Туберкулёз легких в сочетании с другими заболеваниями и состояниями. Организация  медицинской помощи больным туберкулезом.

Туберкулёз легких в сочетании с профессиональными пылевыми заболеваниями.

Силикотуберкулезом называют сочетание силикоза и различных форм туберкулеза органов дыхания. Его развитие связывают с обострением старых туберкулезных очагов в легких и внутригрудных лимфатических узлах, а также с постоянной суперинфекцией туберкулеза.
В настоящее время можно считать установленным, что силикоз является самостоятельным заболеванием, которое патологически не связано с туберкулезной инфекцией, а возникает в результате действия вдыхаемой кварцевой пыли. Однако кварц и все виды пыли, содержащие в значительном проценте кремниевую кислоту, безусловно, предрасполагают к туберкулезу и представляют большую опасность для больных туберкулезом.
Силикотуберкулез является не простым сочетанием двух заболеваний; при осложнении силикоза туберкулезом легких возникают заболевания, нередко значительно отличающиеся по своим проявлениям от силикоза и туберкулеза и имеющие свои закономерности течения, формы и исход. Частота осложнения силикоза туберкулезом различна и зависит от выраженности силикоза, его формы, а в известной мере и от агрессивности пылевого фактора. Чем выраженнее и тяжелее силикотический процесс, тем чаще он осложняется туберкулезом. Особенно часто туберкулез осложняет узелковую форму силикоза.
Частота выявления больных с силикозом зависит от длительности труда в условиях пылевой среды. Туберкулез чаще сочетается с силикозом II и III стадии. Прямая зависимость имеется между тяжестью силикотического и туберкулезного процессов. Так, при силикозе I стадии в большинстве случаев наблюдается фиброзно-очаговый и инфильтративный туберкулез, в случаях силикоза II и III стадий чаще наблюдаются более тяжелые формы туберкулеза: фиброзно-кавернозные и хронические гематогенно-диссеминированные процессы.
Патогенез
Патогенез силикотуберкулеза сложен. Как правило, речь идет о вторичном туберкулезе. При силикотуберкулезе происходит обострение процесса либо в послеоперированных легочных очагах, либо в лимфатических узлах, откуда процесс распространяется на легочную паренхиму.
Особое значение при силикозе имеет так называемый бронхомодулярный, или аденогенный, путь распространения туберкулезного процесса. Преобладание аденогенного пути распространения туберкулеза накладывает отпечаток на клиническую картину болезни, в которой имеются некоторые черты сходства с первичным туберкулезом. В патогенезе силикотуберкулеза не последнюю роль играют и особенности иммунного ответа при сочетании этих двух болезней. По-видимому, с нарушением иммунологического гомеостаза следует связать и неблагоприятное влияние туберкулеза на развивающийся силикоз.
Клиническая картина
У больных наблюдаются симптомы, свойственные силикозу, и симптомы туберкулеза. Возникновение или нарастание туберкулезной интоксикации говорит об осложнении силикоза туберкулезом. При опросе больного следует тщательно изучить профессиональный анамнез: работа с кварцсодержащей пылью, контакт с бациллярными туберкулезными больными, заболевания туберкулезом в прошлом.
Наиболее характерными жалобами для больных силикотуберкулезом являются нарастающая слабость, одышка, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, субфебрильная температура.
Различают несколько форм силикотуберкулеза:
1) силикотуберкулезный бронхоаденит;
2) силикотуберкулема;
3) конгломеративный силикотуберкулез.
Кроме того, при силикозе могут наблюдаться все формы туберкулеза легких, от каждой из них зависит то или иное течение силикотуберкулеза. Но наиболее часто с силикозом сочетаются очаговый, диссеминированный туберкулез и туберкулема.
Диагностика
Рентгенологическая картина при силикотуберкулезе полиморфна. Характерная симметричность высыпаний при силикозе нарушается при развитии силикотуберкулеза. Появляются асимметрично расположенные очаги или фокусы с расплывчатыми контурами в верхушечно-подключичных областях. Наиболее часто силикотуберкулезные очаги возникают в I, II и VI сегментах.
Рентгенологически можно обнаружить каверну. На фоне силикоза I и II стадии каверны имеют округлую форму, при силикозе III стадии каверны “ландшафтообразной” формы.
Силикотуберкулома представляет собой округлой формы единичное или множественное образование диаметром от 1 до 5 см, определяемое обычно на фоне силикоза I—II стадии. Течение процесса длительное и малосимптомное, со скудным бацилловыделением.
Для того чтобы подтвердить диагноз силикотуберкулеза, следует выяснить длительность труда в условиях пылевого загрязнения, тщательно исследовать мокроту, промывные воды бронхов на микобактерии туберкулеза. Диагностике помогает бронхоскопия, выявляющая нередко бронхожелезистые фистулы, пылевые пигментации, активные туберкулезные изменения на слизистой бронхов. При дифференциальной диагностике достоверным диагностическим признаком являются положительные туберкулиновые пробы. Большое значение имеет рентгенологическое исследование. Асимметрия теней, локализация их в области верхушек, смазанность и нечеткость контуров очагов, инфильтративные изменения, наличие каверн говорят о туберкулезном процессе, а при развитии силикотических изменений — о силикотуберкулезе.
Диагностика часто затруднена тем, что рентгенологические признаки пневмокониоза маскируют проявления туберкулеза. Выражено рентгенологическое сходство у туберкулемы и силикомы (конгломерата силикотических узелков), а также у туберкулезной каверны и распавшейся силикомы. Конгломератные формы силикотуберкулеза иногда трудно отличать от злокачественных новообразований в легких. В данных случаях следует, помимо обычных, производить суперэкспонированные рентгеновские снимки, боковые рентгенограммы, томограммы. Бронхография, бронхоскопия с биопсией, цитологическое исследование мокроты дают ценные указания на имеющийся смешанный процесс — силикотуберкулез. Иногда приходится прибегать к диагностической торакотомии.
Главный отличительный признак туберкулезных изменений — их динамика в процессе химиотерапии. Иногда при силикотуберкулезе ведущим клиническим признаком может быть нарастающая дыхательная недостаточность. Курс лечения больных с силикотуберкулезом длиннее обычного.

Лечение силикотуберкулеза

Лечение больных силикотуберкулезом является трудной задачей. В основном оно проводится по тем же принципам, что и лечение больных туберкулезом. При выборе метода лечения необходимо учитывать большие морфологические изменения в легких, пневмосклероз, которые ограничивают проникновение лекарственных веществ в патологический очаг. Больным, получившим большое количество химиопрепаратов, с явлениями лекарственной непереносимости, а также с прогрессирующим процессом можно рекомендовать метод в/в введения антибактериальных препаратов. При лечении больных силикотуберкулезом следует применять средства, расширяющие бронхи, облегчающие кашель, устраняющие сердечно-легочную недостаточность.

Изониазид назначают обычно внутрь после еды в дозе 10 мг/кг (до 15 мг/кг), но ВОЗ допускает 5 мг/кг (взрослым 300 мг/сутки) при ежедневном и 15 мг/кг при приеме 2—3 раза в неделю (не более 750 мг/сутки). Длительность курса не ограничена. Показано в/м введение 10%-ного раствора изониазида во всех случаях лечения туберкулеза, но особенно при сопутствующих заболеваниях ЖКТ, уклонении больных от приема внутрь и контролируемой специфической терапии на амбулаторном этапе.

Рифампицин — полусинтетический антибиотик широкого спектра действия, синтезированный в 1963г., производное рифампицина SV (продукт Streptomyces mediterranei). Представляет вещество кирпично-красного или оранжевого цвета с суммарной формулой C43H58N4O12, и молекулярной массой 822,95. Хорошо растворим в метаноле, этилацетате, хлороформе и других органических растворителях. Растворимость в воде уменьшается при щелочном рН и возрастает при кислом.

Рифампицин способен накапливаться в легочной ткани и длительно сохранять концентрацию в кавернах (через 12 ч после приема 0,45 г препарата его содержание в стенке каверны составляет 1,8 мкг/г). Интенсивное проникновение препарата в слюну, мочу и слезы приводит к их красному окрашиванию (возможна необратимая окраска глазных контактных линз). Максимальная концентрация в среднем составляет 10 мкг/мл (от 4 до 32 мкг/мл), время полувыведения колеблется в пределах 3—5 ч. При в/в введении (300—600 мг в течение 30 мин) его концентрация в плазме достигает 9—17 мкг/мл. При повторном приеме скорость выведения рифампицина увеличивается (период полувыведения уменьшается до 2,5 ч). Бактериостатический индекс препарата от 20 до 120, а бактериостатическая активность составляет 0,1—1,0 мкг/мл. До 15 % препарата выводится с мочой в неизмененном виде. После прекращения приема препарата его обнаруживают в желчи и моче еще в течение 60 ч.

Туберкулёз у больных  ВИЧ/СПИД. Клиника. Диагностика. Особенности течения и лечения.

Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции последние годы осложняется ростом заболеваемости туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных. С учетом того, что в основном все вновь выявленные ВИЧ-инфицированные находятся в возрасте 20-24 года (40 %), 15-19 лет – (21 %), т. е. в возрасте, для которого характерна высокая инфицированность туберкулезом, с одной стороны, и активное сексуальное поведение, с другой, становится очевидным, что эти лица являются группой высокого риска появления двойной инфекции. Анализ заболеваемости ВИЧ-инфицированных туберкулезом например в Сибирском округе является этому подтверждением. У 7,7 % ВИЧ-инфицированных выявлен туберкулез. 5,2 % из них приходится на ВИЧ-инфицированных, находящихся в стадии 2Б (классификация Покровского В.И.). Анализ структуры клинических форм туберкулеза у больных на ранней стадии ВИЧ-инфекции (2Б) показал, что на долю инфильтративного туберкулеза приходится 82 %, очагового туберкулеза – 95 %, фибринозно-кавернозного – 59 %, диссимилированные формы туберкулеза – 55 % и на них же приходится 76 % бациллярных форм туберкулеза. Эта группа ВИЧ-инфицированных наиболее опасна в эпидемиологическом отношении, как ВИЧ-инфицированные они в этом периоде не нуждаются в антиретровирусной терапии, а как больные туберкулезом нуждаются в активном лечении. Отсюда и значимость их осмотра фтизиатром сразу же при взятии на диспансерный учет, а большинство выявляемых ВИЧ-инфицированных пока еще приходится на стадию 2Б (75 %).

Изучение клинических форм туберкулеза среди выявленного контингента больных показало, что чаще всего диагносцируется очаговый туберкулез легких (35 %), инфилътративный туберкулез (32 %), диссеминированный (11 %), фибринозно-кавернозный (8,1 %), плеврит туберкулезной этиологии (2,2 %), туберкулез внелегочной локализации (1,9 %), туберкулома (1,1 %). У 8,4 % ВИЧ-инфицированных при обследовании имелись признаки ранее перенесенного туберкулеза легких. Так как пока ежегодное увеличение ВИЧ-инфицированных идет в основном за счет потребителей инъекционных наркотиков, которые имеют сопутствующее заболевание – хронический гепатит В или С, или В+С (44 %), являющийся серьезным препятствием для проведения противотуберкулезного лечения в полном объеме при выявлении у них туберкулеза. Поэтому все это требует уже сейчас определить систему мер для осуществления противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным. При постановке ВИЧ-инфицированного на диспансерный учет проводить первичную профилактику, направленную на предупреждение заболеваемости туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией, но еще не имеющих туберкулез. Вторичная профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией будет направлена на раннее выявление уже имеющегося заболевания туберкулеза. Третичная профилактика у ВИЧ-инфицированных предусматривает предупреждение прогрессирования или осложнения заболевания после того, как болезнь проявилась и включает в себя ряд мер. В клинических отделах территориальных центров для реализации вышеизложенного при постановке ВИЧ-инфицированного на диспансерный учет проводится флюорография легких 2 раза в год, ставится туберкулиновая кожная проба с 2 ТЕ (для чего имеются прививочные кабинеты во всех территориальных центрах по профилактике и борьбе со СПИД). В большинстве территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИД применяется метод ИФА-диагностики туберкулеза, отличающийся высокой чувствительностью и специфичностью, также определяется МБТ в мокроте. Каждый вновь выявленный ВИЧ-инфицированный обязательно должен осматриваться фтизиатром, который определяет группу высокого риска заболевания туберкулезом, для последующего диспансерного наблюдения за ними вместе с инфекционистом. Все это обосновывает введение в штат клинического отдела фтизиатра.

В структуре вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных ведущее положение занимает туберкулез (легочный) – 28 %. Клинические формы туберкулеза в стадии вторичных проявлений заболеваний выглядят следующим образом: диссимилированный туберкулез – 25 %, фибринозно-кавернозный туберкулез – 11 %, инфильтративный туберкулез – 20 %, внелегочный туберкулез – 9,8 %. Микобактерии туберкулеза выделены с мокротой у больных туберкулезом только у 5 %, для поздних стадий ВИЧ-инфекции характерна абацилярность мокроты, такая тенденция отмечается и по литературным данным. Известно, что средняя продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных до появления вторичных заболеваний составляет 6-10 лет, в наших случаях 1-3 года. Туберкулез как вторичное заболевание развился через 1 год после инфицирования у 11 % ВИЧ-инфицированных, через два года у 3,2 %, через 3 года у 8,1 %, таким образом, туберкулез явился причиной прогрессирования ВИЧ-инфекции и развития СПИДА. Интерес представляет состояние иммунитета у больных ВИЧ/туберкулеза на данных стадиях заболевания. У 43 % больных количество СД4 клеток менее 0,5·10⁹/л и только у 4,9 % имело место выраженное снижение количество СД4 клеток менее 0,2·10⁹/л. Не прослеживается четкой корреляции между клиническими проявлениями туберкулеза и степенью иммуносупрессии у ВИЧ-инфицированных, что также соответствует литературным данным, где отмечается, что туберкулез легких доминирует у ВИЧ-инфицированных при относительно более высоком уровне СД4 клеток. Туберкулез как СПИД/индикаторное заболевание явился причиной смерти в 4,4 % случаев.

Только раннее выявление туберкулеза и своевременная комплексная терапия позволят добиться улучшения качества жизни ВИЧ-инфицированных и удлинение срока их жизни.

Излечение больных туберкулезом зависит от двух взаимосвязанных факторов: подавления размножающейся популяции микобактерий помощью противотуберкулезных химиопрепаратов и регрессии туберкулезных изменений в пораженных органах с развитием репаративных процессов. В современных условиях возникает необходимость постоянного совершенствования режимов химиотерапии.

В течение нескольких десятилетий накоплен значительный опыт по применению противотуберкулезных препаратов, позволивший определить основные принципы лечения туберкулеза, однако в современных условиях возникает необходимость постоянного совершенствования режимов химиотерапии. Под режимом химиотерапии подразумевается выбор определенной комбинации химиопрепаратов, их дозировки, способа использования в виде однократной суточной дозы или разделенной на 2–3 приема, пути введения (внутрь, внутривенно, в виде аэрозолей, эндобронхиальных вливаний, ректально) и ритма приема химиопрепаратов (ежедневный или интермиттирующий).

