ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ И АМИЛОИДОЗ ПОЧЕК
ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ
Тубулоинтерстициальные поражения почек — гетерогенная группа неспецифических инфекционных, аллергических или токсического генеза поражений канальцевого аппарата и интерстиция с дальнейшим их распространением на все структуры почечной ткани.
Тубулоинтерстициальные поражения почек характеризуются лимфоцитарной и плазмоклеточной инфильтрацией интерстиция мозгового слоя почек, разрастанием интерстициального колагена и утолщением канальцевой базальной мембраны. Тубуло-интерстициальный нефрит (ТИН) является составной частью тубуло-интерстициальных поражений почек, которые по классификации A. Bohle (1989) делятся на:
·– острый абактериальный ТИН,
·– хронический абактериальный склерозирующий ТИН,
·– острый бактериальный гематогенный абсцедирующий ТИН,
·– острый бактериальный восходящий абсцедирующий ТИН (острый пиелонефрит, рефлюкс-нефропатия),
·– хронический (бактериальный) очаговый деструктивный ТИН (хронический пиелонефрит),
·– ксантогранулёматозный пиелонефрит.
ТИН – отдельная нозологическая форма поражения почек. Это мультифакторное, небактериальное диффузное заболевание почек с преимущественным поражением тубуло-интерстициальной ткани. В отличие от гломерулонефрита (преимущественное поражение клубочков), при ТИН первично поражается тубуло-интерстициальная ткань с вторичным поражением клубочков. В отличие от пиелонефрита (процесс очаговый), ТИН — диффузное заболевание почек.
Заболевание впервые описано W. Cauncilman в 1889 р. как осложнение скарлатины. Начиная с 50-х годов прошлого столетия в связи с широким применением в клинической практике сульфаниламидных препаратов были описаны медикаментозно обусловленные ТИН. Со временем актуальность проблемы наростала, и на данное время ТИН является одной из основных причин развития хронической почечной недостаточности.
Выделяют острый и хронический ТИН. Хронический ТИН может формироваться как следствие острого, особенно при наличии дисметаболических нарушений и дисэмбриогенеза почечной ткани, а также первично, без предшествующего острого ТИН (например, в результате многолетнего неконтролированного приема медикаментов). Распространенность хронической формы заболевания намного выше, чем частота диагностики.
Общая частота ТИН составляет 0,7 на 100000 населения. В то же время по данным аутопсии острый ТИН выявляли у 1,7 %, хронический ТИН – у 0,2 % больных. Как правило, острый ТИН является основной причиной острой почечной недостаточности (ОПН) неизвестной этиологии с сохраненным диурезом и нормальными размерами почек. Заболевания почек с поражением исключительно канальцев и интерстиция составляют 20–40 % случаев хронической почечной недостаточности (ХПН) и 10–25 % – ОПН.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиологический принцип лежит в основе почти всех классификаций интерстициального нефрита. Выделяют инфекционно-, радиационно-, медикаментозно- и метаболическиобусловленные или иммуноопосредованные ТИН. У ряде случаев установить этиологию заболевания не удается — в таком случае его называют идиопатическим.
Основными причинами возникновения острого ТИН являются:
1. Применение лекарственных препаратов (в порядке уменьшения нефротоксического действия): антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, гентамицин, тетрациклины, рифампицин, доксациклин, линкомицин и т.д.); сульфаниламиды; нестероидные противовоспалительные средства; радиоизотопы; противосудорожные препараты; антикоагулянты (варфарин); диуретики (тиазиди, фуросемид, триамтерен); иммунодепрессанты (азатиоприн, сандимун и т.д.); аллопуринол, ИАПФ, клофибрат, ацетилсаллициловая кислота, препараты золота, лития, рекомбинантный интерлейкин-2; при передозировке витамина D.
2. Прямое повреждающее действие b-гемолитического стрептококка, дифтерийной палочки, вирусов инфекционного мононуклеоза, кори, гриппа, парагриппа, аденовируса, цитомегаловируса, СПИДа, герпеса, микобактерий туберкулеза, лептоспир, бруцелл, грибов, лейшманий; непрямое повреждающее действие (сепсис любой этиологии).
3. Системные заболевания (СКВ, синдром Шегрена, смешанная криоглобулинэмия, гранулематоз Вегенера); криз отторжения трансплантата; метаболические нарушения (повышение концентрации в крови уратов, оксалатов, кальция, калия); семейный интерстициальный нефрит з гипокалиэмией; интоксикации тяжелыми металлами, этиленгликолем, уксусной кислотой, анилином; лимфопролиферативные заболевания и плазмоклеточные дисплазии; интоксикации гепатотоксинами (яд бледной поганки), формальдегид, хлорированные углеводороды).
