Механизм воздействия на организм физиотерапевтических процедур (банки, грелки, горчичники, компрессы, пузырь со льдом)

Уход за больными с постельным режимом, тяжелобольными и агонирующими.

Понятие о реанимации. Техника простейших реанимационных мероприятий.

 

Физиотерапия – это применение с лечебной целью физических воздействий. Основными физическими методами лечения, применяемых в стационарах и в поликлинике есть тепло–, водо- и светолечение, ингаляции. Большинство из этих методов воздействуют на кожу, изменяя обменные процессы не только в коже, но и в глубоко и удаленно расположенных органах и в целом организме.

 Усиление кровообращения в тканях и органах под действием тепла ускоряет рассасывание воспалительных процессов, уменьшает спазмы, успокаивает болевые ощущения. Холод на месте его приложения вызывает сужение мелких сосудов (поэтому это способствует остановке кровотечения). В зоне действия холода уменьшается кровообращение, снижается чувствительность нервных рецепторов. Благодаря этому холод также обладает противовоспалительным действием и уменьшает болевые ощущения.

Физические методы являются ведущими в комплексном лечении больных с заболеваниями органов кровообращения, пищеварения, нервной системы и костно–мышечного аппарата. Применение физических лечебных факторов особенно эффективно для профилактики и лечения начальных форм профессиональных заболеваний, возникающих у рабочих при систематическом воздействии производственной пыли, вибрации, шума, при функциональных перегрузках нервно–мышечного аппарата, а также при явлениях ультрафиолетовой  недостаточности.

Чаще процедуры простой физиотерапии входят в комплекс лечения и выполняются медицинскими сестрами как назначение врача. Однако могут возникнуть ситуации, когда в связи с изменениями в состоянии больного, появлением новых признаков (боль в области сердца, повышение артериального давления) медицинская сестра может и обязана принять самостоятельное решение о проведении той или иной процедуры на этапе доврачебной помощи. Иногда медсестра должна отказаться от проведения назначенной врачом процедуры (например, постановка банок при кровохарканье). В некоторых случаях нужно научить родственников больного методике проведения назначенных физиотерапевтических процедур. Поэтому средний медицинский персонал должен ориентироваться в проблемах, которые могут возникать при выполнении простейших физиотерапевтических манипуляций. Больного надо проинформировать о ожидаемое действие предназначенной процедуры. Если процедуру применяли в лечении больного раньше, то следует детализировать индивидуальную реакцию больного на эту процедуру. При условии, что процедура выполняется впервые, следует тщательно следить за больным и контролировать его субъективные ощущения и проявления изменения функции сердечно – сосудистой системы, органов дыхания и т.д.

Медицинские банки – небольшие колбообразные стакана емкостью 30-60 мл с гладкими утолщенными венцами и широким круглым дном. Вызывают временную гиперемию кожи путем создания пониженного давления воздуха в соответствующих участках тела. Оказывая рефлекторное воздействие на кровоснабжение тканей и органов, банки улучшают процессы рассасывания при воспалении, кроме того, им свойственна отвлекающее и обезболивающее действия. Банки ставят на грудную клетку, за исключением области сердца, и на поясничную область. Нельзя ставить банки на позвоночник, грудину, область сердца и на молочные железы у женщин. Для выполнения процедуры в коробку составляют 10-20 предварительно вымытых горячей водой и проверенных на целостность банок, емкость с этиловым спиртом, вазелин, вату, спички и металлический стержень. Больного укладывают на кровать или кушетку, обнажают участок, на который будут ставить банки и смазывают ее вазелином. Коробку с банками ставят у постели больного. На металлический стержень плотно наматывают кусок ваты, смачивают ее спиртом (излишки отжимают) и поджигают. Левой рукой берут банку и держат ее неподалеку от тела больного. Правой рукой на несколько секунд вводят в банке горящий ватный тампон, после чего быстро приставляют ее к телу больного. Вследствие создания в банке разреженного пространства в нее всасывается кожа, и банка плотно прилегает к телу. Ставят 10-20 банок на 15-20 мин Больного нужно хорошо укрыть. В банке образуется кровоизлияние. Для того, чтобы безболезненно снять банки, нужно одной рукой отклонить ее в сторону, а пальцами второй руки прижать кожу у края банки с противоположной стороны. После процедуры кожу вытирают от вазелина, больного тепло укрывают на20-30мин.

В связи с тем, что при наложении банок образуются кровоизлияния, из которых в сосуды всасываются продукты распада крови, это может вызвать автосенсибилизацию, что опасно, особенно для молодых женщин. Поэтому эта лечебная  процедура используется все реже. Противопоказания: туберкулез  легких, кахексия, лихорадка, повышенная кровоточивость, кровохарканье, злокачественные опухоли, гнойные заболевания легких, психическое возбуждение больного, судороги.

Горчичники. Медицинское применение горчицы основан на способности эфирного горчичного масла раздражать кожу и расширять ее кровеносные сосуды. Используют как, отвлекающий, противовоспалительное, так и как средство рефлексотерапии. Научными исследованиями установлено положительное влияние горчичников на продукцию интерферона, объясняет их противовоспалительное действие. Горчичники фабричного изготовления имеют специфический запах, не осыпаются. Срок их годности 9-12месяцев. Ставить горчичники можно на все участки тела: при повышении давления на затылок, при боли  в области сердца – на I-II межреберье слева и левое плечо, при воспалении легких – между лопатками и ниже лопаток, при боля в суставах и’ мышцах на больные места.

Перед использованием горчичник смачивают в теплой воде на несколько секунд (температура ее не должна превышать 35°С), встряхивают и прикладывают к коже горчицей на 10-15 мин. При повышенной чувствительности кожи под горчичник подкладывают смоченную папиросную (не газетную) бумагу или марлю. На горчичники кладут полотенце. После окончания процедуры горчичники снимают, кожу обмывают теплой водой и вытирают насухо.

Промышленность выпускает горчичники, состоящие из малых пакетов с горчицей соединенных в бумажную ленту. Ножницами отрезают горчичник необходимого размера и формы, который может иметь 4-6-8 гнезд с порошком горчицы. Бумажную ленту с пакетами встряхивают для равномерного распределения порошка. Не меняя положения, опускают на несколько секунд в теплую воду и накладывают пористым стороной бумаги на кожу, прикрыв сверху полотенцем. Срок процедуры от 30 мин до 4 ч, при этом можно менять расположение горчичника. Отсутствие сильного жжения позволяет проводить длительные процедуры этими горчичниками лицам с чувствительной кожей, пожилым людям и детям.

Способ приготовления горчичников в домашних условиях. К1 столовой ложки горчичного порошка добавляют 1столовую ложку пшеничной муки, медленно помешивая, подливают горячую воду(45-50 °С) до получения однородной кашеобразной массы. Эта масса должна постоять 30мин до образования эфирно–горчичного масла. Затем ее наносят на двойной слой марли нужных размеров, накрывают сверху вторым слоем марли и накладывают на кожу.Эти горчичники действуют значительно сильнее фабричных, поэтому снимать их следует скорее.

Горчичные обертывания: 1столовую ложку горчицы разводят в 0, 5л воды, размешивают. Полученной массой смачивают большой кусок ткани (полотенце, салфетка), хорошо отжимают и обертывают соответствующий участок тела. Сверху накладывают полиэтиленовую пленку, простыню или одеяло. Продолжительность процедуры 5-15мин.

При респираторных инфекциях назначают горчичные ванны для ног. Для их приготовления берут50г сухой горчицы на ведро теплой воды. Продолжительность ванны 20-30мин. После процедуры ноги ополаскивают теплой водой, вытирают насухо, больного укладывают в постель. Сухую горчицу можно насыпать в носки, что вызывает мягкое раздражение кожи стоп.

Противопоказаниями к применению горчичников является повышенная чувствительность к горчице, заболевания кожи, лихорадка (выше 38 °С), легочное кровотечение, злокачественные новообразования.

Компрессы бывают общие и местные. К общим компрессам относятся влажные укутывания. Местные компрессы могут быть согревающими, холодными и горячими.

Согревающий компресс вызывает длительное расширение кожных и глубоко расположенных кровеносных сосудов, что приводит к усилению кровообращения, способствует рассасыванию воспалительного инфильтрата и уменьшению боли. Согревающий компресс состоит из трех слоев: I – куска чистой плотной, но мягкой и гигроскопической ткани (льняное или хлопковое полотно), смоченной в жидкости комнатной температуры и хорошо оттиснутой, II – клеенки или вощаной бумаги; III – не гигроскопичной ваты. Каждый последующий слой должен быть на 2 см шире предыдущего. Приготовленный компресс аккуратно прикладывают к участку тела таким образом, чтобы влажный слой плотно прилегал к коже, а другие с избытком прикрывали его. Затем компресс прибинтовывают и закрепляют повязку теплым шерстяным платком или шарфом. Продолжительность использования компресса 6-8 часов. Чтобы уменьшить раздражение кожи, место приложения компресса при его замене тщательно протирают теплой водой, этиловым спиртом, обсушивают мягким полотенцем и делают перерыв на 2 часа.

 

Для компресса используют теплую воду, слабый раствор уксуса (1 чайная ложка на0,5л воды), одеколон, водку или этиловый спирт, разведенный водой(1:2). При появлении высыпаний, кожу присыпают тальком. Если после наложения компресса больной чувствует охлаждение тела, это свидетельствует, что клеенка или вата не вполне закрывает ткань или компресс плохо прибинтованный. С согревающим компрессом на большой поверхности больные должны лежать. Водочные и особенно спиртовые компрессы быстро высыхают, поэтому их следует менять чаще.

