ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА
Cреди многих затруднений, которые встречаются в процессе диагностики и лечения врожденного вывиха бедра, есть само название (абревиатура) этой патологии – “DDН” (англ.). Вторая буква “D” этой абревиатуры может иметь отношение к названию дисплазии – “dysplasia” (этот термин впервые применил Хильгенрейнер) или вывиха (“dislocation”), или к названию этих обеих заболеваний.
С целью сокращения акроним “DDH” (“ВДТБС”- “врожденная дисплазия тазобедренного сустава”) будет употребляться в лекции как общий термин, который охватывает много видов и вариантов врожденной дисплазии, подвивиха или вывиха бедра. В данное время термин “DDH” (“ВДТБС ”) есть более приемлемым, нежели термин “врожденный вывих бедра”, поскольку несмотря на то, что при обследовании новорожденного ребенка патология отсутствовала есть сообщения, которые позднее в ряде случаев указывают на наличие подвывиха или вывиха головки бедра.
Частота заболевания. Этиология: По данным литературы врожденная дисплазия тазобедренного сустава случается в 3-16 детей на 1000 новорожденных, причем в 5 раз чаще это бывает у девочек.
Этиология заболевания остается невыясненной.
Врожденная дисплазия часто наблюдается в семьях, где ближайшие члены семьи больной ребенка (согласно сообщению Винна-Девиса; 1970) имели слабость связок тазобедренного сустава, малую глубину вертлужной впадины. Этнические факторы также играют роль, например, частота этой патологии среди лапландцев и индейцев Северной Америки равняется 2,5 – 5 % и, наоборот, она низкая среди китайцев и чернокожих африканцев. В Африке матери носят своих грудных детей в положении, при котором бедра находятся широко разведенными. Такое положение обеспечивает стабилизацию тазобедренного сустава и оказывает содействие наилучшему развитию тазобедренной впадины. Внешние факторы, такие, как тугое пеленание, использование тесной колыбели способствуют чрезмерно раннему разгибанию бедер и могут оказывать содействие увеличению частоты возникновения этого заболевания в определенных этнических группах.
У ребенка, который впервые рождается в родителей (первенец), у девочек, или у ребенка, который во время внутриутробного развития находится в положении седалищного предлежания, увеличивается вероятность заболеть на ВДТБС. Расслабленная (ненатянутая) капсула тазобедренного сустава в дальнейшем растягивается во время затрудненного, вынужденного внутриматочного пребывания ребенка. Это приводит к тому, что головка бедра постепенно поднимает край (губы) вертлужной впадины. В выраженных случаях головка полностью вывихивается. В менее выраженных случаях полость тазобедренного сустава становится больше, что обуславливает только тенденцию к вывихиванию или подвывиху головки бедра. Врожденная дисплазия тазобедренного сустава должна быть диагностировна и пролечена на ранних стадиях этого заболевания, тогда неправильное размещение головки бедренной кости будет смещено и не будет сохраняться на протяжении всей жизни человека. Целью системы здравоохранения должно быть выявления ВДТБС как можно раньше. Пока скелет ребенка еще биологически “мягкий”, существует возможность путем репозиции откорректировать положение головки бедренной кости в вертлужной впадине. Своевременное лечение предотвращает дальнейшее развитие у взрослых дегенеративного артроза, который может быть следствием нелеченного или неадекватно леченной ВДТБС. Своевременно диагностировать все случаи ВДТБС очень тяжело, поскольку некоторые дети совсем не обстедуются, а некоторые медпработники, которые обследуют детей, не всегда имеют достаточного опыта, нужного для правильной оценки выявленных симптомов. У многих детей наблюдаются некоторые симптомы: чрезмерные (“разболтанные”) движения в тазобедренном суставе, которые могут сопровождаться “клацаньем”. Во время оценки врачом данных обследования такого ребенка эта симптоматика может создать трудности в диагностике. Недоразвитие (“чистая” дисплазия) тазобедренного сустава (неглубокая вертлужная впадина, отсутствие подвывихов) в ряде случаев есть еще более сложной для диагностики.
Не смотря на то, что необходимость ранней диагностики и лечение есть общепризнанной, лечение ВДТБС в любом возрасте представляет значительные трудности.
Диагностика прирожденной дисплазии тазобедренного сустава: Выявление нарушений, которые сопровождают ВДТБС, может помочь установлению правильного диагноза.
Если военные пилоты, которые летают над пустыней, ищут реку, они не полагаются на поиски воды, вместе с тем, они стараются увидеть растительность, которая зеленеет возле этой реки или водной пары. В такой же способ мы можем узнать о наличии болезни (ВДТБС), зная признака, которые могут сопровождать это заболевание.
Каждый новорожденный, у которого есть эти признаки, должен быть отнесен к группе “повышенного риска”. Такими признаками есть:
Седалищное предлежание плода;
§ Женский пол (девочки);
§ Первенец;
§ Наличие указаний в семейном анамнезе о наличии у некоторых членов семьи врожденной дисплазии;
§ Варусная деформация первой плюсневой кости;
§ Косолапость, эквинусная стопа;
§ Кривошея;
§ Другие врожденные аномалии (сердечная, почечная);
§ Любой другой синдром.
Особенности обследования новорожденных: При обследовании врач ставит себе за цель путем осторожной пальпации бедер, их отводении, приведении, сгибании, разгибании, попробовать выявить патологическую подвижность в тазобедренных суставах.
Марио Ортолани, итальянский педиатр, в 1936 г. заинтересовался тем фактом, что мать 5-ти годового ребенка была обеспокоена звуком “клацанья”, который она слышала каждый раз, когда купала своего ребенка. Мать ребенка показала Ортолани, как возникает этот звук, а именно – при отведении и приведении бедер ребенка. Ортолани сделал рентгенологическое обследование ребенка, которое показало наличие ВДТБС. Именно таким образом Ортолани начал обследовать всех детей и при наличии у грудных детей этого симптома, лечил их с помощью тройного пеленания. В 1936 году Ортолани опубликовал научную статью и признак “клацанье” в тазобедренном суставе стал известным во всем мире как “симптом Ортолани”
Барлоу описал позднее “провокационный” прием, при котором бедро приводилось и осуществлялся вывих в нестабильном тазобедренном суставе.
Во время обследования тазобедренных суставов большинство врачей объединяет приемы Ортолани и Барлоу. Поскольку во время обследования чаще всего можно выявить признаки подвывиха в тазобедренных суставах, исследование нужно начинать с определения симптомов Ортолани и Барлоу.
При определении симптома Барлоу осуществляется осторожная аддукция бедра, которое перед тем фактически было приведенным к средней линии и после этого приводится еще на 10-20°. Продолжая осуществлять аддукцию, делают нажим вдоль оси бедра по направлению к заду, чтобы установить, есть ли “соскальзывание” головки бедра в средине вертлужной впадины (подвывихивание) или смещение головки через губу вертлужной впадины (вывихивание) – положительный симптом Барлоу.
После этого бедро отводят и осуществляют осторожную тракцию, чтобы восстановить предыдущее положение головки бедренной кости. Этот прием повторяют несколько раз, чтобы установить степень расслабления связок и капсулы сустава.
