Второй этап сестринского процесса – сестринская диагностика

Второй этап сестринского процесса – сестринская диагностика

Медицинский и сестринский диагнозы, отличия.

Таксономия и формирования сестринского диагноза.

Диагностирование

Историческое развитие медсестринского диагноза

Еще в 1926 году Гармер предложил медсестрам включить утверждение проблем, когда они документируют уход за пациентом. В 1947 году Лешно и Андерсон доказывали необходимость включения диагнозов в сферу деятельности медсестринского практики. В 1953 году Фрай впервые был одобрен термин “мед-сестринский диагноз” в медсестринский практике.

На протяжении 1960 года публикуется серия научных работ, посвященных способности медсестры производить клиническое утверждение, используя различные данные пациента (Гаммонд, 1966). Эти работы показали, что знания и интерпретация их широко варьируют и что термины, которыми пользуются при описании проблем пациента, не были стандартизированы. В 1972 году М. Гордон выполнила диссертационную работу по диагностических выводах в медсестринства. Но формально развитие идентификации и классификации медсестринский диагнозов начался с первой Национальной Конференции по Классификации Медсестринский диагнозов (США, 1973). Задачи, ее заключались в определении роли медицинской сестры в диагностическом процессе и разработке системы классификации медсестринский диагнозов. В этом же году медсестринское диагнозы были включены в Р Стандарты медсестринского практики, разработанные и утверджден и Американской Ассоциацией Медицинских Сестер. С 1980 года в США медсестринское диагностирования было поддержано на государственном уровне. С этого времени большинство практикующих медицинских сестер стали включать медсестринское диагнозы в свою практическую работу. В 1982 году в США была основана Североамериканская Ассоциация медсестринского диагностирования, которая через каждые два года на своих научных конференциях совершенствовала и дополняла систему медсестринского диагностирования. В стандартах, принятых Главной Комиссией по Аккредитации X учреждений здравоохранения США (1990 ), записано, что “каждый вид медсестринского ухода за пациентами базируется на идентификации медсестринского диагноза или решении потребностей. пациента”.

Медсестры во многих странах мира продолжают создавать новые диагнозы, одновременно пересматривая существующие, и организуют их в четкую классификационную систему, которая используется практикующими медсестрами. NANDA (North American Nursing Diagnosis Association, Североамериканская Мед-сестринское Диагностическая Ассоциация) – лидер в медсест-рынский диагностической классификации. К сведению читателей, проведено уже более 10 конференций, посвященных системе классификации медсестринский диагнозов.

 

Медсестринская диагностическая таксономия

Каждая профессия требует научной основы. Медсестринский процесс является научной базой медсестринства. Одним из достижений этой научной базы является создание таксономии, или классификационной системы, которая обеспечивает структуру медсестринского практики.

Вообще таксономия – это метод упорядочения комплекса информации. Целью таксономии является выработка рабочей классификационной системы. Такую систему давно имеют врачи (классификацию болезней, в том числе и международную. NANDA и Американская Ассоциация медицинских сестер работают над тем, чтобы медсестринское диагнозы вошли в эту систему классификации болезней.

NANDA ставит цель – развитие медсестринского диагностической таксономии. Так, на первой конференции в 1973 году были установлены и опубликованы в алфавитном порядке 86 медсестринский диагнозов. С 1990 года 99 медсестринский диагнозов были приняты NANDA для клинического использования и тестирования. Для иллюстрации развития таксономии приводим пример: медсестринский диагноз “Патологическая реакция горя (горювання)” изменялся и совершенствовался в течение девяти конференций.

В настоящее время существует около 150 медсестринский диагнозов, более стабильных из них – 114. Не все медсестринское диагнозы имеют одинаковый уровень. Некоторые из них построены на широких концепциях и должны быть индивидуализированы перед использованием в клинике. На практике медсестры продолжают идентифицировать новые медсестринское диагнозы и совершенствовать существующие.

Образцы (модели) медсестринский реакций

Медсестринское диагнозы, согласно NANDA таксономии И, организованные в соответствии с моделями (образцами) человеческих ре-акций: обмен веществ, общение, взаимосвязи, оценки, выбор, двигательная активность, восприятие, знания, ощущения.

Ниже приводятся 9 образцов (моделей) человеческих реакций, на которых построена NANDA таксономия I (классификация) медсестринский диагнозов. В этом кратком обзоре также отображаются наименее изученные направления медсестринский знаний, которые направлены на медсестринское исследования в будущем, а также концепции, на которых построены модели.

Модель (образец) 1. Обмен веществ. Эта модель включает привычные процессы получения и отдачи энергии. Медсестринское диагнозы согласно этой модели наиболее физиологические. Основными концепциями этой модели является: Питание Физическая регуляция Выделение Циркуляция оксигенация Физическая суцильнисть

Модель (образец) 2. Общение. Эта модель включает передачу сообщений различными методами и средствами, включая вербальные и невербальные методы. Только один медсестринский диагноз является в этой модели – это “Нарушение вербального общения”, но изменения в невербальном общении также возможны. Другие коммуникационные проблемы, к сожалению, в настоящее время не определены, они могут быть описаны в будущем.

Модель (образец) 3. Установление отношений. Эта модель включает установку разносторонних взаимосвязей и взаимоотношений с людьми, вещами, местом.

 

Основными концепциями в этой модели являются:

• Социализация

• Отцовство

• Сексуальность

 

Распознавание проблем индивидуума тесно связано с его семьей, как единицей общества.

Модель (образец) 4. Оценивания. Эта модель включает назначение ценностей, заботу о ком-то, уход и т.п. Только один медсестринский диагноз является в этой модели – это “Духовный дистресс“. Другие диагнозы этого образца могут быть описаны в будущем.

Модель (образец) 5. Выбор. Эта модель включает выбор альтернативы. Медсестринское диагнозы определяются от “Изменений адаптационных процессов” к “Конфликта выбора”. Две противоположные концепции входят в эту модель:

• Адаптация

• Соучастие

Диагнозы, принятые по этой модели, касаются индивидуума и семьи. В будущем возможные диагнозы, которые будут касаться общества.

Модель (образец) 6. Подвижность. Модель включает двигательную активность; изменения положения, объема движений и т.д. Несколько мед-сестринских диагнозов есть в этой категории.

Основные концепции этой модели:

• Активность (двигательная)

• Отдых

• Восстановление сил (реабилитация)

• Активность в повседневной жизни

Модель (образец) 7. Восприятие. Эта модель включает восприятие информации. Медсестринское диагнозы: “Нарушение восприятия образа своего тела”, “Нарушение самооценки”, “Нарушение восприятия: зрительного, слухового, тактильного и т.д.”, “Безнадежность”, “Бессилие”.

Основные концепции этой модели:

• Самоконцепция

• Сенсорные реакции

Модель (образец) 8. Знания. Эта модель включает знания, ассоциированные с информацией. Медсестринское диагнозы: “Дефицит знаний”, “Измененные процессы мышления”.

Основные концепции этой модели:

• Знание

• Обучение

• Мышление

Эта модель требует также возможного расширения диагнозов.

