ТРАВМЫ челюстно-лицевой области: КЛИНИКА, ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ. ОСОБЕННОСТИ УХОДА И ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ. Заболевания слизистой оболочки полости рта: классификация, клиническая КАРТИНА. Опухоли и опухолеподобные процессы челюстно-лицевой области: классификация, КЛИНИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ. Предраковые состояния: КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ТАКТИКА МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА.
Классификация повреждений
Повреждение – нарушение целостной структуры на клеточном, тканевом или органном уровне, возникающее вследствие действия повреждающего агента. Может быть вызвано механическим действием, в том числе и огнестрельным оружием, физическими факторами – термическое повреждение, лучевое повреждение; химическими факторами – повреждение кислотами, щелочами, отравляющими химическими агентами.
Классификации повреждений зависят от характера, локализации, повреждающего фактора, объема повреждения и пр.
Классификация (Б. Д. Кабаков) – разделение повреждений на механические, в свою очередь, подразделяющиеся по локализации, характеру и механизму повреждения, а также комбинированные поражения, ожоги, отморожения, химические и лучевые повреждения.
♦ Повреждения могут быть изолированными, т.е. поражающими лишь одну анатомическую область, одиночными и множественными.
♦ Повреждения могут быть сочетанными, одиночными и множественными, если речь идет о повреждении одним повреждающим фактором нескольких анатомических областей.
♦ Комбинированная травма – одномоментное воздействие на ткани или органы разных по механизму действия повреждающих факторов: механическое и термическое воздействие на ткани лица; механическое и лучевое воздействие; огнестрельную рану и химический ожог и т.п.
Переломы костей лицевого скелета
Переломы костей лицевого скелета составляют от 5-6% до 7-9% травматических повреждений скелета. На переломы нижней челюсти приходится до 65-85% от общего числа травм тканей лица; верхняя челюсть – 4-6%; скуловые кости и кости носа – соответственно 7-9% и 4-7%.
Переломы костей, возникшие в результате действия силы на неповрежденную кость, относятся к травматическим, а переломы, возникшие в результате действия силы на измененную патологическим процессом (опухоль, киста, остеомиелит) кость, относятся к патологическим.
Переломы без нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек рассматриваются как закрытые. Переломы, которые сопровождаются нарушением целостности этих тканей – открытые и первично-инфицированные.
Перелом, возникающий на месте приложения силы, – прямой; на противоположной стороне (что больше относится к переломам нижней челюсти) – отраженный.
В зависимости от силы, направления и места приложения удара возникают одиночные,двойные, чаще двусторонние, иногда множественные переломы.
Смещение отломков зависит от:
-силы тяги жевательных мышц;
-локализации перелома и количества отломков;
-силы и направления удара; -массы (тяжести) отломка.
Диагностика перелома НЧ и основные, патогномоничные симптомы:
1.Определение патологической подвижности отломков.
2.Смещение отломков, приводящее к нарушению прикуса.
3.Крепитация отломков при их смещении пальцами.
4.Симптом нагрузки по оси или симптом непрямой болезненности – возникновение боли в области перелома при надавливании или постукивании по челюсти в стороне от подозрительного на перелом участка.
Рентгенограммы нижней челюсти больных с переломом мыщелкового отростка:
В отличие от единственной непарной и подвижной нижней челюсти, все остальные кости лицевого скелета, формирующие среднюю зону лица, – парные и неподвижные.
Учитывая сложность средней зоны лица, в настоящее время используют следующую классификацию переломов верхнечелюстных костей:
♦ перелом по нижнему типу (субназальный) – Ле Фор I
♦ перелом по среднему типу (суборбитальный) – Ле Фор II
♦ перелом по верхнему типу (суббазальный) – Ле Фор III
Переломы в большинстве своем также открытые и первично-инфицированные. При переломах этой локализации возможны менингиальные симптомы, потеря, замутнение сознания, тошнота, рвота, нарушение зрения, эмфизема тканей лица при повреждении придаточных пазух, истечение ликвора. Рентгенологическая диагностика затруднена, поэтому преимущественно использовать КТ и другие методы исследования.
Первый тип перелома верхней челюсти (субназальный):
Второй тип перелома верхней челюсти (суборбитальный):
Третий тип перелома верхней челюсти (суббазальный):
Определение подвижности отломков верхней челюсти при ее переломе:
Захватывают пальцами одной руки верхние зубы и осторожно перемещают челюсть в передне -заднем направлении.
Скуловая кость, состоящая из тела и дуги, соединяет кости лицевого и мозгового (височные) черепа в единое целое. По типу перелома описаны открытые и закрытые (без нарушения костных стенок пазухи), оскольчатые переломы. По локализации возможны переломы тела скуловой кости, часто сочетающиеся с повреждением стенок пазухи, нижнеглазничного нерва, глазного яблока, и переломы скуловой дуги в ее средней трети, сопровождающиеся болями в области височной мышцы и ограничением движений нижней челюсти. Характерным симптомом перелома скуловой кости является западение в области тела и дуги, возникновение болезненной острой «ступеньки» по нижнеглазничному краю, нарушение чувствительности в зоне иннервации нижнеглазничного нерва. «Звук треснувшего горошка» – при перкуссии зубов в зоне перелома (Е.И. Малевич).
Внешний вид больного с переломом левой скуловой кости:
Рентгенограммма больного с переломом скуловой кости справа:
Вправление скуловой дуги при помощи однозубого крючка с поперечно расположенной ручкой (крючком Лимберга):
Лечение переломов костей по травматологическим канонам складывается из двух этапов:
♦ транспортная иммобилизация отломков с введением обезболивающих средст для предупреждения вторичного смещения отломков, снятия болевого синдрома, предупреждения развития шока
♦ специализированная помощь в условиях стационара, которая предусматривает целый ряд мероприятий по лечению больного.
Для транспортной иммобилизации используют как стандартные средства: шина-праща Энтина, праща Померанцевой-Урбанской, лигатурное связывание зубов, различные шины-ложки, так и подручные – бинтовые подбородочно-теменные повязки, дощечки, карандаши, шпатели. Непосредственное лечение – включает в себя ряд обязательных, необходимых действий по лечению собственно перелома и лечебных мероприятий, определяемых индивидуальными особенностями пострадавшего, объемом, характером травмы, сопутствующими повреждениями и возможными осложнениями.
Необходимыми компонентами лечения любой поврежденной кости является последовательное выполнение, с использованием соответствующих видов обезболивания, следующих манипуляций:
♦ Репозиция отломков, которая может быть ручной, инструментальной, одномоментной, длительной, кровавой.
♦ Фиксация отломков, которая может осуществляться ортопедическими (консервативными) методами с использованием различных шин; хирургическими вмешательствами в виде остеосинтеза, когда отломки соединяются между собой различными накостными, внутри- и чрескостными фиксирующими устройствами из вне- и внутриротового доступа.
♦ Иммобилизация нижней челюсти, т.е. обеспечение покоя челюсти, выключения ее движений.
При лечении переломов верхнечелюстных и скуловых костей соблюдают те же принципы с использованием в первом случае ортопедохирургической методики. При переломах скуловых костей производят кровавую репозицию фрагментов с закреплением их различными методами.
Параллельно с выполнением необходимых действий по лечению перелома кости решают проблему лечения больного с переломом, а именно:
♦ Создание оптимальных условий для течения процесса репаративногоостеогенеза. При этом стоит учитывать возраст, пол больного, стадийность процесса костеобразования, темпы и качество которого зависят от срока, прошедшего после травмы, наличия сопутствующих заболеваний, вида и качества репозиции и фиксации, медико-географических условий и т.д.
♦ Профилактика осложнений воспалительного характера и их лечение. Для предупреждения развития осложнений необходимо в каждом конкретном случае определять объем терапии, решать вопрос о судьбе зуба в щели перелома и т.п.
♦ Мероприятия, направленные на восстановление функции поврежденной кости, восстановления жевания.
Повреждения мягких тканей лица
Повреждения мягких тканей лица являются достаточно частым видом повреждений как в мирное, так и в военное время. В зависимости от вида ранящего снаряда, они могут быть: точечные, колотые, резаные, линейные рваные, рвано-ушибленные, рвано-размозженные, лоскутные, скальпированные, с дефектом и без дефекта мягких тканей. Выделяют также укушенные раны (животными, человеком) – они требуют специальной тактики обработки и лечения. Нередко повреждения мягких тканей сочетаются с нарушением целостности сосудов, включая и магистральные, нервов, что может привести к парезу (параличу) мимических мышц.
Мягкие ткани лица представляют собой сложное, многокомпонентное переплетение различных тканевых структур, травмирование которых предопределяет особую картину повреждения, с одной стороны, тактику и методику хирургического вмешательства – с другой. Необходимо учитывать, что:
♦ Большое количество рыхлой клетчатки, наличие густой капиллярной сети, эластичность кожных покровов приводит к значительному быстроразвивающемуся отеку тканей, особенно в подглазничной и приротовой областях.
♦ Густая капиллярно-венозная сеть, проток слюнной железы, мышечная масса языка при повреждениях подъязычной области и языка, способствуют возникновению профузного, трудно останавливаемого кровотечения или значительного отека тканей подъязычной области вплоть до нарушения дыхания.
♦ Повреждение мягких тканей в зоне распространения периферических ветвей лицевого нерва вызывает паралич или парез соответствующих групп мимических мышц, что ведет к обезображиванию лица.
♦ Круговая мышца рта или глазничного яблока при ее повреждении теряет свою замыкательную функцию, что приводит к постоянному слюноистечению и мацерации кожи или к развитию конъюктивита, блефарита и других осложнений.
♦ Наличие в тканях лица железистых структур определяет опасность развития стойких слюнных свищей при повреждении паренхимы или протоковых структур железы.
♦ Ткани поднижнечелюстной области и переднебоковой поверхности шеи содержат крупные магистральные сосуды, повреждение которых может привести к смертельному исходу от острой кровопотери или от воздушной эмболии, возможно также развитие гематомы и стенотической асфиксии.
♦ В период заживления ран рубцовые стяжения могут вызвать выворот век, крыльев носа, губы с развитием слюно-, слезотечения, кроме того происходит обезображивание лица.
Процесс заживления происходит по трем основным вариантам: первичное заживление с формированием тонкого, малозаметного эластичного рубца, вторичное заживление через формирование соединительной ткани и образование грубого деформирующего рубца с переходом иногда в келоид, и заживление под струпом – характерное для заживления ссадин.
В процессе заживления мягких тканей выделяют ряд сменяющих друг друга фаз:
♦ Начальный период микробного загрязнения и очищения раны (первые 2 суток).
♦ Период дегенеративно-воспалительных изменений – возможно развитие гнойно-некротических осложнений; при их отсутствии активизируются процессы формирования грануляционной ткани, уменьшается лимфоидная инфильтрация, нарастает количество фибробластов, образуется соединительнотканный матрикс (3-5 сутки).
