Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы. Ее участие в коррекции функциональной активности желез внутренней секреции.

Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы. Ее участие в коррекции функциональной активности желез внутренней секреции.

 

 

БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО- КУШИНГА

Определение. Заболевание, обусловленное первичным поражением подкорковых и стволовых образований (гипоталамус, таламус) со следующим включением в патологический процесс гипофиза и коры надпочечников.

Этиология. Заболевание повязывают с черепно-мозговыми травмами, инфекциями, интоксикациями, беременностью, родами, гормональной перестройкой в период климакса.

Патогенез. Считают, что главным в патогенезе есть нарушения в ЦНС на уровне серотониновых и дофаминовых рецепторов. Серотонин повышает активность системы: кортикотропин-рилизинг – гормон (КРГ) – АКТГ – кортизол, а дофамин – тормозит ее. В результате нарушения медиаторного контроля секреции КРГ возникает избыточная секреция АКТГ, которая есть основным патогенетическим фактором заболевания. Гиперпродукция АКТГ усиливает функцию пучковой и сетчатой зон коры надпочечников. Увеличение продукции глюкокортикоидов ведет к артериальной гипертензии, остеопороза, появления широких полос растяжения кожи (стрии), ожирение, снижение резистентности к инфекции, развитию сахарного диабета (стероидного). Усиление продукции стероидных гормонов приводит к гирсутизму, акне.

Встречается  чаще у женщин в возрасте 20- 50 л.

Примеры формулирования диагноза.

1.         Болезнь Иценко – Кушинга, легкая степень, торпидное течение.

2.         Болезнь Иценко – Кушинга, тяжелая форма, прогрессирующее течение, ожирение ІV степени, стероидный сахарный диабет средней степени, остеопороз позвоночника и костей таза, гипокалиемическая миопатия.

Клиническая картина. Жалобы на слабость, нарушение половой функции, ожирение, полосы растяжения на коже живота, гипертрихоз у женщин, облысение в мужчин, боль головы, в спине и конечностях.

Объективно: диспластическое ожирение с преобладающим откладыванием жира в области лица, шеи (“жировой горб”) верхней половины туловища и живота, при непропорционально худых конечностях. Такой тип ожирения носит название кушингоидного. Лицо округлое, лунообразное, багряно-красное. Кожа сухая, тонкая, атрофическая с мраморным рисунком и полосами растяжения на животе, в дистальных отделах верхних и нижних концовок. При возвратном развитии заболевания (после лечения) стрии становятся беловатыми.

Появляются также многочисленные кожные высыпания (акнэ, петехии, экхимозы). У женщин отмечается усиленный рост волос на лице, туловище и выпадение его на голове, которое обусловлено гиперпродукцией андрогенных гормонов в коре надпочечников.

Болезнь Иценко-Кушинга ( диспластическое ожирение)

Результатом катаболического влияния глюкокортикоидов есть выраженный остеопороз, с патологической ломкостью костей, а также атрофия мышц. Артериальная гипертензия выявляется в 90% случаев. Нарушение мозгового кровообращения, ретинопатия и нефросклероз являются частыми осложнениями артериальной гипертензии, которая связана с повышением активности альдостерон-ренин-ангиотензивной системы.                         При болезни Иценко- Кушинга страдает сердце. Тахикардия, послабление тонов, акцент ІІ тона над аортой, послабление сократительной функции миокарда – все эти признаки являются следствием электролитно– стероидной кардиомиопатии.

На ЭКГ – признаки гипокалиэмии – снижение зубца Т и сегмента ST, удлинение интервала QT.

Изменения со стороны почек (никтурия, полиурия, гипоизостенурия), связано с артериальной гипертензией и нефросклерозом. Нередко в почках обнаруживают камни, которые связаны с повышенной экскрецией кальция. У женщин меняется менструальный цикл – олигоменорея, аменорея. У мужчин – признаки демаскулинизации. В семье наблюдается бездетность.

Сахарный диабет – в 15- 25% случаев, обусловленный контринсулярным влиянием кортизона и свободных жирных кислот, уровень которых в крови при данном заболевании повышен.

Нарушение функции нервной системы наблюдается в большинстве случаев в виде депрессии, агрессивности, раздражимости, снижение памяти, нередко реактивных состояний, психоза. Частый симптом – боль головы.

Анализ крови: лейкоцитоз, эритроцитоз, эозинопения, лимфопения. Склонность к кровоточивости.

Рентгенологично обнаруживают изменения турецкого седла. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография обнаруживают двустороннюю гиперплазию надпочечников.

При исследовании гормонального зеркала – увеличение уровня кортизола в плазме крови (в норме – 289- 400 нмоль/л), а также экскреции с мочой его метаболита – 17 ОКС – свыше 20 мкмоль/сутки.

