Заболевания пищевода.

 

ХИРУРГИЯ ПИЩЕВОДА

Анатомо-физиологические  сведения о  пищеводе

Длина пищевода колеблется у мужчин в пределах 25-30 см, у жен­щин — 23—24 см. Она зависит не только от пола, но также от возраста, положения головы, длины туловища. В среднем длина пищевода у взрос­лого человека составляет 25 см. Устье пищевода у взрослого расположено на уровне VI шейного позвонка, нижняя граница – в пределах Х-ХП грудных позвонков. Толщина его стенки 3-4 мм. Ширина просвета в области устья — 18 мм, в грудном отделе — 21—25 мм, в дистальной части — 22 мм. video

Обычно различают три отдела пищевода — шейный, грудной и брюшной. Шейный отдел расположен на уровне Cyj—Thjj и длина его равна 5-6 см. Спереди он соприкасается с трахеей и левой долей щи­товидной железы, задней поверхностью — с позвоночником, к боковым поверхностям прилежат сонные артерии, возвратные нервы, щито­видная железа. Шейный отдел пищевода является довольно подвижным и здесь застревает большая часть инородных тел.

Грудной отдел пищевода заканчивается на уровне входа в пище­водное отверстие диафрагмы. Длина его 16—18 см. От II до IV—V грудных позвонков он лежит левее трахеи, при этом на уровне Тп_И1 перекре­щивается с дугой аорты, а на высоте Thy тесно соприкасается с би­фуркацией трахеи и левым главным бронхом. Слева от пищевода на этом уровне расположены грудной лимфатический проток, дуга аорты, возвратный нерв, левый и правый блуждающие нервы. Более дистально к пищеводу прилежит перикард. На уровне 2—3 см выше диафрагмы пищевод отклоняется влево. Важно отметить, что по ходу грудного отдела пищевода в непосредственной близости от него расположены лимфа­тические узлы (трахеобронхиальные, бифуркационные, парааорталь-ные, медиастинальные).

Брюшной отдел пищевода имеет длину от 1 см до 7 см. Она изменя­ется в зависимости от фазы дыхания, внутрибрюшинного давления, подвижности той части пищевода, которая находится на уровне диаф­рагмы. Диафрагмальная часть пищевода и его брюшной отдел являются физиологической кардией. Анатомическая кардия — это место впадения пищевода в желудок под острым углом Гиса.

Выделяют четыре сужения пищевода. Первое сужение расположено в области перехода глотки в пищевод (глоточно-пищеводный сфинктер). Второе сужение находится на уровне пересечения пищевода с дугой аорты. Третье сужение обусловлено давлением на стенку пищевода лево­го главного бронха. Некоторые авторы два последних сужения объеди­няют в одно. Четвертое сужение расположено на уровне пищеводного отверстия диафрагма.

 

Анатомические взаимоотношения пищевода

 

Стенка пищевода состоит из слизистой, подслизистой, мышечной и наружной (соединительнотканной) оболочек. Слизистая оболочка включает 20—25 слоев плоского эпителия. Подслизистая оболочка состоит из рыхлой соединительной ткани. Здесь расположены кровеносные и лимфатические сосуды, нервные сплетения, слизистые железы пище­вода. Мышечная оболочка имеет внутренний циркулярный и наружный продольный слои. При этом в верхнем отделе пищевода они представ­лены поперечнополосатыми мышцами, а ниже уровня дуги аорты — гладкой мышечной тканью.

Кровоснабжение пищевода осуществляется ветвями нижней щито­видной и частично левой подключичной, бронхиальных и межреберных артерий, а также за счет аорты. Брюшной отдел пищевода васкуляризи-руется нижней диафрагмальной и левой желудочной артериями. Вены пищевода образуют сплетения, которые располагаются преимуществен­но в подслизистом слое. Кровь оттекает в непарную и полунепарную вены. Через вены желудка кровь из пищевода поступает также в воротную вену.

Лимфоотток происходит по лимфатическим сплетениям слизистой и подслизистой оболочек в сторону глотки и желудка. Лимфатические сосуды могут открываться непосредственно в грудной проток. Лимфа из шейного отдела пищевода обычно оттекает в паратрахеальные узлы, из средней трети — в медиастинальные, бифуркационные и трахео-бронхиальные. Из нижнего отдела она направляется вдоль пищевода в надключичные лимфатические узлы, а также в желудочные коллекторы.

Иннервация пищевода весьма сложна. Парасимпатическая иннер­вация осуществляется блуждающими нервами, которые образуют перед­нее и заднее периэзофагеальные сплетения. Симпатическая иннервация пищевода обеспечивается через узлы пограничного и аортального спле­тений, а также чревными нервами.

Между указанными сплетениями существует множество анасто­мозов. Интрамуральный нервный аппарат пищевода состоит из трех тесно связанных между собой нервных сплетений – адвентициального, межмышечного (ауэрбаховского) и подслизистого (мейснеровского).

 

РУБЦОВОЕ СУЖЕНИЕ ПИЩЕВОДА

Своевременное и правильное консервативное лечение больных с ожогами пищевода позволяет избавить их от сложных многоэтапных оперативных вмешательств. Вместе с тем, если не проводятся адекватные консервативные мероприятия и раннее бужирование, примерно у 70% па­циентов развиваются рубцовые сужения или полная непро­ходимость пищевода.

Послеожоговые стриктуры обычно расположены в мес­тах физиологических сужений пищевода. Различают высо­кие стриктуры — глоточные, шейные, бифуркационные, а также низкие, которые локализуются в дистальных отде­лах пищевода (от уровня диафрагмы до кардии). По протя­женности они могут быть короткими и трубчатыми. Корот­кие стриктуры имеют длину 1—3 см. В эту же группу входят мембранозные сужения, когда пищевод перекрывается пе­репонкой. Трубчатые стриктуры имеют протяженность бо­лее 3 см. Сужения пищевода могут быть одиночными и множественными. Степень их выраженности бывает разная вплоть до облитерации просвета. Обычно под сужением определяется супрастенотическое расширение, при этом вход в пищевод располагается в центре или эксцентрично с образованием кармана.

