ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Занятие 5

Тема: Вегетативная нервная система: периферический, сегментарные отделы, гипоталамус, лимбико-ретикулярный комплекс. Симптомы поражения вегетативной нервной системы на разных уровнях.

Функциональная диагностика заболеваний нервной системы.

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА.  ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ МОЗГ

Промежуточный мозг (diencephalon) находится между средним мозгом и полушариями большого мозга, состоит из полости III желудочка и образований, формирующих стенки III желудочка. В промежуточном мозге выделяют 4 части: верхний отдел — эпиталамус, средний отдел — таламус, нижний отдел — гипоталамус и задний отдел — метаталамус. III желудочек имеет форму узкой щели. Дно его образовано гипоталамусом. Переднюю стенку   III   желудочка   составляет   тонкая   концевая   пластинка, которая начинается у зрительного перекреста и переходит в ростральную пластинку мозолистого тела. В верхнем отделе передней стенки III желудочка находятся столбы свода. Около столбов свода в передней его стенке находится отверстие, соединяющее III желудочек с боковым желудочком. Боковые стенки III желу­дочка представлены таламусом. Под задней спайкой мозга III желудочек переходит в водопровод среднего мозга.

Таламус (thalamus) характеризуется сложным цитоархитектоническим строением. Внутренняя поверхность таламуса обращена к III желудочку, образуя его стенку. Внутренняя поверхность отделяется от верхней мозговой полоской. Верхнюю поверхность покрывает белое вещество. Передняя часть верхней поверхности утолщается и образует передний бугорок (tuberculum anterius thalami), а задний бугорок образует подушку (pulvinar). Лате-рально верхняя поверхность таламуса граничит с хвостатым ядром (nucl. caundatus), отделяясь от него пограничной полоской. Наружная поверхность таламуса отделяется внутренней капсулой от чечевицеобразного ядра и головки хвостатого ядра.

Таламус состоит из множества ядер. Среди них выделяют несколько основных: передние (nucll. anteriores), срединные (nucll. mediani), медиальные (nucll. mediales), внутрипластинчатые (nucll. intralaminares), вентролатеральные (nucll. ventrolaterales), задние (nucll. posteriores) и ретикулярные (nucll. reticulares). Выделяют: Комплекс специфических, или релейных, таламических ядер, через   которые   проводятся   афферентные   влияния   определенной модальности. Неспецифические таламические ядра, не связанные с про­ведением афферентных влияний какой-либо определенной модаль­ности и проецирующиеся на кору большого мозга более диффузно, чем специфические ядра. Ассоциативные ядра таламуса, к которым относятся ядра, получающие раздражения от других ядер таламуса и передающие эти  влияния   на  ассоциативные   области   коры  головного  мозга.

Подбугорное ядро (п. subthalamicus) относится к субталамической области промежуточного мозга и состоит из однотипных мультиполярных клеток. К субталамической области относятся также ядра Н, Hi и Нг полей и неопределенная зона (zona incerta). Поле Hi располагается под таламусом и состоит из волокон, соединяющих гипоталамус с полосатым телом. Под полем Hi находится неопределенная зона, переходящая в перивентрикулярную зону III желудочка. Под неопределенной зоной лежит поле Нг, соединяющее бледный шар с подбугорным ядром и перивентрикулярными ядрами гипоталамуса.

К эпиталамусу относятся поводки, спайка поводков, задняя спайка и шишковидное тело. В треугольнике поводка располагают­ся ядра поводка: медиальное, состоящее из мелких клеток, и латеральное, в котором преобладают крупные клетки.

К метаталамусу относятся медиальное и латеральное колен чатые тела. Латеральное коленчатое тело находится под подушкой таламуса. Латеральное коленчатое тело является одним из основ­ных подкорковых центров для передачи зрительных ощущений, а также участвует в осуществлении бинокулярного зрения.

Медиальное коленчатое тело располагается между верхним холмиком пластинки крыши и подушкой таламуса. В медиальном коленчатом теле выделяют два ядра: дорсальное и вентральное. На клетках медиального коленчатого тела оканчиваются волокна латеральной петли и берет начало центральный слуховой путь, идущий к слуховой коре. Медиальное коленчатое тело является подкорковым центром слухового анализатора.

Рис.  Гипоталамус.

А: 1 — передний (ростральный) отдел гипоталамуса; 2 — передняя комиссура; 3 — пара­вентрикулярное ядро; 4 — супрахиазматическое ядро; 5 — супраоптическое ядро; 6 — хиазма; 7 — свод; 8 — зрительный тракт; 9 — латеральное гипоталамическое поле; 10 — дорсомедиальное гипоталамическое ядро; 11 — вентромедиальное гипоталамическое ядро; 12 — туберомамиллярное ядро; 13 — инфундибулярное ядро; 14 — туберальное латераль­ное ядро; 15 — латеральное мамиллярное ядро; 16 — медиальное мамиллярное ядро; 17 — ножки мозга. Б: 1 — паравентрикулярное ядро; 2 — сосцевидно-таламический пучок; 3 — дорсомедиальное гипоталамическое ядро; 4 — вентромедиальное гипоталамическое ядро; 5 — мост мозга; 6 — супраоптический гипофизарный путь; 7 — нейрогипофиз; 8 — гипо­физ; 9 — аденогипофиз; 10 — зрительный перекрест; 11 — супраоптическое ядро; 12 — предоптическое ядро.

Гипоталамус (hypothalamus) — филогенетически наиболее ста­рая часть промежуточного мозга. Гипоталамус имеет сложное строение . В предоптической области (передней гипо-таламической области) выделяются медиальное предоптическое и латеральное предоптическое ядра, паравентрикулярное и супраоптическое ядра, переднее гипоталамическое ядро и супрахиазматическое ядро.

В промежуточной гипоталамической области выделяются дорсомедиальное гипоталамическое ядро, вентромедиальное гипо­таламическое ядро, ядро воронки, которое также называют дугообразным ядром. Эта группа ядер располагается в медиальной части этой области гипоталамуса. Латеральная часть этих отделов гипоталамуса занята латеральным гипоталамическим ядром, серобугорным ядром, серобугорно-сосцевидным ядром и перифорникальным ядром.

Задняя гипоталамическая область содержит медиальное и латеральное ядра сосцевидного тела, заднее гипоталамическое ядро.

Гипоталамус обладает сложной системой афферентных и эфферентных путей.

Афферентные пути: 1) медиальный пучок переднего мозга, связывающий перегородку и преоптическую область с ядрами гипоталамуса; 2) свод, соединяющий кору гиппокампа с гипоталамусом; 3) таламо-гипофизарные волокна, соединяющие таламус с гипоталамусом; 4) покрышечно-сосцевидный пучок, содержащий волокна из среднего мозга к гипоталамусу; 5) задний продольный пучок, несущий импульсы от ствола мозга к гипоталамусу; 6) паллидоги-поталамический путь. Установлены также непрямые мозжечково-гипоталамические связи, оптико-гипоталамические пути, вагосуп-раоптические связи.

Эфферентные пути гипоталамуса: 1) пучки волокон перивен-трикулярной системы к заднемедиальным таламическим ядрам и преимущественно к нижней части ствола мозга, а также к ретикулярной формации среднего мозга и спинному мозгу; 2) сосцевидные пучки, идущие к передним ядрам таламуса и ядрам среднего мозга; 3) гипоталамо-гипофизарный путь к нейрогипофизу. Кроме того, имеется комиссуральный путь, благодаря которому медиальные ги-поталамические ядра одной стороны вступают в контакт с медиаль­ными и латеральными ядрами другой.

Таким образом, гипоталамус образован комплексом нервно-проводниковых и нейросекреторных клеток. В связи с этим регулирующие влияния гипоталамуса передаются к эффекторам, в том числе к эндокринным железам, не только с помощью гипоталами-ческих нейрогормонов (рилизинг-факторов), переносимых с током крови и, следовательно, действующих гуморально, но и по эфферентным нервным волокнам.

Гипоталамус является одним из основных образований мозга, участвующих в регуляции вегетативных, висцеральных, трофических и нейроэндокринных функций. Гипоталамус играет существенную роль в регуляции деятельности внутренних органов, желез внутренней секреции, симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

Гипоталамусу свойственна очень важная нейросекреторная функция. В нервных клетках гипоталамических ядер образуется нейросекрет, причем нейросекреторные гранулы, вырабатывающиеся в разных ядрах, отличаются по химическому составу и свойствам. Гипоталамусу также свойственна особая роль в регуляции выделения гормонов гипофизом. Гипоталамическая область участвует в регуляции деятельности щитовидной железы, надпочеч­ников, играет важную роль в регуляции обмена веществ (углеводного, белкового, водного). Одной из функций гипоталамической области является регуляция деятельности сердечно-сосудистой системы. При нарушении функций гипоталамических ядер происходит изменение терморегуляции и трофики тканей. Гипоталамус участвует  в  формировании  биологических  мотиваций  и  эмоций.

