий печеночный проток nобразуется в воротах печени из слияния правой и левой частичных печеночных nпротоков. Длина его составляет 2,5-4см, диаметр – 0,4 – 0,5 см. Слизистая оболочка nпротока гладкая, складки не образует. Пузырный проток имеет длину до 3 мм. В nпеченочно-двенадцатиперстной связке он направлен вниз и влево и под острым углом nсливается с общим печеночным. В отличие от общей печеночной слизистая оболочка nпузырного протока nобразует складки.

Длина nобщего желчного протока, который является продолжением общего печеночного, в nсреднем составляет 5-8 см. nУсловно его разделяют на четыре отделы. Первая часть его проходит в толще nпеченочно-двенадцатиперстной связки к верхнему уровню двенадцатиперстной кишки, поэтому nее называют супрадуоденальной частью. Длина ее колеблется от 1 nдо 3,5 см. nОна легко пальпируется вдоль правого края связки и доступна для оперативного nвмешательства после рассечения переднего листка связки. Вторая часть протока, ретродуоденальная, nнаходится сзади верхней части двенадцатиперстной кишки. Длина ее не превышает 2 см. Доступ к ней возможен nпосле мобилизации двенадцатиперстной кишки за Кохером. Обе части протока чаще nвсего травмируются при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Третья nчасть общего желчного протока длиной 2,5-3 см проходит или в толще головки поджелудочной nжелезы, или позади нее и называется панкреатической. Она легко может nбыть пережата опухолью головки поджелудочной железы с последующим развитием nмеханической желтухи.

Четвертая nчасть, интестинальная – nдлиной до 1,5-2 см. nВ косом направлении проникает через стенку двенадцатиперстной кишки и nоткрывается на ее большом сосочке (доступ к ней возможен после nдуоденотомии). В 60% nслучаев конечные отделы общего желчного протока поджелудочной железы сливаются, nобразовывая печеночно-поджелудочную ампулу, вокруг которой гладкие мускульные nволокна формируют сфинктер Одди. В 20% случаев Вирзунгов проток открывается на nмалом дуоденальном сосочке самостоятельно. К тому же поджелудочная железа nможет иметь дополнительный проток, который называют Санториниевым.

Все желчевыводящие nпротоки имеют хорошо выраженые сфинктеры, которые образованы утолщением гладкой nмускулатуры их стенок. Движение желчи корректируются протоками, их сфинктерами nи желчным пузырем, таким образом, что обратный ток невозможен. Напротив, они nобеспечивают перемещение желчи и панкреатического сока только в nнаправлении к nдвенадцатиперстной кишке. К замыкательному аппарату желчевыводящих путей nотносят сфинктер Мириззи, который размещен в начальном отделе общего nпеченочного протока. Он препятствует току желчи из желчного пузыря во nвнутрипеченочные желчные nпути. В месте перехода пузырного протока в общий желчный образуется сфинктер Люткенса. Он nрегулирует поступление желчи в желчный пузырь вне фазы переваривания еды. nСкладки слизистой в пузырном протоке размещенные выпуклостью вдоль вектора движения желчи, nформируя таким образом клапаны, что предупреждает ее обратной поток. Дистальный клапан называют nспиральным заслоном или сфинктером Гейстера.

Важнейшим nв функциональном отношении является замыкательный аппарат терминального отдела общего nжелчного протока. Он являет собой часть стенки двенадцатиперстной кишки, но со nсвоеобразной мускулатурой, которая функционирует автономно, независимо от nсокращения дуоденальной мускулатуры и называется сфинктером Одди. Та часть его, nкоторая размещена в участке фатерового сосочка называется орифициальным сфинктером Вестфаля. Остальные nмышечные волокна nразмещенные в стенке ампулы, из которой переходит как на общий желчный, так и nна Вирзунгов проток. Нарушение его функции может повлечь распространение nвоспалительного процесса nиз желчных путей на проток поджелудочной железы. Но и при нормально nфункционирующем сфинктере может наблюдаться закидывание дуоденального содержания в nжелчные пути. В частности это может быть при перпендикулярном прохождении nтерминального отдела холедоха через стенку двенадцатиперстной кишки, когда ход nтерминального отдела в стенке кишки решает в предупреждении дуоденобилиарного рефлюкса. Даже гипотония nсфинктера Одди при косом размещении холедоха не всегда сопровождается дуоденобилиарним рефлюксом. Это необходимо nучитывать при наложении холедоходуоденоанастомозов по типу “конец в бок”.

В nфункциональной корреляции сложного мускульного аппарата желчных путей принимают nучастие симпатический и парасимпатический отделы нервной системы. Ветви левого nблуждающего нерва идут к желчным путям от солнечного переплетения. Симпатичная иннервация осуществляется от грудного отдела nсимпатического ствола. Известно значение в чувствительной и двигательной nиннервации путей принадлежит nтакже диафрагмальному нерву.

Установлено, что nнаибольшее количество нервных элементов размещено в шейке пузыря и nинтрадуоденальной части общего желчного протока. Сочетание наибольшей nфункциональной активности указанных мест с наименьшим диаметром их просвета nспособствует заклинению в них мигрирующих конкрементов при желчнокаменной nболезни. Раздражение рефлексогенных зон в этих местах сопровождается nинтенсивными коликами, что требует для снятия боли вводить больному спазмолитики и nаналгетики.

Известно, что блуждающий nнерв, как правило, повышает, а симпатичный нерв снижает тонус сфинктеров. В то nже время, иннервация сфинктера Одди является не только автономной, но и локальной. Да, nпарасимпатическая реакция вызывает сокращение желчного пузыря и вместе с тем nрасслабления сфинктера. Перевозбуждение блуждающего нерва приводит к nодновременному сокращению как желчного пузыря, так и сфинктера Одди. Это nявление и лежит в основе приступов печеночной колики, а также объясняет nэффективность применения холинолитиков типа атропин, которые блокируют передачу импульсов в nсинапсах блуждающего нерва.

Общая иннервация передним блуждающим нервом желудка nи желчных путей объясняется то, что всякая функция желудка негативно влияет на nфункцию сфинктера Одди, приводя к дискинезии и застойных явлений в желчных протоках.

В nцелом, координированную работу сфинктеров желчных путей можно рассмотреть на примере дуоденального nзондирования. Желчь продуцируется печенью постоянно и за сутки ее выделяется от n600 до 1200 см3. nОна сначала поступает в желчные протоки. Важнейшим участком, который принимает nучастие в процессе выделения желчные в кишечник есть Фатеров сосок с его сложным nнервно-мышечным аппаратом. nФункциональная деятельность последнего осуществляется в две фазы: с одной nстороны, расслабление ампулы и закрытие дистальной части сфинктера Одди (желчь nнакапливается в ампуле), со второй – сокращение ампулы и расслабление nсфинктера  (выталкивание желчи в nкишечник). При нормальном давлении в холедохе обе фазы длятся 5-8 сек. – так называемый танец, nили игра папилы, которые nповторяются по 10 раз в минуту. Эта игра сфинктера Одди способствует nподдерживанию постоянного давления в общем желчном протоке и регуляции nколичества желчи, которая выбрасывается в двенадцатиперстную кишку. Таким nобразом, натощак, желчь поступает в кишечник лишь небольшим порциями, nнеобходимыми для стимуляции перистальтики. Остальная желчь при открытии всех nдругих сфинктеров поступает в желчный пузырь, где в результате всасывания воды nконцентрируется.

Поэтому, при введении nоливы дуоденального зонда в двенадцатиперстную кишку в порции А мы и получаем nпрозрачную, золотисто-желтую смесь желчи с другими компонентами дуоденального nсодержания.

При введении через зонд nраздражителя (сернокислой магнезии или оливкового масла, которое отвечает nпоступлению в двенадцатиперстную кишку жирной пищи) в кровь выделяется гормонально nактивное вещество – холецистокинин. Под действием холецистокинина раскрываются сфинктеры Люткенса, nГейстера, Одди и Вестфаля, а стенка желчного пузыря сокращается и выталкивает nнакопленную в пузыре желчь в двенадцатиперстную кишку. Сфинктер Мириззи на этом nэтапе закрывается, предупреждая закидывания желчи во внутрипеченочные желчные пути. В зонд попадает порция В – nпузырная, которая nотличается от порции А по цвету (темная, оливковая) и консистенции (жидкая, nвязкая).

