Травматические повреждения мягких тканей

Травматические повреждения зубов у детей (ушиб, вывихи – полный, неполный, интрузийный). Травматические повреждения костей ЧЛО у детей. Анкилоз ВНЧС. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, особенности лечения в различном возрасте, реабилитация таких больных. Комбинированная и сочетанная травма.

Травмы челюстно-лицевого участка у детей сопровождаются не только значительными повреждениями ее, но и следствиями, которые связаны с задержкой развития и роста тканей лица и челюстей, что предопределяет следующие послетравматические деформации их.

ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ, КЛАССИФИКАЦИЯ

Особенности повреждений тканей лица и челюстей предопределены анатомо-физиологическим строением и функциями их у детей:

1.На лицевом участке, в тканях ротовой полости концентрируются органы чувств, вещания, начальные отделы дыхательной и пищеварительной систем. Поэтому в разе повреждений возникают многообразные нарушения функций дыхания, вещания, употребления еды и тому подобное.

2.Лицо играет значительную эстетичную роль, поэтому искажение его, что возникает в случае ранений, губительно влияет на психику ребенка, которая является более впечатлительной, чем во взрослых. Ребенок чувствует себя неполноценным, поэтому пытается не общаться, не играться с одногодками. Это формирует замкнутость, агрессивность и другие отрицательные черты характера, которые называют социальной дезадаптацией ребенка. Поэтому травматические повреждения лица следует рассматривать как психо-соматические заболевания.

3.В случае ранений челюстно-лицевого участка наблюдается несоответствие между внешним видом и тяжестью повреждения. Через сокращение мимических мышц и хороший тургор тканей даже незначительные по объему разрывы мягких тканей зияют, а в сочетании с переломами челюстей, кровотечениями и гематомами, обморочным состоянием ребенка в результате сотрясения  головного мозга создают представление об избыточной тяжести повреждения и несовместимость его с жизнью. Такой вид больного пугает молодого врача и наводит на него ощущение неуверенности в своих возможностях. Но это лишь

 

 

Рис. 1.Ребенок со скальпированной раной носа и левого подглазничного участка.

Рис.2.Тот же больной на этапе хирургической обработки раны

 video, 1, 2, 3

Рис.3.Тот же больной после проведения первичной хирургической обработки раны 

 

первый взгляд. Правильная первичная хирургическая обработка раны сразу изменяет внешний вид пациента и уменьшает функциональные нарушения

4. Близость к челюстно-лицевому участку жизненно важных органов — головного мозга, органов зрения и слуха, глотки — резко ухудшает состояние больного в случае их повреждений. В 50% случаев тяжелые травмы челюстно-лицевого участка совмещаются с сотрясением  головного мозга. Симптомы сотрясения мозга (потеря сознания, тошнота, блюет, головокружение) могут быть отсутствуют в первые сутки после травмы, что обусловленно эластичностью костей черепа и костными швами, которые не закрылись и позволяют полости черепа увеличиваться в случае развития отека мозга. Более позднее появление симптомов отека мозга при условии его ушиба или сотрясения можно объяснить наличием больших, чем у взрослых, субарахноидальных пространств . У детей грудного возраста наблюдается преимущественно бессимптомный ход начального периода травмы головного мозга, предопределенный недостаточной дифференциацией нервной ткани. Потому если стоит вопрос о наличии повреждения головного мозга, необходимая срочная квалифицированная консультация детского невропатолога или нейрохирурга.

5.При наличии повреждений органов ротовой полости и челюстно-лицевого участка естественное кормление часто утруждается. Это чрезвычайно осложняет весь период заболевания у детей раннего возраста, поскольку у них высокая чувствительность к энергетическим расходам. Потому обеспечение возможности нормального употребления еды первые же часы после повреждения являются одним из важнейших заданий хирурга.

6.Невозможность или затрудненое закрывание рта и глотания через травму создают условия для вытекания слюны из ротовой полости на переднюю поверхость грудной клетки. Последняя охлаждается, кожа на ней мацерируется и, как следствие, может возникнуть так называемая контактная пневмония, что особенно опасно у детей младшего возраста. Кроме того, теряя слюну, ребенок теряет важные защитные факторы (микроэлементы, лизоцим) и жидкость.

7.Повреждения тканей лица и челюсти часто осложняются разными видами асфиксий (дислокационная, обтурационная, стенотичная, клапанная, аспирационная) .У связи с выраженной узостью дыхательных путей и склонностью к отеку слизистой оболочке у маленьких детей быстро развивается стенотическая асфиксия, может возникнуть угроза для жизни.

8.Угроза легочных осложнений. По бронхо–, гемато-, лимфогенных путях инфекция проникает в легочную ткань. Значительная кровопотеря, обезвоживание, нарушение питания создают условия для развития бронхитов и пневмоний.Аспирация слизи и крови, что заполняют мелкие бронхи, приводит к инфицированию их. Возникают нарушения легочного кровообращения, которые являются результатом:

а)нервно-рефлекторных раздражений зоны n.trigeminus, что передаються на вегетативную нервную систему и приводят к застойному полнокривию легких;

б)циркуляторных расстройств, что возникают в связи с нервно-рефлекторными влияниями коры большого мозга в случае  черепно-мозговых повреждений.

9.Наличие поврежденных зубов и их обломков в ротовой полости могут спровоцировать обтурационную асфиксию, а также присоединение вторичной инфекции у дихательных путях и легких. Зубы, пораженные хроническим периодонтом, особенно в сменном прикусе, а также наличие гангренозного зуба в щели перелома челюстей могут стать причиной развития остеомиелита. В 6,1 % случаев зубы становятся вторичными источниками инфицирования не только в ране, но и в отдаленном  участке. Особенно опасные ранения языка обломками зубов. Однако в то же время с неблагоприятным влиянием на клинический ход травматических повреждений зубы играют и позитивную роль. Во-первых, при наличии зубов на нижней челюсти облекчается диагностика ее перелома за характером нарушения прикуса. Кроме того, они могут препятствовать смещению обломков. Во-вторых, зубы являются хорошей опорой для фиксации шин и ортодонтических аппаратов в случае переломов. В-третьих, зубы после лечения перелома являются опорой для разных видов протезов. 4, 5,  

10.Ткани лица и ротового участка имеют повышенную резистентность до разных видов микроорганизмов. В ротовой полости кроме нейротрофических и иммунных факторов важную роль играет антагонистичное влияние исчисляемых ассоциаций микробов и бактерицидных свойств слюны. Повышены регенераторные способности поврежденных тканей лица и ротовой полости предопределенные кроме хорошего кровоснабжения и иннервации наличием у детей значительного количества пышной мезенхимальной соединительной ткани из низкодиференциироваными клеточными элементами, которые, по мнению В.И.Давидовского, являются “потенциалом регенерации ткани”. Учитывая вышеупомянутое, хирург может экономнее, чем в других участках, высекать края раны во время хирургической обработки ее.

11.В случае травмы лица и челюстей у детей повреждаются зоны роста. Это, а также проведенная неадекватная хирургическая обработка раны есть причиною разных посттравматических и послеоперационных деформаций, которые часто искажают внешний вид, приводят к вторичным нарушениям разных функций.

12.Хорошая васкуляризация и иннервация тканей лица, с одной стороны, предопределяют значительные кровотечения и гиповолемический шок, особенно у маленьких детей, в которых объем крови составляет 1/12 массы тела, из второго — эти обстоятельства являются решающими во время заживления ран и быстрой реабилитации пациентов.

Травматические повреждения челюстно-лицевого участка у детей составляют 9—15 % по отношению к травмам других локализаций и 25—32 % — к количеству всех повреждений лица у взрослих. Практически каждый четвертый пацыент с травмой — ребенок. В городах травмирования лица у детей происходят в 10 раз чаще, чем в сельской местности.

Травматические повреждения тканей челестно-лицевой области у детей распределяют таким образом:

1.Повреждение мягких тканей.

2.Повреждение твердых тканей: костей, зубов.

3.Совмещеные повреждения — твердых и мягких тканей: повреждение разных отделов челюстно-лицевого участка;переломы челюстей, соединяютса с забитыми ранами, гематомами, ранами с дефектом тканей, с переломами костей носа.

4.Комбинированные (смешанные) повреждения — с черепно-мозговой травмой, травмой глаза, ЛОР-органов и тому подобное.

ТРАВМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Травмы мягких тканей составляют 90 % всех травм челюстно-лицевого участка. 65 % травм получают дети возрастом 6—14 лет, мальчики в 2 разы чаще, чем девочки. Около 35% больных — это деть возрастом 4—5 лет, которые обращаются на пункт неотложной помощи по поводу травм мягких тканей лица.

Рис.4.Ушиб мягких тканей лица

Ушиб(contusiones). Ушиб какой сопровождается гематомой, характерний отек мягких тканей и изменение цвета кожи от сине-красного до зелено-желтый, а затем постепенно нормализуется, отек тканей уменьшается. Лечат ушибы в первые 2 сутки приложением холода, а дальше — тепловые процедуры . Если во время травмы повреждаются большие сосуды, то образуются значительные по размеру гематомы. В первые сутки их можно удалить с помощью шприца  и наложить давящую повязку, а дальше лечить, как ушиб. В случае образования больших гематом лечения их должно проводиться в условиях челюстно-лицевого стационара. В таких случаях ребенку назначают медикаментозную противовоспалительную терапию, которая является профилактикой нагноения гематом. Если же гематома нагноилась, то проводят ее рассечение, рану дренируют.

Ссадины — это повреждение поверхностного слоя кожи (эпидермиса). Возникают от трения кожи об  твердую поверхностью, обычно во время падения ребенка (доска, асфальт). При их наличии на поврежденной поверхности наблюдается кровоподтек из капилляров в виде капель.

Лечение ссадин заключается в смазывании их раствором бриллиантового зеленого, кератопластическими средствами. Заживление осуществляется под корочками, которые самостоятельно отходят после эпителизации поверхности на 8-му—12-ту сутки (в зависимости от площади повреждения).

Раны. За механизмом и характером травматического агента раны разделяют на резаные (Vulnera incisa), рубленые (Vulnera caesa), колотые (Vulnera puncta), забитые (Vulnera contusa), рваные (Vulnera lacerata), укушенные (Vulnera morsua), огнестрельные (Vulnera sclopetaria) и смешанные (Vulnera mixta).

Жалобы зависят от вида и размеров раны, сочетания с повреждением других органов и систем, соматического состояния ребенка. Обычно дети или их родители жалуются на кровотечение из поврежденного участка, дефект мягких тканей, боль и возможно нарушение функции.

Клиника. Вышеперечисленные виды ран характеризуются определенным нарушениям целостности мягких тканей: если раны резаные, то края их ровные, линейной формы; рваные и забитые раны неправильной формы с рваными краями; колотие имеют маленькое входное отверстие и длинный рановий канал, огнестрельные чаще сопровождаются дефектом мягких тканей .