В настоящее время ВОЗ широко внедряет в различных странах мира DOTS-стратегию как основное мероприятие для борьбы с туберкулезом. DOTS (Directly observed treatment short-cours) переводится с английского как непосредственная контролированная кратковременная терапия. Однако под термином DOTS-стратегии подразумевается более широкое понятие — система организации противотуберкулезных мероприятий. В основе успеха DOTS-стратегии лежит главный принцип: за достижение положительных результатов лечения отвечает не пациент, а система здравоохранения. Это имеет очень большое значение, так как большинство больных, нередко почувствовав себя лучше после нескольких недель лечения, прекращают принимать препараты. Неотъемлемой частью программы DOTS является создание надежной системы поставки высококачественных противотуберкулезных лекарственных препаратов для учреждений здравоохранения.

Лекарственные препараты первого ряда для системы DOTS: изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол — в соответствии с инструкциями ВОЗ по лечению туберкулеза обычно назначают больным на 6 или 8 мес. Эти препараты следует принимать только комплексно (все 5 одновременно) в соответствии со схемой DOTS, под контролем квалифицированного медицинского работника.

Если пациент принимает неполный комплект антибиотиков или прерывает курс лечения раньше положенного времени — развивается туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ МЛУ).

Туберкулез с МЛУ не поддается лечению большинством известных лекарственных средств. При высоком уровне множественной лекарственной устойчивости эффективность лечения только препаратами I ряда составляет от 2,5 до 15,6%.

Эта форма болезни лечится путем длительного приема препаратов второго ряда. Согласно DOTS препаратами второго ряда (резервными препаратами) являются: офлоксацин или ломефлоксацин, капреомицин, этионамид, циклосерин, ПАСК. Эти препараты следует принимать только комплексно (не менее 4 одновременно) в соответствии с установленным профилем лекарственной устойчивости в течение долгого времени и только под наблюдением фтизиатра. Возможны серьезные побочные эффекты. Неправильный прием препаратов приводит к устойчивости и отсутствию эффекта лечения. Нарушение этих принципов, в особенности использование только одного препарата или непродолжительное лечение, приводит к выработке устойчивости к резервным препаратам.

Набор резервных препаратов для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза зависит от того, к каким из лекарств первого ряда имеется устойчивость, и определяется при микробиологическом исследовании мокроты. В зависимости от спектра устойчивости, лечение резервными препаратами продолжается от полутора до двух лет, а его успех колеблется в пределах от 50 до 80% .

В основе лечебного действия противотуберкулезных препаратов лежит их непосредственное бактериостатическое и бактерицидное влияние на микробную клетку.

Известно, что механизм действия химиопрепаратов на микробную клетку различен. Одни ингибируют синтез клеточной стенки бактерий путем разрушения пептидогликана, липопротеидной фракции, подавления функции и диффузии через цитоплазматическую мембрану; другие угнетают синтез нуклеиновых кислот путем нарушения метаболизма РНК и ДНК, избирательного действия на плазмиды, митохондрии, ингибирования РНК-полимеразы, образования разрывов в цепи ДНК, ингибирования репликации ДНК; третьи влияют на функции рибосом, что приводит к разрушению цитоплазмы и гранулярного аппарата.

Наиболее существенным для эффективного лечения является бактерицидное действие некоторых противотуберкулезных препаратов, в частности изониазида и рифампицина, способных быстро убивать большое количество активно размножающихся МБТ.

  

 

Известно, что СПИД и туберкулез могут сочетаться в двух вариантах:

 1. Туберкулез у больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных;

 2. СПИД и ВИЧ-инфицированность у больных туберкулезом на любом этапе развития болезни: у излечившихся, при обострении процесса и в активной фазе туберкулеза.

 У ВИЧ-инфицированных туберкулез развивается реже, чем у больных туберкулезом – ВИЧ-инфицирование.

 В России ВИЧ-инфекцию начали регистрировать с 1987 г. Тогда же начали создавать систему эпиднадзора за ВИЧ-инфекцией.

 В 1995 г. был принят Федеральный закон “О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)”. В настоящее время система эпиднадзора за ВИЧ-инфекцией в России осуществляется с помощью персонального мониторинга за ВИЧ-инфицированными, который позволяет отслеживать основные пути передачи вируса и анализировать состав контингента больных. Кроме того, проводится мониторинг по утвержденным Госкомстатом РФ учетным и отчетным формам скрининга и референс-обследования групп высокого риска заболевания ВИЧ-инфекцией.

 Основным путем передачи ВИЧ-инфекции в России является парентеральный при введении наркотиков – в 96,8% случаев. Среди остальных групп высокого риска заболевания (больные инфекциями, передающимися половым путем, лица с гомосексуальной ориентацией) процент выявленных случаев ВИЧ-инфекции значительно ниже.

 Глубокий дефект клеточного иммунитета у больных СПИДом при инфицировании туберкулезом может обусловить тяжелое течение болезни. Поэтому при наличии у больных неуклонно прогрессирующих и распространенных форм туберкулеза, не поддающихся лечению, следует проявить настороженность в отношении СПИДа.

Одним из факторов, объясняющих закономерность преимущественного сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции, являются особенности механизма патогенеза обоих заболеваний. Как доказано, ВИЧ поражает и приводит к гибели преимущественно Т-лимфоциты, и особенно популяцию Т-хелперов (СD4-лимфоциты), которые также играют ключевую роль в противотуберкулезном иммунитете. Снижение их количества в организме человека серьезно нарушает клеточный иммунитет. Снижается выработка СD4-лимфоцитами опсонизирующих антител, интерлейкина-2, интерферона-L, что неблагоприятно сказывается на реакциях других эффективных клеток. При этом ВИЧ влияет также на альвеолярные макрофаги, моноциты и полинуклеары, снижая их способность мигрировать в легкие.

ВИЧ-инфекция существенно влияет на состояние иммунореактивности при туберкулезе, вызывая абсолютное и относительное снижение количества СD4-лимфоцитов, изменяя взаимоотношение в системе клеточного иммунитета, нарушая дифференцировку макрофагов и формирование специфической грануляционной ткани. В то время как на ранних стадиях ВИЧ-инфекции морфология туберкулезного воспаления существенно не изменяется, на поздней стадии СПИДа специфические гранулемы просто не формируются.

Более частое развитие туберкулеза у ВИЧ-инфицированных может происходить как из-за снижения сопротивляемости к первичному или повторному заражению микобактериями туберкулеза (экзогенное заражение), так и в результате реактивации старых остаточных посттуберкулезных изменений и ослабления противотуберкулезного иммунитета (эндогенная реактивация). Спор между сторонниками экзогенного или эндогенного генеза туберкулеза продолжается.

 Большинство случаев туберкулеза в развитых странах у ВИЧ-инфицированных больных представляет собой впервые развившееся заболевание, о чем свидетельствует генетическая идентичность штаммов микобактерий туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных, развившегося в более чем 50% случаев в условиях тесного семейного и внутрибольничного контакта.

 В то же время высокая инфицированность туберкулезом населения стран, наиболее пораженных СПИДом, позволяла предполагать, что большинство случаев этого заболевания, развивающегося у ВИЧ-инфицированных, связано с реактивацией ранее существовавшей у них латентной туберкулезной инфекции. Это подтверждается частым обнаружением при вскрытиях трупов ВИЧ-инфицированных пациентов старых фиброзных или обызвествленных туберкулезных изменений в легких и во внутригрудных лимфатических узлах, содержащих жизнеспособные микобактерии туберкулеза, послужившие источником реактивации туберкулеза.

Взаимоотношения между туберкулезом и ВИЧ на клеточном уровне представляются весьма сложными и недостаточно изученными. Речь идет не только о падении числа СD4-лимфоцитов при ВИЧ-инфекции, существенно повышающем восприимчивость к заражению туберкулезом и к реактивации дремлющей туберкулезной инфекции. Тяжесть клинических проявлений туберкулезного процесса бывает тем большей, чем меньшее количество СD4-лимфоцитов циркулирует в периферической крови. Например, частота микобактериемии возрастает с 4% у больных с числом СD4-лимфоцитов свыше 200 в 1 мм3 до 49% при числе этих клеток около 100 или менее в 1 мм3.

 Мононуклеарные клетки периферической крови больных с двойной инфекцией продуцируют более высокие количества фактора некроза опухоли-L (ФНО-L) под воздействием туберкулина, чем у больных только туберкулезом или только ВИЧ-инфекцией.

 Микобактерии туберкулеза и их растворимые продукты активируют репликацию ВИЧ, а моноциты больных туберкулезом обладают повышенной чувствительностью к продуктам ВИЧ in vitro. Кроме того, больные туберкулезом, инфицированные также и ВИЧ, отличаются более высоким содержанием в сыворотке крови (2-микроглобулина, косвенного маркера активности ВИЧ-инфекции.

Клиника

 Заражение ВИЧ может не сопровождаться какими-либо жалобами или клиническими симптомами на протяжении многих лет. Тем не менее со временем возникает тяжелое общее заболевание – СПИД. Для разграничения ВИЧ-инфицирования от СПИДа в клинической практике приняты определенные параметры. Среди них выделяют обязательные клинические признаки (похудание, лихорадка, диарея) и дополнительные признаки (генерализованная лимфоаденопатия, повторные или хронические дерматозы, вирусные и грибковые инфекции). При наличии у пациента двух основных и хотя бы одного дополнительного признака говорят уже не о ВИЧ-инфекции, а о развитии СПИДа.

 Основными клиническими проявлениями туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции являются астения, постоянная или интермиттирующая лихорадка, длительный кашель, значительное снижение массы тела, диарея, увеличение лимфатических узлов, преимущественно шейных и подмышечных, реже паховых, имеющих плотную консистенцию, бугристых, плохо смещающихся при пальпации.

 Выраженность клинических проявлений туберкулеза у ВИЧ- инфицированных и больных СПИДом в значительной степени зависит от угнетения клеточного иммунитета. В настоящее время активно дискутируется вопрос о том, какой маркер – число СD4-лимфоцитов в 1 мм3 крови или концентрация вируса – является более адекватным показателем клинического прогрессирования ВИЧ-инфекции. Пока в равной мере используются оба этих показателя.

 Число CD4-лимфоцитов варьирует в широких пределах. У здоровых людей число СD4-лимфоцитов может достигать 2 тыс. в 1 мм3 крови, у ВИЧ-инфицированных оно значительно снижается, но может быть выше 500 в 1 мм3, если состояние больного остается относительно удовлетворительным и не нарушается способность иммунной системы к борьбе с инфекцией. Число СD4-лимфоцитов менее 200 в 1 мм3 является одним из клинических маркеров СПИДа. Количество CD4-лимфоцитов – объективный прогностический критерий не только течения ВИЧ-инфекции, но и туберкулеза.

 Изучение “вирусной нагрузки” в 1 мл плазмы методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) также является важным методом диагностики ВИЧ-инфекции и СПИДа как необходимое дополнение к исследованию количества СD4-лимфоцитов. При вирусной нагрузке от 500 до 5 тыс. РНК-копий/мл, количество СD4-лимфоцитов, как правило, бывает в норме, при этом у пациента жалоб нет, но отмечается персистирующая лимфаденопатия. При вирусной нагрузке 10-30 тыс. РНК-копий/мл количество СD4-лимфоцитов может быть еще в норме и составлять от 300 до 900 клеток в 1 мм3; прогрессирование заболевания в течение года не происходит, иммунологические показатели не снижаются. При увеличении вирусной нагрузки от 30 тыс. до 100 тыс. РНК-копий/мл отмечается снижение количества СD4-лимфоцитов, появляются жалобы общего характера, отмечается прогрессирование заболевания в течение года. При вирусной нагрузке более 100 тыс. РНК-копий/мл резко снижается количество СD4-лимфоцитов – менее 200 клеток в 1 мм3 и выявляется клиническая картина СПИДа (пневмоцистная пневмония и др.),

 Таким образом, “вирусная нагрузка” от 500 до 5 тыс. и даже 10-30 тыс. РНК-копий/мл соответствует ВИЧ-ассоциированному комплексу, но при “вирусной нагрузке” более 100 тыс. РНК-копий/мл клинические симптомы СПИДа появляются при количестве СD4-лимфоцитов менее 200 в 1 мм3.

 По критериям ВОЗ, СПИД в своей эволюции проходит следующие стадии развития:

 1. Начальная стадия ВИЧ-инфекции – в виде бессимптомного вирусоносительства.

 2. Вторая стадия СПИД-ассоциированного комплекса – в основном это ВИЧ-инфекция, которая проявляется двумя признаками – лимфаденопатией и изменениями лабораторных показателей.

 3. Стадия развернутого СПИДа с тремя главными чертами – нарушением Т-клеточного иммунитета, сопутствующими заболеваниями, включая туберкулез, и саркомой Капоши (злокачественная лимфома).

 Клинические проявления и течение туберкулеза имеют свои особенности в зависимости от стадии течения ВИЧ-инфекции.

 Начальная стадия (ВИЧ-инфицированность) – это бессимптомное вирусоносительство (более половины случаев), когда при обследовании выявляют ВИЧ(+)-реакцию, но люди клинически еще здоровы, ведут активный образ жизни и не предъявляют каких-либо жалоб (в 92%) случаев. Этот период может продолжаться более 5 лет, поскольку клеточный иммунитет у ВИЧ-инфицированных умеренно нарушен (количество СD4-лимфоцитов более 200 в 1 мм3, в среднем от 700 до 200 в 1 мм3).

 На начальной стадии ВИЧ-инфицирования, когда количество этих клеток еще остается достаточно высоким, проявления туберкулеза могут быть самыми типичными и ничем не отличаться от клинической и рентгенологической картины у ВИЧ-отрицательных больных. На этом этапе развития ВИЧ-инфекции у больных доминируют обычные проявления преимущественно легочного туберкулеза. Развиваются верхнедолевые инфильтративные и реже очаговые процессы, в половине случаев с распадом. Поэтому специфическая терапия оказывается эффективной, и туберкулез излечивается.

Вторая стадия – собственно СПИД – это финальная терминальная стадия ВИЧ-инфекции, которая в 80-85% случаев проявляется пневмоцистной пневмонией, реже – саркомой Капоши (8-32%).

 По мере снижения количества CD4-лимфоцитов в крови (до 200 в 1 мм3) наряду с легочными поражениями (или вместо них) все чаще начинают обнаруживаться внелегочные локализации туберкулеза. Особенностями клинической симптоматики туберкулеза в этих случаях являются повышенная частота внелегочных и диссеминированных поражений; отрицательные кожные реакции на туберкулин как проявление анергии, атипичные изменения на рентгенограммах легких и относительная редкость образования каверн.

 При СПИДе выявляется глубокое поражение иммунной системы при содержании СD4-лимфоцитов меньше 200-100 в 1 мм3, что свидетельствует о снижении Т-клеточного иммунитета, вплоть до его исчезновения. Развиваются наиболее тяжелые, остро прогрессирующие и распространенные процессы, такие как милиарный туберкулез и менингит, для которых характерно резкое снижение количества CD4-лимфоцитов до 100 в 1 мм3.

 Туберкулезные изменения в легких у больных СПИДом отличаются более частым развитием прикорневой аденопатии, милиарных высыпаний, наличием преимущественно интерстициальных изменений и образованием плеврального выпота. В то же время у них достоверно реже поражаются верхние отделы легких, не столь часто формируются характерные для туберкулеза каверны и ателектазы. Нередко у больных СПИДом вместо милиарных высыпаний на рентгенограммах легких обнаруживаются диффузные сливающиеся инфильтративные изменения, протекающие по типу казеозной пневмонии. Весьма характерным считается значительно более частое развитие туберкулезной микобактериемии, которая у больных СПИДом осложняется септическим шоком с нарушением функции многих органов.