♦ Период активного роста фиброзной, эпителиальной ткани, ретракция раны, формирование первичного рубца (5-12 сутки).
♦ Завершение формирования первичного рубца, исчезновение отека, инфильтрации тканей (12-18 сутки).
♦ Период окончательного формирования рубца (до 0,5-1 года)
Внешний вид больной с укушенной раной носа и травматической ампутацией тканей. Вид больной после проведения пластической операции (до снятия швов):
Внешний вид больных с посттравматическим рубцовым выворотом нижнего века:
а) вид спереди; б) вид сбоку; в) вид спереди.
Первичная хирургическая обработка (ПХО) – первое по счету хирургическое вмешательство, произведенное по первичным показаниям с целью профилактики раневой инфекции. ПХО проводится после соответствующей подготовки раны и окружающих тканей – очищение, промывание раны, адекватного обезболивания. ПХО состоит из трех компонентов: рассечение раны для ревизии; ликвидации карманов, разрывов; иссечение нежизнеспособных, некротических тканей и наложение швов. По срокам проведения: первичная (в 1 сутки), отсроченная (2-3 сутки), поздняя (свыше 2-3 суток).
При развитии инфекционного процесса, нагноения проводят вторичную хирургическую обработку (ВХО) – предпринимают по вторичным показаниям, обусловленным наличием гнойного процесса или недостаточной радикальностью предыдущей обработки с целью лечения раневой инфекции. По счету ВХО может быть первичным вмешательством.
Виды швов:
♦ Первичный глухой шов, накладывается в первые 24-48-72 ч при отсутствии воспалительных явлений в ране.
♦ Первичный отсроченный шов, накладываемый в те же сроки при невыраженных воспалительно-инфильтративных процессах.
♦ Вторичный ранний шов накладывается на гранулирующую рану без иссечения грануляций на 5-12 сутки при отсутствии воспалительного процесса.
♦ Вторичный поздний шов накладывается на рану с иссечением грануляций на 12-20 сутки.
♦ Оригинальные, пластиночные швы, которые накладываются при обширных рвано-ушибленных лоскутных ранах при наличии отека тканей и воспалительного инфильтрата; они выполняют сближающую, направленную, разгружающую и удерживающую функции.
Повреждения зубов
Классификация повреждений зубов (Г.М. Иващенко):
♦ Неполные переломы зубов(без вскрытия пульпы):
— трещины эмали и дентина; краевой перелом коронки, отрыв эмали и дентина.
♦ Полный перелом зубов (со вскрытие пульпы):
а) открытые (в полость рта) – переломы с частичным изъяном коронки; раздробление или изъян коронки; раздробление или изъян коронки и корня;
б) закрытые (при сохранении целостности коронки) – перелом корня.
♦ Вывихи зубов:
— неполный (частичный) вывих зуба; вывих зуба (отрыв) и отрыв края альвеолярного отростка.
♦ Вколачивание зубов.
Вывих зуба – это смещение зуба в лунке в любую из сторон или же в губчатую ткань челюсти, которое сопровождается разрывом тканей окружающих зуб. При неполном вывихе имеется смещение зуба в язычную(небную) или щечную сторону, но зуб не потерял связи с лункой. Жалобы на боли в зубе, усиливающимся при прикосновении к нему, подвижность и смещение его по отношению к другим зубам. Проведение местного обезболивания, мануальное вправление зуба иммобилизация его лигатурным связыванием или назубной шиной на срок около 2х недель. При полном вывихе зуб полностью вывихивается из лунки и теряет с ней связь, но может в ней удерживаться только за счет адгезивных свойств двух смоченных кровью поверхностей. При травматическом удалении зуба лунка выполнена сгустком, десна разорвана. Стенки лунки поломаны или могут отсутствовать, что делает невозможным проведение реплантации зуба, которая показана при полном вывихе.
Рисунок фронтальных зубов верхней челюсти при переломе (указан стрелками) центральных резцов:
Лечение перелома зуба изменяется в зависимости от его вида. При отломе коронки – без вскрытия пульпы, сошлифовывание острых краев и восстановление дефекта зуба при помощи пломбы или вкладки; если пульпа вскрыта, депульпировать зуб, канал пломбируют и восстанавливают дефект. При переломе корня в области верхушки – оперативно удалить отломившуюся его часть с обязательным предварительным пломбированием канала корня, заполняется костный дефект. Зуб подлежит удалению при переломе корня ниже шейки зуба и при его продольном переломе. При переломе корня молочного зуба с воспаленной, некротизированной пульпой или периапикальными изменениями показано его удаление.
Классификация переломов альвеолярного отростка:
♦ частичный – линия перелома проходит через наружную компактную пластинку и губчатое вещество;
♦ полный – линия перелома проходит через всю толщу альвеолярного отростка;
♦ отрыв альвеолярного отростка;
♦ перелом альвеолярного отростка, сочетающийся с вывихом или переломом зубов;
♦ оскольчатый перелом.
Линия перелома проходит выше верхушек корней зубов (на верхней челюсти) или ниже их (на нижней челюсти) и имеет аркообразную форму. Жалобы больного на самопроизвольные боли в области травмированной челюсти, усиливающиеся при смыкании зубов или при накусывании на твердую пищу. Больной не может закрыть рот. Наблюдается кровотечение. Нарушение речи.
При осмотре – отек мягких тканей приротовой области, на коже кровоподтеки, ссадины, раны; изо рта вытекает вязкая слюна с примесью крови; могут быть разрывы альвеолярного отростка и обнажение кости или верхушек зубов. У детей вместе с альвеолярным отростком смещаются фолликулы постоянных зубов, что может привести к их гибели. Лечение проводят под местным обезболиванием, проводят пальцевое выравнивание отломанного фрагмента альвеолярного отростка. При достаточном количестве устойчивых зубов – необходимо наложить гладкую шину – скобу. Проводится ПХО раны слизистой оболочки альвеолярного отростка. Шину удерживают, в зависимости от вида перелома, около 2-3 недель с последующей 2-3 недельной щадящей диетой. Обязательное соблюдение гигиены полости рта.
Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти:
Травматические переломы н / челюсти могут быть открытыми и закрытыми. Переломы бывают полные и неполные, одиночные, двойные и множественные, односторонние и двусторонние, линейные и оскольчатые.
Как правило, линия перелома находится в участке шейки суставного отростка угла н / челюсти, ментального отверстия или в другом месте в зависимости от силы и направления травмирующего агента. Практически нет такого места на н / челюсти, где бы не возник перелом.
Переломы верхней челюсти
Симптоматология и диагностика переломов верхней челюсти
Клиническая картина при переломах верхней челюсти зависит от механизма травмы, локализации и степени разрушения костной ткани, а также повреждения близлежащих анатомических образований, таких, как глазница с ее содержимым, полость носа с околоносовых пазух, сосуды, нервы и др. В связи с этим при сборе анамнеза необходимо выяснить, при каких обстоятельствах произошла травма, ее механизм, или сопровождалась она кровотечением, рвотой, теряет сознание и на какой срок, помнит потерпевший события, предшествовавшие травме. Если пострадавший доставлен в бессознательном состоянии, то все эти вопросы выясняют в сопровождающих лиц.
При осмотре необходимо обратить внимание на форму лица, наличие синяков, кровоизлияний или кровотечения, характер ран, их локализацию состояние прикуса. Удлинение и одновременно уплощение средней зоны лица свидетельствует о смещении вниз верхней челюсти вместе с скуловой и носовыми костями. В этих случаях вместе с нижними стенками глазниц опускаются глазные яблоки. При односторонних переломах енофтальм наблюдается только на поврежденной стороне. При этом пострадавшие отмечают двоение (диплопия) при взгляде в стороны. Нередко диплопия маскируется отеком мягких тканей или кровоизлиянием в орбиту. В этом случае можно наблюдать экзофтальм, который сопровождается ограничением подвижности глазного яблока, субконъюнктивально кровоизлиянием и хемозом. В ближайшее время после травмы могут возникнуть профузные кровотечения из носа и полости рта, разрывы слизистой оболочки и синяки. Выделением крови изо рта может быть обусловлено не только локальным ранением слизистой оболочки и повреждением костей близко расположенных отделов лица, но и переломом основания черепа. Например, при повреждениях основания черепа, если при этом целостность барабанной перепонки не нарушена, кровь через слуховую трубу затекает в рот; если перепонка повреждена, кровь изливается через наружный слуховой проход. При повреждениях слизистой оболочки или кожных покровов возникают локальные кровоизлияния.
Обращает на себя внимание кровоизлияние в клетчатку век – так называемый симптом очков. Он возникает сразу после травмы, при переломах верхней челюсти, орбиты, скуловой кости и имеет распространенный характер. При изолированных переломах, основания черепа симптом очков проявляется через 24-48 и не выходит за пределы кругового мышцы глаза.
Другой важный симптом перелома основания черепа – ликворея из носа, наружного слухового прохода и даже через раны лица и слизистой оболочки полости рта. Однако этот симптом нередко не проявляется из-за кровотечения. Для диагностики ликвореи используют тест двойной пятна: кровь, заканчивается, образует на марлевой салфетке бурое пятно в центре, а по периферии в виде желтого венчика растекается спинномозговая жидкость.
При пальпации можно обнаружиться крепитация (подкожная эмфизема вследствии повреждений воздухоносных пазух), а также болезненность или ступенеподобной деформации костей средней трети лица. При суборбитальных переломах чувствуют подвижность костей носа. При переломах стенок верхнечелюстных пазух постукиванием по зубам на поврежденном стороне определяют звук треснувшего горшка – положительный симптом Малевича. Проводя следующую пробу с помощью пинцета или пальцев, захватывают верхние зубы и осторожно перемещают в переднезаднем направлении, можно определить не только подвижность отломков, но и локализацию повреждений, если при этом пальцы другой руки перемещать на лице соответствии обозримом перелома. Однако при переломах тканей подвижности отломков можно не обнаружить.
При суббазальних повреждениях возможны нарушения функции глазничного, верхнечелюстного, глазодвигательного, обонятельного и реже зрительного нервов. При суборбитальных переломах в основном повреждается нижнеочноямковый нерв. Нарушение иннервации оказывается парестезия соответствующих кожных зон, аносмиею, ограничением подвижности глазного яблока, нарушением и даже полной потерей зрения.
Симптом нагрузки на крыловидные отростки (давлением II пальца на крючок отростка снизу вверх) принято считать положительным, если при этом возникает болезненность. Он характерен для поперечных, суборбитальных и суббазальних переломов. При переломах верхней челюсти со смещением отломков прикус в той или иной степени нарушен.
Таким образом, сопоставляя клинические данные с механизмом травмы, можно установить разновидность перелома. Однако уточнить локализацию и характер перелома можно только с помощью рентгенологического исследования.