Количество больных с укушенными ранами лица в последнее время значительно выросла. Они составляют 10 % общего количества больных с изолированными ранами. Кусают обычно домашние животные (собаки, кошки), укусы иногда имеют множественный характер, в некоторых случаях сопровождаются повреждениям нервных стволов, больших сосудов, а также (часто) дефектами мягких тканей с неравными краями, комбинациями разных видов ран, продленными сроками  ранового процесса (на 3-тю—5-ту суток отек тканей может увеличиваться, возникает воспаление)

Рис. 5. Рана неба (после падения ребенка на карандаш)

Все ранения мягких тканей сопровождаются болевой реакцией, кровотечением (85 % из них — внутренние, в случае проникновения в ротовую полость, 15 % — внешние). Постановка диагноза не вызывает трудностей.

 

Лечение. После обзора и определения вида раны проводят хирургическую обработку ее (в зависимости от срока обращения за помощью).

Основные принципы хирургической обработки раны в случае травматического повреждения челюстно-лицевого участка заключаются в том, что вмешательство должно быть полным по объему, как можно более ранним и щадящим. Хирургическая обработка  раны может быть первичной (первичная ранняя — до 36 час, отложенная — до 48 час, поздняя — после 72 час) и вторичной — проведенной во второй раз.

Благодаря особенностям кровоснабжения, иннервации и применению средств противовоспалительной терапии принято налагать глухие швы на рану в челюстно-лицевом участке в период до 72час с момента травмы.

Рис. 6. Укушенная рана нижней губы, которая сопровождается ее дефектом

Проведение первичной ранней, отложенной, поздней хирургической обработки ран имеет свои истоки из хирургии военных времен. Предоставление хирургической помощи подчинялось стратегии и тактике военных действий, а также необходимости в короткие сроки, поэтапно, в особенных условиях осуществить медицинскую помощь. Относительно мирного времени, такие положения не являются безусловными. Хирургическая обработка раны должна проводиться как можно раньше, в полном объеме и, при необходимости, в то же время с ликвидацией дефекта местными тканями.

Этапы хирургической обработки раны челюстно-лицевого участка таковы: 1) асептическая и антисептическая обработка операционного поля; 2) обезболивание; 3) окончательное прекращение кровотечения; 4) ревизия раны; 5) послойное вшивание раны из глубины. Для проведения первичной хирургической обработки (ПХО) раны организационно решается вопрос относительно обезболивания, выбора вида шовного материала, обеспечения недвижимости обработанного участка лица, последующего питания ребенка (особенно в случае травмы тканей приротового участка).

Выбор метода обезболивания для проведения ПХО раны зависит от вида, распространенности, локализации раны, возраста ребенка.

В случае местного обезболивания преимущество нужно отдать инфильтрационному методу раствором анестетика малой концентрации. Если есть возможность и необходимость, то хирургическую обработку проводят под проводниковым обезболиванием (экстраоральными способами), например, раны на верхней губе — под инфраорбитальной анестезией, на нижний — под ментальной.

Если анестезиолог и хирург-стоматолог пришли к выводу, что операцию необходимо проводить под наркозом, то методом выбора должно быть интубацыроване обезболивание, если рана в ротовой полости, а при наличии поверхностных ран — ингаляционный масковий, внутривенный или внутримышечный наркоз.

После проведения обезболивания проводится обработка операционного поля. Последняя у детей имеет свои особенности, которые заключаются в том, что не применяются концентрированные растворы, например, спирт, иод. Из антисептиков в случае загрязненных ран используют раствор фурацилина, марганцовокислого калия (1:5000), 2% раствор перекиси водорода, риваноля, микроцида, диоксидина, мирамистина, йодовидона, йодобака, ектерицида, поверхностно-активные вещества (рокал, катамин АБ). Обработка прилегающих тканей проводится антисептиком движениями от раны. Дальше необходимо окончательно остановить кровотечение из раны для последующей ее ревизии. Остановку кровотечения из всей поверхности раны осуществляют с помощью физических (механических, термических) и медикаментозных средств.

При наличии кровоточивого сосуда необходимо наложить зажим и провести электрокоагуляцию или лигировать ее.

В случае кровотечения из большой  поверхности раны используют тампоны, пропитанные растворами перекиси водорода, тромбина с адреналином, капрофером или гемостатической салфеткой. Дополнительно сверху на тампон накладывают пузырь с льдом. В последнее время для прекращения кровотечения широко используют гемостатические губки (“Стерипсон“, “Спонгостан“, “Гелофоам“, “Кровостан“), а также клеи, основой которых являются мономеры эфиры цианакриловой кислоты (“ЕДП-адгезив“, “Цианобонд-5000”, “Истмен-910”), производные ферроцена(“Циакрин АП-1″).

Дальше проводят ревизию раны, во время которой уточняют размеры ее, ход ранового канала и степень повреждения тканей и органов за ходом его, наличие инородных тел. Перед обследованием раны следует хорошо ее осветить (использовать лобовые рефлекторы), определить глубину раны, наличие ее соединения с ротовой, носовой, верхнечелюстной полостями; наполнить рану антисептиком, а после этого удалить содержимое, но ни в коем случае не проталкивать грязь из поверхности в глубину. После того начинают ревизию раны.

Во время ревизии особенное внимание обращают на колотые раны (на небе, в крило-челюсном участке). В таком случае нужно обязательно добраться до дна раны, чтобы не оставить незамеченным инородное тело, потому ее переводят в резаную. Дальше определяют все нежизнеспособные ткани — раздавленные, синюшного цвета, мелкие и лишенные кровоснабжения лоскуты тканей, которые не способны прижиться и которые нужно экономно высечь.

Последним этапом хирургической обработки раны является ее вшивание. Раны без дефекта тканей вшивают послойно, из глубины, плотно, не оставляя мест для формирования гематом и «карманов» с рановим содержанием, которые в последующем являются угрозой нагноения. В случае ран, которые проникают в ротовую полость, сначала вшивают слизевую оболочку внутри, а затем мышцы, подкожную жировую клетчатку и кожу — внешне. Относительной гарантией заживания первичным натяжением является адекватное дренирование раны на протяжении 2—3 суток. При необходимости дренирования раны со стороны кожи, когда это имеет эстетическое значение, можно использовать 2—3 тоненьких дренажа из толстой лигатуры полиамида. Для профилактики нагноения глубокие раны дренируют, а если они проникают в ротовую полость, дренаж делают сквозным, с концом, выведенным в рот и зафиксированным швом, чтобы ребенок не вытолкнул его языком. В случае нагноения раны принципиальным является снятие 2— Из швов и дренирования ее в нижнем полюсе.

Если нет значительного натяжения тканей, то для ушивания их применяют нить полиамида № 4—6 нулей (ею ушивают кожу и иногда — слизевую оболочку). На мышцы, подкожную жировую клетчатку накладывают швы из кетгута, викрила и других материалов, которые рассасываются.

Для улучшения условий заживления используют такие виды физиотерапии, как лазерное облучение, ультразвук. Швы на коже снимают на 7—8-ом сутки, кетгут и подобные им рассасываются самостоятельно. Видео 6

После снятия швов для формирования эластичного атрофического рубца целесообразно использовать еластопротектори — контрактубекс, цепан, ворен и тому подобное на протяжении длительного времени (до 6 мес) в виде легкого массажа или фонофореза с этими мазями.

При наличии ран с дефектом тканей используют местно-пластичные приемы за Шимановсрким, Лимбергом или свободную пересадку кожи, лоскутом на ножке .

Для замещения посттравматических дефектов хрящевых отделов носа успешно используют свободную пластику за Сусловым. Суть последней заключается в пересадке в дефект носа свободного кожно-хрящевого лоскута из уха .

В случае откуса или полного отрыва лоскута тканей носа или уха, если родители принесли эти лоскуты к врачу, он, предварительно оценив их состояние, реплантирует его .Даже если ткани не способны полностью прижиться, то возможно их частичное возобновление. А когда лоскут некротизируется, то за это время рана успевает заполниться грануляциями, что дает возможность уменьшить площадь дефекта. Потому с некрэктомией не следует спешить.

Для правильного сохранения оторванных (откушенных) тканей необходимо поместить их в чистый полиэтиленовый пакет и обложить льдом. Использовать реплантат при условии правильной транспортировки и сохранения его возможно в срок до 24 час. Чем  больше реплант по площади, тем меньший срок его хранения, то есть тем быстрее нужно его реплантировать. В некоторых случаях во время реплантации нужна консультация микрохирурга. В послеоперационный период обязательно применяют гипотермию реплантированой части тканей на протяжении 2—3 суток, а в некоторых случаях (для улучшения кровоснабжения реплантированих тканей) — гирудотерапию (пиявки). В случае невыполнения этих требований эффективность реплантации тканей или органа значительно уменьшается .

Рис. 7. Ребенок с ушибленной раной правой

половины лица после первичной хирургической

обработки. В подглазничном участке — дефект ткани, рана гранулирует.

 

Рис. 8. Этап свободной кожной пластики пересадки кожи того же больного

  Рис. 9. Дефект  тканей  левой  щеки . Дефект левой щеки  умышленно оставлен для следующей свободной пластики

 

Рис. 10. Тотальный дефект носа, который ликвидирован филатовским круглым стеблем (в 8-летнем возрасте) и свободным кожно-хрящевым трансплантатом за Сусловим (в 12 лет). Нос ребенка в возрасте 10 мес откусила свинья

 

носу)

Рис. 11. Реплантованая ушная раковина после хирургической обработки укушенной раны

  Рис. 12. Некроз реплантованой участка   ушной раковины правого уха

Рис. 13. Укушенная рана верхней

 губы, что

сопровождается дефектом тканей ее (рядом размещенный откушен лоскут губы)

Рис. 14.Неправильная транспортировка откушенного участка тканей верхней губы того же больного в бутылке с 10 % раствором хлорида кальция

Рис. 15. После первичной поздней хирургической обработки раны с надеждой на приживление неправильно сохраненного лоскута тканей

Рис. 16. Фото того же ребенка. Надежда на Рис. 254. Тот же ребенок после некрэктомии приживлення лоскута не оправдались — (гранулирующая поверхность губы); площадь первин-некроз реплантованого лоскута на 11 -ту время   ного дефекта уменьшенная

Проведение первичной хирургической обработки укушенных ран лица имеет свои особенности. Во-первых, сразу после укуса нужно тщательным образом обработать рану 10%раствором хозяйственного мыла от периферии к центру. Во-вторых, обычно это раны с рваными и раздавленными краями, потому их нежизнеспособные слои нужно высечь. В-третьих, укушенные раны после проведения хирургической обработки нужно дренировать на протяжении 5—7 суток (они все 100 %  инфицированы), за исключением неглубоких и мелких ран. Кроме того, хирурги вместе с рабиологами должны определить показание относительно проведения антирабичнои вакцинации (приказ министра здравоохранения Украины “О профилактике заболеваний людей на бешенство”), поскольку вирус бешенства распространяется периневральный со скоростью 3—5 мм через час и в случае неправильно избранной тактики прививки ребенок может погибнуть.

 

Лечение проводится вместе с инфекционистом — назначают преднизолон на протяжении 7 суток, УВЧ, диатермию на увеличенные лимфатические узлы. В случае нагноения последних хирург-стоматолог вскрывает абсцесс. В некоторых случаях пораженный узел удаляют. Прогноз благоприятен.

ТРАВМЫ ЗУБОВ

Травмы зубов у детей составляют 5 % всех травм челюстно-лицевого участка.