 Нарушение питания, весьма характерное для больных СПИДом, еще более изменяет клинико-рентгенологические проявления туберкулеза, а также способствует развитию кандидоза, дерматитов и нейрофизиологических отклонений у больных с сочетанной инфекцией. Больные с сочетанной патологией чаще остальных дают побочные реакции на лекарственные препараты, у них отмечаются другие проявления СПИДа и высокая смертность.

 Особенность клиники СПИДа у больных туберкулезом легких заключается в необычно злокачественном, клинически тяжелом течении болезни, с молниеносным прогрессированием процесса в легких, тенденцией к генерализации в другие органы и летальным исходом (через 4-6, реже 9-12 месяцев). При этом противотуберкулезное лечение, как правило, неэффективно. Объясняется это, по-видимому, наличием биологической взаимосвязи или ассоциации между туберкулезом и СПИДом.

Примерно в половине всех случаев туберкулез опережает другие проявления СПИДа, в среднем на 2 года. По данным ряда исследований, клинические проявления различных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных больных возникают при разной степени подавления иммунитета. Туберкулез относится к наиболее вирулентным инфекциям, возникающим ранее других, в том числе и раньше микобактериозов, вызываемых комплексом M.Avium – intracellulare.

Диагностика

 Диагностика туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции имеет определенные особенности в зависимости от стадии течения СПИДа и количества СD4-лимфоцитов в крови больного.

В начальной стадии ВИЧ-инфекции развитие и течение туберкулеза легких практически ничем не отличается от специфического поражения у ВИЧ-отрицательных пациентов. При этом у взрослых развиваются типичные формы туберкулеза легких, с преобладанием инфильтративных процессов с распадом легочной ткани и бактериовыделением. Диагностика осуществляется на основании стандартных методов обязательного клинического обследования, состоящего из изучения жалоб и анамнеза пациента, объективного обследования, анализов крови и мочи, рентгенографии органов грудной клетки и 3-кратного микроскопического исследования и посева мокроты на питательные среды, оценки внутрикожной реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

 Трудности диагностики туберкулеза возникают в основном во второй стадии и стадии развернутого течения СПИДа. Преобладание в этот период диссеминированных и внелегочных форм туберкулеза вместе с резким уменьшением числа случаев с распадом легочной ткани существенно уменьшало число больных, у которых в мокроте при микроскопии и посеве выявляются микобактерии туберкулеза. Однако учитывая факт, что в этот период течения СПИДа практически у всех больных определяется микобактериемия, выявление возбудителя при микроскопии и посеве крови на питательные среды является важнейшим диагностическим критерием.

 С учетом высокой частоты внелегочных поражений у больных туберкулезом и СПИДом, немаловажная роль в диагностике отводится биопсиям лимфатических узлов, селезенки, печени, костного мозга и других органов. В биоптатах более чем 70% пациентов удается обнаружить кислотоустойчивые микобактерии. При патологоанатомическом исследовании биоптатов нередко определяют признаки понижения реактивности при крайне слабом образовании гранулем с преобладанием некрозов, причем более чем в половине случаев характерные для туберкулеза гранулемы отсутствуют.

 Исследование туберкулиновой чувствительности по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л не имеет в виду диагностическую значимость иммуносуппрессии и анергии у данного контингента больных туберкулезом и СПИДом.

 Частая внелегочная локализация у больных туберкулезом и СПИДом предполагает широкое использование в диагностике неясных случаев компьютерной томографии. В качестве дополнительного исследования рекомендуется использование метода иммуноферментного анализа (ИФА) для выявления противотуберкулезных антител и антигенов.

Лечение

 Исследования по химиотерапии легочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных подтвердили высокую ее эффективность. В частности, исчезновение микобактерий туберкулеза из мокроты больных с ВИЧ-инфекцией происходило в те же сроки и столь же часто, как у ВИЧ-отрицательных пациентов. Однако при этом остаются неисследованными частота закрытия полостей распада в легких, частота и сроки развития более поздних рецидивов туберкулезного процесса. Более высокие показатели летальных исходов у больных СПИДом отнюдь не всегда связаны с безуспешностью противотуберкулезной химиотерапии. В значительном числе случаев они объясняются развитием другой оппортунистической инфекции. Последние инструкции ВОЗ предусматривают проведение ВИЧ-инфицированным больным туберкулезом 6-9-месячных курсов интенсивной терапии, оказавшихся столь же эффективными, как и назначение противотуберкулезных препаратов на протяжении 12 месяцев.

Фармококинетика изониазида, рифампицина и пиразинамида у ВИЧ-инфицированных больных ничем не отличается от ВИЧ-отрицательных больных туберкулезом. Однако частота побочных реакций, преимущественно гепато- и гемотоксических, при сочетанной патологии наступает значительно чаще. Наиболее тяжелые побочные реакции у данной категории больных, вплоть до синдрома Стивенса – Джонсона с летальным исходом, отмечены при применении режимов, содержащих тиацетозон.

 Обычно при лечении больных туберкулезом и СПИДом необходимо одновременное назначение противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов. В последние годы все шире пропагандируется методика так называемой интенсивной атиретровирусной терапии (HAART), направленной на подавление активности ретровирусов, возбудителей СПИДа. Более высокая эффективность комплексной антиретровирусной и противотуберкулезной терапии объясняется восстановлением и нормализацией иммунных реакций организма. Это сопровождается повышением количества СD4-лимфоцитов в крови и реверсией кожных туберкулиновых реакций. Нередко восстановление иммунитета клинически проявляется парадоксальными реакциями в виде обострений туберкулезного процесса на фоне комплексного лечения. Они отражают устранение анергии и нормализацию воспалительной реакции на туберкулезную инфекцию. В настоящее время назначение антиретровирусных препаратов становится необходимым элементом лечения туберкулеза с далеко зашедшими формами инфекции. Количество антиретровирусных средств с каждым годом возрастает, их эффективность повышается.

 Пока еще ограниченные исследования по химиотерапии бациллярных форм туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных показали, что она оказывается столь же эффективной и у ВИЧ-отрицательных пациентов. Однако исключение рифампицина из режима химиотерапии заметно снижает ее эффективность у ВИЧ-положительных больных.

 Лечение СПИДа проводится одновременно с химиотерапией туберкулеза легких, которая у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в принципе ничем не отличается от режимов лечения ВИЧ-отрицательных больных и проводится по общим правилам.

 ВИЧ-инфицированные больные с впервые выявленным туберкулезом легких в интенсивную фазу химиотерапии в течение 2-3 месяцев получают четыре основных противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Фаза продолжения лечения составляет 4-6 месяцев изониазидом и рифампицином или изониазидом и этамбутолом. При выявлении лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза проводится коррекция химиотерапии. При исходной резистентности к рифампицину и/или стрептомицину лечение проводится изониазидом, пиразинамидом и этамбутолом в течение 8 месяцев или изониазидом и этамбутолом в течение 10 месяцев. В этом случае общая продолжительность лечения составляет 10-12 месяцев.

 Следует отметить, что такие антиретровирусные препараты, как ингибиторы протеазы (криксиван, аирасепт, фортоваза), инактивируются ферментом, активность которого повышается рифампицином, поэтому при использовании рифампицина сывороточный уровень ингибиторов протеазы может быть значительно снижен. В свою очередь, ингибиторы протеазы неблагоприятно влияют на метаболизм рифампицина. В связи с этим в режиме химиотерапии целесообразнее использовать рифабутин (микобутин).

 Химиотерапия туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом проводится по индивидуальным режимам, согласно данным лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза, и должна осуществляться в специализированных противотуберкулезных учреждениях, где проводится централизованный контроль качества микробиологических исследований и имеется необходимый набор резервных противотуберкулезных препаратов, таких как канамицин (амикацин), протионамид (этионамид), фторхинолоны, циклосерин, капреомицин, ПАСК, рифабутин (микобутин).

 Интенсивная фаза лечения составляет 6 месяцев, в течение которых назначается комбинация как минимум из 5 химиопрепаратов – пиразинамида, этамбутола, фторихинолона, канамицина, (амикацина/капреомицина), протионамида. При резистентности к этамбутолу, пиразинамиду и/или другому препарату возможна замена на капреомицин, циклосерин или ПАСК.

 Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение бактериовыделения по микроскопии и посеву мокроты, положительная клинико-рентгенологическая динамика специфического процесса в легких и стабилизация течения заболевания.

 Комбинация должна состоять как минимум из 3 резервных препаратов, таких как этамбутол, пиразинамид, протионамид (этионамид), ПАСК и фторхинолон, которые применяются в течение не менее 12 месяцев.

 Однако традиционная терапия туберкулеза легких у больных в терминальной стадии СПИДа оказывается неэффективной, и прогноз остается неблагоприятным. Обычно эти больные умирают от различных инфекционных осложнений СПИДа (часто от пневмоцистной пневмонии). Туберкулез почти никогда не бывает главной причиной смерти.

Вакцинация

 Особая проблема связана с возможностью и безопасностью проведения вакцинации БЦЖ у ВИЧ-инфицированных лиц. Описаны отдельные случаи диссеминированных бецежитов у детей, сведения о ВИЧ-инфицированности которых были получены уже после введения вакцины БЦЖ. В нашей стране отказываются от вакцинации и ревакцинации ВИЧ-инфицированных детей и подростков или подверженных опасности подобного инфицирования. Между тем во многих странах Африки, где имеется неблагоприятная эпидемическая ситуация по обеим инфекциям, вакцинацию БЦЖ проводят многим тысячам детей. По материалам ряда исследований введение вакцины БЦЖ ВИЧ-положительным детям не повышает частоту осложнений по сравнению с ВИЧ-отрицательными. Это объясняется существованием некоторого временного промежутка, в течение которого возможна безопасная вакцинация БЦЖ. В этот период, прежде всего у новорожденных, у которых еще не развился иммунодефицит, существенно повышается опасность возникновения диссеминированного бецежита. По рекомендациям ВОЗ, вакцинация БЦЖ может проводиться новорожденным, если у них отсутствуют явные признаки иммунодефицита. Наличие клинических симптомов СПИДа служит противопоказанием для вакцинации и ревакцинации.

 Одним из объяснений возникновения этих осложнений может быть аттенуация штамма БЦЖ. Однако более вероятными представляются неоптимальный отбор для вакцинации и неверная трактовка осложнений, якобы связанных с вакциной БЦЖ. Последнее положение касается прежде всего стран Африки, где многие тысячи ВИЧ-инфицированных детей ежегодно вакцинируются БЦЖ.

 По современным рекомендациям ВОЗ, вакцинация БЦЖ должна проводиться новорожденным, если у них отсутствуют явные признаки иммунодефицита. Однако ВОЗ рекомендует не проводить вакцинацию БЦЖ детям и взрослым при СПИДе, и даже бессимптомным ВИЧ-носителям, проживающим в районах риска по туберкулезу.

Бактериологическое исследование.

Как и у лиц, не инфицированных ВИЧ-инфекцией, наиболее чувствительным методом для выявления микобактерии у ВИЧ-инфицированных пациентов является посев, который позволяет также проводить тестирование на выявление чувствительности к лекарственным средствам. Однако обычные методы на твердой среде могут потребовать до восьми недель для того, чтобы выявить Mycobacterium tuberculosis. Время до обнаружения роста может быть значительно уменьшено за счет использования автоматизированных или полуавтоматизированных жидких систем, которые полагаются на радиометрические или не радиометрические индикаторы микобактериального роста. К сожалению, ввиду высокой стоимости и недостаточно быстрого получения результатов, методы посева микобактерии не во всех частях мира доступны, а большинство развивающихся стран полагаются только на мазки мокроты.

Имеется достаточное количество информации, полученной в ретроспективных и проспективных исследованиях, показывающих, что режимное лечение, которое включает прием изониазида и рифампицина на протяжении шести месяцев с дополнительным приемом пиразинамида и этамбутола (или стрептомицина) на протяжении первых двух месяцев эффективно в лечении ВИЧ-инфицированных пациентов с туберкулезом

Исчезновение микобактерий в мокроте, время до клинического улучшения и исчезновение радиологических аномалий у пациентов с ВИЧ инфекцией возникает также быстро, как и у тех, у кого ВИЧ инфекция отсутствует.

Однако, несмотря на адекватный ответ на противотуберкулезную терапию, хорошо задокументирована высокая смертность среди лиц ко-инфицированных ВИЧ и туберкулезом. Смертность выше в первые недели или месяцы после постановки диагноза туберкулеза и возникает чаще у пациентов с далеко зашедшей ВИЧ инфекцией. Наличие конкурентной оппортунистической инфекции может способствовать высокой смертности инфицированных ВИЧ пациентов с туберкулезом. В районах с ограниченными диагностическими возможностями инфицированные ВИЧ пациенты часто диагностируются неправильно, как лица, имеющие только туберкулез, и в связи с этим лечатся неадекватно.

Одновременная антиретровирусная терапия.

Одновременное лечение ВИЧ и туберкулеза представляет собой достаточно серьезную проблему в результате одинакового типа побочных эффектов у используемых лекарственных средств, взаимодействия между лекарственными средствами, выполнения назначений врача в случае весьма сложных режимов лечения, а также потенциального возникновения синдрома восстановления иммунной системы. Тем не менее, высокая частота оппортунистических инфекций, неизменная у пациентов с ВИЧ и туберкулезом, в особенности среди тех, у кого иммуносуппрессия дошла до продвинутых стадий, требует назначения терапии для обоих заболеваний.

Взаимодействие между лекарственными средствами.

Критическими аспектами лечения антиретровирусными и противотуберкулезными лекарственными средствами является борьба с взаимодействием между лекарственными средствами. Индукция цитохрома Р450 (CYP450), рифамицина и ненуклеазидной обратной транскриптазы (NNRTI) эфавиренца, а также ингибирование цитохрома Р450 большинством протеаз и делавирдином может приводить к значительным изменениям в уровнях препаратов, которые метаболизируются цитохромом Р450. В связи с этим одновременное использование мощных индукторов цитохрома Р450, таких как рифампицин, может приводить к субтерапевтическим уровням ингибиторов протеазы и делавердина и приводить к значительным изменениям уровня лекарственных средств, которые метаболизируются цитохромом Р450. Поэтому одновременное использование мощных индукторов цитохрома Р450, таких как рифампицин, может приводить к субтерапевтическим уровням ингибиторов протеазы или NNRTI и соответствующему отсутствию эффекта от антиретровирусной терапии. Нуклеазидные ингибиторы обратной транскриптазы (NNRTI) не метаболизируются системой цитохрома Р450, и поэтому под воздействием рифампицина их уровень значительно не меняется.