Гипоталамический синдром пубертатного периода

Клинические признаки гипоталамического синдрома пубертатного периода:

Синдром поражения кожи, наличие стрий розово-красного цвета (плечи, боковая поверхность грудной клетки, молочные железы, живот, внутренняя поверхность бедер), гипертрихоз. Кожа мраморно-цианотическая, холодная при прикосновении, особенно в области ягодиц и бедер. Гиперкератоз на локтях, плечах, местах трения одежды; акнэ; фоликулиты; гипертрихоз; стрии розово-красного цвета. Дисфункция гипоталамо-гипофизарного участка

Синдром артериальной гипертензии. На повышенное артериального давление жалуются 55-75 % больных. Давление лабильное, асимметрическое, иногда стойкая артериальная гипертензия. Акцент второго тона над аортой, возможные нарушения ритма (экстрасистолии, пароксизмы мерцающей аритмии). Ангиопатии сетчатки, нарушение регуляции внутричерепного давления. На рентгенограмме черепа признака внутричерепной гипертензии. Экскреция 17- ОКС и 17-КС мочой повышенная, секреция АКТГ, кортизола умеренно повышенная (часто нарушение суточного ритма их секреции), уровень альдостерона в сыворотке крови – повышенный      Дисфункция гипоталамо-гипофизарного  участка.

Синдром нервно-психических поражений.  Головная боль, умопомрачение, снижение памяти, слабость, раздражительность, плаксивость, депрессии.         Слабость конвергенции, анизокория, горизонтальный нистагм, девиация языка, асимметрия глазных щелей и носогубных складок, асимметрия рефлексов.    КТ и МРТ черепа не обнаруживают изменений, на УЗИ надпочечные железы нормальной формы и величины.       Дисфункция гипоталамо-гипофизарной области, синдром нарушения половой функции.    Нарушения менструального цикла, маточные кровотечения, отсутствие менструаций.   

Высокорослые, выглядят старше  своих ровесников, половое развитие прискорено, начинается быстрее, наблюдается преждевременное формирование вторичных половых признаков. Менархе – на 1- 2 года быстрее, чем у ровесников. Нарушение менструального цикла начинается через 3- 5 лет после менархе: гипоменструальний синдром, дисфункциональные маточные кровотечения, альгодисаменорея, аменорея. У мальчиков лицо похоже на женское, рост волос на лице начинается позднее и остается незначительным даже после периода полового созревания. Часто гинекомастия. Рост волос в аксилярных участках и на лобке, как в здоровых. Размеры яичек, мошонки и полового члена отвечают вековой норме и до 15 лет достигают полного развития          На рентгенографии рук -“зоны роста” закрываются на 2, 5-7 лет быстрее обычных сроков. Возможное увеличение яичников (склероз) на УЗД. Повышение уровня СТГ, ФСГ, пролактина и тестостерона в сыворотке крови.         Дисфункция гипоталамо-гипофизарной области.

Дифференциальный диагноз. При кортикостероме наблюдается быстрое прогрессирование болезни,  больше выраженные признаки вирилизма, существенным образом увеличенна экскреция 17- ОКС с мочой до 400 мкмоль/сутки, наличие опухоли при специальном обследовании.

Проба с кортикотропином(40 од. два дня подряд) и метапироном (1 г на 500 мл изотонического раствора хлорида натрия напротяжении 7 часов) вызывает увеличение экскреции 17 КС и 17 ОКС при болезни Иценко- Кушинга и не влияет на эти показатели при кортикостероме. Введение дексаметазона (2мг 4 раза в сутки) также не влияет на уровень эксреции 17 ОКС и 17 КС, при кортикостероме, тогда как при болезни Иценко- Кушинга – снижает указанные показатели.

При гипоталамическом синдроме за типом болезни Иценко- Кушинга в отличие от последней меньше выраженные симптомы гиперкортицизма. Полосы на коже узкие, бледно-розового цвета, гипертензия и гипергликемия менее стабильные, нет перераспределения жира. Вместе с тем есть проявления гипоталамического синдрома, в том числе неврологические. Некоторые авторы рассматривают гипоталамический синдром как начальную стадию болезни Иценко-Кушинга.

 

ПАТОЛОГИЯ РОСТА И ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ. НАРУШЕНИЯ РОСТА

Длину тела, более чем на 20% не достигающую нормы для соответ­ствующего возраста или меньше 150 см у мужчины, 120 см у женщины называют нанизмом или карликовым ростом.

Причины высокого роста.

I.        Конституциональные, семейные, расовые, генетические.

П.       Эндокринные нарушения.

Избыток соматотропина (гипофизарньй гигантизм).

Гипогонадизм (нормальный рост у детей, высокие взрослые).

3.         Истинное   преждевременное   половое   развитие   (высокие   дети, низкорослость у взрослых).

4.         Гипертиреоз.

 -Хромосомные и наследственные заболевания.

-Синдром Клайнфельтера (47XXY).

-Синдром XYY(Y) и XXX (X).

-Синдром Марфана.

-Церебральный гигантизм Сотоса.

–Гомоцистинурия.