Основными причинами развития хронического ТИН являются:
1. Иммуноопосередованные заболевания, в том числе синдром Гудпасчера, IgА-нефропатия;
2. Неконтролированное применение лекарственных средств;
3. Бактериальные, грибковые, вирусные, микобактериальные инфекции;
4. Заболевания гемопоэза: гемоглобинопатии, лимфопролиферативные заболевания, плазмоклеточные дисплази;
5. Метаболические нарушения (гиперурикемия, гипероксалемия, цистиноз, гиперкальциемия);
6. Интоксикации солями тяжелых металлов (кадмия, ртутью);
7. Эндемические ТИН ( балканская нефропатия);
8. Заболевания почечного дисэмбриогенеза.
ПАТОГЕНЕЗ
Первые сведения о связи интерстициальной мононуклеарной инфильтрации с инфекцией появилось в Германии в
антигены почечных клеток и тубулярной базальной мембраны (антигенный комплекс нефрита Heymann, белок Tamm–Horsfall, 54-KD–glycoprotein тубулярной базальной мембраны), где гаптенами являются конъюгаты нефритогенных антигенов (пенициллины, цефалоспорины);
антигены вследствие молекулярной мимикрии стрептококков, вирусов;
внепочечные антигены имунных депозитов (сывороточная болезнь, синдром Шегрена, смешанная криоглобулинемия, IgA-нефропатия).
Основными эффекторами иммунных реакций, которые реализуют развитие острого ТИН, являются макрофаги (моноциты), лимфоциты и иммуноглобулины.
В патогенезе хронического ТИН имеет значение нарушение местного иммунитета. Считают, что в одних случаях ведущими являются нарушения гуморального звена иммунитета, в других – клеточного. Однако ясно, что это распределение достаточно условно, поскольку поражение одного звена иммунитета, как правило, сопровождается нарушениями и в другой, следствием чего есть нарушения иммунного гомеостаза вообще. Весомое значение в процессах прогрессирования (в частности развития фиброза) принадлежит и цитокинам (IL-1, IL-7, интерферон a, b, g, PDGF-a и b, TNF-a и b, епителиальному фактору роста, фактору роста фибробластов, трансформирующему фактору роста (TGF) a и b1-3.
Суммация иммуноопосередованных реакций формирует иммунное воспаление, возникает отек интерстиция почек, сопровождающийся повышением внутриканальцевого давления, развивается спазм сосудов и их механическое сдавление, ишемия почки, понижаются эффективный почечный плазмоток, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и, как следствие, возростает содержание креатинина крови. Кроме того, тубулярные поражения могут проявляться и нарушениями процессов реабсорбции воды, которые чаще вызывают транзиторную олигурию или ведут к полиурии, несмотря на снижение СКФ. Вместе с тем, клеточная инфильтрация интерстиция вызывает деполимеризацию кислых мукополисахаридов, нарушает их способность связывать осмотически активные вещества, что вызывает длительное угнетение механизмов концентрирования мочи.
Ведущими составляющими формирования ТИН являются:
· селективная кумуляция нефротоксических субстанций в тубуло-интерстициальных структурах,
· перераспределение почечного кровотока и его снижение,
· иммуноопосредованное воспаление,
· отек интерстиция,
· ишемическое поражение канальцевого аппарата.
Изучение морфологических изменений при ТИН разного генеза показало, что общим гистологическим признаком заболевания, независимо от его природы, является лимфоидная и макрофагальная инфильтрация межуточной ткани почек, которая наиболее часто локализуется возле сосудов и перигломерулярно. Имеет место дистрофия и атрофия епителия проксимальных и дистальных канальцев, пролиферация эндотелия почечных сосудов и огрубние их стенок. Как правило, изменения в клубочках минимальные, иногда наблюдается умеренная мезангиальная пролиферация. У 20 % больных на електронограмме находят деструкцию малых отростков подоцитов, в эпителии канальцев наблюдают отек митохондрий и фрагментацию крист.
Наряду с общими морфологическими изменениями, для ТИН разного генеза характерны некоторые особенности: ТИН вирусного генеза характеризуется геморрагическим некрозом паренхимы возле сосудов; медикаментозно-индуцированный ТИН отличается мононуклеарной эозинофильной инфильтрацией на фоне отека; ТИН при обменных заболеваниях сопровождается атрофией епителия канальцев и их кистозным расширением.
Морфологическими признаками хронического ТИН являются инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитами интерстицию почек, фиброзом интерстиция, участками тубулярной атрофии и дилатации, наличием в просвете канальцев колоидных масс с формированием “тиреообразной почки“, основные критерии острого ТИН (отек и полнокровие сосудистого русла) отсутствуют. Главные клетки инфильтратов – Т-лимфоциты, некоторые из них — активированы, до 20 % клеток составляют плазмоциты. Рубцевание формируется диффузно или участками, сосуды в зонах активного воспаления поражены, вне них — не изменены.