Повреждение зубов чаще всего наблюдается у детей в возрасте 2—3 и 8—11 лет, что объясняется активнейшим двигательным периодом их развития. Основными причинами повреждения зубов у детей старшего возраста является падение на твердые поверхности — пол, стол, лестницу, а у детей младшего возраста — травмирование зубов твердыми игрушками.

Резцы травмируются чаще, чем моляр и премоляр, поражение последних обычно сопровождается переломом челюсти. Преимущественно испытывают травмы резцы верхней челюсти.

Среди всех травм зубов вывихи временных занимают первое место (до 50%), на втором месте — переломы постоянных (без раскрытия полости зуба) и на третьем — вывихи постоянных зубов. Ушиб зуба наблюдается очень редко.

Травмы зубов классифицируют так:

1.Ушиб зуба.

2.Травматическая дистопия зуба (вывих):

—по вертикали, сагитали, трансверзали.

3.Потеря зуба.

4.Нарушение целостности зуба:

·   перелом коронковой части;

·   перелом корневой части (косой, продольный, поперечный).

5.Комбинированная травма.

Ушиб зуба — это механическое поражение зуба без повреждения его анатомической целостности. В случае ушиба зуба возможно кровоизлияние в пульпу в результате разрыва сосудов но-нервового пучка. Во временном прикусе наблюдается очень редко.

Жалобы. В первые часы после травмы ребенок жалуется на незначительную боль в зубе во время накушування и незначительную подвижность его.

Клиника. Во время обзора оказывается незначительная подвижность травмированного зуба в одном из направлений, болезненная перкусия его, никаких изменений прилегающих тканей и зуба не наблюдается. Цвет зуба может изменяться на розовый, это происходит тогда, когда целостность сосудисто-нервного пучка нарушена.

Состояние пульпы оценивают по данным электроодонтодиагностики (ЭОД). Анализировать их, нужно учитывая эти показатели для временных или постоянных зубов, постоянных с сформированным корнем или нет. ЭОД нужно делать через 1,3 и 6 мисс после травмы. Если в динамике ЭОД оказывается рост показателей, который свидетельствует о гибели пульпы, нужно проводить ендодонтическое лечение зуба. На рентгенограмме в случае ушиба зуба, если он до момента травмы был здоровым, никакие изменения в тканях периодонта и кости не оказываются. При наличии в нем хронического периодонтита или хронического пульпита после механического повреждения зуба возможно заострение процесса, а на рентгенограмме наблюдаются изменения в периодонте, характерные для вышеназванных заболеваний.

Ушиб зуба нужно  дифференцировать с:

а)неполной травматической дистопией (в таком случае подвижность зуба возможна в нескольких направлениях, на рентгенограмме — расширение периодонтальной щели);

б)переломом корня (рентгенологически картина характеризуется разрушением целостности корня);

в)внутри  пульпарной гранулемой, в случае которой розовая расцветка коронки зуба наблюдается на одной из его поверхностей.

Лечение Ушыба зуба заключается в обеспечении покоя, изолирования его из окклюзии, назначения механически щадящей диеты. При необходимости проводится противовоспалительное лечение.

Если по данным ЕОД и клинически определяется гибель пульпы в постоянных зубах, то нужно провести ее екстирпацию и пломбирование канала, а во временных зубах, в зависимости от состояния корня (физиологического рассасывания), — лечение или удаление зуба.

После ушиба зуба возможны разные следствия, а именно: возобновление функции пульпы; гибель пульпы; облитерация канала; возникновение периодонтита; развитие радикулярной кисты; прекращение формирования корня в постоянном или временном зубе.

Травматическая дистопия зуба. В общепринятом понимании слово „вывих” означает стойкое смещение суставных поверхностей сочленовных костей за пределы их физиологическойой подвижности, которое влечет нарушение функции сустава. Зуб и его соединение с лункой не образуют сустав, потому что отсутствуют суставные поверхности, суставная полость и синовиальна жидкость, потому и не может быть его вывиха. Исходя из анатомических взаимоотношений зуба и лунки, следует говорить о травматической дистопии его. Понятие „вывих” зуба здесь является условным, как и вывих глаза, хрусталика, сухожилия, нерва, яичка.

Травматическая дистопия (вывих) зуба — смещение зуба относительно лунки за счет разрыва или ростяжения волокон периодонта и травмирования стенки лугки корнем зуба.

В таком случае происходит изменение положения зуба в одном из трех направлений: по вертикали (смещение в сторону окклюзионной плоскости — экструзия или погружение его в костную ткань лункового отростка — интрузия; поворот вокруг продольной оси — посттравматическая тортооклюзия), по сагитали (смещение в вестибулярном направлении, в сторону ротовой полости), по трансверзали (смещение в сторону соседних зубов).

Жалобы на наличие подвижного зуба, изменения его положения (увеличение высоты; поворот зуба; смещение коронки внешне или внутренне), невозможность правильно сомкнуть зубы.

Клиника. Травматическая дистопия зуба характеризуется повышенной его подвижностю, изменением обычного положения. В случае экструзии зуб перемещается на верхней челюсти книзу, а на нижний — кверху, при этом режущий край выступает над окклюзионной плоскостью. При условии травматической тортооклюзии коронковая часть зуба изменяет положение под разными углами вокруг продольной оси. В случае смещения по сагитали коронка зуба перемещается вперед или назад, а по трансверзали — вправо или влево, иногда перекрывая коронку соседнего зуба. В результате таких перемещений зубов нарушается прикус. При таком условии нижняя челюсть приобретает вынужденное положение, потому что ребенок инстинктивно смещает ее. Кроме того, возникает боль в зубе, невозможность откусывать, закрывать рот. Часто это сопровождается отеком тканей губы, десен, гиперемией их, иногда может быть кровотечение из периодонтальной щели, которая свидетельствует о травме сосудисто-нервного пучка. В случае травматической дистопии зуба сосудисто-нервный пучок растягивается, но не рвется, то есть пульпа функционирует. Перкуссия травмированного зуба болезненна. На рентгенограмме оказывается расширение периодонтальной щели (равномерное или неравномерное).

Дифференциальная диагностика проводится с: переломом лункового отростка; положением зубов при условии диастемы (тремы) в период формирования прикуса; перемещением зуба при наличии болезней пародонта; аномалией положения зуба.

Лечение. В случае травматической дистопии постоянного зуба со смещением под проводниковым или общим обезболиванием (в зависимости от психоэмоционального состояния и возраста ребенка) смещенный зуб репонитруют в правильное положение, налагают шину-скобу или одномоментно изготовляют шину-капу, которая фиксирует травмированный и прилегающие 2—3 зубы. Это касается как постоянных, так и временных зубов, в которых не начался процесс резорбции корней.

В случае травматической дистопии временных зубов с корнями, которые начали рассасываться, последние подлежат удалению. В некоторых случаях целесообразно заместить потерянные зубы ортодонтическим аппаратом.

Возможны следствия неполного вывиха: повреждение сосудисто-нервного пучка травмированного зуба, развитие периодонтита, прекращения формирования корня в постоянном или временном зубе, срастание зуба с периодонтом в неправильном положении.

Интраосальная травматическая дистопия ( вывих, интрузия) зуба — это частичное или полное проникновение корня и коронки зуба в губчастую кость. Чаще такая травматическая дистопия по вертикали наблюдается на верхней челюсти в участке резцов.

Жалобы ребенка на боль в зубе, уменьшение высоты зуба или его отсутствие на своем месте.

Клиника. Во время обзора лица оказывается отек мягких тканей губы. В ротовой полости — отек десен, кровотечение из них; зуба на месте нет или частично видно его коронковую часть, горизонтальная плоскость вколоченного зуба на верхней челюсти выше, а на нижний — ниже, чем рядом расположенных зубов. Перкуссия травмированного зуба болезненна. Иногда во время пальпации луночкового отростка можно обнаружить коронковую часть зуба.

Для подтверждения диагноза проводят рентгенографию лункового отростка в травмированном участке. На рентгенограмме — режущий край коронки травмированного зуба верхней челюсти расположен выше (на нижний — ниже), чем соседние зубы. Если сила действия была большой и зуб вышел за пределы лунки, то его можно увидеть в теле челюсти, верхнечелюстной полости или мягких тканях.

Дифференциальная диагностика проводится с травматической дистопией, когда коронка смещена в сторону вестибулярную или небо, потерей зуба, переломом коронки.

Лечение. В случае вколоченного вывиха зуба у детей в возрасте до 2 годов можно надеяться на самостоятельное его„прорезывание”. Если это не состоялось через 4—6 мисс после травмы, то зуб удаляют. Временный зуб, корень которого рассосался на 1/3 высоты, также подлежит удалению.

Хирургическая репозиция зуба со следующей фиксацией проводится в случае вколоченного вывиха временного зуба с сформированным корнем, резорбция которого еще не началась, и постоянного зуба.

Под проводниковым или общим (за показаниями) обезболиванием зуб репонируют (то есть вытягивают из челюсти) и возвращают в лунку, которую предварительно освобождают от сгустков крови, костных обломков. Дальше его будут фиксировать в правильном положении гладкой и блестящей шиной-скобой или шиной-каппой на 2—3 нед. После вмешательства обязательно назначают противовоспалительную терапию. На протяжении всего периода лечения особенное внимание уделяют гигиене ротовой полости. Нужно чистить зубы 3—4 разы в сутки мягкой щеткой, после еды полоскать рот антисептиками. В последующем ребенок должен находиться под надзором ортодонта для предотвращения деформаций зубного ряда и терапевта-стоматолога, который проводит контрольную ЭОД травмированного зуба для выявления возможного некроза пульпы или изменений в тканях периодонта. Если в динамике показатели ЭОД свидетельствуют о гибели пульпы, то необходимо провести экстирпацию ее и пломбирование канала зуба.

Следствиями вколоченного вывиха могут быть: развитие острого, а затем травматического хронического периодонтита, периостита; прекращение формирования корня временного или постоянного зубов; дефекты и деформации зубного ряда.

Потеря зуба. В случае такого вида травмы зуб теряет полностью связь с лункой и мягкими тканями (происходит разрыв тканей периодонта, циркулярной связки, сосудисто-нервного пучка). Чаще поражаются центральные резцы верхней челюсти. Відео 8

Жалобы ребенка на боль в участке травмированного альвеолярного отростка (части), отек мягких тканей губы, кровотечение из рта то отсутствие зуба. Иногда родители или дети приносят зуб с собой.

Клиника. Во время обзора участка повреждение оказывается отсутствие зуба в дуге, кровотечение из лунки или сгусток в ней, возможно повреждение мягких тканей альвеолярного отростка. На рентгенограмме зуб в  прилегающих костных и мягких тканях отсутствует.

Дифференциальную диагностику проводят(если зуб не нашли) с интраоссальной травматической дистопией зуба и отломом его корня или коронки.

Лечение. В случае потери зуба в результате травмы осуществляют реплантацию его, которая показана в постоянном прикусе в зубах с корнем, сформированным хотя бы на 1/2 длины, и временном прикусе в зубах с сформированным корнем. Во всех других случаях реплантация не проводится, а через 1—2 мес. осуществляют замещение отсутствующего зуба протезом.

