ВИЧ/СПИД-2

МАТЕРИАЛЫ К ПРАКТИЧЕСКОМУ  ЗАНЯТИЮ

ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 6 КУРСА

№ 11

ПРИНЦИПЫ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, КОТОРЫЕ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ В ЛЕЧЕНИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ.

ОСНОВНЫЕ ВИЧ-ИНДИКАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ, В ТОМ ЧИСЛЕ МИКОБАКТЕРИАЛЬНЫЕ, ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ИХ ЛЕЧЕНИЯ.

ОБЩАЯ И СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ. УНИВЕРСАЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ БЕЗОПАСНОСТИ И ОРГАНИЗАЦИЯ ТРУДА ВРАЧА С ЦЕЛЬЮ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ. ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ ИНВАЗИВНЫХ МАНИПУЛЯЦИЯХ. МЕРОПРИЯТИЯ В СЛУЧАЕ КОНТАМИНАЦИИ ЗАРАЗНЫМ МАТЕРИАЛОМ

 

Оппортунистические инфекции (ОИ)

Оппортунистические инфекции при ВИЧ/СПИД – уникальная группа заболеваний, развивающихся на фоне ослабления иммунитета и значительно отличающихся от других инфекционных болезней. Уникальность заключается в особенностях клинических проявлений и требований к назначенной терапии.

Оппортунистические заболевания являются основной причиной поражений и летальных исходов у больных СПИДом. Их развитие и течение определяют клиническую картину и тяжесть заболевания. От своевременной диагностики оппортунистических заболеваний зависит успех лечения и продолжительность жизни больных, а также проведение профилактических мероприятий.

Учитывая большой спектр оппортунистических заболеваний, необходимо уделять большое внимание установлению этиологического фактора болезни. Склонность к полиорганным и системным поражениям требует проведения дифференциальной диагностики с использованием современных методов исследований, в частности, специфических иммунологических и серологических.

Профилактика, диагностика и лечение ОИ является важной составляющей комплексной медицинской помощи больным с ВИЧ-инфекцией и осуществляется всеми звеньями медицинской помощи, в соответствии с возможностями и профилем лечебного учреждения. Учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь больным с ВИЧ-инфекцией, должны быть оснащены комплектом диагностического оборудования и лекарствами согласно табелю оснащения заведения.

Особенности течения оппортунистических инфекций:

– Присущая диссеминация возбудителя с определением его в различных органах и тканях;

– Слабо поддаются специфической терапии, часто рецидивируют;

– Слабый специфический иммунный ответ на оппортунистического возбудителя.

Распространенными оппортунистическими инфекциями в Европейском регионе и Украине является туберкулез, бактериальные инфекции, пневмоцистная пневмония, герпетические инфекции (опоясывающий герпес, герпетические инфекции, вызванные HSV-1, HSV-2 и HV-5(CMV), кандидозный эзофагит, криптококковый менингит, токсоплазмоз. Респираторные заболевания.

Бактериальные пневмонии являются наиболее частыми респираторными инфекциями у ВИЧ-инфицированных. Применение антибиотиков на ранних стадиях ВИЧ-инфекции является достаточно эффективным средством. В результате прогрессирования иммуносупрессии у пациентов развиваются оппортунистические заболевания, самым распространенным среди которых является легочный туберкулез. При тяжелой иммуносупрессии у пациентов диагностируются пневмоцистная пневмония, тяжелые грибковые и вирусные пневмониты.

Бактериальные респираторные инфекции.

Бактериальная пневмония регистрируется у ВИЧ-инфицированных пациентов в 150-300 раз чаще по сравнению с неинфицированными пациентами. Риск развития бактериальных пневмоний значительно выше у пациентов с низким уровнем CD4 (<200/мкл), а также у ВИЧ-инфицированных ПИН. В то же время следует отметить, что развитие пневмонии имеет худший прогностический признак, но не ассоциируется с повышенным риском смерти от ВИЧ-инфекции.

Клиническая картина и прогноз бактериальной пневмонии у ВИЧ-инфицированных и лиц, не инфицированных ВИЧ, существенно не отличаются. Однако у ВИЧ-инфицированных чаще отмечается отсутствие лейкоцитоза и слабо выраженная клиническая симптоматика. Иногда, наоборот, пневмония принимает затяжное течение, сопровождающееся лихорадкой, температурой выше 39,0 °С, одышкой, большой площадью поражения легочной ткани, развитием осложнений в виде абсцедирования, плеврита, легочного кровотечения. Также пневмонии у ВИЧ-инфицированных часто присуще атипичное течение, длительный период разрешения.

Частыми возбудителями пневмонии у ВИЧ-инфицированных являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza. На фоне ВИЧ-инфекции чаще высеваются Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, а на поздних стадиях, когда количество СD4 не превышает 100/мкл, также Rhodococcus equi.

Pseudomonas spp. и другие грамотрицательные микроорганизмы часто появляются в госпитальных условиях и является причиной развития осложнений, рецидивов и затяжного течения. Часто возникают бактериальные и вирусно-бактериальные ассоциации.

Клиническая картина пневмонии, вызванной S. рneumoniae, не отличается от таковой у ВИЧ-отрицательных пациентов, за исключением частого выявления резистентных микроорганизмов и бактериемии (в 100 раз чаще, чем среди ВИЧ-негативных пациентов). Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae, встречается у ВИЧ-инфицированных в 100 раз чаще, чем среди ВИЧ-негативных пациентов, чаще возникает при снижении CD4 <100 кл./мкл, начинается подостро, рентгенологически могут проявляться двусторонние интерстициальные поражения, что ошибочно может диагностироваться как пневмоцистная пневмония.

Диагноз пневмонии устанавливают на основании клинической картины (лихорадка, кашель с отхождением мокроты, боль в грудной клетке при дыхании, одышка), физикальных данных (притупление легочного звука, крепитация и/или мелкопузырчатые влажные хрипы над пораженным участком легких и рентгенологических признаков. Иммуносупрессия может привести к отсутствию инфильтративных или очаговых признаков в легких, при наличии других клинических характеристик свидетельствует в пользу тяжелого течения пневмонии. Согласно клинической классификации пневмоний, принятой в Украине, выделяют тяжелые и нетяжелые пневмонии, указывают площадь и локализацию поражения. Обязательным является микробиологическое исследование мокроты (или промывных вод бронхов) с целью этиологической диагностики пневмонии. При бактериоскопии мазка следует пользоваться простым правилом: количество лейкоцитов в поле зрения должно превышать 25 клеток, клетки эпителия не должны превышать 10 в поле зрения. Выбор лекарственных средств для терапии пневмонии проводится с учетом чувствительности выделенных возбудителей к антимикробным средствам.

Пневмоцистная пневмония.

Пневмоцистоз – латентная респираторная грибковая инфекция, которая у муноскомпрометированных лиц протекает с тяжелой дыхательной недостаточностью, является причиной летальных исходов у 65-85 % больных СПИДом и принадлежит к наиболее тяжелым СПИД-индикаторным инфекциям.

Возбудитель пневмоцистоза – Pneumocystis jiroveci (ранее Pneumocystis carinii) (рис. 1) – внеклеточный грибок, который отличается значительным тропизмом к легочной ткани. Практически всегда происходит реактивация латентной пневмоцистной инфекции или, возможно, реинфекция при снижении содержания CD4+ Т-лимфоцитов в крови ниже 200 кл./мкл.

 

Рис. 1. Pneumocystis carinii (causes pneumonia)

Инкубационный период пневмоцистоза составляет 1-2 нед. На первой стадии, которая длится 7-10 дней, доминируют умеренно выраженные явления интоксикации, во второй (ателектатичной) стадии, которая продолжается до 4 недель, выражены симптомы интерстициальной пневмонии: одышка, коклюшеподобный малопродуктивный кашель, иногда сопровождающийся выделением пенистой мокроты. Фебрильная или субфебрильная температура наблюдается у половины больных. Боль в грудной клетке может быть признаком пневмоторакса На рентгенограммах (рис. 2) могут быть обнаружены различные изменения – на ранних стадиях в прикорневых отделах легких определяется облакоподобное уменьшение прозрачности, усиление интерстициального рисунка, мелкоочаговые тени, а в ряде случаев рентгенологические изменения отсутствуют.

 

 

Рис. 2. Пневмоцистная пневмония

Выявляются анемия, лейкопения, тромбоцитопения. СОЭ увеличена до 40-60 мм/час.

Диагноз основывается на комплексе клинических и лабораторных данных. Классической триадой симптомов пневмоцистной пневмонии является сухой кашель, субфебрильная лихорадка и появление одышки при физических нагрузках, которая постепенно нарастает. Сочетание выраженной одышки и минимальных физикальных изменений в легких позволяет с большой вероятностью исключить бактериальную пневмонию. Из лабораторных показателей типичным является повышенная активность ЛДГ и уменьшение рО₂ крови, что свидетельствует о дыхательной недостаточности. При подозрении на пневмоцистную пневмонию необходимо провести рентгенографию ОГК, и по возможности КТ. На рентгенограмме нередко обнаруживаются характерные интерстициальные инфильтраты в виде бабочки (прикорневые). Решающее значение для верификации диагноза имеет выявление возбудителя. Основной изучаемый материал – мокрота, бронхиальный секрет, промывные воды бронхов.

Другие причины пневмоний у ВИЧ-инфицированных.

Среди других причин пневмоний у ВИЧ-инфицированных могут быть вирусные и грибковые инфекции. Для диагностики таких пневмоний необходимо современное оборудование, навыки персонала. Среди вирусных агентов чаще пневмонию могут вызывать вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы/опоясывающего герпеса и цитомегаловирус. Среди грибковых поражений легких, кроме пневмоцистоза, причинами могут быть также гистоплазмоз (рис. 3), криптококкоз и аспергиллез.

Рис. 3. Histoplasma capsulatum (causes histoplasmosis)

Легочный туберкулез, вирусную или грибковую пневмонию следует заподозрить в случае отсутствия эффекта от лечения. Для верификации диагноза вирусной пневмонии рекомендуют исследования на р65, ПЦР-исследования на вирусы герпес-группы (HSV ½, CMV, VZV, EBV, HHV8, HHV6). Для диагностики грибкового поражения легких рекомендуется исследование мокроты или специальные культуральные исследования. Некоторые микроорганизмы (например, Nocardia sph.) Можно выделить только с помощью культивирования на специальных средах.

Атипичные микобактериозы.

Основными этиологическими факторами атипичных микобактериозов являются микобактерии, объединенные в группу Mycobacterium avium complex (МАC). При этом на долю Mycobacterium avium приходится >90 % случаев, в 7-12 % причиной могут быть другие виды. При отсутствии АРТ и специфической профилактики атипичные микобактериозы встречаются у 20-40 % пациентов со СПИДом. После введения профилактики и АРТ частота возникновения составляет 2 случая на 100 человек в год. Большинство случаев возникает при CD4 <50 кл./Мкл. Среди факторов риска развития высокий уровень ВИЧ РНК, предшествующие ОИ (особенно CMV), предварительная колонизация МАС респираторного или желудочно-кишечного тракта.

Атипичные микобактериозы не контагиозны для иммунокомпетентных больных. Инфицирование человека происходит аэрогенным путем, через желудочно-кишечный тракт или поврежденную кожу. МАС-инфекция протекает, как правило, в виде неспецифического диссеминированного процесса, для которого наиболее характерными признаками являются количество СD4 ниже 100/мкл и:

– высокая или гиперпиретическая лихорадка;

– чрезмерное потоотделение ночью;

– потеря массы тела;

– диарея, боль в животе;

– истощение, усталость.

Очаговые поражения встречаются гораздо чаще, в частности гнойный лимфаденит. Лимфаденит нередко принимает затяжное течение, несмотря даже на хирургическое лечение. Кроме этого, абсцесс любой локализации на фоне выраженного иммунодефицита следует рассматривать как возможное проявление МАС-инфекции.

Диагноз микобактериоз регистрируется после выделения возбудителя из мокроты, крови, фекалий. Использование метода ПЦР дает возможность в течение нескольких часов дифференцировать ДНК различных микобактерий. В связи с возможным развитием патологического процесса в печени и костном мозге, микобактерии могут быть обнаружены при исследовании пунктатов этих органов.

Инфекции желудочно-кишечного тракта.

Поражения ЖКТ у ВИЧ-инфицированных могут быть связаны со следующими причинами:

– непосредственным поражением ЖКТ вирусом иммунодефицита человека;

– бактериями;

– грибками;

– вирусами;

– простейшими;

– паразитами (гельминтами).

Частично причина поражения ЖКТ может заключаться в атрофии эпителия кишечника, что приводит к синдрому мальабсорбции. Частым проявлением поражения ЖКТ является диарея, которая может быть острой, подострой и хронической. Диарейный синдром является наиболее частой причиной смерти пациентов со СПИДом. Среди других клинических симптомов обнаруживают ухудшение или потерю аппетита, тошноту, рвоту, похудание. К оппортунистическим инфекциям ЖКТ относятся сальмонеллез, шигеллез, криптоспоридиоз, микроспоридиоз.

Сальмонеллез характеризуется тяжелым острым течением с интоксикацией и диареей, частыми рецидивами и генерализацией, которая нередко переходит в сепсис. При этом диарейный синдром может отсутствовать. Ведущим является общетоксический синдром (лихорадка, чрезмерное потоотделение, отсутствие аппетита, прогрессирующая слабость, снижение массы тела). Заболевание часто имеет рецидивирующий характер. Генерализация процесса часто сопровождается формированием абсцессов в печени, легких, почках, оболочках мозга, петлях кишечника. На фоне выраженного иммунодефицита выявляется высокий риск развития сальмонеллезной септицемии, которая характеризуется тяжелым течением с ознобом и высокой лихорадкой. В случае отсрочки лечения возникает угроза септического шока. При этом диареи может не быть.

Диагностика. Выделение сальмонеллы из крови (положительная гемокультура), кала, мочи, желчи с определением чувствительности выделенного штамма к антибактериальным препаратам.

Шигеллез. У больных СПИДом шигеллез протекает в острой форме, сопровождается интоксикацией; в кале почти всегда оказывается слизь и кровь. Шигеллы выделяются почти у половины больных СПИДом. Часто развиваются рецидивы заболевания. Диагноз основывается на клинических данных и подтверждается бактериологическим методом, выделением копрокультуры.

Криптоспоридиоз – одна из частых протозойных кишечных инфекций у больных СПИДом. Вызывается C. hominis, C. parvum, C. meleagridis, C. canis, C. felis, C. muris. Протекает в гастроинтестинальной форме с нарушением всасывающей функции кишечника и приобретает тяжелую форму с длительным течением. Наблюдается высокая температура, тошнота, рвота и водянистые холероподобные испражнения до 20 раз в сутки с болями в животе. Прогрессирующая диарея с большой потерей жидкости приводит к похудению. На фоне тяжелого иммунодефицита (СD4 менее 50/мкл) диарея носит угрожающий характер вследствие развития смертельного обезвоживания. Могут поражаться желчный пузырь, желчевыводящие пути, легкие. Диагностика основывается на клинических данных, выявлении ооцист криптоспоридий в фекалиях. Используются серологические методы – ИФА. Нередко при СПИДе криптоспоридиоз сочетается с кандидозом, пневмоцистной пневмонией, цитомегаловирусной, токсоплазмозной и другими инфекциями.

Микроспоридиоз. Заболевание вызывают микроспоридии – спорообразующие паразиты (Encephalitozoon cuniculi, Encephalitozoon hellem, Encephalitozoon (Septata) intestinalis, Enterocytozoon bieneusi, Trachipleistophora hominis, Trachipleistophora anthropopthera, Pleistophora ronneeafyi, Vittaforma (Nosema) corneae, Microsporidium sp., Nosema ocularum, Brachiola (Nosema) connori, Brachiola vesiculatum, Brachiola (Nosema) algerae). До применения АРТ распространенность составляла от 2 до 70 % среди ВИЧ-инфицированных пациентов с диареей, резкое повышение риска возникновения при CD4 <100/мкл.

Основные клинические проявления – диарея, язвенный колит. Другие симптомы зависят от вида возбудителя:

• Enterocytozoon bieneusi – мальабсорбция, холангит.

• Encephalitozoon cuniculi – гепатит, энцефалит, диссеминированная инфекция.

• Encephalitozoon intestinalis – диарея, диссеминированная инфекция, кератоконъюнктивит.

• Encephalitozoon hellem – кератоконъюнктивит, синусит, абсцессы простаты.

• Pleistophora, Brachiola, Trachipleistophora – миозит.

• Trachipleistophora – энцефалит.

Общие изменения в крови выявляются редко, чаще в биоптате умеренная гранулематозная реакция с инфильтрацией макрофагами и лимфоцитами. До настоящего времени отсутствуют надежные методы выявления микроспоридий в материале, который получен от больного.