Рисунок. Острый тубулоинтерстициальный нефрит у 39-летнего мужчины вследствие употребления омепразола. Проявления острой почечной недостаточности, уровень креатинина сыворотки крови 590 мкмоль/л. Наблюдается интерстициальный отек, воспалительная инфильтрация лимфоцитами, макрофагами, эозинофилами. Виден тубулит (стрелки). Гематоксилин и эозин. (×400). (Courtesy of Dr. Shane Meehan, Department of Pathology, University of Chicago.)
т
Рисунок. Пациент F., 12 лет. Диагноз: Первичный синром Шегрена. Тубулоинтерстициальный нефрит с неравномерной инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками и острое тубулярное повреждение (Гематоксилин и эозин ×100)
(Источник: http://www.nephro.ru/magazine/article.php?id=26976)
Рисунок. Острое отторжение трансплантата: тубулоинтерстициальный вариант Banff 1. (PAS –reaction * 250) (Источник: http://med.znate.ru/docs/index-54288.html)
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Типичным для острого ТИН является острое начало на 2–3-й день после применения вышеуказанных медикаментов или действия вышеперечисленных факторов, однако не исключается возможность формирования болезни и через 2–3 недели. У больных появляется боль в пояснице, адинамия, снижение аппетита, головная боль, тошнота. Возможны лихорадка (70 % случаев), зуд кожи (30–50 %), сыпь в виде макул или папул (25 %), артралгии (15–20 %). Классической считают триаду: лихорадка, эозинофилия и нарушение функций почек. Острый ТИН клинически проявляется обратной острой почечной недостаточностью, особенностями которой являются быстрый рост креатининэмии уже через несколько дней после дебюта заболевания, как правило, на фоне полиурии или олигоанурии. Характерно снижение относительной плотности мочи, умеренный мочевой синдром (протеинурия до 1 г/сутки, лейкоцитурия, эритроцитурия, цилиндрурия, кристалурия), возможна гипертензия. Отеки обычно не формируются.
Существует несколько клинических вариантов течения острого ТИН.
1. Развернутая форма (самая частая и типичная) — лихорадка, эозинофилия, креатининэмия, повышение артериального давления (АД), гипоизостенурия продолжительностью 3–4 месяца. АД нормализуется к концу первой недели, креатининэмия — через 2–4 недели, концентрационная функция почек считается восстановленной при относительной плотности утренней мочи 1018.
2. Классическая форма острой почечной недостаточности — ТИН с анурией и ростом креатининэмии соответственно к продолжительности анурии.
3. ТИН на фоне другого хронического почечного заболевания.
4. “Абортивная” форма — анурия отсутствует, рано появляется полиурия, азотемия невысокая, кратковременная, концентрационная функция почек восстанавливается через 1,5–2 месяца.
5. “Очаговая” форма со стертой симптоматикой — гиперкреатининемия отсутсвует или не више 0,3 ммоль/л, падение СКФ в пределах 40 мл/мин, быстро появляется полиурия с уменьшенной относительной плотностью мочи.
Острый ТИН может заканчиваться выздоровлением или переходом в хронический ТИН. Все этиологические факторы острого ТИН у молодых сохраняют свою актуальность и для людей пожилого возраста, хотя особенностью клинического течения у последних является более частая необратимость острой почечной недостаточности.
Симптоматика хронического ТИН бедна или вообще отсутсвует. По результатам анализов мочи выявляется протеинурия с эритроцитурией разной степени. При обострениях, как правило, наблюдается макрогематурия, умеренная протеинурия канальцевого происхождения, лимфоцитарная лейкоцитурия без бактериурии. Характерны также полиурия с низкой относительной плотностью мочи, дисэлектролитемии, почечный канальцевый ацидоз и синдром “почки, теряющей соль” (почка не способна нормально концентрировать мочу). Развитие почечного канальцевого ацидоза, потеря кальция и фосфора с мочой, а также нарушения метаболизма витамина D могут приводить к мышечной слабости, и со временем — к образованию камней, остеодистрофии.
При ТИН вследствие гипероксалурии выявляют гипераминоацидурию и нарушение транспорта отдельных аминокислот. При дисметаболическом ТИН наблюдают дизурические расстройства без патологических изменений мочевого осадка, оксалатную и/или уратную кристаллурию.
При ТИН на фоне дисплазии почечной ткани определяются внешние и соматические стигмы дисэмбриогенеза. Вследствие потери натрия с мочой может возникать гипотония.
Течение заболевания иногда сопровождается артериальной гипертензией, анемией; отеки, как правило, отсутствуют.
Первичный хронический ТИН характеризуется длительным течением с медленным прогрессированием, постепенным развитием артериальной гипертензии и ХПН. Течение вторичного ТИН зависит от тяжести и скорости эволюции основного заболевания. Особенностю течения хронического ТИН у больных пожилого возраста являются более глубокие нарушения функций почек, более выразительная клиническая симптоматика, более быстые темпы развития нефросклероза.
