ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА, КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА, КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ. ГЕМОФИЛИИ, КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА. ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРЫ И ГЕМОФИЛИЙ

 

Определение. Общим признаком заболеваний и синдромов, объединенных в эту группу, являются проявления кровоточивости: от легких “визуальных” форм к фатальным кровотечениям, которые нуждаются в безотлагательных мероприятиях.

Геморрагические проявления могут выступать как в качестве основных симптомов болезни, так и могут быть следствием нарушений гемостаза при многочисленных заболеваниях: сердечно-сосудистых, легочных, инфекционных, иммунных, неопластических, при хирургических вмешательствах, травмах, трансфузийной терапии, непереносимости медикаментов и др.

 

В МКХ Х пересмотра геморрагические заболевания и синдромы выделяются в рубрикеD65-D69

D65 дисеминированое внутрисосудистое свертывания крови

D66 наследственная недостаточность фактора VIII

D67 наследственная недостаточность фактора IХ

D68 другие нарушения свертывания крови

D68.0 – болезнь Виллебранда

D68.1 – наследственный дефицит фактора ХI

D68.2 – наследственный дефицит других факторов свертывания крови

D68.3 – геморрагическое нарушение, предопределенное циркулирующими в крови антикоагулянтами

D68.4 – приобретенный дефицит фактора свертывания

D68.8 – другие уточненные нарушения свертывания крови

D68.9 – нарушение свертывания крови, неуточненные

Пурпура и другие геморрагические состояния (D69)

D69.0 – аллергическая пурпура

D69.1 – качественные дефекты тромбоцитов

D69.2 – другая нетромбопеническая пурпура

D69.3 – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

D69.4 – другая первичная тромбоцитопения

D69.5 – вторичная тромбоцитопения

D69.6 – тромбоцитопения, неуточненная

D69.8 – другие уточненные геморрагические состояния

D69.9 – геморрагические состояние, неуточненные

Диагностика основных форм геморрагических заболеваний возможна благодаря методу комплексного дифференциального анализа клинической картины заболевания и лабораторного исследования структурных и функциональных звеньев гемостаза.

 

Рабочая патогенетическая классификация геморрагических заболеваний и синдромов.

1. Обусловленные нарушением сосудисто-тромбоцитарного гемостаза:

1.1. Тромбоцитопении

1.2. Тромбоцитопатии.

2. Обусловленные нарушением плазменного (коагуляционного) гемостаза:

2.1. Недостаток факторов свертывания

2.1.1. Наследственные коагуляционные дефекты: (VIII- гемофилия А; IX – гемофилия Б; XI – гемофилия С и другие).

2.1.2. Приобретенные нарушения коагуляционного гемостаза (филохиноавитаминоз и другиедиспротромбинемии, геморрагическая болезнь новорожденных, при лечении антикоагулянтами непрямого (производными 4-осикумарину) и прямого (гепарин, гирудин) действия,фибринолитиками, ДВС – синдром).

2.2. Избыток или дефицит антикоагулянтов:

– гипергепаринемия;

– гиперантитромбинемия;

– антифосфолипидний синдром (первичный, вторичный – при СКВ);

– тромбофилия (дефицит АО III)

3. Обусловленные сосудистыми нарушениями:

3.1. Вродженные и наследственные формы:

– болезнь Рандю-Вебера-Ослера;

– синдром Казабаха-Меррита;

– синдром Еллерса-Данло;

– синдром Марфана и др.

3.2. Приобретенные: геморрагический микротромбоваскулит, сосудистые пурпуры, идиопатические, болезнь Шамберга, застойные из гемосидерозом, старческая (болезнь Батемана), стероидная при системной склеродермии (КРСТ – синдром) и др.

 

 

Система гемостаза

Система гемостаза – это биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение крови в жидком состоянии, а с другой – предупреждение и остановку кровотечений. 
Значение этой системы для сохранения жизнеспособности организма заключается в поддержании необходимого объема циркулирующей крови в кровеносном русле, обеспечивающего тем самым нормальное кровоснабжение органов.
Остановка кровотечения, или гемостаз, является результатом развития физиологических процессов, реализующихся путем взаимодействия различных функционально-структурных компонентов. 
Основные участники этого процесса:

• стенки кровеносных сосудов (в первую очередь эндотелий);

• клетки крови;

• плазменные ферментные системы: свертывающая, противосвертывающая, плазминовая (по старой номенклатуре – фибринолитическая), калликреин-кининовая и другие.

Функционирование системы гемостаза зависит от многих факторов, и, прежде всего, от тромбоцитов (как от их количества, так и от функционального состояния), достаточного уровня факторов свертывания, ионов кальция, витамина К и др. Это, в свою очередь, обеспечивается нормальной функцией печени, селезенки, костного мозга, а также других органов и систем организма.
Система гемостаза подчинена сложной нейрогуморальной регуляции, в которой четко взаимодействуют механизмы положительной и отрицательной обратной связи. В результате этой регуляции гемостаз вначале подвергается самоактивации, а затем, за счет нарастания антисвертывающего потенциала крови, самоторможению. Процесс коагуляции крови регулируется настолько точно, что лишь небольшая часть факторов свертывания превращается в активную форму. Такая регуляция чрезвычайно важна, если учесть, что коагуляционный потенциал одного миллилитра крови достаточен для свертывания в течение 10-15 секунд всего имеющегося в организме фибриногена. Наличие этих механизмов создает условия для самоограничения процесса свертывания крови, благодаря чему тромб не распространяется за пределы области повреждения сосуда, и локальное тромбообразование не трансформируется во всеобщий процесс, т. е. ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания).
В сложном процессе остановки кровотечения условно выделяют 2 этапа, в соответствии с чем различают гемостаз:
1. Первичный, или сосудисто-тромбоцитарный (временный), существование которого обусловлено спазмом сосудов и их механической закупоркой агрегатами тромбоцитов с образованием так называемого белого тромбоцитарного (первичного) тромба.
2. Вторичный, или коагуляционный (окончательный), протекающий с использованием многочисленных факторов свертывания крови и обеспечивающий плотную закупорку поврежденных сосудов фибриновым тромбом (красным кровяным сгустком). 

Первичный (сосудисто- тромбоцитарный) гемостаз

Физиологическая роль сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза в организме заключается в первичной остановке кровотечения за счет кратковременного сокращения (спазма) травмированного сосуда и образования тромбоцитарного агрегата («тромбоцитарной пробки», «первичной гемостатической пробки») в зоне повреждения сосуда, т. е. формировании первичного тромба. 
Этот процесс начинается в первые секунды после повреждения и играет ведущую роль в остановке кровотечения из капилляров, мелких артериол и венул (у здорового человека кровотечение из мелких сосудов при их повреждении останавливается примерно за 2-4 минуты). В крупных сосудах эти механизмы неэффективны, и кровопотеря из вен, артериол и артерий прекращается лишь частично. Это обусловлено тем, что кровь в них движется под относительно высоким давлением, и поэтому рыхлая структура тромбоцитарного агрегата не может служить непроницаемой преградой для истечения крови (ее проницаемость прямо пропорциональна давлению в сосуде). Поэтому для полной остановки кровотечения необходимо подключение системы ферментативного гемостаза с участием факторов свертывания, ионов кальция, витамина К.
Первичный гемостаз называют иногда также временным, подразумевая, что сосудисто-тромбоцитарные реакции не всегда могут обеспечить окончательную остановку кровотечения, так как полная цепь гемостатических реакций не заканчивается образованием первичного тромба.
Таким образом, первичный гемостаз является лишь первым этапом в остановке кровотечения. 
В обеспечении первичного гемостаза участвуют тесно взаимодействующие между собой кровеносные сосуды (прежде всего, их внутренняя оболочка) и тромбоциты. 
Сосудистый компонент. Эндотелий, выстилающий внутреннюю поверхность кровеносных сосудов, обладает высокой тромборезистентностью и играет важную роль в поддержании крови в жидком состоянии. Это обусловлено:

• способностью эндотелия образовывать и выделять в кровь простациклин – мощный ингибитор агрегации тромбоцитов;

• продукцией тканевого активатора фибринолиза;

• неспособностью к контактной активации системы свертывания крови;

• созданием антикоагулянтного потенциала на границе кровь–ткань за счет фиксации на эндотелии комплекса антитромбин III – гепарин;

• способностью удалять из кровотока активированные факторы свертывания крови.

Стенки сосудов вследствие своих анатомо-физиологических особенностей (прежде всего, ригидности, эластичности, пластичности) способны противостоять как давлению крови, так и умеренным внешним травмирующим воздействиям, что препятствует возникновению геморрагий. Это свойство, как и способность препятствовать выходу эритроцитов из капилляров диапедезным путем через механически неповрежденную стенку, зависит от полноценности эндотелия и особенностей строения субэндотелиального слоя.
Тромбоциты. Для нормального функционирования первичного звена гемостаза имеет значение как количество тромбоцитов, так и их функциональное (качественное) состояние.
Участие тромбоцитов в гемостазе обеспечивается способностью:

• поддерживать нормальную структуру и функцию микрососудов, их устойчивость к повреждающим воздействиям, препятствовать проникновению эритроцитов за пределы сосудов за счет питания эндотелия (ангиотрофическая, ангиопротекторная функция);

• поддерживать спазм поврежденных сосудов путем секреции (либо высвобождения) вазоактивных веществ – адреналина, норадреналина, серотонина и других аминов;

• депонировать и транспортировать вещества, стимулирующие адгезию и агрегацию тромбоцитов;

• закупоривать поврежденные сосуды путем образования первичной тромбоцитарной пробки за счет прилипания (адгезии) тромбоцитов к эндотелию и склеивания(агрегации) их между собой;

• участвовать в процессах гемокоагуляции.

Выделяют три важнейших этапа сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, обеспечиваемых кровяными пластинками: 
1. Адгезия тромбоцитов (platelet adhesion) – это прилипание тромбоцитов к компонентам субэндотелия (в частности, к коллагену) или к чужеродной поверхности (например, к стеклу, бисеру). Адгезия тромбоцитов к субэндотелию поврежденных кровеносных сосудов обепечивается взаимодействием прежде всего трех его компонентов: специфических рецепторов мембран тромбоцитов (гликопротеина Iв, IIб, IIIа), коллагена и фактора Виллебранда. Именно фактор Виллебранда и некоторые другие белки (такие как тромбоспондин, фибронектин), участвующие в процессе адгезии кровяных пластинок, составляют своеобразные мостики между коллагеном субэндотелия сосудов и рецепторами (Iв) тромбоцитов.
2. Активация (platelet activation) и дегрануляция (реакция освобождения – platelet release reaction) тромбоцитов. Активация тромбоцитов приводит к изменению традиционно дисковидной формы тромбоцитов на сферическую, к образованию у них отростков (псевдоподий) и адгезии тромбоцитов к структурам субэндотелия, в частности, к коллагену. Результатом активации кровяных пластинок являются их начальная агрегация и высвобождение из них ряда активных веществ, служащих сильными стимуляторами тромбоцитов (АДФ, серотонина, адреналина, нестабильных простагландинов, тромбоксана А₂, тромбоцитактивирующего фактора и др.). 
3. Агрегация тромбоцитов (platelet aggregation) – склеивание (слипание) тромбоцитов между собой под действием специфических стимуляторов. Различают агрегацию обратимую и необратимую.
Обратимая агрегация – это скопление тромбоцитов у места повреждения и склеивание их между собой. Агрегация начинается почти одновременно с адгезией и обусловлена выделением поврежденной стенкой сосуда, а также тромбоцитами и эритроцитами биологически активных веществ (прежде всего, АТФ и АДФ). В результате этого образуется рыхлая тромбоцитарная пробка, которая проницаема для плазмы крови.
Необратимая агрегация – это агрегация кровяных пластинок, при которой они теряют свою структурность и сливаются в гомогенную массу, образуя пробку, непроницаемую для плазмы крови. Эта реакция происходит под действием тромбина, разрушающего мембрану тромбоцитов, что ведет к выходу из них биологически активных веществ: серотонина, гистамина, ферментов и тромбоцитарных факторов свертывания. Их выделение способствует вторичному спазму сосудов. Освобождение тромбоцитарного фактора 3 дает начало образованию тромбоцитарной протромбиназы, т. е. включению механизма коагуляционного гемостаза. На агрегатах тромбоцитов образуется небольшое количество нитей фибрина, в сетях которого задерживаются форменные элементы крови.
Механизм первичной остановки кровотечения
Пусковую роль в реализации сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза играет повреждение стенок кровеносных сосудов и обнажение субэндотелиальных тканевых структур, прежде всего, коллагена. 
Под действием коллагена и содержащегося в субэндотелии фактора Виллебранда (ФВ) происходит быстрая активация тромбоцитов, которые, изменяя свою форму, набухая и образуя шиповидные отростки, прилипают (адгезируют) к волокнам соединительной ткани по краям раны. 
Адгезия тромбоцитов к субэндотелию происходит очень быстро и завершается обычно в первые 3-10 сек с момента повреждения сосуда. Прилипание тромбоцитов к сосудистой стенке приводит к набуханию и склеиванию кровяных пластинок между собой, образованию агрегатов, состоящих из 3-20 клеток, их наложению на первично адгезировавшие клетки, т. е., фактически, наложению кровяных пластинок на участок повреждения сосуда. Вследствие этого формируется первичный тромб, состоящий только из тромбоцитов, который полностью закрывает просвет кровоточащего сосуда. 
Вместе с тем, в результате реакции освобождения биологически активных веществ из тромбоцитов и поврежденных клеток сосудов развиваются два важных эффекта: 

