Ведение_пациента_с_нефротическим_синдромом.

Ведение пациента с нефротическим синдромом. Ведение пациента с почечной артериальной гипертензией

 

Нефротический синдром (syndromum nephroticum; греч. nephros почка) — неспецифический симптомокомплекс, характеризующийся массивной протеинурией (3,5 г и более в сутки) и нарушениями белково-липидного и водно-солевого обмена, проявляющимися гипоальбуминемией, диспротеинемией, гиперлипидемией, липидурией, отеками и водянкой серозных полостей. Чаще наблюдается у детей в возрасте от 2 до 5 лет и у взрослых до 35 лет.

Этиология и патогенез.

Нефротический синдром подразделяют на первичный и вторичный. Первичными являются липоидный нефроз и нефротический синдром, развивающийся при таких заболеваниях почек, как мембранозная нефропатия, фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз, врожденный (семейный) нефротический синдром, первичный амилоидоз почек.

Вторичный нефротический синдром наблюдается иногда как следствие поражения почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани, геморрагическом васкулите, затяжном септическом эндокардите, туберкулезе и других болезнях.

Причинами нефротического синдрома бывают также лимфогранулематоз, миеломная болезнь, тромбоз нижней полой вены или почечных сосудов, опухоли различной локализации, нефропатия беременных, сахарный диабет (при развитии диабетического гломерулосклероза).

Большинство заболеваний, обусловливающих нефротический синдром, возникает на иммунной основе, т.е. вследствие осаждения в органах (в т.ч. в точках) иммунных комплексов или взаимодействия антител с антигенами базальной мембраны капилляров клубочков в связи с нарушениями клеточного иммунитета. Последние проявляются в реакциях органоспецифической гиперчувствительности замедленного типа и в ослаблении контролирующего пула Т-лимфоцитов. Иммунные механизмы активируют гуморальные и клеточные звенья воспалительной реакции и сосудистой проницаемости с развитием клеточной миграции, фагоцитоза, дегрануляции лейкоцитов и освобождением при этом лизосомалыных ферментов, способных повреждать структуры тканей (см. Воспаление). Антигены. входящие в состав иммунных комплексов, могут быть экзо- и эндогенными. К экзогенным относят бактериальные, вирусные, паразитарные, лекарственные, пищевые антигены, пыльцу растений, соединения тяжелых металлов и др. Эндогенными антигенами при ряде заболеваний могут стать тиреоглобулин, ДНК, денатурированные нуклеопротеиды, криоглобулины, белки опухолевого происхождения. Антитела к этим антигенам в большинстве случаев принадлежат к классу lgM или одновременно к нескольким классам иммуноглобулинов. Степень поражения органа зависит от концентрации иммунных комплексов, их состава и продолжительности антигенной стимуляции.

 

Однако не все заболевания, вызывающие нефротический синдром, имеют доказанный иммунокомплексный генез. Так, не ясен патогенез липоидного нефроза, фокального сегментарного гломерулярного гиалиноза, врожденного, нефротического синдрома так называемого финского типа, нефротического синдрома при генетически обусловленных мукополисахаридозах. парциальной липодистрофии.

 

Механизмы большой нефротической протеинурии выяснены не полностью. Общепризнано, что нефротическая протеинурия обусловлена главным образом усиленной проницаемостью клубочкового фильтра, вызванной уменьшением постоянного электрического заряда стенки капиллярной петли в результате исчезновения из нее сиалопротеина. Исследование химического состава базальных мембран при различных формах нефротического синдрома позволило установить увеличение содержания коллагена в базальной мембране и активности ферментов, принимающих участие в его синтезе, а также уменьшение содержания в ней 3-гидроксипролина, 4-гидроксипролина, глицина.

 

Предполагают, что на местах максимальной потери анионов скапливаются полиморфно-ядерные лейкоциты, лизосомальные ферменты которых разрушают базальную мембрану. Измененные, распластанные по базальной мембране подоциты (размеры их могут быть в 7—15 раз больше нормальных) не полностью закрывают места разрушения, через которые и происходит утечка низко-, а в ряде случаев и высокомолекулярного белка. Синтез вещества базальной мембраны подоцитами и (или) мезангиальными клетками снижен и извращен. При большой фильтрации белков через мембраны капилляров клубочков проксимальные канальцы не в состоянии реабсорбировать и деградировать белок, что ведет к развитию тяжелой дистрофии эпителия.

 

Патологическая анатомия.

Первичными являются изменения гломерулярного фильтра или состава плазменных протеинов (парапротеинемия), с которым связана нарастающая протеинурия. Изменения канальцев, стромы, сосудов вторичны и развиваются в связи с перегрузкой кефроцитов макромолекулами, т.е. реабсорбционной тубулоинтерстициальной недостаточностью и все возрастающей в этих условиях гипоксией почечной ткани. Изменения почек при нефротическом синдроме, рассматриваемые как протеинурические повреждения, прослеживаются в динамике на ультраструктурном и клеточном уровнях.

 

Протеинурия, обусловленная избыточной фильтрацией белков плазмы, превосходящей реабсорбционные возможности канальцевого эпителия, вызывает структурную перестройку гломерулярного фильтра и канальцевого аппарата. В подоцитах появляются ультраструктурные изменения, свидетельствующие о повышенной функциональной активности. Декомпенсация функции подоцитов ведет к повреждению эндотелия: он вакуолизируется, набухает, происходит его десквамация, что сопровождается компенсаторной пролиферацией клеток эндотелия. Повреждение гломерулярного фильтра сопровождается гиперплазией и активацией мезангиальных клеток, продуцирующих мембраноподобное вещество мезангиального матрикса и вещество базальной мембраны

 

Морфологическим эквивалентом протеинурии и истощения резорбтивной функции эпителия канальцев является гиалиново-капельная, гидропическая, баллонная и жировая дистрофия эпителия, при которых активность ферментов в эпителии нефронов резко снижена (Дистрофия клеток и тканей). При электронно-микроскопическом исследовании обнаруживают набухание, вакуолизацию и распад митохондрий, разрыв цистерн цитоплазматической сети, разрушение мембран. В результате дистрофических процессов развиваются некробиоз и десквамация эпителия, составляющие основу формирования цилиндров, обтурирующих просветы канальцев, что приводит к их кистозному расширению и атрофии.

 

Отражением функциональной недостаточности лимфатической системы почек (второй системы реабсорбции) при нефротическом синдроме служит отек интерстиция, быстро сменяющийся склерозом, причем среди разрастаний соединительной ткани часто встречаются большие светлые клетки с пенистой цитоплазмой — так называемые пенистые клетки, которые считают липофагами. В сосудах почек находят плазматическое пропитывание и гиалиноз, склероз стенок.

 

Морфология первичного Н.с. складывается из изменений, характерных для следующих его форм: липоидного нефроза, фокального сегментарного гломерулярного гиалиноза, мембранозного гломерулонефрита (мембранозной нефропатии), врожденного нефротического синдрома.

 

Название «липоидный нефроз», которое раньше объединяло несколько форм нефротического синдрома, оставлено только для обозначения своеобразной патологии у детей, проявляющейся нефротическим синдромом с минимальными изменениями в клубочках почек, выявляемыми при светооптическом исследовании. Сущность минимальных изменений установлена с помощью электронной микроскопии биоптатов почек. При липоидном нефрозе изменяются только подоциты, у которых происходит слияние малых отростков, базальная мембрана при этом остается неизмененной. После нескольких лет болезни к минимальным изменениям могут присоединяться очаговое утолщение базальных мембран капилляров, увеличение мезангиального матрикса или количества мезангиальных клеток. Если заболевание ведет к почечной недостаточности, в клубочках обнаруживают фокальный сегментарный склероз капилляров, В эпителии проксимальных канальцев на ранних стадиях болезни выявляют двоякопреломляющие липиды и гранулы резорбированного белка. Со временем липиды исчезают из эпителия, появляются признаки атрофии канальцев, которая никогда не бывает значительной. В интерстиции почек отмечается отек, разрастание соединительной ткани, скопления пенистых клеток. При длительном течении болезни встречается утолщение внутренней оболочки сосудов.

 

Вид почек при липоидном нефрозе, протекающем без почечной недостаточности, характерен: они увеличены, очень бледные, поверхность их гладкая, на разрезе ткань набухшая, отечная, желто-белая или бледно-серая (большая белая почка). В случаях смерти от почечной недостаточности почки немного уменьшены, плотные, поверхность их гладкая; ткань почек серого цвета, на разрезе выявляется желтая пятнистость.

 

Фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз (очаговый склерозирующий гломерулонефрит) характеризуется преимущественным поражением юкстамедуллярных клубочков. В процесс вовлекаются отдельные юкстамедуллярные клубочки (фокальные изменения), в которых определяется склероз сегментов сосудистого пучка (сегментарные изменения); остальные клубочки интактны. В начале заболевания с помощью светооптического исследования изменения оценивают как минимальные; при электронной микроскопии в биоптате почки находят характерные изменения базальной мембраны капилляров: неровные контуры ее эндотелиальной поверхности. При выраженной морфологической картине в отдельных капиллярах клубочков появляется гиалиновый материал в виде шаровидных отложений, обычно тесно связанных с капсулой клубочка. В клубочках обнаруживают пенистые клетки — мезангиальные клетки, содержащие липиды; такие же клетки образуются и в интерстиции. При иммуногистохимическом исследовании в капиллярах клубочков иногда находят lgM. По мере прогрессирования болезни в процесс вовлекаются клубочки поверхностных отделов коркового вещества. Сначала развивается склероз отдельных сосудистых петель, затем он распространяется на все сосудистые петли клубочка (глобальный склероз) В канальцах выявляют жировую и белковую дистрофию эпителия, гиалиновые цилиндры в просветах, встречаются мелкие очаги кальцификации. Патогномонично образование очагов коллапса и атрофии канальцев, сопровождающееся склерозом стромы. Распространенность изменений в канальцах пропорциональна выраженности изменений в клубочках. Макроскопически почки имеют такой же вид, как и при липоидном нефрозе.

 

Нефротический синдром нередко появляется при гломерулонефрите, который также может быть первичным или вторичным (при малярии, лейшманиозе, бактериальном эндокардите, ревматизме, системной красной волчанке, узелковом периартериите, геморрагическом васкулите, нефропатии беременных, гепатите, циррозе печени, тромбозе почечных вен, опухолях и т. п.). По своему генезу в большинстве случаев это иммунокомплексный гломерулонефрит, обычно с подострым и хроническим, иногда острым течением. При нефротическом синдроме, осложняющем гломерулонефрит любого генеза, определяются значительные дистрофические изменения канальцев, слущивание эпителия, образование цилиндров. В тех случаях, когда резко выражена гидропическая дистрофия канальцевого эпителия, принято говорить о гидропическом нефрозе. Его описывали при туберкулезе, эндокринопатиях, авитаминозах, голодании, но особенно часто при хронических поражениях кишечника с синдромом мальабсорбции (нефроз кишечного истощения).