Переломы костей НОСА (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)
Переломы костей носа сопровождаются нарушением носового дыхания (на одной или обеих сторонах), обильным кровотечением, деформацией наружного носа (сколиоз, западение спинки или скатов), ранним появлением симптома очков. При пальпации определяют костно-хрящевую крепитацию обломков. Кроме того, при повреждении решетчатой пластинки отмечается риноликворея. Обильное слезотечение свидетельствует о переломе боковой стенки носа с повреждением носослезного канала или слезного мешка, а подкожная эмфизема указывает на вскрытие околоносовых пазух. Для уточнения характера перелома проводят рентгенографию.
При оказании специализированной помощи стремятся полностью восстановить форму наружного носа и его физиологические функции. Лечение таких пострадавших начинают в возможно ранние сроки с первичной хирургической обработки раны, если перелом открытый, остановки носового кровотечения и репозиции отломков. Достаточного обезболивания достигают инфильтрацией тканей 1% раствором новокаина с антибиотиками и смазыванием слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина.
Если смещения носовых костей нет, то кровотечение из носа останавливают путем введения в него небольших тампонов, смоченных или в 3% растворе перекиси водорода, или в 1% растворе кокаина с адреналином, или в 5% 2-аминокапроновая кислота (действует как ингибитор фибринолиза).
При смещении костных отломков независимо от того, открытый перелом или закрытый, вправление проводят ендоназально. Для этого в полость носа вводят конец длинного узкого инструмента (элеватор или зажим Кохера, обернутый марлей). Нажимая инструментом на смещенные внутрь обломки изнутри и пальцами другой руки снаружи, устанавливают обломки в правильное положение. Для предупреждения повторного смещения отломков и фриксации их в правильном положении тампонируют верхнем и среднем носовые ходы йодо-формовой турунд, смоченных вазелиновым масле, а в нижний носовой ход для обеспечения дыхания вводят резиновые трубки, также обернутые йодоформною турундой. Через внешнюю рану при открытых переломах контролируют состояние костей, их жизнеспособность, фиксацию и только после этого рану послойно ушивають. В послеоперационном периоде большое значение имеет содержание отломков в правильном анатомическом положении. Для этого может быть наложен повязка из шести марлевых валиков, по трое с каждой стороны, укрепленных лейкопластырем. Не все авторы считают внешнюю фиксацию необходимым, некоторые считают, что она способствует смещению отломков. Что касается эндоназальной фиксации с помощью передней тампонады в течении 7 дней, то ее используют все. При этом через 3 суток рекомендуется изменить тампоны. При повреждениях носа, сочетающиеся с суборбитальных суббазальнимы переломами, репозицию костей носа следует проводить после извлечения и фиксации верхней челюсти. Если после того, как спал отек или через 7 дней после репозиции и снятия повязки обнаруживают деформацию наружного носа, то необходимо пронести редресацию и добиться анатомически правильного положения костей носа.
Жалобы больных появление боли сразу после травмы, невозможность смыкания зубов, затруднения при разговоре и нарушение акта глотания. При тяжелых переломах присоединяются жалобы на затрудненное глотание, дыхание.
Объективно при свежем переломе определяется асимметрия лица вследствие припухлости мягких тканей или кровоизлияния в области перелома, болезненность при пальпации, смещение и подвижность фрагментов, нарушение привкус.
Для уточнения диагноза необходимо провести рентгенографию в двух проекциях (передне-задней и боковой).
Локализация, клиническая характеристика и диагностика переломов верхней челюсти.
Как правило, переломы верхней челюсти проходят по одной из трех типовых линий наименьшего сопротивления, описанных Ле Фором:
верхний, средний, нижний. Их принято называть линиями Ле Фора.
Ле Фор I – линия проходит в поперечном направлении через основы носовых костей, дно орбиты, внешний ее край, скуловые дуги, и крыловидные отросток основной кости.
Ле Фор II – линия проходит в поперечном направлении через носовые кости, дно орбиты, нижний край орбиты по скуло-челюстном шву и крыловидном отростке основной кости.
Ле Фор III – проходит от основания грушевидного отверстия горизонтально отверстия и обратно до крыловидные отростка основной кости.
При переломе типа Ле Фор III подвижным может быть только зубной ряд верхней челюсти с небных отростков, при переломе типа Ле Фор II-подвижная вся верхняя челюсть и нос, при Ле Фор I – вся верхняя челюсть вместе с носом и костями. Указанные нарушения могут быть одно-и двухсторонними. Переломы верхней челюсти, по линии Ле Фор I часто сопровождаются повреждениями основания черепа, сотрясением, ушибом головного мозга.
Рентгендиагностики проводят, как правило, в одной (сагиттальной) проекции. При чтении такой рентгенограммы следует обратить внимание на контуры скуло-альвеолярного гребня, инфраорбитального края и пределы гайморовой полости.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТИ.
Для лечения переломов челюстей необходимо: 1) сопоставление фрагментов;
2) закрепление их в правильном положении; 3) стимуляция регенераторных механизмов; 4) предупреждение осложнений. Специализированную помощь необходимо оказывать в возможно ранние сроки после операции для создания благоприятных условий для заживления.
Методы временной иммобилизации отломков
В настоящее время известны следующие методы временной (транспортной) иммобилизации: 1) подбородковые пращеподобные повязки;
2) пращеподобные гипсовые повязки; 3) междучелюстное связывания проволокой; 4) стандартные шины-ложки. Методы временной иммобилизации избираются с учетом локализации переломов, их количеством, общим состоянием больного, наличием неподвижных зубов для фиксаций шин или проволоки.
Методы постоянной иммобилизации отломков
Современные методы постоянной иммобилизации челюстей делятся на консервативные и хирургические. К первым относятся внешние пращеподобные повязки: разного рода назубные аппараты и шины, стержни которых фиксируются на главную шапочки или обруча (аппараты Я. М. Збаржа, К. А. Петрова и др.;) назубные пластмассовые шины, изготовленные позалабораторными путями . (С. С. Тигерштед, 1915; С. Н. Урбанский, 1949, В. С. Васильев, 1968 и др.); назубные или назубно-десневые аппараты изготовлены лабораторным путем. (А. И. Степанов. 1958; А. И. Перельман, 1965 и др.).
К оперативным методам постоянного закрепления фрагментов относятся все методы остеосинтеза с помощью спиц, стержней, гвоздей, проволоки, рамок и др.
Общее и местное лечение при свежих переломах и осложненных воспалительным процессом
Общее лечение врач назначает, исходя из состояния сердечно-сосудистой, дыхательной систем.
Для стимуляций заживления перелома раствор хлористого кальция (внутрь по 150-300 мл 10% раствора), витамин В1 (п / м 5% раствор по 1 мл каждый день 9-12 дней), в / м инъекции антибиотиков остеотропного действия, целесообразно вводить витамин С.
Со 2-го до 12-го дня назначаются сеансы УВЧ, Са-электрофореза с 13-14 дня до окончания лечения.
Питание больных с повреждением челюстно-лицевой области
Питание. Питание больных с повреждением челюстно-лицевой области имеет свои особенности. Ввиду нарушения у таких больных функции жевания, а иногда и глотания они должны получать пищу в измельченном, кашицеобразом, а иногда и в полужидком виде.
Для введения полужидкой пищи пользуются поильником, на носик которого надевают дренажную трубку длиной 20—25 см. Конец резиновой трубки вводят в полость рта. При межчелюстном скреплении трубку проводят через дефект зубного ряда, а при наличии всех зубов ее продвигают в преддверие рта за последний большой коренной зуб. Приподнимая поильник и несколько наклоняя его, вливают в полость рта небольшими порциями полужидкую пищу.
В первые дни, чтобы больной, не приучившийся пользоваться поильником, не захлебнулся, следует периодически сжимать пальцами резиновую трубку, надетую на носик поильника. Таким путем можно обеспечить поступление в рот количества пищи, необходимого для небольшого глотка. В дальнейшем больные сами сжимают пальцами трубку, регулируя поступление пиши.
Некоторые больные вводят в рот измельченную или кашицеобразную пищу с помощью чайной ложки и засасывают ее через промежутки в зубном ряду.
При обширных повреждениях челюстно-лицевой области или присоединяющихся .воспалительных процессах, обусловливающих невозможность глотания пищи, приходится в течение некоторого времени вводить пищу или с помощью зонда через рот, а иногда через носовые ходы, или же через прямую кишку. Следует, однако, подчеркнуть необходимость быстрого перехода на питание с помощью поильника, что значительно улучшает состояние пострадавшего, угнетенного невозможностью приема пищи обычным путем. Кроме того, это облегчает уход за больными.
Своевременное и правильное оказание помощи имеет решающее значение для исходов лечения больных с повреждениями костей лицевого скелета.
Каждый медицинский работник, призванный оказывать помощь больному с травмой, должен исключить элементы паники, растерянности, уметь правильно и быстро осуществить медицинскую сортировку, решить вопрос о средствах транспортировки, соблюдать преемственность в оказании помощи. Помощь больным при травме лица складывается из доврачебной помощи, первой врачебной помощи, квалифицированной помощи, специализированной помощи.
Доврачебная помощь должна оказываться на санитарных постах, здравпунктах, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктах.
Объем первой доврачебной помощи состоит из выполнения следующих мероприятий:
1. Наложение асептической повязки на рану с целью остановки кровотечения и предупреждения дальнейшего инфицирования раны.
2. Временная остановка кровотечения путем прижатия сосуда.
3. Предупреждение и борьба с асфиксией — усадить или уложить пострадавшего, голову повернуть набок. В тяжелых случаях уложить лицом вниз, положив валик под голову. При раздроблении подбородочного отдела нижней челюсти, двойных переломах в области подбородочного отдела нижней челюсти, сопровождающихся западением языка, необходимо фиксировать язык, проколов его английской булавкой в продольном направлении по средней линии. Булавку надо укрепить бинтом за шею или к одежде.
4. Проведение первичной транспортной иммобилизации – для этой цели использовать мягкую бинтовую пращевидную круговую повязку, стандартную пращевидную повязку. На фельдшерских пунктах в сельских районах, откуда больной направляется в город на длительное расстояние, — нужно хорошо зафиксировать нижнюю челюсть к верхней, а при переломах последней — обе челюсти к своду черепа.
5. Проведение противошоковых мероприятий при травме челюстей должно начинаться со своевременной иммобилизации. Введение морфийных препаратов при сочетанной черепно-лицевой травме не рекомендуется (боязнь угнетения дыхательного центра).
6. Обязательное введение противостолбнячной сыворотки.
7. Следует запретить наложение швов на кожную рану при обширных открытых повреждениях лица с нарушением костей. В этих случаях перед длительной транспортировкой нужно ввести антибиотики длительного действия как парентерально, так и местно.
8. Четко заполнить направление в лечебное учреждение, указав все, что проведено больному. Обеспечить правильную транспортировку.
