ВИРУСНЫЕ И БУЛЕЗНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ

Пемфигус и его разновидности.

Буллезные дерматозы – группа неинфекционных заболеваний кожи, основным морфологическим элементом которых является пузырь.

Группа пихурчатих дерматозов очень разнообразна как по клинической картине, так и по своей этиологической и патогенетической сущностью. Пузырь как первичный морфологический элемент сыпи может быть основным клиническим признаком истинной и ложной пузырчатки, герпетиформных дерматозов, токсикодермии, синдрома Лайелла, стрептококкового и стафилококкового импетиго, поздней кожной порфирии, врожденного сифилиса, синдрома Стивенса-Джонсона, дерматитов, обусловленных действием высоких и низких температур, и др.. Учитывая многообразие нозологических форм дерматозов, сопровождающихся пузырями, мы в своей классификации [Беренбейн Б.А., 1989] выделили основные группы заболеваний, близких между собой или по механизму образования пузырей (пузырчатка с образованием пузырей, пузырчатка с неакантолитичним образованием пузырей), герпетиформым характером их расположения (герпетиформный дерматит Дюринга и близкие к нему дерматозы) или этиологическими и патогенетическими признакам: инфекционные и токсико-аллергические процессы, психические, нервно-сосудистые и опухолевые процессы, дерматиты в результате механического воздействия, влияния высоких и низких температур и др. При более внимательном рассмотрении перечисленных групп дерматозов можно прийти к выводу о том, что при одних заболеваниях пузыри является основным постоянным клинико-морфологическим симптомом таких дерматозов, как, например, истинная (акантолитическая) пузырчатка, пемфигоид, герпетиформный дерматозы и др.. При других заболеваниях кожи пузыри является непостоянным или необязательным клиническим симптомом (токсидермии, многоформная экссудативная эритема, дерматиты, паранеоплазии и др.). Кроме того, пузыри могут быть непостоянным морфологическим признаком при красном плоском лишае, склеродермии, острой форме красной волчанке и других дерматозах .

Ниже приведена классификация тех пузырных заболеваний кожи, которые будут рассмотрены ниже. В ее основу положены работы Н.Д. Шеклакову (1961, 1964), А. Л. Машкиллейсон (1965), Н. А. Торсуева и соавт. (1979), В. И. Самцов и соавт. (1980), W. Lever, G. Shaumburg-Lever (1983), которые внесли большой вклад в изучение проблемы пузырных дерматозов.

                 Истинная (акантолитическая) пузырчатка:

• Вульгарная;

• Вегетирующая;

• Листовидная (эксфолиативная) и ее эндемический вариант – бразильская;

• Эритематозная (себорейная).

                 Пемфигоид (неакантолитична пузырчатка)

• буллезный пемфигоид Левера;

• рубцовый пемфигоид (доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек, слизисто-синехиальний атрофирующего буллезный дерматит Лорта-Жакоба, пузырчатка глаз);

• пемфигоид беременных Доброкачественная неакантолитична пузырчатка полости рта Пашкова-Шеклакову.

                 Герпетиформные дерматозы

• Герпетиформный дерматоз Дюринга;

• субкорнеально пустулез Снеддона-Уилкинсона;

• энтеропатические акродерматит (болезнь Данбольт-Клоса).

                 Наследственные пихурчатые дерматозы:

                  Доброкачественная хроническая семейная пузырчатка Гужеро-Хейли-Хейли.

Этиология и патогенез. Этиология пемфигуса неизвестна. По данным большинства исследований, ведущая роль в патогенезе этой болезни принадлежит аутоиммунным процессам, о чем свидетельствуют:

                 образование антител к межклеточного вещества;

                 фиксация комплекса антиген-антитело в межклеточном веществе, как считают, обусловливает разрушение десмосом епидермоцитов или эпителия слизистых оболочек;

                 потеря способности клеток к соединению между собой, развитие акантолиза, хотя механизм его сложный.

Существует мнение патогенетическое значение нарушений водно-солевого обмена (задержка хлоридов в организме), активации протеолитических ферментов, которые принимают участие в развитии акантолиза т.п. Пемфигус чаще развивается у женщин в возрасте 40-60 лет, хотя может возникнуть в любом возрасте (очень редко у детей).

Клиника характеризуется развитием вялых или напряженных буллезных элементов на неизмененной коже или слизистых оболочках.

Начало болезни с образования эрозий на слизистой оболочке рта наблюдают в 85% случаев (здесь они долго не заживают, даже под влиянием противовоспалительной терапии), а диссеминация сыпи на коже происходит через 1-9 месяцев.

 Реже болезнь начинается с поражения слизистых оболочек половых органов, гортани.

 Иногда длительное время наблюдают только поражение красной каймы губ.

 Накануне диссеминации процесса в больных могут наблюдать недомогание, повышение температуры тела, беспокойство.

Сыпь мономорфная в виде буллезных элементов на любых участках кожи, содержание их серозное, затем – гнойное.

Размер элементов сыпи – от нескольких миллиметров до сантиметров, они имеют тенденцию к периферийному росту и образованию фестончастых очагов поражения.

Буллезные элементы при наименьших травмах разрушаются, образуются красные сочные эрозии.

В этот период болезни всегда положительный симптом Никольского.

Острота и тяжесть патологического процесса при Пемфигусе определяется не воспалительными явлениями, а развитием свежих буллезных элементов.

