ВИЧ-СНИД

ВИЧ-СПИД. ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭТОЙ ПРОБЛЕМЫ.

Синдромом приобретённого иммунного дефицита называют заболевание инфекционной природы, характеризую­щееся нарушениями функций иммунной системы и суммой различных клини­ческих признаков.

Впервые как отдельное заболевание СПИД был идентифицирован в США в 1981 г. Первоначально полагали, что он поражает преимущественно мужчин из групп риска (гомосексуалистов, нарко­манов), но дальнейшие наблюдения по­казали, что столь же подвержены этому заболеванию и женщины. Число инфи­цированных и заболевших СПИДом по­стоянно возрастает, особенно в регионах, где широко распространены другие бо­лезни, передающиеся половым путём, а также внутривенное введение наркоти­ческих средств.

Этиология и патогенез. Забо­левание вызывается вирусом иммуно­дефицита человека — ВИЧ, принадлежа­щим к семейству Retroviridae, подсемей­ству Lentivirus. Различают ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Опасность представляют и ретровирусы, обнаруженные в Запад­ной Африке и Южной Америке, пато­генные для человека и подавляющие его иммунитет. Существенным отличием ретровирусов от остальных вирусов явля­ется наличие у них фермента обратной транскриптазы. ВИЧ, проникший в клет­ки человека с помощью обратной транс­криптазы, трансформирует затем свой генетический материал в ДНК за счёт клетки-хозяина, а новые клетки, полу­ченные при репродуцировании, уже со­держат вирусные гены. Развитие СПИДа основывается главным образом на разру­шении Т-лимфоцитов-хелперов (кле­ток — помощников иммунного ответа), а также макрофагов; как следствие этого возрастает активность Т-лимфоцитов-супрессоров и развивается иммунологи­ческая недостаточность.

В настоящее время доказано, что ВИЧ может инфицировать моноциты. Инфек­ция этих клеток является продуцирую­щей   (вирус не выходит из моноцитов, а накапливается внутри их). Продуци­рование  ВИЧ  может  активизироваться под  действием  лимфоцитов,   при   этом активирующим агентом может  быть фактор некроза опухолей. Эти аспект проблемы СПИДа объясняют некоторые стороны его патогенеза.

ВИЧ длительное время сохраняет с жизнедеятельность  и   в  плазме  крови, лишённой клеточных элементов. Вероят­но именно с этим связана необычайная продуктивность пути передачи инфек­ции через шприц. Сравнительное обсле­дование больных СПИДом показало, что для этого вируса характерна высокая степень изменчивости — в 1 000 000 раз больше, чем у вируса гриппа.

На поверхности ВИЧ образуются мно­гочисленные выросты (отростки) слож­ного строения, состоящие из гликопротеинов. Именно от них зависит способ­ность вируса проникать в клетку хозяи­на, обусловливая её гибель. Под сфери­ческой оболочкой вириона наблюдаются замысловатые сплетения нитей, образую­щих   симметричную   структуру — «ске­лет», который удерживает сердцевину ви­руса в определённом положении. В кону­совидной сердцевине вируса, в её рас­ширенной части, своеобразным образом «упакованы»    тяжи    рибонуклеопротеида — геном вируса. Он (либо его фраг­менты) описанным выше образом с по­мощью обратной транскриптазы встраи­вается    в    генетическую    информацию клеток человека.

В процессе размножения вируса зара­жённые клетки погибают. В случае по­ражения   клеток   крови    (лимфоцитов, макрофагов) у человека развивается по­ражение иммунной системы. Он стано­вится беззащитным перед бактериями, другими    вирусами,    грибами    и    т. п. При заражении нервных клеток (нейроглии)  происходит   поражение   нервной системы.

ВИЧ-инфекция относится к группе так наз. медленных инфекций. Установ­лено, что ДНК вируса СПИДа может находиться в геноме человека как мини­мум три года, при этом никакой репли­кации вируса не происходит, и антитела в крови не появляются. Это свидетель­ствует о сложности проблемы СПИДа в эпидемиологическом и клиническом плане (при переливании крови, клетки которой   несут   такой   «спящий»   геном ВИЧ,    вполне    возможно    заражение). Вирус иммунодефицита человека пер­вого типа (ВИЧ-1) был открыт в 1983 г. французским  исследователем  Л.   Монтанье   и   его   американским   коллегой Р. Галло. В 1986 г. Л. Монтанье выделил у жителей Западной Африки вирус им­мунодефицита  второго  типа   (ВИЧ-2). Мишени    для    вирусов    обоих    типов (ВИЧ-1   и  ВИЧ-2)   одинаковы:  Т-лимфоциты, другие клетки иммунной систе­мы (макрофаги), клетки нервной систе­мы (в основном головного мозга).

Эпидемиологические, клинические и молекулярные характеристики ВИЧ 1-го и 2-го типов показывают, что зараже­ние ВИЧ-2 происходит реже, инкуба­ционный период у него больше, он ме­нее вирулентен, чем латентный ВИЧ-1, заболевают обычно не 20—40 % инфи­цированных, как в случае ВИЧ-1, а 4— 10 %. Наблюдаются случаи (в среде гомосексуалистов, наркоманов, прости­туток, заключённых) двойного инфици­рования — ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

Проведённые в последнее время иссле­дования показали, что инфицированные ВИЧ-2 лица встречаются гораздо реже (в основном в Западной Африке). ВИЧ-2 часто выделяют у практически здоровых жителей Западной Африки. ВИЧ-2 считается менее опасным, однако уменьшать его значение нельзя, так как в ближайшее время можно ожидать бы­строго распространения этого вируса за пределы Западной Африки.

Установлено, что ВИЧ полностью те­ряет инфекционность при нагревании до температуры +56 °С в течение 10 мин, а также при снижении рН среды ниже 1 или повышении его выше 13. Эффек­тивными дезинфицирующими средства­ми являются: этиловый и изопропиловый спирты, параформальдегид, перекись водорода, лизол, хлорная известь в до­статочно низких концентрациях.

