ТУБУЛО

ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ И АМИЛОИДОЗ ПОЧЕК

 

ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ

 

Тубулоинтерстициальные поражения почек — гетерогенная группа неспецифических инфекционных, аллергических или токсического генеза поражений канальцевого аппарата и интерстиция с дальнейшим их распространением на все структуры почечной ткани.

Тубулоинтерстициальные поражения почек характеризуются лимфоцитарной и плазмоклеточной инфильтрацией интерстиция мозгового слоя почек, разрастанием интерстициального колагена и утолщением канальцевой базальной мембраны. Тубуло-интерстициальный нефрит (ТИН) является составной частью тубуло-интерстициальных поражений почек, которые по классификации A. Bohle (1989) делятся на:

·– острый абактериальный ТИН,

·– хронический абактериальный склерозирующий ТИН,

·– острый бактериальный гематогенный абсцедирующий ТИН,

·– острый бактериальный восходящий абсцедирующий ТИН (острый пиелонефрит, рефлюкс-нефропатия),

·– хронический (бактериальный) очаговый деструктивный ТИН (хронический пиелонефрит),

·– ксантогранулёматозный пиелонефрит.

ТИН – отдельная нозологическая форма поражения почек. Это мультифакторное, небактериальное диффузное заболевание почек с преимущественным поражением тубуло-интерстициальной ткани. В отличие от гломерулонефрита (преимущественное поражение клубочков), при ТИН первично поражается тубуло-интерстициальная ткань с вторичным поражением клубочков. В отличие от пиелонефрита (процесс очаговый), ТИН — диффузное заболевание почек.

Заболевание впервые описано W. Cauncilman в 1889 р. как осложнение скарлатины. Начиная с 50-х годов прошлого столетия в связи с широким применением в клинической практике сульфаниламидных препаратов были описаны медикаментозно обусловленные ТИН. Со временем актуальность проблемы наростала, и на данное время ТИН является одной из основных причин развития хронической почечной недостаточности.

Выделяют острый и хронический ТИН. Хронический ТИН может формироваться как следствие острого, особенно при наличии дисметаболических нарушений и дисэмбриогенеза почечной ткани, а также первично, без предшествующего острого ТИН (например, в результате многолетнего неконтролированного приема медикаментов). Распространенность хронической формы заболевания намного выше, чем частота диагностики.

Общая частота ТИН составляет 0,7 на 100000 населения. В то же время по  данным аутопсии острый ТИН выявляли у 1,7 %, хронический ТИН – у 0,2 % больных. Как правило, острый ТИН является основной причиной острой почечной недостаточности (ОПН) неизвестной этиологии с сохраненным диурезом и нормальными размерами почек. Заболевания почек с поражением исключительно канальцев и интерстиция составляют 20–40 % случаев хронической почечной недостаточности (ХПН) и 10–25 % – ОПН.

 

ЭТИОЛОГИЯ

Этиологический принцип лежит в основе почти всех классификаций интерстициального нефрита. Выделяют инфекционно-, радиационно-, медикаментозно- и метаболическиобусловленные или иммуноопосредованные ТИН. У ряде случаев установить этиологию заболевания не удается — в таком случае его называют идиопатическим.

Основными причинами возникновения острого ТИН являются:

1. Применение лекарственных препаратов (в порядке уменьшения нефротоксического действия): антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, гентамицин, тетрациклины, рифампицин, доксациклин, линкомицин и т.д.); сульфаниламиды; нестероидные противовоспалительные средства; радиоизотопы; противосудорожные препараты; антикоагулянты (варфарин); диуретики (тиазиди, фуросемид, триамтерен); иммунодепрессанты (азатиоприн, сандимун и т.д.); аллопуринол, ИАПФ, клофибрат, ацетилсаллициловая кислота, препараты золота, лития, рекомбинантный интерлейкин-2; при передозировке витамина D.

2. Прямое повреждающее действие b-гемолитического стрептококка, дифтерийной палочки, вирусов инфекционного мононуклеоза, кори, гриппа, парагриппа, аденовируса, цитомегаловируса, СПИДа, герпеса, микобактерий туберкулеза, лептоспир, бруцелл, грибов, лейшманий; непрямое повреждающее действие (сепсис любой этиологии).

3. Системные заболевания (СКВ, синдром Шегрена, смешанная криоглобулинэмия, гранулематоз Вегенера); криз отторжения трансплантата; метаболические нарушения (повышение концентрации в крови уратов, оксалатов, кальция, калия); семейный интерстициальный нефрит з гипокалиэмией; интоксикации тяжелыми металлами, этиленгликолем, уксусной кислотой, анилином; лимфопролиферативные заболевания и плазмоклеточные дисплазии; интоксикации гепатотоксинами (яд бледной поганки), формальдегид, хлорированные углеводороды).

Основными причинами развития хронического ТИН являются:

1. Иммуноопосередованные заболевания, в том числе синдром Гудпасчера, IgА-нефропатия;

2. Неконтролированное применение лекарственных средств;

3. Бактериальные, грибковые, вирусные, микобактериальные инфекции;

4. Заболевания гемопоэза: гемоглобинопатии, лимфопролиферативные заболевания, плазмоклеточные дисплази;

5. Метаболические нарушения (гиперурикемия, гипероксалемия, цистиноз, гиперкальциемия);

6. Интоксикации солями тяжелых металлов (кадмия, ртутью);

7. Эндемические ТИН ( балканская нефропатия);

8. Заболевания почечного дисэмбриогенеза.

 

ПАТОГЕНЕЗ

Первые сведения о связи интерстициальной мононуклеарной инфильтрации с инфекцией появилось в Германии в 1980 г. (A. Birmer). На сегодняшний день считается доказанной ведущая роль иммунных механизмов в патогенезе ТИН. Описаны почти все тубуло-интерстициально нефритогенные антигены, которые объединяются в 4 группы:

антигены почечных клеток и тубулярной базальной мембраны (антигенный комплекс нефрита Heymann, белок Tamm–Horsfall, 54-KD–glycoprotein тубулярной базальной мембраны), где гаптенами являются конъюгаты нефритогенных антигенов (пенициллины, цефалоспорины);

антигены вследствие молекулярной мимикрии стрептококков, вирусов;

внепочечные антигены имунных депозитов (сывороточная болезнь, синдром Шегрена, смешанная криоглобулинемия, IgA-нефропатия).

Основными эффекторами иммунных реакций, которые реализуют развитие острого ТИН, являются макрофаги (моноциты), лимфоциты и иммуноглобулины.

В патогенезе хронического ТИН имеет значение нарушение местного иммунитета. Считают, что в одних случаях ведущими являются нарушения гуморального звена иммунитета, в других – клеточного. Однако ясно, что это распределение достаточно условно, поскольку поражение одного звена иммунитета, как правило, сопровождается нарушениями и в другой, следствием чего есть нарушения иммунного гомеостаза вообще. Весомое значение в процессах прогрессирования (в частности развития фиброза) принадлежит и цитокинам (IL-1, IL-7, интерферон a, b, g, PDGF-a и b, TNF-a и b, епителиальному фактору роста, фактору роста фибробластов, трансформирующему фактору роста (TGF) a и b1-3.

Суммация иммуноопосередованных реакций формирует иммунное воспаление, возникает отек интерстиция почек, сопровождающийся повышением внутриканальцевого давления, развивается спазм сосудов и их механическое сдавление, ишемия почки, понижаются эффективный почечный плазмоток, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и, как следствие, возростает содержание креатинина крови. Кроме того, тубулярные поражения могут проявляться и нарушениями процессов реабсорбции воды, которые чаще вызывают транзиторную олигурию или ведут к полиурии, несмотря на снижение СКФ. Вместе с тем, клеточная инфильтрация интерстиция вызывает деполимеризацию кислых мукополисахаридов, нарушает их способность связывать осмотически активные вещества, что вызывает длительное угнетение механизмов концентрирования мочи.

Ведущими составляющими формирования ТИН являются:

·         селективная кумуляция нефротоксических субстанций в тубуло-интерстициальных структурах,

·         перераспределение почечного кровотока и его снижение,

·         иммуноопосредованное воспаление,

·         отек интерстиция,

·         ишемическое поражение канальцевого аппарата.

Изучение морфологических изменений при ТИН разного генеза показало, что общим гистологическим признаком заболевания, независимо от его природы, является лимфоидная и макрофагальная инфильтрация межуточной ткани почек, которая наиболее часто локализуется возле сосудов и перигломерулярно. Имеет место дистрофия и атрофия епителия проксимальных и дистальных канальцев, пролиферация эндотелия почечных сосудов и огрубние их стенок. Как правило, изменения в клубочках минимальные, иногда наблюдается умеренная мезангиальная пролиферация. У 20 % больных на електронограмме находят деструкцию малых отростков подоцитов, в эпителии канальцев наблюдают отек митохондрий и фрагментацию крист.

Наряду с общими морфологическими изменениями, для ТИН разного генеза характерны некоторые особенности: ТИН вирусного генеза характеризуется геморрагическим некрозом паренхимы возле сосудов; медикаментозно-индуцированный ТИН отличается мононуклеарной эозинофильной инфильтрацией на фоне отека; ТИН при обменных заболеваниях сопровождается атрофией епителия канальцев и их кистозным расширением.

Морфологическими признаками хронического ТИН являются инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитами интерстицию почек, фиброзом интерстиция, участками тубулярной атрофии и дилатации, наличием в просвете канальцев колоидных масс с формированием “тиреообразной почки“, основные критерии острого ТИН (отек и полнокровие сосудистого русла) отсутствуют. Главные клетки инфильтратов – Т-лимфоциты, некоторые из них — активированы, до 20 % клеток составляют плазмоциты. Рубцевание формируется диффузно или участками, сосуды в зонах активного воспаления поражены, вне них — не изменены.

Рисунок. Острый тубулоинтерстициальный нефрит у 39-летнего мужчины вследствие употребления омепразола. Проявления острой почечной недостаточности, уровень креатинина сыворотки крови 590 мкмоль/л. Наблюдается интерстициальный отек, воспалительная инфильтрация лимфоцитами, макрофагами, эозинофилами. Виден тубулит (стрелки). Гематоксилин и эозин. (×400). (Courtesy of Dr. Shane Meehan, Department of Pathology, University of Chicago.)

 

т

Рисунок. Пациент F., 12 лет. Диагноз: Первичный синром Шегрена. Тубулоинтерстициальный нефрит с неравномерной инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками и острое тубулярное повреждение (Гематоксилин и эозин ×100)

(Источник: http://www.nephro.ru/magazine/article.php?id=26976)

 

Рисунок. Острое отторжение трансплантата: тубулоинтерстициальный вариант Banff 1. (PAS –reaction * 250) (Источник: http://med.znate.ru/docs/index-54288.html)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Типичным для острого ТИН является острое начало на 2–3-й день после применения вышеуказанных медикаментов или действия вышеперечисленных факторов, однако не исключается возможность формирования болезни и через 2–3 недели. У больных появляется боль в пояснице, адинамия, снижение аппетита, головная боль, тошнота. Возможны лихорадка (70 % случаев), зуд кожи (30–50 %), сыпь в виде макул или папул (25 %), артралгии (15–20 %). Классической считают триаду: лихорадка, эозинофилия и нарушение функций почек. Острый ТИН клинически проявляется обратной острой почечной недостаточностью, особенностями которой являются быстрый рост креатининэмии уже через несколько дней после дебюта заболевания, как правило, на фоне полиурии или олигоанурии. Характерно снижение относительной плотности мочи, умеренный мочевой синдром (протеинурия до 1 г/сутки, лейкоцитурия, эритроцитурия, цилиндрурия, кристалурия), возможна гипертензия. Отеки обычно не формируются.

Существует несколько клинических вариантов течения острого ТИН.

1.                Развернутая форма (самая частая и типичная) — лихорадка, эозинофилия, креатининэмия, повышение артериального давления (АД), гипоизостенурия продолжительностью 3–4 месяца. АД нормализуется к концу первой недели, креатининэмия — через 2–4 недели, концентрационная функция почек считается восстановленной при относительной плотности утренней мочи 1018.

2.                Классическая форма острой почечной недостаточности — ТИН с анурией и ростом креатининэмии соответственно к продолжительности анурии.

3.                ТИН на фоне другого хронического почечного заболевания.

4.                “Абортивная” форма — анурия отсутствует, рано появляется полиурия, азотемия невысокая, кратковременная, концентрационная функция почек восстанавливается через 1,5–2 месяца.

5.                “Очаговая” форма со стертой симптоматикой — гиперкреатининемия отсутсвует или не више 0,3 ммоль/л, падение СКФ в пределах 40 мл/мин, быстро появляется полиурия с уменьшенной относительной плотностью мочи.

Острый ТИН может заканчиваться выздоровлением или переходом в хронический ТИН. Все этиологические факторы острого ТИН у молодых сохраняют свою актуальность и для людей пожилого возраста, хотя особенностью клинического течения у последних является более частая необратимость острой почечной недостаточности.

Симптоматика хронического ТИН бедна или вообще отсутсвует. По результатам анализов мочи выявляется протеинурия с эритроцитурией разной степени. При обострениях, как правило, наблюдается макрогематурия, умеренная протеинурия канальцевого происхождения, лимфоцитарная лейкоцитурия без бактериурии. Характерны также полиурия с низкой относительной плотностью мочи, дисэлектролитемии, почечный канальцевый ацидоз и синдром “почки, теряющей соль” (почка не способна нормально концентрировать мочу). Развитие почечного канальцевого ацидоза, потеря кальция и фосфора с мочой, а также нарушения метаболизма витамина D могут приводить к мышечной слабости, и со временем — к образованию камней, остеодистрофии.

При ТИН вследствие гипероксалурии выявляют гипераминоацидурию и нарушение транспорта отдельных аминокислот. При дисметаболическом ТИН наблюдают дизурические расстройства без патологических изменений мочевого осадка, оксалатную и/или уратную кристаллурию.

При ТИН на фоне дисплазии почечной ткани определяются внешние и соматические стигмы дисэмбриогенеза. Вследствие потери натрия с мочой может возникать гипотония.

Течение заболевания иногда сопровождается артериальной гипертензией, анемией; отеки, как правило, отсутствуют.

Первичный хронический ТИН характеризуется длительным течением с медленным прогрессированием, постепенным развитием артериальной гипертензии и ХПН. Течение вторичного ТИН зависит от тяжести и скорости эволюции основного заболевания. Особенностю течения хронического ТИН у больных пожилого возраста являются более глубокие нарушения функций почек, более выразительная клиническая симптоматика, более быстые темпы развития нефросклероза.

 

ДИАГНОЗ

Своевременной диагностике ТИН способствует тщательный сбор анамнеза в отношении наследственности, аллергических реакций на лекарственные препараты или пищевые продукты, частых вирусных инфекций, определения активности течения сопутствующих заболеваний, наличия дисметаболических нарушений, хронических заболеваний почек и т.д.

Алгоритм диагностики острого ТИН включает:

·                   общий анализ крови (обратить внимание на уровень лейкоцитоза с умеренным смещением влево, эозинофилию, повышеннуе СОЕ);

·                   биохимический анализ крови (повышение a2- и b-глобулинов, концентрации креатинина и мочевины);

·                   общий анализ мочи (протеинурия в пределах 1–3 г/сутки,эритроцитурия, лейкоцитурия, уменьшение относительной плотности);

·                   УЗИ почек (почки нормальных размеров или несколько увеличены);

·                   пункционная биопсия почки (из-за невозможности установить причину имеющихся клинико-лабораторных изменений).

Алгоритм диагностики хронического ТИН:

·                   общий анализ крови;

·                   общий анализ мочи;

·                   суточная потеря белка;

·                   посев мочи;

·                   концентрация уратов и/или оксалатов в крови и моче;

·                   относительная плотность мочи;

·                   содержание в крови натрия, калия, кальция, креатинина и мочевины;

·                   содержание натрия и калия в моче;

·                   УЗИ почек;

·                   биопсия почки.

Диагностическая ценность рентгенологических и радионуклидных методов исследования ограничена в связи со снижением концентрационной способности почек.