 

При хроническом пиелонефрите развитие нефротического синдрома обусловлено не столько тубулоинтерстициальными изменениями, сколько инвазивным гломерулитом, связанным с влиянием антигенов микроорганизмов, сопровождающимся тяжелыми изменениями базальной мембраны и подоцитов гломерулярного фильтра.

 

Амилоидоз почек, как и гломерулонефрит, часто является морфологической основой вторичного нефротического синдрома. Развитие нефротического синдрома при амилоидозе обусловлено отложением амилоидного вещества в гломерулярном фильтре, при этом амилоидобластами, продуцирующими белок фибрилл амилоида, становятся мезангиальные клетки. Появлению амилоида в клубочках предшествует амилоидоз и склероз мозгового вещества и пограничного слоя почек, что ведет к выключению и атрофии глубоко расположенных нефронов, редукции путей юкстамедуллярного кровотока и пирамидного лимфотока. Развивается гиалиново-капельная или гидропическая дистрофия эпителия канальцев: почки увеличиваются в размерах, становятся плотными; поверхность их бледно-серая или желто-серая. На разрезе корковое вещество широкое, матовое, мозговое вещество серо-розовое, сального вида — большая сальная почка. При нарастании протеинурии и переходе протеинурической стадии амилоидоза почек в нефротическую количество амилоида в почках увеличивается. Он обнаруживается во многих капиллярных петлях большинства клубочков, в артериолах и артериях, по ходу собственных мембран канальцев, но выраженные склеротические изменения коркового вещества отсутствуют. В пирамидах, напротив, склероз и амилоидоз имеют диффузный характер. В эпителии канальцев наряду с гиалиново-капельной и гидропической отмечается жировая дистрофия, определяется много двоякопреломляющих липидов (холестерина). Канальцы расширены, забиты цилиндрами. Почки становятся большими, плотными, восковидными (большая белая амилоидная почка).

 

Эти морфологические изменения характеризуют так называемый амилоидно-липоидный нефроз, а правильнее — нефротическую стадию амилоидоза почек.

 

Диабетический гломерулосклероз, при котором часто наблюдается нефротический синдром, представляет собой одно и; наиболее ярких проявлений диабетической микроангиопатии. В его основе лежит пролиферация мезангиальных клеток в ответ на изменение гломерулярного фильтра и мезангия, а также повышенное образование клетками мембраноподобного вещества. Склероз капиллярных петель может носить диффузный или очаговый характер, что послужило основанием для выделения диффузной, узловатой и смешанной форм диабетического гломерулосклероза. Диабетический гломерулосклероз нередко сочетается с экссудативными проявлениями, с отложением фибрина на капиллярных петлях, гликогенной «инфильтрацией» нефротелия.

 

Парапротсинемический нефроз (миеломная нефропатия, миеломная почка), развивающийся в связи с наличием парапротеинемии и парапротеинурии, характеризуется прежде всего нарастающей дистрофией (гиалиново-капельной, гидропической) и гибелью эпителия канальцев преимущественно проксимального сегмента, обилием цилиндров и кристаллов белка в канальцах, что ведет к их обструкции, нарастающему нефрогидрозу, лимфостазу и повышению внутрипочечного давления. Как реакция на эти изменения возникают склероз и гиалиноз стромы, восходящий от пирамид к корковому веществу почек, что завершается перигломерулярным склерозом и нарастающей гибелью нефронов. Иногда к этим изменениям присоединяется амилоидоз.

 

Рис. 1 Микропрепарат почки при фокальном сегментарном гломерулярном гиалинозе — гиалиновый материал (указан стрелками) в отдельных капиллярных петлях связан с капсулой клубочка. Полутонкий срез, окраска метиленовым синим-азур II-фуксином; ×200

 

 

Рис 2. Микропрепарат почки при липоидиом нефрозе — так называемые минимальные изменения клубочков, стрелками указаны очаговые утолщения базальных мембран капилляров. Полутонкий срез, окраска метиленовым синим-азур II-фуксином; ×200.

 

 

Рис. 3 Микропрепарат почки при нефротическом синдроме: гидропическая дистрофия (указано стрелками) эпителия канальцев главных отделов нефрона. Полутонкий срез, окраска метиленовым синим-азур II-фуксином; ×400

 

 

Рис 4 Микропрепарат почки при нефротическом синдроме: жировая дистрофия (указано стрелками) эпителия канальцев главных отделов нефрона. Полутонкий срез, окраска метиленовым синим-азур II-фуксином; ×400.

 

 

Рис 5. Электронограмма почки при фокальном сегментарном гломерулярном гиалинозе — неровные контуры эндотелиальной поверхности базальной мембраны (указано стрелкой) гломерулярных капилляров — начальные изменения; ×15000

 

 

Рис. 6 Макропрепарат большой сальной почки: корковое вещество значительно расширено, имеет светло-серый цвет.

 

 

Рис. 7 Микропрепарат почки (полутонкий срез) при нефротическом синдроме: характерные пенистые клетки (указаны стрелками). Окраска метиленовым синим-азур II-фуксином; ×400

 

 

Рис. 8 Электронограмма почки при фокальном сегментарном гломерулярном гиалинозе — в цитоплазме мезангиальных клеток содержатся липиды, указано стрелкой; ×12000.

 

 

Рис. 9 Электронограмма почки при липоидном нефрозе — слияние малых отростков подоцита (1) с образованием небольших выпячиваний клеточной мембраны, базальная мембрана (2) не изменена; ×15000.

 

 

Рис. 10 Микропрепарат почки при нефротическом синдроме: гиалиново-капельная дистрофия (указано стрелками) эпителия канальцев главных отделов нефрона. Полутонкий срез, окраска метиленовым синим-азур II-фуксином; ×400.

 

Симптоматика и течение.

Характерны жалобы больных на слабость, потерю аппетита, жажду, сухость во рту, отеки, ощущение тяжести в поясничной области. Отеки нарастают быстро, сопровождаются олигурией, могут достигать степени анасарки, когда развиваются асцит, гидроторакс, гидроперикард. Но в некоторых случаях отсутствуют. При больших отеках на бледной коже появляются полосы растяжения, признаки дистрофии кожи и ее дериватов — волос, ногтей: шелушение, сухость, ломкость, При нарастании гидроторакса и гидроперикарда возникает одышка при физической нагрузке и в покое. При отсутствии асцита удается пальпировать увеличенную печень мягкоэластической консистенции. Тоны сердца могут быть приглушены, при анемии наблюдаются тахикардия и систолический шум, По мере уменьшения отеков выявляется атрофия скелетной мускулатуры. Функция щитовидной железы может быть снижена. К этим клиническим признакам присоединяются проявления основного заболевания, что крайне отягощает состояние больного.

Течение нефротического синдрома

По характеру течения выделяют три варианта нефротического синдрома:

1.   эпизодический, появляющийся лишь в начале основного заболевания с исходом в ремиссию или рецидивирующий (функция почек при этом сохраняется нормальной в течение 10-20 лет);

2.   персистирующий, когда признаки заболевания сохраняются, несмотря на лечение в течение 4-8 лет без снижения функции почек;

3.   прогрессирующий с переходом за 1-3 года в стадию хронической почечной недостаточности (снижения функции почек, при котором происходит отравление организма продуктами собственного обмена).

Эпизодическое течение свойственно аллергическому нефротическому синдрому, быстропрогрессирующее – аутоиммунному заболеванию почек (гломерулонефриту). У лиц пожилого возраста часто встречается второй и третий варианты течения.

Осложнения нефротического синдрома

При нефротическом синдроме развиваются разнообразные и многочисленные осложнения: отек мозга, сетчатки, тромбофлебиты, инфаркт миокарда, инсульт головного мозга, острая почечная недостаточность и другие. При проведении медикаментозного лечения количество осложнений может возрасти из-за аллергических реакций на лекарственные препараты.

 

Диагностика нефротического синдрома

Выделение с мочой больших количеств таких ферментов, как трансаминидаза, лейцинаминопептидаза, кислая фосфатаза, N-глюкуронидаза, N-ацетилглюкозоаминидаза и др., свидетельствует об остром процессе в почках, о тяжести поражения нефрона, особенно эпителия извитых канальцев, о высокой проницаемости клеточных мембран. Кроме того, в моче больных с Н.с. определяют до 5 электрофоретических фракций гликопротеидов и 2—3 фракции липопротеидов. Характерна для Н.с. и гипераминоацидурия.

 

Гипопротеинемия — постоянный симптом Н.с. Общий белок крови снижается до 40 и даже 30 г/л, в связи с чем онкотическое давление плазмы падает с 30—40 до 10—15 см вод. ст. В происхождении этого признака помимо потери белков с мочой имеют значение еще и их усиленный катаболизм (в частности, альбумина), перемещение некоторых белков во внеклеточную жидкость, потеря их через отечную слизистую оболочку кишечника, снижение синтеза белков в печени и т. д. Диспротеинемия, неизменно сопутствующая гипопротеинемии, выражается в резком уменьшении концентрации альбумина в сыворотке крови, повышении a2- и b-глобулиновых фракций. Содержание гамма-глобулинов чаще снижено, хотя при некоторых заболеваниях может быть и повышено. В a2-глобулиновой фракции повышено содержание гаптоглобинов и a2-макроглобулина. При этом повышается и содержание фибриногена, синтез которого находится в прямой зависимости от количества гаптоглобина.

 

При значительно выраженном Н.с. изменяется соотношение в сыворотке крови содержания основных классов иммуноглобулинов (снижаются иммуноглобулины классов А и G и повышается уровень иммуноглобулинов класса М), нарушается соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров, в разной мере снижается уровень сывороточного комплемента (по гемолитической активности).

 

Гиперлипидемия — также типичный признак Н.с. Проявляется повышенным содержанием холестерина, триглицеридов и фосфолипидов, дислипопротеинемией (см. Липопротеины). Увеличивается концентрация b-липопротеинов при нормальном или пониженном количестве a-липопротеинов. Гиперлипидемия связана с рядом причин: задержкой липопротеинов как высокомолекулярный веществ в сосудистом русле, усиленным синтезом холестерина в печени, снижением активности липолитических ферментов, возможно, с нарушением метаболической функции почек. В тесной связи с гиперлипидемией находится липидурия, которая определяется по наличию жировых цилиндров в моче, иногда жира, лежащего свободно или внутри спущенного эпителия.