Для герпетиформного пемфигуса характерны:

                 герпетиформный характер сыпи, сопровождающейся жжением и зудом;

                 супрабазальный и субкорнеальный акантолиз с образованием буллезных элементов;

                 отложения иммуноглобулинов G в межклеточном пространстве эпидермиса.

В процессе течения в таких случаях развивается типичная клиника пемфигуса.

Характерной клинической особенностью пемфигуса есть очень медленная эпителизация эрозий. В складках при трении эрозивных поверхностей могут развиваться грануляции или даже вегетации. На местах обратного развития сыпи остается пигментация.

Течение.

 Чаще без лечения процесс постоянно прогрессирует.

 Иногда при «злокачественном» течении наблюдают быструю генерализацию сыпи с поражением слизистых оболочек, тяжелым общим состоянием вследствие интоксикации, отеками, лихорадкой и через несколько месяцев наступает летальный исход.

Ранняя генерализация процесса предвещает плохой прогноз.

В других случаях наблюдают локальное поражение или поражение только слизистой оболочки рта, с длительным течением без нарушения общего состояния и значительной генерализации процесса.

 При адекватной кортикостероидной терапии в большинстве случаев процесс останавливается, эрозии эпителизируются и создается впечатление, что наступило полное выздоровление.

Однако, больные нуждаются в длительном, чаще в течение всей жизни, применение: поддерживающей терапии.

Диагностика

      резистентность к любой местной терапии;

      частое поражение слизистых оболочек рта;

      положительный симптом Никольского;

      выявления акантолитических клеток по методу Тцанка;

      иммуноморфологические исследование методом прямой иммунофлуоресценции в 100% случаев обнаруживают в срезах кожи антитела класса IgG, которые локализуются в межклеточных пространствах эпидермиса. Методом непрямой иммунофлюоресценции выявляют циркулирующие антитела класса IgG против антигенных комплексов межклеточной субстанции эпидермиса (пузырчатка-антитела)

      гистологическое исследование выявляет внутриэпидермальные буллезные элементы и щели.

Дифференциальный диагноз проводят с:

                 буллезным пемфигоидом,

                 синдромом Лайелла,

                  герпетиформым дерматитом и другими буллезными дерматозами.

 Лечение.

Основным в лечении пемфигуса является применение глюкокортикостероидных гормонов, все другие лекарства имеют вспомогательное значение.

 Общими принципами применения этих гормонов являются:

                 начальные ударные дозы до стабилизации и регресса сыпи;

                 постепенное снижение дозы

                 индивидуальные поддерживающие дозы, в большинстве случаев на протяжении всей жизни.

Одни исследователи считают, что успех лечения зависит от сроков его начала и оптимальных доз, другие же не разделяют этого мнения.

Относительно начальных ударных доз единого мнения нету. Одни считают, что в случае активной генерализации процесса назначают от 150-180 до 360 мг преднизолона в сутки, другие же рекомендуют 60-80-100 мг / сут и, если эта доза в течение 6-7 дней не дает эффекта, следует увеличить ее вдвое. Есть методики, согласно которым 150-200 мг преднизолона в сутки назначают 4-6 дней, затем дозу снижают до 60 мг или наполовину и эту дозу снова применяют в течение недели с последующим снижением на 50%, а далее дозу снижают постепенно. У отдельных больных нам удавалось ограничиться дозами 40-60 мг преднизолона в сутки с последующим благоприятным течением болезни в течение длительного времени. Эффективным оказалось введение 1 г метилпреднизолона натрия сукцината в течении 3 дней (пульс-терапия), когда эту дозу вводили в течение 15 мин, а на следующий день снижали до 150 мг в сутки.

Важное значение имеет вопрос о продолжительности применения максимальных (ударных) доз и тактике их снижения. Большинство авторов придерживаются мнения, что максимальная суточная доза должна сохраняться до наступления выраженного терапевтического эффекта и эпителизации эрозий. Один из вариантов снижения максимальной дозы такой: в течение первой недели дозу снижают на 40 мг, второго – на 30 мг, третьего – 25 мг до суточной дозы 40 мг. Снижение дозы проводят на фоне применения цитостатиков: метотрексата (по 20 мг в неделю ), циклофосфамида (100 мг в сутки) или азатиоприна (150 мг / сут). На этом фоне суточную дозу преднизолона снижают на 5 мг в течение месяца, а при дозе 15 мг / сут – 5 мг каждые 2 месяца. Понятно, что это только схемы, общие рекоиендации, потому что каждый больной по-своему реагирует на кортикостероиды, темпы снижения их дозы. Следует заметить, что эрозии на слизистой оболочке рта эпителизируются очень медленно и поэтому не следует продолжать лечением высокими дозами кортикостероидов.

Практическое значение имеет также форма введение стероидов. Один из вариантов такой: при активном диссеминированном процессе перорально дают 60 мг преднизолона (12 таблеток), учитывая суточный биоритм выделение стероидов в кровь, и 60 мг преднизолона (2 ампулы по 30 мг) – внутримышечно. В процессе снижения суточной дозы прежде всего отменяют инъекционную форму (30 мг – 1 мл в неделю). Следует отметить, что в отдельных случаях наблюдают резистентность процесса к стероидам вообще к отдельным препаратам. В таком случае преднизолон можно заменить триамцинолон, метилпреднизолон, дексаметазоназоном (к нему пузырчатка наиболее резистентна), бетаметазон в эквивалентных дозах.

С целью снижения дозы кортикостероидов, кроме комбинации их с цитостатиками, применяют одновременно гепарин (10000 ЕД 2 раза в день внут-римышечно 15 дней), плазмаферез, гемосорбцию, ингибиторы протеиназ (контрикал). Показаны инъекции гаммаглобулина, интерферона, рибоксина, витаминов, переливание крови, плазмы, дифенилсульфон.