 

Дифференциальный диагноз

Чаще всего приходится отличать острый ТИН от острого диффузного гломерулонефрита и острой почечной недостаточности. Большое значение имеют анамнестические данные, наличие полиурии, признаков канальцевого ацидоза, низкая относительная плотность мочи и быстрое развитие азотемии без периода анурии. Тяжело дифференцировать ТИН с ОНН при условии его течения с олигоанурией (ТИН развивается чаще не на фоне, а после тяжелых инфекций, развитие азотемии не зависит от диуреза, никогда не развивается ДВС-синдром).

В отличие от острого тубулоинтерстициального нефрита, острый гломерулонефрит возникает не на фоне, а через несколько дней, или 2-4 недели, после очаговой или общей стрептококковой инфекции (ангины, обострения хронического тонзиллита и др). Гематурия при остром гломерулонефрите, особенно в типичных случаях, более выражена и более стойкая, чем при остром тубулоинтерстициальном нефрите. В то же время, у больных с интерстициальным нефритом чаще встречается, более выражена и более характерна лейкоцитурия, которая обычно превалирует над гематурией. Умеренная транзиторная гиперазотемия возможна и при остром гломерулонефрите, но развивается тольок при бурном тяжелом течении заболевания, на фоне олигурии с високой или нормальной относительной плотностью мочи, тогда как для острого интерстициального нефрита характерна гипостенурия даже при вираженной олигурии, хотя чаще она сочетается с полиурией. Морфологически (по данным пункционной биопсии почки) дифференциальный диагноз между этими двумя заболеваниями не составляет труда, поскольку острый тубулоинтерстициальный нефрит протекает без поражения клубочков и, таким образом, воспалительные изменения в них, характерные для острого гломерулонефрита, отсутствуют.

В отличие от острого тубулоинтерстициального нефрита, для острого пиелонефрита характерны дизурические явления, бактериурия, а также нередко выявляются с помощью рентгенологического или УЗ исследования изменения формы, размеров почек, деформации чашечно–лоханочной системы и других врожденных или приобретенных морфологических нарушений со стороны почек и мочевых путей. Пункционная биопсия почки, в большинстве случаев, позволяет надежно провести дифференциальную диагностику между этими заболеваниями: гистоморфологически острый тубулоинтерстициальный нефрит проявляется как абактериальное недеструктивное воспаление интерстициальной ткани и канальцевого аппарата почек без вовлечения в этот процесс чашечно-лоханочной системы, что обычно характерно для пиєлонефрита.

При хроническом ТИН принимают во внимание волнообразное течение, высокую концентрацию мочевой кислоты в крови и моче, доброкачественную гипертензию.

Очень сложной является дифференциальная диагностика хронического ТИН и пиелонефрита. Важным для диагноза ТИН есть исключение бактериурии (в том числе L–форм) и повышение титра антител к аутоштаммам бактерий. Окончательно вопрос диагноза решают результаты прижизненного морфологического исследования почечной ткани.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Полиэтиологичность ТИН требует дифференцированного подхода к лечению, который заключается в выявлении причины и прекращению действия провоцирующего фактора, выведении из организма препарата, вызвавшего заболевание. Лечение должно проводится в специализированном стационаре.

 

Режим. В периоде развернутых клинических проявлений – постельный щадящий режим в течении, как минимум, нескольких недель с начала заболевания (или обострения). Расширение режима (палатный) – при уменьшении активности патологического процесса. Период ремиссии – общий режим по возрасту, с ограничением длительных ортостатических нагрузок и исключением переохлаждений. Противопоказаны физические и психические перегрузки, переохлаждения.

Диетотерапия. Диета № 7 с ограничением острой пищи, приправ, кухонной соли. При развитии хронической почечной недостаточности – ограничение белка.

Острый ТИН с развитием почечной недостаточности часто требует неотложной терапии, аналогичной посиндромной терапии ОПН, коррекции водно-электролитных нарушений, кислотно-основного равновесия, десенсибилизации при условии иммунного генеза заболевания.

Следует сразу отменить лекарства, которые могли вызвать заболевание, чего достаточно для выздоровления 80 % больных острым ТИН. Если острый ТИН возник в результате микробно-токсического действия, необходимо применение терапии в зависимости от возбудителя (при вирусной инфекции — противовирусные препараты, при бактериальной — антибиотики). Следует избегать назначения нефротоксических препаратов, которые сами по себе могут вызвать развитие ТИН.

При вирусной инфекции – противовирусные препарати:

·                   Метисазон – по 0,6 г до 2 раз в сутки;

·                   Ацикловир – 0,2 г до 5 раз в сутки;

·                   Рибавирин – 0,2 г до 4 раз в сутки;

·                   Ремантадин – 0,05 г до 8 раз в сутки.

При бактериальной инфекции – Антибиотики:

1.                для перорального приёма:

a.                Норфлоксацин – 0,4 г 2 раза в сутки;

b.                Ципрофлоксацин – 0,5 г 2 раза в сутки;

c.                 Левофлоксацин – 0,25 г 1 раз в сутки;

d.                Пефлоксацин – 0,4 г 2 раза в сутки;

e.                 Амоксициллин / клавуланат – 0,625 г каждые 8 часов;

f.                  Цефтибутен – 0,4 г 1 раз в сутки;

g.                Цефаклор – 0,5 г 3 раза в сутки;

h.                Цефуроксим – 0,5 г 3 раза в сутки;

i.                  Цефиксим – 0,4 г 1-2 раза в сутки, курс в течении 10-14 суток;

2.                для парентерального назначения:

a.                Левофлоксацин – 0,5 г 1 раз в сутки;

b.                Пефлоксацин – 0,4 г 2 раза в сутки;

c.                 Амоксициллин / клавуланат – 1,2 г каждые 8 часов;

d.                Ампицилин / сульбактам – 3,0 г 4 раза в сутки;

e.                 Цефуроксим – 1,5 г каждые 8 часов;

f.                  Цефоперазон – 2 г каждые 8 часов;

g.                Цефтриаксон – 2,0 г 2 раза в сутки;

h.                Имипенем, меропенем – 0,5 г каждые 8 часов.

Курс – до нормализации температуры.

 

В случае абортивной и очаговой форм можна ограничиться назначением десенсибилизирующей терапии, глюконата кальция (до 3 г в сутки), аскорбиновой кислоты (0,2 г 3 раза в сутки), рутина (0,02–0,05 г 2–3 раза в сутки).

В неотложных ситуациях при токсико-аллергическом ТИН необходимо назначить глюкокортикоиды (преднизолон по 30–40 мг в сутки в течении 5–10 дней), антигистаминные препараты (тавегил по 0,001 г 3 раза в сутки, димедрол по 0,05 г 3 раза в сутки).

При аутоиммунном генезе ТИН целесообразно назначение длительного курса глюкокортикоидов в сочетании с цитостатиками.

В случаях передозировки лекарств, при явном отравлении или кумуляции, для быстрого выведения препарата и его метаболитов используют гемосорбцию и антидоты (5 %-ний унитиол 1 мл/10 кг массы в течении 5–7 дней; 10 %-ний трилон-В по 20–40 мл растворенного в 500 мл 5 %-ного раствора глюкозы внутривенно 5–7дней).

 

Когда острый ТИН сопровождается прогрессирующей азотемией с или без олигоанурии, тяжелой дисэлектролитемией, нарушением кислотно-основного равновесия и гипергидратацией, возникает необходимость в назначении заместительной терапии. При неолигуричной форме (развернутая форма) острого ТИН лечение сеансами гемодиализа применяют у 7–10 % больных. Если острый ТИН дебютирует ОПН с анурией, гемодиализ применяют у 70 % больных.

Лечение гемодиализом проводится с помощью перманентного, временного сосудистого катетера (двуходовый и одноходовый). Желательно обеспечить кровоток 200 мл/мин при установлении двуходового катетера — 400 мл/мин. Необходимо помнить о катетерасоциированных осложнениях, особенно при длительности эксплуатации более 3 недель: недостаточная скорость кровотока, инфекция, тромбоз. Длительность первой процедуры не должна превышать 2 часа, при скорости кровотока не более 200 мл/мин, ультрафильтрации — не более 200 мл/мин; следующие сеансы проводят по показаниям, их длительность можно увеличивать. Однако гемодиализ сам по собе вызывает осложнения, способствующие интеркурентной заболеваемости пациентов. В механизме этих осложнений могут иметь значение факторы, зависящие от диализной мембраны. Биосовместимость характеризуется рядом реакций организма больного на диализную мембрану, в числе которых — активация лейкоцитов, активация комплемента, повышение концентрации IL-1 и т.д. Наименьшая биосовместимость свойственна мембранам из целлюлозы (купрофан, регенерированная целлюлоза); наибольшая биосовместимость у синтетических мембран (полисульфон, полиакрилонитрил, полиметилметакрилат, полиамид); полусинтетические (диацетат целлюлози, триацетат целлюлози, гемофан) занимают промежуточное положение. Именно поэтому каждый сеанс гемодиализа должен быть оправданым, проводится под контролем показателей гомеостаза, центрального венозного давления и водного баланса. Количество сеансов гемодиализа индивидуальна, как правило, достаточно 5–10 сеансов гемодиализа для достижения терапевтического еффекта (восстановления функции почки).

При гипервитаминозе D назначается инфузионная терапия, глюкокортикоиды, витамин A, унитиол, тиреокальцитонин. Назначение диуретиков целесообразно при условии уменьшения диуреза, особенно при гиперкалиемии. Диуретики противопоказаны при азотемии на фоне полиурии, причем они углубляют гипонатриемию. Назначаются дезагреганти и ангиопротекторы: дипиридамол (курантил) в дозе 3–5 мг/кг/сутки ежедневно (суточная доза 200–400 мг) в течении 1–6 месяцев, пентоксифилин (трентал или агапурин) внутривенно или внутрь в дозе 3–8 мг/кг/сутки в течении 2–4 недель.

При гиперурикемии назначают ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол 0,3г/сутки в течении 1 месяца, никотинамид 0,1 г/ сутки в течении 1 месяца). Целесообразно назначать короткими курсами дезагреганты (эскузан, курантил), блокаторы кальциевых каналов, мембраностабилизаторы (a-токоферол, унитиол, плаквенил, димефосфон). Длительность активной терапии зависит от течения заболевания и эффекта лечения. Преждевременный выход на работу и активная работа могут привести к хронизации воспалительного процесса в почках или благоприятствовать прогрессированию хронического ТИН.

При всех вариантах ТИН показана фитотерапия с целью улучшения уро- и лимфодинамики, уменьшения асептического воспаления (мати–и-мачеха, череда, мята, овес, брусничный лист) в течении 2 недель каждого месяця. Важны общеукрепляющие мероприятия, стимуляторы неспецифического иммунитета (лизоцим, продигиозан), применение препаратов, поддерживающих почечный плазмоток (липин), витаминные препараты.

Развитие ХПН на фоне хронического ТИН требует мер, направленных на торможение факторов прогрессирования и сохранения остатка нефронов у пациентов. Ренопротекторный эффект диеты, коррекции кальциево-фосфатных расстройств, гипертензии, уровня протеинурии, анемии, прекращение курения уже доказаны. Целесообразность применения статинов, противовоспалительных и антиоксидантных препаратов еще не установлена.

Наблюдение за больными необходимо проводить в условиях специализированного стационара (кабинета нефролога) с освобождением от работы не менее чем на 3–4 месяца. Работоспособность пациентов, которые выздоровели, полностью восстанавливается.

 

Критерии эффективности лечения:

– Выздоровление – полная нормализация показателей;

– Полная клинико-лабораторная ремиссия – полная нормализация показателей;

– Частичная клинико-лабораторная ремиссия – отсутствие отеков, нормализация уровня холестерина крови, тенденция к нормализации показателей протеинограммы, уменьшение протеинурии;

– Без эффекта – отсутствие позитивной динамики клинико-лабораторных показателей.

Критерии эффективности терапии определяются:

– Длительностью ремиссии;

– Признаками хронизации тубулоинтерстициального нефрита;

– Скоростью прогрессирования тубулоинтерстициального нефрита и развитием хронической почечной недостаточности;

– Качеством жизни пациента;

– Длительностью жизни пациента.

Профилактика ТИН заключается в избежании и раннем выявлении причин, его тщательном лечении, санитарно-просветительной работе среди населения с целью предотвращения длительного употребления анальгетиков, противовоспалительных нестероидных препаратов.

Диспансерное наблюдение проводится нефрологом поликлиники для установления характера течения заболевания (стабильный, прогрессирующий) на основании периодических (дважды в год) осмотров больного, динамики анализов мочи, крови, определения функционального состояния почек. Больного нельзя прививать, вводить g-глобулин, рекомендуется уменьшить физические и психические нагрузки, проводить санацию хронических очагов инфекции. Продолжительность диспансерного наблюдения после острого интерстициального нефрити – 5 лет. Необходимо обследовать больного после респираторных инфекций, травм, переохлаждений и т.д. Больным противопоказана работа во вредных условиях. При условии развития ХПН частота обследований больного увеличивается до 4–6 раз в год.

 

ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ ТУБУЛО- ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫМ НЕФРИТОМ

 

Информация о разработчиках

Институт нефрологии АМН Украины, тел. 512 64 74.

Колесник М.О. – д.мед.н., профессор, директор института;

Дудар И.О. – д.мед.н., руководитель отдела эфферентной терапии;

Величко М.Б. – к.мед.н., ведущий научный сотрудник;

Степанова Н.М. – ведущий научный сотрудник.

 

Тубуло-интерстициальный нефрит (ТИН) – гетерогенная группа неспецифических поражений канальцев и интерстициальной ткани почки с последующим распространением воспалительного процесса на все структуры почечной ткани инфекционного, аллергического или токсического генеза, характеризующиеся острым или хроническим течением.

Заболевание впервые описано W.Cauncilman в 1889 году как осложнение скарлатины, а распространение оно приобрело позднее, в связи с внедрением в клиническую практику сульфаниламидных препаратов в 1946 году. Общая частота ТИН составляет 0,7 на 100000 населения. В наибольших аутопсийных выборках острый ТИН находили в 1,7%, хронический ТИН- в 0,2% случаев. Как правило, острый ТИН является основной причиною “неизвестной почечной недостаточности” с сохраненным диурезом и нормальными размерами почек. Заболевания почек с поражением исключительно канальцев и интерстиция составляет 20–40 % случаев ХПН и в 10—25 % стает причиной ОПН. Мужчины и женщины болеют острым ТИН с одинаковой частотой при последующем разделении больных по возрасту: 1/4 < 20 лет, 1/3 – 20-40 лет, и 1/3 более 40 лет, что свидетельствует об отсутствии возрастной градации в отношении частоты заболевания. В большинстве стран распространенность ТИН просто не известна, что объясняется недостаточной ознакомленностью врачей с данной патологией почек и отсутствием четких клинико-лабораторных критериев для диагностики.

Классификация тубуло-интерстициального нефрита

Согласно МКБ – Х

N10 Острый тубуло-интерстициальный нефрит;

N11 Хронический тубуло-интерстициальный нефрит;

N12 Неуточненный острый или хронический тубуло-интерстициальный нефрит.

 

Общепринятой классификации тубуло-интерстициального нефрита нет.

 

Клинически выделяют острый (ОТИН) и хронический (ХТИН) тубуло-интерстициальный нефрит.

 

R. Colvin, L.Fang (1994) считают, что эти понятия не только кринические, но и морфологические.

 

Кроме этого, выделяют:

1) первичный острый, первичный хронический ТИН (заболевание возникает в интактной почке);

2) вторичный острый, вторичный хронический ТИН (заболевание сопровожадает любое другое поражение почек).

 

Патогенетически

1. ТИН с гуморально-иммунным механизмом поражения почек

2. ТИН з клеточными иммунными реакциями, вызванными аутологическими и экзогенными факторами.

