ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ
ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ФЛЕГМОНАХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ СОСУДОВ ШЕИ, ВАГО-СИМПАТИЧЕСКАЯ БЛОКАДА.
Шея (сolluni) – промежуточное звено, которое соединяет голову и туловище. Площадь ее на горизонтальном разрезе у взрослого человека составляет в среднем 130-140 см2. Но на этом сравнительно небольшом пространстве сосредоточенно много анатомических образований. Перед все это большие кровеносные сосуды, назначение которых не только для питания собственных органов шеи, а, главным образом, для кровоснабжения головного мозга; начало дыхательных путей и травного тракта, блуждающие нервы и пограничные симпатические узлы. Кроме того, в участке шеи, в частности в его передних отделах, размещена щитовидная железа, в боковых – проходят стволы плечевого сплетения, а также начальные отделы кровеносных сосудов верхних конечностей. Поэтому повреждение органов шеи, поражение их патологическим процессом непременно ведет к нарушению деятельности соседних органов (ЦНС, органов дыхания, пищеварения и т.д.).
Небольшие размеры шеи с одной стороны, скопление большого количества органов и сосудисто-нервных образований с другой – создают определенные трудности как в диагностике заболеваний, так и в работе хирурга при выполнении оперативных вмешательств. В практическом отношении интерес к изучению топографии шеи обусловлен и тем, что большинство оперативных вмешательств, которые осуществляются на органах и сосудисто-нервных образованиях, проводятся при неотложных состояниях, то есть в ургентном порядке, когда времени на раздумья почти нет. Это прежде всего – трахеотомия, перевязка сосудов шеи, фаринготомия, ваго-симпатическая блокада, разрез флегмон, первичная хирургическая обработка ран и др.
Границами, которые отделяют шею от других участков человеческого тела являются следующие линии. От головы шея отмежована (условно) линией, которая проходит через край нижней челюсти, верхушку сосцевидного отростка, верхнюю выйную линию, внешнюю затылочную бугристость. От груди, верхней конечности и спины шею отделяют яремная вырезка грудины, ключица и линия, проведенная от акромиального отростка лопатки к остистому отростку VII шейного позвонка.
Форма и длина шеи зависят от многих факторов: возраста, пола, особенностей строения тела. В основном ее форма наближается к цилиндрической, а на горизонтальных разрезах она имеет фигуру, которая приближается к кругу. Длина шеи тесно связана с особенностями строения тела. У брахиоморфов шея короткая и широкая, у долихоморфов – узкая и длинная. По Созон-Ярошевичу длина шеи может достигать величины ее диаметра, а иногда превышает его вдвое. В первом случае говорят про короткую, широкую шею, во втором – длинную и тонкую. Фактор длины шеи необходимо учитывать при оперативных вмешательствах. В долихоморфных высоко над ключицей выступает купол плевры, а вместе с ним и подключичная артерия, которая может быть повреждена при разрезах на шее. Аналогичное положение и с грудным протоком, дугой аорты и т.д.
Сгибающие и разгибающие движения шейного отдела позвоночника, который создает его вертикальную ось, делает шею довольно подвижной. За движениями шеи следуют заложенные в ней органы, поскольку довольно часто они окружены клетчаткой. В особенности подвижными являются гортань и пищевод. Они движутся вверх и вниз во время акта глотания (а гортань и во время фонации) и в стороны при пассивном смещении.
Внешний рельеф шеи у женщин, детей и упитанных лиц – бедный, у лиц с хорошо развитой мускулатурой видно выступающие передние края трапециевидных и широкие жгуты грудинно-ключично-сосцевидных мышц. Над ключицами заметны углубления – надключичные ямки, а между передними краями грудинно-ключично-сосцевидных мышц над верхним краем – яремная ямка. При поднятом подбородке хорошо очерчивается выпуклость тела подъязычной кости, несколько ниже по средней линии выступает рельеф щитообразного хряща (“адамово яблоко”), а еще ниже – пологий поперечный вал – перешеек щитовидной железы.
Пальпация шеи разрешает в определенной мере установить форму и положение отдельных образований, которые формируют ее рельеф, способность к смещению гортани и трахеи, щитовидной железы и сосудисто-нервных пучков, дает возможность определить состояние окологлотковой клетчатки.
Фронтальной плоскостью, которая проходит через поперечные отростки шейных позвонков, шею условно делят на два больших отдела: передний (собственно шея) и задний (выйный участок). Это деление имеет и анатомическое обоснование, поскольку к поперечным отросткам шейных гребцов прикрепляются листки собственной фасции шеи. Выйный участок по своему характеру имеет много общего со строением спины. Оперативные вмешательства на ней осуществляются при флегмонах, ранениях, заболеваниях позвоночника и спинного мозга. Ее строение и топография будут рассмотрены более детально при изучении спины. Наличие двух сосудисто-нервных пучков служит основой деления переднего отдела шеи на два больших треугольника: внутренний и внешний. Первый ограничен передним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и средней линией шеи. Основу его составляет нижний край нижней челюсти.