• резкое усиление процесса агрегации тромбоцитов (как результат действия АДФ, серотонина и адреналина);

• спазм поврежденного микрососуда (под влиянием серотонина, адреналина и других биологически активных веществ).

Результатом этого являются: 

• ограничение первоначальной потери крови из раны;

• местное накопление гемостатических веществ.

Однако следует помнить, что первичный тромб нестойкий, рыхлый и без дальнейшего участия коагуляционного звена гемостаза не в состоянии обеспечить полноценную остановку кровотечения. 

 

Образование «мостиков» между волокнами коллагена и рецепторами тромбоцитов

 

Эффекты реакции освобождения биологически активных веществ из поврежденной ткани и тромбоцитов 

 

Схема сосудисто-тромбоцитарного гемостаза 1 – повреждение эндотелия; 2 адгезия тромбоцитов; 3 активация тромбоцитов, выделение биологически активных веществ из их гранул и образование медиаторов – производных арахидоновой кислоты; 4 – изменение формы тромбоцитов; 5 – необратимая агрегация тромбоцитов с последующим формированием тромба. ФВ – фактор Виллебранда, ТФР – тромбоцитарный фактор роста, TXA 2 – тромбоксан А 2 , АДФ – аденозиндифосфат, ФАТ – фактор активации тромбоцитов.

 

Активация тромбоцитов под действием коллагена (К),  обнажившихся субэндотелиальных тканевых структур и фактора Виллебранда (ФВ)

 

Адгезия (прилипание) тромбоцитов к субэндотелию повреждённого сосуда

 

Агрегация тромбоцитов и образование первичного (тромбоцитарного) тромба

 

Алгоритм клинической диагностики геморрагических диатезов.

Основой алгоритма диагностики ГД является распознавание типа кровоточивости в данного больного на основе анализа анамнестических данных и клинического обследования. Выделяют 5 основных типов кровоточивости.

 

І. Гематомный тип

Характеризуется массивным, напряженным, глубоким и очень болезненными кровоизлиянием в суставы, мышци, в подкожную и забрюшинную клетчатку, в брюшину и субсерозную оболочкукишечника, что сопровождается клиникой абдоминальной катастрофы (аппендицита, кишечной непроходимости, перитонита, колики и др.). Легко возникают гематомы в местах инъекций, особенно внутримышечных. При осмотре большие суставы деформированы, их контуры сглажены, подвижность ограничена. Гематомный синдром часто совмещается с профузными спонтанными, посттравматическими и постоперационными кровотечениями, которые могут быть поздними: через несколько часов после травмы или операции. Пупочные кровотечения в новорожденных, носовые, кровотечения из десен, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия – характерные симптомы этого типа.

 

 

 

 

Рис. Гематома мягких тканей левого бедра

 

 

Рис. Гематома мягких тканей чепепа

 

II. Петехиально-екхимозный (синячковый) тип.

Проявляется многочисленным точечным (петехии) и пятнистыми кровоизлияниями на коже в виде синяков и “кровоподтеков” (екхимози). Разнообразны их величина и цвет (от синего к зеленому и желтому), что связано с разным временем возникновения геморрагий, кожа в виде “кожи леопарда”. Петехии и екхимозы не исчезают при нажатии, легко возникают при травмировании микрососудов кожи при сжимании тесной одеждой (“отпечатки”), манжетой при измерении артериального давления (“манжетковые”), поверхностные порезы и царапины сопровождаются длительной кровоточивостью. Частыми являются кровотечения из десен, желудочно-кишечные кровотечения, мено- и метрорагии.

III. Смешаный (синячково-гематомный) тип.

От второго типа отличается распространенностью кровоподтеков и уплотнением кожи в местах геморрагической пропитки, которая сопровождается болезненностью. От первого типа отличается преобладанием гематом в подкожной и забрюшинной клетчатке, в брыжейке, субсерозной оболочкекишечника при редком втягивании в процесс суставов.

 

IV. Васкулитно-пурпурный тип.

Характеризируется геморрагиями в виде сыпи в сочетании с элементами эритемы. Геморрагии возникают на фоне экссудативно-воспалительных изменений, возвышаются над уровнем кожи, плотные, нередко окруженные ободком пигментации, иногда некротизируются, покрываются корочкой. Обратное развитие медленное, с длительным сохранением инфильтрации и пигментации. Нередко есть сочетание с иммунными и аллергическими проявлениями: лихорадкой, артралгиями,узловой эритемой, крапивницей, отеком Квинке, поражением почек, кишечника, легких, увеличения селезенки и др.

V. Ангиоматозный тип

 отмечается постоянными кровотечениями, которые часто повторяются с определенной локализацией (из сосудистых дисплазий). При этом отсутствует кровоизлияние в кожу, подкожную клетчатку и другие ткани. Наиболее частыми являются обильные носовые кровотечения. Реже источник профузных кровотечений находится в сосудах желудка, кишечника, легких. Выявление того или другого типа кровоточивости в совокупности с данными анамнеза позволяет поставить предыдущий диагноз ГД и наметить соответствующую программу параклинических исследований. Гематомный тип кровоточивости характерен длякоагулопатий (наследственных или приобретенных нарушений коагуляционного гемостаза),петехиально-екхимозный – для нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (тромбоцитопенический, тромбоцитопатический). Смешаный тип кровоточивости из наследственных заболеваний свойствен болезни Виллебранда, тогда как приобретенный генезис этих нарушений наиболее часто встречается при ДВС – синдроме. Васкулитно-пурпурным типом кровоточивости проявляются геморрагические микротромбоваскулиты (болезнь Шенлейн-Геноха),ангиоматозная-телеангиектазия (болезнь Рандю-Вебера-Ослера), гемангиомы, мезенхимальныедисплазии

Критерии диагностики при разных типах кровоточивости и их лабораторная идентификация

Тип кровоточивости	Наиболее вероятные болезни и синдромы		Тесты, которые обнаруживают нарушение					Тесты, которые дают нормальные или близкие к норме показатели
	наследственные	приобретенные
I. Гематомный	Гемофилия А и В (тяжелые формы)	Иммунное ингибирование факторов VIII и IX	Время свертывания крови, потребление протромбина, активированиепарциального тромбопластинового время,аутокоагуляционныйтест (АКТ), тест генерациитромбопластина					Протромбиновое время, тромбиновоевремя, время кровотечения, сосудистые пробы. Оказываются нормальные уровни факторов I и XIII, функция адгезивной агрегации тромбоцитов
	I. Формы средней тяжести и легкие:		Аутокоагуляционныйтест, активированноепарциальное тромбопластиновоевремя, количественное определение уровня VIII и IX фактров					То же, а также время свертывания крови, потребленияпротромбина
II. Петехиально-пятнистый	а)тромбоцитопатии и тромбоцитопении	Тромбоцитопении и симптоматические тромбоцитопатии	Подсчет количестватромбоцитов, исследования функции адгезивной агрегации тромбоцитов и реакцииосвобождения из них, время кровотечения, сосудистые пробы					Время свертывания крови,аутокоагуляционныйтест, активированныйпарциальний тромбопластиновийвремя (АПТЧ), протромбиновий  время, тромбиновийвремя
	б) легкая форма болезни Вил-лебранда	Иммунное ингибування фактораВиллебранда	Время кровотечения,ристомицин-агрегация тромбоцитов, активированопарциальний тромбопластиновийвремя,аутокоагуляционныйтест					Подсчет тромбоцитов, исследования функции адгезивной агрегации тромбоцитов, протромбиновое время, тромбиновоевремя
	в) дефицит факторов: VII (легкая форма)	Дефицит тех же факторов в разных сочетаниях	Протромбиновийвремя					Все другие тесты
III. Смешанный X, V, II	Х,VII		Протромбиновое время, аутокоагуляционный тест, АПТЧ.					Тромбиновое время, исследование адгезивной функции агрегации тромбоцитов и др. функций
	I	Дефицит ІІ фактора при патологии печени	То же, а также тромбиновое время, снижения I фактора, нарушения функции адгезивной агрегации тромбоцитов.
	а) болезнь Вилебранда	Синдром Вилебранда	Время кровотечения, адгезивность и ристоцетин-агрегация тромбоцитов, АПТЧ, аутокоагуляционный тест, тест генерации тромбопластина.					Тромбиновое время, протромбиновое время, исследование адгезивной- функции агрегации тромбоцитов, уровня УIII фактора
	б) тяжелый дефицит VII фактора		Протромбиновое время					Все другие тесты
	в) дефицит VIII фактора	Ингибирование VIIIфактора, передозирования антикоагулянтами	Растворимость сгустка в мочевине (полное) АПТЧ, аутокоагуляционный тест, тромбиновое время, протромбиновое время, время свертывания крови					Все другие тесты   Исследовании I и ХIIIфакторов, тромбиновое время при лечении антикоагулянтами непрямого действия
		Передозирование активаторов фибринолиза	Снижение уровня Iфактора, АПТЧ, АКТ, тромбиновое время, время свертывания крови, повышение продуктов деградации фибриногена, позитивные паракоагуляционные тесты.
		ДВС-синдром (тромбогеморагии)	Количество тромбоцитов, все коагуляционные тесты, выявления продуктов паракоагуляции, адгезивные свойства тромбоцитов, снижения I фактора и антитромбина III, нарушение фибринолитической активности крови..					Бессистемно отдельные тесты в фазе перехода из гиперкоагуляции в гипокоагуляцию.
IV.васкулитно-пурпурный		Геморрагический микротромбоваскулит, геморрагические лихорадки и другие заболевания	Позитивные паракоагуляционные тесты, повышение уровня I фактора, сдвига в АКТ, в тяжелых случаях изменения напоминают ДВС-синдром					Все другие тесты
V.Ангиоматозний	Телеангиоэктазии, семейный ангиоматоз	Послеоперационные микроангиодисплазии	Параметры гемостаза первично не нарушены, реже- тромбоцитопения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Методы лабораторной диагностики геморрагических диатезов.