Понимание механизма биологического взаимодействия ВИЧ с организмом хо­зяина представляет особые трудности, обусловленные типом антител, выработ­ка которых инициируется этим виру­сом. Поведение вируса в организме ин­фицированного человека непредсказу­емо. Проведённые исследования свиде­тельствуют о том, что более чем у 2/3 инфицированных лиц (наблюдение за ними велось на протяжении не менее 5 лет) не появилось никаких клиниче­ских симптомов СПИДа. Примерно у 20 % инфицированных после инкубаци­онного периода наступает прогрессирую­щее ухудшение состояния здоровья либо периоды вирусной активности сме­няются периодами её затухания.

Экспериментальную инфекцию у кро­ликов можно вызвать внутрибрюшинным введением инфицированных вирусом клеток. У животных СПИД развивается через 8—10 мес. После введения шим­панзе плазмы крови больных СПИДом людей у них развивается заболевание, подобное синдрому приобретённого им­мунодефицита. Эти животные являются наилучшей экспериментальной моделью для изучения СПИДа, в т. ч. для апро­бации диагностических и лечебных пре­паратов.

Пути передачи. Возбудитель СПИДа у взрослых передаётся преиму­щественно при половом сношении (ваги­нальном или анальном), переливании ин­фицированной ВИЧ крови, внутривенном введении лекарственных средств или нар­котиков нестерильными шприцами при повторном их использовании, через жидкости организма больных (кровь, сперму), вагинальный (цервикальный) секрет. Наиболее часто прослеживается анальный и вагинальный (при половом сношении с заражённым партнёром) путь инфицирования. Возможно внутриутроб­ное заражение плода от больной матери.

В редких случаях, когда женщина была заражена ВИЧ при переливании инфицированной крови вскоре после ро­дов, возможна передача инфекции ребён­ку при грудном вскармливании. Такие случаи нетипичны, и риск передачи ви­руса с молоком матери гораздо ниже в сравнении с другими видами инфекций включая диарейные заболевания, кото­рые могут развиваться у новорождён­ного и грудного ребёнка при отказе от грудного вскармливания. Поэтому ВОЗ настоятельно рекомендует активную про­паганду грудного вскармливания среди всех женщин, включая и инфицирован­ных вирусом СПИДа.

ВИЧ выделен из многих жидкостей ор­ганизма, включая слюну и слёзы, но пока неизвестны случаи заражения через какую-либо среду помимо крови, спермы и вагинально-цервикального секрета. Не­которую опасность, в принципе, могут представлять интенсивные, так наз. мок­рые, поцелуи (глубокие поцелуи языком).

Проникновение ВИЧ в организм мо­жет наблюдаться у медицинских работ­ников при соприкосновении с инфици­рованными тканями или кровью, напр., во время оперативного вмешательства (описан случай СПИДа у женщины-хи­рурга), проведении лечебных процедур, при осмотре больных СПИДом, при вскрытии трупов и т. п.

Патогенез. При ВИЧ-инфекции происходит прогрессирующее разрушение иммунной системы организма. Воз­будитель СПИДа имеет выраженный тропизм к Т-лимфоцитам. Этот тропизм обусловлен чрезвычайно высоким аффи­нитетом гликопротеина наружной обо­лочки вириона к гликопротеиновому рецептору Т₄, располагающемуся на по­верхности Т-хелперов. Вирус размножа­ется сначала в Т-хелперах и затем рас­пространяется по всему организму, по­этому ВИЧ удаётся выделить не только из лимфоцитов крови и плазмы, но и из грудного молока, слюны, мочи, слёз, эякулята, цервикального секрета и т. д.

При высокой поглотительной и всасы­вающей способности, обильной васкуляризации слизистой оболочки мочеполо­вых путей и прямой кишки легко от­крывается путь ВИЧ в кровоток. Содер­жащиеся в сперме полиамины (спер­мин, спермидин и их предшественники) оказывают иммуносупрессивное дейст­вие, обусловленное её трансглютаминазной активностью, и определяют опти­мальные условия для проникновения вируса в слизистую оболочку.

Лимфоциты Т₈, именуемые супрессорами, являются носителями другого гли­копротеина, не обладающего сродством к гликопротеину оболочки ВИЧ. Соотно­шение Т-хелперов и Т-супрессоров в нор­ме составляет 2:1, а при СПИДе — 1:5. Известно, что Т-хелперы стимули­руют работу Т-киллеров, способных раз­рушать мишени-клетки, увеличивать ак­тивность макрофагов и стимулировать продуцирование антител В-лимфоцитами. Подавление же популяции Т-хелпе­ров Т-супрессорами ведёт к угнетению этого процесса.

В-лимфоциты осуществляют свою функцию только совместно с Т-лимфоцитами при условии регуляции их взаимодействия белками-регуляторами (лимфокинами), секретируемыми Т-хелперами. Утрата или угнетение функции Т₄-лимфоцитов вызывает катастрофи­ческое ослабление способности организ­ма к иммунному ответу у больных СПИДом. У таких больных лимфоциты-хелперы в циркулирующей крови практи­чески отсутствуют.

Установлена тропность ВИЧ и к мак­рофагам — активным защитникам от ин­фекций. Макрофаг способен к фагоци­тозу и секреции антибактериальных белковых веществ, является помощником Т-киллеров, уничтожающих чужеродные субстанции, участвует в дифференцировке тимоцитов и стволовых кроветвор­ных клеток. Экспериментально доказа­но, что Т-киллеры не активны при отсутствии в среде макрофагов. Макрофа­ги способны противодействовать росту раковых клеток и осуществлять регуля­цию иммунного ответа.

Когда описанные выше иммунные про­цессы снижаются до определённого уров­ня, человек становится уязвимым для широкого спектра оппортунистических инфекций и редко встречающихся злока­чественных новообразований, появление которых служит клиническим показате­лем лежащего в их основе иммунного дефицита, обусловленного ВИЧ.

По предварительным оценкам, клини­ческие проявления СПИДа ежегодно развиваются у 2—8 % инфицированных лиц. Заболевание проходит шесть стадий: инкубационный период, острую стадию болезни, латентный период, персистирующую генерализованную лимфаденопатию, ассоциируемый со СПИДом симптомокомплекс и собственно СПИД. Однако такая последовательность ста­дий отмечается не у всех заражённых.

В среднем время развития СПИДа от момента инфицирования составляет око­ло 10 лет. При инфицировании во вре­мя гемотрансфузии инкубационный период укорачивается (от 2 мес. до 4 лет). У детей средний интервал между за­ражением и появлением симптомов заболевания вдвое короче, чем у взрос­лых.