Модель (образец) 9. Ощущение. Эта модель включает субъективное осознание информации. Медсестринское диагнозы пациентов: “Боль”, “Горювання (патологическое)”, “посттравматические реакции”, “Насилие”, “Посттравматический синдром в результате изнасилования”, “Тревога”, “Страх”

Основные концепции этой модели:

• Потеря

• Агрессия

• Духовный или физический дистресс

 

Процесс медсестринского диагностирования

Процесс диагностирования реакций человека на актуальные или потенциальные проблемы со здоровьем являются второй фазой медсестринского процесса. После сбора информации о пациенте медсестра должна эти данные проанализировать и интерпретировать. Результатом этого толкования (интерпретации) является медсестринский контексте Этот термин используется одновременно как название и действия для медсестры по определению и описанию проблемы пациента со здоровьем. Североамериканская Ассоциация медсестринского диагностирования (NANDA) определила медсестринский диагноз, как “… клиническое суждение о реакции индивидуума, семьи или общества на актуальные или потенциальные проблемы или жизненные процессы. Медсестринское диагнозы составляют базис (фундамент) для выборочных медсестринский вмешательств для достижения ожидаемых результатов, за которые медсестра отвечает” (1990).

Целью медсестринского диагностирования является идентификация (выявление) проблем и синтез информации, собранной при оценке (определение) состояния здоровья пациента.

Для этого медсестра должна выполнить следующее:

• Провести анализ собранных данных.

• Идентифицировать силы и возможности пациента.

• Идентифицировать нормальный функциональный уровень пациента и выявить действительные (актуальные) или потенциальные дисфункции (отклонение от нормы).

• Сформулировать диагностическое утверждение.

В диагностической фазе медсестра должна сделать следующее:

• Идентифицировать показатели.

• Обосновать диагноз.

•. Сформулировать медсестринское диагностическое утверждение.

 

Рис. показывает диагностическую фазу в связи с другими фазами медсестринского процесса.

Компоненты медсестринского диагноза

В медсестринском процессе медсестры пользуются различными направлениями мышления.

1 тип: Обычный тип мышления: делать свои действия заученно, автоматически (измерение давления, пульса и т.д.).

2 тип: Медсестра мыслит так: перед тем, как что-то сделать, нужно обдумать эти действия.

3 тип: Медсестра обдумывает свои действия с учетом индивидуальных потребностей пациента.

4 тип: Критическое мышление: нужно найти проблему и решить ее.

Именно критическое мышление является основой медсестринского процесса.

 

Основными частями медсестринского диагноза являются:

1. Диагностическое название.

2. Типы изменений у пациента.

3. Определение диагноза.

4. Характерные признаки (для определения):

• основные (большие);

• второстепенные (малые).

5. Факторы риска.

6. Этиологические и способствующие возникновению проблемы факторы.

1. Диагностическое название

Диагностическая название – это название медсестринский диагнозов, перечень которых указан в таксономии (NANDA) и подается в приложении к учебнику. Название включает суть проблемы, используя несколько слов. Например: “Бессилие”, “Дефицит самодо-пересмотра. Каждый медсестринский диагноз представляет собой модель связанных с пациентом и его здоровьем признаков.

 

2. Типы изменений у пациента

При установлении медсестринского диагноза используются определенные слова, которые предоставляют дополнительного значение медсестринском диагноза. Они (слова) описывают изменения в состоянии пациента или некоторые количественные изменения в специфических медсестринский диагнозах.

 

Таблица 

Типы изменений у пациента с медсестринский диагнозами

 

 

Определение

Каждый медсестринский диагноз, принятый NANDA для клинического использования и тестирования, имеет определение, которое характеризует человеческие реакции. Например, определение для диагностической названия “Гипотермия”: “это состояние, при котором температура тела человека менее нормальные показатели”.

 

Характерные признаки

Характерные признаки – это основные (большие) и дополнительные (малые) клинические признаки, подтверждающие существование актуального (действительного) медсестринского диагноза. Каждая часть информации о пациенте рассматривается как клиническая атрибут; несколько клинических признаков формируют комплекс (группу), который является всегда присутствует, если диагноз установлен верно.

Основные (крупные) характерные признаки диагноза присутствуют в 80% -100% исследованных диагнозов.

Дополнительные (малые) признаки присутствуют в 50% -80% случаев установления медсестринского диагноза (NANDA, 1990).

Характерные признаки, которые формируют медсестринский диагноз, бывают двух видов:

• Субъективные – это те, на которые указывает сам пациент, субъект.

• Объективные – такие признаки, которые проявляет медсестра сама у пациента путем обследования.

Факторы риска

Термин “факторы риска” используется для описания клинических признаков высокого риска появления медсестринский диагнозов (изменений в состоянии здоровья пациента). Они могут быть внутренними (соматическими) и внешними (окружающая среда). Присутствие специфических факторов риска указывает на возможность возникновения проблемы у индивидуума, семьи или общества. В качестве примера приводим наличие факторов риска в медсестринском диагнозе “Высокий риск дефицита объема жидкости”: возрастные изменения; потеря жидкости через диарею; потеря жидкости через дренажные трубки.

Если факторы риска не уменьшены или не устранены, потенциальная проблема пациента может перейти в актуальную (действительную).

Этиологические и способствующие возникновению проблемы факторы

Этиологические и способствующие факторы – это те, которые могут быть причиной возникновения проблемы со здоровьем у пациента. Может не быть прямой связи между медсестринский диагнозом и этиологическим фактором. И все же принято употреблять следующие термины:

• “ассоциированный с”;

• “связан с”;

• “способствующий”.

Выявление этиологических или способствующих факторов помогает медсестре развить соответствующие вмешательства для решения проблемы со здоровьем пациента.

Этиологические факторы делятся на 4 группы:

1. Причинные факторы, связанные с самой личностью пациента: общие физические, психологические, социокультурные и духовные признаки, изменяющие индивидуальные реакции пациента к раздражителей.

2. Причинные факторы, связанные с окружающей средой пациента: внешние раздражители, которые его окружают, или действия других важных для пациента человек.

3. Причинные факторы физиологические: патологический процесс и / или анатомическое повреждение, которое случается у человека.

4. Причинные факторы, связанные с лечением: медицинские вмешательства с целью облегчения проявлений болезни или предупреждение ее.

Ниже приводится пример медсестринского диагноза и всех его компонентов.

Медсестринский диагноз: Запор.

Определение: это состояние, при котором у человека изменяется процесс испражнения, что характеризуется уменьшением частоты и / или выходом твердых сухих каловых масс.

Характерные признаки

Субъективные

• боль в животе

• ректальный боль

• ощущение переполнения (давления) в прямой кишке или в животе

• потеря аппетита

• головная боль

• тошнота

• предварительное употребление слабительных средств

• уменьшение обычного количества каловых масс (1 раз в 3-4 дня)

• раздражительность

Объективные

• консистенция каловых масс (твердые, оформленые)

• прощупывания твердых каловых масс при пальпации живота

• абдоминальные растяжение

• ослабление звучности кишечных звуков

• геморрой

 

Способствующие факторы (факторы риска)

 

 

В течение первой фазы определения (оценки) вы собрали и посмотрели сведения, а теперь должны начать отделять показатели здоровья и болезни.

В течение этого шага диагностирования вы должны собрать все вместе для идентификации проблем (это будет основой плана ухода) и сил, возможностей (которые будут использованы для развития продуктивного и эффективного плана ухода).

 

Основные принципы и шаги диагностического заключения

Процесс анализа полученной информации и объединение ее методом логического мышления, чтобы прийти к выводам о индивидуальное состояние здоровья, называют диагностическим заключения (обдумыванием.

Ваша способность правильно идентифицировать медеестринськи диагнозы и другие проблемы со здоровьем зависит от ваших способностей методично, систематически и логически прийти к выводам о проблемах пациента и его силы, возможности с проблемами справиться.

 

Фундаментальные принципы диагностического обдумывания

1. Начинается идентификация проблемы с вопроса к пациенту (семьи) о том, не могут описать нечто, что могло быть причиной проблем.

Часто пациент и его семья достаточно хорошо и правдиво состоянии идентифицировать проблемы.