 

Выделяют следующие этилогические факторы развития интерстициального нефрита:

1. ТИН вследствие действия препаратов (в порядке уменьшения нефротоксического действия):

антибиотики: пенициллины, цефалоспорины, гентамицин, тетрациклины, рифампицин, доксициклин, линкомицин и др.; сульфаниламиды; нестероидные противовоспалительные препараты; изотопные препараты; противосудорожные препараты; антикоагулянты (варфарин); диуретики: тиазиды, фуросемид, триамтерен; иммунодепресанты: азатиоприн, сандимун; другие: аллопуринол, ИАПФ, клофибрат, ацетилсаллициловая кислота, препараты золота, лития, рекомбинантный интерлейкин-2; гипервитаминоз D.

 

2. ТИН при инфекциях вследствие:

– прямого повреждающего действия: b-гемолитический стрептококк, дифтерийная палочка, вирусы инфекцийонного мононуклеоза, кори, гриппа, парагриппа, аденовирус, цитомегаловирус, СПИДа, вирус герпеса, микобактерии туберкулёза, лептоспироз, бруцелез, кандидоз, острый висцеральный лейшманиоз;

– непрямого повреждающего действия: сепсис любой этиологии.

 

3. ТИН при системных поражениях могут вызывать:

– иммунные заболевания: первичные (системная красная волчанка, кризис отторжения трансплантата, синдром Шегрена, синдром Гудпасчера, смешанная криоглобулинемия, гранулематоз Вегенера);

– метаболические нарушения (повышение концентрации в крови уратов, оксалатов, кальция, калия, семейный интерстициальный нефрит с гипокалиемией);

– интоксикации тяжелыми металлами, этиленгликолем, уксусной кислотой, анилином;

– лимфопролиферативные заболевания;

– болезни гемопоэза: гемоглобинопатии;

– интоксикации вследствие действия гепатотоксинов (яд бледной поганки), формальдегид, хлорированные углеводороды;

– врожденные заболевания: врожденный нефрит, «губчатое» мозговое вещество почки, болезнь медуллярних кист, поликистоз;

– уропатии, в том числе везикоуретральный рефлюкс, механическая обструкция;

– эндемические болезни: балканская нефропатия;

 

4. Идиопатический тубуло-интерстициальный нефрит.

 

Исходя из частоты этиологических факторов, предлагается классифицировать интерстициальный нефрит на токсико-аллергический, дисметаболический, поствирусный, лептоспирозный, интерстициальный нефрит на фоне почечного дисэмбриогенеза, циркуляторный (изменения интерстиция у больных гипертонической болезнью, другие заболевания,которые сопровождаются повышение артериального давления), аутоиммунный.

 

Цель разработки: повышение эффективности лечения больных острым тубуло-интерстициальным нефритом (ОТИН) и хроническим тубуло-интерстициальным нефритом (ХТИН).

 

Задания разработки:

1. Определить алгоритм диагностики ОТИН и ХТИН.

 

2. Разработать протокол лечения больных ОТИН и ХТИН.

 

3. Определить критерии эффективности лечения, реабилитационные мероприятия и принципы диспансеризации больных ТИН.

Сфера применения протокола: городские и областные нефрологические стационары, городские ии областные нефрологические центры, Институт нефрологии.

 

Примеры формулировки клинического диагноза:

Острый тубуло-интерстициальный нефрит на фоне инфекционного мононуклеоза с нарушением азотовыделительной функции почек 2-й степени, фаза восстановления функции почек.

 

Хронический тубуло-интерстициальный нефрит на фоне туберкулезу легких, артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность II-степени, анемия.

 

Диагностические критерии.

Диагноз острого интерстициального нефрита устанавливается на основании совокупности признаков:

– развитие почечной недостаточности часто при идентификации возможного этиологического фактора: употребление лекарственных препаратов, после инфекционного заболевания и т.д.;

– острое начало через 3-5 дней после возможного действия этиологического фактора;

– отсутствие фазы олигоанур;

– наличие мочевого синдрома (протеинурии, гематурии);

– гипоизостенурия до развития почечной недостаточности;

– увеличение уровня креатинина на фоне сохраненного диуреза или полиурии;

– отсутствие других причин острой почечной недостаточности: сепсис, аборт и т.д.

– отсутствие гиперкалиемии, характерной для острой почечной недостатності.

 

Алгоритм диагностики острого тубуло-интерстициального нефрит включает:

 

общий анализ крови (лейкоцитоз с умеренным сдвигом формулы влево, эозинофилия, повышение скорости оседанияэритроцитов (СОЕ);

биохимический анализ крови (повышение a–2 и b–глобулинов, креатинина и мочевины);

общий анализ мочи (протеинурия в пределах 1-3 г/сутки, гематурия 10-30 эритроцитов в поле зрения, лейкоцитурия –10-20 в поле зрения, уменьшение относительной плотности);

ультразвуковое исследование почек (почки увеличены в размерах, особенно в толщину);

радиоизотопное исследование почек;

биопсия почки.

 

Алгоритм диагностики хронического тубуло-интерстициального нефрита:

 

– общий анализ крови;

– общий анализ мочи;

– посев мочи на стерильность;

– концентрация уратов, фосфатов, оксалатов в крови и моче;

– проба по Зимницкому;

– биохимический анализ крови (возможна гипонатриемия, гипокальциемия, повышение креатинина, мочевины);

– биохимический анализ мочи (повышение концентрации натрия и аммония);

– ультразвуковое исследование почек;

– радиоизотопное исследование почек;

– иммунологические исследования (повышение уровня IgЕ, понижение уровня комплемента в крови, повышение экскреции секреторного IgA);

– биопсия почки.

Эффективность рентгенологических и радиологических методов исследования очень мала из-за снижения концентрационной способности почек.

ЛЕЧЕНИЕ

Полиэтиологичность ТИН требует дифференцированного подхода к лечению, которое должно проводится в специализированном нефрологическом стационаре и заключается в выявлении и ликвидации причины и  выведении из организма препарата, вызвавшего болезнь.

Острый ТИН с развитием острой почечной недостаточности (ОПН) часто требует неотложной терапии, аналогической посиндромной терапии ОПН, корекции водно-электролитных нарушений, кислотно-основного равновесия, применение десенсибилизирующих средств при условии иммунного генеза заболевания.

 

Необходимо отменить медикаменты, вызвавшые заболевания. Этого достаточно для выздоровления 80% больных острым ТИН.

 

Если острый ТИН возник в результате микробно-токсического действия, необходимым является применение в зависимости от возбудителя (при вирусной инфекции – противовирусные препараты, при бактериальной инфекции – антибиотики). Следует избегать назначения нефротоксических препаратов, которые сами по собе могут вызвать развитие ТИН. В случае абортивной или очаговой форм можно ограничиться назначением десенсибилизирующей терапии, глюконата кальция (до 3 г в сутки), аскорбиновой кислоты (0,2 г 3 раза в сутки), рутина (0,02—0,05 г 2—3 раза в сутки).

 

При токсико-аллергическом ТИН необходимо назначить глюкокортикоиды (преднизолон по 30—40 мг в сутки в течении 5-10 дней), антигистаминные препараты (тавегил по 0,001 3 раза в сутки, димедрол по 0,05 г 3 раза в сутки).

 

При аутоиммунном генезе ТИН оправдано назначение длительного курса глюкокортикоидов в сочетании с цитостатиками.

 

В случаях передозировки лекарств или их кумуляции, при отравлениях для быстрого выведения препарата и его метаболитов применяют гемосорбцию (ГС), антидоты (5% унитиол 1 мл/10 кг массы внутримышечно в течении 5-7 дней; 10% трилон В по 20-40 мл растворенного в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно 5-7дней).

 

В случаях, когда при остром ТИН развивается прогрессирующая азотемия, дисэлектролитемия, нарушение кислотно-основного равновесия и гипергидратация, возникает необходимость в адекватной терапии ОПН. Лечение прежде всего долино быть направлено на ликвидация причин ОПН. В случае нарушения гемодинамики (коллапс, шок) проводят противошоковую терапию с ликвидацией гипотонии и дегидратации. При острых отравлениях лечение дополняют средствами выведения яда из организма: промыванием желудка, инфузийной терапией, форсированным диурезом, гемодиализом, гемосорбцией, перитонеальным диализом. При наличии массивного внутрисосудистого гемолиза необходимо переливание крови, плазмаферез с замещением плазмой или раствором альбумина. Если причиной ОПН является бактериальный шок, кроме противошокового лечения, назначают антибиотики. Нужна хирургическая санация очагов инфекции (раскрытие раны, ее дренаж).

 

Диету определяют индивидуально в зависимости от этиологии, тяжести состояния больных, стадии ОПН. Если уровень креатинина превышает 0,3 ммоль/л, необходимо резкое ограничение белка — до 0,6 г/кг в сутки, пища должна быть высококалорийной, что достигается за счет введения в рацион углеводов и жиров. В случае олиго- и анурии следует исключать продукты, содержащие много калия, а также натрия. Особенно важным является употребление достаточного количества продуктов богатых микроэлементами и витаминами. Суточная энергетическая ценнлсть рациона 1800—2000 ккал. Голодание и жажда таким больным противопоказаны, поскольку они усиливают белковый катаболизм, углубляют азотемию, электролитные нарушения (гиперкалиемию, гипермагниемию). Катаболизм белков сопровождается увеличением концентрации калия на 2 ммоль на кождый 1 г белка и ображованием 12—24 г мочевины в сутки.

 

В период восстановления диуреза и стадии полиурии диета расширяется соответственно снижению азотемии и динамики водно-электролитных нарушений.

 

Адекватное лечение ОПН возможно только при условии строгого контроля за функциональным состоянием почек, водным балансом, изменениями концентрации электролитов, основных показателей кислотно-основного равновесия, протеинограммы и т.д.

 

Терапия стадии анурии ОПН представляет собой комплексную программу, которая должна быть направлена на:

– ликвидацию расстройств гомеостаза;

– вибор оптимального лечения основного заболевания и ОПН в зависимости от ее причины, формы, стадии и степени тяжести;

– профилактика и лечение осложнений ОПН.

В начале лечения больных с ОПН, особенно в период олигоанурии, необходимо быть уверенным в отсутствии нарушений внутри–сосудистого объема (гипо-, гиперволемии) и субренальной ОПН и вовремя их лечить.

 

Водный баланс в олигоанурической стадии контролируют, определяя в динамице массу тела или подсчитывая количество введенной жидкости и выделенной мочи. В таком случае следует помнить, что жидкость из организма виделяется не только почками, но и путем перспирации (легкие, кишечник, кожа) –  до 500—800 мл в сутки. Повышение температуры на 1 °С сопровождается увеличением внепочечных потерь жидокости на 300—500 мл в сутки. Следует также учитывать образование эндогенной жидкости,  потерю воды во время рвоты, поноса.

 

В начале периода анурии или олигоурии, при условии отсутствия гиповолемии, диурез стимулируют внутривенным введением диуретиков. Обязательным условием назначения диуретиков при  острой почечной недостаточности является уровень систолического АД выше  60-70  мм.рт.ст. В случае низкого  АД  и  отсутствии противопоказаний необходимо  назначать кровозаменители  – альбумин,  реополиглюкин  (10-15  мг/кг  массы  тела). Если анурия  продолжается  не более  24 часов, показано введение 200 мл 20 % раствора маннитола з 400— 800 мг лазикса. В случае повышения диуреза более  20 мл/час применение фуросемида продолжают, контролируя центральное венозное давление, показатели кислотно-основного равновесия, електролитов. Если эффект отсутствует, назначают допамин в дозе 3-5 мкг/кг/мин с фуросемидом по 10—15 мг/кг/час. Инфузія осуществляется 6-24 часа. Если лечение неэффективное, необходимо применение одного из методов эфферентной терапии.

 

С целью снижения белкового катаболизма при условии инфузионной терапии предпочтение отдают растворам глюкозы, аминокислотным препаратам, жировым эмульсиям. В случае отсутствия анурии, объем введенной жидкости должен превышать диурез и количество воды, которая теряется при рвоте и испражнениях, не более чем на 500 мл. Несоответствие потерь воды у  больных острой почечной недостаточностью углубляет гипоксию почечной ткани. Кроме центрального венозного давления, возможным показателем контроля объема гидратации больного может быть ежесуточный контроль веса пациента. Колебания массы тела за сутки не должны превышать 0,5-1% исходных значений. Существенное увеличение массы тела –очевидный признак гипергидратации.

 

Электролитный гомеостаз коррегируют, основываясь на показателях концентрации калия, натрия, кальция, магния и хлора. У большинства больных с ОПН, особенно при условии гипертермии, ожогов, массивного  раздавливания мышц, существует опасность развития гиперкалиемии. Этому способствует ацидоз, при котором на каждую 0,1 единицу снижения рH, концентрация калия  в  плазме увеличивается на 0,5 ммоль/л. С целью избежания гиперкалиемии из рациона питания исключают продукты с высоким содержанием калия (картофель, сливы, абрикосы, виноград, урюк, и т.д.). При угрозе гиперкалиемии больным вводят медленно, под контролем частоты пульса внутривенно 20 мг/кг массы  тела  глюконата кальция (функционального антагониста К+). Доза может быть увеличена вдвое на протяжении суток. Эффект проявляется  через  30-60  мин.  Уменьшение  частоты пульса на  20 ударов  в минуту позволяет  прекратить инфузию. Обязательным для снижения уровня калия в плазме крови является введение натрия гидрокарбоната, исходя из показателей кислотно-основного равновесия крови (рH и основных резервов крови). Назначение 20—40 % раствора глюкозы (1-2 мг/кг массы) с 40—50 ОД инсулина способствует образованию глікогена, что сопровождается перемещением калия из внеклеточного пространства во внутриклеточное. Для интестинального  удаления  калия возможным является применение калийобменной  смолы 0,5-1,0 мг/кг массы  в  комплексе  с 70%  раствором сорбитола 0,5 мл/кг  перорально  или 1,0-1,5 мл/кг ректально. Введение консервированной крови, особенно после ее длительного хранения противопоказано. Значительная гиперкалиемия (6 ммоль/л и више) является абсолютным показанием к проведению гемодиализа.

 

Корекции ацидоза способствует промывание желудка и кишечника щелочными растворами, назначение щелочных вод применение раствора лактата натрия или гидрокарбоната натрия (3-5мл 4% раствора на 1 кг массы в течении суток за 4-6 раз) под контролем кислотно-щелочного равновесия (рН и бикарбонатов крови).

 

С целью улучшения микроциркуляци и предупреждения развития микротромбозов при условии развития ДВЗ – синдрома целесообразно вводить гепарин (20 000—30 000 ОД в сутки под контролем времени сворачивания крови), применять трентал. Параллельно решается вопрос о целесообразности переливания свежезамороженной плазмы  для  корекции дефицита антитромбина III.

 

Следует учитывать также нарушения кинетики  возможность кумуляции целого ряда медикаментов (антибиотиков, гипотензивных препаратов, сердечных гликозидов). Противопоказано применение нефротоксических препаратов.

 

Если олигоурия продолжается, симптомы уремии наростают, консервативное лечение безуспешно в течении 5—7 суток, целесообразно применять методы внепочечного очищения крови. Показаниями к нии являются повышение уровня калия более 6,5 ммоль/л, метаболический ацидоз, не поддающийся корекции, уровень креатинина более 0,7 ммоль/л, гипергидратация с клиническими и рентгенологическими проявлениями отека легких.

 

Своевременное использование гемодиализа (ГД) предупреждает развитие тяжелых осложнений острой почечной недостаточности. В случае синдрома длительного сдавливания тканей, отравления нефротоксическими веществами, которые диализируются (этиловый и метиловый алокголь, барбитураты) необходимо проводить ГД срочно. Цель  ГД –поддержание нулевого водного баланса, коррекция электролитов и кислотно-щелочного равновесия.

 

Состав диализирующего раствора подбирают таким образом, чтобы концентрация жизненно важны электролитов соответствовала концентрации их в плазме крови, за исключением тех, которые поддаются коррекции (в случае гиперкалиемии применяют гипокалиемический диализирующий раствор, при условии гипонатриемии концентрацию натрия в диализате немного снижают для предупреждения быстрому переходу натрия в кровь больного), если осмолярность не ниже 300 мосм/л. Если есть признаки гипергидратации, ГД проводят в режиме высокой ультрафильтрации для изъятия избыточной жидкости. Появление мочи после периода анурии является показанием для уменьшения частоты  ГД и введения  фуросемида после  сеансов (5-10  мг/кг).