ДИАГНОЗ
Своевременной диагностике ТИН способствует тщательный сбор анамнеза в отношении наследственности, аллергических реакций на лекарственные препараты или пищевые продукты, частых вирусных инфекций, определения активности течения сопутствующих заболеваний, наличия дисметаболических нарушений, хронических заболеваний почек и т.д.
Алгоритм диагностики острого ТИН включает:
· общий анализ крови (обратить внимание на уровень лейкоцитоза с умеренным смещением влево, эозинофилию, повышеннуе СОЕ);
· биохимический анализ крови (повышение a2- и b-глобулинов, концентрации креатинина и мочевины);
· общий анализ мочи (протеинурия в пределах 1–3 г/сутки,эритроцитурия, лейкоцитурия, уменьшение относительной плотности);
· УЗИ почек (почки нормальных размеров или несколько увеличены);
· пункционная биопсия почки (из-за невозможности установить причину имеющихся клинико-лабораторных изменений).
Алгоритм диагностики хронического ТИН:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· суточная потеря белка;
· посев мочи;
· концентрация уратов и/или оксалатов в крови и моче;
· относительная плотность мочи;
· содержание в крови натрия, калия, кальция, креатинина и мочевины;
· содержание натрия и калия в моче;
· УЗИ почек;
· биопсия почки.
Диагностическая ценность рентгенологических и радионуклидных методов исследования ограничена в связи со снижением концентрационной способности почек.
Дифференциальный диагноз
Чаще всего приходится отличать острый ТИН от острого диффузного гломерулонефрита и острой почечной недостаточности. Большое значение имеют анамнестические данные, наличие полиурии, признаков канальцевого ацидоза, низкая относительная плотность мочи и быстрое развитие азотемии без периода анурии. Тяжело дифференцировать ТИН с ОНН при условии его течения с олигоанурией (ТИН развивается чаще не на фоне, а после тяжелых инфекций, развитие азотемии не зависит от диуреза, никогда не развивается ДВС-синдром).
В отличие от острого тубулоинтерстициального нефрита, острый гломерулонефрит возникает не на фоне, а через несколько дней, или 2-4 недели, после очаговой или общей стрептококковой инфекции (ангины, обострения хронического тонзиллита и др). Гематурия при остром гломерулонефрите, особенно в типичных случаях, более выражена и более стойкая, чем при остром тубулоинтерстициальном нефрите. В то же время, у больных с интерстициальным нефритом чаще встречается, более выражена и более характерна лейкоцитурия, которая обычно превалирует над гематурией. Умеренная транзиторная гиперазотемия возможна и при остром гломерулонефрите, но развивается тольок при бурном тяжелом течении заболевания, на фоне олигурии с високой или нормальной относительной плотностью мочи, тогда как для острого интерстициального нефрита характерна гипостенурия даже при вираженной олигурии, хотя чаще она сочетается с полиурией. Морфологически (по данным пункционной биопсии почки) дифференциальный диагноз между этими двумя заболеваниями не составляет труда, поскольку острый тубулоинтерстициальный нефрит протекает без поражения клубочков и, таким образом, воспалительные изменения в них, характерные для острого гломерулонефрита, отсутствуют.
В отличие от острого тубулоинтерстициального нефрита, для острого пиелонефрита характерны дизурические явления, бактериурия, а также нередко выявляются с помощью рентгенологического или УЗ исследования изменения формы, размеров почек, деформации чашечно–лоханочной системы и других врожденных или приобретенных морфологических нарушений со стороны почек и мочевых путей. Пункционная биопсия почки, в большинстве случаев, позволяет надежно провести дифференциальную диагностику между этими заболеваниями: гистоморфологически острый тубулоинтерстициальный нефрит проявляется как абактериальное недеструктивное воспаление интерстициальной ткани и канальцевого аппарата почек без вовлечения в этот процесс чашечно-лоханочной системы, что обычно характерно для пиєлонефрита.
При хроническом ТИН принимают во внимание волнообразное течение, высокую концентрацию мочевой кислоты в крови и моче, доброкачественную гипертензию.
Очень сложной является дифференциальная диагностика хронического ТИН и пиелонефрита. Важным для диагноза ТИН есть исключение бактериурии (в том числе L–форм) и повышение титра антител к аутоштаммам бактерий. Окончательно вопрос диагноза решают результаты прижизненного морфологического исследования почечной ткани.
ЛЕЧЕНИЕ
Полиэтиологичность ТИН требует дифференцированного подхода к лечению, который заключается в выявлении причины и прекращению действия провоцирующего фактора, выведении из организма препарата, вызвавшего заболевание. Лечение должно проводится в специализированном стационаре.
Режим. В периоде развернутых клинических проявлений – постельный щадящий режим в течении, как минимум, нескольких недель с начала заболевания (или обострения). Расширение режима (палатный) – при уменьшении активности патологического процесса. Период ремиссии – общий режим по возрасту, с ограничением длительных ортостатических нагрузок и исключением переохлаждений. Противопоказаны физические и психические перегрузки, переохлаждения.