9. Зарегистрировать травму, характер ее в специальный журнал учета травматизма.
Под первой врачебной помощью понимается помощь, оказываемая врачами широкого профиля, например, в сельских участковых больницах, на врачебных здравпунктах, врачами «скорой помощи» и др. Эта помощь должна быть направлена на проведение неотложных мероприятий по борьбе с шоком, асфиксией, кровотечением. Необходимо также проверить (если это было сделано) качество оказанной помощи средним медицинским персоналом.
Кроме этого врач должен уметь произвести трахеотомию, прошить язык по показаниям. При угрозе асфиксии обследовать полость рта — удалить сгустки крови, инородные тела, которые отягощают состояние больного. Врач должен уметь напоить больного, а главное — уметь определить сопутствующие повреждения, особенно внимательно отнестись к больным с травмой черепа, правильно решить вопрос о сроках и способе транспортировки.
Квалифицированная помощь должна быть оказана хирургами-стоматологами, но, к сожалению, в хирургических или травматологических отделениях районных или городских больниц не всегда в штате есть врач-стоматолог, поэтому необходимо уметь оказать нужную хирургическую помощь, а именно:
1. Произвести обезболивание места перелома.
2. Обколоть рану антибиотиками.
3. Уметь провести ревизию раны и оценить возможность осложнений (асфиксия, кровотечение).
4. Осуществить простейшую транспортную иммобилизацию- наложить проволочные лигатурные повязки.
5. Обеспечить правильную транспортировку в другое лечебное учреждение (вид транспорта, положение больного) и при необходимости направить больного в сопровождении медицинского персонала.
6. Уметь правильно поставить диагноз и в направляющем документе четко перечислить проведенные лечебные мероприятия.
В тех же случаях, когда имеются противопоказания к направлению больного в другое лечебное учреждение, помощь ему должна быть оказана в хирургическом отделении.
Противопоказаниями к транспортировке больного могут явиться: общее тяжелое состояние больного, обусловленное тяжестью травмы, не остановленное кровотечение при открытых переломах, угроза асфиксии, наличие множественной травмы, когда тяжесть состояния больного обусловлена другими повреждениями, требующими лечения на месте.
В хирургических или травматологических отделениях городских и районных больниц, при отсутствии в городе (районе) специализированных стоматологических коек, должна быть оказана лечебная (окончательная) помощь при простых, неосложненных травмах лицевого скелета. К такому виду травм следует отнести: одиночные переломы нижней челюсти без смещения отломков, переломы носа, скуловой кости и дуги и др. Этой группе больных может быть оказана экстренная травматологическая помощь в амбулаторных условиях. Дальнейшее наблюдение за больными обязан вести врач-стоматолог поликлиники.
В случаях возникновения осложнений в течение заболевания больной должен быть обязательно направлен на консультацию к хирургу-стоматологу.
Специализированная помощь оказывается в стоматологических отделениях республиканских, краевых, областных, городских больниц, клиниках хирургической стоматологии мединститутов, научно-исследовательских институтах, челюстно-лицевых отделениях научно-исследовательских институтов травматологии и ортопедии. В зависимости от характера и тяжести повреждений помощь может быть оказана амбулаторно (в поликлиниках при вышеуказанных отделениях) или в стационаре. Специализированная помощь включает в себя проведение всех мероприятий, необходимых для оказания помощи больному с травмой лица.
В специализированных отделениях проводятся восстановительные, пластические операции при травматологических деформациях челюстно-лицевой области.
Врачи любой специальности должны быть хорошо знакомы с основными требованиями транспортировки больных с челюстно-лицевыми повреждениями.
Больных приходится отправлять самым различным транспортом: автомобильным, водным, воздушным и по железной дороге. Во всех случаях врач должен обеспечить максимально удобную, быструю и безопасную перевозку больного. Чаще врачи используют для этой цели санитарные машины, приспособленные для перевозки больных как лежа, так и сидя. Если позволяет состояние больного и расстояние небольшое, стоматологических больных лучше перевозить сидя. Тяжелобольных при дальней перевозке, а также по плохой дороге лучше перевозить лежа, укладывая их головой по ходу автомашины.
Характер травмы челюстно-лицевой области, клиническая картина повреждений, состояние больных после получения травмы в период лечения значительно отличают эту группу больных от других больных хирургических и травматологических отделений, что делает особенно важными вопросы ухода и питания.
Большинство больных лишено возможности пережевывать пищу, утолять жажду, так как нарушается акт глотания.
Речь часто становится смазанной, невнятной. Психика угнетена. Увеличивается саливация (в сутки выделяется до 1 —1,5 л слюны). Особенно мучительным для больного и окружающих является неприятный гнилостный запах изо рта, от повязок, отделяемого из раны.
После оказания специализированной помощи правильно организованный уход занимает основное место в системе лечения такого больного. Важным моментом является предупреждение развития аспирационной пневмонии.
Различают элементы общего ухода и ухода за полостью рта.
Общий уход складывается из соблюдения следующих мероприятий:
1. При отсутствии противопоказаний (тяжелая травма черепа и др.) больному лучше придать полусидящее положение, это уменьшает кровотечение, препятствует аспирации слизи, слюны, крови, гноя,
2. Во избежание развития застойных явлений в легких больного надо чаще переворачивать с боку на бок.
3. Рекомендуется проведение дыхательной гимнастики.
4. Для обеспечения покоя в первые дни после травмы больному запрещается говорить. На этот период его нужно обеспечить письменными принадлежностями для возможности объяснения с врачом, персоналом и окружающими. При уменьшении отека и стихании воспалительных явлений (через 5—7 дней после травмы) больному разрешают говорить. Речь способствует в известной мере самоочищению полости рта.
Для уменьшения саливации (которая мучительна для больного) можно назначить атропин 0,1% по 0,5—1,0, 1—2 раза в день подкожно, настойку белладоны по 5 капель 3 раза.
Необходимо следить за носовым дыханием и вовремя освобождать носовые ходы от сгустков крови и корок. Для этой цели рекомендуется раствор протаргола 2—3%, стрептоцидовая эмульсия, лучше на вазелиновом или растительном масле, без рыбьего жира. Кожу вокруг рекомендуется смазывать 3% раствором марганцовокислого калия, 2% раствором метиленовой синьки, покрывая ее затем сверху тонким слоем вазелина.
Важное значение в системе общего ухода имеет борьба с запахом в палате, с мухами. Для этой цели предложен ряд оригинальных приспособлений типа колпаков, одевающихся на голову больного. Эти колпаки можно сделать из тонкой сетки. Для дезодорации рекомендуется разбрызгивание скипидара, соснового экстракта, озонирование. При этом на грудь и подушку больного должна быть обязательно положена клеенка.
Уход за полостью рта, промывание его и очистка шин имеют ведущее значение в системе обслуживания больных с травмой челюстно-лицевой области. Промывание рта проводится с целью не только дезинфекции, но и дезодорации, так как остатки пищи и отделяемое раны способствуют возникновению неприятного запаха (запах гниения), создают условия для развития осложнений ран, замедляют заживление.
Промывание (ирригацию) удобнее проводить при помощи кружки Эсмарха с резиновым или стеклянным наконечником. Кружка помещается на высоту около 1м над больным для создания необходимого давления дезинфицирующей жидкости. Можно также пользоваться резиновым баллоном, шприцем Жане и даже 20—50-граммовым шприцами.
Для промывания используют теплый раствор марганцовокислого калия 1:3000, фурацилин 1:5000; для энергичного смывания (удаления) слизи применяют щелочные растворы 1—2% гидрокарбоната, 0,1% аммиака.
Для освежения и очищения полости рта можно использовать мятную воду — по 20—30 капель на 1,5—2 л теплой воды. При отсутствии повязок рот промывают до и после еды, иногда чаще, обязательно перед сном.
При наличии повязок промывание производится только после еды, при этом приходится менять и повязку: сначала промывают рот, чистят шины, а затем проводится повторное промывание.
Лучшее положение для промывания — сидячее с несколько наклоненной вперед и книзу головой.
Грудь больного закрывается клеенкой, и на уровне шеи помещается почкообразный тазик. Шпателем или ложечкой осторожно оттягивают губы, угол рта и заводят за щеку наконечник, который следует продвигать осторожно во всех направлениях по углублениям слизистой. Струю жидкости сначала направляют по сводам преддверья, а затем в полость рта. У лежачего больного во время промывания голову поворачивают набок.
В стационарных условиях необходимо выделить специальное помещение для промывания полости рта у ходячих больных (умывальная комната), где должна быть укреплена бутыль с раствором для промывания и набор наконечников.
Опыт показал, что не все остатки пищи удается удалить путем промывания, приходится прибегать также к механической очистке шин. Для этой цели лучше всего пользоваться ватной палочкой, смоченной в перекиси водорода; вводить ее в преддверие рта следует сзади наперед, иначе пена мешает видеть задние отделы шин. После очистки шин требуется повторное промывание. Съемные шины моют мылом со щеткой после каждого приема пищи и перед сном. Отсутствие запаха в палате, где лежит больной с травмой челюстно-лицевой области, — лучшее доказательство правильной постановки ухода.
Заболевания слизистой оболочки полости рта и стоматиты
Воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта называются стоматитами. Заболевания слизистой оболочки полости рта занимают особое место среди стоматологических заболеваний. Диагностика и лечение таких заболеваний крайне сложны. Кроме того, многие из этих болезней имеют инфекционную природу, что вызывает опасность инфицирования медицинского персонала. При постоянном травмировании слизистой оболочки и наличии обильной микрофлоры в полости рта различные элементы поражения быстро изменяют свой вид. Многие различные по своей природе поражения слизистой оболочки выливаются, в конечном счете, в виде однотипных проявлений – эрозий и язв, установить первопричину появления которых крайне сложно. Поэтому, независимо от природы поражения, стоматолог на первом этапе должен поставить хотя бы предположительный диагноз и оказать первую помощьь, после чего больного следует направить на обследование и лечение в соответствующее профильное лечебное учреждение (поскольку часто приходится прибегать к помощи специалистов не только стоматологического профиля). Множество видов поражений слизистой оболочки полости рта связано с системными заболеваниями организма, что необходимо учитывать при их лечении. Врачи-стоматологи клиник ТАВИ-Вероника (стоматология вао) проводят комплексную диагностику и лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта.