 

Улучшение клинического состояния больного, увеличение диуреза, в т.ч. на введение диуретиков, отсутствие роста показателей азотемии, позволяют воздерживаться от дальнейшего лечения гемодиализом.

 

Если нет аппаратуры для проведения сеанса ГД, а также при наличии противопоказаний (тромбоэмболическая болезнь, кровоизлияние в мозг, желудочно-кишечное кровотечение) для лечения ОПН применяют перитонеальный диализ. Метод основывается на свойствах брюшини пропускать растворимые вещества (мочевина, креатинин и т.д.) из крови до брюшной полости и наоборот до уравновешивания концентраций. Применяют также кишечный диализ, (удаление лишней жидкости путем образования медикаментозной диареи).

 

Лечение ОПН — процесс сложный и многокомпонентный. Кроме того, ни один метод внепочечного очищения крові не будет эффективным, если не придерживаться диеты, водного режима, не проводить профилактики и лечения осложнений. Самым частым осложнением  ОПН является синдром гипергидратации, который  сопровождается  отеком легких, головного мозга с нарушением мозкового  кровообращения, гипертензивный синдром (указывает на ренальный генез ОПН).

 

После прекращения лечения внепочечными методами очищения крови особенное внимание уделяют корекции водно-солевого и кислотно-щелочного состояния организма. При выздоровлении наблюдают за основными показателями гомеостаза и продолжают, если необхлдимо, их коррекцию.

 

При неолигоурической форме (развернутая форма) острого ТИН лечения сеансами гемодиализа применения у 7-10% больных. Если острый ТИН дебютирует ОПН с анурией, гемодиализ применяют у 70% больных. Лечение гемодиализом проводится с помощью перманентного, временного сосудистого катетера (двухходовый и одноходовый). Сосудистый катетер следует устанавливать в правое предсердие под рентгенологическим контролем. Желательно обеспечить кровоток 200 мл/мин, при установлении двухходового катетера – 400 мл/мин. Необходимо помнить об осложнениях, связанных с установлением и нахождением в вене катетера, особенно при длительности эксплуатации более 3 недель: недостаточное кровообращение, инфекция, тромбоз. Длительность первой процедуры ГД не должна превышать 2 часа при скорости кровотока не болеее 200 мл/мин, ультрафильтрации не более 200мл/мин, последующие сеансы проводят по показаниям, их длительность можно увеличивать. Однако, следует помнить, что гемодиализ сам по себе вызывает осложнения, способствующие интеркуррентной заболеваемости больных. В механизме этих осложнений когут иметь значение факторы, зависящие от диализной мембраны. Биосовместимость характеризуется рядом реакций организму больного на диализную мембрану, в числе которых активация лейкоцитов, активация комплемента, повышение концентрации IL-1 и другие. Наименьшая биосовместимость свойственна мембранам из целлюлозы (купрофан, регенерированная целюллоза); наиболее биосовместимы синтетические мембраны (полисульфон, полиакрилонитрил, полиметилметакрилат, полиамид. Полусинтетические (диацетат целлюлози, триацетат целлюлози, гемофан) занимают промежуточное положение. Именно поэтому каждый сеанс гемодиализа должен быть оправданным, проводиться под контролем показателей гомеостаза, центрального венозного давления и водного баланса. Количество сеансов гемодиализа индивидуально, как правило достаточно 5±10 сеансов гемодализа для достижения терапевтического эффекта (восстановление функции почки).

 

При гипервитаминозе D назначается инфузийная терапия, глюкокортикоиды, витамин A, унитиол, тиреокальцитонин.

 

Назначение диуретиков целесообразно при условии уменьшения диуреза и нарушения азотовыделительной функции почек, особенно при гиперкалиемии. Диуретики противопоказаны при азотемии на фоне полиурии, при которой они углубляют гипонатриемию. Назначаются дезагреганты и ангиопротекторы: дипиридамол (курантил) в дозе 3-5 мг/кг/сутки ежедневно (суточная доза 200-400 мг) в течение 1-6 месяцев, пентоксифиллин (трентал чи агапурин) внутривенно или внутренне в дозе 3-5-8 мг/кг/сутки в течение 2-4 недель.

 

Обязательным является придерживание диеты, направленной на коррекцию нарушенного обмена веществ, с извлечением аллергических компонентов, которые могут поддерживать ТИН.

 

В случае дисметаболических вариантов ТИН назначают антиоксалурическую диету с параллельным применением пиридоксина, витаминов A и E, солей магния в течении 2-3 недель. При гиперурикемии назначают ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол 0,3г/сутки в течении месяца, никотинамид 0,1 г/сутки в течении 1 месяца). Целесообразно назначать короткими курсами дезагреганты (ескузан, курантил), которые уменьшают агрегацию тромбоцитов, блокаторы кальциевых каналов, которые уменьшают проникновение кальция в клетки. Целесообразным является назначение мембраностабилизаторов (альфа-токоферол, унитиол,  плаквенил, димефосфон). Длительность активной терапии зависит от тяжести течения и эффекта лечения. Преждевременный выход на роботу и активный труд могут привести к хронизации воспалительного процесса в почках, или способстовать прогрессированию хронического ТИН.

 

При всех вариантах ТИН показана фитотерапия с целью улучшения уро-и лимфодинамики, уменьшения асептического воспаления (мать-и-мачеха, череда, мята, овес) в течении 2 недель каждого месяца, стимуляторы неспецифического иммунитета (лизоцим, продигиозан), применение препаратов, поддерживающих почечное плазмообращение (липин), витаминные препараты.

 

Развитие хронической почечной недостатности (ХПН) на фоне хронического ТИН требует мероприятий, нацеленных на торможение факторов ее прогрессирования. Ренопротекторные влияния диеты, коррекции кальциево-фосфатных расстройств, гипертензии, уровня протеинурии, анемии, прекращения курения уже доказаны. Другие мероприятия, такие как целесообразность применения статинов, противовоспалительных и антиоксидантных препаратов еще оцениваются.

 

Критерии эффективности лечения ТИН:

выздоровление – полная нормализация показателей;

полная клинико-лабораторная ремиссия (ПКЛР) – полная нормализация показателей;

частичная клинико-лабораторная ремиссия (ЧКЛР) – отсутствие отеков,

нормализация уровня холестерина крови, тенденция к нормализации показателей протеинограммы, уменьшение протеинурии;

без эффекта – отсутствие позитивной динамики клинико-лабораторных показателей.

 

Критерии эффективности назначенной терапии определяются:

 

длительностью ремисии;

признаками хронизации ТИН;

скоростью прогрессирования ТИН и развития хронической почечной недостаточности;

качеством жизни пациента;

продолжительностью жизни пациента.

 

Профилактика  ТИН заключается в избегании и раннем устанавливании его причин, своевременном тщательном лечении, санитарно-образовательной работе среди населения с целью предупреждения передозировки анальгетиков, противовоспалительных нестероидых препаратов.

 

Диспансерное наблюдение проводится нефрологом поликлиники для установления характера течения заболевания (стабильный, прогрессирующий) на основании периодических (дважды в год) осмотров больного, динамики анализов мочи, крови, определения функционального состояния почек.

 

Необходимо освободить больного от прививок, введения g-глобулина, рекомендувать уменьшить физические и психические перегрузки, проводить санацию хронических очагов инфекции. Длительность диспансерного наблюдения после острого интерстициального нефрита 5 лет. Обязательным является обследование больного после респираторных инфекций, травм, переохлаждений и т.д. Больным противопоказана работа во вредных условиях. После острого ТИН целесообразно освобождение то перегрузок и обеспечение щадящего режима не менее чем на 3—4 мес. Работоспособность у больных, которые выздоровели, полностью восстанавливается.

 

В случае ХПН частота обследований больного увеличивается до 4—6 раз в год.

 

АМИЛОИДОЗ ПОЧЕК

 

Амилоидоз – заболевание, характеризующееся нарушением белкового и углеводного обмена и проявляющееся отложением (распространенным или локальным) в различных органах (почках, печени, селезенке, кишечнике, синовиальной оболочке, скелетных мышцах) патологического фибриллярного белка гликопротеида (амилоида) с развитием осложнений со стороны пораженных органов.

Амилоидоз почек – один из наиболее частых проявлений общего амилоидоза, который характеризуется отложением амилоида во всех структурных элементах почечной ткани (клубочках, канальцах, интерстиции, сосудах), что приводит к нарушению функции почек и развития хронической почечной недостаточности.

 

В 1842 г. венский патолог К. Рокитанский описал заболевание со своеобразными изменениями паренхиматозных органов, которые имели восковой вид, назвав его сальной болезнью. В 1854 г. Р. Вирхов показал, что эти изменения связаны с появлением в органах особого вещества, которое он считал животным крахмалом и назвал амилоидом, а сальную болезнь – амилоидозом. Белковая природа амилоида была установлена М. Рудневым и Кюнсом в 1865 году.

Эпидемиология. Частота амилоидоза в популяции составляет не менее 1:50 000. Некоторые клинические формы амилоидоза отмечают в определенных районах земного шара: например, средиземноморская семейная лихорадка или семейная амилоидная полинейропатии (распространена в Японии, Португалии, Швеции, Италии). Амилоидоз чаще обнаруживают у людей зрелого или старшего возраста.

 

Распространенность амилоидоза как клинически определенного синдрома среди всех госпитализированных составляет около 0,6%, при этом среди больных активным туберкулезом она достигает 30%, гнойными заболеваниями – 10%, ревматоидным артритом – более 20%, остеомиелитом – 4%. Микроотложения амилоида (без прижизненных признаков) наблюдают в 30% секционного материала.

Этиология. Амилоид – гликопротеид, основным компонентом которого является фибриллярные белки (F-компонент), которые входят в состав сложных соединений с белками и полисахаридами (гликопротеиды) плазмы крови, составляющих второй обязательный компонент амилоида (Р-компонент).

 

На специфический для каждого варианта белок приходится 90% фибриллярного амилоидного белка, другие 10% составляют белки и гликопротеиды, общие для всех вариантов амилоидоза, в частности нефибрилярний гликопротеид – Р-компонент (АР). АР имеет сывороточный аналог – сывороточный амилоидний Р-компонент (SAP), продуцируемый гепатоцитами и есть острофазовым белком: повышение его концентрации в сыворотке крови отмечают при ревматоидном артрите, опухолях, заболеваниях печени.

В амилоиде найдены белки, близкие по свойствам к а -, р-, у-глобулинам, а также альбумин, фибриноген, нейраминовая кислота. Среди полисахаридов выделяют галактозу и глюкозу, в меньших количествах – галактозамин, глюкозамин, маннозу и фруктозу. Белковые и углеводные фракции накрепко связаны между собой, чем объясняется выраженная устойчивость амилоида к различным воздействиям.

Связи белков и полисахаридов в амилоидном веществе чрезвычайно прочны, что предопределяет отсутствие эффекта при воздействии на амилоидоз различных ферментов организма. В зависимости от происхождения амилоида выделяют следующие формы амилоидоза: генетический, первичный, вторичный.

Генетический (семейный) амилоидоз, который наследуется по аутосомно-доминантному типу, является следствием мутации в гене, который контролирует синтез транспортного белка (синтезируется в печени) транстиретин (TTR). В основе генетического (ATTR-) амилоидоза могут быть и мутантные формы других белков. Наследственный амилоидоз характеризуется предрасположенностью к нему этнических групп, географической распространенности форм этого амилоидоза и наличием этого заболевания у родственников.

 

К ATTR-амилоидозу принадлежит семейная амилоидная полинейропатия (реже – кардиопатия и нефропатия) с аутосомно-доминантным типом наследования и системный старческий амилоидоз.

 

Обычно семейный ATTR-амилоидоз, несмотря на его наследственную природу, обнаруживают только в середине жизни, а у 10% носителей гена-мутанта TTR симптомы заболевания вообще не возникают. Это позволяет предполагать роль в развитии амилоидоза других наследственных и приобретенных факторов, в частности возрастных.

 

Периодическая болезнь (семейная средиземноморская лихорадка) – наследственная нефропатическая форма амилоидоза, передающаяся аутосомно-рецессивно (16- я хромосома ) через несколько поколений. Болезнь обнаруживают преимущественно у представителей так называемых древних наций – прежде всего у армян, арабов, евреев, хотя примерно в 50 % случаев семейный анамнез может отсутствовать.

Почечный амилоидоз. В клубочке выявляется отложение амилоида, который окрашен конго красным (увеличение, 330 ×). (From Johnson RJ, Feehally J: Comprehensive Clinical Nephrology. London, Mosby, 2000, with permission.). Источник: http://www.cixip.com/index.php/page/content/id/378

 

Клинические проявления складываются из рецидивирующего серозного или фибринозного воспаления оболочек внутренних органов. Болезнь протекает с приступами боли в животе , грудной клетке и т.д. . В зависимости от преобладания симптоматики выделяют четыре типа болезни : боль , торакальный , суставной , лихорадочный.

 

Нередко больных ошибочно оперируют по поводу аппендицита, холецистита, панкреатита и т.д. При гистологическом исследовании тканей (после операций и биопсий) находят расширенные капилляры с пролиферацией адвентиции, лейко-лимфоцитарной инфильтрацией стромы, выпот с большим содержанием фибрина. При повторных операциях находят спайки.

 

Заболевание с развитием амилоидоза почек мало сказывается на общем состоянии больных. Часть из них знают, что у них “армянская болезнь”. Вероятно, в основе заболевания лежит нарушение метаболизма катехоламинов – у больных семейной средиземноморской лихорадкой вне приступа и во время него повышенный уровень дофамингидроксилазы, а в перитонеальной жидкости снижена концентрация ингибитора 35а – фрагмента комплемента, является фактором хемотаксиса нейтрофилов. Это также может играть роль в возникновении воспаления во время приступа периодической болезни.

Препарат головного мозга. Амилоидоз. Бледные отложения амилоида присутствуют в коре головного мозга, и прежде всего в верхнем центре. Source: http://library.med.utah.edu/WebPath/RENAHTML/RENAL025.html

 

Для всех форм периодической болезни характерны следующие особенности:

 

• возникновение преимущественно в раннем детстве,

• хроническое течение с обострениями и ремиссиями;

• стереотипность приступов и их доброкачественность (после приступов боли изменения в органах исчезают);

• неизменность лабораторных показателей;

• развитие амилоидоза с преимущественным поражением почек;

• динамика поражения почек с последовательной сменой стадий (предклинический, протеинуричнои, нефротический, уремической)

• безуспешность лечения.

Многие исследователи считают, что амилоидоз при периодической болезни хотя и представлен амилоидом типа А, но это не осложнение, а проявление той же генетической аномалии, что и сама болезнь. Доказательством этого является наличие двух самостоятельных фенотипов болезни: в случае первого фенотипа заболевания начинается с атак периодической болезни, а затем присоединяется амилоидоз, при втором фенотипе болезнь начинается с амилоидоза, затем появляются приступы асептического перитонита, плеврита, лихорадки и т.п.

 

К ATTR-амилоидозу принадлежит системный старческий амилоидоз, в основе которого лежит нормальный TTR. Это является аргументом в пользу существования так называемых возрастных триггеров амилоидоза. В амилоидогенезе при старческом амилоидозе имеют значение конформационные нарушения белков при нарастании с возрастом брадитрофии тканей. По своим клиническим проявлениям старческий системный амилоидоз похож на AL-амилоидоз, но отличается меньшей тяжестью поражений и медленным прогрессированием.

 

Однако, в отличие от наследственного семейного амилоидоза в его основе лежит нормальный TTR . Системный старческий транстиретиновий амилоидоз является болезнью исключительно пожилых людей (старше 70 лет), ученые рассматривают как убедительное доказательство существования возрастных триггеров амилоидогенеза.