Внешний треугольник – ограничен верхним краем ключицы и мышцами: задним краем грудинно-ключично-сосцевидного и краем трапециевидного. В границах внутреннего шейного треугольника проходит сосудисто-нервный пучок, который образовывают общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв; в границах внешнего треугольника сосудисто-нервный пучок составляют – подключичные артерии, вена и плечевое сплетение. Оба внутреннего шейного треугольника (правый и левый) образовывают большой средний четырехугольник, который условной плоскостью, которая проходит через подъязычную кость, делится на два участка: надподъязычную и подподъязычный.
В границах внутреннего и внешнего шейного треугольников выделяют целый ряд меньших треугольников. Такое деление шеи на маленькие треугольники обусловленный особенностями их послойного строения .
Ни одна участок не повторяет в своем строении другую, в каждом из них есть определенные анатомические образования очень важные для хирурга. Так в границах медиального треугольника выделяют еще 3 меньшие:
1) подчелюстной треугольник, который соответствует положению подчелюстной железы и одноименных лимфатических узлов. Этот треугольник ограничен краем нижней челюсти и головками двухбрюшковой мышцы. При оперативных вмешательствах по поводу рака нижней губы обязательным является удаление подчелюстных лимфоузлов. Однако, поскольку лимфоузлы глубоко заходят в паренхиму подчелюстной железы, то радикальным окончанием операции является удаление и самой железы (операция Ванаха);
2) сонный треугольник – соответствует положению сонной артерии и ограничен задней головкой двухбрюшковой мышцы, передним краем грудинно-ключично-сосцевидного и верхним брюшком лопаточно-подъязыковой мышцы. Именно здесь делают перевязку внешней сонной артерии при ее повреждении или с целью предупреждения кровопотери при операциях на верхней и нижней челюстях;
3) претрахеальний треугольник – ограничен сверху верхней головкой лопаточно-подъязыковой мышцы, снизу частично передним краем грудинно-ключично-сосцевидной и средней линией шеи. В границах этого треугольника делают доступ к трахее, щитовидной железы.
В границах внешнего шейного треугольника выделяют два меньших, которые отмежеваны друг от другого нижним брюшком лопаточно-подъязыковой мышцы. Верхний – лопаточно-трапециевидный, ограниченный задним краем грудинно-ключично-сосцевидного, внешним краем трапециевидной мышцы и снизу – нижним брюшком лопаточно-подъязыковой мышцы. Нижний треугольник, которому на покровах шеи отвечает надключичная ямка, ограничен впереди – нижней третью заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, сверху – ключицей. В практическом отношении он интересен тем, что в границах этого треугольника делают перевязку подключичной артерии надключичным способом. Отдел шеи, который отвечает размещению грудинно-ключично-сосцевидной мышцы носит название одноименного участка.
При рассмотрении послойного строения шеи, прежде всего необходимо обратить внимание на кожу. В передних отделах кожа более эластичная, нежная и подвижная. У людей преклонного возраста, в изможденных кожа образовывает складки и борозды, которые дугообразно залегают по переднебоковой поверхности шеи. Она богата эластичными волокнами, ход которых сохраняет определенное направление и учитывается хирургами при разрезах для получения менее заметных рубцов. Кожа богата потовыми и сальными железами, содержит волосяные мешочки.
Подкожно-жировой пласт развитый довольно равномерно, хотя иногда в подбородочном участке можно заметить усиленное откладывание жира (двойной подбородок). В подкожной клетчатке шеи размещаются поверхностные нервы и вены. Последние проникают через поверхностную фасцию и разветвляются в коже.
На передней поверхности ветвятся нервы из шейного сплетения, в частности срединный кожный нерв и надключичные. Вены кожи и подкожной клетчатки, как и все вены шеи, тонкостенные, не имеют клапанов. Адвентиция их тесно сращенная с окружающими фасциями, что предупреждает их спадание при ранениях. Такие ранения опасны, они могут привести к воздушной эмболии. А потому при повреждении вен во время хирургических вмешательств в первую очередь необходимо остановить кровотечение и передавить центральный конец вены.