Изоспороз – протозойное антропонозное заболевание. Основной механизм инфицирования – фекально-оральный. Изоспоры поражают эпителий кишечника, ворсинки эпителия атрофируются, образуется экссудат, происходит гиперплазия крипт и метаплазия энтероцитов. Основные клинические проявления – диарея (энтерит или энтероколит). Диарея сопровождается тошнотой, рвотой, спастическими болями в животе, анорексией, лихорадкой. Длительная инвазия приводит к значительному уменьшению массы тела, развитию slim-синдрома. В крови наблюдается выраженная эозинофилия. Диагностика основывается на клинических данных. Единственным методом лабораторной диагностики является выявление ооцист изоспор в фекалиях.

Кандидоз относится к числу наиболее распространенных оппортунистических инфекций: до 90% ВИЧ-инфицированных поражены грибками рода Candida albicans. Известно 186 видов грибов рода Candida, из них лишь С. аlbicans, C. glabrata, С. pseudotropicalis, С. crusei и некоторые другие могут вызывать заболевания человека. Частым возбудителем кандидоза (до 80%) является Candida albicans. Риск резко возрастает при CD4 <200/мкл.

Угнетение функции Т-лимфоцитов, свойственное ВИЧ-инфекции – основной фон развития всех форм кандидоза. Реализация патогенных свойств грибов определяется факторами агрессии, к которым относятся адгезия грибковой клетки к биосубстратам, совокупность литических ферментов, которые обеспечивают инвазию элементов возбудителя в живые ткани.

Выделяют следующие формы кандидоза:

– Поверхностный, основным проявлением которого является поражение кожи и слизистых оболочек;

– Инвазивный, для которого характерны кандидемия, диссеминированный кандидоз органов (острый и хронический), кандидозное поражение органа. Летальность при инвазивных микозах остается высокой. Фунгемия, вызванная грибами рода Candida, приводит к смерти 40-50% больных.

Контингенты с факторами риска микозов при ВИЧ-инфекции:

– женщины, которые получают контрацептивы;

– новорожденные;

– больные, длительно или повторно получающие антибиотики;

– пациенты, которые систематически принимают стероиды;

– пациенты с сахарным диабетом;

– пациенты, получающие химио– или радиотерапию.

Клинические и лабораторные признаки инвазивного кандидоза:

– стойкая лихорадка или ее рецидивы на фоне терапии антибиотиками широкого спектра действия;

– резистентность микроорганизмов к обычной терапии и ухудшение состояния больного на фоне терапии;

– незначительные клинические признаки при пневмонии – сухой кашель, отсутствие хрипов при аускультации;

– признаки кандидозного офтальмиту – желтовато-белые пятна на глазном дне;

– наличие кожных очагов при диссеминированном кандидозе: отдельные розово-красные папулы 0,3-0,6 см, в которых при гистологическом или культуральном исследовании выявляются грибки;

– выделение грибов рода Candida в 2 и более посевах, взятых со слизистых оболочек, не расположенных рядом;

– Выделение культуры Candida из крови и других стерильных биологических жидкостей.

Кандидоз органов пищеварения

Орофарингеальный кандидоз (рис. 4) – одна из наиболее распространенных грибковых инфекций (встречается у 40-60% больных), характеризуется выявлением белого налета на языке, деснах, миндалинах, язык отечный, гиперемирован, часто развивается хейлит (воспаление слизистой губ). Различают псевдомембранозный, атрофический, хронический гиперпластический кандидоз, ангулярный хейлит.

Рис. 4. Кандидоз языка.

Молочница – самая распространенная форма поражения слизистых оболочек. Ей присуще появление белых кремообразных бляшек на гиперемированной слизистой оболочке неба, щек или языка. Эритематозный вариант – пятна или сливные участки ярко-красного цвета; гиперпластический – изменения на слизистой оболочке белого цвета, которые невозможно удалить, однако они хорошо поддаются лечению. Ангулярный хейлит – эритема и трещины в углах рта.

Диагноз орофарингеального кандидоза выставляется на основании клинических симптомов и подтверждается данными осмотра и микроскопического исследования материала, полученного из пораженных участков слизистой оболочки.

Для кандидоза пищевода присуще чаще всего бессимптомное течение. Но может возникать боль при глотании твердой (затем и жидкой) пищи или симуляция кардиалгий, стенокардии. Течение длительное, без лечения может осложниться стриктурой пищевода. Кандидозный эзофагит наблюдается примерно у 70% пациентов со СПИДом, а у 11% из них является первым симптомом этого заболевания. Для диагностики используется метод контрастной рентгенографии: выявляется нарушение перистальтики, спазм и отек слизистой оболочки пищевода, единичные или множественные язвы пищевода. При эндоскопии обнаруживают дефекты слизистой оболочки или плоские бляшки белого цвета.

Кандидоз трахеи может быть изолированным или сопровождать кандидоз гортани. Присущий приступообразный малопродуктивный кашель.

При трахеоскопии в типичных случаях виден белый налет на гиперемированной слизистой оболочке, однако его может и не быть.

Кандидоз бронхов и легких обычно возникает на фоне хронического бронхита. Клинико-рентгенологические данные мало информативны, применение антибиотиков приводит к ухудшению состояния. Диагноз основывается на эндоскопических (белый налет) и лабораторных данных: наличие в биосубстратах почкующихся клеток, псевдомицелия или колониеобразующих единиц >1000 в 1 мл мокроты. Глубина поражения органа оценивается на основе данных бронхоскопии и гистологического исследования.

У трети здоровых женщин кандиды выявляются в вагинальных выделениях. Вагинальный кандидоз характеризуется возникновением влагалищных выделений и зуда.

Системный кандидоз

Диагностика системного кандидоза:

– посев мокроты (аспират из трахеи, мазок со слизистой глотки), посев выделений через дренажные отверстия, из ран, кала, мочи и крови;

– два посева крови с интервалом в 2 дня;

– исключение других причин повышения температуры;

– диагностика состояний, которые бы свидетельствовали о гематогенном распространении Candida – эндофтальмит, тромбофлебит, кандидурия без инструментальных методов обследования, колонизация штаммами Candida более 2 мест.

Кандидемия может быть бессимптомной при выраженной иммуносупрессии. Выделение грибов Candida хотя бы в одном посеве крови является показанием для антимикотической терапии.

Острый диссеминированный кандидоз – гематогенная инвазия кандидами нескольких органов (эндофтальмит, флебит, эндокардит, артриты крупных суставов); ЦНС (частота инвазии до 40%: энцефалит, менингит, абсцессы мозга). Факторами риска являются катетеризация центральных вен, в/в введение наркотиков, протезированные клапаны и наличие на них вегетаций.

Хронический диссеминированный кандидоз. В период восстановления числа лейкоцитов при УЗИ или КТ внутренних органов появляются множественные очаги деструкции (до 2 см) – чаще в печени, селезенке, реже  в легких и т.д.

Криптококкоз – инфекционное заболевание, возбудителем которого является дрожжеподобные грибок рода Сryptococcus. У больных СПИДом выделяется преимущественно С. neoformans var neoformans. Входными воротами инфекции чаще всего являются верхние дыхательные пути. Криптококки, проникшие в легкие, образуют первичные очаги инфекции, затем возбудители распространяются гематогенным путем. Клиническая картина криптококкоза зависит от локализации очага и от состояния иммунной системы. Инфекция чаще носит генерализованный характер. Возбудитель поражает легкие и кожу, реже другие органы и системы (костный мозг, лимфатические узлы, печень, почки, надпочечники, суставы, миокард, перикард, селезенку). Наиболее частой формой криптококкоза является менингит (до 90% всех случаев криптококкоза). Симптоматика криптококкоза легких: кашель со скудным выделением мокроты, боль в грудной клетке, лихорадка. Наблюдаются случаи тяжелого течения с выраженными симптомами легочной недостаточности. Рентгенологические проявления: диффузные или очаговые инфильтраты в легких, в некоторых случаях экссудативный плеврит. При криптококковом менингите у 80% больных ведущими симптомами являются головная боль и лихорадка; у 50% – тошнота и рвота. Примерно у 30% больных наблюдаются менингеальные симптомы, светобоязнь, отек зрительного нерва, паралич VI пары черепных нервов. Лабораторная диагностика: выявление возбудителя в крови, спинномозговой жидкости и моче; обнаружение антител и антигена криптококков в высоких титрах (ИФА, реакция непрямой иммунофлюоресценции, реакция латекс-агглютинации). При менингите в 95% случаях выявляется криптококковый антиген в спинномозговой жидкости.

Эндемические микозы: гистоплазмоз, кокцидиоидоз, пенициллиоз.

• Возбудителем гистоплазмоза является диморфный грибок Histoplasma capsulatum, эндемичный для стран Северной Америки и Карибского бассейна. Мицелий грибка выявляется в почве, особенно в зоне гнездования птиц.

• Возбудитель кокцидиоидоза (кокцидиомикоза) – диморфный грибок Coccidioides immitis, эндемичный для засушливых районов Центральной и Южной Америки, передается с пылью.

 

Рис. 5. Coccidioides immitis (causes coccidioidomycosis

 

• Пенициллиоз вызывается диморфным грибом Penicillium marneffei, эндемичным для Юго-Восточной Азии.

Указанные гриби вызывают диссеминированные инфекции у значительного числа больных СПИДом (20-30 %) в эндемичных районах и спорадические (завезенные) случаи в других регионах (к которым относится Украина). При этом указанные гриби следует рассматривать как потенциальную причину лихорадки при наличии эпидемиологических данных о посещении указанных регионов.

Частым проявлением грибковой инфекции являются лихорадка и потеря массы тела, которые проявляются примерно у 75 % пациентов. У большинства пациентов с кокцидиоидозом развивается пневмония, проявляется лихорадкой, похуданием, ночными потами, кашлем и одышкой. Респираторные проявления обнаруживаются у 50% пациентов с другими эндемичными микозами. Часто встречаются локальная или генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, поражения кожи и язвы ротовой полости. Поражение кожи чаще (75%) встречается при пенициллиозе. При гистоплазмозе нередко обнаруживаются язвы желудочно-кишечного тракта, которые осложняются кровотечением. Менингит чаще (до 10%) встречается при кокцидиоидозе, клиническая картина не отличается от менингитов другой этиологии. У 5-10% пациентов с эндемичными микозами возникает острый септический шок, который проявляется гипотензией и выраженным ДВС-синдромом и является плохим прогностическим признаком.

Часто среди оппортунистических инфекций при СПИДе встречается  бластомикоз.

 

Рис. 6. Blastomyces dermatitidis (causes blastomycosis)

Лечение http://www.likar.info/coolhealth/article-35293-profilaktika-i-lechenie-vich-infektsii/

Больного СПИДом или подозрительного на эту инфекцию госпитализируют в специализированные отделения (палаты) инфекционных больниц (в том числе детских), наркологических и противотуберкулезных диспансеров и обеспечивают индивидуальными средствами лечения, гигиены и ухода, лучше разового пользования, а при отсутствии их инструменты обрабатывают как при гепатите В.

Дезинфекцию осуществляет соответственно проинструктированный персонал, работающий в масках, защитных очках и резиновых перчатках. Изоляция пациентов в боксы и полубоксы осуществляется при наличии легочных кровотечений или кровохарканья, открытых форм туберкулеза, острого течения пневмоцистной пневмонии из-за опасности для окружающих и возможности заражения новыми возбудителями самих пациентов.

Специфических методов лечения нет. В качестве этиотропной терапии используют противовирусные препараты, которые препятствуют синтезу вирусной ДНК-копии – нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ – І-я группа) – AZT, диданозин, зидовудин, ставудин, ламивудин; ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ – 2-я группа) – невирапин (вирамун), ифавиренц – угнетают обратную транскриптазу вируса; ингибиторы протеазы (ИП – 3-я група) – індинавір (криксиван), саквінавір (фортовазе), лопінавір/ритонавір (калетра) – прекращают образование «зрелых» частиц ВИЧ из провируса, т.е. предотвращают развитие инфекционного процесса (табл. Етиотропная терапия).  

 

 

Рис. 7. Схема репликации ВИЧ в клетке, механизм действия ВААРТ.

 

Нуклеозидные аналоги (азидотимидин – AZT, диданозин, зальцитабин, ставудин, ламивудин) по структуре близки к натуральным нуклеозидам – строительным компонентам нуклеиновых кислот, поэтому обратная транскриптаза ошибочно использует их для синтеза провирусной ДНК, который на этом и прерывается. Активность фермента ревертазы при этом не угнетается, и при отмене препарата процесс репликации вируса может возобновиться. AZT назначают внутрь по 2 капсулы (0,2 г) 3-4 раза в день, детям – из расчета 0,005-0,01 г/кг массы тела в сутки. Курс лечения продолжается годами, с небольшими перерывами. Препарат токсичный, во время лечения часто развиваются побочные явления, возникает резистентность к нему. К тому же препарат очень дорогой, курс лечения стоит 7-8 тысяч американских долларов.

Ингибиторы обратной транскриптазы (невирапин, делавердин) непосредственно угнетают активность фермента и резко замедляют превращение вирусной РНК в ДНК. Логично применение препаратов этой группы с целью профилактики заражения, в момент инфицирования, о котором пациент обычно не знает. Прямое показание – авария при оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным и работе с ВИЧ-инфицированным материалом; а также рождение ребенка от ВИЧ-инфицированной матери; изнасилование. Препарат назначают как можно раньше – в течение первых суток после аварии. Монотерапия ингибиторами ревертазы не проводится.

Ингибиторы протеазы (индинавир, саквинавир, ритонавир) связывают активный участок соответствующего фермента, блокируя синтез вирусных белков, необходимых для формирования вирионов ВИЧ из провируса, потому показаны на всем протяжении заболевания.

В последнее время применяются комбинации антиретровирусных препаратов:

1. 2 НИОТ (чаще зидовудин и ламивудин) + 1 ННИОТ (невирапин);

2. 2 НИОТ + ингибитор протеазы ВИЧ (индинавир, инвираза);

3. 3 НИОТ.

Показания для начала ВААРТ – CD4<200 кл./мм³, вірусная нагрузка выше 55000 копій/мл или (при невозможности определения CD4) количество лимфоцитов меньше 1200 кл/мм³, а также развернутые ІІІ и IV клинические стадии ВИЧ-инфекции.

Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ)

1. нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ): диданозин, зидовудин, ламивудин, ставудин

2. ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ): невирапин, ифавиренц

3. ингибиторы протеазы (ИП): индинавир, лопинавир, нелфинавир, ритонавир, саквинавир

Критерии отбора больных для проведения антиретровирусной терапии

Стадия ВИЧ-инфекции	Количество лимфоцитов или CD4 в 1 мм3 крови	Уровень РНК  ВИЧ копий/мл	Проведение АРТ
І- безманифестное носительство и ПГЛ	не определялось	не определялось	не проводится
І, ІІ и ІІІ	CD4  350-200	выше 55  000	предлагается
І, ІІ и ІІІ	CD4 менее 200	независимо	предлагается
ІІ и ІІІ	лимфоцитов менее 1200	независимо	проводится
IV, СПИД	независимо	независимо	проводится

 

Второй подход – укрепление иммунной системы, в особенности тех ее звеньев, которые поражены вирусом. Именно так действуют интерлейкин-2, тактивин, тималин, интерферон, иммуновир, спленин, моноклональные антитела, а также пересадка вилочковой железы и костного мозга. Однако клинические наблюдения свидетельствуют о том, что иммуностимулирующая терапия нередко активизирует инфекционный процесс.

Проводится лечение сопутствующих заболеваний: при протозойных инвазиях используют бактрим, пириметамин-сульфаметаксозол, пентамедин; при микозах – амфотерицин В, микогептин, при бактериальных инфекциях – соответствующие антибиотики, при герпетической инфекции – ацикловир, протефлазид, гропринозин. В случае саркомы Капоши применяют местное рентгеновское облучение, препараты интерферона, циклофосфан и т.п. Используют противоопухолевые средства, а также патогенетические и симптоматические препараты.

Эффективность лечения: до применения антивирусных препаратов длительность жизни пациентов от момента манифестации СПИДа (не от заражения) до финала составляла 6 мес. – 2 года; после начала применения азидотимидина этот срок удлинился до 5 лет; при современной комбинированной терапии (HAART – высоко активная антиретровирусная терапия; с использованием нуклеозидных аналогов, ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов вирусной протеазы) – 10-15 лет и неопределенно долго. При этом больным может быть обеспечено «качество жизни» (настолько, что они могут вернуться к работе), отдаляется срок перехода ВИЧ-инфекции в СПИД, резко снижается количество оппортунистических инфекций и необходимость госпитализации, уменьшилась летальность.