СТРОЕНИЕ И СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ВНС.

Вегетативная (автономная) нервная система регулирует все внутренние процессы организма: функцию внутренних органов и систем, желез, кровеносных и лимфатических сосудов, гладкой и частично поперечнополосатой мускулатуры, органов чувств. Она обеспечивает гомеостаз организма, т. е. относи­тельное динамическое постоянство внутренней среды и устойчивость его основных физиологических функций (кровообращение, дыхание, пищеварение, терморегуляция, обмен веществ, выделение, размножение и др.). Кроме того, вегетативная нервная система выполняет адаптационно-трофическую функцию — регуляцию обмена веществ применительно к условиям внешней среды.

Термин «автономная нервная система» отражает управление непроизвольными функциями организма. Автономная нервная система  находится  в  зависимости  от  высших  центров  нервной

системы. Между автономной и соматической частями нервной системы существует тесная анатомическая и функциональная взаимосвязь. В составе черепных и спинномозговых нервов проходят вегетативные нервные проводники. Основной морфологической единицей вегетативной нервной системы, как и соматической, является нейрон, а основной функциональной единицей — рефлекторная дуга. В вегетативной нервной системе имеются центральный (клетки и волокна, располагающиеся в головном и спинном мозге) и периферический (все остальные ее образования) отделы. Выделяют также симпатическую и парасимпатическую части. Основное различие их состоит в функциональной иннер­вации и определяется отношением к средствам, воздействующим на вегетативную нервную систему. Симпатическая часть возбуж­дается адреналином, а парасимпатическая — ацетилхолином. Тор­мозящее влияние на симпатическую часть оказывает эрготамин, а на парасимпатическую — атропин.

Симпатическая часть вегетативной нервной системы. Ее центральные образования расположены в коре мозга, гипоталамических ядрах, стволе мозга, в ретикулярной формации, а также в спинном мозге (в боковых рогах). Корковое представительство выяснено недостаточно. От клеток боковых рогов спинного мозга на уровне от С уш до L и включительно начинаются периферические образования симпатической части. Аксоны этих клеток направ­ляются в составе передних корешков и, отделившись от них, подходят к узлам симпатического ствола. Здесь часть волокон заканчивается. От клеток узлов симпатического ствола начинаются вторые нейроны, которые вновь подходят к спинномозговым нервам и заканчиваются в соответствующих дерматомах. Волокна, которые проходят через узлы симпатического ствола, не прерываясь, подходят к промежуточным узлам, находящимся между иннервируемым органом и спинным мозгом. От промежуточных узлов начинаются вторые нейроны, направляющиеся к иннерви­руемым органам. Симпатический ствол располагается вдоль бо­ковой поверхности  позвоночника  и  в основном имеет  24  пары симпатических узлов: 3 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 4 крестцовых. Так, из верхнего шейного симпатического узла формируется симпатическое сплетение сонной артерии, из нижнего — верхний сердечный нерв, образующий симпатическое спле­тение в сердце (оно служит для проведения ускорительных импульсов к миокарду). От грудных узлов иннервируются аорта, легкие, бронхи, органы брюшной полости, от поясничных — органы малого таза.

Парасимпатическая часть вегетативной нервной системы. Ее образования начинаются от коры головного мозга, хотя корковое представительство, так же как и симпатической части, выяснено недостаточно (в основном это лимбико-ретикулярный комплекс). Выделяют краниобульбарный отдел в головном мозге и сакраль­ный — в спинном мозге. Краниобульбарный отдел включает клет­ки черепных нервов: III пара — добавочное ядро Якубовича (парное, мелкоклеточное), иннервирующее мышцу, суживающую зрачок; ядро Перлиа (непарное мелкоклеточное) иннервирует ресничную мышцу, участвующую в аккомодации, верхнее и нижние слюноотделительные ядра (VII и IX пары); X пара — вегетатив­ное ядро, иннервирующее сердце, бронхи, желудочно-кишечный тракт, его пищеварительные железы, другие внутренние органы. Сакральный отдел представлен клетками в сегментах Sm— Sv, аксоны которых образуют тазовый нерв, иннервирующий мочепо­ловые органы (рис.) и прямую кишку.

Особенности вегетативной иннервации. Все органы находятся под влиянием как симпатической, так и пара­симпатической частей вегетативной нервной системы. Парасимпа­тическая часть является более древней. В результате ее деятель­ности создаются устойчивые состояния органов и гомеостаз. Симпатическая часть изменяет эти состояния (т. е. функцио­нальные способности органов) применительно к выполняемой функции. Обе части функционируют в тесном взаимодействии. Однако может возникать функциональное преобладание одной части над другой. При преобладании тонуса парасимпатической части развивается состояние ваготонии, симпатической части — симпатикотонии. Ваготония характерна для состояния сна, симпатикотония — для аффективных состояний (страх, гнев и др.). В период полового созревания возникает состояние повышенного тонуса обеих частей (положительная амфотония), в старческом возрасте — снижение тонуса обеих частей (отрицательная амфотония) .

В клинических условиях возможны состояния, при которых нарушается деятельность отдельных органов или систем организма в результате преобладания тонуса одной из частей вегетативной нервной системы. Ваготоническими кризами сопровождаются бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, вазомоторный ринит, морская болезнь, симпатотоническими — спазм сосудов в виде симметричной акроасфиксии, мигрень, перемежающаяся хромота, болезнь Рейно, транзиторная форма гипертонической болезни, сердечно-сосудистые кризы при гипоталамическом синд­роме, ганглионарных поражениях. Интеграцию вегетативных и соматических функций осуществляют кора полушарий большого мозга, гипоталамус и ретикулярная формация.

Лимбико-ретикулярный комплекс. Вся деятельность вегетатив­ной нервной системы контролируется и регулируется корковыми отделами нервной системы (лимбическая область: парагиппокам-повая и поясная извилины). Под лимбической системой (рис. ) понимают ряд корковых и подкорковых структур, тесно взаимосвязанных, имеющих общий характер развития и функций. Анатомические границы лимбической системы окончательно не установлены. Считается, что в лимбическую систему входят образования обонятельных путей, расположенные на основании мозга, прозрачная перегородка, сводчатая извилина, кора задней орбитальной поверхности лобной доли, гиппокамп, зубчатая извилина и др. Подкорковые структуры лимбической системы: хвостатое ядро, скорлупа, миндалевидное тело, передний бугорок та-ламуса, гипоталамус, ядро уздечки.

Лимбическая система — сложное переплетение восходящих и нисходящих путей, теснейшим образом связанных с ретикулярной формацией. Раздражение лимбической системы приводит к мобилизации как симпатических, так и парасимпатических механизмов, что имеет соответствующие вегетативные проявления. Самый выраженный вегетативный эффект возникает при раздражении передних отделов лимбической системы, в частности орбитальной коры, миндалевидного тела и поясной извилины. При этом появ­ляются саливация, изменение дыхания, усиление перистальтики кишечника, мочеиспускание, дефекация и др. При удалении миндалевидного тела развивается общая атрофия эндокринных желез. Раздражение прозрачной перегородки у животных вызывает овуляцию. Ритм сна и бодрствования также регулируется лимбической системой. Кроме того, эта система является центром эмо­ций и нервным субстратом памяти. Весь лимбико-ретикулярный комплекс находится под контролем лобных отделов коры голов­ного мозга.

Вегетативная иннервация головы. Симпатические волокна для лица, головы и шеи начинаются от клеток, расположенных в боко­вых рогах спинного мозга (Cvm—ThIH). Большинство волокон прерывается в верхнем шейном симпатическом узле, а меньшая часть направляется к наружной и внутренней сонным артериям и образует на них периартериальные симпатические сплетения. К ним присоединяются постганглионарные волокна, идущие от среднего и нижнего шейных симпатических узлов. В мелких узел­ках (клеточных скоплениях), расположенных в периартериальных сплетениях ветвей наружной сонной артерии, оканчиваются волок­на, не прервавшиеся в узлах симпатического ствола. Остальные волокна прерываются в лицевых ганглиях: ресничном, крыло-небном, подъязычном, подчелюстном и ушном. Постганглионарные волокна от этих узлов, а также волокна от клеток верхнего и других шейных симпатических узлов идут либо в составе черепных нервов либо непосредственно к тканевым образованиям лица и головы.