Острой форме заболевания СПИДом, как правило, предшествует появление антител к вирусу в крови (сероконверсия). Организм начинает вырабатывать антитела через 6—12 нед., а иногда и че­рез 8 мес. после инфицирования. Однако в последнее время установлено, что у не­которых людей имеет место развитие инфекции в острой форме без выработки антител уже через неделю после зараже­ния ВИЧ.

Острая стадия болезни сопровожда­ется лихорадкой, лимфаденопатией, пот­ливостью в ночное время, головной болью, кашлем. Может возникать острая энцефалопатия. В этот период возмож­но проявление только одного из пере­численных признаков.

В латентном периоде СПИДа проявле­ния болезни отсутствуют. Следует, одна­ко, иметь в виду возможность дополни­тельного инфицирования. При этом не-редко в этой стадии болезни существую­щие методы вирусологической и иммуно­логической (и даже гистологической) Диагностики оказываются недостаточно чувствительными.

Персистирующая лимфаденопатия клинически обычно проявляется увеличением лимфатических узлов (их диа­метр превышает 1 см). Обычно у пациен­тов быстро увеличиваются лимфати­ческие железы в 2—3 местах (кроме по­ловых органов), причём этому состоянию не предшествует другое заболевание или приём лекарственных препаратов. Со­храняется не менее 3 мес. У трети зара­жённых ВИЧ этот период, как и преды­дущий, протекает бессимптомно.

Ассоциированный со СПИДом симп­томокомплекс характеризуется такими же клиническими признаками и иммуно­логическими нарушениями, что и у стра­дающих СПИДом, но они менее выра­жены. У таких больных, в отличие от больных СПИДом, отсутствуют инфек­ции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, может снижаться масса тела. Отмечаются недомогание, усталость, сонливость, потеря аппетита. Могут появляться неприятные ощуще­ния в области живота, нередко — гастро­энтерит, диарея. В большинстве случаев наблюдаются лихорадка, потливость по ночам, головная боль, зуд кожных покро­вов. При объективном исследовании об­наруживают увеличение лимфатических желёз, пальпаторную чувствительность и увеличение селезёнки. Наряду с этим у пациентов довольно часто имеют место дерматиты, экземы, стафилодермии, микотические и вирусные заболевания, сосудистые изменения, папулёзные вы­сыпания и др., которые часто служат первым признаком СПИДа.

Собственно СПИД является наиболее тяжёлой формой болезни, обусловлен­ной ВИЧ, и характеризуется наличием вызванных условно-патогенными микро­организмами инфекций и злокачествен­ных опухолей. Для этой стадии заболе­вания типичны те же признаки и симп­томы, что и для ассоциируемого со СПИДом симптомокомплекса, но они носят более выраженный характер.

До сих пор ещё окончательно не уста­новлен механизм возникновения (прояв­ления) заболевания, остаётся неясным, в каких случаях у лиц с антителами к ВИЧ развивается СПИД. Считается, что существует определённый механизм, ко­торый индуцирует ВИЧ-инфекцию, но он пока не выявлен. При этом не исклю­чается, что некоторое отношение к по­ведению ВИЧ могут иметь сопутствую­щие болезни.

Особую роль в повышении прогрессий ВИЧ играют заболевания, передающиеся половым путём (сифилис, герпесвирусная инфекция, хламидиоз, микоплазмоз  и др.)- В последнее время возрос инте­рес к цитомегаловирусной инфекции в связи с её большой частотой и у боль­ных СПИДом. Вирусологические иссле­дования свидетельствуют, что оба забо­левания весьма часто сочетаются. При этом взаимодействие между двумя этими вирусами приводит к дополнительной иммунодепрессии.

Беспорядочные сексуальные связи и наличие многочисленных половых парт­нёров служат причиной того, что у боль­ных ВИЧ-инфекцией часто выявляются также разнообразные болезни, пере­дающиеся половым путём. Нередко больные СПИДом страдали этими забо­леваниями в прошлом. Особое практи­ческое значение имеет сочетание СПИДа и сифилиса. Более серьёзный прогноз при сочетании ВИЧ-инфекции и венери­ческого заболевания обусловливается патогенезом (возбудители венерических заболеваний вызывают нарушения со стороны иммунной системы — «транзиторный» иммунодефицит, а СПИД — инфекционное заболевание с преиму­щественной, стойкой недостаточностью клеточного иммунитета). Общие черты ВИЧ и возбудителей венерических болезней (в т. ч. сифилиса): крайняя неустойчивость во внешней среде и бы­страя гибель; половой путь передачи инфекции; распространение в так наз. группах риска; способность при проник­новении в организм в течение длитель­ного времени (месяцы, годы) не прояв­лять себя; появление периодических вспышек заболевания и клинических признаков, ведущих к грозным послед­ствиям; диагностика на ранних стадиях заболевания с помощью серологических (иммунологических) методов.

Следовательно, СПИД и сифилис — различные по этиологии венерические заболевания с некоторыми общими эпиде­миологическими особенностями и зако­номерностями. Планирование и органи­зацию борьбы со СПИДом целесообраз­но строить на разработанных в отече­ственной практике противовенерических мероприятиях.

Клинические признаки. СПИД проявляется заболеваниями, ко­торые ранее редко встречались. К ним от­носятся: саркома Капоши, лимфоретикулярная неоплазма и другие опухоли, а также оппортунистические инфекции, вызванные пневмоцистами, нокардиями, легионеллами, грибами, микоплазмами, хламидиями и другими микроорганизма­ми. Опухоли и инфекции могут возникать обособленно или в сочетании.

При инфицировании ВИЧ летальность составляет 38—65 %. Смертность через год после начала заболевания составляет 40 %, спустя 2 г.— 80 %, через 3 г.— почти 100 %.

Наряду с подлинными проявлениями заболевания у отдельных лиц отмеча­ются навязчивые состояния в виде непре­одолимой боязни СПИДа — СПИД-фобия. Существует несколько уровней распространённости патологического страха перед СПИДом. Первый — обще­ство в целом, взволнованное публикацией эпидемиологических данных, иногда освещаемых в прессе с «истерических» позиций (в США, напр., публиковались материалы, утверждающие, что для насе­ления СПИД представляет большую уг­розу, нежели ядерное оружие). Второй — лица из групп высокого риска, не забо­левшие СПИДом и изменившие образ жизни и сексуальной активности на «без­опасный». Третий — лица из группы низ­кого риска заболевания, охваченные боязнью заболеть и постоянно ищущие признаки заболевания, несмотря на мно­гочисленные отрицательные показатели лабораторных исследований. Именно для этой категории больных наиболее адекватным является термин «СПИД-фобия».