Этапы реплантации таковы: под проводниковым или общим обезболиванием (за показаниями) проводится тщательный кюретаж лунки — выбирают сгусток, мелкие обломки кости, посторонние тела, обрабатывают ее антисептиком и обязательно достигают кровоточивости стенок лунки (то есть она не должна быть „сухой”). Таким образом лунку готовят к реплантации. В дальнейшем врач избирает лечебную тактику относительно пульпы травмированного зуба. Ориентировочным сроком, который прошел от момента удаления зуба к его реплантации, когда можно обойтись без пломбирования канала, есть 6-12 час. Опыт свидетельствует, что именно в эти сроки пульпа не погибает. В других случаях врач проводит пломбирование канала временного или постоянного зуба. В случае отдаленной реплантации, когда с момента травмы прошло свыше 12 час, проводят экстирпацию пульпы и пломбирования канала. Потом зуб вмещают в лунку, фиксируют шиной-скобой или шиной-капой на протяжении 3—4 нед.

Обязательно назначается противовоспалительная терапия. Особенное значение приобретает гигиена ротовой полости.

Результатами удаления зуба как следствию травмы могут быть: развитие хронического периодонтита, воспалительных процессов мягких тканей, кости, лунки; дефект зубного ряда.

Перелом коронки зуба. Различают откол эмали, отлом коронки в пределах дентина, отлом всей коронки.

Жалобы. В случае откола эмали зуба и отлома коронки в пределах дентина дети жалуются только на наличие дефекта коронки зуба, пульпа чаще не поражается, а если перелом зуба в пределах дентина или всей коронки, то на боль во время употребления горячей или холодной еды или на острый край, который царапает обломком язык или щеку.

Клиника. Оказывается нарушение целостности коронки зуба в пределах эмали и дентина (возможно, с раскрытием полости зуба) или отсутствие коронки. Повышена подвижная зуба наблюдается редко или может быть И степени. Иногда возникает болевая реакция на перкуссию. На рентгенограмме оказывается дефект коронки в пределах эмали и дентина, над пульповой камерой есть прослойка дентина (если камера закрыта) или он отсутствует (полость зуба открыта); корни зубов могут находиться на разных стадиях формирования, изменений в тканях периодонта обычно не оказывается (при условии, что их не было к моменту травмы).

Лечение. В случае отлома части коронки в пределах эмали проводят шлифовку острых краев и покрытия поверхности фторлаком или другим реминерализирующим средством, обеспечивают зубу покой путем “исключения” его из окклюзии. В последующем ликвидацию дефекта коронковой части зуба осуществляют с помощью фотополимерных материалов.

В случае скола части коронки зуба в пределах эмали и дентина без раскрытия пульповой камеры на место отлома налагают кальцийсодержащую пасту и защищают зуб с помощью металлической или целлулоидной коронки. Чере1—1,5 мисс, когда сформируется достаточное количество заместительного дентина, после проведения контрольной ЭОД зуба проводится возобновление анатомической целостности его композиционными материалами.

В случае переломов коронки зуба с раскрытием пульповой камеры, если после травмы прошло 24 часа, проводится  ампутация или экстирпация пульпы со следующим пломбированием канала и замещением дефекта коронки зуба. Если травма зуба была получена несколько часов тому назад, то можно применить биологический метод лечения пульпита с защитой коронки зуба и последующим закрытием дефекта композиционными материалами. Дети с переломом коронки зуба находятся на диспансерном присмотре до полного формирования корня зуба.

В случае полного перелома коронки зуба проводится пломбирование канала. В последующем возобновляют анатомическую целостность коронки штифтовым зубом, если это был постоянный зуб с сформированным или сформированным 2/3 корнем, или без штифта фотополимерными материалами (реставрация). Штифтирование временных зубов не показано.

Перелом корня зуба. Чаще перелом корня происходит в постоянных зубах фронтальной группы. Переломы корней временных зубов наблюдаются очень редко, что обусловлено анатомическими особенностями строения зуба и альвеолярного отростка (части).

Переломы корня зуба разделяют на косые, продольные, осколочные и комбинированные.

Жалобы. Ребенок жалуется на боль во время накусывания на зуб, его подвижность, отек десен вокруг него.

Клиническая картина в случае переломов корня зуба бедна и зависит от уровня перелома, наличия смещения обломков, поражения пульпы. Могут быть болезненными перкусия и нажатие на зуб, незначительная подвижная его.

Окончательный диагноз устанавливается после проведения прицельной рентгенографии зуба. На рентгенограмме оказывается нарушение целостности тканей корня зуба.

Лечение. При наличии перелома корня временного зуба без смещения обломков последний фиксируют шиной-каппой на 3—4 нед. После этого на протяжении 6 мисс за зубом ребенка проводят наблюдение. Если состоялся перелом корня временного зуба со смещением, то он подлежит удалению.

В случае перелома верхушки корня постоянного зуба и следующего развития периодонтита верхушка подлежит удалению после пломбирования канала и ликвидации воспалительных процессов вокруг нее. Если же воспаления периодонта не происходит, то верхушку не удаляют.

В случаях перелома корня постоянного зуба в средней его части, если пульпа погибла, канал пломбируют и изготовляют штифтовой зуб. В тех случаях, когда пульпа остается живой, зубу обеспечивают покой, исключив его из акта жевания с помощью капы. На протяжении следующих 6 мес. ребенок с таким зубом находится под надзором стоматолога-терапевта, который осуществляет контроль ЕОД зуба, а в случае необходимости проводит эндодонтическое лечение его.

Комбинированная травма характеризуется сочетаниям нескольких видов травм зубов. Различают:

·   смещение зуба в двух или нескольких направлениях в случае травматической дистопии;

·   травматическую дистопию зуба с переломом коронки;

·   травматическую дистопию зуба с переломом корня;

·   интрузию зуба с переломом коронки;

·   интрузию зуба с переломом корня;

·   потерю зуба как следствие травмы в сочетании с переломом коронки или корня его.

Лечение осуществляется в зависимости от типа травмы.

 

ТРАВМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

Большинство больных с травматическими повреждениями челюстей составляет около 5% от общего количества травм челюстно-лицевого участка у детей, в 4,5% больных эти повреждения совмещаются с ранами или ушибом мягких тканей.

По Украине в 2002 г. эта цифра составляла 1,4 на 10 000 детского населения, наибольшее количество травмированных детей в Донецкой области, Крыму, найменша—у Черновицкой и Сумской областях.

Переломы челюстей чаще возникают в случае падения с высоты и в результате дорожно-транспортных приключений. В подавляющем большинстве случаев травмируется нижняя челюсть. В 30% случаев переломы сопровождаются закрытой черепно-мозговой травмой. Самой частой локализацией переломов нижней челюсти является мыщелковый отросток — 50% случаев; в трети больных перелом мыщелкового отростка совмещается с переломами других отделов нижней челюсти и чаще наблюдается у детей возрастом 10—12 лет. Такая локализация  объясняется анатомическими особенностями строения челюсти в детском возрасте, среди которых самыми важными является: эластичность кости, утолщена надкостница, наличие зон роста и зачатков постоянных и временных зубов в челюсти. Кроме того, на челюстях есть места наименьшего сопротивления.  На верхней челюсти это линии соединения костей лица (средняя линия, альвеолярный отросток); зачатки зубов, которые находятся под инфраорбитальним краем, и верхнечелюстная пазуха, которая отделена от носа тонкой перегородкой, также ослабляют верхнюю шелепу. На нижней челюсти местами наименьшего сопротивления есть альвеолярная часть, которая заключает в себе зачатки зубов, зубы, которые прорезываются, или зубы с несформированными корнями; средняя линия, шейка мыщелкового отростка, угол нижней челюсти и ментальный отдел. Особенности строения челюстей у детей лучше рассматривать в соответствии с возрастом ребенка, используя деление фазы развития собственно кости и зачатков зубов на несколько периодов. Это облегчает оценку клинических симптомов.

И период — от рождения до 6 мес — характеризуется наличием в челюстях зачатков преимущественно временных зубов, которые расположены поверхностно в участке альвеолярного отростка (части); их наличие в челюстях имеет меньше образования костного сочленения.

II период — от 6 мес до 2,5 года. До 2,5 года все временные зубы верхней и нижней шелеп уже прорезались, однако корни их еще не сформированные, лунки зубов недостаточно минерализованы, коловая связка рыхлая. Потому самой частой травмой у детей этого возраста является вывих зуба. В этот же период за счет того, что зачатки всех фронтальных постоянных зубов уже сформировались, наступает послабление структуры самой кости челюсти в участке альвеолярного отростка (части) именно во фронтальном участке, который предопределяет достаточно частые в этом возрасте повреждения его как на верхней, так и на нижней челюсти.

Уже до конца 2-го года жизни появляются фолликулы с зачатками первого малого коренного зуба и через несколько месяцев  – зачатки большого коренного зуба, потом второго малого коренного зуба, а на 5-ом году жизни — зачатки зуба мудрости.

В III периоде (от 2,6 до 7 годов) выделяют две фазы: 1-— от 2,6 до 5 лет, 2-га — от 5 до 7 лет. В 1-ю фазы развития зачатков постоянных зубов структура челюсти ослаблена за счет их фолликулов и отсутствия процесса рассасывания корней молочных зубов. Челюсть в этот период будто нафарширована зубами, что и предопределяет частое возникновение повреждений альвеолярного отростка.

В 2-ю фазу происходит внутренняя перестройка кости нижней челюсти, которая осуществляется благодаря процессу рассасывания корней временных резцов, ускорения роста постоянных зубов и, соответственно, интенсивного роста альвеолярной части и тела кости.

IV период (7—12 лет) — завершение замены всех временных зубов на постоянные (иногда кроме клыков). Потому до 13 лет челюсти приобретают стойкость, поскольку исчезают все “слабые” места, где раньше были зубные зачатки.

УШИБ ЧЕЛЮСТЕЙ

Ушиб челюстей у детей — явление достаточно частое. Однако в ряде случаев следствия такого повреждения достаточно неприятны. Ушиб челюстей нередко сопровождается повреждениям мягких тканей (от ссадин к забитым ранам), образованиям гематом мягких тканей и пост травматическим регионарным лимфаденитом. В таких случаях при условии неправильного лечения (назначение согревательных компрессов) возникает гнойное воспаление мягких тканей и челюстей. Среди следствий ушиба челюсти следует сказать о пост травматическом периостите, который часто переходит в хроническую стадию и вызывает деформацию челюстей. Такой периостит долго и не всегда эффективно поддается лечению физиотерапевтическими методами. В случае ушиба участка жевательных мышц может возникать пост травматический миозит или контрактура. В таких случаях во время обследования ребенка обнаруживают ненастоящую (порочную) симптоматику одностороннего перелома нижней челюсти (смещение средней линии нижней челюсти относительно верхней в сторону места ушиба). Самым грозным следствием ушиба челюсти может быть развитие саркомы у детей младшего возраста, поскольку именно в возрасте до 8 лет надкостницы находится в состоянии активного роста и перестройки и его малодифференцированные клетки могут получать признаки атипичного роста.

ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Жалобы и клиническая картина переломов нижней челюсти (fracturae ossium mandibulae) зависят (кроме названных вековых особенностей и наличия мест наименьшего сопротивления) от локализации перелома, сочетания с закрытой черепно-мозговой травмой, смещение (или нет) обломков сломанной челюсти.