Гипофизарный гигантизм возникает при гиперпродукции гормона роста в молодом возрасте при открытых зонах роста. От акромегалии он отличается пропорциональностью скелета с несколько удлиненными конечностями. Причиной являются эозинофильная аденома гипофиза, инфекционные заболевания, в том числе энцефалиты. Заболевание, обусловленное избыточной секрецией соматотропина клетками аденогипофиза или повышением чувствительности к соматотропину периферических тканей у взрослых. Гигантизм встречается чаще всего у мальчиков в препубертатном и пубертатном периоде.

Лечение: парлодел (бромэргокриптин), рентгенотерапия на область гипофиза, при неэффективности – гипофизэктомия.

АКРОМЕГАЛИЯ

Акромегалия – наиболее частое заболевание аденогипофиза, которое обнаруживается  одинаково часто среди мужчин и женщин в зрелом возрасте (30 – 50 лет В основе заболевания – эозинофильная аденома гипофиза с повышением секреции соматотропина. Действие СТГ опосредовано соматомединами печени и реализуется на уровне клеток костного хряща, мышц и внутренних органов. Соматотропин – анаболический гормон. Он активирует транспорт аминокислот в клетки, включение их в белки митохондрий, микросом и ядер. При этом СТГ снижает способность тканей использовать глюкозу, переключая действие инсулина с углеводного обмена на белковый. Соматотропин активирует распад гликогена, повышает активность инсулиназы печени, угнетает гексокиназу. Поэтому его называют диабетогенным гормоном. Действие на жировой обмен характеризуется активацией липолиза и тор­можением литогенеза. Избыток СТГ предрасполагает к гиперкальциемии и гиперфосфатемии.

 

Клиническая картина. Ранние признаки; 1. Тянущие боли в области скуловой кости и лба, связанные с раздражением лицевого нерва. 2. Светобо­язнь, диплопия, обусловленные поражением глазодвигательного нерва. 3. По­теря обоняния, ухудшение слуха, шум в ушах вызваны расстройствами слухо­вого нерва.

Стадия развернутой клинической симптоматики характеризуется изменением внешности: увеличением окружности головы, орбитальной части лобной кости, расширением скуловой кости. Гипертрофия мягких тканей и хрящей приводит к увеличению размеров носа, ушей, языка. Кисти и стопы становятся широкими, пальцы утолщаются. В результате гипертрофии гортани и голосовых связок голос становится ниже. Грудная клетка увеличивается в передне-заднем направлении, межреберные пространства расширяются.

Суста­вы деформируются за счет разрастания хрящевой ткани. Потовые железы гипертрофируются, усиливается потоотделение. Увеличиваются размеры внутренних органов (висцеромегалия). Нарушения со стороны эндокринной системы характеризуются гиперплазией щитовидной железы в связи с избыт­ком тиротропина, Возможно развитие узлового зоба. Нарушение секреции фоллитропина и лютропина является основой для снижения потенции и появления дисменореи. Повышение секреции пролактина способствует галакторее. Увеличение секреции кортикотропина и кортизола может вызвать гипертрихоз и кистозные изменения в яичниках. В поздней стадии заболевания у взрослых и детей – повышение внутричерепного давления, снижение остроты и сужение полей зрения.

Диагноз и дифференциальный диагноз. В стадии развернутой клинической симптоматики диагностика не предоставляет трудностей. В начальной стадии подтверждением диагноза служат:

Увеличение содержания СТГ в крови (норма – 0,5-5,0 нг/мд). В сомнительных   случаях   –   повышение   уровня   СТГ   на   фоне   пробы   со стимуляторами секреции (инсулином, тиролиберином).

Повышение содержания соматомедина С (норма – 0,5-1,4 ЕД/мл).

Увеличение размеров турецкого седла.

4. Нарушение теста толерантности к глюкозе.

Дополнительные критерии диагностики в поздних стадиях болезни:

1.Гиперкальциемия (больше 3,0 ммоль/л).

Гиперфосфатемия (больше 1,6 ммоль/л).

Сужение полей зрения.

Застойные соски зрительных нервов.

Дифференциальный диагноз с гиперпаратиреозом.

Общие признаки: увеличение и утолщение костей черепа.

Отличие: кистозные изменения костной ткани, переломы, нефрокальциноз, полидипсия при гиперпаратиреозе.

– С болезнью Педжета (деформирующий остеоартроз). Общие признаки: увеличение лобных и теменных костей.

Отличие: нет разрастания мягких тканей, висцеромегалии, не увеличены размеры турецкого седла, при болезни   Педжета.

– С гипотиреозом. Общие признаки: укрупнение черт лица, огрубение голоса. Отличие: брадикардия, артериальная гипотензия, сухость кожных покровов, гипотермия при гипотиреозе.

– В подростковом возрасте – с наследственно-конституциональным высоким ростом. Общие признаки: высокорослость, интенсивный темп роста. Отличие: от гиперсоматотропного гигантизма – высокий рост родите­лей, нормальное содержание СГГ и физиологический ритм его секреции.