Более редко психопатия наблюдается у ипохондриков, у которых боязнь забо­леть СПИДом сменилась убеждением, что они уже им больны. СПИД может быть причиной различных психических расстройств, навязчивых состояний, аффективных расстройств, шизофре­нии и др.

К наиболее частым признакам ВИЧ-инфекции относится увеличение лимфа­тических узлов. Чаще увеличиваются подмышечные, задне– и переднешейные, паховые лимфоузлы, реже — надклю­чичные и локтевые. Лимфаденопатия об­наруживается у 83 % больных. При этом лишь у половины из них наблюдается генерализованная персистирующая лимфаденопатия (увеличение более чем двух лимфоузлов, не считая паховых, в течение 3 мес). Обычно выраженность лимфаденопатии в течение длительного срока существенно варьирует.

К ранним симптомам СПИДа относят: лихорадку невыясненной этиологии, об­щую слабость, головную боль, повышен­ную утомляемость, уменьшение массы тела, упорную диарею, кашель, гепатоспленомегалию. У ВИЧ-инфицирован­ных детей наблюдается отставание в рос­те и развитии, при этом нередко длитель­ное время другие признаки болезни от­сутствуют.

Наиболее типичные признаки СПИДа связаны с инфекциями, вызванными ус­ловно-патогенными микроорганизмами, а также злокачественными новообразо­ваниями и неврологическими нарушени­ями. Приблизительно у 80 % всех боль­ных СПИДом выявляют одну или сразу две обычно редко встречающиеся болезни: пневмоцистозную пневмо­нию — паразитарное заболевание лёгких, обусловленное Pneumocystis carinii; саркому Капоши — злокачественную опухоль, которая, как правило, развива­ется на определённом участке кожи или в полости рта из стенок сосудов, в по­следующем метастазирует в лимфати­ческую систему по типу злокачествен­ного ретикулёза. У больных СПИДом саркома Капоши чаще появляется в не­типичных местах, в т. ч. на слизистых оболочках, быстро прогрессирует; наблю­дается у лиц молодого возраста.

К другим инфекциям при СПИДе от­носят чрезвычайно тяжёлые поражения дрожжеподобными грибами (кандидоз пищевода, трахеи, бронхов и лёгких; криптококкозы внелёгочной локализа­ции — менингоэнцефалит, хроническая диарея на протяжении около 1 мес. без других причин); болезни, вызванные цитомегаловирусом (генерализованная цитомегаловирусная инфекция с пораже­нием различных систем и органов за ис­ключением лимфатических узлов и пече­ни) ; герпетическую инфекцию с локали­зацией поражений за пределами слизис­тых оболочек, герпетическими язвами и др.; протозойные инфекции (токсоплазмоз головного мозга и др.).

Тяжёлыми осложнениями ВИЧ-ин­фекции являются генерализованный миобактериоз, в т. ч. типичный туберку­лёз, и интерстициальная лимфоидная пневмония у детей до 13 лет, часто за­канчивающиеся летально.

В группах населения с высокой часто­той СПИДа чаще встречаются недиффе­ренцированные формы лимфомы, отли­чающиеся от лимфогранулематоза и пер­вичной лимфомы ЦНС (первичная лимфома головного мозга), которая выявля­ется лишь с помощью компьютерной томографии.

При поражении ЦНС — лейкоэнцефалопатии, вызванной паповавирусом, раз­виваются серозный энцефалит или ме­нингоэнцефалит, сопровождающиеся тя­жёлыми неврологическими симптомами. О поражении ЦНС свидетельствуют по­явление апатии, страха, тревоги, раздра­жительности, беспокойства, растерянно­сти, потеря способности концентриро­вать внимание.

Отмечаются некоторые особенности психического состояния мужчин, инфи­цированных ВИЧ. Психоневрологиче­ские состояния, характеризующие тече­ние острого периода, чаще встречаются в группе гетеросексуальных мужчин (84,9 %). Симптомы органического поражения ЦНС различной степени выраженности чаще обнаруживаются в групп мужчин-гомосексуалистов (78,2 %). Преобладание симптоматики органиче­ского характера в этой группе, по-види­мому, может быть связано как с особен­ностями поведения больного в инкуба­ционном периоде, так и с наличием до­полнительного венерического заболева­ния (в 37,4 % случаев), в частности сифилиса (В. В. Беляева с соавт., 1990). Для многих больных СПИДом харак­терны депрессия и чувство отчуждён­ности. Они нередко испытывают бес­покойство из-за опасения заразить лиц, с которыми находятся в тесном контакте.

На более поздних стадиях болезни могут развиться: нарушение остроты зре­ния, обусловленное ретинитом и помут­нением сетчатки; атрофия яичек, угнете­ние сперматогенеза; диффузное и очаго­вое выпадение волос.

Нарушения со стороны органов желу­дочно-кишечного тракта у взрослых больных встречаются значительно реже, чем у детей. Они проявляются тошнотой, рвотой, диареей и язвами в различных участках пищеварительной системы. Яз­вы могут сопровождаться сильной болью, кровотечением в кишечник или перфо­рацией.

Ухудшение функции почек у больных СПИДом может быть связано с гиповолемией, возникающей вследствие потери воды и солей при рвоте и диарее.

Особое место среди клинических при­знаков ВИЧ-инфекции занимают пора­жения кожи и слизистых оболочек. При­рода их весьма разнообразна. Чаще всего встречаются: себорейный дерматит, кандидоз, вирусные заболевания кожи, пио­дермии, сосудистые изменения и дру­гие поражения кожных покровов и сли­зистых оболочек. В процессе болезни они могут регрессировать, появляться вновь, сменяться одно другим, давать разнообразные сочетания, а со временем стать распространёнными и тяжёлыми (Н. С. Потекаев, 1990).

Себорейный дерматит встречается у 50 % больных СПИДом. Наблюдают об­ширные очаги поражения с чёткими гра­ницами. Характерна необычная локали­зация — плечи, ягодицы, бедра.