Жалобы ребенка на боль в челюсти в месте удара, нарушения прикуса, невозможность употреблять еду, нажимать на зубы, иногда — на их отсутствие в результате травмы.

Клиника. Переломы нижней челюсти без смещения фрагментов часто совмещаются с гематомами, ссадинами или ранами мягких тканей, потому во время обзора наблюдается отек тканей вокруг места удара (линии перелома), значительная асимметрия лица. Открытие рта обычно болезненно, нарушение прикуса не происходит. Может наблюдаться травма зубов — ушиб, травматическая дистопия, перелом.

В большинстве случаев (36 % от всех переломов тела нижней челюсти) переломы поднадкостничные, типа „ ветви”, в случае каких периост держит фрагменты челюстей  в футляре. Такие переломы чаще возникают в результате действия травмированого агента, незначительного силой у детей со временным или с постоянным прикусом.

Переломы челюсти, которые состоялись при условии сильного удара и сопровождались смещениям обломков, клинически характеризуются наличием гематомы, раны в месте травмирования мягких тканей, болезненностью и невозможностью открытия и закрывания рта, кровотечением из тканей десен, ранами слизевой оболонки и надкостница, отсутствием одного или нескольких зубов, нарушением прикуса. Последнее зависит от того, в каком направлении смещены обломки челюсти. Механизм смещения обломков нижней челюсти приведен у табл. 12.

 

Таблица 12. Типичное смещение обломков нижней челюсти при наличии ее переломов

 

 

1. В случае срединных переломов смещение отломков не происходит при условии вертикальной линии перелома или расположения в ней одного из центральных резцов, потому клинически нарушение прикуса нет. Последнее происходит тогда, когда линия перелома проходит под углом, но обычно это смещение обломков незначительно, потому что последние уравновешиваются мышцами.

2. Ментальные переломы, а также переломы в участке моляра (одно- или двусторонние) всегда будут характеризоваться наличием одно- или двустороннего открытого прикуса с контактом лишь на коренных зубах; пальпаторной по краю нижней челюсти оказывается симптом ступеньки, то есть смещение поверхностей обломков, крепитация их во время бимануального исследования из одного или обеих сторон. В случае двустороннего ментального перелома (если есть значительное смещение присереднего обломка к заду и книзу) возможно возникновение дислокационной асфиксии. При условии одностороннего перелома угла нижней челюсти срединная линия смещается в больную сторону и с этой же стороны формируется открытый прикус, а при наличии двустороннего она остается посередине, но тоже образуется открытый прикус.

3. Для односторонних переломов мыщелкового отростка, которые чаще возникают в случае падения на подбородок, характерным является: 1) ограничено открытие рта и наличие болезненного отека околоушного участка; 2) асимметрия лица за счет смещения челюсти в сторону перелома; 3) боль со стороны перелома во время надавливания на подбородок; 4) смещение средней линии в больную сторону. Учитывая наличие раны на подбородке, врач пункта неотложной помощи должен тщательным образом обследовать ребенка для исключения отраженного перелома мыщелкового отростка.

4. В случае двустороннего перелома мыщелковых отростков у детей в возрасте до 7 лет смещения обломков практически не происходит, а чаще возникают переломо-вывихи головки или переломы шеек мыщелкового отростка типа зеленой ветви. Тогда ребенка тревожит боль в СНЩС во время жевания и нажатия на подбородок. У детей старшего возраста преобладают переломы мыщелковых отростков со смещением, тогда обе ветви нижней челюсти смещаются кверху, а нижняя челюсть — назад и упирается моляром в моляр верхней челюсти, потому возникает открытый и дистальный прикус.

Рис.18.

Во время определения у детей диагноза “перелом нижней челюсти” возникают определенные трудности: 1) во время сбора. Прикус у ребенка с переломом правого мыщелкового отростка (стрелками по- анамнеза и установления механизма значится смещение центральной линии резцов в сторону травмы деть не могут проанализировать перелома)  свои ощущения, точно охарактеризовать боль; 2) быстрый отек мягких тканей создает невозможные условия для тщательного обзора места травмы; 3) беспокойное поведение ребенка во время рентгенодиагностики утруждает получение качественных рентгеновских снимков .

Заключительный диагноз перелома нижней челюсти ставят после проведения рентгенологического исследования в боковом заключении за Генишем или обзорной рентгенограммой нижней челюсти в прямой проекции, в случае перелома мыщелкового отростка — ортопантомограмы или рентгенограммы сустава за Шуллером или Пармой.

5. На рентгенограммах обычно оказывается нарушение целостности костной ткани, наличие линии перелома, смещения обломков челюсти .

6. В сложных диагностических случаях переломов мыщелкового отростка нижней челюсти у детей для определения окончательного диагноза при условии отсутствия явных клинических и рентгенологически признаков используют метод спиральной компьютерной томографии с мультипланарной реконструкцией.

Рис. 19. Обзорная рентгенограмма костей лицевого черепа ребенка с переломом правого мыщелкового отростка в прямой проекции, носо-лобовому заключению  

 Рис. 20. Обзорная рентгенограмма костей лицевого черепа ребенка с травматическим переломом левого мыщелкового отростка нижней челюсти в задне-передней проекции в носо-лобовом заключении (к операции). Оказывается нарушение целостности кости в виде ломаной полосы просветления в области шейки мыщелкового отростка нижней челюсти слева. Головка левого мыщелкового отростка нижней челюсти смещенная внутренне под углом 75°

 

Рис. 21. Обзорная рентгенограмма костей лицевого черепа того же ребенка в задне-передней проекции и носо-лобовом заключении (после операции). Головка левого суставного отростка нижней челюсти находится под углом 10°

Рис. 22. Обзорная рентгенограмма нижней челюсти ребенка с травматическим переломом тела нижней челюсти в участке левого премоляра со смещением. Малый обломок нижней челюсти смещен кверху и внутренне, большой — книзу

Таким образом, диагноз перелома нижней челюсти основывается на жалобах и анамнезе (травма, болевые ощущения в участке удара, невозможность закрывать рот), данных объективного обследования (нарушение прикуса, смещения обломков, симптом ступеньки по краю нижней челюсти, асимметрия лица за счет отека мягких тканей в участке перелома) и данных рентгенологически обследования (наличие линии перелома, смещения обломков челюсти).

Дифференциальный диагноз переломов нижней челюсти следует проводить с ушибом мягких тканей травмами зубов, передними и задними вывихами нижней челюсти, патологическими переломами на фоне опухолевого процесса, который на рентгенограмме характеризуется отсутствием костной ткани.

Лечение переломов нижней челюсти зависит от возраста ребенка, локализации перелома, смещения обломков, сопутствующих повреждений тканей челюстно-лицевого участка и тому подобное. Консолидация обломков нижней челюсти на альвеолярной части

 

Рис. 22. Обзорная рентгенограмма костей лицевого черепа ребенка с переломом левого мыщелкового отростка нижней челюсти в прямой проекции

Рис. 23. Рентгенограмма за Генишем половины нижней челюсти ребенка с переломом тела в участке премоляров

 

Различают временную и постоянную иммобилизацию.

Временная иммобилизация фрагментов нижней челюсти осуществляется с помощью лигатурного связывания. Показанием для его применения являются переломы нижней челюсти в постоянном прикусе в случаях, когда невозможно осуществить постоянную фиксацию обломков. Лигатуры, которые налагают в случае переломов челюстей с целью иммобилизации фрагментов, как можно раньше следует заменить на лечебные шины и аппараты, которые остаются к полной консолидации обломков. Для лигатурного связывания в детской практике используют провод диаметром 0,2— 0,3 мм (бронзово-алюминиевый, медный с эпоксидным покрытием). Существуют разные варианты лигатурного связывания и их модификаций, но всегда необходимо учитывать основные правила их наложения: 1) лигатуры налагаются на зубы по обе стороны от линии перелома и включают у себя минимум по два здоровых зубы; 2) зубы, которые расположены в линии перелома, в лигатурное связывание не включают; 3) лигатуру скручивают по часовой стрелке и она не должна травмировать слизевую оболонку десен, межзубный сосочек.

Рис. 24. Спиральная компьютерная томография с мультипланарной реконструкцией ребенка с переломом левого мыщелкового отростка

Постоянная иммобилизация обломков предусматривает применение разных видов зубо-десенных шин, шин-кап, остеосинтезу и тому подобное.

В случае поднадкостничных переломов тела нижней челюсти без смещения обломков у детей в возрасте до 7—8 лет используют пластмассовые капи с целью ограничения нагрузки на челюсть. Такой вид фиксации обусловлен тем, что надкостниц удерживает обломки челюстей. Использование прашоподобных повязок для лечения переломов челюстей не имеет никакого смысла, поскольку они не фиксируют челюсть так,  а в случае беспокойного поведения ребенка не держатся на голове. Учитывая то, что переломы нижней челюсти часто сопровождаются закрытой черепно-мозговой травмой, пращеподобная повязка во время возникновения того, что блюет — одного из симптомов такой травмы — может содействовать развитию аспирационной асфиксии. Наличие перелома нижней челюсти типа зеленой ветви нуждается в соблюдении режима: ограничение активности ребенка; механически щадящей диеты, тщательного ухода за ротовой полостью, особенно в случае повреждения слизевой оболочки и надкостницы, а также профилактики нагноения подслизистых и поднадкостничных гематом, которые сопровождают переломы нижней челюсти в 90% случаев. Потому в таком случае не позволяется проводить УВЧ, СВЧ, а также применять согревательные компрессы на мягкие ткани в первые 2—3 сутки после травмы.

В сменном прикусе смещеные обломки челюсти репонируют и фиксируют шинами-капами. Доныне они изготовлялись исключительно из пластмассы типа протакрил, что имеет существенные недостатки, а именно: изготовление в них нуждается много времени; в состав пластмассы входит мономер, который часто предопределяет аллергические реакции со стороны слизевой оболочки ротовой полости. Сейчас шини-каппы изготовляют за „Essix”-технологией. Такие шины отличаются легкостью, быстрым изготовлением их и отсутствием токсичного и аллергического действия на ткани десен, плотным прилеганием к ним, доброй фиксацией фрагментов поврежденной челюсти. У детей возрастом 12—14 лет при наличии всех зубов на челюстях можно использовать разные виды назубных шин (рис. 274).

Остеосинтез у детей имеет ограниченные показания к применению в период переменного прикуса, что обусловлено наличием и возможностью травмирования зон роста, зачатков постоянных зубов. Этому методу отдают преимущество в случае переломов угла, ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением у детей старшего возраста. Для остеосинтеза используют костный шов или титановые пластины, которые фиксируются шурупами.

Переломы мыщелкового отростка без смещения или с углом смещения до 30° фиксируют назубными шинами, шинами-капами, двучелюстной брекет-системой. В случае смещения обломка мыщелкового отростка больше чем на 30° или переломо-вывиху его проводят только открытую, то есть оперативную, репозицию обломков. Практика лечения таких переломов показала, что фиксировать репонированый мыщелковый отросток не нуждается. Для обеспечения покоя нижней челюсти после репозиции обломков применяются проволочные шины с зацепными крючками и межчелюстной тягой (у детей старшего возраста) или шини-каппы (у детей младшего возраста) (рис. 275—276).

