Причины детского травматизма и его профилактика. Диагностика, клинические проявления повреждений мягких тканей ЧЛО в детском возрасте. Принципы пластических операций, используемых при хирургической обработке ран. Свободная пересадка кожных и кожно-хрящевых лоскутов. Лечение и исходы травматических повреждений мягких тканей лица у детей
Травмы челюстно-лицевой области у детей сопровождаются не только значительными повреждениями, но и последствиями, которые связаны с задержкой развития и роста тканей лица и челюстей, что предопределяет последующие посттравматические деформации.
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ, КЛАССИФИКАЦИЯ
Особенности повреждений тканей лица и челюстей предопределены анатомо-физиологическим строением и функциями их у детей:
1.В лицевой области, в тканях ротовой полости концентрируются органы чувств, вещания, начальные отделы дыхательной и пищеварительной систем. Потому в разе повреждений возникают многообразные нарушения функций дыхания, вещания, употребления еды и тому подобное.
2.Лицо играет значительную эстетичную роль, потому искажение его, что возникает в случае ранений, пагубно влияет на психику ребенка, которая является более впечатлительной, чем во взрослый. Ребенок чувствует себя неполноценным, потому пытается не общаться, не играться с одногодками. Это формирует замкнутость, агрессивность и другие отрицательные черты характера, которые называют социальной дезадаптацией ребенка. Потому травматические повреждения лица следует рассматривать как психо-соматическое заболевание.
3.В случае ранений челюстно-лицевого участка наблюдается несоответствие между внешним видом и тяжестью повреждения. Через скороня мимических мышц и хороший тургор тканей даже незначительные по объему разрывы мягких тканей зияют, а в сочетании с переломами челюстей, кровотечениями и гематомами, обморочным состоянием ребенка в результате сотрясения или забиття головного мозга создают представление об избыточной тяжести повреждения и несовместимость его с жизнью. Такой вид больного пугает молодого врача и сприяэт у него ощущение неуверенности в своих возможностях. Но это лишь
Рис. 1.Ребенок со скальпированной раной носа и левого подглазничного участка.
Рис.2.Тот же больной на этапе хирургической обработки раны
Рис.3.Тот же больной после проведения первичной хирургической обработки раны
первый взгляд. Правильная первичная хирургическая обработка раны сразу изменяет внешний вид пациента и уменьшает функциональные нарушения
4. Близость к челюстно-лицевому участку жизненно важных органов — головного мозга, органов зрения и слуха, глотки — резко ухудшает состояние больного в случае их повреждений. В 50% случаев тяжелые травмы челюстно-лицевого участка совмещаются с сотрясением или забиттям головного мозга. Симптомы сотрясения мозга (потеря сознания, тошнота, блюет, головокружение) могут быть отсутствуют в первые сутки после травмы, что обусловленно эластичностью костей черепа и костными швами, которые не закрылись и позволяют полости черепа увеличиваться в случае развития отека мозга. Более позднее появление симптомов отека мозга при условии его забиття или сотрясения можно объяснить наличием больших, чем у взрослых, субарахноидальных пространств . У детей фудного возраста наблюдается преимущественно бессимптомный ход начального периода травмы головного мозга, предопределенный недостаточной дифференциацией нервной ткани. Потому если стоит вопрос о наличии повреждения головного мозга, необходимая срочная квалифицирована консультация детского невропатолога или нейрохирурга.
5.При наличии повреждений органов ротовой полости и челюстно-лицевого участка естественное кормление часто утруждается. Это чрезвычайно осложняет весь период заболевания у детей раннего возраста, поскольку у них высокая чувствительность к энергетическим расходам. Потому обеспечение возможности нормального употребления еды первые же часы после повреждения являются одним из важнейших заданий хирурга.
6.Невозможность или затруднено закрывание рта и глотания через травму создают условия для вытекания слюны из ротовой полости на переднюю поерхню грудной клетки. Последняя охлаждается, кожа на ней мацерируется и, как следствие, может возникнуть так называемая контактная пневмония, что особенно опасно у детей младшего возраста. Кроме того, теряя слюну, ребенок теряет важные защитные факторы (микроэлементы, лизоцим) и жидкость.