2. Ваша способность диагностировать проблемы здоровья и его силы зависит от ваших знаний медсестринства и вашего клинического опыта.

Вы сможете лучше диагностировать, имея более глубокие знания в следующих областях:

• Содействие здоровью.

• Рост и развитие человека.

• Психическое здоровье.

• Культурно-этические законы.

• Обучение, общение.

• Технические навыки (медсестринское манипуляционная техника).

• Анатомия и физиология.

• Болезненный процесс и его лечения.

• Патофизиология и фармакология.

• Микробиология.

• Физические и социальные науки.

• Диагностические способности.

3. Перед тем, как идентифицировать отклонения от нормы, вы должны узнать у пациента его нормальные показатели, а затем сравнить.

Ниже приводится перечень вопросов с целью выявления отклонений от нормы.

• Вопрос пациента:

Можете ли Вы сказать, что для Вас является нормальным или ненормальным?

Опишите, что является нормальным для Вас.

• Вопросы, которые задает себе медсестра:

Что именно индивидуум принимает “нормы” в отношении своего здоровья?

Что является “нормой” для человека, принадлежащего к определенной возрастной группы и данного физического телосложения? Что является нормальным для человека, который имеет индивидуальные культурные ценности и вмешательства?

Что является нормальным для человека, с ее профессией, социое-кономичним уровнем, ее образом жизни? Ли данные, полученные на сегодня, отличаются от данных, полученных от предыдущих обзоров и есть ли они ненормальные?

Что является нормальным для лица с ее болезненным процессом?

Или есть несколько факторов, не является нормой, и если их соединить, то окажется общая картина отклонения от нормы?

4. Перед началом диагностирования вы должны хорошо понимать термины:

• субъективные данные;

• объективные данные;

• характерные признаки;

• синдромы.

Субъективные данные: данные, на которые указывает пациент (например, боль).

Объективные данные: данные, которые получает сама медсестра путем обследования пациента (например, повышение артериального давления).

Характерные признаки (для определения диагноза) – это группировка субъективных, объективных данных и факторов риска, которые наблюдаются у пациента со специфическим медсестринский диагнозом.

Синдром: все данные вместе, которые помогают обнаружить проблему со здоровьем (характерные признаки, субъективные и объективные данные).

Часто термины “объективные” и “субъективные данные” используются как взаимозаменяемые, равнозначные с признаками и симптомами болезни. Однако по специальной терминологией объективные данные включают все показатели (нормальные и патологические), которые вы наблюдаете, и субъективные, которые включают все данные, о которых вам рассказывает пациент (нормальные и патологические).

5. Медсестры должны осознавать, что в случае неправильного толкования проблемы или выявление несуществующей проблемы у больного, они допускают диагностическую ошибку, которая приводит к несоответствующего лечения.

Ошибка в диагностике вызывает ошибки в лечении, так как вы планируете медсестринское вмешательства, базируясь на диагнозе или проблемах, которые вы обнаружили.

Ниже представляется перечень возможных последствий диагностических ошибок.

Риск диагностических ошибок

Если вы пропустили проблему или неправильно ее определили или не поняли проблему, рискуете:

• начать вмешательства, которые реально ухудшают проблему;

• пропустить проблемы, которые являются существенными;

• инициировать вмешательства, которые сами по себе не вредны, но расточительны в отношении времени и энергии;

• влиять на мнение других работников о наличии проблем как неправильно описанных;

• нести юридическую ответственность.

 

Этапы обоснования диагностического соображения

Следующие этапы помогут вам успешно провести процесс диагностического заключения.

Этап 1. После того как вы закончили сбор данных, изучается информация и объединяются признаки. Например, характерные признаки, касающиеся проблем безопасности, признаки, которые относятся к проблемам выделения.

Объединение полученных данных помогает представить сплошную картину проблемы.

Этап 2. Если вы определили один симптом или одну знамение или какой другой факт, сконцентрируйте вашу оценку состояния больного на поиске дополнительных признаков или симптомов, которые часто связаны с выявленными данными. Например, если вы обнаружили горячку, ищите признаки инфекции (боль, покраснение, припухлость, дренирование, продуктивный кашель, наличие контакта с инфекционными больными.

Иногда вы частичные данные, которые распознали как признак или симптом, но вы не в состоянии обнаружить их важность, то есть у вас недостаточно информации для уверенности. Используя методику концентрации оценки для сбора дополнительной информации с целью определения наличия других данных, вы сможете более четко выявить проблему больного.

Этап 3. Используйте перечень вопросов, которые помогут вам выявить общие проблемы, наиболее часто встречающихся (табл.).

Использование перечня вопросов поможет вам быть как систематическими, так и всесторонними в фокусировке вашей оценки состояния пациента и понимании типа проблемы, которую вы должны обнаружить.

Таблица

Перечень вопросов для идентификации проблемы

Обведите то одно: Да. Нет

 

Пот. – Потенциальные проблемы (данные свидетельствуют об отсутствии признаков проблемы, но демонстрируют наличие факторов риска возникновения проблемы).

Возм. – Возможные проблемы являются неясными, но медсестра осматривает пациента, подозревает, что проблема может существовать.

Этап 4. Выработайте привычку считать более чем одну возможную проблему с тех, которые могут быть у больного. Например, если ваши данные подсказывают вам, что больной может быть раздраженным (разгневанным), обдумайте другое объяснение поведения вашего больного. Может он чего-то испугался?

Если вы рассматриваете несколько проблем, на которые могли указывать полученные данные, вы можете прийти к преждевременному (поспешного) заключения и допустить диагностическую ошибку.

Этап 5. Как только вы нашли допустимые проблемы, сравните данные вашего пациента с характерными признаками и симптомами или факторами риска, которые вы обнаружили. Назовите проблему, используя соответствующие термины, названия, что наиболее схожи с данными, полученными вами от пациента (см. приложение С – характерные признаки медсестринский диагнозов).

Например, если вы предполагаете, что у пациента сестринский диагноз “страх” или “тревога”, сравните данные больного с характерными признаками “страха”, “тревоги”. Если данные больше похожи на тревоги определите проблему как “тревога”. Если данные в большей степени совпадают с характерными признаками “страха”, назовите проблему “страх”.

Диагноз базируется на распознавании того, как данные вашего пациента подходят к характерных признаков и симптомов данной проблемы.

Этап 6. Если вы идентифицировали проблему, постарайтесь выявить причину или факторы, способствующие возникновению проблемы (см. приложение 3).

Этап 7. По возможности установите одновременно проблему и ее этиологию (причину или способствующие факторы), используя слова “применительно к” для того, чтобы связать проблему с ее этиологией. Если вы не знаете этиологию, то просто проявите проблему и добавьте “связаны с неизвестными факторами”, или “возможно связана с …”.

Если вы способны описать проблему и ее причину вы можете более легко, быстро определить направления лечения. Например, сравните две следующие проблемы и заметьте, как “а” требует вмешательства, в то время, когда “б” обеспечивает незначительную помощь:

а) неэффективное очистки дыхательных путей, связанное с полученным болью и страхом различия операционного разреза;

б) неэффективное очистки дыхательных путей.

Этап 8. Если полученные данные выявляют факторы риска возникновения проблемы, но нет признаков и симптомов проблемы, тогда назовите ее как потенциальная проблема и введите ее в список проблем и способствующих факторов, используя “связан с” (например: потенциальное повреждение целостности кожных покровов, повязки. связано с постельный режим).

Определение потенциальных проблем и выявление факторов риска помогают медсестрам разрабатывать план для предупреждения проблем до того, как они появятся.

Этап 9. Если вы подозреваете проблему, но у вас отсутствуют данные для подтверждения диагноза, отметьте ее как “возможная проблема” и продолжайте собирать данные для выявления проблемы (например, возможны нарушения самооценки).