Лечение направлено на устранение избыточной секреции соматотропина (бромокриптин, парлодел), введение небольших доз половых гормонов. В стадии развернутой клинической симптоматики лучевая терапия пучками протонов высокой энергии, телегамматерапия. Имплантация радиоактивного иттрия-90 или золота-198 в гипофиз с помощью специального устройства. В поздних стадиях болезни при сужении полей зрения показано хирургическое печение. В настоящее время применяется трансфеноидальный подход при хирургическом вмешательстве. При своевременной диагностике и рациональной терапии прогноз для жизни в трудоустройства благоприятный.

НАНИЗМ

I. Семейные, расовые, генетические, конституциональные задержки роста, недоношенность.

ІІ. Эндокринные нарушения.

1.         Гипопитуитаризм (гипофизарный нанизм, церебрально-гипофизарный нанизм).

2. Изолированный дефицит соматотропного гормона.

3. Гипотиреоз (тиреогенный нанизм).

4.Преждевременное половое развитие с ранним срастанием эпифизов.

5.Надпочечниковая недостаточность.

6.Синдром Кушинга.

7.Сахарный диабет (синдромы Мориака и Нобекура).

8.Гиперальдостеронизм.

9.Дисгенезия гонад.

ІІІ. Премордиальная низкорослость:

1. Внутриматочная задержка роста.

Премордиальный нанизм с преждевременным старением (прогерия).

Прогерия

IV. Болезни костной системы.

Хондродистрофия,  остеохондродистрофия,  гаргоилизм (dysostosis multiplex, синдром Гурлер).

Хондродистрофия

2. Рахит (все формы).

3. Несовершенный остеогенез.

4. Болезни позвоночника.

V. Алиментарные расстройства обмена веществ.

1. Внутриутробные и постнатальные нарушения питания (особенно дефицит белка).

2. Синдром, связанный с нарушением абсорбции в кишечнике (муковисцидоз, целиакия, муколипидоз, аминоацидемия и др.)

3. Гиперкальциемия.

4. Хронические заболевания почек.

5. Недостаточность функции печени.

VI.       Расстройства кровообращения с аноксемией.

1. Врожденные пороки сердца.

2. Хронические легочные заболевания.

3. Хронические анемии.

4. Низкий рост, связанный с хромосомными аномалиями (синдром Шершевского-Тернера, болезнь Дауна, синдром трисомии 18 и др.)

5. Аномалии ЦНС (церебральный нанизм).

6. Церебральные аномалии различных видов.

7. Диэнцефальный синдром.

8. Гидроцефалия.

9. Эпилепсия.

IX.       Психосоциальная    карликовость    (дети,    которые    воспитываются    в неблагоприятных социальных условиях).

Часто нанизм, который связан с хроническими соматическими за­болеваниями, называют соматогенным нанизмом. Гипофизарный или церебрально-гипофизарный нанизм характеризуется выпадением функции всех тропных гормонов (гипопитуитаризм). У мальчиков заболевание встречается в 2-4 раза чаще, чем у девочек.

Клиническая картина заболевания обусловлена дефицитом тропных гормонов и нарушением функции эндокринных желез. При этом доминируют симптомы дефицита СТГ, т.е. имеет место выраженная пропорциональная задержка роста. При отсутствии лечения рост взрослых не превышает 120 см у женщин и 150 см у мужчин.

Задержка роста становится заметной на 2-м году жизни. «Костный» возраст значительно отстает от хронологического.

Отставание костного возраста от физиологического

У детей с дефицитом СТГ имеет место склонность к гипогликемическим состояниям (снижены процессы гликогенолиза). Дефицит тиреотропина является причиной гипотиреоза, что определяет целый комплекс характерных симптомов: психическая вялость, сухость кожных покровов, брадикардия, гипотония, запоры, позднее появление и поздняя смена зубов. Дефицит гонадотропинов (ФСГ, ЛГ, пролактина) являются причиной развития гипогонадизма: вторичные половые признаки отсутствуют, зоны роста остаются открытыми. У части мальчиков при рождении имеются признаки внутриутробного дефицита гонадотропинов, крипторхизм и микрофалос. У большинства больных гипофизарным нанизмом наблюдается дефицит кортикотропина и гипокортицизм, однако без лечения эти симптомы, как правило, не выявляются. Лишь на фоне терапии тиреоидными и анаболическими препаратами потребность в глюкокортикоидах возрастает и могут появляться симптомы надпочечниковой недостаточности, чаще в ответ на стрессовую ситуацию.

Лечение: применяется биосинтетический гормон роста человека (Гемотропин, Хуматрол, Нордитропин) подкожно 10-40 ЕД/нед. Максимальная продолжительность лечения 5-6 лет. Дополнительно назначаются тиреоидные препараты (L-тироксин, L-трийодтиронин, тиреоидин), при выраженной надпочечниковои недостаточности – глюкокортикоиды. Возможно прерывистое лечение малыми дозами анаболических стероидов (ретаболил, метиландростендиол). После достижения максимально возможной прибавки в росте назначается хорионический гонадотропин по 1000-1500 ЕД 1-2 раза в неделю, а при необходимости – половые гормоны.

Несахарный диабет

Заболевание, обусловленное недостаточностью антидиуретического гормона вазопрессина.