7.Повреждения тканей лица и челюсти часто осложняются разными видами асфиксий (дислокационная, обтурационная, стенотична, клапанная, аспирационная) .У связи с выраженной узостью дыхательных путей и склонностью к набрякуслизовой оболочке у маленьких детей быстро развивается стенотична асфиксия, может возникнуть угроза для жизни.
8.Угроза легочных осложнений. По бронхо-, гемато-, лимфогенных путях инфекция проникает в легочную ткань. Значительная кровопотеря, обезвоживание, нарушение питания создают условия для развития бронхитов и пневмоний.Аспирация слизи и крови, что заполняют мелкие бронхи, приводит к инфицированию их. Возникают нарушения легочного кровообращения, которые являются результатом:
а)нервно-рефлекторных раздражений зоны n.trigeminus, что передаютьсяна вегетативную нервную систему и приводят к застойному повнокривъя легких;
б)циркуляторных расстройств, что возникают в связи с нервно-рефлекторными влияниями коры большого мозга в случае соэдинившых черепно-мозговых повреждений.
9.Наличие поврежденных зубов и их обломков в ротовой полости можутьспричинити обтурационную асфиксию, а также присоединение вторичной инфекции удихальних путях и легких. Зубы, пораженные хроническим периодонтом, особенно узменьоному прикусе, а также наличие гангренозного зуба в щели перелома челюстей могут стать причиной развития остеомиелиту. В 6,1 % случаев зубы становятся вторичными источниками инфицирования не только в ране, но и в отдалении виднеи. Особенно опасные ранения языка обломками зубов. Однако в то же время з несприятливим влиянием на клинический ход травматических повреждений зубы видиграють и позитивную роль. Во-первых, при наличии зубов на нижней челюсти облекчается диагностика ее перелома за характером нарушения прикуса. Кроме тово, они могут препятствовать смещению обломков. Во-вторых, зубы являются хорошей опорой для фиксации шин и ортодонтических аппаратов в случае переломов. В-третьих, зубы после орошения перелома являются опорой для разных видов протезов.
10.Ткани лица и ротового участка имеют повышенную резистентность до разных видов микроорганизмов. В ротовой полости кроме нейротрофических и иммунных факторов важную роль играет антагонистичное влияние исчисляемых ассоциаций микробов и бактерицидных свойств слюны. Повышены регенераторные способности поврежденных тканей лица и ротовой полости предопределенные кроме хорошего кровоснабжения и иннервации наличием у детей значительного количества пышной мезенхимальной соединительной ткани из низькодиференциироваными клеточными элементами, которые, по мнению В.И.Давидовского, являются “потенциалом регенерации ткани”. Учитывая вышеупомянутое, хирург может экономнее, чем в других участках, высекать края раны во время хирургической обработки ее.
11.В случае травмы лица и шелеп у детей повреждаются зоны роста, через повреждения гармоничное развитие тканей и разных отделов лица. Это, а также проведенная неадекватно повреждению хирургическая обработка раны есть причиною разных посттравматических и послеоперационных деформаций, которые часто искажают внешний вид, приводят к вторичным нарушениям разных функций.
12.Хорошая васкуляризация и иннервация тканей лица, с одной стороны, предопределяют значительные кровотечения и гиповолемический шок, особенно у маленьких детей, в которых объем крови составляет 1/12 массы тела, из второго — эти обстоятельства являются решающими во время заживления ран и быстрой реабилитации пациентов.
Травматические повреждения челюстно-лицевого участка у детей составляют 9—15 % по отношению к травмам других локализаций и 25—32 % — к количеству всех повреждений лица у взрослих. Практически каждый четвертый пацыент с травмой — ребенок. В городах травмирования лица у детей происходят в 10 раз чаще, чем в сельской местности.