 

Клиническая картина.

Основной симптом заболевания — дисфагия. Однако в первые 2—3 недели после ожога дисфагия может отсутствовать и период так называе­мого мнимого благополучия может продолжаться до не­скольких месяцев. Общее состояние больных остается удо­влетворительным и они не обращаются за медицинской помощью. По мере развития на месте ожога грануляционной рубцовой ткани сужение пищевода прогрессирует и дис-фагия нарастает вплоть до непроходимости жидкости. Про­явления рубцовой стриктуры пищевода разнообразны и зависят от ее локализации, протяженности, степени суже­ния. Вследствие травматизации пищей суженного участка пищевода развиваются эзофагит и периэзофагит, что со­провождается неприятными ощущениями и болями за грудиной. У ряда больных появляется пищеводная рвота, которая вначале возникает при приеме твердой пищи, а затем наступает срыгивание даже воды. При высоких сте­нозах пищевода пища может попадать в дыхательные пути, вызывая кашель и приступы удушья. Нередко вследствие этого у больных развиваются бронхиты, хроническая пнев­мония, абсцессы легких. Прогрессирующее истощение ве­дет к резкому нарушению функций паренхиматозных орга­нов. В результате развития рубцовой ткани наступает уко­рочение пищевода, что может привести к образованию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Одним из гроз­ных осложнений заболевания является возникновение зло­качественной опухоли в области стриктуры. Серьезную опасность может представлять застревание пищи и инород­ных тел в суженном месте пищевода, особенно при двой­ных его стриктурах.

 

Послеожоговая стриктура пищевода

 

Диагностика.

Основана на данных анамнеза, результатах рентгенологического исследования и эзофа­госкопии. В качестве контрастного вещества чаще приме­няют мелкодисперсную бариевую взвесь. Исследование проводят обычно в вертикальном положении больного в прямой и правой косой проекциях. Рубцовому сужению пищевода свойственна различная рентгенологическая кар­тина.

 

 

 

Рубцовая стриктура пищевода

При протяженной стриктуре пищевод имеет вид карандаша, при ахалазии кардии — “мышиного хвоста” , а изъеденность его стенок характеризует злокачественную опухоль. Вместе с тем могут опре­деляться короткие стриктуры пищевода как одиночные, так и множественные. Просвет пищевода на уровне сужения может иметь неправильную форму. Над стриктурой нередко встречается супрастенотическое расширение. Важным рент­генологическим признаком является регургитация конт­растной взвеси, когда после приема последней вслед за увеличением ширины пищевода над местом сужения происходит выброс ее кверху. Это сопровождается уменьше­нием просвета пищевода, что объясняется усилением его перистальтики.

Важную роль в диагностике ожоговых сужений пище­вода играет эзофагоскопия, которая позволяет определить характер стриктуры, состояние слизистой оболочки, нали­чие карманов, рубцов. Во время исследования выявляются эзофагит, перемычки, слюна, остатки пищи.

 

Эзофагограмма: рубцовая стриктура пищевода в виде ка­рандаша.

 

Лечение.

Основным методом лечения больных является блокирование пищевода, в случае его неэффек­тивности выполняется оперативное вмешательство. Однако следует проводить и консервативное лечение, направлен­ное на ликвидацию воспалительного процесса в зоне по­вреждения пищевода, стимуляцию эпителизации, замед­ление роста грануляционной ткани, снятие эзофагоспазма. Все это способствует улучшению проходимости пищевода. Необходимо отметить, что явления эзофагита после ожога пищевода наблюдаются несколько месяцев и даже лет.

. Между участками сужения могут длительно задерживаться куски пищи и вызывать гниение, что требует тщательного сани­рования.

Лечение при эзофагите должно быть комплексным. Оно имеет большое значе­ние в профилактике рубцо-вых стриктур пищевода. При этом необходимо сочетать местную противовоспали­тельную терапию с общеук­репляющей. Одновременно проводят раннее (профилак­тическое) бужирование, ко­торое начинают через 7-15 дней после ожога пищевода. Такой подход к лечению больных позволяет полу­чить благоприятные результаты более чем в 90% случаев. При невыполнении указанных условий у 2/3 больных развиваются различной степени выраженности рубцовые сужения пищевода, требующие позднего (лечебного) бу-жирования. Последнее направлено на расширение развив­шейся стриктуры. С этой целью проводят: 1) “слепое” бу­жирование через рот; 2) бужирование под контролем эзо­фагоскопии; 3) бужирование пищевода пластмассовыми бужами по струне-направителю; 4) “бужирование без конца” с помощью нити; 5) ретроградное бужирование.

“Слепое” бужирование. За 20—30 мин до него назнача­ется премедикация: подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата и 1 мл 1% раствора димедрола. Во время бужирования больной сидит на стуле со спинкой, а врач находится спереди от него. Применяется набор бужей с четными цифрами от № 8 до № 40. Перед использованием бужи помещают под струю горячей воды, чтобы они были эластичными. Затем их смазывают вазелином или глице­рином. На высоте глотательного движения буж плавно без особого усилия вводят в пищевод. Во время одной манипу­ляции проводят не более двух номеров бужей. Последующее бужирование начинают с бужа, которым закончено пре­дыдущее или на один номер меньше.