 

Кроме того, при Н.с. наблюдается гиперкоагуляция крови: от небольшой степени активации свертывающей системы крови до предтромботического состояния и криза локальной или диссеминированной внутрисосудистой коагуляции. Этим нарушениям гемостаза способствуют депрессия системы фибринолиза и снижение антикоагулянтной активности крови. Лишь в крайне редких случаях при Н.с. удается наблюдать высокую фибринолитическую активность. Факторами, способствующими гиперкоагуляции, являются снижение уровня таких ингибиторов протеиназ, как антитромбин-III, a1-антитрипсин. повышение уровня a2-макроглобулина, усиление адгезивных свойств тромбоцитов. Отмечаются электролитные сдвиги в сыворотке крови (снижение концентрации кальция, калия), гиповитаминоз (особенно недостаточность витаминов С и D), изменения содержания микроэлементов. Гуморальные нарушения сказываются на метаболизме и функциональном состоянии лейкоцитов крови. Так, в лимфоцитах крови снижается активность окислительно-восстановительных ферментов (сукцинат- и альфа-глицерофосфат — дегидрогеназ), в нейтрофилах изменяется активность щелочной и кислой фосфатаз. У многих больных выявляются анемия, гипертромбоцитоз и увеличение СОЭ.

 

В мочевом осадке помимо эритроцитов могут определяться в значительном количестве лимфоциты. Наряду с гиалиновыми цилиндрами при Н.с. обнаруживают и восковидные, что связано с тяжелым поражением эпителия канальцев.

 

Дифференциальный диагноз основан главным образом на данных биопсии почки. Биопсию других органов и тканей (кожи, десны, слизистой оболочки прямой кишки, печени) производят с целью обнаружения распространенного амилоидоза. Целесообразно исследование парапротеинов в крови и в моче при подозрении на миеломную болезнь, LE-клеток и титра антител к ДНК при подозрении на системную красную волчанку и т. д.

 

Лечение нефротического синдрома:

• Диета – при нарушении функции почек ограничение приема жидкости, бессолевая, оптимальное по возрасту количество белка

• Инфузионная терапия (альбумин, реополиглюкин и др)

• Диуретики

Мочегонные средства играют большую роль в лечении заболевания почек, однако при бесконтрольном и длительном их применении могут наступить резкая потеря натрия и снижение объема циркулирующей крови, гипокалиемия и метаболический ацидоз. Форсированный диурез с помощью больших доз диуретиков, как и ультрафильтрация, в условиях резкой гипоальбуминемии или выраженной почечной недостаточности может осложниться трудноуправляемым гиповолемическим шоком или дальнейшим снижением клубочковой фильтрации. Поэтому лечение диуретиками рекомендуется проводить максимально кратковременно и возобновлять только в случаях заметного снижения диуреза и нарастания отеков.

Для лечения нефротических отеков обычно применяют фуросемид – 20 – 400 мг внутрь, 20 – 1200 мг внутривенно), который оказывает достаточно мощное и быстрое, хотя и кратковременное, действие. Подобно фуросемиду действует и этакриновая кислота (50 – 200 мг/сут). Слабее действует гипотиазид, диуретический эффект которого наблюдается через 1 – 2 ч после приема 25 – 100 мг препарата. Важную роль в борьбе с отеками играют калийсберегающие диуретики – триамтерен, амилорид, особенно спиронолактоны (альдактон, верошпирон). Верошпирон применяют в дозе от 25 до 200 – 300 мг в сутки, Он наиболее эффектииен в сочетании с тиазидовыми диуретиками, фуросемидом. Отеки – при нефротическом синдроме, обусловленном амилоидозом, отличаются большой. резистентностью к мочегонным средствам.

• Гепарин

• Антибактериальная терапия

• Кортикостероиды

Глюкокортикоиды (ГК) – преднизолон (ПЗ) (медопред, преднизол, преднизолон) и метилпреднизолон (МП) (метипред, солу-медрол) – являются первыми препаратами выбора при иммуносупрессивном лечении ГН. ГК влияют на перераспределение иммунокомпетентных и воспалительных клеток, препятствуя их поступлению в очаг воспаления, подавляют их чувствительность к медиаторам воспаления, угнетают секрецию таких провоспалительных цитокинов, как ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6. ГК запускают процессы глюконеогенеза, способствуя включению антител в углеводный обмен и тем самым снижая их количество, тонизируют капиллярную стенку и снижают гиперемию за счет активации и набухания перицитов. Введение больших доз ГК в виде «пульсов» МП угнетает образование ДНК-антител, приостанавливает образование иммунных комплексов, уменьшает их массу и способствует выходу из субэндотелиальных слоев гломерулярной базельной мембраны, повышает клубочковую фильтрацию и почечный кровоток. ГК назначаются детям во всех случаях впервые возникшего нефротического синдрома, при рецидивах гормоночувствительного нефротического синдрома (как правило, НСМИ), при прогрессирующем течении ГН, в сочетании с другими иммунодепрессантами и пр.

1.                  На практике применяются три режима ГК терапии.

2.                  Постоянный пероральный прием ПЗ в дозе 1–2 мг/кг в 2–4 приема с учетом суточной активности коры надпочечников (максимальные дозы препарата в утренние часы с последующим снижением, последний прием не позднее 16.00) назначается в начале лечения для достижения ремиссии.

 

3.                  Альтернирующий (альтернативный) режим приема ПЗ используется при переходе на поддерживающую терапию. Заключается в приеме суточной дозы ПЗ через день, что позволяет при сохранении клинического эффекта значительно снизить побочные явления: острые – бессонницу, эйфорию, психоз, повышение аппетита; хронические – отеки, ожирение, миопатию, стрии, атрофию кожи, гирсутизм, aкне, остеопороз, катаракту, повышение АД, стероидный диабет; адреналовый криз – острую надпочечниковую недостаточность при резкой отмене препарата. Также существует вариант альтернирующего режима с приемом ПЗ ежедневно в течение 3 дней, затем 3–4 дня перерыва. По эффективности оба режима альтернирующего приема ПЗ примерно одинаковы.

 

4.                  Пульс-терапия МП используется для достижения очень высоких концентраций ГК в плазме. Заключается во внутривенном капельном введении в течение 20–40 мин около 30 мг/кг МП (не более 1 г на пульс) один раз в 48 ч. Количество введений, а также разовая и суммарная доза определяются выбранной схемой терапии данной патологии.

 

Побочные эффекты глюкокортикоидов могут быть следующими:

1.     бессонница,

2.     эйфория,

3.     психоз,

4.     повышение аппетита,

5.     отеки,

6.     ожирение,

7.     миопатия,

8.     стрии,

9.     атрофия кожи,

10. гирсутизм, а

11. кне,

12. остеопороз,

13. катаракта,

14. повышение АД,

15. стероидный диабет,

16. адреналовый криз (острая надпочечниковая недостаточность при резкой отмене препарата)

 

• Цитостатики

Цитостатические (цитотоксические) препараты (ЦС). Алкилирующие агенты: циклофосфамид (циклофосфан, цитоксан) и хлорамбуцил (хлорбутин, лейкеран) – нарушают деление клеток за счет связывания с нуклеиновыми кислотами ядерной ДНК. Поступают в организм в неактивном состоянии, активизируются в печени. Действуют неизбирательно на все делящиеся клетки (неселективные иммуносупрессанты).

Циклофосфамид назначается внутрь или в виде «пульсов». Внутрь препарат назначается из расчета 2,0–2,5 мг/кг/сут на 8–12 нед при лечении гормонозависимого или часто рецидивирующего нефротического синдрома на фоне постепенного снижения дозы альтернирующего режима ПЗ, а также при гормонорезистентности.

 

Пульс-терапия циклофосфамидом проводится на фоне альтернирующего курса ПЗ при гормонозависимом и гормонорезистентном нефротическом синдроме из расчета 12–17 мг/кг внутривенно капельно. Количество «пульсов» и временной интервал между ними зависят от выбранной схемы терапии. Другой вариант – «пульс» 1 раз в месяц в течение 6–12 мес, в кумулятивной дозе не выше 250 мг/кг.

 

Хлорамбуцил принимается per os в дозе 0,15–0,2 мг/кг/сут в течение 8–10 нед для лечения гормонозависимого и часто рецидивирующего нефротического синдрома, реже при гормонорезистентном нефротическом синдроме, на фоне альтернирующего курса ПЗ с постепенным снижением.

Антиметаболиты – азатиоприн и метотрексат – в настоящее время при лечении ГН используются редко. Из побочных действий цитостатиков возможны: при применении циклофосфана – тошнота, рвота, лейкопения, геморрагический цистит, недостаточность гонад; хлорбутина – легочный фиброз, дерматит, судороги, гепатопатия, лейкопения.

 

Эффективность терапии определяется характером основного заболевания и морфологическими особенностями нефропатии. Курортное лечение (санатории Байрам-Али, Ситораи-Махи-Хаса, Бухары в период ремиссии и Южного берега Крыма) показано больным с нефротическим синдромом в зависимости от вида основного заболевания и степени его активности.

 

Прогноз при своевременном и адекватном лечении основного заболевания может быть благоприятным.

 

Гломерулонефрит

 

Гломерулонефритом являются иммуновоспалительные заболевания с преимущественным поражением клубочков, а также с вовлечением канальцев и межуточной (интерстициальной) ткани.

 

Гломерулонефрит по механизму развития относится к группе инфекционно-аллергических заболеваний. Термин «инфекционно-аллергический» отражает формирование инфекционной аллергии в сочетании с различными неиммунными повреждениями органа. Существуют и аутоиммунные формы заболевания, которые обусловлены повреждением почечной ткани аутоантителами, т. е. антителами к собственному органу.

Гломерулонефрит является самостоятельной нозологической формой, но может встречаться и при многих системных заболеваниях, таких как системная красная волчанка, геморрагический вас-кулит, инфекционный эндокардит и др.

 

Развитие гломерулонефрита связано с острыми и хроническими заболеваниями различных органов главным образом стрептококковой природы. Наиболее часто это ангины, скарлатина, гнойные поражения кожи (стрептодермии), пневмонии. Причиной развития гломерулонефрита может послужить и ОРВИ, корь, ветряная оспа. Существуют сообщения о причинной роли таких микроорганизмов, как Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, плазмодия малярии, Toxoplasma gondii и некоторых Вирусов.