Однако все без исключения антиретровирусные препараты токсичны – часто развиваются анемия, лейкопения, лимфопения, а при использовании ингибиторов ОТ – и тромбоцитопения; миалгии и миопатии; головная боль, тошнота, рвота, боли в животе, диарея; возможно развитие токсического гепатита и холелитиаза; экзантемы.

Выявленные по результатам ИФА серопозитивные лица (кроме иностранных граждан) подлежат диспансерному учету в КИЗе поликлиники. Диспансерное наблюдение проводится с их согласия с соблюдением принципов конфиденциальности или анонимности, прав и свобод граждан, определенных действующим законодательством.

На каждый случай заполняют экстренное извещение (ф. 058), которое отправляют в территориальную СЭС. Сведения о выявленных лицах вносят в журнал учета инфекционных заболеваний (ф. 060) и основную медицинскую документацию (карточку стационарного больного, историю развития ребенка, карточку донора и пр.). Вся медицинская документация помечается личным кодом пациента (вместо имени, фамилии и других данных, по которым можно идентифицировать больного) и кодом заболевания (шифр ВИЧ-инфекции/СПИДа в соответствии с Международной классификацией болезней Х пересмотра – В20-В24, для бессимптомного носительства – Z21). СЭС направляет внеочередное извещение в вышестоящий орган здравоохранения, последний – в МЗ Украины.

Следует выяснить, не был ли серопозитивный пациент донором, где и когда он сдавал кровь на протяжении последних лет, выявить и обследовать реципиентов его крови. Лица, у которых выявлены антитела к ВИЧ, отстраняются от донорства навсегда. Забранная у них кровь подлежит уничтожению. В случае положительного результата ИФА и отрицательного иммуноблотинга пациентов обследуют повторно через 6 мес. При подтверждении положительного результата в иммуноблотинге их направляют в специализированный центр.

Серопозитивных лиц обследуют 2 раза в год инфекционист и 1 раз – терапевт (педиатр), стоматолог, дерматовенеролог, гинеколог (уролог), невропатолог, психиатр, окулист, ЛОР, больных в стадии СПИД-АК при уровне CD4<200 клеток/мкл – ежемесячно.

Для оказания консультативной помощи и психологической поддержки привлекается врач-психотерапевт или врач-психолог.

Серологическому обследованию ежегодно подлежат сотрудники инфекционных отделений, в которые госпитализируют больных и подозрительных на заболевание, а также работники лабораторий, которые проводят исследования на СПИД.

Профилактика и мероприятия в очаге

Основное направление борьбы с ВИЧ-инфекцией/СПИДом – его предотвращение. Очень важную роль в профилактике играет санитарное просвещение – население должно быть широко информировано о путях распространения СПИДа, об опасности внебрачных половых связей. Надлежит пропагандировать безопасный секс, использование презервативов при случайных половых контактах. Женщины должны знать о высокой вероятности заражения от серопозитивных половых партнеров и рождения больного ребенка.

Запрещается пользоваться чужими бритвами, лезвиями, маникюрными приборами, зубными щетками, т.к. на них могут сохраняться следы инфицированной крови. Важным условием безопасности является соблюдение гигиеничных и моральных норм. Создана сеть пунктов анонимного обследования на СПИД.

Большое значение в профилактике СПИДа имеет выявление источников инфекции и создание условий, которые противодействуют распространению болезни. Проводятся мероприятия по борьбе с проституцией, предусмотрена уголовная ответственность за намеренное заражение СПИДом. Принят закон Украины от 3.03.98 г. «О предупреждении заболевания синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД)», которым установлено право, в случае заражения ВИЧ или заболевания СПИДом, на медицинскую и социальную помощь, льготы относительно лечения, бесплатного обеспечения лекарствами, помощи при временной нетрудоспособности, а также пенсионное обеспечение граждан, заражение которых произошло вследствие выполнения медицинских манипуляций. Этот Закон относит заражение медицинских и фармацевтических работников при исполнении служебных обязанностей к профессиональным заболеваниям.

Разработана Национальная программа борьбы со СПИДом. Предусмотрено государственное обязательное страхование работников, которые оказывают медицинскую помощь населению, проводят научные исследования по проблеме вирусологии и занимаются производством вирусных препаратов, в случае инфицирования ВИЧ при выполнении ими служебных обязанностей, а также наступления в связи с этим инвалидности или смерти от СПИДа.

Любое повреждение кожи, слизистых оболочек медперсонала, загрязнение их биоматериалом пациентов при оказании им медицинской помощи и работе с ВИЧ-инфицированным материалом квалифицируется как медицинская авария.

Сразу после контакта с кровью и другими биологическими жидкостями необходимо промыть загрязненные участки кожи водой с мылом, а слизистые оболочки – чистой водой. Не позже 24-36 ч проводится постконтактная профилактика антиретровирусными препаратами – AZT или его аналогом в дозе 800-1000 мг/сутки в течение 4 нед. http://www.rostbubnov.narod.ru/Infec/VIL.html

Факт медицинской аварии регистрируется в специальном журнале. После этого потерпевшего (с его согласия) в течение ближайших 5 дней обследуют на наличие антител к ВИЧ (код 115 – медицинский контакт). Если результат негативный, следующее тестирование проводят через 1, 3 і 6 мес. При выявлении у медработника ВИЧ-инфекции вопрос о признании заражения профессиональным решает суд.

Таблица

ПРОФИЛАКТИКА ЗАРАЖЕНИЯ МЕДПЕРСОНАЛА ВИЧ-инфекцией/СПИД

При медицинской аварии –

                     Обработка загрязненного участка кожи 70 % этиловым спиртом, а потом промывание водой с мылом, слизистых – чистой водой

                     Регистрация в специальном журнале

                     Проведение постконтактной профилактики (по схеме № 2) не позднее 72 час (лучше через 24-36 час) после аварии – в течение месяца

                     Обследование потерпевшего на наличие антител к ВИЧ (в ближайшие 5 дней, далее – через 1, 3 и 6 месяцев)

                     При выявлении у пострадавшего ВИЧ-инфекции – решение суда о признании заражения профессиональным

 

Обследованию на ВИЧ-инфекцию подлежат: все доноры – крови, плазмы, других биологических тканей и жидкостей; беременные; группы риска – наркоманы, гомосексуалисты, проститутки; реципиенты крови или ее препаратов; лица, имевшие контакты с больными и носителями ВИЧ и выявленные при эпидемиологическом обследовании; больные с клиническими показаниями – большие и малые симптомы СПИДа, а также больные с инфекционным мононуклеозом, гепатитами B, C, D, рецидивным опоясывающим герпесом, повторными пневмониями и туберкулезом в молодом возрасте, особенно вызванным микобактериями птичьего типа, цитомегаловирусной инфекцией, кандидозами и пр.

Таблица

ОБСЛЕДОВАНИЮ НА ВИЧ-ИНФЕКЦИЮ ПОДЛЕЖАТ

                     Все доноры (код 108)

          первичный (разовый) донор крови (108.1)

          постоянный (кадровый) донор крови (108.2)

          донор органов, тканей, клеток, биологических  жидкостей (108.3)

                     Реципиенты компонентов и препаратов крови (в течение 3 мес. после трансфузии и трансплантации) – код 115.2

                     Беременные (код 109)

           обследованные впервые (109.1), повторно (109.2)

                     Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными женщинами – обследованные первично (110.1), повторно (110.2)

                     Лица, находящиеся в местах лишения свободы (112)

                     Медработники с профессиональным риском заражения (медицинская авария) (115.1)

                     По клиническим показаниям (код 113) – больные с инфекционным мононуклеозом, гепатитами В, С, D, рецидивным опоясывающим герпесом, тяжелыми повторными пневмониями и туберкулезом, кандидозами, CMV-инфекцией и др.

                     Иностранные граждане

                     Группы риска (наркоманы – код 102, лица, у которых выявлены болезни, передающиеся половым путем – код 104)

                     Призывники (код 106)

 

Учитывая риск передачи вируса с кровью и ее компонентами, проводят обследование всех доноров – при заборе крови и повторно через 3 мес. (возможно «иммунологическое окно»). Возможно заражение при переливании цельной крови, плазмы, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитів. Особенно опасны концентраты факторов свертывания VIII и IX, которые готовят из смеси крови нескольких тысяч доноров. Необходимо также обследование на ВИЧ-инфекцию/СПИД реципиентов на протяжении 3 мес. после трансфузий крови и ее компонентов, трансплантаций и тому подобное.

Таблица

Профилактика передачи ВИЧ-инфекции/СПИД при трансфузии крови и ее препаратов

                     Отбор и обследование доноров (постановление Кабинета Министров от 26.10.2001 г. об обязательной 6-месячной карантинизации плазмы – обеспечение инфекционной безопасности донорской крови)

      1993 – суд над руководителями банка крови (Франция)

       Заражение ВИЧ реципиентов плазмы (Чернигов, 2003; Мариуполь, 2005)

                     Переливание препаратов крови (непроверенной) только по жизненным показаниям (заключение консилиума)

                     Согласие пациента (или его родственников) на операцию

                     Обязательное обследование на ВИЧ реципиента через 3 мес. после трансфузии

 

Беременным ВИЧ-инфицированным женщинам с целью снижения риска инфицирования плода назначают антиретровирусные препараты (зидовудин, ретровир, тимазид) с 24-26-й недели беременности и во время родов; их детям начинают противовирусную терапию с первых 8-12 час после рождения. Проводится в плановом порядке кесарево сечение – в 38 недель, до начала родовой деятельности и отхождения околоплодных вод. Таким женщинам не рекомендовано кормление ребенка грудью.

Передачи вируса при лечебно-диагностических манипуляциях можно избегнуть при использовании игл, шприцев, систем разового пользования; хронические больные должны иметь индивидуальные шприцы. Необходимо надежно стерилизовать медицинский инструментарий многоразового пользования, а также разрабатывать и внедрять неинвазивные методы диагностики и терапии. Персонал, обслуживающий пациента, должен пользоваться индивидуальными средствами защиты.

Поскольку все ткани и жидкости больного и вирусоносителя, в особенности кровь и сперма, таят в себе опасность, их забор и исследования необходимо проводить в резиновых перчатках и специальной одежде. После выполненной работы тщательно моют руки. Лаборатории СПИДа и специализированные клинические отделения работают с соблюдением противоэпидемического режима с возбудителями II группы патогенности.

Образцы крови и прочие биологические материалы для исследования помечают словами «Осторожно – СПИД». Хранят материалы лишь в специальных емкостях с такой же пометкой.

http://korrespondent.net/advice/538524-sovremennoe-lechenie-pozvolyaet-vich-inficirovannym-prozhit-49-let

ВИЧ-инфицированные дети могут находиться в организованных коллективах, в том числе в домах ребенка, детских домах и школах-интернатах, на общих основаниях. Эти дети подлежат временной изоляции до выздоровления при наличии у них или других детей в группе на коже экссудативных мокнущих язв и т.п., которые не могут быть закрыты повязками или заклеены лейкопластырем.

Плановые прививки ВИЧ-инфицированным детям без клинических проявлений СПИДа проводятся в соответствии с действующим Календарем, за исключением живых вакцин, в том числе против туберкулеза и полиомиелита (последняя заменяется инактивированной полиомиелитной вакциной). Детям с диагнозом СПИДа вакцинация не проводится. По эпидпоказаниям проводится пассивная иммунопрофилактика с использованием соответствующих иммуноглобулинов.

Разрабатываются вакцины против СПИДа, первые их прототипы проходят апробацию.http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%92%D0%98%D0%A7

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции

ВЗРОСЛЫХ И ПОДРОСТКОВ

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АРТ – антиретровирусная терапия

АСТ – аспартатаминотрансфераза

АО – антитела

ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ОКЛ – общее количество лимфоцитов (TLC)

ЗППП – заболевания, передающиеся половым путем

ОТ-ПЦР – обратная транскрипция – полимеразная цепная реакция

ИП – ингибитор протеазы

и-РНК – информационная рибонуклеиновая кислота

ИТР – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

ЛЖВ – люди, живущие с ВИЧ

НПО – неправительственные организации

ОИ – оппортунистическая инфекция

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПКП – постконтактная профилактика

ПМЛ – прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

ПИН потребители инъекционных наркотиков

СПИД-АК – СПИД-ассоциированный комплекс

ТАМ – тимидинаналоговые мутации

ЦМВ, CMV – цитомегаловирус

МСМ – мужчины, вступающие в половые связи с мужчинами

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

3TC – ламивудин

AZT – зидовудин

CD4+ – (Claster Designation 4 +) клетка, содержащая на поверхности такую молекулу

CDC – Центр контроля за заболеваниями

core – сердцевина вируса

CTL – цитотоксическая реакция Т-клеток

d4T – ставудин

ddI – диданозин

DOT – (Directly observed therapy), непосредственно наблюдаемая терапия

EBV – Эпштейна-Барр вирус

EFV – ифавиренц

EtOH – этиловый спирт

GAZT – глюкуронида-AZT

HPV – человеческий папилломавирус

IDV – индинавир

IDV/rtv – комбинация препаратов, содержащая индинавир, усиленный ритонавиром

IL-6 – интерлейкин-6

LPV – лопинавир

LPV/rtv – комбинированный препарат, содержащий лопинавир, усиленный ритонавиром (Калетра)

NFV – нелфинавир

NVP – невирапин

rev – регуляторный ген ВИЧ

RTV – ритонавир

SQV – саквинавир

SQV/rtv – комбинация препаратов, содержащая саквинавир, усиленный ритонавиром

tat – регуляторный ген ВИЧ, кодирующий белок, который ускоряет транскрипцию

TDF – тенофовир

TNF-α – фактор некроза опухолей

 

ВВЕДЕНИЕ

ВИЧ-инфекция – длительная инфекционная болезнь, которая развивается вследствие инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и характеризуется прогрессирующим поражением иммунной системы.

Нелеченное заболевание, вызванное ВИЧ, начинается с инфицирования, после которого часто возникает “острый ретровирусный синдром”, далее заболевание прогрессирует до поздней стадии распространенной ВИЧ-инфекции. У взрослых этот процесс длится в среднем около 10 лет. Начиная с момента инфицирования, вирус непрерывно и быстро реплицируется и мутирует, вследствие чего увеличивается разнообразие вируса, он подлежит эволюции в результате естественного отбора. У лиц, зараженных ВИЧ, часто имеет место длительный период клинической латентности, однако вирус никогда не находится в действительно латентном состоянии, а активно размножается. Вирусная нагрузка наиболее высока в лимфатических узлах и других органах, имеющих лимфоидную ткань. С инфицирования также начинается поражение иммунной системы. Медленно, но неуклонно разрушаются незаменимые компоненты иммунной системы хозяина, и на определенном этапе исключается развитие эффективного иммунного ответа не только на ВИЧ, но и на других возбудителей. Наступает фаза оппортунистических инфекций и злокачественных опухолей, которые характеризуют “синдром приобретенного иммунодефицита” (СПИД). В результате осложнений, вызванных оппортунистическими инфекциями и/или некоторыми злокачественными онкологическими заболеваниями, наступает смерть зараженного ВИЧ человека.

Антиретровирусная терапия (АРТ) дает возможность восстановить функцию иммунной системы, снизить заболеваемость и смертность, связанную с ВИЧ-инфекцией, продлить жизнь ВИЧ-инфицированных, повысить качество жизни. АРТ должна стать неотъемлемым компонентом программы оказания комплексной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным, наряду с профилактикой и лечением оппортунистических инфекций и паллиативной помощью.

Политика в отношении АРТ взрослых и подростков в Украине базируется на таких принципах:

• Лечение следует предоставлять всем пациентам, которые нуждаются в нем по медицинским показаниям и выразили желание лечиться, в том числе потребителям инъекционных наркотиков, работникам коммерческого секса и другим социальным группам населения. На принятие решения о проведении АРТ не должны влиять политические или социальные факторы.

• Наблюдение за ВИЧ-инфицированными взрослыми и подростками осуществляется специалистами по ВИЧ-инфекции/СПИДу из Центров профилактики и борьбы со СПИДом (диагностика ВИЧ-статуса, мониторинг иммунного статуса, проведение АРТ), врачами-инфекционистами инфекционных стационаров и КИЗов. Наряду с этим следует разработать действующую систему направлений пациентов в различные службы медицинской помощи, чтобы предоставить ВИЧ-инфицированным пациентам возможность получить все необходимые виды помощи в рамках местной системы здравоохранения.

• Начало и проведение АРТ у ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков должно осуществляться в соответствии с утвержденным МЗ Украины Клиническим протоколом.

• Необходимо обеспечение обучения врачей, которые проводят лечение больных ВИЧ-инфекцией и организация консультативной помощи клиницистами, имеющих опыт проведения АРТ.