Мышечно-фасциальная система шеи образованная мышцами разного функционального назначения и фасциями, что окружают стенки пустоты шеи. Фасциальные листки на шеи довольно непостоянны, как за положением, так и за степенью своего развития. Это в особенности становится заметной при изучении фасциального аппарата у людей разного возраста. В мужнин с хорошо развитой мускулатурой собственной фасции шеи репрезентованные как плотные, блестящие листки, в особенности в заднем отделе шеи. Зато у детей раннего возраста вместо апоневротических футляров фасции пронизаны прослойками рыхлой соединительной ткани. Поэтому прорыв гнойников за границы межфасциальных пространств у детей наблюдается чаще, чем у взрослых и диктует необходимость раннего развития флегмон у детей. У женщин в отличие от мужчин фасции тоньше, а местами расслоены жировой тканью.
Значение фасций трудно переоценить. Фасции являются частью опорно-двигательной системы. Они разграничивают органы и анатомические образования, оказывают содействие нормальной гемодинамике, выполняют опорную функцию. В патологии фасции служат анатомическими границами флегмон и гематом, а также новокаина при оперативных вмешательствах в процессе обезболивания. Изучение фасций связан с большой трудностью, поскольку и до этого времени в разных странах нет единой мысли относительно классификации фасций и терминологии. Одни и те же образования в анатомических пособиях русских, английских и французских авторов носят разное название. Так, предпозвоночная фасция шеи французскими анатомами обозначенная как апоневроз, английскими – как “аляр-фасцыя”, то есть рыхлое клетчатое образование. Между тем правильнее ее считать за классификацией В.М.Шевкуненко глубокой фасцией шеи, которая принимает участие в образовании футляров предпозвоночных мышц. Однако, фасции шеи необходимо рассматривать из позиций клинического их значения, как в отношении оценки путей распространение гнойных процессов, так и разработки методов оперативных вмешательств на органах и сосудистонервных образованиях шеи.
Общеизвестно, что количество фасциальных листков на шее почти не подвергается учету, чрезвычайно трудно их систематизировать. Наиболее возможным критерием их оценки являются данные клиники, которые разрешают хирургу на операционном столе точно ориентироваться в существующих фасциальных образованиях. В настоящее время в топографической анатомии признанная классификация В.М.Шевкуненко, который предложил рассматривать каждый листок фасции, как отдельное образование, при этом учитывает их происхождение и связь с разными органами и тканями шеи. По В.М.Шевкуненко на шеи выделяют пять фасций. Для решения вопроса о фасциях шеи и их функцию В.М.Шевкуненко предложил эксперимент с введением твердеющих масс. Этот истинно пироговский метод разрешил наиболее точно, с учетом клинической практики, обнаружить ход фасциальных листков.
Первая фасция – поверхностная фасция или подкожная фасция – fascia cervicalis supercifialis. За своим происхождением не отличается от аналогичных образований вторых участков человеческого тела, то есть она является уплотненным пластом подкожной жировой клетчатки. Она размещенная на всей поверхности шеи, но имеет разное строение в переднем, переднебоковом и заднем участке шеи. На передней поверхности шеи подкожная фасция может расслаиваться накоплением жировой ткани на несколько пластинок с образованием двойного или даже утроенного подбородка. В переднебоковом участке шеи поверхностная фасция образовывает футляр для подкожной мышцы и вместе с ее волокнами переходит на лицо, а снизу – в подключичный участок.
В заднем участке от поверхностной фасции к коже натянутые многочисленные соединительные перегородки, которые разделяют подкожную жировую ткань на ячейки. Толстая кожа на задней поверхности шеи соединительными перегородками плотно соединена с более глубокими пластами, которые делает ее малоподвижной. Из-за особенностей строения подкожного жирового пласта на задней поверхности шеи, относительно недостаточного кровоснабжения и размещение жировой ткани между соединительными перепонками, гнойное воспаление волосяных мешочков часто сопровождается широким некрозом окружающей ткани (карбункулы).
Вторая фасция – поверхностная пластина собственной фасции шеи (lamina superficialis fascii coli propria) в виде футляра охватывает передней и задний отделы шеи. Вместе с тем она образовывает футляры для грудинно-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы. При этом листки, которые покрывают внешнюю сторону этих мышц более плотные, чем глубокие. Плотные листки отдают в толщу мышцы перепонки, которые приводят к делению мышц на отдельные пучки. С одной стороны это предупреждает распространение гнойников в самой мышце, а с другой – делает невозможным проведение футлярной анестезии. А потому обезболивание в границах широких мышц целесообразно проводить с нескольких уколов. Глубокие листки футляров выражены более слабо и отделены от соответствующих мышц слоем рыхлой клетчатки. В подчелюстном треугольнике шеи вторая фасцияобразует капсулу для подчелюстной железы. Но поверхностные и глубокие листки капсулы также выражены неодинаково и имеют разное строение. Фасциальный листок, который идет от подъязычной кости на внешнюю поверхность нижней челюсти – утолщенный, плотный и может выдержать давление до
Глубокий листок фасции имеет значительную плотность только в границах подчелюстного ложа, а именно, на месте прикрепления его к подъязычной кости, а также к внутренней косой линии нижней челюсти. В местах, где глубокий листок второй фасции покрывает челюстно-подъязычную и подъязычно-язычную мышцы, он разрыхлен и слабо выражен. Именно это создает анатомические предпосылки и оказывает содействие распространению гноя из ложа подчелюстной железы вдоль выводного протока к клетчатке дна рта.
