ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ-2
Лечение, профилактика
http://vitacell.com.ua/gepatit.html
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/ru/
http://gazeta.zn.ua/HEALTH/olga-golubovskaya-virusnyy-gepatit-eto-diagnoz-a-ne-prigovor-_.html
Больные лечатся в инфекционных стационарах. При ВГ легкой степени и средней тяжести показаны полупостельный режим, при тяжелом течении – постельный. После согласования с эпидемиологом на дому можно оставить больных с легкой желтушной и безжелтушной формами ГА и ГЕ, в возрасте от 3 до 30 лет (при отсутствии отягчающих факторов и сопутствующих заболеваний), проживающих в изолированных квартирах с санузлом. Вопросы лечения решает участковый терапевт вместе с врачом КИЗа.
Показано диетическое питание: стол № 5-5а. Диета содержит 90-100 г белков, 80-100 г жиров, 350-400 г углеводов, ее калорийность 2800-3000 ккал. Для дезинтоксикации организма суточный объем жидкости увеличивают до 1,5-2 л. Диету следует соблюдать не меньше чем 3-6 мес.
Большинство белков рациона вводят с молочно-растительными продуктами, остальные – в виде мяса (кролик, телятина, рыба). Из жиров показаны только растительные и сливочное масло. Углеводов много в белом хлебе, сахаре, овсяной, гречневой и манной кашах, картофеле, меде, фруктах, варенье, компотах. Полезны продукты с большим содержанием витаминов А, С, К, группы В, потребность в которых возрастает при репаративных процессах в печени. Питание реконвалесцентов должно быть разнообразным и по количеству белков, жиров, углеводов приближаться к физиологической норме. Нужно всячески предотвращать переедание, ибо оно является частой причиной обострения ВГ и рецидива. Исключают экстрактивные вещества, жаренные и жирные блюда, консервы, пряности, шоколад, алкогольные напитки.
Этиотропные средства. Наиболее эффективными противовирусными средствами считаются препараты α-ИФН.
Механизм действия α-ИНФ. Противовирусная активность проявляется связыванием с рецепторами мембран гепатоцитов, противодействием проникновению в них вируса; при этом нарушается его репликация, экспрессия белков HLA на клеточной мембране, распознавание инфицированной клетки Т-лимфоцитами; происходит активизация Тс-лимфоцитов, IL и NK, разрушение зараженных вирусом гепатоцитов, элиминация вирионов; торможение развития фиброзных и цирротических изменений в печени.
Наилучшим противовирусным средством считаются рекомбинантные препараты, полученные методом генной инженерии – интрон А-α2b, роферон-α2а, реаферон-α2b, виферон-α2b, лаферон-α2b, реальдирон. Менее популярны натуральные препараты ИНФ: велферон, человеческий лейкоцитарный ИФН, лейкинферон. Из названных препаратов лаферобион – украинского производства, другие – зарубежных фирм. Преимущества рекомбинантных ИФН – высокая степень их очистки, исключение контаминации любыми инфекционными агентами, недостаток – потенциальная вероятность появления нейтрализующих антител во время лечения. Натуральные ИФН содержат все субтипы ИФН, к ним не образуются антитела.
Эффективность ИФН-терапии зависит от тщательного отбора пациентов по показаниям. В остром периоде болезни препараты ИФН целесообразно назначить больным с гепатитами В и D с затяжным течением и с любой формой ГС, учитывая их склонность к хронизации. Дополнительным аргументом служит выявление маркеров репликации HBeAg, ДНК HBV, РНК HDV. Препараты ИФН не назначают при гепатитах А и Е (нет хронизации).
Оптимальным при острых ВГ считается назначение препарата по 3-5 млн МЕ 3 раза в неделю п/к или в/м на протяжении 1-3 мес. Благодаря такому лечению частота хронизации ГВ уменьшается почти в 5 раз, ГС – в 3 раза.