С целью улучшения хода раневого процесса и профилактики местных осложнений детям назначают антибактериальные, антигистаминные препараты

Рис. 25. Обзорная рентгенограмма в прямой проекции нижней челюсти ребенка с травматическим переломом ее слева после иммобилизации фрагментов проволочными шинами с зачепними крючками и межчелюстной тягой

 

·   все продукты должны быть в жидком, полужидком, перетертом или кашеобразном виде;

·   еда должна быть витаминизированной, богатой на белки и углеводы и легко усваиваться;

·   способ введения еды добирается индивидуально с учетом местного статуса (наличие дефекта зубного ряда, куда можно ввести трубочку, носик поильника или канюлю шприца для подачи пищевой смеси); иногда применяют и зондовое питания, особенно в тех случаях, когда нарушено глотание;

·   в случае переломов челюстей изменяется режим питания — он становится дробным — до 6—8 раз в сутки, то есть увеличивается кратность употребления еды, но уменьшается ее объем за одно употребление.

Для формирования костного мозоля ребенку необходима диета с повышенным содержанием белка, кальция, фосфора и витаминов. В связи с этим в рацион включают молочные продукты, мясо, рыбу, яйца, овощи, фрукты в благоприятном для усвоения соотношении кальция, фосфора, магния.

Особенное внимание уделяют тщательной очистке ротовой полости. Ребенок старшего возраста может присматривать за ротовой полостью без помощи взрослых, а младшим детям взрослые очищают ее с помощью спринцовки или шприца. Если ребенок находится в стационаре, то широко используют аэрозольные орошения ротовой полости разными антисептиками, а в период консолидации обломков применяют физпроцедуры: электрофорез кальция на место перелома, магнитотерапию, гелий-неоновое облучение.

Следствиями переломов нижней челюсти могут быть: развитие воспалительных процессов мягких тканей и кости (абсцессы, флегмоны, остеомиелит),отставание в росте и деформация челюсти, прикуса, дефект зубного ряда, артрит и анкилоз СНЩС, контрактуры.

ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Переломы верхней челюсти (fracturae os maxillae) у детей бывают редко и обычно является следствием тяжелых травм. Классической является классификация переломов верхней челюсти за Ле-фором. Последняя выделяет не только переломы верхней челюсти, но и скуловой кости, дуги, носа, то есть средней зоны лица. У детей различают нижний, средний и верхний тип перелома.

Линии «слабости» за Дюшанжу и Вассмунду, Амбредану, которые предложены для классификации у взрослых, для детей не всегда характерные. Единственная линия перелома, которая совпадает с такой у взрослых, — это линия Герена, которая проходит по основе альвеолярного отростка. В случае среднего перелома верхней челюсти у детей (особенно раннего возраста) нарушения целостности костей происходит в нетипичных местах, то есть проходит не по костным швам — местам соединения верхней челюсти со скуловой костью, глазницей, носовыми костями. Это связано с эластичностью костной ткани челюстей. Верхний перелом верхней челюсти — это черепно-челюстное разъединение, которое у детей возникает очень редко при условии тяжелой (например автомобильной) травмы.

Травмы верхней челюсти часто сопровождаются дефектом костной ткани, неба, носа. Предопределенно это как силой удару, так и анатомическим строением среднего отдела лица (наличие воздухоносных пазух, носовой полости, плотное соединение слизевой оболочки пазух с костями). Кроме того, близкость мозгового черепа (верхняя челюсть тесно связана с костями основы черепа) способствует в случае травмы челюсти возникновению явлений сотрясения или ушиба головного мозга, а также переломов или трещин решетчатых костей, турецкого седла, больших и малых крыльев клинообразной, височной и костей глазницы.

Жалобы детей на боль в травмированном участке челюсти, отек тканей верхней губы или прилегающих к глазнице, кровотечение из рта, носа, ушей, отломанные зубы или их отсутствие в воротнички, невозможность сжать зубы, отказ от еды, головную боль, тошноту, блюет.

Клиника. В случае сочетанной травмы верхней челюсти с закрытой черепно-мозговой на первый план выходят нарушения общего состояния больного. Дети адинамичны, бледные, в анамнезе может быть головокружение или потеря сознания. Такого больного обязательно нужно проконсультировать и одновременно лечить у нейрохирурга или невропатолога, особенно это касается детей младшего возраста, когда диагноз “сотрясение” или “ушиб” головного мозга поставить тяжело. Местные проявления перелома верхней челюсти таковы: мягкие ткани верхней губы, подглазничных участков, носа отечные, возможно нарушение их целостности; кровотечение из носа, рта, иногда опущение среднего отдела лица, симптом очков. Последний возникает в случае кровоизлияния в клетчатку ввек сразу после перелома верхней челюсти, скуловой кости или глазницы и обычно распространенный. При наличии изолированных переломов основы черепа симптом очков появляется лишь через 24-48 час и не выходит за пределы колового мышцы глаза. Если перелом низкий, то возникает симптом Герена — боль по линии перелома во время нажатия руками на крючки крыловидных отростков клинообразной кости. В ротовой полости наблюдается разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка или гематома в месте удара; зубы отломаны или вколочены в кость верхней челюсти; возможна патологическая подвижная обломков, дефект костной ткани верхней челюсти, соединения ротовой полости с верхнечелюстной пазухой.

Для выявления переломов верхней челюсти проводят рентгенологическое обследование челюсти и черепа в разных заключениях, что обусловлено сложностью выявления линии перелома, строением верхней челюсти и тому подобное. Да, в случае перелома альвеолярного отростка выполняют внутриротовые снимки в прикус; переломов скуловой кости — обзорную рентгенограмму в носоподбородной проекции, аксиальную и полуаксиальную; для определения нарушения целостности стенок верхнечелюстной пазухи — рентгенограмму приносових пазух. Широко применяют ортопантомограмму и компьютерную томографию, МРТ, спиральную компьютерную томографию с мультипланарной реконструкцией.

Диагноз ставят, основываясь на жалобах, анамнезе, данных объективного и рентгенологически обследования верхней челюсти и черепа.

Дифференциальную диагностику следует проводить с ушибом верхней челюсти, травмами мяг каких тканей, переломами костей носа и основы черепа.

Лечение детей с переломами верхней челюсти и травмой головного мозга проводится вместе с невропатологом или нейрохирургом. При наличии сотрясения головного мозга назначают суровый коечный режим (особенно в первые 4 сутки), снотворные (при необходимости). Если есть подозрение на закрытую черепно-мозговую травму, то вводят 25% раствор сернокислой магнезии внутримышечный или внутривенно, 10% раствор хлорида кальция, 40% раствор глюкозы внутривенно, 2,5% раствор пипольфена, лазикс внутримышечный. Для предотвращения развития воспалительных процессов мягких тканей и костей проводят антибактериальную, дезинтоксикацийну, витаминотерапию. Назначают полноценную еду, обогащенную витаминами, белками и механически обработанную (протертую или полужидкую).

Местное лечение переломов верхней челюсти заключается в эффективной иммобилизации обломков, первичной хирургической обработке ран мягких тканей и костей, которую проводят под общим обезболиванием после осмотра ребенка педиатром, анестезиологом и невропатологом. Первичная хирургическая обработка включает ревизию ран (при необходимости — верхнечелюстной пазухе), удаления мелких обломков, остановку кровотечения, репозицию обломков челюсти и их фиксацию, вшивание мягких тканей и слизевой оболочки.

Основным принципом иммобилизации обломков верхней челюсти независимо от вида перелома (нижний, средний, верхний) является фиксация их к неподвижным костям черепа и скулово-глазничного комплекса, которые находятся выше от линии перелома. Фиксировать обломки верхней челюсти к нижней не имеет смысла: во-первых, последняя подвижная, что будет создавать условия для микроэкскурсий между отломками и тягу их книзу; во-вторых — непридерживается главное правило наложения шин в случае переломов костей — иммобилизирующее устройство должно находиться с обеих сторон от линии перелома; в-третьих — закрывается рот, который нарушает гигиену ротовой полости и функцию СНЩС, а это содействует развитию воспалительных процессов слизевой оболочки ротовой полости и тканей пародонта, артритов СНЩС. Лишь при условии сочетанной травмы верхней и нижней челюстей возникает потребность межчелюстного шинирования, тогда используют разные виды назубных шин в зависимости от возраста ребенка. Для фиксации обломков в случае нижних переломов верхнее челюсти у детей використовують ортодонтические аппараты — шины Ванкевича, Порта, индивидуальные пластинки, шини-капы из термопластичных материалов с внешними “усами”— при условии отсутствия зубов.

Обломки верхней челюсти в случае средних переломов фиксируют с помощью остеосинтеза (костным швом, спицей Киршнера, минипластинками), а верхних — к верхнечелюстному или скуловому отростку лобовой кости за Адамсом, Швирковим, применяя S-подобные крючки.

Следствиями переломов верхней челюсти могут быть: развитие воспалительных процессов мягких тканей и костей челюсти — абсцессы, флегмоны, остеомиелит, синуситы, менингит; нарушение прикуса, развитие деформаций, гайморит и задержка прорезывания зубов; медиастинит.

Дети с травмами верхней челюсти подлежат диспансерному присмотру и лечению в ортодонта, терапевта-стоматолога, челюстно-лицевого хирурга и других специалистов (за показаниями) не менее двух лет.

ПЕРЕЛОМЫ  СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ

У детей этот вид перелома наблюдается чрезвычайно редко и чаще в возрасте 8—15 годов. Обычно переломы скуловой кости легко диагностируются, особенно в случае изолированных переломов ее со смещением.

Жалобы детей на наличие боли со стороны поражения, которое усиливается во время открытия рта, которое может быть ограниченным, невозможность сжать зубы, иногда — на кровотечение из носа, которое возникло сразу после травмы, отек и деформацию мягких тканей скулового и подочноямкового участка.

Клиника. Лицо асимметрично за счет отека и кровоизлияния в мягкие ткани щеки и подглазничную области с пораженной стороны, которые распространяются на веки, в связи с чем  щель века сужена. Во время пальпации со стороны кожи определяется характерная для перелома скуловой кости со смещением деформация нижнего глазничного края в виде ступеньки. Открытие рта ограничено через боль или из-за того, что во время открытия венечный отросток упирается в скуловую кость, которая смещается книзу. При условии значительного смещения кости происходит изменение расположения глазного яблока, которое может повлечь развитие диплопии — двоение в глазах.

В случае перелома скуловой дуги появляется западения тканей этого участка, которое наблюдается в первые часы после травмы. Позже такая деформация маскируется отеком мягких тканей, однако во время пальпации ее всегда можно определить.

Диагноз перелома скуловой кости и дуги ставят, основываясь на данных анамнеза, клиники и рентгенологически исследования. Информативным является рентгенография костей лицевого черепа в аксиальной проекции, во время которой определяется нарушение целостности костной ткани скулово-альвеолярного гребня, нижнего глазничного края и скулово-верхнечелюстного шва, скуловой дуги. В случае повреждения стенок верхнечелюстной пазухи можно увидеть ее затемнение в результате накопления в ней крови. Переломы скуловой кости и дуги могут совмещаться с переломом париетальной кости.