Травматические повреждения тканей челестно-лицевой области у детей распределяют таким образом:
1.Повреждение мягких тканей.
2.Повреждение твердых тканей: костей, зубов.
3.Совмещены повреждения — твердых и мягких тканей: повреждение разных отделов челюстно-лицевого участка;переломы челюстей, соэдиняютса с забитыми ранами, гематомами, ранами с дефектом тканей, с переломами костей носа.
4.Комбинированные (смешанные, миксту) повреждения — с черепно-мозговой травмой, травмой глаза, ЛОР-органов и тому подобное.
ТРАВМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Травмы мягких тканей составляют 90 % всех травм челюстно-лицевого участка. 65 % травм получают дети возрастом 6—14 лет, мальчики в 2 разы чаще, чем девочки. Около 35% больных — это деть возрастом 4—5 лет, которые обращаются на пункт неотложной помощи по поводу травм мягких тканей лица.
Рис.4.Ушыб мягких тканей лица
Ушыб(contusiones). Ушыб какой сопровождается гематомой, характерний отек мягких тканей и изменение цвета кожи на сине-червоний цвет кожи изменяется на зелено-желтый, а затем постепенно нормализуется отек тканей уменьшается. Лечат забиття в первые 2 сутки приложением холоду, а дальше — тепловыми процедура . Ребенок из пост травматической (компрессы из димексидом, лазероте-гематомой верхнего века левого глаза и саднами левой половины спинки и крыла носа Рашя’ Ультразвук). Если во время травмы повреждаются большие сосуды, то образуются значительные по размеру гематомы. В первые сутки их можно отсосать шприцем и наложить жмущую повязку, а дальше лечить, как забиття. В случае образования больших гематом лечения их должно проводиться в условиях челюстно-лицевого стационара. В таких случаях ребенку назначают медикаментозную противовоспалительную терапию, которая является профилактикой нагноения гематом. Если же гематома нагнаивалась, то проводят ее рассечение, рану дренируют.
Ссадины — это повреждение поверхностного слоя кожи (эпидермису). Возникают от трения кожи с толстой твердой поверхностью, обычно во время падения ребенка (доска, асфальт). При их наличии на поврежденной поверхности наблюдается кровоточивость из капилляров в виде капель.
Лечение саден заключается в смазывании их раствором бриллиантового зеленого, кератопластическими средствами. Заживление осуществляется под корочками, которые самостоятельно отходят после эпителизации поверхности на 8-му—12-ту суток (в зависимости от площади повреждения).
Раны. За механизмом и характером травмивного агента раны разделяют на резаных (Vulnera incisa), рубленых (Vulnera caesa), колоти (Vulnera puncta), забитые (Vulnera contusa), рваные (Vulnera lacerata), укушенные (Vulnera morsua), огнестрельные (Vulnera sclopetaria) и мишани (Vulnera mixta).
Жалобы зависят от вида и размеров раны, сочетания с повреждением других органов и систем, соматического состояния ребенка. Обычно деть или их родители жалуются на кровоточивость или кровотечение из поврежденного участка, дефект мягких тканей, боль и возможно нарушение функции.
Клиника. Вышеперечисленные виды ран характеризуются определенным нарушениям целостности мягких тканей: если раны резаные, то края их уровни, линейной формы; рваны и забиты раны неправильной формы с рваными краями; колоти имеют малое входное отверстие и длинный рановий канал, огнестрельные чаще сопровождаются дефектом мягких тканей .
Количество больных с укушенными ранами лица в последнее время значительно выросла. Они составляют 10 % общего количества больных с изолированными ранами. Кусают обычно домашние животные (собаки, кошки), укусы иногда имеют множественный характер, в некоторых случаях сопровождаются повреждениям нервных стволов, больших сосудов, а также (часто) дефектами мягких тканей с неравными краями, комбинациями разных видов ран, продленными сроками хода ранового процесса (на 3-тю—5-ту суток отек тканей может увеличиваться, возникает воспаление)
Рис. 5. Рана неба (после падения ребенка на карандаш)
Все ранения мягких тканей сопровождаются болевой реакцией, кровотечением (85 % из них — внутренние, в случае проникновения в ротовую полость, 15 % — внешние). Постановка диагноза не вызывает трудностей.
