Врожденный вывих бедра
Cеред многих затруднений, встречающихся в процессе диагностики и лечения врожденного вывиха бедра, является само название (аббревиатура) этой патологии – “DDН” (англ.). Вторая буква “D” этой аббревиатуры может иметь отношение к названию дисплазии – “dysplasia” (этот термин впервые применилХильгенрейнер) или вывиха (“dislocation”), или к названию этих двух заболеваний.
С целью сокращения акроним “DDH” (“ПДКС” – “врожденная дисплазия тазобедренного сустава” – укр.) Будет использоваться в лекции как общий термин, который охватывает многие виды и вариантов врожденной дисплазии, подвывиха или вывиха бедра. В настоящее время термин “DDH” (“ПДКС”) является более приемлемым, чем термин “врожденный вывих бедра”, поскольку несмотря на то, что при обследовании новорожденного патология отсутствовала, есть сообщения, что позднее в ряде случаев выявляется наличие подвывиха или вывиха головки бедра.
Частота заболевания. Этиология По данным литературы врожденная дисплазия тазобедренного сустава встречается в 3 – 16 детей на 1000 новорожденных, причем в 5 раз чаще это бывает у девочек.
Этиология заболевания остается невыясненной.
Врожденная дисплазия часто наблюдается в семьях, где ближайшие члены семьи больного ребенка (согласно сообщению Винна-Дэвиса, 1970) имели слабость связок тазобедренного сустава, малую глубину вертлужной впадины. Этнические факторы также играют роль, например, частота этой патологии среди лопарей (лапландцев) и индейцев Северной Америки составляет 2,5-5% и, наоборот, она низкая среди китайцев и чернокожих африканцев. В Африке матери носят младенцев, находящихся в положении, при котором бедра находятся широко разведенными. Такое положение обеспечивает стабилизацию тазобедренного сустава и способствует лучшем развития вертлужной впадины. Внешние факторы, такие, как тугое пеленание, использования тесной колыбели вызывают чрезмерное раннее разгибание бедер и могут способствовать увеличению частоты этого заболевания в определенных этнических группах.
У ребенка, впервые рождается у родителей (первенец), у девочек, или у ребенка, во время внутриутробного развития находится в положении ягодичнойпередлогы, увеличивается вероятность заболеть ПДКС. Расслабленная (ненатянутая) капсула тазобедренного сустава в дальнейшем растягивается при затрудненного, вынужденного внутриматочного пребывания ребенка. Это позволяет головке бедра постепенно нарушать форму края (губы) вертлужной впадины. В выраженных случаях головка полностью вывихивается. В менее выраженных случаях полость тазобедренного сустава становится более просторной, что обусловливает только тенденцию к вывихивание или пидвивихування головки бедра. Врожденная дисплазия тазобедренного сустава должна быть диагностирована илеченная на ранних стадиях этого заболевания, тогда неправильное размещение головки бедренной кости будет устранено и не сохраняется на протяжении всей жизни человека. Целью системы здравоохранения должно быть выявление ПДКС можно раньше. Пока скелет ребенка является биологически “мягким”, существует возможность путем репозиции откорректировать положение головки бедренной кости в вертлужной впадине. Своевременное лечение предотвращает дальнейшее развитие во взрослом возрасте дегенеративного артроза, который может быть следствием нелеченной или неадекватно леченной ПДКС. Своевременно диагностировать все случаи ПДКС очень трудно, поскольку некоторые дети совершенно не обследуются, а некоторые медработники, обследуют детей, не всегда имеют достаточного опыта, необходимого для правильной оценки выявленных симптомов. У многих детей наблюдаются несколько чрезмерные (“разболтаны”) движения в тазобедренном суставе, которые могут сопровождаться “щелчком”. При оценке врачом данных обследования такого ребенка эта симптоматика может создать трудности в диагностике. Недоразвитие (“чистая” дисплазия) тазобедренного сустава (неглубокая вертлужной впадина, отсутствие подвывихов) в ряде случаев еще более сложной для диагностики.
Несмотря на то, что необходимость ранней диагностики и лечения является общепризнанной, лечение ПДКС в любом возрасте представляет значительные трудности.
Диагностика врожденной дисплазии тазобедренного сустава: Выявление расстройств, сопровождающих ПДКС, может помочь установлению правильного диагноза.
Если военные пилоты, летающие над пустыней, ищут реку, они не полагаются на поиски воды, зато они пытаются увидеть растительность, зеленеет у этой реки или водяного пара. Таким же образом мы можем узнать о наличии болезни (ПДКС), зная признаки, которые могут сопровождать это заболевание.
Каждый новорожденный, у которого есть эти признаки, должен быть отнесен к группе “повышенного риска”. Такими признаками являются:
Ягодичная передлога плода;
§ Женский пол (девочки);
§ Первенец;
§ Наличие указаний в семейном анамнезе наличие у некоторых членов семьи врожденной дисплазии;
§ Варусная деформация первой плюсневой кости;
§ Косолапость, эквинусная стопа;
§ Кривошея;
§ Другие врожденные аномалии (сердечная, почечная)
§ Любой синдром.
Особенности обследования новорожденных: При обследовании врач ставит своей целью путем осторожной пальпации бедер, их отведение, приведение, сгибание, разгибание, перемещения попытаться выявить патологическую подвижность в тазобедренных суставах.
Марио Ортолани, итальянский педиатр, в 1936 году заинтересовался тем фактом, что мать 5-ти летнего ребенка была обеспокоена звуком “щелчком”, который она слышала каждый раз, когда она купала своего ребенка. Мать ребенка показала Ортолани, как возникает этот звук, а именно – при отведении и приведении бедер ребенка. Ортолани сделал рентгенологическое обследование ребенка, которое показало наличие ПДКС. Именно таким образом Ортолани начал обследовать всех детей и при наличии у младенцев этого симптома, лечил их с помощью тройного пеленания. В 1936 году Ортолани опубликовал научную статью и признак “щелчок” в тазобедренном суставе стала известной во всем мире как “симптом Ортолани”
Барлоу описал позже “провокационный” прием, при котором бедро приводилось и осуществлялся вывих в нестабильном тазобедренном суставе.
При обследовании тазобедренных суставов большинство врачей сочетает приемы Ортолани и Барлоу. Поскольку при обследовании чаще всего можно обнаружить признаки подвывиха в тазобедренных суставах, исследования надо начинать с определения симптомов Ортолани и Барлоу.
При определении симптома Барлоу осуществляется осторожная аддукция бедра, которое до этого фактически было приведенным в средней линии и после этого приводится еще на 10-20 °. Продолжая осуществлять аддукцию, делают нажим вдоль оси бедра в направлении кзади, чтобы установить, является ли“соскальзывания” головки бедра в середине вертлужной впадины (пидвивихування) или смещения головки через губу вертлужной впадины (вывихивание) – положительный симптом Барлоу.