С помощью приема Ортолани головка бедра сначала вывихиваетя назад. Этот компонент состоит из осторожного отведения согнутого на 90° бедра, которое находилось перед тем в положении 20° приведения и было вывихнуто с помощью приема Барлоу. Потом головку осторожно вправляют путем полного отведения бедра, осуществляя нажим в направлении к переди пальцами врача, расположенными над большим вертелом. Момент упражнения сопровождается клацаньем, которое носит название „позитивный симптом Ортолани“.
Звуки, которые создаются мягкими тканями: эти звуки (потрескание, щелкнье) можно ощутить, а порой и услышать при обследовании как нормальных, так и патологически измененных тазобедренных суставов. Источник этих звуков неизвестен. Во многих случаях нормальные тазобедренные суставы могут “щелкать” при обследовании, а патологически измененные суставы – нет.
После физикального обследования тазобедренный сустав нужно считать:
1. Нормальным (звуки при обследовании есть, или их нет).
2. Предрасположенным к подвывиху (есть признаки слабой суставной капсулы).
3. Предрасположенным к вывихиванию (есть положительный симптом Барлоу).
4. Установленным в положении вывиха, который:
а) удается вправлять (положительный симптом Ортолани);
б) вправление невозможное (врожденный недоразвитый сустав)
Обследование детей первых месяцев жизни: У ребенка возрастом после 1 месяца, единственным клиническим симптомом, особенно при дисплазии тазобедренного сустава, может быть ограничение отведения бедра. Значительно реже встречаются положительные симптомы Ортолани и Барлоу, поскольку нестабильность тазобедренного сустава постепенно исчезает. У ребенка возрастом 2-3 месяца головка бедренной кости фиксируется в положении вывиха в суставе. Другими клиническими признаками могут быть: асимметрия кожных складок и заметное укорочение бедра на стороне поражения. Если колена и тазобедренные суставы ребенка согнуты под углом 90°, отмечается разная высота расположения колен. Бедро на стороне поражения не укорочено, точнее, головка бедра расположена более кзади от вертлужной впадины. Этот диагностический признак известный, как “положительный симптом Галеацци”.
Предварительный диагноз подтверждается рентгенографией.
Рентгенологическое обследование новорожденных: Для диагностики отдаления головки бедренной кости в проксимальном (краниальном) направлении от центра сустава используют следующие вспомогательные линии:
а) Линия Шентона – это дугообразная линия, которая в норме совмещает контур верхней ветви лобковой кости с контуром проксимального метафиза бедра. Плавная линия Шентона “разрывается” при подвывихе или вывихе бедра (смещение бедренной кости кверху);
б) Линию Хильгенрейнера в норме проводят через У-образные ростковые хрящи. Эта линия дает возможность установить локализацию метафиза бедра относительно У-образного хряща;
в) Линию Перкинса опускают перпендикулярно через латеральное выступление вертлужной впадины;
г) Ацетабулярний индекс образован линией, проведенной через костную часть вертлужной впадины и которая пересекает линию Хильгенрейнера. Угол между этими линиями в норме должен быть меньше 20° в новорожденных и 20° у детей возрастом 1 год.
Основные признаки, которые характеризуют соотношение проксимального конца бедра и суставной впадины:
– угол Виберга (рис. 9),
– величина h на схеме Хильгенрейнера (рис.1),
– величина d на схеме Хильгенрейнера (рис.1),
– линия Шентона (рис. 11-13),
– линия Кальве (рис. 11-13),
– угол вертикального соответствия,
– угол фронтального соответствия.
Схема Хильгенрейнера
Рис. 1 Схема Хильгенрейнера.
Проводим горизонтальную линию через оба Y-подобный хряща /линия Келлера/. Потом от части диафиза бедра проводим перпендикулярную линию к линии Келлера. Получим отрезок прямой h, что характеризует высоту расположения диафиза. В норме величина h равняется 1-1,5 см. На горизонтальной линии откладываем отрезок прямой d, что указывает на расстояние от суставной впадины к медиальной части бедра. В норме d равняется 1-1,5 см. При вывихе бедра величина d больше указанных цифр. Следующая линия касательная к суставной впадине. В месте пересечения ее с линией Келлера образовывается угол – угол Хильгенрейнера. В норме его величина представляет до 30°, при дисплазии тазобедренных суставов величина угла увеличивается.
Схема Рейнберга
Схему Рейнберга применяем у детей старшего возраста. Проводим горизонтальную линию А В через Y-Подобные хрящи. Потом проводим две вертикальных линии СД и КЛ, которые начинаются с верхньо-латерального края суставных впадин. Если наблюдается выраженное сплощення суставной впадины, то проводят три вертикальных линии. Одна линия ВГ проводится по середине тела, вторая через верхньо-латеральный край суставной впадины и на равном расстоянии от средней линии на стороне вывиха. Отрезок прямой ДГ равняется отрезку прямой ГЛ. В норме внешняя вертикальная линия проходит через диафиз бедра, а при вывихе – медиальнише. В норме головка бедра расположена медиальнише внешней вертикальной линии и ниже горизонтальной линии, при вывихе – латеральнише и выше этих линий.
Рис. 2 Схема Рейнберга.
Рис. 3 Разные формы суставных впадин /нормальная, уплощенная, отсутствующая/
Угол Хильгенрейнера
Рис. 4 Схема построения угла Хильгенрейнера.
Данный угол называют еще ацетабулярним углом, углом альфа, ацетабулярним индексом. Угол образован горизонтальной линией, которая проведена через оба Y-Подобных хряще, и касательной к суставной впадине тазобедренного суставу. В новорожденных ацетабулярний индекс представляет 20-30°. У здоровых детей после 5-ты лет крыша имеет горизонтальное расположение суставной впадины. В диспластичних суставах ацетабулярний индекс увеличенный в среднем на 10° для детей первого года жизни и с возрастом недоразвитие крыши становится более выраженным.
Угол наклона плоскости входа в суставную впадину:
Угол образован сечением вертикальной линии и касательной к суставной впадине.
Рис. 5 Схема построения угла наклона плоскости входа в суставную впадину.
Рис. 6 Разные формы головки бедра /нормальная, уплощенная, отсутствующая/.
Шийково-Диафизарний угол:
Рис. 7 Схема построения шийково-диафизарного угла – ШДК.
ШДК образованный сечением двух прямых линий. Одна, линия проведена через середину диафиза бедра. Вторая – через середину шейки и головки бедра. Образованный угол кое-что отличается от истинного ШДК. Поэтому такой угол называют проекционным. Истинный ШДК получают, учитывая величину антеверсиї согласно таблицам Д.Й.Кузнеца, Я.Б.Куценко.
Рис. 8 Динамика изменения величины угла ЩДК при увеличении антеторсиї.
Центрально-краєвий угол Виберга:
Рис. 9 Схема построения центрально-краєвого угла Виберга.
Угол образован двумя прямыми линиями, проведенными через центр головки бедра, одна из которых вертикальная, другая касательная к суставной впадине. Отображает степень углубления головки в суставную впадину в фронтальной плоскости. В норме у детей / 4-13 лет/ величина угла представляет 15-20°. Уменьшение угла Виберга указывает на недоразвитие суставной впадины, тазобедренного суставу.
Линии Шентона и Кальве:
Рис. 10 Схема проведения линий Шентона и Кальве.
Линия Шентона /С Д/ – дугообразная линия проведена при соединении медиального контура шейки бедра и горизонтальной части лобковой кости в затулковому отверстии.