Диетотерапия. Диета № 7 с ограничением острой пищи, приправ, кухонной соли. При развитии хронической почечной недостаточности – ограничение белка.
Острый ТИН с развитием почечной недостаточности часто требует неотложной терапии, аналогичной посиндромной терапии ОПН, коррекции водно-электролитных нарушений, кислотно-основного равновесия, десенсибилизации при условии иммунного генеза заболевания.
Следует сразу отменить лекарства, которые могли вызвать заболевание, чего достаточно для выздоровления 80 % больных острым ТИН. Если острый ТИН возник в результате микробно-токсического действия, необходимо применение терапии в зависимости от возбудителя (при вирусной инфекции — противовирусные препараты, при бактериальной — антибиотики). Следует избегать назначения нефротоксических препаратов, которые сами по себе могут вызвать развитие ТИН.
При вирусной инфекции – противовирусные препарати:
· Метисазон – по
· Ацикловир –
· Рибавирин –
· Ремантадин –
При бактериальной инфекции – Антибиотики:
1. для перорального приёма:
a. Норфлоксацин –
b. Ципрофлоксацин –
c. Левофлоксацин –
d. Пефлоксацин –
e. Амоксициллин / клавуланат –
f. Цефтибутен –
g. Цефаклор –
h. Цефуроксим –
i. Цефиксим –
2. для парентерального назначения:
a. Левофлоксацин –
b. Пефлоксацин –
c. Амоксициллин / клавуланат –
d. Ампицилин / сульбактам –
e. Цефуроксим –
f. Цефоперазон –
g. Цефтриаксон –
h. Имипенем, меропенем –
Курс – до нормализации температуры.
В случае абортивной и очаговой форм можна ограничиться назначением десенсибилизирующей терапии, глюконата кальция (до
В неотложных ситуациях при токсико-аллергическом ТИН необходимо назначить глюкокортикоиды (преднизолон по 30–40 мг в сутки в течении 5–10 дней), антигистаминные препараты (тавегил по
При аутоиммунном генезе ТИН целесообразно назначение длительного курса глюкокортикоидов в сочетании с цитостатиками.
В случаях передозировки лекарств, при явном отравлении или кумуляции, для быстрого выведения препарата и его метаболитов используют гемосорбцию и антидоты (5 %-ний унитиол 1 мл/10 кг массы в течении 5–7 дней; 10 %-ний трилон-В по 20–40 мл растворенного в 500 мл 5 %-ного раствора глюкозы внутривенно 5–7дней).
Когда острый ТИН сопровождается прогрессирующей азотемией с или без олигоанурии, тяжелой дисэлектролитемией, нарушением кислотно-основного равновесия и гипергидратацией, возникает необходимость в назначении заместительной терапии. При неолигуричной форме (развернутая форма) острого ТИН лечение сеансами гемодиализа применяют у 7–10 % больных. Если острый ТИН дебютирует ОПН с анурией, гемодиализ применяют у 70 % больных.
Лечение гемодиализом проводится с помощью перманентного, временного сосудистого катетера (двуходовый и одноходовый). Желательно обеспечить кровоток 200 мл/мин при установлении двуходового катетера — 400 мл/мин. Необходимо помнить о катетерасоциированных осложнениях, особенно при длительности эксплуатации более 3 недель: недостаточная скорость кровотока, инфекция, тромбоз. Длительность первой процедуры не должна превышать 2 часа, при скорости кровотока не более 200 мл/мин, ультрафильтрации — не более 200 мл/мин; следующие сеансы проводят по показаниям, их длительность можно увеличивать. Однако гемодиализ сам по собе вызывает осложнения, способствующие интеркурентной заболеваемости пациентов. В механизме этих осложнений могут иметь значение факторы, зависящие от диализной мембраны. Биосовместимость характеризуется рядом реакций организма больного на диализную мембрану, в числе которых — активация лейкоцитов, активация комплемента, повышение концентрации IL-1 и т.д. Наименьшая биосовместимость свойственна мембранам из целлюлозы (купрофан, регенерированная целлюлоза); наибольшая биосовместимость у синтетических мембран (полисульфон, полиакрилонитрил, полиметилметакрилат, полиамид); полусинтетические (диацетат целлюлози, триацетат целлюлози, гемофан) занимают промежуточное положение. Именно поэтому каждый сеанс гемодиализа должен быть оправданым, проводится под контролем показателей гомеостаза, центрального венозного давления и водного баланса. Количество сеансов гемодиализа индивидуальна, как правило, достаточно 5–10 сеансов гемодиализа для достижения терапевтического еффекта (восстановления функции почки).