К факторам риска возникновения заболеваний слизистой оболочки полости рта относят:
– некачественно изготовленные протезы и пломбы, в том числе гальванические эффекты при наличии в полости рта ортопедических конструкций из различных металлов;
– зубные отложения;
– кариес зубов и его осложнения;
– употребление острой, горячей пища, крепких напитков, курение;
– безконтрольное применение антибиотиков, применение сильнодействующих медикаментов при стоматологических вмешательствах (в том числе – медикаментов, уменьшающих слюноотделение);
– грубое стоматологическое вмешательство, микротравмы, отсутствие рациональной гигиены полости рта;
– заболевания внутренних органов и систем;
– инфекционные заболевания;
– обезвоживание организма, вызванное поносом, рвотой, недостаточным потреблением воды, длительным повышением температуры тела, повышенным выделением мочи, большой кровопотерей. Обезвоживающее воздействие на слизистую оболочку полости рта (и, как следствие, на возникновение стоматитов) оказывает применение зубных паст, содержащих лауриловый сульфат натрия;
– авитаминоз (нехватка витаминов группы В, витаминов А, С), нехватка в организме железа, фолиевой кислоты, цинка, селена;
– злокачественные опухоли в области шеи, носа или глотки;
– гормональные колебания (беременность, переходный возраст, климакс);
– анемия;
– генетическая предрасположенность.
По клиническому проявлению стоматиты делятся на катаральные, язвенные, афтозные.
Катаральный стоматит – это наиболее часто встречающееся поражение слизистой оболочки полости рта. Катаральный стоматит характеризуется отсутствием дефектов на слизистой оболочке полости рта. Однако, сама слизистая оболочка отечна, гиперемирована, болезненна, может быть покрыта белым или желтоватым налетом. Отмечается повышенное выделение слюны, кровоточивость десен, неприятный запах изо рта.
Причинами катарального стоматита могут служить местные факторы: зубные отложения, несоблюдение гигиены полости рта, болезни зубов, дисбактериоз полости рта. Часто причиной катарального стоматита являются заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит и др.).
Лечение катарального стоматита направлено на устранение местных факторов его возникновения – удаление зубного камня, лечение болезней зубов. Слизистая оболочка полости рта обрабатывается антисептическими растворами (хлоргексидин, 5% раствор аминокапроновой кислоты, отвары ромашки, календулы, шалфея). Для предотвращения рецидивов местное лечение должно сочетаться с общим лечением заболеваний желудочно-кишечного тракта.
У детей катаральный стоматит может протекать в виде кандидоза, или молочницы (острого грибкового стоматита, вызванного условно патогенными грибами рода Candida) вследствие дисбактериоза полости рта. Лечение предусматривает создание щелочной среды в полости рта (полоскание 2-5% растворов питьевой соды, 10-20% раствором буры в 1-2% растворе метиленового синего, бриллиантового зеленого, использование жидкости Кастеллани, у взрослых – раствор Люголя в глицерине). Местно взрослым можно применять специальные противогрибковые полоскания или мази (5% левориновая мазь, 1% мазь клотримазола, раствор клотримазола и др.). Кандидоз полости рта и у взрослых пациентов, чему может способствовать сахарный диабет, острые и хронические травмы слизистой оболочки полости рта, прием высоких доз антибиотиков. Кандидоз может проявляться на слизистых губ, щек, языка. Сначала слизистая становится ярко-красной, сухой, гладкой, затем появляются точечные высыпания, похожие на творожистый налет, который на начальной стадии легко снимается. Впоследствии налет утолщается, при снятии его образуется эрозивная кровоточащая поверхность. В настоящее время существует множество противогрибковых препаратов. Внутрь (взрослые) принимают флюкостат, леворин, нистатин, амфотерицин, амфоглюкамин, микосептин и др. В каждом конкретном случае, в зависимости от тяжести и локализации заболевания, лечение должен назначать врач.
Язвенный стоматит – заболевание более тяжелое, чем катаральный стоматит. Он может развиваться как самостоятельно, так и перейти из запущенной формы катарального стоматита. Язвенный стоматит характеризуется поражением всей толщи слизистой, а не только ее верхнего слоя. Часто язвенный стоматит появляется у больных, страдающих язвенной болезнью желудка или хроническим энтеритом, у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с заболеваниями крови, при инфекционных заболеваниях и отравлениях, при туберкулезе и др. При язвенном стоматите может отмечаться повышение температуры тела до 37,5оС, головная боль, общая слабость, увеличение и болезненность лимфатических узлов. Затруднен прием пищи из-за сильных болевых ощущений.
Афтозный стоматит характеризуется появлением на слизистой оболочке единичных или множественных афт. Афта – это поверхностный дефект эпителия слизистой оболочки (эрозия или язва) овальной или круглой формы, размером 0,3х0,5 см, покрытый фибринозным налетом и окруженный гиперемированным ободком. Причинами афтозного стоматита являются заболевания желудочно-кишечного тракта, вирусные инфекции, аллергические реакции, ревматизм, травмы слизистой полости рта.
Афтозный стоматит начинается с повышения температуры тела, болевых ощущений в месте образования афт, общей слабости, увеличения региональных лимфатических узлов. Афты чаще располагаются на боковых поверхностях и кончике языка, слизистой оболочке губ, щек, дна ротовой полости, твердом небе. В среднем развитие афты происходит за 7-10 дней, зажившая афта следов не оставляет. Заболевание часто носит рецидивирующий характер, с рецидивами преимущественно весной и осенью.
Выделяют несколько форм хронического рецидивирующего афтозного стоматита: фибринозная, типичная, гландулярная, язвенная, деформирующая.
Лечение афт комплексное и строго индивидуальное: санируют полость рта, применяют местные обезболивающие средства, шиповниковое и облепиховое масла. Местное лечение включает обезболивание слизистой растворами лидокаина, пиромекаина. Для удаления фибринозного налета используют аппликации растворов ферментов (трипсина, химотрипсина, ДНКазы, рибонуклеазы). Проводится антисептическая обработка. Для ускорения эпителизации применяют аппликации кератопластических средств (каротолин, солкосерил, масляные растворы витаминов А и Е). Общее лечение включает десенсибилизирующую терапию (супрастин, кларетин, фенкарол, кестин), витаминотерапию (особенно аскорбиновую кислоту), диетотерапию. В межрецидивный период необходимо производить плановую санацию полости рта, принимать поливитамины.
Отдельно отметим язвенно-некротический стоматит Венсана, вызываемый веретенообразной бактерией в симбиозе с обычной спирохетой ротовой полости.
Эти бактерии являются условно-патогенными и обнаруживаются у здоровых людей в пародонтальных карманах, под капюшоном при полуретенции зубов мудрости. При определенных условиях они начинают активно размножаться и принимают патогенные свойства. Стоматит Венсана возникает в результате общего снижения иммунитета, при витаминной недостаточности, переутомлении, перенесенных тяжелых заболеваниях, при неполноценном питании и т.д. Стоматит Венсана встречается преимущественно у лиц молодого возраста (чаще у мужчин, в осенне-весенний период). Заболевание характеризуется появлением эрозий и язв, повышением температуры тела до 37,5-38оС. Десны кровоточат и болезненны, слюноотделение повышено. Ощущается гнилостный запах изо рта. Процесс обычно начинается с десневого края, который покрывается слоем некротического налета серо-зеленого цвета со зловонным гнилостным запахом, распространяясь на другие участки слизистой оболочки полости рта. После удаления налета обнажается рыхлое кровоточащее дно. Процесс может распространяться и на подлежащую костную ткань. Резко увеличиваются в размерах и воспаляются регионарные лимфатические узлы. Может припухать вся подчелюстная область. Болезнь может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. При тяжелой форме клиническая картина напоминает острый сепсис. Наблюдаются резкие скачки температуры (от 35 до 40оС), постоянная головная боль, сильные боли и глубокие язвы в полости рта. Лечение язвенно-некротического стоматита Венсана проводят под местной аппликационной анестезией. Для удаления некротического налета используют аппликации растворов протеолитических ферментов (трипсина и др.) и ватные тампоны с растворами антисептиков. Пораженные участки припудривают порошками антибактериальных препаратов (трихопола, метронидазола и др.). Внутрь назначают большие дозы аскорбиновой кислоты с рутином, жаропонижающие средства, трихопол. В процессе лечения после стихания острых явлений важную роль играет санация полости рта, удаление зубного налета.
Аллергический стоматит может проявляться в виде катарального, пузырно-эрозивного, язвенно-некротического поражения. Он может быть диффузным или локализованным. При аллергии на лекарственные стоматологические средства поражение обычно носит катаральный или катарально-геморрагический характер. Больные жалуются на чувство жжения, зуд, сухость во рту, болезненность при приеме пищи. Слизистая отечна, гиперемирована, наблюдается атрофия сосочков языка. Лечение направлено на устранение аллергических факторов, назначение гипосенсибилизирующих средств.
Острый герпетический гингивостоматит – это заболевание детской практики, поражает в основном детей в возрасте от 6 месяцев до 3-х лет и занимает одно из ведущих мест в детской инфекционной патологии (80% от всех заболеваний слизистой оболочки полости рта у детей). У острого герпетического стоматита есть 5 периодов болезни: инкубационный (около недели), продромальный (катаральный), развития болезни (высыпания), угасания и клинического выздоровления. Заболевание начинается остро, с высокой температуры. На пике подъема температуры слизистая оболочка становится гиперемированной, отечной. В продромальном периоде самочувствие ребенка резко ухудшается, появляется слабость, пропадает аппетит. Возможны катаральная ангина, или острое респираторное заболевание. Температура достигает 38-39оС, возникает головная боль, тошнота. Затем на этом фоне появляются высыпания (от 2-3 до десятков пузырьков). Слюноотделение повышается, слюна становится вязкой, тягучей. Появляется гингивит и кровоточивость десен. Если присоединяется инфекция, появляются крайне болезненные язвы. При этом наблюдается увеличение лимфоузлов. Одновременно могут поражаться другие слизистые оболочки (желудочно-кишечного тракта, зева гортани, роговицы глаза, влагалища). Пузырьки быстро вскрываются и на их месте возникают эрозии размером 0,5-1,0 мм с некрозом в центре. Период угасания болезни длится различное время в зависимости от общего иммунитета, наличия кариозных зубов. При затягивании лечения пузырьки могут сливаться с последующим изъязвлением (язвенный гингивит). Эпителизация затягивается до 4-5 дней.
В комплексе лечебных мероприятий острого герпетического стоматита важно правильно и рационально организовать питание ребенка. Перед кормлением ребенка слизистую оболочку полости рта необходимо обезболить 2-5% масляным раствором анестезина. Пища должна быть жидкой или полужидкой, необходимо обильное питье. Необходимо проводить по назначению врача противовирусную терапию (оксолиновая, теброфеновая мази, ацикловир, свечи с вифероном, растворы интерферона и др.).
В период угасания болезни рекомендуется обрабатывать элементы поражения слабыми антисептиками, а затем – кератопластическими средствами (масляный раствор витамина А, масло шиповника, винилин и др.).
ОПУХОЛЬ, НОВООБРАЗОВАНИЕ («neoplasma» греч. «neos» – новый, «plasma» – образование) или бластома (греч. «blastos» – росток) являются общепринятыми синонимами, обозначающие как доброкачественные, так и злокачественные онкологические процессы.