Антиретровирусная терапия уменьшает риск туберкулеза, сохраняя функцию иммунной системы. Многочисленные обсервационные исследования продемонстрировали значительное снижение частоты туберкулеза у пациентов, получающих антиретровирусную терапию. Европейское мультицентровое обсервационное когортное исследование более чем 7 тысяч пациентов продемонстрировало снижение частоты туберкулеза с 1.8 случаев на 100 до 0.3 случаев на 100 на протяжении 5 лет, что было связано с введением высокоактивной антиретровирусной терапии и изменением количества клеток. Аналогичным образом обсервационное исследование 1360 итальянских пациентов, за которыми наблюдали в среднем 104 недели, продемонстрировало, что тройная комбинированная антиретровирусная терапия связана со снижением риска туберкулеза (относительный риск 0.08) . Положительный эффект высокоактивной антиретровирусной терапии также очевиден в странах с высокой частотой туберкулеза.

Туберкулез и ВИЧ-инфекция у детей.

Ввиду сложности с постановкой диагноза туберкулеза у детей, данные мониторинга по заболеваемости и распространенности туберкулеза у детей, инфицированных ВИЧ-инфекцией ограничены. Однако также как и у взрослых, риск туберкулеза значительно увеличивается у детей, инфицированных ВИЧ. Заболеваемость детским туберкулезом в Соединенных Штатах позволяет предположить, что риск туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей в 100 раз выше, по сравнению с детьми аналогичного возраста, не являющихся серо – позитивными.

Важным фактором, которым осложняется ведение всех детей с туберкулезом, является проблема получения твердо установленного диагноза. Анализы мокроты получить достаточно сложно, а посевы образцов желудочного содержимого, которые могут оказаться положительными примерно у 50% детей без ВИЧ с туберкулезом, достаточно сложны и недоступны, когда количество ресурсов ограничено (в бедных странах). Клиническое подозрение на наличие туберкулеза у ребенка, инфицированного ВИЧ, может оказаться сложным в связи с частым наличием предсуществующей лихорадки, симптомов со стороны дыхательной системы и общей задержки психомоторного развития. Важным результатом когортных исследований Эфиопских детей с туберкулезом была значительная отсрочка в постановке диагноза туберкулеза у детей, инфицированных ВИЧ, многие из которых несколько раз обращались за медицинской помощью, прежде чем их протестировали и начали лечить. В данном исследовании туберкулиновый кожный тест был менее чувствительным, а рентгенологическое исследование грудной клетки менее специфичным у детей, инфицированных ВИЧ и имеющих туберкулез, подчеркивая важность высокого индекса настороженности в подобной популяции. Поскольку туберкулез у детей обычно является следствием первичной инфекции, а не реактивацией туберкулезного процесса, установление связи между больным ребенком и взрослым с подтвержденным легочным туберкулезом является важным диагностическим признаком.

Рекомендации по профилактике активного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных индивидуумов центров по контролю за заболеваемостью в настоящее время фокусируются на лечении туберкулин – положительных пациентов. Эти рекомендации предполагают скрининг всех пациентов на наличие латентной туберкулезной инфекции после постановки диагноза ВИЧ, и ежегодный скрининг группы риска на инфицирование. Поскольку туберкулиновый кожный тест теряет свою чувствительность по мере прогрессирования иммуносуппрессии, индурация в 5 мм или более у ВИЧ-инфицированных индивидуумов рассматривается как положительная. Оказалось, что тестирование на анергию для оценки туберкулеза не имеет достаточной пользы. Однако у пациентов с восстановлением иммунной системы после антиретровирусной терапии, можно повторить тестирование. Более того, ВИЧ-инфицированные индивидуумы, которые находятся в тесном контакте с заразными пациентами с туберкулезом, должны лечиться от латентной туберкулезной инфекции вне зависимости от результатов кожного теста .

Анализ подгрупп в проспективных рандомизированных исследованиях лиц без ВИЧ инфекции указывает на то, что максимальный положительный эффект изониазида достигается к девятому месяцу терапии. Поскольку не проводилось рандомизированных испытаний, оценивавших эффективность удлиненной терапии для ВИЧ-инфицированных пациентов, центром по контролю за заболеваемостью рекомендуется девятимесячный курс изониазида, как для ВИЧ-инфицированных, так и для не инфицированных ВИЧ индивидуумов. Рекомендации ВОЗ для бедных стран по использованию шестимесячного курса изониазида базируются на том, что подобный режим был изучен в анализе по группам рандомизации, как в Замбии, так и в Уганде. Четырехмесячный режим рамфапицина может оказаться адекватной альтернативой, но требует значительного внимания к взаимодействию между лекарственными средствами и антиретровирусными препаратами. Этот режим не рекомендуется ВОЗ в связи с существующим опасением, что ненаблюдаемая терапия может привести к дополнительным случаям резистентности к рамфапицину. Замена рамфапицина рафабутином при латентной туберкулезной инфекции не изучалась, но рекомендуется центром по контролю за заболеваемостью, учитывая эффективность рифабутина при активном туберкулезе. Несмотря не отсутствие данных о гепатотоксичности рамфапицина и пиразинамида у ВИЧ-положительных индивидуумов, этого режима вообще-то стоит избегать.

Основной проблемой с широкомасштабным проведением терапии латентного туберкулеза в странах с высокой распространенностью туберкулеза является «случайное» лечение активного туберкулеза изониазидом в виде монотерапии и развитие резистентности к лекарственным средствам. В дополнение к сбору анамнеза и физикальному обследованию в регионах с высокой частотой туберкулеза UNAIDS и ВОЗ рекомендуют до начала терапии латентного туберкулеза проведение рентгенологического обследования грудной клетки для индивидуумов с ВИЧ-инфекцией с отсутствием симптоматики для того, чтобы исключить активный туберкулез (192). Учитывая высокую стоимость и ограниченный доступ к рентгенологическому исследованию грудной клетки во многих регионах, эта рекомендация может оказаться не очень полезной для бедных стран. Исследование, выполненное в Ботсване, продемонстрировало, что рентгенологическое исследование у асимптоматичных индивидуумов с ВИЧ-инфекцией перед началом профилактической терапии изониазидом способствовало высокой вероятности отказа от программ (18%) и обнаружило всего лишь 1 случай туберкулеза у 0.2% (1 из 563) асимптоматических пациентов, подвергнутых скринингу. С другой стороны, меньших размеров исследование, проведенное в Танзании, где ВИЧ-инфицированные пациенты скринировались на наличие активного туберкулеза путем микроскопии мокроты, посева мокроты и рентгенологического исследования грудной клетки, 10 из 20 пациентов имели асимптоматическое заболевание с нормальными рентгенологическими данными. Эти субклинические случаи были обнаружены только на основании микроскопии мокроты (3 из 10) и посева мокроты (7 из 10). Несколько других небольших обсервационных исследований продемонстрировали, что в регионах с высокой частотой туберкулеза асимптоматические индивидуумы с ВИЧ-инфекцией могут иметь клинический туберкулез, который не выявляется рентгенологическим исследованием грудной клетки. Учитывая сложности в уравновешивании потенциального выигрыша от лечения латентного туберкулеза и риска развития резистентности к лекарственным средствам, для понимания воздействия этой терапии и возможности по ее внедрению является необходимой тщательная оценка практического опыта и долгосрочных исходов в тех местах, где предоставляется терапии латентного туберкулеза.

В заключение можно сказать, что лечение латентной туберкулезной инфекции у лиц, инфицированных ВИЧ, с положительным туберкулиновым кожным тестом уменьшает риск прогрессирования ВИЧ-инфекции в активный туберкулез. Эффект терапии латентного туберкулеза может уменьшаться со временем, по всей вероятности вследствие реинфицирования в эндемичных регионах. Рандомизированные контролируемые испытания не дают доказательств того, что более длительные или повторные курсы терапии являются эффективными. Отсутствие эффекта от лечения латентной туберкулезной инфекции на смертность у ВИЧ-инфицированных пациентов подчеркивает необходимость антиретровирусной терапии для того, чтобы предотвратить смерть от оппортунистических инфекций. Хотя лечение латентной туберкулезной инфекции у пациентов с ВИЧ не является рутинным в большинстве стран, увеличение знаний о важности этого вопроса в рамках глобальной борьбы с туберкулезом, по всей вероятности, будет приводить к большей доступности лечения латентного туберкулеза в странах с высокой распространенностью ВИЧ и туберкулеза. Крайне необходимыми являются дальнейшие исследования по долгосрочным режимам лечения латентного туберкулеза, по улучшению системы ухода за этими пациентами, а также по продолжительности и длительности терапии.

Программы и вмешательства.

Инфекция ВИЧ вызвала значительные изменения в течении туберкулеза. Инфицирование ВИЧ ускоряет течение туберкулеза, приводит к более высокой смертности у ко-инфицированных пациентов и увеличивает риск прогрессирования в активный туберкулез. Большое количество из 2 миллиардов людей, имеющих латентный туберкулез, живет в регионах с высокой распространенностью ВИЧ, где ВИЧ-инфекция превращает латентный туберкулез в бомбу замедленного действия для развития туберкулеза вообще. Как следствие быстрого прогрессирования, летальность значительно выше у ко-инфицированных пациентов, по сравнению с теми, у кого есть только туберкулез. Большая часть этих летальных случаев происходит до того, как начинается лечение или в первые месяцы терапии. У ВИЧ-инфицированных пациентов лечение туберкулеза часто осложняется биологическими факторами, такими как побочные действия лекарственных средств или синдром восстановления иммунной системы, а также социально-экономическими барьерами такими, как бедность и плохой доступ к медицинской помощи.

 Таким образом, что же можно почерпнуть из данных, которые были получены в последние десятилетия по уходу за пациентами с ВИЧ и туберкулезом, что могло бы улучшить жизнь ко-инфицированных пациентов? По отношению к туберкулезу успех многих индустриально-развитых стран по контролю над возвратом туберкулеза при появлении ВИЧ демонстрирует важность напрямую наблюдаемой терапии, адекватного отслеживания контактов и лечение латентного туберкулеза. Драматический сдвиг в прогнозе ВИЧ-инфицированных пациентов от терминального заболевания в хроническое заболевание с великолепным качеством жизни наглядно демонстрирует успех высокоактивной антиретровирусной терапии.

 Вопрос, остро стоящий в настоящий момент, как эти вмешательства, которые оказались высоко успешными в промышленно – развитых странах, могут применяться в глобальном контексте, и какая модификация является необходимой для того, чтобы ответить на различные проблемы, возникающие в развивающемся мире. Основная проблема – это размеры вмешательства и ресурсы. Соединенные Штаты со всем их богатством столкнулись с проблемой, которая является минимальной, по сравнению с теми проблемами, перед которыми стоят другие страны. В то время как количество ВИЧ-инфицированных пациентов с туберкулезом в Соединенных Штатах меньше чем 1 на 100 000, во многих странах Южной и Экваториальной Африки частота достигает 200 на 100 000. Это означает, что широкое внедрение стратегии DOTS и антиретровирусной терапии при лечении латентного туберкулеза потребует глобальных политических усилий и ресурсов. Более того, в регионах с высокой частотой туберкулеза и ВИЧ, где высока летальность, также часто наблюдается и реинфицирование туберкулезом. Кроме того, многим пациентам диагноз не ставится своевременно, поэтому необходимы дополнительные мероприятия, такие как активное выявление случаев туберкулеза и добровольный скрининг на ВИЧ для того, чтобы полностью ответить на вызовы, которые возникают в результате этих перекрывающихся эпидемий.

Первоначальным этапом к достижению широкого лечения туберкулеза и ВИЧ было бы использование уже существующих программ по контролю за туберкулезом. Как часть инициативы ВОЗ по борьбе с туберкулезом в большинстве стран имеется действующая программа DOTS. Успех стратегии DOTS лежит не только в прямом наблюдении за приемом препаратов, но также в стандартизации режимов лечения и диагностики туберкулеза, что может быть внедрено на местном уровне и, что также чрезвычайно важно, в постоянных политических усилиях, которые обеспечивают непрерывное снабжение лекарственными средствами и мониторирование результатов. Многие утверждают, что эти принципы могут помочь направить глобальные мероприятия по обеспечению антиретровирусной терапии, хотя другие указывают на то, что энтузиазм по использованию DOT для лечения ВИЧ может быть преждевременным. Экстраполируя результаты, полученные при борьбе с туберкулезом, можно сделать вывод, что теоритически DOT для ВИЧ поможет снизить появление случаев туберкулеза, резистентного к лекарственным средствам и увеличить шансы терапевтического успеха. Предоставление антиретровирусной терапии через программу DOT на Гаити оказалось крайне успешным с высокой приверженностью к терапии и подавлением вирусной нагрузки.

Расширение антиретровирусной терапии в Малави создавалось по модели национальной стратегии DOTS, которая оказалась успешной в контроле над туберкулезом в развивающихся странах. Малави имеет эффективную систему контроля над туберкулезом при помощи DOTS, которая обеспечивает лечение 27 000 пациентов в год, базируясь на простом алгоритме – микроскопии мокроты для диагностики и стандартизированных режимах лечения, рекомендованных ВОЗ. Аналогичным образом простые критерии, базирующиеся на положительном серологическом тесте на ВИЧ и клинических стадиях ВИЧ в соответствии с классификацией ВОЗ, были разработаны для того, чтобы оценить возможность начала антиретровирусной терапии. Для того чтобы обеспечить быстрое расширение программ на всю страну, Малави приняла стандартизированный режим первой линии антиретровирусных препаратов (ставудин, ламивудин и невирапин) с альтернативным режимом препаратов второй линии, предлагаемых в специализированных центрах. Также как и в случае терапии туберкулеза, опекуны и члены семьи были обучены для того, чтобы способствовать большей приверженности терапии. Ну и, наконец, правительство приняло систему мониторинга антиретровирусной терапии для того, чтобы обеспечить непрерывное обеспечение лекарственными средствами. Несмотря на сложность мероприятий общественного здоровья подобного размера, существует надежда, что уроки, полученные в программах контроля над туберкулезом, будут способствовать предоставлению во все увеличивающихся масштабах антиретровирусной терапии, спасающей жизнь.

В 2004 году ВОЗ разработала мероприятия по сотрудничеству в области туберкулеза и ВИЧ, которые предоставляют рекомендации по 12 международно-признанным вмешательствам для того, чтобы уменьшить одновременное воздействие туберкулеза и ВИЧ (202). Эти мероприятия не призывают к созданию новых программ по контролю за заболеванием, но способствуют улучшению сотрудничества между существующими программами по борьбе с ВИЧ и туберкулезом. Целью этих мероприятий является создание механизмов сотрудничества, которые бы уменьшили груз туберкулеза у лиц, живущих с ВИЧ, и уменьшили бы груз ВИЧ у лиц с туберкулезом. Рекомендации могут внедряться программами по борьбе с ВИЧ и туберкулезом неправительственными организациями, общественными организациями или частным сектором с общим наблюдением со стороны национальных программ по борьбе с ВИЧ и туберкулезом. 12 рекомендаций описаны ниже. Необходимо отметить, что, учитывая относительно небольшой опыт в борьбе с совместной эпидемией ВИЧ и туберкулеза в развивающихся странах, доказательства, поддерживающие эффективность совместных программ ВИЧ/ туберкулеза, ограничены, а большинство рекомендаций базируются только на точке зрения экспертов.

Создать совместный координирующий орган по борьбе с ВИЧ/ туберкулезом на всех уровнях.