Компрессы противопоказаны при гнойничковых заболеваниях кожи, нарушении ее целостности.

Местный согревающий эффект можно получить и с помощью грелки. При ее применении происходит расслабление гладких мышц, что приводит к уменьшению спастического боли. Болеутоляющее эффект грелки используют при язвенной болезни, печеночной или почечной коликах. Грелку нельзя назначать при болях в животе, причина которого не выяснена, злокачественных опухолях, в первые сутки после травмы, внешний и внутренний кровотечениях, расстройствах кожной чувствительности. Грелку используют для местного улучшения кровообращения, способствует рассасыванию воспалительных процессов, а также с целью согревания тела и как обезболивающее средство при спастическом боли.

Резиновую грелку объемом 1-1,5 л заполняют горячей водой на 3 / 4, затем, сжав ее у шейки, выпускают воздух и плотно завинчивают пробку. Грелку вытирают полотенцем, переворачивают пробкой вниз для проверки герметичности, обертывают пеленкой или полотенцем и прикладывают к телу больного. Очень горячую грелку кладут сначала на простыню или одеяло. Держат ее в остывания. Надо проявлять осторожность при использовании грелки у больных с расстройством сознания или потерей кожной чувствительности. У таких больных необходимо контролировать степень нагрева кожи. Вместо водяной грелки можно применять электрическую, степень нагрева которой регулируется реостатом. Пользоваться ею нужно с перерывами.

 

 

 

Горячий парафин глубоко прогревает кожу и подлежащие ткани,действует как противовоспалительное и рассасывающее средство. Пол килограмма твердого парафина кладут в чистую сухую металлическую кастрюлю и разогревают на водяной бане. Парафин плавится при 55 ° С, но его нагревают до 60 ° С. Затем на участок кожи, предварительно омытую теплой водой с мылом и тщательно обсушенную полотенцем, плоским малярным кистью накладывают жидкий парафин до получения слоя толщиной 1-2 см. Сверху накладывают клеенку, а затем окутывают шерстяной тканью. Держат на коже до остывания (30-160 мин). Парафин можно накладывать через день, а при отсутствии раздражения кожи и ежедневно. Для воздействия на кисть или стопу используют парафиновые ванны. На пораженный участок кистью наслаивают парафин толщиной 1,5-2 см. После этого кисть или стопу погружают в ванночку с парафином и оборачивают одеялом. Предварительно нанесенный слой предотвращает ожоги. Длительность процедуры до 90 мин.

Местное согревающее действие оказывают припарки.  Их назначают при длительном воспалительном  инфильтрате, гематомах, при радикулите. Для припарок используют нагретые в духовке или на подносе песок, лен, отруби или овес, которые пересыпают в специальный полотняный мешочек, который зашивают или туго перевязывают и прикладывают к больному месту. Чтобы замедлить его остывания после приложения к телу, припарку прикрывают клеенкой, а затем одеялом. Противопоказания такие же, как для грелки.

Горячие компрессы. Плотную ткань смачивают в горячей воде (50-60 ° С), отжимают и прикладывают к телу. Сверху накладывают клеенку и толстую (лучше шерстяной) ткань. Вместо ткани можно положить на клеенку грелку.

Холодные компрессы (примочки) кладут при ударах, травме, кровотечениях. Они вызывают местное охлаждение и сужение кровеносных сосудов, уменьшение кровенаполнения и боли. Для примочки берут кусок марли или полотна, сложенного в несколько слоев. Его смачивают холодной водой, избыток ее отжимают и накладывают примочку на нужное место на 2-3 мин, после чего заменяют новой. Для длительного местного охлаждения удобнее пользоваться пузырем со льдом. Это плоский резиновый мешок заполняется кусочками льда. Пузырь со льдом применяют при внутренних кровотечениях, при высокой температуре, в начальной стадии некоторых острых заболеваний органов брюшной полости. Учитывая, что пузырь со льдом оказывает большее охлаждение, чем холодный компресс, его целесообразно не прикладывать к телу, а подвешивать (над головой, животом), делая через каждые полчаса перерыв на 10 мин.

Близки по действию компрессов влажно-высыхающие  повязки, которые используют при экземах, экссудативном нейродермите. Марлю, сложенную в10-15слоев, смачивают в растворе лекарства, отжимают и накладывают на кожу. На нее кладут компрессную бумагу несколько больших размеров и прибинтовывают. Меняют повязку по мере высыхания через 4-6 ч, присохшую повязку отмачивают тем же раствором.

         Гирудотерапия – использование пиявок в лечебных целях. Их применяют при церебральной форме гипертонической болезни, прединсультных состояниях, местном застое крови, при застойной печени, тромбофлебитах. Хранят пиявки в речной или родниковой воде в банках, прикрытых марлей, чтобы обеспечить доступ воздуха. Воду меняют ежедневно, банка держат на окне при температуре 10-15 ° С. К использованию пригодны здоровые голодные пиявки, быстро двигающиеся в воде. Вялые движения, уплотнения и клейкая поверхность свидетельствуют о болезненном состоянии и непригодность пиявки.

Места приложения пиявок: участок за ушами, слева от грудины, правое подреберье, нижние конечности. За ушами пиявки ставят, отступив 1 см от ушной раковины, на область сердца – в третьем – пятом межреберье на 1 см влево от края грудины, при застойной печени – вдоль реберного края, при геморрое – на область копчика и вокруг анального отверстия. Для процедуры готовят: стерильный лоток, пинцет, перекись водорода, подсоленную воду, раствор глюкозы, пробирки, мензурку, стерильные тампоны, салфетки, перевязочный материал. Кожу на месте приложения пиявок моют, вытирают насухо. Пиявки лучше присасываются к теплой кожи, смоченной сладкой водой. Пиявку получают пинцетом и помещают в пробирку или мензурку хвостовым концом вниз, а главным – к открытому краю. Затем прикладывают пробирку к коже больного и ждут, пока пиявка присосется (о чем свидетельствуют ундулирующее движение у ее головного конца). Тогда пробирку убирают, а под пиявку подкладывают кусок марли, чтобы не прикрепилась задняя присоска. Пиявка держится 30-60 мин и сама отпадает. Для активации пиявки вдоль ее тела проводят смоченной в теплой воде ватой. Если пиявку нужно снять, то кожу больного смачивают подсоленной водой. Каждая пиявка высасывает 2-10 мл крови, а еще 10-40 мл может вытечь из места укуса. На места укусов накладывают сухую стерильную повязку. Назначают по4-8пиявок на сеанс. Сеансы повторяют2-4раза через2-3 дня.

Противопоказания: кровоточивость, анемия, болезни кожи, септические и аллергические состояния

При нарушении правил асептики могут появиться местные осложнения: зуд вокруг ранки или нагноение. Для уменьшения зуда кожу вокруг ранки смазывают смесью нашатырного спирта и вазелинового масла в равных частях. Если через 2–3дня после укуса пиявки ранки кровоточат и давящая повязка не помогает, то можно их прижечь кристаллами калияперманганата.

Пиявки используют только один раз. После процедуры их уничтожают(кладут в соленую воду или раствор формалина).

Водолечение (гидротерапия) – использование воды с лечебной и профилактической целью. Различают: собственно водолечение и бальнеотерапию- применение природных искусственно изготовленных минеральных вод.

При водолечении рядом с температурой важное значение имеет механическое воздействие-давление воды, ее движение. Процедуры с холодной водой (до20°С) вызывают общетонизирующее действие, стимулируют деятельность нервной и сердечно–сосудистой системы, повышают обмен веществ. Процедуры с теплой водой(37-39°С) обладают успокаивающим действием, их назначают при хронических воспалительных заболеваниях, особенно опорно–двигательного аппарата, нарушениях водно–солевого и жирового обменов. Процедуры с горячей водой (выше 39 °С) обладают потогонным действием и повышают обмен веществ организма.

Дозируя водолечебные процедуры, следует учитывать не только характер раздражителя но и реакцию на него больного.  При слабой реакции процедуры можно назначать ежедневно, при более выраженной – через день. Курс лечения от 12 до30 процедур. К водолечебных процедур относятся: ванны, душ, кишечные промывания, купание, обливание, обмывание, обтирание, укутывание

Ванны могут быть общими (в воду погружают все тело) и местными – в воду погружают части тела. Полуванны – вода покрывает нижнюю часть тела до пояса; сидячие ванны –вода покрывает только область таза, нижнюю часть живота, верхнюю часть бедер без погружения в ванну ног. В зависимости от температуры ванны делятся на холодные (ниже20°С), прохладные (до 30 °С), индифферентные (34-36°С), теплые (37-39°С), горячие (выше 39 °С). По химическому составу ванны могут быть пресными, ароматическими, минеральными, газовыми.

Перед отпуском процедуры медицинская сестра проверяет готовность помещения и самой ванны до ее проведения. Температура в ванном помещении должна быть не ниже 25 ° С, следует остерегаться сквозняков. Санитарка моет ванну губкой с мылом и горячей водой, затем споласкивает дезинфицирующим раствором (0,5 % осветленным раствором хлорной извести), а перед наполнением ванны омывает ее горячей водой. Больной садится в ванну так, чтобы спиной опираться на спинку ванны, а ногами упираться в противоположную стенку: в ​​случае необходимости под ноги кладут опорный щиток или специальное приспособление. В шкафчике неотложной помощи нужно иметь набор лекарств для оказания неотложной помощи при ухудшении состояния больного. Во время процедуры медицинская сестра следит за общим состоянием больного, цветом кожи, свойствами пульса.