Опухоли лица, челюстей и шеи составляют более 13% всех хирургических стоматологических заболеваний. Они имеют своеобразный ход, обусловленный близким расположением жизненно важных органов, наличием зубов и др. Эти опухоли часто вызывают функциональные и косметические нарушения, а также могут привести к смертельному исходу (злокачественная опухоль).
Новообразования органов лица и полости рта весьма разнообразны, что связано с их формированием из различных тканевых структурах. С целью стандартизации номенклатуры онкологических заболеваний ВОЗ за последние десятилетия создала Международную гистологическую классификацию опухолей головы и шеи (МГКП. Она отражает современный уровень научных и практических достижений в области онкологии и с наибольшей полнотой представляет разнообразие опухолевых заболеваний. Следует подчеркнуть, что определение клинических форм поражения основывается на знании морфологии, поскольку понимание сути заболевания необходимо в диагностике и лечении больного.
В основу МГКП положено три принципа: анатомическая локализация, гистологический тип и разделение на доброкачественные и злокачественные новообразования. Согласно локализации опухолевого процесса созданы отдельные серии классификаций, три из них посвящены опухолям лица и челюстей, которые называют органоспецифические. Это опухоли одонтогенные, слюнных желез и слизистой оболочки рта. Новообразованиях лица, органов полости рта и челюстей, не являющихся органоспецифические, идентичные опухолям других локализаций, приведенных в сериях, посвященных опухолям кожи, мягких и костных тканей. По гистогенезу опухоли делятся на следующие группы: I – эпителиальные опухоли; II – опухоли мягких тканей; III – опухоли костей и хрящей; IV – опухоли лимфоидной и кровотворной системы; V – опухоли смешанного генеза; VI – вторичные опухоли; VII – опухоли , не классифицируются; VIII – опухолевидные состояния. Само по себе наименование этих групп вызывает мысль о том, что указанные Международные гистологические и клинические классификации требуют усовершенствования; например, выделение группы под названием «опухоли мягких тканей» нельзя признать удачным, поскольку опухоли I и IV группы тоже никак нельзя назвать опухолями из твердых тканей. Далеко не четко звучит и понятие «Опухоли, не классифицируемые». Деление новообразований только на доброкачественные и злокачественные тоже вызывает сомнение, поскольку в начальной стадии малигнизации опухоли установить четкие границы между доброкачественными и злокачественными опухолями просто невозможно ни клинически, ни даже гистологически; ведь не у всех участках биопсованой ткани можно увидеть признаки злокачественного перерождения. Поэтому А. И. ПАЧЭС (1983) делит все опухоли на доброкачественные, промежуточные (местно-деструктивные) и злокачественные. Наконец, необходимо помнить, что некоторые так называемые «опухоли» только фактом наличия деформирующий припухлости органа порождают предположение о наличии новообразований, а в действительности это – диспластический процесс или кистообразование, которое вообще нельзя считать онкологическим процессом.
Клинициста не может удовлетворить классификация опухолей только по их гистологическому строению. Поэтому следует согласиться с А. И. ПАЧЭС в том, что в основу классификации должны быть положены клинические, морфологические и биологические признаки опухолей различных локализации, и что злокачественные опухоли кожи лица и всего тела могут классифицироваться по единому принципу.
Все новообразованиях подразделяют на собственно опухоли, опухолевидные образования и кисты. В сериях, освещающих новообразований кожи, а также слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, отражены и предраковые состояния.
По данным МГКО, понятие предракового состояния основывается на связи предыдущих доброкачественных поражений с карциномой развивающейся. Термины «опухоль» и «новообразование» используются для обозначения аномальной массы ткани с чрезмерным ростом, который не координированный с ростом нормальной ткани и продолжается дальше после прекращения действия причин. Клеточная пролиферация, неопластическая природа которой сомнительна, определяется как опухолевидное разрастание, процесс или поражения.
В челюстно-лицевой области встречаются как доброкачественные и злокачественные опухоли.
Доброкачественные опухоли делятся на: остеогенные (остеома, остеоид-остеома, остеобластокластома) неостеогенные и неодонтогенные (гемангиома, гемангиоэндотелиома, фиброма, неврофиброма, неврилеммома, миксомы, хондрома, одонтогенные (адамантинома, одонтома, одонтогенная фиброма), а также значительная группа опухолеподобных образований.
Гемангиома бывает таких видов: простая, кавернозная, ветвистая, комбинированная, смешанная и системный ангиоматоз. Чаще всего в клинике встречаются капиллярные, ветвистые и кавернозные гемангиомы.
Капиллярная гемангиома лица Кавернозная гамангиома щеки
Гемангиома языка Ветчастая гемангиома нижней
губы и подбородка
Капиллярная гемангиома являет собой гладкий, розово красный или синюшный участок ткани, которая состоит из клубка капилляров и артериол, которые переплетаются между собой.
Раценозная (ветвистая) опухоль состоит из клубка широких и извилистых артериальных сосудов. Артериальная гемангиома всегда пульсирует.
Кавернозная состоит из группы больших, покрытых эпителием полостей, что заполненены кровью.
Лечение: небольшие гемангиомы лечат с помощью электрокоагуляции, лучевой терапии, прижиганием трихлороцтовою кислотой. Большие капиллярные гемангиомы лечат хирургическое, или разными методами склерозирующей терапии (хонин-уретанова смесь, 95% спирт).
Остеобластокластома: встречается в челюстных костях, как центральное размещенная (17%) так и периферически (гигантоклеточный эпулид) в 48%. Как правило болеют женщины, на нижней челюсти опухоль размещается в зоне больших коренных зубов, на верхней – в зоне малых коренных зубов.
Клиника: жалобы больных зависят от локализации и стадии развития опухоли. Иногда больные жалуются на периодический воспалительный процесс в участке опухоли, который завершается развитием норицы с гнойным выделением. Зубы, которые находятся в зоне опухоли расшатываются. Периферическая остеобластокластома характеризуется появлением на деснах бледно-розовой опухоли, основа которой, в отличие от обычного эпулида широкая, что захватывает зону нескольких зубов, которые подвижные в той, другой ли степени.
Клиника центральной остеобластокластомы. Установить начало развития центральной формы остеобластокластомы сложно, поскольку заболевание развивается медленно, незаметно. Только некоторые больные указывают на боль в участке опухоли. Общее состояние не нарушается. В дальнейшем центральные опухоли проявляются в виде утолщения челюсти, слизистая оболочка в цвете не изменена. Рентанальные лимфоузлы не увеличиваются. Если присоединяется воспалительный процесс, клиническая картина резко изменяется, после стихания воспалительных явлений остается опухоль с норицевим ходом на лице или на деснах.
Диагноз. При пункции можно получить жидкость разного цвета, от бурого к светло-жолтого, порой кровь и никогда не бывает холестерина.
Рентгенография. На рентгенограмме обнаружены много полостей, которые разделены костными перегородками. Сама челюсть утолщена в виде веретена. Коренные зубов, которые находятся в полости кости резорбованые на 1/3 длины.
Лечение: хирургическое – выскабливание опухоли, при больших опухолях -резекция челюсти. Лечение периферических остеобластокластом заключается в резекции альвеолярного побега.
Прогноз: как правило, остеобластокластомы не трансформируются в злокачественную опухоль, хоть есть случаи рецидивирования опухоли и перерождения ее в рак.
Адамантинома. Срок адамантинома челюстей означает группу опухолей эпителиального происхождения. Встречается адамантинома преимущественно у женщин, в возрасте от 20 до 40 лет. В участке угла нижней челюсти слева, как правило, в области 8 зуба.
Адамантинома нижней челюсти слева.
Рентгенограмма. Адамантинома угла нижней челюсти.
Рентгенограмма. Адамантинома угла и ветви нижней челюсти.
Патогенез адамантиномы тесно связанные с вопросом происхождения эпителиальных клеток.
Клиника. Обращаются с жалобами на внезапную асимметрию лица. Из анамнеза удается обнаружить, что больных в течение длительного времени тревожила ноющая боль в зубах, периодически появлялись явления периостита в участке опухоли, свищи с гнойными выделениями.
Объективно: на ранних стадиях оказывается вздутие нижней челюсти, пальпаторная опухоль гладкая, холмистая, твердой конситенции. Кожные покровы в цвете не изменены, собираются в складку. Дальше появляются признаки кисты: участки пергаментного хруста, флюктуация со временем кожа тончает, слизистая без изменений.
Рентгенография: рентгенологически картина адамантиномы состоит из полостей разной прозрачности.
Лечение – хирургическое.
Срединные кисты и свищи шеи. Локализуются по средней линии между вырезкой щитовидного хряща и подъязычной костью. Клинически они протекают бессимптомно. Больные жалуются на наличие второго подбородка, при наличии свищи – на постоянные гнойно- слизистые выделения.
Диагноз относится на основе анамнеза, выявления в пунктате эпителиальных клеток, лейкоцитов, одиночных кристаллов холестерина.
Боковые кисты шеи развиваются из эктопированного остатка зяберного аппарата, как правило проявляются в юношеском возрасте. Локализация боковых кист типична – по переднему краю груднинно-ключично-соскоподобной мышцы в верхней трети или в ретромолярной ямке.
При пальпации консистенция их твердо эластичная, кожа над ними в цвете не изменяется, остается неспаянной с кистой.
Клиника. Определяется неболезненное новообразование в участке верхней трети груднинно-ключично-соскоподобной мышцы или в ретромолярной ямке.
Дополняет диагноз пункция кисты, при которой оказывается жидкий слизистой пунктат с клетками эпителия, кристаллами холестерина, лимфоцитами и эритроцитами.
Лечение. Хирургическое. Экстирпацию срединных и боковых кист и свищей начинают с наполнения их метиленовой синькой.
Прогноз – благоприятен.
Смешаная опухоль. Околоушных слюнных желез составляет около 50% среди других новообразований слюнных желез. Смешанная опухоль состоит из эпителиальных, миксоподобных, хондроподобных структур, временами и костной ткани.
Клиника. Больные жалуются на асимметрию околоушных и подчелюстных участков, порой боль.
Пальпаторно. Опухоль неболезненна, круглой или витягненойї формы, с бугристой или гладкой поверхностью, твердо эластичной консистенции. Кожа не изменена. Лечение хирургическое, при рецидивах хирургическое лечение дополняют лучевой терапией.
Наиболее известной систематизацией передракових заболеваний слизистой полости рта и красного обрамления губ является классификация, предложенная А.М. Машкилейсоном (1970).
Предрак – патологический процесс, обязательно предшествующий злокачественной опухоли, но не всегда переходящий в нее.
К предраковым состояниям относят любые хронические заболевания, сопровождающиеся образованием в тканях очагов избыточной пролиферации клеток.
Предраковые изменения отличаются от рака тем, что им не хватает одного или нескольких признаков, характеризующих злокачественную опухоль.