Поддерживающую терапию, подобранную для каждого больного индивидуально, необходимо проводить перманентно годами. Кроме клинических, нет других объективных критериев контроля за снижением дозы стероидов. При рецидивах пемфигуса поддерживающую дозу удваивают, при необходимости еще увеличивают. При локализации эрозий на слизистой оболочке рта периодически показан доксициклин, метотрексат, Низорал, дифенин (0,1 г 2 раза в день). В случае осложнения кандидозом – Низорал, пиодермией – антибиотики, диабетом – противодиабетические средства после консультации эндокринолога.

Наружная терапия пемфигуса имеет второстепенное значение. Используют аэрозоли с кортикостероидами и антибиотиками (оксициклозоль, оксикорт, полькортолон), кортикостероидные кремы, фукорцин, присыпки дерматологом, ксероформа, линимент синтомицина. При локализации процесса во рту – частое полоскание раствором соды, борной кислоты с добавлением 0,5% раствора новокаина. Больным пузырчатка категорически противопоказана инсоляция.

Прогноз серьезный и для жизни, и для выздоровления. Только в единичных больных после длительной терапии удается полностью отменить кортикостероиды. Жизни грозит сама болезнь и ее осложнения, а также осложнения кортикостероидной терапии. В зависимости от состояния, таких больных переводят на соответствующую группу инвалидности. Больные умирают от осложнений: пневмонии, сепсиса, сердечно-сосудистой недостаточности, кахексии и т.п..

Профилактика пемфигуса не разработана.

Пемфигус вегетирующий

Трапляется значительно реже, чем обычный пемфигус.

Клиника. Буллезные элементы чаще вначале возникают на слизистой оболочке рта, особенно на местах перехода ее в кожу. Одновременно или несколько позже аналогичная сыпь появляется на коже вокруг естественных отверстий и в складках кожи. Буллезные элементы быстро разрушаются, образуя ярко-красные эрозии, которые имеют тенденцию к периферийному росту. На поверхности этих эрозий в ближайшие 6-7 дней появляются сочные, сначала мелкие, потом большие вегетации ярко-красного цвета с выделениями с неприятным запахом. Сливаясь, очаги образуют вегетирующие бляшки диаметром 5-10 см различных форм, на периферии которых иногда наблюдают пустулы, долго сохраняются. Симптом Никольского положительный в очагах поражения. Акантолитические клетки можно обнаружить и на поверхности бляшек. Течение вегетирующего пемфигуса длительное, иногда наблюдаются достаточно длительные ремиссии, возможна трансформация обычного пемфигуса в вегетирующий и наоборот. Патогистологические изменения на ранних стадиях такие же, как и при обычном пемфигусе, впоследствии возникает папилломатоз и акантоз с внутриепидермальными абсцессами, содержащие эозинофилы.

Дифференциальный диагноз проводят с:

                  широкими сифилитическими кондиломамы,

                 хроническим семейным доброкачественным пемфигусом,

                   вегетирующей пиодермией.

Лечение, как и обычного пемфигуса, течение и прогноз аналогичный.

 

Пемфигус листовидный

(pemphigus foliaceus)

Клиника начальных проявлений листовидного пемфигуса может напоминать эритемные-сквамозными изменения при экссудативном псориазе, экземе, стрептодермии, себорейном дерматите и т.п. Иногда сначала на неизмененной или незначительно гиперемированной коже появляются поверхностные, дряблые буллезные элементы с крышкой, они быстро разрушаются, образуя сочные красные эрозии, на поверхности которых экссудат засыхает в послойные чешуйки-корочки и под ними вновь образуются поверхностные буллезные элементы. В отдельных случаях полостные элементы маленькие и размещаются на отекшей эритемной основе, может напоминать герпетиформный дерматит Дюринга. Впоследствии, в результате периферийного роста, образуются значительные ерозивные поверхности, частично покрытые корочками, напоминающие эксфолиативную эритродермию. Симптом Никольского хорошо выражен вблизи очагов и на отдаленных участках. В мазках-отпечатках обнаруживают акантолитические клетки. В случаях длительного течения на отдельных участках кожи (лицо, спина) формируются ограниченные очаги с выраженным фолликулярным гиперкератозом, что, по мнению некоторых исследователей, является патогномоничным для листовидного пемфигуса. Слизистые оболочки не вовлекается в патологический процесс. При генерализации процесса нарушается общее состояние, повышается температура тела, присоединяется вторичная инфекция, развивается кахексия и больные умирают.

Патогистологически изменения характеризуются наличием внутренных эпидермпльных щелей и буллезных элементов, что локализуются под зернистым или роговым слоем эпидермиса, выраженным акантолизом, в старых очагах – гиперкератоз, дискератозом зернистых клеток. В процессе диагностики обращают внимание на наличие вялых буллезных элементов, шелушение, повторное появление буллезных элементов на предыдущих эрозивно-корочкових участках и другие симптомы, характерные для пемфигуса.

Дифференциальный диагноз проводят с:

                 эритродермией,

                 синдромом Лайэлла,

                 субкорнеальным пустулезом Снеддона-Вилькинсона,

                  эритемным (себорейним) пемфигусом.

Лечение, как обычного пемфигуса.

Пемфигус эритемный

(Pemphigus erythematosus)

Синонимы. Пемфигус себорейный, синдром Сениром-Ашера.