       Пресные ванны готовят из водопроводной воды. Физиологическое действие связано с температурой воды и гидростатическим эффектом. Прохладные ванны  стимулируют обмен веществ, при этом повышается потребление кислорода и увеличивается мобилизация жира для поддержания внутреннего энергетического баланса. Назначают их при ожирении. Ванны с индифферентной температурой обладают тонизирующим действием, если их принимают в течение 10-15 мин, увеличение продолжительности процедуры – успокаивает больного (назначают при функциональных расстройствах нервной системы).

Горчичные ванны назначают как отвлекающее средство при катаре верхних дыхательных путей, бронхите. Для этого 100-300 г сухой горчицы растворяют в 10 л воды при 38-40°С. Полученный раствор выливают в ванну, наполненную пресной водой необходимой температуры и хорошо размешивают. Общую горчичную ванну проводят при температуре воды 36-38°С в течение 5-7 мин, а местную (для ног) – 39-40°С 10-15 мин. После ванны больного обливают теплой водой, вытирают простыней или полотенцем, тепло укутывают и укладывают на кушетку на 30-40 мин. Горчичные ванны делают на ночь. Противопоказанием являются заболевания кожи.

Йодобромные ванны вызывают противосклеротическое действие, снижают тонус кровеносных сосудов (гипотензивное действие), нормализуют функции нервной системы, улучшают мозговое и венечный кровоток, оказывают противовоспалительное действие. Назначают при нервно-психическом перенапряжении, атеросклеротических изменениях коронарных и мозговых сосудов, гипертонической болезни I-II ст., заболеваниях опорно-двигательного аппарата, женских половых органов, кожи. На ванну объемом 200 л нужно взять 10 г натрия йодида и 25 г калия бромида. Рекомендуют приготовить раствор для нескольких ванн и хранить его в темной склянке. Для этого в мерную посуду насыпают 100 г натрия йодида и 250 г калия бромида и доливают воду до 1 л. На ванну берут 2 кг поваренной или морской соли и 100 мл приготовленного раствора. Ванна может быть индифферентной или теплой, продолжительность процедуры 10-15 мин; назначают через день, курс лечения 12-15 процедур.

Кислородные ванны. Растворенный в воде кислород попадает в организм через кожу и через легкие, улучшает окислительно – восстановительные процессы в органах и тканях организма, способствует уменьшению явлений гипоксии. Назначают при гипертонической болезни I-II ст., Ишемической болезни сердца, функциональных расстройствах нервной системы.

Кислородную ванну можно приготовить физическим и химическим методами. При физическом методе используют кислород, поступающий из баллона через редуктор в аппарат насыщения (АН -8, АН -9). Воду насыщают под давлением 148- 245кПа (1,5-2,5 ат.). Химическим способом ванну готовят по 10мин до процедуры. Ванну заполняют водой, температура которой на 1-2°С выше назначенной врачом. На 200л воды берут 100г натрия гидрокарбоната, 50мл 5 % раствора меди сульфата (медного купороса) и 200мл технического пергидроля. Воду тщательно перемешивают и через 10 мин, когда михурци кислорода максимально покроют стенки ванны, помещают в ванну больного. Второй химический способ заключается в том, что в предварительно заполненную ванну добавляют 200мл 2,5 % калия перманганата, перемешивают и последовательно вводят 40 мл 20% раствора серной кислоты и 200 мл технического пергидроля. Воду перемешивают, больной принимает ванну через 10мин.

Кислородные ванны назначают через день или ежедневно. Температура воды 33-36 °С. Продолжительность процедуры 10-15 мин. Курс лечения 10-12 ванн.

Хлорно – натриевые ванны нормализуют тонус артерий при гипертонической болезни и нейроциркуляторной дистонии (гипотонического типа), обладают обезболивающим, противовоспалительным и десенсибилизирующим действием. Под влиянием хлорной – натриевых ванн активируется противосвертывающая система. Назначают при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, функциональных заболеваниях центральной нервной системы, гипертонической болезни I-II ст., варикозном расширении вен, заболеваниях кожи (нейродермит, псориаз, склеродермия). На ванну объемом 200 л необходимо 5-6 кг соли (озерной или морской). Для растворения соль насыпают в мешочек и кладут под струю горячей воды, постепенно размешивая. В зависимости от функционального состояния сердечно-сосудистой системы ванна может быть индифферентной или теплой. Продолжительность процедуры 10-20 мин. Частота приема через день. Курс лечения 12-15 процедур.

Шалфейные ванны назначают, как болеутоляющие при остаточных явлениях травм периферических нервов, опорно–двигательного аппарата, при хронических заболеваниях половых органов у женщин. Их готовят путем добавления к воде жидкого или сгущенного конденсата мускатного шалфея. В ванну добавляют 8-10л жидкого или 400 г сгущенного конденсата шалфея и тщательно размешивают. Температура35-37°С, продолжительность процедуры 8-15мин, курс лечения12-18 ванн.

Лечебные ванны можно принимать в любое время дня, лучше через30-40мин после легкого завтрака, но в случае необходимости можно через 1-2 ч после обеда. Если больной устал, он должен отдохнуть перед приемом общей ванны 30мин и такое же время после ванны.

Лечебные души – водолечебная процедура, при которой на тело больного влияют струи воды. Действующими факторами душа есть давление струи воды и термическое раздражение. Кратковременное чередование холодного и горячего душа действует тонизирующее; длительное – снижает возбудимость чувствительных и двигательных нервов.

       Дождевой игольчатый душ. Вода проходит через душевую сетку, в каждое отверстие которой вставлены металлические трубки диаметром 0,5-1мм, образуя параллельные острые струи. Температура 38-39°С, продолжительность процедуры 1-5мин, давление 98-147кПа (1-1,5ат). Процедуру проводят ежедневно, курс лечения 12-15дней.

       Душ Шарко (рис. ниже) – начинают из душа веером (на расстоянии от пациента 3-3,5 м под давлением воды 3ат.) 2-3 раза. Струя направляется на спину, затем на переднюю поверхность тела. После этого направляют компактную струю на каждую ногу сзади к поясничной области 2-3 раза, затем струей обливают спину, руки, боковые и передние отделы грудной клетки. Заканчивают процедуру обливанием больного спереди и сзади струей веером. При проведении процедуры необходимо помнить о возможных травмах половых органов, молочных желез, позвоночника, глазных яблок. Струя под высоким давлением, направленная на левую половину грудной клетки, может вызвать расстройства сердечной деятельности. Ослабленный больной должен держаться за поручни. Длительность процедуры 1-5 мин, температура 35-25 °С, курс 15-25 процедур.

Циркулярный душ – это система вертикальных трубок, которые располагаются кругом вокруг больного. Каждая трубка имеет много отверстий по всей высоте, из которых под давлением выходят струйки воды, направленные на больного, стоящего в центре. Душ начинают при температуре 34-36°С с постепенным снижением в конце курса лечения до 25°С. Длительность процедуры 2-5 мин, процедуру проводят ежедневно или через день, на курс 15-20 процедур.

         Обливание используют как с целью закаливания и как лечебную процедуру при функциональных расстройствах сердечно–сосудистой и нервной систем. Для обливания нужно 2-3 ведра воды, его проводят медленно, держа ведро на уровне плеча больного, таким образом, чтобы вода равномерно стекала по задней и передней поверхностях тела, затем энергично растирают согретыми простыней или полотенцем. Процедуру проводят ежедневно или через день по 2-3 мин, постепенно снижая температуру с 34-35 до 22-20°С в конце курса лечения, который состоит из 16-20 процедур.

         Общее обливание проводят здоровым людям с целью закаливания. Местные обмывание теплой водой показаны ослабленным больным. В миску наливают 3 -5л воды предназначенной температуры, смачивают губку или полотенце, отжимают и быстро обмывают обнаженного больного, сидящего на табурете. Процедуру повторяют 2-3 раза, после чего больного тщательно растирают полотенцем до покраснения кожи, окутывают в согретую простыню и укладывают в постель. Для местных обмываний берут воду температурой 30-32 °С с последующим снижением до 20 °С. Процедуру проводят ежедневно или через день, продолжительность ее 2-3 мин. Общее количество процедур 15-20. В помещении должно быть тепло (25°С), следует остерегаться сквозняков.

         Укутывание – эффективный метод лечения больных с функциональными расстройствами нервной системы, при бессоннице, гипертонической болезни I в., расстройствах жирового обмена.

Преимуществом данного метода является доступность процедуры для любого лечебного учреждения.

На деревянной кушетке расстилают два шерстяные одеяла так, чтобы их края частично накладывались друг на друга, а свободные края – свисали с кушетки. На одеяло кладут широкую полиэтиленовую пленку, на которую укладывают смоченную теплой водой простыню (30-40 ° С). Больной ложится так, чтобы простыня была на уровне затылка. Далее закрывают больного сначала одним концом простыни, потом вторым, после этого заворачивают его в полиэтиленовую пленку, а затем – одеялом с двух сторон, частично поджав ее под ноги. В области подбородка подкладывают полотенце. В I фазе (10-15 мин) увеличивается теплоотдача, наблюдается кратковременное возбуждение больного. Во II фазе (30-40 мин) наблюдается успокаивающее действие, больной согревается и находится в состоянии теплового комфорта. В ІІІ фазе тело больного перегревается, усиливается потоотделение.