Линия Кальве /А В/ – дугообразная линия, которая проходит по внешнему контуру здухвинної кости и внешней части проксимального конца бедра. При вывихе, пидвивиху бедра плавность перечисленных линий поднимается.
Рис. 11 Разные величины разрыва линии Шентона /норма, пидвивих, вывих бедра/.
Признака урожденного вывиха бедра:
Рис. 12 Схема урожденного вывиха бедра.
Резкое увеличение шийково-диафизарного угла ШДК- Разрыв линии Кальве – дугообразная линия /А В/ не совпадает с дугообразной линией /С Д/. Разрыв линии Шентона – дугообразная линия /К Л/ не совпадает с дугообразной линией /О П/. Сплощення крыши суставной впадины, увеличение угла альфа. Проксимальный конец бедра смещен вверх и в латеральную сторону. Полная дислокация головки бедра /несоответствие суставной поверхности головки бедра и суставной впадины тазобедренного суставу/.
Ультразвуковая диагностика (УЗД)
Графт (1983) из Австралии и др. внесли ясность у значение ультразвукового исследования при определении стадийности прирожденной дисплазиї тазобедренного сустава. В настоящее время УЗД постепенно заменяет рентгенологическое обследование тазобедренного сустава при диагностике его прирожденной дисплазиї в новорожденных. Ультразвуковое исследование есть особо ценным у детей возрастом до 4 месяцев, поскольку в таком возрасте ядра окостенения головки бедренной кости рентгенологично еще не определяются.
Наиболее возможные клинические признаки прирожденной дисплазиї тазобедренного сустава у детей возрастом после одного года:
§ Укорочение нижней концовки, хромая походка;
§ Утиная походка (при двустороннем вывихе);
§ Расположение верхушки большого вертлуга над линией Розер-Нелатона;
§ Положительный симптом Тренделенбурга;
§ Отсутствие головки при пальпации в пахвинний участке.
Лечение новорожденных: Пеленання в положении отвода бедер и традиционные устройства, такие, как подушка Фрейка, не дают возможности удержать вывихнутое бедро в положении необходимого изгибания и отвод, который обеспечивает условия для упражнения головки бедренной кости. Подушка Фрейка и ее многочисленные модификации пригодные для лечения только незначительных степеней дисплазиї, поскольку подушка не обеспечивает достаточного изгибания в кульшовому суставе, который нужно для упражнения вывиха. Эти методы и устройства можно применять: лишь при лечении пидвивиху бедер, но не собственно вывиху или склонности к нему, а также лишь в новорожденных и только на протяжении 1 месяца.
Подушка Фрейка
Адольф Лоренц, выдающийся венский хирург разработал и внедрял метод закрытого упражнения с наложением гипсовой повязки, который в ХХ столетии доминировал при лечении прирожденного вывиха бедра, которое проводилось в странах Европы и Северной Америки. Этот метод состоял в форсированном ручном упражнении [рис. 9 А,В,С], к которому входил резкий удар ребром ладони (за типом удара в каратэ) в паховый участок, чтобы вид’єднати конец сухожилка мышцы аддуктора бедра от места прикрепления этого сухожилка. Это форсированное упражнение осуществлялось без предыдущего использования вытягивания. Ребенку накладывалась гипсовая повязка в положении 90° изгибание и 90° отвод в тазобедренных суставах (потом это положение было названо Солтером „положенням лягушки“). Через несколько месяцев это положение („перше положение“ Лоренца) заменяло на положение, при котором бедра были приведены и ротовани досередини (положение Ланге, или „друге“ положение). Так называемое положение „жабки“ в значительной мере оказывало содействие дальнейшему возникновению аваскулярного некроза (АВН) головки бедренной кости, который наблюдался в 30-40% случаев.
“Стремена” Павлика
В 19858 году Арнольд Павлик, детский хирург-ортопед из Чехословакии разработал новую модификацию стремен для лечения ПДКС у грудных детей. Этот метод и на данное время есть стандартным в лечении новорожденных детей с вывихом бедра или склонностью к этому вывиху.
Методика наложения стремен Павлика: ремешки стремен регулируются таким образом, чтобы обеспечить отвод бедер на 30-30°, (расстояние между коленами близко 8-10 сантиметров, которое приблизительно равняется ширине кулака). При вывихе или при тенденции к возникновению вывиха треба удерживать изгибание 100 – 120° в тазобедренных суставах; а при диспластичних суставах с тенденцией к пидвивиху – изгибание должны равнять 90 – 100°.
С помощью этого устройства обеспечивается положение изгибания 100°–120° в тазобедренных суставах, которое нужное при лечении вывиха или тенденции к его возникновению, а также положение изгибания 90°–100°, какое нужное для лечение дисплазиї или пидвивиху тазобедренного сустава. Кроме того, стремена обеспечивают положение отвода бедер в пределах 30-30°°.
Активные штовхальни движения ногами приводят к спонтанному упражнению вывиха, оказывают содействие устранению контрактуры приводных мышц бедра и улучшению у ребенка развития суставной впадины.
Частичная стабильность тазобедренного суставу обычно наступает через 3-4 недели после начала лечения. В обычном случае именно тогда делается контрольная рентгенография. Если клинически и рентгенологично определяется стабильность тазобедренного сустава, стремена ежедневно снимают на полчаса для того, чтобы искупать ребенка и помыть устройство.
Следующая рентгенография делается приблизительно в трьохмисячному веке ребенка. Если вертлугова впадина есть достаточно развитой (после 10-12 недель пребывания в стременах), устройство надевают лишь на ночь, а также днем, к тому времени, когда ребенок дремлет. У грудных детей с вывихом бедра, ликованим сразу после их рождения, продолжительность круглосуточного пребывания в стременах составляет 3 месяца, после этого на протяжении еще одного месяца стремена надевают только временно. Когда патологические изменения при клиник-рентгенологическом обследовании уже не оказываются, стремена окончательно снимают.
Хотя у детей более старшего возраста есть трудности при применении данного метода лечения, упражнение вывиха с помощью стремен Павлика в любом веке ребенка, несомненно, есть более безопасным, чем методика упражнения со следующей фиксацией гипсовой повязкой.
Осложнение: а) Нижний вывих бедра; б) Повреждение бедренного нерву;
в) Асептический некроз головки бедренной кости (АВН).
Лечение прирожденной дисплазиї тазобедренного сустава, которая была диагностована у детей возрастом 6-18 месяцев: У ребенка возрастом около 6 месяцев, головка бедра, которая находилась в положении вывиха, становится более фиксированной, поэтому ее упражнение с помощью стремен Павлика представляет значительные трудности. В таких случаях может быть применено накожное вытягивание за обе нижние концовки, которое накладывают после закрытого упражнения вывиха (этот метод лечения широко применяются в Северной Америке). При лечении детей возрастом до одного года, используется рама для вытягивания, которое накладывается за ножки в положении их изгибания под углом 90° в тазобедренных суставах. У детей возрастом 1-1 года используется более долговременное вытягивание, при котором бедра являются согнутыми под углом около 45°, и отведенными к углу 30-30° в тазобедренных суставах. Груз для вытягивания для каждой ноги составляет 0, 5-5 кг. Тракция осуществляется обычно на протяжении трех недель. После тракциї делается попытка закрытого ручного упражнения головки, которое выполняют под обезболиванием. Если вправления удается, тогда ребенку накладывается гипсовая повязка в положении 90° отвод и 90° изгибание в тазобедренных суставах („перше“ положение за Лоренцом). Через один месяц это положение изменяют на более физиологическое („друге“ положение), что можно достигать с помощью использования разнообразных устройств (шины Шнейдерова, ЦИТО, Виленського и т.п.). Одновременно проводят реабилитационное лечение (ЛФК, массаж, общее лечение).