После этого бедро отводят и осуществляют осторожную тракцию, чтобы восстановить прежнее положение головки бедренной кости. Этот прием повторяют несколько раз, чтобы установить степень расслабления связок и капсулы сустава.
С помощью приема Ортолани головка бедра сначала вывихивается назад. Этот компонент состоит из осторожного отвода изогнутого на 90 ° бедра, которое находилось перед тем в положении 20 ° приведения и было вывихнуто посредством приема Барлоу. Затем головку осторожно вправляют путем полного отведения бедра, осуществляя надавливания по направлению к переду пальцами врача, расположенными над большим вертелом. Момент упражнения сопровождается щелчком, что называется “положительным симптомом Ортолани”.
Звуки, которые создаются мягкими тканями эти звуки (трещины, схлопывание) можно почувствовать, а порой и услышать при обследовании как нормальных, так и патологически измененных тазобедренных суставов. Источник этих звуков неизвестно. Во многих случаях нормальные тазобедренные суставы могут “щелкать” при обследовании, а патологически измененные суставы – нет.
После физикального обследования тазобедренный сустав следует считать:
1. Нормальным (звуки при обследовании есть, или их нет).
2. Подверженным подвывиха (есть признаки слабой суставной капсулы).
3. Подверженным вывихивание (Есть положительный симптом Барлоу).
4. Установленным в положении вывиха, который:
а) удается вправлять (Положительный симптом Ортолани)
б) упражнения невозможно (врожденный порок сустава)
Обследование детей первых месяцев жизни: У ребенка после 1 месяца, единственным клиническим симптомом, особенно при дисплазии тазобедренного сустава, может быть ограничение отведения бедра. Значительно реже встречаются положительные симптомы Ортолани и Барлоу, поскольку нестабильность тазобедренного сустава постепенно исчезает. У ребенка 2-3 месяца головка бедренной кости фиксируется в положении вывиха в суставе. Другими клиническими признаками могут быть: асимметрия кожных складок и заметное укорочение бедра на стороне поражения. Если колени и тазобедренные суставы ребенка согнуты под углом 90 °, отмечается разница высоты расположения колен. Бедро на стороне поражения НЕ укороченное, точнее, головка бедра находится более кзади отвертлужной впадины. Эта диагностическая признак известна, как “положительный симптом Галеацци”.
Предварительный диагноз подтверждается рентгенографией.
Рентгенологическое обследование новорожденных: Для диагностики удаления головки бедренной кости в проксимальном (краниальном) направлении от центра сустава используют следуя вспомогательные линии:
а) Линия Шентона – это дугообразная линия, в норме соединяет контур верхней ветви лобковой кости с контуром проксимального метафиза бедра. Плавная линия Шентона “разрывается” при подвывиха или вывиха бедра (смещения бедренной кости вверх);
б) Линия Хильгенрейнера в норме проводят через У-образные ростков хрящи. Эта линия позволяет установить локализацию метафиза бедра относительно У-образного хряща;
в) Линию Перкинса опускают перпендикулярно через латеральный выступ вертлужной впадины;
г) ацетабулярного индекс образованный линией, проведенной через костную часть вертлужной впадины и пересекающая линию Хильгенрейнера. Угол междуэтим линиям в норме должно быть менее 20 ° у новорожденных и 20 ° в возрасте 1 год.
Основные признаки, характеризующие соотношение проксимального конца бедра и суставной впадины:
– Угол В Иберг / рис. 9 /,
– Величина h на схеме Хильгенрейнера / рис .1 /,
– Величина d на схеме Хильгенрейнера / рис .1 /,
– Л иния Шентона / рис.11-13 /,
– Л иния Кальве / рис.11-13 /,
– Угол вертикального соответствия,
– Угол фронтальной соответствия.
Схема Хильгенрейнера
Рис. 1 Схема Хильгенрейнера.
В норме величина h равна 1-
Схема Рейнберга
Схему Рейнберга применяем у детей старшего возраста. Проводим горизонтальную линию А В и то проводят три вертикальных линии. Одна линия ВГ проводится по середине тела, вторая равно отрезку прямой ГЛ. В норме внешняя вертикальная линия проходит через диафиз бедра, а при вывихе – медиальнее. привывихе – латеральнее и выше этих линий.
Данный угол называют еще ацетабулярного углом, углом альфа, ацетабулярного индексом. Угол образован горизонтальной линией, проведенной через оба Y-образных хрящи, и касательной к суставной впадины тазобедренного сустава. У новорожденных ацетабулярного индекс составляет 20-30 °. 10 °
Угол наклона плоскости входа в суставную впадину:
ШДК образован пересечением двух прямых линий. Одна, линия проведенная через середину диафиза бедра. Вторая – через
Угол образован двумя прямыми линиями, проведенными через центр головки бедра, в фронтальной плоскости. В норме у детей / 4-13 лет / величина угла составляет
Линия Шентона / С Д / – дугообразная линия проведена при сочетании медиального контура шейки бедра
Линия Кальве / А В / – дугообразная линия, проходящая
Резкое увеличение шеечно-диафизарного угла ШДК-Разрыв линии Кальве – дугообразная линия / А В / не совпадает с дугообразной линией / С Д /. Разрыв линии Шентона – дугообразная линия / К Л / не совпадает с дугообразной линией / В П /. Уплощение крыши суставной впадины, увеличение угла альфа.Проксимальный конец бедра смещен вверх и в латеральную сторону. Полная дислокация головки бедра / несоответствие суставной поверхности головки бедра и суставной впадины тазобедренного сустава /.
Ультразвуковая диагностика (УЗИ)
Графт (1983) из Австралии и др.. внесли ясность в значение ультразвукового исследования при определении стадийности врожденной дисплазиитазобедренного сустава. В настоящее время УЗИ постепенно заменяет рентгенологическое обследование тазобедренного сустава при диагностике его врожденнойдисплазии у новорожденных. Ультразвуковое исследование особенно ценно в возрасте до 4 месяцев, поскольку в таком возрасте ядра окостенения головки бедренной кости рентгенологически еще не определяются.
Наиболее вероятные клинические признаки врожденной дисплазии тазобедренного сустава у детей после одного года:
§ Укорочение нижней конечности, хромая походка;
§ Утиная походка (при двустороннем вывихе);
§ Расположение верхушки большого вертлуга над линией Розер-Нелатона;
§ Положительный симптом Тренделенбурга;
§ Отсутствие головки при пальпации в паховой области.
