Введение в хирургию дисмургію. Уход за больными оперируемыми на голове,  шее, грудной клетке, конечностях.

КОРОТКИЙ  ОЧЕРК ИЗ ИСТОРИИ ХИРУРГИИ

Хирургия получила свое название от двух греческих слов: χειρ что значит “рука”, и εργώ — “дело”. В давние времена хирургию расценивали как рукоделие, считая ее ремеслом. С годами она развивалась, совершенствовалась и превратилась в настоящую науку, которая занимает одно из главных мест среди других медицинских дисциплин. Еще в древнем манускрипте Сушрути указывается, что “хирургия первая и наилучшая из всех медицинских наук, драгоценный подарок неба и вечный источник славы”.

В своей книге “Советчик для тех, кто изучает хирургию в анатомическом театре”, которая увидела мир около трех столетий потому (1710), профессор и неизменный руководитель Московской медико-хирургической школы (1707—1735) М.Бидлоо указывает, что хирургия — это “предмет, созданный опытом на основе познания и изучения хорошо составленного человеческого тела для возобновления и сохранения неестественно измененного случайными болезнями тела и красоты его, что достигается приложениям рук извне, применением лекарств вовнутрь, а также инструментов”.

По его мнению, хирургия разделяется на две части: теорию и практику. Теория—ето  “преподавания хирургическое, преподавание историческое обо всех болезнях человеческого тела, чтобы познать, что такое болезнь, ее суть, разнообразие проявлений и протекания. Практика — когда то, что мы говорим, объясняем и понимаем теоретически, делаем руками и инструментами, и всеми способами, что пригодные для вылечивания любой болезни”.

Хирургия стара, как и человечество. С самых давних времен человек должен был давать себе совет в случае повреждений, которые возникали у нее в борьбе с противником или дикими зверями, повинная была уметь заживлять и зашивать раны, удалять из них встретили или концы копий, управлять вывихи и лечить переломы. В музеях можно увидеть черепа из каменной эпохи, найденные во время раскопок в Египте, Юго-западной Европи, Скандинавии, Перу, Полинезии, из по следам трепанации, которые свидетельствуют о том, что от операции до смерти минул длительное время.

В то же время, по мнению некоторых философов и историков (Жан-Жак Руссо, Рихтер и др.), человеку первобытнообщинного строя не нужная была медицинская помощь. По их мнению, жизнь первобытного человека проходила в полном единении с природой, щедрыми дарами которой она пользовалась беззаботно, имела доброе здоровье, не знала болезней и страданий.

Но наукой доказано, что никакого “золотого возраста” до нас не было, и первобытный человек жил тяжело, постоянно боролся с враждебными силами природы.

Тяжелые условия жизни, добывания еды влекли у первобытного человека разные заболевания. На скелетах людей, которие жили в седую давность, обнаруживают признаки перенесенных болезней и хирургических вмешательств.

Рабовладельческий строй характеризировался интенсивным развитием производственных отношений сравнительно с первобытным. При этом появились возможности для разделения труда и его специализации, возникли разные ремесла, в обществе выделились ремесленники-профессионалы, в том числе и врачи. Появляется письменность (клинопись, иероглифы), которая способствует появлению медицинских текстов, произведений.

Начальные основы хирургии были заложены врачами Древней Индии, Египта, Китая, Греции, Рима. В Древней Индии были университеты и практиковалась школьная подготовка врачей. За 100 лет до нашей эры в Индии пользовались роcкаленним железом для прижигания нориць. Кровотечения останавливали с помощью тугой повязки. Индийский метод пластики носа не потерял своего значения и до сих пор. В Древней Индии работали профессионалы-хирурги, которые хорошо знали анатомию человека. На их вооружении было около 120 стальных инструментов, они знали технику наложения швов с помощью лляних нитей и волос, умели зашивать раны кишечника. Суш-рута использовал для этого черных муравьев, которые схватывали своими клещами край раны, после чего он отрезал их туловища. Метод этот использовали к XI столетию.

В это же время в Индом было запрещено вскрытие трупов людей, а также животные. Врачи оттачивали свое хирургическое мастерство на досках, покрытых воском, на сочных растениях и   овощах.

Древние евреи считали за большой грех даже касаться трупа. К сожалению, о еврейской медицине того времени судить тяжело, потому что древние евреи не оставили по себе ни одной медицинской книги.

Как можно судить из исследований мумий и папірусів, за 1000 лет до нашей эры древние египтяне умели выполнять ампутацию, раскрывать черепную полость и проводить другие сложные вмешательства, применяя при этом для обезболивания настой корня мандрагоры или индийской конопли.

Не меньшего развития достигла хирургия в Древнем Китае. Ряд положений китайской медицины сохранялись длительное время, а методы иглоукаливания и до сих пор не потеряли значения.

Древние асирийцы, вавилонцы отмечались высоким уровнем культуры, медицины, в том числе и хирургии.

Хирурги того времени уже проводили сложные операции, за успешное выполнение которых они получали высокое вознаграждение. Правда, за негативные последствия их они наказивались. В папирусах того времени писалось: “Если врач выполняет у кого-нибудь серьезную операцию бронзовым ножом и повлечет больному смерть, если он, снимая у кого-нибудь катаракту, повредит глаз, то он наказивается отрезаниям руки”.

Солидные научные труды из медицины (в том числе и хирургические) найдены в Древней Греции. Авторитет греческих ученых был непреклонным во всех странах мира на протяжении многих столетий.

Невзирая на запрещение вскрытия трупов (из религиозных убеждений, а также через сразу), хирургия в Греции достигла большого развития.

Говоря о хирургии древних греков, мы не можем не назвать известного врача того времени Гиппократа (мал.1). Не имея точных сведений об анатомии и физиологии человека, Гиппократ эмпирически заложил начальные основы научной хирургии. Он разработал рациональные для того времени методы лечения ран, переломов, описал столбняк, выделил сепсис, вправлял вывихи и тому подобное. Перед выполнением операции Гиппократ требовал от врачей скрупулезной чистоты, тщательного бритья операционного поля. Во время проведения оперативных вмешательств он применял переваренную и профильтрованную воду, чистое полотно, губки, сухие листья, вино, галун и соли меди. При переломах выполнял иммобилизацию с помощью шин, вытягивания. Оперировал Гиппократ инструментами из меди, потому что стали в то время греки не знали.

Насколько серьезно относился Гиппократ к врачебной деятельности, свидетельствует один из его афоризмов: “Жизнь коротка, искусство длинное, время скоротекущее, опыт опасен, решение тяжелое”.

Между этим афоризмом и более поздним высказыванием школы Асклепиада (в 126—56 г. до н.э.), что искусство коротко, а жизнь длинная, есть большая разница. Из того научного нигилизма ученик Асклепиада Тессалус делает вывод, что медицину можно выучить за 6 мес. Поэтому не удивительно, что выпускников этой школы называли “ослами Тессалуса”.

После завоевания Греции римлянами начинается упадок греческой культуры и экономики. Центром науки в это время становится Рим. Развитие медицины здесь связано с именами Цельса (в 25 г. к н.е.—50 р.н.е.) и Галена (в 130—210 г. н.э.) Хотя Цельс не был профессиональным врачом, в его трудах находим описание перевязывания сосудов, определения четырех признаков воспаления: есть четыре признака настоящего воспаления — покраснения и отек с жаром и болью.

Гален останавливал кровотечение за помощью не только перевязывания сосуда шелковыми нитями или струной, но и скручивания. Он первым выучил механизм образования костного мозоля.

Галену принадлежат анатомические атласы, написанные на основании секции мартышек и свиней и только случайно, — человеческих трупов. Поэтому не удивительно, что в них много неточностей.

Недостаточное развитие в это время анатомии часто объясняют враждебным отношениям церкви к вскрытию трупов людей. Однако это не отвечает исторической правде. Профессор Московского университета Л.Мороховиц в своем труде “История и соотношение медицинских знаний” писал: “Запрещение делать вскрытие трупов касалось лишь монахов. Светским людям папы не запрещали выполнять секции, на что указывают уставы многих университетов”.

Микеланджело Буонарроти в монастыре св. Духу в Флоренции с разрешения настоятеля имел специальное помещение для трупов.

Во Франции в 1367 г. было разрешено делать секцию трупов казненных людей.

Наступает XIX ст., а с ним и интенсивное развитие капитализма. На основе научных открытий и изобретений происходит быстрый прогресс в промышленности. Одновременно успешно развивается и биологическая наука, которая создает базу для медицины.

Казалось бы, есть все условия для быстрого развития теоретической и практической хирургии. И все-таки этого не случилось. Существовали три серьезных препятствия этому. Это отсутствие методов борьбы с болью, неумение хирургов предотвращать рановую инфекцию, останавливать кровотечение и пополнять кровопотерю. Все это привело к тому, что следствия хирургических вмешательств в первой половине XIX ст. были значительно хуже, чем во второй половине XVIII ст. Предопределялось это рядом причин: больницы были переполнены

господствовала невероятная небрежность, а лечение большее вредило, чем помогало больным. В хирургических отделениях свирепствовали бешиха, септическое и гнилостное заражение, в роддомах умирали сотни женщин от послеродовой лихорадки. В Вене в одной из клиник на протяжении определенного периода умерли от заражения все родильницы. Хирурги не мыли рук перед операциями, акушеры —перед принятием родов. Делали это только после них. Общая послеоперационная смертность доходила до 80 %.

Эти ужасные следствия оперативных вмешательств объясняются прежде всего полным незнанием бактериологии и основ антисептики и асептики.

Перелом относительно этого наступил лишь после открытия Луи Пастером и внедрения в 1867 г. английским хирургом Джозефом Листером (мал.2) обоснованной системы мероприятий, направленных на предотвращение инфекционных осложнений ран. Последнему и принадлежит честь открытия антисептики.

В конце ХІХ ст. рядом с антисептикой Бергманом и Шиммельбушем в хирургическую практику был введен антисептический метод, направленный на предотвращение проникновения инфекции в рану.

Последующее развитие хирургии связано с внедрением в хирургическую практику ингаляционного наркоза.

В 1800 г. английский химик Дэви для

обезболивание разных манипуляций и операций предложил использовать изобретенный им газ — окись азота (“веселящий” газ). Но нужно было лишь 40 лет, чтобы английский зубной врач Уэльс начал применять его во время экстракции зубов. Неудачи, которые сопровождали эти манипуляции, привели к психическому расстройству, и Уэльс в конечном итоге наложил на себя руки. Это произошло в 1848 г. Более счастливым оказался второй зубной врач—американец Мортон. С его именем связано использование эфирного наркоза.

16 октября в 1846 г. Дж.Уоррен, ведущий хирург Массачусетского университета, первым в мире выполнил операцию из удаления опухоли на шее под эфирным наркозом.

У1847 г. английским врачом акушером-гинекологом Симпсоном для обезболивания родов было предложено еще один анестетическое средство — хлороформ.

В конце XVIII и в начале XIX ст. было устранено третье препятствие на пути развития хирургии. Хирурги научились бороться с кровопотерей. Этому способствовало открытие тайны крови. В 1909 г. обнаружено новое ее свойство. Венский бактериолог К. Ландштейнер установил, что кровь людей за своими серологическими свойствами разделяется на три группы. Дело, начатую Ландштейнером, завершил чешский ученый Ян Янский, который выделил IV группу крови.

После введения в хирургическую практику асептики и антисептики, обезболивания и переливания крови хирургия начинает развиваться быстрыми темпами.

Важную роль в развитии хирургии во второй половине ХІХ ст. сыграл М. Пирогов (1810—1881; мал.3). В первую очередь он известен как выдающийся хирург ь основатель военно-полевой хирургии. Его книга “Начала общей военно-полевой хирургии” и сегодня считается первоклассным трудом. В ней он отмечает значение сортировки поранених, требует иммобилизации травмированных конечностей, применяет с этой целью гипсовые повязки, первым вовлекает в представление медицинской помощи в военное время женщин. Раньше за Луи Пастера он сделал предположение о том, что гнойные осложнения ран вызываются живыми возбудителями, которых он назвал “миазмами”. В связи с этим он создал в клинике специальные отделения для больных, которые заражены “госпитальными миазмами”.

М. Пирогов положил начало пластике костей, разработал методы перевязывания сосудов (его докторская диссертация посвящена перевязыванию брюшной аорты при аневризме в участке паховины). Большой взнос сделал М. Пирогов в развитие топографической анатомии.

Со времен М. Пирогова российская хирургия стала на ноги и внесла много нового, поучительного и оригинального в казну мировой хирургии.

После смерти М. Пирогова тело его было забальзамовано, и оно сохраняется сейчас в специальном саркофаге в небольшой церковке в селе Вишня Винницкой области на территории имения, где провел свои последние годы большой хирург. В доме, где жил Г. Пирогов, расположен мемориальный музей.

Мировая империалистическая война привела к застою в развитии мирной хирургии, усилив в то время заинтересованность военно-полевой. Но время проходило. Сегодня операции на черепе, грудной клетке, легких, сердце является большим достижением. Ежегодно тысячи людей спасают хирурги от неминуемой смерти.

XX ст. дало мировые больших ученых. Имена Федорова, Оппеля, Спасоку-коцкого, Бакулева, Кера, Кйорте. Тренделенбурга, Лексера, Зауербруха, Бильрота, Кохера, братьев Мейо, край-ля и много других ученых связаны с большими достижениями в разных участках хирургии.

И хотя много еще в вопросах и проблемах современной хирургии требует последующего усовершенствования, всестороннего изучения, уже сейчас она достигла такого развития, о котором наши учителя и предшественники могли лишь мечтать.

Почему благодарит хирургия последних лет свое бурное развитие? Прежде всего достижением в отрасли природоведения и техники. В своем двигательные вперед она широко использует новые открытия в отраслях биологии, анатомии, физиологии, фармакологии, химии, электроники и других наук.

Исключительное влияние на развитие хирургии имеет внедрение в хирургическую практику новых методов обезболивания, которые дают возможность проводить сложные вмешательства с минимальным риском, новой медицинской аппаратуры и инструментов. Современный опытный хирург это — врач с широким мировоззрением, который совмещает хирургические знания со знаниями фармакологии, физиологии, терапии, анатомии, биохимии и др.

 

РАЗВИТИЕ ХИРУРГИИ В УКРАИНЕ

В Киевской Руси медицины, которую бы возглавляли врачи, не было. В городах среди представителей разных профессий были лица, которые занимались лечением. Для большинства из них оно было не основным, а дополнительным заработком. Лишь с увеличением населения городов (во времена наибольшего развития население древнего Киева достигло 100 тысяч) появился спрос на медицинскую помощь, что способствовало выделению значительного количества людей, для которых лечебное дело стало основной профессией, чаще наследственной. Основой знаний этих врачей-ремесленников был вековой опыт народной эмпирической медицины с элементами мистического характера. Уже в эти времена отдельные из них “специализировались” на лечении ран, переломов, пускании крови (рудомети), другие — на заказе зубов (зубоволоки), лечении глаз, родовспоможения и тому подобное.