Кроме эфферентной, существует афферентная симпатическая иннервация. Афферентные симпатические волокна от головы и шеи направляются к периартериальным сплетениям разветвлений общей сонной артерии, проходят через шейные узлы симпати­ческого ствола, частично контактируя с их клетками, и через соединительные ветви подходят к спинномозговым узлам.

Парасимпатические волокна образуются аксонами стволовых парасимпатических ядер, в основном направляются к пяти вегета­тивным ганглиям лица, в которых прерываются. Меньшая часть направляется к парасимпатическим скоплениям клеток периарте­риальных сплетений, где также прерывается, и постганглионарные волокна идут в составе черепных нервов или периартериальных сплетений. Передний и средний отделы гипоталамической области через симпатические и парасимпатические проводники оказывают влияние на функцию слюнных желез преимущественно одноимен ной стороны.

Рис.  Вегетативная иннервация головы.

1 — заднее центральное ядро глазодвигательного нерва; 2 — добавочное ядро глазо­двигательного нерва (ядро Якубовича — Эдингера — Вестфаля); 3 — глазодвигатель­ный нерв; 4 — носоресничная ветвь от глазного нерва; 5 — ресничный узел; 6 — ко­роткие ресничные нервы; 7 — сфинктер зрачка; 8 — дилататор зрачка; 9 — ресничная мышца; 10 — внутренняя сонная артерия; 11 — сонное сплетение; 12 — глубокий камени­стый нерв; 13 — верхнее слюноотделительное ядро; 14 — промежуточный нерв; 15 — узел коленца; 16 — большой каменистый нерв; 17 — крылонебный узел; 18 — верхнече­люстной нерв (Н ветвь тройничного нерва); 19 — скуловая ветвь; 20 — слезная железа; 21 — слизистые оболочки носа и неба; 22 — коленцебарабанный нерв; 23 — ушно-височ-ный  нерв;  24 — средняя  менингеальная  артерия;  25 — околоушная   железа;  26 — ушной.

В парасимпатической части имеются также аффе­рентные волокна, которые идут в системе блуждающего нерва и направляются к чувствительным ядрам ствола мозга.

Особенности деятельности вегетативной нерв­ной системы. Вегетативная нервная система регулирует про­цессы, протекающие в органах и тканях. Однако эти процессы могут нарушаться при дисфункции вегетативной нервной системы: возникают многообразные расстройства. Характерны периодич­ность и пароксизмальность нарушения регуляторных функций вегетативной нервной системы. Большинство патологических про­цессов в ней обусловливает не выпадение функций, а раздраже­ние, т. е. повышенную возбудимость центральных и перифе­рических аппаратов. Особенностью вегетативной нервной системы являются реперкуссии: нарушение в одних отделах этой системы может приводить к изменениям в других.

Клинические проявления поражений вегета­тивной нервной системы. Процессы, локализующиеся в коре головного мозга, могут приводить к развитию трофических нарушений в зоне иннервации, а при поражении лимбико-ретикулярного комплекса — к различным эмоциональным сдвигам. Они чаще возникают при инфекционных заболеваниях, травмах нерв­ной системы, интоксикациях. Больные становятся раздражитель­ными, вспыльчивыми, быстро истощаются, у них наблюдаются гипергидроз, неустойчивость сосудистых реакций, трофические нарушения. Раздражение лимбической системы приводит к раз­витию пароксизмов с выраженными вегетативно-висцеральными компонентами (кардиальная, эпигастральная, висцеральная ауры и др.). При поражении коркового отдела вегетативной нервной системы резких вегетативных расстройств не возникает. Более значительные изменения развиваются при поражении гипоталамической области.

В настоящее время сформировалось представление о гипота­ламусе как о составной части лимбической и ретикулярной систем мозга, осуществляющей взаимодействие между регуляторными механизмами, интеграцию соматической и вегетативной деятель­ности. Поэтому при поражении гипоталамической области (опухоль, воспалительные процессы, нарушение крово­обращения,   интоксикация,   травма)   могут   возникать   различные клинические проявления, в том числе несахарный диабет, ожире­ние, импотенция, нарушения сна и бодрствования, апатия, рас­стройство терморегуляции (гипер- и гипотермия), распространен­ные изъязвления в слизистой оболочке желудка, нижней части пищевода, острые перфорации пищевода, двенадцатиперстной кишки и желудка.

Поражение вегетативных образований на уровне спинного мозга проявляется пиломоторными, сосудодвигательными наруше­ниями, расстройствами потоотделения и тазовых функций. При сегментарных расстройствах эти изменения локализуются в зоне иннервации пораженных сегментов. В этих же областях отме­чаются трофические изменения: повышенная сухость кожи, мест­ный гипертрихоз или локальное выпадение волос, а иногда тро­фические язвы и остеоартропатии. При поражении сегментов Суш—Т возникают синдром Бернара — Горнера, птоз, миоз, энофтальм, часто — уменьшение внутриглазного давле­ния и расширение сосудов лица.

Рис.  Клинические проявления поражения ги­поталамуса.

При поражении узлов симпатического ствола возникают сход­ные клинические проявления, особенно если в процесс вовле­каются шейные узлы. Отмечаются нарушение потоотделения и расстройство функции пиломоторов, расширение сосудов и повы­шение температуры на лице и шее; вследствие снижения тонуса мышц гортани может возникнуть охриплость голоса и даже полная афония, синдром Бернара — Горнера.

В случае раздражения верхнего шейного узла возникают рас­ширение глазной щели и зрачка (мидриаз), экзофтальм, синдром, обратный синдрому Бернара — Горнера. Раздражение верхнего шейного симпатического узла может проявляться также резкими болями в лице и зубах.

Поражение периферических отделов вегетативной нервной системы сопровождается рядом характерных симптомов.

Рис. Синдром Бернара — Горнера  (справа). Птоз, миоз, энофтальм.

Наиболее часто возникает своеобразный синдром, получивший название симпаталгии. При этом боли носят жгучий, давящий, распираю­щий характер, отличаются наклонностью к постепенному рас­пространению вокруг области первичной локализации. Боли прово­цируются и усиливаются изменениями барометрического давле­ния и температуры окружающей среды. Могут наблюдаться изменения окраски кожных покровов, обусловленные спазмом или расширением периферических сосудов: побледнение, покраснение или цианотичность, изменения потоотделения и кожной темпе­ратуры.

Вегетативные нарушения могут возникать при поражении че­репных нервов (особенно тройничного), а также срединного, се­далищного и др. Считается, что пароксизмы при невралгии трой­ничного нерва в основном связаны с поражениями вегетативных отделов нервной системы.

Поражение вегетативных ганглиев лица и полости рта харак­теризуется появлением жгучих болей в зоне иннервации, имеющей отношение к данному ганглию, пароксизмальностью, возник­новением гиперемии, усилением потоотделения, в случае пораже­ния подчелюстного и подъязычного узлов — усилением слюно­отделения.

Методы исследования вегетативной (автоном­ной) нервной системы. Существуют многочисленные кли­нические и лабораторные методы исследования вегетативной нерв­ной системы. Обычно выбор методик определяется задачей и условиями исследования. Однако во всех случаях необходимо учи­тывать исходные состояния вегетативного тонуса и уровень коле­баний относительно фонового значения. Установлено, что чем выше исходный уровень, тем меньшим будет ответ при функцио­нальных пробах. В отдельных случаях возможна даже парадок­сальная реакция. Исследование лучше проводить утром натощак или через 2 ч после еды, в одно и то же время, не менее 3 раз. При этом за исходную величину берется минимальное значение получаемых данных.

Для исследования исходного вегетативного тонуса применяют­ся специальные таблицы, в которых содержатся данные, уточняю­щие  субъективное  состояние,  а  также  объективные  показатели вегетативных функций (питание, цвет кожи, состояние кожных желез, температура тела, пульс, артериальное давление, ЭКГ, вестибулярные проявления, функции дыхания, желудочно-кишеч­ного тракта, тазовых органов, работоспособность, сон, аллергиче­ские реакции, характерологические, личностные, эмоциональные особенности и др.). Приводим основные показатели, которые могут использоваться как критерии, лежащие в основе исследо­вания.

Таблица     Клиническая характеристика   функционального   состояния  вегетативной нервной системы

После определения состояния вегетативного тонуса исследует­ся вегетативная реактивность при воздействии фармакологи­ческих средств или физических факторов. В качестве фармако­логических средств используется введение растворов адреналина, инсулина, мезатона, пилокарпина, атропина, гистамина и др.

Для оценки состояния вегетативной нервной системы приме­няются следующие функциональные пробы.