Внешний вид почки при гломерулонефрите

 

Реже данное заболевание почек формируется после вакцинации, употребления в пищу продуктов с консервантами, контакта с токсическими веществами. Острый гломерулонефрит может развиться в любом возрасте, однако большинство больных составляют лица мужского пола до 40 лет.

 

Гломерулонефрит — это одно из самых частых заболеваний почек у детей, приводящих к развитию хронической почечной недостаточности и ранней инвалидизации. По распространенности он является вторым после инфекции мочевыводящих путей среди приобретенной патологии почек в детском возрасте.

Этиология гломерулонефрита

В большинстве случаев гломерулонефрит развивается вследствие чрезмерного иммунного ответа на инфекционнные антигены. Наиболее часто причиной заболевания является стрептококковая инфекция (ангина, тонзиллит, пневмония, инфекционные поражения кожи), реже туберкулез, малярия, сифилис. Заболевание может быть спровоцировано вакцинацией, ядом пчел или других насекомых, аллергией на пыльцу растений, лекарственными препаратами. Возникновению гломерулонефрита и переходу его в хроническую форму способствуют охлаждение, чрезмерное потребление соли, хроническая инфекция (тонзиллит, кариес зубов, аднексит, гепатит, туберкулез), алкогольная интоксикация.

Гломерулонефрит проявляется через 1—4 нед после воздействия провоцирующего фактора.

 

Патогенез

Строение почки

Ведущим иммунопатологическим механизмом при остром гломерулонефрите в настоящее время считают образование либо в крови, либо в почках иммунных комплексов, где антигеном является обычно эндострептолизин нефритогенных стрептококков А. На ранних этапах болезни в сыворотке крови можно обнаружить повышенный уровень иммунных комплексов и низкий уровень CЗ-комплемента (при нормальных уровнях C1, C2, C4). Типичным также является и подъем в крови титра антител к стрептолизину-0 (О-ан-тистрептолизины), никотинамидадениннуклеотидазе (анти-NADаза) или дезоксирибонуклеазе В (анти-NADаза B) стрептококков. Плотные отложения упомянутых иммунных комплексов находят под эндотелием капилляров клубочков (при биопсии и просмотре материала под электронным микроскопом).

 

Активированный иммунными комплексами комплемент, обладая хемотаксической активностью, привлекает в очаг поражения нейтрофилы. Освободившиеся из лизосом полинуклеоляров энзимы повреждают эндотелиальный покров базальной мембраны клубочка, что приводит к разрывам ее, появлению в мочевом пространстве белков плазмы, эритроцитов, фрагментов мембраны. Активированный комплемент способствует также активации факторов Хагемана, агрегации тромбоцитов. Наконец, в капиллярах клубочков происходит свертывание крови, отложение фибрина. Полинуклеоляры, обладая фибринолитической. активностью, разрушают фибрин, но все же при тяжелом течении острого гломерулонефрита депозиты фибрина закономерно находят в сосудах почек.

 

При пункционной биопсии почек у больных обнаруживают поражение 80—100% клубочков (увеличение в размерах, сужение их просвета за счет пролиферации мезангиальных клеток, увеличение толщины мезангиального матрикса, обилие нейтро-фильных лейкоцитов, сужение просвета капилляров клубочков). Вдоль базальных мембран капилляров клубочков и в мезангии находят гранулярные комковатые депозиты, состоящие из СЗ-комп-лемента и иммуноглобулина G. Для острого гломерулонефрита характерна картина эндокапиллярного пролиферативного гломерулонефрита. У 1/3 больных находят тубулоинтерстициальный компонент.

 

Упомянутые депозиты выявляют в течение первых 4—6 недель, а затем частота их обнаружения снижается, и при гладком течении болезни через 1—2,5 месяца их уже не находят, хотя некоторое увеличение числа мезангиальных клеток и толщины мезангиального матрикса может сохраняться в течение нескольких лет. Несомненна типичность полного обратного развития после острого гломерулонефритавсех морфологических поражений.

 

Распространена клинико-морфологическая классификация хронического гломерулонефрита, в основу которой положены морфологические изменения клубочков почек, она включает в себя пять форм.

 

Минимальные изменения клубочков выявляются лишь при электронной микроскопии, при световой микроскопии клубочки кажутся интактными. Эта морфологическая форма наблюдается чаще у детей, но встречается и у взрослых. Характерен выраженный нефротический синдром (НС) с массивными отеками; эрит-роцитурия и артериальная гипертензия редки. Именно при этой форме наиболее эффективны глюкокортикоиды, приводящие иногда за 1 неделю к исчезновению отеков. Прогноз достаточно благоприятный, хроническая почечная недостаточность (ХПН) развивается редко.

 

1. Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) иногда при световой микроскопии трудно отличим от предыдущей формы, однако в части клубочков выявляется склероз отдельных капиллярных петель; может развиваться при ВИЧ-инфекции, внутривенном введении наркотиков. Клиническая картина характеризуется персистирующей протеинурией или НС, обычно в сочетании с эритроцитурией и артериальной гипертензией. Течение прогрессирующее, прогноз серьезный, это один из самых неблагоприятных морфологических вариантов, достаточно редко отвечающий на активную иммунодепрессивную терапию.

 

2. Мембранозный гломерулонефрит (ГН) (мембранозная неф-ропатия) характеризуется диффузным утолщением стенок капилляров клубочков с их расщеплением и удвоением, массивным отложением иммунных комплексов на эпителиальной стороне клубочковой базальной мембраны. У 1/3 больных удается установить связь с известными антигенами — вирусом гепатита В, опухолевыми, лекарственными. Поэтому больных с мембранозной нефропатией следует особенно тщательно обследовать с целью выявления опухоли или инфицирования вирусом гепатита. Заболевание чаще развивается у мужчин, характеризуется протеинурией или НС, у 15—30% наблюдаются гематурия и артериальная гипертензия. Течение относительно благоприятное, особенно у женщин, почечная недостаточность развивается лишь у половины больных.

 

3. Мезангиопролиферативный ГН — самый частый морфологический тип ГН, отвечающий (в отличие от предыдущих вариантов) всем критериям ГН как иммуновоспалительного заболевания; характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток, расширением мезангия, отложением иммунных комплексов в мезангии и под эндотелием. Клиническая картина характеризуется протеинурией и (или) гематурией, в части случаев отмечаются НС и гипертония. Течение относительно благоприятное.

 

4. Как отдельный вариант выделяют мезангиопролиферативный ГН с отложением в клубочках иммуноглобулина A: IgA-нефрит, или болезнь Берже. Заболевание развивается в молодом возрасте, чаще у мужчин, ведущий симптом — гематурия. У 50% больных отмечается рецидивирующая макрогематурия, возникающая в первые дни или даже часы лихорадочных респираторных заболеваний. Прогноз благоприятный, однако значительно ухудшается при присоединении НС и (или) гипертонии. В некоторых странах (например, в Японии) IgA-нефрит — преобладающий тип нефрита.

 

5. Последний морфологический вариант хронического ГН — мезангиокапиллярный ГН, характеризующийся выраженной пролиферацией мезангиальных клеток с их распространением и проникновением в клубочек, что создает характерную дольчатость клубочков с удвоением базальных мембран. Может быть связан с вирусом гепатита C, а также с криоглобулинемией. Характерны протеинурия и гематурия, часты НС и гипертония. Это неблагоприятный вариант ГН с прогрессирующим течением и развитием ХПН, плохо отвечающий на терапию.

 

В клинической практике  ГН  разделяют на острый, подострый и хронический,  что заставляет определять для каждой клинической формы наиболее вероятные морфологические эквиваленты.

Острый постстрептококковый ГН. Морфологическая картина  зависит от  того периода времени от начала заболевания, когда проведена биопсия.  Изменения в почках обусловлены отложением в капиллярах клубочков гетерологических иммунных комплексов (рис 1).

 

Рис 1. Острый постстрептокковий ГН (х 400). Капиллярные петли  (1) облитерированы  набухшими и пролиферирующими эндотелиальными и мезангиальными клетками, мезангий инфильтрирован полиморфно-ядерными лейкоцитами (2)

2

Быстропрогрессирующий (подострый ГН).  Морфологическим эквивалентом его есть экстракапиллярный  пролиферативный ГН (рис. 2). Для него характерны как интра-, так  и экстракапиллярные  изменения.  Обязательным компонентом внутрикапиллярных изменений есть фибриноидные тромбы, фибрин находят в составе массивных субэндотелиальных отложений и иногда он полностью облитерирует просвет капилляра.

1

Рис.2. Экстракапиллярный пролиферативный ГН (с образованием полулуний (1), х 400).

 

1

Хронический ГН. Общего морфологического эквивалента для ХГН нет. На основании комплексного  морфологического исследования почечной ткани виделено несколько типов (форм), каждый из которых есть относительно самостоятельным, за исключением фибропластического ГН и вторично сморщенной почки, которые  завершают развитие любой  формы хронического ГН.

Мембранозный ГН  (рис 3)  – это иммунокомплексный ГН, причем в 2/3 случаев  антиген неизвестен. Это может быть опухолевый, карциноэмбриональный антиген, бактериальный (сифилис, малярия) и др. Описаны случаи развития мебранозного ГН при употреблении препаратов золота , купренила.

 

 

1

Рис.3. Мембранозний ГН (пунктирность (1) БМ капилляра клубочка, х 900)

Основным диагностическим морфологическим критерием  на светоптическом уровне есть «пунктирность» БМ капилляров клубочков.

 

При иммуногистохимическом исследовании в капиллярах находят иммуноглобулины всех классов и фибрин (рис 4).

 

Рис. 4. Мембранозный ГН – гранулярное отложение Ig G (светло окрашенные структуры)

в стенках капилляров клубочка (х 600)

 

Изменения в стенках капилляров при этом названы мембранозной трансформацией, имеющей несколько стадий. В первой стадии БМ не изменена, на ее эпителиальной части виявляют гранулы плотного  материала, пролиферация клеток отсутствует, изменения очоговые, сегментарные. Во второй стадии  выявляют утолщение стенки капилляров, “пунктирность” БМ, гранулы плотного материала размещены диффузно по БМ. Третья стадия (рис. 5) характеризуєтся вираженным диффузным утолщением стенок капилляров клубочка, иммунные комплексы откладываются внутри резко утолщенной БМ.

 

 

Рис. 5. ІІІ стадия  мембранозного ГН (мелкозернистый материал иммунных комплексов (ИК) внутри резко утолщенной БМ (х 12000); Пд – подоцит.