Частым клиническим признаком при ВИЧ-инфекции является кандидоз с ха­рактерными особенностями: поражение лиц молодого возраста, чаще мужчин; преимущественное вовлечение в процесс слизистых оболочек полости рта, генита­лий и перианальной области; тенденция к образованию обширных очагов, сопро­вождающихся болезненностью, склон­ностью к эрозированию и ульцерации Оральный кандидоз часто распространя­ется на область зева и пищевода. Этим обстоятельством объясняются затрудне­ния при глотании, загрудинное жжение и боль во время приёма пищи. Нередки клинические признаки кандидоза в виде поражений красной каймы губ, углов рта, периоральной области, паховых складок, туловища и ногтей. Возможна и генера­лизация процесса.

Помимо кандидоза у больных СПИДом часто встречаются руброфития, паховая эпидермофития, разноцветный лишай. Общими их особенностями сле­дует считать быструю генерализацию с образованием обширных очагов, распо­ложенных по всему кожному прокрову, включая волосистую часть головы, лицо, кисти и стопы. Эти микотические заболе­вания протекают хронически, плохо под­даются лечению.

Нередко при ВИЧ-инфекции у боль­ных возникают вирусные заболевания кожи и слизистых оболочек. Простой герпес поражает полость рта, гениталии и перианальную область. Заболевание от­личается обилием высыпных элементов, вплоть до диссеминации процесса. Отме­чаются частые рецидивы, склонность к эрозированию и изъязвлению. Частые рецидивы простого герпеса в полости рта приводят к образованию торпидно теку­щих, незаживающих эрозий, болезнен­ность которых усиливается во время приёма пищи. Заболевание может рас­пространяться на область зева, пищевод и бронхи. Высыпания в ряде случаев за­хватывают периоральную область с обра­зованием обширных очагов поражения, поверхность которых покрывается мас­сивными корками. Особенно склонны к изъязвлению герпетические высыпания на гениталиях и в перианальной области. Образующиеся здесь язвы имеют не по­лициклические, а округлые, кольцевид­ные края, лишены тенденции к заживле­нию, вызывают сильную боль. Может развиваться очень болезненный герпети­ческий проктит, который клинически про­является лёгким отёком и гиперемией слизистой оболочки прямой кишки, пере­ходящими на кожу перианальной облас­ти. Иногда на этом фоне наблюдаются единичные пузырьки. Возможна и не­обычная локализация проявлений простого герпеса, в т. ч. и первичная, в част­ности, на кистях рук (особенно на паль­цах), голенях, где могут развиваться хро­нические язвы.

Опоясывающий лишай развивается на различных стадиях ВИЧ-инфекции. Часто он служит ранним и единственным её признаком (напр., пег-ре5 2О«1ег в области тройничного нерва), проявляясь порой ещё до сероконверсии. В процесс вовлекается обычно зна­чительная часть кожных покровов с обра­зованием диффузных очагов поражения. Возможны диссеминированные формы. Высыпания часто располагаются по ходу черепно-мозговых нервов и в области крестца, сопровождаются сильным боле­вым синдромом, оставляют рубцы, неред­ко обширные, дают рецидивы, которых обычно не бывает у лиц без иммун­ного дефицита. Рецидивы герпесвирусной инфекции свидетельствуют о пере­ходе заболевания в последнюю стадию (Н. С. Потекаев, 1990).

Цитомегаловирусные поражения кожи и слизистых оболочек наблюдаются ред­ко. Они проявляются петехиальными, пурпурозными и везикулобуллёзиыми высыпаниями. Локализация, количество, взаимное расположение и распростра­нённость этих высыпаний весьма вариа­бельны. Поражения перианальной облас­ти, вызванные цитомегаловирусом, обыч­но сочетаются с проктитом, колитом, диареей.

При ВИЧ-инфекции может наблюдать­ся контагиозный моллюск. У взрослых он локализуется на лице, отличается быстрой диссеминацией с распростране­нием на шею и волосистую часть головы, увеличением высыпаний в размерах и слиянием их друг с другом вплоть до формирования массивных образований. После удаления моллюска рецидивы практически неизбежны.

Заслуживает внимания группа вирус­ных инфекций, объединяющая пролиферативные заболевания (волосатая лейко­плакия, вульгарные бородавки, остроко­нечные кондиломы). Возникновение во­лосатой лейкоплакии связывают с виру­сом Эпштейна — Барра и папилломавирусом. Поражение развивается на лате­ральных поверхностях языка, обычно с одной стороны, имеет вид одиночной бе­лесовато-серой бляшки, слегка выступа­ющей над окружающими тканями, с ок­руглыми очертаниями и нечёткими гра­ницами; иногда распространяется на обе латеральные поверхности языка и на другие его участки и даже щёки.

Обыкновенные бородавки при ВИЧ-инфекции также склонны к увеличению в размерах и распространению, обычно на кистях, стопах и лице. Аналогичную картину дают и быстропрогрессирующие остроконечные кондиломы, локализую­щиеся на наружных половых органах и в перианальной области. Количественный их рост и увеличение в размерах причи­няют пациентам тяжкие страдания. После удаления кондилом, как правило, бывают рецидивы.

Наблюдения показывают, что наибо­лее частым клиническим признаком ВИЧ-инфекции следует считать вегетирующую, диффузную и, особенно, шанкриформную пиодермию. Вегетирующая пиодермия поражает преимущественно крупные складки, клинически симулиру­ет широкие кондиломы. Шанкриформная пиодермия помимо своей обычной лока­лизации в области половых органов раз­вивается на верхней губе, в области яго­диц. Выглядит как эрозивно-язвенный кожный дефект диаметром 1,0—1,5см, имеющий округлые очертания и резкие границы. При пальпации в основании эрозии выявляется плотноэластический инфильтрат, далеко выходящий за её пределы. Шанкриформная пиодермия может сопровождаться ложноположительной реакцией Вассермана. Диффуз­ная разновидность шанкриформной пио­дермии наблюдается у детей раннего возраста. Проявляется крупными очага­ми инфильтрации, кожа над которыми имеет синюшно-розовую окраску, покры­та чешуйками, серозными и серозно-кровянистыми корочками, эрозиями и фликтенами. При локализации в области лица может сочетаться с заедами. Наблюдают обширные очаги, занимающие значитель­ные поверхности кожных покровов, напр, поясницу и т. п.