Холодовая проба. В положении больного лежа подсчитывают частоту сердечных сокращений и измеряют артериальное давле­ние. После этого кисть другой руки опускают на 1 мин в холод­ную воду температуры 4° С, затем вынимают руку из воды и каж­дую минуту регистрируют артериальное давление и частоту пульса до возвращения к исходному уровню. В норме это происходит через 2—3 мин. При повышении артериального давления более чем на 20 мм рт. ст. реакция оценивается как выраженная симпа­тическая, менее чем на 10 мм рт. ст.— как умеренная симпати­ческая, а при снижении давления — как парасимпатическая.

Глазосердечный рефлекс (Даньини — Ашнера). При надавлива­нии на глазные яблоки у здоровых лиц сердечные сокращения замедляются на 6—12 в минуту. Если число сокращений замед­ляется на 12—16, это расценивается как резкое повышение тонуса парасимпатической части. Отсутствие замедления и ускорение сер­дечных сокращений на 2—4 в минуту указывают на повышение возбудимости симпатической части.

Солярный рефлекс. Больной лежит на спине, а обследующий производит давление рукой на верхнюю часть живота до ощуще­ния пульсации брюшной аорты. Спустя 20—30 с число сердечных сокращений замедляется у здоровых лиц на 4—12 в минуту. Изменения сердечной деятельности оцениваются, как при глазо-сердечном рефлексе.

Ортоклиностатический рефлекс. Исследование проводится в два приема. У больного, лежащего на спине, подсчитывают число сердечных сокращений, а затем предлагают быстро встать (орто-статическая проба). При переходе из горизонтального положения в вертикальное частота сердечных сокращений увеличивается на 12 в минуту с повышением артериального давления на 20 мм рт. ст. При переходе больного в горизонтальное положение показатели пульса и давления возвращаются к исходным в течение 3 мин (клиностатическая проба). Степень ускорения пульса при орто-статической пробе является показателем возбудимости симпати­ческой части вегетативной нервной системы. Значительное замедление пульса при клиностатической пробе указывает на повыше­ние возбудимости парасимпатической части.

Проводятся также фармакологические пробы. Проба с адре­налином. У здорового человека подкожное введение 1 мл 0,1% раствора адреналина вызывает через 10 мин побледнение кожи, повышение артериального давления, учащение пульса, увеличение уровня сахара в крови. Если указанные изменения возникают быстрее и оказываются более выраженными, это говорит о повы­шении тонуса симпатической иннервации.

Кожная проба с адреналином. На место укола кожи иглой наносится капля 0,1% раствора адреналина. У здорового человека на таком участке возникают поблеДнение и розовый венчик вокруг.

Проба с атропином. Подкожное введение 1 мл 0,1% раствора атропина вызывает у здорового человека сухость в полости рта и кожи, учащение пульса и расширение зрачков. Атропин, как известно, блокирует М-холинореактивные системы организма и является, таким образом, антагонистом пилокарпина. При повы­шении тонуса парасимпатической части все реакции, возникающие под действием атропина, ослабляются, поэтому проба может быть одним из показателей состояния парасимпатической части.

Исследуются также сегментарные вегетативные  образования.

Пиломоторный рефлекс. Рефлекс «гусиной кожи» вызывается щипком или с помощью прикладывания холодного предмета (про­бирка с холодной водой) или охлаждающей жидкости (ватка, смо­ченная эфиром) на кожу надплечья или затылка. На одноимен­ной половине грудной клетки возникает «гусиная кожа» в резуль­тате сокращения гладких волосковых мышц. Дуга рефлекса замы­кается в боковых рогах спинного мозга, проходит через передние корешки и симпатический ствол. При поражении его рефлекс выпадает в зоне иннервации.

Потовые рефлексы. Проба с ацетилсалициловой кислотой. Со стаканом горячего чая больному дают 1 г ацетилсалициловой кислоты. Появляется диффузное потоотделение. При поражении гипоталамической области может наблюдаться его асимметрия. При поражении боковых рогов или передних корешков спинного мозга потоотделение нарушается в зоне иннервации пораженных сегментов. При поражении поперечника спинного мозга прием ацетилсалициловой кислоты вызывает потоотделение только выше места поражения вследствие сохранности боковых рогов спин­ного мозга.

Проба с пилокарпином. Больному подкожно вводят 1 мл 1 % раствора пилокарпина гидрохлорида. В результате раздражения постганглионарных волокон, идущих к потовым железам, усили­вается потоотделение. Следует иметь в виду, что пилокарпин возбуждает периферические М-холинорецепторы, вызывающие усиление секреции пищеварительных и бронхиальных желез, су­жение зрачков, повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, желчного и мочевого пузыря, матки. Однако наибо-

лее сильное действие пилокарпин оказывает на потоотделение. При поражении боковых рогов спинного мозга или его передних корешков в соответствующем участке кожи после приема аце­тилсалициловой кислоты потоотделение не возникает, а введение пилокарпина вызывает потоотделение, поскольку сохранными остаются постганглионарные волокна, реагирующие на этот пре­парат.

Световая ванна. Согревание больного вызывает потоотделение. Рефлекс является спинальным, аналогичным пиломоторному. Поражение симпатического ствола полностью исключает пото­отделение на пилокарпин, ацетилсалициловую кислоту и согре­вание тела.

Йодно-крахмальный метод В. Л. Минора. Тело обследуемого смазывают смесью йода, касторового масла и спирта и после высыхания припудривают крахмалом. После согревания тела участки гипергидроза становятся фиолетово-черными, а участки ангидроза не меняются. Проба информативна, однако из-за гро­моздкости почти не употребляется.

Термометрия кожи (кожная температура). Исследуется с по­мощью электротермометров. В последнее время для исследования кожной температуры применяется специальная аппаратура, ре­гистрирующая инфракрасные излучения. Кожная температура отражает состояние кровоснабжения кожи, которое является важ­ным показателем вегетативной иннервации. Определяются участки гипер-, нормо- и гипотермии. Разница кожной температуры в 0,5° С на симметричных участках является признаком наруше­ний вегетативной иннервации.

Дермографизм. Сосудистая реакция кожи на механическое раздражение (рукояткой молоточка, тупым концом булавки). Обычно на месте раздражения возникает красная полоса, ширина которой зависит от состояния вегетативной нервной системы. У некоторых лиц полоса может возвышаться над кожей (возвы­шенный дермографизм). При повышении симпатического тонуса полоса имеет белый цвет (белый дермографизм). Очень широкие полосы красного дермографизма указывают на повышение тонуса парасимпатической нервной системы. Реакция возникает по типу аксон-рефлекса и является местной. Вследствие этого она может быть использована лишь для определения тонуса симпатической или парасимпатической части вегетативной нервной системы.

Для топической диагностики используется рефлекторный дер­мографизм, который вызывается раздражением с помощью остро­го предмета (проводят по коже острием иглы). Возникает полоса с неровными фестончатыми краями. Рефлекторный дермографизм представляет собой спинномозговой рефлекс. Он исчезает при поражении задних корешков, спинного мозга, передних корешков и спинномозговых нервов на уровне поражения. Выше и ниже зоны иннервации рефлекс обычно сохраняется.

Исследование зрачковых рефлексов  в разделе «Мето­дика исследования черепных  нервов».  Определяются прямая  и содружественная реакции зрачков на свет, реакция их на кон­вергенцию, аккомодацию и боль (расширение зрачков при уколе, щипке и других раздражениях какого-либо участка тела).

Для исследования вегетативной нервной системы применяют электроэнцефалографию. Метод позволяет судить о функциональ­ном состоянии синхронизирующих и десинхронизирующих систем мозга при переходе от бодрствования ко сну.

При поражении вегетативной нервной системы нередко возни­кают нейроэндокринные нарушения, поэтому проводят гормональ­ные и нейрогуморальные исследования. Изучают функцию щито­видной железы (основной обмен с применением комплексного радиоизотопного метода поглощения ),определяют кортикосте-роиды и их метаболиты в крови и моче, углеводный, белковый и водно-электролитный обмен, содержание катехоламинов в крови, моче, цереброспинальной жидкости, ацетилхолина и его фермен­тов, гистамина и его ферментов, серотонина и др. Желательно эти исследования проводить на фоне раздражения вегетативной нервной системы.

Поражение вегетативной нервной системы может проявляться психовегетативным симптомокомплексом. Поэтому проводят ис­следование эмоциональных и личностных особенностей больного, изучают психический анамнез, возможность психических травм, осуществляют психологическое обследование с помощью различ­ных методик (разностороннее исследование личности, продектив-ный тест Роршаха и др.).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ НЕВРОЛОГИИ

Диагностическое заключение врача, основывающееся на жалобах, анамнезе и неврологическом обследовании больного, иногда нуждается в подтверждении с помощью дополнительных методов исследования. Эти методы являются вспомогательными и могут подтвердить или опровергнуть суждение врача, но не заменяют его. Все обследования должны быть обоснованы и показаны больному.

ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ

Электроэнцефалография — метод исследования функцио­нального состояния головного мозга, проводимого путем регистрации его биоэлектрической активности через неповрежденные покровы головы. Регистрация биотоков непосредственно с обнаженного мозга называется электрокортикографией. ЭЭГ представляет собой суммарную активность большого числа клеток моз­га и состоит из различных частотных компонентов.

0     2     4     6      8    10    12    14    16      0      2     4     6      8    10     12    14    16

Рис. Варианты компрессированных  спектрограмм  ЭЭГ. Цифры означают величину частот в герцах.

Рис.  Электроэнцефалограмма и ее топоселективная картограмма в норме.

А — ЭЭГ-отведения: монополярные (по Международной системе «10—20»); О — затылочные; Р — теменные; С — центральные; Т — височные; F — лобные; Fp — нижние лобные. Нечетные цифровые индексы соответствуют электродам над левым полушарием мозга, четные — над правым; Б — распределение активности 10 Гц на картограмме; В — гистограмма распределения мощности различных частот ЭЭГ в отведении Рз.

Методика исследования. Запись биотоков головного мозга производится при помощи электроэнцефалографа. Применяются как монополярный, так и биполярный спо­собы отведения биопотенциалов.

Основными компонентами ЭЭГ здорового взрослого человека в состоянии покоя являются альфа- и бета-ритмы. Альфа-волны — правильные ритмичные колебания с частотой 8—12 в 1 с и амплитудой 30—70 мкВ. Альфа-ритм регистрируется преимущественно в затылочных областях. Бета-волны выражены преимущественно в передних отделах мозга (в лобном и височном). На ЭЭГ здорового человека  нередко регистрируются колебания в пределах 1—7 в 1 с, но амплитуда их не превышает 20—30 мкВ. В некоторых случаях альфа-ритм может отсутствовать или, наоборот, альфа-активность может быть усилена.

Варианты патологии. При патологических состояниях на ЭЭГ появляются дельта-волны с частотой 1—3 в 1 с, тета-волны с частотой 4—7 в 1 с, острые волны — треугольные колеба­ния с острой вершиной, пики — иглоподобные колебания, комплексы спайк-волн, пароксизмальная активность — внезапно появляющееся и исчезающее изменение ритмической активности.

Введение математических методов анализа позволяет количе­ственно оценить электрические процессы мозга, которые остаются скрытыми от исследователя при обычной визуальной их оценке. К математическим методам относятся компрессированный спектральный анализ ЭЭГ и топоселективное картирование электрической активности мозга, позволяющие проводить числовую оценку частотно-энергетического распределения мощности этой активности.

Компрессированный спектральный анализ (КСА). Сущность этого метода заключается в компьютеризованной трансформации первичной ЭЭГ в спектр мощности по быстрому преобразованию Фурье. Особенностью КСА ЭЭГ является возможность мониторного наблюдения за динамикой изменений электрогенеза коры полушарий большого мозга у постели больного на протяжении нескольких часов и даже суток.

Топоселективное картирование электрической активности (ЭА) мозга. Исходная 16-канальная ЭЭГ : верхняя часть трансформируется компьютером в числовую форму в виде спектра мощности ЭЭГ (шкала в правом нижнем углу). Затем полученные данные представляются в виде карты распределения мощности различных видов ЭА мозга. Метод позволяет объективно оценить выраженность асимметрии ЭЭГ, наличие и локализацию очагов патологической активности и другие изменения ЭЭГ непосредственно в момент исследования.

Данные ЭЭГ оказываются наиболее информативными при эпилепсии, опухолях, сосудистых процессах головного мозга, при черепно-мозговой травме и воспалительных заболеваниях.

Изменения ЭЭГ при различных заболеваниях неспецифичны. Диагностическое значение могут иметь только повторные ЭЭГ-исследования в сочетании с динамическим неврологическим наблюдением и учетом показателей других исследований.

Вызванные потенциалы мозга. Представляют собой ответ мозга на внешние раздражения. Амплитуда этих потенциалов ниже, чем спонтанная ЭА, поэтому они не могут быть выде­лены обычным визуальным анализом. Регистрация ВП произво­дится с помощью специализированных цифровых усредняющих устройств — компьютеров с использованием ЭВМ. ВП исследуются с целью выяснения сохранности канала афферентации, уровня его поражения, оценки функционального состояния различных подсистем мозга и той перестройки, которую претерпевает система афферентации в результате действия патологического процесса. ВП могут быть использованы для объективной оценки состояния сенсорных функций (при дифференциации истерических и ор­ганических расстройств чувствительности), при деструктивных по­ражениях ЦНС, травме спинного мозга.

Рис. Реоэнцефалограммы.

А — в норме (I) и при изменениях сосудистого тонуса: артериальной дистонии (II) и артериальной гипотонии (III); Б — при гипертонической болезни; В — при атеросклерозе сосудов головного мозга. Отведения: Ф—М — фронтомастоидальное; Т—Т, — темпоро-темпоральное (реограмма мягких тканей виска); d — справа, s — слева.

РЕОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ

Реоэнцефалография — метод исследования церебральной гемо­динамики (рис.), позволяющий получить показатели интен­сивности кровенаполнения головного мозга, состояния тонуса мозговых сосудов и венозного оттока. Метод основан на графической регистрации изменений величины переменного электрического сопротивления (импеданса) тканей головы, обусловленных пульсо­выми колебаниями их кровенаполнения.

Рис.   Термограмма лица здорового человека.

Измерение сопротивле­ния ведется с помощью прибора «Реограф» электрическим током высокой частоты   (120 кГц), но незначительной силы   (2,5 мА).

Показания: вегетативно-сосудистая дистония, головные боли, сосудистые кризы, артериальная гипертония, мигрень, нарушения мозгового кровообращения.

Для выявления вертеброгенного воздействия на позвоночные артерии применяют функциональные пробы с поворотом головы в стороны.

ТЕРМОГРАФИЯ

Термография основана на улавливании на расстоянии (с помощью специальных оптических систем) инфракрасных лучей, излучаемых человеческим телом, превращении их в электрические сигналы с последующим восстановлением изображения на телеэкране или фиксацией его на специальной фотобумаге. Эти изображения представляют собой температурный рельеф поверхности тела со всеми его особенностями и оттенками, обусловленными физиологическими и патологическими процессами, протекающими в органах и тканях человека. Наиболее резкие локальные изменения кожной температуры возникают при ишемии. Этим определяется использование термографии в диагностике острых и хронических нарушений артериального и венозного кровообращения.

ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ

Электромиография — метод регистрации биоэлектрической активности мышц, позволяющий определить состояние нервно-мы­шечной системы. Электромиографический метод применяется у больных с различными двигательными нарушениями для опреде­ления степени и распространенности поражения.

Методика исследования. Используют два способа отведения биопотенциалов мышц: накожными (глобальная электро­миография) и игольчатыми (локальная электромиография) электродами.

Глобальная электромиография. Электромиограммы (ЭМГ), регистрируемые накожными электродами, являются результатом сложения колебаний потенциала многих двигательных единиц и зависят от их количества, частоты разрядов отдельных единиц, степени синхронизации их разрядов. Глобальная электромиогра­фия применяется для определения функционального состояния нервно-мышечного аппарата в целом.

Выделены четыре основных типа ЭМГ, которые отражают определенные особенности электрической активности мышц.

ЭМГ I типа асинхронная, или интерференционная, характеризующаяся частыми (до 200 и более колебаний потенциала в 1 с) и изменчивыми по амплитуде и форме быстрыми колебаниями потенциала . ЭМГ I типа наблюдается у людей с сох­ранными двигательными функциями, а также у больных с центральными и миогенными поражениями (однако в этих случаях амплитуда осцилляции снижается, а при первично-мышечном поражении увеличивается процент полифазных потенциалов, укорачивается длительность одиночного потенциала).

         ЭМГ I I типа характеризуется резкими (от 6 до 40 в 1 с), отчетливыми по ритму колебаниями потенциала и отражает грубые нарушения мышечного электрогенеза, обусловленные поражением периферических мотонейронов (клеток передних рогов спинного мозга и их аксонов, формирующих периферические нервные волокна).