Серьезным осложнением указанного способа является перфорация пищевода, поэтому его целесообразно исполь­зовать в качестве поддерживающего бужирования, когда буж проходит без особого усилия. Нередко после выписки из стационара больные нуждаются в длительном поддер­живающем бужировании. К сожалению, хирурги поликли­ник и центральных районных больниц часто не владеют методами бужирования пищевода. Поэтому при проведении лечебного бужирования необходимо обучать больного дан­ной манипуляции. Это позволит ему самостоятельно вы­полнять поддерживающее бужирование у себя дома. При этом, конечно, необходим контроль врача.

Бужирование под контролем эзофагоскопии. Может быть использовано при эксцентрически расположенной стрик­туре, резком супрастенотическом расширении просвета пищевода, его деформации, наличии карманов, т.е. в слу­чаях, когда врач испытывает трудности во время проведе­ния бужа. Однако при данном методе бужирования не всегда просто найти вход в суженный участок пищевода. Кроме того, тубус эзофагоскопа закрывается бужом, что препятствует контролю за моментом его введения в стрик­туру. Отсюда возникает опасность перфорации стенки пи­щевода при неосторожном движении эзофагоскопа и бужа.

 

Бужирование пищевода

 

Форсированное бужирование по струне-направителю. После премедикации через пищевод в желудок проводят струну-направитель с бужом наименьшего диаметра. Под наркозом больному производят форсированное бужиро­вание. При этом во время первого сеанса используют поо­чередно бужи до № 30. Через 5—6 дней сеанс повторяют, применяя бужи большего диаметра. В более тяжелых случаях форсированное бужирование осуществляют в 3—4 сеанса. Однако не всегда удается провести металлический провод­ник через рубцовую стриктуру пищевода. У таких больных накладывают гастростому и проводят “бужирование без конца”.

“Бужирование без конца” с помощью нити. Применяется при резко выраженном сужении пищевода, которое име­ет извилистый характер, мешотчатую форму супрастено-тического расширения, а вход в стриктуру расположен эксцентрично. Особенно это необходимо учитывать при поражении проксимального сегмента пищевода и множест­венных стриктурах. Гастростому целесообразно накладывать по Штамму—Сенну и Кадеру, используя трансректальный доступ в левом подреберье. В последние годы некоторые хирурги с этой целью успешно пользуются лапароскопи­ческой гастростомой. Важно правильно формировать гаст­ростому. В противном случае она может стать причиной возникновения ряда осложнений (нагноение послеопера­ционной раны, флегмона передней стенки живота, дерма­тит, перихондрит и т.д.). Через 6—8 суток больному дают проглотить капроновую нить с дробинкой. Нить извлекают из желудка корнцангом или с помощью введенной через гастростому воды. Бужирование осуществляют резиновыми трубками различного диаметра, которые прикрепляют к нити. Растягивая, их проводят через стриктуры и оставляют в пищеводе на несколько часов. Если трубка проводится через ротоглотку, это называется ортоградным бужирова-ним, если через гастростому — ретроградным. Последний способ предпочтителен у больных с Рубцовыми стрикту­рами в глоточном и шейном сегментах пищевода.

При резко выраженных явлениях эзофагита проводят противовоспалительную терапию, применяют обезболи­вающие средства. Редким осложнением является кровоте­чение из пищевода, хотя следы крови на буже встречаются значительно чаще, особенно при форсированном бужировании. С профилактической целью рекомендуется прини­мать раствор аминокапроновой кислоты по 1 столовой лож­ке каждые 15 мин в течение часа, а затем 6—8 раз в сутки.

Самым грозным осложнением при бужировании явля­ется перфорация стенки пищевода. Этому способствуют эрозивный эзофагит, который наблюдается при ранних стриктурах (через 3—4 недели), супрастенотическое рас­ширение, узкий ход канала рубцовой стриктуры. Ди­агностика указанного осложнения представляет определен­ные трудности, что обусловлено отсутствием в ранние сро­ки патогномоничных симптомов. Они могут напоминать таковые при обострении эзофагита. Однако для эффектив­ного лечения важна своевременная диагностика перфора­ции пищевода.

Клиническая картина данного осложнения зависит от уровня повреждения пищевода и медиастинальной плевры. В случаях перфорации стенки грудного отдела пищевода и образования ложного хода в средостении больного беспо­коят боли в области позвоночника (при приеме нескольких глотков жидкости они усиливаются), затем выявляется подкожная эмфизема на шее, повышается температура тела. При повреждении пищевода и медиастинальной плевры состояние больных резко ухудшается вплоть до развития плевропульмонального шока, тяжелой легочно-сердечной недостаточности. Возникают сильные боли в грудной клетке, одышка. При аускультации дыхание ослаблено или не выслушивается. Состояние прогрессивно ухудшается. При рентгенологическом исследовании контрастное ве­щество (йодолипол, кардиотраст) поступает за пределы пищевода, в плевральную полость. В случае повреждения абдоминального сегмента развивается картина “острого живота”.

Больные с перфорацией пищевода вследствие бужиро-вания подлежат хирургическому лечению. Объем операции зависит от характера повреждения. При травме верхнего сегмента производится шейная медиастинотомия по Разу­мовскому и накладывается гастростома. Если повреждена медиастинальная плевра, дополнительно дренируется плевральная полость. При перфорации грудного отдела пищевода с повреждением плевры выполняются торако-томия, ушивание отверстия в стенке пищевода, дрениро­вание средостения и плевральной полости, накладывается гастростома или проводится трансназально зонд в желудок. В отдельных случаях при выраженных патологических изме­нениях пищевода выполняется операция Добромыслова— Торека. При поздней диагностике данного осложнения, когда развилась острая эмпиема плевры, накладывается гастростома и дренируется плевральная полость.

При перфорации абдоминального отдела пищевода в первые часы отверстие может быть ушито, в том числе с дополнительным укрытием лоскутом диафрагмы по Пет­ровскому. Однако при значительных повреждениях хирурги вынуждены прибегать к операции Добромыслова—Торека.