Клиника состоит из отдельных симптомов красной волчанки, пемфигуса и себорейного дерматита.

Чаще локализуется:

             на коже лица (в виде бабочки),

             волосистой части головы

             реже – туловище (зона декольте и межлопаточная).

Появляются эритемные очаги с четкими границами и тонкими, разрыхленными серыми чешуйко-корочками на поверхности. Очаги часто влажные, мокнут, тогда на поверхности формируются серо-желтые или коричневые корочки. Очаги на лице могут существовать на протяжении месяцев и лет и только тогда наступает генерализация. На волосистой части головы сыпь имеет характер себорейного дерматита, но могут быть и ограниченные очаги с плотными массивными корочками, мокнутием. На этих местах возможно развитие атрофии и алопеции. Иногда вблизи эритемных, плоскоклеточных очагов можно наблюдать единичные небольшие дряблые тонкостенные буллезные элементы. Симптом Никольского в зонах поражения положительный. У трети больных возможно уражения слизистых оболочек.

Течение длительное, с ремиссиями. Возможное ухудшение процесса после ультрафиолетового облучения; ассоциация с миастенией, тимомой. Патогистолоческие изменения – как при обычном пемфигусе.

Лечение аналогичное. Иногда, кроме стероидов, рекомендуют рибофлавин 60 мг / сут или инъекции рибофлавина мононуклеотида, бензафлавин.

 

Пемфигус, вызванный лекарствами

Такая пузырчатка за клиникой, цитологическим и иммунологическими параметрами не отличается от обычной. При устранении действия определенных лекарств возможен благоприятный прогноз.

Развитие пемфигуса могут вызвать такие лекарства:

                  Д-пеницилламин (купренил)

                  ампициллин,

                  пенициллин,

                  каптоприл,

                 гризеофульвин,

                  изониазид,

                  этамбутол,

                  сульфаниламиды,

но это случается очень редко и в большинстве случаев сыпь исчезает после отмены этих препаратов.

Всем больным с различными клиническими формами пемфигуса предоставляют группу инвалидности в зависимости от тяжести болезни и они на протяжении всей жизни вынуждены принимать поддерживающие дозы кортикостероидов. 

Пемфигоид (pemphigoid)

Буллезный пемфигоид

Болезнь встречается еще реже, чем пузырчатка, и поражает людей преимущественно пожилого возраста (60-80 лет).

Этиология и патогенез не выяснены. Считают, что в развитии болезни важную роль играют аутоиммунные процессы, характерны отложения компонентов комплемента и IgG в области базальной мембраны, что может свидетельствовать о его активацию фиксированными иммунными комплексами, а также наличие антител к соединительнотканной мембраны.

Клиника. На эритемном фоне или неизмененной коже возникают в большинстве случаев большие напряженные буллезные элементы с прозрачным или геморрагическим содержимым преимущественно в области паховых складок, сгибательных поверхностей верхних конечностей, бедер, голеней. На месте разрушенных буллезных элементов образуются эрозии, которые, в отличие от пемфигуса, не имеют тенденции к периферийному росту. Наряду с буллезными элементами могут быть участки эритемы, симптом Никольского при этом отрицательный.

Выделяют 3 клинические формы буллезного пемфигоида:

• локализованный

• везикулярный

• вегетирующий

Везикулярный пемфигоид напоминает герпетиформный дерматит.

В случаях генерализации процесса наблюдают пестроту сыпи:

                 свежие буллезные элементы,

                 эрозии,

                 очаговою эритему.

Клинические проявления классического буллезного пемфигоида.

Патогистологии. В эпидермисе – образование буллезных элементов в результате отслойки эпидермиса от дермы (субэпидермальные буллезные элементы), отложения IgG вдоль базальной мембраны.

Дифференциальный диагноз с:

                  пемфигусом,

                 герпетиформым дерматитом,

                  полиморфной эритемой.

Лечение. Основным средством лечения является ГКС, но используют меньшие дозы (50-100 мг / сут преднизолона), чем у больных пузырчаткой. В дальнейшем – постепенное снижение суточной дози и поддерживающие дозы. Иногда стероиды сочетают с цитостатиками (методом трексат, азатиоприн, циклофосфамид), циклоспорином, используют плазмаферез, эффективный доксициклин.

Прогноз для жизни благоприятный, возможно полное выздоровление.

Дерматит герпетиформний

(dermatitis herpetiformis)

Герпетиформный дерматит — хронический дерматоз неясной этиологии, характеризующийся длительным рецидивирующим течением с приступообразным появлением на коже туловища и конечностей зудящей полиморфной сыпи в виде папул, волдырей, пузырьков, уртикарных элементов (истинный полиморфизм сыпи), группирующихся в кольца, полукольца и гирлянды (герпетиформная группировка элементов). Частота — 0,19-1,4% всех кожных заболеваний. Преобладающий возраст — 15-60 лет, пик частоты — 30-40 лет. Преобладающий пол — мужской (3:2).

Факторы риска

                 Глютеновая энтеропатия

                 Семейный анамнез герпетиформного дерматита

                 Онкологические заболевания

                 Инсоляции.

Клиническая картина

                 Кожные изменения 

• Истинные полиморфные высыпания: уртикарные, эритематозные элементы, напряжённые пузырьки на отёчном эритематозном фоне (могут возникать и на неизменённой коже) с выраженной тенденцией к группировке и герпетиформному расположению 

• Покрышка пузырей плотная, содержимое сначала серозное, затем мутнеет 

• Пузыри могут превращаться в пустулы, вскрываться с образованием эрозий на отёчном фоне, по периферии которых видны покрышки пузырей. На поверхности эрозий образуются корки, под которыми происходит эпителизация.