 

Старческий амилоидоз выявляют более чем у 30% лиц старше 60-70 лет , у 40% лиц старше 70-80 лет , примерно у 80% лиц старше 80-90 лет. Амилоидоз при этом может быть генерализованным и локальным. Выделяют старческий системный (преимущественно кардиоваскулярный ) амилоидоз, старческий локальный (изолированный) – предсердный, церебральный, аортальный, островков поджелудочной железы, простаты, семенных пузырьков и старческий полиорганный амилоидоз . Отложение амилоида в сосудах сердца, островках поджелудочной железы и головном мозге (так называемая триада Шварца) во многих случаях обусловливают старческую деградацию, хотя нередко старческий амилоидоз клинически не проявляется, а отложения амилоида в этих органах находят только на аутопсии.

В основе AL-амилоидоза (первичного, идиопатического) лежит плазмоклеточная дискразия, характеризующееся усилением синтеза легких цепей иммуноглобулинов плазматическими или миеломной клетками. Синтез фибриллярного белка амилоида из легких цепей иммуноглобулинов осуществляют макрофаги, на поверхности которых происходит формирование амилоидных фибрилл. При этом макрофаги тесно взаимодействуют как с плазмоцитами, так и с миеломной клетками.

 

AL – амилоидоз объединяет формы, при которых основным белковым компонентом амилоидной фибриллы является белок AL, а сывороточным предшественником последнего – легкие цепи или их фрагменты, которые происходят с вариабельной части молекулы иммуноглобулинов. Все варианты AL – амилоидоза рассматривают в рамках плазмоклеточных дискразий, близких к неопластическому процессу, и в частности, с возможностью опухолевой прогрессии дискразий. К плазмоклеточным дискразиям относят болезни, при которых происходит избыточный синтез моноклональных иммуноглобулинов или их фрагментов вследствие пролиферации клона клеток В- лимфоцитов. К ним относятся доброкачественная моноклональная гаммапатия, множественная миелома, первичный AL – амилоидоз, макроглобулинемии Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей, болезнь депозитов легких, криоглобулинемия.

 

Кроме системного AL – амилоидоза случаются и локальные формы с ограниченным поражением органов – амилоидомы. В этих случаях на ограниченных участках, непосредственно примыкающих к амилоидным депозитам, обнаруживают моноклональные плазмоклеточные инфильтраты, синтезирующие амилоид AL – типа.

 

Первичный амилоидоз наблюдается при миеломной болезни, макроглобулинемии Вальденстрема, лимфопролиферативных заболеваниях, однако механизм его развития остается невыясненным.

 

Большинство исследователей рассматривают AL – амилоидоз (первичный и связан с миеломой) в рамках единой В-лимфоцитарной дискразии, при первичном AL – амилоидозе отмечают относительно благоприятный прогноз. Считают, что аномальный клон плазматических или В-клеток в костном мозге продуцирует иммуноглобулины, характеризуются амилоидогенностью.

Предшественниками AL – амилоида служат легкие цепи (light chains) моноклонального иммуноглобулина, преимущественно Х – , реже р – типов (отношение 3:1 ).

По клиническому течению AL-амилоидоз чаще бывает генерализованным, с преимущественным поражением определенного органа. Чаще поражаются почки и сердце – отдельно или вместе. Почечный амилоидоз обычно проявляется протеинурией, часто возникает вследствие нефротоксического синдрома. Массивная протеинурия с массивными отеками и гипоальбуминемия может быть при нормальном креатинине сыворотки и азоте мочевины, но часто отмечают умеренное нарушение функции почек. AL-амилоидоз редко протекает как прогрессивная почечная недостаточность, а также в случае значительного повышения уровня креатинина в сыворотке крови не вызывает системной артериальной гипертензии.

 

Вторичный (реактивный , приобретенный) АА-амилоид образуется из сывороточного белка, является р – глобулином, близким по свойствам к С- реактивного протеина, который усиленно вырабатывается в печени под влиянием интерлейкина -1. При резком усилении синтеза SAA и увеличении концентрации в крови, что характерно для предамилоидоза, происходит усиленная внутриклеточная деградация SAA, из фрагментов которого на цитомембране собираются фибриллы амилоида. Полимеризация растворимого амилоида (АА – белка) в фибрин происходит на поверхности макрофагов путем перекрестного связывания полипептидов с участием мембранных ферментов. Возникновение и прогрессирование вторичного амилоидоза связано с некоторыми хроническими заболеваниями и патологическими состояниями: 1) хронические воспалительные (неинфекционные) заболевания: ревматоидный артрит, ювенильный ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, синдром Рейно, синдром Бехчета, болезнь Уиппла, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, системная красная волчанка и другие аутоиммунные заболевания, 2) хронические инфекции: туберкулез, остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, 3) злокачественная неоплазма: лимфогранулематоз, рак почки 4) врожденный амилоидоз: периодическая болезнь, синдром Muckle – Wells (Макла – Уэльса).

 

Индукция АА- амилоидоза является МУЛЬТИ процессом, зависимым от типа воспаления, изотипа SAA и генетических особенностей хозяина. В центре патогенеза находится SAA – а- глобулин , который как протеин острой фазы воспаления синтезируется преимущественно в печени и высвобождается в кровеносное русло. Синтез SAA стимулируется интерлейкином – 1 и может при воспалительных реакциях составлять от 2 до 5 % общего биосинтеза протеинов печени. В сыворотке SAA ассоциируется преимущественно с липопротеидами высокой плотности. На периферии благодаря активности макрофагов и других клеток ретикулоэндотелиальной системы происходит протеолиз молекулы SAA и дальнейший синтез А- амилоду из обломков SAA.

К АА-амилоидозу принадлежит также амилоидоз в рамках периодической болезни (средиземноморской лихорадки) – заболевание с рецессивным типом наследования, характеризующееся рецидивирующими болями в животе, грудной клетке, суставах с развитием у 40% больных амилоидоза, наблюдают у выходцев из района Средиземного моря, в Украине – среди армян и евреев, а также амилоидоз при синдроме Макла – Уэльса (семейная нефропатия с крапивницей и глухотой).

 

В последние годы среди причин вторичного АА- амилоидоза повышается роль ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилоартрита (болезни Бехтерева), псориатического артрита, хронических заболеваний кишечника (неспецифического язвенного колита и болезни Крона) и опухолей, в частности гематологических (лимфома, лимфогранулематоз). В странах Европы амилоидоз развивается у 10% больных ревматоидным и ювенильный артрит, которые занимают первое место среди заболеваний, приводящих к АА- амилоидозу.

При А- р2 -М- диализном амилоидозе белком-предшественником является Р2-микроглобулин, не фильтруется через диализную мембрану. Уровень его в сыворотке крови больного после обычного гемодиализа повышается в 20-70 раз. Амилоид откладывается в святочном аппарате лучезапястного канала, в костях, вызывая деструктивную артропатию с образованием субхондральных эрозий и кист. Лечение диализного амилоидоза заключается в хирургическом удалении пораженных тканей и симптоматической терапии. Уже есть попытки создания новых диализных мембран , которые не пропускают Р2- микроглобулин .

 

Более 95 % случаев амилоидоза приходятся на АА- и AL -варианты.

 

В развитии амилоидоза существенную роль играет угнетение под влиянием этиологического фактора Т – клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета, что сопровождается нарушением контроля за деятельностью В- лимфоцитов. Наступает относительное увеличение количества клеток, продуцирующих аномальные имуноглобулин, что приводит к появлению в крови белков – предшественников амилоидоза . В макрофагах амилоид конечно формируется, фиксируется клетками и в кровь не вымывается. Фибриллы амилоида образуются в клетках ретикулоэндотелиальной системы – амилоидобластов , содержащиеся в различных органах и тканях, прежде всего в селезенке и печени. В почках амилоидобластами являются мезангиальные клетки. Резорбция амилоида осуществляется амилоидокластами – макрофагами, ретикулоэндотелиоцитами.

 

Усиление патологического образования амилоида зависит как от фибриллярного, устойчивого к протеинолизу патологически синтезируемого белка, так и от повреждения фагоцитов, которые устраняют амилоид, недостаточности лизосомальных ферментов, ответственных за расщепление белка до конечных веществ. Откладывание амилоида в органах и тканях приводит к структурным повреждениям и функциональным нарушениям.

Принципиальной разницей между различными формами амилоидоза является природа белок-образовательных волокон амилоида; различия клинической картины и течения основной болезни свидетельствуют о сложности и многофакторности его патогенеза в различных клинических синдромах.

В настоящее время выделяют следующие теории патогенеза амилоидоза: протеинозную, иммунологическую, теорию клеточного локального синтеза и мутационную.

 

Согласно протеинозной концепции, амилоидоз является следствием нарушенного белкового обмена, но при этом не находят объяснения другие нарушения, свойственные амилоидозу, в частности иммунные.

Иммунологическая теория до некоторого времени рассматривала амилоид как продукт реакции антиген – антитело. Теперь эта теория считается несостоятельной. Доказано, что иммунные комплексы в амилоиде есть только гематогенным “добавками”. Вместе роль гуморального и клеточного иммунитета можно считать доказанной, с нарушениями в иммунологическом гомеостазе можно связать появление клеток пула амилоидобластов , способных секретировать аномальный фибриллярный белок. Однако такое объяснение может быть применено только ко вторичному амилоидозу (исключая параамилоидные синдромы). Механизм же развития идиопатического, семейного и старческого амилоидоза иммунными нарушениями объяснить нельзя.

Согласно теории клеточного локального синтеза, амилоид рассматривается как продукт секреции клеток ретикулоэндотелиальной системы, а амилоидоз – как “мезенхимальная болезнь”. Это хорошо аргументированная теория, поскольку синтез фибриллярного белка амилоида клетками мезенхимального происхождения получил убедительные доказательства. Она позволяет понять, где и как образуются белки и гликопротеиды амилоидного вещества. Однако и эта теория не лишена недостатков. Согласно ей, например, нельзя раскрыть молекулярный механизм синтеза аномального белка клетками ретикулоэндотелиальной системы. Будучи приложенной только ко вторичному амилоидозу человека и экспериментальному амилоидозу, она не объясняет механизма развития генетического , первичного и старческого амилоидоза.

Мутационная теория амилоидоза может стать универсальной в объяснении патогенеза всех известных его форм, если предположить возможное разнообразие мутагенных факторов. При вторичном амилоидозе мутации связаны с длительной антигенной стимуляцией. При генетическом амилоидозе речь идет о мутации гена, которая может произойти в любом локусе. Этим и определяются различия в составе амилоида у разных людей и животных. При старческом амилоидозе механизмы подобны, поскольку этот амилоидоз рассматривают как фенокопию генетического. Клеточные мутации при параамилоидозе и амилоидозе опухолей обусловлены опухолевыми мутагенами.

Синтез амилоида происходит в три этапа :

 

I этап – предамилоидный: происходит клеточная трансформация ретикулоэндотельной системы с появлением амилоидобластов;

II этап – синтез фибриллярного белка амилоидобластами, агрегация фибрина с образованием “каркаса” амилоидной субстанции;

III этап – соединение фибрилл амилоида с белками и гликопротеидами плазмы и кислыми мукополисахаридами ткани.

 

Патоморфология . Морфологически амилоид состоит из неразветвленных лентовидной формы фибрилл (диаметром 7,5 нм и длиной 800 нм) и периодических палочек. Фибриллы состоят из двух субфибрилл диаметром 2,5 нм.

 

Амилоидоз почек. Отложения амилоида в клубочке, окрашиваются Конго красным, в капиллярах клубочков (увеличение, 330 ×). (из Johnson RJ, Feehally J: Comprehensive Clinical Nephrology. London, Mosby, 2000.). Source: http://www.cixip.com/index.php/page/content/id/378.

 Гистологические срезы эндомиокардиальной биопсии у пациента с амилоидной кардиомиопатией. (а) появление амилоидных эозинофильных отложений и нарушение нормальной структуры волокон миокарда (гематоксилин и эозин); (б) отложения амилоида имеют сродство к Конго красному. (C) То же, что и в разделе (б) в поляризованном свете показывает характерный зеленый цвет двух лучей преломления конго красного окрашенных амилоидных фибрилл депозит. Источник: http://www-sop.inria.fr/axis/cost282/kelsi04/Brito/Brito1.pdf

Амилоид в тканях появляется вокруг коллагеновых волокон (Периколла-геновый амилоидоз), на базальных мембранах или вокруг ретикулярных волокон (периретикулярний амилоидоз).

 

Классификация. МКБ-10. Е85. Амилоидоз.

В основу клинической классификации амилоидоза положено его происхождение. В настоящее время различают пять основных групп амилоидоза: идиопатический (первичный), наследственный (генетический), приобретенный (вторичный, реактивный), старческий и локальный. Первые четыре группы амилоидоза являются системными заболеваниями с преимущественным поражением определенного органа.

 

Клиническая классификация амилоидоза

 

1.     Первичный амилоидоз:

·         возникший без явной причины;

·         ассоциированный с множественной миеломой.

2.     Вторичный амилоидоз:

·        при хронических инфекциях;

·        при ревматоидном артрите и других заболеваниях соединительной ткани;

·        при онкологических заболеваниях

3.      Семейный (наследственный) амилоидоз:

·        при периодической болезни;

·        португальский вариант и другие формы семейного амилоидоза.

4.     Старческий амилоидоз.

5.     Локальный амилоидоз.

 

Химический состав амилоида, его антигенные свойства при различных клинических формах амилоидоза неодинаковы (табл.). Различают два основных химических класса амилоида: амилоид, состоящий из легких цепей иммуноглобулина (AL-тип амилоидоза), и амилоид из неиммуноглобулиновых цепей (АА-тип амилоидоза).

Типы амилоида и соответствующие формы амилоидоза

Типи амілоїду	Позначення	Білок-попередник	Вид амілоїдозу
амілоїд з легких ланцюгів Ig	AL	Моноклональні легкі ланцюга (каппа або Ламбда)	1)Ідіопатичний генералізований 2) При мієломі 3) Види локального
амілоїд «А»	АА	Сироваткові білок ААS	1) Вторинний 2) Періодична хвороба 3) Варіанти ідіопатичного
амілоїд при сімейному амілоїдозі	AFP	Фізико преальбумін	Португальська та ін типи сімейних
амілоїд ендокринного походження	AE AEL AEP	Кальцитонін інсулін глюкагон	Пухлини APUD-системи, що виділяють гормони або псевдогормони
амілоїд при старечому амілоїдозі	AS ASc ASb	Невідомо	Старечий амілоїдоз, стареча деменція, хвороба Альцгеймера
амілоїд у хворих, що знаходяться на діалізі	АН	b  2 -мікроглобуліну	амілоїдоз хворих, що довгостроково знаходяться на діалізі
амілоїд До	АК	Кератин	Шкіряний: плями, папули, ліхеніфікація
амілоїд при локальному амілоїдозі	АL	Невідомо	Локальний амілоїдоз шкіри

 

Клиническая картина. Частота заболевания среди мужчин и женщин при первичном амилоидозе почти одинакова. Возраст колеблется от 17 до 60 лет, а продолжительность болезни – от нескольких месяцев до 20-25 лет. Клинические проявления амилоидоза разнообразны и зависят от локализации амилоидных отложений, степени распространенности их в органах, наличия сопутствующих осложнений. Особенно развернутой клиническая картина становится при поражении почек – это частая локализация амилоида.

 

Постепенное распространение амилоидных отложений и все большее вовлечение в процесс клубочков сосудов и стромы обусловливает развитие ведущих симптомов амилоидоза почек – развитие и нарастание протеинурии с типичным возникновением почечного синдрома, постепенное снижение кровотока, уменьшение клубочковой фильтрации и появление азотемии, нередко нефрогенной гипертензии. При этом у больных вторичным амилоидозом могут наблюдаться проявления того заболевания, при котором амилоидоз развился. Тогда клиническая картина приобретает своеобразный характер, на фоне которого признаки нефропатии, особенно в начале, могут быть едва заметны.