В случаях бурно нарастающей картины медиастинита используют чрезбрюшинную медиастинотомию по Сави­ных—Розанову. При заднем гнойном медиастините целе­сообразно также применять метод проточного промывания с аспирацией содержимого при помощи двухпросветных трубок.

Хирургическое лечение Рубцовых стриктур пищевода.

Историческая справка. Еще в середине XIX в. стали накладывать желудочный свищ при Рубцовых стриктурах пищевода. Это помогало спасать больных от голодной смерти. Русский ученый В. А. Барсов в 1842 г. разработал метод гастростомии в эксперименте. Впервые наложил желудочный свищ больному Sedillot в 1849 г. Первая гастро-стомия по поводу рубцового сужения пищевода выполнена в России А. С. Яценко в 1880 г. В 1894 г. Bircher предложил использовать кожу для создания искусственного пищевода, однако в дальнейшем этот метод не нашел широкого применения. В 1906 г. Roux создал у больного искус­ственный пищевод из тонкой кишки, расположив ее впереди грудины. Указанный способ был усовершенствован П. А. Герценом (1908), С. С. Юдиным (1941) и другими русскими хирургами.

Большой вклад в развитие хирургии рубцовых сужений пищевода внес известный хирург Беларуси И. М. Стельмашонок. Однако тонко­кишечная эзофагопластика имеет свои недостатки в связи с частым развитием некроза тонкой кишки или невозможностью ее исполь­зования из-за особенностей строения сосудов брыжейки. Поэтому в начале 60-х годов стали применять толстокишечную эзофагопластику, которую предложили в 1911 г. Kelling и Vulliet. С этой целью используют левую или правую половины толстой кишки. В последнее десятилетие все шире применяются различные способы эзофагогастропластики.

Схема загрудинной тонкокишечной эзофагопластики

 

По месту расположения трансплантата различают впередигрудин-ную, загрудинную, внутриплевральную и заднемедиастинальную эзофа­гопластику.

Показания к операции. Основное показание к операции — безуспешное блокирование рубцовых стрик­тур пищевода. Хирургическое лечение проводится также при полной облитерации просвета пищевода. Эзофагоплас­тика показана больным с выраженным супрастенотичес-ким расширением пищевода и резким истончением его стенок. Оперативному вмешательству подлежат больные с пищеводно-трахеальными и пищеводно-бронхиальными свищами. Наиболее частое противопоказание к операции — истощение.

Виды операций. При тяжелом истощении больного накладывают гастростому, которая используется для ретроградного бужирования пищевода или является первым этапом хирургического лечения.

Гастростомия не должна вызывать деформацию желуд­ка, а способствовать быстрому закрытию свища после уда­ления трубки. Этим требованиям больше всего отвечает гастростомия по Штамму—Сеннону и Кадеру. Первый спо­соб заключается в том, что через трансректальный доступ в левом подреберье выводят в рану переднюю стенку же­лудка в виде конуса, в основании которого накладывают

кисет. Затем вскрывают просвет желудка, проводят трубку, фиксируют ее и погружают в кисетный шов. Концами нити последнего прошивают все слои передней стенки живота. Кроме того, желудок фиксируют к брюшине отдельными швами. Способ Кадера отличается тем, что трубку инва-гинируют не кисетными швами, а двухрядными продоль­ными серозно-мышечными. При этом нитями швов второго ряда фиксируют стенку желудка к париетальной брюшине с захватом листка влагалища прямых мышц.

В последние годы в качестве трубки, вводимой в просвет желудка, применяется катетер Пеццера. У ряда больных успешно используется лапароскопическая гастростома.

Тонкокишечная пластика пищевода по Ру (1906) за­ключалась в том, что из начального отдела тонкой кишки формировался трансплантат, который проводился через подкожный тоннель до яремной вырезки. При этом отво­дящий конец кишки анастомозировался с желудком. Пита­ние больного осуществлялось через зонд, проведенный в верхний конец трансплантата. В последующем вьщелялся шейный отдел, пищевод пересекался и накладывался эзо-фагоэнтероанастомоз.

П. А. Герцен (1907) усовершенствовал методику Ру, стал выполнять эту операцию в три этапа. На первом этапе мобилизованную тонкую кишку проводили не впередиобо-дочно, а через брыжейку поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочную связку, что позволяло помещать трансплантат в подкожном тоннеле до середины шеи. На втором этапе пересекали в дистальном сегменте мобили­зованную кишку и накладывали гастроэнтероанастомоз. Третий этап заключался в выделении шейного отдела пи­щевода, пересечении его и наложении эзофагоэнтероана-стомоза.

Существенный вклад в разработку тонкокишечной пластики пищевода внес С. С. Юдин, который выполнил более 300 таких операций с летальностью 9%. Больному накладывается гастростома и производится мобилизация тощей кишки (отступив 8-Ю см от связки Трейтца) с пересечением ее и наложением энтероанастомоза конец в бок. Мобилизованная кишка проводится впереди попереч­ной ободочной и располагается антеторакально в подкож­ном тоннеле. Через 6—15 дней накладывается анастомоз кишки с пищеводом конец в бок. При недостаточной длине трансплантата формируются эзофагостома и еюностома, которые в последующем соединяются посредством кожной трубки.

Толстокишечная пластика пищевода применяется, если требуется создать трансплантат большой длины. При этом может быть использована правая или левая ее половина, располагать которую можно изо- и антиперистальтически.

В качестве пластического материала применяется также желудок. Его преимущество заключается в том, что в этих случаях быстро восстанавливается прием пищи через рот. Однако данный метод противопоказан при заболеваниях желудка.