В нижних отделах шеи вторая фасция довольно выражена и плотно срастается с внешней поверхностью ключицы и рукояткой грудины. Следует прибавить, что в боковых отделах вторая фасция отдает отроги к поперечным отросткам шейных позвонков, вследствие чего анатомически она делит ее на передние и задние отделы. Это предупреждает распространение гнойных заплывов из заднего участка шеи на передний и наоборот.
Третья фасция – глубокий листок собственной фасции шеи – lamina profund fascii coli propria (seu aponeurosis omoclavicularis).
Средняя собственная фасция шеи занимает промежуточное положение в переднем участке шеи между второй и четвертой фасциями. По форме она приближается к трапеции иd ограниченная по бокам лопаточно-подъязычными мышцами, для которых одновременно образовывает футляры. Сверху средняя фасция шеи доходит к подъязычной кости иd образовывает футляры для претрахеальной группы мышц (грудинно-подъязычные, грудинно-щитовидный, щитовидно-подъязычный мышцы). Наиболее плотные футляры имеют лопаточно-подъязычные мышцы. Мышцы инфрагиоидной группы завернуты более нежными футлярами. Возле нижней границы шеи средняя фасция прикрепляется к внутренней поверхности ключицы и рукоятки грудины, а по срединной линии шеи вторая и третья фасции срастаются, образовывая белую линию шеи.
Четвертая фасция – внутренне-шейная фасция (fascia endocervicalis), состоит из двух листков – париетального и висцерального. Последний покрывает органы шеи: глотку, пищевод, гортань, трахею, щитовидную железу. Париетальный лежит впереди и сбоку от органов шеи. Он образовывает влагалище для медиального сосудисто-нервного пучка. Причем, если бы условно удалить органы шеи в границах висцерального листка и оставить пространство ограниченный париетальным листком, то образовалось бы пространство, которое имеет название полости шеи.
Пятая фасция – предпозвоночная (fascia paevertebralis) – пластина, которая берет начало сзади глотки от основы черепа, спускается вниз в грудную полость и заканчивается на уровне второго грудного позвонка. Она образовывает замкнутые футляры для длинных мышц головы и шеи, кроме того, покрывает ствол симпатического нерва. Отроги фасции образовывают влагалища для лестничных мышц и влагалище для латерального сосудисто-нервного пучка.
Полости между фасциальными листками наполнены клетчаткой. Особого внимания заслуживают следующие клетчатые полости:
1) надгрудинная апоневротическая полость (sp.interaponeuroticum suprasternalis), в котором между клетчаткой есть венозная дуга (arcus venosis juguli), что связывает передние яремные вены. Сама полость расположена над яремной вырезкой грудины между листками второй и третьей фасций. Ее высота не превышает
2) Между задним листком влагалища грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и самой мышцей образована щель, которая наполнена рыхлой жировой клетчаткой. Это и будет вторая клетчатая полость, которая носит название мышцы, в границах которой она размещена (sp.m.sternocleidomastoideus).
3) Клетчатая полость между задней стенкой влагалища грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и третьей фасцией – слепой мешок Грубера (saccus caecus retrosternocleidomastoideus). Он ограничен: впереди – задней стенкой влагалища грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, сзади – третьей фасцией, снизу – ключицей. Из внешней стороны мешок замкнут, поскольку возле заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы вторая фасция сращена с третьей. Медиально – мешок имеет соединение с межапоневротическим надгрудным пространством.
4) Мешок подчелюстной железы (saccus glandule submandibularis), размещенный между листками второй фасции. Однако это не просто узкая щель, в которой лежит железа. Кроме железы здесь есть много клетчатки и лимфатических узлов, лицевая артерия и одноименная вена. В связи с тем, что глубокая пластина менее плотная в сравниие с внешней, гной из этой полости имеет тенденцию к распространению вдоль выводного протока железы к слизистой рта.