 

При первичном амилоидозе могут поражаться сердце, легкие, кожа, щитовидная железа и кишечник. Случаются нарушения речи. В дыхательных путях иногда обнаруживают локальные амилоидные “опухоли”. Часто поражаются паренхиматозные органы (печень, селезенка, почки) и сосуды.

 

Вторичный (АА) амилоидоз чаще поражает селезенку, печень, почки, надпочечники и лимфатические узлы. Амилоид может откладываться в любом органе и практически во всех сосудах.

 

Наследственный амилоидоз характеризуется периферийной сенсорной и моторной невропатией, часто поражается вегетативная нервная система. Отложение амилоида находят также в сердечно-сосудистой системе и почках. Могут быть “запястный синдром” и аномалии стекловидного тела.

Почки могут в разной степени привлекаться при всех формах генерализованного амилоидоза.

 

Клинически различают четыре стадии амилоидоза почек:

1. Латентная стадия протекает почти бессимптомно. При диагностике нужно обращать внимание на симптомы основного заболевания, которое может быть потенциально опасным по развитию амилоидоза. Главный клинико – лабораторный признак данной стадии – протеинурия, обычно преходящая, неустойчивая, незначительна. Иногда обнаруживают незначительную микрогематурию и минимальную лейкоцитурию. Характерная стойкая диспротеинемия, что сохраняется даже в случае благоприятного течения основного заболевания и проявляется увеличением глобулиновых фракций. У большинства больных отмечают устойчивое увеличение СОЭ при отсутствии признаков обострения основного заболевания. Функция почек не страдает. Следует учитывать и такие симптомы , как увеличение размеров печени и селезенки.

 

2. Протеинурическая стадия отличается наличием постоянной протеинурии, для которой характерны значительные колебания содержания в моче белка (от 0,1 до 3,0 г / л) с микрогематурией , цилиндрурия и изредка – лейкоцитурия. Наиболее выраженную протеинурию обнаруживают при вторичном амилоидозе. Наблюдают сдвиги в биохимических показателях крови: выраженную диспротеинемию с гипоальбуминурией (до 36 %) и гиперглобулинемией; гиперфибринемию, повышение уровня сиаловых кислот при нормальной или пониженной концентрации холестерина, значительное увеличение СОЭ , умеренную анемию.

 

3. Нефротическая стадия. Ее главным клиническим проявлением является нефротический синдром, для которого характерны массивная протеинурия, выраженная гипо – и диспротеинемия в виде значительной гипоальбуминемии ( до 20-30 % ) и гипергаммаглобулинемия (до 25 %) , гиперлипидемия , в частности гиперхолестеринемия (до 12 ммоль / л и более) , наличие у большинства больных распространенных выраженных отеков, которые плохо поддаются действия мочегонных средств, и артериальной гипотензии, которую иногда связывают с поражением амилоидозом надпочечников. Наблюдают анемию и резко увеличение СОЭ, нарушается электролитный баланс крови: снижается уровень натрия и калия. Симптомы основного заболевания выражены слабо, на первый план выступают проявления нефротического синдрома. Примерно у половины больных обнаруживают гепатомегалия и гепатолиенальный синдром.

 

4. Азотемическая стадия соответствует клинической картине хронической почечной недостаточности, существенно не отличается от таковой при других первичных и вторичных заболеваниях почек.

 

Признаки вовлечения почек (собственно амилоицоз почек) типичны для АА- и AL – амилоидоза, их отмечают при семейной амилоидной полинейропатии и болезни Альцгеймера . Клинические проявления амилоидоза почек варьируют от легкой протеинурии до развернутого почечного синдрома: массивной протеинурии, гипопротеинемии, гиперлипидемии (гиперхолестеринемии, нарушений баланса липопротещив, увеличение содержания p – липопротеидов и триглицеридов), отечного синдрома. Отеков может не быть при инфильтрации амилоидом надпочечников и гипонатриемии. Артериальная гипертензия развивается у 20-25% больных, преимущественно при наличии длительного АА- амилоидоза . Среди сопутствующих тубулярных дисфункций наблюдают канальцевый ацидоз, почечный диабет. На фоне амилоидоза почек может развиться тромбоз почечных вен.

 

При амилоидозе почек может отсутствовать параллелизм между выраженностью хронической почечной недостаточности и морфологической картиной амилоидносморщенной почки. Почечная недостаточность может развиться и привести к летальному исходу в протеинурической , нефротической и даже латентной стадии. Чаще всего причинами ее быстрого развития являются обострение основного заболевания , присоединение интеркуррентной инфекции или такое осложнение, как тромбоз почечных вен .

 

Особенностью амилоидоза почек является сохранение нефротического синдрома и больших размеров почек (бывают исключения !) при развитии хронической почечной недостаточности. Характерен также незначительный мочевой осадок. Гематурия бывает редко. При AL – амилоидозе прогрессивную почечную недостаточность наблюдают реже, чем при АА- амилоидозе, а системная артериальная гипертензия, как правило, не развивается. У 13-15 % больных даже при наличии хронической почечной недостаточности отсутствует протеинурия, что объясняется поражением амилоидозом сосудов почек без поражения клубочков (это бывает при AL – амилоидозе).

 

Как правило, амилоидоз почек сопровождается клиническими проявлениями амилоидоза других органов (внепочечная симптоматика амилоидоза).

 

Внепочечные проявления амилоидоза зависят от типа амилоида и стадии болезни. Для системного амилоидоза, особенно первичного, характерно последовательное присоединение новых симптомов, которые создают полиморфную клиническую картину с многогранными проявлениями, что важно иметь ввиду при диагностике амилоидоза, в частности с преимущественным поражением почек .

 

Клинически значимое поражение почек наблюдают преимущественно при вторичном (реактивном) амилоидозе и при наследственных формах амилоидоза, прежде всего при амилоидозе, возникающем при периодической болезни. В обоих случаях амилоидоз относится к АА- типу. При первичном генерализованном амилоидозе хоть и является выпадение амилоида в почечной ткани, больные умирают от сердечной недостаточности или других причин, когда нефротический синдром или хроническая почечная недостаточность не успевают развиться. Однако появление протеинурии, нарастающей при неясной недостаточности кровообращения на фоне кардиомегалии может натолкнуть на мысль о диагнозе первичного амилоидоза , при этом во многих случаях в моче обнаруживают белок Бенс – Джонса. У некоторых больных первичным амилоидоз быстро развивается нефротический синдром.

Больных амилоидозом беспокоят слабость, отсутствие аппетита , отеки на нижних конечностях, а иногда и часто отеки ухудшают дыхание , пищеварение, мочеотделение.

 

У некоторых больных появляется боль в пояснице. Развитие почечной недостаточности, артериальной гипертензии, присоединение осложнений или обострение заболевания, при котором развился амилоидоз, делают жалобы больных амилоидозом очень разнообразными. Олигурия, которую наблюдают при больших отеках, может измениться полиурией, обычной для стадии хронической почечной недостаточности, но нередко снижение диуреза вместе с отеками сохраняется и в терминальный период болезни. Иногда возникает диарея. У некоторых больных жалобы определяются амилоидным поражением сердца (одышка, аритмии), нервной системы (различные нарушения чувствительности), органов пищеварения ( макроглоссия, синдром нарушения всасывания), описаны артралгии у больных амилоидозом в связи с миеломной болезнью.

 

Протеинурия – важнейший и наиболее вероятный симптом амилоидоза почек – развивается при всех его формах, однако наиболее характерна и выраженной при вторичном амилоидозе (65-70 % случаев). Протеинурию можно одинаково часто обнаружить в разные сроки основного заболевания – как в течение первых 3 лет, так и после 10 лет. Как правило, протеинурия сохраняется и в случае развития хронической почечной недостаточности, включая ее терминальную стадию. С мочой при амилоидозе выделяется и белок SAA, относительная молекулярная масса которого не превышает 100 000, особенно при почечной недостаточности. Этим можно объяснить одинаковый (почти нормальный) уровень белка SAA в сыворотке крови больных как вторичным , так и первичным амилоидозом.

 

Сочетание массивной протеинурии с выраженными отеками – характерный клинический признак амилоидоза почек. Одновременно с гипопротеинемией, а иногда и опережая ее, развивается диспротеинемия. Характер ее зависит от особенностей заболевания, при котором развился амилоидоз, но и сам по себе амилоидоз, как правило, сопровождается заметным, хотя и специфическим изменением соотношения белков плазмы. Обычно выявляют увеличение фракции а2 – и у- глобулинов сыворотки, причем гиперглобулинемия в некоторых случаях может служить дифференциально – диагностическим признаком .

 

Одновременно с выраженной диспротеинемией у большинства больных наблюдают увеличение СОЭ и измененные осадочные пробы .

 

Достаточно частым признаком выраженного амилоидоза является гиперлипидемия. Повышение содержания холестерина с нарушением соотношения липопротеидов и увеличением p – липопротеидов , триглицеридов крови может быть весьма значительным, хотя и не настолько, как при хроническом нефрите нефротического типа, особенно у детей. Гиперхолестеринемия обычно сохраняется у истощенных больных и в уремической стадии вместе с высокой протеинурией и отеками. Такое сочетание массивной протеинурии, гипопротеинемии с гипоальбуминемией, гиперхолестеринемии и отеков дает классический нефротический синдром и является довольно характерным для амилоидоза почек. Нефротический синдром развивается в среднем у 60 % больных амилоидозом почек.

 

Нефротический синдром, обусловленный амилоидозом, может протекать со всеми классическими симптомами или без отеков, в сочетании с артериальной гипертензией и признаками поражения печени, селезенки, надпочечников, пищеварительного тракта, поджелудочной железы. Характерно постепенное развитие нефротического синдрома после нередко весьма длительной умеренной протеинурии в отличие от хронического гломерулонефрита, при котором нефротический синдром часто возникает уже в начале болезни и в дальнейшем рецидивирует. Возникновение нефротического синдрома, как и при других нефропатиях, свидетельствует о тяжести поражения почек. Его течению при амилоидозе присущи устойчивость, резистентность отеков, которые рано появляются, к различным мочегонных средств. Спонтанные ремиссии редки. Кроме протеинурии выявляют и некоторые другие изменения мочи, которые являются составляющими мочевого синдрома. Обычно соответственно степени протеинурии обнаруживают гиалиновые и , реже , зернистые цилиндры. Сравнительно часто (до 10-15 % больных) обнаруживают устойчивую микрогематурию, иногда макрогематурию, что требует проведения дополнительного исследования для исключения опухолевого процесса. Лейкоцитурия случается нередко и без сопутствующего пиелонефрита. При амилоидозе можно обнаружить липидурию с наличием кристаллов в осадке мочи.

 

Нарушение функции почек при амилоидозе не всегда отражает степень гистологической насыщенности их амилоидом. Обычно клинически почечная недостаточность при амилоидозе не отличается от хронической почечной недостаточности другой этиологии – азотемия развивается медленно, со всеми характерными симптомами, но нередко в сочетании со значительной протеинурией (даже с нефротическим синдромом) и отсутствием нефрогенной гипертензии. Быстрое (или внезапное) снижение клубочковой фильтрации при амилоидозе может быть связано с тромбозом почечных вен, этому иногда способствует резкое обезвоживание вследствие бесконтрольного применения мочегонных средств.

 

При первичном амилоидозе, за исключением локального, всегда генерализованный процесс, но нередко с преобладанием патологии определенного органа или системы. Поскольку клиническая картина поражения почек при этом может возникнуть лишь на определенном этапе болезни, диагноз первичного амилоидоза , а следовательно, и вероятность амилоидного нефропатии, должны обсуждаться во всех случаях, когда полиморфизм клинической картины, чаще длительный, но всегда прогрессивный течение болезни с драматическим финалом НЕ могут быть объяснены наличием какого-то другого заболевания.

 

Сердце вовлекается при AL – амилоидозе, при АА- типе клинически значимое поражение сердца наблюдают редко. Амилоидоз сердца характеризуется прежде поражением миокарда. Вследствие замещения миокарда амилоидом нарастает ригидность сердечной стенки, страдает функция расслабления диастолы. Клинически это проявляется кардиомегалией (до cor bovinum), приглушением тонов сердца, застойной сердечной недостаточностью. Рефрактерная к лечению застойная сердечная недостаточность относится к ведущим признакам первичного AL – амилоидоза, при вторичном АА- амилоидозе она практически никогда не развивается. У 25 % больных AL – амилоидозом сердечную недостаточность диагностируют уже в дебюте болезни и затем она быстро прогрессирует и становится причиной смерти у 40% пациентов. В зависимости от локализации депозитов амилоида в миокарде можно наблюдать синдром слабости синусового узла, AV- блокаду, различные аритмии, очаговые поражения миокарда (псевдоинфаркт). Инфарктообразная картина на ЭКГ, особенно в сочетании с загрудинной болью, требует дифференциации с коронарным атеросклерозом. Описаны случаи настоящего инфаркта миокарда, подтвержденного на аутопсии, вследствие отложений амилоида в венечных артериях. Вероятным является привлечение клапанов сердца с развитием их недостаточности и перикарда, что проявляется кардиомегалией, сердечной недостаточностью, различными аритмиями. Выпотной перикардит возникает редко. Локализованный амилоидоз предсердий часто обнаруживают у людей старше 80 лет.

 

Поражение сердечно – сосудистой системы наблюдается у всех больных.  В процесс могут вовлекаться сосуды любого калибра – как артериальные, так и венозные. Длительная артериальная гипертензия приводит к поражению левой половины сердца с развитием сердечной недостаточности. Поражение сердца типично для первичного генерализованного амилоидоза, а сердечная недостаточность нередко становится непосредственной причиной смерти. Во всех случаях , когда генез сердечной недостаточности, резистентной к терапии, неясен, следует думать про амилоидоз сердца, особенно у лиц пожилого возраста.

 

При вторичном амилоидозе хотя и не находят клинических изменений со стороны сердца, обязательных при некоторых формах первичного и наследственного амилоидоза, о вероятности их следует подумать, если на ЭКГ возникают признаки нарушения возбудимости, особенно проводимость, а также различные варианты аритмий.

 

Типичной конфигурацией на ЭКГ является снижение вольтажа зубцов. Отмечают симметричное утолщение стенок желудочков, картину рестриктивной кардиопатии с признаками дисфункции диастолы, которая лучше диагностируется по изменению трансмитрального кровотока при допплерехокардиографии. Для диагностики амилоидоза сердца употребляют также пробу с изотопами технецием “Тс – пирофосфатом, способным связываться с амилоидом многих типов. Однако эта проба бывает положительной только при больших отложения амилоида в сердце , когда они могут быть определены с помощью эхокардиографии .

Поражения легких диагностируют у половины больных амилоидозом. Проявляются они одышкой, кровохарканьем, геморрагическими инфарктами, рецидивирующими пневмониями, легочной недостаточностью, развитием картины фиброзирющего альвеолита и альвеолярного капиллярного блока. Сочетание легочной и сердечной недостаточности усложняет картину заболевания и оценки легочной патологии, однако прогрессивная одышка, рецидивирующая пневмония вместе с другими клиническими признаками позволяют заподозрить амилоидоз легких.

Дыхательная система чаще всего вовлекается при AL – амилоидозе – у 50% больных (при АА- амилоидозе – в 10-14 %). Среди клинических симптомов – охриплость голоса, связанная с поражением голосовых связок. По статистическим данным, она опережает проявления, обусловленные отложениями амилоида в дистальных отделах – бронхах, альвеолярных перегородках и сосудах. При AL – амилоидозе описаны ателектазы и инфильтраты легких, диффузные изменения по типу фиброзивного альвеолита с дыхательной недостаточностью и легочной гипертензией с развитием легочного сердца. Следует учитывать вероятность опухолевидного локального легочного амилоидоза, имитирующий картину рака легких.

У большинства больных появляются изменения со стороны ЖКТ: боль в животе, запоры, сменяющиеся поносами, метеоризм, тошнота, рвота, атония кишечника и желудка, амилоидные язвы с развитием перитонита и пр. Особенно типична макроглоссия с трещинами и пролежнями, когда длина языка может достигать 15 см и более. Амилоидные отложения на языке не выявляют при вторичных и генетических формах амилоидоза.