Целесообразность записи возможных проблем будут сигналом для других медсестер отношении контроля (мониторинга) проблем пациента.

 

Идентификациия сил и возможностей пациента

Предыдущий раздел направил вас на использование диагностического соображения с целью выявления проблем. Поскольку медсестры должны уметь идентифицировать силы пациента, то следующие этапы помогут вам в их диагностировании.

Этап 1. Начните с опроса лица или членов семьи: “Можете рассказать мне о себе, как Вы оцениваете свои возможности улучшения здоровья?”

Ответ на этот вопрос позволит вам определить усилия пациента и поможет ему и членам семьи ‘в решении проблем.

Этап 2. Изучите нормальные данные пациента, застосувуючы свои знания о здоровье, и расскажите пациенту (и семьи), что эти нормальные сведения указывают на здоровое функционирование в определенной специфической области.

Целесообразность: это помогает как вам, так и пациенту сконцентрировать свое внимание и силы на проблемах со здоровьем.

Этап 3. Вместе с пациентом (семьей) запишите усилия, которые помогут вам в предотвращении, разрешении и в контроле проблем, которые вы определили.

Это усилия возможностей, которые нужно использовать для разработки квалифицированного, эффективного плана ухода за пациентом.

Примеры сил возможностей пациента

Физические возможности пациента:

• Пациент находится в хорошем состоянии здоровья: занимается спортом каждый день и имеет отличные сердечные и дыхательные резервы.

• Пациент находится в хорошем состоянии питания: принимает пищу трижды в день и может несколько раз перекусить на ходу.

• Пациент демонстрирует физическую адаптацию: верхний торс и руки сильные (компетенция параплегии).

Психологические / личностные возможности пациента:

• Пациент демонстрирует эффективную адаптацию: может эффективно преодолевать хроническую боль путем развития своего воображения.

• Существует мотивация: утверждает, что он желает узнать (выучить) все о диабете: он хочет быть независимым и здоровым.

• Пациент демонстрирует хорошие навыки в решении проблем: способен упорядочивать план лечения дочери для достижения оптимальных результатов.

• Пациент имеет сильную систему поддержки: есть мать, брат, церковь, чтобы оказывать помощь по уходу за ребенком.

• Пациент использует личные и семейные ресурсы: утверждает, что он спросит дочь или лучших друзей о поддержке в лечении.

• Паицент имеет положительное отношение к уходу за здоровье ям: демонстрирует эффективную саморегуляцию диеты.

Идентификация показателей состояния здоровья и их группировки

Как уже было указано, медсестра после полного обследования пациента получает данные, анализирует их для выявления специфических проблем пациента. Данные о пациенте, как субъективные, так и объективные, объединяются в синдром. Данные пересматриваются все, но не все потом войдут для группирования их в проблему. Важнейшие синдромы вследствие группировки субъективных и объективных признаков (симптомов) это те, которые представляют собой отклонения от нормальных показателей здоровья. Несколько синдромов могут образовывать группы синдромов, которые затем интерпретируются и обосновываются.

Конечный результат в медсестринский диагностической названии – это правильное отражение специфической проблемы пациента. Но этот процесс циклический: если появляется новая информация, могут возникнуть новые симптомы и синдромы, которые изменят проблему.

Если у медсестры хорошо развито диагностическое мышления, она может интуитивно, но верно сгруппировать информацию раньше, чем обдумает сознательно каждый шаг медсестринского диагностирования.

Во многих литературных источниках с медсестринства очень часто “диагноз” сравнивается с “загадкой, головоломкой”, которая состоит из определенных частиц – “симптомов (признаков), синдромов, факторов риска.

Рисунок 15. Сбор частиц головоломки является определение (оценка) состояния здоровья пациента. Идентификация признаков и составление их вместе в головоломку является медсестринский контексте Другие частички головоломки (свободные) будут формировать другие диагнозы. Все группы признаков, синдромов формируются у одного пациента.

Подтверждение диагноза

После выбора медсестринского диагноза вы должны обсудить его и подтвердить в беседе с пациентом. Подтверждение легализует диагноз и помогает показать его значение для пациента.

Подтверждение диагноза проходит через две стадии. В первой стадии синдромы (сочетание симптомов или признаков) группируются, интерпретируются и сравниваются с нормой для данного пациента и с нормой вообще. Во второй стадии специфический медсестринсь-кий диагноз оценивается с точки зрения научной медсестринского базы, которая есть разная для каждого медсестринского диагноза.

Для решения каждой проблемы медсестра должна обсудить ее с пациентом, чтобы он понял важность проблемы и помогал бы медсестре в ее решении.

Проблемы при подтверждение диагноза

Во время этапа подтверждения у медсестры могут появляться проблемы в связи с ее небольшим практическим опытом, недостаточностью знаний о медсестринский диагноз или недостаточным научным обоснованием характерных признаков диагнозов.

Формулировка медсестринского диагноза (заявление)

Формулировка медсестринского диагностического утверждения (диагноза) включает написание названия медсестринского диагноза, который был поставлен в течение всего диагностического процесса. Это итог вашей оценки всей информации о пациенте. Чтобы убедиться в этом, следующие вопросы помогут вам быстро это сделать:

• Какие у пациента есть субъективные и объективные признаки (симптомы) проблемы со здоровьем?

• Какие показатели состояния здоровья являются нормальными для этого пациента?

• Как частичная поведение влияет на здоровье пациента?

• Какие у пациента есть сильные и слабые факторы, которые могут влиять на состояние здоровья?

• Понимает ли пациент своей болезни и лечения?

• Как влияет окружение пациента на его здоровье?

• Как пациент реагирует на его проблемы со здоровьем? Хочет ли он изменить свое состояние здоровья?

• Какие взаимоотношения у пациента с его семьей, с другими лицами?

• Может ли пациент идентифицированы проблемы лечить с помощью медсестринский вмешательств?

• Можно ли мне (медсестре) нужно еще собрать дополнительную информацию о диагнозе пациента, сформулированный мной?

Выбор диагноза из списка NANDA

Пользуясь таксономии (классификации) медсестринский диагнозов (NANDA), вы можете четко и эффективно сформулировать медсестринский диагноз.

Медсестринское диагнозы обычно состоят из названия (краткий термин или фраза) и прилагательного, который объясняет значение диагностической названия, указывает на определенные изменения.

Диагностическая название описывает концепции здоровья. Примеры диагностических названий приводятся ниже:

• отцовство;

• очистка дыхательных путей;

• глотания;

• социальное взаимодействие.

В этих примерах кругах нейтральной, она не содержит ни позитивной, ни негативной стороны самой концепции, пока мы не прибавим слово-прилагательное, которое изменяет содержание концепции и объясняет значение названия. Эти прилагательные включают уже вышеописанные слова: изменены, нарушены, поврежденные, повышенные, сниженные, неэффективны, дисфункциональные. Вместе название и прилагательное описывают проблему пациента.

Рассмотрим следующие примеры:

• изменено отцовство;

• неэффективное очистки дыхательных путей;

• нарушено глотание;

• нарушена социальная взаимодействие.

 

Типы медсестринский диагнозов

Каждый медсестринский диагноз может быть сгруппирован в четыре концептуальные категории:

1. Актуальный (действительный) медсестринский контексте

2. Потенциальный (высокий риск диагноза) медсестринского контексте

3. Возможен медсестринский контексте

4. Медсестринский контекст улучшения состояния здоровья (благополучие).