 

Гемостазиология – наука о нормальной и нарушенной функции гемостаза, который представляет учение о свертывании крови как биохимическом процессе, в данное время переросла в науку отдельной биологической системы организма. Гемостаз тесно связан с самой жизнью человека. Жизнь большинства людей часто осложняется или обрывается через патологический тромбоз, который лежит в основе сердечно-сосудистых, неврологических и других заболеваний и занимает первое место среди причин смертности. Изменения в системе гемостаза, что сопровождаются тромбозами, кровотечениями, осложняют послеродовые и послеоперационные периоды, определяют ход онкологических, инфекционных, гнойно-септических и других заболеваний. Невозможно полноценно лечить любое заболевание, не вмешиваясь в процессы гемостаза. Нет ни одного медицинского препарата, который в определенной мере не влияет на гемостаз.

 

Основные функции системы гемостаза, связь с другими системами

Система гемостаза – это система организма, функциональной особенностью которой является, с одной стороны, предупреждение и остановка кровотечения путем поддержки структурной целости стенок сосудов и быстрого локального тромбообразования последних при их повреждении, а с другого – сохранение крови в жидком состоянии и ее объема в кровеносном русле при постоянномтранскапилярном переходе тканевой жидкости и плазмы.

Хоть система гемостаза находится в постоянной и тесной взаимосвязи с другими системами и регулируется нервной, эндокринной и иммунной системами, однако может функционировать.

 

Функционально структурные единицы и биохимические компоненты системы гемостаза: сосудистая стенка, тромбоциты, система свертывания крови (прокоагулянтная, антикоагулянтная).

 

Основные функции системы гемостаза:

а) участие в регуляции резистентности и проницаемости сосудистой стенки;

б) поддержка крови в жидком состоянии;

в) остановка кровотечения;

г) ликвидация последствий постоянного локального внутрисосудистого свертывания, тромбообразования и геморрагий;

д) участие в гомеостатических реакциях организма.

 

Отдельные компоненты системы гемостаза входят в другие функциональные системы. В организме человека нет ни одной клетки и жидкости, в которой не было бы компонентов системы гемостаза, нет ни одного заболевания, которое бы не влияло на ее состояние. То естьгемостатический потенциал всегда включается в компенсаторно-адаптивную реакцию организма.

Система гемостаза тесно связана с такими органами как костный мозг, печень, легкие, селезенка, почки, паренхиматозные клетки, которые производят факторы свертывания ипротисвертывания, а после их участия в гемостатическом механизме будут утилизировать продуктыгемокоагуляции. Это центральные органы системы гемостаза.

Элементы нейроендокринной системы, клеточного и гуморального иммунитета формируют регуляторное звено гемостатической системы.

В связи с тем, что кровотечение и тромботический процесс проходит в разных сосудах, различают два основных механизма гемостаза:

1-й – микроциркуляторный, сосудисто-тромбоцитарный, или первичный

2-й – макроциркуляторный, гемокоагуляционный, вторичный

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

 

Микроциркуляторный гемостаз осуществляется в сосудах диаметром от 2 до 200 мкм. В процессе жизнедеятельности сосуды постоянно изнашиваются, что сопровождается их повреждением с появлением геморрагий.

Первая реакция системы гемостаза на повреждение – спазм сосудистой стенки, которая ограничивает кровотечение. Спазм длится 2-3 мин., больших сосудов – от 20 мин. до 2 час. При спазме из тромбоцитов выделяются вазоконстрикторы – серотонин, адреналин, норадреналин. В первые секунды травмы тромбоциты прилипают к поврежденному эндотелию и коллагену. Под воздействием АДФ, что выделяется при повреждении сосудов, тромбоциты слипаются, образовывая агрегаты (первая волна агрегации). В результате адгезии и начальной агрегации из тромбоцитов выделяются АДФ, серотонин, адреналин (реакция освобождения), это способствует агрегации (вторая волна), а серотонин и адреналин сокращают сосуды. Фибриноген, Са++, Mg++ способствуют агрегации тромбоцитов. Надежно стягиваются края микрососуда, который противостоит дилатации и не пропускает жидкую часть крови. Однако эта реакция оборотная.

Для больших сосудов это не достаточно и кровотечение возобновляется после дилатациисосудов. Потому для надежного гемостаза в поврежденных больших венах и артериях у здоровых людей на первичном (белом) тромбе образуется красный – вторичный, в основе которого лежитгемокоагуляционный гемостаз.

 

Гемокоагуляционный (вторичный) гемостаз

 

Основная функция системы свертывания крови заключается, с одной стороны, в локальном образовании гемостатически полноценного красного кровяного тромба после повреждения макрососуда, а из второго – предупреждение синдрома дисеминированого внутрисосудистогосвертывания крови, а также освобождение от их последствий и возобновления макроциркуляции.

 

АНТИКОАГУЛЯЦИОННАЯ И ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ СИСТЕМЫ, ИХ БИОЛОГИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ

 

КОНТРОЛЬ ЗА АНТИКОАГУЛЯЦИОННОЙ И ФИБРИНОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИЕЙ

 

Коагуляционная система в организме функционирует с большой надежностью. Для свертывания 10,0мл крови In vItro в пробирке образуется 300 единиц тромбина, которого достаточно для свертывания5 л крови. Однако этого не происходит блачасаря антикоагуляционной и фибринолитической системам. В функции обеих систем входит:

– предупреждение активации факторов свертывания

– нейтрализация и ингибиция активных факторов коагуляции

– блокировка активации тромбоцитов

– лизис фибрина, который образовался в процессе свертывания.

 

Антикоагулянтна система

 

В антикоагулянтную систему включены вещества, которые производятся генетически, а также компоненты организма, которые возникают в процессе свертывания и фибринолиза факторовсвертывания; функция этих веществ – нейтрализовать и ингибировать активные факторы коагуляции. Антикоагулянты могут быть пептидами, липидами, мукополисахаридами.

За механизмом действия разделяются на антитромбопластины, антитромбины, антифибрины.

Основные естественные антикоагулянты –

1) первичные

2)  вторичные:

 

НАРУШЕНИЕ ГЕМОСТАЗА. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Нарушение гемостаза проходит разные фазы.

 

I фаза – гиперкоагуляционная

Выявление I фазы не нуждается в особенных усилиях. Она оказывается уже при венопункции(забивается игла, свертывается кровь в шприце), резко укорочено время свертывания крови за Ли Уайтом, тромбиновое и тромбопластиновое время, позитивные паракоагуляционные пробы (етаноловый, бета-нафтоловый и протамин-сульфатный тесты), позитивный тест склеивания стафилококков, растворимые комплексы мономеров фибрина, повышена агрегация тромбоцитов. Это первичная информация может быть подтверждена более точными стандартизированными методами – аутокоагулограмой, количественным определением продуктов деградации фибрина ифибриногена и растворимыми комплексами мономеров фибрина, уровень которых повышен. Для ранней диагностики и лечения важно определить активность антитромбину-III.

 

II фаза – еукоагуляционная

 

Когда одни тесты обнаруживают гипокоагуляцию, а другие – гиперкоагуляцию. Разнонаправленость этих нарушений часто приводит к недоразумениям врачей-клиницистов при оценке коагулограмы. Протромбиновое и тромбиновое время, время свертывания за Ли-Уайтом,паракоагуляционные тесты остаются позитивные, увеличивается уровень продуктов деградации фибрина и растворимых комплексов мономеров фибрина, максимальная амплитудааутокоагуляционного теста падает до 80 % (редко меньше), снижается количество фибриногена, умеренная тромбоцитопения (до 150 г/л), сниженная агрегация тромбоцитов, лизис еуглобулиновускорен.

 

III фаза – гипокоагуляционная

 

Резко продлевается тромбиновое время, время свертывания крови за Ли Уайтом к полномунесвертыванию. Сгустки малые, рыхлые, или совсем не образуются, паракоагуляционные пробы -бета-нафтоловая, протамин-сульфатная, етаноловая – часто отрицательные через низкий уровеньфибриногена, высокий уровень продуктов деградации фибрина, растворимых комплексов мономеров фибрина, параметры аутокоагуляционного теста указывают на выраженнуюгипокоагуляцию, часто максимальная амплитуда доходит до 20-10 %, или совсем не образуется сгусток, выраженная тромбоцитопения до 10 г/л, гипофибриногенемия до 0,5 г/л. Очень важно сравниать количество фибриногена с исходным уровнем, потому что синдром дисеминированноговнутрисосудистого свертывания крови часто развивается на фоне гиперфибриногенемии и в III фазе уровень фибриногена колеблется в пределах нормы. Рано и постоянно при синдромедисеминированого внутрисосудистого свертывания крови понижается активность АО III, определение его активности имеет важное значение для назначения патогенетической терапии.

 

Геморрагические осложнения – частые и опасные проявления синдрома дисеминированоговнутрисосудистого свертывания крови. В большинстве случаев возникают при острых синдромахдисеминированого внутрисосудистого свертывания крови в гипокоагуляционной фазе, реже веукоагуляционной. Возможны и локальные кровотечения из ран в связи с травмами и хирургическими вмешательствами, послеродовые, писляабортные маточные, с язв, гематурии при инфарктах почек. Эти кровотечения связаны не только с нарушением гемостаза, но и с основной патологией. Более опасная является общей кровоточивостью, которая проявляется появлением кровоподтеков, гематом в подкожной клетчатке, носовыми, желудочно-кишечными, легочными, почечными кровотечениями, диффузным пропотеванием в плевру, брюшину и перикард.

 

Патогенез внешней кровоточивости сложен и изучен не полностью. Но, в основном, является следствием структурных нарушений микроциркуляции, тромбирования, агрегации клеток крови, гипоксии, действия продуктов протеолиза, лейкоцитарных киназ, нарушение трофической функции тромбоцитов, а также коагулопатии и тромбоцитопении потребления и в результате блокады продуктов деградации фибрина тромбоцитов и факторов свертывания.

 

Нарушение микроциркуляции в органах – вторая группа важных нарушений, которые определяют клиническую картину, тяжесть и течение синдрома дисеминированоговнутрисосудистого свертывания крови. У разных больных и при разных патогенетических формах этого синдрома страдают разные органы: часто легкие, в сосуды которых заносится большое количество сгустков фибрина, агрегатов клеток и продуктов протеолиза (брадикинина, гистамина и др.), в результате развивается острая легочная недостаточность, ацидоз.

 

Острая почечная недостаточность – второе за частотой поражение органов при синдроме диссеминированого внутрисосудистого свертывания крови, проявляется снижением диуреза к полной анурии. Появление в моче белка, эритроцитов, цилиндров, нарушения водно-электролитного баланса, и другими признаками острой почечной недостаточности. Часто поражается печень, надпочечники, желудочно-кишечный тракт, центральная нервная система.

 

При подостром и затяжном (хроническом синдроме дисеминированого внутрисосудистогосвертывания крови) процесс часто начинается с длительной гиперкоагуляции, флеботромбозов с тромбоэмболиями и ишемическими явлениями в органах (миелома, лейкозы, еритремия) часто связано с основным заболеванием.

Возможный и волнообразный ход синдрома дисеминированого внутрисосудистогосвертывания крови, который часто бывает при деструктивных процессах в организме, особенно связанных с вирулентной микрофлорой (стафилококки, протей и др.).