• Наиболее типичная локализация: локти, разгибательные поверхности предплечий, в 1/3 случаев папулы и пузырьки возникают на лице и шее, реже поражаются ягодицы, колени, крестец, затылок.

                 Жжение и зуд бывают настолько сильными, что расчесывание нередко маскирует первичные высыпания.

                 Общее состояние больных нарушено, что связано с торпидным течением дерматоза, развитием интеркуррентных заболеваний.

Методы исследования

                 Определение количества эозинофилов в крови и пузырной жидкости: значительное повышение

                 При исследовании функций щитовидной железы в 32% всех случаев выявляют различные нарушения

                 Проба с йодом (пробаЯдассона): на предплечье под компресс на 24 ч накладывают мазь с 50% йодидом калия. При положительной пробе на месте наложения мази появляются эритема, везикулы или папулы

                 Симптом Никольского отрицательный

                 Прямая иммунофлюоресценция выявляет скопление гранулярных фиксированных IgA в дермо-эпидермальной зоне и сосочковом слое дермы

                 Гистологически выявляют подэпидермально (реже внутри-эпидермально) расположенные пузыри и пузырьки, микроабсцессы с эозинофильными гранулоцитами и скоплением фибрина. Акантолитические клетки в содержимом пузырей не обнаруживают.

Дифференциальная диагностика

                 Чесотка

                 Буллёзная многоформная экссудативная эритема

                 Вульгарная, листовидная пузырчатка

                 Субкорнеальный пустулёзный дерматоз Снеддона-Уилкинсона

                 Буллёзный пемфигоид Лееера

                 Буллёзные токсидермии.

Лечение:

             Перед началом лечения больные следует обследовать для выявления заболеваний ЖКТ и злокачественных новообразований

             Общий анализ крови еженедельно в течение первого месяца заболевания, функциональные пробы печени каждые 6 мес

             Аглютеновая диета с исключением пшеницы, овса, проса, ячменя и других злаковых, а также продуктов, содержащих йод (морская рыба).

Лекарственная терапия

             Дапсон (диафенилсульфон), диуцифон — по 100 мг 2 р/сут по 5 дней с 1-2-дневными перерывами (3-5 циклов и более) После исчезновения клинических проявлений заболевания назначают в поддерживающей дозе (5 мг через день или 1-2р/нед)

             Побочные эффекты дапсона: тошнота, рвота, агранулоцитоз, гемолитическая и апластическая анемии (особенно у больных с недостаточностью Г-6-ФД), метгемогло-бинемия, токсический гепатит, психоз, аллергические реакции; дапсон несовместим с амидопирином и барбитуратами.

             Унитиол, метионин, липоевая кислота, этамид, витамины (аскорбиновая кислота, рутин, витамины группы В), антигиста-минные препараты.

             При буллёзной форме показаны глюкокортикоиды в дозе 40-50 мг/сут.

Течение и прогноз

                 Течение циклическое, длительное, с неполными непродолжительными ремиссиями; однако у части больных отмечают полные спонтанные ремиссии

                 На фоне проводимой терапии возможно появление новых высыпаний, что не считают показанием к изменению суточной дозы препарата

                 У большинства пациентов строгое соблюдение диеты, не содержащей глютенов, вызывает улучшение клинической симптоматики и снижает потребность в дапсоне.

Герпесвирусные инфекции

Вирусы, относящиеся к семейству герпесвирусов, очень широко распространены в природе. Они могут вызывать заболевания различных видов диких и домашних животных. В настоящее время известно более 100 герпесвирусов, 8 из них выделены от человека. Герпесвирусы способны пожизненно персистировать в организме человека и вызывать заболевания с многообразными клиническими проявлениями. Внешне сходство герпесвирусов настолько велико, что под электронным микроскопом их практически невозможно различить. Индивидуальность «родственников» начинает проявляться только тогда, когда дело доходит до антигенных свойств вирионных белков и степени гомологии ДНК. Характерной чертой, помогающей электронно-микроскопическому распознаванию вируса, является наличие большой оболочки, хотя в препаратах также могут присутствовать и безоболочные вирусы.

Герпесвирусы человека и основные клинические формы инфекций

Герпесвирусы человека	Основные заболевания, ассоциированные с типом герпесвирусов
Вирус простого герпеса 1 типа	Орофарингеальный герпес (десны и слизистые оболочки рта), лабиальный герпес, герпес кожи, офтальмогерпес, генитальный герпес, герпетический энцефалит, пневмониты
Вирус простого герпеса 2 типа	Неонатальный герпес, генитальный герпес, диссеминированный герпес
Вирус Varicella zoster (вирус опоясывающего лишая)	Ветряная оспа, опоясывающий герпес
Вирус Эпштейн-Барр	Инфекционный мононуклеоз, назофарингеальная карцинома, лимфома Беркитта, В-клеточная лимфома, синдром хронической усталости и иммунной депрессии
Цитомегаловирус	Врожденные повреждения ЦНС, ретинопатии, интерстициальный пневмонит, гепатит, энтероколит при СПИДе, цитомегалия при иммунодефиците и трансплантации органов
Вирус герпеса человека 6 типа	Внезапная экзантема (эритема новорожденных), синдром хронической усталости и иммунной депрессии
Вирус герпеса человека 7 типа	Внезапная экзантема (эритема новорожденных), синдром хронической усталости и иммунной депрессии
Вирус герпеса человека 8 типа	Саркома Kапоши у ВИЧ-отрицательных людей, саркома Kапоши у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом

 

Вирус простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типов

ВПГ проникает в организм человека через повреждённые кожные покровы и слизистые оболочки. В первой фазе патогенеза вирус внедряется в клетки эпителия (слизистой полости рта, глотки или половых органов), где происходит его размножение.На слизистых и коже появляются характерные для герпетической инфекции папулы и везикулы.