Лечение новорожденных: пеленания в положении отведения бедер и традиционные устройства, такие, как подушка Фрейка, не дают возможности удержать вывихнуто бедро в положении необходимого сгибания и отведения, которое обеспечивает условия для вправления головки бедренной кости. Подушка Фрейка и ее многочисленные модификации пригодны для лечения только незначительных степеней дисплазии, поскольку подушка не обеспечивает достаточного сгибания в тазобедренном суставе, что нужно для вправления вывиха. Эти методы и устройства можно применять: только при лечении подвывиха бедер, но не собственно вывиха или предрасположенности к нему, а также только у новорожденных и только в течение 1 месяца.
Подушка Фрейка
Адольф Лоренц, выдающийся венский хирург разработал и внедрял метод закрытого вправления с наложением гипсовой повязки, который в ХХ веке доминировал при лечении врожденного вывиха бедра, проведенного в странах Европы и Северной Америки. Этот метод заключался в форсированном ручном вправлении [рис. 9 А, В, С], в который входил резкий удар ребром ладони (по типу удара в каратэ) в паховую область, чтобы отсоединить конец сухожилия мышцы аддуктора бедра от места прикрепления этого сухожилия. Это форсированное упражнения осуществлялось без предварительного использования извлечения.Ребенку накладывалась гипсовая повязка в положении 90 ° сгибания и 90 ° отвод в тазобедренных суставах (затем это положение было названо Солтером“положением лягушки”). Через несколько месяцев это положение (“первое положение” Лоренца) заменялось на положения, при котором бедра были приведены и ротирована внутрь (положение Ланге, или “второе” положение). Так называемое положение “лягушки” в значительной степени способствовало дальнейшему возникновению аваскулярного некроза (АОН) головки бедренной кости, который наблюдался в 30 – 40% случаев.
“Стремена” Павлика
В 19858 году Арнольд Павлик детский хирург-ортопед из Чехословакии разработал новую модификацию стремян для лечения ПДКС у младенцев. Этот метод и в настоящее время является стандартным в лечении новорожденных детей с вывихом бедра или предрасположенностью к этому вывиха.
Методика наложения стремян Павлика: ремешки стремян регулируются таким образом, чтобы обеспечить отвод бедер на 30 – 40 °, (расстояние между коленями около 8-10 сантиметров, что примерно равно ширине кулака). При вывихе или при тенденции к возникновению вывиха нужно удерживать сгибания 100 – 120 ° в тазобедренных суставах, а при диспластических суставах с тенденцией к подвывиха – сгибание должно быть равно 90 – 100 °.
С помощью этого устройства обеспечивается положение сгибания 100 ° -120 ° в тазобедренных суставах, которое необходимо при лечении вывиха или тенденции к его возникновению, а также положение сгибания 90 ° -100 °, которое требуется для лечения дисплазии или подвывиха тазобедренного сустава. Кроме того, стремена обеспечивают положение отведения бедер в пределах 30 ° -40 °.
Активные толкающие движения ногами приводят к спонтанному вправления вывиха, способствуют устранению контрактуры приводящих мышц бедра и улучшению у ребенка развития суставной впадины.
Частичная стабильность тазобедренного сустава обычно наступает через 3-4 недели после начала лечения. В обычном случае именно тогда делается контрольная рентгенография. Если клинически и рентгенологически определяется стабильность тазобедренного сустава, стремена ежедневно снимают на полчаса для того, чтобы искупать ребенка и помыть устройство.
Следующая рентгенография делается примерно в трехмесячном возрасте ребенка. Если вертлужной впадина достаточно развитой (после 10-12 недель пребывания в стременах), устройство надевают только на ночь, а также днем, в то время, когда ребенок спит. У новорожденных с вывихом бедра, леченым сразу после их рождения, продолжительность круглосуточного пребывания в стременах составляет 3 месяца, после этого в течение еще одного месяца стремена надевают только временно. Когда патологические изменения при клинико-рентгенологическом обследовании уже не обнаруживаются, стремена окончательно снимают.
Хотя у детей более старшего возраста есть трудности при применении данного метода лечения, вправления вывиха с помощью стремян Павлика в любом возрасте ребенка, несомненно, является более безопасным, чем методика вправления с последующей фиксацией гипсовой повязкой.
Осложнения: а) Нижний вывих бедра б) Повреждение бедренного нерва;
в) Асептический некроз головки бедренной кости (АОН).
Лечение врожденной дисплазии тазобедренного сустава, которая была диагностирована в возрасте 6-18 месяцев: У ребенка около 6 месяцев, головка бедра, которая находилась в положении вывиха, становится более фиксированной, поэтому ее упражнения с помощью стремян Павлика представляет значительные трудности. В таких случаях может быть применено накожное извлечения за обе нижние конечности, которое накладывают после закрытого вправления вывиха (этот метод лечения широко применяются в Северной Америке). При лечении детей в возрасте до одного года, используется рама для извлечения, которое налагается за ножки в положении их сгибания под углом 90 ° в тазобедренных суставах. В возрасте 1-2 года используется более долговременное извлечения, при котором бедра является согнутыми под углом около 45 °, и отведенными до угла 30-45 ° в тазобедренных суставах. Груз для извлечения для каждой ноги составляет 0,5-
Рама, сконструирована в Европейских странах, предназначена для извлечения, во время которого постепенно створюетья значительную степень абдукции бедер. Этот метод разработан для вправления вывиха исключительно с помощью длительного извлечения, которое осуществляется в течение трех недель. После окончательного вправления головки накладывают гипсовую повязку. Если упражнения не удается, тогда показано оперативное лечение – Открытое вправление вывиха.
У детей старше одного года, а также в сложных случаях (значительное растяжение капсулы, большой степень смещения головки бедра вверх) показано открытое вправление вывиха с ушиванием капсулы сустава.
У детей старше двух лет показано оперативное укорочение бедра, открытое вправление головки и часто остеотомия таза.
Итог: Основными задачами при лечении врожденной дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных должны быть:
1. Ранняя диагностика;
2. Безопасное и эффективное вправление головки бедренной кости, избежание возникновения асептического некроза головки
3. Уменьшение психологического травмирования ребенка и его родителей;
4. Восстановление нарушенного при дисплазии положения головки бедренной кости, которое будет храниться в течение жизни.
Все это может быть достигнуто благодаря использованию у детей стремян Павлика или извлечения, которое сопровождает закрытое или открытое вправление у детей более старшего возраста.
Каждый метод лечения надо выбирать с учетом возможности достижения максимально точного вправления головки и уменьшение вероятности возникновения ее асептического некроза. Соблюсти этого порой бывает трудно. При применении гипсовой фиксации асептический некроз головки бедра возникает значительно чаще, чем при вправлении вывиха с помощью стремян Павлика. Осуществление безопасного и эффективного в дальнейшем извлечения или закрытого вправления по сравнению с открытым вправлением и гипсовой фиксацией требует достаточных умений и опыта врача.