Следует заметить, что для констатации тяжести хода и поражения органов лабораторное обследование больных ни в коем случае не должно ограничиваться исследованиям системы гемостаза, очень важно определение других показателей: гематокрита, уровня гемоглобина, эритроцитов, состояния электролитного баланса, диуреза, мочевых симптомов, креатинина, мочевины и др. в динамике.

 

ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ТЕСТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЕМОСТАЗА

БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОКОАГУ-ЛЯНТНОЙ, АНТИКОАГУЛЯЦИОННОЙ И ОБЩЕЙ КОАГУЛИРУ-ЮЩЕЙ АКТИВНОСТИ КРОВИ

 Методы, которые характеризуют общую коагулирующую способность крови

 

Время свертывания крови обнаруживает только выраженные изменения в гемокоагуляции, тогда как незначительные функциональные сдвиги обычно не отражаются на этом показателе. Этот показатель отображает в наибольшей мере адгезивную способность тромбоцитов, величина которой имеет ведущее значение в начальной фазе свертывания крови.

Есть много методик определения времени свертывания крови, которые зависят от условий исследования этого теста (проводятся исследования капиллярной или венозной крови в обычном или силицированном сосуде, на часовом стекле или в специально сконструированных аппаратах).

Определение времени свертывания крови за Ли-Уайтом (Lee – Whіte, 1913) отличается от других методов тем, что оно не нуждается в специальных устройствах и являет собой типичныйпробирковый макрометод с использованием венозной или артериальной крови без примесей тканевых соков.

В клинических условиях этот метод проводят в двух модификациях.

В первом варианте полученную из вены кровь в количестве 1 мл переносят в агглютинационную пробирку, установленную на водяной бане при температуре 37° С. Каждых З0 сек. пробирку переворачивают на сторону до тех пор, пока в ней образуется плотный сгусток.

Второй вариант отличается от первого тем, что исследования в этом случае проводят при комнатной температуре. Скорость образования кровяного сгустка зависит от скорости и частоты переворачивания пробирки с кровью. Допустим, что в две пробирки наливают одну и ту же кровь, но первую пробирку покачивают каждых 30 сек., а вторую – каждых 3 мин. Во второй пробирке кровь сворачивается на 2 – 4 мин. быстрее чем в первой, которую покачивают чаще. Отсюда, естественно, время свертывания крови будет разным. Величина его определяется от момента взятия крови к возникновению свертка фибрина.

Сокращение времени свертывания свидетельствует о повышении способности кровисвертыватся, а увеличение времени – о снижении этой способности.

 

Длительность кровотечения дает самое общее представление о нарушении гемостаза и, в основном, зависит от количества и функциональных свойств кровяных пластинок, а также состояния сосудистой стенки.

Общепринятой является методика определения времени кровотечения за Дюке (время в норме составляет 2 – 4 мин.). Увеличение времени наблюдается в случае тромбоцитопении, неполноценности кровяных пластинок, а также снижения резистентности сосудистой стенки.

 

Время рекальцификации плазмы отображает процесс образования тромбопластина. Однако, учитывая участие ионов кальция во всех фазах свертывания крови, считается, что этот показатель отображает процесс свертывания в целом.

Время рекальцификации плазмы определяется за методикой Хауелла. Суть этой методики сводится к тому, что в стабилизированной оксалатной крови ионы кальция связываются ионами оксалата, в результате чего кровь теряет способность свертыватся. Когда к ней прибавить хлористый кальций, она опять приобретает способность свертыватся. В сущности, время рекальцификации отображает время свертывания рекальцифицированной плазмы.

Этот тест является чувствительнее, чем время свертывания крови. Изменение временирекальцификации зависит, в первую очередь, от содержания тромбопластических факторов плазмы и кровяных пластинок.

Увеличение его свидетельствует о замедлении, а уменьшение – о повышении способности крови свертыватся.

 

Толерантность плазмы к гепарина отображает взаимодействие прокоагулянтов и их ингибиторов, которые принимают участие в первой фазе свертывания крови, и свидетельствует о содержании в крови гепариноподобных веществ. За выводом A. QuIck, этот тест обнаруживает не наличие гепарина как такое, а количество плазменного его кофактора, потому что in vitro для выявления антикоагулянтного действия, гепарин должен сообщаться с гепариноподобнымивеществами плазмы. В настоящее время считается, что свободный гепарин и толерантность к нему не является равнозначными показателями, так как известно, что у больных с тромбозами уменьшения содержания свободного гепарина обычно не сопровождается уменьшением его плазменного кофактора.

J.Jurgens, F.К.Веiеr приходят к выводу, что толерантность к гепарина зависит не только от активности гепариноподобных веществ, но, до некоторой степени, и от активности тех факторов, которые дозируются временем рекальцификации.

Следовательно, этот тест в сущности отображает общую коагулирующую активность крови, а потому является одним из основных показателей для выявления склонности как к тромбофилии, так и к геморрагиям.

Определение толерантности плазмы к гепарина проводят за методом Марбет – Винтерштейна в модификации А.Гиттера, который основывается на установлении времени свертывания оксалатной плазмы гепарином в процессе ее рекальцификации.

Уменьшение времени толерантности плазмы к гепарина свидетельствует о повышении способности крови свертыватся, а его увеличение – о снижении.

 

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ І ФАЗЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ (ОБРАЗОВАНИЕ ТРОМБОПЛАСТИНА)

 

Потребление протромбину (за Мачабели).

В процессе свертывания крови тратится меньше 10 % протромбину, а на протяжении часа он утилизируется больше чем на 80 %. При нарушении образования кровяного тромбопластинапротромбин не тратится и через час после свертывания сохраняется в сыворотке приблизительно в том же количестве, что и в плазме. Когда нужно определить степень расходования протромбинуодностадийным методом, исследуют остаточную протромбинову активность в кровяной сыворотке через час после спонтанного свертывания крови при температуре 37°С.

Увеличение расходования протромбину связано с повышением тромбопластиновоиактивности крови.

 

Тест генерации тромбопластина определяют за модифицированным методом Биггса и Дугласа.

Принцип его основывается на образовании в пробирке активного кровяного тромбопластина путем соединения тромбопластических факторов плазмы, сыворотки, тромбоцитов и хлористого кальция (I степень) и на определении активности полученной тромбопластической смеси способом одномоментного добавления ее к безтромбоцитарной плазме (II степень).

 

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ II ФАЗЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ (ОБРАЗОВАНИЯ ТРОМБИНА)

 

Определение протромбинового времени одноступенчатым методом за Квиком в модификации Б. А. Кудряшова

 

Протромбиновое время зависит не только от концентрации протромбину, но и от содержания V, VII, Х факторов, а также от концентрации фибриногена, гепарина и гепариноподобных веществ. Потому протромбиновое время, которое определяется одноступенчатым методом, отображаетпротромбиновый комплекс в целом.

Принцип его определения заключается в том, что все факторы, кроме исследуемого, берут в постоянных оптимальных количествах.

Оценка результатов дается в виде индекса, который выражает процентное отношениепротромбинового времени здорового человека, принятого за 100 %, до протромбинового времени человека, которого обследуют, и определяется за такой формулой:

(протромбиновое время плазмы здорового человека) : (протромбиновое время плазмы человека, которого обследуют) · 100.

 

Снижение протромбинового индекса свидетельствует об изменениях в II фазе свертываниякрови.

 

Определение концентрации настоящего протромбина двухстепенным методом за Овреном

 

Принцип метода основывается на определении протромбинового времени после добавления к плазме человека, которого обследуют, нормальной сульфатно-бариевой плазмы (как источникифибриногена и V фактора) и нормальной сыворотки, которая содержит VII фактор.

Конечный результат будет зависеть от наличия действительного протромбина в исследуемой плазме.

 

Определение концентрации глобулина (проакцелерина) Аса за Овреном

 

Имеет большое значение, потому что только тогда, когда есть достаточное содержание его, может образоваться большое количество тромбина, способного вызывать внутрисосудистое тромбообразование. Проакцелерин необходим также для образования деривата протромбина иаутопротромбинов, что принимают участие в разных фазах свертывания крови.

Методика его определения основывается на принципе выявления скорости свертыванияплазмы, в которой нет проакцелерина, при добавлении к ней разведенной исследуемой плазмы. Используют плазму здоровых людей (доноров) со сроком хранения не меньше недели.

 

Концентрацию проконвертина (за Г.В. Андриенком) определяют в плазме, полученной из оксалатной крови, в которой есть тромбоциты. Принцип основывается на определении временисвертывания плазмы, в которой нет проконвертина при добавлении к ней разведенной исследуемой плазмы.

 

Тромбиновое время является показателем, который характеризует антитромбиновуюактивность крови. Однако тромбиновое время зависит не только от активности антитромбина, но и от концентрации фибриногена и фибринолитической активности крови. Потому тромбиновое время является показателем, который характеризует не только фазу образования тромбина, но и другие фазы.

Принцип определения тромбинового времени основывается на связывании антитромбиновраствором тромбина, внесенным в плазму, остаток которого вызывает свертывания плазмы.

 Следовательно, чем большее тромбиновое время, тем меньше остается свободного тромбина, то есть тем большая антитромбиновая активность крови.

Увеличение тромбинового времени свидетельствует о повышении антитромбиновойактивности, следовательно, о снижении способности крови свертыватся, а уменьшение его, соответственно, о снижении антитромбиновой активности, то есть о повышении способности крови свертыватся.

 

Принцип определения свободного гепарина в крови за методом Сирмаи основывается на связывании последнего толуидиновою синькой, которая приводит к уменьшению тромбиновоговремени в соответствии с количественным содержанием свободного гепарина в крови. Этот показатель отображает не только II фазу свертывания крови, но и другие фазы, поскольку гепаринявляется антитромбином.

 

Исследование гепаринового времени за Н.3.Абросимовим основывается на определениипротромбинового времени в плазме после предыдущего действия гепарина. С помощью этой пробы определяется увеличение времени Квика под действием гепарина. Иначе говоря, гепариновое время являет собой не что другое, как толерантность плазмы к гепарина в условиях исключения процессатромбопластинообразования.

Считается, что увеличение гепаринового времени свидетельствует о низком содержании в крови гепарина.

 

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ III ФАЗЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ (ОБРАЗОВАНИЕ ФИБРИНА)

 

Определение концентрации фибриногена и фибринолитической активности крови за методом Бидвелла

 

Принцип метода основывается на установлении степени лизиса фибрина (полученного сфибриногена крови после инкубации его в термостате) под воздействием прибавленного тромбина.

Метод Бидвелла, давая достаточно точные результаты, дает возможность судить одновременно о двух показателях:

1) содержание фибриногена;

2) уровень фибринолитической активности крови.

 

Существуют и другие методы определения фибринолитической активности крови (метод Кузнечного, Копека и Ниверовского), которые основываются на осаждении в кислой среде и при низкой температуре еуглобулиновой фракции белка, которая содержит факторы свертывания ифибринолиза, основным компонентом которой является профибринолизин. Кроме того, в ней есть около 25 % фибриногена, протромбин и другие факторы системы свертывания крови. Получен осадок еуглобулинов растворяется, а фибриноген превращается в фибрин. Время от момента образования сгустка фибрина к его растворению выражает фибринолитическую активность крови.

 

Определение ретракции кровяного сгустка

 

В градуированную центрифужную пробирку наливают 5 мл венозной крови, а затем окунают стеклянную палочку с шершавой поверхностью, укрепленную вертикально с помощью пробки, которой закрывают пробирку. Пробирку устанавливают на водяной бане при температуре 37°С. Через час после свертывания крови стеклянную палочку удаляют вместе со сгустком. Определяют объем сыворотки, которая осталась, подавая его в процентах.

Ретракция кровяного сгустку у здоровых людей составляет от 44 до 65 %.