Лечения переломов скуловой кости и дуги у детей осуществляют в челюстно-лицевом стационаре. Если перелом со смещением и есть ограниченное открытие рта, то показана репозиция кости или дуги. При условии “свежих” переломов репозицию проводят со стороны ротовой полости распатором через разрез.

Рис.26. Травматические повреждения тканей челюстно-лицевого участка

Рис. 27. Рентгенограмма в боковой проекции черепа того же ребенка с множественными оскольчастими переломами париетальной кости, верхней и боковой стенки глазницы, скуловой дуги участка вестибулярной области.

Управления скуловой кости можно провести и со стороны кожи, используя специальный крючок Лимберга, лопаточку Буяльского или их модификации. Устранение неправильного положения обломков скуловой дуги  или кости сопровождается характерным звуком (щелкание).

При наличии повреждения верхнечелюстной пазухи во время репозиции обломков проводят ревизию пазухи (удаление обломков и сгустков крови) со следующим заполнением ее йодоформным тампоном, пропитанным глицерином или вазелином. Конец тампона через созданный назогаймороанастомоз выводят в нижний носовой ход.

После репозиции скуловой кости дополнительной фиксации ее у детей обычно не нужно. Ребенку назначают противовоспалительное лечение с целью профилактики возможных осложнений, щадящую диету, запрещают спать на стороне поражения.

При наличии “устаревших” переломов скуловой кости и дуги и развития деформации проводят рефрактуру с последующей фиксацией фрагментов в правильном положении пластинами с шурупами.

СОЧЕТАННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Сочетанная травма характеризуется повреждениям твердых и мягких тканей разных анатомо-топографических участков челюстно-лицевого участка. Такая травма в 82% случаев возникает у детей возрастом свыше 8 лет. Среди них мальчики составляют две трети.

У детей соединенные повреждение самое частое возникают во время автокатастроф, падение из высоты, спортивных занятий и тому подобное и характеризуются переломами челюстей, травмами зубов, гематомами мягких тканей. Каждая из составляющих комбинированной травмы обременяет ход процесса выздоровления. Кроме того, в случае сочетания травмы челюстей с ранами, которые сопровождаются дефектами тканей, или лоскутными ранами возникает угроза развития разных видов асфиксий. Потому правильные действия врача на догоспитальном этапе во время предоставления помощи имеют важное значение для предотвращения осложнений, которые угрожают жизни ребенка.

Комбинированные повреждения — это повреждение тканей не только челюстно-лицевой локализации, но и других анатомических участков (конечностей, внутренних органов). Они обусловливают синдром взаимного обременения и полиорганной недостаточности.

Комбинированные повреждения чаще всего сопровождаются закрытой черепно-мозговой травмой (реже — открытой), а также травмой ЛОР-органов и глаза. В 80% случаев травма опорно-двигательного аппарата диагностировалась вместе с черепно-мозговой и травмой челюстно-лицевого участка.

Повреждение головного мозга у детей диагностировать значительно сложнее, чем у взрослых, из-за отсутствия выраженных клинических признаков. Одним из факторов “смазанной” клинической картины закрытой черепно-мозговой травмы у детей есть отсутствие на начальных этапах патогномонических клинических признаков ее, что предопределенно

Рис. 28. Сочетанная травма челюстно-лицевого участка ( рана верхней губы, полный вывих 51 и 71 зуба, отлом коронки 82 зуба, открытый срединный перелом нижней челюсти)

Рис. 23. Ребенок с сочетанными повреждением левой верхней челюсти и мягких тканей подглазничной, щечной участков, верхней и нижней губ, подбородка

эластичностью костей свода черепа; интракраниальна гипертензия компенсируется расширениям мест соединения костей. Возможно появление признаков перелома основы черепа — симптому Бетла, который проявляется изменением расцветки кожи в участке соскоподобных отростков вплоть до появления екхимозив (кровоизлияния, кровоподтеков), а также окологлазничных гематом в поздние сроки (свыше 24 час).

Кроме того, травмированный ребенок часто не может адекватно оценить свое состояние, рассказать, что с ним случилось. Это, в свою очередь, утруждает раннюю диагностику закрытой черепно-мозговой травмы. Потому врачу необходимо расспросить родителей или свидетелей приключения, в результате которого ребенок получил травму.

Объективным методом диагностики закрытой черепно-мозговой травмы у детей является спинномозговая пункция, которая выполняется нейрохирургом, электроенцефалография, компьютерная томография.

Значительное влияние на ход и следствия комбинированной травмы имеют повреждения челюстно-лицевого участка, которые осложняют общее состояние ребенка. При наличии ран мягких тканей, переломов костей лицевого скелета чаще, чем в случае повреждений других локализаций, у детей возникают условия для нарушения внешнего дыхания и следующего развития легочных осложнений в результате попадания в дыхательные пути слюны, крови, спинномозговой жидкости, обломков костей, зубов и тому подобное. Угроза развития таких осложнений растет в случае сочетания повреждений лица с травмами грудной клетки и мозга, что сопровождаются нарушениям сознания, дыхания и тому подобное.

На догоспитальном этапе врачебная помощь детям с комбинированными повреждениями заключается в проведении противошоковых мероприятий, иммобилизации обломков костей лица и опорно-двигательного аппарата, наложении асептических повязок на раны. Всем потерпевшим с сочетанной травмой на месте приключения необходимо тщательным образом осмотреть и очистить ротовую полость, пропальпировать кости лицевого скелета с целью выявления или исключения повреждений челюстно-лицевой области. Во время транспортировки таких детей кладут на живот или поворачивают голову в сторону, противоположную повреждению лица. Следует помнить: накладывая повязки на раны, нужно учитывать, что при наличии переломов костей лицевого скелета они могут повлечь дополнительное смещение обломков и затруднить дыхание.

Всех детей с подозрением на закрытую черепно-мозговую травму необходимо госпитализировать независимо от тяжести повреждение челюстно-лицевого участка. Если на пункт неотложной помощи ребенок с сочетаной или комбинированной травмой доставлен каретой скорой помощи, то в любом случае не следует отправлять ее на консультацию к нейрохирургу или невропатологу. Необходимо вызывать этих специалистов к себе. Черепно-мозговая травма в таком случае не должна быть основой для отказа от первичной хирургической обработки ран и фиксации обломков челюстей, но при этом следует учитывать соматическое состояние и степень тяжести челюстно-лицевой травмы.

Оказывая помощь детям с комбинированными повреждениями, следует помнить, что на всех догоспитальних этапах у них могут возникать разные виды асфиксии: аспирационная (в случае затекания крови, слюны, рвотных масс в дыхательные пути), дислокационная (при условии западения языка), стенотична (в случае сжимания дыхательных путей гематомой, которая образовалась в результате ранения больших сосудов шеи), обтурационная (в случае попадания в дыхательные пути кусочков тканей, обломков зубов и тому подобное) и клапанная (возникает в случае отрыва лоскута тканей на ножке — чаще мягкого неба — и перекрывание им дыхательных путей во время вдоха). Все они нуждаются в своевременной диагностике и немедленном лечении.

В челюстно-лицевом стационаре для проведения первичной хирургической обработки ран детям при наличии множественных повреждений мягких тканей ротовой полости в сочетании с повреждениями гортани и трахеи, осколчастими переломами средней зоны лица и тому подобное в некоторых случаях нужно назначать специалистов за показаниями.

Комплексное лечение детей с комбинированными поражениями должно включать регидратационную терапию (в случае закрытой черепно-мозговой травмы), антибактериальную, — для предотвращения развития воспалительных заболеваний мягких тканей и челюстей, антигистаминную, витаминотерапию и симптоматическую — за показаниями. Особенное значение приобретает гигиенический уход за ротовой полостью в случае ранений мягких ее тканей и открытых переломов челюстей.

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ УЗДЕЧЕК ГУБ И ЯЗЫКА, МЕЛКОЕ ПРИДВЕРИЕ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ УЗДЕЧКИ ЯЗЫКА

Изъян развития уздечки языка проявляется уменьшением длины и нетипичным местом прикрепления “ножек”, а также изменением толщины ее. Она может быть представленная как складкой слизистой оболочки (тонкая уздечка), так и крепкими тяжами с вплетанием соединительнотканных и мускульных волокон.

В норме уздечка языка прикрепляется на 1 — 1,5 см ниже от его верхушки. Вторая точка прикрепления — в участке дна ротовой полости по срединной линии за подъязычными сосочками. Чаще аномалии уздечки языка проявляются прикреплениям ее в нетипичном месте, значительной выраженностью тяжа и уменьшением длины вплоть до срастания с дном ротовой полости. Все это ограничивает движения или приводит к недвижимости (контрактуры) языка и неестественного расположения его. В случае короткой уздечки языка наблюдается 2 варианта прикрепления ее:

1)к верхушке языка и тканей  дна ротовой полости кпереди от подъязычных сосочков;

2)к верхушке языка и альвеолярного отростка.

Жалобы. Жалобы родителей разные и зависят от возраста ребенка:

1.С первых дней жизни ребенка — на нарушение акта сосания. Одно кормление длится 50—60 мин, ребенок устает, плачет, засыпает возле груди, глотает много воздуха. Часто младенцев с короткой уздечкой языка переводят на искусственное выкармливание из-за того, что они отказываются сосать грудь.

2.В возрасте 6—9 мес — на заметное отставание в росте фронтального участка нижней челюсти при наличии соединительнотканных и мускульных элементов в уздечке языка.

3.В 5—6-летнем возрасте — на нарушение произношения (чаще дети не произносят буквы “р.” и “л”).

4.В 7—9-летнем возрасте — на неправильное расположение фронтальных зубов на нижней челюсти, нарушение прикуса, а в случае прикрепления уздечки к десенному краю нижней челюсти возникают жалобы на воспаление десен в участке фронтальных зубов ее, кровотечение из десен во время чистки зубов и употребления еды. Иногда возможен разрыв уздечки (в случае избыточных движений языком), тогда жалобы будут на наличие кратковременного кровотечения и боль в месте разрыва уздечки.

Клиника. У младенцев уздечка языка представлена лишь слизистой оболочкой, потому она тонкая и краткая. У детей более старшего возраста во время обзора ротовой полости — язык обычных размеров, движения его ограничены. Кончиком языка коснуться неба и облизать верхнюю губу ребенок не может, а во время попытки сделать это может оказываться раздвоение кончика языка. Уздечка языка чаще коротка, представлена плотным соединительнотканным тяжем или

                                      Рис. 29. Короткая уздечка языка

дубликатурой слизистой оболочки, место прикрепления ее смещены внешне. Иногда она практически отсутствует, то есть язык приращен к дну тканей ротовой полости, которая влечет контрактуру его (рис.29).

С возрастом оказывается деформация фронтального отдела нижней челюсти, неправильное расположение зубов в этом участке, дистальный прикус. Нередко выражены явления локального пародонтита в участке названной группы зубов — отечные десны, которые легко кровоточат и отстают от щеек зубов, зубо-десенные карманы с налетом и неприятным запахом и тому подобное.