Пищеварительный тракт при амилоидозе поражается на всем протяжении. Макроглоссия, что случается с частотой 22 % – очень характерный признак AL – амилоидоза, она иногда является главной проблемой для больных.

Синдром мальабсорбции, который наблюдается у 5 % больных AL – амилдозом и у 20-25 % больных АА- амилоидозом, возникает не столько вследствие поражения ворсинок, сколько от нарушения иннервации. Именно поражение вегетативной нервной системы, так называемые автономные дисфункции, обусловливающие возникновение поносов и других проявлений кишечной диспепсии у больных амилоидозом. Часто отмечают поражения амилоидом сосудов с образованием участков ульцерации кишечной стенки и развитием кровотечений, симулирует картину псевдоопухоли и неспецифического язвенного колита. Довольно часто в процесс вовлекается печень, что проявляется гепатомегалией (у 50 % больных АА- амилоидозом и у 80 % – AL – амилоидозом), повышением активности щелочной фосфатазы сыворотки и другими симптомами холестаза (центролобулярные отложения амилоида), редко, уже на развернутой стадии – синдромом портальной гипертензии – кровотечением из варикозных вен пищевода. Нередко выявляют спленомегалию (при AL – амилоидозе обычно в сочетании с гепатомегалией), которая сопровождается функциональным гипоспленизмом, о чем свидетельствует обнаружение в мазках крови телец Жолли, тромбоцитоз.

Часто наблюдают поражения органов ретикулоэндотелиальной системы. Выраженное увеличение лимфатических узлов обычно дает основание заподозрить лимфогранулематоз, саркоидоз, туберкулез, однако следует учитывать и вероятность амилоидного генеза увеличения лимфатических узлов. Вовлечение в патологический процесс печени и селезенки характеризуется увеличением и уплотнением органов при незначительной болезненности и относительной сохранности функций.

Поражение надпочечников можно заподозрить при стойкой артериальной гипотензии и адинамии. Артериальная гипертензия при амилоидозе почек встречается крайне редко.

Поражение почек при первичном амилоидозе нередко сопровождается наличием в моче белка Бенс – Джонса.

Нарушения со стороны пищеварительного тракта возможны в начальной стадии амилоидоза в виде неприятных ощущений из-за вздутия живота, снижения аппетита. Значительно ухудшает состояние больных понос, который приводит к дальнейшему снижению питания, изменениям в водном и электролитном балансе, хотя иногда присоединение длительной диареи заметно уменьшает отеки. Диарея нередко возникает при низком уровне креатинина, чем при других нефропатиях: этому могут способствовать синдром мальабсорбции, отек слизистой оболочки, дисбактериоз. Показателем поражения капилляров кишечника является повышенное выведение альбумина, меченного 13ч . Поражения пищеварительного тракта у больных амилоидозом занимают второе место после поражения почек.

Накопление амилоида в печени, селезенке и лимфатических узлах обычно существенно не нарушает их основных функций, если не учитывать повышение щелочной фосфатазы крови, которое часто обнаруживают при амилоидозе печени. Довольно часто (у 2/3 больных) констатируют равномерное увеличение печени, реже – селезенки. Эти органы обычно плотной консистенции, безболезненны при пальпации. Гепато- и спленомегалия могут быть связаны также с особенностями течения тех заболеваний , при которых амилоидоз развился (например, ревматоидный артрит), или с его осложнениями (септический процесс, сосудистый тромбоз, сердечная недостаточность).

Поражения поджелудочной железы клинически отмечают редко, хотя может возникнуть сахарный диабет с латентным течением (иногда у таких больных можно обнаружить преходящую небольшую глюкозурию) из-за изменения активности некоторых панкреатических ферментов (трипсин и др.).

Вовлечение периферической и вегетативной (автономной) нервной системы, редко – ЦНС отмечают при системном амилоидозе различных типов, но в большей степени при AL и ATTR. При AL – амилоидозе периферическая сенсорная, иногда моторная нейропатия (как правило, симметрична, начинается с дистальных отделов конечностей и распространяется на проксимальные) может преобладать в клинической картине, создавая диагностические трудности.

Неврологическая симптоматика, свойственная отдельным формам наследственного и первичного амилоидоза, при вторичном амилоидозе может появиться в терминальной (уремической) стадии болезни.

Психические нарушения в виде деменции отмечают при локализованных формах амилоидоза (болезнь Альцгеймера).

Геморрагический синдром может развиться при AL – амилоидозе вследствие недостаточности фактора свертывания X, имеющющего сродство с амилоидными фибриллами.

 

Локальный амилоидоз выявляют в виде узелковых образований на слизистой оболочке носа, глотки, трахеи и бронхов, голосовых связках, в стенке мочевого пузыря и мочеточников, на языке, коже. Единичные или множественные узелки амилоида могут поражать один орган или систему органов. Подобные локальные формы амилоидоза способны определять клиническую картину заболевания (особенно при локализации в бронхах, кишечнике). Изолированные депозиты амилоида иногда находят в опухолях щитовидной железы. Отложение амилоида при локальных формах может сопровождаться диффузным заболеванием соединительной ткани.

Локальный амилоидоз чаще развивается у людей старческого возраста (АИАРР – амилоидоз – при инсулиннезависимом сахарном диабете, АВ- амилоидоз – при болезни Альцгеймера, AANF – амилоидоз – старческий амилоидоз предсердий).

 

Старческий амилоидоз выявляют у трети лиц старше 60-80 лет и почти у 80% лиц старше 80-90 лет. Эта форма амилоидоза более характерна для женщин. Старческий амилоидоз был выделен на основании своеобразного поражения органов. Различают генерализованную (полиорганную) кардиоваскулярную и локальную формы . Отложение амилоида обнаруживают прежде всего в сосудах сердца, островках поджелудочной железы, головном мозге (триада Шварца), что приводит во многих случаях старческой психическую и физическую деградацию, хотя нередко старческий амилоидоз протекает субклинически. Амилоидные отложения в почках и других органах и тканях старых людей случаются значительно реже. При локальном варианте старческого амилоидоза возможно изолированное поражение предсердий, аорты, головного мозга, предстательной железы, семенных пузырьков, островкового аппарата поджелудочной железы. Считают, что, возможно, есть связь в развитии амилоидоза, атеросклероза и сахарного диабета вследствие подобных метаболических нарушений.

 

А- Р2- М – амилоидоз (диализный). В 80 – х годах прошлого столетия было отмечено, что у больных, которые длительное время находились на гемодиализе, довольно часто обнаруживают синдром запястного канала, причиной которого было отложение амилоида в синовиальной оболочке, сухожилиях. Эта специфическая форма получила название амилоидоза, ассоциированного с диализом (dialis – associated amyloidosis). Сывороточным предшественником этого типа амилоидного белка является Р2- микроглобулин и его фрагменты. При аминокислотном анализе амилоидных фибрилл этого типа обнаружены структурное сходство их к Р2- микроглобулину. Частота выявления диализного амилоидоза и выраженность его клинических проявлений зависят от продолжительности диализной терапии. Первые клинические и рентгенологические симптомы отмечают в течение первых 4-8 лет от начала гемодиализа, а после 15 лет гемодиализа амилоидоз регистрируют в 90 % случаев. При этом чаще всего клиническим проявлением является синдром запястного канала, характеризующийся болью, онемением, парестезией большого, указательного и среднего пальцев, что связано с отложением амилоидных масс в связочном аппарате кистей и развитием тендовагинита сгибателей пальцев рук. При диализном амилоидозе может развиваться синдром деструктивной артропатии, (плечелопаточный периартрит, деструктивная спондилоартропатия), а также синдром остеопатии (кистозные поражения костной ткани, патологические переломы).

 

Диагностика. Лабораторные показатели при первичном амилоидозе неспецифичны: гипохромная анемия в терминальной стадии болезни, нейтрофильный лейкоцитоз при воспалении или инфекции, увеличение СОЭ при изменениях белковых показателей и т.д. Протеинурия варьирует от микроальбуминемии к массивной протеинурии, сопровождающий нефротический синдром. Гематурия возникает редко, лейкоцитурия не бывает массивной и не связана с сопутствующей инфекцией (незначительные изменения мочевого осадка). Цилиндры гиалиновые, воскообразные, реже зернистые, для них не характерна метахромазия при окраске, но они дают резко положительную Шифф – йодную кислотную реакцию. Все иммунные показатели как клеточного, так и гуморального иммунитета снижены. Чаще, чем при вторичном амилоидозе, выявление в моче и крови больных первичным амилоидозом белка Бенс – Джонса и плазматизации костного мозга свидетельствует об участии в патогенезе последнего иммуноклеточных клонов. При поражении печени – гиперхолестеринемия, у некоторых больных – гипербилирубинемия, повышение активности щелочной фосфатазы. Копрологическое исследование выявляет выраженные стеатореи, амилорею, креаторею.

Инструментальные исследования

 

1.                ЭКГ – снижение вольтажа зубцов, нарушение ритма и проводимости;

2.                ЭхоКГ – рестриктивная кардиомиопатия с признаками диастолической дисфункции

3.                рентгенологическое исследование:

a.                 – Опухолевидные образования желудка или кишечника, гипотония пищевода, перистальтика желудка ослаблена, замедление или ускорение пассажа бариевой смеси по кишечнику;

b.                – Прикорневая лимфаденопатия легких, интерстициальные поражения легких, лимфаденопатия средостения;

4.                функциональные клинические пробы с конго красным и метиленовым синим (быстрое исчезновение красителей при внутривенном введении из сыворотки крови вследствие их фиксации амилоидом и значительное снижение выделения их почками) не всегда информативны;

5.                биопсия с окраской конго красным с микроскопией в поляризованном свете (появление зеленого свечения) – информативный метод.

 

Морфологическая диагностика. Амилоидоз можно заподозрить на основании описанных выше симптомов, но диагноз должен быть подтвержден морфологически. Информативным методом как при AL-, так и при АА-форме является исследование биоптата стенки прямой кишки (желательно слизистого и подслизистого слоев), при котором вероятность обнаружения амилоида составляет 50-70%. При биопсии пораженного органа (почки, печени и др.). Амилоид выявляются в 90-100% больных.

 

В случае подозрения на AL – амилоидоз рекомендуют прежде проводить биопсию костного мозга с окраской на амилоид. Выявление амилоида в костном мозге с оценкой плазматических клеток дает представление и о типе амилоидоза, поскольку амилоидоз костного мозга характерен для AL – типа. Если внутри плазматических клеток с помощью иммуногистохимического окрашивания иммуноглобулинов или меченых антител к легким цепям обнаруживают легкие цепи, то вероятность диагноза AL -, а не АА- амилоидоза очень велика. У больных с большой вероятностью AL – амилоидоза также рекомендуют проводить аспирационную биопсию подкожной жировой клетчатки с передней стенки живота с окраской на амилоид: положительный результат получают у большинства больных. Информативным методом и при AL -, и при АА- амилоидозе является исследование биоптата стенки прямой кишки (желательно слизистого и подслизистого слоев), при котором вероятность обнаружения амилоида составляет 50-70 %. Частота положительных результатов достигает 90-100 %, если проводится биопсия пораженного органа – почки, печени и др. При этом показано: чем больше инфильтрация амилоидом основного органа – мишени, тем больше вероятность его обнаружения в других местах, например в прямой кишке или деснах.

Моноклональные легкие цепи обнаруживают у 90% пациентов с AL – амилоидозом. Если результаты этих исследований отрицательные, то следующим шагом должен быть поиск мутантного TTR в сыворотке крови и мутантного гена в ДНК. При наличии в анамнезе семейного амилоидоза или прогрессивной невропатии неясной этиологии также следует исключать различные варианты транстиретинового амилоидоза.

Когда клинически вероятность амилоидоза высокая, то простейшая процедура – это получение образца подкожной жировой клетчатки живота. Аспират жира, окрашенный конго красным, положительный с вероятностью 85 % у пациентов с AL – амилоидозом.

В протеинуричний стадии биопсия десны, как правило, дает отрицательный, а биопсия слизистой оболочки прямой кишки – чаще положительный результат. При нефротическом синдроме биопсия десны положительна в половине наблюдений, а слизистой оболочки прямой кишки – еще чаще. При хронической почечной недостаточности биопсия ткани десен положительная более чем в половине наблюдений, а биопсия слизистой оболочки прямой кишки – почти во всех случаях.

Таким образом, биопсию слизистой оболочки прямой кишки можно рекомендовать для выявления амилоидоза в любой его стадии, биопсия же ткани десен чаще дает надежные результаты при наличии длительного процесса (в частности, в стадии хронической почечной недостаточности). В случае подозрения на первичный амилоидоз целесообразно прежде проводить биопсию ткани десен, а биопсию слизистой оболочки прямой кишки можно рекомендовать при первичном амилоидозе и некоторых наследственных его формах, например периодической болезни .

Для установки типа амилоида проводят иммунопероксидазные реакцию с набором (панелью) антисывороток.

Достижением последних лет является введение в клиническую практику метода сцинтиграфии с меченым ИИ сывороточным Р- компонентом (SAP) для оценки in vivo распределения амилоида в организме. Р- компонент содержится в небольшом количестве (5-10 %) в амилоиде всех типов, радиоактивный SAP, введенный больному амилоидоз, специфически связывается с амилоидными депозитами и может быть визуализирован и количественно оценен на серии сцинтиграмм. Метод особенно полезен для контроля за динамикой тканевых отложений амилоида в процессе лечения.

При оценке тяжести системного амилоидоза важную роль играют методы визуализации, особенно ультразвуковое исследование. Они позволяют определить гепато-и спленомегалию, выявить выраженные изменения в виде гиперэхогенных участков в стенках кишечника или щитовидной железы. Особое значение эхокардиография имеет в диагностике амилоидоза сердца: гиперэхогенное утолщение в стенке левого желудочка без признаков гипертрофии и в сочетании с наличием патологических зубцов Q, низким вольтажом ЭКГ и определенными допплерознаками, свидетельствующими о нарушении расслабления диастолы, расценивают как значимые критерии поражения сердца.

Дифференциальная диагностика. Среди всех описанных форм амилоидоза наибольшее практическое значение имеют АА- и AL -формы системного амилоидоза. В их разграничении опираются на выявление возможной связи с предшествующим заболеванием и клинические особенности, обусловленные тропностью к определенным органам и системам. Появление у больных группы риска АА-амилоидоза (периодическая болезнь, ревматический артрит, хронические воспалительные заболевания кишечника ) протеинурии позволяет предполагать прежде амилоидоз, учитывая частоту вовлечения почек при АА- амилоидозе. Однако отсутствие протеинурии, например у пациента с периодической болезнью, еще не означает отсутствия амилоидных отложений в почках, поскольку не наблюдают полного соответствия между клиническими признаками и наличием амилоида.

В дифференциальной диагностике системного амилоидоза следует принимать во внимание следующее: АА- тип – “младший ” – средний возраст больных до 40 лет, при AL – амилоидозе – 65 лет. Такой клинический признак, как макроглоссия, свойствен только AL – амилоидозу. Дефицит фактора свертывания крови, параорбитальных геморрагий, синдром запястного канала также не характерны для АА- амилоидоза. При АА- типе реже, чем при AL – амилоидозе, наблюдают ортостатическую гипотензию.

Вторичный амилоидоз в протеинурической стадии приходится дифференцировать с первично – хроническим гломерулонефритом (вариант с мочевым синдромом), первичным латентным пиелонефритом, начальной стадией диабетического гломерулосклероза.

Нефротическую стадию амилоидоза иногда трудно отличить от нефротического варианта первично хронического гломерулонефрита, тромбоза почечных сосудов, нефротического синдрома другой этиологии (СЗСТ, медикаментозная болезнь, нефропатия беременных и др).

Следует иметь ввиду вероятность сочетания амилоидоза почек с другими заболеваниями (гломерулонефрит, пиелонефрит), а также сравнительно частые тромбозы почечных сосудов, обусловленные отложением амилоидних масс и гиперкоагуляцией.