Снижение ретракции кровяного сгустка наблюдается в случаях тромбоцитопений или снижения функциональной способности тромбоцитов (при нормальном их количестве).

Формирование кровяного сгустка являет собой процесс, началом которого является выпадение нитей фибрина, а концом – ретракция сгустка. Сгусток, который образуется, стягивает края поврежденного сосуда, тем самым способствуя гемостатическим процессам. В то же время следует отметить, что блачасаря ретракции сгусток становится плотнее, а сыворотка, которая образовалась при ретракции сгустка, богата на тромбин, который содействует последующему местному развитию тромбоза и укреплению тромба.

В настоящее время существует около 20 методов определения ретракции кровяного сгустка с небольшими модификациями.

 

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА

 

Определение резистентности (ломкости) капилляров – манжеточная проба, баночная проба выполняется в стационаре обслуживающим персоналом. Количество петехиальной сыпиувеличивается параллельно уменьшению резистентности сосудов.

Время кровотечения: определяется длительность времени кровотечения из капилляров и венул кожи при проколах ланцетами. Есть несколько методов, в частности Дюке, Айве, когда мочку уха прокалывают ланцетом и засекают время кровотечения.

Нормальное время кровотечения – 2-4 минуты; резко увеличивается при тромбоцитопениях и тяжелых формах тромбоцитопатий.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОСТИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ЗА ДЮКЕ

Оборудование и реактивы:

1. Игла Франка или скарификатор.

2. Фильтровальная бумага.

3. Секундомер.

Ход исследования:

Иглой Франка делают укол глубиной 3 мм в мякоть пальца или мочку уха. Самовольно выступающая кровь снимается каждые 15-30 секунд фильтровальной бумагой. Через 1-3 минуты снятая фильтровальной бумагой капля становится маленькой, потом бумага совсем не окрашивается. Промежуток времени от момента появления первой капли крови к прекращению окрашивания фильтровальной бумаги отражается как длительность кровотечения.

 

Оценка полученных данных:

Нормальная длительность кровотечения 2 – 4 минуты.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВРЕМЕНИ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ ЗА МЕТОДОМ Б’ЮРКЕРА

Оборудование и реактивы:

1. Часовое стекло.

2. Чашка Петри с влажной фильтровальной бумагой на дне.

3. Тонкая стеклянная палочка или игла.

4. Игла Франка или скарификатор.

5. Дистиллированная вода.

6. Секундомер

 

Ход исследования:

На часовое стекло выпускают одну каплю прокипяченной дистиллированной воды. Иглой Франка делают укол в мякоть пальца, первую каплю снимают, а вторую выпускают на часовое стекло, помешивают тонкой стеклянной палочкой. Время взятия крови отмечают секундомером. Часовое стекло помещают в чашку Петри. Наилучше делать исследование при температуре 250. Каждые полминуты тонкой стеклянной палочкой или иглой прикасаются к капле крови от центра к периферии до тех пор, пока за палочкой не потянутся первые ниточки фибрина, после чего отмечают время появления их.

 

Оценка полученных данных:

У здоровых людей время свертывания за методом Бюркера равняется 5-6 минутам.

 

Для дифференциальной диагностики нарушений первичного и вторичного гемостаза используют метод Борхгревинка-Ваалера, где используют проколы под давлением манжетысфигмоманометра 40 мм рт.ст., делают поверхностные разрезы кожи длиной 0,8-1,0 см, глубиной 1,0 мм Определяют первичное время кровотечения (в норме 10-12 мин.), через 20-24 часа на плечо опять налагают манжету (40 мм рт. ст.) и тупым концом скарификатора легко снимают “корку” и определяют вторичное время кровотечения (в норме не больше 2 мин.). При удлинении первичного времени кровотечения – поломка микроциркуляторного, а вторичного – коагуляционного гемостаза.

 

Тесты на функциональную активность тромбоцитов

 

Агрегация тромбоцитов

К плазме, богатой на тромбоциты, добавляют индукторы агрегации – АДФ, коллаген, тромбин,фибриноген, ристомицин. Агрегацию можно оценивать визуально на стекле, с помощьюагреографов, агреометров, под микроскопом и на фотоелектроколориметрии. Оценка агрегации нафотоелектроколориметрии разработана во Львове. Принцип ее заключается в том, что оптическая густота богатой на тромбоциты плазмы падает параллельно агрегации. Высчитывают индекс агрегации (ИАТ) и сумирующий индекс агрегации (СИАТ).

Повышение индексов говорит о тромбогенном риске.

 

Адгезия тромбоцитов (прилипание тромбоцитов к инородной поверхности) зависит от их активации. Как инородную поверхность используют стекло, кетгут, стекловату и подсчитывают тромбоциты до и после их контакта с указанными предметами.

В норме адгезивность равняется 20-35 %. Повышена адгезивность характеризует высокую функциональную активность тромбоцитов.

 

ИССЛЕДОВАНИЯ ВТОРИЧНОГО ГЕМОСТАЗА

 

Оценка первой фазы свертывания: время свертывания венозной крови за Ли-Уайтом: кровь берут в пробирки и засекают время свертывания при 37° С.

В норме 5-7 мин. (в несиликованном сосуде). Сокращение указывает на гипер-, удлинение – нагипокоагуляцию.

Можно определять время свертывания капиллярной крови (за Т.В.Сухарєвим) – нормальные величины 3-5 мин. Оценка патологических отклонений такова же.

 Каолин-кефалиновий тест (парциальный тромбопластиновый тест). Определяют времярекальцификации плазмы при добавлении каолина (0,1 мл 0,5 % р-ну) и кефалина (0,5 мл). Это очень ценный, стандартизированый тест для воображения о нарушении коагуляции. Чувствительный к изменениям активности внутреннего механизма (фактора Х).

 ОЦЕНКА ВТОРОЙ ФАЗЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

 Определение протромбинового времени и индекса. Чаще всего используют метод Квика цельной и разведенной плазмы, а также капиллярной крови. У нас в стране используют активность тромбопластина 12-15 с. Протромбиновий индекс высчитывают за формулой:

ПИ = А/ В %;

где:

А – протромбиновое время здорового человека;

В – протромбиновое время больного.

Нормальные величины – в плазме – 86-100 %, в крови – 80-103 %.

Для оценки второй фазы можно определять фактор V и VII.

 ОЦЕНКА ТРЕТЬЕЙ ФАЗЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

 Определение количества фибриногена в плазме. Можно суховоздушным методом за Р.А.Рутберг (2,0-4,0 г/л), но при этом методе не осаждается заблокированный фибрин. Для этого используют методы осаждения с добавлением гадючьего яда и за разницей результатов, полученных обоими методами, можно определить количество заблокированного фибрина:

Ф = Фг – Фр;

где:

Фг – количество фибриногена, полученного при осаждении с добавлением гадючьего яда;

Фр – количество фибриногена, полученного при осаждении методом Рутберга.

 Тромбиновое время. Определяют время свертывания плазмы при добавлении тромбину. Время свертывания плазмы зависит от активности тромбина., а для 30 с тромбина норма 28-32 с. Укорачивание времени если используют 15 с тромбин – норма 14-16 с говорит о гипер-, удлинение – гипокоагуляцию.

 В практической медицине часто используют инструментальные методы исследования, которые можно разделить на три группы:

1) кондуктометрические;

2) механические;

3) электромеханические.

 

Кондуктометрические методы исследования основываются на определении электропроводимости разных показателей свертывания крови. С этой целью канадские ученые Rosenthal и TobIas создали макет електроизмерительного прибора с платиновыми электродами. Есть и другие кондуктометрические методы исследования системы свертывания крови:

– електроретрактография

– коагулография

– биореография.

Метод електроретрактографии предложен для определения ретракции и заседания крови (Л.Ф.Коблов, 1969) основывается на исследовании электропроводимости крови во время коагуляции и сжатия фибринового сгустка, для чего создано многоканальный електроретрактограф.

Этот прибор дает возможность регистрировать время свертывания крови, начало и характерретракции кровяного сгустка, ретракционную способность тромбоцитов и гематокритное число.

Метод коагулоrpафии основывается на измеряемых электропроводимости крови, налитой в пробирку с электродами. При расшифровке кривой определяют время начала и окончаниясвертывания крови, плотность кровяного сгустка и фибринолитическую активность крови. На основе этого метода создан одноканальный чернилопишущий прибор – коагулограф Н-333.

Метод биореографии основывается также на измерении электропроводимости биологических жидкостей, таких как кровь, плазма, сыворотка, желудочный сок, моча и др. Первые исследования электропроводимости биологических жидкостей выполнил профессор     Г. Говор (Германия). На основе этого метода создан многоканальный чорнилопишущий прибор биореограф, который имеет 24 канала записи.

 

К механическим методам исследования системы свертывания крови и фибринолитическойсистемы принадлежит метод расшифровки тромбоеластограм – тромботахография и набор математических инструментов (интегратор, дифференциация и расчетная линейка), который используют для расшифровки тромбоеластограм. К механическим методам принадлежит такжемикротромбоеластография, что применяется для исследования микропробы крови, взятой из пальца.

 

К электромеханическим методам принадлежит тромбоеластография, что являет собой метод непрерывной графической регистрации процесса свертывания крови от момента взятия ее и возникновения первых нитей фибрина к ретракции сгустка и фибринолиза.

 

 

Исследование антикоагуляционной системы

 

Определение толерантности плазмы к гепарина. Метод основан на том, что после внесения в плазму гепарина коагуляционная активность меняется в зависимости от состояниякоагулянтной и антикоагуляционной активности крови. Если после внесения гепарина время укорачивается – толерантность снижена и наоборот.

 Снижение толерантности говорит о снижении антитромбиновой активности и рискетромбофилии.

 

Определение антитромбину III

Чаще всего используют метод Марбет и Винтерштайн. Можно исследовать вдефибринированой плазме – сыворотке. Субстратом всегда служит фибриноген. Определяют времясвертывания фибриногена под воздействием сыворотки, которую получили из плазмы больного при добавлении избытка тромбина. Время свертывания будет тем короче, чем ниже активностьантитромбина III. Активность антитромбина III определяют за калибровочной кривой из плазмы здоровых людей. Норма – 80-120 %. Существует радиоиммунный и ферментные методы определенияантитромбина III, но более точные функциональные.

 

Методы оценки посткоагуляционной фазы

 

Определение растворимых комплексов мономеров фибрина и продуктов деградации фибрина. Качественные, паракоагуляционные пробы – бета-нафтоловая, етаноловая ипротаминсульфатная пробы.

 Реакции проводят в стабилизированной плазме с добавлением ингибиторов плазмина – 6 % р-н епсилон-аминокапроновой кислоты для исключения внутрипробиркового синдромадисеминированого внутрисосудистого свертывания крови.

 

Бета-нафтоловая проба – к плазме добавляют 1/10 количества (от общего количества плазмы) 1 % раствору нафтола беты. Наблюдают образование хлопьев на протяжении 10 мин. – говорит о позитивной реакции.

 

Этанолова проба – добавляют 1/15 количество (от плазмы) 50-градусного раствора этанола. На протяжении 10 мин. наблюдают образования желеобразного сгустка – позитивная реакция.

 

Протамин-сульфатная проба – к плазме добавляют 1/10 количество 1 % раствора протамин-сульфата. На протяжении 10 мин. наблюдают, образование хлопьев – реакция позитивная.

Позитивные паракоагуляционные пробы свидетельствуют о тромбинемию, наличие в крови растворимых комплексов мономеров фибрина.