Ребенок в кокситний гипсовой повязке в положении Лоренц – 1.
Ребенок в шине Виленського в положении Лоренц – 3.
Отводная шина ЦИТО.
Рама, которая сконструирована в Европейских странах, предназначенная для вытягивания, во время которого постепенно створюєтья значительная степень абдукции бедер. Этот метод разработан для вправления вывиха исключительно с помощью продолжительного вытягивания, которое осуществляется на протяжении трех недель. После окончательного вправления головки накладывают гипсовую повязку. Если упражнения не удается, тогда показанное оперативное лечение – открытое вправление вывиха.
У детей возрастом старше одного года, а также в сложных случаях (значительное растяжение капсулы, большой ступней смещения головки бедра кверху) показанное открытое упражнение вывиха с ушиванием капсулы сустава.
У детей возрастом больше двух лет показанное оперативное укорочение бедра, открытое вправление головки и часто остеотомия таза.
Итог: Основными задачами при лечении прирожденной дисплазиї тазобедренного суставу в новорожденных должны быть:
1. Ранняя диагностика;
2. Безопасное и эффективное вправление головки бедренной кости, избежание возникновения асептического некроза головки
3. Уменьшение психологического травмирования ребенка и его родителей;
4. Восстановление затронутого при дисплазиї положение головки бедренной кости, которое будет сохраняться на протяжении жизни.
Все это может быть достигнуто благодаря использованию у детей стремен Павлика или вытягивание, которое сопровождает закрытое или открытое вправления у детей более старшего возраста.
Каждый метод лечения треба избирать с учетом возможности достижения максимально точного вправления головки и уменьшение вероятности возникновения ее асептического некроза. Додержаться этого порой бывает тяжело. При применении гипсовой фиксации асептический некроз головки бедра возникает значительно чаще, чем при вправлении вывиха с помощью стремен Павлика. Осуществление безопасного и эффективного в дальнейшему вытягивания или закрытого упражнения по сравнению с открытым вправлением и гипсовой фиксацией нуждается в достаточных умениях и опыте врача.
СКОЛИОЗ
Сколиозом называют боковое искривление хребтового столба с ротацией тел позвонков. Ряд заболеваний сопровождается сколиотичною деформацией.
Гиппократ отмечал, что сколиотична деформация грудного отдела хребтового столба приводит к деформации стенки грудной клетки и при значительных степенях этой деформации вызывает нарушение функции дыхательной системы. При сколиозе Гиппократ проводил раннее лечение с помощью специального устройства, которое состояло в форсированном вытягивании (дистракциї) за пидпахвинни участка и голени.
На протяжении многовекового периода времени диагностика и методы лечения сколиоза поразительно изменились. Значительное улучшение качества и эффективности хирургической техники разрешило на протяжении последних 30 лет более комплексно проводить лечение, направленное на прекращение прогрессирования или устранение сколиотичної деформации хребтового столба.
Частота: Розповсюдженисть сколиоза по данным литературы составляет 0, 3-3 случаи на 1000 обследованных детей. Девочки болеют значительно чаще, чем мальчики (соотношение 9:1). Наиболее распространенной есть идиопатична форма сколиоза, которая имеет выраженную тенденцию к наследственности. Начало заболевания приходится на пик таких вековых периодов: инфантильного (от рождения и до 3 лет), ювенильного (от 4 до 10 лет) и адолесцентного (от 10 лет и к завершению полнейшего созревания скелету).
Етиология: Частота идиопатичного сколиоза составляет 65%. В большинстве случаев он возникает во время периодов быстрейшего развития организма. Такое быстрое развитие происходит сразу перед периодом полового созревания у мальчиков и периодом менархе у девушек, т.е. в периоды повышенной эндокринной активности, когда уменьшается синтез протеина и продукция колагену.
Сдача 35% сколиозов являются вторичными и возникает вследствие прирожденных или приобретенных болезненных процессов. В процессе своего развития спинной мозг, сердце, большие сосуды и урогенитальна система есть тесно взаимосвязанными, тому сколиоз часто объединяется с недостатками развития этих систем.
Виды сколиоза: Среди многих классификаций сколиоза нужно отметить классификацию, которая различает пять видов сколиоза [J. Cobb, 1958]:
1. Идиопатичний сколиоз;
2. Неврогеннтй сколиоз;
3. Mиопатичний сколиоз;
4. Прирожденный сколиоз;
5. Сколиоз, который сопровождает заболевание или травмы грудной клетки.
Различают структурный и неструктурный сколиоз. При неструктурном сколиозе в кривизне хребтового столба не обнаруживают изменений со стороны тел позвонков и мижхребцевих дисков. Деформация податливая и подвергается коррекции при нагибании больного в выпуклую сторону кривизны позвоночника. Обычно такая форма сколиоза не прогрессирует. Структурный сколиоз характеризуется четырьмя основными признаками: (1) кривизна хребтового столба не выравнивается при изгибании; (2) отмечается сокращение мягких тканей на вогнутой стороне искривления; (3) отмечаются структурные изменения: тела позвонков имеют клинообразную форму, наблюдается разность размеров замыкающих пластинок и ростков отдельных позвонков; (4) возникает стойкое скручивание тел позвонков в сторону искривления.
Нарушение функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем: Вследствие значительного искривления позвоночника и аномалий грудной стенки функция легких поднимается. Степень нарушения функции связанный с многими факторами: формой и степенью кривизны, возрастом больного, наличием сопутствующих заболеваний и патологических состояний. Наиболее распространенными изменениями, которые возникают вследствие сколиоза есть: изменение характера вентиляции легких, нарушение вместительности легких, недостаточная вентиляция легких, изменения в кровоснабжении легких, которые приводят к хронической гипоксии и повышению внутрилегочного давления. При паралитическом сколиозе функция легких поднимается более в значительной мере, чем при идиопатичному сколиозе. Сердечные заболевания уже на протяжении продолжительного времени объединяются со сколиозом. При аутопсиї 197 больных, что страдали на кифосколиоз, в 82% случаев была выявлена гипертрофия правого шлуночка. В конце концов хроническая дыхательная недостаточность поражает сердечно-сосудистую систему.
Анамнез и объективное обследование: При собирании анамнеза нужно узнать или были повреждение организма, заболевание кожи (нейрофиброматоз), нервно-мышечной системы, внутренних органов (кишечного тракта, мочевого пузыря). Объективное обследование охватывает также исследование общего состояния и неврологического статуса. После короткого общего осмотра проводят обследование позвоночника. С целью определения характера деформации пристально обследуют туловище и спину, обращая внимание на пропорциональность и соотношение главы и туловища, при этом оценивают (в трех измерениях) хребтовый столб и ребра, которые прикрепляются к нему
Выявление сколиоза: Профилактическое обследование детей, как одна из составляющих системы мероприятий здравоохранения было начато в Англии в конце 18 столетие. Эта концепция становится общераспространенной в начале 20 век. С целью выявления ротационного смещения и выпячивание хребтового столба Адамс (Adams) впервые предлагает использовать в Лондоне во время осмотра способ, который состоял в наклонении ребенка вперед [рис.12]. При выявлении сколиоза во время обследования внимание обращается также и на высоту расположения надплеч, асимметрию таза, лопаток, кожных складок туловища [рис. 13]. В ряде случаев для более точного измерения кривизны во время исследования позвоночника ребенка в положении стоя отмечают на коже спины точки, где выпячивают остистые ростки позвонков. Для точного измерения степени ротации туловища значительную помощь предоставляет использование сколиозомира. В случае ротации
|
туловища более чем на 5-5°, ребенка направляют для проведения рентгенологического обследования.