В ранних сборниках законов (“Руська правда”, XI ст.) вспоминается о врачах и вознаграждении им за лечение.

Рядом с врачами-ремесленниками из коренного населения при отдельных княжеских дворах, в больших городах практиковали и приезжие врачи-чужестранцы из стран Запада и Востока. Они знакомили наших врачей с лечебными методами своих стран и в свою очередь запозичали наши терапевтические средства, в частности применение лекарственных растений.

Надлежащее внимание врачебному делу уделяла княгиня Ольга. Она учредила в Киеве больницы, а уход за больными поручила женщинам. Князь Владимир Великий в 996 г. и князь Ярослав Мудрый в 1096 г. закрепили право лечить за монастырями.

За греческими образцами при монастырях и больших церквях, прежде всего при Киево-печерском монастыре, устраиваются пристанища для больных и инвалидов. Среди монахов выделяются лица, которые специально посвящают себя заботе о больных и их лечениях. Конечно, они самыми первыми лекарствами считали молитвы, но прибегали и к средствам народной медицины.

“Киево-печерский патерик” донес к нам сведения о монахе Агапита, что в XI ст. лечил в Киево-печерской лавре.

Первым выдающимся врачом-женщиной Украины была внука Владимира Мономаха — Євпраксия Мстиславовна, которая родилась в 1108 г., воспитывалась при княжеском дворе и получила энциклопедическое образование. Она начала свою врачебную деятельность молоденькой девушкой и успешно лечила больных из всего Киева. После бракосочетания с византийским царевичем в 1152 г. она продолжала свое медицинское образование, учась у наилучших врачей Византийской империи. Свой опыт и знание Євпраксия изложила в научном трактате “Мази” и первому в движении научному труду, написанному украинским языком, который является своеобразной энциклопедией тогдашних медицинских знаний. Теперь эта книжка сохраняется в библиотеке Лоренцо Медичи в Флоренции в Италии.

Во времена расцвета в Киевской Руси были и специальные труды медицинского содержания, в которых подавались сведения о лечении болезней, выходя как из многовекового эмпирического опыта нашего народа, так и из письменных источников древних ученых, которые попадали к нам из других стран.

Самым давним случаем хирургического лечения, которое вспоминается в письменных источниках, является “Рєзаньє желве”, то есть вырезание опухоли, сделанное в 1076 г. Святославу Ярославичу.

В 1237—1243 гг. все земли Киевской Руси оказались в тяжелой татаро-монгольской неволе. Глубокий упадок экономической и культурной жизни народа не содействовал развитию лечебного дела в те времена. Менее всего потерпели от кочевников западные украинские земли — Волынь и Галичина.

Во время нашествия кочевников количество искалеченных, больных, тех, кто нуждался в опеке и хирургической помощи, значительно увеличилась. Но глубокий общий упадок экономической и культурной жизни народа тормозил развитие лечебного дела. Прекращаются также связи с Византией, южными и западными славянскими народами.

В XIII ст. во Львове, который не был оккупирован татаро-монголами, медицина развивалась дальше, организовались первые общественные больницы.

В XIV ст. в движении сложились относительно благоприятные условия для развития медицины.

В XV ст. начинают готовить врачей в Краковском университете, а позже — в Замойский академии (в г. Замости вблизи Львова). При академии был госпиталь на 40 кроватей. Замойска академия просуществовала 190 лет.

Невзирая на скромные возможности медицинских факультетов Кракова и За-мостя, они сыграли позитивную роль в распространении научных медицинских знаний среди населения наших земель. Количество выпускников этих школ, особенно украинцев и белорусов, были небольшим. Отдельные из них, получив звание лиценциатов медицины, продолжали свою учебу в университетах Италии, где получили ученую степень доктора медицины. Среди них Юрий Ко-термак-Дрогобич, Георгий Франциско Скорина, Филипп Ляшковский.

В 1445 г. во Львове была оборудована первая в Украине аптека. В XVII ст. такие аптеки открыто в Чигирине, Киеве, Нежине.

Первым высшим учебным заведением в Украине была Киево-могилянская коллегия, которую учредил в 1671 г. Петр Могила путем объединения школы Киевского братства с школой Киево-печерской лавры.

В 1701 г. она стала Киевской академией. Много ее воспитанников были известными учеными, основателями медицины, в частности Нестор Максимович-амбодик, Андриевский, Шумлянский. Увеличивается количество госпиталей и больниц, открываются правительственный военный госпиталь в Киеве, государственные больницы в Кременчуге, Полтаве, Ромнах, Лубнах.

В королевской Польше и подчиненных ей украинских землях врачебное дело было вне поля зрения и контролем государственной власти. Широкие массы населения обслуживали не дипломированы врачи, а лікувальники-ремесленники, известные под назваю цирюльников.

В Киевском центральном архиве сохраняется копия устава цеха цирюльников XVIII ст. В нем объем их деятельности очерчивался так: “Оное мастерство цирульников имеет стоят в том: бреить, кровь жилную и зашкурную пускать, раньї гоить рубаньїе и стреляньїе, а особенно у вьірьгоании зуба и в изле-чении французской и шолудной болез-ней, в поставке крастером и шлифова-нии бритов”. Как видим, вся травмахіогія, лечения венерических, кож–зіх болезней, заболевания зубов были в •: змпетенції цирюльников.

Кроме цеховых цирюльников, в больших -сетах медицинской практикой занимались многие лица, которые в цеха из той или той–зши не входили. Называли их “партачачи” (частниками). Между этими група-

ітостійно велась борьба.

После отмены крепостничества дело медицинской помощи сельскому населению была сосредоточена в земских упра-\, где руководящая роль принадлежала поміщи- и-дворянам. В Украине земство сначала было введено на левобережье и -ільки в 1905 г. — на правобережье.

Значительное распространение в селах разных эпидемических заболеваний, большая смертность населения, особенно детей, вынудили вновь созданные земские управы обратить внимание на медицинское дело. Для обслуживания сельского населения стали приглашать врачей. Они должны были оказывать медицинскую помощь из всех отраслей медицины, в том числе и хирургии. Врачи эти позже сформировались у таких выдающихся хирургов, как О. Богаевский, Бы. Козловский, Л.Малинивский.

Земская хирургия способствовала проникновению хирургической помощи в широкие массы населения. В небольших земских больницах формировались выдающиеся хирурги, которые проводили сложные операции.

В 1805 г. Восточная Украина дождалась своего собственного университета, который открыли в Харькове. В его состав входил медицинский факультет. В 1834 г. открыто университет в Киеве. Здесь в 1844 г. организованы первые терапевтически-хирургические клиники.

В составе профессоров медицинского факультета Харьковского университета в первой половине XIX ст. было мало выдающихся специалистов. Большинство из них были посредственными преподавателями, которые ограничивались чтением лекций за записками, содержание которых не изменялось много лет, дисциплины выкладывались лишь теоретически. Еще в 1850—1855 гг. патологию, хирургию выкладывали латинским языком, что утруждало усвоение этих дисциплин студентами. Такие лекции они мало посещали. В лекционном журнале преподавателя патологии и терапии профессора І. Рейпольського есть такая запись : “Лекция состоялась, но слушателей не было”.

Во второй половишь XIX ст. хирургические клиники медицинских университетов Харькова и Киева становятся настоящими ячейками хирургической науки и практики в Украине. Преподавание хирургии здесь связано с именами таких известных ученых, как В. Грубое, В. Караваев (мал.4), Ю.Шимановский, М.Волкович (мал.5) и др.

В 1865 г. открыто университет в Одессе.

Через шесть лет после основания в Киевском университете был открыт медицинский факультет. Организовано терапевтическая и хирургическая клиники на 20 кроватей каждая, что сразу положительно отразилось на деятельности вновь созданного факультета. А главнее всего — ведущие кафедры медицинского факультета возглавили выдающиеся ученые.

На протяжении 48 годов кафедру хирургии на медицинском факультете при Киевском университете возглавлял ученик М. Пирогова В. Караваев.

В содружестве из В.Караваевим работал талантливый хирург и ученый Ю. Шимановский, который выкладывал хирургическую анатомию и оперативную хирургию.

Среди руководителей хирургических кафедр Киевского университета следует назвать Г. Волковича. Он был организатором и председателем Киевского хирургического общества.

Широко известным стал воспитанник Харьковского университета хірург-нова-тор Аполинарий Подрез. Он был пионером хирургии сердца. А.Пидриза следует считать одним из зачинателів сочетания асептики и антисептики.

На медицинском факультете Одесского университета работали такие выдающиеся ученые-хирурги, как К. Серапин, Г. Лисенков, К. Сапежко, А. Щоголив.

После 1917 г. в Украине разворачивается строительство сети лечебных и профилактических заведений. По окончании гражданской войны особенное внимание было обращение на организацию хирургического обслуживания шахтеров Донбасса, работников в отрасли тяжелой промышленности Днепропетровщины, Кривого Рога и в первую очередь — на организацию травматологической помощи. Относительно этого ведущая роль принадлежит Харьковскому ортопедо-травматологическому институту. Он на длительное время становится методическим центром из организации травматологической помощи в Украине.

 

 

Значительная работа проведена в стране из организации неотложной медицинской помощи, в частности при хирургических заболеваниях. Уже в 30-х годах это дело в больших городах и промышленных центрах было на высоком уровне. В послевоенные годы особое внимание уделено организации такой помощи в районах. Здесь созданы хирургические отделения во главе с квалифицированными хирургами. В случае сложного относительно диагностики или оперативного лечения заболевания районный хирург имел возможность через санитарную авиацию пригласить консультанта из областного центра или отправить больного в специализированное заведение.

В 1930 г. в Харькове, а в 1934 г. в Киеве были организованы институты переливания крови. У них разрабатывались проблемы консервирования крови, изучались сроки жизнеспособности эритроцитов, лейкоцитов, в первый раз установлена важность определения резистентности эритроцитов как биологического критерия сохранения консервированной крови.

В стране организуются новые хирургические школы, связанные с именами таких выдающихся хирургов, как Г. Волкович, О. Кримов (мал.6), О.О. Вишaневський, Б.В. Петровский, И. Іщенко, М. Коломийченко и др.

Украинские хирурги рядом с хирургами других национальностей активно участвовали в героической борьбе нашего народа с фашистской Германией. Благодаря их самоотверженному труду 72 % раненых удалось повернуть в ряды бойцов. Организация медицинской помощи проводилась на фронтах по этапному принципу, в первый раз разработанным в период первой мировой войны профессором военно-медицинской академии в Ленинграде В. Оппелем.

В годы Великой Отечественной войны выдающуюся роль в руководстве хирургической работой сыграли главный хирург Советской Армии М.Бурденко, Советского флота — Ю. Джанелидзе, фронтов и армий — Г. Єланський, П. Куприянов, Г. Ахутин, С. Банайтис, І.М. Іщенко. Однако основной груз труда вынесли на своих плечах тысячи рядовых медиков, которые под обстрелом врага выполняли сложные хирургические операции. Сотни тысяч раненых обязаны своим жизням именно этим мужественным людям.

Важную роль в деятельности военно-санитарной службы, в организации лечения и обслуживания поранених сыграли советские женщины (40 % фронтовых врачей, 43 % фельдшеров, 40 % санинструкторов и санитаров).

Был накоплен большой опыт в разных отраслях военной медицины.

После войны в Украине сформировались много научных школ, которые внесли значительный вклад не только в отечественную, но и в мировую медицину. Все это содействовало развитию хирургической техники, расширению диапазона оперативных вмешательств.

В 1957 г. выдающимся хирургом М.М. Амосовим было создано в Киеве первое отделение сердечной хирургии, в 1983 г. — организован НИИ сердечно-сосудистой хирургии. Операции на сердце начали выполнять в Киевском НИИ клинической и экспериментальной хирургии, клинике торакальної хирургии Львовского медицинского института, Харьковском НИИ общей и неотложной хирургии, хирургической клинике Донецкого мединститута.

М. Амосов внес большой вклад и в развитие легочной хирургии в Украине, организировав в 1952 г. в Киеве специализированые отделения, а в 1955 г. — первую в Украине кафедру торакальной хирургии. Научно-методическим центром трахеобронхиальной хирургии стала кафедра пульмонологии Киевского института совершенствования врачей.

В 50-х годах начинается формирование анестезиологической службы в Украине. При ведущих хирургических клиниках организуются анестезиологические центры. В 1957 г. кафедра торакальної хирургии была преобразована на кафедру торакальної хирургии и анестезиологии Киевского института совершенствования врачей, которую возглавил профессор А.І. Трешинский. Усовершенствовались за последние десятилетия диагностика и хирургические методы лечения заболеваний органов брюшной полости.

Большую роль относительно этого сыграл Киевский институт экспериментальной и клинической хирургии, возглавляемый академиком О.О. Шалимовим.

В 1965 г. было организовано КНДИ заболевания почек и мочевыводящих путей (урология), который стал научно-организационным центром урологической помощи в республике. Его возглавляет академик О.Ф. Возианов, президент Академии медицинских наук Украины.

 

Гнойная хирургия нашла развитие в роботах известного ученого В.Ф. Войно-Ясенецкого. Рядом с хирургической деятельностью, большое внимание он уделял духовному наставничеству. В 1921 г. став архиепископом Симферопольским и Таврическим, он продолжает много оперировать, консультирует и учит врачей. Кроме того, добросовестно исполняет свои обязанности как архиепископ. Его работы внесли много нового в проблему гнойной хирургии.

За религиозные убеждения ученый преследовался советской властью, неоднократно арестовывался, сидел в тюрьме, был в ссылке. Умер архиепископ Лука в 1961 г. на 85-ом году жизни. Похороненный в Симферополе на городском кладбище.

 

ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Организация медицинской помощи, в том числе и хирургической, гражданам Украины основывается на закрепленном в ст.49 Конституции страны их праве на бесплатную государственную медицинскую помощь всех видов. Хирургическая помощь — одна из наиболее массовых форм медицинской помощи. Эта ее особенность обусловлена большим распространениям хирургических заболеваний, прирожденных и приобретенных изъянов и травм как в нашей стране, так и во всех промышленно развитых странах мира, с одной стороны, и большими возможностями хирургии, достигнутыми за период после Второй мировой войны в лечении разных болезней, коррекции изъянов и даже в замене функционально неполноценных органов (трансплантация органов и ксенопротезування), — из второго.

О массовости хирургической помощи свидетельствуют сотни тысяч ежегодно выполняемых в Украине оперативных вмешательств по поводу болезней и травм на разных органах.

Основу современной системы организации хирургической помощи в Украине пока еще составляет система, унаследованная от прежнего СССР. Помощь эта была организована по территориальному принципу и этапности ее предоставления населению страны с подчинением низшего этапа более высокому. Организация предусматривает максимальное приближение к местожительству больного медицинской помощь вообще и хирургической, в частности, и обеспечивается соответствующими, в первую очередь территориальными, медицинскими учреждениями.