Качественное определение продуктов деградации фибрина и растворимых

комплексов мономеров фибрина с помощью суспензии с убитым

 стафилококком (тест склеивания стафилококков). Определяют титр

 растворимых комплексов мономеров фибрина и ранних продуктов

 деградации фибрина. Повышение титра является признаком

 синдрома дисеминированого внутрисосудистого свертывания

 крови. Все продукты деградации фибрина: X, V, D, E имеют антигенную

 структуру и можно определять иммунологическими методами

 (латекс-тест и др.).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕТРАКЦИИ КРОВЯНОГО СГУСТКА

Методы исследования фибринолитической активности

 

Определение спонтанной фибринолитической активности крови: определяют за спонтанным лизисом, ретракцией и величиной венозного гематокрита, за количеством эритроцитов, которые отщеплены за 2 часа инкубации в 2 мл крови.

 

Определение фибринолитической активности плазмы методом лизиса еуглобулинов за Є.Ковальським. Еуглобулины плазмы осаждают в подкисленной среде, растворяют в боратномбуфере, наблюдают время растворения сгустка: в норме у здоровых людей фибринолитическаяактивность плазмы составляет 270±70 мин. Оценивать состояние фибринолитической системы за лизисом еуглобулинов нельзя без спонтанного лизиса, активаторов ингибиторов фибринолиза, потому что лизис еуглобулинов отображает только активный потенциал фибринолитическойсистемы.

 

Анализ показателей аутокоагуляционного теста

 

Аутокоагуляционный тест – стандартизированный тест, который отображает динамику нарастания иинактивации тромбопластино-тромбиновой активности в исследуемой крови. Стандартизациюфосфолипидной и контактной фазы активации начальной фазы процесса свертывания достигают через использование гемолизата эритроцитов исследуемой крови. В тесте не используют другие реактивы – тромбин, тромбопластин – это повышает его точность.

Учитывают параметры, которые характеризуют антикоагуляционное звено

С помощью аутокоагуляционного теста определяют следующие показатели:

А – осаждающая активность на 2-й минуте. Норма 15,4 %;

МА – максимальная осаждающая активность. Норма 100 %;

Т1 – время достижения 1/2 максимальной осаждающей активности. Норма – 3,7 мин.;

Т2 – время достижения максимальной осаждающей активности. Норма 10 мин.;

 

и параметры, которые характеризуют инактивацию тромбина и тромбопластина:

Ф – время снижения тромбопластин-тромбиновой активности на 50 % МА;

ИИТ – индекс инактивации тромбопластина и тромбина. Норма 2,1;

 

С помощью аутокоагуляционного теста можно дифференцировать формы гемофилий, передозирования гепарина, определить концентрацию гепарина.

Есть методы определения содержания факторов VII, IX, XI, которые используются в гемофильныхцентрах, для этого необходима плазма больных гемофилией А, В и С.

 

 

ТРОМБОЦИТОПЕНИИ.

 

Определение. Термином “тромбоцитопения” определяют состояния, которые характеризуются снижением количества тромбоцитов ниже 150 Т/л. Группа тромбоцитопений достаточно гетерогенна, о чем свидетельствуют данные об этиологии и патогенезе этих состояний.

Этиология, патогенез. Основными причинами тромбоцитопений могут быть: снижение продукции клеток в костном мозге, избыточная деструкция и утилизация на периферии а также задержка обменного пула в селезенке (в норме он составляет до 30% всей массы тромбоцитов).

Тромбоцитопении разделяют на наследственные и приобретенные формы.

Классификация. Основные формы тромбоцитопений (Г.И. Козинець, И.о. Макаров, 1997).

1. В результате снижения продукции клеток в костном мозге.

1.1. Наследственные: синдром Фанкони, синдром Вискота-Олдриджа, аномалия Мея-Хеглина, синдром Бернара-Сулье.

1.2. Приобретенные:

1.2.1. При притеснении мегакариоцитопоэза в костном мозге;

1.2.2. При апластических и мегалобластических анемиях;

1.2.3. После вирусной инфекции (HVB);

1.2.4. В результате интоксикации:

а) экзогенной: ионизирующее излучения, химические вещества (бензол, антибиотики (левомицетин, стрептомицин  те др.), инсектициды, алкоголь и др.);

б) эндогенной: при уремии, печеночной недостаточности, сепсисе, милиарном туберкулезе,токсоплазмозе и др.

1.2.5. При опухолевых заболеваниях (метапластические): при гемобластозах,миєлодиспластическом синдроме, метастазах рака в костный мозг и/или при утилизации тромбоцитов.

2.1. Иммунные:

2.1. аутоимунные: – первичные (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура);

– вторичные: при СЧВ, хроническом гепатите, ХЛПЗ;

2.2. Изоимунные – в новорожденных;

2.3. Гетероимунные

– медикаментозные;

– вирусные;

– посттрансфузионные.

2.4. Трансимунные (неонатальные);

3. В результате перераспределения и гемоделюции:

– при спленомегалии и гиперспленизме (хронические заболевания печенки, портальная гипертензия)

4.Смешанные.

Наследственные формы составляют возле 2% всех тромбоцитопений, и в большинстве случаев сопровождаются дефектами в мембране, ферментах, функциях клеток, что дает основания отнести эти болезни к группе тромбоцитопатий (тромбцитопенические тромбоцитопатии: аномалии Бернара-Сулье, Мей-Хеглина, синдром Вискота-Олдрича и др.) Тромбоцитопения при этих заболеваниях вызывается резким сокращением сроков жизни дефектных клеток.

Среди приобретенных форм основную группу составляют иммунные тромбоцитопении, при которых периферическая деструкция клеток обусловлена иммунологическими механизмами. За характером конфликта иммунные тромбоцитопении разделяются на 4 подгруппы:

1. Изоимунные (алоимунные) – неонатальная тромбоцитопения. Развивается прииндивудуальной несовместимости плода и матери за тромбоцитарными антигенами. Проявляется геморрагическим синдромом микроциркуляторного типа через несколько часов после рождения ребенка (наблюдается в 0,08% новорожденных).

2. Трансимунная (неонатальная) тромбоцитопения развивается в 50-70% новорожденных, которые родились от матерей, которые страдают на аутоимунную тромбоцитопению которая обусловленная проникновением материнских аутоантител через плаценту. Симптомы кровоточивости бывают легкими и исчезают самостоятельно.

3. Гетероимунные тромбоцитопении – возникают при изменении антигенной структуры тромбоцитов под действием вирусов или медикаментов и имунокомплексного разрушения клеток.

4. Аутоимунные тромбоцитопении – результат преждевременного разрушения клеток, на поверхности которых фиксированые аутоантитела IGG, путем их фагоцитоза макрофагами в селезенке и/или печенке.

Аутоимунные тромбоцитопении разделяются на идиопатические, когда причину аутоагресии не удается установить, и вторичные, которые являются следствием аутоимунных заболеваний, как системных (СКВ, аутоимунный гепатит и др., так и органоспецифических (ДТЗ, тиреоидиты и др.)

типом кровоточивости проявляеться геморрагические микротромбоваскулиты (болезнь Шенлейн-Геноха), ангиоматозным-телеангиектазия (болезнь Рандю-вебера-ослера), гемангиомы,мезенхимальные дисплазии и др.

 

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА

 

Определение. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), (симптомокомплексВерльгофа) – первичная тромбоцитопения с аутоимунным механизмом образованияантитромбоцитарных антител.

Патогенез. Деструкция тромбоцитов, покрытых аутоантителами (иммуноглобулинами класса G), возникает в результате их фагоцитоза макрофагами в селезенке, в печенке, в обоих органах. Средняя продолжительность жизни тромбоцитов при ИТП нередко сокращается до 15 часов, тогда как в норме она составляет 220 часов. Антитела могут быть направлены как против антигенов тромбоцитов, так и против антигенов мегакариоцитов. В последнем случае количество мегакариоцитов в костном мозге больных понижается.

 

 

Рис. Мегакариоцит

 

Классификация (А.Ф. Романова, 1997). За течением различают 2 формы ИТП:

1. Острая – с внезапным началом у детей от 2 до 6 часов и виздоровлением в сроки до 6 месяцев.

2. Хроническая – со скрытым началом, жидкими спонтанными ремиссиями и частыми рецидивами. Пик заболеваемости в возрасте от 20 до 40 часов.

Пример формулировки диагноза: Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, хроническое течение, фаза рецидива. Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия легкой степени тяжести, гипохромная, норморегенераторная, нормобластная.

Клиническая картина. Хронической формой ИТП болеют преимущественно женщины (3:1). Кровоточивость носит микроциркуляторный характер: кровоизлияние на коже в виде петехий иекхимозов совмещаются с носовыми кровотечениями, меноррагиями. Гематурия, молотая, кроваваярвота – нехарактерные. В 10-20% больных отмечается умеренная спленомегалия (чаще по данным УЗД).

В периферической крови после обильного кровотечения – картина острой постгеморрагической анемии, при повторных эпизодах – хроническая пислягеморагическая анемия разной степени выраженности. В костном мозге – гиперплазия мегакариоцитарного и эритроцитарного ростков.

Диагностические критерии.

1. Отсутствие связи кровоточивости с любым предыдущим или фоновым заболеванием.

2. Геморрагический синдром с петехиально-екхимозным типом кровоточивости.

3. Тромбоцитопения в периферической крови (ниже 150-100 Т/л – к единичным тромбоцитам в препарате).

4. Позитивные “сосудистые” пробы (жгута, щипка, манжетковая и др.).

5. “Отпечаточные” кровоизлияния на коже (при ношении тесной одежды, поясов, после глубокой пальпации и др.)

6. Удлинение времени капиллярного кровотечения (проба Д’юка) при нормальных показателях времени свертывания крови за Ли-Уайтом.

7. Нарушение ретракции кровяного сгустка (снижение индекса меньше 40%)

8. Выявление антитромбоцитарних антител (за методом Диксена, по данным ИФА).

9. Повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), иммуноглобулинов класса G.

10. Сочетание тромбоцитопении из аутоимунной гемолитической анемией (позитивная прямая проба Кумбса) – синдром Еванса-Фишера.

Дифференциальный диагноз. На первом этапе диагностики необходимо исключить у больного апластическую анемию, при которой тромбоцитопения совмещается с анемией илейкопенией, – панцитопеническая картина периферической крови. За результатами исследованиястернального пунктата проводят дифференциальный диагноз с острыми и хроническими формамигемобластозов, метастазами рака в костный мозг.

На втором этапе проводят дифференцирование с другими формами тромбоцитопатий. Да, при генетически обусловленных формах в анамнезе заболевания характерным является появление симптомов кровоточивости в раннем детском возрасте, наличие морфологических признаков нарушения структуры (увеличения диаметра, объема – “мегаформы” тромбоцитов) и функции (дезагрегация), сочетания этих расстройств с другими наследственными дефектами (альбинизм, дисплазии соединительной ткани и др.).

Иммунные тромбоцитопении дифференцируют со вторичными аутоимунными ТП на фоне системных заболеваний соединительной ткани (СЧВ, ССД), аутоимунных органоспецифическихзаболеваний щитовидной железы (аутоимунный тиреоидит Хашимото, диффузный токсический зоб) и др., перераспределенными гетеро иммунными ТП на фоне спленомегалии и гиперспленизма (при заболеваниях печени, тромбофлебите селезеночной вены и др.).

Лечение. При выраженном геморрагическом синдроме для лечения больных на ИТПиспользуют глюкокортикостероидные гормоны (средняя начальная доза 60мг/сут). ЭффективностьГКС в дозе 1,5-2 мг/кг массы тела на сутки на протяжении 4 недель составляет от 10 до 30% при хронической форме заболевания. У больных с острой формой ИТП количество тромбоцитов неуклонно растет и достигается полная ремиссия. При недостаточной эффективности ГКСназначают делагил до 2 месяцев под контролем количества лейкоцитов и консультаций окулиста. Используют также имуносупресанты (азатиоприн), иммуномодуляторы (тималин, Т-активин,спленин).