Больная Д. Сколиотична болезнь.
Искривление позвоночника в грудном отделе вправо, в поясничному влево.
Асимметрия треугольников талии, расположение лопаток.
Больная В. Сколиотична болезнь.
Искривление позвоночника в грудном отделе вправо, в поясничному влево.
Асимметрия треугольников талии, расположение лопаток.
|
Больная. В. Сколиотична болезнь.
При нагибании вперед четко видно правосторонний реберный
горб, который занимает всю половину грудной клетки.
Рентгенологическое обследование: Ребенку с асимметрией хребтового столба с целью уточнения диагноза делается передньо-задняя рентгенография позвоночника в положении стоя. Боковую проекцию обычно не делают, но ее нужно использовать, если у ребенка есть искривления поясничного отдела позвоночника или боль в этом участке, который может быть обусловлено спондилолизом или спондилолистезом. В подавляющем большинстве больных сколиозом имеет место два вида кривизны хребтового столба: 1) основная – структурная кривизна, которая имеет больший угол и определяется как участок хребтового столба, выше которой находится фиксированная деформация (обычно эта кривизна более выражена и чаще всего она направлена в правую сторону). 2) компенсаторная кривизна, которая имеет меньший угол и обусловленная попыткой больного сохранить вертикальное положение туловища. Контроль за прогрессированием или исправлением искривления хребтового столба осуществляется на основании оценки серии рентгенограмм. Определение угла сколиоза осуществляется за способом Кобба [j. Cobb, 1948]. Способ Кобба состоит в определении на рентгенограмме угла путем проведения линий, одна из которых расположенная перпендикулярно к верхней поверхности верхнего нейтрального позвонка, а вторая – перпендикулярно к нижней поверхности нижнего нейтрального позвонка. Измеряют угол между сечением этих линий.
Прямая рентгенограмма урожденного сколиоза. Имеют место множественные левосторонние клиновидни позвонки, расщепление дужек тел 11-12 грудных позвонков.
Скиаграма прямой рентгенограммы урожденного сколиоза. Имеют место левосторонний клиновидний позвонок, полупозвонке (закрашенные, красные, указано стрелками), расщепление дужек тел 11-12 грудных позвонков (заштрихованные красными линиями, указано стрелками). Определение величины искривления (угол ?) позвоночника за методом Кобба.
Лечение сколиоза: Своевременное выявление сколиоза является ручательством успешного его лечения. Проведение в школах профилактического обследования детей значительно увеличивает шансы относительно раннего выявления нарушений осанки и деформации позвоночника.
Общепризнанными принципами выбора метода лечения есть такие:
q Сколиоз с искривлением хребтового столба менее чем 20-20° нуждается в
динамического наблюдения.
q Если кривизна деформации увеличивается свыше 25°, применяют
ортопедические корегуючи корсетки для того, чтобы остановить прогрессирование деформации, которое полностью прекращается или улучшается через несколько лет лечения.
q Если кривизна превышает 50-50°, треба проводить хирургическое
лечение с использованием соответствующих технических средств. С целью исправления деформации ребер, устранение ротации позвонков, достижение жесткой фиксации, которая нужно для сращения и стабильности (спондилодезу), применяют внутреннюю фиксацию.
Консервативное лечение:
Лечебная гимнастика: Разнообразные комплексы физических упражнений, лечебной физкультуры, механотерапии известные еще из античных времен. Во многих частях мира организованные занятия лечебной гимнастикой остаются общепринятым методом лечения сколиоза. Однако, проверкой и изучением [Stone и др., 1979] результата эффективности лечебной гимнастики у детей, которые имели незначительные степени сколиоза было установлено, что состояние больных, которые подвергались такому лечению, не является лучшим чем состояние больных, которые не лечились.
Лечение иммобилизацийними гипсовыми повязками: История применения фиксирующих средств при лечении сколиоза включает использование гипсовых и кожаных корегуючих жакетов, которые применялись как в Европе, так и в Соединенных Штатах. Физические и психологические трудности, которые возникали при продолжительном пребывании в этих фиксирующих средствах (на протяжении нескольких месяцев и, даже, лет), обусловили потребность отказаться от применения этих средств при современном лечении сколиоза.
Лечение ортопедическими корегуючими корсетками: Целью применения этих средств фиксации есть попытка прекратить прогрессирование искривления позвоночника, однако, еще не доказаниный, что эти средства дают возможность уменьшить величину этого искривления. Ортопедические корсетки широко используются с целью предотвратить прогрессирование сколиоза, с надеждой избегнуть оперативного лечения. Изредка они используются при более выраженной степени деформации для того, чтобы отсрочить срок оперативного вмешательства к тому времени, пока ребенок достаточно возрастет.
Новый этап в использовании фиксирующих ортопедических средств был начат в 50-х годах 20 столетие Блаунтом и Шмидтом (штат Милуоки), которые разработали конструкцию корсетке, которая надевалась почти на целые сутки (23 часа) и снимался лишь для приема ванны и для туалета кожи. В 70-х годах этого столетия ортопедами Бостонської детской больницы было разработано новую пластиковую корсетку, которая накладывалась к уровню пахвинної участка. Корсетка надевалась под одежду и не был заметен при его ношении. Разработанный в Чарльстоне ортопедическая корсетка (конец 80 гг.) надевался только на ночь, которое обеспечило возможность дальнейшего воплощения концепции согласно которой фиксация должна была носить временный характер.
Надевание корсетке на выпростанное туловище больного (на ночь) было рассчитано на попытку выровнять податливую кривизну хребтового столба и даже изменить форму этой кривизны в обратном направлении.
Коригуючий корсетка при сколиозе. Вид ззади.
Коригуючий корсетка при сколиозе. Вид впереди.
Для того, чтобы решить вопрос или продолжать фиксацию, или прекратить ее и в дальнейшем не беспокоиться о возможности прогрессирования сколиотичної деформации, используют рентгенологический признак Риссера*.
*Признак Риссера (установление стадии развития центра /ядра/ апофизу гребня крыла здухвинної кости с целью установить, есть ли скелет уже созревшим). Поняло, если апофиз становится недвижимым, рост хребтового столба почти уже завершенное.
Оперативное лечение: В 1924 году Гиббс (Hibbs) впервые сообщил о сделанной операции спондилосиндесу (создание анкилоза между позвонками). Артродез позвонков может быть сделанный через передний доступ (дискектомия и передний спондилодез), или через задний доступ (ламинектомия и задний спондилодез), который применяется чаще.
В 1962 г. Харрингтон (Harrington) вводит набор инструментария для операций на позвоночнике. Для того, чтобы оттянуть параверебральни мышцы и оголить пластинки дужек позвонков делается задний срединный разрез. Потом прибавляются специальные стержни, с помощью которых путем продольной дистракциї осуществляется исправление формы хребтового столба. Делают декортикацию пластинок и небольших суставных поверхностей позвонков, после чего их скрепляют с помощью костного трансплантата. В послеоперационном периоде осуществляется иммобилизация гипсовой повязкой, которая разрешает достичь крепкого сращения тел позвонков.