 

1. Актуальный медсестринский диагноз описывает реакции пациента на проблемы со здоровьем или жизненные процессы. Он подтверждается характерными признаками – отклонениями от нормы, что и составляет контексте

2. Потенциальный (высокий риск диагноза) диагноз описывает нездоровые реакции, которые могут развиться у чувствительных к этому пациентов.

3. Возможный медсестринский диагноз: если вы подозреваете медсестринский диагноз, но не имеете достаточной информации для уверенности.

4. Медсестринский контекст улучшения состояния здоровья (благополучие) описывает потенциалы (возможности) для достижения лучшего состояния здоровья. Эти диагнозы включены в перечень NANDA таксономии, например: “Поведение поиска улучшения здоровья”, “Семейная адаптация: потенциальная для роста “,” Эффективное вскармливания грудью “Эти диагнозиформулюються с использованием прилагательных” потенциально для улучшения, повышения “, например, потенциальный для • улучшение самодогляду, потенциальный для повышения самооценки и т.д.

Эти диагнозы используются, когда медсестра работает в общественных центрах здоровья, которые фокусируются на содействии здоровью, особенно в детских лечебных учреждениях и школах.

 

Специальные диагнозы

Некоторые диагнозы, согласно NANDA таксономии, предназначенные для решения специальных проблем со здоровьем. Например, “Пренебрежение пораженной частью тела”, когда пациент теряет восприятие пораженной половины тела (состояние после инсульта). Второй пример: “Преждевременное горювання“, которое наблюдается у пациентов с потенциальной потерей. Эти диагностические названия специально используют при работе с онкологическими и умирающими пациентами. “Эффективное вскармливания грудью” – этот диагноз улучшение здоровья используется медсестрами в акушерстве.

Идентификация этиологических факторов

Когда медсестринский диагноз сформулировано, включают утверждение, указывающее на этиологические факторы, условия, которые способствуют развитию или продолжительности диагноза. Как уже было указано выше, это этиологические, психологические, социокультурные, духовные условия, которые проявляются на протяжении анализа данных обследования пациента.

Формулировка этиологического утверждение

Когда документируются этиологические факторы, используется фраза “связан с”, указывающую, что диагноз и его причина (этиология) взаимосвязаны и нет необходимости прямо указывать на связи причине – последствия.

Примеры медсестринский диагнозов и их этиологии относятся:

• гипотермия, связанная с неадекватным одеждой;

• визуальные (сенсорные) изменения, связанные с недостаточными раздражителями внешней среды;

• дефицит разносторонней активности, связанный с длительной госпитализацией.

Один диагноз может иметь несколько причин. Например, медсестринский диагноз “Сексуальная дисфункция” может быть связан со следующими причинами:

• биологические психосоциальные факторы;

• неэффективность или отсутствие ролевой модели;

• физическое или психоциальне насилия (опасные взаимоотношения);

• уязвимость;

• внутренний конфликт;

• отсутствие соответствующих условий;

• изменения строения или функции тела;

• потеря знаний.

Включено этиологическое утверждение помогает медсестре выбрать медсестринское вмешательства и соответственно решить проблему пациента.

Если вы не можете определить причину, напишите диагноз, такие данные. “Утомляемость, связанная с неизвестной причиной”. Иногда диагноз не нуждается этиологии, так как причина уже указана в диагностической названии, например, “Посттравматический синдром в результате изнасилования”.

Написание диагностического утверждение актуального медсестринского диагноза

При написании диагностического утверждения для актуального медсестринского диагноза рекомендуется использовать (для запоминания) буквы ПЭС:

П – проблема

Э – этиология

С – симптомы и синдромы (характерные признаки), обнаруженные у пациента

“ПЭС” формат основывается на основном принципе установления проблемы и ее этиологии. Когда вы читаете такое диагностическое утверждение, вы знаете проблему, ее этиологию и симптомы (признаки), которые приводят диагностирующей до подтверждения существования проблемы.

Включая симптомы в диагностическое утверждение, медсестра подтверждает, почему она выбрала специфический диагноз.

Например, если вы читаете, что пациент имеет “Неэффективное очистки дыхательных путей, связанное с болью в результате хирургической операции ‘, то вы не знаете или не уверены, почему сделано такое диагностическая название. Однако, если вы читаете” Неэффективное очистки дыхательных путей, связано с хирургической операцией, которое проявляется незначительным кашлем и утверждениями, что кашель появился после хирургического вмешательства “, вы имеете ясную картину, почему медсестра выбрала этот диагноз.

Правило: Для написания диагностического утверждение актуального медсестринского диагноза соединяйте проблему с ее этиологии, используя “связано с”. Добавьте “проявляющееся” или “характеризующееся” и перечислите симптомы (субъективные и объективные), подтверждающих существование проблемы.

Например: Нарушение целостности кожных покровов, связанное с длительным физическим иммобилизацией, проявляющееся разрушением поверхности кожи и деструкцией слоев кожи.

Ниже приводим схему написания диагностического утверждения для актуального медсестринского диагноза.

Написание диагностического утверждения для потенциального и возможного медсестринский диагнозов

Если вы провели оценку состояния вашего пациента и обнаружили несколько факторов высокого риска, вы должны подумать, что они могут быть причиной определенного медсестринского диагноза. Тогда вы должны провести идентификацию потенциального медсестринского диагноза. Например, вы предоставляете медсестринский уход пожилой женщине, которая мало двигается, больше лежит в постели, имеет избыточный вес. Она имеет хороший уход на дому и как результат этого ухода у нее кожа выглядит красивой, здоровой. Однако вы осознаете, учитывая ее возраст, вес, уменьшенную подвижность, частое пребывание в постели, что все эти факторы могут способствовать или быть причиной для “Повреждения целостности кожных покровов. Вы должны задокументировать потенциальный медсестринский диагноз путем написания утверждение из двух частей, описывающее одновременно проблему и ее причины, то есть “Потенциальное повреждения кожных покровов, связано с преклонным возрастом, малоподвижностью, частым пребывания в постели”. Затем вы разрабатываете план ухода с целью предупреждения раздражения или повреждения кожи (например, устанавливаете режим наблюдения за точками и местами тела, которые подлежат крупнейшем давления, изменения положения тела, массаж для содействия улучшению циркуляции крови в коже).

Правило: Написание диагностического утверждения для потенциального медсестринского диагноза – это написание утверждение из двух частей: установление потенциальной проблемы и добавление “связано с” для соединения проблемы и способствующих факторов (факторов риска).

Например: Потенциальная возможность повреждения, связана со слепотой.

Если вы подозреваете медсестринский диагноз, но вы не уверены в этом, тогда вы называете этот диагноз как возможный медсестринский контексте

Если вы подозреваете специфическую причину для проблемы, вы пишете утверждение из двух частей: возможный диагноз и способствующие ему факторы (например, возможен духовный дистресс, связанный с терминальной стадией рака). Ваш план ухода будет потом включать вмешательства по сбору большей информации для определения, не существует ли этот диагноз в настоящее время.

Правило: Написание диагностического утверждения для возможного медсестринского диагноза – это написание утверждение из двух частей: определение возможного медсестринского диагноза и добавление “связано с” для соединения проблемы и возможных содействующих факторов.

Например: Возможны сексуальные изменения, связанные с заболеванием половой сферы одного из партнеров.

Ниже приводятся схема написания диагностического утверждение из двух и трех частей и таблица сравнения актуального, потенциального и возможного медсестринского диагнозов.

Таблица

Сравнение актуального, потенциального и возможного медсестринского диагнозов

 

Проведение анализа с целью идентификации медсестринский диагнозов

В предыдущих разделах были рассмотрены основные принципы и шаги для диагностического заключения. Сейчас будет идти речь о применении этих принципов и шагов с целью проведения анализа для идентификации медсестринский диагнозов.