Этиология и патогенез. Предрасполагающие факторы инфекционные заболевания, особенно вирусной природы, травма черепа, сотрясения мозга, опухоли мозга (краниофарингиома, менингиома), метастазы в гипоталамическую область бронхогенного рака, рака молочной железы, наследственная предрасположенность. В основе заболевания лежит недостаточность антидиуретического гормона, который вырабатывается в нейросекреторных ядрах переднего гипоталамуса, по супраоптико-гипофизарному тракту поступает в заднюю долю гипофиза, затем выделяется в кровь. Вазопрессин относится к группе пептидных гормонов. Рецепторы к нему расположены в клетках дистальных отделов почечных канальцев

Механизм действия заключается в регуляции осмотического давления плазмы. Инактивация АДГ происходит в печени, почках, молочных железах.

При недостатке АДГ нарушается реабсорбция осмотически свободной воды, что приводит к выведению из организма жидкости, повышения осмоти­ческого давления плазмы, раздражению гипоталамического центра жажды и развитию полидипсии.

Клиническая картина. Ранние признаки – полиурия (диурез более 5-6 л), полидипсия, утомляемость. Стадия развернутой клинической симпто­матики – похудение, сухость кожи, растяжение и опущение желудка, увеличе­ние объема мочевого пузыря. У подростков – отставание в росте и развитии вторичных половых признаков. Состояние ухудшается при ограничении при­ема жидкости. Появляются головная боль, сухость слизистых оболочек, тахи­кардия, снижается артериальное давление, развивается синдром дегидратации. Вторая группа симптомов обусловлена причиной, вызвавшей недо­статочность АДГ, и может быть весьма вариабельна (гипоталамические кризы, нарушения зрения).

Диагноз и дифференциальная диагностика. Критерии диагностики -диурез от 5 до 20 и более литров. Удельный вес мочи – 1,000-1,005. Признаки сгущения крови: эритроцитоз, высокий гематокрит. Уменьшение АДГ в плазме (норма – 0,6-4,0 нг/л). Повышение осмолярности плазмы (норма – 285 ммоль/л). В сомнительных случаях проводится проба с воздержанием от при­ема жидкости под наблюдением врача. Критериями оценки пробы являются количество выделенной мочи и ее удельный вес, артериальное давление, частота пульса, масса тела, общее самочувствие. Уменьшение диуреза, повышение удельного веса мочи до 1,011 и более, стабильность пульса, артериального давления и массы тела при хорошем самочувствии свидетельствуют против несахарного диабета.

Дифференциальный диагноз с психогенной полидипсией.

Общие признаки: жажда и полиурия.

Отличия: психогенная полидипсия встречается преимущественно у женщин, развитие заболевания постепенное, без изменения общего состояния. При ограничении жидкости диурез снижается и увеличивается плотность мочи. Отсутствуют признаки сгущения крови, проба с ограничением жидкости не вызывает признаков дегидратации.

Дифференциальный диагноз с полиурией при хронической почечной недостаточности (ХПН).

Общие признаки; обильный диурез, жажда.

Отличия: мочевой синдром, высокое диастолическое давление, по­вышение уровня мочевины крови и анемия наблюдаются при ХПН, а при несахарном диабете эти признаки отсутствуют.

С декомпенсированным сахарным диабетом.

Общие признаки: полиурия, полидипсия.

Отличия: высокая плотность мочи, гликозурия, гипергликемия наблюдаются при сахарном диабете.

Дифференциальная диагностика с нефрогенным несахарным диабетом.

Общие признаки – полиурия, полидипсия, низкая плотность мочи, сгущение крови, дегидратация.

Отличие нефрогенного несахарного диабета заключается в нормальном или повышенном содержании АДГ в крови и отсутствии эффекта от адиуретина, т.к. данное заболевание обусловлено генетически детерминированной нечувствительностью рецепторов клеток почечного нефрона к АДГ.

Лечение. Гормональная заместительная терапия проводится препаратом задней доли гипофиза адиурекрином в виде порошка или адиурекрином в каплях, который вводится интраназально. Доза подбирается индивидуально. При длительном приеме развиваются побочные явления в виде атрофии слизистой оболочки, хронического ринита, снижается чувствительность к препарату. Синтетический аналог – лизин-вазопрессин применяется в виде распыления в нос. Аналог вазопрессина – 8 Д-аргинин-вазопрессин обладает более продолжительным действием. Применяется также интраназально в дозе от 2 до 20 мкг. Питрессин-таннат – синтетический препарат длительного действия, вводится по 10 ЕД 1 раз в 3-5 дней. При передозировке препаратов наблюдаются побочные эффекты: боли в животе, судороги, повышение АД, бронхоспазмы.

Негормональная терапия. Хлорпропамид усиливает секрецию АДГ и повышает чувствительность к нему клеток канальцев почек. Суточная доза -от 0,1 до 0,25 г. Возможны побочные эффекты в виде пшогликемических реакций. Для их профилактики рекомендуют увеличение углеводов в рационе и частый прием пищи.