Те заболевания, которые закономерно переходят в рак, относятся к облигатному предраку. Заболевания же, которые с большей или меньшей вероятностью могут переходить в злокачественную опухоль, относят к факультативному предраку.
Фоновые процессы – могут предшествовать предраку, однако после устранения причин они полностью исчезают.
Причины возникновения предраков:
• неблагоприятные воздействия внешней среды (экзогенные факторы);
• нарушение состояния всего организма (эндогенные факторы).
ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ.
1. Механические раздражители: грубая пища, различные виды протезов, пломбы с дефектами изготовления, аномалии прикуса и неправильное положение отдельных зубов, дефекты зубных рядов, неравномерная стираемость зубов, дурные привычки (удержание во рту карандаша, ручки, гвоздя и т.д.). К механическим факторам можно отнести некоторые профессиональные вредности. Так, железорудная, свинцовая, силикатная пыль способствует появлению гиперкератозов слизистой полости рта у работающих на соответствующих производствах.
2. Химические раздражители делятся на две большие группы бытовые и производственные.
Бытовые химические раздражители: пряности, высоко концентрированный раствор этилового спирта, табак (курение, жевание), негашеная известь (бетель). Острая пища с большим количеством пряностей широко распространена среди жителей юга, чем объясняется высокая частота лейкоплакии и рака полости рта у них.
Производственные раздражители: щелочи, кислоты в виде паров, аэрозолей, другие химические вещества. В зависимости от концентрации и времени воздействия могут приводить к острой или хронической химической травме.
3. Температурные раздражители (горячая пища, прижигание губ сигаретой, горячий воздух при работе на некоторых предприятиях).
4. Метеорологические факторы. Это воздействие солнечных лучей, пыли, ветра, аэрозолей соленой воды в условиях пониженной температуры и высокой влажности воздуха. При озноблении красной каймы губ всегда наблюдаются явления дискератоза.
5. Биологические факторы. К ним относится целый ряд микроорганизмов факультативно и облигатно патогенных для человека: дрожжеподобные грибы, вызывающие усиление ороговения слизистой языка, бледная спирохета, вызывающая временное нарушение ороговения на отдельных участках слизистой оболочки полости рта во вторичном периоде сифилиса; палочка Коха (туберкулезные язвы на слизистой полости рта склонны к малигнизации).
ЭНДОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ.
Эндогенные факторы как в изолированном виде, так и в комплексе -постоянные спутники жизни человека и оказывают постоянное влияние на процессы ороговения слизистой оболочки полости рта;
1. Стрессовые состояния. Роль острой психической травмы в возникновении дискератозов (например, красного плоского лишая) отмечают многие исследования;
2. Заболевания желудочно-кишечного тракта. При хронических гастритах (гипер- и нормоцидных), энтеритах, колитах развиваются состояния пара- или гиперкератоза;
3. Лихорадочные состояния:
4. Ксеростомии различной этиологии
Классификация передракових изменений слизистой оболочки рта и красного обрамления губ.
I. Облигатные предраковые заболевания:
1. Болезнь Боуена.
2. Бородавчатый предрак красного обрамления губ.
3. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти.
4. Ограничен передраковий гиперкератоз красного обрамления губ.
II. Факультативные передраковые заболевания с большой вероятностью трансформации в рак.
1. Лейкоплакия эрозийная и верукозная.
2. Папиллома и папилломатоз неба.
3. Кожный рог.
4. Кератоакантома.
III. Факультативные передраковые заболевания с малой вероятностью трансформации в рак.
1. Лейкоплакия простая.
2. Хронические язвы слизистой оболочки полости рта.
3. Эрозийная и гиперкератичная форма красного волчака и красного плоского лишая.
4. Постренгеновский хейлит и стоматит.
5. Метеохейлит.
Облигатные предраки – это патологические состояния, которые рано или поздно трансформируются в рак и требуют в момент диагностики хирургического лечения.
Факультативные предраки разделяются на две группы: к первой группе принадлежат те формы, которые нужно немедленно удалять хирургическим путем с гистологическим исследованием ткани, ко второй группе относятся те формы, которые необходимо лечить консервативно и при подозрении на злокачественное перерождение проводить биопсию с морфологическим исследованием.
На абразивный преканцерозный хейлит Манганотти, как правило, болеют мужчины пожилого возраста. Клиника и патогенез не выяснены.
Клиника. На красном обрамлении губы одна или две эрозии овальной формы от 0,5 до 1,0 см с гладким красноватым дном, не кровоточивые, не болезненные. По краям эрозий эпителий поднят в виде валика. Эрозия может исчезать и появляться опять. Лимфоузлы в процесс не втягиваются.
Злокачественное перерождение наступает в разные сроки – от нескольких месяцев до многих лет. Признаком малігнізації может быть появление инфильтраций, кровотечения. В мазках можно обнаружить раковые клетки.
Дифференциальную диагностику следует проводить с истинной пузырчаткой для которой характерно много волдырьков, позитивный симптом Никольского, наличие клеток Тцанка. Для эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая характерное появление папулы на слизистой оболочке. При эрозийной лейкоплакии эрозии размещенные на фоне поверхности белесоватости.
Лечение. Направленно на эпителизацию эрозий; витамин А по 10 капель 3 раза в день, рибофлавин, тиамин, никотиновая кислота, аппликации с витамином А или хирургическая высечка эрозий с гистологическим исследованием.
Бородавчатый предрак красного обрамления губ встречается чаще на красном обрамлении губы сбоку от средней линии. Патогистологично определяется резко ограниченная пролиферация плоского покровного эпителия в виде сосковых разрастаний.
Клиника. Клинический бородавчатый предрак имеет вид резко очерченного новообразования округлой формы диаметром от 0,4 до 1 см твердой консистенции. Поверхность его серовато розового цвета с небольшим количеством твердых чешуек белесоватости. При пальпации неболезненный. Дифференциальный диагноз следует проводить с бородавкой, папилломой, пиогенной гранульомой. Достаточно быстро трансформируется в рак. Признаки перерождения: появление инфильтрата около основы, болезненность, увеличение размеров, кровотечение.
Лечение: высечка узла с гистологическим исследованием.
Ограничен гиперкератоз красного обрамления губ встречается, как правило, на нижней губе у людей среднего и молодого возраста.
Клиника. Гиперкератоз возникает на красной кайме губ сбоку от центра и являет собой ограниченный участок полигональной формы размером от 0,2 до 1-1,5 см в диаметре. Поверхность покрыта чешуйками серовато коричневого цвета. Пальпаторно – участок гиперкератоза мягок, неболезнен. В случае перерождения возникает инфильтрация, ограничивается его подвижная, могут появиться эрозии на поверхности. Дифференциальный диагноз проводится из лейкоплакией и красным плоским лишаем.
Лечение хирургическое. Высечка участка гиперкератоза в пределах здоровых тканей с гистологическим исследованием, которое определяет последующую тактику лечения.
Болезнь Боуена. Описанная автором как передраковий дерматоз. По своей сути болезнь является внутридермальным раком, который обязательно трансформируется в плоскоклеточный. Встречается у людей пожилого возраста, никогда не бывает на слизистой ротовой полости.
Клиника. Проявляется в виде бляшки неправильной конфигурации или округлой формы, бляшка четко отмежевана, при снятии корок поверхность бледно-розового цвета, край поднят. Поверхность гладкая. Могут возникать полипоматозные разрастания. Диагноз подтверждается гистологическим исследованием.
Лечение хирургическое, высечка в пределах здоровых тканей.
Еритроплазия Кейра является особенным вариантом болезни Боуена и локализуется на слизистой ротовой полости и губ. Длится годами и часто переходит в плоскоклеточный рак.
Клиника: Больные чувствуют изжогу или зуд в зоне поражения на слизистой. Внешне выглядит как ограниченое пятно резко красного цвета. В некоторых случаях появляются поверхностные язвы, при присоединении гнойной вторичной инфекции появляются гнойные пленки или налет белесоватости, как при кандидозе. При переходе в рак инфильтрация усиливается, появляются глубокие язвы.
Лечение хирургическое.
Предопухолевые заболевания красной каймы губ
Предопухолевые процессы у больных раком губ встречаются в основном на измененной красной кайме губ. По данным различных авторов, предопухолевые изменения предшествуют раку губ у 85 % больных. Классификация предопухолевых заболеваний построена по тому же принципу, что и предопухолевых заболеваний слизистой оболочки полости рта.
Классификация предопухолевых заболеваний красной каймы губ:
I. С высокой частотой озлокачествления (облигатные):
1. Бородавчатый предрак.
2. Ограниченный гиперкератоз.
3. Хейлит Манганотти.
II. С меньшей частотой озлокачествления (факультативные):
1. Лейкоплакия веррукозная.
2. Кератоакантома.
3. Кожный рог.
4. Папиллома.
5. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая.
6. Постлучевой хейлит.
Бородавчатый предрак описан А. Л. Машкиллейсоном в 1965 г.
Клиника. Возникает, как правило, на нижней губе и представлен в виде безболезненного узелка с бугристой поверхностью серовато-бурого цвета диаметром 4—10 мм, возвышающегося над окружающими тканями. Образование имеет цвет от почти нормальной окраски до застойно-красного, поверхность его покрыта трудно удаляемыми серыми чешуйками, после удаления которых остается эрозия. Бородавчатый предрак располагается строго в области неизмененной красной каймы и имеет четкие границы.
Гистология. При исследовании обнаруживается локальная пролиферация эпителия в области шиловидного слоя. В ряде случаев выявляется гиперкератоз, паракератоз и полиморфизм клеток. Озлокачествление возникает через 1—2 мес. после начала заболевания.
Лечение заключается в хирургическом удалении образования в пределах неизмененных тканей, с обязательным последующим гистологическим исследованием.
Ограниченный гиперкератоз. Клиническая картина заболевания представлена участком ороговения неправильной формы. Очаг поражения в большинстве случаев выглядит в виде ограниченной, западающей части красной каймы с ровной поверхностью, покрытой плотно сидящими чешуйками. В связи с выраженными явлениями гиперкератоза участок поражения имеет серовато-белый цвет. При пальпации определяется уплотнение в виде тонкой пластинки.
Гистологически определяется пролиферация всех слоев эпителия на ограниченном участке, часто выявляются явления дискомплектации и полиморфизм клеток. Озлокачествление наступает через 6—12 мес. после начала заболевания. Лечение — хирургическое, с обязательным последующим гистологическим исследованием.
Хейлит Манганотти встречается преимущественно у мужчин старше 50 лет. Предрасполагающими факторами в возникновении этого заболевания являются травмы, повышенная инсоляция, герпес.