При гипервитаминозе D назначается инфузионная терапия, глюкокортикоиды, витамин A, унитиол, тиреокальцитонин. Назначение диуретиков целесообразно при условии уменьшения диуреза, особенно при гиперкалиемии. Диуретики противопоказаны при азотемии на фоне полиурии, причем они углубляют гипонатриемию. Назначаются дезагреганти и ангиопротекторы: дипиридамол (курантил) в дозе 3–5 мг/кг/сутки ежедневно (суточная доза 200–400 мг) в течении 1–6 месяцев, пентоксифилин (трентал или агапурин) внутривенно или внутрь в дозе 3–8 мг/кг/сутки в течении 2–4 недель.
При гиперурикемии назначают ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол 0,3г/сутки в течении 1 месяца, никотинамид 0,1 г/ сутки в течении 1 месяца). Целесообразно назначать короткими курсами дезагреганты (эскузан, курантил), блокаторы кальциевых каналов, мембраностабилизаторы (a-токоферол, унитиол, плаквенил, димефосфон). Длительность активной терапии зависит от течения заболевания и эффекта лечения. Преждевременный выход на работу и активная работа могут привести к хронизации воспалительного процесса в почках или благоприятствовать прогрессированию хронического ТИН.
При всех вариантах ТИН показана фитотерапия с целью улучшения уро- и лимфодинамики, уменьшения асептического воспаления (мати–и-мачеха, череда, мята, овес, брусничный лист) в течении 2 недель каждого месяця. Важны общеукрепляющие мероприятия, стимуляторы неспецифического иммунитета (лизоцим, продигиозан), применение препаратов, поддерживающих почечный плазмоток (липин), витаминные препараты.
Развитие ХПН на фоне хронического ТИН требует мер, направленных на торможение факторов прогрессирования и сохранения остатка нефронов у пациентов. Ренопротекторный эффект диеты, коррекции кальциево-фосфатных расстройств, гипертензии, уровня протеинурии, анемии, прекращение курения уже доказаны. Целесообразность применения статинов, противовоспалительных и антиоксидантных препаратов еще не установлена.
Наблюдение за больными необходимо проводить в условиях специализированного стационара (кабинета нефролога) с освобождением от работы не менее чем на 3–4 месяца. Работоспособность пациентов, которые выздоровели, полностью восстанавливается.
Критерии эффективности лечения:
– Выздоровление – полная нормализация показателей;
– Полная клинико-лабораторная ремиссия – полная нормализация показателей;
– Частичная клинико-лабораторная ремиссия – отсутствие отеков, нормализация уровня холестерина крови, тенденция к нормализации показателей протеинограммы, уменьшение протеинурии;
– Без эффекта – отсутствие позитивной динамики клинико-лабораторных показателей.
Критерии эффективности терапии определяются:
– Длительностью ремиссии;
– Признаками хронизации тубулоинтерстициального нефрита;
– Скоростью прогрессирования тубулоинтерстициального нефрита и развитием хронической почечной недостаточности;
– Качеством жизни пациента;
– Длительностью жизни пациента.
Профилактика ТИН заключается в избежании и раннем выявлении причин, его тщательном лечении, санитарно-просветительной работе среди населения с целью предотвращения длительного употребления анальгетиков, противовоспалительных нестероидных препаратов.
Диспансерное наблюдение проводится нефрологом поликлиники для установления характера течения заболевания (стабильный, прогрессирующий) на основании периодических (дважды в год) осмотров больного, динамики анализов мочи, крови, определения функционального состояния почек. Больного нельзя прививать, вводить g-глобулин, рекомендуется уменьшить физические и психические нагрузки, проводить санацию хронических очагов инфекции. Продолжительность диспансерного наблюдения после острого интерстициального нефрити – 5 лет. Необходимо обследовать больного после респираторных инфекций, травм, переохлаждений и т.д. Больным противопоказана работа во вредных условиях. При условии развития ХПН частота обследований больного увеличивается до 4–6 раз в год.
ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
БОЛЬНЫМ ТУБУЛО- ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫМ НЕФРИТОМ
Информация о разработчиках
Институт нефрологии АМН Украины, тел. 512 64 74.
Колесник М.О. – д.мед.н., профессор, директор института;
Дудар И.О. – д.мед.н., руководитель отдела эфферентной терапии;
Величко М.Б. – к.мед.н., ведущий научный сотрудник;
Степанова Н.М. – ведущий научный сотрудник.
Тубуло-интерстициальный нефрит (ТИН) – гетерогенная группа неспецифических поражений канальцев и интерстициальной ткани почки с последующим распространением воспалительного процесса на все структуры почечной ткани инфекционного, аллергического или токсического генеза, характеризующиеся острым или хроническим течением.