Иногда агрессивная жидкость оказывает более выра­женное действие на стенку желудка, а не на пищевод, вызывая некроз стенки желудка, что требует экстренного оперативного вмешательства. В зависимости от площади некроза производят ушивание перфоративного отверстия, резекцию желудка или гастрэктомию. У большинства боль­ных с комбинированными ожогами развиваются рубцо-вые изменения, которые приводят к стенозу привратника и деформации желудка. В таких случаях операцией выбора является резекция желудка. Если выполнить ее невозмож­но, накладывается гастроэнтроанастомоз.

 

Способы пластики пищевода

 

 

АХАЛАЗИЯ КАРДИИ  (КАРДИОСПАЗМ)

Ахалазия кардии (кардиоспазм, идиопатическое рас­ширение пищевода, мегаэзофагус, кардиостеноз) — от­сутствие расслабления мышечного сфинктера пищевода во время глотания. Это сопровождается нарушением тонуса и моторики пищевода, что клинически характеризуется задержкой в нем пиши. Впервые об этой болезни упомянул англичанин Уиллис в 1679 г. В 1884—1885 гг. русским кли­ницистом С. П. Боткиным в “Клинических лекциях” по­дробно были описаны клиника, дифференциальная диаг­ностика и лечение “паралитического сужения пищевода” (цит. по: Б. В. Петровский. Избранные лекции по клини­ческой хирургии, 1968). Термин “кардиоспазм” принадле­жит Mikulicz (1903), в то время как понятие “ахалазия” — Perry, хотя ввел его в практику Hurst (1914).

Частота кардиоспазма среди других заболеваний пище­вода составляет около 5%, однако некоторые авторы назы­вают и более высокую цифру. Ахалазия кардии чаще наблюдается в возрасте 20-40 лет, хотя она может встречаться и у детей, и у пожилых людей.

 

Этиология и патогенез.

Окончательно не выяснены. Ряд авторов считают его следствием врожденно­го недоразвития интрамурального нервного сплетения, что нарушает моторную функцию пищевода и кардиального отдела желудка, в результате чего развивается кардиоспазм. Согласно мнению других исследователей, причиной забо­левания является расстройство функции вегетативной нервной системы в связи с повреждением блуждающих нервов интрамурального нервного аппарата. Это приводит к нарушению координации в нервно-мышечном аппарате пищевода, что сопровождается расслаблением его мышеч­ного аппарата и спазмом кардии, которая утрачивает спо­собность к релаксации. Важное значение в развитии заболе­вания придается также психоневротической теории, в со­ответствии с которой кардиоспазм развивается вследст­вие психических переживаний, переутомления, что нару­шает координирующую роль центральной нервной системы.

 

Патологическая анатомия.

При первой стадии заболевания особых патологоанатомических изме­нений не имеется. При второй стадии наступает заметное сужение кардии и расширение пищевода до 3 см. Микро­скопически наблюдаются периваскулярная инфильтрация плазматических клеток, гипертрофия и отек мышечных волокон, дегенерация нервных волокон в интрамуральных сплетениях. Третья стадия заболевания характеризуется выраженным сужением кардии и расширением просвета пищевода до 5 см, утолщением слизистой, под слизистой и мышечного слоя. Одновременно с этим происходят изме­нения нервного аппарата в виде периневрального склероза, гипоганглиоза. При четвертой стадии отмечается резкое сужение дистального отдела пищевода с выраженным рас­ширением других его сегментов (от 5 до 20 см и более). Пищевод приобретает S-образную или мешковидную фор­му с явлениями эзофагита. Отмечаются атрофия и дистро­фия мышечных волокон кардии, склероз дистального отде­ла пищевода с нарушением иннервации, аганглиоз. В дале­ко зашедших случаях происходит сращение пищевода с медиастинальной плеврой, развиваются медиастинит, хро­нический бронхит, пневмония, абсцессы легкого.

 

Клиническая картина.

Характеризуется триадой основных симптомов: дисфагией, регургитацией и загрудинными болями. Дисфагия относится к более ран­ним признакам заболевания. У 1/3 больных она появляет­ся внезапно на фоне полного здоровья, а у 2/3 развивается постепенно. Степень выраженности дисфагии зависит не от длительности заболевания, а определяется характером расстройства функции пищевода. Нередко начало дисфа­гии связывают с психической травмой. Затем образуется своеобразный порочный круг, когда отрицательные эмо­ции усиливают дисфагию, а последняя в свою очередь отрицательно влияет на нервно-психическое состояние больного. При ранней дисфагии происходит чередование нормальной проходимости пищевода, так называемых свет­лых промежутков, с короткими периодами задержки пи­щи, т.е. дисфагия носит интермитгирующий характер. Обычно лучше проходит полужидкая, теплая пища. Однако дисфа­гия может иметь и парадоксальный характер, когда задер­живается жидкая пища, а твердая проходит хорошо.

Типичным признаком ахалазии кардии является регур-гитация, т.е. срыгивание пищи полным ртом. Она может появляться во время или после еды. Нередко регургитация возникает при наклоне туловища (синдром “завязывания шнурка”). В более поздних стадиях наблюдается ночная регургитация пищи с попаданием ее в дыхательные пути (симптом “мокрой подушки”, “ночного кашля”).

Третий основной симптом ахалазии — боли, которые возникают за грудиной при глотании и связаны со спазмом пищевода. В поздних стадиях заболевания боли появляются независимо от приема пищи и обусловлены эзофагитом, переполнением пищевода содержимым.

По классификации Б. В. Петровского различают четыре стадии ахалазии. Первая стадия заболевания характеризу­ется кратковременной задержкой пищи. Может наблюдать­ся срыгивание мелкими порциями, что объясняется спас­тическими сокращениями стенок пищевода. Диаметр про­света последнего, а также кардии не изменяются. Так как эвакуация пищи полная, хотя и замедленная, то регурги­тация в данной стадии отсутствует. Общее состояние боль­ных не страдает.