ЛИТЕРАТУРА
1. Dennis R. Wenger and Mercer Rang . Art and Practice of Children’s Orthopaedics-Paven Press , Ltd ., New York , 1993. – P.138-165; 372-455.
2. James JIP Scoliosis . – Baltimore : The Williams & Wilkins Com pani , 1967.
3. Joanne M. Conroy , B. Hugh Dorman . Anesthesia for orthopedic surgery . – Raven Press , Ltb , New York , 1994. – P. 229-234; 256-296; 302-307.
4. McRae R. Clinical orthopaedic examination. – Edinburgh : Churchill Livingstone, 1998. –
5. Ronald McRae , Andrew WG Kinninmonth . Orthopaedics and Trauma . – London : Churchill Livingstone , 1997. – P. 102-105.
6. Волков М.В., Дедова В.Д. Детская ортопедия . – М.: Медицина, 1980. – С. 31-58; 107-120; 133-167.
7. Казьмин А.И., Кон И.И., Беленький В.Е. Сколиоз . – М.: Медицина, 1981, 272 с.
8. Ornstein E., Voinea A. Seniotics and Diagnosis in Traumatology and Orthopedics . – Kishinev : Stiinta , 1992. – P. 102-106.
9. Ортопедия и травматология детского возраста / Под ред. М.В. Волкова, М. Егиазаро ва / АМН СССР. – М.: Медицина, 1983. – С. 87-111; 129-176.
10. Юмашев С. Травматология и ортопедия . – Второй изд ., перераб . и доп . – М.: Медицина, 1983. – С. 477-486; 516-534.
СКОЛИОЗ
Сколиозом называют боковое искривление позвоночного столба с ротацией тел позвонков. Ряд заболеваний сопровождается сколиотической деформацией.
Гиппократ отмечал, что сколиотическая деформация грудного отдела позвоночного столба приводит к деформации стенки грудной клетки и при значительных степенях этой деформации вызывает нарушение функции дыхательной системы. При сколиозе Гиппократ проводил раннее лечение с помощью специального устройства, которое заключалось в форсированном извлечении ( дистракции ) По подмышечные участки и голени.
В течение многовекового периода времени диагностика и методы лечения сколиоза разительно изменились. Значительное улучшение качества и эффективности хирургической техники позволило в течение последних 30 лет более комплексно проводить лечение, направленное на прекращение прогрессирования или устранения сколиотической деформации позвоночного столба.
Частота: Распространенность сколиоза по данным литературы составляет 0,3-4 случая на 1000 обследованных детей. Девочки болеют значительно чаще, чем мальчики (соотношение 9:1). Наиболее распространенной является идиопатическая форма сколиоза, имеет выраженную тенденцию к наследственности.Начало заболевания приходится на пик таких возрастных периодов: инфантильного (от рождения и до 3 лет), ювенильного (от 4 до 10 лет) и адолесцентного (От 10 лет и до завершения полного созревания скелета).
Этиология Частота идиопатического сколиоза составляет 65%. В большинстве случаев он возникает при периодов быстрого развития организма. Такое быстрое развитие происходит сразу перед периодом полового созревания у мальчиков и периодом менархе у девочек, то есть в периоды повышенной эндокринной активности, когда уменьшается синтез протеина и продукция коллагена.
Остальные 35% сколиозов являются вторичными и возникает вследствие врожденных или приобретенных болезненных процессов. В процессе своего развития спинной мозг, сердце, крупные сосуды и урогенитального система тесно взаимосвязанными, поэтому сколиоз часто сочетается с пороками развития этих систем.
Виды сколиоза: Среди многих классификаций сколиоза следует отметить классификацию, различает пять видов сколиоза [J. Cobb , 1958]:
1. Идиопатический сколиоз
2. Неврогеннтй сколиоз
3. Mиопатичний сколиоз
4. Врожденный сколиоз
5. Сколиоз, сопровождающий заболевания или травмы грудной клетки.
Различают структурный и бесструктурный сколиоз. При неструктурных сколиозе в кривизне позвоночного столба не проявляют изменений со стороны тел позвонков и межпозвонковых дисков. Деформация податливая и поддается коррекции при нагибании больного в выпуклый сторону кривизны позвоночника.Обычно такая форма сколиоза не прогрессирует. Структурный сколиоз характеризуется четырьмя основными признаками: (1) кривизна позвоночного столба выравнивается только при сгибании; (2) отмечается сокращение мягких тканей на вогнутой стороне искривления; (3) отмечаются структурные изменения: тела позвонков имеют клиновидную форму, наблюдается разница размеров замыкающих пластинок и ростков отдельных позвонков; (4) возникает стойкое скручивания тел позвонков в сторону искривления .
Нарушение функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы: Вследствие значительного искривления позвоночника и аномалий грудной стенки функция легких нарушается. Степень нарушения функции связано со многими факторами: формой и степенью кривизны, возрастом больного, наличием сопутствующих заболеваний и патологических состояний. Наиболее распространенными изменениями, возникающими вследствие сколиоза являются: изменение характера вентиляции легких, нарушения емкости легких, недостаточная вентиляция легких, изменения в кровоснабжении легких, приводят к хронической гипоксии и повышения Внутрилегочная давления. При паралитическом сколиозе функция легких нарушается более значительной степени, чем при идиопатическом сколиозе. Сердечные заболевания уже в течение длительного времени сочетаются со сколиозом. При аутопсии 197 больных, страдающих кифосколиоз , В 82% случаев было выявлено гипертрофию правого желудочка. Наконец хроническая дыхательная недостаточность поражает сердечно-сосудистую систему.
Анамнез и объективное обследование При сборе анамнеза следует узнать были повреждения организма, заболевания кожи (нейрофиброматоз), нервно-мышечной системы, внутренних органов (кишечного тракта, мочевого пузыря). Объективное обследование охватывает также исследования общего состояния и неврологического статуса. После краткого общего обзора проводят обследование позвоночника. С целью определения характера деформации пристально обследуют туловище и спину, обращая внимание на пропорциональность и соотношение головы и туловища, при этом оценивают (в трех измерениях) позвоночный столб и ребра прикрепляются к нему
Выявление сколиоза: Профилактическое обследование детей, как одна из составляющих системы мер здравоохранения была основана в Англии в конце 18 века. Эта концепция становится общераспространенной в начале 20 века. С целью выявления ротационного смещения и выпячивание позвоночного столба Адамс ( Adams ) Впервые запропоновуе использовать в Лондоне во время осмотра способ, который заключался в наклонении ребенка вперед [рис.12]. При обнаружении сколиоза при обследовании внимание обращается также на высоту расположения надплечий, асимметрию таза, лопаток, кожных складок туловища [рис. 13]. В ряде случаев для более точного измерения кривизны при исследовании позвоночника ребенка в положении стоя отмечают на коже спины точки, где выпирают остистые ростки позвонков. Для точного измерения степени ротации туловища значительную помощь оказывает использование сколиозомира . В случае ротации туловища более чем на 5-7 °, ребенка направляют для проведения рентгенологического обследования.