Идентификация обычному образу жизни и адаптационных показателей пациента

Важным аспектом идентификации медсестринский диагнозов является идентификация образа жизни и адаптационных показателей пациента. Это необходимо в связи с тем, что медсестринское диагнозы сконцентрированы на том, как индивидуум может влиять на свои проблемы со здоровьем и как индивидуум может поддерживать оптимальное состояние здоровья своим личным путем. Если вы понимаете образ жизни пациента (что он делает в течение большинства дней, что он любит делать, что он не любит делать и какой его взгляд на состояние своего здоровья), то вы будете лучше способны понять, как обнаружить проблемы со здоровьем , которые влияют на пациента. Изучение образа жизни человека может также помочь в идентификации определенных факторов, которые действительно способствуют возникновению проблемы. Например, вы можете знать, что лицо, которое имеет хронический закрепит, игнорирует физические упражнения, живет спокойной, малоподвижным жизнью, что и способствует запора.

Выявление привычек человека адаптироваться к изменениям в образе жизни поможет вам определить, насколько человек способен справляться с проблемами со здоровьем. Например, человека, который любит делать физические упражнения и физическую работу, но находится в депрессии, труднее удержать в постели, чем человека, который занимается в основном умственным трудом, но также находится в депрессии.

Следующие несколько вопросов помогут вам в определении образа жизни пациента и его способности адаптироваться к изменениям в здоровье:

• Как Вы думаете, эти проблемы изменили (или могут изменить) Вашу повседневную жизнь?

• Как Вы чувствуете, Вы можете адаптироваться к этим изменениям?

• Расскажите мне, как Вы обычно адаптуетесь к изменениям.

• Что является худшим в этой проблеме, которая привела К изменениям?

• Есть ли у Вас источники (ресурсы) – личные, общественные, которые могут помочь Вам лучше адаптироваться?

 

Определение этиологии медсестринского диагноза

Как было указано ранее, идентифицировать этиологию проблемы так же важно, как идентифицировать же проблему.

Определение этиологии проблемы многое зависит от индивидуальных медсестринский знаний самой медсестры, ее опыта и навыков.

Нужно помнить, что использование слов “связано с” определяет взаимосвязь между диагнозом и его этиологией. Надо сохранять в памяти, что одна диагностическая концепция может быть связана с разносторонними этиологическими факторами.

Ниже приводятся некоторые вопросы, которые помогут идентифицировать этиологические факторы.

• На какие факторы пациент или его семья указывают, как на причину, способствующую возникновению проблемы?

• Какие из факторов, связанных с фазой развития человека, наличием болезни или ситуационными изменениями в образе жизни, могут способствовать возникновению проблемы?

• Ваши другие источники сбора данных и анализа их (медицинские записи, записи консультантов, обзор медсестры) указывают на наличие факторов, которые могли вызвать или способствовать возникновению проблемы?

 

Идентификация медсестринский диагнозов согласно таксономии (NANDA)

Перечень медсестринский диагнозов согласно таксономии NANDA помогает медсестрам в изучении медсестринский диагнозов (перечень медсестринский диагнозов представлен в приложении 3 к учебнику).

Как правильно использовать этот перечень для идентификации медсестринский диагнозов?

• Сначала ознакомьтесь с перечнем.

1. Изучите список и выберите из него несколько диагнозов, которые встречаются чаще, и изучите их первыми. Например, “Запор”, “Потенциальное повреждения кожных покровов”, “Страх”, “Тревога” – это диагнозы, которые даже студенты, май щем медсестры, способные идентифицировать.

2. Да не будет у вас ощущение, что вы должны использовать каждый диагноз в списке.

3. Организуйте свою работу со списком таким образом, чтобы связанные между собой диагнозы записывались вместе, например, проблемы с дыханием, проблемы с выделением т.д.

 

Рассмотрите также удобную классификацию диагнозов согласно функциональным показателям здоровья по модели Гордон.

• Сделайте следующие шаги для идентификации медсестринских диагнозов (проблем).

1. На практике пользуйтесь главными показателями оценки пациента, которые помогут собрать конкретные данные о каждом отдельный диагноз.

2. Соберите, интерпретируют и сгруппируйте ваши субъективные и объективные признаки наличия проблемы (диагноза).

3. Будьте знакомы с существующим медицинским диагнозом, поскольку некоторые медсестринское диагнозы часто ассоциируются с определенным мы медицинскими диагнозами (например, пациенты с сахарным диабетом имеют высокий риск для повреждения кожных покровов).

4. Изучите субъективные и объективные признаки, которые вы будете группировать вместе и выберите диагностическую название, которое, как кажется вам, описывает проблему. Сравните выявлены вами субъективные и объективные признаки (симптомы) с характерными признаками для определенной диагностической категории в перечне NANDA. Не все характерные признаки (согласно перечню) могут быть у вашего пациента, но хотя бы один признак должна быть обнаружена, чтобы поставить диагноз.

5. При использовании диагностических названий пользуйтесь количественными и качественными показателями (например, легкие, умеренные, тяжелые).

6. Если диагностическая категория описана со словом “специфический”, используйте специфическую участок выявленной проблемы. Например, если вы идентифицируете дефицит знаний (специфический), вы должны найти специфические потребности в обучении (например, дефицит знаний: побочные эффекты медикаментов).

Идентификация медсестринский диагнозов, которых нет в списке NANDA

Список медсестринский диагнозов NANDA является неполным. Возможно, вы идентифицируете проблему, (вы чувствуете) будет установлена как медсестринский диагноз и вы не можете ее найти в списке диагностических категорий. Ниже представлены указания помогут вам определить медсестринский диагноз, который не указан в перечне.

1. Собирайте, интерпретируют и группируйте ваши субъективные и объективные признаки (симптомы).

2. Будьте уверены, что вы не повторяете медицинский диагноз или проблему. Если это медицинская совместима ли (с врачом) проблема, укажите на это (например, назовите “гипотензию” своим собственным именем, не называйте ее “изменения в гемодинамике”).

3. Будьте уверены, что не сделали ни одной общей ошибки при установлении медсестринского диагноза (см. предыдущие замечания относительно ошибок).

4. Убедитесь, что ни один из NANDA категорий не отвечает дает описания проблемы.

5. Установите проблему, ее этиологию и перечень характер них признаков для этого пациента, пользуясь “ПЭС” форматом, если это возможно ( “П” – проблема, “Е” – этиология, “С” – симптомы).

Например: деструктивное поведение, связанное с бедной ролевой моделью, которая проявляется игрой со спичками и повреждением школьной собственности.

Медсестринское диагнозы и совместные проблемы здравоохранения

Медсестринское диагнозы отличаются от медицинских диагнозов. Медицинский диагноз описывает болезнь или патологию, для которых лечение фокусируется на коррекции или профилактике специфической патологии соответствующих органов или систем организма. Медицинский диагноз содержит субъективные и объективные данные о болезненный процесс у пациента. Врач концентрирует свое внимание на лечении патологии.

Наоборот, медсестринский диагноз описывает действительные (актуальные) или потенциальные реакции человека на проблемы со здоровьем, которые медсестра лечит независимо. Медсестринское диагнозы описывают реакции пациента:

• на болезненный процесс,

• на стадию развития,

• на перемены.

 

В соответствии с изменениями медсестра намечает медсестринское лечения или вмешательства.

Медсестринское диагнозы разрешены легально. Медсестра не может устанавливать медицинский диагноз и не имеет лицензии на лечение таких медицинских проблем.

Когда медсестра начинает идентифицировать проблемы путем определения (оценки) данных пациента, она должна решить:

• Если проблема может быть выполнена независимо медсестрой, то это медсестринский контексте

• Если проблема требует одновременно медицинского лечения и медсестринского лечения, это уже есть совместная проблема со здоровьем.