После nэвакуации желчи из пузыря, сфинктеры Люткенса и Гейстера закрываются, а жом nМириззи, напротив, открывается и в двенадцатиперстную кишку вытекает печеночная nфракция желчи, то есть порция С. С окончанием раздражения слизистой nдвенадцатиперстной кишки, а это совпадает с эвакуацией переваренной пищи, сфинктер Одди закрывается, все nдругие сфинктеры открываются и цикл повторяется.

Стоит заметить, что nдлительность сокращения стенки желчного пузыря составляет в норме 1-2 часа, nсоответственно такую же длительность имеют и приступы печеночной колики.

При нарушении nкоординированной работы сфинктеров возникает функциональное состояние, которое nназывают дискинезией желчных путей. Результатом дискинезии может быть закидывание содержания из желчного пузыря или nдвенадцатиперстной кишки во внутрипеченочные желчные пути с развитием nвосходящего холангита, или даже, в протоки поджелудочной железы с развитием nхолецистопанкреатита. nДискинезия желчных путей развивается чаще всего в результате вегетативных nневрозов, причиной которых могут быть стрессы и другие факторы. Установлено, nчто к заболеванию желчевыводящих путей более склонны люди долихоморфного телосложения и особенно женщины. nУ таких больных преобладает симпатикотонический тип вегетативной нервной nдеятельности. Прибавив к этому известное высказывание: “Желчекаменная болезнь – nболезнь 40-летних блондинок”, – можно прийти к выводу, что данная патология во nмногом обусловленная возрастом, полом и конституционными особенностями, а также nне последнее место занимает функционирование вегетативной нервной системы в ее nтесной связи с центральной нервной системой. Если печеночная колика является nрезультатом черезмерного раздражения вагуса и эффективным средством ее nпокупного является атропин, то дискинезия желчных путей является результатом nнарушения как парасимпатической, так и симпатической иннервации, поэтому при этом эффективным nсредством будет паранефральная блокада, которую можно использовать и как nдифференциально диагностический признак.

Операции nна желчном пузыре и желчных путях разделяют на две группы: 1) удаление желчных nкамней, а также источники воспаления;

2) nобразование обходных путей для отведения желчи в пищеварительный тракт при nобтурации желчных путей.

Классическим примером nопераций при наличии камней является холецистотомия, холецистостомия, холецистестомия. Удаление желчного пузыря возможно nдвумя путями: 1) от шейки и 2) от дна (рис. 2.10.).

 

 

Рис. 2.10. Удаление желчного пузыря от шейки.

 

При удалении пузыря от nшейки – сначала находят пузырный проток с пузырной артерией и перевязывают их. Холецистэктомия от шейки nболее выгодна, поскольку  хирург сначала приступает к nнаиболее ответственному этапу операции – выделению из прилегающих тканей nпузырного протока и nартерии, а также обследованию общего желчного протока относительно наличия nкамней и возможной обтурации его. Кроме того такой способ обеспечивает nосуществление ревизии в сухой ране, в противовес тому, что наблюдается при nвыделении пузыря от дна, для которого характерное кровотечение из паренхимы nпечени в ложе пузыря.

Удаление пузыря от дна nпроводится в случаях наличия соединений, некроза тела пузыря.

Из доступов к желчному nпузырю наиболее часто используют абдоминальные доступы: от эпигастрия  к середине реберной дуги (Кохера);

Федорова –угловой n(вертикально – от мечевидного отростка по белой линии живота, а дальше – nпараллельно  реберной дуге);

Рио-Бранко – рекомендовал nприменять большой угловой разрез, который сохраняет нервы и создает хороший nдоступ к висцеральной поверхности печени. Однако очень часто хирурги nпредоставляют преимущественно верхне-средней лапаротомии (рис. 2.11).

Достаточно часто удаление nжелчного пузыря заканчивается дренированием желчных путей: внешний n(холедохостомия) или внутрений (холедоходуоденостомия, холедохоєюностомия). Недостатком холецистэктомии nявляется нарушение функционирования ритмов сфинктеров, что достаточно часто nприводит к развитию постхолецистектомичного синдрома.

 

Рис. 2.11. Доступы к печени и желчному пузырю.

 

Воротная nвена

Воротная вена формируется nпозади головки поджелудочной железы, чаще всего из двух крупных венозных nстволов – селезеночной и верхней брыжевой вен. К их самым крупным притокам относятся венечная, которая nсостоит из правой и левой желудочных вен. Причем венечная вена желудка чаще nвпадает в ствол воротной вены около места ее образования, реже в селезеночную nвену, а нижняя брыжевая впадает или в верхнюю брыжевую или в селезеночную вену (рис. 2.12.).

 

Рис. 2.12. nСхема вены ворот.

Воротная вена имеет длину n6-8 см и nпроходит, как и собственная печеночная артерия в толще nдвенадцатиперстно-печеночной связки, занимая в ней наиболее глубокое положение, nи у ворот печени делится на правую и левую ветви. Размещение воротной вена nсзади головки поджелудочной железы объясняет развитие портальной гипертензии и nасцита при раке головки поджелудочной железы, как результата сдавливания nопухолью вены с сужением ее просвета.

Воротная nвена связана многочисленными анастомозами с портальными венами (портокавальные nанастомозы). Такими являются анастомозы между венами желудка и венами пищевода, nмежду верхней и нижней венами прямой кишки, между параумбиликальными венами и nвенами передней брюшной стенки, а также анастомозами между корнями вен nпортальной системы (верхней и нижней брыжевыми, селезеночной и другие) и венами nзабрюшинного nпространства (почечными, надпочечными, венами яичка или яичника и другие). Эти nанастомозы играют важную роль в развитии коллатерального кровообращения при nнарушениях оттока в системе воротной вены. При разных нарушениях оттока n(например при циррозе печени) возникает портальная гипертензия, которая nприводит к водянке живота. В настоящее время возможно рентгенологическое nизучение кровообращения путем введения через переднюю брюшную стенку в nселезенку контрастного вещества (спленопортография).

В хирургическом лечении nпортальной гипертензии различают три вида операций:

1. nАнгиоанастомозы: прямые – между воротной и нижней полой венами и непрямые – между основными притоками nуказанных магистралей (например – анастомоз между селезеночной и левой почечной nвенами и другие (рис. 2.13.).

Рис. 2.13. Схема непрямого порто-кавального анастамоза.

2. nОрганоанастомозы: образование искусственных соединений между органами nпортальной системы и органами, которые отдают кровь в кавальную систему n(например – между сальником и диафрагмой, между сальником и почкой, между nсальником и париетальной брюшиной).  nНедостатком таких операций является попадание токсичных веществ в nбольшой круг кровообращения и развития энцефалопатии.

3. Дренирующие nоперации:  вырезание участков париэтальной брюшины (операция Кальба). Через nобразованные окна асцетическая жидкость всасывается забрюшинной клетчаткой. Это паллиативная nоперация.

Кроме nуказанных операций, выполняют спленэктомию, реже перевязку общей печеночной nартерии, как операции, которые способствуют разгрузке воротной вена.

4. nЕндоваскулярна окклюзия сосудов.

Нами на кафедре nразработан новый способ коррекции портальной гипертензии, суть которого nзаключается в уменьшении артериального притока в бассейн воротной вены путем nодновременного сужения на 1/3 диаметра брюшного ствола и брыжевых артерий. В результате nперераспредиления тока nкрови и ограничения его притока к органам брюшной полости наступает уменьшение nпортальной гипертензии, ликвидируется угроза тяжелых кровотечений из варикозно nрасширенных вен пищевода, предупреждается развитие энцефалопатии и асцита. По nнашему мнению, такая операция должна занять главное место среди методов лечения больных с nпортальной гипертензией в клинике.

Поджелудочная nжелеза

Поджелудочная nжелеза – размещается забрюшинно, в верхнем nотделе брюшной полости. Длина ее 14-18 см, ширина – 5-8 см. Железа делится на nголовку, которая лежит справа от позвоночника, тело и хвост.

На границе между головкой nи телом есть борозда, в которой проходят верхние брыжовые сосуды. Тело железы имеет nпризматическую форму, потому в ней различают три поверхности: переднюю, заднюю nи нижнюю.

По форме поджелудочная nжелеза изменчива. Различают угловую, ланцетовидную, кольцевидну, молоткоподобную и так далее

Скелетотопия: nподжелудочная железа размещается в надбрюшном участке в промежутке от nдвенадцатиперстной кишки к воротам селезенки. На переднюю брюшную стенку она nпроектируется приблизительно в верхней трети расстояния между пупком и nмечевидным отростком. Транспилорическая плоскость, которая соединяет верхушки nхрящей девятых ребер, то есть через точки, где внешний край прямой мышцы живота пересекается с реберной nдугой, пересекает тело железы. Головка ее всегда выше этой плоскости, а хвост, nнапротив, ниже плоскости. По отношению к скелету железа размещается на уровне І и П поясничных позвонков, а хвост ее nзаканчивается на уровне Х-ХІ ребер. Поджелудочная железа, как правило, занимает косое nположение в брюшной полости, так как хвост ее, идя в левое подреберье, nнесколько поднимается вверх.