Для дифференциальной диагностики следует использовать комплекс всех современных методов исследования, включая морфологическое исследование ткани, полученной путем биопсии почки. Надо исключить заболевания, которые могут вызвать амилоидоз, а также целенаправленно изучить генетический анамнез.

 

Могут возникать трудности в дифференциальной диагностике азотемической комы при наличии амилоидоза почек и туберкулезного менингита. Диагностические различия обусловлены главным образом тем, что недостаточно учитывают вероятность азотемии у больных амилоидозом почек вообще, неправильно трактуют патологические изменения мочи. В случае азотемического менингизма, в отличие от туберкулезного, спинномозговая жидкость почти не изменена или нормальная, нет общей гиперестезии.

 

Течение и осложнения. Для системного амилоидоза, особенно первичного, характерно последовательное присоединение новых симптомов, создает полиморфную клиническую картину с многогранными проявлениями.

 

У лиц пожилого и старческого возраста амилоидоз почек чаще бывает вторичным. Первичный амилоидоз у них практически не диагностируют. Причиной этой патологии старческой почки являются длительные хронические заболевания, особенно гнойного характера (бронхоэктатическая болезнь, фиброзно – кавернозный туберкулез легких, ревматоидный артрит, остеомиелит, опухолевые процессы, миеломная болезнь и др). Значительно большее распространение амилоидоза почек у больных старческого возраста по сравнению с молодым и средним возрастом объясняется не только большей частотой и продолжительностью различных хронических заболеваний, но и снижением иммунитета, более выраженными нарушениями обменных процессов, в частности обмена белков с развитием возрастной диспротеинемии.

 

Лечение амилоидоза должно быть направлено на уменьшение продуцирования, доставки и накопление белков – предшественников амилоида в сыворотке крови. Если отложения амилоида не распространены, не представляют угрозы для жизни и обусловливают мало выражены клинические проявления (старческий амилоидоз, кожная и некоторые виды локализованной опухолевой формы), терапевтические вмешательства не являются необходимыми и проводят их в зависимости от конкретной ситуации. Они являются обязательными в тех случаях, когда отложения амилоида становятся генерализованными, а прогрессирование заболевания приводит к тяжелым нарушениям функции почек, сердца, пищеварительного тракта, периферической нервной системы.

 

При условии достаточной азотовыделительной функции почек больные амилоидозом должны придерживаться щадящего режима (ограничение физических нагрузок, полупостельный режим), диеты. В протеинурической стадии следует употреблять не менее 1,5 г животного белка на 1 кг массы тела (90-120 г в сутки), сырую печень (80-120 г ежедневно в течение 6-12 мес), Жиров – не менее 60 -70 г в сутки углеводов – 450-500 г в сутки овощи и фрукты, богатые витамином С (смородина, капуста, цитрусовые и т.д.). Кухонную соль, если нет отеков, ограничивают незначительно. При больших отеках она противопоказана, рекомендуется бессолевой хлеб. После исчезновения отеков позволяют добавлять в пищу от 1-2 до 4 г соли в сутки. Количество выпитой жидкости ограничивают только в случае отеков (она должна соответствовать объему мочи за предыдущие сутки). При повышении артериального давления – антигипертензивные средства. Женщинам, больным амилоидозом, противопоказана беременность. Рекомендуют парентеральное введение крови или, лучше, эритроцитной массы при анемии, коррекцию нарушенного баланса электролитов, осторожное назначение мочегонных и гипотензивных препаратов, а в период почечной недостаточности – использование соответствующих средств (см. лечение хронической почечной недостаточности). Однако ни рациональная диета, ни применение современных активных мочегонных и гипотензивных препаратов различного механизма действия не могут существенно приостановить прогрессирование амилоидоза с развитием почечной недостаточности.

Перспективным является применение так называемой печеночной терапии, которую с определенной условностью можно назвать патогенетической. Оптимальным следует считать ежедневное потребление 80-120 г сырой печени в течение 6-12 мес. или препаратов печени (сирепар по 4-5 мл внутримышечно длительное время).

 

Основные пути патогенетического лечения:

1) устранение факторов, способствующих образованию амилоида;

2) торможение его выработки ;

3) воздействие на уже имеющийся амилоид , что приводит к его резорбции.

Кроме удаления очага хронической антигенной стимуляции можно применить средства, препятствующие образованию предшественников амилоида (например, торможение образования легких цепей), удаление предшественников амилоида, образующиеся с помощью плазмафереза, стимуляцию фагоцитоза антисывороткой к амилоида или его частей и т.д.

Важное значение имеет активное лечение основного заболевания, при котором развивается амилоидоз. Это касается преимущественно вторичного амилоидоза при хронических инфекциях и гнойных процессах.

Для ликвидации очагов инфекции, гнойного процесса, которые вызывают АА- амилоидоз и поддерживают его, применяют антибиотики, химиопрепараты, а в случае необходимости – и хирургическое вмешательство.

До конца не выяснен вопрос о действии кортикостероидов на течение амилоидоза. Есть данные по ускорению развития амилоидоза под действием обычных доз АКТГ, кортизона и преднизолона. Это дает основания считать амилоидоз и обусловленный им нефротический синдром скорее противопоказаниями к стероидной терапии.

Целесообразно использование мелфалана, который подавляет функцию некоторых клонов клеток, в частности тех, которые синтезируют легкие цепи иммуноглобулинов, участвующих в формировании амилоидного волокна. Под влиянием мелфалана (0,25 мг на 1 кг массы тела в сутки) исчезает протеинурия Бенс – Джонса, хотя вероятного влияния на дальнейшее течение первичного амилоидоза этот препарат не имеет.

К специфическому лечению АА- амилоидоза относят применение колхицина. До до конца не выяснен механизм действия этого препарата – предполагают, что он ингибирует синтез SAA – протеина гепатоцитами. При периодической болезни колхицин способен предотвращать ее атаки. При амилоидозе почек он уменьшает протеинурию и при своевременно начатом лечении способен полностью излечивать нефротический синдром. Препарат может вызывать тошноту, рвоту, диарею (возможна компенсация с помощью ферментных препаратов), выпадение волос (в таких случаях назначают препараты кальция) , лейкопению, тромбоцитопению, кожную сыпь. Поэтому колхицин назначают в дозах, которые постепенно увеличивают (до 2 мг), ориентируясь на индивидуальную переносимость. Колхицин употребляют в случае успешного лечения и после уменьшения или исчезновения почечных симптомов амилоидоза, возможно, до конца жизни больного.

Попытка лечить колхицином больных AL – амилоидозом не дала желаемого результата. Монотерапия колхицином оказалась неэффективной, а результаты его применения в комбинации с мелфаланом и преднизолоном – неубедительными.

При амилоидной нефропатии применяют унитиол (димеркаптопропансульфонат натрия). Препарат связывает сульфгидрильные группы белков – предшественников амилоида, предотвращая образование амилоидных фибрилл. Унитиол вводят внутримышечно в 5 % растворе по 5-10 мл 1 раз в сутки повторными курсами. Продолжительность одного курса составляет 1 мес. с последующим перерывом в 2 мес. Унитиол в комплексном лечении способен замедлять и стабилизировать развитие вторичного амилоидоза почек. К побочным явлениям при его применении можно отнести тошноту, головокружение и тахикардию , поэтому дозу следует увеличивать постепенно.

Для лечения вторичного амилоидоза, возникающего на фоне ревматоидного артрита, применяют также противовоспалительный препарат диметилсульфоксид (димексид), который на протяжении длительного времени использовался как наружное средство. При амилоидозе почек он назначается в очень малых дозах (1-5 мг) внутрь. Препарат выпускают во флаконах в чистом виде и разводят перед употреблением. Из-за вероятности побочных проявлений димексида (тошнота, рвота, аллергическая сыпь) концентрацию увеличивают постепенно, ориентируясь на переносимость больным. Из-за неприятного запаха его перед употреблением размешивают в персиковом или другом фруктовом соке. Есть мнение, что эффективность диметилсульфоксида связана не с действием на амилоид, а с противовоспалительным воздействием на первичное заболевание (прежде всего на ревматоидный артрит).

В лечении AL – амилоидоза, как и миеломной болезни, применяют различные схемы полихимиотерапии с целью уменьшить продуцирование предшественников амилоида – легких цепей иммуноглобулинов.

При AL – амилоидозе наиболее приемлема схема мелфалан + преднизолон: мелфалан – 7- дневные курсы каждые 6-8 нед. из расчета 0,15 мг на 1 кг массы тела плюс преднизолон 0,8 мг на 1 кг массы тела. Лечение должно быть длительным – не менее 1 года. Особенно приемлема такая схема при миеломной болезни . Но надо помнить о риске развития острого лейкоза или миелодиспластического синдрома и проводить терапию под контролем общих анализов крови с формулой.

 

Прогрессирование амилоидоза задерживают иммуностимулирующее препараты (тимозин, левамизол), препараты повышают Т – супрессорную функцию лимфоцитов.

К средствам с выраженным тропизмом к тканевым клеточных элементов, в частности к элементам ретикулоэндотелиальной системы, относят препараты 4 – аминохинолинового ряда (хингамин, резохин, хлорохин, делагил , плаквенил, которые тормозят синтез нуклеиновых кислот , активность некоторых ферментов (аденозинтрифосфатаза, моноаминооксидаза, холинэстераза), образования кислых мукополисахаридов, стабилизацию лизосомальных мембран. Названные препараты могут влиять на процессы, которые играют важную роль, с одной стороны, в синтезе амилоидного волокна, с другой – в создании основного вещества, в которой эти фибриллы располагаются.

Из препаратов 4 – аминохинолинового ряда можно назначать делагил и плаквенил. В случае непереносимости один препарат заменяют на другой. Лечение обычно начинают с дозы 0,25-0,5 г в сутки и длится оно много месяцев и даже года. Препараты 4 – аминохинолинового ряда переносятся вполне удовлетворительно, однако у некоторых больных возникают побочные явления: в первые недели лечения – тошнота и рвота, а в более поздние сроки – нарушение зрения с помутнением роговицы, лейкопения, кожные изменения и поседение волос, отклонения со стороны ЦНС вплоть до психоза. Указанные изменения становятся обратными после отмены препаратов. Лечение 4–аминохинолиновыми препаратами следует проводить на ранних стадиях амилоидоза, при выраженном процессе (развитие нефротического синдрома, хронической почечной недостаточности) использование этих препаратов нецелесообразно.

Симптоматическое лечение зависит не от типа амилоидоза, а от характера поражения органов – мишеней.

 

Современные трансплантационные и экстракорпоральные методы вносят существенные изменения в лечение системного амилоидоза, в частности при амилоидной нефропатии на стадии почечной недостаточности. Больные с хронической почечной недостаточностью на гемодиализе живут примерно столько же, сколько другие больные с системными заболеваниями, например сахарным диабетом. При проведении гемодиализа возникают осложнения, связанные с тромбозом фистулы, гипотензивные кризисы из-за поражения надпочечников и ортостатическая гипотензия. Кроме того, гемодиализ не защищает больного от прогрессирования общего амилоидоза, смерть может наступить из-за амилоидоза другой локализации, например сердца, даже при вторичном амилоидозе, для которого тяжелое поражение сердца не характерно.

Некоторые преимущества перед гемодиализом имеет амбулаторный перитонеальный диализ, поскольку для его проведения не требуется доступ к сосудам, реже возникают сосудистые катастрофы, благодаря малым кровопотери удается поддерживать достаточный уровень показателя гематокрита больных. Однако при перитонеальном диализе возможные инфекционные осложнения, особенно в условиях продолжения медикаментозного лечения амилоидоза, включая цитостатики. Трансплантация почек – перспективный метод у больных амилоидозом АА- и AL – типа с почечной недостаточностью.

TTR синтезируется преимущественно в печени, поэтому для лечения ATTR – амилоидоза используют метод трансплантации печени. Трансплантация печени ведет к исчезновению мутантного TTR из крови и улучшения влияния гемодиализа.

 

Лечение нефротического синдрома при вторичном амилоидозе и амилоидозе при периодической болезни

1. Лечение основного заболевания.

2 . Симптоматическое лечение нефротического синдрома и/или ХПН (ограничение приема поваренной соли, назначение мочегонных и гипотензивных препаратов, коррекция анемического синдрома, коррекция электролитных нарушений и т. д.)

3. Диета: белок – 60-70 г в сутки (1 г/1 кг массы тела)

• избегать продуктов, содержащих казеин: молоко, творог, сыр

• противопоказаны – телятина и говядина

• показана – баранина

• показаны – крупы (перловая и ячневая), мучные изделия, овощи

4. Колхицин – начинают с 1 мг/сут. Увеличивают дозу до 2 мг, ориентируясь на переносимость препарата

5. Унитиол – начинают с 3-5 мл 5 % раствора, доводят постепенно до 10 мл/сут. Курс – 30-40 дней, повторяют курс 2-3 раза в год

6. Диметилсульфоксид – 1-5 % раствор по 30-100 мл в фруктовом соке

7. Делагил – 0,25 мг 2 раза в день 1-2 года

8. Сырая обжаренная печень – 80-120 г в сутки.

 

Профилактика вторичного амилоидоза заключается в ранней диагностике и своевременном активном лечении заболеваний, следствием которых он есть. Профилактика наследственного и первичного амилоидоза не разработана.

Медико-социальная экспертиза. Умеренная протеинурия и незначительно выраженные симптомы амилоидоза почек в протеинурической стадии на работоспособность больных практически не влияют; из профилактических соображений они должны избегать физической перегрузки, длительного переохлаждения, резких температурных колебаний и пребывания во влажных помещениях. В отечной стадии, особенно при условии “неполного” нефротического синдрома, допускается работа, которая требует лишь незначительных физических и нервно-психических усилий, в теплом сухом помещении. В случае “полного” нефротического синдрома и азотемической стадии амилоидоза почек больные нетрудоспособны, в частности при II – III степени хронической почечной недостаточности. Экспертное заключение должно учитывать, насколько сохранены компенсаторные способности пораженных органов и систем, особенно почек. Залогом квалифицированного индивидуализированного подхода к таким больным является диспансерное наблюдение за ними врачей – терапевтов при обязательном сотрудничестве с нефрологами. Последние решают целесообразность применения различных лекарственных средств, их дозировки и сочетания и возможность перевода больных на экстракорпоральные методы лечения.

Прогноз. При отсутствии лечения прогноз амилоидоза плохой. Пациенты с AL – амилоидозом имеют худший прогноз, средняя выживаемость – от одного до двух лет. Пациенты с ATTR – амилоидозом могут жить до 15 лет, а прогноз для пациентов с АА – амилоидозом во многом определяется основным заболеванием. Своевременное и качественное обследование больных позволяет установить диагноз в более ранние сроки, а своевременное назначение адекватного лечения позволяет улучшить прогноз в этой группе больных. Смерть больных при амилоидозе почек наступает обычно вследствие хронической почечной недостаточности и уремии в терминальной стадии заболевания. Однако в ряде случаев ее причиной становится острая почечная недостаточность или присоединена инфекция.

 

Рекомендованная литература

 

1.                Семидоцкая Ж.Д. Болезни почек.  В кн.: Терапия / Под  ред. Л.Т. Малой, В.Н. Хворостинки. Харьков: Фолио,  2005.- С. 472-511.

2.                Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 5-е изд. / Под ред. Б. И. Шулутко, С. В. Макаренко. – Медкнига ЭЛБИ-СПб, Ренкор, 2009 г. – 704 с.

3.                The Merck Manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение./гл. ред. Марк Х. Бирс ; пер. с англ. под ред. А. Г. Чучалин. – Литтерра, 2011. – 3695 с.

4.                Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по факультетской терапии: учеб. пособие / под ред. В.И. Подзолкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 640 с.

5.                Дифференциальный диагноз внутренних болезней / Под ред. А. В. Виноградов – Медицинское информационное агентство, 2009 г. – 912 с.

6.                100 клинических разборов. Внутренние болезни. 100 Cases in Clinical Medicine / Под ред. П. Джон Рис, Джеймс Паттисон, Гуин Вильямс. – ГЭОТАР-Медиа, 2009 г. – 320с.