Следует учитывать возможность воз­никновения и развития на фоне ВИЧ-инфекции свищей, абсцессов и других поражений кожи пиококковой приро­ды (фолликулиты, акнеформные фол­ликулиты, различные формы импетиго и др.).

При ВИЧ-инфекции клинически мож­но обнаружить телеангиэктазии, нередко образующие обширный очаг в форме по­лумесяца от одного плеча до другого. Телеангиэктазии образуются на ушных ра­ковинах и вокруг них, на ладонях, паль­цах, голенях. Часто сопровождаются эритематозными пятнами и в таких слу­чаях, как правило, локализуются в поло­сти рта, на твёрдом небе, внутренней поверхности губ. Помимо этих сосудистых проявлений описаны лейкопластический заскулит, генерализованный псевдотром-бофлебитический синдром, мраморная кожа.

Заболевания кожи при ВИЧ-инфек­ции, как правило, сочетаются с лимфаденопатией. В процесс вовлекаются пре­имущественно лимфатические узлы, рас­положенные выше пояса (под- и над­ключичные, около- и заушные, поднижнечелюстные и шейные). Могут увеличи­ваться паховые, бедренные и даже под­коленные лимфоузлы.

Изменения кожи при ВИЧ-инфекции отличаются упорным течением и с учётом других данных объективного обследова­ния больного дают основания для клини­ческого предположения о наличии ВИЧ-инфекции.

В настоящее время для практических целей применяют клинико-морфологическую классификацию форм СПИДа:

лё­гочную, характеризующуюся поражени­ем ЦНС; желудочно-кишечную; злокаче­ственные новообразования.

Лёгочная форма проявляется одыш­кой, гипоксией, болью в области груди. При рентгенологическом исследовании в лёгких обнаруживают диффузные ин­фильтраты. Самой частой инфекцией, приводящей к смерти больных, является пневмония. Тяжёлую клиническую картину дают инфекции лёгких, вызванные легионеллами, цитомегаловирусом и другими микроорганизмами. Для таких пневмо­ний характерны вялость течения, высо­кая частота рецидивов после прекраще­ния лечения. Развиваются они у моло­дых, ранее здоровых людей.

Форма, характеризующаяся пораже­нием ЦНС, наблюдается примерно у 5 % больных. Она обусловливается ин­фекцией, в частности абсцессом мозга токсоплазменной природы, криптококковым менингитом, прогрессирующей мно­гоочаговой лейкоэнцефалопатией, подострым энцефалитом, обусловленным цитомегаловирусом и другими инфекциями, опухолевыми процессами, напр., пер­ечной лимфомой головного мозга, сосу­дистыми осложнениями (небактериаль­ный тромботический эндокардит и кровоизлияния в головной мозг, связанные с тромбоцитопенией), а также поражени­ем ЦНС с очаговыми нарушениями функции головного мозга и доброкачествен­ным асептическим менингитом. Около трети больных СПИДом страдают деменцией. Она, как правило, развивается по­степенно, у больных появляются тремор и замедленность движений, которые про­грессируют до развития тяжёлого слабо­умия, потери речи, недержания мочи, кала и паралича конечностей.

Желудочно-кишечная форма сопро­вождается диареей, тошнотой, рвотой, снижением массы тела. Диарея (перемежающаяся или непрерывная), как правило, плохо поддаётся лечению, которое проводят в течение 2—3 мес. В некоторых случаях образуются язвы желудка или кишечника, болезненные, кровоточащие. У части больных СПИД протекает в форме лихорадки неизвест­ной этиологии, сопровождается стомати­том, поражениями пищевода, усилен­ным потоотделением ночью, недомогани­ем, слабостью, потерей массы тела, составляющей 10—15кг, что не связано с питанием или стеатореей. У некоторых пациентов развиваются генерализован­ные микотические процессы.

Более чем у 30 % больных обнаружи­вают злокачественные новообразования, а именно саркому Капоши, являющуюся одной из форм течения СПИДа. Источ­ником развития опухоли служат ретику­лярные элементы околососудистой тка­ни. Заболевание начинается с появления эритематозных или геморрагических пятен, узловатых инфильтратов различ­ной величины. Узелковые и бляшечные элементы сливаются, нередко в месте изъязвления наблюдаются кровоизлия­ния. Типичные места локализации про­цесса — суставные выступы нижних ко­нечностей (лодыжки, пальцы, тыльная часть стопы). Заболевание может про­явиться на любом участке кожи, слизис­тых оболочках (чаще полости рта), на­ружных половых органах. Довольно час­то наблюдается отёк конечностей (вплоть до слоновости), который может предшествовать появлению основных симптомов болезни за несколько месяцев и даже лет. В ряде случаев (в среднем у 10 % больных) саркома Капоши сопро­вождается висцеральными поражени­ями, наиболее часто — лимфатиче­ские железы, желудочно-кишечный тракт, лёгкие, печень, сердце, кости. У больных появляются кашель, одышка, кровохарканье, аритмия. К нетипичным локализациям саркомы Капоши относят развитие опухоли в тканях мягкого нёба, гортани, трахеи, пищевода, глаз. У больных СПИДом наблюдают и дру­гие опухоли (лимфомы), в т. ч. первич­ную лимфому головного мозга, лимфому Беркита, иммунобластическую саркому или лимфому. Необычными проявлени­ями СПИДа являются мелкоклеточная карцинома прямой кишки, карцинома ро­товой полости. У таких больных, как правило, развиваются татке пневмония или сепсис листериозной природы, абс­цесс селезёнки.

У детей клинические проявления СПИДа такие же, как и у взрослых, однако преобладают хроническая диарея, анемия, стоматит, отрицатель­но влияющие на рост и развитие ре­бёнка.

Диагностика СПИДа

проводит­ся с учётом данных эпидемиологического анамнеза, клинических симптомов, оцен­ки иммунного статуса больных и обнару­жения специфических антител в крови, а в ряде случаев — и получения культу­ры ВИЧ.