 

 

Рис. 2.14. nСинтопия поджелудочной железы.

 

 

Синтопия (рис. 2.14.): nпередняя поверхность железы покрыта брюшиной и прикасается к задней стенке nжелудка, от которого она отделена узкой щелью – полостью сальниковой сумки. nЗадняя поверхность прилегает к забрюшинной клетчатке, органам и большим nсосудам, размещенным в ней. Головка поджелудочной железы размещается С-образно в изгибе двенадцатиперстной кишки. nНа передней поверхности головки фиксируется корень брыжейки поперчно-ободочной nкишки. Позади от головки nразмещается нижняя полая вена, правая почечная артерия и общий желчный проток, nворотная вена.

Нижняя полая вена nприкрыта железой в течение 5-8см. Между головкой железы и нижней полой веной, а также nпочечными сосудами находится тонкий слой забрюшинной клетчатки. Здесь нет плотных nсрастаний и потому в случае необходимости, например, при nпанкреато-дуоденальной nрезекции, а также при мобилизации двенадцатиперстной кишки, головку железы nвместе с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки можно достаточно свободно nотделить от нижней полой вены и почечных сосудов.

Воротная вена размещается nболее поверхностно и к середине от нижней полой вены. Она прикасается к головке nподжелудочной железы только начальным своим отделом на протяжении 1-3 см. Связь воротной вены с nподжелудочной железой достаточно крепка, он осуществляется венами, которые идут nот паренхимы железы и непосредственно впадают в воротная вена или ее притоки. nИз топографо-анатомичного nанализа поджелудочной железы становятся очевидными трудности хирургических nвмешательств на этом органе.

Особенные трудности могут nвозникнуть при выделении брюшного ствола, а также верхних брыжевых сосудов, которые выходят из-под nнижнего края железы и ложатся на переднюю поверхность двенадцатиперстной кишки. n

По nверхнему краю головки идет общая печеночная и левая желудочная артерии; по nверхнему краю тела и хвоста проходит селезеночная артерия. При этом всегда nнеобходимо помнить, что с возрастом стенки этих сосудов становятся nсклерозированными, а сами сосуды извилистыми. Вот почему при резекции nподжелудочной железы хирург всегда должен иметь четкое представление в nотношении этих сосудов к органу. Повреждение печеночной артерии может пагубно nповлиять на печень (некроз печени).

Главный nпанкреатический (вирсунговый) проток проходит в толще органа ближе к его задней поверхности, по nвсей длине железы. Длина ее до 20см. В участке головки она изменяет направление и, nсоединившись с конечной частью общего желчного протока, впадает в nдвенадцатиперстную кишку. Около места соединения протока поджелудочной железы с nобщим желчным протоком образуется ампула большого соска двенадцатиперстной nкишки. Наблюдается несколько разновидностей слияния протоков, которые имеют nопределенное значение в патогенезе панкреатитов.

Кровоснабжение nподжелудочной железы осуществляется из печеночной и верхней грыжевой nи селезеночной артерии. nОтток крови направлен в систему воротной вены.

Инервация: nсимпатичная и парасимпатическая. Имеются общие источники инінервации nс двенадцатиперстной nкишкой и печенью. Вот почему при нарушениях в одном органе наступают nфункциональные нарушения в других.

Отсюда можно сделать nвывод, что важными приемами, которые предупреждают такие расстройства, а заодно nи развитие шока, должны быть блокада нервных сплетений в зоне поджелудочной nжелезы (введение ганглиоблокаторов, раствора новокаина в забрюшинную клетчатку), а также снижение nвнутритканного давления путем рассечения заднего листка брюшины и капсулы nжелезы.

Клиническая картина при nзаболеваниях поджелудочной железы осложняется еще и тем, что в органе nсуществуют две системы секреции (экзокринная и эндокринная), которые nнеодинаково реагируют на разнообразные этиологические факторы. Обе функции nжелезы независимые одна от другой, а потому при патологических процессах могут nиметь место выпадение  внутренней или nвнешней секреции.

Особенно сложными nявляются процессы в поджелудочной железе, которые возникают при нарушении nэкзокринной функции. Ведь при окклюзии выводного протока проходит повышение nвнутритканевого давления, усиливается аутоагрессия в результате действия  трипсина.

Основными показами к nоперации является: травма поджелудочной железы, острый панкреатит с явлениями nперитонита, опухоли, кисты.

Операции nпри заболеваниях поджелудочной железы можно разделить на:

1) nпаллиативные;

2) nрадикальные – панкреато-дуоденальна резекция.

Оперативные вмешательства выполняют через лапаротомию через переднюю nбрюшную стенку. Когда брюшная полость уже раскрыта, подход к железе можно nосуществить:

А) 1. nЧерез желудочно-ободочную связку, широко раскрыв ее и отвернув желудок вверх, а nкишку сместив вниз. Этот доступ удобен и наиболее часто используется в хирургии nжелезы.

2.  Через печеночно-желудочную связку и малый nсальник.

3.  Через брыжейку поперечно-ободочной кишки. Однако он таит в себе угрозу nраспространения перитонита на нижние отделы брюшной полости. Иногда используют nвнебрюшинный доступ nчерез поясничный участок.

Такой доступ особенно nудобен для дренированиях больших затеков, флегмон забрюшинной клетчатки. Вместе с тем он не выгоден nдля обзора железы и манипуляций на ней. При остром панкреатите удаляют nнекротические ткани (секвестректомия) или выполняют резекцию железы. При наличии кист их nудаляют или соединяют с просветом желудка или кишки. При наличии nзлокачественных опухолей nвыполняют панкреатодуоденальную резекцию. Операция отличается значительной nсложностью и требует большого хирургического опыта.

Двенадцатиперстная nкишка

Двенадцатиперстная nкишка  определяет в значительной мере nрельеф внутренней поверхности задней брюшной стенки (рис. 2.15.). Это короткий nотрезок пищеварительной трубы (25-30см), который содержится между желудком и тощей кишкой в nсоответствии с І-Ш, І-ІV поясничных позвонков. У nноворожденных, в связи из относительно большей длиной кишки, эта зона nзначительно больше и скелетотопично отвечает нижним грудным, а иногда II–ІІV поясничным позвонкам. У детей первых nтрех годов наблюдается cмещение границ нисходящей части двенадцатиперстной кишки,  уменьшения зоны ее размещения (последний nгрудной, два-три верхних поясничных позвонка). В хирургической практике nдвенадцатиперстную кишку трактуют как отдельный отдел тонкой кишки, поскольку nона значительно отличается по своему строению и функции от всех выше и ниже nрасположенных отделов желудочно-кишечного тракта.

Рис. 2.15. nСтроение двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

Согласно международной nанатомической номенклатуре двенадцатиперстную кишку разделяют на четыре части: nверхнюю, нисходящую, горизонтальную (нижнюю) и восходящую. При переходе одной nчасти в другую образуются изгибы кишки. Изгибы могут четко отражаться – в виде nугла или закругляет; могут вообще не образовываться. Большая часть nдвенадцатиперстной кишки размещается справа от срединной линии, дванадцатипалотощий изгиб – чаще слева от срединной nлинии, реже по срединной линии и даже около правого края позвонков. На переднюю nбрюшную стенку двенадцатиперстная кишки проектируется в границах собственной nнадбрюшного и пупочного участков справа от средней линии.

Двенадцатиперстная кишка nв процессе эмбрионального развития изменяет свое положение. Задняя поверхность nее первичной петли, и правый листок ее первичной брыжейки ложатся на заднюю nстенку брюшной полости и срастаются с пристеночной брюшиной. В результате большая часть nкишки оказывается в забрюшинном пространстве. И только верхняя часть кишки и восходящая ее nчасть, в частности ее переход в тощую, имеет внутрибрюшное положение и nподвижна. Серозный листок покрывает переднюю поверхность забрюшинного отдела кишки не на всем nпротяжение. К передней поверхности нисходящей части двенадцатиперстной кишки nприлегает спереди правый изгиб и начальный отдел поперечной ободочной кишки; в участке нижней части к ее nпередней стенке прилегают верхние брыжевые сосуды.  nПоэтому осмотреть и определить состояние со стороны брюшной полости nможно только небольшого участка передней поверхности забрюшинного отдела двенадцатиперстной nкишки.