 

Мезангиальный ГН. В эту группу относят формы, которые близки по морфогенезу. Их возникновение связывают с отложением иммунных комплексов в мезангий и под эндотелий капилляров клубочка и  реакцией мезангия на эти изменения (пролиферация, рис. 6).

 

 

Рис. 6. Мезангиокапиллярный ГН – диффузная двухконтурность (1) БМ капилляров клубочка, пролиферация мезангиальных клеток (2).

 

      Для мезангиомембранозного ГН характерны небольшиее изменения  в клубочках, которые связаны с расширением мезангия в результате отложения иммунных комплексов без пролиферации мезангиальных клеток. Собственно БМ существенно не изменена ( рис. 7)

 

 

 

Рис. 7. Мезангиомембранозный ГН. Электронно-плотный материал иммунных комплексов в субэндотелиальных отделах БМ ( ИК – иммунные комплексы, БМ – базальная мембрана, Эн – эндотелий)

 

          ГН с минимальными изменениями.  При этом меняются преимущественно подоциты, в которых проходит соединение малых отростков на всем протяжении гломерулярных капилляров, БМ обычно остается неизмененной ( рис. 8).

 

 

Рис. 8. ГН с минимальными изменнениями (х 200)  – хорошо видно свободный просвет капилляров, тонкую капсулу Шумлянского-Боумена

 

Очаговый склерозирующий ГН (фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз) – єдинственная форма поражения почек, при которой гломерулосклероз  начинается исключительно в юкстагломерулярных нефронах (рис.9, 10). В процесс втягиваются отдельные клубочки (фокальные изменения), в них склерозируются отдельные сегменты  сосудистого пучка (сегментарные изменения), другие клубочки интактные

 

 

1

Рис. 9. Сегментарный склероз и гиалиноз сосудов клубочков (х  400) – гиалиновий материал в виде единичных или множественных шарообразных отложений, которые обычно связаны с капсулой клубочка.

 

 

 

Рис. 10. Фокальный сегментарный гломерулярний гиалиноз (х 22000) – мезангиальные  клетки (МезК), которые содержат липиды (Л) – (пенистые клетки).

 

Морфологический вариант течения ГН устанавливается с помощью биопсии. Биопсия почки – прижизненное морфологическое исследование почечной ткани. Ее проводят закрытым (чрескожная пункция) или открытым (оперативным) методами.

Непосредственная методика закритой биопсии почек предусматривает использование урорентгенограммы для поиска и расчета места локализаци нижнего полюса почки.

 

 

Рис. 11.   Место расчета точки для пункционной биопсии почки: а – расстояние от нижнего полюса почки до осевой линии хребта; б – расстояние от нижнего полюса почки до гребня подвздошной кости; в – нижний край реберной дуги.

 

Способ получения биоптата определяется конструкцией иглы. Биоптат должен содержать не менее 8-10 клубочков, что обеспечивает 95-100 % успех биопсии.

 

Клиническая картина гломерулонефрита

Острый диффузный гломерулонефрит развивается через 6—12 дней после инфекции, обычно стрептококковой (ангины, тонзиллита, пиодермии); наиболее нефритогенен 3-гемолитический стрептококк группы А, особенно штаммы 12 и 49. Характерны гематурия (часто макрогематурия), отеки, олигурия, гипертония. У детей острый гломерулонефрит обычно имеет циклическое течение с бурным началом, в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. У взрослых чаще встречается стертый вариант с изменениями мочи без общих симптомов, постепенно принимающий хроническое течение.

 

Первые признаки острого гломерулонефрита появляются через 1—3 недели после инфекционного заболевания или воздействия других факторов. Начинается болезнь общей слабостью, головной болью, тошнотой, болью в пояснице, познабливанием, снижением аппетита. Могут быть подъемы температуры тела до очень высоких цифр. Отмечаются бледность лица, отечность век, резкое уменьшение количества выделяемой мочи. Уменьшение объема мочи может длится 3—5 дней, после чего диурез увеличивается, но относительная плотность мочи по данным анализов снижается. Другим характерным признаком является наличие крови в моче — гематурия. Моча приобретает цвет «мясных помоев» или становится темно-коричневой либо черной. В случаях микрогематурии цвет мочи может не меняться. В начале болезни преобладают свежие эритроциты, в дальнейшем выделяются преимущественно выщелочные.

 

Протеинурия (альбуминурия) обычно умеренная (до 3—6%), держится 2—3 недели.

 

При микроскопии мочевого осадка обнаруживаются гиалиновые и зернистые цилиндры, при макрогематурии — эритроцитарные. Исследование клиренса эндогенного креатинина выявляет снижение фильтрационной способности почек. Проба Зимницкого обнаруживает снижение диуреза, никтурию. Высокая относительная плотность мочи свидетельствует о сохраненной концентрационной способности почек.

 

В крови повышается содержание остаточного азота (острая ), мочевины. Содержание креатинина, холестерина увеличено. При исследовании равновесия кислот и оснований в крови — ацидоз; выявляется снижение альбуминов, повышение а- и b-глобулинов. В крови отмечается лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

 

Отеки — один из наиболее характерных симптомов гломерулонефрита. Они располагаются обычно на лице, появляются утром, к вечеру уменьшаются. До развития видимых отеков около 2—3 л жидкости может задерживаться в мышцах, подкожной клетчатке. У полных детей в дошкольном возрасте отеки установить труднее, иногда их определяют только по некоторому уплотнению подкожной клетчатки.

 

Гипертония наблюдается примерно в 60% случаев заболевания. При тяжелом течении гломерулонефрита повышение артериального давления может длиться несколько недель. Поражение сердечно-сосудистой системы при остром течении гломерулонефрита отмечается у 80—85% детей. Может быть увеличение печени, изменения функции центральной нервной системы.

 

При благоприятном течении заболевания, своевременной диагностике и лечении через 2—3 недели исчезают отеки, нормализуется артериальное давление. Обычно выздоровление при остром гломерулонефрите происходит через 2—2,5 месяца.

Характерные формы острого

Различают две хакартерные формы острого гломерулонефрита:

Циклическая форма гломерулонефрита

Циклическая форма начинается бурно. Появляются отеки, одышка, головная боль, боль в поясничной области, уменьшается количество мочи. В анализах мочи — высокие цифры протеинурии и гематурии. Повышается АД. Отеки держатся 2—3 недели. Затем в течение болезни наступает перелом: развивается полиурия и снижается АД. Период выздоровления может сопровождаться гипостенурией. Однако нередко при хорошем самочувствии больных и практически полном восстановлении работоспособности могут длительно, месяцами, наблюдаться небольшая протеинурия (0,03—0,1 г/л) и остаточная гематурия.

Латентная форма гломерулонефрита

Латентная форма встречается нередко, и диагностика ее имеет большое значение, так как часто при этой форме заболевание становится хроническим. Эта форма гломерулонефрита характеризуется постепенным началом без каких-либо выраженных субъективных симптомов и проявляется лишь небольшой одышкой или отеками на ногах. В таких случаях гломерулонефрит удается диагностировать только при систематическом исследовании мочи. Длительность относительно активного периода при латентной форме заболевания может быть значительной (2—6 месяцев и более).

 

Всякий острый гломерулонефрит, не закончившийся бесследно в течение года, нужно считать перешедшим в хронический.

 

Клинические формы хронического гломерулонефрита

Выделяют следующие клинические формы хронического гломерулонефрита:

1. Нефритическая форма

Нефритическая форма — наиболее частая форма первичного нефротического синдрома. Этой форме в отличие от чистого липоидного нефроза свойственно сочетание нефротического синдрома с признаками воспалительного? поражения почек. Клиническая картина заболевания может долго определяться нефритическим синдромом и только в дальнейшем наступает прогрессирование собственно гломерулонефрита с нарушением азотовыделительной функции почек и артериальной гипертензией.

2. Гипертоническая форма

Длительное время среди симптомов преобладает артериальная гипертензия, тогда как мочевой синдром мало выражен. Изредка хронический гломерулонефрита развивается по гипертоническому типу после 1-й бурной атаки гломерулонефрита, но чаще бывает результатом возникновения латентной формы острого гломерулонефрита. АД достигаем 180/100—200/120 мм рт. ст. и может подвергаться большим колебаниям в течение суток под влиянием различных факторов. Развивается гипертрофия левого желудочка сердца, выслушивается акцент II тона над аортой. Как правило, гипертензия все же не приобретает злокачественного характера, АД, особенно диастолическое, не достигает высоких уровней. Наблюдаются изменения глазного дна в виде нейроретинита.

3. Смешанная форма

При этой форме одновременно имеются нефротический и гипертонический синдромы.

 

Латентная форма

Это довольно часто возникающая форма проявляется обычно лишь слабовыраженным мочевым синдромом без артериальной гипертензии и отеков. Она может иметь очень длительное течение (10—20 лет и более), позднее все же приводит к развитию уремии.

Гематурическая форма

Выделяют и гематурическую форму, так как в ряде случаем хронический гломерулонефрит может проявляться гематурией без значительной протеинурии и общих симптомов.

 

Все формы хронического гломерулонефрита могут периодически давать рецидивы, весьма напоминающие или полностью повторяющие картину 1-й острой атаки диффузного гломерулонефрита. Особенно часто обострения наблюдаются осенью и весной и возникают через 1—2 суток после воздействия раздражителя, чаще всего стрептококковой инфекции.

 

При любом течении хронический диффузный гломерулонефрит переходит в свою конечную стадию — вторично-сморщенную почку.

Диагностика гломерулонефрита

1.                 Общий анализ мочи. В моче – эритроциты, лейкоциты, цилиндры, белок

2.                 Удельный вес мочи нормальный или повышен

3.                 Увеличение титра антител к стрептококку в крови (антистрептолизин О, антистрептокиназа, антигиалуронидаза)

4.                 Снижение содержания компонентов комплемента СЗ, С4 в сыворотке крови с возвращением к исходному уровню через 6—8 нед при постстрептококковом остром гломерулонефрите; при мембранопролиферативном гломерулонефрите эти изменения сохраняются пожизненно

5.                 Содержание общего белка в сыворотке крови снижено, в протеинограмме — повышение а1– и а2-глобулинов

6.                 УЗИ почек

7.                 Радиоизотопная ангиоренография

8.                 ЭКГ

9.                 Глазное дно

10.             Биопсия почек позволяет уточнить морфологическую форму хронического гломерулонефрита, его активность, исключить заболевания почек со сходной симптоматикой

 

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз между острым гломерулонефритом и обострением хронического гломерулонефрита основывается на уточнении срока от начала инфекционного заболевания до острых проявлений нефрита. При остром гломерулонефрите этот срок составляет 1—3 недели, а при обострении хронического процесса — всего несколько дней (1—2 дня). Мочевой синдром может быть одинаковым по выраженности, но стойкое уменьшение относительной плотности мочи ниже 1,015 и снижение фильтрационной функции почек более характерны для обострения хронического процесса.