При ХГВ α-ИФН назначают по 5 млн МЕ ежедневно или по 10 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 4-6 мес. ХГD требует большей дозы α-ИФН – 5-10 млн МЕ 3 раза в неделю на протяжении 12 мес. В случае ХГС препарат назначают по 3 млн МЕ также 3 раза в неделю в течение года. Больным с частичной ремиссией курс лечения продлевают до 1,5-2 лет. При таком продолжительном лечении целесообразно перейти на лечение природным ИФН, чтобы предотвратить накопление нейтрализующих антител. Если 3-месячная ИФН-терапия не дала ожидаемого результата, дальнейшее введение препарата нецелесообразно. В таких случаях можно попробовать назначить препарат α-ИФН в той же дозе в комбинации с рибавирином (по 1000-1200 мг/сутки) в продолжение года.
Успешной ИФН-терапии ХВГ (по данным фирмы Шеринг-Плау, США) способствуют: при гепатите В – высокий уровень АлАТ до лечения, низкий уровень HBV ДНК до лечения, активный процесс в печени, инфицирование HBV в зрелом возрасте, непродолжительное течение инфекции, отсутствие HCV-инфекции, отсутствие HDV-инфекции, женский пол, гетеросексуальна ориентация; при гепатите С – уровень АлАТ не больше 2-3 норм, низкий титр HCV РНК до лечения, малая продолжительность инфекции, невыраженный фиброз, отсутствие холестаза, нормальное содержание железа в сыворотке крови и печени, 2-й и 4-й генотипы HCV.
Комбинированная терапия интроном А з рибавирином (ребетол) у больных с ХГС может повысить в 3 раза эффективность современной специфической противовирусной терапии, а также уменьшить в 2 раза частоту рецидивов заболевания после прекращения лечения. Подобной же эффективностью отмечается и сочетание интрона А с ламивудином при ГВ – зеффикс (ламивудин) по 0,1 г в день в течение 3-6 мес.
Показана целесообразность назначения урсодезоксихолевой кислоты как дополнения к ИФН, что в 2-3 раза уменьшает число рецидивов у больных с ХГС. Препараты желчных кислот – урсофальк, хенофальк, таурофальк дают внутрь в дозе 10 мг/кг/сутки (3-4 капсулы) на протяжении всего курса ИФН-терапии.
ИФН-терапия не всегда легко переносится больными. Побочное действие ИФН-терапии: гриппоподобный синдром – горячка (при значительном повышении температуры тела назначают жаропонижающие за 20-30 мин до введения препарата 0,5 г парацетамола, при необходимости прием антипиретиков повторить через 2-3 час после инъекции), головная боль, ломота в мышцах и суставах, потливость; изредка тошнота, понос; зуд, сыпь; нарушение сна, депрессия; обострение аутоиммунных заболеваний.
Основной принцип противовирусной терапии ВГ – индивидуальный подбор дозы, ритма и продолжительности введения препаратов. Лечение проводится под контролем общего анализа крови, уровня лейкоцитов и тромбоцитов.
Противопоказания к ИФН-терапии – декомпенсированный цирроз печени (асцит в анамнезе), тромбоцитопения <50000 в 1 мм3, лейкопения <1500 в 1 мм3, психические расстройства, аутоиммунные болезни (тиреоидит Хашимото, системная красная волчанка), наличие антинуклеарных или антимитохондриальных антител, алкоголизм и другие наркомании, коинфекция ВИЧ (чувствительность к ИФН резко снижается).
Показатели эффективности ИФН-терапии: исчезновение маркеров вирусной репликации, нормализация активности АлАТ. В конце курса терапии и через 6 мес. после его завершения выделяют такие типы ответа: стабильная ремиссия – исчезновение маркеров вирусной репликации и нормализация активности АлАТ после окончания курса терапии и последующие 6 мес.; нестойкий (транзиторный) ответ – рецидив болезни (во время лечения исчезают маркеры репликации и нормализуется активность АлАТ, однако в течение 6 мес. после окончания лечения возникает рецидив); частичный ответ – на фоне лечения снижается или нормализуется активность АлАТ (биохимическая ремиссия), однако определяются маркеры вирусной репликации; отсутствие ответа (сохраняются вирусная репликация и повышенная активность АлАТ).