Во второй фазе патогенеза ВПГ проникает в чувствительные нервные окончания и по центростремительным нервным волокнам в паравертебральные ганглии. В ядрах нейронов происходит репликация вируса. По эфферентным нервным волокнам вирус вновь достигает кожи и слизистых оболочек, где распространяется с появлением новых высыпаний.

В третьей фазе патогенеза (2-4 недели после заражения) при нормальном иммунном ответе происходит разрешение первичного заболевания и элиминация ВПГ из тканей и органов. Однако в паравертебральных ганглиях возбудитель в латентном состоянии сохраняется в течение всей жизни человека.

В четвертой фазе патогенеза происходит реактивация размножения ВПГ и его перемещение по нервным волокнам к месту первичного вхождения (воротам инфекции) с рецидивом специфического инфекционно-воспалительного процесса и возможной диссеминацией инфекции.

Генитальный герпес (ГГ)

Вирус простого герпеса персистирует у мужчин в мочеполовом тракте, а у женщин – в канале шейки матки, влагалище и уретре. Лица с бессимптомным течением заболевания являются резервуаром инфекции. Заражение генитальным герпесом происходит, в основном, при половом контакте. В период вирусемии у беременных женщин заражение плода происходит гематогенным путем, во время родов – контактным. По клинико-морфологическим проявлениям генитальный герпес подразделяется на 4 типа.

1.     Первый клинический эпизод первичного генитального герпеса – истинное проявление первичной герпетической инфекции. На половых органах развиваются отёк, гиперемия, затем появляются везикулярные высыпания, как правило, обильные. Везикулы быстро лопаются, образуя эрозивные, эрозивно-язвенные поверхности. Всё это сопровождается чувством жжения, зудом, мокнутием, болезненностью.

2.     Первичный клинический эпизод при существующей герпетической инфекции характеризуется первичным клиническим проявлением на фоне серопозитивности к вирусу простого герпеса. Вся симптоматика при этом менее выражена, чем при первом типе.

3.     Рецидивирующий генитальный герпес. Реактивация герпесвирусов происходит обычно в первые несколько месяцев после первичного эпизода заболевания. Проявления рецидивирующего генитального герпеса могут быть различными: от бессимптомного выделения вирусов или лёгких симптомов до очень болезненных сливных изъязвлений с четкими границами.

4.     Атипичный герпес встречается примерно в 20% всех случаев генитального герпеса и характеризуется тем, что специфические проявления герпетической инфекции скрыты симптоматикой сопутствующих местных инфекционных заболеваний (чаще всего кандидоза).

Неонатальный герпес

Наиболее часто (85%) инфицирование новорожденного происходит интранатально (при прохождении родового канала), независимо от того, имеются в данный момент очаги повреждения в области шейки матки и вульвы или нет (при бессимптомном выделении вируса). Возможно и постнатальное инфицирование новорожденного при наличии герпетических проявлений у матери и медперсонала, при использовании для ухода за новорожденными инфицированного инструментария. Трансплацентарное поражение плода ВПГ может привести к прерыванию беременности, врождённые пороки встречаются редко. Инфицированные дети часто рождаются недоношенными, с малым весом. Бессимптомная инфекция ВПГ, часто встречающаяся у более старших детей, редко наблюдается у новорожденных.

 Неонатальный герпес проявляются в трёх клинических формах:

                Локальная, с повреждением кожи и слизистых.

                Локальная форма с поражением ЦНС.

                Диссеминированная форма герпетической инфекции с поражением ЦНС, печени, легких, надпочечников, ДВС-синдромом.

При герпетической инфекции в результате вирусемии в процесс могут вовлекаться несколько органов одновременно. Возможно развитие герпетического эзофагита, пневмонита, гепатита, Поражение периферической нервной системы может протекать в виде ганглионита, ганглионеврита, радикулоневрита, полинейропатии. Поражение центральной нервной системы при герпетической инфекции наиболее часто протекает в виде энцефалита или менингоэнцефалита.

Лабораторная диагностика: вирусологические методы обнаружения и идентификации вирусов простого герпеса; методы выявления антигенов вирусов простого герпеса – иммунофлюоресцентный и иммуноферментный анализ; полимеразная цепная реакция (ПЦР); цитоморфологические методы; выявление антител с помощью ИФА; методы оценки иммунного статуса. Материал для исследования берется в зависимости от локализации поражений (содержимое везикул, соскоб клеток, спинномозговая жидкость, аспират из бронхов, биоптат, кровь.

Лечение: противогерпетические препараты.

Вирус varicella-zoster

Уже из самого названия возбудителя можно догадаться, что он вызывает два типа поражений – ветряную оспу (varicella) и опоясывающий лишай (zoster). Основные пути передачи вируса – воздушно-капельный и контактный (через отделяемое везикул). Дети могут заболеть ветряной оспой при тесном контакте с больным опоясывающим лишаем.