 

Диагностика латентной формы острого гломерулонефрита проводится на выявлении преобладания в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами, отсутствия активных и бледных лейкоцитов (при окраске по Штернгеймеру—Мальбину), отсутствия в анамнезе дизурических явлений.

 

Лечение гломерулонефрита

          Лечение острого ГН при естественном течении заболевания которого происходит полное восстановление нормальной структуры почечной паренхимы в основном симптоматическое и направлено на предупреждение или ликвидацию угрожающих жизни состояний в начале заболевания -гипертензивной энцефалопатии,  почечной эклампсии, ОПН, острой сердечной недостаточности.

            Возможность предупреждения развития этих состояний связывают с применением мощной натрийуретической терапии, которую назначают в начале заболевания  при внезапном возникновении массивных отеков, АГ.

          В то же время отметим, что в целом неудовлетворительные результаты патогенетической терапии очевидны. Одна из причин ограниченных возможностей такой терапии состоит в ее неспецифичности – ведь  возникновение ГН иожет быть обусловлено как иммуновоспалительными нарушениями, так и  гемодинамическими, гемокоагуляционными и другими расстройствами, генетическими факторами и др., констатировать вклад которых в клинику ГН у каждого конкретного пациента вряд ли возможно. Так, например, терапия иммунодепрессантами существенно не улучшает  прогноз при первичном ГН, который составляет основную часть нефрологической патологии, при наличии «больших и малых» побочных проявлений.

             Препаратом выбора есть лазикс. В зависимости от степени олигурии, темпа нарастания экстраренальных проявлений его назначают перорально (40-120 мг/сутки) или в/в (80-120 мг) при диурезе 500-600 мл/ сутки. Если на протяжеии ближайших 2 часов диурез не возрастет на 400 мл, то рекомендуют повторное введение 400-600 мг лазикса. В отдельных случаях (олигурия или анурия продолжительностью 12-24 часа) лазикс применяют в/в в дозе 800-2000 мг. Наличие симптомов острой ПН на протяжении 3-4 и больше суток аргументирует проведение гемодиализа.

            Антибиотики (чаще полусинтетические пенициилины или цефалоспорины в среднетерапевтических дозах) назначают  в случае четко документированной связи ГН с перенесенной стрептококковой инфекцией, или в случае наличия высокого титра противострептококковых антител в крови.  

            Антикоагулянтная или антиаггрегантная терапия показаны при наличии  хотя бы минимальных изменений в системе гемокоагуляции (гиперкоагуляция).

            Широкое распространение при лечении острого ГН  с НС получили глюкокортикоиды.  Наиболее часто используют преднизолон из расчета 1 мг/кг массы тела или другие препараты в эквивалентной дозе на протяжении 4-6 недель. Постепенное снижение дозы препарата, особенно от 40-30 мг/сутки  продолжают  2-6 месяцев. В случае неэффективности такой терапии применяют пульс-терапию (до 1000 мг преднизолона/сутки, через 1-2 дня, на курс – 3-6 сеансов).

            Из  цитостатических   препаратов применяют  азатиоприн     (иммуран),   циклофосфан, 6-меркаптопурин в суточной дозе 1,5-3,0 мг/кг массы тела, хлорамбуцил (хлорбутин, лейкеран) в суточной дозе 0,1-0,2 мг/кг массы тела.

            Цитостатики  часто соединяют с кортикостероидами, что позволяет снизить суточные  дозы последних. 

            Гепаринотерапия есть обязательным компонентом терапии  ГН с НС в связи с наличием у гепарина антикоагулянтных свойств, липолитического и натрийуретического действий.

            Гепарин применяют  в суточной дозе 20000 ЕД на  протяжении 3-4 недель (подкожно,  дважды в сутки). Гепаринотерапия может быть дополнена вливаниями свежезамороженной плазмы.

            Из  антиаггрегантних средств  широко применяют курантил (200-400 мг/ сутки длительное время (годами), тиклопидин (0,25 мг  дважды в день, 2-6 месяцев), аспирин (0,25  г/ сутки ,  4-6 месяцев), компламин (2-6 мл 15 % раствора в/в капельно, 10-15 дней), трентал (300-1 000 мг в/в  капельно, 10-15 дней). В последущем рекомендуют пероральное применение  компламина или трентала (300-600 мг/ сутки) на протяжении 2-4 месяцев.                    

           Мембраностабилизующую терапию применяют у пациентов с острым ГН и гематурическим компонентом.

            Она включает в себя назначение на протяжении 1 месяца унитиола (5 % раствор по 5 мл ежедневно в/м),  токоферола ацетата (200-250 мг/ сутки), димефосфона (100 мг/кг массы тела/ сутки), делагила (плаквенила) 0,25 г дважды в сутки) на стационарном и  токоферола ацетата (100 мг/ сутки) с делагилом (плаквенилом) 0,25  г/ сутки) на  протяжении 5 месяцев на амбулаторном этапах. 

            Гиполипидемическая терапия требует назначения соответствующей диети и/или препаратов с гипохолестеринемическим эффектом (лучше из группы статинов –симвастатин, аторис, ловастатин, вазилип).

            Значительного распространения в лечении ГН приобрели ингибиторы АПФ. Их применяют в качестве монотерапии и в комплексном лечении независимо от уровня АД, что связывают с наличием у них нефропротективных свойств.

            Новые подходы в  лечении хронического ГН включают в себя методы авмиэлотрансплантации, а также назначения тималина. Полная схема лечения цитостатиками и иммуномодуляторами может выглядеть так:

              – плазмаферез, 3-5 сеансов;

              – тималин и/или Т-активин, вилозен из расчета на 1 кг массы тела на протяжении 10-12 дней;

              – глюкокортикоиды или цитостатики в вышеназванных дозах.  

Лечение нефротического синдрома.

             Лечение НС предусматривает госпитализацию пациента в специализированное нефрологическое отделение.  Его эффективность зависит от многих факторов: своевременности и комплексности назначения медикаментозной терапии, возраста пациента, характера основного заболевания, варианта хода.

                 Медикаментозное лечение совмещают с полупостельным режимом,  бессолевой диетой с содержанием белка 1 г/кг массы тела.  Диеты со сниженным  и повышенным содержанием белка себя не оправдали. Существуют достаточно-таки  аргументированные попытки назначать при НС  в первые 2-3 дня режим голода и жажды.  

            При назначении медикаментозных средств  учитывают возможное снижение транспортной функции альбуминов как результат гипоальбуминемии.  Это требует применения больших (в 1,5-2 раза) доз препаратов, их употребления 4-6 раз в сутки  и желательно – парентерального пути введения. 

            Переломным моментом в лечении НС стало введение в клиническую практику  глюкокортикоидов.  Однако достаточно быстро пришло и определенное разочарование. Было отмечено, что к этой терапии резистентные пациенты с мезангиокапиллярнымт ГН, фокально-сегментарным склерозом-гиалинозом, значительная часть пациентов из мезангиопролиферативным ГН. Стероидная терапия малоэффективна при непрерывно рецидивирующем НС, его гиперволемическом варианте.  Глюкокортикоиды абсолютно противопоказаны при НС, обусловленным амилоидозом почек, ДН, опухолями. 

            Общепринятой является точка зрения, согласно с которой гормоны коры надпочечных желез  в дозах 1-2 мг/кг массы тела/сутки являются препаратами выбора  при НС у детей, а также НС у взрослых, который   не  сопровождается АГ  или ГУ. Отсутствие эффекта от их назначения на протяжении 1 месяца требует  отмены.  При достижении эффекта  терапию  кортикостероидами проводят на протяжении длительного времени (до 1-2 лет) с медленным уменьшением дозы и применением поддерживающих доз  (10-15 мг/сутки).

            Назначение цитостатиков (вместо кортикостероидов, или чаще, в разных комбинациях с ними) в значительной части случаев позволяет достичь желаемого результата.

            Цитостатические средства назначают пациентам  с НС при наличии противопоказаний к назначению глюкокортикоидов, их непереносимости,  неэффективности.  Преимущество отдают циклофосфану  (100мг/сутки) ежедневно на протяжении 10-15 дней с последующим переходом на  длительное пероральное  употребление  азатиоприна (50-100 мг/сутки) или хлорбутина (2,5-5мг/сутки). При этом признают, что  алкилированные препараты (циклофосфан, лейкеран) эффективнее, но в то же время и  опаснее, чем антиметаболиты ( азатиоприн).

            В условиях специализированного стационара рекомендуют цитостатическую  пульс-терапию – внутривенное введение 800-1200 мг циклофосфана 1 раз в месяц, 5-6, иногда больше, курсов. Как показали исследования, при применении пульс-терапии  циклофосфаном побочные проявления встречаются в три раза реже, чем при традиционной схеме лечения при одинаковой эффективности.

            В последнее время все больше внимания при лечении НС уделяют селективному иммунодепрессанту – сандиммуну (циклоспорину А).

            Циклоспорин А был впервые идентифицирован в 1972 году научными работниками фирмы “Sandoz” как соединение, которое продуцируется грибком Tolypocladium inflatumi. С тех пор  выделено свыше 25 естественных циклоспоринов, однако лишь немного из них, в частности циклоспорины А, В, С, F  владеют выраженным иммунодепрессивным эффектом  in vivo [(выделяют также циклоспорин Н (иммунологически неактивный) и циклоспорин D (иммунологически малоактивный)]. Среднее время полувыведения препарата у детей составляет 7,3 часа, у взрослых – 10-27 часов.

            Сандиммун способен селективно изменять функцию лимфоцитов  путем угнетения продукции Т-клетками лимфокинов (интерлейкинов), а также цтокинов (катехина, лимфотоксина, интерферона-гамма),  их секреции и прикрепления  к специфическим рецепторам, В результате этого подавляются процессы дифференцирования и пролиферации цитотоксических Т-клеток с одновременным выборочным накоплением и сохранением Т-супрессоров.

            В отличие от циклофосфана, азатиоприна и лейкерана,  сандиммун не обладает миелотоксическим эффектом, не повышает риск возникновения инфекционных осложнений, не влияет на естественную резистентность. Доказана клиническая эффективность сандиммуна  при формах НС, которые резистентны к глюкокортикоидам и другим цитостатикам, в том числе при фокально-сегментарном склерозе/гиалинозе.