Максименков А. Н. (1972), nучитывая возможность исследовать при ревизии и оперативных вмешательствах из лапаротомный доступ разделяет двенадцатиперстную nкишку на две части: надбрыжевую, состояние которой можно определить со стороны верхнего nэтажа брюшной полости (верхний и небольшой участок передне-латеральной nповерхности нисходящей ее части), и брыжевую, которую можно осмотреть со стороны нижнего этажа, nа именно справа и слева от верхних брыжевых  сосудов. nСтепень доступности к разным отделам двенадцатиперстной кишки зависит в nзначительной мере от формы кишки, от вариантов ее размещения и взаимоотношения nс соседними органами.

Забрюшинный отдел двенадцатиперстной nкишки своей задней поверхностью граничит и фиксирован соединительной тканью к nворотам правой почки, к брюшной аорте и нижней полой вене; своей медиальной nповерхностью – к головке поджелудочной железы. На заднемедиальной поверхности нисходящей части nдвенадцатиперстной кишки локализуется место впадение общей желчной и главной nподжелудочной протоков.

Рис. 2.16. nКровоснабжение двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы и селезенки.

Двенадцатиперстная nкишка имеет хорошее кровоснабжение (рис. 2.16.). Источником кровоснабжения nявляются ветви двух непарных артерий брюшной аорты: брюшного ствола и верхней брыжевой артерии. Это есть верхние и нижние nподжелудочно-двенадцатиперстные артерии, которые анастомозируют между собой и nобразуют сосудистые дуги. Вот почему при повреждениях двенадцатиперстной кишки nмогут возникать большие кровотечения в заочеревинну клетчатку. Венозный отток по nодноименным венам осуществляется в воротная вена. Что касается оперативных nвмешательств, то они будут более детально изложенные в разделе “Резекция nкишки”.

Синтопия nдвенадцатиперстной кишки (рис. 2.17.).

 

Рис. 2.17. Синтопия двенадцатиперстной nкишки

 

А – передняя поверхность, Бы – задняя поверхность. 1 — hepar; 2 — pancreas; 3 —  mesocolon et colon transversum; 4 — v. mesenterica superior; 5 — а. mesenterica superipor; 6 — vesica fellea; 7 — а. gastroduodenalis; 8 — v. portae; 9 — ductus choledochus; 10 — а. pancreaticoduodenalis superior posterior; 11 — ren dexter; 12 — ureter dexter; 13 —  v. cava inferior; 14 — aorta nabdominalis.

 

Селезенка

Селезенка являет nсобой непарный орган красновато фиолетового цвета, размещенный в участке левого nподреберья. При пальпации ткань селезенки в целом менее плотная, чем паренхима nпечени и почек. При попытках сшить селезенку нити легко прорезаются через nпаренхиму, что создает определенные трудности при выполнении хирургических nвмешательств на этом органе.

Внешняя поверхность nселезенки (диафрагмальная) гладка, выпукла, прилегает к реберной части nдиафрагмы; по внутренней (медиальной) немного ввогнутой поверхности проходит nнеглубокая продольная борозда – ворота селезенки.

В селезенке различают два nкрая – передний и задний, два конца – верхний и нижний. Верхний конец направлен nмедиальный и вверх, нижний – латеральный и вниз.

Форма, размеры и вес nселезенки непостоянны. Ее сравнивают с эллипсоидом, бобом, полумесяцом и так nдалее. По В.П. Шишкину размеры и вес органа варьируют в значительных границах: nдлина от 7 до 15 см n(в среднем 11,4 см), nширина от 4 до 9 (в среднем 6,0см), толщина от 2,3 до 4,2 см (в среднем 3,1 см), округлость от 22,5 nдо 40,3 см n(в среднем 31,8 см), nвес от 80 до 260 грамма (в среднем 175 граммов).

Селезенка значительно nувеличивается при физиологическом кровенаполнении, например, пищеварении, nуменьшается в период функционального покоя. Объем ее может резко расти при nявлениях венозного застоя при патологических процессах (малярия, цирроз nпечени), превышая нормальные размеры в 20 раз. Она уменьшается при кровопотере nи некоторых других состояниях.

Селезенка окутана тонкой соединительнотканною капсулою, которая плотно сростается nс висцеральною nбрюшиной и интраперитонеально, за исключением ворот, покрывает орган. Фиброрзная nоболочка отличается достаточной прочностью и эластичностью. Упругость фиброзной nкапсулы предупреждает разрывы селезенки при ударах, но вместе с тем, нередко nобусловливает образование подкапсулярных гематом, при разрыве которых внезапно nи неожиданно  могут возникать внутренние nкровотечения.

Топография селезенки. Селезенка размещена глубоко в левом nподреберье, в достаточно объемистом и относительно изолированном пространстве, nкоторое является аналогичным печеночной сумке правой половины верхнего этажа nбрюшной полости. Скелетотопично селезенка, как правило, проектируется на уровне IХ – ХI nребер по задненаружной поверхности левой половины грудной клетки. Продольная nось ее направленная косо сверху вниз и вперед, что чаще всего отвечает nнаправлению  ребра или Х nмежреберья.

Задний край селезенки не nдоходит до позвоночника на 5-8см и отвечает уровню Х-ХI позвонков. Ворота селезенка чаще nвсего проектируются на ХП грудной позвонок, или на VI межреберья спереди.

Вместе с тем, положение nселезенки может значительно меняться в зависимости от ряда условий nанатомического, физиологичного характера, а также от характера патологического nпроцесса как в самом органе, так и в тканях, которые его окружают.

В селезенке различают две nповерхности: диафрагмальную и висцеральную. В зависимости от прилегания органов к селезенке на nее висцеральной nповерхности различают 3 поля: желудочное, почечное и толстокишечное. Желудок прилегает к верхней части nвнутренней поверхности селезенки. В нижних отделах их разделяет nжелудочно-селезеночная связка.

К нижней части внутренней nповерхности прилегает покрытая париетальною брюшиной поверхность верхнего nполюса левой почки, а с середины – левый надпочечник. Спереди, ближе к нижней nвисцеральной nповерхности, в большинстве случаев прикасается хвост поджелудочной железы.

К переднему полюсу nселезенки на небольшой поверхности, или немного ввогнутой поверхности прилегает nпоперечная ободочная кишка при переходе ее в нисходящую (селезеночный угол).

Наблюдаются определенные nвозрастные особенности синтопии селезенки. У грудных детей она прикрыта левой nсудьбой печени, дном желудка и поперечной ободочною кишкой, что в значительной степени затрудняет ее перкусию. С возрастом взаиморазмещение селезенки и поджелудочной железы nменяется. У новорожденных последняя не доходит до ворот селезенки, но у детей 7 n–10 лет их топография не отличается от взрослых субъектов.

Фиксация селезенки. Селезенка является наиболее nподвижным паренхиматозным органом брюшной полости. В фиксации селезенки в nпривычном положении имеет значение ряд факторов: давление прилегающих органов, nсосудистые образования, которые идут к селезенке и связочный аппарат.

Связки nобразованы листками брюшины, которые тянутся от соседних органов и стенок nбрюшной полости в основном к воротам селезенки, где и переходят на поверхность nпоследней, покрывая ее из всех сторон. Различают следующие связки:

–             nжелудочно-селезеночная n– постоянная, самая широкая и тянется от большой кривизны к воротам селезенки;

–             n диафрагмально-селезеночная имеет наибольшее nзначение в хирургической практике, так как она исполняет роль не только nфиксирующего аппарата, но и содержит основные сосудисто-нервные образования, nкоторые обеспечивают жизнедеятельность органа;

–             nдиафрагмально-ободочная связка, хоть она не является nсобственной связкой селезенки, но исполняет важную роль в ее фиксации.

Кровоснабжение, nвенозный, лимфатический отток, иннервация. Основным источником артериального кровоснабжения nселезенки является селезеночная артерия (рис. 2.16.), которая в большинстве nслучаев возникает из брюшного ствола. Диаметр селезеночной артерии в начальном nотделе составляет 7-10 мм, nдлина – 10-12 см. nНачало артерии размещается сзади верхнего края тела поджелудочной железы, а nдальше над ее верхним краем. Через вырезку, которая находится на граница между nтелом и хвостом поджелудочной железы, селезеночная артерия переходит на nпереднюю поверхность хвоста, а  дальше nследует между листками диафрагмальноселезеночной связки к селезеночной вене. nПоследняя по своиму  диаметру в 1,5-2 раза больше чем одноименная артерия и nвпадает в воротную вену.