Аналогичным механизмом действия, но без сахароснижающего эффекта обладает тегретол (суточная доза – 400 мг). При нефрогенном несахарном диабете более эффективными являются диуретики, особенно тиазидного ряда, усиливающие реабсорбцию жидкости в дистальных отделах канальцев. Установлен положительный результат и при лечении препаратами лития. При наличии опухоли мозга со сдавлением гипоталамической области вопрос о тактике лечения решается с нейрохирургом.

ГИПОПИТУИТАРИЗМ

Диагностика гипопитуитаризма

 

Заболевание, в основе которого лежит поражение гипоталамо-гипофизарной системы с выпадением функций аденогипофиза с недостаточностью периферических эндокринных желез.

Этиологии и патогенез. Предрасполагающие факторы – инфекционно-воспалительные заболевания, травмы черепа, кровоизлияния в гипофизе, операции в области гипофиза, лучевая терапия, массивные кровотечения, метастазы злокачественных новообразований, опухоли.

Основное звено патогенеза — недостаточная секреция тропных гормонов аденогипофиза, вызывающая угнетение функций периферических эндокринных желез. Заболевание сопровождается нарушением биосинтеза белка, замедлением всасывания глюкозы в кишечнике и ухудшением распада гликогена. Нарушается и обмен липидов из-за недостаточности утилизации

жира. Морфологические изменения характеризуются: деструкцией, некрозом, дефектами развития передней доли гипофиза.

Клиническая картина. Ранние симптомы: заболевание начинается с признаков, отражающих недостаточность гонадотропной функции гипофиза. В подростковом      возрасте     развиваются      признаки      гипогонадотропного гипогонадизма с евнухоидными пропорциями тела и задержкой пубертации. Костный   возраст   отстает   от   паспортного,   задерживается   окостенение гортанных хрящей, снижается  обоняние. У  мужчин снижается  либидо  и потенция,   уменьшаются   размеры   яичек,   выпадают   волосы   на   лице,   в подмышечных впадинах, на лобке. У женщин снижается либидо, нарушается менструальный цикл, выпадают волосы в подмышечных впадинах и на лобке, уменьшаются молочные железы и развивается атрофия половых органов. Недостаточность секреции соматотропина у детей и подростков сопровожда­ется  замедлением  темпов  роста,   а  у  взрослых  может  быть  причиной гипогликемических реакций.   Снижение  секреции тиротропина  в  детском возрасте  вызывает  задержку   в  физическом   и  психическом   развитии.   У взрослых развивается гипотиреоз с характерными признаками. Недостаток кортикотропина приводит к гипокортицизму, особенностью которого является отсутствие гиперпигментации. Больные пониженного питания, кожа бледная, резко выражена мышечная слабость, наблюдается артериальная гипотензия, брадикардия,   часты   диспептические   расстройства,   выражены   признаки гипогонадизма. При опухолях гипофиза наблюдается изменение со стороны глазного дна, битемпоральная гемианопсия. При поражении гипоталамуса могут быть несахарный диабет, нарушение терморегуляции, аппетита и сна. При кровоизлияниях в опухоль гипофиза может развиваться синдром острого гипопитуитаризма с резкой головной болью,  коллапсом, менингеальными симптомами, внезапным снижением зрения. Послеродовой гипопитуитаризм связан с некрозом передней доли гипофиза.

Диагноз и дифференциальная диагностика. Для подтверждения диагноза имеет значение анамнез (травмы, воспалительные заболевания, массивные кровопотери), последовательность развития клинических признаков, характер течения болезни. Для установления причин гипопитуитаризма необходима рентгенография черепа и турецкого седла. При подозрении на опухоль – эхоэнцефалография и компьютерная томография. Исследование глазного дна и полей зрения также способствует установлению

причины заболевания.

Диагностические гормональные тесты. Определение базального уровня тропных гормонов гипофиза – фоллитропина, лютропина, кортикотропина, тиротропина, соматотропина, а также эстрадиола, тестостерона, тиреоидных гормонов и кортизола. Важно помнить, что низкий базальныи уровень гормонов периферических желез не имеет диагностического значения. Уточнение причины их снижения достигается проведением стимулирующих функциональных проб с хорионическим гонадотропином или кломифеном, с тиреотропином или рифатироином, синактеном или метопироном. Дифференцировать гипопитуитаризм необходимо с неврогенной анорексией.

Общие признаки: плохой аппетит, похудание.

Отличие: двигательная активность, сохранность вторичных половых признаков, начало болезни – с сознательного стремления похудеть, обычно у молодых девушек.