            Наибольшую токсичность в отношении  почечных структур проявляет собственно циклоспорин А,  минимальную – циклоспорин G. Нефротоксичность циклоспорина А предопределена его влиянием на митохондриальный аппарат клетки путем взаимодействия с мембраной почечных митохондрий, повреждая в иммуносупрессивных дозах кальцийиндуцированную проницаемость мембран, скорость фосфорилирования АДФ. Он может вызывать также  значительное увеличение кальция в тканях почек, преимущественно в мозговом слое, вазоконстрикцию, что объясняют  частичной стимуляцией симпатоадреналовой системы и нарушением баланса между продукцией простациклина и тромбоксана. Сужение афферентных артериол клубочка приводит к снижению почечного кровотока и объема гломерулярной фильтрации, роста реабсорбции натрия, воды, мочевины. Укажем, что циклоспорин А владеет также прямым нефротоксическим эффектом, стимулируя развитие интерстициального фиброза, а небольшая разница между терапевтической и токсической дозами препарата требует постоянного и точного контроля за его концентрацией в крови. Гипомагниемия, которая развивается на фоне длительного применения циклоспорина А, особенно у пациентов с трансплантированной почкой, требует постоянного контроля и коррекции.

            Следует помнить также, что после прекращения  употребления  высокие концентрации циклоспорина А обнаруживаются в отдельных органах (печени, почках, надпочечных железах, поджелудочной железе)   еще на протяжении  нескольких месяцев. Это объясняют высоким содержанием в этих органах  специфического белка (циклофиллина), через который в организме и опосредствуется его иммуносупрессивная активность и который проявляет высокую аффинность к его структурам. В последние годы получены данные, что активность циклофиллина у людей  довольно-таки разная, и поэтому результаты конверсии циклоспорина в организме, его эффективность, а также побочные проявления могут  существенно отличаться.

            Весомыми аргументами для применения  гепарина при лечении НС является многогранность его действия –  уменьшение ПУ, блокировка синтеза альдостерона, прямая инактивация антидиуретического гормона, ингибиция катехоламинов и снижение чувствительности сосудистых рецепторов к ним, снижение темпа прогресса ПН, натрийуретический, диуретический и гипотензивный эффекты.

            Гепарин – прямой антикоагулянт, который в комплексе с сывороточным белком антитромбином ІІІ прямо угнетает активность факторов ІІ, VІІ, ІХ, Х, ХІ, ХІІ  и опосредованно (благодаря блокировке тромбиногенеза) – факторов  V, ХІІІ. Кроме этого, гепарин увеличивает негативный заряд интимы сосудов, уменьшает прокоагулянтную активность тромбоцитарных фосфолипидов, подавляет процессы агрегации тромбоцитов.

            Монотерапию гепарином для лечения НС применяют редко, его, как правило,  используют в комбинации с антиаггрегантами или в составе компонентной  терапии.

            При этом чаще   назначают  мини-дозы  (10 000-15 000 ЕД/сутки) или  даже микродозы (1 000-2 000 ЕД/сутки) – с целью усиления антикоагулянтного эффекта эндогенного антитромбина ІІІ, предупреждения  тромбиногенеза и его последствий путем блокировки “каскада” свертывания крови на этапе действия активированного фактора Х. Применение таких доз гепарина не требует проведение специальных лабораторных тестов контроля за состоянием свертывающей  системы крови.

            Гепарин в дозах свыше 30000 – 40000 ЕД/сутки при соответствующем лабораторном контроле применяют в случаях  наличия у пациентов с НС локальной сосудистой гиперкоагуляции или ДВС-синдрома, тромбоэмболических осложнений. В этих случаях контроль гепаринотерапии является обязательным.

            Достаточно приблизительным и не совсем точным контрольным тестом является  определение времени свертывания цельной крови – дозу гепарина считают достаточной, если через 4-5 часов после его введения время свертывания крови увеличивается вдвое-втрое в сравнении с исходным  уровнем. 

            Более информативным показателем считают определение времени свертывания декальцинированной крови или плазмы после добавления к ним раствора хлористого кальция – полученная величина должна превышать контрольные в 1,5-2,5 раза.

            Точными показателями эффективности гепаринотерапии является  определение времени рекальцификации бестромбоцитной плазмы  и тромбинового времени (их увеличение в 1,5-2,5 раза), частично активированного тромбопластинового времени (увеличение в 1,5-2 раза), величины тромбоэластографического показателя  r + к  (увеличение минимум в 1,5 раза). После окончания лечения гепарином  (2-3 недели) рекомендуют  на 2-3 месяца  назначить антикоагулянты непрямого действия  (фенилин, варфарин).

            В последнее время вместо гепарина успешно используют  низкомолекулярные гепарины  (кальципарин, клексан, фрагмин, эноксапарин, кливарин, фраксипарин), особенно при геморрагическом васкулите, НС,  синдроме гиперкоагуляции, при наличии противопоказаний к назначению глюкокортикоидов и/или цитостатиков.

            Все они существенно отличаются от гепарина за фармакодинамикой и механизмом действия, владея рядом преимуществ. Прежде всего – это   более длинная длительность антитромботической активности и почти 100 %  биодоступность после подкожного введения. Кроме этого, клиренс низкомолекулярных гепаринов медленнее и равномернее, они в меньшей мере связываются с белками крови (тромбоцитарным фактором ІV, фибронектином и фактором Виллебранда), которые нейтрализуют их антитромботическую активность. Важной  считают также меньшую частоту развития тромбоцитопении, повышенной проницаемости сосудистой стенки, остеопороза, геморрагических осложнений. Фраксипарин вводят по 0,3-0,6 мл/сутки подкожно одноразово в участок кожи живота на протяжении  10-14 дней.

            Изучают и возможность применения при НС тромболитических факторов других поколений: двухзвеньевого активатора плазминогена урокиназного типа – урокиназы и тканевого активатора плазминогена (ТАП). Рядом с данными об эффективности данных препаратов в эксперименте, существуют отдельные сообщения об их успешном применении в клинике.

            Антиагреганти (курантил, агапурин, трентал, тиклид, аспирин) и дальше занимают важное место в лечении НС. Это связано с наличием у них  антиаггрегантного, антитромбоцитарного и гипотензивного эффектов. Индуктируя синтез простациклинов, интерферона, арахидоновой кислоты, они улучшают микроциркуляцию в почках, особенно при исходном снижении величины КФ.

            Вопрос относительно назначения при НС НПВП окончательно не решен, невзирая на то, что в условиях клиники констатируют их противовоспалительную, антиаггрегантную, мембраностабилизирующую активностьб, нормализирующее влияние на гиперфильтрацию и даже замедление темпа прогрессирования мезангиокапиллярного ГН Однако   в силу наличия у них и нефротоксического эффекта  (уменьшение КФ, эффективного ренального кровотока,  экскреции натрия,  эффективности диуретиков, повышения АД, уровня креатинина крови, развитие гипоренинемического гипоальдостеронизма) к назначению этого класса препаратов при Нс следует подходить все-таки осторожно. Сейчас индометацин, как наиболее распространен НПВП почти не применяют при выраженной ПУ, в то же время высокие дозы индометацина в качестве “терапевтической нефрэктомии” иногда назначают при  НС, который не поддается коррекции другими факторами.

            НПВП следует  назначать при условии сохранения функции почек, умеренно выраженного НС, отсутствии показаний к патогенетической терапии, наличии перикардита, уремии.  При доброй переносимости и тщательном контроле для предупреждения осложнений возможно их длительное (до 6 лет) применение.  Перспективными считают назначения при НС НПВП, которые способны селективно ингибировать ЦОГ-ІІ (группа коксибов (целекоксиб, ранселекс, рофика).

            В литературе есть также сообщение о целесообразности назначения при лечении НС мембраностабилизаторов (задитен, интал, димефосфон), особенно в детском возрасте.

            Симптоматическая терапия НС занимает важное место.  Ее задачей является ликвидация отеков,  профилактика и лечение осложнений. При ликвидации отеков  учитывают общее состояние пациента и функцию почек.  Так, например, при ПН и выраженной ПУ активная диуретическая терапия может способствовать последующему падению ОЦК с развитием гиповолемического шока.  В клинической практике применяются разные группы диуретиков.

             В целом все диуретики разделяют на несколько групп: 1- ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид (диакарб); 2 –  осмотические (маннитол); 3 – тиазидные и тиазидоподобные (гидрохлортиазид (гипотиазид), хлорталидон, индапамид (индопресс), метолазон; 4 – петлевые  (фуросемид (лазикс), торасемид, этакриновая кислота (урегит); 5- калийсохраняющие: 5а- антагонисты альдостерона -спиронолактон, эплеренон, 5б- неантагонисты альдостерона – амилорид, триамтерен. Место действия основных групп диуретиков на структуры нефрона  подано на схеме.

 

 

 

Схема: Место действия основных групп диуретиков на структуры нефрона (в скобках указан процент реабсорбции натрия в соответствующем сегменте нефрона): 1- ингибиторы карбоангидразы,  2- осмотические диуретики,  3- петлевые диуретики, 4 – тиазидные и тиазидоподобные диуретики,  5 – калийсохраняющие диуретики, антагонисты альдостерона.

 

           Как видно из схемы, ингибиторы карбоангидразы действуют на уровне проксимальных извитых канальцев нефрона. При первом употреблении ацетазоламида четко растет количество мочи с щелочной реакцией, растет также экскреция ионов натрия, калия, фосфатов и уменьшается – аммония; экскреция ионов кальция не изменяется. При повторном применении средства натрийурез  значительно уменьшается в результате развития метаболического ацидоза и изменения реабсорбции НСО3- . Сфера применения ингибиторов карбоангидразы относительно небольшая в силу незначительного и скоропреходящего натрийуретического и диуретического эффектов. Наиболее серьезным побочным эффектом ингибиторов карбоангидразы является метаболический ацидоз, который чаще возникает у пациентов преклонных лет, с сахарным диабетом, почечной недостаточностью. Вследствие этого эти лекарства употребляют не дольше, чем 5 дней.