Широкому внедрению препаратов α-ИФН противодействуют побочные реакции и дороговизна (стоимость годового курса лечения интроном А достигает 3,5 тыс. усл. ед.). Поэтому в противовирусной терапии нередко ограничиваются назначением индукторов эндогенного ИФН-образования, что легче переносятся организмом и значительно дешевле.
Амиксин назначают по 0,125 г в первые 2 дня по 2 табл., далее – по 1 табл. через день, всего 10-16 табл., или по 1 табл. 2 дня подряд каждую неделю, всего 10 табл.; циклоферон по схеме (1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-й дни лечения), имунофан 0,005 % по 1 мл в/м, № 10, 1 раз/3 дня, протефлазид: 1-я неделя – по 5 кап. 3 раза в день, 2-3-я неделя – по 10 кап. 3 раза в день, 4-я неделя – по 8 кап. 3 раза в день. Однако они, сравнительно с препаратами α-ИФН, имеют более слабые лечебные свойства. Результаты клинических исследований свидетельствуют о положительном эффекте амиксина, амизона, циклоферона, мефенаминовой кислоты, продигиозана, пирогенала, ибупрофена. По данным нашей клиники, применение ибупрофена и продигиозана сопровождается не только повышением содержания ИФН в сыворотке крови больного, но и стимуляцией иных факторов неспецифической и иммунологической резистентности организма, образованием лизоцима, комплемента, некоторых субпопуляций Т-лимфоцитов.
Эффективность моно-ИФН-терапии составляет 30-35 %, при комбинации ИФН-терапия + рибавирин (ребетол) – 70 %. В качестве противовирусных препаратов используют при гепатите С рибавирин 1 г в сутки (при массе тела до 75 кг) – 1,2 г (масса тела больше 75 кг) и при гепатите В – ламивудин 0,1 г/сутки в течение 12 мес.
Патогенетические средства. В связи с явлениями интоксикации при среднетяжелых и тяжелых формах ВГ применяют инфузионную терапию, что обеспечивает вывод вредных метаболитов из крови, коррекцию водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса. Чаще для этого используют растворы глюкозы, солей, полидез и декстраны. Доказано преимущество 5 % раствора глюкозы перед высококонцентрированными, а капельной инфузии – перед струйной. Важно и то, что глюкоза – ценный и легко усвояемый энергетический материал, ее введение способствует усилению процессов глюкуронизации в гепатоцитах, экскреции органических кислот и связанного с ними аммиака из организма. Пероральный прием растворов глюкозы считается нецелесообразным. Необходимо также избегать инфузионных перегрузок, которые могут вызывать различные осложнения – от электролитного дисбаланса до отека мозга. Растворы глюкозы лучше комбинировать с препаратами калия и инсулина.
Физиологический и безопасный метод детоксикационной терапии – энтеросорбция, которая не имеет побочных эффектов, присущих экстракорпоральным методам (травмирование клеток крови, снижение иммунного потенциала). Известно, что пищеварительные железы выделяют в течение суток до 9 л кишечных соков, 98 % которых потом реабсорбируются слизистой. Прием 30 г угольного сорбента трижды на день перорально дает эффект, равный половине объема поглотителя в стандартной колонке для гемосорбции, поэтому дезинтоксикационное влияние такой энтеросорбции за 2 суток равно сеансу гемосорбции с таким же объемом перфузии.
Из сорбентов чаще применяются препараты углеродного (различные марки СКН, СВГС, карбосфер, белосорб-П) и кремнийорганического ряда (энтеросгель, силикагель, силлард П), несколько реже – комбинированного типа (поли-карайя, карбосилан). Сорбенты обеспечивают удаление из пищеварительного канала продуктов белкового распада – аммиака, фенолов и иных токсичных веществ. При холестатической форме заболевания действие ЭС направлено на усиление эвакуации желчных кислот из организма, прекращение их всасывания в кишках. Вследствие этого значительно быстрее исчезают общая слабость, зуд кожи, восстанавливается аппетит, быстрее нормализуются размеры печени. Исчезновение клинической симптоматики сопровождается более быстрой нормализацией уровня билирубина, но существенно не влияет на активность печеночных ферментов в сыворотке крови. Значительного сокращения продолжительности стационарной терапии удавалось достичь преимущественно при выраженном холестатическом компоненте, а также при тяжелом течении гепатита. Тем не менее детоксикация, обеспеченная применением ЭС, создает возможность для более эффективного использования гепатопротекторов или иммунотропных средств. Сочетанное назначение углеродного ЭС СКНП и силибора в комплексном лечении больных с гепатитами А и В способствует не только более быстрой регрессии основных клинических симптомов и нормализации биохимических показателей крови (содержания билирубина и активности ферментов, которые указывают на цитолиз гепатоцитов), но и уменьшению активности ЩФ и γ-ГТП в желчи, улучшению моторики желчевыводящих протоков и пузыря.