До недавнего времени программы по борьбе с туберкулезом и ВИЧ в основном управлялись как отдельные системы. Однако значительное перекрытие этих двух заболеваний требует, чтобы ко-инфицированные пациенты имели доступ ко всеобъемлющей помощи как в области ВИЧ-инфекции, так и туберкулеза. Объединенные координирующие организации должны отвечать за адекватный обмен информацией между организациями, занимающимися туберкулезом и ВИЧ, за обучение и участие сотрудников системы здравоохранения и общественности по борьбе с ВИЧ\ туберкулезом, за мобилизацию ресурсов для совместных мероприятий и сбор данных для обеспечения контроля за эффективностью программ сотрудничества.

Проводить мониторинг распространенности ВИЧ у пациентов с туберкулезом.

ВОЗ рекомендует три ключевых метода для мониторинга ВИЧ у пациентов с туберкулезом: периодические скрининги (кросс-секционные скрининги среди различных групп пациентов с туберкулезом); дозорный надзор (использование пациентов с туберкулезом в качестве дозорной группы для ВИЧ); и данные по рутинному тестированию на ВИЧ и консультированию пациентов с туберкулезом. Методика для мониторирования должна отражать частоту ВИЧ и туберкулеза в определенной стране и доступность ресурсов для широкомасштабного или целевого скрининга.

Выполнение совместного планирования по борьбе с туберкулезом и ВИЧ. 

Для того чтобы создать успешное и систематическое сотрудничество и избегать конкуренции за одни и те же ресурсы, программы по борьбе с ВИЧ и туберкулезом должны планировать свои мероприятия совместно. В частности общие стратегии должны включать обучение сотрудников системы здравоохранения по вопросам ВИЧ/туберкулеза, разработку мероприятий по политической поддержке вопросов борьбы с ВИЧ/ туберкулезом, вовлечение общественности в эти мероприятия и операционные исследования для того, чтобы определить эффективные мероприятия по внедрению намеченных планов.

Мониторинг и оценка мероприятий по сотрудничеству ВИЧ/ туберкулез.

Важным компонентом дальнейшей стратегии по сотрудничеству является формальная оценка тех мероприятий, которые уже были внедрены. ВОЗ призывает использовать общий набор индикаторов и методов сбора данных, базирующихся на рекомендациях ВОЗ по мониторингу борьбы с ВИЧ и туберкулезом.

Интенсификация выявления новых случаев туберкулеза.

Своевременный диагноз и лечение туберкулеза у лиц, живущих с ВИЧ, увеличивает шансы выживаемости, улучшает качество жизни и уменьшает передачу туберкулеза в обществе. Исследования продемонстрировали, что интенсификация выявления случаев туберкулеза простыми опросниками может быть достигнута очень небольшими дополнительными расходами со стороны системы здравоохранения.

Внедрение профилактической терапии изониазидом.

Хотя несколько исследований продемонстрировали снижение риска активного туберкулеза после лечения латентного туберкулеза ВИЧ-инфицированных пациентов, однако снижения смертности также однозначно не было продемонстрировано. Более того, возможность широкомасштабного лечения латентного туберкулеза в развивающихся странах пока не установлена. Особую обеспокоенность вызывает выявление микобактерии туберкулеза резистентной к изониазиду, если до начала профилактической терапии изониазидом не был тщательно исключен активный туберкулез. ВОЗ рекомендует, чтобы информация о терапии латентного туберкулеза была бы предоставлена лицам с ВИЧ, а терапия начиналась бы только у индивидуумов, у которых был четко исключен активный туберкулез.

Обеспечить эффективный контроль над туберкулезом в системе здравоохранения и других местах скопления людей.

Работники системы здравоохранения, заключенные и военные имеют увеличенный риск развития туберкулеза, в особенности в случае наличия ВИЧ-инфекции. Мероприятия по снижению передачи туберкулеза в ситуации скученности должны включать в себя раннее распознавание, диагностику и лечение случаев подозрительных на туберкулез, изоляцию пациентов с легочным туберкулезом, максимизацию естественного вентилирования помещения, а в некоторых случаях использование ультрафиолетового облучения.

Предоставить тестирование на ВИЧ и консультирование пациентам с туберкулезом.

Важным пересечением между ВИЧ и туберкулезом является скрининг на ВИЧ пациентов с туберкулезом. Большинство пациентов, которые обращаются для лечения туберкулеза не осведомлены о своем серостатусе по отношению к ВИЧ. Имеются данные из описательных исследований, что мониторинг ВИЧ у пациентов с туберкулезом может предоставить полезную информацию о эпидемических тенденциях и способствовать своевременной медицинской помощи. ВОЗ рекомендует, чтобы тестирование и консультирование на ВИЧ было бы предложено всем пациентам с туберкулезом в тех случаях, когда распространенность ВИЧ у пациентов с туберкулезом превышает 5%, а все программы по борьбе с туберкулезом должны предоставить тестирование на ВИЧ или создать систему направления пациентов в центры по тестированию ВИЧ. До тестирования необходимо получение информированного согласия и, кроме того, должна быть обеспечена защита конфиденциальности.

Внедрение методов профилактики ВИЧ.

Мероприятия по снижению парентеральной и вертикальной передачи ВИЧ являются важнейшими компонентами борьбы с эпидемией. ВОЗ рекомендует, чтобы программы по контролю над туберкулезом внедряли методики профилактики ВИЧ для своих пациентов, включающие предоставление презервативов, скрининг и лечение инфекций, передающихся половым путем, использование стерильного инъекционного и хирургического оборудования, направление в наркологические службы для потребителей инъекционных наркотиков, и направление ВИЧ-положительных беременных женщин в центры, которые обеспечивают терапию для профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции, как часть интегрированного подхода к борьбе с эпидемией ВИЧ/ туберкулеза.

Внедрение профилактическое терапии ко-тримоксазолом.

Несколько исследований продемонстрировали снижение смертности среди ВИЧ-инфицированных пациентов с туберкулезом, которые лечились ко-тримоксазолом. Применение ко-тримоксазола в программах ВИЧ/туберкулез для лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией, которые имеют активный туберкулез, является разумным и безопасным и поддерживается ВОЗ.

Обеспечение ухода и поддержки лиц с ВИЧ/СПИД.

Доступ к системе здравоохранения для пациентов с ВИЧ-инфекцией является правом человека и критическим компонентом для любого внедрения, направленного на борьбу с ВИЧ-инфекцией. Программы по борьбе с туберкулезом должны установить связи с программами по борьбе с ВИЧ для того, чтобы обеспечить всеобъемлющий уход и поддержку пациентам с туберкулезом, которые ко-инфицированы ВИЧ. Напрямую наблюдаемая антиретровирусная терапия, которая создается по образу и подобию программы по борьбе с туберкулезом, успешно использовалась для вмешательств, направленных на лечение ВИЧ.

Внедрение антиретровирусной терапии.

Исследования демонстрируют, что, несмотря на относительно высокий риск побочных реакций и синдром восстановления иммунной системы у пациентов с туберкулезом и далеко зашедшей ВИЧ-инфекцией, антиретровирусная терапия не должна отсрочиваться ввиду высокой смертности от оппортунистических инфекций без улучшения иммунной функции. Учитывая тот факт, что в некоторых регионах Африки 60% пациентов с туберкулезом имеют ВИЧ (в основном не леченный) (19), многие пациенты, получающие противотуберкулезную терапию в рамках программ DOT, могут соответствовать критериям для получения антиретровирусной терапии в течение нескольких первых месяцев противотуберкулезной терапии. Одновременное применение противотуберкулезной терапии и антиретровирусной терапии, благодаря имеющимся программам DOT, может способствовать тому, что пациент будет своевременно введен в антиретровирусную терапию, особенно в период наиболее высокого риска развития осложнений. Однако имеются конфликтующие точки зрения и не хватает данных об эффективности подобной стратегии. Как минимальный первый шаг программы по борьбе с туберкулезом и ВИЧ должны создать механизмы обеспечения антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированным пациентам с туберкулезом, которые соответствуют критериям ВОЗ по началу лечения. Должны быть разработаны простые алгоритмы, которые бы анализировали токсичность лекарственных средств, взаимодействие между лекарственными средствами и учитывали синдром восстановления иммунной системы.

Туберкулез, беременность и материнство

В настоящее время отмечается повышение заболеваемости туберкулезом легких среди женщин репродуктивного возраста, в том числе и у беременных. При наличии туберкулеза у беременной, особенно если он несвоевременно выявлен, возможно инфицирование и ребенка. Принимая во внимание наличие современных и эффективных антибактериальных препаратов расширились возможности вынашивания и пролонгирования беременности у женщин с туберкулезом легких.

Заболевание туберкулезом легких выявляется почти в 2 раза чаще в первой половине беременности, чем во второй. Патологический процесс во время беременности, как правило, начинается остро и протекает менее благоприятно по сравнению с таковым, выявленным вне беременности. В целом ряде случаев имеют место тяжелые формы заболевания с распадом легочной ткани и выделением туберкулезной палочки, что нередко сочетается с поражением структур, окружающих легкие, а также трахеи, гортани, бронхов. Однако в основном туберкулез у большинства женщин выявляется в виде ограниченных форм. Процесс с поражением одной доли легкого наблюдается у 70-75% больных.

Обострение туберкулезного процесса в легких во время беременности может происходить в результате нерационального лечения заболевания или вообще при его отсутствии. Определенное влияние на течение заболевания оказывают и изменения в организме, которые происходят во время беременности: снижение иммунологической защиты организма, изменения функции нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой систем, почек, гормональная перестройка организма женщины в связи с функционированием фетоплацентарного комплекса. Кроме того, вследствие повышенных потребностей в кальции во время беременности этот элемент может выводиться из обизвествленных очагов туберкулеза, которые при этом размягчаются, что является причиной нового прогрессирования патологического процесса.

Обострение туберкулеза легких в послеродовом периоде часто бывает обусловлено как неэффективным лечением или его отсутствием во время беременности, так и тем, что роды вызывают быструю перестройку всех основных функций организма, а грудное вскармливание ребенка сопровождается повышением ежедневного расхода организмом женщины белков и жиров. Кроме того, после родов из-за опускания диафрагмы может происходить попадание инфекции из патологических очагов легких в их непораженные отделы. Течение беременности у женщин с туберкулезом легких также носит, соответственно, осложненный характер. Повышенная частота развития раннего токсикоза бывает связана с туберкулезной интоксикацией, ведущей к недостаточной функции коры надпочечников и к нарушению электролитного обмена. Более высокая частота анемии вызвана туберкулезной интоксикацией и расходом железа, необходимого для развития плода. Возникновение бывает обусловлено изменением равновесия между системой перекисного окисления липидов и системой антиоксидантной защиты, а также нарушениями центральной гемодинамики, которые имеют место у абсолютного большинства больных туберкулезом легких. При активной форме туберкулеза частота осложнений беременности выше, чем при неактивной.

Из-за недостаточного насыщения крови кислородом и гипоксии у беременных с туберкулезным процессом вследствие легочно-сердечной недостаточности возникает фетоплацентарная недостаточность, происходят преждевременные роды. Туберкулезная интоксикация усиливает эти процессы.

Одним из наиболее частых осложнений в родах является несвоевременное излитие околоплодных вод, что обусловлено инфицированием плодных оболочках и уменьшением их прочности. Общая продолжительность родов при туберкулезе легких меньше, чем у здоровых женщин.

В настоящее время клиническая картина течения обострений туберкулезного процесса легких и вновь возникших очагов инфекции при беременности имеет весьма стертый характер и может маскироваться токсикозами беременности или респираторными заболеваниями.

Наиболее часто туберкулез легких выявляется у беременных при их обращении к врачу с жалобами на слабость, кашель, повышение температуры тела.

Группа риска

Пациентки с недавно перенесенным туберкулезом – менее 1 года после окончания лечения.

Пациентки моложе 20 лет и старше 35 лет с туберкулезом любой локализации.

Беременные с распространенным туберкулезным процессом независимо от его фазы.

Беременные, имеющие контакты с лицами, у которых установлен туберкулез с выделением или без выделения туберкулезной палочки.

Беременные с впервые установленным виражом, гиперэргической или нарастающей туберкулиновой чувствительностью (по пробе Манту с 2 ТЕ).

Беременные, имеющие такие сопутствующие заболевания, как: сахарный диабет, хронические неспецифические заболевания органов дыхания, почек, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; употребляющие алкоголь, никотин и наркотические вещества, ведущие асоциальный образ жизни.

Симптомы и диагностика туберкулеза легких у беременных

Подозрение на наличие туберкулеза легких при обследовании беременной обычно вызывают такие жалобы, как: кашель с мокротой или без нее, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка. Другими не менее важными симптомами заболевания являются слабость, потливость, потеря аппетита, отсутствие нарастания или снижение массы тела, длительное повышение температуры до субфебрильных цифр в вечернее время, раздражительность. В подобной ситуации следует уточнить данные о возможном перенесенном туберкулезе в прошлом или о возможном контакте с туберкулезными больными, случаях заболевания туберкулезом в семье, наличии сопутствующей патологии.

При подозрении на активный туберкулез легких необходимо проведение рентгенологического исследования независимо от срока беременности. Боязнь применения этого метода у беременных может привести к запоздалой диагностике далеко зашедшего туберкулезного процесса. В процессе рентгенологического исследования грудной клетки у беременных используются специальные методики и защитные средства, которые сводят к минимуму возможность рентгенологического повреждения плода.

У больных, выделяющих бактерии туберкулеза до начала терапии заболевания, в процессе лечения необходимо ежемесячно контролировать динамику их выделения путем микроскопического исследования мокроты и ее посева на питательные среды. Динамику состояния очагов инфекции в легких можно проследить по результатам рентгенологического исследования органов грудной клетки, проводимого всем женщинам в течение 1-3 суток после родоразрешения.

Лечение туберкулеза легких во время беременности

В настоящее время для лечения туберкулеза легких во время беременности применяют изониазид, рифампицин, пиразинамид этамбутол. Как показывают проведенные исследования, перечисленные препараты не относятся к группе субстанций, вызывающих уродства у плода. Тем не менее, их не следует применять в ранние сроки беременности в период органогенеза (с 3-й по 12-ю недели).

Продолжительность лечения туберкулеза легких может затрагивать не только весь период беременности и продолжаться во время лактации. Особенно это касается тех пациенток, у которых заболевание выявлено во время беременности. В том случае, если проведено соответствующее своевременно начатое рациональное лечение, то к сроку родов и в послеродовом периоде, как правило, наблюдается положительная клинико- рентгенологическая динамика течения заболевания. При этом отмечается прекращение бактериовыделения, закрытие патологических очагов в легких, рассасывание инфильтратов и исчезновение патологического скопления жидкости при плеврите.

Дети, которые рождены от матерей, больных туберкулезом легких, рождаются, как правило, с малой массой тела, что бывает обусловлено как фетоплацентарной недостаточностью во время беременности, которая сопровождается задержкой развития плода, так и большой частотой преждевременных родов.

У таких новорожденных наблюдаются нарушения периода адаптации в первые дни после рождения, что сопровождается изменениями со стороны центральной нервной системы, развитием дыхательных расстройств, большой первоначальной потерей массы тела и поздним ее восстановлением. Эти явления, в первую очередь, бывают обусловлены туберкулезной интоксикацией матери, дефицитом массы тела при рождении, недостаточным количеством высасываемого молока. В раннем периоде после рождения у этих детей чаще наблюдаются нарушения со стороны центральной нервной системы гипоксического происхождения, повышение уровня билирубина, аспирационный синдром, нарушение кровообращения, кровоизлияния и отечный синдром.