• Клинический протокол АРТ взрослых и подростков базируется на рекомендациях ВОЗ, учитывает возможности системы здравоохранения, спектр антиретровирусных препаратов, зарегистрированных в Украине (рекомендуются оригинальные запатентованные препараты и генерики, с подтвержденной биоэквивалентностью оригинальным препаратам, преквалифицированные ВОЗ), возможности контроля за проведением терапии. С появлением новых научно обоснованных данных о препаратах, схемы лечения и мониторинга, при регистрации новых лекарств АРТ, при улучшении материально-технических возможностей, протокол АРТ должен пересматриваться и совершенствоваться.

• Лечение ВИЧ-инфицированных пациентов включает широкий спектр видов помощи. Улучшения состояния пациентов, которые пока не готовы принимать антиретровирусные препараты или не требуют их на данный момент, можно добиться с помощью профилактики оппортунистических инфекций, наблюдения за течением и лечением сопутствующих хронических заболеваний, а также предоставления психосоциальной помощи.

• Следует проводить индивидуальную оценку готовности каждого пациента к соблюдению режима АРТ, выявлять препятствия четкому соблюдению режима приема препаратов и разрабатывать оптимальные способы их преодоления.

• Крайне важно обеспечить непрерывность антиретровирусного лечения пациентов, основанную на составлении детальных заявок о потребности в медикаментах и их своевременной закупке и поставке эффективных лечебных средств.

• Наиболее приоритетными мероприятиями с точки зрения обеспечения эффективности лечения являются: обучение пациентов, контроль соблюдения режима приема препаратов и помощь пациентам в соблюдении режима лечения.

• Программы антиретровирусного лечения потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) должны обязательно содержать оказание наркологической помощи, поскольку без наркологического лечения, в том числе проведение заместительной терапии, практически невозможно решить проблему соблюдения режима АРТ у ПИН.

• Привлечение людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), до поддержания высокого уровня приверженности к АРТ, к обучению других ВИЧ-инфицированных, в организации ухода и поддержки является крайне важным для обеспечения эффективности лечения ВИЧ-инфекции/СПИДа.

Целью данного документа является создание единой стандартизированной системы оказания помощи инфицированным ВИЧ лицам, основанной на соблюдении последовательности и координации усилий медицинских работников, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным лицам, с использованием для этого наиболее экономически эффективных способов.

Документ содержит данные об антиретровирусных лекарственных препаратах, разрешенных к применению в Украине.

 

ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ВИЧ-инфекции

ЭТИОЛОГИЯ И НЕКОТОРЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Возбудитель. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) принадлежит к подсемейству лентивирусов из семьи ретровирусов. Определяют два типа вируса, которые отличаются структурой генома и серологическими характеристиками: ВИЧ-1, ВИЧ-2. Типы ВИЧ разделяют на субтипы, которые обозначаются латинскими буквами.

Распространенность. ВИЧ-инфекция является широко распространенной, зачастую определяется среди уязвимых контингентов населения с высоким риском инфицирования, к которым относятся ПИН, мужчины, вступающие в половые связи с мужчинами (МСМ), лица, часто меняющие половых партнеров. Однако, в связи с развитием в Украине эпидемии, ВИЧ-инфекцию можно обнаружить также у лиц, которые формально не относятся к уязвимым контингентам. В связи с особенностями передачи, ВИЧ-инфекция поражает преимущественно лиц в молодом возрасте. В случае преобладания на территории зараженных ВИЧ ПИН или МСМ среди инфицированных по половому признаку количественно преобладают мужчины. При привлечении к эпидемическому процессу гетеросексуального населения, соотношение лиц по половому признаку среди зараженных контингентов выравнивается.

Более 80% ВИЧ-инфицированных проживает в развивающихся странах, где в 80% случаев ВИЧ передается половым путем (70% – в результате гетеро- и 10% – гомосексуальных контактов).

Источник – зараженный человек на всех стадиях заболевания.

Пути передачи ВИЧ. Существует три основных пути передачи ВИЧ:

• половой;

• парентеральный: при переливании инфицированной крови и ее компонентов, использовании контаминированных ВИЧ медицинского инструментария и/или растворов, в том числе при инъекционном потреблении наркотиков, трансплантации органов ВИЧ-инфицированного донора;

• перинатальный: от инфицированной матери ребенку во время беременности и родов (вертикальный), а также во время грудного вскармливания от инфицированной матери к ребенку (горизонтальный).

Описаны случаи заражения от инфицированного ребенка кормящей матери.

 

ЖИЗНЕННЫЙ ЦИКЛ ВИЧ.

Проникновение ВИЧ в клетки. Конечно инфекция начинается тогда, когда частица ВИЧ, содержащая две копии ВИЧ РНК, встречается с клеткой, на поверхности которой находится структура под названием группа 4 (Claster Designation 4 = CD4). Клетка, содержащая на поверхности такую молекулу, называется CD4-положительной (CD4+). Одна или несколько молекул gp120, входящие в состав вируса, прочно связываются с молекулой (или молекулами) CD4. Мембраны вируса и клетки сливаются, этот процесс, вероятно, происходит при участии gp41 вируса и другой молекулы, которая является “кофактором слияния” и находится на поверхности клетки (обнаружены два кофактора слияния различных типов штаммов ВИЧ). После слияния вирусная РНК, белки и ферменты попадают в клетку. Хотя CD4+ Т-лимфоциты являются главной мишенью для ВИЧ, другие клетки иммунной системы, содержащие молекулы CD4 на своей поверхности, также инфицируются. К этим клеткам относятся долгоживущие клетки (моноциты и макрофаги), которые могут накапливать большое количество вируса, таким образом, они выступают резервуарами ВИЧ. ВИЧ может также инфицировать клетки, которые не содержат CD4 на своей поверхности, используя для этого другие контактные молекулы. Например, клетки ЦНС могут инфицироваться через рецептор под названием галактозил церамида. Роль кофакторов слияния ВИЧ в этом процессе сейчас является объектом интенсивных исследований. Распространение ВИЧ от клетки к клетке может происходить также за счет осуществления с помощью CD4 слияния инфицированной клетки с неинфицированной клеткой в результате взаимодействия gp120 – CD4, при этом образуются гигантские многоядерные клетки и синцитий.

Обратная транскрипция. В цитоплазме клетки обратная транскриптаза ВИЧ осуществляет преобразование вирусной РНК в ДНК. Нарушение именно этой стадии жизненного цикла ВИЧ вызывают антиретровирусные препараты двух классов: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), а именно зидовудин, диданозин, ставудин, ламивудин, абакавир и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) – невирапин, ифавиренц, зарегистрированные в Украине для лечения больных ВИЧ-инфекцией.

Интеграция. Образовавшаяся ВИЧ ДНК транспортируется в клеточное ядро, где она встраивается в ДНК клетки хозяина с помощью фермента ВИЧ интегразы. Геном ВИЧ ДНК, включенный в геном клетки хозяина, называется “провирусом”. В организме инфицированного человека ВИЧ ДНК могут содержать миллиарды клеток.

Транскрипция. Для образования новых вирусов необходимо, чтобы на матрице ДНК провируса происходил синтез копий РНК, которые в дальнейшем используются для образования вирусных белков за счет действия клеточных механизмов синтеза белков. Эти копии называются информационными РНК (иРНК), а процесс образования иРНК называется транскрипцией. В транскрипции участвует большое количество собственных ферментов клетки хозяина. Этот процесс контролируется вирусными генами вместе с механизмами клетки: вирусный ген tat, например, кодирует белок, который ускоряет транскрипцию. Цитокины (белки, участвующие в нормальном регулировании иммунного ответа) могут инициировать транскрипцию. Такие молекулы, как фактор некроза опухолей (TNF-α) и интерлейкин (IL-6), которые производятся в повышенном количестве клетками ВИЧ-инфицированных, могут способствовать активации провирусов ВИЧ. Другие инфекции, например, вызванные Mycobacterium tuberculosis, также могут инициировать транскрипцию ВИЧ РНК.

Трансляция. Вирусная иРНК транспортируется в цитоплазму. Решающую роль в этом процессе играют белки ВИЧ. Например, белок, кодируемый геном rev, дает возможность иРНК, кодирующей структурные белки ВИЧ, транспортироваться из ядра в цитоплазму. Без белка rev структурные белки не образуются. В цитоплазме вирус рекрутирует белок-синтезирующую систему клетки-хозяина для образования большого количества вирусных белков и ферментов с использованием ВИЧ РНК в качестве матрицы. Этот процесс называется трансляцией.

Сбор и ответвления. Вновь созданные сердцевинные (core) белки ВИЧ, ферменты и РНК встречаются непосредственно на внешней стороне клеточной мембраны, тогда как белки вирусной оболочки агрегируют в самой мембране. При этом образуется незрелая вирусная частица, которая ответвляется от клетки. Она имеет оболочку, которая содержит как клеточные белки, так и белки ВИЧ, пришедшие из клеточной мембраны. Во время этой фазы жизненного цикла вируса сердцевинная частица вируса является незрелой, и вирус еще не является инфекционным. Длинные цепи белков и ферментов, входящих в состав незрелого вирусного сердцевинного компонента, расщепляются теперь на меньшие фрагменты с помощью вирусного фермента, который называется протеаза. Этот этап приводит к образованию зрелых вирусных частиц. Антиретровирусные препараты, называемые ингибиторами протеазы (ИП), подавляют этот этап жизненного цикла вируса. Ряд препаратов этой группы, в частности саквинавир, ритонавир, индинавир, нелфинавир, лопинавир с ритонавиром разрешено применять в Украине.

Расстройства иммунной ФУНКЦИИ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Нарушение иммунных функций под влиянием ВИЧ заключается в истощении субпопуляции клеток CD4+, угнетении их реакции на антигены и других нарушениях их функций.

В основе иммунодефицита при ВИЧ-инфекции лежит прогрессирующее уменьшение количества СD4+ T-лимфоцитов, является результатом их постоянного разрушения и недостаточного пополнения их количества из клеток-предшественников. Средняя продолжительность полужизни вируса и инфицированных клеток в циркуляции составляет менее 2 суток. Каждая из инфицированных клеток высвобождает 10⁹-10¹⁰ вирусных частиц и такое же количество новых клеток подвергается инфицированию ВИЧ и погибает.

Утрачивается способность цитотоксических Т-клеток к ВИЧ-специфическому ответу. При этом возрастает число активированных и ареактивних Т-клеток CD8+, возрастает содержание β2-микроглобулина и неоптерина в сыворотке, происходит поликлональная В-клеточная активация, растет образование аутоантител и иммунных комплексов.

РАЗВИТИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ БЕЗ антиретровирусной терапии (АРТ)

Развитие нелеченной ВИЧ-инфекции делится на следующие стадии:

заражение вирусом 

 острый ретровирусный синдром

восстановление + сероконверсия

бессимптомная хроническая ВИЧ-инфекция

симптоматическая ВИЧ-инфекция/СПИД

смерть.

Острый ретровирусный синдром сопровождается резким падением количества клеток CD4, высокой плазменной виремией (что отражается в высокой концентрации РНК ВИЧ в плазме крови). Количественный уровень РНК ВИЧ в плазме крови обычно определяют термином “вирусная нагрузка” (ВН). Клиническое восстановление сопровождается снижением уровня плазменной виремии в результате развития цитотоксической реакции T-клеток (CTL).

Количество клеток CD4 резко уменьшается из-за гибели клеток, вызванной ВИЧ. Снижение числа CD4 клеток связано с ростом ВН в крови. Концентрация РНК ВИЧ в плазме крови сначала взрывообразно растет в остром периоде инфекции, а затем снижается до определенного стабильного показателя в результате сероконверсии и развития иммунного ответа.

С прогрессированием инфекции уровень РНК ВИЧ постепенно растет. Для поздней стадии заболевания характерно снижение количества CD4 <200 кл./мм³ и развитие оппортунистических инфекций, некоторых видов опухолей, дистрофия и неврологические осложнения. Средняя продолжительность жизни нелеченного пациента после падения уровня CD4 ниже 200 кл./мм³ – 3,7 года, средний показатель CD4 при наступлении первого СПИД-определяющего (СПИД-индикаторного) осложнения составляет 60-70 кл./мм³, средняя продолжительность жизни после появления первого СПИД-определяющего осложнения – 1,3 года.

Первичные клинические проявления ВИЧ-инфекции и острый ретровирусный синдром

После заражения ВИЧ у 30-90% инфицированных через 2-3 недели развивается клиника “острой инфекции”, которая может проявляться лихорадкой, фарингитом, увеличением лимфоузлов, печени и селезенки, расстройствами кишечника, разнообразными кожными сыпями; возможно развитие менингеального синдрома. На стадии острой инфекции, вследствие транзиторного снижения уровня СD4+ T-лимфоцитов, могут развиваться клинические проявления вторичных заболеваний (кандидозы, герпетическая инфекция и др.). Эти проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть и тяжелыми. Начало периода острой инфекции, как правило, опережает сероконверсию, то есть появление антител к ВИЧ. Диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии устанавливается на основании эпидемиологических данных и лабораторно может подтвердиться выявлением в сыворотке крови антигена p24, РНК ВИЧ в плазме (исследование ВН) *.

Длительность клинических проявлений острой инфекции от нескольких дней до нескольких месяцев (преимущественно составляет 2-3 недели), после чего заболевание переходит в бессимптомную инфекцию или стадию персистирующей генерализованной лимфаденопатии (ПГЛ).

Острая инфекция (острый ретровирусный синдром), бессимптомная инфекция, ПГЛ являются первичными клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции, поскольку они связаны главным образом с активностью ВИЧ.

В единичных случаях острая инфекция может переходить в стадию вторичных заболеваний.

 

* Диагноз ВИЧ-инфекции, установленный на основании определения ВИЧ РНК, должен быть подтвержден стандартными методами (серологический анализ с использованием Western Blot через 2-4 месяца после начального теста, который дал неопределенный или отрицательный результат).

 

СОВРЕМЕННАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ, касающаяся нелеченного хронического заболевания, вызванного ВИЧ

БІ (Бессимптомная ВИЧ-инфекция)

Характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявлений заболевания. У больных с БИ в крови определяются антитела к антигенам ВИЧ. Уровень РНК ВИЧ в крови на протяжении длительного времени часто остается низким, маскируя очень быстрые темпы репликации вируса и его разрушение в лимфоидной ткани. В период клинической латентности вирус никогда не находится в действительно латентном состоянии. В этот период отмечается постепенное снижение уровня CD4+ T-лимфоцитов, в среднем со скоростью 0,05-0,07×10⁹/л в час.

ПГЛ (Персистирующая генерализованная лимфаденопатия)

ПГЛ определяется увеличением не менее 2-х лимфоузлов в двух разных группах (за исключением паховых) у взрослых до размеров более 1 см в диаметре, которое сохраняется в течение не менее 3-х месяцев.

Синдром ПГЛ является типичным проявлением ВИЧ-инфекции на ранних и средних стадиях заболевания, однако не имеет прогностического значения. Доказано, что у ВИЧ-инфицированных больных с ПГЛ прогрессия до стадии СПИДа (по определению CDC) происходит так же, как и у больных без ПГЛ-синдрома. Синдром ПГЛ остается важным клиническим проявлением ВИЧ-инфекции и должен дифференцироваться от лимфаденопатии, вызванной другими заболеваниями или процессами, в частности инфекционными заболеваниями (включая туберкулез) и лимфомами.

СПИД-АК (комплекс, связанный со СПИДом)

Термин СПИД-АК больше не используется. Сейчас мы знаем, что симптомы, которые обозначались этим термином, являются проявлением средней стадии заболевания, вызванного ВИЧ. Следует отметить, что понятие СПИД-АК означает наличие симптоматической ВИЧ-инфекции, которая, однако, не соответствует определению СПИДа, сформулированному CDC. Поскольку термин СПИД-АК не помогает определить больного в периоде средней стадии заболевания, длится годами, он не представляет никакой ценности ни в клинической практике, ни в отчетности, ни при клинических исследованиях.

СПИД

Термин СПИД продолжает использоваться для обозначения поздней стадии ВИЧ-инфекции, когда развивается выраженный иммунодефицит, хотя название “распространенная стадия ВИЧ-инфекции” в большей степени соответствует содержанию. Определение случая СПИДа, данное CDC в 1987 году, дополненное в 1993 году (Приложение 2), продолжает оставаться ценным инструментом для установления конечного критерия в клинических исследованиях и для эпидемиологической отчетности, которая помогает количественно оценить рост эпидемии ВИЧ-инфекции. Заболевания и состояния, наличие которых у больных дает возможность установить диагноз СПИДа, называют СПИД-определяющими, или СПИД-индикаторными.

Однако для клинической практики является несущественным, соответствует тот или иной больной критериям СПИДа по определению CDC, хотя это может определенным образом эмоционально повлиять на больного, а также может быть важным при включении в определенные социальные программы и для получения льгот. Концепция СПИДа как терминальной стадии иммунодефицита оказалась несколько нечеткой в результате успехов АРТ.