Рентгенологическое обследование: Ребенку с асимметрией позвоночного столба с целью уточнения диагноза делается передне-задняя рентгенография позвоночника в положении стоя. Боковую проекцию обычно не делают, но ее следует использовать, если у ребенка есть искривление поясничного отдела позвоночника или боль в этой области, что может быть обусловлено спондилолиз или спондилолистезом . В подавляющем большинстве больных сколиозом имеет место два вида кривизны позвоночного столба: 1) основная – структурная кривизна, имеющий больший угол и определяется как участок позвоночного столба, выше которой находится фиксированная деформация (обычно эта кривизна более выражена и чаще всего она направлена в правую сторону). 2) компенсаторная кривизна, которая имеет меньший угол и обусловлена попыткой больного сохранить вертикальное положение туловища. Контроль за прогрессированием или исправлением искривления позвоночного столба осуществляется на основании оценки серии рентгенограмм. Определение угла сколиоза осуществляется по способу Кобба [J. Cobb , 1948]. Способ Кобба заключается в определении на рентгенограмме угла путем проведения линий, одна из которых расположена перпендикулярно верхней поверхности верхнего нейтрального позвонка, а вторая – перпендикулярно нижней поверхности нижнего нейтрального позвонка. Измеряют угол между сечением этих линий.
Прямая рентгенограмма врожденного сколиоза. Имеют место множественные левосторонние клиновидные позвонки, расщепление дужек тел 11-12 грудных позвонков.
Скиаграма прямой рентгенограммы врожденного сколиоза. Имеют место левосторонний клиновидный позвонок, полупозвонки (Закрашенные, красные, указано стрелками), расщепление дужек тел 11-12 грудных позвонков (заштрихованные красными линиями, указано стрелками). Определение величины искривления (угол ά) позвоночника по методу Кобба .
Лечение сколиоза: Своевременное выявление сколиоза является залогом успешного его лечения. Проведение в школах профилактического обследования детей значительно увеличивает шансы по раннему выявлению нарушений осанки и деформации позвоночника.
Общепризнанными принципами выбора метода лечения являются:
q Сколиоз с искривлением позвоночного столба менее 20-25 ° нуждается
динамического наблюдения.
q Если кривизна деформации увеличивается более 25 °, применяют
ортопедические корректирующие корсеты для того, чтобы остановить прогрессирование деформации, полностью прекращается или улучшается через несколько лет лечения.
q Если кривизна превышает 50-60 °, надо проводить хирургическое
лечение с использованием соответствующих технических средств. С целью исправления деформации ребер, устранения ротации позвонков, достижения жесткой фиксации, что нужно для сращивания и стабильности ( спондилодеза ), Применяют внутреннюю фиксацию.
Консервативное лечение:
Лечебная гимнастика: Разнообразные комплексы физических упражнений, лечебной физкультуры, механотерапии известны еще с античных времен. Во многих частях мира организованы занятия лечебной гимнастикой остаются общепринятым методом лечения сколиоза. Однако, проверкой и изучением [ Stone и др.., 1979] результата эффективности лечебной гимнастики у детей, имевших незначительные степени сколиоза было установлено, что состояние больных, подвергавшихся такому лечению, не является лучшим чем состояние больных, не лечившихся.
Лечение иммобилизационными гипсовыми повязками: История применения фиксирующих средств при лечении сколиоза включает использование гипсовых и кожаных корректирующих жакетов, которые применялись как в Европе, так и в Соединенных Штатах. Физические и психологические трудности, возникавшие при длительном пребывании в этих фиксирующих средствах (в течение нескольких месяцев и даже лет), обусловили необходимость отказаться от применения этих средств при современном лечении сколиоза.
Лечение ортопедическими корректирующие корсетами: Целью применения этих средств фиксации является попытка прекратить прогрессирование искривления позвоночника, однако, еще не доказано, что эти средства позволяют уменьшить величину этого искривления. Ортопедические корсеты широко используются с целью предотвратить прогрессирование сколиоза, с надеждой избежать оперативного лечения. Изредка они используются при более выраженной степени деформации для того, чтобы отсрочить оперативного вмешательства до тех пор, пока ребенок достаточно возрастет.
Новый этап в использовании фиксирующих ортопедических средств был основан в 50-х годах 20 века Блаунтом и Шмидтом (штат Милуоки ), Которые разработали конструкцию корсета, что надевался почти на сутки (23 часа) и снимался только для принятия ванны и для туалета кожи. В 70-х годах этого века ортопедами Бостонской детской больницы был разработан новый пластиковый корсет, накладывался до уровня паховой области. Корсет надевался под одежду и не был заметен при его ношении. Разработанный в Чарльстоне ортопедический корсет (конец 80 гг) надевался только на ночь, что обеспечило возможность дальнейшего воплощения концепции согласно которой фиксация должна носить временный характер.
Надевание корсета на выпрямлен туловище больного (на ночь) было рассчитано на попытку выровнять податливую кривизну позвоночного столба и даже изменить форму этой кривизны в обратном направлении.
Для того, чтобы решить вопрос продолжать фиксацию, или прекратить ее и в дальнейшем не беспокоиться о возможности прогрессирования сколиотической деформации, используют рентгенологическую признак Риссера * .
* Признак Риссера (Установление стадии развития центра / ядра / апофиза гребня крыла подвздошной кости с целью установить, является скелет уже созревшим). Разумеется, если апофиз становится неподвижным, рост позвоночного столба почти уже завершено.
Оперативное лечение: В 1924 году Гиббс ( Hibbs ) Впервые сообщил о произведенной операции спондилосиндесу (Создание анкилоза между позвонками). Артродез позвонков может быть сделан через передний доступ ( дискэктомия и передний спондилодез ), Либо через задний доступ ( ламинектомия и задний спондилодез ), Который применяется чаще.
В
В
Уже введена новая система инструментария для операций на сегментах позвоночного столба, которая позволяет осуществлять коррекцию его деформации без применения субламинарного проволоки. Набор инструментов, предложенный Котреля-Дюбюссе ( Cotrel-Dubouss et ) Также позволяет осуществить раннюю мобилизацию больного и после операции не требует иммобилизации гипсовыми повязками или корсетами. Инструментарий Зильке ( Zielke ) Является общепризнанным и используется для вмешательств на переднем отделе позвоночника при ригидному, податливой поясничном или грудопоясничном лордосколиози .