Новорожденные от матерей с активным туберкулезом должны быть изолированы сразу после первичной обработки. Грудное вскармливание ново­рожденных разрешается всем родильницам с неактивным туберкулезом. Вопрос о возможности вскармливания новорожденных родильницами, у которых имеется активный туберкулезный процесс, но прекратилось выделение возбудителей заболевания, решается индивидуально консилиумом врачей с обязательным участием фтизиатра, акушера-гинеколога и педиатра. В том случае, если принято положительное решение о кормлении новорожденного грудью, то на протяжении всего периода вскармливания проводится антибактериальная терапия одним или двумя препаратами. Соблюдаются все меры, направленные на предотвращение заражения ребенка: использование стерильной маски или марлевой повязки в 5-6 слоев и косынки на голову, тщательно мытье рук.

Внутриутробное заражение плода туберкулезом происходит редко. Однако такие случаи имеют место при заносе возбудителей заболевания от матери к плоду. Возникновение врожденного туберкулеза чаще происходит у новорожденных, матери которых заболели впервые во время беременности и не получали соответствующего лечения.

Женщины, больные туберкулезом легких, должны наблюдаться с ранних роков беременности совместно акушером-гинекологом и фтизиатром и должны быть госпитализированы при возникновении осложнений.

Туберкулез и беременность

Беременность не является фактором, повышающим риск заражения туберкулёзом. Тем не менее, при заболевании во время беременности необходимо оценивать безопасность противотуберкулезных препаратов для плода. Во всех случаях беременная должна наблюдаться совместно акушером-гинекологом и фтизиатром.

Риск для матери и плода

Полное выздоровление у иммунокомпетентых пациенток, благодаря достижениям химиотерапии, возможно даже в тех случаях, когда заболевание впервые выявлено во время беременности.

Минимальный риск для плода представляет туберкулёзный процесс, локализующийся в грудной клетке, или ограниченный лимфаденитом.

Наиболее тяжелые исходы для плода отмечаются при внелёгочном туберкулёзе (рождение маловесных детей, низкая оценка по Апгар).

Врожденное инфицирование туберкулёзом представляет большую редкость, поскольку гематоплацентарный барьер является практически непреодолимым препятствием для туберкулёзной палочки, но иногда в плаценте удается обнаружить специфичные гранулёмы.

Почти все случаи врожденного туберкулёза связаны с генитальной формой заболевания, которая при этом является одной из причин женского бесплодия.

При врожденном туберкулезе только половина женщин имела активную форму инфекции, половина – положительные данные биопсии эндометрия.

Единственным критерием врожденного туберкулёза является первичный очаг в паренхиме печени новорожденного.

Врожденный туберкулез напоминает другие врожденные инфекции: гепатоспленомегалия, респираторный дистресс синдром, лимфоаденопатия.

Противотуберкулёзное лечение представляет определённый риск для плода.

Риск для новорожденного связан с наличием активной формы заболевания у матери во время родов.

Риск настолько высок, что необходимостью является разделение новорожденного с матерью после рождения.

При отсутствии лечения матери с активной формой инфекции риск заражения новорожденного составляет 50% в течение года.

Инфекция у новорожденного маловероятна при условии лечения женщины перед наступлением беременности, или при отсутствии микобактерий при культуральном исследовании мокроты.

Отдаленный риск неонатального инфицирования может быть снижен введением ребёнку на 3-4 дни жизни вакцины БЦЖ (бациллы Calmette – Guerin) и профилактическим лечением изониазидом. Вакцина БЦЖ предотвращает развитие диссеминированной формы туберкулёза и туберкулёзного менингита у детей, но не обладает надежным защитным эффектом в отношении легочной формы у детей и у взрослых.

 Подготовка к беременности

Основной проблемой ведения туберкулёзного процесса во время беременности является возможный, хотя и незначительный, тератогенный эффект препаратов для плода.

Женщинам с выявленным заболеванием рекомендуется пройти курс лечения до планирования беременности.

Пациенткам, прошедшим полноценное противотуберкулёзное лечение, беременность не противопоказана.

Беременность не увеличивает частоту рецидива туберкулёза.

Ведение беременности

Cкрининг на туберкулёз при беременности не рекомендуется.

Большинство беременных с туберкулезом не имеют симптомов заболевания.

Беременным с высоким риском развития этого заболевания (жители крупных городов; люди, недавно приехавшие из эндемичных районов) следует проводить кожную туберкулиновую пробу (Mantoux), если нет сведений, что такая проба была недавно проведена.

Кожная туберкулиновая проба безопасна и информативна при беременности.  При отрицательном результате пробы дальнейшего обследования не требуется;

вводится 0,1 мл (5 туберкулиновых единиц) внутрикожно в переднюю поверхность предплечья;

результат пробы оценивается через 48 – 72 часа. Измеряется поперечный диаметр индурации (но не воспаления):

≥5 мм – для лиц с очень высоким риском заражения туберкулёзом: имеющие иммуносупрессию, патологические данные рентгенографии, контактирующие в недавнем времени с больным активной формой туберкулёза;

≥10 мм – для лиц с высоким риском заражения: эмигранты из эндемических районов, лица, длительно использующие внутривенное введение препаратов, беременные;

≥15 мм – для лиц с низким риском заражения, не имеющих факторов риска инфекции.

Важное замечание: если БЦЖ сделано за 10 лет до беременности и ранее, а результат туберкулиновой пробы составляет ≥10 мм, пациента следует считать больным туберкулезом.

Существуют генетические методы для быстрой диагностики туберкулеза с чувствительностью более 95% и специфичностью до 100%.

Беременным с положительным результатом пробы и беременным с симптоматикой, предполагающей наличие у них туберкулёза (кашель, продолжающийся не менее 3 недель, наличие крови в мокроте, ночная потливость, потеря веса и лихорадка) вне зависимости от результата пробы показано

проведение рентгенографии лёгких после I триместра для выявления активного легочного процесса;

при положительных данных рентгенографии проводится исследование мокроты на наличие Mycobacteria tuberculosis;

при выявлении палочки Коха, рекомендуется провести пробу на чувствительность туберкулёзной палочки к химиотерапевтическим препаратам и начать лечение.

Всем беременным, получающим специфическое лечение, проводится определение аминотрансферраз (АСТ, АЛТ), билирубина, щелочной фосфатазы, креатинина и количества тромбоцитов.

Всех женщин с туберкулёзным процессом рекомендуется тестировать на наличие у них ВИЧ-инфекции.

Активный туберкулёз должен быть адекватно пролечен во время беременности: польза от терапии превосходит предполагаемый вред от применения препаратов. Эффективность лечения для вновь заболевших – 90%. Прием каждого противотуберкулёзного препарата рекомендуется проводить под контролем медицинского персонала.

Изониазид – 300 мг/сутки и рифампин – 600 мг/сут в течение 9 месяцев.

При устойчивости к изониазиду дополнительно назначается этамбутол – 2,5 г в сутки, а лечение продлевается до 1,5 лет.

Препараты для лечения туберкулеза.

Только стрептомицин среди всех противотуберкулёзных препаратов, противопоказан при беременности. Он вызывает повреждение вестибулярного и слухового нерва, что приводит к развитию глухоты у новорожденного.

Другие препараты, не рекомендуемые к применению у беременных: этионамид, капреомицин, амикацин, канамицин, циклосерин, пиразинамид.

Детальные сведения о безопасности применения пиразинамида при беременности отсутствуют. Если этот препарат не включен в начальный этап лечения, то минимальная длительность терапии может быть продлена до 9 месяцев.

Одним из наиболее серьезных побочных эффектов изониазида является гепатотоксичность. Основные клинические проявления – тошнота, боли в животе, тяжесть в правом подреберье; лабораторные – повышение печеночных трансаминаз в 3 и более раза при наличии клинических проявлений или повышение ферментов в 5 и более раз у пациенток без симптомов. При беременности гепатотоксичный эффект изониазида проявляется чаще, чем вне беременности, поэтому при наличии клинических проявлений необходимо ежемесячно оценивать уровень печеночных трансаминаз: повышение у 10-20% пациентов. Развитие гепатотоксичности – показание для замены изониазида на другой препарат (рифампин).

Кроме того при терапии изониазидом необходимо:

назначать пиридоксин в суточной дозировке 25-50 мг/сутки для снижения риска нейропатии у матери;

назначать витамин К в дозе 10 мг/сутки начиная с 36 недель беременности для уменьшения риска развития геморрагических заболеваний у новорожденного.

На фоне продолжающегося лечения всем пациенткам с легочной формой туберкулёза необходимо ежемесячно проводить микроскопическое и культуральное исследование мокроты до тех пор, пока два последовательных исследования не дадут отрицательный результат.

Внелегочные формы туберкулеза

Частота – до 16%, но при ВИЧ-инфекции может достигать 60-70%.

Места поражения: лимфоузлы, кости, почки, кишечник, мозговые оболочки (материнская смертность до 30%), молочные железы и эндометрий.

Туберкулезный лимфаденит не влияет на течение беременности, родов и перинатальные исходы.

Профилактика туберкулёза

При определении контингента беременных, которому необходимо проводить профилактическое противотуберкулёзное лечение, следует учитывать следующее:

Величину туберкулиновой пробы.

ВИЧ статус.

Иммунный статус.

Контакт с больным активной формой туберкулёза

Профилактическое противотуберкулёзное лечение во время беременности показано:

ВИЧ-инфицированным, контактировавшим с больным активной формой туберкулёза.

ВИЧ-инфицированным с результатом туберкулиновой пробы более 5 мм: риск активной формы туберкулеза в течение года – 8%.

Беременные с результатом туберкулиновой пробы более 5 мм, контактировавшие в недавнем времени с больным активной формой туберкулёза: риск активной формы туберкулеза в течение года – 0,5%.

Беременные с результатом туберкулиновой пробы более 10 мм, но при положительных результатах рентгенографии легких. При отрицательных результатах – лечение откладывается до послеродового периода (по прошествии 3-6 месяцев после родов – изониазид в течение года).

Беременным, у которых туберкулиновая проба стала положительной в последние два года: риск активной формы туберкулеза в течение года – 3%

Рекомендуемая схема противотуберкулёзной профилактики

Изониазид 5 мг/кг в сутки (максимальная доза 300 мг) после I триместра ежедневно в течение 9 месяцев. Возможно применение 6-ти месячного курса (менее надежно).

Рекомендуется дополнительный прием пиридоксина (витамин В6) в дозе 50 мг/сутки для предупреждения периферической нейропатии.

Альтернативная схема: изониазид 15 мг/кг (максимально 900 мг) дважды в неделю в течение 9 месяцев. Применима, если беременная находится под прямым наблюдением медицинского персонала.

Родоразрешение

 Специфических рекомендаций нет. Способ родоразрешения выбирается, исходя из акушерских показаний. Передача возбудителя новорожденному возможна, поэтому необходимо накануне или во время родов определить наличие микобактерий туберкулёза в мокроте.

Важно помнить:

При наличии активного туберкулёза необходима изоляция роженицы.

Роженица с туберкулёзом или подозрением на него должна носить маску. Ношение маски персоналом и другими роженицами менее эффективно, чем пациенткой с туберкулёзным процессом, потому что размер взвешенных в воздухе частиц, содержащих Mycobacterium tuberculosis, тем меньше, чем они дальше от источника распространения, то есть частицы задерживаются в маске больного и проникают через защитный слой маски здорового человека.

Взвешенные в воздухе частицы не оседают, а сохраняются в качестве суспензии длительный период времени.

В течение двух дней терапии изониазидом количество колоний М. tuberculosis в мокроте составляет 2 log/мл и снижается на 1 log/мл каждые 12 дней терапии.

Послеродовый период

При наличии в мокроте у матери возбудителей туберкулёза необходимо раздельное пребывание родильницы и новорожденного.

При терапии пиразинамидом мокрота становится стерильной через 10 дней.

Новорожденному от матери с активной формой туберкулёза следует назначать изониазид для профилактики инфицирования от матери и вводить изониазид-резистентную форму БЦЖ.

Новорожденным от матерей, получающих лечение, следует провести туберкулиновую пробу после рождения и три месяца спустя

Грудное вскармливание не противопоказано при терапии изониазидом, пиразинамидом, этамбутолом и рифампином. Эти препараты проникают в грудное молоко в небольшой концентрации, не являющейся токсичной для новорожденного.

Концентрации препаратов в молоке недостаточно также и для защиты новорожденного от инфицирования туберкулёзом.

Важное замечание! Медицинскому персоналу, участвовавшему в ведении и родоразрешении беременной с активной формой туберкулёза необходимо проведение кожной пробы (Mantoux) сразу и через 12 недель после контакта.

Приложение

РЕКОМЕНДАЦИИ

Всемирной Организации Здравоохранения, Международного Союза против Туберкулёза и Легочных Заболеваний, Британской Медицинской Ассоциации, Королевского Фармацевтического общества Великобритании по лечению неосложненного туберкулёзного процесса у беременных.

Начальный этап: 2-х месячный комбинированный курс – этамбутол, пиразинамид, рифампин и изониазид.

Помните: при терапии этамбутолом рекомендуется оценивать остроту зрения и умение различать красно-зелёную цветовую гамму.

Последующий этап: 4-х месячный курс рифампина и изониазида. Общая длительность терапии составляет 6 месяцев.

Таблица 1. Противотуберкулёзные препараты при беременности

Изониазид 5мг/кг, максимальная суточная доза 300 мг    Гепатит;

Периферическая нейропатия;

Взаимодействие со многими препаратами, особенно анитиконвульсантами;

Кожная гиперчувствительность;    Класс С по FDA;

Хорошо растворим в жирах, легко проникает в плодовую циркуляцию;

Препарат не рекомендуется для рутиной профилактики при беременности в случаях низкого риска.    Всегда вводится с 25-50 мг/сутки пиридоксина (витамина В6) для снижения нейротоксичности у матери;

Начиная с 36 недель рекомендуется применение беременной витамина К 10 мг/ сутки per os и введение его новорожденному сразу после рождения для снижения риска послеродового кровотечения и геморрагического синдрома у новорожденного.

При проведении терапии определение трансаминаз ежемесячно

Рифампин 10мг/кг, максимальная суточная доза 600 мг   Лихорадка;

Тошнота;

Гепатит;

Пурпура;

Гриппоподобные симптомы при высоких дозах;

Оранжевый цвет секретов желез;

Увеличение метаболизма многих агентов.        Класс С по FDA;

Небольшое количество исследований свидетельствуют об отсутствии тяжелых воздействий на плод.     Начиная с 36 недель рекомендуется применение беременной витамина К 10 мг/ сутки per os и введение его новорожденному сразу после рождения для снижения риска послеродового кровотечения и геморрагического синдрома у новорожденного.

Этамбутол 15-25 мг/кг, максимальная суточная доза 2500 мг    Ретробульбарный неврит у 1% пациентов;

Периферическая нейропатия.         Класс В по FDA;

Небольшое количество исследований свидетельствуют об отсутствии тяжелых воздействий на плод.     У беременных, принимающих препарат более 2-х месяцев необходимо не реже 1 раза в месяц контролировать зрительную функцию, прежде всего, выяснять наличие в зрительных полях красных пятен, скотом.