В 1982 г. Люке (Э. Luque) предложил новый технический инструментарий с использованием специального субламинарного провода и стержней. Эта техника разрешает распределить дистракцийни усилие по всей длине соединенных костных поверхностей, обеспечивает прочность и не нуждается в иммобилизации в послеоперационном периоде.
Уже внедренная новая система инструментария для операций на сегментах хребтового столба, которая разрешает осуществлять коррекцию его деформации без применения субламинарного провода. Набор инструментов, предложенный Котрель-Дюбюссе (Cotrel-Dubousset) также разрешает осуществить раннюю мобилизацию больного и после операции не нуждается в иммобилизации гипсовыми повязками или корсетками. Инструментарий Зильке (Zielke) есть общепризнанным и используется для вмешательств на переднем отделе позвоночника при ригидному, податливому поясничному или грудопоперековому лордосколиози.
Нарушение осанки
Понятие правильного положения туловища имеет под собой не только анатомическую основу, оно содержит также определенные физиологические и половые аспекты. “Плохая осанка” в процессе развития ребенка является распространенным явлением, с которым часто приходится иметь дело клиницистам.
Различают следуя основные виды нарушения осанки:
1. Пресколиотична осанка (боковое смещение хребтового столба,
физиологические сгибы позвоночника – нормальные).
2. Осанка с круглой спиной (увеличенный грудной кифоз) заключается не
только в увеличении искривления грудного отдела позвоночника, а и в наклоне надплеч и плеч, уменьшении шейного лордоза (“гусиная шея”), наклоне таза вперед.
3. Осанка с выпукло вогнутой спиной (физиологические изгибы позвоночника
увеличенные, глава наклоненная вперед).
4. Осанка с плоской спиной (физиологические сгибы позвоночника уменьшены, шея
удлиненная, таз более наклонен, деформация податливая).
Нарушение осанки встречаются чаще всего у детей в младшем школьному возрасте или в начале полового созревания (в возрасте 10-15 лет).
На ранних стадиях есть возможность легко исправить и отстранить нарушение осанки, поскольку деформация еще есть податливой. Позднее, у тех детей, которые имели гибкий, позвоночник, его податливость уменьшается вследствие уплотнения связок. Поэтому при клиническом обследовании треба проверять движимость позвоночника, а именно: подвергается ли деформация попытке пассивной ее коррекции. Эластичность связок позвоночника проверяют также с помощью теста, при котором определяется расстояние к полу, который старается достать больной при изгибании вперед. В ряде случаев приходится прибегать к рентгенографии, которую делают в стоящем положении больного.
Детей с нарушениями осанки треба осматривать каждые 6 месяцев. В случае, если клинически установлены прогрессирование деформации, повторяют рентгенографию в стоящем положении больного.
Варианты осанки: а) нормальная осанка; б) круглая спина; в) плоская спина; г) лордотична осанка.
Круглая спина.
Лечение нарушений осанки: Лечения состоит из комплексной терапии и наблюдение за больным, которого направляют к врачу из лечебной физкультуры. В первую очередь врач расспрашивает пациента о его ежедневном образе жизни и согласовывает с ним время, когда и как больной должны выполнять небольшой комплекс упражнений.
Наиболее полезными и эффективными есть упражнения, которые обеспечивают разгибание позвоночника. В больных с нарушениями осанки назначаются упражнения, которые укрепляют послабленные мышцы: розгиначи шеи, грудные мышцы и мышцы попереково-сидничної участка. Эти упражнения объединяют со средствами медицинской реабилитации: физиотерапией, массажем, общим лечением.
КОСОЛАПОСТЬ
Косолапость (еквиноварусниа стопа) – это стойка (фиксированная) деформация стопы.. Патология легко оказывается сразу после рождения ребенка. Етиология этого заболевания неизвестная. Приблизительно в 50% случаев возникает двусторонняя косолапость, чаще косолапость встречается в мальчиков(70%).
История: На стенах древних Египетских пирамид были найдены рисунки больных косолапостью. Лечение больных на это заболеванием было описано в Индии еще в 10000 г. к н.э. Гиппократ в середине 4 столетие к н.э. ярко описал методы ручной коррекции косолапости, которые были подобны к настоящим лечебным манипуляциям. Конструкции механических вспомогательных устройств для коррекции косолапости, которые были разработаны еще у средневековье, оставались популярными, широко и успешно применялись в 20 веку нашей эры. “Ключ” Томаса* успешно использовался при упражнении, хотя содержание и последовательность этих манипуляций в настоящий ной время нам не являются целиком понятными.
|
Такое значительное многообразие корекцийних устройств и методов лечения
использовалось в дальнейшем в связи с трудностями при консервативном лечении, которые не давали возможности регулярно достигать добрых результатов. Современная методика консервативного лечения косолапости отличается от метода, предложенного Гиппократом, только способом обеспечения удержания достигнутой коррекции (с этой целью Жерином в 1836 г. было впервые предложено применять гипсовую повязку).
В 20 столетии Хайрем Кайт снова обратил внимание на учение Гиппократа о необходимости осуществления коррекции деформации путем постепенной осторожной ручной редрессации с минимальным оперативным вмешательством. Популярность удачной коррекции с использованием этапных гипсовых повязок в определенной степени ослабило уверенность, которая постоянная компрессия суставного хряща и знерухомлення приводят к лишению питания и змертвиння хряща.
Со временем к методике лечения косолапости прибавляется предложенная Штремером (1838) ахилотомия, а Фельпс (1881) с целью удлинения сухожилка прибавляет рассечение его средней части. Поскольку хирургия уже стала более безопасной, некоторые хирурги рекомендуют делать оперативное вмешательство больным очень молодого возраста ( 1-3 мис.), используя при этом микрохирургическую технику, в то время как другие считают, что оптимальным возрастом для операции есть 1 год.
Етиология: Настоящая причина косолапости остается неизвестной. С целью объяснить етиологию заболевания было предложено много теорий, в том числе, следуя:
1. Внутриматочная тампонада – действие механических факторов. Тем не менее влияние только одного этого фактора выглядит малоиймовирним,так как частота возникновения косолапости не увеличивается при рождениях двойни, больших детей, или первенцев.
2. Неврогенно-Мышечная теория. Поскольку такие недостатки, как спина бифида и артрогрипоз часто сопровождаются косолапостью, ряд авторов указывает именно на неврогенну причину этого заболевания.
3. Первичное отсутствие зачаточной плазмы или задержка внутриутробного развития плода.
4. Наследственность. Частота возникновения косолапости увеличивается в связи с поражением родственников ребенка. Это заболевание встречается в одного из 2000 живых новорожденных и если этот ребенок есть больной на косолапость, то вероятность этого заболевания у следующего ребенка (брата или сестры) увеличивается в 20-30 раз.
Косолапость не является настоящим пидвивихом или вывихом, поскольку при этом заболевании наблюдается крайняя степень нормального объема движений в суставах. Среди многих существующих в практике определений косолапости, едва ли обнаружится такое, которое бы превзошло определение этой деформации, который дал Скарпа [A. Scarpa]: “возвращение човноподибної, пяточной и кубовидної костей вокруг таранной кости ”.