Нарушение осанки
Понятие правильного положения туловища имеет под собой не только анатомическую основу, оно содержит также определенные физиологические и половые аспекты. “Плохая осанка “в процессе развития ребенка является распространенным явлением, с которым часто приходится иметь дело клиницистам .
Различают следуя основные виды нарушения осанки:
1. Пресколиотична осанка (Боковое смещение позвоночного столба,
физиологические изгибы позвоночника – нормальные).
2. Осанка с круглой спиной (Увеличенный грудной кифоз) заключается не
только в увеличении искривления грудного отдела позвоночника, но и в наклоне надплечий и плеч, уменьшении шейного лордоза (“гусиная шея “ ), Наклоне таза вперед.
3. Осанка с выпукло вогнутой спиной (Физиологические изгибы позвоночника
увеличены, голова наклонена вперед).
4. Осанка с плоской спиной (Физиологические изгибы позвоночника уменьшены, шея
удлиненная, таз более наклонен, деформация податливая).
Нарушение осанки встречаются чаще у детей в младшем школьном возрасте или в начале полового созревания (в возрасте 10-15 лет).
На ранних стадиях является возможность легко исправить и устранить нарушения осанки, поскольку деформация еще податливой. Позже, у тех детей, которые имели гибкий, позвоночник, его податливость уменьшается вследствие уплотнения связь. Поэтому при клиническом обследовании надо проверять подвижность позвоночника, а именно: подвергается деформация попытке пассивной ее коррекции. Эластичность связок позвоночника проверяют также с помощью теста, при котором определяется расстояние до пола, которую пытается получить больной при сгибании вперед. В ряде случаев приходится прибегать к рентгенографии, которую делают в стоячем положении больного.
Детей с нарушениями осанки нужно осматривать каждые 6 месяцев. В случае, если клинически установлено прогрессирование деформации, повторяют рентгенографию в стоячем положении больного.
Варианты осанки: а) нормальная осанка б) круглая спина в) плоская спина г) лордотическая осанка.
Лечение нарушений осанки: Лечение состоит из комплексной терапии и наблюдения за больным, которого направляют к врачу по лечебной физкультуре.В первую очередь врач расспрашивает пациента о его ежедневный образ жизни и согласовывает с ним время, когда и как больной должен выполнять небольшой комплекс упражнений.
Наиболее полезными и эффективными являются упражнения, которые обеспечивают разгибание позвоночника. У больных с нарушениями осанки назначаются упражнения, укрепляющие ослабленные мышцы: разгибатели шеи, грудные мышцы и мышцы пояснично-ягодичной области. Эти упражнения сочетают с средствами медицинской реабилитации: физиотерапией, массажем, общим лечением .
Косолапость
Косолапость ( еквиноварусниа стопа) – это стойка (фиксированная) деформация стопы .. Патология легко обнаруживается сразу после рождения ребенка.Этиология этого заболевания неизвестна. Примерно в 50% случаев возникает двусторонняя косолапость, чаще косолапость встречается у мальчиков (70%).
История: На стенах древних египетских пирамид были найдены рисунки больных косолапость. Лечение больных этим заболеванием было описано в Индии еще в
Такое значительное многообразие коррекционных устройств и методов лечения
использовалось в дальнейшем в связи с трудностями при консервативном лечении, которые не позволяли регулярно добиваться хороших результатов.Современная методика консервативного лечения косолапости отличается от метода, предложенного Гиппократом, только способом обеспечения удержание достигнутой коррекции (с этой целью Жерином в
В 20 веке Хайрем Кайт вновь обратил внимание на учение Гиппократа о необходимости осуществления коррекции деформации путем постепенной осторожной ручной редресации с минимальным оперативным вмешательством. Популярность удачной коррекции с использованием этапных гипсовых повязок некоторой степени ослабило уверенность, что постоянная компрессия суставного хряща и обездвиживание приводят к лишению питания и омертвения хряща.
Впоследствии методике лечения косолапости добавляется предложена Штремером (1838) ахилотомия , А Фельпс (1881) с целью продления сухожилия добавляет рассечение его средней части. Поскольку хирургия уже стала более безопасной, некоторые хирурги рекомендуют делать оперативное вмешательство больным очень молодого возраста (1-3 мес.), используя при этом микрохирургическая техника, в то время как другие считают, что оптимальным возрастом для операции является 1 год.
Этиология Истинная причина косолапости остается неизвестной. С целью объяснить этиологию заболевания было предложено много теорий, в том числе, следуя:
1. Внутриматочная тампонада – действие механических факторов. Однако влияние только одного этого фактора выглядит малоиймовирним , Потому что частота возникновения плоскостопия не увеличивается при рождениях двойни, больших детей, или первенцев.
2. Неврогенная-мышечная теория. Поскольку такие недостатки, как спина бифида и артрогрипоз часто сопровождаются косолапостью, ряд авторов указывает именно на неврогенну причину этого заболевания.
3. Первичная отсутствие зародышевой плазмы или задержка внутриутробного развития плода.
4. Наследственность. Частота в озникновение плоскостопия увеличивается в связи с поражением родственников ребенка. Это заболевание встречается у одного из 2000 живых новорожденных и если этот ребенок является больной косолапость, то вероятность этого заболевания у следующего ребенка (брата или сестры) увеличивается в 20-30 раз.
Косолапость не является настоящим подвывихом или вывихом, поскольку при этом заболевании наблюдается крайняя степень нормального объема движений в суставах. Среди многих существующих в практике определений косолапости, вряд ли найдется такое, которое бы превзошло определения этой деформации, дал Скарпа [A. Scarpa ] “Поворота ладьевидной, пяточной и кубовидной костей вокруг таранной кости”.
Классификация плоскостопия:
1. Неригидний тип – позиционный, возможно вследствие внутриматочного положение плода.
2. Ригидный тип – настоящая косолапость:
а) умеренная;
б) значительная.
3. Тератологический тип – косолапость, которая наблюдается при заболевании мышечной системы, Артрогрипоз , спинальной дизрафия и других врожденных деформациях (тератологический тип).
Методика обследования: Диагностика плоскостопия обычно не является сложной, поскольку деформация соответствует определению “Эквино-варусная стопа” , То есть стопа находится в фиксированном положении подошвенного сгибания, при котором пятая приведена а передний отдел стопы супинированные .