<
Лечение. После обзора и определения вида раны проводят хирургическую обработку ее (в зависимости от срока обращения за помощью).крыльев носа
Основные принципы хирургической обработки раны в случае травматического повреждения челюстно-лицевого участка заключаются в том, что вмешательство должно быть полным по объему, как можно более раннему и щадящему. Хирургическая обработка раны может быть первичной (первичная ранняя — до 36 лет, отложенная — до 48 лет, поздняя — после 72 лет) и вторичной — проведенной во второй раз.
Благодаря особенностям кровоснабжения, иннервации и применению средств противовоспалительной терапии принято налагать глухие швы на рану в челюстно-лицевом участке в период до 72час с момента травмы.
Рис. 6. Укушенная рана нижней губы, которая сопровождается ее дефектом
Проведение первичной ранней, отложенной, поздней хирургической обработки ран имеет свои истоки из хирургии военных времен. Предоставление хирургической помощи подчинялось стратегии и тактике военных действий, а также необходимости в короткие сроки, поэтапно, в особенных условиях осуществить медицинскую помощь. Относительно мирного времени, такие положения не являются безусловными. Хирургическая обработка раны должна проводиться как можно раньше, в полном объеме и, при необходимости, в то же время с ликвидацией дефекта местными тканями.
Этапы хирургической обработки раны челюстно-лицевого участка таковы: 1) асептическая и антисептическая обработка операционного поля; 2) обезболивание; 3) окончательное прекращение кровотечения; 4) ревизия раны; 5) послойное вшивание раны из глубины. Для проведения первичной хирургической обработки (ПХО) раны организационно решается вопрос относительно обезболивания, выбора вида шовного материала, обеспечения недвижимости обработанного участка лица, последующего питания ребенка (особенно в случае травмы тканей приротового участка).
Выбор метода обезболивания для проведения ПХО раны зависит от вида, распространенности, локализации раны, возраста ребенка.
В случае местного обезболивания преимущество нужно отдать инфильтрационному методу раствором анестетика малой концентрации. Если есть возможность и необходимость, то хирургическую обработку проводят под проводниковым обезболиванием (экстраоральными способами), например, раны на верхней губе — под инфраорбитальной анестезией, на нижний — под ментальной.
Если анестезиолог и хирург-стоматолог пришли к выводу, что операцию необходимо проводить под наркозом, то методом выбора должно быть интубацыроване обезболивание, если рана в ротовой полости, а при наличии поверхностных ран — ингаляционный масковий, внутривенный или внутримышечный наркоз.
После проведения обезболивания проводится обработка операционного поля. Последняя у детей имеет свои особенности, которые заключаются в том, что не применяются концентрированные растворы, например, спирт, иод. Из антисептиков в случае загрязненных ран используют раствор фурацилина, марганцовокислого калию (1:5000), 2% раствор перекиси водорода, риванолю, микроцида, диоксидина, мирамистина, йодовидону, йодобаку, ектерициду, поверхностно-активные вещества (рокал, катамин АБ). Обработка прилегающих тканей проводится антисептиком движениями от раны. Дальше необходимо окончательно остановить кровотечение из раны для последующей ее ревизии. Остановку кровотечения из всей поверхности раны осуществляют с помощью физических (механических, термических) и медикаментозных средств.
При наличии кровоточивого сосуда необходимо наложить кровозатискач и провести электрокоагуляцию или лигировать ее.