При неэффективности консервативной терапии в сроки от 4 до 6 месяцев от начала лечения – рекомендуют спленектомию (в 80% – высокая эффективность, в 60% – длилась ремиссия). Смертность после спленектомии – меньше 1%. Спленектомия противопоказанная: при первом эпизоде ИТП (возможен эффект от ГКС), у детей (для острых форм характерная спонтанная ремиссия); у беременных женщин (риск развития сепсиса и других осложнений). При беременности частота обострений снижается, роды рекомендуется вести под защитой стероидных гормонов, особенно, если женщина раньше ими лечилась. Третье направление терапии при ИТП – высокие дозы (400 мг/кг) иммуноглобулинов для внутривенного введения (ВВИГ) в течение 5 дней. Лечебное действие этих препаратов заключается в том, что они инактивируют антитела, связывают и выводят бактериальные, вирусные и другие антигены.

Удалению ЦИК, аутоантител способствуют также еферентные методы лечения – плазмаферез (ПА).

Особенного внимания заслуживают вопросы трансфузионной терапии больных на ИТП. Необходимо учитывать, что аллогенная трансфузия крови неблагоприятно влияет на иммунитет реципиента. Кроме того, в консервированной донорской крови через 1-2 сутки погибают тромбоциты и лейкоциты, а на 3-4 сутки на 50% снижается газотранспортная функция эритроцитов. Инфузии тромбоцитарной массы не показаны для большинства больных на ИТП, так как возможно усиление иммунизации и тромбоцитолиза. Только при снижении уровня гемоглобина ниже 60 г/л (гематокрит 18-25%) или при массивной острой кровопотере, рекомендуется переливание отмытых эритроцитов (не больше 3 суток консервирования) и коррекция ОЦК с помощью кристалоидных и коллоидных растворов.

При критических состояниях (острый геморрагический синдром при снижении тромбоцитов ниже 20 Т/л) проводится трансфузия тромбоконцентрата, заготовленного от донора, совместимого с пациентом по системе АВО на фракционаторной крови. Вводят по 4-8 доз тромбоконцентрата (4 – 8 х 109/л клеток), что дает временный (на несколько дней) гемостатический эффект. Частыетрансфузии тромбоцитов не показанные, так как углубляют дисфункции кровяных пластинок.

С гемостатической целью назначают также свежезамороженную плазму (СЗП), епсилон-аминокапроновую кислоту, ингибиторы протеаз, дицинон. При носовых кровотечениях проводяттампонаду носа с использованием гемостатической губки и адроксона.

Профилактика. Все больные ИТП должны находиться под диспансерным наблюдением врача-гематолога. При трудоустройстве необходимо учитывать, что пациентам противопоказанная работа и пребывание в условиях охлаждения (на улице) и перегрева (в горячих цехах), тяжелая физическая нагрузка, включая занятие спортом, тепловые процедуры. Строго исключают из использования вещества (алкоголь, уксус) и медикаменты (НПЗП, витамин В6, карбеницилин, аминазин, антикоагулянты, фибринолитики), которые нарушают функцию агрегации тромбоцитов. Полезным является включение в рацион земляных орехов – арахиса, прием внутрь настоев из листков крапивы, подорожника, тисячелистника.

Течение, осложнения, прогноз. Протекание хроническое, рецидивирующее и острое с полнымвиздоровлением в период до 6 месяцев (у детей). Наиболее серьезные осложнения наблюдаются при снижении тромбоцитов к 20-10109/л. В этих условиях возможно развитие спонтанного внутричерепного кровоизлияния (частота меньше 1% больных). У женщин может быть кровоизлияние в яичники (apoplexia ovarii) с развитием острой надпочечной недостаточности (синдром Уотерхауза-Фридериксена). Возможно кровоизлияние в склеру или сетчатку глаз. Прогноз определяется характером реакции на терапию, которая проводится и ходом заболевания.

 

 ГЕТЕРОИМУННЫЕ ФОРМЫ ТРОМБОЦИТОПЕНИЙ (ТРОМБОЦИТОПАТИЙ).

 

Тромбоцитопении, вызванные вирусной инфекцией.

Механизм разрушения тромбоцитов иммунный: изменения антигенной структуры тромбоцитов возникают под воздействием вируса. Кровоточивость (второй тип) появляется через 2-3 недели после начала вирусной инфекции – краснухи, кори, ветреной оспы (у детей), гриппа, аденовируснойинфекции – у взрослых. Протекает остро, кроме кожных проявлений наблюдаются желудочные и почечные кровотечения. В 62% пациентов – лимфаденопатия, увеличение селезенки (8%). Прогноз благоприятен. Изменения исчезают через 2,5-4 недели. Эффективным является лечение глюкокортикоидами.

Тромбоцитопении, связанные с приемом медикаментов.

Известен целый ряд медикаментов, которые могут вызывать иммунную тромбоцитопению: хинин, хинидин, дигитоксин, ПАСК, сульфаниламид, гипотиазид, соли золота, рифампицин и др. Клинические проявления начинаются через 2-3 недели после начала приема препаратов. Может снижаться не только количество тромбоцитов, но и мегакариоцитов в костном мозге. Наиболее частой причиной тромбоцитопатий, особенно у лиц преклонных лет есть перечисленные препараты (таблица 7.5).

В процессе профилактического и лечебного применения гепарина в 1-4% больных возникаетгепарининдуцированная тромбоцитопения (ГИТ). Различают 2 вида ГИТ: раню форму (ГИТ I) и отсроченную форму (ГИТ II). ГИТ I возникает в первые 3-4 дня применения гепарина и связанная со способностью препарата вызывать внутрисосудистую агрегацию с использованием тромбоцитов в тромбы. ГИТ I протекает безсимптомно при умеренном снижении количества тромбоцитов (на ниже 100109/л) и не нуждается ни в отмене гепарина, ни специальном лечении.

ГИТ II возникает через 5-14 дней от начала введения гепарина и вызывается иммунной деструкцией клеток IgG-антителами к комплекса гепарин-антигепариновый фактор тромбоцитов (ПФ-4). У результатов этих сдвигов формируется синдром, который напоминает тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (х-ба Мошковича). ГИТ II характеризуется глубокой тромбоцитопенией (к 40*10⁹/л, прогрессирующим протеканием, клинически – сочетанием геморрагических проявлений по смешанному типу (III) с развитием тромбозов и ишемических повреждений органов как результат “рикошетного” эффекта гепарина. Описаны “гепариновые” тромбоэмболии, которые могут стать причиной внезапной смерти больного, гангрен, инфарктов миокарда, инсультов, мезентериальных тромбозов, острой дыхательной недостаточности и других катастроф. Наиболее часто синдром ГИТ II формируется на фоне иммунных тромбоцитопений у больных с системными заболеваниями соединительной ткани (СЧВ). Низкомолекулярные гепарины(НМГ) существенно реже способны вызывать ГИТ I I (но не ГИТ I).

 

Медикаменты, способные вызывать нарушение функции тромбоцитов и тромбоцитопению.

 

 

Лечение. Появление или осложнение тромбоцитопении при введении гепарина (удлинение времени кровотечения больше чем 4 мин) нуждается в немедленном прекращении лечения этим препаратом. Рекомендовано также проведение дискретного плазмафереза (ПА) с удалением 1,5-2л плазмы с замещением солевыми растворами. При угрозе тромбоза вводится также свежезамороженная плазма или криосупернатант-фракция плазмы, которая остается после удалениякриопреципитата. В процессе ПА выводятся как антитела к комплексу гепарин-ПФ-4, так и сам комплекс, стимулируется тромбоцитопоез.

Профилактика ГИТ I и I I базируется на динамическом определенные у больных, которые получают гепарин, количества тромбоцитов и времени длительности кровотечения (проба Д’юка). Рекомендуется определять содержание тромбоцитов, время кровотечения, время свертывания крови за Ли-Уайтом к назначению гепарина и в динамике: на 3-4 день, 6-7, 10-12, 13-15 дни его применение.

Прогноз в большинстве случаев благоприятен, но описаны случаи кровоизлияния в мозг. Как правило, через 3-4 дня после отмены препаратов количество тромбоцитов увеличивается.

 

ГЕМОФИЛИИ

 

Определение. Термин «гемофилия» может использоваться как для определения любого дефицита плазменных факторов свертывания крови, так и более узко – для именования заболеваний, обусловленных наследственными нарушениями коагуляционного гемостаза, перебегающих с понижением свертывания крови. Среди коагулопатий наследственного генезис чаще всего встречается дефицит ф. VIII (гемофилия А) и ф. IХ (гемофилия В): соответственно 68-80% и 8-15%. В некоторых популяциях (евреи) дефицит ф. ХI (гемофилия С) регистрируется чаще, чем гемофилия А и В. Реже наблюдается наследственный дефицит ф. VII (гипопроконвертинемия), который может не проявляться эпизодами кровоточивости в анамнезе, но манифестировать тяжелыми кровотечениями в послеоперационном периоде.

Этиология и патогенез. Гемофилии А и В, обусловленные наследственным дефицитом или молекулярными аномалиями VIII и IX факторов свертывания, передаются по рецессивному типу. Ген гемофилии локализован в Х-хромосоме, в связи с чем женщины являются кондукторами этого заболевания, но не страдают кровоточивостью, так как при наличии второй нормальной Х-хромосомы активность факторов (VIII и IX) в них снижена в среднем вдвое, по сравнению с нормальными величинами. Крайнее редко встречается аутосомно-доминантные формы гемофилии А, в том числе и у женщин – “женская гемофилия”.

При всех распространенных формах наследственных дефицитов факторов свертывания крови (гемофилии А,В,С, болезнь Виллебранда) имеет место изолированное нарушение первой фазы внутреннего механизма свертывания крови. При дефиците ф. VII – нарушен внешний механизм формирования протромбиназной активности. В основе прогрессирования гемофилических артропатий лежит развитие синовиитов, связанных с геморрагическим пропотеванием синовии, поверхностных хрящей со следующим гемосидерозом. Согласно с современными представлениями гемосидероз является важным фактором деструктивно склеротических изменений в синовиальнойоболочке, хрящах и суставных поверхностях костей.

Классификация.

За распространенностью выделяют (З.С. Баркаган, 1988):

– формы, которые часто встречаются (1, 2, 3), что составляют 96-98% случаев наследственныхкоагулопатий;

– формы, которые встречаются редко (4, 6, 7), – 2-3% случаев;

– формы, которые встречаются очень редко (все другие: 5, 8, 9, 10).

Рубрикация гемофилий за уровнем дефицита фактора к средней норме разделяет их на следующие формы: очень тяжелая – 0-1%; тяжелая – 1-2%; средней тяжести – 2-5%; легкая – больше 5%.

Спонтанные гемофилии наблюдаются при уровне антигемофильного фактора ниже 5%, тогда, как при концентрации выше 5% регистрируются лишь посттравматические и послеоперационные кровотечения, которые могут быть достаточно обильными, не только при тяжелых, но и при “легких” формах болезни и при отсутствии заместительной терапии приводит к летальному следствию.

Комплекс o. VIII—vWF определяется синтезом фактора VIII на основе информации в Х-хромосоме и синтезом vWF, программированном в 12-й хромосоме. Гемофилия А зависит от мутации в Х-хромосоме, болезнь Виллебранда — от мутации в 12-й хромосоме

Комплекс o. VIII—vWF определяется синтезом фактора VIII на основе информации в Х-хромосоме и синтезом vWF, программированном в 12-й хромосоме. Гемофилия А зависит от мутации в Х-хромосоме, болезнь Виллебранда — от мутации в 12-й хромосоме

Классификация наследственных коагулопатий со снижением свертывания крови.