Во второй стадии усугубляются нарушения функции кардии, что проявляется прежде всего прогрессированием дисфагии. Больные вынуждены запивать твердую пищу водой, производить глотательные движения, запрокинув голову назад, искать удобную позу во время приема пищи.

Эвакуация из пищевода замедляется, задерживаются пи­щевые массы. Это сопровождается регургитацией, возник­новением болей за грудиной после еды. Иногда боли ирра-диируют в спину. Состояние больных улучшается после опорожнения пищевода. В данной стадии заболевания имеют место расширение просвета пищевода и утолщение его мышечной стенки.

В третьей стадии ахалазии кардии наряду с функцио­нальными нарушениями наблюдаются органические из­менения пищевода. Кардиальный отдел его сужается вслед­ствие развития рубцовой ткани, происходит дальнейшее расширение просвета выше расположенных сегментов пи­щевода. В этих случаях кардия долгое время закрыта, а в период небольшого раскрытия может пропустить лишь мелкие порции пищи. Вследствие длительной задержки пищевых масс в пищеводе образуется много содержимого, которое приводит к его резкому расширению и искривле­нию. В результате переполнения пищевода наблюдаются обильные срыгивания полным ртом, так называемая пище­водная рвота. Больных беспокоят жжение за грудиной, одышка, сердцебиение. Облегчение наступает после срыги­вания. В этой стадии заболевания страдает общее состояние больных, наступает потеря массы тела и снижается трудо­способность.

Четвертая стадия характеризуется резким сужением кардии и максимальным расширением других сегментов пищевода, он приобретает мешковидную или S-образную форму, стенки его истончаются, перистальтика отсутствует. Пищевые массы задерживаются в пищеводе не только часа­ми, а даже сутками. Вследствие их разложения возникает воспалительный процесс, который приводит к образова­нию трещин, язв различной степени выраженности, ме-диастинитов. Наступает истощение больных.

 

Диагностика.

Основывается на данных анамнеза, клиники заболевания и результатах рентгенологического исследования пищевода. При опросе больного выясняют его нервно-психическое состояние, выраженность триады ведущих симптомов. Окончательным в постановке диагноза является рентгенологическое исследование.

 

Ахалазия пищевода

 

Ахалазия пищевода

 

 

 

 Уже на обзор­ной рентгенограмме при третьей-четвертой стадиях аха­лазии кардии могут определяться расширение средостения вправо, отсутствие газового пузыря желудка, а также легоч­ные осложнения в виде пневмосклероза, пневмонии,абсцессов. Контрастное исследование при первой стадии заболевания вьывляет кратковременный спазм кардии за первыми глотками бариевой взвеси. Слизистая пищевода и его просвет не изменены.

При второй стадии имеет место стойкий спазм кардии, который сочетается с незначительным расширением пище­вода. Тонус его сохранен. Перистальтика вначале усилена, а затем наступает ее ослабление. Раскрытие кардии проис­ходит только благодаря повышенному гидростатистичес­кому давлению принятой жидкости или пищи. Газовый пузырь желудка обьино отсутствует. В сомнительных случаях используют пробу Кона (больному дополнительно дают 200—500 мл жидкости), пробу Херста (тугое заполнение пищевода до уровня дуги аорты бариевой взвесью).

Наиболее характерна рентгенологическая картина при третьей-четвертой стадиях заболевания. Дистальный отдел пищевода сужен и описывается как симптом “мышиного хвоста”, “заточенного карандаша”, “морковки”. На осталь­ном протяжении пищевод приобретает мешковидную или S-образную форму. Тонус его и перистальтика снижены или отсутствуют. Диаметр просвета пищевода достигает 15 см и более, количество содержимого — 3—5 л, контраст­ное вещество определяется через 24—48 ч после начала исследования.

 

Дифференциальная диагностика.

Проводится с раком пищевода, рубцовой стриктурой его, дивертикулом, доброкачественными опухолями. Общим симптомом для них является дисфагия. Однако при раке, например, она развивается постепенно и носит более стой­кий характер. На рубцовый характер стриктуры указывает анамнез. Основным является рентгенологическое исследо­вание. Важное значение имеет эзофагоскопия с биопсией. При ахалазии кардии обычно удается пройти аппаратом в желудок, чего нельзя сделать при раке кардии (феномен Мельтцера).

 

Лечение.

Лечебные мероприятия направлены на улучшение проходимости кардии, что достигается консер­вативными и хирургическими способами. В первой стадии заболевания успех может быть достигнут назначением ща­дящей диеты (стол 1-1а), обеспечением больному психи­ческого комфорта, применением антиспастических препа­ратов при гипертензионном варианте заболевания. После курса атропинизации иногда исчезают или уменьшаются дисфагия и болезненные ощущения за грудиной. Целесообразно назначать внутрь местные анестетики (15 мл 0,5—1% раствора новокаина). Положительный результат дает прием препаратов метоклопрамида (церукала, реглана) курсами по 3—4 недели, седативных средств и витаминов группы В. Некоторые авторы рекомендуют курс инсулинотерапии (6—10 ЕД перед обедом), что повышает тонус парасимпа­тической нервной системы. Иногда улучшению способст­вуют вагосимпатические блокады, физиотерапия и лечеб­ная гимнастика. Однако большинство авторов отмечают лишь кратковременный эффект от консервативного лече­ния, поэтому не следует применять его длительно. При отсутствии успеха показана кардиодилатация.