 

Классификация, определение стадий ВИЧ-инфекции

Для характеристики прогрессирования ВИЧ-инфекции необходима номенклатура и классификация с описанием заболевания в стандартных общепринятых терминах; такое описание может использоваться для классификации клинических форм, для эпидемиологической отчетности и характеристики прогрессии заболевания в процессе лечения или при клинических исследованиях.

В Украине для характеристики хронической ВИЧ-инфекции предлагается Клиническая классификация стадий ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков, разработанная экспертами ВОЗ (2006 г.):

 

I клиническая стадия

Бессимптомная.

Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

Уровень функциональных возможностей (пациента) 1: бессимптомное течение, нормальный уровень повседневной активности.

 

II клиническая стадия

Потеря массы тела менее 10% от первоначальной.

Минимальные поражения кожи и слизистых (себорейный дерматит, почесуха, грибковые поражения ногтей, рецидивирующие язвы слизистой оболочки полости рта, ангулярный хейлит).

Эпизод опоясывающего лишая в течение последних пяти лет.

Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (например, бактериальный синусит).

И/или уровень функциональных возможностей (пациента) 2: симптоматическое течение, нормальный уровень повседневной активности.

 

III клиническая стадия

Потеря массы тела более 10% от первоначальной.

Немотивированная хроническая диарея, которая длится более 1 месяца.

Немотивированное повышение температуры тела, которое продолжается более 1 месяца (постоянно или периодически).

Кандидоз полости рта (молочница).

Волосатая лейкоплакия слизистой полости рта.

Туберкулез легких, развившийся в течение года, предшествовавшего осмотру.

Тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, пиомиозит).

И/или уровень функциональных возможностей (пациента) 3: в течение месяца, предшествовавшего осмотру, пациент проводит в постели менее 50% дневного времени.

 

IV клиническая стадия

Синдром истощения (кахексии) на фоне ВИЧ-инфекции согласно определению CDC (а).

Пневмоцистная пневмония (возбудитель Pneumocystis carinii).

Церебральный токсоплазмоз.

Криптоспоридиоз с диареей длительностью более 1 месяца.

Внелегочный криптококкоз.

Цитомегаловирусная инфекция с поражением любых органов, кроме печени, селезенки или лимфатических узлов.

Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса, с поражением внутренних органов или хроническим (более 1 месяца) поражением кожи и слизистых оболочек.

Прогрессирующая множественная лейкоэнцефалопатия.

Любой диссеминированный эндемический микоз (например, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз).

Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких.

Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными видами микобактерий.

Сальмонеллезная септицемия (кроме Salmonella typhi, возбудителя брюшного тифа).

Внелегочный туберкулез.

Лимфома.

Саркома Капоши.

ВИЧ-энцефалопатия согласно определению CDC (b).

И/или уровень функциональных возможностей (пациента) 4: в течение 1 месяца, предшествовавшего осмотру, пациент проводил в постели более 50% дневного времени.

Примечание: Допустимые как конечный, так и допустимый диагноз.

 

(А) Синдром истощения (кахексии) на фоне ВИЧ-инфекции: потеря массы тела более 10% от начальной и/или немотивированная хроническая (более месяца) диарея, или хроническая слабость в сочетании с длительно (более 1 месяца) немотивированно повышенной температурой тела.

 

(B) ВИЧ-энцефалопатия: клинические симптомы когнитивных и/или двигательных нарушений, вызывающих инвалидность больного, снижают возможность больного выполнять повседневные обязанности и прогрессируют в течение недель и месяцев при отсутствии сопутствующих заболеваний или состояний, отличных от ВИЧ-инфекции, которые могли бы привести к данным нарушениям.

 

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ анализа содержания CD4+ Т-лимфоцитов и уровня ВИЧ РНК ПРИ ПРИНЯТИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ

Для характеристики заболевания у данного конкретного больного, определения прогноза, планирования терапии и оценки ее эффективности клиницист должен знать: насколько глубоким является патологический процесс и какова скорость прогрессирования болезни. В случае нелеченного заболевания, вызванного ВИЧ, первый из указанных параметров наиболее информативно отражает содержание СD4+ T-лимфоцитов, а второй-количество ВИЧ РНК в плазме крови (ВН). Количество СD4+ T-лимфоцитов отражает уже развитую степень поражения иммунной системы, а уровень ВН – скорость развития такого поражения, или скорость, с которой прогрессирует заболевание, – равную риску в любой момент прогрессии относительно следующего периода. В свою очередь, скорость прогрессии отражает скорость репликации ВИЧ в организме.

Существует корреляция осложнений с уровнем СD4+ T-лимфоцитов. Определение количества СD4+ T-лимфоцитов, проведенное в динамике, позволяет с высокой точностью оценить риск развития оппортунистических инфекций и других состояний, вызванных ВИЧ-инфекцией, оценить эффективность проведения АРТ.

Факторы, влияющие на уровень СD4+: аналитическая вариативность (отражает тот факт, что показатель клеток СD4+ зависит от трех переменных: 1 – показателя количества лейкоцитов, 2 – процента лимфоцитов, 3 – процента клеток, несущих рецептор СD4); сезонные и суточные заболевания, некоторые случайные (интеркуррентные) заболевания и лечение кортикостероидами.

В связи с тем, что при некоторых острых инфекциях и обширных хирургических операциях наблюдается снижение количества СD4+, исследования СD4+ с целью характеристики течения ВИЧ-инфекции рекомендуется проводить через 4 недели после такого эпизода.

ВН, которая коррелирует со скоростью падения количества СD4+, является важным прогностическим показателем и критерием эффективности АРТ. Эффективность многих препаратов АРТ зависит от исходного уровня ВН. Вероятность передачи ВИЧ при любом виде контакта непосредственно коррелирует с ВН. Факторы, увеличивающие ВН: прогрессия заболевания, неудачное антиретровирусное лечение, активные инфекции (например, активный туберкулез повышает ВН в 5-160 раз), прививки (например, прививки от гриппа).

Анализы ВН у пациентов следует проводить в периоды клинической стабильности, как минимум через 4 недели после прививок и интеркуррентных инфекций, с использованием одной и той же лаборатории и одной и той же технологии. Одновременное исследование содержания СD4 + T-лимфоцитов и уровня ВН, а также в динамике, дает возможность наиболее точно прогнозировать развитие ВИЧ-инфекции и оценивать эффективность АРТ.

 

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СПИДОМ.

Антиретровирусная терапия.

ТЕРАПИЯ оппортунистических инфекций при СПИДе.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ВИЧ-инфицированных беременных.

Профилактика ВИЧ-инфекции/СПИДа, ВКЛЮЧАЯ постконтактную профилактику.

Больного СПИДом или подозрительного относительно этой инфекции госпитализируют в отдельную палату (бокс) инфекционной больницы, наркологического или противотуберкулезного диспансеров и обеспечивают индивидуальными средствами лечения, гигиены и ухода, лучше разового пользования, а при отсутствии их инструменты обрабатывают как при гепатите В. Дезинфекцию осуществляет соответственно проинструктированный персонал, который работает в масках, защитных очках и резиновых перчатках.

Из этиотропных средств используют антиретровирусные препараты:

препятствующие синтезу вирусной ДНК-копии – нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ – І–я группа) – азидотимидин (AЗT), диданозин, зидовудин, ставудин, ламивудин;

блокирующие обратную транскриптазу вируса – ненуклеозидные ингибиторы (ННИОТ – 2-я группа) – невирапин (вирамун), ифавиренц и

прекращают образование полных вирионов из незрелых вирусных частиц, т.е. предотвращают развитие инфекционного процесса – ингибиторы вирусной протеазы (ИП – 3-я группа) – индинавир (криксиван), саквинавир (фортовазе), лопинавир/ритонавир (калетра) (табл. Этиотропная терапия).

Для проведения высоко активной антиретровирусной терапии рекомендуют следующие комбинации препаратов: 2 НИОТ +1 ИП, 2 НИОТ + 1 ННИОТ, 3 НИОТ. Терапия должна быть непрерывной, крайне важны ее своевременное назначение и выбор оптимальной по эффективности и переносимости организмом схемы. Показания для начала такой комбинированной терапии – CD4 <200 кл,/мм³, вирусная нагрузка выше 55000 копий/мл, число лимфоцитов менее 1200 кл./мм³, а также развернутые III и IV клинические стадии ВИЧ-инфекции.

Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ)

1. нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ): диданозин, зидовудин, ламивудин, ставудин

2. ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ): невирапин, ифавиренц

3. ингибиторы протеазы (ИП): индинавир, лопинавир, нелфинавир, ритонавир, саквинавир

Приложение 7 к Клиническому протоколу

антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции

 у взрослых и подростков, утвержденному

приказом МЗ Украины

от 04.10.2006 № 658

 

Антиретровирусные препараты и их формы выпуска для лечения взрослых и подростков

Международное генерическое название препарата

Сокращенное название

Торговое название* препарата

Форма выпуска

Нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскрипта,зы (НИОТ)

Зидовудин AZT капс. 100 мг

Ламивудин 3TC табл. 150 мг

Ставудин d4T капс. 40 мг, капс. 30 мг

Диданозин ddI капс. 400 мг, капс. 250 мг

Абакавир АВС табл. 300 мг

Эмтрицитабин FTC табл. 200 мг

Тенофовир TDF табл. 300 мг

Комбинация Зидовудин + Ламивудин AZT + 3TC табл. 300 мг/150 мг

Комбинация Зидовудин + Ламивудин + Абакавир AZT + 3TC + ABC табл. 300 мг/150 мг/300 мг

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)

Ифавиренц EFV капс. 200 мг, табл. 600 мг

Невирапин NVP табл. 200 мг

Ингибиторы протеазы (ИП)

Комбинация Лопинавир + Ритонавир LPV/rtv капс. лопинавир 133,3 мг / ритонавир 33,3 мг

Нелфинавир NFV табл. 250 мг

Ритонавир RTV капс. 100 мг

Саквинавир SQV капс. 200 мг

Атазанавир ATV капс. 300 мг

Фосампренавир FPV капс. 700 мг

* Не указано торговое название препаратов. Могут быть разные торговые названия патентованных и генерических препаратов.

Для АРТ применяются оригинальные запатентованные и генерические препараты, переквалифицированные ВОЗ.

С целью обеспечения контроля качества препаратов и эффективности лечения, при выборе генерических препаратов, должны применяться антиретровирусные препараты, которые являются переквалифицированными ВОЗ, биоэквивалентность которых является доказательной по сравнению с оригинальными патентованными препаратами.

Перечень препаратов систематически обновляется (Проект ВОЗ по преквалификации лекарственных препаратов против ВИЧ/СПИДа, противотуберкулезных и противомалярийных препаратов).

 

Приложение 8 к Клиническому протоколу антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции  у взрослых и подростков, утвержденному приказом МЗ Украины от 04.10.2006 № 658

Режимы дозирования антиретровирусных препаратов для взрослых и подростков

Класс антиретровирусных препаратов / препарат Доза

Нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптозы (НИОТ)

Зидовудин (AZT) 300 мг 2 раза в сутки

Ставудин (d4T) 40 мг 2 раза в сутки (30 мг 2 раза в сутки, при массе тела <60 кг)

Ламивудин (ЗТС) 150 мг 2 раза в сутки

Диданозин (ddI) 200 мг 2 раза в сутки или 400 мг 1 раз в сутки (при применении в капсулах) (250 мг 1 раз в сутки, при массе тела <60 кг или приеме в сочетании с TDF)

Абакавир (АВС) 300 мг 2 раза в сутки

Эмтрицитабин (FTC) 200 мг 1 раз в сутки

Тенофовир (TDF) 300 мг 1 раз в сутки

Комбинированный препарат АZТ/ЗТС 300 мг/150 мг 2 раза в сутки

Комбинированный препарат АZТ/ЗТС/АВС 300 мг/150 мг/300 мг 2 раза в сутки

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптозы (ННИОТ)

Ифавиренц (EFV) 600 мг 1 раз в сутки (в сочетании с рифампицином 800 мг 1 раз в сутки)

Невирапин (NVP) 200 мг 1 раз в сутки в течение первых 14 суток, затем 200 мг 2 раза в сутки

Ингибиторы протеазы (ИП)

Лопинавир/Ритонавир (LPV/rtv) 400 мг/100 мг 2 раза в сутки (если назначается в сочетании с ифавиренц или невирапином, дозу увеличивают до 533 мг/133 мг 2 раза в сутки)

Нелфинавир (NFV) 1250 мг 2 раза в сутки

Саквинавир/Ритонавир (SQV/rtv) 1000 мг/100 мг 2 раза в сутки

Атазанавир/Ритонавир (ATV/rtv) 300 мг/100 мг 1 раз в сутки

Фосампренавир/Ритонавир (FPV/rtv) 700 мг/100 мг 2 раза в сутки или 1400 мг/200 мг 1 раз в сутки

 

Критерии отбора больных для проведения антиретровирусной терапии

Стадия ВИЧ-инфекции	Количество лимфоцитов или CD4 в 1 мм3 крови	Уровень РНК  ВИЧ копий/мл	Проведение АРТ
І- безманифестное носительство и ПГЛ	не определялось	не определялось	не проводится
І, ІІ и ІІІ	CD4  350-200	выше 55  000	предлагается
І, ІІ и ІІІ	CD4 менее 200	независимо	предлагается
ІІ и ІІІ	лимфоцитов менее 1200	независимо	проводится
IV, СПИД	независимо	независимо	проводится

 

Показания к АРТ базируются на рекомендациях ВОЗ по применению АРТ у взрослых и подростков с подтвержденной ВИЧ-инфекцией для территорий с ограниченными ресурсами (Приложение 10).

Показания к началу АРТ разделены на две категории в зависимости от того, существует возможность определения показателя CD4+ или нет. Вместо показателя CD4+ может использоваться общее количество лимфоцитов (ОКЛ; TLC), хотя это не рекомендуется для бессимптомных пациентов, поскольку ОКЛ относительно плохо коррелирует с количеством CD4+. Порог для начала терапии с использованием показателя CD4+ – 200 кл./мм3. При использовании ОКЛ рекомендуется начинать лечение, когда этот показатель попадает в пределы 1000-1200 кл./мм3 у пациента с клиническими симптомами ВИЧ-инфекции.

• CD4 известен. АРТ назначается следующим категориям больных:

– ВИЧ стадия IV (СПИД определяющий диагноз)

– ВИЧ стадия I-III при CD4 <200 кл./мм3

• CD4 неизвестен. АРТ назначается следующим категориям больных:

– ВИЧ стадия IV

– ВИЧ стадия II или III при ОКЛ <1000-1200 кл./мм3 (не включаются пациенты в бессимптомной стадии, независимо от ОКЛ).

Согласно рекомендациям ВОЗ, пациенты с выраженными клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции (СПИД; развернутая III стадия и IV стадия ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ для взрослых) должны получать АРТ независимо от количества CD4+ лимфоцитов. Лечение также рекомендуется назначать пациентам с ранними клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции (II и III стадии) и при бессимптомном течении заболевания (I стадия), если количество CD4+ лимфоцитов приближается к уровню 200 кл./мм3 или ниже, или если процентное содержание CD4+ лимфоцитов ниже 15 %.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ неэффективности АРТ

При решении вопроса о полной замене схемы антиретровирусной терапии из-за ее неэффективности сначала нужно определить, что мы понимаем как “неэффективность” проводимой терапии. Неэффективность лечения можно определять по характеру динамики клинических, иммунологических или вирусологических показателей.

Клиническая неэффективность определяется как прогрессирование клинических симптомов болезни с развитием оппортунистических инфекций и/или злокачественных новообразований на фоне лечения, осуществляемого достаточно долго для восстановления иммунной системы до уровня, который может обеспечить защитный эффект от этих инфекций. Это состояние следует отличать от синдрома восстановления иммунной системы, который может развиться в первые несколько недель после начала приема антиретровирусных препаратов, если у больного на момент начала АРТ какая-то инфекция протекала субклинически. Хотя лечение синдрома восстановления иммунной системы является достаточно трудной задачей, изменение режима АРТ в этом случае не рекомендуется.

Иммунологическая неэффективность терапии выражается в снижении количества СD4+ Т-лимфоцитов более чем на 30% от максимально достигнутого на фоне терапии значения или возврат к уровню, который был у пациента до начала терапии, или если количество СD4+ Т-лимфоцитов снижается еще больше. Определения иммунологической неэффективности, которое базируется на другом иммунологическом показателе, не существует, поэтому при невозможности подсчета СD4+ лимфоцитов нельзя о ней говорить.

Вирусологическая неэффективность. Если у пациента уровень ВН через 24 недели лечения сохраняется на количественно определяемом уровне, то это указывает на недостаточное подавление репликации вируса.