Организация хирургической помощи включает, по восходящей, первичную медицинскую помощь, квалифицированную и специализированную хирургическую помощь. Хирургическая помощь разделяется на скорую, неотложную, в которой нуждаются больные с острыми заболеваниями и повреждениями, и плановую, которая предназначена больным с хроническими болезнями.

Первичная неотложная медицинская помощь больным острыми хирургическими болезнями и с травмами осуществляется в амбулаториях фельдшерско-акушерских пунктах и в участковых сельских больницах — в селах, а в городах и в приравниваемых к ним населенных пунктах — врачами-хирургами поликлиник, врачами травмпунктов и бригадами, преимущественно специализированными, станциями “Скорой помощи”. Больным с незначительными повреждениями острого типа, которые не требуют хирургических вмешательств или последние могут быть успешно выполнены врачами данных этапов, и больным с острыми заболеваниями, которые не требуют госпитализации, первичная помощь, которая подается на этих этапах, фактически является квалифицированной и на них завершается. Суть первичной медицинской помощи хирургическим больным с острыми заболеваниями и травмами в сельских амбулаториях и участковых больницах, как и помощи в поликлиниках городов, в тех случаях, когда больной нуждается в такой помощи, которая за своим характером превышает объем запрограммированной для хирурга поликлиники и выходит за пределы его обязанностей, заключается в обследовании больного имеющимися в распоряжении фельдшера или врача (в том числе врача-хирурга поликлиники) средствами для установления достоверного или, иногда, точного диагноза и направления больного в хирургическое отделение районной или центральной районной больницы с определением транспорта, которым больной должен быть направленный. В большинстве случаев его перевозят машиной станции “Скорой помощи”, или машиной “скорой помощи” самой районной больницы, в которую больного направляют. Реже может быть приглашенная авиация — вертолет или даже самолет, если жизни больного угрожает смертельная опасность. Больных из хирургических кабинетов поликлиник городов направляют в соответствующие хирургические отделения районных или городских больниц, или через станцию “Скорой помощи” (путем вызова из последней машины) — при острых заболеваниях внутренних органов, или (редко) — городским или собственным транспортом в случае легких острых заболеваний и травм.

В поликлиниках городов и населенных пунктов, у которых есть хирургические кабинеты и отделения, больным с небольшими поверхностными травмами и несложными острыми заболеваниями (небольшие раны мягких тканей тела, ограниченные ожоги, фурункулы, абсцессы, подкожный панариций и тому подобное) оказывается и квалифицированная хирургическая помощь.

Квалифицирована неотложная и плановая хирургическая помощь больным наиболее распространенными острыми заболеваниями брюшной полости (острый аппендицит, защемлена грыжа, острый холецистит, перфоративна язва желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочное кровотечение, панкреатит, острая кишечная непроходимость и тому подобное) и с травмами органов этой полости, травмами мягких тканей, гнойными процессами, а также больным с хроническими заболеваниями брюшной полости и некоторых других органов подается в хирургических в общих чертах отделениях центральных районных больниц, городских и областных, редко — в районных, где есть хирургические отделения и соответствующие для таких вмешательств условия (высококвалифицированный хирург, средства для точной лабораторной и инструментальной диагностики и анестезиологическое обеспечение). В больших городах, в частности областных центрах, рядом с районными и городскими больницами, которые обеспечивают больных города квалифицированной хирургической помощью, последняя предоставляется также областными больницами тем больным, которые направляются сюда из районных больниц соответствующей области.

Бурное развитие хирургии в последние полстолетия, благодаря которому в организме человека не осталось недосягаемых для рук и скальпеля хирурга органов, сделав практически невозможным овладение хирургом всем арсеналом современных средств диагностики хирургических заболеваний и совершенной техникой оперативных вмешательств на всех органах и участках тела человека.

Это обусловило потребность в дифференциации, делению хирургии (как и других широких отраслей медицины) на отдельные дисциплины и разделы. Таким образом была основана специализация хирургов в отдельных разделах хирургии и возникли специализированные хирургические учреждения, которые обеспечивают больных специализированной хирургической помощью.

Да, из хирургии уже давно выделились в самостоятельные дисциплины травматология и ортопедия, онкология, урология, нейрохирургия. Еще раньше стали самостоятельными отраслями офтальмология, оториноларингология и стоматология. В послевоенный период хирургия испытала последующую, еще более глубокую дифференциацию. В отдельные дисциплины выделились хирургия легких и бронхов, хирургия пищевода, кардиохирургия, сосудистая хирургия, хирургия прямой кишки (проктология), гастроэнтерология, хирургическая эндокринология. Процесс дифференциации хирургии на отдельные разделы длится и сейчас. Уже существуют, например, герниологические и другие клинические отделения. Во всех областных и больших городских больницах практически есть хирургические отделения из всех основных разделов хирургии (торакальне, нейрохирургическое, хирургической гастроэнтерологии, шелепно-лицевое, оториноларингологическое, офтальмологическое, ожоговое, сосудистое или даже сердечно-сосудистое и др.), в которых оказывается специализированная хирургическая помощь больным жителям сел и городов.

Большую роль в обеспечении квалифицированной и специализированной помощью населения играют хирургические клиники медицинских университетов и академий Украины, которые действуют на базах хирургических отделений городских и областных больниц университетских городов. Высоко квалифицированы кадры хирургов-преподавателей (профессора, доценты, ассистенты)  предоставляют большой объем специализированные помощи при разных заболеваниях, из этих клиник является городскими центрам специализированной хирургической помощи «хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы; хирургии желудка и кишечника; хирургического лечения кровотечений; хирургии легких; хирургии эндокринных желез, хирургии прямой и толстой кишок, хирургии пищевода и тому подобное).

Специализированную помощь гражданам Украины независимо от их места жительства предоставляют научно-исследовательские институты хирургического профиля, которые являются научно-методическими и организационными центрами из разработки и воплощения новейших средств диагностики, лечения и профилактики заболеваний и травм определенных систем, органов или участков, среди них Киевский научно-исследовательский институт экспериментальной и гнойной хирургии АМН Украины, Харьковский НИИ общей и неотложной хирургии МОЗ Украины, Киевский НИИ нейрохирургии им. АП.Ромоданова АМН Украины, Киевский НИИ кардиохирургии АМН Украины, Киевский НИИ оториноларингологии, Киевский НИИ эндокринологии и обмена веществ АМН Украины, Одесский институт офтальмологии им. В.П.Филатова, Днепропетровский НИИ гастроэнтерологии, Киевский НИИ гематологии и переливания крови. Киевский НИИ туберкулеза и легочной хирургии и др.

Рядом с институтами существует ряд специализированных республиканского уровня центров из некоторых отраслей хирургии (ожоговый, проктологический центры, центр хирургии щитовидной железы и тому подобное).

В последние два десятилетия в Украине в городах-мегаполисах и больших промышленных центрах (Киев, Харьков, Донецк, Днепропетровск, Запорожье, Одесса, Львов, Кривой Рог, Херсон таін.) созданы специализированные больницы неотложной хирургической помощи, в структуре которых есть отделение главных направлений хирургии (нейрохирургическое, сосудистое, гастроэнтерологическое, отделение политравмы и др.), деятельность которых обеспечивает эффективную специализированную помощь больным с разными острыми заболеваниями и состояниями (желудочные кровотечения, перфоративна язва, острый панкреатит). Благодаря созданию больниц неотложной помощи, концентрации в них большого количества хирургов разных профессий (как узкого, так и широкого профиля) уменьшились негативные последствия узкой специализации хирургов.

ПОДГОТОВКА КАДРОВ ДЛЯ ХИРУРГИИ

Система подготовки хирургов Украины также испытала и испытывает значительные изминения, реформирование. До недавнего времени кадры хирургов готовили, начиная с института — из субординатуры. Сейчас, когда первичная специализация из хирургии из институтах (университетах и академии) отмененная, хирургов готовят путем специализации в интернатуре из общей хирургии на базах хирургических отделений городских и районных больниц и из клиниках соответствующих кафедр медицинских вузов на протяжении 1,5 года очно-заочным путем (половину срока на кафедре, то есть стационарно, и половину заочно — в хирургических отдалениях, из которых они потом будут работать, с сдачей экзамена по окончании интернатуры). Кроме того, на кафедрах хирургии подготовка кадров хирургов для научно-педагогической работы ведется через магистрат и аспирантуру. К магистрату засчитывают студентов-отличников по окончании вуза, в аспирантуру вступают лишь хирурги со стажем работы 3 года.

Усовершенствование хирургов — повышение их квалификации, а также первичная специализация хирургов из новых разделов хирургии — осуществляется как в институтах и на факультетах усовершенствования врачей и в Украинской академии последипломного образования, так и в научно-исследовательских институтах и на кафедрах медицинских вузов из соответствующей отрасли хирургии. Узкие  специалисты – хирурги, которые закончили интернатуру, овладевают специальностю в соответствующих учреждениях — научно-исследовательских институтах, больницах, на кафедрах и тому подобное, под руководством ведущих специалистов. Особенно нужно отметить роль в подготовке и в воспитании кадров хирургов клинических кафедр хирургического профиля медицинских университетов и академий. Во всем мире университеты являются главными центрами науки и подготовки научных кадров. Именно в университетских клиниках созданы или основаны известные хирургические школы Украины — С.П. Кримова, М.С. Коломийченко, Г.Г. Караванной, М.М. Амосова, О.М. Авиловой, О.О. Шалимова, К.Т. Овнатаняна, О.К. Горчакова, Г.М. Матяшина, М.М. Ковалева, В.Д. Братика, М.П. Павловского и др. Профессия хирурга требует, кроме формальных форм, повышения квалификации, постоянного самоусовершенствования на протяжении всей жизни через изучение медицинской литературы, участие в конференциях и съездах хирургов, заседаниях хирургического и других обществ и тому подобное. Сейчас благодаря большей открытости государства и ее политической системе украинские хирурги получили возможность осуществлять поездки за границу для ознакомления с состоянием хирургии и усовершенствования своей профессии в странах Западной Европы, Соединенных Штатах Америки и Канаде. Украинские хирурги получают помощь государства, поддержку украинских врачебных обществ диаспоры СИЛА, Канады, Австралии и отдельных деятелей украинской диаспоры за рубежом, а также отечественных благотворительных фондов и организаций.

 

Деонтология в хирургии

Испокон веков врачебной эмблемой считается змея — носителька здоровья и мудрости. Эта эмблема характеризует объективную сторону нашей профессии. Рядом с ней существует и другой, менее известен символ, завещание, которое отображает уже внутреннюю суть врачебной деятельности. Оставил его нам известен голландский врач-хирург, бургомистр города Амстердама Николас ван Тульп-Тульпиус (1599—1674). Это горящя свеча. “Светя другим, сгораю сам”.

И этому завещанию остались верными до последнего часа своей жизни множество врачей. Не счесть всех этих скромных, неизвестных тружеников медицины, которые во имя служения человеку работали в эпицентрах эпидемий, умирали от сыпного тифа, проявляли большое самопожертвование на фронтах войны, в партизанских отрядах у тыла врага, в гитлеровских лагерях смерти, сталинских застенках и, в конечном итоге, -у скромных условиях обычного, повседневного труда в мирное время.

История медицины знает немало случаев самопожертвования деятелей науки, которые ради добра людей отдавали свое имущество, здоровье, даже жизнь.

Нельзя не вспомнить здесь пример большого самопожертвования, действительно спартанской выдержки и верности высоким идеалам медицины, который подал на последнем этапе своей жизни известен российский хирург, новатор профессор В. Оппель.

В 1931 г., в период развития творческих сил, у В. Оппеля была обнаружена злокачественная опухоль верхнечелюстной пазухи. Когда опухоль начала прорастать в глаз, остро появился вопрос об оперативном вмешательстве — резекции верхней челюсти с энуклеацией глаза. Мужественно выслушав решение врачей об операции, В. Оппель занялся самотренировкой. Завязывая платочком глаз, который подлежал удалению, он приучил себя оперировать в новых условиях. И в самом деле, перенесши операцию и оставшись с одним глазом, В. Оппель опять начал интенсивно работать, читать лекции, писать, пока смерть не прервала его яркую жизнь.

Однако, к сожалению, еще сегодня встречаются люди, которие затрудняют себя “бесплодными размышлениями”, для которых вся суть существования заключается в обеспечении интересов своего собственного маленького “я”. Конечно, они лишены широких интересов, безразличные к высокой цели избранной профессии и, что хуже всего, безразличные к другим людям. Большое счастье, что они сравнительно редко привлекает наша профессия: она кажется им слишком кропотливой и невыгодной. Люди эти будто соблюдают завещание Иєремии Бентрама, английского правоведа конца XVIII и началу XIX ст., которое за злой иронией доли первым ввел срок “деонтология”. Бентрам учил, что основой морали является “забота каждого о себе и никто не заботится о других”. В понятие “деонтология” Бентрам включил способ достижения индивидуального счастья.

Кстати, срок “деонтология” происходит от двух греческих слов: deon — должное, нужное, и logos — слово, учение. В переводе это означает “учение об обязанности”, “учение о должном”.

Хотя срок “деонтология” был введен лишь в конце XVIII ст., основные положения его сформулированные давно. Этому вопросу большое внимание уделял еще Гиппократ, что нашло отображение в его клятве.

 

КЛЯТВА   ГИППОКРАТА

Клянусь Аполлоном, Асклепием, Гигиеной Ганакеею, и всеми богами и богинями, беря в  свидетели, выполнять честно, соответственно зо моих сил и понимания такую присягу и письменное обязательство: уважать лицо, которое научило меня врачебного искусства, наравне с моими родителями и в случае потребности помогать я во всем; ее потомков считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, выкладывать им бесплатно и без любого договора; установки, устные уроки и все другое в науке передавать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством  и клятвой за законом медицинским, и никому другому. Я направлю режим больных их выгодой, в соответствии с моими силами и моим пониманием, воздержусь от причинения любого вреда и несправедливости. Я не дам смертного средства никому, кто будет просить его у меня, и не укажу пути к такому замыслу; так же я не дам никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду осуществлять свою жизнь и творить свое искусство. Ни в коем случае я не буду делать витину у больных каменной болезнью, полишаючи это людям, которые занимаются этим делом. В какой бы дом я не зашел, я войду туда для пользы больного, далекой от всего злоумышленного, неправедного и гиблого, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами.

Что бы во время лечения — а также и без лечения — я не увидел и не услышал о жизни человека, чего не следует когда-либо разглашать, я буду молчать, считая такие вещи тайной. Мне, который нерушимо выполняет клятву, пусть будет счастье в жизни и в искусстве и слава между всех людей на вечные времена; тому, кто нарушит или даст неискреннюю клятву, пусть будет противоположно этому.