Лимфоотток осуществляется nв поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы и парааортальные, которые размещены вокруг брюшного nствола.

Основным источником иннервации селезенки является левая половина nсолнечного сплетения. Среди других источников, которые дают свои волокна к nселезенке могут быть брюшные нервы, правый блуждающий нерв и левый диафрагмальный nнерв.

Оперативные вмешательства nна селезенке бывают двух видов: спленэктомия и обработка раненной селезенки без nее удаления.

Любое повреждение nселезенки в прошлом было показанием к екстренной спленектомии. Более глубокое знание nее функционального значения, особенно как органа иммунной системы, привело к nпопыткам, хотя бы в некоторых случаях сохранить ее. Как результат, это приводит nк росту значительной части быстро протекающих сепсисов, особенно у детей в nвозрасте до 6 годов перед их иммунологическим дозреванием.

Спленэктомию nпроводят через верхне-серединной лапаратомный доступ, иногда используют nлевосторонний подреберный доступ. Временную остановку кровотечения из органа осуществляют путем пережатия nсосудистой ножки пальцами. Удаление органа проводят после перевязки и nпересечения сосудов его воротной ножки (рис. 2.18.).

Рис. 2.18. nСпленэктомия (1 – желудок, 2 – селезенка, 3 – сосуды ножки селезенки, 4 – nподжелудочная железа).

При nначальной проверке брюшной полости иногда обнаруживают лишь незначительное nповреждение или трещину без нарушения ворот и большого кровотечения. В таких nслучаях, особенно у детей можно пытаться спасти селезенку. Трещины иногда nудается зашить атравматическими кетгутовими матрасными или крестообразными швами. Для nпредупреждения прорезания лигатур под них подкладывают тефлоновые прокладки или кусочки nсальника. Если трещина размещена ближе к полюсу селезенки, то кровотечение nможно остановить целеустремленным наложениям лигатуры на артериальную ветвь. nДаже при отрыве участка селезенки можно делать попытки сохранения органа. С этой целью перевязывают nповрежденные артерии, а пораженный участок обвертывают сальником и nпрошивають Z-образными швами.

 

3. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ nНА ОРГАНАХ НИЖНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Нижний этаж брюшной nполости занимает пространство от корня брыжейки поперечноободочной кишки к границе входа в малый таз. В нем nинтераперитониально nразмещены: тощая, подвздошная, поперечноободочная, сигмовидная кишки и nчервеобразный отросток. Конечная часть двенадцатиперстной кишки, слепая кишка, nвосходящая и нисходящая кишки размещены мезоперитониально. Нижняя горизонтальная часть nдвенадцатиперстной кишки вместе с головкой поджелудочной железы размещены nекстраперитониально.

Следует заметить, что nизучение топографии органов нижнего этажа брюшной полости вызывает большой nинтерес. Во-первых здесь размещены петли разных отделов кишечника. Детальное nизучение их топографии, проекции на брюшную стенку дает возможность врачу nправильно сориентироваться в топичной диагностике, воспроизвести протекание патологического nпроцесса и предусматривать возможные осложнения.

Во-вторых, большой nзагрязненностью содержания органов. Выход содержания из кишечника всегда опасен nразвитием перитонита, который в значительной степени осложняет характер nосновного заболевания, оперативного вмешательства и протекания nпослеоперационного периода.

Наконец, много nоперативных вмешательств на органах нижнего этажа брюшной полости выполняются nпри безотлагательных состояниях, когда времени на размышления, консультации с nдругими специалистами нет. Все это вместе требует от хирурга детального знания nих хирургической анатомии и репаративных процессов в них, а также знание nфизиологических процессов с учетом их функционирования в послеоперационном nпериоде.

Хирургическая анатомия тонкой кишки

Нижний этаж брюшной nполости заполнен петлями тонкой кишки. При проекции их на переднюю брюшную nстенку они размещены в пупочной, лобковой, частично – в боковом и подвздошном nучастках. В боковых участках при ненаполненном состоянии толстой кишки петли nтонкой кишки прикрывают их и прилегают к париетальной брюшине передне-боковой стенки nживота. Тонкая кишки – intestinum tenue, составляет около 4/5 длины всего nжелудочно-кишечного тракта. В ее состав не включают двенадцатиперстную кишку, которая резко nотличается своим строением и функцией. Тонкую кишку разделяют на два отделы – nтощую и подвздошную, между которыми нет четкой границы. Есть отдельные отличия nв проектировании тощей и подвздошной кишки на брюшную стенку. Да, тощая кишка, nкоторая размещена преимущественно в верхней части брюшной полости, nпроектируется в пупочной и левой подвздошной области.

Подвздошная кишка, nкоторая занимает пространство в правой нижней части живота и полости малого таза, проектируется в пупочной и правой nподвздошной области.

Анатомическими и nрентгенологически исследованиями обнаружено, что петли тонкой кишки в брюшной nполости размещены не хаотически, а в определенном порядке. По данным Зерновой nразличают 5 групп кишечных петель. Первую группу составляют петли, которые nзанимают верхнюю часть полости живота. Преимущественно они размещены nгоризонтально. Вторую группу образуют петли, которые размещены в левой стороне nбрюшной полости с вертикальным направлением. Третья группа – занимает среднюю nчасть живота и содержит петли, которые размещены в горизонтальном, вертикальном nи косом направлениях. Четвертая группа петель локализуется в правой части nживота с вертикальным направлением. Пятая группа – находится в полости малого таза. Она объединяет отрезки петель, nкоторые лежат в горизонтальной, сагитальной и фронтальной плоскостях.

Первые три группы nкишечных петель относятся к тощей кишке. Остальные две группы – к подвздошной. nСледует заметить, что часть кишечных петель размещена более поверхностно, nприлегая к большому сальнику и передней брюшной стенке, другие несколько nглубже. Данные относительно размещения петель тощей и подвздошной кишок важные nдля правильного ориентирования хирурга и в брюшной полости при операциях на nкишечнике. На размещение петель тонкой кишки и направления их хода влияет nвозраст,  телосложение, степень nнаполнения их и другие факторы.

У детей петли тонкой nкишки размещены сравнительно выше, чем у взрослых. Причем процесс постепенного nопускания тонкой кишки у взрослых наблюдается вплоть до глубокой старости. nНеобходимо учитывать и влияние патологических процессов  органов забрюшинного пространства на конфигурацию и nнаправление петель тонкой кишки. При наличии опухоли они часто оттесняются в nсвободные пространства.

В nтонкой кишке выделяют три отделы: двенадцатиперстно-тощий изгиб – flexura duodenojejunalis; тощая кишка (jejunum) и подвздошная (ileum).

1. nДвенадцатиперстно-тощей изгиб граничит сверху с корнем брыжейки поперечноободочной кишки, спереди с nпоперечноободовою кишкой nи ее брижою, сзади – с nлевой поясничной частью диафрагмы. В связи с таким положением обзор этого nизгиба возможен только после смещения большого сальника и nпоперечноободочной кишки nдоверху, а петель тонких кишок – вправо и вниз.

Сам nизгиб и связка, что его фиксирует (lig.duodenojejunalis) имеют практическое значение, поскольку она образует карман, который может nслужить воротами грыжи Трейца. К тому же в более толстой связке проходит нижняя брыжевая вена, что необходимо учитывать nпри ее рассечении. Сам изгиб и дуодено-еюнальная связка (Трейца) служат nориентиром хирургам при поисках начальной части тонкой кишки, в частности при nревизии органов нижнего этажа брюшной полости, оперативных вмешательствах n(гастроэнтеростомии, резекции желудка и так далее).

Тонкая nкишки, имея брыжейку, разделяется на тощую и подвздошную. Эти два отделы nсоздают единственное целое и во время операции достаточно сложно решить, какая nчасть кишки в руках хирурга. Но за внешними признаками (цвет, диаметр, nтолщина), за строением слизистой (складки, пейеровые бляшки) выделяют тощую, на долю nкоторой приходится 2/5 общей длины брыжевой части тонкой кишки и подвздошную, что составляет n3/5 этой величины. Такое деление брыжевой части тонкой кишки (на тощую и подвздошную) было nпредложено еще давно на той основе, что верхний отдел тонкой кишки у трупов nвсегда находили пустым. Нижний отдел получил свое название благодаря размещению nв подвздошной ямке таза. nСуществуют и другие критерии отличий отделов кишок. Например, между листками nбрыжейки, которая отвечает тощей кишке очень мало жировой ткани или она nотсутствует. Поэтому здесь четко видно сосудистую сетку. Напротив, в nподвздошном отделе жировой ткани очень много и проследить ход артериальных nветвей здесь становится проблематичным.