В случае кровотечения из большой площади поверхности раны используют тампоны, пропитанные растворами перекиси водорода, тромбина с адреналином, капрофером или гемостатической салфеткой. Дополнительно сверху на тампон налагают пузырь с льдом. В последнее время для прекращения кровотечения широко используют гемостатические губки (“Стерипсон”, “Спонгостан”, “Гелофоам”, “Кровостан”), а также клеи, основой которых являются мономерни эфиры цианакриловой кислоты (“ЕДП-адгезив”, “Цианобонд-5000“, “Истмен-910”), производные ферроцена(“Циакрин АП-1“).
Дальше проводят ревизию раны, во время которой уточняют размеры ее, ход ранового канала и степень повреждения тканей и органов за ходом его, наличие посторонних тел. Перед обследованием раны следует хорошо ее осветить (использовать лобовые рефлекторы), определить глубину раны, наличие ее соединения с ротовой, носовой, верхнечелюстной полостями; наполнить рану антисептиком, а после этого отсосать содержание видсмоктувачем, но ни в коем случае не проталкивать грязь из поверхностных отделов в глубину. После того начинают ревизию раны.
Во время ревизии особенное внимание обращают на колоти раны (на небе, в крило-щелепний участке). В таком случае нужно обязательно добраться до дна раны, чтобы не оставить незамеченным постороннее тело, потому ее переводят в резаную. Дальше определяют все нежизнеспособные ткани — раздавленные, синюшного коле ру, мелкие и лишенные кровоснабжения лоскуты тканей, которые не способны прижиться и которые нужно экономно высечь.
Последним этапом хирургической обработки раны является ее вшивание. Раны без дефекта тканей вшивают послойно, из глубины, плотно, не оставляя мест для формирования гематом и «карманов» с рановим содержанием, которые в последующем являются угрозой нагноения. В случае ран, которые проникают в ротовую полость, сначала вшивают слизевую оболочку внутри, а затем мышцы, подкожную жировую клетчатку и кожу — внешне. Относительной гарантией заживания первичным натягом является адекватное дренирование раны на протяжении 2—3 суток. При необходимости дренирования раны со стороны кожи, когда это имеет эстетичное значение, можно использовать 2—3 тоненьких дренажи из толстой лигатуры полиамида. Для профилактики нагноения глубокие раны дренируют, а если они проникают в ротовую полость, дренаж делают сквозным, с концом, выведенным в рот и зафиксированным швом, чтобы ребенок не вытолкнул его языком. В случае нагноения раны принципиальным является снятие 2— Из швов и дренирования ее в нижнем полюсе.
Если нет значительного натяжения тканей, то для вшивания их применяют нить полиамида № 4—6 нулей (ею вшивают кожу и иногда — слизевую оболочку). На мышцы, подкожную жировую клетчатку налагают швы из кетгуту, викрилу и других материалов, которые рассасываются.
Для улучшения условий заживления используют такие виды физиотерапии, как лазерное облучение, ультразвук. Швы на коже снимают на 7—8-ом сутки, кетгуту и подобные им рассасываются самостоятельно.
После снятия швов для формирования эластичного атрофического рубца целесообразно использовать еластопротектори — контрактубекс, цепан, ворен и тому подобное на протяжении длительного времени (до 6 мес) в виде легкого массажа или фонофореза с этими мазями.
При наличии ран с дефектом тканей используют местно-пластичные приемы за Шимановсрким, Лимбергом или свободную пересадку кожи, лоскутом на ножке .
Для замещения посттравматических дефектов хрящевых отделов носа успешно используют свободную пластику за Сусловим. Суть последней заключается в пересадке в дефект носа свободного кожно-хрящевого лоскута из уха .
В случае откуса или полного отрыва лоскута тканей носа или уха, если родители принесли эти лоскуты к врачу, он, предварительно оценив их состояние, реплантуе последние .Даже если ткани не способны полностью прижиться, то возможно их частичное возобновление. А когда лоскут некротизируется, то за это время рана успевает заполниться грануляциями, что дает возможность уменьшить площадь дефекта. Потому с некрэктомией не следует спешить.