Классификация косолапости:
1. Неригидный тип – позиционный, возможно вследствие внутриматочного положения плода.
2. Ригидный тип – настоящая косолапость:
а) воздержанная;
б) значительная.
3. Тератологичний тип – косолапость, которая наблюдается при заболевании мышечной системы, артрогрипози, спинальний дизрафиї и других прирожденных деформациях (тератологичний тип).
Методика обследования: Диагностика косолапости обычно не является сложной, поскольку деформация отвечает определению “ еквино-варусна стопа”, т.е. стопа находится в фиксированном положении подошвенного изгибания, при котором пята приведена, а передний отдел стопы супинований.
Общее обследование: При беглом осмотре ребенка обращают внимание на позвоночник и кульшови суставы. При обследовании нижней части спины треба обращать внимание на возможное ненормальное впадение кожи, которая может помочь проявить скрытую спинальну дизрафию. Треба также внимательно обследовать кульшови суставы, поскольку врожденная дисплазия этих суставов наиболее распространенная у детей, которые имеют косолапость.
Обследование стоп: Как уже отмечалось, при обследовании стопы нужно определить, что она действительно фиксирована в положении подошвенного изгибания, что пята на самом деле приведена, а передний отдел стопы супинований. Голень становится тоншою, пята есть “мягкой” при пальпации, а нагрузка на пятую невозможное вследствие того, что через сокращение литкового мышцы пята подтащена кверху. Это может помочь педиатрам и семейным врачам при диагностике отличить между собой три вида наираспространенных деформаций стоп, которые встречаются в новорожденных: урожденная приведенная стопа, урожденная плоская стопа и косолапость. При этом нужно помнить, что подошвенная контрактура стопы вследствие сокращения литкового мышцы встречается только при косолапости.
|
Новорожденная Г. Разновески атрогрипотична косолапость. Артрогрипотичний, первинноневправимий, передний , вывих костей правой голени.
Новорожденный К. Правосторонняя косолапость.
Характерное положение стопы при урожденной косолапости
|
Новорожденная Г. Левосторонняя косолапость.
Характерное положение стопы при урожденной косолапости.
Рентгенологическое обследование при косолапости: Для диагностики и решение вопроса о необходимости применения оперативного лечения, используют рентгенограммы, сделанные при форсированном тыльном изгибании стопы (передньозадня и боковая проекции). Рентгенографию делают ребенку возрастом 3-3 мис. Заключення делают на основании вычисления величины углов, которые определяют на рентгенограмме. Нормальной средней величиной угла, который образованный между осями таранной и пяточной костей есть величина близькo 30°. Этот угол (угол Кайта) определяется на передньозадний рентгенограмме. При урожденной приведенной стопе этот угол увеличивается (50°), а при косолапости – значительно уменьшается (5°).
Консервативное лечение: Лечение с помощью специального бинтования стоп (липкопластирне, круговое бинтование) может использоваться только при очень незначительных степенях деформации или тогда, когда коррекция гипсовыми повязками есть затрудненной или невозможной (преждевременно родившиеся дети, которые имеют множественные аномалии развития, новорожденные, жизненные функции которых находятся под контролем мониторов и т.п.).
В начале 20 век Хоук (Hoke) разработал, а Кайт (Kite) ввел метод постепенной коррекции деформации этапными гипсовыми повязками, которое обеспечило добрые результаты лечения. Сначала этапные гипсовые повязки накладывались с недельным интервалом, которое давало возможность более эффективно и быстро корректировать деформацию при косолапости. Такие повязки традиционно накладывали сразу после рождения ребенка, теперь эти манипуляции начинают осуществлять через 3-3 дней, после того как иметь с ребенком выписываются из больницы*.
(*Техника ручных манипуляций и особенности методики наложения этапных гипсовых повязок будут детально рассмотрены на практических занятиях.)
В типичном случае гипсовая повязка заменяет каждую неделю на протяжении 4-4 недель, а в дальнейшем – один раз на две недели, всего – до 12 недель. Через 10-10 недель этапной коррекции становится видно, есть ли улучшения и консервативное лечение можно продолжать, или нужно прибегать к применению оперативного метода лечения. Если возможно продолжать дальнейшее консервативное лечение, которое обычно оказывается после 10-10 недель гипсовой фиксации, лечение этапными повязками продолжают еще 4-4 недель. Если стопа выглядит уже нормальной, тогда больному обувают прямые ботинки с дополнительной соединительной жесткой пластиной, которая удерживает стопы в положении 45-45° внешней ротации. Такая обувь с фиксирующим приспособлением ребенок должна носить 23 часа на пор на протяжении нескольких месяцев. В дальнейшему (приблизительно к одногодичному возрасту) ботинки обуваются только на ночь.
Оперативная коррекция деформации при косолапости: Полностью отстранить деформацию путем ранней закрытой ручной коррекции со следующей фиксацией этапными гипсовыми повязками удается в немногих случаях. Неполное устранение деформации заставляет прибегать к оперативному лечению, которое обычно проводят в веке ребенка 6-12 месяцев.
Существующие методики реконструктивных оперативных вмешательств можно распределить таким образом:
1. Коррекция деформации стопы путем отдельных внутрисуставных оперативных вмешательств (технически это очень сложно).
2. Остеотомии – коррекции путем оперативного нарушения целости кости.
3. Искусственное анкилозування суставов – трисуглобовий артродез (при условии дозрилости костей стоп).
4. Транспозиция сухожилкив мышц голени – передней или задней группы(выполняется как дополнение к операциям гг. 2,3.
5. Метод Илизарова – в особ1ливо сложных случаях, при угрозе возникновения осложнений со стороны кожи и сосудов
КРИВОШЕЯ
Врожденная мышечная кривошея:
Несколько статуй Александра Македонского изображают его с наклоненной и возвращенной в сторону главой, который есть характерным для данной ортопедической патологии. Это разрешает сделать вывод, который большой полководец был болен на кривошию (torticollis) {tort = торсия, colli = шея}.
Причины: В большинстве случаев возникновения этого заболевания связанное с осложненными родами, особенно когда есть седалищная передлога плода. Существует несколько теорий, которые объясняют причину возникновения этого заболевания. Согласно одной из них, при седалищной передлози плода возникает мышечная контрактура, которая и обуславливает возникновения кривошиї В пользу этой теории говорит такой факт, что кривошея может объединяться с другими деформациями опорно-рухового аппарата прирожденным вывихом бедра (20%) или косолапостью. Другой причиной может быть предоставления неотложной акушерской помощи (поворота плода), что приводит к чрезмерному натяжению груднино-ключично-соскового мышцы и ее надрыва или разрыва (в литературе есть сообщения, которые в 1890г. в 5% новорожденных, что находились в седалищной передлози, были выявлены кровоизлияния в груднино-ключично-сосковий мышцу). Тем не менее, такое повреждение оказывалось и при осуществлении кесаревого разреза, а также в ряде случаев, которые наблюдались в определенной семье. В других случаях было установлено наличие аномалий зребта. Проведенное на животных экспериментальное исследование (растягивание и разрывание мышцы) не дало таких результатов, которые наблюдались у детей. Третья, наиболее современная теория объясняет причину возникновения кривошиї внутриматочным лакунарным синдромом, при котором возникает углубление на грудинно-ключично-сосковому мышце. Большинство детей с кривошеей рождается во время сложных родов, при которых плод задерживается в родовом канале, который приводит к сдавливанию данной мышцы на поврежденной стороне шеи. Связь причины возникновения кривошиї с передлогою плода на стороне поражения выглядит убедительно.