Совместная проблема направлена на актуальные или потенциальные физиологические осложнения, которые могут быть следствием болезни, травмы, лечение или диагностического исследования.

Табл. сравнивает медсестринские диагнозы с совместимыми проблемами и медицинскими диагнозами,

Таблица

Сравнение медсестринский диагнозов с совместимыми проблемами и медицинскими диагнозами

 

 

Л. Карпенито (1987) предложила с целью обобщения терминологии описание совместных проблем употреблять термин “потенциальные осложнения”.

Использование термина “потенциальные осложнения” фокусирует проблемный утверждения осложнении, которое может возникнуть в результате болезни, травмы, диагностической или лечебной ситуации. Этот тип фокусировки внимания помогает медсестре в предвидении возможных осложнений, а это значит, что можно их предупредить.

Для примера, сравните следующие утверждения: утверждение а) лучше указывает медсестре в проведении медсест-гульденов оценки состояния пациента и вмешательств, чем утверждение б).

а) потенциальное осложнения: аритмия вторичная вследствие снижение уровня калия в сыворотке крови;

б) совместная проблема: аритмия.

 

Утверждение а) говорит, что надо следить за уровнем калия в сыворотке крови и проводить соответствующие профилактические меры.

Утверждение а) также касается основных принципов диагностического заключения и утверждений об обеих проблемы и их причину.

Примеры общих совместных (с врачом) проблем

 

Процедуры, медицинская терминология, симптомы, потребности пациента и лечение часто путают с медсестринский диагнозами. Например, медсестра пишет “катетер Фолея. Это лечение, а не реакция пациента в связи с лечением. Второй пример включает запись “потребность в оксигенации” или “одышка (дис-пное)”. Эти термины описывают симптомы (признаки) и не обеспечивают необходимой информацией для обоснования существующего мед-сестринского диагноза. Другой общей ошибкой является написание фразы “потеря адекватного питания” как медсестринского диагноза. Эта фраза описывает потребность пациента, но не медсест-рынский контексте Медсестринский диагнозом в данном случае будет фраза “изменено питание: меньше потребности организма”.

Следующие короткие сроки показывают правильность использования их у пациента со специфическими дыхательными проблемами.

Эти термины часто путают.

• Медицинский диагноз: Пневмония.

• Медсестринский диагноз: Неэффективное очистки дыхальных путей, связанное с трахеобронхиального секрецией

• Потребности пациента: оксигенации.

• Процедура: Бронхоскопия.

• Лечение: Оксигенотерапия.

 

Правила использования диагностической терминологии

Написание диагностического утверждения для выявления одновременно проблемы и ее этиологии может показаться вам сначала тяжелым. Следующие указания помогут вам избежать ошибок.

1. Не делайте утверждения медсестринского диагноза в медицинской терминологии.

Пример: Неверно: мастэктомия, связанная с раком. Верно: Потенциальное нарушение самоконцепции, связанное с мастэктомию.

2. Не делайте утверждения медсестринского диагноза, как медицинский диагноз.

Пример: Неверно: Потенциальная пневмония.

Верно: Неэффективное очистки дыхательных путей, связанное с незначительными кашлевой усилиями.

3. Не делайте утверждения двух проблем одновременно.

Пример: Неверно: Боль и страх, связанные с диагностическими процедурами.

Верно: Страх, связанный с неосведомленностью относительно диагностических процедур. Боль, связанную с диагностическими процедурами.

4. Не повторяйте названия медицинской проблемы, поскольку вы уже назвали ее медсестринский диагнозом.

Пример: Неверно: Изменения в гемодинамике, связанные с гиповолемией.

Верно: Гиповолемия (это медицинская проблема, которая возникает раньше медсестринского диагноза, и вы должны использовать медицинскую терминологию для описания этой проблемы).

5. Не пишите медсестринский диагноз, основываясь на ценностях и верованиях пациента.

Пример: Неверно: Духовный дистресс, связанный с атеизмом, проявляющегося утверждением, что он никогда не принадлежал богу.

Верно: может не быть диагноза в этой ситуации. Человек может спокойно жить со своими ценностями и верованиями, но не с вашими.

Идентификация совместимых (с врачом) проблем (потенциальных осложнений)

Ваша способность идентифицировать совместимы (с врачом) проблемы (потенциальные осложнения) будет зависеть от ваших знаний болезненного процесса, травмы, хирургии, анестезии, диагностических и лечебных процедур. Если у вас нет достаточных знаний о потенциальных осложнений, вы должны лично ознакомиться с соответствующей медицинской литературой. Закрепляя эти знания и консультируясь с более квалифицированными профессионалами, вы можете лучше научиться идентифицировать потенциальные осложнения.

Нижченадани указания помогут вам идентифицировать потенциальные осложнения (совместные проблемы).

1. Ознакомьтесь с медицинским диагнозом вашего пациента и определите субъективные и объективные симптомы (признаки) наиболее частых и наиболее угрожающих осложнений.

2. Будьте знакомы с недавними диагностическими и лечебными процедурами и включение или они ассоциируются с потенциальным осложнением.

3. Если ситуация сложная, почитайте соответствующую литературу или проконсультируйтесь с наиболее квалифицированными профессионалами (врачом, опытной медсестрой.

4. Внимательно ознакомьтесь с протоколом, стандартами диагностических и лечебных процедур, назначенных вашему пациенту, так как именно они чаще всего ассоциируются с потенциальными осложнениями.

Ниже приводится общая схема медсестринского диагностического процесса.

Рисунок-схема Медсестринский диагностический процесс.

 

Применение медсестринский диагнозов в клинической практике

Следующий клинический случай описывает, как применяется медсестринский диагноз на практике.

Медсестринский диагноз – “Непереносимисть активности”.

Это состояние, при котором пациент не способен выполнять простые действия (такие, как активность в повседневной жизни) вследствие недостаточности физической или психологической энергии.

Характерные признаки:

• Увеличение или уменьшение частоты сердечных сокращений, кровяного давления, частоты дыхания.

• Признаки аритмии или ишемии на ЭКГ.

• Дискомфорт или одышка при напряжение.

• Покраснение, бледность кожи во время физической нагрузки.

• Общая слабость.

• Нарушена способность изменять положение, вставать или ходить без посторонней помощи.

• Необходимость частого отдыха.

• Взволнованный или смущенный выражение лица.

• Жалобы на усталость, слабость.

Этиологические, способствующие факторы:

• Электролитный дисбаланс.

• Прерванный сон.

• Нарушены сенсорные или моторные функции.

• Дисбаланс между поступлением кислорода и потребностью в нем.

• Возрастные процессы старения.

• Боль.

• усталость.

• Постельный режим.

• Недвижимость.

• Депрессия.

• Отсутствие мотивации.

• Малоподвижный образ жизни.

Активность является основной потребностью, которая дает ощущение самостоятельности, хорошего самочувствия и способствует хорошему физическому состоянию.

Несоответствующая активность влияет на все аспекты жизни пациента – физические, психологические, социальные, культурные и духовные. Она может привести к усталости, депрессии, бессилие.

Оценка состояния пациента с целью выявления нетолерантной активности

Чтобы выявить непероносимисть активности, нужно оценить реакции пациента на активность.

Посмотрите, есть ли у больного одышка, значительное увеличение частоты дыхательных движений, а также другие показатели нерегулярного дыхания. Определите, есть ли у пациента брадикардия, тахикардия, аритмия, недостаточное наполнение пульса и значительное повышение кровяного давления.