5) Сосудисто-нервное пространство медиального треугольника шеи (sp.vasonervorum). Вдоль сосудисто-нервного пучка с каждой стороны есть узкий канал, который ограничен влагалищем, образованным париетальным листком четвертой фасции. Это пространство вдоль сосудов сверху протягивается к основе черепа, а внизу переходит в клетчатку переднего средостения.
6) Предорганноая полость (sp.praeviscerale), что размещена между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции. Она протягивается на шее от подъязычной кости к вырезке грудины. Та часть его, что соответствует уровню трахеи носит название претрахеальной клетчатой полости. В последней, кроме клетчатки и лимфатических узлов, расположены венозные сплетения щитовидной железы, из которой начинаются нижние щитовидные вены. Кроме этого в 10-12% случаев здесь проходит наиболее низкая щитовидная артерия, которая ведет начало от плече-головного ствола или дуги аорты. У маленьких детей в претрахеальном пространстве лежит верхний полюс скуловой железы.
Внизу клетчатка, которая размещена перед органами шеи, свободно соединяется с клетчаткой переднего средостения. При переходе париетального листка четвертой фасции в висцеральный на равные руковье грудины, образовывается неплотная перегородка, которая отделяет предорганную клетчатку шеи от переднего средостения. Сама пластина пронизана кровеносными и лимфатическими сосудами, по которых клетчатка одной полости соединяется с другой. При развитии гнойного процесса указанная перегородка может быть разрушена гноем, который потом свободно распространяется на клетчатку средостение.
7) Ретровисцеральная полость (sp.retrovisceralis) – между висцеральным листком четвертой фасции и пятой фасцией. Клетчатка, которая заполняет это пространство довольно рыхлая и имеет обширное соединение с клетчаткой заднего средостения.
8) Предпозвоночное клетчатое пространство (sp.praevertebralis) – образовано щелью между пятой фасцией и шейными позвонками. Если ввести 100-150 мл контрастной массы, то при препарировании ее можно найти в фасциальном мешке, плотно связанным с футлярами длинных мышц головы и шеи. Внизу контрастная масса доходит к П-Ш грудным позвонкам.
9) Предлестничное клетчатое пространство расположено во внешнем треугольнике шеи между второй и пятой фасциями (sp.antescalenum). Вместе с клетчаткой здесь проходит подключичная вена, которая отделенная от артерии передним грядчатой мышцей. На передней поверхности мышцы лежит диафрагмальный нерв.
10) Междулестничное пространство – протягивается между передним и средним лестничными мышцами (sp.interscalenum).
В клетчатке этого пространства размещены подключичная артерия и стволы плечевого сплетения. Клетчатка этих пространств вдоль ветвей плечевого сплетения соединяется с клетчаткой подмышечной ямки, а медиально – с передним средостением.
Наличие рыхлой клетчатки в межфасциальных пространствах, а также вокруг органов обуславливает большое смещение органов шеи, что необходимо помнить при оперативных вмешательствах на шее. На это еще указывал в своих исследованиях М.И.Пирогов. Опытами было установлено, что при поворотах головы – гортань, трахея и глотка смещаются в сторону поворота, зато пищевод – в противоположный. При опрокидывании головы назад трахея выпрямляется и приближается к коже. При наклоне головы вперед и вниз трахея становится извилистой – приближается к позвоночнику.
Подобное положение отмечается с сосудами и нервами шеи. При поворотах председателя общая сонная артерия смещается в ту же сторону; внутренняя яремная вена при этом заходит на артерию и частично прикрывает ее. Вот почему при сборе анамнеза при ранениях шеи всегда нужно уточнять положение больного.
Оперативные доступы к органам шеи.
Разрезы на шеи должны отвечать следующим требованиям:
1) они должны обеспечивать хороший доступ к органу, второго ли анатомического образования;
2) обеспечивать видимость в раны глубоких ориентиров;
3) не оставлять после себя обезображенных рубцов.
Различают продольные, поперечные, комбинированные разрезы.
1) Продольные разрезы обеспечивают добрый обзор органов, но они оставляют заметные рубцы, поскольку пересекают эластичные волокна кожи. Поэтому эти разрезы применяются большей частью при ургентных оперативных вмешательствах: трахеотомия, разрез флегмон, оголение и перевязка кровеносных сосудов.
2) Поперечные разрезы проходят через естественные складки кожи параллельно направлению эластичных волокон (по Кохеру), их часто используют для доступа к щитовидной железе, трахеи. Они отвечают косметическим требованиям.
3) Комбинированные. Разрез Де Кервена используется при флегмонах сосудисто-нервного пучка шеи, влагалища кивательных мышц и патологи лимфатических узлов (лимфаденит, лимфосаркома).