Началом nтощей кишки является место, где восходящая часть двенадцатиперстной кишки nобразует дванадцятипалотощий изгиб, нижним отделом подвздошной – есть илеоцекальная nзаслонка. Длина тонкой кишки колеблется от 3 до 11 м. В среднем она достигает 7 м или в 3,5 раза превышает nрост человека. Учитывая большую вариабельность длины, при обширных резекциях nкишки стоит измерять не только удаленную часть, но и ту, которая остается. nИменно по величине оставленной части тонкой кишки можно прогнозировать успех nоперации и вести коррекцию нарушенного пищеварения в послеоперационном периоде.

В nтонкой кишке под воздействием желудочного сока, желчи, ферментов поджелудочной nжелезы, секрета брунеровських желез и собственно кишечного сока пищевой химус расщепляется к конечным продуктам, nчасть из которых всасывается в тонкой кишке, а остальные – в толстой.

Развитие nтонкой кишки и ее брыжейки тесно связано с формированием всего nжелудочно-кишечного тракта, то есть она развивается из первичной кишечной nтрубки. На третьей неделе эмбриональной жизни, когда плод имеет длину около 3 мм, из эктодермы образуется nпервичная кишечная трубка.

Перистальтические nдвижения кишечника у плода возникают на 4-ом месяце. На седьмом месяце внутриутробной жизни тонкая nкишка почти сформирована как в морфологическом, так и в функциональном nотношении. В этот период кишечник и его содержание стерильно. Только после nрождения ребенка в кишке происходит развитие бактерий.

В nпроцессе внутриутробного развития тонкой кишки возможны нарушения эмбриогенеза, nв результате чего могут иметь место разные аномалии: атрезия, врожденое nрасширение тонкой кишки.

Тонкая nкишка покрыта брюшиной из всех сторон и на всем протяжении фиксирована брыжою  nк задней стенке живота. Сама брыжейка создана дубликатурой брюшины. В ней выделяют корень nбрыжи – место прикрепления ее к задней стенке брюшной полости; свободный край, nкоторый фиксирует петли кишки и длину брыжейки – кратчайшее расстояние между nкорнем и местом прикрепления ее к кишке. В толще ее проходят верхняя брыжевая артерия со своими ветвями, nодноименные вены, лимфатические узлы и нервы. Благодаря этим образованиям, а nтакже большому количеству жировой ткани корень брыжейки превращается в толстую nпластинку. Постепенно в направлении от корня к свободному краю толщина ее nуменьшается.

Корень nбрыжейки занимает промежуток от левой поверхности тела второго поясничного nпозвонка к правому крестцово-подвздошному соединению, длина его достигает от 15 до 23 см. Проекция корня nбрыжейки на переднюю брюшную стенку соответствует линии, которая соединяет nточку, размещенную на 2,5 см nвлево от средней линии живота и на 6-7 см выше пупка с точкой, размещенной на 8-10 см выше середины правой nпупартовой связки. Корень брыжейки пересекает аорту, нижнюю полую вену, а спереди правое крестцово-подвздошное nсоединения – общие nподвздошные сосуды, правый мочеточник и внутренние семенные сосуды.

Кровоснабжение nтонкой кишки осуществляется из верхней брыжевой артерии. Верхняя nбрыжевая артерия отходит nот аорты на 1-2 см nниже брюшного ствола, на уровне ХП грудного или 1 поясничного позвонка. В своем nдиаметре она не превышает 1 см nу взрослых. Иногда может быть врождено сужение ствола, который проявляется в nнедостаточном кровоснабжении кишечника и ведет к развитию ишемического синдрома nорганов пищеварения (angina abdominalis). Лечение этого синдрома производится путем nендоваскулярного nбаллонного расширения просвета сосуда или пластичного заменения ее разными трансплантатами.

Ход верхней брыжевой артерии направлен вниз и вперед nмежду головкой поджелудочной железы и передней стенкой двенадцатиперстной nкишки. Размещение верхней брыжевой артерии на передней поверхности горизонтальной части nдвенадцатиперстной кишки может иногда привести к передавливанию ее просвета и nразвитию дуоденомезентериальной кишечной непроходимости.

В хирургическом отношении nважным является тип ветвления брыжевой артерии (магистральный, рассыпной, промежуточный). nДля  магистральной формы ветвления nартерии характерным является наличие хорошо выраженного длинного основного nствола, от которого отходят ветви к кишке. При рассыпном типе разветвления – nосновной ствол артерии невыражен. Магистральный тип кровоснабжения кишки позволяет nмобилизировать длинную петлю для пластичного замещения пищевода или других nорганов. Стоит иметь в виду, что одна ветвь артерии у взрослых обеспечивает кровоснабжение nучастка тонкой кишки от 4 до 105см (в среднем 30 см) (рис. 3.1.).

Рис. 3.1. nКровоснабжение тонкой кишки.

В nклиническом отношении имеет значение не только особенность разветвления позаорганных артерий, но и их анастомозирование. nПоследние должны быть учтенные при резекции кишки, пластичных и nдериватных операциях. От nверхней брыжевой артерии nпоследовательно отходят 10-16 тоще- и подвздошнокишечных артерий. Они образуют будто nвеер между листками брыжи: верхние ветви – более дорзально, а нижние – вентрально. Причем nинтервал между верхними артериями больше по сравнению с нижними отделами кишки. nК тому же артерии нижнего отдела более тонки и более коротки. Разделяясь nдихотомически, они соединяются между собой. Восходящая ветвь анастомозирует с nнисходящей вышележащей артерией, а нисходящая – с восходящей ветвью nнижележащей артерией. В nрезультате чего образуются дуги (аркады) 1-У порядка. Сами дистальные аркады, наиболее близко nразмещенные к стенке кишки, анастомозируют между собой и образуют непрерывный, nтак называемый, “параллельный сосуд”, от которого берут начало прямые артерии, nкоторые входят в стенку тонкой кишки. Каждая прямая артерия кровоснабжает определенный участок кишки. nПовреждение брыжейки на протяжении 3-4 см в участке прямых сосудов ведет к нарушению nкровоснабжение в стенке кишки. В функциональном отношении прямые артерии nявляются конечными. Такой участок подлежит резекции. В то же время повреждение nбрыжейки тонкой кишки в границах аркад хотя и сопровождается сильным nкровотечением, но, как правило, не нарушает кровообращения в стенке кишки, nблагодаря хорошему коллатеральному кровообращению через аркады.

Прямые артерии служат nисточником образования внутриорганной артериальной системы тонкой кишки. nВнутристеночные артерии берут начало от прямых в виде передней и задней ветвей, nпроходят под серозную оболочку, проникают через мускульный слой и разветвляются nв подслизистом слое.

Внутристеночные артерии и nих ветви анастомозируют между собой на боковых и свободной поверхности кишки. В nфункциональном отношении анастомозы на свободной поверхности недостаточны. При nрезекции кишки с целью оптимального кровоснабжения оставленных концов кишку nцелесообразно рассекать в косом направлении, оставляя большими края, что лежат nоколо брыжейки. Наличие сильно развитого подслизистого сосудистого сплетения nдиктует необходимость для обеспечения гемостаза при ушивании раны или резекции nкишки применять непрерывный шов. Особенного внимания заслуживает кровоснабжение nначального отдела тощей кишки. Речь идет о первой артерии, которая берет начало nот верхней брыжевой. Именно на том месте где последняя появляется из под нижнего края nподжелудочной железы первая артерия направляет свой ход к nдуодено-еюнальному сгибу и делится на две ветви. Правая ветвь nанастомозирует с нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией, а левая со nвторой тощей кишечной артерией. Наличие этих артерий необходимо учитывать при nдоступе к первому отделу тонкой кишки. Он может быть выполнен только вдоль nлевого края тонкой кишки в безсосудистой зоне. Такой доступ после пересечения nсвязки Трейца позволит освободить дуоденальную сторону кишечного изгиба и nувидеть первые две кишечных артерии. Для мобилизации изгиба эти артерии nперевязывают. Лигатуры стоит накладывать ближайшее к их началу от nбрыжевой артерии, nпредупреждая таким образом повреждение анастомотической дуги. Вторым nпрактическим местом является подвздошно-слепокишечный угол. Именно на nрасстоянии 40 см nот слепой кишки локализуется зона дефицита васкуляризации (зона Трейца). Делать nв этом участке резекцию крайне нежелательно.