Для правильного сохранения оторванных (откушенных) тканей необходимо поместить их в чистый полиэтиленовый пакет и обложить льдом. Использовать реплантат при условии правильной транспортировки и сохранения его возможно в срок до 24 час. Чем реплантат больший по площади, тем меньший срок его хранения, то есть тем быстрее нужно его реплантувати. В некоторых случаях во время реплантации нужная консультация микрохирурга. В послеоперационный период обязательно применяют гипотермию реплантованой части тканей на протяжении 2—3 суток, а в некоторых случаях (для улучшения кровоснабжения реплантованих тканей) — гирудотерапию (пиявки). В случае невыполнения этих требований эффективность реплантации тканей или органа значительно уменьшается .
Рис. 7. Ребенок с забитой раной правой
половины лица после первичной хирургической
обработки. В подглазничном участке — дефект ткани, рана гранулирует. Запланирована свободная
Рис. 8. Этап свободной кожной пластики впересадка кожи того же больного
Рис. 9. Дефект тканей левой щеки том тканей после первичной хирургической ликвидирован свободным кожным лоскутом обработки. Дефект левой щеки умышленно оставлен для следующей свободной пластики
Рис. 10. Тотальный дефект носа, который ликвидирован филатовским круглым стеблем (в 8-летнем возрасте) и свободным кожно-хрящевым трансплантатом за Сусловим (в 12 лет). Нос ребенка в возрасте 10 мес откусила свинья
носу)
Рис. 11. Реплантованая ушная раковина после хирургической обработки укушенной раны
Рис. 12. Некроз реплантованой участка ушной раковины правого уха
Рис. 13. Укушенная рана верхней
губы, что
сопровождается дефектом тканей ее (рядом размещенный откушен лоскут губы)
Рис. 14.Неправильная транспортировка откушенного участка тканей верхней губы того же больного в бутылке с 10 % раствором хлорида кальция
Рис. 15. После первичной поздней хирургической обработки раны с надеждой на приживлення неправильно сохраненного лоскута тканей
Рис. 16. Фото того же ребенка. Надежда на приживлення лоскута не оправдались, некроз реплантованого лоскута на 11-й день. Состояние после некрэктомии — (гранулирующая поверхность губы); площадь первичного дефекта уменьшена
Проведение первиной хирургической обработки укушенных ран лица имеет свои особенности. Во-первых, сразу после укуса нужно тщательным образом обработать рану 10%раствором хозяйственного мыла от периферии к центру. Во-вторых, обычно это раны с рваными и раздавленными краями, потому их нежизнеспособные слои нужно высечь. В-третьих, укушенные раны после проведения хирургической обработки нужно дренировать на протяжении 5—7 суток (они все 100 % завидомо инфицированы), за исключением неглубоких и мелких ран. Кроме того, хирурги вместе с рабиологами должны определить показание относительно проведения антирабичнои вакцинации (приказ министра здравоохранения Украины “О профилактике заболеваний людей на бешенство”), поскольку вирус бешенства распространяется периневральный со скоростью 3—5 мм через час и в случае неправильно избранной тактики прививки ребенок может погибнуть.
В зависимости от вида и степени контакта укушенного ребенка с животным различают:
1.Обмусоливание кожных покровов в участке саден.
2.Обмусоливание поврежденных кожных покровов и невредимой слизевой оболочки.
3.Укусы легки — одиночные, неглубокие, конечностей и туловища.
4.Укусы средней тяжести — поверхностные, одиночные укусы и царапины кисти (за исключением пальцев), обмусоливания поврежденных слизевых покровов.
5.Укусы тяжелые — любые укусы председателя, лица,, шеи, пальцев рук широкие укусы. К тяжелым также относят любые укусы, нанесенные хищниками (лиса волк, енотоподобна собака, барсук, куница).
Лечение проводится вместе с инфекционистом — назначают преднизолон на протяжении 7 суток, УВЧ, диатермию на увеличенные лимфатические узлы. В случае нагноения последних хирург-стоматолог вскрывает абсцесс. В некоторых случаях пораженный узел удаляют. Прогноз благоприятен.