При разрезах на шее ( поверхностные или глубокие) следует помнить о фасциях шеи, которые образовывают влагалища вен. Последние плотно срастаются с внешним адвентициальным слоем их стенок, который предупреждает спадание вен при ранении. Поэтому повреждение даже мелких вен опасно тем, что может легко привести к воздушной эмболии. Основные венозные стволы размещены между первой и второй фасциями или в толщи первой фасции. В своем строении они делятся на две крайних формы: сетевую и магистральную. При магистральном строении четко определяются основные их стволы. Наиболее крупный поверхностный сосуд – это внешняя яремная вена. Она образовывается в результате слияния двух ветвей – задней ушной и задней лицевой вен и в косо – вертикальном направлении пересекает задний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Направляясь дальше, вдоль заднего края этой мышцы, вена достигает надключичной ямки, в участкекоторой прокалывает вторую и третью фасции и впадает в одну из глубоких вен (внутренний яремную, подключичную или в венозный угол). Эта вена обычно просвечивается через кожу, становится более заметной при физических напряжениях. Две других вены редко просвечивают через кожу, они значительно тоньше, а иногда одна из них может отсутствовать (передняя вена, размещенная вдоль переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и средняя вена шеи). Обе вены над яремной вырезкой проходят через вторую фасцию и в надгрудинном клетчатом промежутке соединяются с поперечно размещенной яремной венозной дугой; впадают они или во внешнюю яремную, или подключичную вены. Однако все поверхностные вены не имеют клапанов, давление очень низкое или даже отрицательное, что также оказывает содействие возникновению воздушной эмболии. При ранениях всегда необходимо их перевязывать, при этом надо помнить, что в силу притягивающего свойства грудной клетки при дыхании центральный отдел отрезка вены всегда будет в худшем состоянии.
Поверхностные вены имеют тесную связь с глубокими венами шеи, в частности с внутренней яремной и подключичной венами путем прямых коммуникаций или через анастомозы.
Внутренняя яремная вена собирает кровь от мозга и пустоты черепа, а также из шеи. Начинается она в пустоте черепа из яремного отверстия и есть продолжением сигмовидной пазухи твердой мозговой оболочки. Расширенное начало ее образовывает верхнюю луковицу, а конец – нижнюю. Нижняя луковица отсутствует в тех случаях, когда неразвиты клапаны. Иногда здесь может быть от одного до трех клапанов: одной внизу луковицы – на месте слияния внутренней яремной вены с подключичной, два вторых над луковицей. В предлестничном клетчатом пространстве внутренняя яремная и подключичная вены сливаются, образовывая венозный угол (Пирогова). В венозный угол впадает преимущественно внешняя яремная вена, а слева дополнительно – грудной проток, дело – правый лимфатический проток. Внутренняя яремная вена проходит вместе с общей сонной артерией, блуждающим нервом. Вместе эти анатомические объекты образовывают сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи.
Общая сонная артерия ведет начало от правого плечеголовного ствола, слева – она начинается самостоятельно от дуги аорты. Общие сонные артерии направлены вверх рядом с трахеей и пищеводом. Правая общая сонная артерия несколько короче левой, поскольку последняя состоит из двух отделов: грудного (от дуги аорты к левому грудинно-ключичному соединению) и шейного, правая – только из шейного.
Общая сонная артерия дойдя к уровню верхнего края щитовидного хряща делится на две больших ветви – внешнюю и внутреннюю сонные артерии.
За Б.В.Петровским в шейном отделе различают 3 отдела медиального сосудисто-нервного пучка:
1) от грудинно-ключичного соединения к перекрещению с лопаточно-подъязычной мышцей;
2) от лопаточно-подъязычной мышцы к бифуркации артерии, которая отвечает верхнему краю щитовидного хряща;
3) от бифуркации и выше в сонном треугольнике шеи.
Взаимоотношение элементов сосудисто-нервного пучка в каждом
из отделов будет разное. В первом отделе наиболее дорзальное положение занимает артерия, внутренняя яремная вена проходит перед общей сонной артерией. В среднем отделе артерия прикрыта извне яремной веной. На протяжении первого и второго отделов сосудисто-нервный пучок прикрытый сосудисто-ключично-сосцевидном мышцей. В верхней трети общая сонная артерия выходит из-под мышцы и разделяется на внутреннюю и внешнюю ветви. Внутренняя ветвь лежит глубже и латеральнее, а внешняя сонная артерия – более поверхностно и медиальнее. Здесь от внешней сонной артерии отходят ветви, которые разветвляются на шеи и лице:
1) верхняя щитовидная;
2) языковая;
3) лицевая;
4) верхнечелюстная;
5) восходящая артерия глотки;
6) поверхностная височная артерия;
7) затылочная.