КЛЯТВА ВРАЧА

Приобретя профессию и осознав важность обязанностей, которые полагаются на меня. в присутствии моих учителей и коллег торжественно клянусь:

все знания, силы и умения отдавать делу охраны и улучшения здоровья человека, лечению и предотвращению заболеванием, оказывать медицинскую помощь  всем, кто в ней нуждается, неизменно руководствоваться в своих действиях и помыслах принципами общечеловеческой морали, быть бескорыстным и чутким к больным, признавать свои ошибки, достойно продолжать благородные традиции мировой медицины;

хранить врачебную тайну, не использовать ее во вред человеку, сдерживать правой профессиональную этику, не скрывать правды, если не  навредит больному;

постоянно углублять и совершенствовать свои знания и умения, в случае необходимости обращаться за помощью к коллегам и самому никогда им в этом  не отказывать, быть правдивым относительно коллег; собственным примером способствовать воспитанию физически и морально здорового поколения, утверждать идеалы милосердия, любви, согласия и взаимоуважения между людьми.

Верность этой клятве клянусь пронести через все свою жизнь.

Врач в госпитале или поликлинике — центральная фигура в осуществлении лечебного и санитарно-противоэпидемического процессов. От его осведомленности со всеми звеньями этих процессов, от организации работы учреждения зависит уровень медицинского обеспечения и здравоохранения в сфере деятельности лечебного учреждения. Потому в современный курс общей хирургии впервые вводят раздел из ухода за больными. Это будет эффективным лишь при условии, что сам врач хорошо осознает значение досмотра в системе лечения и будет знать его технологию, основы проведения всех процедур и приемов.

Заданиями этого раздела, как и вообще практического курса “Уход за больными”, является:

а) изучение студентами — будущими врачми— функциональных обязанностей младших медицинских сестер и медицинских сестер со специальним медицинским, в том числе и более высоким, образованием;

б) усвоение основ медицинской этики и деонтологии на уровне требований, которые предъявляются персоналу, который ухаживает за больными;

в) овладение приемами ухода за больными и более простыми лечебными процедурами.

ОБЩИЙ УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ.

ПЕРСОНАЛ И ЕГО ОБЯЗАННОСТИ.

ЭТИЧЕСКИЕ И ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ  ТРЕБОВАНИЯ К ПЕРСОНАЛУ

Досмотр или же гіпургія (от гр. hypuria — помогать, обслуживать) — процесс, который состоит из комплекса мероприятий, которые обеспечивают всестороннее обслуживание больного, создания надлежащих гигиенических условий, которые способствуют неусложненному течению болезни, ускорению выздоровления, облегчению страданий и предотвращению осложнением и своевременному выявлению их, а также выполнения врачебных назначений.

Уход за больными — неотъемлемая составляющая лечения. Много больных, особенно хирургического профиля, самостоятельно не выздоравливают, их выхаживают. Досмотр делится на общий и специальный.

Общий досмотр — это сумма тех мероприятий, в которых нуждаются любые больные независимо от характера их заболевания (патологии), возраста, пола и тому подобное. Среди общих мероприятий выделяют:

а)        гигиеническое содержание помещения, кровати и мебели, самого больного, его одежди, посуди, предметов туалета и тому подобное;

б) четкое выполнение всех назначений врача (соблюдение техники процедур и схемы введения лекарств);

в) наблюдение за течением болезни, состоянием больного и информирования врача об
изменениях в его состоянии;

 г) кормления больного. Действия медицинского персонала, связанные со спецификой собственное заболевание или травмы и их лечением, составляют специальный досмотр.

Уход за больными осуществляется младшими сестрами (санитарками), которые не имеют специального медицинского образования, и медицинскими сестрами со специальним медицинским, в том числе более высоким, образованием. Младшие медицинские сестры осуществляют досмотр или те его элементы, которые не нуждаются в специальных медицинских знаниях и касаются обеспечения гигиены места пребывания больного, его личной гигиены, питания и тому подобное.

Эти задания заключаются в обеспечении надлежащей гигиены и санитарии палат, кроватей, белья, гигиенического состояния собственно больного (умывание, мойка, переодевание, переложение и транспортировка и тому подобное), кормлении больного, уборке туалетов и помощи больным в осуществлении физиологичных актов, уборке и дезинфекции туалетов и посуды для опорожнений и тому подобное.

Невзирая на то что перечисленные обязанности осуществляются лицами без медицинского образования, они нуждаются от них в соответствующих знаниях, навыках и добросовестном отношении. Учебу младших сестер по выполнению своих долгов проводят сестеры с медицинским образованием. Последние рядом с контролем и руководством работой младших медицинских сестер имеют широкий круг обязанностей из досмотра, наблюдения за больными и их лечения, то есть выполняют назначение врачей. Они раздают и вводят лекарства, в том числе с помощью инъекции, выполняют много лечебных процедур — налагают компрессы, горчичники, ставят банки, промывают желудок, ставят клизмы и тому подобное, осуществляют неуклонное наблюдение за больным и информируют врачей обо всех изменениях в его организме.

Непосредственно работой медицинских сестер со специальным образованием руководит старшая сестра отделения.

Все те, кто присматривает за больными, должни хорошо знать свои обязанности и их смысл и роль в общем процессе лечения, место и время проведения лечебных процедур, заботиться о надлежащем гигиеническом и функциональном состоянии своего места работы.

Уход за больным требует как умения выполнять разные гигиенические и лечебные мероприятия, так и высоконравственного, честного и милосердного отношения к больному. Он должен быть и высокопрофессиональным, и деонтологически выдержаным. Милосердное, гуманное отношение к больному является не менее важным, чем профессиональное мастерство. Эта истина обоснована как практической медициной на протяжении веков, так и физиологичными исследованиями, особенно І.П. Павлова и его учеников и последователей, роли второй сигнальной системы мозга, которая основывается на слове — сигнале сигналов. Психическое состояние больного всегда подавлено в связи с влиянием на центральную нервную систему анатомических и функциональных расстройств в организме и вынужденным через болезнь переходом (часто внезапным и длительным, как это бывает при травмах и острых хирургических заболеваниях) в необычное положение (исключение из привычной атмосферы и трудовой деятельности, бытовые неудобства и ограничения, а часто даже неспособность к самообслуживанию и осуществлению физиологических актов).

Многих больных подавляет чувство стыдливости в случае необходимости осуществить физиологические акты в присутствии персонала или больных соседей или за их помощью. Потому тщательное выполнение персоналом — медицинскими сестрами и санитарками — своих обязанностей и доброжелательное отношение к больному способствуют устранению многих негативных влияний, вызванных болезнью.

Весь комплекс мероприятий лечения и досмотра должен основываться на принципах охранно-стимулирующего режима, законах физиологии и в первую очередь на таких фундаментальных положениях ее, как травматическое влияние необычных раздражителей разного характера на организм, и, наоборот, стимулирующие действие раздражений, которое не выходит за пределы физиологического диапазона, на функции органов, в частности на регенераторно-репаративние процессы. Поддержка лечебными средствами на оптимальном уровне физиологичных параметров жизнедеятельности организма больного, в частности его главных систем — нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной, обеспечивает благоприятные условия для выздоровления.

Создание у больного доброго, оптимистичного настроения, вера в благоприятное течение болезни, которая в большой мере утверждается с помощью доброго досмотра и чуткого отношения к больному, является важной и почетной обязанностью медицинских работников больниц и поликлиник.

Общий досмотр содержит такие подразделы:

гигиена окружающей среды;

гигиена персонала, профилактика внутригоспитальной инфекции;

личная гигиена больного;

дезинфекция выделений больного;

гигиена белья;

гигиена передач и посетителей;

гигиена транспорта;

гигиена питания.

Гигиена окружающей среды является предпосылкой лечебных мероприятий, их эффективности. Помещение палати, в которой находится больной, и ее площадь, отопление, освещение, состояние воздуха (проветривание) должны соответствовать гигиеническим нормам по всем параметрам. Она должна быть светлой, хорошо проветриваемой; зимой хорошо, но не излишне, отапливаться. Окна палат должны иметь шторы для защиты больных от прямого солнечного облучения. Пол в палате должен быть с линолеумним покрытием, которое обеспечивает возможность ее влажной уборки и бесшумного передвижения персонала, особенно ночю.

Гигиена персонала. Персонал, который ухаживает за больными, в первую очередь должен быть гигиенически образованным, здоровым и опрятным. Каждый из участников ухода за больными должен хорошо знать гигиенические правила в пределах своих функциональных обязанностей. Без этого требования он может стать посредником в передаче инфекции больному как извне, в частности от самого себя, так и от других больных, то есть внутригоспитальной.

У персонала систематически проверяют состояние здоровья. Больных и бацилоносителей не допускают к работе, пока они не выздоровеют. Медицинские сестры и санитарки, перед тем как стать к работе, переодеваются в больничную форму в отдельных, отведенных для этого помещениях (комнатах). Персоналу не позволяется выполнять свои функции в обуви и одежде, которой он пользуется вне больницы. Одел медсестры или санитарки должен быть опрятным: халат и косынки чисты, выутюжены, волосы — спрятано под косынку или шапку, обувь – мягкое и чистое. Украшения на руках (пальцах) и маникюр не позволяются. Ногти должны быть коротко срезанными. Приятный вид персонала оказывает на больных хорошее влияние, создает у них оптимистичное настроение. Гигиена персонала имеет исключительное значение для предотвращения внутригоспитальной инфекции. Соблюдение медицинскими сестрами правил санитарии и асептики во время выполнения своих долгов (использование перчаток во время проведения всех процедур, которые могут способствовать перенесению инфекции от одного больного к другим, мойка рук после каждой лечебной процедуры, недопущение использования нестерильных инструментов и приборов во время выполнения инвазивных и внутриорганных процедур — инъекции, промывания желудка, постановка клизмы, перевязка и тому подобное) и максимальное использование инструментов, одежды, приборов одноразового пользования и другое — важнейшие мероприятия предотвращения распространения внутригоспитальной инфекции.

Гигиена больного. Профилактика пролежней. Перед вступлением в больницу больной проходит санитарную обработку. Он принимает душ в приемной, после чего переодевається в больничную одежду. Тяжелобольних персонал моет в ванне. Некоторых, особенно тяжелобольных, лишь переодевают (надевают больничное белье; больные, которые имеют домашнее чистое белье, остаются в нем). Больных с наличием главных вошей или гнид стригут и моют их голови лизолом. В случае выявления одежных вошей одежду больного направляют в дезкамеру для обработки. Чистую одежду или хранят в больничной камере, или отдают родным больного.

В отделении больним предоставляют кровать с комплектом чистого постельного белья. Утром после ночного сна ходячие больные умываются в специальной туалетной комнате, а лежащих больных умывают младшие медицинские сестры; больным, которые могут сидеть в постели,  сливают из кринки на руки и они умываются сами, чистят зубы, а лежащие потирают (лицо, руки) смоченным полотенцем или салфеткой. Также нужно следить, особенно в тяжелобольных после операции, за полостью рта, носа, глазами. Полости рта больные прополаскивают 1% раствором калию перманганата или натрия перманганата, а зубы и десны медсестры протирают тяжелобольным марлевым шариком. Глаза больным промывают ватно-марлевым шариком, смоченной переваренной водой или изотоническим раствором натрия хлорида, а при наличии бактериального воспаления конъюнктивы, мешок последней закапывают раствор или наносят мазь, которая содержит сульфаниламид (например, 20—30% сульфацил-натрия) или антибиотики.

Ходячие больные бреются сами, а лежащих бреет парикмахер, соблюдая все профилактические мероприятия против инфекции. Для ходячих больных в туалетных комнатах (отдельных для мужчин и женщин) создают условия для подмывания после дефекации и для обмывания вечером и чистих участков половых органов. Лежащих больных подмывают младшие медицинские сестры. Для этого под ягодицу больного (на простелену на кровати клейонку) подставляют судно и сестра одной рукой сливает из кринки или, лучше, из кварты Есмарха теплую воду на промежность больного, а второй, в которой держит на корнцанге тампон, моет кожу вокруг заднего прохода и половые губы. Завершает процедуру подмывания осушением кожи чистой салфеткой. Рядом с очисткой кожи от загрязнения кожу тяжелобольных в участках костных выступлений — крестцы, лопатки, позвоночник, пяти — протирают камфорным спиртом (этиловым 60%). Это, а также частое переворачивание больного в постели, расправа под ним простыни (расправа на нем складок) и тому подобное является важными мероприятиями предотвращения пролежней.

Еженедельно больным заменяют нательное и постельное белье и моют их. Белье, загрязненное рановими или другими выделениями, заменяют по потребности. Больные должны всегда лежать на чистом и сухом белье.

Для предотвращения пролежней в тяжелобольных, особенно преклонных лет, у больных сахарным диабетом нужно подкладывать под крестцы резиновые круги, а под пяти — ватно-марлевые или поролоновые подушечки, часто возвращать их, изменяя положение тела.

В последние годы для профилактики пролежней широко используют специальные воздушные многосекционные и другие матрасы. У больных, особенно с ожирением, нужно предотвращать опрелость, дерматиты и инфицирование кожи путем протирания складок пахових, складок на животе и под молочными железами 56—70 % спиртом этиловым, присыпать эти места тальком или зубным порошком или — при появления дерматита — смазывать мазью из цинка окиси или пастой Лассара.

Положения больного в постели должно быть физиологичным, то есть обеспечивать наибольшее расслабление всех групп мышц. Это ограничивает энергетические расходы его организма и способствует оптимальному осуществлению функций всех органов и систем. Таким требованиям отвечает положение на спине с незначительным поднятием голови и выпростанными ногами. Класть ногу на ногу больным не нужно, поскольку это содействует развитию тромбоза сосудов голени.

Однако особенности болезни и состояния больного часто требуют (с целью облегчения течения болезни и профилактики осложнений) предоставления больному кое-чего отличающегося от типичного физиологичного положения. Так, больным перитонитом предоставляют положение Фовлера: высоко поднята голова и согнутые в коленях ноги (под колени подкладывают валики, которые не дают телу больного сдвигаться вниз). Это положение обеспечивает стекание внутрибрюшного экссудата из верхней половины брюшной полости в нижнюю, тазовую, в которой брюшина меньшей мерой всасывает его сравнительно с диафрагмальной. К тому же скопление гноя в ней легче диагностировать и лечить.

При некоторых состояниях больного, в случае длительной тошноты и блевания, особенно после наркоза, больного кладут на спину, немного повернув набок голову. В горизонтальном положении (без поднятия главного конца кровати) должны быть также больные с кровотечением и с анемией после кровотечения. Такое положение способствует приливу крови (кислороду) к мозгу и сердцу. Напротив, больные с дыхательной недостаточностью приобретают положение полусидячее (ортопное). С приподнятой головой лежат также больные после операций на органах ротоглотки и шеи.