Пиразинамид 15-30 мг/кг per os ежедневно, максимальная суточная доза 3000 мг         Тромбоцитопения;

Гепатотоксичность;

Интерстициальный нефрит;

Нефротоксичность.      Класс С по FDA;

Данные на беременных очень малочисленны.  Использование при беременности рекомендуется во всех случаях активного процесса, начиная со II триместра; возможно применение при резистентных формах туберкулёза и у ВИЧ инфицированных беременных.

Стрептомицин  Ототоксичность Класс D по FDA

Данные об ототоксичности для плода не позволяют использовать препарат при беременности      Избегать применения при беременности

Туберкулез и беременность

 ОПИСАНИЕ

Туберкулёз — инфекционное заболевание, вызываемое Mycobacterium tuberculosis. Вопросы влияния туберкулеза на беременность и беременности на туберкулез остаются спорными. Риск заражения туберкулезом во время беременности не увеличивается. Общепризнан тот факт, что во второй половине беременности, в связи с изменениями гормонального фона, улучшением кровоснабжения, возможно улучшение состояния больных туберкулезом. Туберкулез в любой форме с наличием бактериовыделения является противопоказанием к беременности.

 ПРИЧИНЫ

 Туберкулез вызывается различными видами микобактерий. В основном это Mycobacterium tuberculosisили палочка Коха (впервые описана Р. Кохом 24 марта 1882 года, что послужило уже в наши дни поводом для ВОЗ объявить это день днем борьбы с туберкулезом). Этот микроорганизм, а так же сродные ему виды из группы MTBC вызывают развитие туберкулеза как у человека так и у некоторых животных. Одного наличия mycobacterium tuberculosis не достаточно для развития заболевания, так как по некоторым данным до трети населения земли инфицированы микобактериями, но не все они болеют.

Вирулентность микобактерий зависит от различных факторов внешней среды. Так же в развитии заболевание важную роль играет ослабление организма на фоне недостаточности питания, или неблагоприятные социальные факторы, такие как условие жилья, алкоголизм, наркомания, тюремное заключение.

 СИМПТОМЫ

 В первые месяцы беременности туберкулез, как правило, имеет такие же клинические проявления, как и у небеременных. При этом клиника заболевания часто наслаивается на похожие симптомы раннего гестоза (слабость, снижение аппетита, потливость, субфебрилитет и др.), что может быть основной причиной поздней диагностики болезни. В связи с этим при малейшем подозрении на туберкулез, независимо от сроков беременности, пациентке следует немедленно провести рентгенологическое обследование органов грудной клетки с защитой живота.

Во второй половине беременности организм уже приспособился к новым условиям, поэтому туберкулез часто протекает малосимптомно даже при распространенных инфильтративных и диссемини-рованных деструктивных процессах в легких. Состояние женщины улучшается, нормализуется температура тела, ускоряется рубцевание полостей распада в легких. Однако возможно и прогрессирование туберкулеза, с развитием множественных полостей распада, очагового обсеменения легочной ткани, образованием дополнительных инфильтратов в легких. Во второй половине беременности чаще, чем в первой, могут развиваться такие тяжелейшие формы заболевания, как туберкулезный менингит и милиарный туберкулез.

 Риск для плода и новорожденного

 Минимальный риск для плода представляет туберкулезный процесс, локализующийся в грудной клетке. Наиболее тяжелые исходы для плода отмечаются при внелегочном туберкулезе. Врожденное инфицирование туберкулезом является большой редкостью, почти все случаи врожденного туберкулеза связаны с генитальной формой заболевания. При врожденном туберкулезе отмечается увеличение печени и селезенки, респираторный дистресс синдром, лимфоаденопатия.

Риск для новорожденного связан с наличием активной формы заболевания у матери. Риск настолько высок, что необходимо разделение новорожденного с матерью после рождения. Число врожденных пороков развития у детей от матерей, болевших туберкулезом, не превышает показатели в популяции. Доказано, что у лечившихся во время беременности женщин рождаются дети без признаков туберкулезной инфекции, у нелечившихся заболеваемость составляет 17,9 на 100000.

Пациенткам, прошедшим полноценное противотуберкулезное лечение, беременность не противопоказана.

 ЛЕЧЕНИЕ

 Появление антимикобактериальных препаратов для лечения туберкулеза коренным образом изменило прогноз для соответствующей категории больных, в том числе и для беременных. Соблюдение надлежащего режима химиотерапии, психологический комфорт, полноценное сбалансированное питание с достаточным количеством белков, витаминов, микроэлементов создают предпосылки для выздоровления женщины и доведения беременности до физиологических родов.

Пациентки должны получать антимикобактериальную терапию сразу же после установления диагноза независимо от сроков беременности, так как нелеченый туберкулез представляет значительно большую опасность для будущей матери и ее плода, чем само специфическое лечение.

Назначение химиотерапии, естественно, является основным методом лечения активного туберкулеза в период беременности и после родов. Показаниями к ее проведению служат все формы активного туберкулеза органов дыхания, других органов и систем (в т.ч. впервые выявленные), обострения и рецидивы туберкулезного процесса.

Анализ многочисленных литературных данных относительно риска тератогенного эффекта антимикобактериальных препаратов первого (основного) ряда (изониазид, рифампицин, стрептомицин и этамбутол) показал, что, несмотря на то что все эти препараты проникают через плаценту, ни один из них не является тератогенным или токсичным для плода, за исключением стрептомицина, имеющего ототоксический эффект. В связи с этим лечение туберкулеза у беременных отличается в основном тем, что им не следует назначать потенциально тератогенные и фетотоксичные антимикобактериальные препараты, перечень которых включает все аминогликозиды (стрептомицин, канамицин, флоримицин, капреомицин, амикацин), этионамид и протионамид, циклосерин и тиоацетазон.

Доказано, что изониазид, этамбутол и рифампицин относительно безопасны для беременных и должны составлять основу химиотерапии туберкулеза. Подтверждением данного положения служит также и тот факт, что по рекомендациям ВОЗ, а также в США наиболее безопасными для лечения во время беременности признаны изониазид (обязательно с витамином В6), рифампицин, этамбутол. В других странах к таким препаратам еще отнесен пиразинамид.

 Роды и послеродовой период

 Беременные, больные туберкулезом, перед родами должны быть помещены под наблюдение в специальные отделения или боксированные палаты, чтобы не контактировать со здоровыми женщинами. Аналогичным образом следует подготовить и родильный зал. Перед родами с целью профилактики осложнений своевременно проводится дородовая подготовка беременной с использованием современных методов коррекции нарушений функций внутренних органов и метаболических процессов. Адекватную тактику ведения родов выбирают в зависимости от общего состояния родильницы, плода и складывающейся акушерской ситуации.

Роды у беременных, страдающих туберкулезом, следует вести консервативным путем через естественные родовые пути. Применение таких родоразрешающих операций, как наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция, кесарево сечение, извлечение плода за тазовый конец, ограничено. Их выполняют лишь по акушерским показаниям (гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты во втором периоде родов) и при легочно-сердечной недостаточности.

Показанием к кесареву сечению является тяжелая акушерская патология (клинически и анатомически узкий таз, предлежание плаценты, значительное кровотечение при неподготовленных родовых путях, поперечное положение плода). В родах целесообразно проводить дыхательную гимнастику, применять обезболивающие и спазмолитические средства. Родильницы с туберкулезом требуют особого наблюдения, поскольку после родов (до 6-12 мес) повышается угроза распространения заболевания, при этом рентгенологический контроль должен проводиться каждые 3 месяца.

От больных туберкулезом женщин в подавляющем большинстве случаев дети рождаются здоровыми, имеют нормальную массу тела и при условии полноценного вскармливания развиваются нормально. Только от матерей с распространенными формами туберкулеза, особенно фиброзно-кавернозным ТБЛ, дети могут родиться недоношенными, с дефицитом массы тела, признаками гипотрофии, гипоксии, нарушенными показателями клеточного иммунитета. Важное значение имеет характер вскармливания детей, рожденных от больных туберкулезом женщин. Несмотря на вполне возможное проникновение МБТ в грудное молоко, заражение детей таким способом встречается крайне редко. Инфицирование происходит обычно аэрогенным путем, поэтому необходима изоляция ребенка от матери, выделяющей МБТ.

Материнство после перенесенного туберкулеза

К сожалению, в последнее время все чаще наблюдается рост такой тяжелой заболеваемости как туберкулез. Зачастую это касается беременных женщин. Вопрос туберкулеза и беременности имеет огромную значимость для здоровья матери и будущего малыша.

 Однако эта проблема в настоящее время не является суровым приговором. Современные достижения медицины дают возможность выносить и родить здорового ребенка. Будущей маме нужно хорошо подготовиться к беременности. После перенесенного заболевания планировать беременность необходимо вместе с фтизиатром и гинекологом. Вы обязаны знать, что после выздоровления должно пройти не менее двух лет, так как беременность оказывает большую нагрузку на организм. Это является обязательным условием. Фтизиатр будет систематически наблюдать за состоянием легких, а гинеколог – за здоровьем малыша.

 Если беременность наступила, то решение вопроса о сохранении лежит как на беременной женщине, так и на лечащем враче. Беременность каждой женщины неповторима, поэтому и вопрос о ее сохранении должен рассматриваться на уровне медицинских показателей. Специалист делает прогноз, оценивая состояние женщины и ее крохи. При удовлетворительном прогнозе женщина благоприятно вынашивает малыша и рожает здорового ребенка.

 При неактивном туберкулезе женщина может кормить малыша грудью. Если анализы нехорошие, малышей отстраняют от мамы на время ее лечения и переводят на вскармливание детским питанием. Малыш может быть инфицирован в послеродовой период. Но существуют препараты, которые препятствуют заражению. Еще в роддоме ребенка прививают вакциной БЦЖ. В послеродовой период маме нужно пройти флюорографическое исследование легких, а также проконсультироваться с фтизиатром. Это является необходимым условием для здоровья новорожденного крохи и его мамы. Так как во время беременности и родов течение болезни может обостриться.

Будущая мама должна обратить внимание на симптомы при туберкулезе, когда нужно обратиться к врачу:

 1. Кашель с болевыми ощущениями в грудной клетке;

 2. Кашель с кровью;

 3. Одышка;

 4. Слабость, потливость, потеря аппетита, похудение, повышение температуры тела до 37-38 градусов.

 Если у женщины возникло подозрение на туберкулез, то обязательно нужно пройти рентгенологическое обследование. Главное вовремя выявить у себя это заболевание и не допустить развитие запущенной формы туберкулеза. Многие женщины боятся делать флюорографию из-за воздействия на плод, но здесь нужно здраво мыслить. В случае активного туберкулеза, отказ от обследования может привести к трудноизлечимым последствиям в сравнении с негативным влиянием рентгена. В наше время при рентгенологическом исследовании используются защитные средства, которые предотвращают отрицательное влияние на растущий плод.

 Важные меры для профилактики заболевания: повышение иммунитета у малышей через вакцинацию и флюорографические обследования, проведение программы оздоровления малышей и взрослых, сбалансированное питание, активный образ жизни, физические занятия и своевременное обращение к медицинским работникам.

 Научные исследования показывают, что несбалансированное питание, неподвижный образ жизни, стресс, курение, алкоголь являются врагами организма, влекущими за собой развитие туберкулеза.

 Нужно помнить, что нежелание обследоваться приводит к инфицированию окружающих. Выявление уже прогрессирующих форм заболевания не всегда поддаются лечению, от чего может наступить смертность. А вовремя выявленные симптомы этой болезни дают возможность излечения пациентов.

 Для того чтобы не произошло первичного инфицирования в доме обязательно проводят дезинфекцию. Все обрабатывают хлоркой. Проветривают помещения и просушивают на солнце все вещи. Эти меры являются истребителями вредоносных туберкулезных бактерий. Солнце убивает бациллы, а темнота является их другом и местом для размножения.

 Своевременное выявление и лечение туберкулеза у беременных, а также соблюдение профилактических мер позволяют сохранить беременность и здоровье малыша, а также матерей в послеродовом периоде.

ТУБЕРКУЛЕЗ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

    

Из всех туберкулезных поражений органов костной и других систем туберкулез гортани является самым опасным для беременных, ибо быстро прогрессирует и в большинстве случаев кончается смертью. Туберкулез гортани поэтому является прямым показанием к аборту по медицинским показаниям. Прерывать беременность следует в первые месяцы, так как во второй половине беременности удаление плода уже не останавливает ухудшения туберкулезного процесса. Влияние беременности на туберкулезные поражения костей, суставов также неблагоприятно. При туберкулезе почек, ухудшающемся во время беременности, не следует откладывать нефрэктомию; после операции беременность и роды обычно протекают без осложнений. Женщине, перенесшей нефрэктомию в прошлом, в отдельных случаях можно разрешить беременность, так как после нефрэктомии она чувствует себя лучше, чем до операции.

Влияние беременности на течение туберкулеза легких прежде переоценивалось. Несомненно, однако, что беременность во второй половине, послеродовой период и лактация оказывают неблагоприятное влияние на течение туберкулеза. Туберкулез легких обычно не нарушает течения беременности, особенно в первой половине, но в тяжелых случаях, вследствие интоксикации, высокой температуры и постоянных напряжений при сильном кашле, могут наступить преждевременные роды.

У беременных с тяжелыми распространенными активными формами туберкулеза легких, а также у беременных после хирургических вмешательств, вызывающих легочно-сердечную недостаточность, чаще, чем у здоровых, наступают преждевременные роды. Основной патогенетический фактор в этих случаях — острое и хроническое кислородное голодание. Интоксикация, усиливая кислородное голодание, служит лишь причиной, предрасполагающей к преждевременным родам. С целью предупреждения преждевременных родов при клинических проявлениях кислородного голодания показано проведение оксигенотерапии.

Переход бацилл от матери к плоду наблюдается очень редко. Однако о такой возможности свидетельствуют случаи децидуального туберкулезного эндометрита, туберкулеза плаценты, нахождение бацилл в забрюшинных железах и других органах плода. Гораздо чаще новорожденные дети инфицируются аэрогенным путем, вследствие контакта с матерью. Вес и длина плода ребенка у матери, больной туберкулезом, обычно нормальны; процент смертности изолированных детей не превышает обычного. Но в случае отсутствия изоляции смертность новорожденных резко возрастает. Беременность у женщин, которые страдают туберкулезом легких, нежелательна, если нет уверенности в полном купировании туберкулезного процесса. Вопрос о том, могут ли иметь детей такие больные, должен решать фтизиатр совместно с акушером. Можно считать правилом, что компенсированные формы туберкулеза легких при беременности не ухудшаются; прогноз при субкомпенсированных формах благоприятный при длительном санаторном режиме и рациональной терапии (стрептомицин, ПАСК и т. п.). При деструктивных формах туберкулеза легких с повышением температуры, кровохарканием, потами и падением в весе показано прерывание беременности в возможно ранние сроки.

При компенсированных формах туберкулеза легких прерывание беременности не показано; при субкомпенсированных — показано только после наблюдения беременной в течение некоторого времени и при выявлении ухудшения процесса в легких. Искусственное прерывание беременности имеет смысл в первые 10—12 недель; в поздние сроки оно не достигает цели, так как, жертвуя ребенком, мы не всегда можем спасти мать, к тяжелому состоянию которой добавляется опасность травмы в связи с операцией.