Для установления диагноза особое значение имеет тщательный сбор анам­неза, при котором первостепенное внима­ние следует уделить эпидемиологическим факторам риска. Учёт эпидемиологиче­ских особенностей СПИДа позволяет выявить источник и пути передачи ин­фекции. Принадлежность к группам рис­ка или контакт с ними, переливание кро­ви, другие парентеральные манипуляции во время пребывания в эндемичных по ВИЧ странах, половые контакты с граж­данами этих стран указывают на вероят­ность инфицирования. Следует иметь в виду, что у 5 % среди взрослых и в 15 % среди детей пути заражения ВИЧ оста­ются неясными. Описаны случаи, когда длительная половая связь с больным СПИДом не приводила к инфицирова­нию здорового полового партнёра, пов­реждения кожи загрязнёнными инфици­рованной ВИЧ кровью инструментами не вызывали заболевания.

С клинических позиций очень важны

Ранние симптомы и наиболее типичные признаки СПИДа: персистирующее уве­личение регионарных лимфатических уз­лов,

                длительная необъяснимая лихорад­ка,

                общая слабость,

                снижение массы тела,

                продолжительная диарея,

                кашель,

                гепатоспленомегалия,

                пневмония, устойчивая к стандартной терапии,

                длительно не исчезающие пора­жения кожных покровов и слизистых оболочек,

                саркома Капоши у лиц молодого возраста (до 60 лет), лимфома голов­ного мозга,

                ангиобластическая лимфаденопатия,

                токсоплазмоз,

                криптококкоз кандидоз,

                легионеллёз,

                лейкоэнцефалопатия,

                 заболевания, вызванные цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса, и др.

При установлении диагноза важна и оценка иммунного статуса больных, хотя обнаруживаемые при СПИДе нарушения иммунитета не являются патогмоничны-ми только для этого заболевания. У всех больных СПИДом избирательно поража­ется Т-клеточный иммунитет и Т-зависимый иммунный ответ. В системе В-лимфоцитов либо нет изменений, либо они не активизированы. Возникает необходи­мость проведения дифференциальной диагностики с рядом заболеваний, харак­теризующихся иммунодефицитом: врож­дённые иммунодефициты, транзиторные иммунодефициты, возникающие в про­цессе жизни — профессиональные, быто­вые, медикаментозные, после радиацион­ного облучения, в результате перенесён­ных инфекционных заболеваний, болез­ней крови, а также у больных ревмати­ческим артритом, болезнью Бехтерева, дилатационной кардиопатией, дерматомиозитом, острым лимфобластным лей­козом и др. Наличие перечисленных со­стояний может служить основанием для исключения СПИДа. Следует отметить, что при вторичных иммунодефицитах очень редко снижается уровень Т4-лим-фоцитов и, главное, не нарушается их со­отношение с ТВ-лимфоцитами.

При болезнях с длительным инкубаци­онным периодом и разнообразной клини­ческой симптоматикой, одной из которых является СПИД, весьма велика роль ла­бораторных методов диагностики. Суще­ствует несколько методов лабораторной диагностики СПИДа: выделение вируса, выявление антител к ВИЧ, обнаружение антигенов или других компонентов ВИЧ, выявление иммунологических наруше­ний.

1. Для выделения ВИЧ могут быть ис­пользованы первичные культуры мононуклеарных лимфоцитов и перевиваемые линии Т4– и В-лимфоцитов. Выделение вируса производится из крови, лимфы, пунигата лимфатических узлов, семен­ной жидкости, молока кормящей матери, слюны, мокроты, мочи, цервикального от­деляемого, кала. Хотя выделение вируса может рассматриваться как наиболее специфический метод диагностики, его чувствительность относительно невысока. Даже наиболее опытным специали­стам при благоприятных условиях удаёт­ся выделить ВИЧ не более чем от 60 % больных. В целом метод трудновыпол­ним, поскольку требует длительного вре­мени и специальных условий. Подобные исследования требуют высокого методи­ческого уровня и проводятся лишь в специализированных лабораториях. По­этому пока метод изоляции ВИЧ приме­няется главным образом в научно-иссле­довательских целях.

2. Значительные преимущества имеет ме­тод ДНК-зондов, основанный на получе­нии клонированных участков вирусного генома, меченных радиоактивными мар­кёрами или ферментными зондами. Он позволяет проводить молекулярно-биологическое выявление маркёров ВИЧ без дополнительного культивирования. Дан­ный метод пока широко не применяется, но в будущем, вероятно, сможет конку­рировать с серологическими методами, поскольку с его помощью возможен анализ интеграции генома ВИЧ с клет­ками.

3. Выявление антител к ВИЧ. Серологи­ческая диагностика СПИДа по сравне­нию, с выделением вируса обладает зна­чительно более высокой чувствительно­стью, однако менее специфична из-за возможности получения ложноположительных и ложноотрицательных резуль­татов. Следует иметь в виду, что в инфи­цированном организме на разных стади­ях болезни продуцируются и персистируют антитела к различным структурным и регуляторным белковым компонентам ВИЧ. Антитела к ВИЧ выявляются с по­мощью иммуноферментного анализа — высокочувствительного метода, широко применяемого в лабораториях.

Для выявления антител у инфициро­ванных ВИЧ применяют также ряд дру­гих методов:

                иммуноблоттинг,

                иммунофлуоресценцию,

                радиоиммунопреципитацию,

                агглютинацию.

Иммуноблоттинг даёт возможность выявить в сыворотке крови инфицирован­ных оболочечные и регуляторные белки ВИЧ.

Метод иммунофлуоресценции относи­тельно прост при наличии люминесцент­ного микроскопа и квалифицированного персонала, способного проводить учёт Результатов. В качестве антигенов в этой Реакции используются различные клето­чные линии инфицированных ВИЧ.

 

Новые рекомендации представлены в документе ВОЗ «Сводные руководящие принципы использования антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции».

По данным этой организации, в конце 2012 г. антиретровирусные лекарственные средства в общей сложности принимали 9,7 млн человек. Как отметила д-р Маргарет Чен, генеральный директор ВОЗ, эти руководящие принципы могут стать импульсом, необходимым для спада эпидемии ВИЧ. Внедрение новых рекомендаций ВОЗ в отношении более раннего начала антиретровирусной терапии позволит увеличить количество больных, требующих проведения антиретровирусной терапии, до 26 млн человек.

В 2011–2012 гг. количество пациентов, получающих антиретровирусную терапию, увеличилось на 1,6 млн. Более того, уровень охвата лечением повысился в каждом регионе мира, особенно в Африке. Так, 4 из 5 человек, начавших лечение в 2012 г., — жители Африки к югу от Сахары. В 2012 г. более 90 тыс. женщин получали антиретровирусные препараты для предотвращения передачи инфекции от матери к ребенку.