Гигиена больного может быть на должном уровни лишь при условии соблюдения гигиены его кровати, постели, белья, одежды, средств досмотра и транспортировки, то есть всего, что окружает больного. Кровати больных ежедневно протирают влажными чистыми тряпками и периодически дезинфицтруют 3 % раствором хлорамина или лизолом. Каталки и носилки должны быть чистыми, а в случае загрязнения их выделениями — продезинфицированими. Перед транспортировкой больных каталки или носилки застилают сухой чистой простыней. Больного во время перевозки (перенесение) тоже накрывают чистой простыней или одеялом.

Важной и технически сложной является замена нательного и постельного белья в тяжелобольних. Чаще это делают младшие медсестры. Нательное белье, в частности рубашку, на лежащем больном меняют так: сначала свертывают ее на спине, а затем и спереди, к уровню лопаток и подмышечных участков. После этого поднимают голову больного, перетягивают рубашку через нее, освободив сначала туловище, и только после этого снимают из рук по очереди. Если рубашка просторна, то ее после поднятия туловища можно снять сначала отдельно из каждой руки, а затем, после поднятия голови больного, перевести через голову и освободить туловище.

Надевают рубашку так: сначала ее протягивают через голову на шею, после чего по очереди натягивают рукава на руки и опускают вниз на туловище, таща за нижний край и одновременно поднимая грудной отдел туловища. Это делает или вторая медицинская сестра, или одна и та же второй рукой (мал.7).

Изменение загрязненных кальсон начинают из спуска их из туловища на бедра. Сначала снимают их из здоровой ноги, а затем осторожно из больной. Надевают чистые кальсоны сначала на больную ногу, а затем — на здоровую.

Для замены постельного белья больного сначала поворачивают на бок и на освобожденной больным части кровати простыню скатывают в валик (из края кровати в направлении к больному). После этого на место грязного кладут свернутое наполовину валиком к спине больного чистую простыню. Больного переворачивают на спину на чистую половину простыни, валик грязной простыни вытягивают из-под больного осторожно, а на его место (на застеленную половину) разворачивают выведенный из-под больного второй половиной кровати валик чистой простыни (мал.8). У больных, состояние которых не позволяет переворачивать их набок (суровый постельный режим), грязную простыню осторожно вытягивают, а чистое — подкладывают, что возможно лишь при участии двух медсестер.

Гигиеной лежащего больного предусмотрено также обеспечение его специальной посудой для своевременного осуществления физиологичных актов — опорожнение кишечника и мочеотделения, задержка которых крайне негативно отражается на физическом состоянии больного, в первую очередь на нервной и сердечно-сосудистой системах, а также на психическом состоянии.

Для опорожнения кишечника больным выделяют (по требованию) подкладное судно, а для мочеотделения — мочеприемник. Последний в чистом виде хранят обычно в палате под кроватью больного, чтобы он мог сам им воспользоваться (а для особенно тяжелобольных — даже на отдельной тумбочке), прикрыв чистой салфеткой. Подкладные суда хранят в продезинфицированном виде в специальных шкафах или на полках в туалетной комнате.

Младшие медицинские сестры, которые обслуживают больных во время дефекации или мочеотделения, работают в соответствующей одежде — клейончастом или полиэтиленовом переднику, резиновых или полиэтиленовых перчатках. Они подстилают больному под крестцы и ягодицу клеенку (во время опорожнения) и на нее ставят подкладное судно. Во время мочеотделения не нужно подкладывать под больного защитные водонепроницаемые салфетки.

 

По окончании больным отправлений сестра немедленно вынимает судно или мочеприемник и, прикрыв их клеенкой, относит в туалет, где или сразу выливает в унитаз, или оставляет для обзора врачом или дезинфицирует. После опорожнения эта же самая сестра подмывает больного, вытирает вокруг заднепроходного отверстия кожу, после чего вынимает из-под него клеенку.

При отсутствии у больного самостоятельной дефекации ему ставят очистительную клизму. Эту процедуру выполняет медицинская сестра. После клизмы дефекация происходит при таком же санитарно-гигиеническом обеспечении, как и самостоятельная.

У больных, особенно мужчин преклонных лет, после операции на брюшной полости часто бывает задержка мочеотделения. В том случае, когда у больного появляются позыв к мочеиспусканию, а мочу выпускать не удается свыше 6 год, нужно ввести в мочевой пузырь катетер, чтобы вывести ее. Но эту процедуру должен назначить врач. Однако в некоторых случаях и сама медицинская палатная сестра по просьбе больного может мягким катетером вывести мочу, особенно если в моче нет препятствий. При этом нужно неуклонно соблюдать правила асептики.

Младшие медицинские сестры во время помощи больным в осуществлении дефекации и мочеиспускания пользуются клеенками, передниками и перчатками одноразового использования, которые после этого уничтожают.

Нужно отметить, что хотя большинство процедур из обеспечения гигиены больных, их постели и белья выполняют младшие медицинские сестры (без специального медицинского образования), их работа должна проводиться под непосредственным контролем и при участии медицинских сестер с медицинским образованием.

Важную роль в обеспечении качества досмотра играет учеба своего дела младших сестер медицинскими сестрами со специальным образованием, почтенное отношение к ним из сторони последних и врачей, беспокойство о них.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРОВ, ПРОФИЛАКТИКА ГОСПИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ

1. Положение о хирургическом отделении и его планировании

Современное хирургическое отделение – это сложный лечебный комплекс, обычная деятельность которого регламентируется соответствующими санитарно-гигиеническими нормами. Хирургические отделения рекомендуют размещать в отдельных помещениях окнами на юг, юго-восток или южный запад. Такая ориентация отделения создает условия для освещения палат естественным солнечным светом, с достаточной дозой ультрафиолетового луча, который пагубно влияет на разные возбудители инфекционных заболеваний.

Основное требование к хирургическому отделению – его изоляция от других отделений больницы. Общехирургические отделения районных и городских больниц состоит из приемного отделения, палат для больных (стационару), дополнительных помещений (столовая, манипуляционная, сестринская и др.) и операционно-перевязочного блока.

Приемное отделение

Приемное отделение функционирует по типу санпропускника, где проводят первичную сортировку больных. Приемное отделение состоит из регистратуры, кабинета первичного обзора больных, душевой, ванной комнаты, амбарчиков для белья, туалета. В отдельных больницах при приемных отделениях создают 1-2 диагностические палаты, а также изолятор для инфекционных больных. Обзор больных проводят на кушетке, покрытой клеенкой, которую после обзора каждого больного протирают салфетками, смоченными дезинфекционними растворами. После обзора больных, исследования ран и замены пов’ язок персонал моет руки теплой проточной водой с мылом на протяжении 3 мин. и обрабатывает руки растворами бактерицидных препаратов (0,2% раствор хлорамина, 0,1 % дезоксона-1, 760 этиловый спирт, 0,5 % раствор хлоргексидина в 700 этиловом спирте, стерилиума и др.).

В приемном отделении больному проводят санитарную обработку (гигиенический душ, ванну), переодевают в больничную одежду (халат, белье, тапочки). При госпитализации ургентного больного проводят забор крови, мочи и других биологических жидкостей для анализа.

Хирургическое отделение

Лечат больных в специально оборудованных и оснащенных хирургических отделениях (рис. 1).

В больших стационарах создают специализированные отделения на 3040 кроватей для предоставления помощи больным с сосудистой, эндокринной, легочной и др. патологией. Чтобы предупредить передачу гнойной инфекции от одного ко второму больному, желательно иметь чистое хирургическое отделение и отделение хирургической инфекции. Они должны быть изолированные друг от друга, иметь отдельный инвентарь, оборудование и обслуживающий персонал. Если невозможно сделать отдельные отделения, для гнойных больных отводят отдельные палаты и перевязочную. В этих условиях важное значение имеет соблюдение чистоты и порядка в отделении. Всю работу планируют так, что сначала проводят операции, потом выполняют перевязки чистых больных и только после всего – гнойные перевязки (порядок перевязок).

в состав хирургического отделения входят палаты для больных, операционний блок, перевязочные, манипуляционная и вспомогательные помещения (туалет, ванна, столовый зал, буфет, комнаты для белья, обслуживающего персонала, стерилизационная и др.). Палаты должны быть просторными, из расчета 6,57,5 кв.м. площади на каждого больного. В палате целесообразно размещать 2-4 кровати. Естественное освещение должно быть таким, чтобы отношение площади окон к площади пола составляло 1:6 (рис. 2).

Рис. 1. Общий вид хирургического отделения.

Рис. 2. Естественное освещение палаты.

 

Искусственное освещение должно обеспечиваться люстрами с матовыми плафонами и настольными лампами для тяжелобольных. Больной должен иметь удобную кровать, лучше функциональную (рис. 3) или со специальным подголовником, тумбочку, стул для посетителей.

В палате должно быть убрано, чисто, тихо. Температурный режим должен выдерживаться в пределах 18-20 ас (рис. 4).

Радио больные должны слушать в наушниках, смотреть телевизор в отдельных комнатах. Для наиболее тяжелых послеоперационных больных в хирургическом стационаре оборудуют палату или отделение интенсивной терапии со специальной аппаратурой, набором медикаментов, инструментов, необходимых для возможного проведения реанимационных мероприятий. Больных, которые умирают, располагают в специальных палатах – изоляторах.

Хирургическое отделение должно быть оборудованное центральным водогоном (холодная, теплая вода), центральным отоплением, канализацией и приточно-вытяжной вентиляцией. Гигиенические нормы объема воздуха в палате составляют 27-30 м³, что при естественном или искусственном воздухообмене позволяет в помещении создать концентрацию углекислоты не больше 0,1 %, скорость движения воздуха должна быть 0,100,15 м/с при влажности воздуха 50-55 %. Это оптимальные условия для нормальной жизнедеятельности человека. Указанные параметры можно легко регулировать с помощью кондиционера. Для связи дежурного персонала с больными в палатах должна быть звуковая или световая сигнализация. Коридоры должны быть просторными, уютными. На пол настилают линолеум, в хирургическом отделении проводят влажную уборку с добавлением антисептиков (хлорной известки, хлорамина, микробака, сокрена и др.). Уборку нужно проводить два разы в сутки. Влажную уборку в палатах начинают с удаления пыли из подоконников

 Рис. 3. Функциональная кровать.

 Рис. 4. Общий вид палаты.

 

тумбочек, плафонов, кроватей. При этом следует открыть форточки. Лежащие больные должны быть хорошо покрытыми. Уборку следует проводить от окон и стен к дверям. Влажную уборку мебели проводят каждий день. Панели моют один раз на три дня. Верхние части стен, потолок, плафоны очищают от пыли не меньше двух раз в месяц. Одновременно протирают оконные рамы и двери. Важное значение имеет соблюдение санитарно-гигиенических требований в столовой. Посуду моют в двух водах при температуре 70-90° С или в водяной ванне с добавлением горчицы или специальных средств для мойки посуды. Нельзя использовать посуду с оббитими краями. Пищевые отходы собирают в специальные закрытые ведра. Для содержания санитарного узла в надлежащем порядке необходимо иметь специально предназначенние ведра, тряпки, швабры. Их нельзя использовать для уборки других помещений. Четкое соблюдение санитарно-гигиенических норм является залогом профилактики внутрибольничной инфекции.

Сестринский пост

Его размещают, как правило, в коридоре неподалеку от палат (рис. 5).

На столе дежурной сестры должна быть световая или звуковая сигнализация, телефон, настольная лампа и др.

 Рис. 5. Сестринский пост

Манипуляционный кабинет

в манипуляционном кабинете находятся:

1) шкафы для медикаментов и стерильных шприцев с надписями “внутреннее”, “для ин’ єкций”, “внешнее”, которые закрываются на ключ;

2) столик для биксов со стерильным материалом и антисептических средств (спирт, хлоргекседин, йодинол и др.);

3) сейф для хранения сильнодействующих и наркотических препаратов;

4) холодильник для внутривенных растворов;

5) умывальник с полотенцем;

6) кушетка, стулья.

Рабочее место сестры хирургического отделения должно содержаться в образцовом порядке. Медицинская сестра должна сурово придерживаться правил личной гигиены: быть опрятной, одетой в чистый халат, шапочку или косынку. При выполнении инъекций или внутривенных вливаний необходимо обязательно пользоваться маской и резиновыми перчатками.

 

2. Положение о режиме из ухода за хирургическими больными.

Вся работа в хирургическом отделении основывается на принципах охранительно-лечебного режима. Больной должен быть окруженный вниманием и заботой медицинского персонала. Госпитализированного больного в отделение сопровождает медицинская сестра или санитарка приемного отделения. Дежурная медицинская сестра за указанием заведующего отделения или дежурного хирурга размещает больного в одну из палат. Всех тяжелобольных и тех, кто нуждается в неотложной хирургической помощи (острые заболевания органов брюшной полости, травмы живота, грудной клетки и др.), доставляют в хирургическое отделение на каталке. Больных, которым необходима немедленная операция, направляют в отделение интенсивной терапии для проведения предоперационной подготовки или непосредственно в операционную. Весь медицинский персонал должен строить свой рабочий день согласно с режимом работы хирургического отделения (табл. 2).

Образцовое соблюдение режима, порядка и дисциплины в отделении подносит настроение больного и вызывает уверенность в быстром выздоровлении. Все больные должны придерживаться больничного режима, выполнять рекомендации врача. Они знакомятся с режимом хирургического отделения в приемном отделении, о чем расписываются в карте стационарного больного. При нарушении режима больных выписывают из стационара.

Таблица 2

Режим дня хирургического отделения

Время	Мероприятия
7.00	Подъем больных
7.00 – 7.30	Измерение температуры, гигиеническая гимнастика
7.30 – 8.00	Утренний туалет, забор крови, мочи и других биологических веществ для
	анализу. Уборка отдела
8.00 – 8.30	Раздача лекарств, выполнения манипуляций и процедур
8.30 – 9.00	Завтрак
9.00 -10.00	Обход врачей
10.00 – 14.00	Выполнение врачебных назначений, перевязывания больных, выполнения
	операций, консультирования больных
14.00 – 14.30	Обед
14.30 – 16.30	Час дневного отдыха
16.30 -17.00	Измерение температуры
17.00 – 19.00	Посещение родственников
19.00 – 19.30	Ужин
19.30 – 21.30	Раздача лекарств, выполнения манипуляций вечерни и процедур
	подготовка больных к операции
21.30 – 22.00	Вечерний туалет
22.00 -7.00	Сон

 

 

В хирургическом отделении руководство работу медсестер и санитарок осуществляет старшая медицинская сестра, которая непосредственно подчиняется заведующему отделения, выполняет его указания из досмотра и обслуживания больных и несет полную ответственность за работу младших медицинских работников. Учитывая круг обязанностей, на эту должность назначают людей, которые имеют стаж работы в качестве медицинской сестры не меньше 3-х годов и, как правило, тех, которые имеют аттестацию первой категории. При этом старшую медицинскую сестру хирургического отделения назначает и освобождает главный врач больницы за рекомендацией заведующего хирургическим отделением. Как уже было сказано, в ее непосредственном подчинении находится младший медицинский персонал отделения. Работа старшей сестры очень ответственая.