Лечение. Новорожденным с короткой уздечкой языка, который предопределяет нарушение функции сосания, в первые месяцы жизни выполняют френулотомию — поперечное пересечение складки слизевой оболочки при условии тонкой уздечки. Иногда эту манипуляцию проводят с применением аппликационного обезболивания. При наличии плотного широкого тяжа в раннем грудном возрасте проводят пластику уздечки за О.О. Лимбергом (Z-пластика) или Дифенбахом (V-пластика) под общим обезболиванием.

Детям с короткой тонкой уздечкой языка в возрасте 3—6 годов сначала показана миогимнастика, которая способствует растягиванию уздечки и увеличению подвижной языка. В поликлинике детский стоматолог, ортодонт или логопед учат родителей методике проведения занятий, контролируют их и оценивают результаты лечения. В случае неэффективности консервативного лечения таким детям показана пластика уздечки языка с обязательным проведением миогимнастики в послеоперационный период. Френулотомия выполняется за такой же методикой, что и в новорожденных, но с наложением швов на рану в продольном направлении. Выбор метода обезболивания зависит от возраста ребенка, его соматического здоровья и уровня психоэмоциональной лабильности. Общее показано детям до 5 годов с впечатлительной психикой, хроническими соматическими заболеваниями, непереносимостью местных анестетиков и тому подобное. В других случаях применяют инфильтрационную анестезию.

При условии тонкой и широкой уздечки проводят френулоектомию верхней части ее, что прилегает к кончику языка, со следующим вшиванием раны. Если уздечка языка имеет вид плотного и широкого тяжа, выполняют пластику встречными треугольными лоскутами за О.О.Лимбергом или Дифенбахом. В послеоперационный период (первые 3-5 суток) целесообразно назначать щадящую диету (перетертая, неострая, несоленая, некислая еда) и ванночки с настоями лекарственных трав (ромашка, шалфей, зверобой, мята, эвкалипт, календула и тому подобное).

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ УЗДЕЧЕК ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ГУБ

Изъяны развития уздечек губ проявляются уменьшением их длины, нетипичным местом прикрепления ножки ее, увеличением количества уздечек.

Различают две формы изъянов уздечки губ в зависимости от прикрепления ее ножки: к межзубному сосочку без вплетения волокон уздечки в междуальвеолярный шов (непроницаемая форма) и прикрепление уздечки губы, в случае которого волокна ее вплетаются в срединный шов (проницаемая форма).

Жалобы. В случае короткой уздечки верхней или нижней губы жалобы детей и их родителей по большей части отсутствуют. Короткую уздечку губы обнаруживает чаще ортодонт, к которому обращаются они с жалобами на наличие щели между центральными резцами (чаще на верхней челюсти). Остальные дети обращаются к терапевта-стоматолога с жалобами на кровотечение из десен во время чистки зубов, отставания зубодесенных сосочков от шеек резцов, рыхлость и болезненость десен, неприятный запах из рта, иногда — на подвижную зубов.

Клиника. Уздечка верхней или нижней губы короткая, что предопределяет втягивание средней части красного обрамления. Ножка уздечки прикрепляется к сосочку между центральными резцами, что может сопровождаться диастемой. При условии вплетения волокон уздечки в срединный шов диастема есть всегда. В таких случаях на прицельной рентгенограмме между корнями центральных резцов определяется отсутствие костной ткани в виде узкой “темной” полосы. В случае развития  локального пародонтита (по большей части на нижней челюсти) в участке фронтальных зубов десны набряклые, гиперемованые, сосочки отстают от щеек резцов. Если при таком состоянии не провести лечение, то со временем образуются зубо-десенные карманы, а в дальнейшем может появиться патологическая подвижная зубов, аномалии их положения. У детей 10-12 лет можно обнаружить дистальный прикус или аномалии положения резцов — наклон их в сторону языка и поворот по оси.

Лечение. Хирургическое вмешательство при наличии короткой уздечки верхней губы чаще осуществляют в период сменного прикуса после прорезывания центральных и боковых резцов. Однако при условии развития явлений локального пародонтита или в случае постоянного травмирования уздечки во время еды вмешательства выполняется после 2 годов, когда прорезались все временные зубы.

Существуют такие способы лечения изъянов развития уздечек губ:

·   поперечное пересечение — френулотомия — выполняется в случае короткой уздечки без отклонения прикрепления ее “ножки”;

·   пластика уздечки треугольными лоскутами за О.О. Лимбергом — применяется очень редко, поскольку после Z-пластики уздечка практически исчезает, чего не должно быть;

·   перемещение уздечки V-подобным рассечением за Дифенбахом — самый распространенный способ вмешательства, суть которого заключается в перемещении “ножки” уздечки, которая фиксируется к альвеолярному отростку или  части.

В случае прикрепления “ножки” уздечки верхней или нижней губы на межзубном сосочке и вплетения волокон ее в срединный шов с образованием диастемы оперативное вмешательство проводят таким образом: V-подобным рассечением перемещают уздечку кверху; скальпелем высекают ткани резцового сосочка к кости, переходя на небо и пытаясь не травмировать участок выхода сосудисто-нервного пучка (это может привести к возникновению кровотечения, которое лучше остановить электрокоагуляцией); кюретажной ложкой или с помощью бормашины шаровидным бором тщательным образом выбирают остальные соединительнотканные волокна из срединного шва. V-подобный лоскут будут фиксировать в новом положении. После такого вмешательства ортодонт с помощью капы, пластинки или брекет-системы ликвидирует диастему.

При условии короткой уздечки нижней губы выполняют те же операции, которые описаны выше для лечения короткой уздечки верхней губы.

Следствиями коротких уздечек губ является появление диастем (чаще на верхней челюсти), ограниченного локального пародонтита (чаще на нижней челюсти), деформации зубных рядов и фронтального участка альвеолярного отростка и части.

МЕЛКОЕ ПРЕДДВЕРИЕ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ

Мелкое приедверие ротовой полости у детей чаще является приобретенным и образуется после оперативных вмешательств по поводу вроджених несрастаний верхней губы (обычно двусторонних), ожогов, опухолевых процессов и травматических повреждений мягких тканей верхней губы в результате рубцовых изменений. В одиночных случаях он может быть врожденным (у так называемых синдромных детей) и предопределенным наличием щечных тяжей, короткими уздечками губ или нескольких признаков одновременно.

Жалобы. Дети с мелким преддверием, как и с короткими уздечками губ и языка, обращаются к ортодонту или терапевту-стоматологу с жалобами на наличие зубочелюстной деформации, обнажения шеек и корней зубов в месте прикрепления тяжей и связок, воспаление слизистой оболочки в месте наибольшего натяжения их, неприятный запах из рта, подвижность зубов и тому подобное. В случае рубцового уменьшения размеров преддверия ротовой полости (чаще верхнего) жалобы будут на неподвижность губы, нарушения произношения звуков, в последующем — на отставание в росте верхней челюсти и формирования неправильного прикуса.

Клиника. В случае врожденного мелкого преддверия ротовой полости оказываются дополнительные тяжи и губные связки, которые оттягивают десенный край от шеек корней зубов, зубодесневые патологические карманы, разной степени подвижность зубов и воспаления десен. В их участке, если мелкое преддверие, образовалось после оперативных вмешательств на мягких тканях губ, щек или после ожогового или послетравматическое рубцевание, верхняя губа спаяна с челюстью, которая ограничивает ее подвижность. Со временем рубцевоизмененные ткани жмут на альвеолярный отросток, влеча деформацию челюстей в сагиттальном и трансверзальном направлениях.

Лечение. Для лечения мелкого верхнего преддверия, который предопределен наличием тяжей и  слизистой оболочки, используют Z-пластику за О.О. Лимбергом, Г.В. Кречинским и А.С. Артюшкевичем, V-подобную пластику за Дифенбахом и тому подобное. Суть методик заключается в разъединении этих тяжей .

Значительные трудности возникают в случае рубцового уменьшения глубины преддверия после хирургических вмешательств, травм и ожогов его. При таких условиях верхняя губа будто припаяна к альвеолярному отростку и мягким тканям для возобновления глубины преддверия маловато.

Для успешного вмешательства принципиальным, невзирая на способ, который избирает хирург для углубления преддверия, есть изоляция двух раневых поверхностей (на верхней губе и альвеолярном отростке) или одной (чаще на верхней губе). Это гарантия, что в дальнейшем рецидива, то есть рост тканей губы и альвеолярного отростка, не возникнет. Для закрытия дефекта тканей на верхней губе используют Z-пластику за О.О. Лимбергом, перемещение прямоугольных лоскутов, лоскут на ножке из прилегающих участков губы и тому подобное. Рана вшивается наглухо. Раневую поверхность на альвеолярном отростке можно закрыть лоскутом слизевой оболочки на ножке из верхней губы или щеки. Такой способ используют в случае ограниченного по площади (небольшого) дефекта тканей. Изолировать значительную по размеру раневую поверхность можно с помощью свободной пересадки лоскута слизевой оболочки (чаще из щеки). Особенное значение в послеоперационный период приобретает фиксация лоскута, которую осуществляют каппой с пелотом под верхнюю губу. Предварительно на пересаженную область налагают тонкий слой стерильного поролона (через салфетку), который будет обеспечивать равномерное давление и приживления лоскута. Но невзирая на тщательное выполнение этапов такого способа у некоторых больных лоскут не приживается.

В случае приобретенного мелкого верхнего преддверия, который занимает участок больший чем 3—4 зубы, целесообразно использовать предложенные в клинике оригинальные методики, которые обеспечивают максимальный эффект. Одна из них осуществляется с помощью выкраивания выше и ниже переходной складки нескольких треугольных слизисто-надкостничных лоскутов со следующим перемещением их друг относительно друга с учетом увеличения глубины преддверия.

Суть второй методики заключается в том, что во время операции в месте, где “планируется” переходная складка, по всей верхней губе делают горизонтальное рассечение слизистой оболочки к кости. Удаляют избыток рубцовой ткани в проекции переходной складки.

                                                                          

Рис. 30. Схема способа формирования верхнего преддверия ротовой полости. А — положение тканей верхней губы к оперативному вмешательству: 1 — верхняя губа, 2 — межчелюстная кость, 3 — проекция переходной складки. Б — вид со стороны ротовой полости после операции: 1 — верхняя губа, 2 — межчелюстная кость, 4 — линия швов, 5 — переходная складка. В — внешний вид после операции: 1 — верхняя губа, 6 — П-образные швы на коже

Верхний лоскут отсепаровывают и нашивают П-образными сквозными швами на кожу в участке проекции переходной складки. Отсепаровывают слизистую оболочку нижнего лоскута и фиксируют швами к подлежащим тканям, таким образом формируют слизистую оболочку альвеолярного отростка к переходной складке. Рана в участке переходной складки заживает вторичным натяжением. Применение такой методики позволяет сформировать верхней преддверие ротовой полости на протяжении всей верхней губы от 16 к 26 зубов.

Послеоперационное ведение больных не отличается от такого в случае вмешательств по поводу коротких уздечек губ и языка, кроме этапа обработки раневой поверхности,  вместо раствора бриллиантового зеленого целесообразно использовать масляные растворы шиповника, облепихи и тому подобное. Растворы закапывают в участке вмешательства между губой та альвеолярном отростком несколько раз на день. Такая манипуляция убыстряет эпителизацию раневых поверхностей и предотвращает их срастание.