Причины вирусологической неудачи:

• недостаточно четкое соблюдение пациентом режима лечения;

• снижена эффективность выбранной схемы лечения;

• фармакологическая недостаточность из-за плохого доступа лечебного агента (из-за плохой абсорбции, связывания белков или взаимодействие лекарств);

• резистентность вируса;

• качество лекарственных препаратов.

Большинство случаев вирусологической неудачи в первые 24 недели применения ВААРТ у пациентов, которые не лечились ранее, вызвано недостаточным соблюдением режима лечения или недостаточной эффективностью лекарств, а большинство случаев неудачи на поздних этапах лечения, после того, как удалось достичь хорошего вирусологического ответа, вызвано развитием резистентности вируса.

Второй подход – укрепление иммунной системы, особенно тех ее звеньев, которые поражены вирусом. Именно так действуют интерлейкин-2, тактивин, тималин, интерферон, имуновир, циклоферон, имунофан, моноклональные антитела, а также пересадка вилочковой железы и костного мозга. Однако клинические наблюдения свидетельствуют о том, что иммуностимулирующая терапия нередко активизирует инфекционный процесс.

Проводится лечение сопутствующих заболеваний: при протозойных инвазиях используют бактрим, пириметамин-сульфаметаксозол, пентамидин, при микозах – амфотерицин В, микогептин, при бактериальных инфекциях – соответствующие антибиотики, при герпетической инфекции – ацикловир, протефлазид, гропринозин. В случае саркомы Капоши применяют местное рентгеновское облучение, препараты интерферона, циклофосфан т.д.

Выявленные серопозитивные лица (кроме иностранных граждан) подлежат диспансерному учету в КИЗе поликлиники. На каждый случай заполняют экстренное извещение (уч. ф. 058), которое отправляют в территориальную санэпидемстанцию. Сведения о выявленном человеке вносят в журнал учета инфекционных заболеваний (уч. ф. 060). Вся медицинская документация (карта стационарного больного, история развития ребенка, карточка донора и др.) помечается личным кодом пациента (фамилия и другие данные, по которым можно идентифицировать больного) и кодом заболевания. СЭС отправляет внеочередное сообщение в вышестоящий орган здравоохранения, последний – в МЗ Украины.

Следует выяснить, не был ли серопозитивный пациент донором, где и когда он сдавал кровь в течение последних лет, найти и обследовать реципиентов его крови. Лица, у которых выявлены антитела к ВИЧ, отстраняются от донорства навсегда. Забранная у них кровь подлежит уничтожению. В случае положительного результата иммуноферментного исследования крови и негативного иммуноблотинга пациентов обследуют повторно через 6 мес. После подтверждения положительного результата в иммуноблотинге их направляют в инфекционный стационар.

Серопозитивных лиц обследуют 2 раза в год. Они обязаны обращаться к инфекционисту при появлении первых признаков болезни. Для оказания консультативной помощи и психологической поддержки привлекаются врач-психотерапевт или психолог. Серологическому обследованию ежегодно подлежат сотрудники инфекционных отделений, в которые госпитализируют больных и подозрительных на ВИЧ-инфекцию, а также работники лабораторий, проводящих исследования на СПИД.

 

Профилактика, диагностика и лечение ОИ является важной составляющей комплексной медицинской помощи больным с ВИЧ-инфекцией и осуществляется всеми звеньями медицинской помощи, в соответствии с возможностями и профилем лечебного учреждения. Учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь больным с ВИЧ-инфекцией, должны быть оснащены комплектом диагностического оборудования и лекарствами согласно табелю оснащения заведения.

В случае развития тяжелых пневмоний (все случаи пневмонии у пациентов с количеством CD4 <200/мкл должны рассматриваться как тяжкие) терапию нужно проводить в условиях стационара. Для эмпирической терапии тяжелых пневмоний используют комбинированные схемы лечения. Эффективными схемами терапии является сочетание цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) с макролидами (азитромицин, спирамицин) и/или фторхинолонами (моксифлоксацин, гатифлоксацин), защищенных аминопенициллинов (амоксициллин клавуланат, ампициллин сульбактам) с фторхинолонами (моксифлоксацин, гатифлоксацин).

Эффективность эмпирической терапии оценивается через 72 часа от начала терапии. В случае отсутствия клинического эффекта антибиотики должны быть изменены с учетом выделенных возбудителей и их чувствительности к антибактериальным препаратам.

Длительность антибактериальной терапии составляет в среднем 7-10 суток при нетяжелых и 10-14 суток при тяжелых пневмониях, она должна оцениваться индивидуально на основании клинических и рентгенологических изменений.

Из-за наличия иммуносупрессии ВИЧ-инфицированные имеют повышенный риск развития госпитальных пневмоний на фоне стационарного лечения по поводу других заболеваний. Пневмонию считают госпитальной, если она возникла через 48 и более часов пребывания больного в стационаре. Особенностями госпитальных пневмоний есть агрессивное и затяжное течение, недостаточный ответ на антибактериальную терапию из-за высокого уровня резистентности микроорганизмов, ее вызывающих, в том числе синегнойной палочки, частое развитие осложнений (плевритов, легочной деструкции).

При подозрении на нозокомиальную пневмонию рекомендуется определить наличие и распространенность легочных инфильтратов, выполнить посев крови для определения гемокультуры, оценить тяжесть функциональных нарушений системы дыхания и потребность в оксигенотерапии. При наличии плеврального выпота необходимо провести диагностическую пункцию с лабораторным обследованием (лейкоциты, общий белок, ЛДГ, бактериологическое исследование). Параллельно проводится определение общего белка и ЛДГ в плазме, что позволяет дифференцировать плевральную жидкость и определить оптимальный режим лечения больного.

У пациентов с госпитальной пневмонией целесообразно применять комбинированную терапию. В связи с частым выделением от пациентов с госпитальной пневмонией синегнойной палочки необходимо использовать антибиотики с антипсевдомонадной активностью. В связи с тем, что антисинегнойные пенициллины в Украине не зарегистрированы, можно использовать цефалоспорины III-IV поколения (цефтазидим, цефтриаксон, цефепим), фторхинолоны III-IV поколения (пефлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин), аминогликозиды (амикацин) и карбапенемы (имипинем/циластатин). В случае, если возбудителем пневмонии является метициллин-резистентный стрептококк, препаратом выбора является ванкомицин или тейкопланин.

Для успешного проведения этиотропной антибактериальной терапии пневмонии возможно применение лекарственных средств, улучшающих бронхиальный дренаж – амброксол, ацетилцистеин и т.д., хотя их эффективность не доказана в клинических исследованиях.

При частых рецидивах инфекций, особенно если они вызваны пневмококками или гемофильной палочкой, целесообразно проводить профилактическое лечение бисептолом, который используют для профилактики пневмоцистной пневмонии. Возможно использование антипневмококковой вакцины. Эффективность применения антибиотиков с профилактической целью в настоящее время не доказана.

ВИЧ-инфицированным рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции, однако ее эффективность при снижении СD4 ниже 200 не доказана. В связи с тем, что грипп нередко осложняется вторичными бактериальными пневмониями, целесообразно также проводить ежегодные прививки против гриппа.

Пневмоцистная пневмония

В случае подозрения на пневмоцистную пневмонию лечение нужно начинать немедленно. В легких случаях лечение можно проводить амбулаторно. Если наблюдение за больным дома проводить невозможно, нарушения дыхания нарастают и появляется одышка в покое, рекомендована срочная госпитализация. Необходимость ИВЛ является плохим прогностическим признаком.

Первая линия терапии

Триметоприм-сульфаметоксазол (бисептол, бактрим, септрим) считают золотым стандартом лечения ПП. При тяжелом или среднетяжелом течении ПП препарат вводят внутривенно (по 5-6 ампул 2 раза в день). После стабилизации состояния пациента применяют в дозе 1820 мг (четыре таблетки по 480 мг) четыре раза в день перорально. Длительность лечения 21 день. В легких случаях можно назначать пероральную терапию сразу. Побочные реакции включают сыпь на коже (вплоть до развития синдрома Стивенса-Джонсона), нейтропению, гепатит, расстройства ЖКТ. Редко препарат может вызывать психические расстройства в виде припадков, судорог или возбуждения.

Вторая линия терапии

Клиндамицин-примахин. Клиндамицин назначают в дозе 600 мг каждые 6 часов в/в или внутрь плюс примахин 15 мг внутрь дважды в сутки в течение 21 дня. При применении примахина могут возникать лихорадка, сыпь, однако указанные побочные реакции, как правило, не выражены и не требуют отмены препаратов, иногда может развиваться гемолитическая анемия. Серьезной побочной реакцией на клиндамицин является возможность развития псевдомембранозного колита.

Пентамидин используется в дозе 4 мг/кг раз в сутки в течение 21 дня в комбинации с антибиотиками широкого спектра действия (ампициллин сульбактам в течение 10 суток). Чаще побочные реакции развиваются в виде почечной недостаточности, гипотензии, гипогликемии, нейтропении, нарушений ритма. Нефротоксичность можно предотвратить при адекватном наводнения и внимательном мониторинге функции почек и электролитов во время лечения. Кроме того, обязательным является ежедневное определение уровня глюкозы для предотвращения выраженной гипогликемии. Примерно у 20% пациентов, получавших пентамидин внутривенно, развивается диабет.

Альтернативные схемы

Дапсон-триметоприм – схема хорошо переносится пациентами. Триметоприм назначается в стандартной дозе внутривенно или перорально, дапсон дается в дозе 100 мг внутрь 1 раз в сутки. При применении дапсона могут возникать сыпь, гемолитическая анемия, особенно у пациентов с дефицитом Г6ФД (глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы). Применение дапсона может также приводить к образованию метгемоглобина, поэтому его применение требует мониторинг этого показателя.

Атоваквон – новый препарат, рекомендуемый для лечения ПП. Несмотря на то, что препарат переносится лучше, чем триметоприм-сульфаметоксазол, он не большей эффективности, особенно в тяжелых случаях ПП. Препарат назначается в дозе 750 мг внутрь дважды в день во время еды в течение 21 суток. Несмотря на низкую токсичность, препарат изредка может вызвать сыпь, лихорадку или повышение уровня трансаминаз.

При тяжелом течении пневмонии, при прогрессировании гипоксии (сатурация кислорода менее 92%) или развитии осложнений (отек легких) рекомендуется применять преднизолон до 240 мг в день в/в в течение 2 недель. Побочные реакции и осложнения стероидной терапии возникают редко, при этом повышается риск активации герпес-инфекции и кандидоза, которые развиваются достаточно редко.

После завершения лечения рекомендуется курс вторичной профилактики с помощью TMP-SMZ – 2 таблетки в день. Курс продолжают до стабилизации СD4+ >200/мкл в течение 3 мес.

 

При наличии СПИДа этиотропное лечение сальмонеллеза назначается обязательно не только больным, но и носителям с целью предупреждения бактериемии и рецидивов заболеваний.

Одновременно проводится дезинтоксикационная терапия с помощью оральных регидратационных смесей («Регидрон», «Оралит» и/или растворов для внутривенных вливаний «Ацесоль», «Трисоль», «Квартасоль»).

Криптоспоридиоз

Специфического лечения нет. Основным методом лечения в настоящее время является применение АРТ, что уменьшает клинические проявления и улучшает выживаемость больных. Для улучшения всасывания антиретровирусных препаратов можно рекомендовать симптоматическую терапию лоперамидом (1 капс – 2 мг 2-6 раз в день).

В связи с тем, что саркома Капоши является опухолью, лечить ее нужно после консультации с онкологом. В случае локализованных форм рекомендуется лечение с помощью радиотерапии. При генерализации процесса рекомендуется применение полихимиотерапии. Полихимиотерапия СК включает различные схемы следующих препаратов:

– Липосомальной доксорубицин в виде монотерапии (максимальный эффект)

– блеомицин

– винкристин

– даунорубицин

– винбластин

– этопозид.

Ремиссия достигается трудно. Возможны частые рецидивы. Локализованные формы также могут быть удалены хирургически, жидким азотом или лазером. Иногда рекомендуются инъекции блеомицина под поражения. Применение АРТ приводит к уменьшению клинических проявлений и инволюции элементов. В связи с вирусной этиологией заболевания целесообразно применение противовирусных препаратов. Установлено, что профилактика цитомегаловирусной инфекции с помощью ганцикловира (не ацикловира) приводит к снижению частоты возникновения СК.

Себорейный дерматит

• Частые умывания (протирка) для удаления чешуек.

• Эффективным является мытье головы или принятие душа со средствами, которые содержат сульфид селена.

• Местное применение 1% крема гидрокортизона или 2% крема с кетоконазолом может быть эффективным.

Чесотка (чесотка)

• Препаратом выбора является 1% мыльный раствор бензилбензоата. Проводят обработку всего тела от шеи до пят с последующим мытьем взрослых – через 24 часа и детей – через 8 часов. Однократной обработки, как правило, достаточно. Однако процедуру можно повторить до 3 раз.

• 1% перметрин или 1% ландан в виде спрея или раствора могут быть использованы для лечения. Оба препарата наносятся на зону поражения и смываются водой через 8 часов. Препараты не рекомендуются для использования во время беременности, лактации и у детей.

• Однократный прием ивермектина 200 мг является альтернативой лечения у иммуноскомпрометованных пациентов.

• Одновременно лечение должно быть проведено для всех членов семьи больного и его половых партнеров.

• Одежда, постель, полотенца должны быть выстираны в горячей воде с последующей тщательной глажкой с обеих сторон.

 

Стафилококковый фолликулит

Рекомендуется применение антибиотиков – цефалексин или клоксациллин 500 мг внутрь 4 раза в день 7-21 день.

Патогенетическое лечение внутричерепной гипертензии

Большое значение имеет патогенетическая терапия внутричерепной гипертензии. Применяются дегидратационные препараты, которые вводятся под контролем осмолярности плазмы.

Введение маннитола в виде 20% раствора 1,0 г/кг в/в, капельно, 15-30 минут каждые 4-6 часов, снижает внутричерепное давление, повышает церебральное перфузионное давление и скорость мозгового кровообращения. Маннитол обладает и антиоксидантной активностью. Используются также новые препараты отечественного производства: сорбилакт, реосорбилакт: сначала струйно, затем капельно в дозе 5-10 мл/кг. Противопоказаниями для всех осмотических диуретиков является выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, кровоизлияния в мозг, гипертоническая болезнь III ст,. ОПН. В таких случаях целесообразно использовать салуретики. Лазикс (фуросемид) целесообразно вводить при гипернатриемии – в/в по 1-2 мг/кг 1-2 раза в сутки.

Существенным дополнением дегидратации является ГКС, в частности, дексазон, который назначается в зависимости от тяжести состояния – 0,2-0,4 мг/кг/сут.

При эпилептических припадках назначаются противосудорожные препараты:

– Диазепам: 0,25-0,4 мг/кг в/в со скоростью 1 мл/мин.

– Тиопентал натрия: 5-10 мг/кг/ч в виде 0,5% раствора, при достижении эффекта через 1-2 часа дозу уменьшают до 2-4 мг/кг/ч в течение 24-48 час.;

– Оксибутират натрия в дозе 50-100 мг/кг через 4-6 часов. К тому же, препарат обладает антигипоксическим эффектом.

Целесообразно назначение антагониста кальция – сернокислой магнезии.

Патогенетическая терапия при герпетическом энцефалите включает вазотропные средства, которые направлены на улучшение мозгового кровообращения: пентоксифиллин (трентал), актовегин, инстенон. Пентоксифиллин имеет антиагрегантное действие и подавляет продукцию ФНП-α, он вводится в/в 10-15 мг/кг. Актовегин – антигипоксант, который улучшает клеточный обмен, вводится 2-5 мл в/в медленно на физрастворе в течение 7-10 суток. Пирацетам (ноотропил), который положительно влияет на мозговые обменные процессы и кровообращение, назначается в дозе 30-50 мг/кг/сут в 2-3 приема.

Назначаются метаболиты – милдронат в/в, витамины А, С, Е, В в/м. Целесообразно применять антикоагулянты гепарин (20-40 тыс. МЕ/сут в 4 приема) или низкомолекулярные гепарины в терапевтических дозах. Показано использование антигистаминных препаратов (димедрол, диазолин, супрастин, тавегил, кларитин). При наличии геморрагического компонента назначаются гемостатические средства (викасол, етамзилат натрия).

При наслоении или угрозе бактериальной инфекции назначаются антибиотики в соответствии с чувствительностью возбудителя и с учетом способности препаратов проникать через гематоэнцефалический барьер.