Об’язаности старшей медицинской сестры хирургического отделения:

1. Проводить целесообразный подбор медицинских сестер с учетом их психологической совместимости.

2. Составлять графики работы медперсонала, разкладку.

3. Обеспечивать нормальную работу отделения путем своевременной замены медсестер и санитарок, которые не смогли выйти на работу в связи с болезнью или другими причинами.

4. Следить за своевременностью и четкостью выполнения назначений врача.

5. Систематически обеспечиваеть отделение медпрепаратами и мединструментарием, а также другими предметами ухода за больными.

6. Следить за использованием, хранением, делением, механизмом списывания и контроля медпрепаратов, медицинского инструментария и предметов ухода за больными.

Обеспечивать санитарно-эпидемиологический режим в отделении.

8. Следить по правилам хранения и учета наркотических медикаментов.

9. За распоряжением заведующего отделение проводить организацию индивидуальных постов возле тяжелобольных.

10. Обеспечивать выполнение правил внутреннего распорядка отделения, соблюдения принципов лечебно-охранительного режима.

11. Проводить контроль соответствия питания для больных, составлять порционные заказы на питание, в соответствии с диетическими столами, следить по качеству приготовленной еды и ее раздачи.

12. Вести учет принятия и выписывания больных, составлять отчет о движении больных в отделении, передать в приемное и поликлиническое отделение данные о наличии свободных кроватей.

13. При выписывании тяжелобольному сообщать родственникам о дне и времени выписывания или перевода его в другое отделение. В случае необходимости для больного назначать сопровождающего из сотрудников отделения и организовивать транспортировку технического персонала штата.

14. Под руководством заведующий отделением разрабатывает и контролирует виполнение планов повышения квалификации медицинских сестер.

15. Принимает участие в работе совета медицинських сестер больницы, сестринских конференциях.

Требования к палатной медичной сестре хирургического отделения.

Медицинская сестра отделения в части обслуживание больных подчиняется непосредственно ординатору отделения, в части распорядка работы – старшей сестре отделения. Она отвечает за своевременное и правильное выполнение врачебных назначений, качество ухода за больными в порученных ей палатах или кабинете (перевязочной, манипуляционной).

На должность палатной медицинской сестры назначают медицинских сестер с первым уровнем аккредитации.

Обязанности палатной медицинской сестры хирургического отделения:

1) госпитализация больных, проверка правильности проведения их санитарной обработки, ознакомления больного с правилами внутреннего распорядка;

2) сбор материала для исследования (кровь, моча, кал) и отправления его в лабораторию;

3) подготовка больных к выполнению диагностических исследований (эндоскопия, рентгенография, ЭКГ и др.) и сопровождения или транспортировка их в разные диагностические кабинеты;

4) добросовестное выполнение всех назначений врача, которые заносятся в специальные листы назначений;

5) обязательное присутствие на обходах врача, отчетность ему обо всех изменениях, которые состоялись в состоянии больного за время дежурства;

6) измирение температуры тела (утром и вечером) и запись данных в температурный листок;

7) измерение артериального давления, частоты пульса, дыхания, добовоrо диуреза и сообщения этих данных врачу;

8) наблюдение за состоянием операционной раны (повязки) и выделениями из дренажей;

9)внемательний и пристальный присмотр по состоянию больного, в случае необходимости немедленного предоставления ему неотложной помощи (искусственное дыхание, непрямой  массаж сердца, остановка кровотечения);

10) контроль за соблюдением больными назначенной диеты, составление порционного требования, кормлением тяжелобольних, проверка качества продуктов, которие приносят родственники;

11) контроль за работой технического процесса (санитарок, уборщиц) и соблюдением мероприятий по санитарно-гигиеническому режиму в отделении (изменение белья, профилактика пролежней, уход за кожей, ротовой полостью больных и др.);

12) тщательное ведение медицинской документации, куда входят журнал приема и передачи дежурств, журнал медикаментозных и порционных требований, листки врачебных назначений, температурные листки др.

Для добросовестного выполнения обязанностей хирургической медицинской сестры за короткий промежуток времени ей необходимо выучить большой раздел общей хирургии, ознакомиться с основными хирургическими заболеваниями, их диагностикой и лечением, особенностями ухода за больными. Предоставление медицинской помощи является святой обязанностью каждого медицинского работника независимо от уровня его образования и специальности. Невнимательное отношение или неоправданное уклонение от выполнения своих долгов ведет к юридической ответственности.

 

Положение о перевязочной. Перевязочная.

Требования к перевязочной должны быть такие же, как и к операционной (светлая комната, потолок которой должен быть окрашенная масляной краской, стены и пол устланы плиткой).

В перевязочной необходимо поддерживать идеальную чистоту. Стол для инструментов и перевязочного материала накрывают так же, как и в операционной (рис. 12,13).

Инструменты подают корнцангом. Перевязку проводят только с помощью инструмента. Инструменты стерилизуют в самой перевязочной или в стерилизационной комнате операционного блока. Перевязочная должна быть обеспеченная центральной подачей холодной и теплой воды. Оптимальная температура должна быть 18-20 °С. В перевязочной не должно быть посторонних предметов, одежды, кроме стола для перевязок, стола для инструментов и перевязочного материала, шкафа для медикаментов и инструментов и стульев для больных. При проведении перевязок необходимо учитывать степень чистоты ран больных. Больных с осложнениями, гнойными ранами перевязывают в последнюю очередь. В конце рабочего дня проводят влажную уборку перевязочной и облучение ультрафиолетовым лучом (кварцевание). В больших хирургических отделениях, как правило, есть две перевязочные – для “чистых” и “гнойных” больных.

Рис. 12. Перевязочная.

Рис. 13. Работа перевязочной сестры.

 

Об’язанности перевязочной медицинской сестры:

1. Выполняет назначенные врачом-ординатором манипуляции, которые разрешены для выполнения медицинской сестрой.

2. Сопровождает тяжелобольные после проведенных манипуляций в палату.

3. Сурово придерживается правил асептики и антисептики.

4. Готовит к стерилизации и стерилизует перевязочный материал и инструментарий согласно с действующей инструкцией.

5. Осуществляет систематический бактериологический контроль за перевязочным материалом, инструментарием, помещением перевязочной.

6. Обеспечивает систематическое пополнение, учет, хранение и контролирует расходование медикаментов, перевязочного материала, инструментария и белья.

7. Инструктирует младшийц медицинский персонал перевязочной и контролирует его роботу.

8. Ведет учетно-отчетную документацию.

9. Систематически повышает свою профессиональную квалификацию.

10. Принимает участие в санитарно – просветительской работе.

Инфекционный контроль работы хирургического стационара

С целью профилактики гнойных заболеваний и соблюдения санитарно-гигиенических норм бактериологическая лаборатория cанитарно-гигиенической станции, которая подчиняется лечебнму заведению, осуществляет один раз в 15-20 дней бактериологический контроль загрязненности воздуха (операционной, перевязочной, палат); контроль качества дезинфекции, обработки рук персонала, стерильности хирургического материала и инструментов.

Контроль микробного загрязнения воздуха в операционной и перевязочной проводят один раз в месяц. Загрязненность воздуха в палате и перевязочной можно определить с помощью седиментационного, фильтрационного и методу ударной волны воздуха. Принцип седиментационного метода заключается в том, что микроорганизмы, которые находятся в воздухе, оседают на горизонтальную поверхность. Для этого исследования используют чашки Петри с питательной средой (2% агар), которые на протяжении 15 хв оставляют открытыми в предварительно определенных местах операционной или перевязочной. После этого чашки Петри помещают в термостат на 24 год и подсчитывают количество колоний, которые выросли. Фильтрационный метод исследования заключается в прососе 10-40 л воздуха через специальные поглотители со стерильной жидкостью. Принцип ударной волны заключается в потому, что всосанный через аппарат воздух ударяется к поверхности, которая содержит питательную среду, в результате чего микроорганизмы задерживаются на ней. Пробы воздуха осуществляются с помощью аппарата Кротова.

В операционной количество колоний микроорганизмов на 1 м3 воздуха не должно превышать 500 к работе и 1000 – под время и после работы операционной. Для перевязочной и предоперационной допускается не больше 1000 колоний на 1м3 в воздухе к работе. Кроме того, в пробе объемом 250 л воздуха не должно быть плазмокоагуляционного гемолитического стафилококка.

Контроль качества дезінфекції осуществляется внезапно, без ведома персонала, 1-2 разы в месяц. Стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным изотоническим раствором хлорида натрия или 1 % раствором гипосульфита, проводят смыв из 10 предметов; площадь смыва должна быть 200-300 см3. Удовлетворительную оценку дезінфекции дают при отсутствии роста кишечной палочки, протея, синегнойной палочки, стафилококка и стрептококка.

Посевы из рук, как правило, проводит старшая операционная сестра так, чтобы персонал не знал, когда и у кого он будет взят. Результаты посева должны обсуждаться и сопоставляться с частотой послеоперационных осложнений. Такой контроль способствует улучшению качества мойки рук персоналом и уменьшению количества послеоперационных осложнений.

Кроме обязательного повседневного контроля эффективности стерилизации в автоклаве (перевязочного материала, белья) с помощью стандартных ампул или серы, необходимо каждые 10 дней проводить посевы из простерилизированого материала. Особенное внимание следует уделять качеству стерилизации шовного материала. Посевы из шелка, кетгута необходимо проводить к началу стерилизации, во время ее и при хранении не реже раз в 10 дней.

Для контроля стерильности рук медицинского персонала, перевязочного и шовного материала старшая операционная сестра должна иметь специальный журнал.

Для выявления и санации носителей патогенной микрофлоры 1-2 разы в год всем работникам хирургического отделения делают мазки из носа и горла специальными тампонами. Обнаруженных носителей патогенной инфекции санируют в обязательном порядке. При отсутствии позитивных результатов от лечения хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и полости рта работников переводят на другую работу.

НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ПОСЛЕ

ОПЕРАЦИЙ НА ГОЛОВЕ, ЛИЦЕ И ШЕЕ

Операции на голове, ее мягких тканях проводят в хирургических отделениях общего профиля. Поскольку такие вмешательства выполняются или в случае открытых травм (ран) мягких тканей голови без повреждений мозга или с легкими формами сотрясения его, или при патологических процессах или заболеваниях мягких тканей (ожоги, опухоли и опухолевидные образования — атерома, дермоидная киста), уход за такими больными практически не отличается от ухода за больными, оперируемыми на других участках тела.

Главным образом следят по состоянию повязки, пропиткой ее, цветом жидкости, которая смачивает повязку, — кровь или светло-розовая жидкость, и за положением повязки на ране. Мягкие ткани голови очень хорошо поставляются кровю, и потому кровотечение после операций на голове бывает чаще, чем в случае операций на поверхностных мягких тканях и других участках тела.

Сильная пропитка повязки должна вызывать у медицинской палатной сестры в первую очередь подозрение на значительное кровотечение из раны, она должна проинформировать об этом хирурга или врача-ординатора палати.

При незначительном кровотечении в соответствии с решением врача повязка может быть замененная на новую или поверх старой дополнительно налагают перев’язний материал и другие вспомогательные средства (приложение мешочка с песком, пузыря с холодной водой или другого груза).

При значительном кровотечении, которое может быть предопределенное недостаточным механическим гемостазом, реже — нарушением свертывания крови, и которая может длиться, особенно у больных с возможными отклонениями в системе свертывания крови, значительное время и после замены повязки и других мероприятий консервативного характера, или в случае развития после кровотечения подкожной гематомы, преимущественно нужная оперативная ревизия раны — повторное взятие больного на операционный стол, снятие швов из раны та остановка кровотечения или удаления гематомы — перевязка кровоточивого сосуда (наложение лигатуры), термокоагуляция и тому подобное. Однако не только общие осложнения возможны в оперируемых на мягких тканях голови.

Через анатомо-физиологические особенности операций на голове у больных чаще возможны реакции общего типа на травму и анестезирующие средства в виде диспепсических проявлений (тошноты, блюет или головокружения) или так называемого ортостатического коллапса (снижение артериального давления и кратковременного обморока во время поднятия из кровати, переходу в положение стоя).

У больных, оперируемых по поводу раны голови, с наличием в анамнезе нарушения функции мозга может развиться в дальнейшем в послеоперационный период тяжелый синдром поражения мозга — сжатие его гематомой.

Это сопровождается такими признаками, как головная боль, которая нарастает, замедление пульса, расширения зрачков, а в конечном итоге обморок и судороги. Потому за больными, оперируемыми по поводу травмы мягких тканей и с возможным синдромом сотрясения мозга, нужно в послеоперационный период очень пристально наблюдать, внимательно прислушиваться к их жалобам, периодически прощупывать пульс и определять его частоту и за появления даже незначительных изменений в самочувствии больного информировать об этом врача.

Нейрохирургические вмешательства на голове, которые выполняются обычно в специализированных нейрохирургических отделениях, в частности трепанация черепа с манипулированием на мозге или ревизией черепной полости с вмешательством на оболочках мозга, принадлежат к очень сложным операциям с возможными многообразными осложнениями в послеоперационный период — отеком мозга, инфекцией (менингит или менинго-энцефалит, абсцесс мозга, сепсис), травматической эпилепсией, кровотечением как в полость черепа, так и внешней и тому подобное.

Все эти осложнения вызывают значительные нарушения деятельности мозга и механизмов, которые регулируют разные системы организма, в частности дыхания, кровообращения, обмена, пищеварения и др.

Непосредственный послеоперационный период у таких больных очень часто осложняется блеванием, которое может иметь двойной генез, — в результате как травматического раздражения центров долгастого мозга (парасимпатических), так и химического, наркотического. Потому в реанимационных отдалениях (отделениях интенсивной терапии) таких больных после операции кладут на спину, повернув голову в сторону (в случае начала блюевания больного сразу кладут на сторону). Это предотвращает аспирацию блевотных масс и асфиксии. Нередко у этих больных наблюдаются и такие осложнения, как психическое и проворное возбуждение (включительно с судорогами и травматической эпилепсией), во время которого больные могут срывать повязку. Потому медперсонал должен своевременно заметить все отклонения в состоянии больного с травмой голови в послеоперационный период и информировать об этом врача для немедленного употребления соответствующих мероприятий.

Детальные принципы ухода за нейрохирургическими больными изложены в учебниках из нейрохирургии.

Уход за больными после операций в участке лица (их проводят преимущественно под местным или внутривенным наркотическим обезболиванием), выполненных по поводу опухолей, травм и воспалительных процессов, практически мало чем отличается от ухода за больными после операций на мягких тканях в других участках тела.

Обращать однако нужно внимание на выраженный в большей степени, чем в других участках тела, отек (травматический) тканей лица, который может проявляться сужениям щели глаза, вплоть до ее полного закрытия, и некоторым ограничением ротового отверстия.