Для усиления успокаивающего действия простыню смачивают подогретым йодобромным раствором. При приготовлении йодобромного раствора в 1 л воды растворяют 100 г натрия или калия йодида и 250 г натрия или калия бромида. Раствор хранят в посуде из темного стекла. На 10 л воды, предназначенной для смачивания простыни, добавляют 20 мл йодобромного раствора и 200 г поваренной или морской соли.

Уход за больными с постельным режимом, тяжелобольными и агонирующими.

Личная гигиена пациента

            Положение больного.

                Различают активное, пассивное и вынужденное положение больного в постели. При активном положении больной занимает удобную позу и может легко самостоятельно изменить ее и выполнять те или иные движения в зависимости от своих потребностей. Пассивным называют такое положение, которое определяется законом притяжения. Больной не может самостоятельно изменить его даже в том случае, если оно очень неудобное. В пассивном положении находятся больные с расстройствами сознания, при истощении и т.д.; т.е. оно является признаком тяжелого состояния. Вынужденным считают положение, облегчающее страдания больного. Иногда характерно вынужденное положение дает основание заподозрить какое-либо заболевание. Классическим примером вынужденного положения является так называемое ортопноэ – полусидящее положение больного с опущенными ногами, которое занимают пациенты с сердечной недостаточностью и застоем крови в малом круге кровообращения. Благодаря этому положению кровь депонируется в венах нижних конечностей, уменьшает застой ее в легких и облегчает одышку. Положение больного определяет объем ухода за ним медицинского персонала.

Положение больного не всегда совпадает с установленным врачом, с учетом особенностей заболевания больного, индивидуальным двигательным режимом. Исходя из диагноза заболевания, врач назначает двигательный режим, записывает в историю болезни и в листок врачебных назначений.

         При строгом постельном режиме больному позволяют даже поворачиваться в постели. При постельном режиме позволяют движения, обеспечивающие самообслуживания больного в постели. Палатный (полупостельный режим) позволяет больному ходить в палате, в манипуляционный кабинет, в туалет. Больные, которым назначен свободный режим, могут большую часть дня ходить в отделении, гулять в больничном парке. Двигательный режим определяет объем мер ухода, выполняемых медицинским персоналом. Медицинская сестра контролирует соблюдение больным назначенного двигательного режима и объясняет пациенту необходимость выполнения требований режима для благоприятного течения заболевания. Например, больные с инфарктом миокарда в первые сутки должны соблюдать строгий постельный режим даже в случае их активного положение в постели. Напротив, головокружение, которое приводит к кратковременному пассивному положению пациента, не является показанием к следующему ограничения двигательного режима.

            Приготовление постели.

Важно, чтобы кровать была удобной, особенно, если больной находится в нем длительно. Сетка должна быть хорошо натянутой, с ровной поверхностью. На нее кладут матрас без впадин и бугров. Наматрасник следует часто чистить и проветривать, чтобы устранить неприятный запах, при необходимости дезинфицировать. Для больных с недержанием мочи и кала его по всей ширине застилают клеенкой, края которой, для предотвращения загрязнения, окучивают. На наматрасник стелют простыню. Чтобы она не скатывалась и не собиралась в складки, ее окучивают под матрас. Больному дают две подушки. Подушки должны быть средних размеров. В некоторых случаях (при тяжелой одышке) больному удобнее находиться на высоких подушках, в других (при коллапсе) – на низких, или вовсе без них. Нижняя подушка должна быть из пера, а верхняя – из пуха. Их кладут таким образом, чтобы нижняя лежала ровно, а верхняя упиралась в стенку кровати. Одеяло лучше использовать фланелевое, потому что оно хорошо проветривается и дезинфицируется. На одеяло надевают пододеяльник.

Для предоставления тяжелобольным положение полусидя пользуются подголовниками, дополнительными подушками, валиками, подставками для опоры стоп. Очень удобным в этом плане является функциональная кровать, сетка которого состоит из трех секций: головной и ножной конец можно, в зависимости от потребности больного, быстро перевести в нужное положение. Возле кровати ставят прикроватную тумбу, где находятся предметы гигиены и личные вещи больного.

Такая кровать оборудована колесиками для удобства передвижения, гнездом для хранения подкладных судов и мочеприемник. На боковых стенках кровати закрепляют столик, который тяжелобольной использует при приеме пищи, штативы для капельниц. Поднимать и опускать головной конец кровати может без труда сам больной с помощью специальной ручки.

 

                В палате кровать устанавливают таким образом, чтобы к ней удобно было подойти со всех сторон. Больным с повреждением позвоночника под матрац подкладывают твердый щит. Кровати для детей и возбужденных больных оборудуют боковыми сетками.                                                                                                       Смена белья.

         Постель больного и нательное белье должны быть опрятными и содержаться в чистоте. Нательное и постельное белье меняют не реже одного раза в неделю после принятия ванны или по мере необходимости. Если больной находится на свободном режиме, то он освобождает кровать, а сестра–санитарка меняет постельное белье. Тяжелобольным, находящихся на постельном режиме, смену постельного белья следует проводить умело, не создавая неудобств больному и не вызывая ему боли.

         При первом способе (если больному запрещено двигаться) грязную простыню скатывают в валик со стороны головы и ног. Затем больного осторожно поднимают, забирают грязную простыню, под поясничную область подкладывают таким же способом скрученную чистую простыню и расправляют его.

            При втором способе больного передвигают к краю кровати, скручивают свободную часть простыни валиком (как бинт) в направлении к больному, а на освободившееся место стелют чистую простыню, половина которого свернута валиком. После этого больного передвигают на расстеленную половину чистой простыни и расправляют валик. При смене рубашки медицинская сестра подводит руки под спину больного, поднимает край рубашки до затылка и снимает рубашку через голову, а затем из рук. Надевают рубашку в обратном порядке: сначала рукава, а потом рубашку перебрасывают через голову и расправляют под больным.

            На больных, находящихся на строгом постельном режиме, удобнее надевать рубашку–распашонки.

         Необходимо проверить нет ли в грязном белье личных вещей пациента (зубные протезы, слуховые аппараты, документы). Грязное белье собирают в холщовые мешки или металлические баки с крышками, хранят в специально отведенных для этого местах, а после дезинфекции отправляют в прачечную больницы. После сортировки грязного белья помещения обрабатывают дезинфицирующим раствором.

         Больные, находящиеся на постельном режиме, вынуждены лежа осуществлять свои физиологические потребности. В таких случаях им подают подкладное судно и мочеприемник. Подавая судно в постель, следует обязанность обязательно подложить под него клеенку. Если больной, находящийся в общей палате, нуждается в опорожнении, то его следует оградить от других пациентов ширмой. Чисто вымытое и ополосканное теплой водой судно с небольшим количеством воды для устранения запаха подкладывают под ягодицы больного, предварительно попросив его согнуть ноги в коленях и свободной рукой помогая поднять таз. При этом промежность должна находиться над большим отверстием судна, а слив направлен к ножному концу кровати. Прикрыв больного, его оставляют на некоторое время одного. После окончания дефекации моют и просушивают промежность. Судно, освободив от содержимого, моют горячей водой, дезинфицируют 3% раствором хлорамина или 1-2 % раствором хлорной извести и ополаскивают.

         Подавая мочеприемник, следует помнить, что не все больные могут свободно мочиться, лежа в постели, поэтому мочеприемник непременно должен быть теплым. Для женщин чаще используют судно. Мочеприемники изготавливают из прозрачного стекла или эмали. Для мужчин они овальной формы, с короткой открытой на конце трубкой.

           

Размещают такой мочеприемник между слегка разведенными бедрами мужчины трубкой в сторону полового члена. После мочеиспускания мочеприемник сразу опорожняют и хорошо промывают. Один раз в сутки его споласкивают слабым раствором калия перманганата или соляной кислоты, чтобы устранить из стенок осадок с запахом аммиака.

            Иногда при затрудненном мочеиспускании можно помочь больному следующим образом: лить воду тонкой струей, например из чайника. В случае необходимости (при отсутствии противопоказаний) целесообразно на надлобковый участок больного положить грелку.

            Уход за кожей

Тщательный уход за кожей особенно важен для больных, длительно находящихся на постельном режиме. Важнейшими требованиями являются: ​​содержание кожи чистой и обеспечения сохранности ее. Для сохранения эластичности и мягкости кожи важна функция сальных и потовых желез. Однако накопление на коже секрета этих желез и других выделений способствует ее загрязнению. Загрязнение кожи сопровождается зудом, расчесами ее с образованием ссадин, то есть с нарушением целости ее. Происходит вторичное инфицирование кожи микроорганизмами, которые находились на ее поверхности, развиваются грибковые заболевания, на отдельных участках могут возникать опрелости и образовываться пролежни.

Больным, находящимся на стационарном лечении, еженедельно проводят гигиеническую ванну или душ. Больного не следует оставлять без присмотра. Помещение не должно закрываться изнутри. Для профилактики травм используют деревянные настилы. Кафельный пол должен быть сухим. Санитарка следит за температурой воды в ванне, помогает больному мыться, полоскаться, вытереть тело и надеть чистое белье. Медицинская сестра записывает дату гигиенической ванны в температурном листе.