 

Профилактика и мероприятия в очаге

ВИЧ-инфицированные дети могут быть в организованных коллективах на общих основаниях; подлежат временной изоляции до выздоровления при наличии у них каких-либо поражений кожи. Плановые прививки таким детям проводят в соответствии с действующим Календарем, за исключением живых вакцин (в т.ч. против туберкулеза и полиомиелита). Детям с диагнозом СПИДа вакцинация не проводится, по эпидпоказаниям – пассивная иммунопрофилактика с применением соответствующих иммуноглобулинов.

Очень важную роль в профилактике играет санитарное просвещение – население должно быть широко проинформировано о путях распространения СПИДа, об опасности внебрачных половых отношений. Следует пропагандировать безопасный секс, использование презервативов при случайных половых контактах. Женщины должны знать о высокой вероятности заражения от серопозитивных половых партнеров и риске рождения больного ребенка. Запрещается пользоваться чужими бритвами, лезвиями, маникюрными приборами, зубными щетками, потому что на них могут сохраняться следы крови. Важным условием безопасности является соблюдение гигиенических и моральных норм. Создана сеть пунктов анонимного обследования на ВИЧ-инфекцию.

Большое значение в профилактике ВИЧ-инфекции имеет выявление источников возбудителя и создание условий, противодействующих распространению болезни. Принимаются меры по борьбе с проституцией, предусмотрена уголовная ответственность за умышленное заражение ВИЧ. Принят закон Украины от 3.03.98 г. «О предотвращении заболевания синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД)», которым установлено право в случае заражения ВИЧ или заболевания СПИДом на медицинскую и социальную помощь, льготы по лечению, бесплатное обеспечение лекарствами, помощь при временной нетрудоспособности, а также пенсионное обеспечение граждан, заражение которых произошло вследствие выполнения медицинских манипуляций. Этот Закон относит заражение медицинских работников при исполнении ими служебных обязанностей к профессиональным заболеваниям.

Разработана Национальная программа борьбы со СПИДом. Предусмотрено государственное обязательное страхование работников, которые оказывают медицинскую помощь населению, проводят научные исследования по проблеме вирусологии и занимаются производством вирусных препаратов, в случае инфицирования ВИЧ при исполнении ими служебных обязанностей, а также наступления в связи с этим инвалидности или смерти от СПИДа.

Обследованию на ВИЧ-инфекцию подлежат: все доноры – крови, плазмы, других биологических тканей и жидкостей; беременные; группы риска – наркоманы, гомосексуалисты, проститутки, лица, которым многократно переливали кровь; лица, имевшие контакты с больными и вирусоносителями ВИЧ и выявленные при эпидемиологическом обследовании; больные с клиническими симптомами СПИДа, а также больные инфекционным мононуклеозом, гепатитами B, C, D, рецидивирующим опоясывающим герпесом; повторные пневмонии и туберкулез у молодых лиц, особенно вызванный микобактериями птичьего типа; цитомегаловирусная инфекция, кандидоз, саркома Капоши и др.

Учитывая риск передачи вируса с кровью и ее компонентами, проводят обследование всех доноров. Возможно заражение при переливании цельной крови, плазмы, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Особенно опасными могут быть концентраты факторов свертывания VIII и IX, которые готовят из смеси крови нескольких тысяч доноров. Необходимо также обследование на ВИЧ-инфекцию/СПИД реципиентов в течение 3 мес. после трансфузий крови и ее компонентов, трансплантации т.д.

Беременным ВИЧ-инфицированным женщинам с целью снижения риска инфицирования плода назначают антиретровирусные препараты (зидовудин, ретровир, тимазид) с 28 недель беременности и во время родов, их детям начинают противовирусную терапию с первых 8-12 часов после рождения. В 38 нед. проводится плановое кесарево сечение. Таким женщинам не рекомендуется вскармливание ребенка грудным молоком.

Передачи вируса при лечебно-диагностических манипуляциях можно избежать пользуясь иглами, шприцами, системами разового применения, хронические больные должны иметь собственные шприцы. Необходимо надежно стерилизовать медицинский инструментарий многоразового пользования, а также разрабатывать и внедрять неинвазивные методы диагностики и терапии. Персонал, обслуживающий пациента, должен пользоваться индивидуальными средствами защиты.

Любое повреждение кожи, слизистых оболочек медперсонала, загрязнение биоматериалом от пациентов при оказании им медицинской помощи и работы с ВИЧ-инфицированным материалом квалифицируется как медицинская авария.

Сразу после контакта с кровью и другими биологическими жидкостями необходимо промыть загрязненные участки кожи водой с мылом, а загрязненные слизистые – чистой водой. Не позднее 24-36 ч. проводится постконтактная профилактика антиретровирусными препаратами – AZT или его аналогом в дозе 800-1000 мг/сут в течение 4 нед.

Факт медицинской аварии регистрируется в специальном журнале. После этого пострадавшего (с его согласия) в течение ближайших 5 дней обследуют на наличие антител к ВИЧ (код 115 – медицинский контакт). Если результат отрицательный, следующее тестирование проводят через 1, 3 и 6 мес. В случае выявления у медицинского работника ВИЧ-инфекции специальная комиссия (суд) решает вопрос о признании заражения профессиональным.

Поскольку все ткани и жидкости больного и вирусоносителя, особенно кровь и сперма, таят в себе опасность заражения, их забор и исследования необходимо проводить в резиновых перчатках и специальной одежде. После проделанной работы тщательно моют руки. Лаборатории СПИДа и специализированные клинические отделения работают с соблюдением противоэпидемического режима с возбудителями I группы патогенности.

Пробы крови и другие биологические материалы для исследования обозначают словами «Осторожно – СПИД». Хранят материалы только в специальных емкостях с такой же пометкой.

В ряде стран разрабатываются вакцины против СПИДа, первые их образцы проходят испытания.

http://www.rostbubnov.narod.ru/Infec/VIL.html

 Постконтактная профилактика

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ.

Постконтактная профилактика (ПКП) является краткосрочным курсом антиретровирусных препаратов для снижения вероятности развития ВИЧ-инфекции после контакта с биологическими жидкостями, соединенного с риском инфицирования ВИЧ (что произошло на рабочем месте, при половом сношении или при уколе иглой). Для медицинских работников ПКП должна быть включена в комплексный универсальный перечень мероприятий по предупреждению инфицирования на рабочем месте.

Риск опасного контакта с ВИЧ при уколе иглой и в других ситуациях существует во многих медицинских учреждениях, которые плохо снабжаются защитными средствами, особенно если распространенность ВИЧ-инфекции среди пациентов, посещающих эти учреждения, высока. Возможность получения ПКП может снизить частоту случаев инфицирования ВИЧ у медицинских работников, имевших высокий риск инфицирования на рабочем месте. Предполагают, что наличие возможности получить ПКП уменьшит нежелание медицинских работников обслуживать ВИЧ-инфицированных пациентов.

ПКП необходимо также проводить лицам, которые укололись (были уколоты) иглой не на рабочем месте (например, жертвам насилия). Она также проводится потребителям внутривенных наркотиков при случайном контакте с ВИЧ. ПКП необходимо также проводить жертвам сексуального насилия, если имел место половой контакт.

УНИВЕРСАЛЬНЫЕ МЕРЫ

В медицинских учреждениях ПКП должна быть одной из составляющих целостного подхода к профилактике инфицирования на рабочем месте возбудителями, передающимися с кровью. Необходимо, чтобы этот подход был основан на применении универсальных мер. Универсальные меры предосторожности – это меры инфекционного контроля, рекомендуемые с целью снижения риска передачи инфекционных возбудителей между пациентами и медицинскими работниками через контакт с кровью и другими биологическими жидкостями. Учитывая невозможность выявления всех людей, инфицированных возбудителями, передающимися с кровью, в основу универсальных мер защтиы медицинских работников от ВИЧ и вирусов гепатита был положен следующий принцип: со всеми пациентами необходимо вести себя так, будто они заражены инфекциями, передающимися с кровью.

Соблюдение универсальных мер означает, что следует относиться к любому контакту с кровью и другими биологическими жидкостями как к опасному и принимать соответствующие меры защиты, а не полагаться на собственную проницательность отнесения того или иного пациента в группу “высокого риска”.

Риск заражения на рабочем месте реален для медицинских работников (например, медицинского персонала государственных и негосударственных медицинских учреждений, в том числе лабораторий, сотрудников бригад скорой помощи, студентов медицинских учебных заведений) и сотрудников служб общественной безопасности (милиционеров, сотрудников исправительных учреждений, членов спасательных бригад, добровольцев и т.д.), которым по роду своей деятельности приходится контактировать с кровью и другими биологическими жидкостями. Вероятность контакта с кровью и другими биологическими жидкостями на рабочем месте существует и у людей других профессий, поэтому принципы соблюдения универсальных мер и постконтактной профилактики должны быть внедрены также в работу учреждений немедицинского профиля.

К контактам, связанным с риском инфицирования ВИЧ на рабочем месте (или опасным контактом), относятся повреждения кожи инструментом, который мог быть инфицирован (например, укол иглой или порез острым инструментом); соприкосновение слизистых оболочек или поврежденных кожных покровов с тканями, кровью и другими биологическими жидкостями; длительное (несколько минут и более) или широкое по площади соприкосновение неповрежденной кожи с тканями, кровью и другими биологическими жидкостями.

Кровь и другие биологические жидкости, представляющие собой риск передачи инфекции.

Необходимо соблюдать универсальные меры предосторожности при контакте на рабочем месте с кровью и другими биологическими жидкостями, в том числе: спермой, вагинальными выделениями, любыми жидкостями с видимой примесью крови, культурами или средами, содержащими ВИЧ, при контакте с которыми были зарегистрированы случаи инфицирования ВИЧ, а также: синовиальной, цереброспинальной, плевральной, перитонеальной, перикардиальной, амниотической жидкостями, для которых степень их опасности в отношении передачи ВИЧ пока не установлена.

Универсальные меры предосторожности не относятся к контакту с: каловыми массами, выделениями из носа, мокротой, потом, слезами, мочой, • рвотными массами, слюной (за исключением стоматологических манипуляций, во время которых к слюне часто примешивается кровь).

Универсальных мер следует придерживаться при контакте с любыми человеческими тканями или органами, кроме неповрежденной кожи и патологоанатомических образцов, фиксированных специальными растворами, при работе с тканями и органами экспериментальных животных, зараженных инфекционными возбудителями, передающимися с кровью, а также с любой биологической жидкостью, если трудно определить, что это за жидкость.

Все медицинские учреждения и все лица, подверженные риску инфицирования на рабочем месте, должны придерживаться этих правил.

Рекомендации

Старайтесь не подвергаться опасности инфицирования возбудителями, передающимися с кровью, избегая:

случайных травм использованными иглами или другими острыми инструментами;

• контакта слизистой ротовой полости, глаз или носа, поврежденных участков кожи (порезы, царапины, дерматит, угри) с кровью и другими биологическими жидкостями;

• касания поверхности, содержащей загрязненный биологический материал.

Соблюдение техники безопасности является необходимым при исполнении профессиональных обязанностей. Рекомендуется использовать на рабочем месте различные средства защиты и защитных приспособлений:

• использовать приспособления, с помощью которых можно изолировать предметы, представляющие собой опасность инфекций, передающихся с кровью (например, использовать прочные, герметичные контейнеры для острых инструментов, размещаемых рядом с местом их использования и вовремя их заменять, чтобы не допустить их переполнения), или исключить столкновения с ними во время манипуляций (например, использовать безопасные иглы и безыгольные системы для внутривенных инфузий);

• усовершенствовать правила техники безопасности для медицинских работников (например, запретить надевать колпачки на использованные иглы, сгибать или ломать их, делать еще что-нибудь с использованными иглами);

• использовать индивидуальные средства защиты, в том числе перчатки, халаты, непромокаемые, средства защиты лица и глаз (защитные экраны, очки).

 

ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ЗАЩИТЫ И СОБЛЮДЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ.

Технические средства защиты (например, контейнеры для утилизации острых инструментов) изолируют предметы, представляющие опасность как источника инфекции, исключают столкновения с инфицированными инструментами в процессе лечебно-диагностических манипуляций. Они относятся к первой линии защиты от инфицирования на рабочем месте. Соблюдение правил техники безопасности при выполнении профессиональных обязанностей также снижает риск инфицирования. Работодатель должен обеспечить своих работников средствами защиты и информировать их о правилах техники безопасности, но ответственность за использование защитных средств и соблюдение правил техники безопасности полностью лежит на самих работниках.

Для того чтобы предотвратить заражение возбудителями, передающимися с кровью, медицинский работник должен соблюдать следующие меры предосторожности:

• С кровью и другим потенциально инфицированным материалом следует обращаться аккуратно, избегая их разбрызгивания.

• После снятия перчаток или других средств индивидуальной защиты необходимо немедленно (или при первой же возможности) вымыть руки.

• После контакта с кровью или другим потенциально инфицированным материалом необходимо немедленно (или при первой же возможности) вымыть руки (и другие участки кожи, на которые попал инфицированный материал) водой с мылом, слизистые оболочки следует промыть водой.

• Мойте руки с мылом проточной водой. Если проточной воды нет, используйте антисептический раствор для рук и чистые полотенца или антисептические салфетки, после чего при первой же возможности вымойте руки обычным образом.

• Если возникает абсолютная необходимость переместить использованную иглу или надеть на нее колпачок, используйте механические приспособления для защиты рук или сделайте это одной рукой (наиболее безопасным методом).

• Немедленно (или при первой же возможности) помещайте загрязненные режущие и колющие инструменты многоразового использования в прочные, влагонепроницаемые (дно и боковые стенки), маркированные или помеченные определенным цветом контейнеры для дальнейшей обработки.

• Установите контейнеры для режущих и колющих инструментов так, чтобы ими было удобно пользоваться и они не могли опрокинуться.

• Регулярно заменяйте контейнеры для режущих и колющих инструментов, не допуская их переполнения.

• Перед тем, как удалить контейнер с использованными режущими и колющими инструментами, необходимо его тщательно закрыть. Если контейнер протекает, поместите его внутрь другого контейнера.

• Помещайте потенциально инфицированные образцы биологических жидкостей в герметичные контейнеры с соответствующей маркировкой. Если контейнер с образцами загрязнен или проколот, поместите его внутрь другого контейнера.

• Перед техническим обслуживанием медицинского оборудования или его упаковкой продезинфицируйте все оборудование, которое было загрязнено кровью или другими потенциально инфицированными биологическими жидкостями. Если оборудование продезинфицировать невозможно, добавьте к нему листок с описанием, какие элементы оборудования загрязнены.

• Помещайте все использованные одноразовые материалы во влагонепроницаемые закрывающиеся контейнеры.

• Необходимо свести к минимуму соприкосновение с загрязненным бельем, помещайте его в маркированные мешки или контейнеры. Влажное белье стоит перевозить в непромокаемых мешках или контейнерах.

Кроме того, нельзя:

• Принимать пищу, курить, накладывать макияж, снимать (надевать) контактные линзы на рабочих местах, где возможен контакт с инфицированной кровью или другими биологическими жидкостями.

• Хранить пищу и напитки в холодильниках или других местах, где хранятся образцы крови и других потенциально инфицированных биологических жидкостей.

• Насасывать в пипетки кровь и другие потенциально инфицированные биологические жидкости ртом.

• Поднимать руками осколки стекла, которые могут быть загрязнены биологическими жидкостями.

• Надевать колпачок на использованные иглы, сгибать, или ломать, перемещать использованные иглы и другие использованные колющие или режущие инструменты, если можно этого не делать, это не обусловлено необходимостью проведения медицинской манипуляции.

• Вручную открывать, или опорожнять, мыть многоразовые контейнеры для колющих и режущих инструментов.

Индивидуальные средства защиты (ИСЗ)

Если опасность инфицирования на рабочем месте после внедрения общих технических средств защиты и правил техники безопасности сохраняется, то работодатель обязан также предоставить своим работникам индивидуальные средства защиты. Эти средства защиты должны храниться в легко доступном месте и должны предоставляться бесплатно.

Перчатки (включая перчатки из особых материалов, если у медицинского работника аллергия на материал, из которого сделаны обычные медицинские перчатки).

Очень важно, чтобы медицинский работник всегда надевал перчатки перед контактом с кровью и другими потенциально опасными биологическими жидкостями или загрязненными ими поверхностями. Нельзя использовать повторно одноразовые перчатки или поврежденные многоразовые перчатки. Не применяйте увлажнители на вазелиновом основе, так как они повреждают латекс, из которого сделаны перчатки.

Халаты, защитная одежда для персонала лаборатории.

В условиях опасности инфицирования на рабочем месте необходимо надевать медицинскую одежду поверх повседневной. Надевайте хирургические колпаки или шапочки, бахилы поверх обуви или специальные ботинки, только если возможно попадание крови и других потенциально опасных биологических жидкостей на голову или ноги.

Защитные экраны для лица, маски, защитные очки для глаз.