В таких случаях медсестра должна промывать глаз (его щель и частично конъюнктивальний мешок) переваренной теплой водой или стерильным теплым изотоническим (0,9 %) раствором натрия хлорида. Это делают шариком из стерильной ваты.

После этих операций, особенно по поводу воспалительных процессов (карбункул губ, абсцедуючий фурункул), больные должны есть лишь жидкую и полужидкую еду, меньше говорить.

Операции в полости рта и ротовой части глотки (щели губ и неба, опухоли, кисты, удаления зубов, резекция челюсти, тонзилектомия, рассечение заглоткових и метатонзи-лярних абсцессов и тому подобное) сложнее и более опасно, потому больные нуждаются в более тщательном досмотре, в первую очередь относительно предотвращения аспирации слюны, крови, частиц тканей в дыхательные пути, ведь это может привести к асфиксии или пневмонии и абсцессу легких и тому подобное.

Операции по поводу изъянов неба и злокачественных опухолей языка, миндалин, челюстей, остеомиелита челюсти выполняют обычно под наркозом, и потому в послеоперационный период, особенно в первые часы его, нужно неуклонно наблюдать за больным в отделении интенсивной терапии и реанимации к выходу его из состояния наркоза. Больные должны лежать горизонтально без подушки с возвращенной набок головой — для предотвращения асфиксии языком или блевотными массами. Под подбородок и рот нужно класть марлевую салфетку или кусок ваты для стекания слюны с примесью крови. Обезболивание после операции должно быть полноценным, однако таким, которое не подавляет дыхания (без опиатов). Больные должны получать кислород через носовой катетер. Подавление кашля, саливации и секреции бронхиальных желез важно для нормального хода послеоперационного периода (создает покой, улучшает дихание, уменьшает риск аспирации и асфиксии). Его достигают введениям небольших доз аминазина и атропина сульфата.

Больных, оперируемых в участке полости рта под местным обезболиванием, сразу после операции кладут набок, несколько наклоняют голову к груди (для облегчения пассивного выделения слюны и крови). Под подбородок ставят лоток, в который стекают слюна и кровь.

На вторые сутки после операции больным, оперируемым в участке полости рта, прополаскивают последнюю 0,001 % раствором калия перманганата и протирают ватным шариком, смоченным этим самым раствором, зубы. Позже полоскать рот можно переваренной водой из натрия гидрокарбонатом (1—2 % раствором).

Детей грудного возраста, оперируемых по поводу щелей неба и губ, кормят естественным путем материнским молоком (реже) или через введенный через нос в желудок зонд молоком матери или стерильной детской смесью.

Взрослых больных кормят или жидкой стерильной охлажденной к комнатной температуре едой, или такой же едой через зонд (назогастральный).

Операции на шее и ее органах выполняют как под наркозом, так и под местным обезболиванием. Потому уход за больными несколько отличается и зависит от времени полного выхода больных из состояния наркоза.

Главными в уходе за этими больными (независимо от вида обезболивания) есть обеспечение свободной проходности дыхательных путей, выявления и своевременное устранение причин, которые могут обусловить асфиксию, и достаточное обеспечение больных свежим, богатым на кислород воздухом.

Повязки на рану шеи налагают клеевые, а не бинтовые (для предотвращения сжимания шеи). Положение больных после операции (больных, оперируемых под наркозом, — после выхода из него) — в кровати из кое-что повышенным главным концом. Медсестра внимательно следит за поведением и характером дыхания больных, состоянием повязки (пропитка кровью) и тканей возле раны, цветом кожи и слизистой оболочки губ, частотой пульса и температурой тела

Опаснейшими в ранний послеоперационный период являются сужения или сжимания трахеи в результате ларингоспазма, паралича гортанных нервов (особенно двустороннего после тиреоидектомии или резекции щитовидной железы), отека голосовых связок гортани или сжимания трахеи гематомой в случае кровотечения из зашитой раны.

Все эти осложнения приводят к асфиксии, которая может закончиться смертью больного. Потому о любых изменениях в дыхании больных (ускорение его, цианоз, стридорозне дыхание) после операции на шее нужно немедленно докладывать врачу, который должен осмотреть больного и в случае необходимости изменить повязку (особенно при значительной ее пропитке кровью) и даже провести ревизию раны (при гематоме), назначить спазмолитические и противоотечные препараты, оксигенацию или даже интубацию трахеи или трахеостомию.

Больные могут пить даже в день операции, а есть жидкую и полужидкую негорячую еду — на вторые сутки.

При травме верхнегортанного нерва, что возможно при струмэктомии и удалении опухолей в участке шеи, у больных наблюдается закидывание еды в гортань, вызывая кашель и появление отдышки (асфиксии). В случае этого осложнения больным нужно рекомендовать глотать жидкую еду малыми порциями и в положении сидя, наклонив голову книзу.

В случае небольшой пропитки повязки кровью нужно ее изменить или дополнительно наложить перев’язочний материал (пропитка повязки наблюдается у этих больных почти всегда, поскольку в большинстве случаев раны дренируют резиновыми полосками или трубочками для профилактики гематом и сжимания трахеи).

Дренажи из ран удаляют через 24— 48 год и швы снимают рано — через 4— 5 суток.

Инфицирование ран на шее после операции по поводу неинфекционных (незаживающих) заболеваний наблюдается редко благодаря хорошему кровоснабжению тканей и органов шеи.

После операций на шее по поводу воспалительных процессов (флегмон) и травм проникающего характера нужно обращать внимание на общее состояние больного, особенно температуру тела и боль, его распостранение на средостение (медиастинит), а также на повязку, в частности пропитка ее кровью или слюной. Последнее свидетельствует о кровотечении или проникающей травме пищевода.

При наличии фистулы пищевода больных кормят с помощью введенного в желудок через нос (или гастростому) зонда, в который вливают жидкое кушанье. Повязку больного с фистулой пищевода или трахеи (после екстирпации гортани или трахеостомии) нужно менять часто, а кожу смазывать пастой Лассара и мазями что содержат кортикостероиды, для профилактики и лечения дерматита и мацерации кожи.

Больным с патологическими процессами в участке шеи, главным образом с опухолями разных тканей и органов ее (гортань, щитовидная железа), стенозом гортани разного происхождения, в том числе и двусторонним параличом нижнегортанных нервов, и больным с травмами мозга нередко бывает показанная трахеостомия (временная или постоянная). В этом случае медицинская сестра должна следить, чтобы трубка в трахеостоме располагалась правильно, и периодически очищать ее от слизи и гною путем их аспирации катетером.

Если слизь очень густая, ее разреживают введениям в трахею 3 % раствора натрия гидрокарбоната (2—Змл) или химотрипсина. Сестра должна уметь заменить внутреннюю трубку в случае ее закупорки или выпадения из трахеи. Если возникли какие-то трудности с выполнением этой процедуры, медсестра должна своевременно информировать об этом врача.

НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ  

 ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО  АППАРАТА

В общехирургическрм отделении как обычно находится на лечении несколько больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Чаще это люди, которых госпитализируют в экстренном порядке с переломами костей или вывихами в суставах, тяжелобольные, которые требуют специального лечения и особенного досмотра. В большинстве случаев это лежащие больные, которые находятся на вытягивании, или с фиксированными гипсовыми повязками конечностями.

Уход за травматологическими больными имеет ряд особенностей. Персонал, который присматривает за этими больными, должен знать динамику патологического процесса, точно знать, какая кость повреждена, открыт перелом или закрытый, какое состояние сосудов и нервов конечности после травмы, нет ли нарушение кровообращения в конечности, какая операция проведена и под каким обезболиванием.

Больных с переломами позвоночного столба или таза кладут на щит (чаще деревянный), которым прикрывают сетку кровати. Он должен быть гладким и блестящим, без щелей и трещин. Перед пользованием щит нужен продезінфікувати (облить кипятком, опрыснуть дезинфицирующим раствором или осыпать порошком). На щит кладут тонкий матрас и прикрывают его простыней, под которую иногда подстеливают клеенку. Поскольку такие больные длительное время лежат неподвижно, нужно следить за тем, чтобы не образовывались складки на простыне, которые жмут на кожу.

Часто пользуются приставками к кровати, на которые кладут травмированную конечность.

При переломе шейного отдела позвоночника осуществляют вытягивание за голову специальной петлей (Глиссона) из плотной ткани или кожи, ее крепят пряжками и ремешками к затылку и подбородку. К петле привязывают шнурок, который перебрасывают через блок, и к нему подвешивают груз. Для противовеса главный конец кровати несколько поднимают. На время кормления больного переднюю часть петли распускают, чтобы он мог пережевывать еду.

При переломе бедренной или большеберцовой кости часто используют скелетное (в сочетании из лейкопластирным или клейоловым) вытягивание. Конечность кладут на специальную шину в согнутом в бедренном и коленном суставах положении. В случае скелетного вытягивания пользуются спицей, проведенной в стерильных условиях через надвыростки бедренной кости или бугристость большеберцовой, в случае лейкопластирного — полосами лейкопластыра, приклеенными к коже в виде петли, а в случае клейолового — полосками мягкой фланели или бумаги, которые фиксируют к коже клейолом.

При любом методе вытягивания нужно следить за состоянием наклеек, положением конечности, выбором груза, костями, которые выступают (возможность пролежней), положением спицы.

Одним из самых распространенных методов лечения при переломе костей есть наложение гипсовой повязки. Для этого используют гипс, который во время смешивания с водой превращается в массу, которая твердеет через 5—7 мин. Это свойство гипса используют для изготовления гипсовых бинтов, которыми иммобилизируют конечности.

Перед наложением гипсовой повязки костные выступления защищают ватными прокладками. Нужно помнить, что со временем они могут сместиться и жать на мягкие ткани, вызывая боль, а со временем — и пролежни.

Иногда в таких случаях разрезают гипсовую повязку и розсувают ее края до исчезновению боли.

Особенного внимания требуют больные в первые часы после наложения гипсовой повязки, поскольку могут развиться такие осложнения, как сжимание кровеносных сосудов и нервов. Пренебрежение этим может привести к параличу, парезу, омертвению дистальных отделов конечности. Туго наложенная повязка может повлечь пролежни, некроз тканей, вплоть до гангрены. Для предотвращения этим осложнением нужно внимательно прислушиватся к жалобам больного (боль в конечности, ощущение ползания муравьев, зябкость), наблюдать за дистальными отделами конечности (пальцами), которые должны быть открытыми. Появление боли, побледнения и схолонення пальцев или их синюшная окраска — сигнал о том, что нужно немедленно разрезать гипсовую повязку и устранить причину появления осложнения.

Конечность с наложенной на нее гипсовой повязкой должна быть немного поднятой, чтобы не было застойных явлений. Верхние конечности нужно подвешивать.

В случае открытых переломов и ран, на которые наложена окончатая гипсовая повязка, нужно следить за температурой тела, появлением боли в участке раны, картиной крови. Если на третю-четверту сутки повысилась температура тела, появилась боль, нужен контроль раны.

После оперативного вмешательства на кости и наложения после этого гипсовой повязки нужно следить, чтобы повязка не пропиталась кровью. Если гипсовая повязка в положении больного на спине сжимает грудную клетку и утруждает дыхание, под нее подкладывают на уровне груди мешочек с песком. Повязка при этом поднимается, освобождая грудную клетку.

В лечении травматических поражений костей важную роль играет лечебная физкультура, ее должны проводить уже с первых суток после начала вытягивания или наложения гипсовой повязки. Невзирая на фиксацию травмированных костей, нужно сокращать мышцы, делать движения в суставах, даже фиксированных гипсовой повязкой.

Ранние движения предотвращают развитие тугоподвижности суставов, атрофии мышц после снятия скелетного вытягивания или гипсовой повязки. В этот период нужно назначить физиотерапевтические процедуры, лечебную гимнастику, массаж.

 

Поязки на живот, участок таза и промежности.

 Повязку на живот выполняют классическим способом. Это спиральная повязка (мат. 159), которую можно закрепить или восьмиподобними ходами через надплечие, так, как спиральную повязку на грудь, — двумя бретелями через надплечие, что закладываются перед бинтованием.

Пов ‘язку на промежность выполняют по принципу колосоподобной (мал.160). Она формируется восьмиобразними турами, которые проводят вокруг кульшових суставов так, что перехрест бинта образуется на промежности, не закрывая анальное отверстие и внешние половые органы. Бинт проводят от передньоверхнього конца подвздошной кости к промежности, переходят на противоположное бедро, обходят его сзади, возвращаются на промежность и идут на заднюю поверхность бедра, огибают его и наискось поднимаются впереди, к передньоверхнему концу противоположной подвздошной кости.

Колосоподобную пов’язку на участок паховины используют для закрытия как этого участка, так и промежности. Наложения повязки начинают с циркулярных туров вокруг живота на уровне талии. Дальше бинт ведут по передней поверхности живота наискось книзу в участок паховины, огибают бедро с противоположной стороны позади и по передней поверхности живота возвращаясь к начальному пункту. Потом бинт обводят вокруг туловища позади и

по передней поверхности таза, наискось спускаясь в участок паховины. Симметрично повторяют предыдущий виток. Повязку заканчивают циркулярным витком на талии.

Повязки на руки и плечевой пояс. Повязки на палец могут быть выполненными по типу повертальних, спиральных и колосоподобных. Для этого используют бинты шириной 3—5 см.

Повязку, которая возвращается, применяют тогда, когда нужно полностью закрыть конец дистальной фаланги. Бинтования начинают с ладонной поверхности, проводя бинт вдоль пальца от основной фаланги к ногтевой, огибают конец пальца, переводят бинт на тыльную поверхность, ведут к основной фаланге, где бинт перегибают и ползучим ходом доводят до конца пальца, а оттуда — в обратном направлении спиральными турами к основной фаланге, где и закрепляют повязку.

Спиральная повязка начинается с фиксации циркулярными турами в зоне запястья. После этого бинт по тыльной поверхности кисти ведут к ногтевой фаланге пальца, а оттуда — спиральными ходами к основной фаланге и опять через тыл кисти возвращаются к запястью, где и фиксируют повязку. Колосоподобная повязка самая удобная для закрытия участков пястковофалангових суставов, преимущественно II пальца, ее начинают обычно из закрепления на запястье, дальше бинт наискось по тыльной поверхности кисти переводится на большой палец, после нескольких восьмиподобних туров с возвращением на запястье, повязку там же и фиксируют (мал.161, а).

Спиральную повязку на все пальцы кисти (перчатка) накладывают тогда, когда нужно по очереди забинтовать все пальцы, например, при ожогах или кожных болезнях, ее выполняют узким бинтом, начиная из II пальца на правой руке или с V на левой. Повязку  накладывают так же, как и спиральную повязку на один палец, постепенно переходя из одного пальца на другой через закрепление туров на запястье. Такую повязку можно накладывать и не полностью — не бинтовать пальцы.

Кисть также можно забинтовать колосообразной повязкой и повязкой, что возвращается.