Обильное потоотделение способствует отложению на коже продуктов обмена и затем раздражение ее. При повышенной потливости необходимо чаще менять белье, обтирать кожу сухим теплым полотенцем. Кожу больных обтирают подогретой смесью воды с камфорным спиртом, уксусом или одеколоном (1-2 столовые ложки на 0,5 л воды). Под простынь подкладывают клеенку. На табуретку рядом с кроватью ставят подогретый раствор в миске. При чрезмерном загрязнении кожи готовят две миски (одна с мыльной водой, вторая – с антисептическим раствором). Салфетку или полотенце смачивают в воде, отжимают и обтирают кожу последовательно от затылка и шеи до ягодиц и промежности. В том же порядке кожу вытирают. Затем меняют постельное белье и одевают нательное. Руки больного моют перед каждым приемом пищи.

Больных с недержанием мочи и кала нужно дважды в день (а иногда чаще) подмывать. Для этого готовят теплую воду или слабый раствор калия перманганата в кружке Эсмарха с резиновой трубкой или в кувшин, подкладное судно, клеенку, корнцанг и ватные тампоны. Больной лежит на спине с разведенными и согнутыми в коленях ногами. Под ягодицы подстилают широкую клеенку и подкладывают судно. Струя воды из кружки Эсмарха направляют на промежность. Ватным тампоном, зажатым корнцангом, 1-2 раза проводят в направлении от половых органов к заднему проходу, после чего кожу высушивают, проводя сухим тампоном в том же направлении. При наличии в паховых участках опрелости для обработки кожи используют любое растительное масло, детский крем, детскую присыпку. Ноги моют 1-2 раза в неделю, поставив миску с водой в постель на подстеленную клеенку. Особое внимание при этом обращают на межпальцевые складки, которые после мытья с мылом тщательно осушают для профилактики грибковых заболеваний.

                У тяжелобольных, которые длительное время находятся в одном положении, могут появиться пролежни, т.е. поверхностное или глубокое омертвение мягких тканей. Локализуются пролежни в местах, где нет мышечного слоя между кожей и костями, чаще на крестце, лопатках, пятках, локтях.

Вид спереди и сзади

Быстрому образованию пролежня способствуют:

-Влажная кожа, глубокие нарушения обменных процессов в организме (например, при сахарном диабете);

-Тяжелые нарушения мозгового кровообращения;

– Неудобная, неровная постель, которую редко перекладывают;

– Грубые рубцы, швы на постельном и нательном белье;

-Мацерация кожи в случае несвоевременного обмывания и обсушивание ее.

Давление на ткани в большей степени нарушает венозный кровоток. Выделяют три стадии в развитии пролежня: венозного застоя крови, омертвение тканей и заживления.

Уход за волосами.  Мужчин желательно коротко подстригать. У больного должна быть индивидуальная расческа. Короткие волосы ежедневно расчесывают в направлении от корешков к концам. Длинные волосы разделяют на отдельные пряди и расчесывают частым гребнем, смоченным в растворе уксуса, от края, постепенно переходя к корешкам волос. Если больной не может вымыть голову с мылом или шампунем самостоятельно при принятии гигиенической ванны или душа, то ему еженедельно ее моют. Для этого, подсунув больного к краю кровати, наклоняют его голову над миской, стоящий на полу, и поливают волосы водой с чашки. На сетку кровати с поднятым подголовником можно поставить миску, подтянув больного в постели до головного конца таким образом, чтобы голова перегибалась вниз через край подголовника над миской.

Чтобы больной не сдвигался, под ноги кладут свернутый матрац. Предварительно смоченные волосы намыливают, массируют при этом кожу, промывают чистой водой и вытирают. Для предотвращения охлаждения можно замотать голову сухим полотенцем или платком. Подсушенные волосы расчесывают. Гребешки следует хранить в чистоте: периодически протирать их спиртом, мыть в горячей воде с содой или нашатырным спиртом (1 чайная ложка нашатырного спирта на 2 столовых ложки воды).

Уход за ногтями. Еженедельно ногти коротко обстригают маленькими ножницами. На пальцах стоп их обрезают ровной линией, что предотвращает врастание ногтя. Ножницы после использования протирают спиртом, 3%раствором карболовой кислоты или 0, 5% раствором хлорамина.

Уход за глазами осуществляют при наличии выделений, склеивающих ресницы. В таких случаях с помощью стерильных марлевых салфеток, смоченных растворами этакридиналактата (риванола) 1:5000 или слабого раствора перманганата калия, сначала размягчают и удаляют корки, а затем промывают конъюнктивальный мешок кипяченой водой, отваром ромашки, заваркой чая или физиологическим раствором. Для этого веки разводят указательным и большим пальцами левой руки. Правой рукой, не касаясь век и ресниц, проводят орошение с помощью резинового баллончика или специального стеклянного сосуда (ундинкы) от наружного угла глаза к внутреннему.

Уход за полостью рта. Больные, которые могут себя самостоятельно присмотреть, чистят зубы дважды в день и споласкивают ротовую полость после каждого приема пищи. Гигиенический уход за полостью рта тяжелобольных в стационаре осуществляет персонал отделения, а дома – родственники, обученные медицинским работником. Ротовую полость споласкивают после каждого приема пищи с использованием раствора перекись водорода (1 чайная ложка на стакан воды), фурацилина (1:5000). Дважды в день слизистую, губы, зубы, десны и язык протирают ватным тампоном 2% раствором натрия бикарбоната калия или теплой кипяченую водой (рис.2.36). После этого больной хорошо споласкивает рот. Тяжелобольным промывают полость рта 0,5 % раствором натрия гидрокарбоната, изотоническим раствором натрия хлорида, слабым раствором калия перманганата. Для промывания чаще применяют шприц Жане или резиновый баллончик. Для предотвращения попадания жидкости в дыхательные пути больному предлагают полусидячее положение с несколько опущенной головой, а если это невозможно, то в положении лежа с повернутой набок головой. Для лучшего оттока жидкости шпателем оттягивают немного угол рта. Шею и грудь больного накрывают клеенкой, к подбородку кладут лоток. Поочередно оттягивают углы рта шпателем и промывают ротовую полость струей воды под умеренным давлением, удаляя частицы пищи, навоз и т.д.

При сухости слизистой оболочки губ и болезненным трещинам в углах рта на губы накладывают марлевую салфетку, смоченную водой, а затем смазывают губы жиром. Больных предупреждают, что им нельзя широко открывать рот, касаться трещин или срывать корки.

Зубные протезы на ночь снимают, моют мылом и до утра хранят в чистом стакане, а утром их снова промывают и надевают. У больных с высокой температурой тела иногда возникает стоматит, который сопровождается появлением неприятного запаха изо рта. Запах уменьшается при полоскании рта 0,5% раствором хлорамина, 2% раствором натрия гидрокарбоната или 1% раствором натрия хлорида.

Уход за ушами. Способны передвигаться больные моют уши во время ежедневного утреннего туалета самостоятельно. Больным, которые длительно находящихся в постели, периодически очищают наружный слуховой проход ватой, накрученной на специальный ушной зонд. Следует помнить, что в складке между задней поверхностью ушной раковины и сосцевидного отростка может возникать мацерация или грибковое поражение кожи, поэтому кожу в этих складках бережно умывают и высушивают. Для удаления серной пробки промывают наружный слуховой проход с помощью шприца Жане или резинового баллончика с костяным наконечником. Предварительно, для размягчения серной пробки в ухо в течение нескольких дней закапывают 3% раствор перекиси водорода. Для выпрямления естественного изгиба наружного слухового прохода ухо оттягивают левой рукой вверх и обратно. Наконечник вводят на глубину не более 1 см, после чего по задневерхней стенке наружного слухового прохода отдельными порциями направляют струю жидкости. После удаления серной пробки (целиком или частями) наружный слуховой проход осушают.

Уход за носом. Необходимость в уходе за полостью носа возникает при образовании корок на слизистой оболочке. Для их удаления в носовые ходы вводят ватные турунды, смоченные в вазелиновом масле или глицерине. Через 2-3 мин пропитанные маслом корочки вращательными движениями легко удаляют вместе с турундой.

            Кормление тяжелобольных. Перед приемом пищи следует закончить все лечебные процедуры. Палату следует убрать и проветрить. Пациенту помогают удовлетворить физиологические потребности, вымыть руки. Медицинская сестра моет руки, чтобы больной это видел. Рассказывают пациенту о блюдах, приготовленных для него. Если больной не может сидеть в постели, то ему помогают принять положение полусидя. Шею и грудь прикрывают салфеткой или фартуком. Во время кормления используют прикроватные столики, которые сервируют столовыми принадлежностями, салфетками. На них ставят тарелку или поилку с пищей. Тяжелобольных, истощенных и чрезмерно ослабленных пациентов кормят в удобном для них положении. Чтобы определить, состоянии ли больной глотать пищу, ему дают ложку воды и следят за глотательными движениями. Если при попадании воды в дыхательные пути возникает кашель, тогда решают вопрос о искусственное кормление.

         Медицинская сестра левой рукой поднимает голову больного вместе с подушкой, а правой подносит ему ложку или специальную поилку с пищей в рот. В течение всей процедуры кормления еда должна выглядеть аппетитно и быть теплой. Кормить пациента следует маленькими порциями с ложки, или малыми глотками с поилки. После окончания кормления больному дают малый глоток воды и просят его прополоскать рот. Убирают салфетку, которой прикрывали грудь и шею пациента. Помогают пациенту удобно лечь и убирают столик, чтобы не оставлять остатков пищи и грязной посуды.