В участке бифуркации общей сонной артерии находится каротидная рефлексогенная зона, которая играет важную роль в регуляции кровообращения. Она состоит из сонного клубка, синуса сонной артерии, взрывающегося начального участка внутренней сонной артерии и ветвей нервов, которые к ним подходят (языкоглоточн, блуждающего, симпатического). Синокаротидная зона содержит хемо- и барорецепторы. При раздражении этой зоны отмечается падение давления крови в артериях вследствие расширения периферических сосудов и замедленного сердцебиения. В последнее время заинтересованность хирургов к этой зоне значительно возросла. Установлено, что при раздражении этой зоны происходит сужение мелких бронхиол. Удаление синокаротидной зоны ведет к расширению их. В особенности это заметно при бронхиальной астме. Поэтому оперативное лечение бронхиальной астмы может сводится к гломектомии.
Однако вмешательство на сонной артерии связанное не столько с гломектомией, сколько с перевязкой ее. Показаниями к оголению и перевязки общей сонной артерии являются:
а) повреждения стенок артерии;
б) аневризмы;
в) предыдущая перевязка с целью предупреждения сильного кровотечения при оперативных вмешательствах на верхней и нижней челюстях.
Ранение сосудов шеи, связанное не только с возможной кровопотерей, но и со сжатием дыхательных путей гематомой, асфиксией в результате попадания крови в трахею, сжатием блуждающих нервов и другими осложнениями. Проекция общей сонной артерии соответствует линии, которая соединяет середину расстояния между углом нижней челюсти и верхушкой сосцевидного отростка с точкой грудинно-ключичного соединения справа, а слева – с точкой, размещенной между грудинной и ключичной ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.
Техника перевязки внешней сонной артерии.
Положение больного: на спине, под плечами валик, председатель отброшенная назад и возвращенная в противоположную сторону. Операция может выполняться под местной анестезией.
Разрез проводят по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти вниз на 6-
Колатеральное кровообращение развивается через анастомозы, которые соединяют веточки внешней сонной артерии на противоположной стороне, вилизиев круг.
Перевязка общей сонной артерии
Положение больного аналогично как и при перевязке внешней сонной артерии. Разрез длиной
Хотел бы обратить Ваше внимание на анатомические возможности выполнения реконструктивных операций на кровеносных сосудах, которые несут кровь к головному мозгу при их окклюзии или разрыве. В частности на замещении внутренней сонной артерии. Перевязка этой артерии крайне нежелательна. Дело в том, что вилизиев круг не всегда замкнут и перевязка внутренней сонной артерии может оставить какую-то часть мозга без кровоснабжения. Процент летальных случаев при этой операции очень большой (до 75%). Поэтому возникает вопрос, как предупредить это грозное осложнение. На данное время такие задачи решаются следующим путем. Если есть ранение сосуда, то дефект стенки следует ликвидировать путем наложения сосудистого шва. В случае разрыва – проводят пластика сосудистым протезом, венозным трансплантатом. Иногда выполняют реконструктивную операцию для восстановления кровотока через внутреннюю сонную артерию. Суть данной операции сводится к созданию анастомоза между центральным концом внешней сонной артерии (после ее мобилизации и пересечения) и краниальным концом внутренней. Эта более простая операция и намного надежнее, чем протезирование синтетической трубкой.
Основным источником чувствительной иннервации на шеи являются ветви шейного сплетения. Оно образовано передними ветвями первых четверых шейных нервов и лежит на пятой фасции, где-то на середине внешнего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Из сплетения образовываются следующие нервы: маленький затылочный, который иннервирует кожу затылочного участка; большой ушной нерв – иннервирует кожу лица, ушной раковины; поперечный нерв шеи – иннервирует кожу шеи в медиальном треугольнике. Из шейного сплетения начинается диафрагмальный нерв. Причем в его образовании могут принимать участие третий и пятый шейные нервы или только четвертый. Нерв лежит на передней поверхности лестничной мышцы и покрыт предпозвоночной фасцией, которая отделяет его от внутренней яремной вены. Сама вена размещена впереди от нерва. Нерв имеет косое направление – сверху вниз и извне к середине, переходит в переднее средостение между подключичной артерией и подключичной веной, сбоку от блуждающего нерва.
Концентрированный выход всех описанных нервов почти в одной точке по заднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы разрешает блокировать их при операциях на шее с одного укола. Сжатие этих нервов при развитии злокачественных опухолей на шее вызывает сильные боли с иррадиацией в разные участки человеческого тела.