ЭМГ I I I типа  характеризуется высокими по срав­нению с нормой амплитудами колебаний в «покоящихся» и то­нически напряженных мышцах, ритмически повторяющимися «залпами» частых осцилляции и наблюдается у больных с экстра­пирамидными гиперкинезами и мышечной ригидностью.

ЭМГ IV типа характеризуется отсутствием биоэлектрической активности при всех функциональных пробах и наблюдается в атоничных, парализованных мышцах у больных с периферическими параличами.

С внедрением в клиническую неврологию компьютерной техники появилась возможность точной математической обработки кривых ЭМГ. Одним из вариантов компьютерной обработки является частотный спектральный анализ ЭМГ по методу Фурье , позволяющий определить суммарную мощность спектра, распределение и мощность отдельных частотных диапазонов.

Электронейромиография. Комплексный метод, в основе которого лежит применение электрической стимуляции периферичес­кого нерва с последующим изучением вызванных потенциалов иннервируемой мышцы (стимуляционная электромиография) и нерва (стимуляционная электронейрография).

Вызванные потенциалы мышцы. М-ответ  — суммар­ный синхронный разряд двигательных единиц мышцы при ее электрическом раздражении. В норме, при регистрации с помощью поверхностного биполярного пластинчатого электрода, М-ответ имеет две фазы (негативную и позитивную), длительность от 15 до 25 мс, максимальную амплитуду до 7—15 мВ. При денервационном, невральном поражении М-ответ становится полифазным, длительность его увеличивается (что служит проявлением десинхронизации), максимальная амплитуда снижается, удлиняется латентный период, повышается порог раздражения.

Н-ответ  — моносинаптический рефлекторный ответ мышцы при электрическом раздражении чувствительных нервных волокон наибольшего диаметра с использованием подпорогового для двигательных аксонов стимула.

Отношение максимальных амплитуд Н- и М-ответов характеризует уровень рефлекторной возбудимости альфа-мотонейронов данной мышцы и в норме колеблется от 0,25 до 0,75. При поражении пирамидного пути амплитуда Н-рефлекса и отношение Н/М увеличиваются, Н-рефлекс может появляться в мелких мышцах кистей и стоп. При поражении периферических мотонейронов и их отростков амплитуда Н-рефлекса и отношение Н/М снижа­ются, при грубой денервации мышц Н-рефлекс исчезает.

F-волна — потенциал, сходный по латентному периоду и длительности с Н-рефлексом, однако в отличие от него сохраняющий­ся при супрамаксимальном для М-ответа раздражении. Возвратный потенциал действия (ПД) нерва — суммарный от­вет нервного ствола на его электрическую стимуляцию.

При денервации меняется форма потенциала (он удлиняется, становится полифазным), уменьшается амплитуда, увеличиваются латентный период и порог раздражения.

Определение скорости проведения импульса (СПИ) по периферическому нерву. Стимуляция нерва (рис. 129) в двух точках позволяет определить время прохождения импульса между ними. Зная расстояние между точками, можно вычислить скорость про­ведения импульса по нерву по формуле: где V — СПИ, м/с; S — расстояние между проксимальной и ди­стальной точками раздражения, мм; Г — разность латентных пе­риодов М-ответов — для двигательных волокон, ПД нерва — для чувствительных волокон, мс. Величина СПИ в норме для двигательных волокон периферических нервов конечностей колеблется от 49 до 65 м/с, для чувствительных волокон — от 55 до 68 м/с.

Ритмическая стимуляция периферического нерва. Производится для выявления нарушения нервно-мышечной проводимости, ми-астенической реакции. Исследование нервно-мышечной проводимости с помощью ритмической стимуляции можно сочетать с фар­макологическими пробами (прозериновой и др.).

Показания к исследованию и диагностическое значение. Электромиография позволяет установить изменение мышечного тонуса и нарушения движений. Она может быть применена для характеристики мышечной активности и ранней диагностики поражений нервной и мышечной систем, когда клинические симптомы не выражены. ЭМГ-исследования позволяют объективизировать наличие болевого синдрома, динамику процесса.

ЭХОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ

Основой эхоэнцефалографического исследования является способность ультразвуковых колебаний проникать через ткани го­ловы, включая головной мозг.

На эхоэнцефалограмме первый импульс — началь­ный комплекс — представляет собой возбуждающий генераторный импульс в сочетании с сигналами, отраженными от прилегающих к ультразвуковому зонду кожно-костных покровов головы.

В центре располагается сигнал, отраженный от срединных структур головного мозга, расположенных в сагиттальной плоскости: III желудочек, шишковидная железа, прозрачная перегородка, ножки мозга, большой серповидный отросток. Этот сигнал носит название М-эхо. Последний импульс на эхоэнцефалограмме является отражением ультразвукового сигнала от костно-кожных покровов противоположной стороны головы и носит название конечного комплекса.

Рис.  Ультразвуковая допплерограмма в норме.

I — правая сторона; II — левая сторона. На вертикальной линии слева указана глубина залегания сосуда (мм), справа — скорость кровотока (м/с); 1 — спектр надблоковых артерий; 2 — спектр общих сонных артерий; 3 — спектр позвоночных артерий; Vi — си­столическая скорость кровотока; V2 — диастолическая.

Между импульсом начального комплекса и М-эхом располагаются импульсы, отраженные от других структур мозга, через которые проходят ультразвуковые волны в процессе исследования. В норме структуры, образующие М-эхо, расположены строго в сагиттальной плоскости и находятся на одинаковом расстоянии от симметричных точек правой и левой сторон головы, поэтому на эхоэнцефалограмме при отсутствии патологии М-эхо равно отстоит от начального комплекса при исследовании как правого полушария большого мозга, так и левого. Отклонение срединных структур мозга более чем на 2 мм в одну из сторон должно рассматриваться как патология. Наиболее информативным показателем объемного поражения полушария большого мозга следует считать смещение срединного М-эха в сторону здорового полушария. Появление на эхоэнцефалограмме большого числа отраженных сигналов между начальным комплексом и М-эхом указывает на наличие отека головного мозга. Если сигнал срединного М-эха состоит из двух импульсов или имеет зазубренные вершины и широкое основание, это говорит о расширении III желудочка мозга. Различное число эхосигналов левого и правого полушарий мозга рассматривается как ультразвуковая межполушарная асимметрия.

Рис. Ультразвуковая допплерограмма сонных артерий в норме.

I — левая сторона; II — правая сторона; 1 — 3 — надблоковые артерии; 4 — общие сонные ар­терии; а — компрессия общей сонной артерии; б — компрессия ветвей наружной сонной арте­рии.

Рис. Ультразвуковая ангиограмма общей сон­ной артерии в норме.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ

Метод ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) основан на эффекте Допплера, который состоит в уменьшении частоты ультразвука, отражаемого от движущейся среды, в том числе от движущихся эритроцитов крови. Сдвиг частоты (допплеровская частота) пропорционален скорости движения крови в сосудах и углу между осью сосуда и датчика. УЗДГ позволяет чрескожно производить измерение линейной скорости кровотока и его направления в поверхностно расположенных сосудах, в том числе в экстракраниальных отделах сонных и позвоночных арте­рий. Наибольшее значение при исследовании сонных артерий имеет измерение скорости и направления кровотока в конечной ветви глазничной артерии (из системы внутренней сонной артерии) — в надблоковой артерии в медиальном углу глазницы (допплеровский офтальмический анастомоз), где она анастомозирует с конечными ветвями (угловая артерия, тыльная артерия носа) наружной сонной артерии. Для определения пути коллатерального кровообращения применяются тесты компрессии общих сонных и вет­вей наружных сонных артерий, доступных компрессии.

Для исследования кровотока магистральных сосудов головы предназначена ультразвуковая, компьютеризованная, 30-каналь-ная допплеровская система. Прибор позволяет получить качествен­ные и количественные данные о кровотоке. Система дает трехмер­ную информацию о внутреннем просвете кровеносных сосудов: поперечном сечении, переднезадней и боковой проекциях .

НЕЙРОРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Какой бы совершенной ни была топическая диагностика за­болевания нервной системы, каким бы огромным опытом ни обладал клиницист, трудно решиться на операцию, не имея четких представлений о характере, точной локализации и размерах пато­логического процесса, его отношении к окружающим мозговым структурам и др. Ответы на эти вопросы дают нам в настоящее время рентгеноконтрастные методы исследования, обеспечиваю­щие визуализацию патологического процесса. Некоторые из этих методов исследования, например пневмоэнцефалография и вентрикулография с воздухом, появились в начале XX века, но теперь применяются реже, уступая место более информативным и безо­пасным методам. Другие методы (компьютерная томография и ЯМР-томография головы) являются крупнейшими изобретениями последних лет, диагностическая ценность которых настолько ве­лика, что в них нуждаются все неврологические и нейрохирургические стационары.