Венозная система, равно nкак и артериальная, в своей организации имеет интра– и экстраорганные отделы. nИнтраорганная венозная система образует сплетение: слизистое, подслизистое, nмежмышечное и подсерозное. Нарушение венозного кровообращения сопровождается nвенозным застоем, образованием расслаивающей гематомы, геморрагических инфарктов nсначала в слизистой, а затем и в других слоях кишечной стенки.

Внеорганная венозная nсистема начинается прямыми венами, которые сливаются и анастомозируют между nсобой, образуют венозные аркады. Последние, равно как и артериальные, nразмещаются в несколько этажей. Ближайшую к кишке венозную аркаду называют n“параллельным сосудом”. Для практики важным является то, что венозный nпараллельный сосуд не сплошная, а может быть в некоторых местах разорванной. nПоэтому хирург, прежде чем перевязать сосуд брыжейки при мобилизации кишки, nдолжен сначала осмотреть ее ход.

Для практической nдеятельности хирурга нужно помнить о несоответствии между количеством кишечных nвен и кишечных артерий. Иногда на четыре артерии приходится одна вена. Чаще это nвстречается в верхнем и среднем отделах брыжейки. Поэтому при мобилизации кишки nс целью замещения ею пищевода, стенок мочевого пузыря, перевязывать вены nследует осторожно, с учетом выше приведенных особенностей. Известно, что nсуществует три венозных ствола, которые отводят кровь от тонкой кишки: верхний, nсредний и нижний. Если первые два дренируют тощую кишку, то нижний nпреимущественно подвздошную. Распознать разграничение венозных секторов nдостаточно легко: по расцветке, которая хорошо видно через прозрачные листки nбрыжейки, калибра сосудов. Достаточно облегчает идентифицировать венозные стволы пережатием пальцами nбрыжевой раны.

Стенка тонкой кишки nсостоит из четырех оболочек, которые с точки зрения резистентности и структуры nимеют неодинаковую толщину, серозной, мышечный, слизистый и подслизистый.

Серозная оболочка nпокрывает тонкую кишку из всех сторон, за исключением узкой полоски, к которой nприкрепляется брыжейка. Она владеет способностью к образованию жидкости и ее nвсасыванию. Это облегчает подвижную кишки, обеспечивает ее скольжение и nоберегает от трения. Хотя серозная оболочка тонка и прозрачна, но она nдостаточно крепка, выдерживает сжатие и менее способная к растягиванию. Вместе nс тем, во время оперативных вмешательств необходимо очень осторожно обходиться nс оболочкой, ведь мезотелиальные клетки ее чувствительны даже к незначительной nтравме, химическим действиям и высыханию. Незначительные повреждения оболочки nсопровождаются разрыхлением мезотелиального пласта и слущевания его клеток. Участки стенки кишки без nмезотелиального покрова склонны к выделению фибрина и образованию соединений.

Серозная оболочка nнаиболее стойка к нарушениям кровообращения. Некроз ее происходит только после nомертвения слизистого и мускульного слоев. Это должно учитываться хирургами при nопредилении жизнеспособности кишки с нарушением кровоснабжения, поскольку размеры измененной слизистой не nотвечают границам малоизмененной серозной оболочке. Мускульная оболочка состоит из nвнутреннего циркулярного и продольного слоев. Она обеспечивает прочность стенки nкишки. Но наиболее прочная оболочка подслизистая. Поэтому швы проведены с nзахватыванием этой nоболочки, имеют наибольшую резистентность. Подслизистая оболочка образована nколлагеновыми и эластичными волокнами, содержит в своей толще Мейснеровское nнервное сплетение. Благодаря своим эластичным свойствам волокна обеспечивают nсфинктеризацию вокруг nкаждой нити шва, который обеспечивает его герметичность. С точки зрения кишечного nшва мускульный слой вместе с серозной оболочкой составляет так называемый nповерхностный слой.

Чрезвычайно nчувствительной к нарушению кровообращения является слизистая оболочка. При nзащемленных грыжах она наиболее страдает, а сохранение неповрежденой серозной nоболочки на ранних этапах процесса может ввести хирурга в обман. Причем нужно nзаметить, что при защемленной грыже больше всего страдает приводящая петля кишки, в меньшей мере – nотводящая. В приводящей части кишки накапливаются каловые массы, имеет место выраженное nброжение, которое ведет к переразтягивание приводящей петли, сжатие сосудов в стенке nкишки, гипоксии стенки и увеличения некроза. А потому при резекции кишки nследует удалять большую часть (до 60 см) приводящей кишки и 15-20 см отводной. Слизистая nоболочка чрезвычайно хорошо приспособлена для адсорбции, поскольку ее поверхность вдвое больше nчем обычной поверхности кишечника.

Лимфатические сосуды nтонкой кишки формируют млечники, которые перерывается в многочисленных брыжевых лимфоузлах. Регионарные узлы nбрыжевой части тонкой nкишки, расположенные вдоль верхней брыжевой артерии и сзади поджелудочной железы (рис. 3.2.).

Рис. 3.2. Лимфоотток от тонкой кишки.

 

Лимфатические сосуды nвпадают в грудной проток. Иннервация тонкой кишки обеспечивается верхнебрыжеечным симпатичным сплетением и ветвями nблуждающих нервов.

Ушивание nран тонкой кишки. Показание – ранение тонкой кишки. nОбезболивание – по большей части эндотрахеальный наркоз, возможное применение местной анестезии. Положение больное n– на спине. Доступ – средняя срединная лапаротомия. После послойного рассечения nпередней брюшной стенки выполняют ревизию органов. Раны в кишке  диаметром до 0,5 см зашивают кисетным швом с погружением краев раны в nпросвет кишки. При ранениях большего размера 1-2 см применяют двухрядный шов. nВнутренний шов – через все слои кишки, внешний погружающий только с вовлечением nсерозной оболочки или серозной и мускульной. При этом следует nпомнить, что с целью nпредупреждения сужения просвета, направление швов должно быть ориентированным nперпендикулярно к продольной оси кишки (рис. 3.3.).

Рис. 3.3. nУшивание раны тонкой кишки.

В тех nслучаях, когда есть некроз стенки с большим поражением участка кишки, обширные nранения, отрыв кишки от брыжейки, опухоли, делают резекцию тонкой кишки. В nзависимости от того, как соединяют концы кишки, выделяют три способа резекции: n1) резекция кишки с соединением “конец в конец”; 2) резекция кишки с nсоединением “бок в бок”; 3) резекция с соединением “конец в бок”.

При nрезекции кишки с созданием анастомоза конец в конец выделяют следующие этапы nоперации:

1) Мобилизация поврежденного участка кишки. Здесь необходимо заметить, что nпри резекции небольшого участка кишки брыжейку пересекают вблизи кишечной nстенки в участке прохождения прямых сосудов. Для этого кровоостанавливающими зажимами nзахватывают небольшие участки брыжейки и между ними ее вскрывают, а культи под nзажимами nпрошивают и перевязывают шелковыми лигатурами. Нужно помнить, что лигатуры nнеобходимо наклавать на каждый сосуд отдельно, что предупреждает образование nобъемных культь и уменьшает риск сползания нити во время последующих манипуляций.

При более обширной резекции кишки брыжейку пересекают в виде клина, обращая nпри этом особенное внимание на сохранение оптимального кровоснабжения участков nкишки, которые остаются.

2) Резекия мобилизованной части тонкой кишки. Всегда необходимо помнить, nчто кишку пересекают в косом направлении, которое обеспечивает оптимальное nкровоснабжение свободного края кишки и предупреждает сужение анастомоза.

3) Создание ентеро-ентероанастомоза: а) nсерозно-серозный шов на задние губы соединения (узловые швы, шелком); б) nнепрерывный nобвивной шов на задние губы (кетгут); в) передние губы соединения соединяют швом nШмидена (скорняжний шов, nнепрерывный, кетгут); после наложения первого ряда швов необходимо заменить салфетки, рукавицы, nинструменты на чистые;

г) серозно-серозный шов на передние губы (узловые, шелком) (рис. 3.4.).

Рис. 3.4. Формирование анастамоза конец в конец n(а – швы на заднюю стенку, б – первый ряд швов на переднюю стенку, в – второй nряд на переднюю стенку анастамозу).

4) Закрытие дефекта в брыжейке (на передней и задней поверхностях nбрыжейки).

При создании анастомоза “бок в бок” выделяют следующие этапы: а) nмобилизация кишки; б) резекция кишки; в) формирование культи (одним из nобщеизвестных способов); г) создание ентеро-ентероанастомоза; д) закрытие дефекта в брыжейке n(рис. 3.5.).