Плечевое сплетение образовано передними ветвями четырех нижних шейных и первого грудного спинномозговых нервов. Они выходят между передним и средним грядчатым мышцами и на шеи образовывают три нервных ствола – верхн, средний и нижний. Верхний ствол сплетения образовывается путем слияния пятого и шестого сегментов, средний – седьмым шейным и нижний – восьмым шейным и первыми грудным спинномозговым нервами. Любой из стволов делится на передние и задние ветви, из которых формируются в подмышечной ямке вторичные пучки. В частности, из передних ветвей верхнего и среднего стволов формируется латеральный пучок плечевого сплетения; передняя ветвь из нижнего ствола формирует медиальный пучок; задние ветви из трех стволов формируют задний пучок плечевого сплетения. Из вторичных пучков формируются длинные ветви нервов, которые идут на верхнюю концовку. В частности, из заднего выходят лучевой и подмышечный нервы; из медиального пучка – срединный, локтевой нервы, а также кожные нервы, которые иннервируют медиальную поверхность плеча и предплечья; из латерального пучка – частично срединный и мышечно-кожный нервы.
При невралгиях, оперативных вмешательствах на плечевом суставе проводят блокаду плечевого сплетения. Для этого над серединой ключицы, выше 2-
Вегетативная нервная система представлена на шее блуждающими нервами и симпатическими цепочками. Симпатическая пограничная цепочка за данными И.О.Агеенка в 2/3 случаев состоит из 4 узлов (верхнего, среднего, промежуточного и нижнего). Могут встречаться только 3 узла – отсутствует промежуточный. Иногда бывает только два – верхний и нижний.
Нижний симпатический узел размещен на длинной мышце председателя – на равные ІІ-ІІІ шейного позвонка, средний – на равные VІ, промежуточный – VІІ позвонка.
Нижний симпатический узел размещен в позвоночно-лестничном треугольнике, на уровне головки І ребра. Он сливается с І грудным и образовывает звездчатый ганглий. Симпатические узлы с помощью комуникантных ветвей связаны с шейными нервами.
От шейных узлов идут нервы к легким, сердцу. И вдобавок от нижнего и промежуточного узлов отходят ветви к гладкой мускулатуре глаза, век и глазной ямке. Поэтому при сжатии симпатического нерва на шее (травма, опухоль) имеет место симптомокомплекс Клод-Бернара-Горнера. Впереди и более наружу проходит блуждающий нерв.
Ваго-симпатическая блокада по А.В.Вишневскому
Показание: Профилактика плевро-пульмонального шока, травма, трудные ранения грудной клетки. Положение больного. Больного вкладывают на спину с валиком под лопатками. Голова откинута и повернута в сторону, противоположную вмешательству.
Место вкола: возле заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на уровне пересечения его с внешней яремной веной, то есть немножко выше середины заднего края мышцы.
Хирург нажимает пальцем на указанное место, для смещения к средине сосудисто-нервного пучка, ощущая под пальцем переднюю поверхность шейных позвонков. Вводят 40-60 мл. 0,25% раствора новокаина. При правильном выполнении манипуляций в результате блокады симпатической иннервации мышц глаза наступает симптомокомплекс Клода Бернара-Горнера (впадение глазного яблока, сужение зрачка и глазной щели). Преобладает парасимпатическая иннервация, которая к мышцам глаза осуществляется через нервные волокна в составе третьей пары черепно-мозговых нервов.
Раны шеи характеризуются четырьмя основными признаками. Первый признак – извилистость канала ранения, обусловленная смещением органов шеи через наличие развитых фасциально-клеточных полостей в участке шеи.
Второй признак – ранение позвоночного столба и спинного мозга, которое часто сопровождает ранение шеи. В особенности опасные раны на шеи, нанесенные в сагитальней или парасагитальной плоскости.
Третий признак – ранение сонных артерий, которое в 13% случаев сопровождает раны шеи. Это, как правило, тяжелые ранения, которые часто заканчиваются смертью. Перев”язка общей и внутренней сонных артерий может усложниться одностороним центральным параличом (гемиплегией).
Четвертый признак – загрязненность ран шеи. Раны гортанные, трахеи, в особенности пищевода, как правило, становятся инфицированными и сопровождаются развитием флегмон и абсцессов. Иногда гнойные процессы шеи усложняются медиастинитами.
Во время первичной хирургической обработки расширяют рановые каналы, которые характеризуются узостью и извилистостью. Отсекают нежизнеспособные участки мягких тканей, удаляют посторонние тела, межфасциальные гематомы, расширяют поврежденные межфасциальные пространства. Посторонние тела удаляют лишь в том случае, когда они угрожают жизни больного или вызывают серьезные осложнения, то есть если осколки, размещаясь возле больших артериальных или венозных сосудов, нервов, вызывают нарушение сердечно-сосудистой деятельности. Раны широко дренируют ( опухоли шеи).