Клинические признаки: Увидеть кривошию при рождении удается редко. Через неделю на нижнем конце груднино-ключично-соскового мышцы образовываются припухлость, которая сохраняется на протяжении 1-2 месяцев. Глава ребенка содержится возвращенной в противоположную сторону, например, размещения припухлости слева заставляет ребенка смотреть в правую сторону. Движения в шейном отделе позвоночника ограниченные. В результате в положении лежа глава ребенка все время будет находиться на подушке на одной и тому самому участку. Половина лица на стороне поражения сплощується вследствие ее постоянного сдавливания во время лежания на подушке. Размер главы ребенка также сыграет значение, поскольку он есть относительно большим за размер главы взрослого человека. Вследствие этого проекция затылочного горба ребенка находится позади от грудной клетки. Ребенок не может смотреть вперед и вверх, и вдобавок пораженная мышца укорачивается. Если эту контрактуру не отстранить в молодом возрасте, тогда появляется асимметрия лица. Если провести три мысленные горизонтальные линии через оба ока, губы и ключицы больного, то в норме эти линии будут параллельными. Если лицо асимметрическое, эти линии пересекаются в одной точке. Этот признак носит название симптомом Фолькера.
Однако снова возвратим к Александру Македонского. При рассматривании статуи мы не видим асимметрии лица. Возможно скульптор старался изобразить только фигура выдающегося лица, но не кривошию.
Вид ребенка с урожденной мышечной кривошеей.
Лечение и его результаты: В первые шесть месяцев лечения обычно состоит из проведения курса физиотерапии, растягивание укороченной грудинно-ключично-соскового мышцы, которое сначала осуществляет врач, а потом и мать ребенка. Дают рекомендации относительно рационального положения главы ребенка, чтобы предотвратить ее сплощення во время сна.
Эта методика есть эффективной для большинства детей.
Лечение детей возрастом больше одного года: в таких случаях консервативное лечение обычно не дает эффекта, поэтому приходится прибегать к оперативному лечению – удлинение укороченной грудинно-ключично-соскового мышцы, или вскрытие дистального или проксимального сухожилка этой мышцы. Удлинение обеих концов этой мышцы есть более эффективным, чем удлинение одного из них.
Результаты лечения добрые, рецидивы бывают редко.
Приобретенная кривошея: Если кривошея имеет острое, внезапное начало, тогда возможными причинами этого могут быть:
1. Воспалительный процесс. Такое бывает редко – например, острая кальцинация
мижхребцевого диску; ревматоїдний артрит; гнойная инфекция; туберкулезный остеомиэлит.
2. Неврологические разлады (опухоль задней черепной ямки);
3. Нарушение зрения (косоглазие). Паралич верхнего косого мышце бывает
редко, но в этом случае причина наклона главы легко распознается. В таких случаях прежде чем сделать операцию удлинения укороченной груднинно-ключично-соскового мышцы, ортопеды консультируются с окулистом.
4. Травматическое повреждение. А: Фиксация в вынужденном положении шейного отдела позвоночника. В некоторых случаях после операции тонзилектомиї у ребенка сохраняется форсированное положение, при котором глава была возвращена в сторону. Другой причиной, которая є довольно распространенным явлением, может быть заболевания горла. В таких случаях глава наклоненная в сторону, шея не выравнивается. Рентгенологическое обследование большей частью не дает ответа относительно причины ротации. В диагностике причины ротации может помочь компьютерная томография. Когда ротационные движения в суставах, сопредельных с C1– C2 превышают нормальные границы, возникает “блок” этих мижхребцевих суставов, которые и является причиной заболевания. Если кривошея возникает во время заболевания горла, лечите горло и вы увидите, что кривошея исчезнет. Б: Блокирование небольших суставных поверхностей. У подростков может возникнуть сгибающий механизм повреждения, при котором небольшой суставная поверхность позвонка С5 с одного стороны смещается допереду от суставной поверхности позвонка С6 (это возникает так же, как и во взрослых). Закрытая ручная репозиция (если это возможно) ослабляет боль и отстраняет причину кривошиї.
На окончание нужно отметить следующее:
1. Сколиоз, врожденная дисплазия (вывих) бедра, косолапость, кривошея є довольно распространенными ортопедическими заболеваниями у детей.
2. Раннее выявление и раннее лечение этих заболеваний имеет большое значение.
3. Внимательно собранный анамнез, пыльное клиническое обследование (объективное, рентгенологическое обследование, компьютерная томография, УЗД и т.п.) всегда играют важную роль в установлении правильного диагноза. В подавляющем большинстве случаев патологию удается своевременно распознать и назначить необходимое лечение, направленное на устранение сабо стабилизацию деформации.
За какими критериями оценивается результат проведенного лечения? Или досягнена желанная цель лечения? Но именно какая цель?
Первой целью лечения должно быть достижения удобного, благоприятного, положительного результата, например, устранения деформации.
Второй целью должна быть профилактика разнообразных осложнений во время лечения.
Третья цель заставляет прибегать к применению определенных методов лечения, которых обычно стараются избегнуть, но в некоторых случаях они крайне нужны для обеспечения положительного результата. Например, для благоприятного исхода оперативного лечения сколиоза в ряде случаев приходится прибегать к созданию анкилоза между позвонками.
Четвертая цель – это учет умных затрат на выбранный метод лечения, которые должными быть рациональными в сравнении с другими методами, которые используются при лечении больных на данную патологией.
Вы наверное думаете, что главной задачам врача является диагностика и лечения заболеваний? Так, это на самом деле очень важно. Но в действительности еще более весомого значения в работе врача приобретает предотвращение этих заболеваний.
ЛИТЕРАТУРА
1. Dennis R. Wenger and Mercer Rang. Art and Practice of Children’s Orthopaedics -Paven Press, Ltd., New York, 1993. – P.138-165; 372-455.
2. James J.I. P. Scoliosis. – Baltimore: The Williams & Wilkins Compani, 1967.
3. Joanne M. Conroy, B. Hugh Dorman. Anesthesia for orthopedic surgery. – Raven Press, Ltb, New York, 1994. – P. 229-234; 256-296; 302-307.
4. McRae R. Clinical orthopaedic examination. – Edinburgh: Churchill Livingstone, 1998. – 302 г.
5. Ronald McRae, Andrew W.G. Kinninmonth. Orthopaedics and Trauma. – London: Churchill Livingstone, 1997. – P. 102-105.
6. Волков М.В., Дедова В.Д. Детская ортопедия. – М.: Медицина, 1980. – С. 31-58; 107-120; 133-167.
7. Казьмин А.И., Кон И.И., Беленький В.Э. Сколиоз. – М.: Медицина, 1981, 272 с.
8. Ornstein E., Voinea A. Seniotics and Diagnosis in Traumatology and Orthopedics. – Kishinev: Stiinta, 1992. – P. 102-106.
9. Ортопедия и травматология детского возраста /Под ред. М.В. Волкова, Г.М. Егиазарова / АМН СССР. – М.: Медицина, 1983. – С. 87-111; 129-176.
10.Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1983. – С. 477-486; 516-534.