Пациент может жаловаться на усталость или слабость до, во время или после активности. Другие признаки и симптомы могут включать:

• отсутствие заинтересованности или пониженную активность;

• пониженный мышечный тонус;

• бледность, цианоз, покраснение.

Изучение клинического случая

Бойко Екатерина, профессиональная медсестра, работает в кардиологическом отделении. Она знает, что после тяжелого сердечного приступа у многих пациентов наблюдается уменьшение минутного объема сердца, которое снижает оксигенацию тканей и приводит к непереносимости (нетолерантной) активности.

Петр Иванович – 52-летний юрист недавно был госпитализирован в больницу с диагнозом “Инфаркт миокарда”. Его гемо-динамический статус стабилизировался, наблюдалась нормализация артериального давления. Когда медсестра сказала больному, что через день он может ходить по комнате, он ответил: “О, я не могу это сделать! Я очень устал и у меня есть одышка, я могу ходить (двигаться) только у своей кровати.

После обеда, когда Петр Иванович попытался ходить, его пульс стал нерегулярный и уменьшился до 68 ударов в 1 минуту, количество его дыхательных движений равнялась 30 ударам за 1 минуту и кровяное давление оставалось без изменений. Он жаловался на за-труднене дыхания и выглядел бледным. Он вернулся в постель, но даже через 10 минут чувствовал себя усталым и слабым.

Установка медсестринского диагноза и разработка плана ухода

При обдумывании состояния больного медсестра думала о возможных медсестринское диагнозы:

1. Непереносимость активности (нетолерантные активность).

2. Пониженный минутный объем сердца.

3. Неэффективное индивидуальное приспособление.

4. Депрессия.

5. Слабость.

Несмотря на то, что эти все диагнозы являются общими для больных инфарктом миокарда, у нее не было достаточных данных, чтобы подтвердить все эти диагнозы.

Учитывая реакцию на физическую активность, медсестра поставила диагноз: “Непереносимость активности (нетолерантные (несоответствующая) активность), связанная с нарушением баланса между потребностью пациента в кислороде и действительным обеспечением кислородом. Чтобы подтвердить свой диагноз, медсестра записала жизненно важные показатели после обеденной прогулки больного и задокументировала его замечания и показатели после активности.

Медсестра сделала детальную оценку показателей активности больного к планированию периодов активности и отдыха: ей нужно знать показатели и соответствующую реакцию больного к инфаркту миокарда и во время пребывания в кардиологическом отделении. Медсестра оценивает также значение активности для больного – или она нужна ему, чтобы работать, быть независимым, или вследствие активности пациент чувствует себя истощенным.

Записывая план ухода, медсестра включила такие МЕДС-стринськи вмешательства:

1. Соблюдать соответствующих периодов отдыха перед прогулкой, приемом пищи и диагностическими процедурами. Медсестра должна разработать вместе с пациентом график отдыха для того, чтобы не усилить нетолерантные активность, ей также необходимо сообщить об этом график другим медсестрам.

2. Научить пациента мониторинга (контроля) его уровня активности и необходимости отдыха, когда он устает. Это не только способствует независимости пациента, но также готовит к мониторингу его личной активности после выписки из больницы. Обучение мониторинга (контроля) активности может также помочь пациенту преодолеть страх перед повторным инфарктом миокарда.

3. Обсудить важность повышения толерантной активности. Обучение также направлено на помощь пациенту понять, какое значение имеет снижение факторов риска ухудшения состояния при сердечных заболеваниях

4. Помочь пациенту в выполнении программы физической нагрузки, учитывая увеличение его толерантности. Такая программа является стандартной для всех кардиологических больных.

Ожидаемые результаты

На основе медсестринского диагноза нетолерантной активности медсестра включает следующие ожидаемые результаты в план ухода за больным:

1. Жизненно важные показатели остаются в норме в течение и после активности.

2. Пациент планирует соответствующие периоды активности и отдыха.

3. Пациент участвует в программе физических нагрузок для кардиологического больного.

Выводы

1. Нетолерантные активность случается тогда, когда у пациента отсутствует достаточная энергия для выполнения повседневной активной деятельности.

2. Оценка нетолерантной активности должна включать мониторинг физиологических ответных реакций на активность и учета сообщений о усталость и слабость.

3. Пациенты, имеющие недостаточное снабжение кислородом или долгое время находятся в кровати, находятся в состоянии риска возникновения нетолерантной активности.

4. Сестринские вмешательства для лечения пациента с этим диагнозом включают углубленное оценки ответных реакций на активность, планирование периодов отдыха и активности, побуждения к выполнению программы активности.

Краткие выводы

1. Медсестринский диагноз является клиническим утверждением о реакции пациента на его проблемы со здоровьем или жизненные процессы. Медсестринское диагнозы обеспечивают основу для избранных медсестринский вмешательств.

2. Несмотря на наличие разных взглядов на определение медсестринского диагноза, все же установлено, что медсестра определяет проблемы со здоровьем пациента, а не его патофизиологические реакции.

3. Медсестринский диагноз включает сбор и обобщение данных для идентификации актуальных и потенциальных проблем со здоровьем, которые являются основой составления плана ухода, и сил, возможностей пациента, которые будут усиливаться при развитии плана ухода.

4. Медсестринское диагнозы дифференцируют с совместимыми проблемами:

• Медсестринский диагноз концентрирует свое внимание больше на человеческих реакциях, чем на болезни, медсестры выявляют и лечат проблемы пациента независимо, самостоятельно.

• Совместимые проблемы концентрируются больше на патофизиологических реакциях органов или систем, медсестры обнаруживают их и лечат совместно с врачом.

5. Медицинский диагноз совместима проблемой для медсестры, поскольку медсестра концентрирует свое внимание на выявлении потенциальных осложнений болезни.

6. Североамериканская Ассоциация медсестринского диагностирования разработала наиболее известен и принят стандартизированный перечень медсестринский диагнозов – NANDA таксономии (классификации).

7. Диагностические категории NANDA таксономии разработаны в соответствии с девяти показателей (моделей) человеческих реакций: обмена веществ, общение, взаимосвязей, оценки, выбора, подвижности, восприятие, знания и ощущения.

8. Каждый медсестринский диагноз может быть сгруппирован в 4 концептуальные категории: актуальные (действительные, имеются) диагнозы, высокого риска, потенциальные, возможные и диагнозы улучшения здоровья (благополучие).

9. Каждый диагноз, согласно перечню NANDA, имеет три компонента:

• Название категории, проблемы.

• Характерные признаки (группировка симптомов, факторов риска, которые часто наблюдаются при этом диагнозе);

• Общие этиологические (причинные) факторы этой проблемы. Коротко это используется в виде формата “ПЭС”:

П – проблема; Э – этиология; С – симптомы.

10. Вы используете NANDA терминологию для описания диагнозов, которые вы идентифицируете или они возможны. Однако, если диагностируете проблему со здоровьем, которую вы можете лечить самостоятельно, но не находите ее в соответствующих разделах перечня NANDA, вы можете написать свой медсестринский диагноз по своей терминологии, используя “ПЭС” формат. Это связано с тем, что NANDA таксономия является неполной.

11. Когда вы пишете диагностическое утверждения для актуального медсестринского диагноза, вы пишете из трех частей, пользуясь “ПЭС” форматом.

12. Когда вы пишете диагностическое утверждения для потенциального или возможного медсестринского диагноза, вы пишете его из двух частей, описывающие проблему (П) и ее этиологию (Э), если она известна.

13. Когда вы пишете проблемный утверждения для совместной проблемы, вы используете слова “потенциальное осложнение”, чтобы лучше описать совместную проблему. Затем добавляются “связана с” или “вторично к” для висвитлювання проблемы, ее этиологии.