Рис. 3.5. Этапы формирования анастамозу сторона в nсторону (а – формирование культи, бы – внешний ряд швов на заднюю стенку, в и грамм – внутренний nряд швов на заднюю стенку, д – nшов Шмидена на первый ряд передней стенки, е – второй ряд швов на переднюю стенку).

Обязательным этапом во всех случаях является nпроверка на проходность (рис. 3.6.).

Рис. 3.6. Проверка проходимости анастамоза.

Стоит nакцентировать внимание на резекции первой петли тощей кишки или дуоденоеюнального сгибу. С топографической точки зрения патологический nпроцесс, что требует подобного вмешательства, является пограничным. Независимо nот поражения дистальной части двенадцатиперстной кишки или проксимального конца тощей, nхирургическое лечение здесь одинаковое, поскольку в обоих случаях оно сводится к резекции дуодено-еюнального сгиба с nвозобновлением nдигестивной последовательности с помощью дуодено-еюнального анастомоза. Трудности nрезекции этого сегмента кишки связанные с особенностями соотношения вентральной nстенки третьей части двенадцатиперстной кишки с корнем брыжейки тонкой кишки, nкоторая создает достаточно сложные условия для наложения анастомоза после его nрезекции. Вторым осложняющим моментом является существующее разветвление nсосудов. Именно здесь правая ветвь первой єюнальної артерии, которая берет начало от левой nстороны верхней брыжевой nанастомозирует с терминальной ветвью нижней панкреатодуоденальной артерии, nобразовывая первую артериальную еюнальную дугу; левая ее ветвь анастомозирует со второй еюнальною nартерией.

В большинстве nслучаев резекцию дуодено-еюнального изгиба nвыполняют при nекстирпации онкологических новообразовваний. Но через особенности локализации лимфатических узлов в зоне дуодено-еюнального сгиба, выполнить nодновременно лимфадектомию почти nневозможно. Реальность такого явления дает оперативному вмешательству  паллиативный характер.

Освобождение дуодено-еюнального сгиба от его дорзальной фиксации nявляется первым этапом сегментарной ентеректомии. Для этого необходимо сначала рассечь листок париетальной брюшины, nначиная или от нижнего края третьей части дуоденум, или от левого края четвертой части. nНаиболее оптимальным является вариант рассечения брюшины, начиная от левого nкрая первой петли тонкой кишки, поскольку после этого отслаивания начинают с nбезсосудистой зоны и достаточно легко обнажают дуодено-еюнальный изгиб и мышцу Трейца. На этом nэтапе операции важным является сохранение нижней брыжевой вены, которая в этом месте nпринимает участие в образовании венозной сосудистой дуги. Дальше пересекают nТрейцевую связку и отслаивают дуодено-еюнальний изгиб. Мобилизацию четвертой части nдвенадцатиперстной кишки начинают с перевяззывания артериальных сосудов, которые питают дуоденум и nтощую кишку. Отслаивание двенадцатиперстной кишки от задней стенки брюшной nполости вправо может быть продолжено в зависимости от необходимости, вплоть до nего нисходящего колена, после чего проводят екзерез отделенного сегмента. Дуодено-еюнальний nанастомоз в зависимости от места поражения и местных возможностей создают слева или справа от брыжевых nсосудов. Наиболее часто и самые оптимальные условия его создания есть розположення его слева от брыжевого nсосудистого пучка, при условии, что сам по себе патологический очаг не требует nрасширения резекции в более широких границаах. Преимущество віддіють созданию nанастомоза “конец в конец”, хотя существует мысль, что анастомоз “сторона в nсторону” была бы более оптимальной.

Необходимость nболее широкого удаления двенадцатиперстной кишки (к нижнему ее колену) требует nликвидации ее перехресту из брижовим сосудистым nпучком. Однако это становится возможным после освобождения кишки от брюшины, nкоторая может быть достигнуто после отслаивания ее из восходящей, а дальше и nгоризонтальной части или после рассечения брюшины вдоль нижнего края третьей nчасти кишки. Отделение передней стенки дуоденум от сосудистого брыжевого пучка nдостигается путем препарирования. При этом необходимо придерживаться nделикатного отношения к ткани поджелудочной железы и венозных сосудов. После nрезекции скелетируемого сегмента двенадцатиперстной кишки анастомоз создают nправее и спереди nот брыжевого сосудистого пучка. В целом резекция дуодено-еюнального изгиба является более сложным и травматическим nоперативным вмешательством чем удаление любого сегмента тощей или подвздошной nкишок.

Большие nтрудности возникают и при резекции последней петли подвздошной кишки. nСегментарная резекция терминального отдела, как правило, заканчивается nсозданием илеотрансверзостомией. При такой nоперации специфику кровоснабжения терминального отдела подвздошной кишки nнеобходимо особенно учитывать. Общеизвестно, что верхняя брыжевая артерия nзаканчивается бифуркацией, а именно подвздошно-ободочною и конечными артериями подвздошной кишки. подвздошно-ободочная артерия nниже бифуркации отдает ветвь, которая анастомозирует с конечной артерией, nобразовывая при этом петлю, от какой отходят терминальные артерии к подвздошной nкишке. Стоит заметить, что в кровоснабжении терминального сегмента принимают nучастие и возвратные сосуды, ветви артерии, которые кровоснабжають слепую кишку. nСледовательно достаточность васкуляризации последней петли подвздошной кишки, nобеспечивается сосудами, которые являются ветвями терминальной брыжево-илеоцекальной петли, а nтакже возвратными nпередне– и задненижними nартериями – ветвями артерии слепой кишки. Единственная критическая точка nнаходится на расстоянии 1-2 см nот угла между подвздошной и ободчною кишками и отвечает зоне соединения двух артериальных источников, которые кровоснабжают окончание nподвздошной кишки. Такие анатомические варианты делают возможным рекомендовать nпри правосторонних nгемиколонектомиях ограничиться удалением наименьшей части подвздошной кишки. nПрактически, пересечение кишки может быть осуществлено на расстоянии 5 см от илеоцекального nсоединения, то есть удаляется территория кишки, которую питают поворотные nартерии, а их функция заканчивается одновременно с перевязкой подвздошной и ободочной nартерий.

Из этих же соображений nнеобходимо сохранить и баугиниевую заслонку при nоперациях, которые выполняются на терминальных 10 см подвздошной кишки. nСохранение илеоцекального угла остается возможным, поскольку его кровоснабжение будет обеспечено nартериями из слепой кишки. Вместе с тем пересекать подвздошную кишку необходимо nкосо с наклоном вниз и влево, что будет отвечать проекции линии стыковки двух кровотоков и дает nвозможность создать анастомоз “конец в конец”.

В начале nоперации необходимо уточнить положение сосудистых дуг, непрерывность которых nдолжна быть сохранена. А потому препарировать сосуды необходимо около брыжевого края кишки без nпересечения брыжейки. В хирургической практике достаточно часто необходимым nявляется создание фистулы (enterostomia). Временная энтеростомия по методу Мерведеля (jejunostomia) nсоздается на тощей кишке.

Показание: nискусственное питание больного и предупреждение перегрузки анастомоза после операции nна пищеводе и желудке.

Положение nбольное – на спине; обезболивание – эндотрахеальный наркоз. Операцию выполняют nиз левостороннего трансректального доступа. Находят тощую кишку и на расстоянии 15-20 см от связки Трейца вдоль свободного края nделают разрез стенки петли к слизистой оболочке длиной 2-2,5 см. Тупо отделяют nслизистую оболочку, создавая тоннель глубиной до 3 см. В верхней точке его nделают небольшое отверстие в слизистой, через которое в просвет кишки вводят nрезиновую трубку. На всем протяжении тоннеля и разреза оставляют nсерозно-мышечный слой тощей кишки. Последним швом фиксируют резиновую трубку к nстенке кишки. Саму трубку выводят через дополнительный разрез передней брюшной nстенки на внешнюю поверхность. Кишку вокруг резиновой трубки фиксируют nсерозно-мышечными швами к париетальной брюшине брюшной стенки. Операционную рану зашивают nпослойно.

Долговременная энтеростомия (ileostomia).

Показанием к nтакой операции является тотальная проктолектомия. Илеостома в таких случаях служит искусственно nсозданным задним проходом. Илестому чаще всего создают в точке, которая находит nсправа над пупком несколько медиальнее внешнего края правого прямой мышцы живота. В этом месте выкраивают круглый лоскут кожи nс подкожной клетчаткой в диаметре около 3 см. Из мускульно