Колосообразная повязка закрывает тыльную и ладонную поверхности кисти, кроме пальцев. Начинают ее с фиксирующих туров на запястье, дальше косо пересекают тыльную поверхность кисти от лучевой стороны к локтевому суставу и переходят на ладонь, возвращаясь к основе II пальца, а оттуда опять по тыльной поверхности кисти к лучепястному суставу. Лучше такую повязку выполнять нисходящей, перекрывая сначала дистальную часть кисти, а затем — проксимальную.

Предплечье бинтуют за техникой простой спиральной повязки (мал.161, бы) или с перегибами. Обе повязки лучше выполнять как восходящие, начиная с лучепястного сустава.

Участок локтевого сустава бинтуют с помощью черепашьей повязки — такой, которая сходится или расходится. Налагают ее в физиологичном (среднему) положении сустава. В первом случае первый фиксирующий тур проводят под локтевым суставом, дальше через локтевую ямку бинт переводят на плечо выше от сустава, обвивают его позади. Постепенно восьмиобразними ходами, которые совпадают к локтевому отростку, закрывают весь сустав, посредине которого налагают последний фиксирующий виток (мал.162, а). В случае розходной повязки (мал.162, бы) первый виток налагают над локтевым отростком, а затем восьмиобразними витками расходятся от середины, постепенно закрывая весь сустав. Перехрест делают на передней поверхности конечности.

Для прикрытия участка плечевого сустава и подмышки используют колосообразную повязку на плечевой сустав (мал.163).

Восходящую колосообразную повязку начинают с фиксирующего витка на плече возле подмышки. Потом бинт переводят под мышкой на внешнюю сторону плечевого сустава, огибают его и идут на спину к подмышке противоположной стороны, а тогда — по передней поверхности груди на переднюю поверхность больного плеча, вокруг него к подмышке. Образуется восьмиобразний виток с перекрестком на передней поверхности плеча.

Нисходящую колосообразную повязку начинают с колового фиксирующего витка вокруг груди на уровне подмышки, потом бинт переводят из подмышки здоровой стороны наискось через грудь на переднюю поверхность плечевого сустава, огибают его, проводят под мышкой заранее и вверх с переходом на спину и потом проводят через подмышку здоровой стороны. Таким образом образуются восьмиобразние витки, которые идут от надплечия на плечо с перекрестком на передней поверхности плеча. Повязку заканчивают закрепляющим витком в верхней трети плеча.

Повязка Дезо достаточно сложна. Используют ее для фиксации верхней конечности к туловищу и ее подвешиванию главным образом при переломах

ключицы или плечевой кости. Обычно ее налагают во время представления первой помощи. Перед бинтованием под мышку вкладывают ватно-марлевый валик, что предотвращает смещение обломков ключицы или плеча. Рука прижата к груди и согнута в локте под углом 90°. Первый циркулярный виток проводят со стороны спины под здоровую подмышку через грудь, огибая поврежденную руку и прижимая ее к грудной клетке. Потом бинт проходит по спине, возвращаясь к подмышке здоровой стороны, выходит из-под нее и наискось через грудь идет к верхней части плеча. После этого спускается по задней поверхности плеча, образовывая петлю  для поддержки предплечья, и по передней поверхности поднимается к надпліччя поврежденной руки. Аналогичные туры повторяют, постепенно образовывая повязку. Здоровая рука остается при этом свободной (мал.164).

Повязка Вельпо мало отличается от предыдущей. Под мышку кладут подушечку. Поврежденная рука располагается таким образом, чтобы ладонь лежала на плече здоровой руки. Первый тур циркулярный — вокруг груди, второй — прижимает поврежденную руку к грудной клетке. Потом бинт проводят под здоровой рукой на спину, наискось по противоположное (больного) плечо, огибают его наверху и ведут по передней поверхности вниз к локтю больной руки, охватывают его немного выше от локтевого изгиба и проводят под мышкой здоровой руки. Край локтя остается свободным (мал.165). В связи с недостаточно физиологичным положением руки этот вид повязки налагается не дольше чем на неделю.

Пов ‘язки на ноги. Колосоподибна по-в ‘язка на И палец ноги имеет некоторые особенности. Начинают ее с фиксирующего ладья над косточками. Потом бинт под внутренней косточкой переходит на тыльную сторону ступни наискось почти до основы мизинца, где огибает внешний край ступни и по подошве идет к основе большого пальца. Дальше после колового ладья вокруг пальца бинт проводят аналогичным образом в обратном направлении (мал.166, а).

Колосоподибна повязка на ступню может быть восходящего и нисходящего типа. В любом случае ее начинают с колового тура над косточками. Потом бинт проводят с внутренней стороны ступни на внешний, обращают на подошву и опять выводят с другой стороны на тыльную сторону ступни, где он проводится наискось к месту фиксации над косточками (мал.166, бы).

Кроме этого, ступню с пальцами можно бинтовать повязкой, которая возвращается.

Участок пяти бинтуют за техникой черепашьей повязки. Лучше

содержится на ступне черепашья повязка, которая начинается с колового ладья на пяте, а следующие туры отдаляются от верхушки пяти на голень и ступню.

Напротив, черепашья повязка на колено должна выполняться так, чтобы последний  виток прикрывал наколінок.

Повязку на голень выполняют как спиральную простую или с перегибами. Начинают бинтовать снизу.

Так же налагают повязки на бедро, но через конусообразную форму этого отдела конечности временами возникает потребность дополнять верхнюю часть повязки для лучшего ее содержания колосообразными турами, как это делают в случае наложения повязки на кульшовий сустав.

Колосоподибна повязка на кульшовий сустав может выполняться в нисходящем и восходящем вариантах. Чаще налагают восходящую повязку (мал.167). ее начинают с фиксирующего ладья на таллии в направлении здоровой стороны с переходом на поясница. Потом бинт проводят вперед над передньоверхнем краем подвздошной кости на больной стороне и спускают на внутреннюю поверхность бедра, где делают коловий тур. Потом бинт из передней поверхности бедра переводят на здоровую сторону, проходя впереди над лобковым участком.

В случае наложения восходящего типа повязки ее начинают с циркулярного ладья в верхней трети пораженного бедра в направлении от внешнего к внутренней стороне.

Повязка на всю ногу совмещает в себе почти все приведены типы повязок на конечность, начиная с повязки на большой палец и колосообразной повязки на ступню и к колосообразной повязки на кульшовий сустав.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гипсовые повязки

Свойства и качество гипса

Гипс – это прожарен при температуре 140 0C сульфата кальция. После: прожаривание он легко растирается в мелкий белый порошок, который в смеси с водой явят собой кашеобразную массу, которая имеет свойство легко твердеть. Гипс на воздухе поглощает влагу, в связи с чем его качество резко ухудшается. Во избежание этого, его хранят в герметически закрытых оцинкованных ящиках в сухом месте.

Для проверки качества гипса существуют несколько проб: 1) гипсовый порошок сжимают в кулаке; при добром качестве после разжима кулака он рассыпается, при плохой – остается в виде грудки; 2) ровные порции гипса и воды смешивают на тарелке; получена масса должна застичь через 5-6 хв и при нажатии пальцами не раздавливается и на їі поверхности не выступает влага; 3) гипс и воду смешивают в соотношении 1: 1 и изготовляют шарик, который через 7-10 хв твердеет. При опускании їі из высоты 1м она не должна разбиться.

Качество гипса можно улучшить. Если гипсовый порошок содержит комочки, его необходимо просевать через сыто или жидкую марлю. Гипс, что відсирів, прожаривают при температуре 140 0С. Для замедления застудневания гипса его разводят холодной водой или добавляют к нему крахмальный клейстер. Для ускорения застудневания его замешивают на теплой воде (30-35 0С).

бы

в

Рис. 97. Методика подготовки гипсовой повязки: а) втирание гипса в бинт;

б) составление гипсовой повязки; в) смачивание.

Виды гипсовых пов’ язок та методика их приготовления

Есть такие разновидности гипсовых повязок: 1) циркулярная (глухая); 2) разрезная (съемная); 3) окончатая; 4) мостоподібна; 5) шинная; 6) лонгетна; 7) лонгетноциркулярна; 8) торако-брахиальная (на верхнюю конечность и грудную клетку); 9) кокситна (на нижнюю конечность, таз и живот с восторгом грудной клетки); 10) гонітна (то же, что и кокситна, только верхняя граница достигает пупка); 11) корсеты; 12) кроватки.

Гипсовые повязки готовят из гипсовых бинтов (рис.97). Для гипсовых бинтов используют только гигроскопическую марлю. На стол, оббитий оцинкованным железом или покрытый клеенкой, кладут бинт, посыпают гипсом и последний энергично втирают в бинт. Загипсован бинт нетуго составляют или свертывают. Перед наложением такой гипсовый бинт смачивают В теплой воде. Можно заранее готовить гипсовые лонгети заданной длины и толщины (5-8 cм). Есть гипсовые бинты и фабричного производства.

Правила наложения гипсових пов’ язок

Существует несколько правил наложения гипсовых пвязок: конечности или соответствующему участку тела предоставляют средне физиологичного положения Кроме поврежденного участка тела, імобілізації подлежат два соседних сустава. Если гипсовая повязканакладається с подкладкой, то для этой цели лучше использовать негигроскопичную вату, которую налагают на костные выступления. Повязка не должна сжимать ткани, Но и не должна быть слишком свободной. После наложения повязки необходимо проверить, не сжимает ли она магистральные сосуды (синюшная, отек, похолодание, ощущение ползания муравьев, онемения, набрякнижче розташуваних сегментов, наличие пульсации).

Для наложения гипсовых повязок есть специальные приспособления и инструменты: екстензійний стол, подставка под таз, аппарат для наложения корсетов. Снимают гипсовые повязки с помощью пилочек для гипса, ножниц, скальпелей, кусачок Штиля, электрических пилочек

Накладание пов’ язки. После подготовки гипсовых бинтов, один из них опускают в таз с водой. После того, как гипсовый бинт пропитал водой (прекращение выделения пузырьков газу), его слегка оттискивают. Для этого плотно захватывают концы бинта, чтобы из них не вытекала гипсовая кашка, и сжимают бинт руками. При тугом и неправильном оттискивании из бинта вытекает часть гипса. При бинтовании после закрепочного хода ладьи налагают, закрывая предыдущий тур наполовину или на 2/3. Бинтования проводят от периферии к центру. Повязку налагают равномерно, без перегибов, надрезая бинт по мере необходимости. Для того, чтобы повязка застигла равномерно (от чего зависит ее прочность), бинт необходимо налагать равномерно и быстро. До окончания наложения первого бинта второй должен быть промоченный водой и т.д. Во время наложения циркулярной повязки їі тщательным образом моделируют к анатомическим образованиям данного участка тела.

На верхнюю конечность и голень налагают 5-6 см бинта, на бедро и туловище – 7-8. Для того, чтобы концы гипсового бинта не крошились, в конце гипсования Их подрезают, укрепляя полосками марли и тщательным образом моделируют.

Разрезную повязку применяют в тех случаях, когда необходимо проводить перевязки, массаж и другие медицинские мероприятия. Для этого налагают циркулярную глухую повязку, а затем разрезают їі к высыханию из двух

противоположных сторон. Для укрепления повязки в дальнейшем створки стягивают бинтом.

Окончастая повязка. В участке раны после наложения повязки вырезают окно. При этом виде повязки сохраняется прочность гипсовой повязки и по мере необходимости можно проводить перевязки и следить по состоянию раны.

Мостообразную пов’ язку применяют в тех случаях, когда необходимо оставить открытым участок тела по всему периметру. 3 этой целью гипсовые циркулярные повязки налагают выше и ниже соответствующего участка тела. Загипсованные участки соединяют между собой мостиками из дерева или металла, которые прикрывают гипсовым бинтом.

Лонгетную повязку накладивают там, где для иммобилизации вполне достаточно фиксации лонгетом (половина циркулярной повязки), или для укрепления циркулярной бинтовой или гипсовой повязки. Лонгети (несколько рдел загипсованного бинта соответствующих размеров) изготовляют заранее при заготовке гипсовых бинтов или из намокшего гипсового бинта. (рис. 98).

 

а                                                   в

Рис. 98. Виды гипсовых повязок:

а) глухая;

б) окончатая;

в) мостоподібна;

г) лонгетна.

      г

Специальные шинние гипсовые повязки.

Шинные гипсовые повязки изготовляют из картона, которому придают форму, в соответствии с поставленным заданием, и обвертывают мокрым гипсовым бинтом (шина Волковича). Такую повязку налагают на соответствующий участок тела, моделируют и фиксируют бинтами.

Лонгетно-цuркулярная повязка. В этом случае лонгети фиксируют циркулярной гипсовой повязкой, как правило, в тех участках тела, где может произойти перелом гипса (например в участке сустава).

Торакобрахиальную пов’ язку применяют при повреждениях плеча и плечевого сустава. По большей части їі налагают по принципу лонгетно-циркулярной повязки. При этом грудную клетку и соответствующий участок верхней конечности загипсовывают в положении отведения от туловища, приведение вперед и сгибание в локтевом суставе. Для содержания конечности в предоставленном положении и укрепления повязки вгіпсовують палку в виде розпіркиміж средней третью предплечья и гипсовым корсетом на грудной клетке.

Кокситну повязку налагают при переломах бедра или кульшового сустава. На екстензійному столе лонгетами укрепляют тазобедренный сустав и заднюю поверхность бедра. Циркулярными ходами гипсовых бинтов захватывают ступню, голень, бедро, кульшовий сустав, живот и грудную клетку к уровню сосков.

Гонитну повязку применяют при повреждении коленного сустава и голени. Принцип наложения таков же, как и кокситної повязки, но їі верхний уровень доходит только к пуп ка.

Гипсовий корсет является необходимым для лечения заболеваний и повреждений позвоночника. Корсет изготовляют из циркулярных гипсовых бинтов шириной 15 см. Нижняя его граница – подвздошные кости, верхняя – по передней поверхности к вырезке груднини, задняя – остистый отросток первого грудного позвонка. В зависимости от локализации повреждения высота корсета может изменяться.

Гипсовая кроватка. Показаниями к его применению является туберкулез и деформация позвоночника. Можно использовать его и для транспортировки при повреждениях позвоночника. Больного вкладывают на живот. Гипсовую кроватку изготовляют из широких бинтов или отдельных слоев прогіпсованої марли. Проводят тщательное моделирование по телу. После застудневания кроватку снимают и обрезают края. Кроватка сохнет на протяжении 1-2 суток, после чего у него вкладывают больного.

После того, как но выполнила ли другая гипсовая повязка свою функцию, їі необходимо снять. Затвердлий гипс снимается очень тяжело. Для смягчения повязку смачивают горячей водой, раствором хлорида натрия или слабым раствором соляной кислоты. Можно розрізати повязку и без помякшення, використовуючи специальные напильники, ножиці, або краще, електричну пилочку.