Лечение. Заместительная терапия для коррекции гормональной недостаточности. Гонадотропная недостаточность компенсируется у мужчин введением тестостерон-пропионата, тестената, тестобромлецита или метилтестостерона. Доза контролируется уровнем тестостерона в крови. Женщинам проводится циклическая гормональная терапия этинилэстрадиола, 10-15 мкг в день в течение 25 дней, а затем 5 дней медроксипрогестерона, 5-10 мкг в день. Методом выбора служит терапия кломифеном, 50 мкг в день в течение 5 дней начиная с 5-го дня менструации. При отсутствии эффекта применяют комбинированное лечение пергоналом в течение 12 дней до достижения уровня эстрадиола 1200 нг/мл, затем вводят хорионический гонадотропин для достижения овуляции. Недостаточность тиротропной функции компенсируется систематическим приемом тиреоидных гормонов. Доза подбирается по уровню тироксина и трийодтиронина крови. Для компенсации недостаточности кортикотропина назначают глюкокортикоиды. Прием минералокортикоидов не показан в связи с достаточной минералокортикоидной функцией надпочечников.

Если причиной гипопитуитаризма является опухоль гипоталамо-гипофизарной области, показаны лучевая терапия (пучок протонов, гамма-терапия), введение радиоактивных иттрия или золота или хирургическое вмешательство.

При кровоизлияниях в гипофиз неотложные мероприятия направлены прежде всего на борьбу с острой недостаточностью коры надпочечников.

Прогноз при адекватной заместительной гормональной терапии благоприятен для жизни и трудовой деятельности.

ОЖИРЕНИЕ

ОЖИРЕНИЕ – заболевание организма, что характеризуется избыточным откладыванием жира в подкожной клетчатке и тканях вследствие нарушения обмена веществ.

  Поскольку ожирение являются полиэтиологическим заболеванием и выявить основную его причину тяжело, то существует много классификаций, а единой общепринятой нет.

По классификации Егорова различают:

1. Алиментарное (алиментарно-конституционные).

2. Эндокринное.

3. Церебральное ожирение, к которому относится гипоталамическое.

  Нужно подчеркнуть, что при всех этих формах ожирения независимо от этиологии встречаются разной степени выраженности гипоталамические нарушения: первичные, или те, что оказываются в процессе заболевания.

Для характеристики массы тела наибольшее распространение в настоящее время получил индекс массы тела (ИМТ), который представляет собой отношение массы тела, выраженной в килограммах, к квадрату роста, выраженного в метрах

  Выделяют четыре степени ожирения:

– по индексу Брокка (масса тела=рост (в см) – 100): при І степени излишек массы тела составляет до 30 %, при ІІ – до 50 %, при ІІІ – до 100 %, при ІV – больше 100 %;

– по индексу Кетле (масса в кг: рост в м²): при І степени он составляет 27,5 (25) -29,9; при ІІ – 30- 34,9; при ІІІ – 35- 39,9; при ІV – больше 40.

Результаты проспективных исследований свидетельствуют о том, что у людей, имеющих значения ИМТ в пределах 19–24 кг/м2 для женщин и 20–25 кг/м2 для мужчин, т.е. нормальные показатели массы тела, наблюдается наибольшая продолжительность жизни. В последние годы в исследованиях в качестве индикаторов риска патологии, связанной с ожирением, кроме ИМТ, используются показатели, характеризующие распределение жира, – индекс «талия/бедро», окружность талии, кожно–жировые складки лопатки и живота. Ряд данных свидетельствует о том, что распределение жира – это более достоверный показатель риска развития большинства патологических изменений, связанных с ожирением, в том числе включая риск повышенной смертности

  По откладыванию жира отличают:

– ожирение верхнего типа (абдоминальное, андроидное);

– ожирение нижнего типа (геноидное, бедренное, глютеофеморальное).

  Для определения количественного распределения жировой ткани используют соотношение окружности талии к окружности бедер.

Абдоминальное ожирение устанавливают, когда этот индекс > 0,90 в мужнин и > 0, 80- 0,82 у женщин.

Распределение жира в организме не является равномерным. Преимущественное отложение жира в области бедер и ягодиц более характерно для женщин, поэтому оно получило название «гиноидное», или ожирение нижнего типа. Избыточное накопление жира в области туловища и особенно живота (центральное, или «верхнее», или абдоминальное ожирение) с его преимущественным отложением в брюшной полости более типично для мужчин, вследствие чего его часто называют ,,андроидным”.

 

Андроидное и гиноидное ожирение

Патогенез.

– одним из основных патогенетических механизмов, которые приводит к ожирению есть энергетический дисбаланс между количеством калорий, которая поступает в организм и энергозатратами;

– нарушение использования энергии в организме, обусловленное разными ферментативными, метаболическими дефектами, нарушением окислительных процессов, состоянием симпатичной иннервации;

– нарушение регуляции на уровне гипоталамуса;

– изменения со стороны периферических медиаторов насыщения;

– изменения со стороны эндокринной системы.

Гипофизарно-гипоталамическое ожирение

Рост 175 см, вес 205 кг

Клиника.