Аборт у больной туберкулезом в ранние сроки беременности должен совершаться с наименьшей травмой и кровопотерей, для чего рационально оперировать под местной анестезией новокаином с адреналином. Роды проводят с соответствующей подготовкой хлористым кальцием, витаминами С, К; второй период родов желательно укоротить (перинеотомия, выходные щипцы). Ведение родов у женщин с пневмотораксом или перенесших торакопластику должно быть оперативным, чтобы выключить потужную деятельность. Лечение туберкулеза у беременных наложением искусственного пневмоторакса (одностороннего) допустимо. Двусторонний пневмоторакс в отдельных случаях также допустим, но тогда в последние месяцы беременности возможна одышка. Пневмоторакс, наложенный во время беременности, не ухудшает прогноза родов и послеродового периода. После произведенной торакопластики с переходом процесса в стойкую компенсацию беременность и роды могут быть разрешены.

Успехи борьбы с туберкулезом позволяют значительно ограничить показания к прерыванию беременности у женщины, страдающей туберкулезом. Искусственное прерывание беременности, особенно в поздние сроки, нарушает гормональные соотношения и общее состояние здоровья женщины. Абсолютным показанием к прерыванию беременности при туберкулезе легких нужно считать лишь наличие фиброзно-кавернозного процесса. При выявлении туберкулеза у беременной необходимо немедленно начать все методы лечения ее вплоть до коллапсотерапии, которую можно применять в любые сроки беременности; но распускать пневмоторакс во время беременности и лактации не рекомендуется. Выключение потужной деятельности показано лишь больным с сердечно-легочной недостаточностью. Если больная туберкулезом к моменту родов в результате лечения становится абациллярной и легочный процесс претерпевает обратное развитие, то родильнице можно разрешить кормление грудью.

Из других заболеваний легких у беременных разлитые бронхиты из-за нарушения диафрагмального дыхания вызывают одышку, цианоз.

Крупозная пневмония нередко прерывает беременность: особенно она опасна во второй половине, когда наблюдаются метастазы пневмококков в суставы, плевру, пуэрперальную матку. Поэтому необходима современная терапия крупозной пневмонии большими дозами сульфаниламидов и пенициллина по известным схемам. Переходы пневмококков от матери к плоду возможны. В родах пневмония может служить показанием к сокращению периода изгнания наложением щипцов (в полусидячем положении роженицы из-за одышки).

Туберкулез и беременность

У женщин детородного возраста отмечен подъем заболеваемости туберкулезом на 41%, а у беременных — в 8 раз (95:100 000 родов). Диагноз основывается на наличии микобактерий в мокроте при микроскопии, но для окончательного диагноза необходимо выделение возбудителя в культуре. У более чем половины беременных наблюдается состояние анергии с отрицательными кожными тестами. Беременность не повышает частоту заражения, не вызывает обострения заболевания даже у ВИЧ — инфицированных, хотя у них туберкулез встречается чаще. Специальных рекомендаций по выявлению туберкулеза у беременных не существует.

Врожденный туберкулез является большой редкостью: опубликовано менее 300 случаев. Более половины матерей не имеют симптомов заболевания. Средний возраст его проявления — 24 день жизни (1-84), а наиболее частые признаки: гепатоспленомегалия (76%), респираторный дистресс (72%), лихорадка (48%), ЛАП (38%), увеличение живота (24%), угнетение или возбудимость (21%), выделения из ушей (17%), папулезные высыпания на коже (14%). Большинство новорожденных имеют патологические данные рентгенографии легких, кожные тесты, как правило, отрицательны. Смертность высокая: 38%, среди новорожденных, получавших лечение — 22% .

Лечение.

Необходимо избегать назначения стрептомицина (повреждение 8 пары черепно-мозговых нервов до 15%) и этионамида (тератоген). Начинать лечение следует с назначения изониазида, рифампицина, этамбутола. Последний можно заменить на парааминосалициловую кислоту (ПАСК), которая лучше переносится. Кормление грудью разрешается.

Превентивному лечению подлежат:

— ВИЧ инфицированные с туберкулиновой пробой более 5 мм

— Лица, имеющие тесный контакт с вновь выявленным случаем туберкулеза (папула более 5 мм)

— Лица с недавно выявленным инфицированием: туберкулиновая проба более 10 мм в пределах последних двух лет (для лиц старше 35 лет — более 15 мм)

— Лица с рентгенографическими данными, указывающими на фиброзный процесс в легких (папула более 5 мм)

— Лица, принимающие наркотики в/в, при кожном тесте более 10 мм

— Лица с заболеваниями, повышающими риск туберкулеза, при кожном тесте более 10 мм

Обычным режимом превентивной терапии является назначение изониазида в дозе 300 мг/сут (при необходимости — дважды в сутки в дозе 15 мг/кг, но не более 900 мг в сут) в течение 6-12 месяцев: лечение в течение года предусмотрено для ВИЧ инфицированных и при патологических данных рентгенологического исследования, в остальных случаях— лечение проводится в течение 6 месяцев.

При беременности более 28 недель профилактическое лечение возможно отложить до родоразрешения, при беременности I триместра— до II триместра. Вне зависимости от того, проводится или нет профилактическое лечение, всем беременным с положительной туберкулиновой пробой (папула более 5 мм) проводится рентгенография легких для выявления возможного активного туберкулеза. Это необходимо для своевременного начала лечения заболевания и для профилактики заражения новорожденного матерью с активным туберкулезом легких.

Организация  медицинской помощи больным туберкулезом.

Туберкулез болезнь социальная и является зеркалом социально-экономического благополучия государства и благосостояния ее народа, потому противотуберкулезные мероприятия в современных условиях должны проводиться на государственном уровне правительством страны.

Сейчас основное задание в борьбе с туберкулезом в Украине заключается в том, чтобы взять эпидемию заболевания под контроль (1 этап), стабилизировать эпидемиологические показатели (инфицированность, заболеваемость, болезненность и смертность) из туберкулеза (2 этап), а затем их постепенно снижать (3 этап).

Для успешной организации противотуберкулезных мероприятий необходимое тесное сотрудничество медицинской сети, санитарно-эпидемиологической службы и органов государственной власти. Общее организационно-методическое руководство протитуберкулёзной работой осуществляет Министерство здравоохранения Украины и Украинский научно-исследовательский институт фтизиатрии и пульмонологии им. акад. Ф.Г.Яновского (схема 1). 

         Схема 1

СТРУКТУРА ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ СЛУЖБЫ

В УКРАИНЕ

		МОЗ
		Институт фтизиатрии и пульмонологии  им. Ф.Г.Яновского
		Областные противотуберкулезные диспансеры
		Районные (городские) противотуберкулезные диспансеры
			Тубкабинеты
При детской поликлинике			При поликлинике		При медико-санитарных частях

Противотуберкулезный диспансер (англ. dispensation – деление) – это специализированное лечебно-профилактическое заведение, работа которого направлена на снижение заболеваемости, болезненности, инфицированнос-ти туберкулезом и смертности от него, а также на проведение комплекса организационно-методических, профилактических противотуберкулезных мероприятий среди населения района.

Основными заданиями противотуберкулезного диспансера являются:

1) профилактика; 2) раннее и своевременное выявление; 3) лечение больных туберкулезом; 4) учет категорий больных туберкулезом и групп с повышенным риском его развития и наблюдения за ними (рис. 14).

         К тому же, решающим в организации этих основных заданий является их активное проведение, в первую очередь, общей медицинской сетью (профилактика и выявление туберкулеза) и противотуберкулезной службой (лечение и наблюдение).

Приоритетом в работе противотуберкулезного диспансера является проведение профилактических противотуберкулезных мероприятий.

         Очень важными заданиями противотуберкулезного диспансера являются выявление, учет и лечение больных туберкулезом. Результат лечения больных туберкулезом в значительной мере зависит от своевременного выявления болезни. В этой связи, впервые диагностированных больных туберкулезом разделяют на три группы: своевременно, несвоевременно и поздно обнаружены. Для детей и подростков выделяется четвертая группа – раннее выявление.

Основными критериями деления больных группами является характер специфического процесса, наличие или отсутствие деструкции (каверны) и бактериовыделение, особенности прогноза при лечении, степени опасности больного для здоровых лиц. К группе ранне обнаруженных относят детей и подростков, в которых диагностируют: 1) вираж туберкулиновых проб; 2) первичное тубинфицирование; 3) гиперэргическая проба Манту; 4) туберкулезная интоксикация.

К первой группе – своевременно обнаруженных относят больных с неосложненными формами первичного туберкулеза: первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, ограниченные (1-2 сегмента) формы вторичного туберкулеза: очаговый, инфильтративный, диссеминированный без распада; экссудативный плеврит. Выявление МБТ при отсутствии деструкции в легких не исключает возможностей отнесения больного к группе своевременно обнаруженных. При лечении таких больных выздоровление до 100%.

Ко второй группе – несвоевременно обнаруженные – относят больных с осложненными формами первичного туберкулеза, первичный туберкулез с хроническим течением, очаговый, инфильтративный, туберкулёма, диссеминированный туберкулез с распадом и МБТ. В условиях современной антимикобактериальной терапии прекращение бактериовыделення наступает в 88 %, а заживление полостей распада – в 76 %. Клиническое выздоровление в таких больных часто сопровождается формированием больших остаточных изменений.

Третья группа – поздно обнаружены (запущенный туберкулез) больные фиброзно-кавернозным, цирротическим, хроническим диссеминированным с каверной, эмпиема плевры. Это наиболее неблагоприятная в клиническом, прогностическом и эпидемиологическом отношениях группа больных. Причинами несвоевременного выявления туберкулеза являются особенности течения заболевание (бессимптомное течение, наличие сопроводительных заболеваний), невнимательное отношение больного к своему здоровью (злоупотребление алкоголем, наркотиками, низкая санитарная грамотность), диагностические ошибки врача (снижение настороженности врачей общей медицинской сети к туберкулезу).

 

Рис. 14. Фукнции противотуберкулёзного диспансера.

Основные пути выявления туберкулеза.

1. Профилактические обследования (дети – туберкулинодиагностика; подростки – туберкулинодиагностика, с 15 лет дополнительно флюорография; взрослые – флюорография).

2. Выявление при обращении за медицинской помощью.

3. Наблюдение за лицами с повышенным риском заболевания на туберкулез.

Основными методами выявления туберкулеза являются рентгенологически, туберкулинодиагностика и микробиологический.

Основным методом раннего выявления туберкулеза у детей в возрасте до 14 лет есть ежегодные массовые профилактические обзоры с проведением пробы Манту с 2 ТО. Подростки (с 15 лет), кроме туберкулинодиагностики, обследуются флюорографический. Обследование лиц призывного возраста происходит в военкоматах, если с момента предыдущего обследования прошло свыше 6 месяцев.

Сплошное обследование населения проводят с 18 лет, 1 раз в 2 года. Однако, в местностях, где заболеваемость на туберкулез не более 30 на 100000 население и процент впервые диагностированного фиброзно-кавернозного туберкулеза не превышает 0,5, сплошное флюорографическое обследование проводят 1 раз в 3 года.

Особенное внимание акцентируют при проведении профилактических флюорографических обследований на так называемые “объязательные контингенты”. Это лица, которые непосредственно контактируют с детьми и подростками: 1) работники лечебных, оздоровительных, учебных заведений для детей и подростков до 18 лет и персонал роддомов; 2) работники общественного питания, пищеблоков, молочных животноводческих ферм, торговли, то есть лица, которые имеют дело с продуктами питания; 3) работники предприятий санитарно-гигиенического обслуживания населения, гостиниц, жители общежитий, студенты в период учебы в средних специальных и высших учебных заведениях за профессиями, которые относятся к “объязательным контингентам”. Все эти контингенты подлежат флюорографическому обследованию при устройстве на работу, а в дальнейшем – 1 раз в году. Дважды на год обследуют заключенных, которые находятся в следственных изоляторах.

Выявление туберкулеза при обращении за медицинской помощью достигает 50 % больных. Их выявление, главным образом, зависит от фтизиатрической бдительности общей медицинской сети, прежде всего, терапевтов.

Группы с повышенным риском заболевания на туберкулез. В поликлиниках общего профиля ведется наблюдение за лицами с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, после операции по поводу этих заболеваний; сахарным диабетом, пылевыми профессиональными заболеваниями легких, ХНЗЛ, после перенесенного экссудативного плеврита, хронической недостаточностью надпочечников, хроническими неспецифическими заболеваниями, алкоголизмом и наркоманией; за лицами которым проводилась длительная кортикостероидная и лучевая терапия; с малыми посттуберкулёзными изменениями в легких, а также с большими остаточными изменениями после неспецифических заболеваний легких.

К группе повышенного риска заболевания на туберкулез относят беременность, послеродовой период, СПИД.

Лица, которые относятся к группам риска, обследуют флюорографический один раз на год в лечебных заведениях общего профиля.

В противотуберкулезных диспансерах наблюдают контингенты повышенного риска заболевания на туберкулез и его рецидива, которые относятся до 5 категории (Кат 5). Категория 5 (Кат 5) разделяется на пять групп: 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5.

К группе 5.1 отнесены лица  с остаточными изменениями после излечения туберкулеза (ЗЗТБ) разной локализации. Срок диспансерного наблюдения зависит от величины остаточных изменений. Лица с малыми остаточными изменениями наблюдаются 3 года, с большими – 10 лет. Лиц с большими тубекулёмами (размером свыше 4 см), распространенным циррозом легких следует наблюдать пожизненно, а детей и подростков с ЗЗТБ – к 18-летнему возрасту.

Группа 5.2 – это лица, которые имеют контакты с больными туберкулезом, что выделяют МБТ, а также с больными туберкулезом животными. К этой группе относят детей младшего возраста, которые контактируют с больными активным туберкулезом, которые не выделяют МБТ, а также детей, родители которых контактируют с животными инфицированными туберкулезом. Лица этой группы следует наблюдать на протяжении всего времени контакта с бактериовыделителями (детей и подростков также с больными активным туберкулезом, что не выделяют МБТ) или с больными туберкулезом сельскохозяйственных животных. После прекращения контакта (смерти или выбытия больного, что выделяет МБТ) наблюдения продолжают на протяжении 1 года.

К группе 5.3 относят взрослые лица с туберкулезными изменениями и неопределённой активностью процесса. Срок наблюдения в этой группе 3 месяца.

К группе 5.4 относят детей и подростков, которые инфицированы туберкулезом, а также из групп риска (вираж туберкулиновых проб, гиперэргическая реакция на туберкулин, увеличение туберкулиновой чувствительности на 6 мм за год, а также с наличием хронических соматических заболеваний). Срок их наблюдения – 1-2  года. К этой группе относят также детей, что не были привиты БЦЖ в период новорожденности или имеют послевакцинные осложнение БЦЖ. Срок их наблюдения – 1год.

К группе 5.5 относят детей и подростков, в которых необходимо уточнить этиологию чувствительности к туберкулину (послевакцинная или инфекционная аллергия) или провести дифференциальную диагностику изменений в легких и другой локализации, а также в случае наличия туберкулезных изменений в органах дыхания неопределенной активности.

 

ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Контингенты противотуберкулезного диспансера разделяют на категории и группы, что позволяет дифференцировано их обследовать, определять лечебную тактику, проводить профилактические и реабилитационные мероприятия.