            Искусственное кормление используют в случаях, когда естественное питание невозможно или недостаточно: при расстройствах глотания, сужении или непроходимости пищевода, в период после оперативного вмешательства на пищеводе или ЖКТ, при непрерывной рвоте, больших потерях жидкости, расстройствах психики с отказом от пищи и т.д.

         Кормление через зонд. Готовят стерильный тонкий желудочный зонд, стетоскоп, шприц, воронку, 3-4 стакана пищи. Моют руки и объясняют пациенту ход процедуры. Желательно кормить больного в положении сидя; если это невозможно, то зонд вводят в положении лежа на боку. Голову больного отклоняют назад. Определяют на каком расстоянии должен быть введен зонд. Смазанный глицерином или вазелином зонд вводят на 15-17 см вдоль внутренней стенки нижнего носового хода в носовую часть глотки. Голову больного наклоняют вперед и по задней стенке глотки направляют зонд в пищевод в желудок на 45-50 см и просят пациента глотнуть зонд. Убеждаются, что зонд попал в желудок. Для этого в шприц набирают воздух, головку стетоскопа ставят в эпигастральную область, через зонд вводят воздух в желудок и выслушивают звуки, свидетельствующие о поступлении воздуха в желудок. На свободный конец зонда надевают шприц или воронку и небольшими порциями вливают жидкую подогретую пищу (молоко, сливки, жидкие каши, супы, сырые яйца, какао со сливками, фруктовые соки). Общий разовый объем пищи 300-400 мл. После введения питательных веществ в зонд вливают чистую воду для того, чтобы удалить остатки пищи. Воронку снимают, а зонд фиксируют пластырем на щеке или наружного слухового прохода.

            Кормление через операционный свищ. При непроходимости кишечника или выхода из желудка накладывают операционную желудочную или кишечную фистулу. Необходимо вымыть руки, подготовить пищу и пациента к кормлению. В фистулу вводят зонд, на который надевают воронку и небольшими порциями, придерживаясь естественной скорости приема пищи (по 150-200 мл), 5-6 раз в день вливают в нее подогретую жидкую пищу. Постепенно разовое количество пищи увеличивают до 250-500 мл, а количество введений уменьшают до 3-4 раз. Необходимо следить за чистотой краев свища и после каждого вливания пищи промывать кожу вокруг нее, смазывать пастой Лассара, накладывать сухую стерильную повязку.

            В случае необходимости (ожог ротовой полости, пищевода) больного кормят через питательную клизму. Применение питательных клизм ограничено, потому что в нижнем отделе толстой кишки всасываются только вода, изотонический раствор хлорида натрия, раствор глюкозы. Частично могут всасываться белки и аминокислоты. Предварительно очистительной клизмой освобождают прямую кишку от содержимого. Питательные растворы подогревают до 36-40 °С. Небольшое количество жидкости (200-250 мл) набирают в резиновую грушу, добавив 5 капель настойки опия. Смазывают вазелиновым маслом носик баллона, вытесняют воздух. Пациента укладывают на левый бок и вставляют носик груши в прямую кишку. Нажать на баллон нужно медленно, чтобы не раздражать слизистую оболочку. Больной должен лежать спокойно для предотвращения позывам на дефекацию. Реже ставят капельные питательные клизмы, которыми можно ввести до 1 л питательной жидкости.

         Парентеральное питание

         Если энтеральное питание не позволяет обеспечить организм пациента необходимым количеством и набором питательных веществ, используют парентеральное питание. Как правило, его назначают в предоперационный период пациентам, которым должна быть проведена крупная операция в брюшной полости. После операции эти пациенты также нуждаются в парентеральном питании.

Кроме того, парентеральное питание широко применяют при лечении больных с сепсисом, обширными ожогами, тяжелой кровопотерей.

В случае выраженных нарушений процессов пищеварения и всасывания в пищеварительном тракте (при холере, тяжелом течении дизентерии и др.), полного отсутствия аппетита (анорексии), при постоянной рвоте, отказе от приема пищи также используют парентеральное питание.

С этой целью назначают средства, содержащие продукты гидролиза белков – аминокислоты: гидролизин, белковый гидролизат казеина, фибриносол; искусственные смеси аминокислот: альвезин новый, левамин, полиамин; жировые эмульсии: липофундин – S, интралипид, 10 % раствор глюкозы. Кроме того, вводят в 1 л растворов электролитов, витаминов группы В, аскорбиновую кислоту.

Средства для парентерального питания вводят капельно внутривенно. Для этого можно использовать специальные системы, которые позволяют осуществлять одновременное введение белковых, жировых и углеводных средств из трех флаконов. Перед введением их подогревают на водяной бане до температуры тела (37-38°С).

Понятие о реанимации. Техника простейших реанимационных мероприятий.

            Жизнь организма тесно связано с обменом веществ, прежде всего с оксидным его типом. Поступление к тканям необходимого количества кислорода обеспечивают главным образом две системы: дыхательная и сердечно-сосудистая. Внезапное прекращение их деятельности (или сначала одного из них) приводит к нарушению и прекращение обмена веществ аэробного типа и наконец, к смерти организма.

         Смерть является не внезапным процессом, а постепенным, поскольку жизнеспособность тканей после прекращения сердечной деятельности и дыхания некоторое время сохраняется благодаря энергии, которую получает организм за счет обмена веществ анаэробного типа (в частности, гликолиза). Таким образом, становится понятным теоретическое положение: если после прекращения обмена веществ оксидного типа, но при жизнедеятельности тканей возможно восстановить функцию сердечно-сосудистой системы и дыхания и, таким образом, обмен веществ оксидного типа, то возможно и отношение нормального функционирования организма в целом, т.е. его оживления.

       По В. А. Неговським, этот период определяется как клиническая смерть – состояние, в котором находится организм в течение нескольких минут после прекращения кровообращения и дыхания, когда полностью исчезают все внешние проявления жизнедеятельности, однако даже в наиболее уязвимых до гипоксии тканях еще не наступили необратимые изменения. Только немедленные меры оживления организма (реанимационные мероприятия) – искусственное кровообращение и ИВЛ, направленные на главную задачу – обеспечение максимально возможной поставки кислорода к головному мозгу – могут быть спасением для больного. Если СЛЦР проводят поздно или неправильно, после клинической наступает смерть биологическая, то есть возникают необратимые изменения в органах и тканях.

       Прежде необратимые изменения вследствие гипоксии развиваются в тех особо чувствительных к ней тканях, структура и функция которых наиболее сложными. Это прежде всего кора большого мозга.

     Вследствие гипоксии и гликолиза в мозге постепенно истощаются резервы гликогена, снижается содержание глюкозы, АТФ, АДФ, фосфокреатинину, что приводит к уменьшению активности K – Na -АТФазы, из-за чего ослабевает активность калий-натриевого насоса. Поэтому в клетке увеличивается содержание натрия и уменьшается калия, накапливается большое количество молочной кислоты (конечный продукт гликолиза) и развивается метаболический ацидоз. Высокий осмотическое давление в клетке благодаря избытку Na+ и недоокисленных продуктов, а также повышенная проницаемость клеточной мембраны в условиях гипоксии и ацидоза способствуют избыточному поступлению воды в клетку и развития отека мозга. Одновременно активируются лизосомальные ферменты, которые способствуют аутолизу и морфологическим изменениям в нервной клетке, означает невозможность последующего восстановления ее функций.

      При обычных температурных условиях гибель нейронов коры большого мозга наступает вследствие 4-5-минутного прекращения кровообращения. Несмотря на то что практически во всех других тканях организма необратимые изменения наступают значительно позже, оживления человека имеет смысл только тогда, когда есть возможность восстановления нормальной функции всех его тканей и органов, в первую очередь коры большого мозга. Именно поэтому продолжительность клинической смерти ограничивается (в обычных условиях) периодом 4-5 мин. В организме, который в клинической смерти находился в состоянии гипоксии, необратимые изменения наступают значительно быстрее, а период клинической смерти сокращается. И наоборот, если кровообращение прекращается внезапно на фоне удовлетворительного общего состояния организма и в условиях низкой температуры окружающей среды (замерзание, переохлаждение), продолжительность периода клинической смерти несколько увеличивается (см. рис.1).

         В некоторых случаях клинической смерти предшествуют преагония, терминальная пауза и агония. В период преагонии отмечается спутанность сознания, заторможенность, сохранение пульса только на сонных и бедренных артериях, резкое снижение AT, частое, поверхностное, иногда периодическое дыхание, бледность кожи с цианотическим оттенком.

      Агонии обычно предшествует терминальная пауза, во время которой AT снижается до нуля и дыхание прекращается. С наступлением агонии АД несколько повышается (до 15-30 мм.рт.ст.), дыхание глубокое, редкое, с участием вспомогательных дыхательных мышц, открытым ртом (агональный или рыбий, гаспин-дыхание).

      Преагония, агония, терминальная пауза, клиническая смерть и ближайший после реанимационный период обозначаются как терминальные состояния. Если развитие терминального состояния не остановить, возникают необратимые морфологические изменения, прежде всего в клетках ЦНС, особенно в коре большого мозга (декортикация). Позже погибают клетки других отделов нервной системы (децеребрация или смерть мозга).