В последнее время расширяется применение иммуномодулирующих средств, которые регулируют функцию иммунной системы в организме. Медикаменты, угнетающие интенсивность иммунного ответа, прежде всего ГК, начали использовать при ВГ намного раньше, чем иммуностимуляторы, да и механизмы их влияния на организм изучены полнее. Тем не менее до настоящего времени идет немало дискуссий по поводу целесообразности применения ГК у больных с ВГ. Большинство авторов настаивают на их назначении лишь по жизненным показаниям, к которым в первую очередь относится угроза острой гепатогенной энцефалопатии. Несмотря на увеличение риска хронизации, рецидивного течения ВГ и многих известных осложнений стероидной терапии, принято считать, что она сдерживает переход прекомы в собственно кому. Массивные дозы ГК резко угнетают уровень аллергических и аутоиммунных процессов, интенсивность аутолиза, активацию биологически активных веществ, стабилизируют лизосомы, тормозят рост фибробластов в печени. ГК угнетают рост, размножение и дифференцирование иммунокомпетентных клеток, а также реакции гиперчувствительности замедленного типа. Когда же развилась кома, их эффективность сомнительна, а по некоторым данным, они даже ухудшают прогноз. В последнее время снова появились сообщения о нецелесообразности и даже вредности ГК при наличии четко налаженной дезинтоксикационной терапии.
Тактика «выжидания» при решении целесообразности назначения ГК не должна превышать 3-5 суток. Если на протяжении этого времени под влиянием терапии, что включает необходимые дезинтоксикационные средства, антиагреганты (реополиглюкин), антикоагулянты (гепарин или его фракционированные аналоги), антиферментные препараты (контрикал, трасилол или гордокс) и прочие средства патогенетического влияния, состояние больного не улучшается, то показано применение ГК в дозах от 40-60 мг до 100-120 мг (в перерасчете на преднизолон) и больше.
При ХГ выраженной активности начальная суточная доза преднизолона составляет 20-30 мг, лечение длится несколько месяцев, а то и лет.
Более мощные средства иммуносупрессивной терапии назначаются в основном при очень тяжелом ВГ и неэффективности ГК-терапии. Перспективным в таких случаях считается антилимфоцитарный γ-глобулин. Он может предотвращать развитие печеночной комы или даже способствовать выводу больного из нее. При отсутствии эффекта прибегают к комбинированному применению преднизолона с азатиоприном. Такая мощная иммуносупрессивная терапия диктует необходимость назначения антибиотиков широкого спектра действия с целью предотвращения вторичных бактериальных инфекций.
Традиционно при ВГ использование препаратов группы гепатопротекторов. Целесообразно использование в острый период и в реконвалесценции гепатопротекторов из класса растительных биофлавоноидов благодаря наличию у них выраженных мембраностабилизующих, антиоксидантных, анаболических, антитоксических свойств, а также способности стимулировать холатообразовательную функцию гепатоцитов и улучшать концентрационную функцию желчного пузыря. Случаи с выраженным холестатическим компонентом и проявлениями острой печеночной недостаточности традиционно считаются противопоказаниями для их назначения. Обосновано применение при ВГ таких биофлавоноидов, как кверцетин, конвафлавин, карсил, легалон, силибор, дафлон и пр. Их эффективность возрастает при сочетании со средствами эфферентной терапии. Ряд авторов настаивают на назначении гепатопротекторов лишь начиная с ранней реконвалесценции.