Дилатация кардии — насильственное ее расширение с помощью кардиодилататоров различной конструкции. Является основным методом лечения данного заболева­ния. Впервые он применен англичанином Расселем в 1889 г. Раньше кардиодилатация проводилась металлическим дила-татором Штарка. В настоящее время отдается предпочтение пневматическому кардиодилататору, так как с его помощью удается провести расширение кардии с меньшей травма-тичностью. За несколько дней до указанной процедуры пищевод промывают раствором фурацилина (при застое пищевых масс). Это делают за 30 мин до кардиодилатации. Вводят также подкожно промедол и атропин. Проводят обезболивание языка, глотки, гортани 0,5% раствором ди-каина. Во время кардиодилатации больной сидит. Раскры­тый кардиодилататор задерживают в кардии на 15—60 с.

 

При отсутствии стойкого эффекта после применения кардиодилатации показано хирургическое лечение, которое, по данным некоторых авторов, используется у 15—20% боль­ных, преимущественно в четвертой стадии заболевания. С этой целью предложено большое количество операций. Наиболее распространены операции Геллера (эзофагокардиомиотомия), Гейровского (эзофагофундоанастомоз) и их модификации.

 

 Операция Геллера

video-лапароскоп. опер.Геллера

Операция Геллера впервые описана в 1913 г. Сущность ее состоит в рассечении мышечной оболочки кардии с про­должением разреза на пищевод и дно желудка на 8—10 см. Если Геллер предлагал рассекать переднюю и заднюю стен­ки кардии, то Цаайер (1923) ограничивался только перед­ней кардиомиотомией. По данным Б. В. Петровского, эта операция дает положительный результат в 70 % случаев. Цаайер предложил также кардиопластику диафрагмальным лоскутом (1956). После торакотомии в VIII межреберье слева Т-образным разрезом передней стенки пищевода, кар-дии и желудка иссекали мышечную оболочку и образовав­шийся дефект закрывали лоскутом на ножке из левого купола диафрагмы. Т. А. Суворова предложила в качестве пластического материала использовать переднюю стенку желудка. Не потеряла своего значения и операция Гейровс-кого, которая заключается в наложении анастомоза между расширенным сегментом пищевода и дном желудка. Однако серьезным ее недостатком является развитие эзофагита вследствие забрасывания желудочного содержимого в пи­щевод. Может быть использована также резекция пищевода и кардии с формированием эзофагогастроанастомоза.

Схема езофагогастроанастомоза по Гейровскому.

 

ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА

Дивертикулы пищевода представляют собой ограничен­ное выпячивание пищеводной стенки. По механизму обра­зования их делят на пульсионные и тракционные. Пульси-онные дивертикулы возникают вследствие выпячивания стенки пищевода под воздействием высокого давления в его просвете во время перистальтических движений. При­чиной образования тракционных дивертикулов является воспалительный процесс в околопищеводной клетчатке, который вытягивает стенку пищевода. В дальнейшем к дан­ному механизму присоединяются пульсирующие факторы.

В зависимости от локализации различают фарингоэзо-фагеальные (ценкеровские), бифуркационные и эпифре-нальные дивертикулы. Чаще они бывают приобретенными. Врожденные дивертикулы встречаются редко. Могут на­блюдаться так называемые релаксационные (функциональ­ные) дивертикулы, которые обусловлены нарушением ин­нервации пищеводной стенки. Они выявляются при рент­генологическом исследовании и исчезают после прохож­дения глотка контрастного вещества.

 

Патологическая анатомия.

Глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулы образуются в области треугольника Лаймера—Геккермана на задней стенке глотки (над входом в пищевод), где отсутствует или слабо выражена мышечная оболочка. При повышении давления в этом месте возникает выпячивание пищеводной стенки, что ведет к образованию дивертикула, устье кото­рого находится на задней стенке глотки. Увеличиваясь в размере, что обычно происходит медленно, дивертикул опускается вниз между стенкой пищевода и позвоночни­ком, а также увеличивается в поперечнике за счет смеще­ния боковых мышц шеи. Стенка дивертикула не содержит мышечных волокон, а со стороны его просвета выстлана слизистой, которая может изъязвляться и вызывать осложнения. Бифуркационные дивертикулы локализуются на передней и боковых стенках пищевода, размеры их не пре­вышают 2—4 см и состоят они из всех слоев пищеводной стенки. Эпифренальные дивертикулы расположены на 6-12 см выше кардии в области передней или правой боковой стенки пищевода. Как и глоточно-пищеводные диверти­кулы, они могут достигать больших размеров, однако сра­щений с соседними органами чаще всего не отмечается.

 

Клиническая картина.

Зависит от размеров дивертикулов. Вначале они могут ничем себя не проявлять. Однако по мере увеличения дивертикула больных начина­ют беспокоить чувство першения в горле, “царапанья”, неприятные ощущения при глотании. Затем появляются типичные симптомы заболевания. Одним из основных при­знаков глоточно-пищеводного дивертикула является дис-фагия вследствие наполнения его пищей и сдавления пи­щевода. В целях улучшения прохождения пищевых масс больной вынужден производить наклоны головы в разные стороны, давить на шею, иногда вызывать рвотные движе­ния. После опорожнения мешка пациенты отмечают об­легчение. Нередко отмечается регургитация содержимого дивертикула в полость рта, особенно при горизонтальном положении больного. Во время сна это может приводить к аспирации рвотных масс и развитию затем легочных ослож­нений (бронхиты, пневмонии, абсцессы).

При фарингоэзофагеальных дивертикулах больших раз­меров во время отведения головы назад в области шеи определяется выпячивание мягкой консистенции, над которым при приеме жидкости выявляется шум плеска. Это может сопровождаться болью за грудиной, набуханием вен шеи и другими признаками, характерными для опухо­лей и кист средостения (затрудненное дыхание, осиплость голоса). В результате задержки пищи в дивертикуле, ее разложения появляется гнилостный запах изо рта. У боль­ных развивается дивертикулит, который может привести к образованию эрозий, язв, кровотечению, перфорации стенки дивертикула с развитием медиастинита.