Надевайте защитные экраны, прикрывающие лицо до подбородка, или маски в сочетании с защитными очками для глаз с боковыми щитками во всех случаях, когда существует опасность появления брызг крови и других потенциально опасных биологических жидкостей во время манипуляций. Ношение обычных очков не обеспечивает достаточного уровня защиты от инфекционных возбудителей, передающихся с кровью.

При правильном их использовании, средства индивидуальной защиты охраняют рабочую и обычную одежду, нижнее белье, кожные покровы, глаза, рот и другие слизистые оболочки от загрязнения или контакта с кровью и другими потенциально опасными биологическими жидкостями. Если защитная одежда пропиталась кровью или другими потенциально опасными биологическими жидкостями, ее следует снять как можно быстрее. Промойте участки кожи, где произошел контакт с кровью в защитной одежде, водой с мылом. Перед тем, как оставить рабочее место, снимите все ИСЗ и поместите их в выделенную для этого тару. За очистку, стирку, ремонт, замену и утилизацию использованных индивидуальных средств защиты несет ответственность работодатель.

Постконтактная профилактика

У всех медицинских работников, работающих в медицинских учреждениях, где есть риск инфицирования ВИЧ на рабочем месте, должна быть возможность получить ПКП.

Для этого необходимо создать запас комплектов антиретровирусных препаратов для химиопрофилактики и предоставить медицинским работникам возможность немедленной консультации квалифицированного специалиста.

Региональные Центры профилактики и борьбы с ВИЧ/СПИДом должны оказывать консультативную помощь медицинским учреждениям по вопросам ПКП, а также проводить ПКП лицам, контактировавших с ВИЧ не на рабочем месте (после рискованных половых сношений и других случаев, связанных с риском инфицирования ВИЧ) .

Риск инфицирования на рабочем месте

После контакта раны с ВИЧ-инфицированной кровью вероятность инфицирования ВИЧ в среднем составляет примерно 0,3% (доверительный интервал (ДИ): 0,2-0,5%). Риск инфицирования после попадания ВИЧ-инфицированной крови на неповрежденные слизистые оболочки составляет примерно 0,09% (ДИ: 0,006-0,5%). Риск инфицирования после контакта неповрежденной кожи с ВИЧ-инфицированной кровью или контакта с другими биологическими жидкостями, содержащими вирус, не установлен. Существуют факторы, повышающие риск инфицирования.

Регулярные проверки в медицинских учреждениях способствуют соблюдению техники безопасности персоналом и снижению риска инфицирования на рабочем месте. После опасного (по риску ВИЧ-инфицирования) контакта с биологическим материалом, медицинскому работнику необходимо обеспечить консультирование, химиопрофилактику, дальнейшее наблюдение и другие необходимые виды помощи. Постконтактная химиопрофилактика может снизить риск развития ВИЧ-инфекции.

Показания к проведению ПКП

• Повреждение кожи острым предметом (укол иглой, порез острым краем иглы или осколком стекла), загрязненным кровью, жидкостью с видимой примесью крови или другим потенциально инфицированным материалом или иглой из вены или артерии больного.

• Укус с повреждением кожи ВИЧ-инфицированным пациентом медицинского работника, если у этого пациента есть кровотечение во рту.

• Попадание брызг крови, жидкости с видимой примесью крови или другого потенциально инфицированного материала на слизистые оболочки (рот, нос, глаза).

• Попадание брызг крови, жидкости с видимой примесью крови или другого потенциально инфицированного материала на поврежденную кожу (например, при наличии дерматита, участков обветренной кожи, потертостей или открытой раны).

Меры после контакта с ВИЧ на рабочем месте

Сразу после контакта с кровью и другими биологическими жидкостями, соединенного с риском инфицирования ВИЧ, необходимо промыть загрязненные участки кожи (в том числе поврежденные) водой с мылом, а загрязненные слизистые оболочки промыть чистой водой.

Необходимо оценить риск инфицирования ВИЧ, связанный с контактом, который состоялся (учесть вид биологической жидкости и интенсивность контакта).

ПКП ВИЧ-инфекции должна проводиться после контакта с биологическими жидкостями ВИЧ-инфицированного пациента (или пациента с высокой вероятностью наличия ВИЧ-инфекции).

Необходимо обследовать человека, с биологическими жидкостями которого произошел опасный контакт, на ВИЧ. Обследование таких лиц проводится только после получения информированного согласия, оно должно включать консультирование и направление на получение помощи. Необходимо соблюдать конфиденциальность. Следует использовать стандартный экспресс-тест на антитела к ВИЧ и быстрее выяснить результаты обследования.

Клиническое обследование и обследование на ВИЧ пострадавшего медицинского работника, ПКП антиретровирусными препаратами следует проводить только после получения информированного согласия.

Консультант должен провести беседу о снижении риска инфицирования на рабочем месте, проанализировав вместе с пострадавшим медицинским работником последовательность событий, предшествовавших опасному контакту. Беседу следует вести деликатно, ни в коем случае не осуждая пострадавшего.

Регистрация случае контакта, соединенного с риском инфицирования ВИЧ на рабочем месте

Необходимо подготовить отчет о случае опасного контакта с ВИЧ на рабочем месте.

Отчет о контакте медицинского работника с потенциально инфицированным материалом на рабочем месте должен включать:

• дату и время контакта

• описание выполняемой манипуляции, с указанием того, когда и как произошел контакт; если произошел контакт с острым инструментом, опишите, каким образом и в какой момент во время манипуляции с инструментом произошел контакт;

• подробные сведения о контакте, включая тип и количество биологической жидкости или материала, глубину повреждения и интенсивность контакта (например, при контакте с повреждением кожных покровов – глубину повреждения и факт попадания в рану биологической жидкости, при контакте с кожей или слизистыми; примерный объем инфицированного материала, попавшего на кожу или слизистые оболочки и состояние кожных покровов в месте контакта [например, обветренная, стертая, неповрежденная кожа]);

• подробные сведения о пациенте, с биологическими жидкостями которого произошел контакт (например, содержал биологический материал ВИЧ, вирус гепатита В или C; если известно, что пациент ВИЧ-инфицирован, укажите стадию заболевания, отчет об антиретровирусной терапии, вирусная нагрузка и информация о резистентности к антиретровирусным препаратам, если таковая имеется);

• подробные сведения о медицинском работнике, подвергшемся риску инфицирования (например, вакцинирован он против гепатита В, и наличие поствакцинального иммунитета);

• подробные сведения о консультировании, постконтактной химиопрофилактике и диспансерном наблюдении.

Постконтактная химиопрофилактика антиретровирусными препаратами

В зависимости от результатов обследования на ВИЧ следует предпринять следующие действия:

• Если у пациента (возможного источника инфекции) получен отрицательный результат обследования на ВИЧ, то медицинский работник не нуждается в дальнейшей ПКП.

• Если у медицинского работника обнаружены антитела к ВИЧ, то в дальнейшей ПКП он не нуждается, но его следует направить к специалистам для дальнейшего консультирования и получения необходимой медицинской помощи по поводу ВИЧ-инфекции.

• Если у медицинского работника результат обследования на ВИЧ отрицательный, а у возможного источника инфекции – положительный, то медицинскому работнику следует назначить четырехнедельный курс антиретровирусной химиопрофилактики, во время которой отслеживать появление возможных побочных эффектов препаратов; повторить обследование на ВИЧ через 1, 3 и 6 месяцев после первичного обследования. Если у медицинского работника за этот период произойдет сероконверсия, то ему необходимо предоставить необходимую помощь, в том числе консультирование, направление к врачу по ВИЧ-инфекции и длительное лечение по поводу ВИЧ-инфекции. Если в течение полугода после контакта сероконверсия не происходит, сообщите медицинскому работнику, что у него нет ВИЧ-инфекции.

• Если определить ВИЧ-статус пациента (возможного источника инфекции) невозможно, то он считается ВИЧ-инфицированным. При этом следует выполнить все рекомендации, изложенные в предыдущем пункте.

• Предупредите медработника о необходимости использования презервативов в течение 6 месяцев после контакта, связанного с риском инфицирования ВИЧ.

• Выясните иммунный статус медицинского работника в отношении гепатита В: если он не иммунизирован, проведите пассивную и активную иммунопрофилактику гепатита В по показаниям.

Профилактика после половых сношений, связанных с высоким риском инфицирования ВИЧ

Риск заражения ВИЧ при половом контакте с ВИЧ-инфицированным оценивается как 0,1-3% для пассивного партнера при анальном сношении, 0,1-0,2% для женщины и 0,03-0,09% для мужчины при вагинальном контакте. Результаты недавно проведенных исследований показали, что риск может быть даже ниже, особенно в случаях, когда у ВИЧ-инфицированного полового партнера низкая вирусная нагрузка.

Пока не получено достаточное количество данных, свидетельствующих о необходимости проведения химиопрофилактики после случайного полового контакта. Однако в ситуации, когда имело место изнасилование, рекомендуется, чтобы жертва насилия прошла ПКП согласно изложенным выше рекомендациям для медицинских работников, подвергшихся риску инфицирования на рабочем месте. Очень важно попытаться установить ВИЧ-статус насильника. Если это невозможно, то считается, что насильник был ВИЧ-инфицирован, и жертве проводится лечение в соответствии с рекомендациями, изложенными в следующем разделе.

В случае изнасилования очень важно, чтобы по отношению к жертве было осуществлено необходимую поддержку и проведено консультирование, в том числе по вопросам ЗППП, беременности а также по юридическим вопросам.

Если у лица – предполагаемого источника инфекции, получен отрицательный результат обследования на ВИЧ, или в случае, если у жертвы насилия были выявлены антитела к ВИЧ, то химиопрофилактику антиретровирусными препаратами прекращают, а жертву насилия направляют к специалистам для дальнейшего консультирования и получения необходимой медицинской помощи по поводу ВИЧ-инфекции. Если у жертвы насилия результат обследования на ВИЧ отрицательный, а у предполагаемого источника инфекции – положительный или неизвестный, то проводят полный четырехнедельный курс химиопрофилактики антиретровирусными препаратами.

Профилактика после контакта с ВИЧ не на рабочем месте (случае, соединенного с высоким риском инфицирования ВИЧ).

В определенных ситуациях может произойти единичный контакт, соединенный с высоким риском инфицирования ВИЧ. Например, сюда относится ситуация случайных или преднамеренных уколов иглами, загрязненными кровью. В таких ситуациях также необходимо предоставить пострадавшему ПКП согласно изложенным выше рекомендациям для медицинских работников, подвергшихся риску инфицирования на рабочем месте.

Необходимо подготовить отчет о случае опасного контакта с ВИЧ не на рабочем месте.

 

ПРИМЕНЕНИЕ ПКП В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Рекомендации

ПКП антиретровирусными препаратами необходимо начать как можно раньше, лучше всего в первые 2 часа после контакта, но не позднее, чем через 72 часа. Врач, назначающий химиопрофилактику, должен обеспечить своего пациента комплектом антиретровирусных препаратов, рассчитанным на полный курс химиотерапии.

Лучше назначать для постконтактной химиопрофилактики одну из схем ВААРТ. При выборе высокоактивной комбинации антиретровирусных препаратов необходимо учитывать, какие антиретровирусные препараты принимал пациент-источник инфекции, а также возможную перекрестную резистентность антиретровирусных препаратов. Выбор антиретровирусных препаратов также зависит от наличия того или иного препарата в конкретном медицинском учреждении. Если есть показания к ПКП, необходимо организовать консультацию врача-специалиста по ВИЧ-инфекции или врача-специалиста по профессиональным болезням, имеющего опыт проведения ПКП.

I. Показания к проведению ПКП

А. Контакт с биологическими жидкостями, соединенный с риском инфицирования ВИЧ, на рабочем месте.

В. Контакт с биологическими жидкостями, соединенный с риском инфицирования ВИЧ, который произошел не на рабочем месте:

1. Единичный контакт с биологическими жидкостями, соединенный с высоким риском инфицирования ВИЧ.

2. Половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером или партнером из группы высокого риска.

II. Тактика ведения: Химиопрофилактика *

А. Начинать в первые часы после контакта (не позднее, чем через 72 часа).

В. Комбинированная терапия тремя препаратами в течение 4 недель:

1. Первые два препарата: АZТ и ЗТС (или Комбивир)

а. Зидовудин (АZТ) 300 мг 2 раза в день перорально и

b. Ламивудин (ЗТС) 150 мг 2 раза в день перорально

2. Третий препарат (на выбор)

а. Нелфинавир (Вирасепт) 750 мг 3 раза в день перорально, или

b. Нелфинавир (Вирасепт) 1250 мг 2 раза в день перорально, или

с Лопинавир/Ритонавир (комбинированный препарат Калетра) по 3 капсулы 2 раза в день перорально, или

d. Ифавиренц ** (Сустива) 600 мг 1 раз в день, или

е. Индинавир/Ритонавир (IDV/rtv) 800 мг/100 мг 2 раза в день перорально, или

f. Индинавир (IDV) 800 мг 3 раза в день перорально, или

g. Саквинавир-МЖК (Фортоваза, SQV-SGS) 1200 мг 3 раза в день перорально, или

h. Саквинавир-МЖК/Ритонавир 1000/100 мг 2 раза в день перорально, или

i. Невирапин ** (Вирамун) 200 мг 1 раз в день перорально в течение 2 недель, затем 200 мг 2 раза в день в течение 2 недель.

3. Альтернативные препараты:

а. Вместо АZТ можно назначить ставудин (ЗЕРИТ, d4T): 40 мг перорально 2 раза в день, если масса тела превышает 60 кг, или 30 мг перорально 2 раза в день, если масса тела не превышает 60 кг;

b. Вместо ЗТС можно назначить Диданозин (Видекс, ddИ): 400 мг перорально 1 раз в день, если масса тела превышает 60 кг, или 250 мг внутрь 1 раз в день, если масса тела не превышает 60 кг.

С. Определить исходные лабораторные показатели, для своевременного выявления побочных эффектов антиретровирусных препаратов:

1. Тест на беременность.

2. Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой и количеством тромбоцитов.

3. Показатели функции печени

а. Аспартат-аминотрансфераза

b. АлАТ

с. ЩФ

d. Общий билирубин

Тактика ведения медицинских работников после контакта, соединенного с риском инфицирования ВИЧ, на рабочем месте.

Рекомендации:

• Медицинскому работнику после контакта, соединенного с риском инфицирования ВИЧ, необходимо рекомендовать: (1) половое воздержание или использование презервативов, чтобы предотвратить возможное дальнейшее распространение инфекции, (2) не быть донором крови и ее компонентов, спермы или органов; (3) прекратить кормление грудью на период химиопрофилактики.

• Поскольку схемы химиопрофилактики достаточно сложные, и к тому же прием антиретровирусных препаратов может сопровождаться развитием побочных эффектов, пострадавший медицинский работник должен находиться под наблюдением врача-специалиста по ВИЧ-инфекции, или врача-специалиста по профессиональным болезням, знакомого с текущими рекомендациями по ПКП. В противном случае его лечащий врач должен постоянно консультироваться с такими специалистами.

• Обследование на ВИЧ (по согласию, конфиденциальное) должно быть проведено сразу же после контакта, соединенного с риском инфицирования ВИЧ, и через 1, 3 и 6 месяцев после контакта, даже если пострадавший медицинский работник отказался от ПКП. Если результат обследования положительный, то диагноз ВИЧ-инфекции необходимо подтвердить методом вестерн-блот. Повышение температуры у пострадавшего медицинского работника в сочетании с появлением других симптомов острого инфекционного заболевания (например, сыпь, лимфаденопатия, миалгии, боль в горле) указывает на возможность сероконверсии (появления антител к ВИЧ) и служит показанием к немедленному обследование на ВИЧ. В этом случае медицинского работника необходимо направить на консультацию к специалисту по ВИЧ-инфекции для подбора оптимальной тактики диагностического обследования и лечения.

• В течение первого месяца после контакта, соединенного с риском инфицирования ВИЧ, медицинский работник должен еженедельно посещать врача. Во время посещений оценивается уровень соблюдения режима ПКП, развитие побочных эффектов АРТ, изменения самочувствия и эмоционального состояния за период после предыдущего обследования. При обнаружении каких-либо психологических проблем, рекомендуется направить медицинского работника на консультацию к психологу или психоневрологу.

• Побочные эффекты, связанные с приемом какого-либо антиретровирусного препарата, входящего в схему ПКП, следует лечить в соответствии с существующими рекомендациями (табл. 5, табл. 6 данного Протокола).

http://uk.wikipedia.org/wiki/%D0%A1%D0%9D%D0%86%D0%94

http://www.4uth.gov.ua/aids/low.htm

http://www.vitapol.com.ua/user_files/pdfs/uzdvk/766656143317784_10102009005216.pdf