Клиническая картина. На фоне ограниченного или разлитого катарального воспаления появляются одна или несколько эрозий с гладкой поверхностью. Поверхность эрозий покрыта плотно сидящими корочками, после удаления которых возникает небольшая кровоточивость. При пальпации уплотнений в основании эрозий не определяется. Заболевание характеризуется вялым течением и трудно поддается лечению. Под влиянием лечения может наступить эпителизация эрозий, но затем они вновь возникают на том же или других местах. Процесс длится от 1—2 мес. до нескольких лет. Без лечения озлокачествление эрозий может наступить через 4—6 мес. Признаками малигнизации являются: появление инфильтрата в основании или сосочковых разрастаний на поверхности эрозии. При Гистологическом исследовании определяется дефект эпителия в области эрозии, по краям ее наблюдается пролиферация, которая в виде эпителиальных тяжей может глубоко проникать в строму. Шиповатые клетки находятся в разной степени атипии. В подлежащей соединительной ткани — воспалительная инфильтрация. Лечение следует начинать с удаления местных раздражителей, проведения тщательной санации полости рта, включая рациональное протезирование, запрещения курения, устранения повышенной инсоляции. Время проведения консервативной терапии не должно превышать 1 мес. При отсутствии положительной динамики в течении заболевания показано хирургическое удаление очага поражения в пределах здоровых тканей.
Лейкоплакия веррукозная. Клинические проявления и гистологическая картина проявлений веррукозной лейкоплакии на красной кайме губ соответствует описанию течения этого заболевания при поражении слизистых оболочек полости рта.
Кератоакантома относится к эпидермальной доброкачественной опухоли, которая быстро развивается и в ряде случаев самопроизвольно регрессирует. Заболевание возникает как серовато-красный узелок, который быстро увеличивается в размерах. В центре появляется воронкообразное углубление, заполненное легко удаляющимися роговыми массами. Опухоль быстро растет и в течение месяца может достигнуть больших размеров — 2,5 см в диаметре. Кератоакантома безболезненна, не спаяна с окружающими тканями. Через 6—8 мес. опухоль может самопроизвольно регрессировать, оставляя после себя рубец. В ряде случаев наблюдается озлокачествление, признаками которого служит появление инфильтрата в основании образования, появление кровоточивости после удаления роговых масс. При гистологическом исследовании по периферии и в дне углубления обнаруживаются акантотические тяжи и комплексы эпителия, которые проникают в глубь дермы. В акантотических тяжах отмечаются явления паракератоза, дискератоза и очаги ороговения. Лечение кератоакантомы хирургическое.
Кожный рог — образование из роговых масс. Клинически представлен конусовидным образованием, возвышающемся над окружающей его поверхностью, серовато-коричневого цвета. Кожный рог имеет основание в диаметре до 1 см и длина его может достигать 1,5 см. Образование растет медленно, достигая длины 1—1,5 см, может наблюдаться самопроизвольное отторжение роговых масс. Признаки озлокачествления проявляются в виде уплотнения в основании, усилением процессов ороговения. При Гистологическом исследовании в основании роговых масс отмечаются акантотические разрастания эпидермиса. В подлежащей дерме густая лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация.
Лечение заключается в хирургическом удалении очага поражения.
Патоморфологические изменения и клиническое течение эрозивно-язвенной и гиперкератотической формы красной волчанки и красного плоского лишая, поздних постлучевых изменений и папиллом соответствует морфологическим и клиническим проявлениям на слизистой оболочке полости рта, которые были изложены выше.
В основу классификации предопухолевых процессов слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ положены два основных признака: вероятность, частота трансформации в рак и патоморфологические изменения. Морфологические изменения определяются как гиперплазия и гипертрофия клеток эпителия.
Классификация предопухолевых процессов слизистой оболочки полости рта:
I. С высокой частотой озлокачествления (облигатные). Болезнь Боуэна.
II. С меньшей частотой озлокачествления (факультативные).
1. Лейкоплакия веррукозная.
2. Папилломатоз.
3. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая.
4. Постлучевой стоматит.
Болезнь Боуэна. Клиническая картина. Чаще поражаются задние отделы слизистой оболочки полости рта. Очаг поражения обычно одиночный, как правило, представлен ярко-красным гиперимированным пятном с гладкой или бархатистой поверхностью из-за мелких сосочковых разрастаний. В центре имеется участок с мелкобугристой поверхностью и очагами ороговения. Вследствие атрофии слизистой оболочки этот участок несколько западает по сравнению с окружающими тканями, местами на нем возникают эрозии. Размер очага поражения от 2—3 мм до 5—6 см, очертания его неправильной формы с довольно четкими границами.
Заболевание может продолжаться в течение нескольких лет, в некоторых случаях быстро появляются признаки инфильтрирующего роста, т. е. признаки, характерные для рака, а хроническая травматизация ускоряет этот процесс.
Гистологически при болезни Боуэна определяется картина интраэпителиального рака (carcinoma in situ). При гистологическом исследовании обнаруживается полиморфизм и атипия клеток шиловидного слоя, увеличение числа митозов. Базальная мембрана и базальный слой сохранены. Лечение хирургическое. Удаление очага поражения необходимо выполнить отступя от видимых границ образования на 1—1,5 см. Удаление образования можно выполнить путем иссечения, электрокоагуляции, криодеструкции или лазерного испарения.
Веррукозная лейкоплакия развивается из плоской формы. Образованию веррукозной формы способствуют местные раздражители. Усиливается процесс ороговения с утолщением рогового слоя.
Веррукозная лейкоплакия слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти
Рак слизистой оболочки дна полости рта на фоне лейкоплакии
Участок лейкоплакии выступает над уровнем прилежащей слизистой оболочки в виде бляшки или бородавчатых разрастаний, поверхность бугристая, серовато-белого цвета. При травматизации могут появляться эрозии и трещины, которые вызывают жалобы у больных на болезненность, особенно при приеме пищи. Гистологически в строме определяется диффузное хроническое воспаление с инфильтрацией лимфоцитами. Количество слоев эпителия резко увеличивается, возникает гиперкератоз с образованием значительного рогового слоя. Без лечения озлокачествление наступает у 20 % больных. Лечение следует начинать с санации полости рта, устранения возможных травмирующих факторов, удаление разнородных металлов, немедленное прекращение курения. При консервативном лечении, если веррукозная форма лейкоплакии не имеет тенденции переходить в плоскую, требуется хирургическое лечение. Срок наблюдения при консервативном лечении не должен превышать 3—4 нед.
Папилломатоз — множественная папиллома. Клиника. Образования, возвышающиеся над окружающей их слизистой оболочкой полости рта и имеющие тонкую ножку, в ряде наблюдений несколько папиллом имеют одно широкое основание. Поверхность папиллом гладкая или бугристая. При наличии процессов ороговения папилломы имеют серовато-белый цвет и своим видом напоминают «цветную капусту». Папилломатоз чаще всего обнаруживается на слизистой оболочке нёба, языка, щеки. Гистологически характеризуется разрастанием в сторону эпителия сосочкового слоя слизистой оболочки. Лечение хирургическое.
Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красного плоского лишая. Клиника. Основной элемент поражения — ороговевшая папула округлой или полигональной формы. Папулы красного плоского лишая имеют беловато-серый цвет, выделяясь на фоне нормальной или гиперемированной слизистой оболочки. Папулы имеют склонность к слиянию, образуя рисунок, напоминающий кружевную сетку, слегка возвышаясь над уровнем слизистой оболочки.
При эрозивно-язвенной форме на фоне типичных для красного плоского лишая элементов появляются эрозии, реже язвы неправильной формы. Эрозии покрыты фибринной пленкой, очень болезненны, легко кровоточат. В возникновении эрозий и язв большая роль принадлежит травме. Такие эрозии имеют тенденцию к длительному течению.
Типеркератотическая форма характеризуется слиянием папул в крупные бляшки, усилением картины гиперкератоза. Бляшки имеют четкие границы, покрыты роговыми массами и значительно возвышаются над непораженной слизистой оболочкой. Красный плоский лишай — хроническое заболевание, которое может тянуться годами с чередованием периодов обострения и стабилизации процесса. Озлокачествление этого заболевания в полости рта наблюдается (по данным литературы) от 1 до 7 %. Гистологическая картина характеризуется акантозом эпителия, гиперкератозом и паракератозом. При гиперкератотической форме выражен гиперкератоз. При эрозивно-язвенной форме в местах поражения определяется картина неспецифического воспалительного процесса. Лечение, как правило, консервативное и должно начинаться с санации полости рта, устранения травмирующих факторов. Необходимо прекратить курение и прием раздражающей пищи.
Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки. Чаще поражается красная кайма губ, изолированное поражение слизистой оболочки полости рта встречается редко.
Клиника. Больные предъявляют жалобы на жжение и боль, особенно при приеме пищи. При типичной форме заболевания на слизистой оболочке появляются выступающие очаги застойной гиперемии с гиперкератозом, в центре атрофированная поверхность. При воспалении и травматизации возникает эрозивно-язвенная форма с образованием в центре болезненной эрозии или язвы, склонных к длительному течению. Вероятность трансформации в рак при длительном течении наблюдается примерно в 6 % случаев.
Гистология. В эпителии определяется паракератоз и гиперкератоз, акантоз, нечеткость базальной мембраны. В строме имеется лимфоидно-плазмоклеточный инфильтрат, разрушение коллагеновых и эластических волокон.
Лечение. Красная волчанка относится к системным заболеваниям, и изменения в полости рта являются местными проявлениями общего заболевания. Общее лечение проводится антималярийными и кортикостероидными препаратами. Местно используют антисептики и обезболивающие средства. Озлокачествление проявлений красной волчанки на слизистой оболочке полости рта достигает 6 %.
Постлучевой стоматит относится к поздним лучевым осложнениям.
Клиника. Больные предъявляют жалобы на сухость в полости рта, затрудненный прием сухой пищи, снижение или отсутствие вкусовой чувствительности. Слизистая оболочка сухая, атрофичная. В ряде случаев определяются участки гиперкератоза. Даже легкая травма способствует появлению эрозий и язв на такой измененной слизистой оболочке. При появлении эрозий и язв больные предъявляют жалобы на боли как в покое, так и при приеме пищи. Образовавшиеся язвы имеют подрытые края, дно которых имеет грязно-серый цвет, при пальпации резко болезненны, инфильтрация в основании не определяется. Эрозии и язвы имеют тенденцию к длительному течению, трудно поддаются лечению.
Гистологическая картина характеризуется наличием акантоза и атрофии эпителия. Подлежащая строма инфильтрирована клеточными элементами, отечна. Выявляется облитерация сосудов.
Лечение. В течение 3—4 нед. проводят консервативное лечение, если после этого срока нет тенденции к уменьшению патологического процесса, то производят хирургическое иссечение язвы.
Предраковые заболевания челюстно-лицевой области
Веррукозная лейкоплакия боковой поверхности язика
Этапы лечения
Кожный рог нижней губы справа
До операции
На этапах лечения