Заболевание впервые описано W.Cauncilman в 1889 году как осложнение скарлатины, а распространение оно приобрело позднее, в связи с внедрением в клиническую практику сульфаниламидных препаратов в 1946 году. Общая частота ТИН составляет 0,7 на 100000 населения. В наибольших аутопсийных выборках острый ТИН находили в 1,7%, хронический ТИН- в 0,2% случаев. Как правило, острый ТИН является основной причиною “неизвестной почечной недостаточности” с сохраненным диурезом и нормальными размерами почек. Заболевания почек с поражением исключительно канальцев и интерстиция составляет 20–40 % случаев ХПН и в 10—25 % стает причиной ОПН. Мужчины и женщины болеют острым ТИН с одинаковой частотой при последующем разделении больных по возрасту: 1/4 < 20 лет, 1/3 – 20-40 лет, и 1/3 более 40 лет, что свидетельствует об отсутствии возрастной градации в отношении частоты заболевания. В большинстве стран распространенность ТИН просто не известна, что объясняется недостаточной ознакомленностью врачей с данной патологией почек и отсутствием четких клинико-лабораторных критериев для диагностики.
Классификация тубуло-интерстициального нефрита
Согласно МКБ – Х
N10 Острый тубуло-интерстициальный нефрит;
N11 Хронический тубуло-интерстициальный нефрит;
N12 Неуточненный острый или хронический тубуло-интерстициальный нефрит.
Общепринятой классификации тубуло-интерстициального нефрита нет.
Клинически выделяют острый (ОТИН) и хронический (ХТИН) тубуло-интерстициальный нефрит.
R. Colvin, L.Fang (1994) считают, что эти понятия не только кринические, но и морфологические.
Кроме этого, выделяют:
1) первичный острый, первичный хронический ТИН (заболевание возникает в интактной почке);
2) вторичный острый, вторичный хронический ТИН (заболевание сопровожадает любое другое поражение почек).
Патогенетически
1. ТИН с гуморально-иммунным механизмом поражения почек
2. ТИН з клеточными иммунными реакциями, вызванными аутологическими и экзогенными факторами.
Выделяют следующие этилогические факторы развития интерстициального нефрита:
1. ТИН вследствие действия препаратов (в порядке уменьшения нефротоксического действия):
антибиотики: пенициллины, цефалоспорины, гентамицин, тетрациклины, рифампицин, доксициклин, линкомицин и др.; сульфаниламиды; нестероидные противовоспалительные препараты; изотопные препараты; противосудорожные препараты; антикоагулянты (варфарин); диуретики: тиазиды, фуросемид, триамтерен; иммунодепресанты: азатиоприн, сандимун; другие: аллопуринол, ИАПФ, клофибрат, ацетилсаллициловая кислота, препараты золота, лития, рекомбинантный интерлейкин-2; гипервитаминоз D.
2. ТИН при инфекциях вследствие:
– прямого повреждающего действия: b-гемолитический стрептококк, дифтерийная палочка, вирусы инфекцийонного мононуклеоза, кори, гриппа, парагриппа, аденовирус, цитомегаловирус, СПИДа, вирус герпеса, микобактерии туберкулёза, лептоспироз, бруцелез, кандидоз, острый висцеральный лейшманиоз;
– непрямого повреждающего действия: сепсис любой этиологии.
3. ТИН при системных поражениях могут вызывать:
– иммунные заболевания: первичные (системная красная волчанка, кризис отторжения трансплантата, синдром Шегрена, синдром Гудпасчера, смешанная криоглобулинемия, гранулематоз Вегенера);
– метаболические нарушения (повышение концентрации в крови уратов, оксалатов, кальция, калия, семейный интерстициальный нефрит с гипокалиемией);
– интоксикации тяжелыми металлами, этиленгликолем, уксусной кислотой, анилином;
– лимфопролиферативные заболевания;
– болезни гемопоэза: гемоглобинопатии;
– интоксикации вследствие действия гепатотоксинов (яд бледной поганки), формальдегид, хлорированные углеводороды;
– врожденные заболевания: врожденный нефрит, «губчатое» мозговое вещество почки, болезнь медуллярних кист, поликистоз;
– уропатии, в том числе везикоуретральный рефлюкс, механическая обструкция;
– эндемические болезни: балканская нефропатия;
4. Идиопатический тубуло-интерстициальный нефрит.
Исходя из частоты этиологических факторов, предлагается классифицировать интерстициальный нефрит на токсико-аллергический, дисметаболический, поствирусный, лептоспирозный, интерстициальный нефрит на фоне почечного дисэмбриогенеза, циркуляторный (изменения интерстиция у больных гипертонической болезнью, другие заболевания,которые сопровождаются повышение артериального давления), аутоиммунный.
Цель разработки: повышение эффективности лечения больных острым тубуло-интерстициальным нефритом (ОТИН) и хроническим тубуло-интерстициальным нефритом (ХТИН).
Задания разработки:
1. Определить алгоритм диагностики ОТИН и ХТИН.
2. Разработать протокол лечения больных ОТИН и ХТИН.
3. Определить критерии эффективности лечения, реабилитационные мероприятия и принципы диспансеризации больных ТИН.