Общее обследование: При беглом осмотре ребенка обращают внимание на позвоночник и тазобедренные суставы. При обследовании нижней части спины надо обращать внимание на возможное ненормальное западения кожи может помочь выявить скрытую спинальную дизрафия . Надо также внимательно обследовать тазобедренные суставы, поскольку врожденная дисплазия этих суставов наиболее распространена у детей, имеющих косолапость.
Обследование стоп: Как уже отмечалось, при обследовании стопы следует определить, что она действительно фиксированная в положении подошвенного сгибания, что пятая действительности приведена а передний отдел стопы супинированные . Голень становится тоньше, пятая является “Мягкой” при пальпации, а нагрузка на пятку невозможно вследствие того, что из-за сокращения икроножной мышцы пятая подтянутая кверху. Это может помочь педиатрам и семейным врачам при диагностике отличить между собой три вида наиболее распространенные деформаций стоп, которые встречаются у новорожденных: врожденная приведенная стопа, врожденная плоская стопа и косолапость. При этом следует помнить, что подошвенная контрактура стопы вследствие сокращения икроножной мышцы встречается только при косолапости.
Рентгенологическое обследование при косолапости: Для диагностики и решения вопроса о необходимости применения оперативного лечения, используют рентгенограммы, сделанные при форсированном тыльном сгибании стопы ( переднезадней и боковая проекции). Рентгенография делают ребенку в возрасте 3-6 мес. Заключение делают на основании вычисления величины углов, которые определяют на рентгенограмме. Нормальной средней величине угла, который образован между осями таранной и пяточной костей является величина близькo 30 °. Этот угол (угол Кайта ) Определяется на переднезадней рентгенограмме. При врожденной приведенной стопе этот угол увеличивается (50 °), а при косолапости – значительно уменьшается (5 °).
Консервативное лечение: Лечение с помощью специального бинтование стоп ( липкопластирне , Круговое бинтование) может использоваться только при очень незначительных степенях деформации или когда коррекция гипсовыми повязками является затрудненной или невозможной (преждевременно рожденные дети, имеющие множественные аномалии развития, новорожденные, жизненные функции которых находятся под контролем мониторов и т.д.).
В начале 20 века Хоук ( Hoke ) Разработал, а Кайт ( Kite ) Ввел метод постепенной коррекции деформации этапными гипсовыми повязками, что обеспечило хорошие результаты лечения. Сначала этапные гипсовые повязки накладывались с недельным интервалом, что позволяло более эффективно и быстро корректировать деформацию при косолапости. Такие повязки традиционно накладывали сразу после рождения ребенка, теперь эти манипуляции начинают осуществлять через 3-5 дней, после того как мать с ребенком выписываются из больницы * .
(* Техника ручных манипуляций и особенности методики наложения этапных гипсовых повязок будут подробно рассмотрены на практических занятиях.)
В типичном случае гипсовая повязка заменяется еженедельно в течение 4-8 недель, а в дальнейшем – один раз в две недели, всего – до 12 недель. Через 10-12 недель этапной коррекции становится видно, является улучшение и консервативное лечение можно продолжать, или следует прибегать к применению оперативного метода лечения. Если возможно продолжать дальнейшее консервативное лечение, обычно оказывается после 10-12 недель гипсовой фиксации, лечение этапными повязками продолжают еще 4-6 недель. Если стопа выглядит уже нормальной, тогда больному надевают прямые ботинки с дополнительной Соединительный жесткой пластиной, удерживает стопы в положении 45-60 ° наружной ротации. Такая обувь с фиксирующим приспособлением ребенок должен носить 23 часа в сутки в течение нескольких месяцев. В дальнейшем (примерно до годовалого возраста) ботинки обувающимися только на ночь.
Оперативная коррекция деформации при косолапости: Полностью устранить деформацию путем ранней закрытой ручной коррекции с последующей фиксацией этапными гипсовыми повязками удается в немногих случаях. Неполное устранение деформации заставляет прибегать к оперативному лечению, которое обычно проводят в возрасте ребенка 6-12 месяцев.
Существующие методики реконструктивных оперативных вмешательств можно распределить следующим образом:
1. Коррекция деформации стопы путем отдельных внутрисуставных оперативных вмешательств (технически это очень сложно).
2. Остеотомии – коррекции путем оперативного нарушения целости кости.
3. Искусственное анкилозирование суставов – трисуглобовий артродез (При условии зрелости костей стоп).
4. Транспозиция сухожилий мышц голени – передней или задней группы (выполняется в дополнение к операциям пп. 2,3.
5. Метод Илизарова – В особенно сложных случаях, при угрозе возникновения осложнений со стороны кожи и сосудов
КРИВОШЕЯ
Врожденная мышечная кривошея:
Несколько статуй Александра Македонского изображают его с наклоненной и повернутой в сторону головой, что характерно для данной ортопедической патологии. Это позволяет сделать вывод, что великий полководец был болен кривошеи ( torticollis ) { tort = торсия , colli = Шея}.
Причины: В большинстве случаев возникновение этого заболевания связано с осложненными родами, особенно когда есть ягодичная передлога плода.Существует несколько теорий, объясняющих причину возникновения этого заболевания. Согласно одной из них, при ягодичной передлози плода возникает мышечная контрактура, которая и обусловливает возникновение кривошеи В пользу этой теории говорит тот факт, что кривошея может сочетаться с другими деформациями опорно-двигательного аппарата врожденным вывихом бедра (20%) или косолапостью. Другой причиной может быть неотложной акушерской помощи (поворота плода), что приводит к чрезмерному натяжению грудино-ключично-сосцевидной мышцы и его надрыва или разрыва (в литературе имеются сообщения, в 1890. В 5% новорожденных, которые находились в ягодичной передлози , Было обнаружено кровоизлияния в грудино-ключично-сосковой мышца).Однако, такое повреждение оказывалось и при осуществлении кесарева сечения, а также в ряде случаев, которые наблюдались в определенной семье. В других случаях было установлено наличие аномалий зребта . Проведенное на животных экспериментальное исследование (растяжения и разрыв мышцы) не дало таких результатов, которые наблюдались у детей. Третья, современная теория объясняет причину возникновения кривошеи внутриматочным лакунарным синдромом, при котором возникает углубление на грудино-ключично-сосковой мышце. Большинство детей с кривошеей рождается во время сложных родов, при которых плод задерживается в родильном канале, что приводит к сдавливанию данной мышцы на поврежденной стороне шеи. Связь причины возникновения кривошеи с передлогою плода на стороне поражения выглядит убедительно.