Перспективным считается использование гепатопротекторов, основу которых составляют аналоги аминокислот, в основном аргинина, орнитина и метионина. Аргинин чаще входит в состав комбинированных препаратов наряду с холекинетиками или холеретиками, нуклеотидами, витаминными компонентами. Такие средства улучшают метаболические процессы в печени, образование и выделение желчи. Орнитин (орницетил) способствует связыванию и выводу из организма низкомолекулярных азотистых шлаков, улучшает обмен белков, стимулирует репаративные процессы, регулируя синтез инсулина, соматотропного гормона, других биологически активных веществ. Применение орницетила эффективно при тяжелом течении ВГ, особенно при угрозе или возникновении острой энцефалопатии. В последнее время вошел в лечебную практику новый аминокислотный гепатопротектор адеметионин (гептрал).
Назначение эссенциальных фосфолипидов способствует нормализации метаболических процессов, улучшению субъективного состояния больных, биохимических показателей, ограничению дистрофических и некротических изменений в печени. Однако немало авторов считают эффективность эссенциале недоказанной, а показания к назначению его в острый период ВГ сомнительными.
Применение липотропных средств оправдано лишь при сопутствующих гепатозах с жировой инфильтрацией печени, которые возникают преимущественно при ее алкогольном поражении, сахарном диабете, неспецифическом язвенном колите, тиреотоксикозе, ожирении, при продолжительном лечении ГК. Липотропное действие имеют липамид, пангамат кальция. Тем не менее наличие побочных эффектов и низкая клиническая эффективность ограничивают применение препаратов этой группы.
Улучшению метаболических процессов в печени и ее функции способствуют оротат калия, цитохром С, рибоксин. Разработана методика внутрипеченочного рибоксин-электрофореза в сочетании с назначением внутрь калефлона, что дает лучшие результаты, чем пероральное назначение одного из этих препаратов.
Целесообразность назначения регуляторов моторики пищеварительного канала определяется наличием дискинезий и их субъективных проявлений, в первую очередь тошноты. Часто используются церукал (метоклопрамид), мотилиум, пре-пульсид. Необходимо остерегаться, чтобы искусственное угнетение тошноты, что регулирует пищевые потребности и предотвращает переедание, не приводило к преждевременному расширению диеты .
Хорошо зарекомендовали себя ферментные препараты (панзинорм-форте, мезим-форте, трифермент, панкурмен, панкреатин), которые замещают дефицит собственных энзимов, уменьшают нагрузки на пищеварительную систему, устраняют отрыжку, метеоризм, дисфункцию кишечника. Их назначение особенно показано при сопутствующих поражениях поджелудочной железы, которая у большинства больных с ВГ втягивается в патологический процесс.
Препараты холекинетического действия – сорбитол, сульфат магния, мегабил – довольно часто назначаются в острый период ВГ, поскольку не только устраняют спазмы сфинктеров желчевыводящих путей, не усиливая синтез желчи, но и имеют выраженное послабляющее действие. В результате этого уменьшаются проявления холестаза и кишечной аутоинтоксикации.
Определенное послабляющее действие проявляет также синтетический дисахарид лактулоза. Однако основное значение имеет ее влияние на синтез и выведение из организма низкомолекулярных соединений азота. Не изменяясь в тонкой кишке, лактулоза попадает в толстую, где способствует закислению кишечного содержимого. Этот дисахарид не расщепляется грамнегативными микроорганизмами, но ферментируется лактобактериями, которые изменяют состав кишечной микрофлоры в пользу микробов, не продуцирующих аммиак. Молочная и уксусная кислоты, которые образуются из лактулози, вызывают осмотическую диарею. В результате уменьшается всасывание аммиака в кровь, благодаря уменьшению времени пребывания его в кишечнике и преобразованию в неадсорбированный ион аммония.
При комбинированном применении с лактулозою неомицин не понижает ее ферментацию, но угнетает интенсивность гнилостных процессов и размножения бактерий в кишках. Блокируя ферментативную активность микробов, которые синтезируют аммиак, он усиливает способность лактулозы предотвращать развитие печеночной энцефалопатии.