            Осмотические диуретики значительно уменьшают реабсорбцию жидкости на уровне тонкого сегмента петли Генле, кроме этого,  уменьшается реабсорбция натрия в нижерасположенных отделах нефрона. Использование маннитола приводит к росту общего почечного кровотока, кровотока в мозговом слое почек, почечного плазмотока, снижению коллоидно-осмотического давления белков крови, повышению уровня КФ. Маннитол вводится внутривенно. Он может использоваться для профилактики острой почечной недостаточности после кардиопульмональных вмешательств, хирургических вмешательств на фоне гипербиллирубинемии, при миоглобинурии, проведении экскреторной урографии. Период его полувыведения зависит от уровня КФ и составляет в среднем  30-60 минут. Побочные эффекты маннитола включают у себя значительную гемодиллюцию, гиперкалиемический метаболический ацидоз (они развиваются обычно у пациентов с почечной недостаточностью, при нарушении процесса выведения средства). Развитие тяжелых побочных проявлений (отек легких, тяжелая гипонатриемия, нарушение сознания) порой требуют проведения ургентного гемодиализа для экстренного выведения маннитола из сосудистого русла.

           Тиазидные и тиазидоподобные диуретики  блокируют реабсорбцию натрия и хлора в начальном отделе дистального извитого канальца. Кроме этого, они касательно индуцируют секрецию калия в дистальном канальце нефрона. Следствием таких эффектов является существенный рост натрийуреза, повышение экскреции воды, умеренное снижение калий – и магнийуреза, снижение экскреции кальция и уратов. Эти средства характеризуются достаточно высокой биодоступностью и быстрым началом действия. Длительность действия позволяет использовать их в режиме одноразового введения на протяжении суток. Эти средства уменьшают также потерю кальция и способствуют замедлению развития остеопороза. У пациентов со сниженной функцией почек они имеют меньшую диуретическую и антигипертензивную активность. Тиазидные диуретики следует крайне осторожно применять у лиц с подагрой,  сахарным диабетом, аортальным стенозом и идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом, у беременных женщин (развитие гиповолемии и снижение маточно-плацентарного кровтока в последних).  Осложнения включают у себя гипокалиемию, гипонатриемию, гипохлоремию, гиперкальуиемию, гиперурикемию, гиповолемию, снижение толерантности к глюкозе,  повышение сывороточных уровней ЛПНП и триглицеридов), тошноту, головную боль, депрессию, снижение потенции у мужчин.  Их длительное употребление может вызывать также развитие интерстициального нефрита, дерматита.

            Петлевые диуретики  блокируют Na+ K+ 2Cl ^–   -котранспортную систему в мембране эпителия толстого участка восходящего колена петли Генле, в результате чего  существенно растет натрийурез, калийурез и экскреция воды, в меньшей мере растет кальцийурез и магнийурез. Экскреция уратов на начальном этапе лечения растет, потом – уменьшается. Торасемид при этом владеет также эффектами антагониста  альдостерона, в результате чего при его использовании, в отличие от других петлевых диуретиков, не возникает существенного роста калийуреза, кальцийуреза; экскреция уратов не меняется. Противопоказаниями к назначению петлевых диуретиков есть повышенная индивидуальная чувствительность, гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия, гиповолемия, первичный альдостеронизм. Их следует осторожно применять у пациентов с аортальным стенозом и идиопатическим  гипертрофическим субаортальным стенозом, однако они могут применяться при сахарном диабете и гиперкальциемии.  Осложнения аналогичны тиазидным и тиазидоподобным диуретикам, в то же время гиперкальциемия не развивается. Лечение петлевыми диуретиками связывается также с высоким риском развития аритмий, в том числе жизненноопасных (в первую очередь это касается урегита, в меньшей мере – фуросемида). Не следует забывать и об ототоксическом эффекте, риск развития которого и тяжесть (вплоть до развития глухоты) растет при почечной недостаточности, а также при быстром  внутривенном введении. Торасемиду ототоксические эффекты практически не свойственны.

            Калийсохраняющие диуретики представлены двумя  классами препаратов – те, которые не взаимодействуют с рецепторами альдостерона (амилорид, триамтерен) и конкурентные антагонисты альдостерона  (неселективный – спиронолактон, селективный – эплеренон).  Механизм диуретического действия этих средств  похож и включает в себя ингибирование абсорбции натрия в дистальном извилистом канальце и начальной части собирательной трубки, а также значительное уменьшение секреции калия и ионов водорода. Это приводит к умеренному увеличению натрийуреза и экскреции воды при одновременном снижении экскреции калия, ионов водорода. Для триамтерена и амилорида характерно также уменьшение экскреции кальция и магния. Калийсохраняющие диуретики противопоказаны при  острой или хронической почечной недостаточности, гипоренинемическом гиперальдостеронизме.  Гиперкалимия – наиболее частое  и серьезный побочное проявление калийсохраняющих диуретиков. Риск ее развития существенно растет у пациентов с почечной недостаточностью,  сахарным диабетом, при сочетанном применении  с НПВП, ингибиторами АПФ, бета-блокаторами, гепарином.  Лечение спиронолактоном  может осложняться возникновением слабости, сонливости, желудочно-кишечного дискомфорта, гинекомастии, импотенции, нарушением менструального цикла и кровотечениями в менопаузе, образованием камней в почках.

            Из вышеуказанных  групп диуретиков преимущество  отдают фуросемиду (40-400 мг/сутки per os, 40-1000 мг внутривенно) и урегиту (50-200 мг per os).  При условии отсутствия ПН к лечению   добавляют тиазиды  (гипотиазид (25-100 мг/сутки), бринальдикс (20-80 мг/сутки) или тиазидоподобные диуретики (индапамид).

            Заметим, что при сочетанном применении  фуросемида и тиазидов фуросемид лучше назначать в период максимального диуреза, вызванного тиазидами, а не наоборот.  Их действие потенцирует  также эуфиллин   (2,4 % – 10 мл), который вводят внутривенно на высоте диуреза. 

            Из калийсохраняющих средств, действие которых в целом не характеризуется экстремальным диуретическим эффектом, рекомендуют назначение  спиронолактона (верошпипрон 25-300 мг/сутки), конкурентных антагонистов альдостерона (триамтерен 200-400 мг/сутки) изолированно или в сочетании  (триампур, фурмил, фурезис).

            В более поздней,  гипопротеинемической фазе нефротических отеков при явлениях гиповолемии, которая может быть как per se, так и потенцируемая назначением диуретиков,  оправданы попытки восстановить коллоидно-осмотическое равновесие крови.  

            С этой целью    применяют   внутривенное   введение альбумина (100-200 мл 5-10 % раствора) 2- 3 раза в неделю или реополиглюкина (400-800 мл ежедневно 3-4 дня); можно вводить эти средства поочередно. 

            При рефрактерных массивных отеках с целью предоставления “толчка” диурезу   рекомендуют пероральное употребление  100-150 мл 33 % раствора сернокислой магнезии или погружение пациента по шею  на 2-4 часа в сидячую ванну с температурой воды 34 ⁰ С.

            Резистентность нефротических отеков является  показанием к  применению изолированной ультрафильтрации. Ее проведение   у пациентов с выраженным НС позволяет за короткое время уменьшить степень гипергидратации, причем удаление от 3 до 6 литров ультрафильтрата  не сопровождается  потерей белков, электролитными сдвигами и что особенно важно – не приводит к последующему компенсаторному  снижению  диуреза.

            Любое инфекционное осложнение  у пациента с НС требует “агрессивной” терапии антибиотиками резерва  на протяжении 10-14 и больше дней.

            Актуальным является вопрос о коррекции гиперлипидемии при НС. Признавая ее необходимость, большинство исследователей отмечают значительное количество побочных проявлений и токсичных эффектов при применении таких  гиполипидемических факторов, как мисклерон, никотиновая кислота, пробукол. Определенное значение предоставляют пищевым добавкам в виде омега-3-полиненасищенных жирных кислот (эйкозопентаеновая, докозопентаеновая).  

            Из фармакологических препаратов наиболее изучена группа  фибратов, особенно последней генерации (гемофиброзил, безафибрат). Новые возможности коррекции нефротической гиперлипидемии, особенно при выраженной гиперхолестеринемии предоставляет группа  статинов  благодаря  минимальному количеству побочных проявлений.

            Терапия нефротического криза – сложное задание. Такие пациенты требуют  тщательного наблюдения  и интенсивного лечения.

            При тенденции к артериальной гипотензии допускают подсаливание еды или  внутривенное введение хлористого натрия. Показаны повторные внутривенные введения декстранов, (реополиглюкин внутривенно крапельно  от 400 до 800-1200 мл /сутки 3 дня подряд или через день), при массивных отеках в конце  введения –  80-200 мг лазикса),  белковых растворов (альбумин), заменителей  плазмы.

            Внутривенно  вводят глюкокортикоиды (противопоказаны при наличии тромботических осложнений). Преимущество отдают большим дозам (до 1000-3000 мг/сутки на протяжении 2-3 дней)  в сочетании с антигистаминными средствами (супрастин, тавегил, диазолин, зиртек).

            Применяют также дозированную компрессию туловища и  водную иммерсию – длительные  (12-24 часа), высокие (погружение пациента по шею)  сидячие ванны.

            При возникновении первых опасных симптомов криза (высыпания на коже, боль  в животе,  развитие  асцита) применяют большие дозы  антикининовых (протектин, пармидин) и антикалликреиновых (контрикал) препаратов.

            На участки эритем накладывают компрессы с гепариновой и индометациновой мазями, дополнительно применяют бинтование ног и их возвышенное положение в кровати.

            Отметим также, что  в комплекс лечебных  мероприятий при НС  включают и соответствующую (базисную и симптоматическую) терапию того заболевания, которое привело к его развитию, с учетом нефротоксичности примененных факторов.

 

 

 

Источники информации:

A – Основные:

1.                 Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 5-е изд. / Под ред. Б. И. Шулутко, С. В. Макаренко. – Медкнига ЭЛБИ-СПб, Ренкор, 
2009 г. – 704 с.

2.                 The Merck Manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение. / гл. ред. Марк Х. Бирс ; пер. с англ. под ред. А. Г. Чучалин. – Литтерра, 2011. – 3695 с.

3.                 Клиническая нефрология. Руководство / Под ред. Батюшина М.М. Издательство: Джангар, 2009.

 

B – Дополнительные:

1. Нефрология: неотложные состояния /  Под ред. Мухина Н.А М:  Медицина, 2010.

2. Нефрология: Учебное пособие /Издательство: МИА / Под. ред. Осадчук М.А., 2010.

3. Диагностика и лечение болезней почек. Н.А. Мухин, И.Е. Тареева. Е.М. Шилов. 2 издание. ГЭОТАР-Медиа, Москва, 2002.

4. Нефрология: Руководство для врачей / Под ред. И.Е. Тареевой. — М.: Медицина, 2000. — 688 с.