Ветряная оспа. Вирус попадает в дыхательные пути, где происходит его репликация; иногда вирус инвазирует лимфатические узлы, вызывая первичную вирусемию. Клинически проявляется как острое инфекционное заболевание, сопровождающееся лихорадкой и пятнисто-везикулярной сыпью на коже и слизистых оболочках. Первично проявляется в виде мелкой пятнистой сыпи, трансформирующейся затем в папулёзную и везикулярную; характерен ложный полиморфизм сыпи. В период реконвалесценции пузырьки подсыхают с образованием корочек и заживлением без образования дефектов.

Опоясывающий лишай характеризуется высыпаниями по ходу отдельных чувствительных нервов нечётких розоватых пятен (диаметром 3-5 см), на фоне которых через 18-24 ч образуются группы болезненных везикул; основной признак, отличающий их от прочих герпетических кожных поражений, – наличие чёткой демаркационной зоны. Наиболее часто поражения локализуются на грудной клетке, но также могут располагаться по ходу любого чувствительного нерва и, как правило, односторонне. Поражения исчезают в течение 2-4 недели, боль может персистировать в течение недель и месяца.

Диагностика: выделение культуральным методом, микроскопия (клетки Цанка), серологические методы (определение антител к вирусным белкам).

Лечение: при ветряной оспе в большинстве случаев симптоматическое, при опоясывающем лишае – противогерпетические препараты.

Профилактика. Разработана живая вакцина против ветряной оспы, рекомендованная для введения детям старше 1 годa.

Вирус Эпштейн-Барр (ВЭБ)

Эпидемиология. Единственный резервуар инфекции – человек. Основной путь передачи – воздушно-капельный, реже трансмиссивный или половой.

В раннем возрасте инфекцию сопровождают стёртые проявления, либо она бывает вообще бессимптомной; первичное инфицирование в подростковом или более старшем возрасте может вызвать заболевание, известное как инфекционный мононуклеоз. Патогенез инфекционного мононуклеоза включает репликацию вируса в верхних отделах дыхательных путей и ассоциированной лимфоидной ткани с развитием местных воспалительных реакций и лихорадочного состояния. Возбудитель индуцирует появление популяции реактивных Т-клеток (атипичные лимфоциты), а также поликлональную активацию В-клеток и их дифференцировку в плазмоциты, секретирующие гетерофильные AT с низким аффинитетом к вирусу, но реагирующие с различными субстратами, включая эритроциты различных животных. При этом геном вируса может сохраняться в В-лимфоцитах в латентной форме. Значительно реже выявляют хроническую персистенцию вируса, известную как реактивированная хроническая ВЭБ-инфекция. Состояние представлено множеством форм и встречается достаточно редко; среди них чаще наблюдают синдром хронического мононуклеоза (характерны жалобы на постоянную слабость при наличии или отсутствии каких-либо изменений лабораторных показателей). Хроническая активная ВЭБ инфекция обычна для пациентов с иммунодефицитами (наиболее часто со СПИДом и реципиентов трансплантатов). Наиболее часто проявляется прогрессирующим лимфопролиферативным заболеванием либо лимфомами ЦНС. Способность возбудителя вызывать злокачественную трансформацию клеток даёт основание предполагать участие вируса (как коканцерогена) в развитии болезней злокачественного роста, таких как африканские формы лимфомы Беркетта, карцинома носоглотки у мужчин некоторых этнических групп Южного Китая, а также саркома Капоши у пациентов со СПИДом.

Механизмы развития злокачественных трансформаций, индуцированных ВЭБ, связаны со способностью инфицировать В-лимфоциты и нарушать их дальнейшую дифференцировку; при этом часть вирусного генома экспрессируется в инфицированных лимфобластах.

Диагностика: обнаружение атипичных мононуклеаров в крови, серологические методы, ПЦР.

Лечение: при инфекционном мононуклеозе, как правило, симптоматическое; вирус чувствителен к ряду противогерпетических препаратов.

Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция

Вирус проникает в организм через слюну при поцелуях и через секреты гениталий при половых контактах, через грудное молоко и при использовании нестерильного шприца, при трансплантации органов и переливании донорской крови, при использовании донорской спермы и яйцеклеток. Предполагают, что главным хранилищем вирусов являются мононуклеарные фагоциты – моноциты и макрофаги, а так же эпителиоциты слюнных желез и почечных канальцев, гепатоциты и некоторые другие клетки.

Заражение цитомегаловирусом может произойти ещё в период внутриутробного развития плода. Необходимым условием заражения плода является вирусемия беременных. Если плод заразился этим вирусом в утробе матери, то это будет врождённая цитомегаловирусная инфекция. У таких детей может быть желтуха, увеличиваются печень и селезёнка, могут быть тяжёлые врождённые пороки, иногда несовместимые с жизнью. Инфекция может протекать и бессимптомно, но у 5-25% таких детей в последующие несколько лет может наблюдаться снижение слуха, нарушения психики, могут появиться аномалии глаз. Если ребёнок заражается во время или через небольшой промежуток времени после рождения, то он плохо прибавляет в весе, у него может развиться гепатит, анемия, появится сыпь.

В подростковом возрасте цитомегаловирусная инфекция может проявить себя в виде мононуклеоза. При этом заболевании поднимается температура, появляются боли в мышцах, развивается быстрая утомляемость. У людей с иммунодефицитом инфекция протекает обычно тяжело.