 

 

 

Пример формулировки диагноза: Гемофилия А, тяжелая форма. Острый гемартроз левого коленного сустава. Гемофилическая артропатия правого коленного сустава. Остраяпостгеморрагичическая анемия средней степени тяжести.

Клиническая картина. Клинические проявления гемофилий А и В одинаковые. Тяжелые формы диагностируются при рождении: значительные кефалогематомы, подкожное кровоизлияния, поздние кровотечения из пупочного канатика. При легких формах и формах средней тяжести заболевания распознается на 2-3 часу жизни: случайные порезы, травмы, прикусы языка сопровождаются обильными кровотечениями. В дальнейшем в клинике доминируют проявлениягемофилических артропатий. Острые гемартрозы проявляются: при тяжелых формах из 2-3-летнего возраста, при средней тяжести – с 4-6 часов. Чаще всего поражаются коленные, локтевые,и ступни и голени, реже – плечевые, луче-запястные, тазо-бедренный суставы. С возрастом тяжесть и распространенность суставных изменений неуклонно прогрессирует и до 15-20 часов у больных гемофилией развивается сложная дисфункция опорно-двигательного аппарата, который ведет к инвалидизации.

 

Разные варианты кровоизлияния и анкилозирования суставов

 

 

Рис. Анкилоз коленного сустава

Рис. Артропатия локтевого сустава и оперативное вмешательство

 

 

Рис. Гемофилическая артропатия коленных суставов

 

Диагностические критерии.

1. Семейный анамнез (в 1/3 больных указания геморрагическими заболеваниями у родственников могут отсутствовать – гемофилия развивается в результате мутации гена)

2. Гематомный (I I) тип кровоточивости.

3. Гемофилические артропатии: сочетание острых гемартрозов (первичных и рецидивирующих) с хроническими деструктивными остеоартрозами.

4. Раннее определение изменений мягких тканей (гиперплазии и утолщения), изменений периартрикулярных тканей, накопления крови в суставной сумке и ее карманах, гемосидероз синовиальной оболочки, и тому подобное, методами лучевой диагностики (УЗАМ, МР – томографии).

5. Гематурия в сочетании с приступами почечной колики (образование сгустков в мочевых путях – в 15 – 30% больных.

6. Продолжение времени свертывания крови по Ли – Уайту при нормальных показателях времени кровотечения за Д’юке, количества тромбоцитов, протромбинового времени (при гемофилиях А и В).

7. становление дефицита фактора свертывания крови и его количественное определение по нормализации времени свертывания после смешивания плазмы больного с одногрупной плазмой здорового человека в корекционных пробах.

8. Вторичный ревматоидный синдром – симметрическое поражение как крупных, так и мелких суставов (в том числе и тех, которые не поражались кровоизлиянием):

– утренняя скованность;

– постоянство болевого синдрома;

– обострение после заместительной терапии;

– повышение в плазме уровня ревматоидного фактора, СРБ, сиалових кислот, гама-глобулинов и ин.;

– рентгенологические признаки ревматоидного артрита (сужение суставных щелей, узурациясуставных поверхностей и др.)

Дифференциальный диагноз. Гемофилии А и В дифференцируют с болезнью Виллебранда, для которой характерный смешанный тип кровоточивости: на коже петехии и эхимозы, гематомы умеренные, ограниченые, кровоизлияние в суставы возникает только при тяжелом протекании болезни, редко наблюдается гематурия, желудочные – кишечные кровотечения. Проба Д’юке продлена при нормальном количестве тромбоцитов, снижена активность  фактора Виллебранда в сыворотке крови таких больных.

 Приобретены коагулопатии отличаются от гемофилий за анамнезом, редкостью гемартрозов, комплексном дефиците факторов свертывания, вторичностью развития после передозирования антикоагулянтов, интоксикации на фоне заболеваний печени.

Лечение. Основным методом лечения кровотечения у больных  гемофилией является заместительная терапия в течение первого часа после ушибов, травм, появления болевых ощущений любой локализации.

При гемофилии А эффективные: антигемофильная плазма, криопреципитат, концентрат ф.VIII,рекомбинантный или моноклональный очищенный VIII фактор. На Украине используется криопреципитат – белковый препарат, который содержит в одной дозе 200 ОТ активного ф. VIII в замороженном виде (применяется с учетом совместимости по с-мы АВ0). Оптимальным средством для остановки кровотечения у больных  гемофилией есть концентрат Ф. IХ, моноклональный очищеный IХ фактор. Применяют также препараты, которые включают смесь всех синтезированных в печени К, – витаминозависимых факторов: IХ, Х, VII, II. Наиболее известен PPSB (Франция), ППСБ (Россия) (протромбин + проконвертин + фактор Стюарта (ф.Х) + антигемофильный глобулин В (ф. IХ).

Фактор IХ хорошо сохраняется в замороженной плазме (90% активности) и долго циркулирует в крови реципиента. Переливание (струйное) замороженной одногрупной плазмы в дозе 15 – 20 мг/кг достаточно для профилактики острых гемартрозов и небольших кровотечений.

Установлено, что каждая единица введенного фактора (за 1 единицу принято считать количество фактора, который содержится в 1 мл донорской плазмы) повышает его концентрацию в плазме больного  на 1,3 ± 0,6% на 1 кг массы тела. В этой связи, для расчета необходимой дозы препарата предлагается формула: D=MхУф\1,3, где D – доза (од, мл), М – масса тела больного (кг), Уф _– заданый уровень фактора.

Необходимы дозы для разных клинических ситуаций приведенные в таблице

Таблица 7.7.

Дозы факторов свертывания крови необходимы для введения больным гемофилией

при разных клинических ситуациях (С. Стаблер, 1997)

 

 

 Длительность лечения зависит от тяжести кровотечения. При легком кровотечении в сустав или мягкие ткани для остановки кровотечения достаточно 1 – 2 дозы. При обширном кровоизлиянии в мягкие ткани и суставы лечения должно продолжаться к рассасыванию гематомы. После полостных операций лечения проводят к полному заживлению раны (10–14 дней). При ортопедических операциях необходим уровень фактора нужно поддерживать 3–6 недель. Отмена заместительной терапии в более короткие сроки приведет к развитию гематомы в краях раны, расхождению швов, вторичного инфицирования.

Учет следующих правил обеспечит достаточную эффективность заместительной терапии.

1. Предварительно заготовленная консервированная кровь, нативная или сухая плазма крови – не содержат ф. VIII, в связи с чем недостаточно используются для остановки кровотечения у больных гемофилией А.

2. Все антигемофилические препараты должны вводиться только струйно в концентрированном виде сразу после расконсервации.

3. Не допускается смешивание антигемофилических препаратов с другими инфузионными растворами к стойкой остановке кровотечения.

Внешние кровотечения, кроме заместительной терапии покупаются местным влиянием: обработкой тромбопластином, гемостатической губкой, епсилон-аминокапроновою кислотой. После ранней аспирации крови из сустава для покупного воспалительных изменений рекомендуют введение 40 – 60 мг гидрокортизона.

Профилактика. Если гемофилией больной отец, при рождении мальчика передачи болезни не происходит. Дочери больного являются кондукторами гемофилии и имеют в будущем 50% вероятности передачи заболевания мальчикам, носительства гена гемофилии – девочкам. Больные  гемофилией должны стоять на диспансерном учете у гематолога и иметь при себе документ, где указан вид гемофилии, групe крови, лечения, которое проводилось раньше. При любой травме, болевых ощущениях необходима срочная доврачебная помощь: покой, имобилизация конечности в физиологическом положении, согревание ее.

Любые в/м инъекции больным  гемофилией противопоказанные, так как могут стать причиной обширных гематом. Ранняя и интенсивная терапия антигемофильными препаратами – основной метод лечения и профилактики многочисленных  осложнений  гемофилий.

В дальнейшем важен правильный выбор профессии, школьники освобождаются от занятий физкультурой. Родители должны быть информированные об особенностях ухода за ребенком, который болен гемофилией.

Течение. Интенсивность поражения суставов зависит от частоты острых гемартрозов, своевременности и эффективности их лечения, от выбора профессии, качества ортопедической помощи, и тому подобное. Если частота острых гемартрозов в пересчете на одного больного в возрасте до 10 часов составляет 2,4, а хронических остеоартрозов – 0,6, то в группах старше 20 – 30 лет число пораженных суставов соответственно растет до 8,5 и 4,8, увеличивается частота формирования вторичного ревматоидного синдрома.

В 14 – 30 % больных наблюдаются кровотечения. Источником профузных кишечных – желудочных кровотечений могут стать язвенная болезнь желудка и 12 – перстной кишки, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, диффузное кровотечение слизистой оболочкикишечника. Кровоизлияние в брыжейку, сальник, субсерозную оболочку кишечника могут проявляться перитонеальными симптомами, повышением температуры и могут осложняться некрозом, кишечной непроходимостью. Главным ориентиром, что позволяет дифференцировать характер катастрофы в брюшной полости  есть эффект от заместительной терапии. При повышении уровня дефицитного фактора выше 50% болевой синдром и признаки острого живота  ослабляются в том случае, когда они  были вызваны внутренним кровотечением.

Большая группа осложнений при гемофилии связана с компрессией гематомами полостных органов (стенозы гортани, трахеи, и тому подобное). Возможно также гемолизирования гематом, развитие сепсиса, хронической постгеморрагической анемии.

Трансфузионная терапия ведет к сенсибилизации больных, развития ингибиторных форм гемофилии – образования антител – иммуноглобулинов класса G, нейтрализующих VIII фактор (1,5% больных гемофилией А). Основными факторами риска заместительной терапии является:

– Возможность инфицирования вирусами (в том числе гепатита человека, цитомегаловирусом, СПИД, и тому подобное.

– Посттрансфузийные реакции.

– Имуносупресия и изменения иммунологического статуса.

Тяжелым осложнением гемофилии является кровоизлияние в головной и спинной мозг, связанное с травмами и спонтанное (летальность 50 – 70%).

В терапии ингибиторных форм гемофилий наиболее эффективными являются активированные препараты протромбинового комплекса (Фейба). Их вводят в дозе 40-50 ОД/кг каждые 8-12 часов до остановки кровотечения. С этой же целью может быть применен рекомбинантный активированный фактор VIIа – Новосевен. Препарат является эффективным при любой концентрации ингибиторов факторов VIII или IХ, обеспечивает быстрое клиническое улучшение, послабление боли, отсутствие риска передачи гемотрансмисионных вирусов.

 Прогноз для жизни достаточно серьезен при всех формах гемофилии, опасность перечисленных осложнений особенно большая при тяжелых формах заболевания.

 

 Источники информации:

а) Основные:

1.    Бэйн Б.Дж., Гупта Р. Справочник гематолога. A–Z – М.: Изд-воБИНОМ. Лаборатория знаний, 2004. – 280 с.

2.    Анемический синдром// учебно-методическое пособие// под редакцией академика НАМН Украины Г.В,Дзяка, Днепропетровск «ИМА-пресс» 2012. – 382 с.

3.    Воробьев А.И. Руководство по гематологии.// «Ньюдиамед», Москва. – 2003. – Т.1

4.    The Merck Manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение. / гл. ред. Марк Х. Бирс ; пер. с англ. под ред. А. Г. Чучалин. – Литтерра, 2011. – 3695 с.

б) дополнительная:

Руководство по гематологии. Под редакцией А.И.Воробьева. Москва, 2005, стр. 262