Прекращению кровообращения и дыхания иногда предшествуют предвестники:

 – Снижение AT до 60 мм.рт.ст. и ниже;

 – Резкое замедление пульса (< 40 в 1 мин);

 – Тахикардия (>150 в 1 мин) с аритмией и желудочковыми экстрасистолами;

 – Резкое замедление предсердно-желудочковой проводимости, особенно наличие полной предсердно-желудочковой блокады;

 – Бради- (<8 в 1 мин) или тахипноэ (> 40-42 в 1 мин);

 – Патологические типы дыхания (Биота, Чейна-Стокса, гаспинг-дыхание).

 

Для эффективного своевременного квалифицированного оказания помощи пострадавшим, находящимся в состоянии клинической смерти существует, так называемая “цепь выживания “, состоящая из следующих звеньев:

быстрое распознавание остановки сердца и вызов бригады СМП – своевременная СЛР – своевременная дефибрилляция (автоматическим внешним дефибриллятором) – эффективная интенсивная терапия – комплексное послереанимационное лечение. Именно такая последовательность действий позволяет уменьшить летальность пострадавших в которых констатирована клиническая смерть на догоспитальном (первая медицинская, доврачебная, врачебная помощь) и на этапе стационарного лечения.

 

Применение автоматической внешней дефибрилляции.

На сегодняшний день в развитых странах широко применяется автоматический внешний дефибриллятор (АЗД) на этапе первой медицинской помощи пострадавшим (больным), которым констатирована внезапная остановка кровообращения (РСК). Он чрезвычайно простой в своем применении, как правило, находится в местах, где есть массовое скопление людей (аэропорты, вокзалы, стадионы, церкви и т.д.) и может быть применен до приезда бригады СМП. Ниже предлагается протокол применения АЗД.

 

 Главные признаки клинической смерти:

 

1. Отсутствие дыхания – прекращение дыхательных движений (экскурсий грудной клетки),

Отсутствие дыхания

 

2. Отсутствие кровообращения, отсутствие пульса на магистральных (сонной или бедренной) артериях. Отсутствие пульса на лучевой артерии еще не свидетельствует о прекращении кровообращения (спазм артерии может препятствовать ощущению пульса за сохранение деятельности сердца). Кроме того, реаниматор может принять пульсацию мелких артерий собственных пальцев за пульсацию лучевой артерии больного.

  Отсутствие пульса на сонной артерии

3. Узкие или расширенные зрачки с отсутствием их реакции на свет (появляются через 15-30 сек. после прекращения кровообращения).

расширенные зрачки

Дополнительные признаки клинической смерти:

 

1. Изменение цвета кожи (мертвенно-бледный цвет после первичного прекращения кровообращения или выразительный цианоз – после первичного прекращения дыхания).

2. Атония.

3. Арефлексия.

4. Отсутствие сознания.

5. Клонико-тонические судороги, которые возникают сразу после прекращения кровообращения, могут продолжаться в течение 30.

 Наличие любых трех признаков из четырех главных в любом сочетании дает право на диагноз «Клиническая смерть» и требует немедленного проведения СЛЦР.

 

На установления диагноза клинической смерти следует отводить не более 8 -10 с.

Эффективность восстановления жизненно важных функций и дальнейший прогноз определяются скоростью оказания помощи. Если СЛЦР начать в течение первых 2 мин после прекращения кровообращения, успеха может быть достигнуто в 85-92 % случаев. При увеличении этого срока эффективность реанимации уменьшается. Поэтому все лечебные мероприятия, направленные на восстановление кровообращения и дыхания, должны начинаться как можно раньше (немедленно) на месте возникновения клинической смерти это первый (немедленный) этап СЛЦР.

Первый, немедленный, этап, или срочная оксигенация организма (по П. Сафаром), состоит из следующих последовательных мероприятий:

 A. Открытие дыхательных путей (airway open) – обеспечение свободной проходимости верхних дыхательных путей (запрокидання головы, выведения нижней челюсти вниз и вперед, открывание рта с последующей ревизией полости рта).

 B. Дыхание для потерпевшего (breath for victim) – оценка внешнего дыхания, в случае его отсутствия – проведение искусственной вентиляции легких.

 C. Циркуляция его крови (circulation his blood) – оценка пульсации на магистральных сосудах в случае отсутствия – проведение наружного массажа сердца.

 Начав и не прерывая СЛЦР нужно обязательно вызвать бригаду скорой медицинской помощи (реанимационную бригаду больницы).

 

Второй, специализированный этап СЛЦР – дальнейшая поддержка жизни – начинается с момента прибытия специализированной бригады. Главная задача этого этапа – скорейшее восстановление самостоятельного кровообращения.

    На этом этапе, первоочередной этапом является осуществление ЭКГ – диагностики с последующей реанимационной тактикой. В случае асистолии используют раствор адреналина, который вводят через каждые 3-5мин. (0,1 % 1мл для взрослого) под контролем ЭКГ на протяжении всей СЛР. У случае фибрилляции желудочков эффективным методом лечения данного состояния на фоне СЛР является своевременное и качественное проведение сеансов дефибрилляции. В этой ситуации также используют раствор адреналина в выше указанной первичной дозе, а также раствор кордарон (5 % 300 мг внутривенно, болюсно для взрослого). Альтернативой этому препарату является раствор лидокаина.

На сегодняшний день существуют следующие пути введения медикаментов при СЛР: внутривенный (в периферическую или центральную вену, внутренне костный, внутритрахеальное (по методике коникотомии или через инкубационный трубку), внутриартериально. Внутрисердечного введения через большое количество осложнений и наличие альтернативных путей доставки медикаментов в организм на сегодняшний день не применяются.

Последовательность действий при проведении первого и второго этапов СЛЦР, обусловливающие восстановления самостоятельного кровообращения, должна быть настолько быстрой, насколько это возможно, поскольку создаваемый наружным массажем сердца искусственное кровообращение составляет только 30 % нормального минутного объема сердца (МОС).

Сердечно-легочная реанимация

Выполнению сердечно-легочной-церебральной реанимации предшествуют несколько элементов первичного обследования:

1 – оценка места происшествия (безопасное, опасное)

2 – Первичное обследование

Подойдите к пострадавшему по возможности из стороны головы. Сначала визуально оцените состояние пациента в целом (возраст, пол, морфология тела, язык, цвет кожных покровов, вне, наличие движений (грудной клетки, конечностей), мимика, положение глаз, видимые поражения травмирующим фактором), сделайте первоначальный вывод о его тяжести и дальнейший алгоритм помощи.

            Выясните состояние сознания по алгоритму AVPU:

A – Alert (сознании, дает адекватные ответы на может выполнить осознанные действия – по просьбе медицинского спасателя);

V – RespondstoVerbalstimuli – реагирует на голос, точнее на громкий звук уху;

P – RespondstoPain – реагирует на боль (щипок за кожу в области левой грудной мышцы с поворотом на 180);

U – Unresponsive – сознания.

 

Запрокидование головы и отведение подбородка 

Сердечно-легочной-церебральной реанимации на первом этапе проводят в такой последовательности:

 

1. Устанавливают диагноз клинической смерти.

2. Укладывают больного на твердую поверхность в положении лежа на спине и освобождают его от тесной одежды,

3. Обеспечивают свободную проходимость дыхательных путей.

4. Проводят сердечно-легочную реанимацию (закрытый массаж сердца одновременно с ИВЛ в соотношении 30:2). Ущемления на середину грудины следует осуществлять с частотой 100-120 компрессий в минуту. Именно увеличение частоты притеснений адекватной глубины достигает того минимально допустимого давления в аорте для кровообращения в мозге и сердце.

 У новорожденных детей и детей грудного возраста учитывая анатомо-физиологические особенности их организма СЛР выполняется в соотношении 5:1.

 Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей. Эффективному проведению ИВЛ может препятствовать нарушения проходимости верхних дыхательных путей, что, как правило, связано с западанием языка или наличием инородных тел.

 Если обструкция верхних дыхательных путей обусловлена ​​инородным телом, надо быстро открыть рот и удалить его. Рот открывают с помощью одного из трех приемов:

 

         1. Прием скрещенных пальцев.

Реаниматолог становится с головного конца сбоку от больного, вводит указательный палец в угол рта потерпевшему и нажав им на верхнюю челюсть. Затем напротив указательного располагает большой палец по линии нижних зубов и форсированно открывает рот пострадавшего.

1-й момент – запрокинуть голову пострадавшего (разогнуть в атланто-затылочном суставе);

  2. Прием «палец за зубами» для фиксированной челюсти.

      Вводят указательный палец между щеками и зубами пострадавшего и вклиняют его конец за последнее коренными зубом

 

            2–й момент – открыть рот.

3. Прием подъема языка и челюсти.

     Вводят большой палец в рот и глотку больного и одновременно им поднимают корень языка. Другими пальцами захватывают нижнюю челюсть в области подбородка и выдвигают ее вперед.

Стабильное положение потерпевшего, который находится в бессознательном состоянии с сохраненным дыханием

Если в полости рта является зубной протез и он целый, его нужно оставить, поскольку он сохраняет контуры роты и обеспечивает герметичность лицевой маски при проведении ИВЛ. Сломанные протез или зубы нужно обязательно удалить.

Для освобождения верхних дыхательных путей в случае западения языка следует использовать тройной прием Сафара, что дает положительный эффект в 100% случаев.