Цитомегаловирусная инфекция является частым спутником СПИДа. При этом поражаются многие внутренние органы, что может закончиться смертью больного. Основные симптомы: лихорадка, недомогание, отсутствие аппетита, боли в мышцах, кашель. При поражении тонкого кишечника могут возникать язвы, которые, в свою очередь могут кровоточить или перфорировать (в стенке желудка или кишечника появится сквозное отверстие). Ретинит (поражение сетчатки глаза), вызванный цитомегаловирусом, может привести к слепоте. У человека с нормальным иммунитетом цитомегаловирусная инфекция никак себя не проявляет и может не давать о себе знать всю жизнь. После пересадки органов и костного мозга активная цитомегаловирусная инфекция обычно развивается в первые четыре месяца после операции и очень часто является причиной заболеваний, и даже смерти реципиентов. Источником инфекции может стать реактивация собственного ЦМВ или повторное заражение реципиента через донорские органы, переливание крови и ее компонентов. Существует предположение, что ЦМВ-инфекция играет определённую роль в патогенезе острых и хронических реакций трансплантата против хозяина.

Диагностика: выделение вируса из мочи (тропен к ткани почек), микроскопия (клетки в виде «глаза совы»), серологические методы, ПЦР.

Лечение: современные противогерпетические препараты – ациклические нуклеозиды – обладают высокой специфичностью и неплохо себя зарекомендовали в лечении цитомегаловирусных инфекций. В последние годы обнаружены штаммы ЦМВ, имеющие двойную устойчивость к ганцикловиру и фоскарнету.

Вирус герпеса 6 типа (ВГ-6)

Клинические проявления инфекции ВГ-6:

а)	В-клеточная лимфома. В 80-90% случаев В-клеточных лимфом в трансформированных клетках выделяют интегрированные фрагменты ДНК, гомологичные геному вируса, что даёт основания рассматривать его как возможный этиологический агент.
б)	Exanthema subitum (roseola infantum). Розеола детская (внезапная), или ложная краснуха – острая вирусная инфекция детей младшего возраста, вызванная ВГ-6; характерны внезапный подъём температуры, лихорадка (иногда с судорогами) и критическое разрешение через несколько дней с появлением пятнисто-папулёзной сыпи.
в)	Синдром хронической усталости. Относительно недавно выделен в самостоятельную нозологическую единицу; основание для установления этиологической роли ВГ-6 – выявление специфических антител в сыворотке пациентов. Однако это положение остаётся предметом дискуссии, т.к. эти антитела можно выявить у 90% здоровых лиц.

Диагностика: выделение на культуре клеток, иммунологические методы, микроскопия.

Лечение: лечение симптоматическое, получены данные об эффективности ганцикловира.

Вирус герпеса 7 типа (ВГ-7)

Свойства вируса: растет медленно, лишь на CD4 лимфоцитах человека, которые имеют клеточные рецепторы к этому вирусу. Вирус определяется в периферической крови и слюне. Очень часто у людей с вирусом герпеса 7 типа выделяют вирус герпеса 6 типа.

Вызывает заболевания: является возможной причиной синдрома хронической усталости (Chronic Fatigue Syndrome, CFS). Полагают, что вирус герпеса человека 7 типа может быть причиной лимфопролиферативных заболеваний.

Проявления заболевания: синдром хронической усталости можно заподозрить по совокупности ряда признаков: беспричинная слабость, повышенная плаксивость; высокая утомляемость; повышенный уровень тревожности; депрессии; нарушение сна (фазы засыпания). На утро чувство разбитости; температура 36,9-37,3 гр. Цельсия в течение 6 месяцев; беспричинное увеличение лимфоузлов – лимфоаденопатия.

Диагностика: полимеразная цепная реакция (ПЦР), иммуноферментный анализ (ИФА); иммунограмма, на которой можно отметить: снижение NK (естественные киллеры), увеличение CD8 лимфоцитов, ЦИК, IgG; анализ личности больного (симуляция).

Лечение: симптоматическое. Проводится невропатологом или психиатром. Заключается в противовирусной терапии и лечении, направленном на укрепление иммунитета.

Профилактика: не разработана.

Вирус герпеса 8 типа (ВГ-8, HHV8)

ДНК этого вируса постоянно обнаруживается в ткани СПИД-ассоциируемой саркомы Капоши, в то время как в нормальной ткани соседних участков не выявляется. Было установлено, что HHV8 связан со всеми типами саркомы Капоши, включая эндемическую у африканцев, классическую у пожилых людей средиземноморья и трансплантат-связанную. Показано, что за 3-10 лет развитию саркомы Капоши предшествует инфекция, вызванная HHV8. С помощью ПЦР одни авторы вирус обнаруживали в семенной жидкости и сперме, хотя другие этого не подтвердили. HHV8 был выявлен в эндотелиальных клетках, циркулирующих CD20⁺ лимфоцитах (В-клетки), носовом секрете, бронхоальвеолярной леважной жидкости у больных с легочной локализацией саркомы Капоши.

Клиника. Классическая форма проявляется в виде локализованных узлов коричнево-красного – синюшно-красного цвета с локализацией преимущественно на коже нижних конечностей. Выделяют следующие стадии заболевания: кожные проявления, локализованное торпидное течение (классическое), кожные проявления, локализованное агрессивное течение с увеличением или без увеличения лимфатических узлов (африканский локализованный агрессивный вариант), генерализованные кожные проявления и/или поражение лимфатических узлов (африканская лимфаденопатия и эндемический вариант), висцеральные проявления (эпидемический вариант).

Лечение. Сегодня имеется достаточно много химиопрепаратов, рекомендуемых для лечения саркомы Капоши у больных СПИДом, хотя эффект от терапии не всегда удовлетворителен, применяются так же хирургическое и лучевое лечение.