Показания к назначению химиотерапевтических средств – наличие воспалительных изменений в желчевыводящих путях. При легком течении холецистохолангита можно ограничиться двухнедельным курсом никодина, при значительных изменений лечат антибиотиками или нитрофурановыми препаратами. При выборе антибиотиков следует учитывать чувствительность к ним микрофлоры желчи, степень потенцирования активности конкретного антибиотика желчью больного, способность препарата создавать в ней бактерицидную концентрацию и возможную гепатотоксичность. По клиническим показаниям необходимо назначить один из химиопрепаратов широкого спектра действия, что хорошо выделяется печенью и накапливается в значительной концентрации в желчи – ампициллин, амоксациллин, эритромицин, нитроксолин, цефамизин, леворин. В достаточном количестве накапливаются в желчи также фуразолидон и фурагин.
У 5-20 % реконвалесцентов сохраняется умеренная гипербилирубинемия. Для коррекции пигментного обмена можно использовать фенобарбитал. Препарат повышает активность печеночной глюкуронилтрансферазы, а также улучшает захват гепатоцитами билирубина из крови и экскрецию его в желчь, стимулирует образование митохондриальной РНК и липопротеидов в печени. Лучше действует в сочетании с цианокобаламином. Положительный эффект проявляется в снижении концентрации обеих фракций билирубина в крови и уменьшении желтухи. С этой же целью можно использовать зиксорин, седуксен или кордиамин. Синхронно назначают спазмолитики – но-шпу и др.
Назначение желчегонных средств (холеретиков) противопоказано в острый период и не всегда оправдано в реконвалесценции, их эффективность убедительно не доказана даже при холестатической форме ВГ.
Фитотерапия. Отвар цветов тмина песочного наряду с желчегонным действием значительно повышает кислотность и потому показан больным с гипоацидным гастритом. Отвар кукурузных рылец лучше всего нормализует химический состав желчи, синхронно существенно снижает аппетит. Поэтому его целесообразно назначать больным с ожирением.
Общеупотребительны при ВГ витаминные препараты (преимущественно внутрь), хоть потребность в них у большинства больных можно компенсировать за счет сбалансированной диеты. Витамины А, С и Е имеют выраженные антиоксидантные свойства и влияют на иммунные процессы.
Реконвалесцентов выписывают из стационара при соблюдении таких условий: удовлетворительное самочувствие и отсутствие жалоб, исчезновение желтухи и нормальные или близкие к норме размеры печени, уровень билирубина в сыворотке крови в норме или не превышает 35 мкмоль/л, активность АлАТ и АсАТ повышена не больше чем в 2-3 раза.
Лицам, которые перенесли острый гепатит А или Е, показано диспансерное наблюдение на протяжении 1 мес. Выдается больничный лист в КИЗе на 10-30 дней после выписки из стационара с учетом результатов клинического осмотра и лабораторных обследований. На 3-6 мес. через ЛКК – освобождение от тяжелой физической работы, связанной с гепатотоксическими веществами; учащиеся, студенты – от занятий физкультурой. Не желательны плановые операции, противопоказаны гепатотоксические препараты и алкогольные напитки. В течение 6 міс. противопоказаны профпрививки, кроме противостолбнячного анатоксина и антирабической вакцины.
После перенесенных острых гепатитов В, С, D и G диспансерное наблюдение длится до 12 мес. и дольше. Ежеквартально осуществляется врачебный осмотр и лабораторное исследование (определение уровня билирубина и его фракций, активности сывороточной АлАТ, показателя тимоловой пробы, маркеров ВГ). Если через 6 мес. и позднее сохраняются клинико-биохимические признаки гепатита и продолжают определяться маркеры активной вирусной репликации, больной подлежит углубленному комплексному обследованию с пункционной биопсией печени для подтверждения формирования ХГ, его патоморфологических особенностей и разработки соответствующей лечебной тактики.
Профилактика и мероприятия в очаге. Важное значение придают раннему выявлению и изоляции больных. Необходимо максимально учитывать начальные симптомы болезни, наличие безжелтушных, субклинических и инаппарантных форм, обращать особое внимание на больных с хроническими заболеваниями печени, обследовать их на маркеры ВГ. Всех больных с ВГ регистрируют в территориальной СЭС, в адрес которой присылают экстренное извещение.