Клинические признаки: Увидеть кривошеи при рождении удается редко. Через неделю на нижнем конце грудино-ключично-сосцевидной мышцы образуются припухлость, которая сохраняется в течение 1-2 месяцев. Голова ребенка содержится повернутой в противоположную сторону, например, размещение припухлости слева заставляет ребенка смотреть в бок. Движения в шейном отделе позвоночника ограничены. В результате в положении лежа голова ребенка все время будет находиться на подушке на одной и той же области. Половина лица на стороне поражения уплощается вследствие ее постоянного сдавливания во время лежания на подушке. Размер головы ребенка также играет значение, поскольку он является относительно большим размера головы взрослого человека.Вследствие этого проекция затылочного бугра ребенка находится позади грудной клетки. Ребенок не может смотреть вперед и вверх, к тому же пораженная мышца укорачивается. Если эту контрактуру не устранить в молодом возрасте, тогда появляется асимметрия лица. Если провести три мнимые горизонтальные линии через оба глаза, губы и ключицы больного, то в норме эти линии будут параллельными. Если лицо асимметрично, эти линии пересекаются в одной точке. Этот признак называется симптомом Фолькера .
Однако вновь вернемся к Александру Македонскому. При рассматривании статуи мы не видим асимметрии лица. Возможно скульптор пытался изобразить только фигура знаменитости, но не кривошеи.
Показать ребенка с врожденной мышечной кривошеей.
Лечение и его результаты: В первые шесть месяцев лечения обычно состоит из проведения курса физиотерапии, растяжения укороченного грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которое сначала осуществляет врач, а затем и мать ребенка. Дают рекомендации по рациональному положения головы ребенка, чтобы предотвратить ее уплощение во время сна.
Эта методика эффективна для большинства детей.
Лечение детей старше одного года: в таких случаях консервативное лечение обычно не дает эффекта, поэтому приходится прибегать к оперативному лечению – удлинение укороченного грудино-ключично-сосцевидной мышцы, или разрезания дистального или проксимального сухожилия этой мышцы.Удлинение обоих концов этой мышцы является более эффективным, чем удлинение одного из них.
Результаты лечения хорошие, рецидивы бывают редко.
Приобретенная кривошея: Если кривошея имеет острое начало, тогда возможными причинами этого могут быть:
1. Воспалительный процесс. Такое бывает редко – например, острая кальцинация
межпозвонкового диске; ревматоидный артрит гнойная инфекция; туберкулезный остеомиелит.
2. Неврологические расстройства (Опухоль задней черепной ямки);
3. Нарушения зрения (Косоглазие). Паралич верхней косой мышцы бывает
редко, но в этом случае причина наклона головы легко распознается. В таких случаях перед тем, как сделать операцию удлинения укороченного грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ортопеды консультируются с окулистом.
4. Травматическое повреждение. А : Фиксация в вынужденном положении шейного отдела позвоночника. В некоторых случаях после операции тонзилектомии у ребенка сохраняется форсированное положение, при котором голова была повернута в сторону. Другой причиной, является довольно распространенным явлением, может быть заболевания горла. В таких случаях голова наклонена в сторону, шея выравнивается только. Рентгенологическое обследование части не дает ответа о причинах ротации. В диагностике причины ротации может помочь компьютерная томография. Когда ротационные движения в суставах, смежных с C 1 – C 2 превышают нормальные границы, возникает “Блок” этих межпозвонковых суставов, что и является причиной заболевания. Если кривошея возникает во время заболевания горла, лечите горло и вы увидите, что кривошея исчезнет. Б : Блокировка небольших суставных поверхностей. У подростков может возникнуть изгибающий механизм повреждения, при котором небольшой суставная поверхность позвонка С 5 с одной стороны смещается кпереди от суставной поверхности позвонка С 6 (Это возникает так же, как и у взрослых). Закрытая ручная репозиция (если это возможно) ослабляет боль и устраняет причину кривошеи.
В заключение следует отметить следующее:
1. Сколиоз, врожденная дисплазия (Вывих) бедра, косолапость, кривошея достаточно распространенными ортопедическими заболеваниями у детей.
2. Раннее выявление и раннее лечение этих заболеваний имеет большое значение.
3. Внимательно собранный анамнез, тщательное клиническое обследование (объективное, рентгенологическое обследование, компьютерная томография, УЗИ и др.) всегда играют важную роль в установлении правильного диагноза. В подавляющем большинстве случаев патологию удается своевременно распознать и назначить необходимое лечение, направленное на устранение сабо стабилизации деформации.
По каким критериям оценивается результат проведенного лечения? Ли достигнута желанная цель лечения? Но именно какова цель?
Первой целью лечения должно быть достижение выгодного, благоприятного, положительного результата, например, устранение деформации.
Второй целью должна быть профилактика различных осложнений во время лечения.
Третья цель заставляет прибегать к применению определенных методов лечения, которые обычно стараются избежать, но в некоторых случаях они крайне необходимы для обеспечения положительного результата. Например, для успешного результата оперативного лечения сколиоза в ряде случаев приходится прибегать к созданию анкилоза между позвонками.
Четвертая цель – это учет разумных расходов на выбранный метод лечения, которые должны быть рациональными по сравнению с другими методами, которые используются при лечении больных на эту патологией.
Вы вероятно думаете, что главной задачей врача является диагностика и лечение заболеваний? Да, это на самом деле очень важно. Но в действительности еще более весомое значение в работе врача приобретает предотвращения этим заболеванием.
ЛИТЕРАТУРА
11. Dennis R. Wenger and Mercer Rang . Art and Practice of Children’s Orthopaedics-Paven Press , Ltd ., New York , 1993. – P.138-165; 372-455.
12. James JIP Scoliosis . – Baltimore : The Williams & Wilkins Compani , 1967.
13. Joanne M. Conroy , B. Hugh Dorman . Anesthesia for orthopedic surgery . – Raven Press , Ltb , New York , 1994. – P. 229-234; 256-296; 302-307.
14. McRae R. Clinical orthopaedic examination. – Edinburgh : Churchill Livingstone, 1998. –
15. Ronald McRae , Andrew WG Kinninmonth . Orthopaedics and Trauma . – London : Churchill Livingstone , 1997. – P. 102-105.
16. Волков М.В., Дедова В.Д. Детская ортопедия . – М.: Медицина, 1980. – С. 31-58; 107-120; 133-167.
17. Казьмин А.И., Кон И.И., Беленький В.Е. Сколиоз . – М.: Медицина, 1981, 272 с.
18. Ornstein E., Voinea A. Seniotics and Diagnosis in Traumatology and Orthopedics . – Kishinev : Stiinta , 1992. – P. 102-106.
19. Ортопедия и травматология детского возраста / Под ред. М.В. Волкова, М. Егиазаро ва / АМН СССР. – М.: Медицина, 1983. – С. 87-111; 129-176.
20. Юмашев С. Травматология и ортопедия . – Второй изд ., перераб . и доп . – М.: Медицина, 1983. – С. 477-486; 516-534.