При этом происходит растяжение передних мышц шеи, в результате чего язык отодвигается вперед, поднимается над задней стенкой глотки и открывает вход в трахею.

Для выполнения тройного приема реаниматолог располагается у головного конца пациента слева или справа от него.

Искусственную вентиляцию легких на немедленном этапе СЛЦР осуществляют методом изо рта в рот или изо рта в нос.

При этом реаниматолог располагается у головы больного справа или слева от него. Руки устанавливает в удобной позиции таким образом, чтобы локти опирались по возможности на твердую поверхность, и выполняет тройной прием. После этого делает глубокий вдох, открывает рот пострадавшего, своими губами плотно охватывает его губы, закрывает нос двумя пальцами и делает выдох, т.е. вдувает воздух в легкие больного.

При ранении губ, языка, нижней челюсти, то есть в случаях, когда трудно обеспечить герметизацию, ИВЛ осуществляют методом изо рта в нос. Реаниматолог своими губами плотно охватывает нос больного и закрывает его рот своей щекой или большим пальцем.

Когда ИВЛ проводят грудным детям, реаниматолог охватывает своими губами рот и нос. Объем воздуха, вдуваемого, равный объему ротовой полости реаниматолога.

Следует помнить об угрозе переноса инфекционных заболеваний во время выполнения ИВЛ способом изо рта в рот или изо рта в нос, ведь, скажем, носовой платок не ограждает от этих болезней. Поэтому, если нет никаких эффективных барьерных устройств или вам неприятно проводить искусственную вентиляцию такими способами, вы можете осуществлять только непрямой массаж сердца, предварительно обеспечив проходимость дыхательных путей.

Выполняя ИВЛ, нужно одновременно зрением контролировать правильность выполнения искусственного дыхания (см. рис.7).

Экскурсия грудной клетки потерпевшего свидетельствует о поступлении воздуха в легкие. Отсутствие движений грудной клетки – отрицательный признак: воздух не поступает в легкие.

В таких случаях следует повторить ревизию верхних дыхательных путей и обратить внимание на правильность выполнения тройного приема Сафара, иногда необходимо увеличить объем вдуваемого воздуха.

Нецелесообразно проводить вдох слишком форсированно или очень большим объемом (более 1,5 л), поскольку при этом повышается опасность попадания воздуха в желудок, регургитации и аспирации желудочного содержимого в легкие.

Если наблюдается умеренное раздувание желудка, потребуется проверить и обеспечить проходимость дыхательных путей, не пытаясь удалить воздух из желудка, так при попытке это сделать нажатием на участок надчеревьи значительно возрастает опасность регургитации.

 

Рис. 8. Проведение ИВЛ метод изо рта в рот (а) и изо рта в нос (б)

         В случае рвоты ротовую полость очищают от рвотных масс и продолжают ИВЛ.

 Выдох у пострадавшего происходит пассивно. Во время выдоха, сохраняя заброшенное положение головы, открывают и рот и нос (см., рис. 8).

        Частота искусственных вдохов у взрослых больных, как правило, 12 в 1 мин (один вдох каждые 5 с), у детей – 20 (один вдох каждые 3 с).

У больных с подозрением на травму шейного отдела позвоночника заброса, сгибание и поворот головы абсолютно противопоказаны. У таких пациентов оптимальным методом восстановления проходимости дыхательных путей при невозможности быстрой интубации трахеи следует считать выдвижение нижней челюсти без заброса головы. То же время, если реаниматором констатирована клиническая смерть на фоне повреждения шейного отдела позвоночника и невозможно обеспечить проходимость дыхательных путей без выполнения первого звена тройного приема Сафара, ее следует осуществить. Проведение сердечно-легочной реанимации в данной ситуации является приоритетным по отношению к возможным осложнениям со стороны шейного отдела позвоночника.

Еще раз подчеркиваем, что если реаниматор подвергается опасности заболеть инфекционным заболеванием или ему неприятный контакт с дыхательными путями пострадавшего, обеспечив их проходимость, он может проводить только непрямой (закрытый) массаж сердца.

         Восстановление и поддержание кровообращения.

 Простым и достаточно эффективным способом восстановления кровообращения является массаж сердца, который следует проводить одновременно с ИВЛ. Проведение закрытого массажа сердца позволяет обеспечить примерно 20-40 % нормального XОC. Этого вполне достаточно, чтобы предотвратить необратимые изменениям в жизненно важных органах и системах. При этом восстановление коронарного кровообращения и механическое раздражение миокарда способствуют восстановлению сердечной деятельности. Массаж показан при всех видах прекращения кровообращения.

       Различают два основных вида массажа сердца: закрытый (наружный, непрямой) и открытый (внутренний, прямой). При закрытом массаже сердце, фиксированное в средостении между грудиной и позвоночником, при  надавлении на грудную стенку в переднезаднем направлении сжимается и кровь из его полостей изгоняется к сосудам большого и малого круга кровообращения (см. рис.8б). Кроме того, во время компрессии грудной клетки к большому кругу кровообращения поступает кровь из сосудов легких. После прекращения нажатия грудная клетка благодаря своей эластичности расправляется и сердце вновь наполняется кровью.

       Последнее время положительный эффект закрытого массажа сердца связывают не только с механическим вытеснением крови к малому и большому кругам кровообращения, но и с функционированием ” торакальной помпы “, то есть во время сжатия грудной клетки повышается внутригрудной давление, увеличивает систолическое опорожнение сердца, уменьшая после нагрузки на левый желудочек. Учитывая это, большинство зарубежных авторов рекомендуют проводить нажатия на грудину одновременно с раздуванием легких. Однако на первом этапе СЛЦР такую ​​методику использовать не следует, поскольку из-за возможной регургитации желудочного содержимого может потребоваться временном прекращении ИВЛ.

      В большинстве случаев закрытый массаж сердца позволяет поддерживать систолическое AT на уровне 60-70 мм.рт.ст. в течение 1-2 часа. Однако такой кровообращение не может устранить гипоксию тканей и ее последствия. Более того, кислородное голодание организма и метаболический ацидоз углубляются. Массаж сердца в сочетании с ИВЛ и некоторыми другими лечебными мероприятиями позволяет только сохранить (поддержать) жизнедеятельность организма в течение нескольких часов.

    Техника проведения закрытого массажа сердца. Больного укладывают в положении лежа на спине на твердую поверхность (чаще всего на пол), расстегивают или разрезают одежду, если она сжимает грудь и живот.

         Перед тем как начать проведение массажа сердца, нужно поднять нижние конечности больного вертикально и удерживать их в таком положении в течение 5-15 с. Это увеличивает венозное пополнения к сердцу до 1000 мл.

 Манипуляция противопоказана при переломах трубчатых костей нижних конечностей.

Во время содержания нижних конечностей в вертикальном положении, при условии, что с момента остановки кровообращения прошло не более 30 с, реаниматолог делает резкий удар тыльной стороной сжатого кулака в нижнюю часть грудины больного (прекардиальный удар). Иногда это может восстановить сердечную деятельность. Основным критерием при этом является наличие суженных зрачков с отсутствием реакции на свет, свидетельствует о ранней остановке кровообращения. Можно наносить только один прекардиальный удар, поскольку первый удар может причинить желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков, а уже второй может вызвать остановку сердца. Поэтому после нанесения прекардиального удара нужно сразу определить пульс на сонной артерии, а при его отсутствии – начинать закрытый массаж сердца. При этом реаниматолог располагается сбоку от пострадавшего на коленях и кладет кисть одной руки на среднюю треть грудины (рис.7а, 8а), а кисть второй руки – сверху, поперек первой для увеличения. Правильный выбор места для нажатия грудину предотвращает опасные осложнения: при нажатии на другие участки грудины – перелома ее, при нажатии на ребра в области сердца – перелома ребер, повреждение плевры, легких, сердечника, сердца. Следует помнить, что сломаны ребра, обнаруженные у пострадавшего до начала СЛР или во время ее проведения не является основанием для прекращения реанимационных мероприятий.

    Ритмическими толчками, осуществляемыми только проксимальной частью кисти – участком запястья (пальцы не должны нажимать на ребра), нажимают па грудину в направлении позвоночника, смещая ее па 4-5 см. Во время массажа у взрослых целесообразно использовать не только силу верхних конечностей, но и массу тела, для чего руки должны быть выпрямленными (разогнутыми в локтевом суставе).

                     Правильное размещение рук при проведении непрямого массажа сердца

                  Рис. 9. Техника закрытого массажа сердца (объяснение в тексте)

Рис. 10. Методика закрытого массажа сердца у пациентов разного возраста: а – у взрослого, б – в возрасте до 12 лет, в – у младенца.

 

После нажатия на грудину кисти не отрывайте от грудной клетки, но нажатие прекращают, чтобы дать возможность грудной клетке вернуться к исходному положения. Продолжительность периодов нажатия и расслабления одинакова.

 

Количество массажных движений грудной клетки не менее 100 в 1 мин. Детям до 10-12 лет закрытый массаж сердца можно делать только одной рукой или пальцами обеих рук (рис.10.Б), новорожденным и грудным детям кончиками двух пальцев (рис,10б) с частотой 100-120 в 1 мин. Можно выделить два варианта проведения немедленного этапа СЛЦР. Независимо от количества реаниматоров СЛР проводится в соотношении 30:2, если есть два реаниматоры то они меняют свои позиции через каждые 2 мин (рис.11.6).

Рис. 11 б-реанимация проводится двумя реаниматорами