За лицами, которые были в контакте с больными гепатитами А и Е, на протяжении 35 дней со дня разъединения ведут систематический медицинский надзор: каждую неделю опрашивание, термометрия, клинический осмотр с определением размеров печени и селезенки, оценка цвета склер, кожи и мочи, определение активности АлАТ, реакции мочи на билирубин.
За контактными относительно гепатитов В, С, D, G наблюдают в течение 6 мес. Особое внимание уделяют клинико-эпидемиологическому и лабораторному обследованию доноров крови, в частности выявлению у них маркеров ВГ. К сожалению, высокая стоимость специальных исследований побуждает в практических условиях определять только HBsAg и анти-HCV. К донорству не допускают: лиц, что в прошлом перенесли ВГ, независимо от давности болезни; имеют HBsAg и/или анти-HCV в сыворотке крови; заболевания печени, в том числе неясной этиологии; контакт в семье или в квартире с больным ВГ в течение последних 6 мес.; реципиентов донорской крови, ее препаратов и органов.
В эпидемическом очаге гепатита А детям и беременным вводят донорский иммуноглобулин в первые 7-10 дней контакта или дают мефенаминовую кислоту – индуктор эндогенного ИФН-образования. За рубежом получен иммуноглобулин направленного действия против ГВ, что целесообразно применять в группах высокого риска заражения. Предсезонную профилактику гепатита А у детей проводят в эпидемиологически неблагополучных населенных пунктах с уровнем заболеваемости свыше 12 на 1000 лиц.
В эпидемических очагах гепатитов А и Е проводят текущую и заключительную дезинфекцию. Учитывая фекально-оральный механизм заражения, добиваются улучшения благоустройства населенных пунктов, ужесточают контроль за общественным питанием и водоснабжением, борьбу с мухами, пропаганду личной гигиены.
Для предотвращения парентерального заражения вирусами гепатитов необходимо шире использовать медицинские и лабораторные инструменты одноразового применения, строго придерживаться правил полноценной достерилизационной обработки и стерилизации медицинского колющего и режущего инструментария, обследовать на инфицированность медицинский персонал, беременных, осуществлять контроль за донорской кровью и ее препаратами. Заслуживает большего внимания пропаганда безопасного секса, нравственно-этических норм жизни, избежание внебрачных половых контактов.
Разработаны вакцины для профилактики вирусных гепатитов. 20-летнее применение подтвердило высокую эффективность прививок против ГВ. Наиболее популярны вакцины «Енджерикс-В» фирмы «Сміт Кляйн Бичем» и «H-B-VAX II» фирмы «Мерк Шарп и Доум». В первую очередь вакцинации подлежат лица, которые относятся к группам высокого риска заражения ГВ. Схема иммунизации взрослых предусматривает 3 прививки и ревакцинацию через 7 лет. Детям вакцину вводят поэтапно: 4 раза на первом году жизни (0-1-6 мес.; или 0-1-2-6 мес.; или 0-1-2-12 мес.), дальше согласно с календарем прививок и наконец в возрасте 11 лет, учитывая рост заболеваемости среди подростков. Предложен вариант для ускоренного создания иммунитета против гепатита В по следующей схеме 0-7-21 день и 12 мес. (например, при подготовке к трансплантации органов). Разработаны высокоэффективные вакцины против гепатита А «Хаврикс-А» фирмы «Сміт Кляйн Бичем» и «Аваксим» фирмы «Пастер Мер’є Кеннот», а также рекомбинантная вакцина против гепатита Е. В первую очередь иммунизация рекомендуется детям тех регионов, где очень высокий уровень заболеваемости. Недавно фирма «Сміт Кляйн Бичем» начала выпускать комбинированную вакцину против гепатитов А и В, что имеет значительные преимущества перед моновалентными вакцинами. Учитывая наибольшую склонность к хронизации ГС, особое значение имеет создание вакцины как раз для профилактики этой болезни. Но большое антигенное непостоянство возбудителя (большее, чем вируса гриппа) мешает практическому решению этой трудной задачи. Наступление на вирусные гепатиты длится, и в будущее можно смотреть с оптимизмом.