Краниография. Череп имеет сложное анатомическое строение, поэтому, кроме обзорных снимков в прямой и боковой проекци­ях, делают специальные прицельные снимки, позволяющие оценить состояние его отделов. На снимках черепа выявляют врожденные

и приобретенные деформации его, травматические повреждения костей, первичные и вторичные опухолевые процессы, воспалительные изменения, фиброзные дисплазии, проявления эндокринных заболеваний и других поражений, имеющих рентгенологическую семиотику. Выявляются внутричерепные физиологические и патологические обызвествления, позволяющие поставить пра­вильный диагноз (паразиты, краниофарингиома, олигодендроглиома и др.). Выявление смещения обызвествленной шишковидной железы позволяет определить сторону расположения полушарного объемного процесса.

Для топической диагностики имеет значение выявление на рентгенограммах местных изменений кости, обусловленных воздействием внутричерепного патологического процесса: гиперостозы, узуры, усиленное местное развитие борозд сосудов, участвую­щих в кровоснабжении опухоли (менингиомы). Типичны локальные изменения турецкого седла при опухолях гипофиза, параселлярных объемных процессах (краниофарингиома), расширение внутреннего слухового прохода при невриномах VIII нерва, дест­рукция вершины пирамиды височной кости при опухолях мосто-мозжечкового угла, расширение и изменение краев отверстия зрительного нерва при глиомах и др.

Рентгенологическое исследование обнаруживает общие призна­ки гидроцефалии: изменение формы черепа, увеличение его разме­ров, уплощение основания, усиление сосудистого рисунка костей свода. Выявляются общие изменения черепа при длительном повы­шении внутричерепного давления: вторичные изменения турецкого седла, укорочение и порозность его спинки, порозность передних и задних клиновидных отростков, иногда вплоть до исчезновения их тени, расширение входа, углубление дна турецкого седла.

Происходит различной степени усиление рисунка пальцевых вдавлений. У детей и в молодом возрасте возможно расхождение незаращенных черепных швов, изменение их краев. Иногда наблюдается общее истончение костей свода черепа.

Спондилография. Рентгенологическое исследование позвоноч­ника обычно производится по частям (различные отделы) в двух проекциях: боковой и прямой. При необходимости делают при­цельные рентгенограммы и снимки в специальных проекциях. Спондилография позволяет выявить патологические искривления позвоночника (кифоз, сколиоз, ротация по оси), аномалии разви­тия позвонков. Она является основным методом диагностики трав­матических повреждений позвоночника, неспецифических и спе­цифических (туберкулез) его поражений, спондилоэндокринопатий, остеохондропатий, фиброзных остеодистрофий, первичных или вторичных опухолевых процессов доброкачественного или злокачественного характера.

Рентгенологическое исследование обнаруживает различные проявления вертебрального остеохондроза: сужение межпозвоноч­ных пространств, изменение тел позвонков, заднебоковые остеофиты, унковертебральный артроз и др. При этом имеет значение установление размеров позвоночного канала, особенно его сагиттального диаметра. Возможно выявление нестабильности позво­ночного сегмента, смещения позвонков (спондилолистез). Уста­новление спондилоартроза позволяет предположить наличие реак­тивной гипертрофии связочного аппарата, в частности желтой связки.

Спондилография может выявить изменения, связанные с патологией спинного мозга и его корешков: расширение межпозвоночных отверстий при невриномах корешков, поддавливание или деструкцию кости в области основания дужек позвонков при экстрамедуллярных опухолях, локальное расширение позвоночного канала или вдавленность тел позвонков по задней поверхности при внутримозговых опухолях.

Рентгеноконтрастное исследование ликворных путей. Контрастные вещества, применяющиеся при рентгенологическом исследовании ликворных пространств головного и спинного мозга, могут быть различными. Водорастворимые вещества (конрей, димер-икс, амипак), легко смешиваясь с цереброспинальной жидкостью, дают хорошее контрастирование, как бы слепки желудочков мозга и подпаутинного пространства, однако при этом не всегда четко может выявляться уровень окклюзии. Для этих целей лучше пользоваться тяжелыми контрастными веществами, относительная плотность которых больше 1,0 (майодил, йодфен-дилат). Для контрастирования ликворных путей можно использовать газы: воздух, кислород, гелий.

Вентрикулография. Рентгеноконтрастное исследование желу­дочков мозга, применяемое в основном в дифференциальной диагностике окклюзионной и открытой (сообщающейся) гидроцефалии (рис. 135). Операция начинается с пункции переднего или заднего рога бокового желудочка. При вентрикулографии с майодилом пункцию переднего рога бокового желудочка производят в положении больного лежа, а вводят контрастное вещество (1,5—2 мл) в положении сидя; голова немного наклонена вперед и в противоположную сторону. При отсутствии блокады ликворных путей тяжелое контрастное вещество проникает через межжелудочковые отверстия в III желудочек, водопровод среднего мозга, IV желудочек, большую цистерну и позвоночный канал. Наличие препятствия создает задержку контрастного вещества, которая определяется на рентгенограммах черепа, выполненных в двух проекциях. Вентрикулография не должна производиться при опухолях, гематомах, абсцессах, паразитарных кистах полушарий большого мозга, так как она значительно ухудшает состояние таких больных, давая довольно скудную информацию.

Пневмоэнцефалография. Рентгенологическое исследование желудочков мозга и подпаутинного пространства при помощи введения воздуха в субарахноидальное пространство в положении больного сидя через поясничный прокол. Выполнение этой процедуры возможно двумя методами, значительно отличающимися друг от друга: с выведением и без выведения цереброспинальной жидкости. При пневмоэнцефалографии первым способом, стараясь достичь хорошего заполнения желудочков мозга и подпаутин-ного пространства, вводят большое количество газа (до 60—80 мл и более) и, чтобы не вызвать значительного повышения внутричерепного давления, параллельно отводят цереброспинальную жидкость. Однако введение большого количества газа нередко сопровождается сильной головной болью, многократной рвотой, бради- или тахикардией, профузным потоотделением, иногда коллаптоидным состоянием, в связи с чем этот метод многие клиницисты в настоящее время не применяют. Предпочтение отдается пневмоэнцефалографии без выведения цереброспинальной жидко­сти, когда газ вводится в небольшом количестве (не превышающем 20—25 мл) замедленно и строго направленно в область пред­полагаемой локализации патологического процесса. Если возникает необходимость введения воздуха в подпаутинные пространства основания мозга — в цистерны, то во время манипуляции голову больного максимально запрокидывают назад. Обзорную рентгено­графию и томографию черепа выполняют в положении больного сидя в двух проекциях — этот метод называется соответственно пневмоцистернографией и пневмоцистернотомографией.

Рис. Позитивная вентрикулография с применением метода субтракции (вычи­тание костных структур на рентгенограмме). Контрастное вещество — амипак.

Желудочки мозга в норме: 1 — пе­редний рог бокового желудочка; 2 — тело бокового желудочка; 3 -— зад­ний рог бокового желудочка; 4 — межжелудочковое отверстие; 5 — III желудочек; 6 — водопровод мозга; 7 — IV желудочек; 8 — мозжечково-мозговая цистерна.

Пневмоцистернотомография, исключая дополнительно наслаивающиеся тени других отделов ликворной системы, значительно облегчает расшифровку рентгенологических данных. Пневмоцистернография показана при локализации патологического процесса под мозгом на основании черепа, при опухолях гипофиза, бугорка турецкого седла, крыльев основной кости и др. Равномерное расширение желудочков — гидроцефалия — может быть следствием перенесен­ной нейроинфекции, черепно-мозговой травмы, кровоизлияния в подпаутинное пространство и др. Иногда имеется неравномерное расширение желудочков или различных их отделов, что указывает на преобладание атрофии мозга преимущественно в зоне основной локализации патологического процесса. Различные по характеру объемные патологические образования в полости черепа (опухоли мозга, абсцессы, паразитарные кисты, гематомы) дают примерно одинаковую картину на пневмоэнцефалограммах: близлежащий отдел желудочка оказывается сдавленным, деформированным и смещенным в противоположном направлении от места расположения патологического процесса.

Миелография. Введение контрастного вещества в подпаутинное пространство спинного мозга с последующей рентгенографией позвоночника дает возможность уточнить характер и топику патологического процесса. Миелография показана при опухолях спинного мозга, грыжах межпозвоночных дисков, хронических спинальных арахноидитах и других патологических процессах, ограничивающих позвоночный канал.