Сфера применения протокола: городские и областные нефрологические стационары, городские ии областные нефрологические центры, Институт нефрологии.
Примеры формулировки клинического диагноза:
Острый тубуло-интерстициальный нефрит на фоне инфекционного мононуклеоза с нарушением азотовыделительной функции почек 2-й степени, фаза восстановления функции почек.
Хронический тубуло-интерстициальный нефрит на фоне туберкулезу легких, артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность II-степени, анемия.
Диагностические критерии.
Диагноз острого интерстициального нефрита устанавливается на основании совокупности признаков:
– развитие почечной недостаточности часто при идентификации возможного этиологического фактора: употребление лекарственных препаратов, после инфекционного заболевания и т.д.;
– острое начало через 3-5 дней после возможного действия этиологического фактора;
– отсутствие фазы олигоанур;
– наличие мочевого синдрома (протеинурии, гематурии);
– гипоизостенурия до развития почечной недостаточности;
– увеличение уровня креатинина на фоне сохраненного диуреза или полиурии;
– отсутствие других причин острой почечной недостаточности: сепсис, аборт и т.д.
– отсутствие гиперкалиемии, характерной для острой почечной недостатності.
Алгоритм диагностики острого тубуло-интерстициального нефрит включает:
общий анализ крови (лейкоцитоз с умеренным сдвигом формулы влево, эозинофилия, повышение скорости оседанияэритроцитов (СОЕ);
биохимический анализ крови (повышение a–2 и b–глобулинов, креатинина и мочевины);
общий анализ мочи (протеинурия в пределах 1-3 г/сутки, гематурия 10-30 эритроцитов в поле зрения, лейкоцитурия –10-20 в поле зрения, уменьшение относительной плотности);
ультразвуковое исследование почек (почки увеличены в размерах, особенно в толщину);
радиоизотопное исследование почек;
биопсия почки.
Алгоритм диагностики хронического тубуло-интерстициального нефрита:
– общий анализ крови;
– общий анализ мочи;
– посев мочи на стерильность;
– концентрация уратов, фосфатов, оксалатов в крови и моче;
– проба по Зимницкому;
– биохимический анализ крови (возможна гипонатриемия, гипокальциемия, повышение креатинина, мочевины);
– биохимический анализ мочи (повышение концентрации натрия и аммония);
– ультразвуковое исследование почек;
– радиоизотопное исследование почек;
– иммунологические исследования (повышение уровня IgЕ, понижение уровня комплемента в крови, повышение экскреции секреторного IgA);
– биопсия почки.
Эффективность рентгенологических и радиологических методов исследования очень мала из-за снижения концентрационной способности почек.
ЛЕЧЕНИЕ
Полиэтиологичность ТИН требует дифференцированного подхода к лечению, которое должно проводится в специализированном нефрологическом стационаре и заключается в выявлении и ликвидации причины и выведении из организма препарата, вызвавшего болезнь.
Острый ТИН с развитием острой почечной недостаточности (ОПН) часто требует неотложной терапии, аналогической посиндромной терапии ОПН, корекции водно-электролитных нарушений, кислотно-основного равновесия, применение десенсибилизирующих средств при условии иммунного генеза заболевания.
Необходимо отменить медикаменты, вызвавшые заболевания. Этого достаточно для выздоровления 80% больных острым ТИН.
Если острый ТИН возник в результате микробно-токсического действия, необходимым является применение в зависимости от возбудителя (при вирусной инфекции – противовирусные препараты, при бактериальной инфекции – антибиотики). Следует избегать назначения нефротоксических препаратов, которые сами по собе могут вызвать развитие ТИН. В случае абортивной или очаговой форм можно ограничиться назначением десенсибилизирующей терапии, глюконата кальция (до
При токсико-аллергическом ТИН необходимо назначить глюкокортикоиды (преднизолон по 30—40 мг в сутки в течении 5-10 дней), антигистаминные препараты (тавегил по 0,001 3 раза в сутки, димедрол по
При аутоиммунном генезе ТИН оправдано назначение длительного курса глюкокортикоидов в сочетании с цитостатиками.
В случаях передозировки лекарств или их кумуляции, при отравлениях для быстрого выведения препарата и его метаболитов применяют гемосорбцию (ГС), антидоты (5% унитиол 1 мл/10 кг массы внутримышечно в течении 5-7 дней; 10% трилон В по 20-40 мл растворенного в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно 5-7дней).
В случаях, когда при остром ТИН развивается прогрессирующая азотемия, дисэлектролитемия, нарушение кислотно-основного равновесия и гипергидратация, возникает необходимость в адекватной терапии ОПН. Лечение прежде всего долино быть направлено на ликвидация причин ОПН. В случае нарушения гемодинамики (коллапс, шок) проводят противошоковую терапию с ликвидацией гипотонии и дегидратации. При острых отравлениях лечение дополняют средствами выведения яда из организма: промывание