Расширение масштабов антиретровирусной терапии в странах с низким и средним уровнем дохода населения только на протяжении последнего десятилетия позволило спасти 4,2 млн жизней и предотвратить 800 тыс. случаев инфицирования детей ВИЧ.

Руководящие принципы применения антиретровирусных препаратов были представлены ВОЗ в день открытия конференции Международного общества по борьбе со СПИДом в июне 2013 г. в Куала-Лумпуре (Малайзия) и позитивно восприняты участниками мероприятия, в том числе представителями стран, уже внедривших в свою национальную политику предоставление антиретровирусной терапии на более ранних стадиях, а также представителями учреждений по вопросам развития, оказывающих техническую и финансовую поддержку в борьбе с ВИЧ/СПИдом.

Конференция Международного общества по борьбе со СПИДом проводится каждые 2 года. В ней принимают участие ведущие ученые, клиницисты, эксперты в сфере общественного здравоохранения, лидеры отдельных сообществ, изучающих результаты последних научных исследований, связанных с ВИЧ, и возможности для их практического использования.

Согласно предыдущим рекомендациям ВОЗ, разработанным в 2010 г., антиретровирусную терапию предлагалось начинать у ВИЧ-инфицированных с количеством CD4+ Т-лимфоцитов (Т-хелперы — клетки, которые поражает ВИЧ) меньше 350 клеток/мм³. 90% стран мира следовали данной рекомендации с 2010 г., однако в некоторых государствах (Алжир, Аргентина и Бразилия) лечение назначалось пациентам с более высоким уровнем Т-лимфоцитов.

В соответствии с новыми рекомендациями ВОЗ всем странам предлагается начинать антиретровирусную терапию у взрослых ВИЧ-инфицированных на стадии, когда количество CD4+ Т-лимфоцитов составляет до 500 клеток/мм³ или меньше, то есть когда иммунная система еще не скомпрометирована.

Рекомендации ВОЗ подтверждены данными, свидетельствующими о том, что более раннее начало лечения ВИЧ качественными, безопасными, экономически доступными и простыми в применении лекарственными средствами может способствовать поддержанию здоровья пациентов, уменьшению количества вируса в крови, что снижает риск передачи ВИЧ-инфекции, риск рождения ребенка с ВИЧ-положительным статусом и, соответственно, позволит снизить темпы дальнейшего распространения инфекции.

ВОЗ отмечает, что если страны учтут эти рекомендации в своей национальной политике, выделив необходимые ресурсы, то они получат значительные преимущества как с точки зрения общественного здравоохранения, так и здоровья отдельных людей.

Согласно рекомендациям антиретровирусную терапию необходимо проводить независимо от уровня вирусной нагрузки у:

                  детей с ВИЧ в возрасте до 5 лет;

                  беременных и кормящих грудью с ВИЧ;

                  ВИЧ-позитивных партнеров в парах, где другой партнер не инфицирован (серодискордантные пары).

Кроме того, ВОЗ по-прежнему рекомендует назначать антиретровирусную терапию пациентам с ВИЧ, имеющим активный туберкулез или гепатит В.

Особое внимание ВОЗ уделено лекарственным средствам, применяемым в составе антиретровирусной терапии. Так, взрослым рекомендовано начинать лечение с единой для всех комбинации из 3 антиретровирусных препаратов первой линии— тенофовира, ламивудина (или эмтрицитабина) и эфавиренза — по 1 таблетке 1 раз в сутки (с фиксированными дозами каждого действующего вещества).

Рекомендуемое комбинированное лекарственное средство удобно в применении, является безопасным и менее токсичным по сравнению с ранее применяемыми альтернативными комбинированными препаратами. При этом его можно принимать взрослым, беременным, подросткам и детям старшего возраста. У детей в возрасте до 3 лет следует использовать схему лечения, в состав которой входит другой препарат, — лопинавир/ритонавир.

Как заявил Энтони Лейк, исполнительный директор ЮНИСЕФ, благодаря такому подходу дети и беременные с ВИЧ смогут получать безопасное лечение на более ранних стадиях. В то же время ВОЗ и ЮНИСЕФ необходимо активизировать усилия по участию в инновационных разработках, позволяющих быстро диагностировать ВИЧ-инфекцию у новорожденных и (в случае необходимости) предоставлять им надлежащее лечение.

ВОЗ настоятельно призывает страны совершенствовать оказание помощи ВИЧ-инфицированным путем их более тесного взаимодействия с другими службами, представляющими услуги таким пациентам, в частности, в таких сферах, как лечение туберкулеза, охрана здоровья матери и ребенка, охрана сексуального и репродуктивного здоровья, лечение наркотической зависимости.

Майкл Дайбл, исполнительный директор Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией (далее — Глобальный фонд), отмечает, что новые рекомендации ВОЗ являются чрезвычайно своевременными, учитывают достижения в сфере расширения программ по профилактике и лечению ВИЧ. Это пример совместной работы Глобального фонда и ВОЗ на пути устранения ВИЧ как угрозы для здоровья людей. С момента создания Глобального фонда в 2002 г. была оказана поддержка более чем 1000 программам в 151 стране, предоставлено лечение 4,2 млн человек с ВИЧ.

Однако есть и нерешенные вопросы. Проведенная ВОЗ, ЮНЭЙДС и ЮНИСЕФ оценка прогресса относительно лечения выявила сферы, которым необходимо уделять внимание. Так, в 2011–2012 гг. на 10% увеличилось количество детей, отвечающих установленным критериям лечения и получающих антиретровирусную терапию. Но эти темпы незначительны по сравнению с аналогичным показателем среди взрослых (20%).

В странах, определенных ВОЗ в качестве приоритетных, лечение получает лишь 1 из 3 детей, нуждающихся в антиретровирусной терапии. Другой проблемой является то, что многие люди (потребители инъекционных наркотиков; мужчины, имеющие секс с мужчинами; лица, изменившие пол; работники секс-индустрии) продолжают сталкиваться с юридическими и культурными препятствиями на пути к получению лечения, доступ к которому был бы проще для других категорий пациентов. Необходимо принимать меры и в отношении того, что значительная часть людей не получают лечения по разным причинам.