  Клиническая картина гипоталамического ожирения имеет ряд особенностей:

1) быстрое нарастание массы тела (за 1- 2 года больной может набрать 20- 30 кг);

2) распределение подкожной жировой клетчатки может быть равномерным, тем не менее чаще по диспластическому типу;

3) наличие стрий;

4) симптомы, связанные с повышенным внутричерепным давлением; психо– и неврологическими нарушениями (изменение расположения духа, сонливость, гипо– или гипертермия, жажда, повышенный аппетит, особенно во второй половине дня и ощущение голода ночью);

5) другие изменения функции гипоталамуса (потливость, сердцебиение, повышение или асимметрия давления крови);

6) в некоторых больных наблюдается нарушение других функций гипофиза в виде гипотиреоза, несахарного диабета, гипогонадизма, гиперкортицизма;

7) при прогрессировании ожирения присоединяются признака поражения других органов (гастрит, колит, ЖКТ, тромбофлебит и т.п.).

Диагностика гипоталамического ожирения базируется на основе быстрого нарастание массы тела, связи ожирения с инфекцией, травмой, опухолью, диспластического типа ожирения, наличия стрий и наличия гипоталамических симптомов.

Дифференциальный диагноз проводят с:

1) алиментарным ожирением;

2) эндокринным ожирением;

3) гипоталамо-гипофизарными заболеваниями, которые могут сопровождаться ожирением.

Для алиментарного ожирения характерно:

1) семейный характер;

2) в основе лежит переедание;

3) медленное прогрессирование.

Лечение.

  Поскольку ожирение – хроническая болезнь обмена веществ, которую невозможно вылечить, то лечение нужно проводить пожизненно. В основе лежит воздержанная и беспрерывная потеря веса. Это возможно лишь при усовершенствовании привычек приема пищи и трудовой активности. Поскольку прием пищи – это один из видов получения удовлетворения и привычка, произведенная годами, то отказ от этого удовлетворения и изменение привычки – это продолжительный и трудоёмкий процесс. Залогом успеха будет лишь терпение. К факторам, которые будут оказывать содействие этому можно отнести: простоту, доступность и малое количество рекомендаций, минимальное изменение жизненного стереотипа пациента, хорошее самочувствие и минимальные дополнительные затраты.

ІІ. Диета.

  Одной из проблем у людей с повышенной массой тела есть не то, что они не знают что есть, а, наоборот, то, что они не обращают никакого внимания на то что едят и когда едят.

  Желательно, чтобы больной расписал свое питание за последние 3- 5 дней, или хотя бы за вчера и сегодня. Как правило, такие больные не завтракают, 2- и завтрак и полдник являются высококалорийными, кроме того они едят между приемами пищи и во время выполнения определенной работы.

  Изменения в рационе должны быть простыми и отвечать образу жизни больного. Применение более экстенсивных, радикальных и трудоемких методов едва ли будет длиться долго и вес восстановится.

  Не следует добиваться быстрого снижения массы тела. Постепенное но беспрерывное снижение массы разрешит больному привыкнуть к новому образу жизни. Снижение массы тела на 5- 6 кг в продолжение месяца можно считать удовлетворительным.

  Начальная потеря массы тела при применении низкокалорийной диеты возникает вследствии усиления метаболизма углеводов и потери жидкости (это І фаза – быстрой потери, обусловленной катаболизмом гликогена, белка, экскрецией воды), при дальнейшем снижении массы тела большая часть энергетических затрат организма будет покрываться за счет ускорения метаболизма жира (ІІ фаза – медленная).

  Нужно помнить, что на фоне ограничительных диет происходит снижение основного обмена, который оказывает содействие сохранению энергии и снижению эффективности диетических мероприятий. Поэтому в процессе лечения периодически необходимые перерасчеты в сторону уменьшения калорийности.

111. Обязательным условием эффективного лечения есть использования физических упражнений с целью повышения основного обмена за счет усиления мобилизации и метаболизма жира, сохранение и, даже, усиление синтеза белка в скелетной мускулатуре при одновременном замедлении его разрушения, усилении действия инсулина.

  Физические нагрузки должны быть: 1) регулярные; 2) приносить удовлетворение, а не истощать больного; 3) желательно найти единомышленников и заниматься группой или парой.

  Медикаментозная терапия может быть дополнением к диетическим и физическим методам лечения. Есть ряд препаратов, которые или уменьшают голод, или ускоряют насыщение организма. Тем не менее главной проблемой медикаментозной терапии (равно как  и диета- и физических методов лечения) есть то, что она должна проводится всю жизнь. При ее отличии, как правило, больной наберет вес снова.

  В больных с ожирением есть целесообразным применение психотерапии и физиотерапевтических процедур: массаж, самомассаж, циркулярный душ, подводный массаж.

Этиологическое лечение. При выявлении опухоли гипоталамо-гипофизарного участка – оперативное вмешательство или рентгенотерапия.

  Противовоспалительная терапия при арахноидитах, энцефалитах, менингитах.

  Высокоэффективным есть продолжительное применение парлодела (бромокриптина) и перитола. Периодические месячные курсы дегидратационной, десенсибилизирующей,  терапии (для восстановления нормального взаимодействия между центрами голода и насыщение, которые будет оказывать содействие нормализации пищевого поведения больного и возможно уменьшению массы тела).

  При ожирении, вызванному эндокринным заболеванием, кроме диеты и режима физической активности, больному назначают лечение эндокринной патологии.