Различают миелографию нисходящую, восходящую и изотопную в зависимости от вида и относительной плотности контрастного вещества. При нисходящей миелографии с введением майодила в большую цистерну производят субокципитальную пункцию, извлекают 2—3 мл цереброспинальной жидкости и вводят равное количество майодила. Рентгенологическое исследование позвоноч­ника производят в вертикальном положении больного, если позволяет его состояние, или с приподнятым головным концом стола. Наиболее информативные миелограммы получаются при полном блоке подпаутинного пространства спинного мозга: майо-дил останавливается над опухолью в виде шапки или мениска (симптом «наездника»).

При восходящей миелографии с введением контрастного вещества ниже уровня окклюзии производят люмбальную пунк­цию. Рентгенологическое исследование позвоночника выполняют при опущенном головном конце стола для обнаружения нижней границы препятствия.

Применяется восходящая миелография с воздухом — пневмомиелография, преимущество которой заключается прежде всего в том, что воздух вскоре полностью рассасывается. Аналогичная, но более контрастная рентгенологическая картина получается при миелографии с водорастворимыми препаратами.

Изотопная миелография основана на применении радиоактивного инертного газа 35Хе. Его вводят в субарахноидальное пространство через люмбальный прокол в положении больного сидя или с приподнятым головным концом стола. При нормальной проходимости субарахноидального пространства 33Хе проникает в голову, о чем свидетельствует радиометрическое исследование позвоночника и головы высокочувствительными сцинтил-ляционными счетчиками; при блоке 133 Хе останавливается у нижней границы препятствия.

Миелография, как правило, легко переносится больными. Однако возможно быстрое нарастание симптомов сдавления спинного мозга, в частности углубление пареза конечностей и тазовых нарушений, что свидетельствует о подвижной добро­качественной опухоли, чаще невриноме, и о смещении ее (синдром вклинения). Такое состояние требует срочного оперативного вмешательства.

Рентгеноконтрастное исследование кровеносных сосудов. Церебральная ангиография. Контрастное вещество вводят в магистральные сосуды головы и делают^быструю серийную рентгенов­скую съемку на аппаратах специальной конструкции. Этот метод в большинстве случаев позволяет точно определить характер и локализацию патологического процесса и применяется в диагностике опухолей головного мозга, пороков развития сосудистой системы (аневризмы артериальные и артериовенозные, артерио-венозные соустья), при некоторых формах геморрагического и ишемического инсульта для уточнения показаний к хирургическому вмешательству, а также для контроля результатов ряда хирургических вмешательств, изучения мозгового кровообращения и др.

Все многочисленные ангиографические методы можно условно подразделить на прямые, при которых произво­дится пункция сонной или позвоночной артерии, и катетериза-ционные, когда контрастное вещество вводится в магистральные сосуды головы путем их катетеризации через бедренную, подмышечную или плечевую артерию.

При резком повышении внутричерепного давления, обусловленном опухолью, гематомой, гидроцефалией, отеком мозга, время мозгового кровообращения может удлиняться до 15—20 с и могут произойти стопфеномен, остановка контрастного вещества в магистральных сосудах у основания черепа и незаполнение собственных артерий мозга при наличии полной их проходимости. Это свидетельствует о крайней степени внутричерепной гипертензии и смерти мозга даже при полностью сохранной сердечной деятельности. Ускорение мозгового кровотока возникает при артериове-нозных шунтах, например каротидно-кавернозных соустьях и артериовенозных аневризмах.

Спинальная ангиография. Выполняется также путем катетеризации, однако трудности рентгенологического исследования сосудов спинного мозга связаны с особенностями его васкуляризации. Поэтому при спинальной ангиографии приходится зондировать многочисленные мелкие артерии и поочередно выполнять ангиографию. Необходимость в проведении этих сложных и трудоемких исследований возникает при подозрении на артериовенозную мальформацию спинного мозга и при некоторых спинальных опухолях.

Рис. Ангиограммы магистральных сосудов, головы (а — е).

Компьютерная томография головы. Принцип действия системы для компьютерной томографии основан на измерении и сопостав­лении показателей поглощения рентгеновских лучей при про­хождении их через ткани головы, имеющие разную плотность. При компьютерной томографии рентгеновскую трубку специальной конструкции перемещают вокруг головы больного, последовательно выполняя серию томограмм. Электрические сигналы, возникшие при этом в детекторах и обработанные на ЭВМ, формируют на телевизионном экране изображение среза головы на заданном уровне параллельно основанию черепа (в аксиальной плоскости). При этом, помимо костных структур черепа, становятся видимыми эпидуральное пространство, вещество мозга, субарахноидальные щели, желудочки и различные патологические образования, рас­положенные внутри или вне мозга. Система дает возможность получать количественную характеристику в цифрах степени плотности различных участков мозговых структур, точно измерять патологический очаг, «подкрашивать» мозговые структуры и лик-вор при недостаточной четкости изображения на экране и др. Срезы мозга толщиной 3—13 мм можно производить в горизонтальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях, затрачивая на каждый до 3 мин. Если плотность патологического участка существенно не отличается от плотности мозговой ткани, можно усилить четкость изображения путем внутривенного введения контрастного вещества, применяемого при ангиографии (уротраст, верографин и др.), которое накапливается в большей степени в зонах повышенной васкуляризации или нарушенного гематоэнцефалического барьера.

Следует отметить, что компьютерная томография головы абсолютно безопасна для больного, не вызывает каких-либо неприятных ощущений, может выполняться в амбулаторных условиях и у крайне тяжелых больных. С появлением компьютерной томографии значительно уменьшилась необходимость применения методов контрастного исследования ликворных пространств головного мозга, в частности вентрикулографии и пневмоэнцефалогра-фии, а многие диагностические вопросы могут решаться в поликлинических условиях.

ГАММАЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ

Метод исследования головного мозга при помощи изотопов, обладающих гамма-излучением, коротким периодом полураспада и способностью быстро выводиться из организма. Таким изотопом в настоящее время является технеций, который вводится внутривенно или (в детском возрасте) перорально. В норме гематоэн-цефалический барьер не позволяет изотопу проникнуть в ткань мозга, в то время как мягкие покровы головы и в особенности слизистые оболочки, мышцы и железы интенсивно его накапливают. В опухолях барьерные функции нарушены и поэтому при сцинтиграфии на специальных гамма-установках в пяти проекциях (лобной, затылочной, теменной и двух боковых) обнаруживаются очаги избыточного накопления изотопа. Диагностическая ценность гаммаэнцефалографии при опухолях головного мозга с применением современной аппаратуры очень высока, кроме того, метод абсолютно безвреден для больного и не дает осложнений.

ЯДЕРНЫЙ МАГНИТНЫЙ РЕЗОНАНС

Рис. ЯМР-томограмма головы

Метод ядерного магнитного резонанса (ЯМР) позволяет получать изображение живых тканей организма . В настоящее время рассматривается как метод дистантного количественного изучения биохимических реакций в динамике без какого-либо нарушения функционирования исследуемых биологи­ческих систем. При компьютерной реконструкции изображения регистрируются распределение плотности и энергетический уро­вень ядер ряда химических элементов: водорода, фосфора, угле­рода, калия, азота, кислорода, натрия, хлора, серы. Наибольшее внимание привлекает визуализация распределения плотности ядер водорода (протонов ‘Н) и фосфора (3 Р). В первом случае возможна дифференциация белого и серого вещества головного мозга, во втором — изучение некоторых фосфорсодержащих метаболитов (аденозинтрифосфат, креатинфосфат и др.). Метод ЯМР используется для диагностики злокачественных опухолей, в том числе их специфической гистологической структуры. По­казаны потенциальные возможности диагностики демиелинизи-рующих заболеваний и прежде всего рассеянного склероза. Метод дает более совершенное изображение отделов мозга и тех видов патологии,   которые   недостаточно   четко   выявляются   методом компьютерной томографии. Показана возможность использования ЯМР для оценки кровотока, состояния крупных сосудов и ряда физико-химических свойств мозга.

ПОЗИТРОННАЯ ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ

Метод позитронной эмиссионной томографии связан с применением короткоживущих изотопов, которыми метятся вводимые в организм вещества (глюкоза, АТФ и др.), участвующие в обменных процессах мозга. Метод позволяет наблюдать состояние обмена этих веществ в различных областях мозга и выявлять таким образом не только изменения структуры, но и метаболизм мозга. Особенно важна для клиники обнаруживаемая методом позитронной эмиссионной томографии динамика показателей при медикаментозном лечении, в процессе тренировок тех или иных функций (например, памяти) и др.

Перспективным является метод ауторадиографического изучения нейротрансмиттеров мозга, что показано на примере болезни Паркинсона.