^к Бифуркационные дивертикулы характеризуются менее выраженной клинической картиной. Больных могут бес­покоить боль за грудиной, явления дисфагии. Однако часто клинические проявления их наступают только тогда, когда развиваются осложнения. Это касается и эпифренальныхдивертикулов, которые также вначале больных не беспо­коят, но по мере их увеличения появляются загрудинные боли, тошнота, рвота, одышка, дисфагия. Заболевание усу­губляется при возникновении осложнений: дивертикулита, кровотечения, гнойного медиастинита с прорывом содер­жимого в полостные образования средостения. В редких случаях может развиться рак в области дивертикула.

 

Диагностика.

Основывается на клинической картине заболевания и главным образом на результатах рентгенологического исследования, которое позволяет оп­ределить локализацию дивертикула, его размеры, ширину шейки, время задержки контрастного вещества. Кроме то­го, диагностика дает возможность выяснить, имеются ли признаки развития полипа, рака в области дивертикула, а также подтвердить или исключить наличие пищеводно-респираторных и пищеводно-медиастинальных свищей. Эндоскопическое исследование позволяет оценить состоя­ние слизистой, диагностировать полипы, опухоли. Оно должно проводиться с большой осторожностью, чтобы не перфорировать истонченную стенку дивертикула.

 

Епифренальный дивертикул

 

Бифуркационный дивертикул пищевода

 

 

Глоточно пищеводный дивертикул

 

 

 

Дифференциальная диагностика.

Проводится с другими заболеваниями пищевода, а также с кистами и опухолями средостения, медиастинитом.

 

Лечение.

Консервативные мероприятия показаны при небольших дивертикулах, отсутствии осложнений или высоком риске оперативного вмешательства. Они направ­лены на профилактику задержки пищи в мешке диверти­кула и развития дивертикулита. С этой целью рекомендуют употреблять хорошо измельченную пищу с исключением острых блюд. Она не должна быть очень холодной или го­рячей, что вызывает нежелательный спазм пищевода. После еды следует выпить небольшое количество воды и принять положение, при котором создаются лучшие условия для опорожнения дивертикула. Иногда прибегают к саниро­ванию мешка путем его промывания.

 

А1    А2    А3   

 

 

 

Б1    Б2    Б3   

 

Операции при дивертикулах пищевода

 

Дивертикул пищевода до и после операции

 

Хирургическое лечение показано при развитии ослож­нений дивертикулов, а также при больших их размерах, длительной задержке пищи. В зависимости от локализации дивертикула выбирают операционные доступы — шейный, право- или левосторонний, трансторакальный. Операцией выбора является дивертикулэктомия. При небольших ди­вертикулах иногда производят их инвагинацию.

 

СПОНТАННЫЙ РАЗРЫВ ПИЩЕВОДА

Спонтанный разрыв пищевода впервые описан Бурхаве в 1724 г. К развитию заболевания приводит резкое повы­шение давления в просвете пищевода с патологически измененными стенками. Подобное происходит вследствие того, что во время рвотных движений одновременно рас­крывается эзофагокардиальный сфинктер, напрягаются мышцы брюшного пресса, сокращаются диафрагма и мы­шечная оболочка желудка, но остается закрытым глоточно-пищеводный сфинктер. В результате этого, особенно на фоне алкогольного опьянения, возникает продольный или поперечный разрыв стенки пищевода, который иногда продолжается на кардиальный отдел желудка.

 

Клиническая картина и диагностика.

Спонтанный разрыв пищевода обычно характеризуется вы­раженной клинической картиной. На фоне полного здо­ровья во время кашля или чихания возникает острая боль в грудной клетке и подложечной области. Появляются тахи­кардия, одышка, холодный пот, бледность кожных покро­вов с цианотичным оттенком. При обширном разрыве пи­щевода развиваются пневмо– и гидроторакс, а затем пио-пневмоторакс и медиастинит. Важным симптомом является подкожная эмфизема. В случае разрыва пищевода в нижней трети клиника заболевания напоминает таковую при пер­форации гастродуоденальной язвы.

Лечение. В ранние сроки синдрома Бурхаве показано ушивание поврежденной стенки пищевода, а в более позд­ние (спустя 24 ч) производят дренирование средостения и плевральной полости. Операция заканчивается гастро-стомией.

 

 

ПИЩЕВОДНО-РЕСПИРАТОРНЫЕ СВИЩИ

Пищеводно-респираторные свищи бывают как врож­денного характера, так и приобретенного. Приобретенные пищеводно-респираторные свищи встречаются при травме пищевода, осложненной гнойником, который опорож­няется в просвет дыхательных путей. Они могут наблю­даться при осложненных воспалительным процессом дивертикулах пищевода, а также при прорастании рака пищевода в трахею и бронхи. Чаще встречаются пищевод-но-бронхиальные свищи. Они могут быть одиночными и множественными.

 

Клиническая картина.

Зависит от причины, которая привела к возникновению свища. Если он травма­тического характера, больные жалуются на внезапную боль, сопровождающуюся сильным кашлем во время прие­ма пищи. В мокроте обнаруживаются остатки пищевых масс. Пищеводно-респираторные свищи другой этиологии отли­чаются тем, что их возникновению предшествует клини­ческая картина соответствующего воспалительного заболе­вания или злокачественного новообразования.

 

Диагностика.

Основана на данных рентгеноло­гического и эндоскопического исследований легких, тра-хеобронхиального дерева и пищевода. На обзорных рентге­нограммах определяются признаки хронической пневмо­нии, абсцессы легких, усиление легочного рисунка. Однако достоверным признаком свища является затекание конт­растного вещества из просвета пищевода в дыхательные пути. Устье свища можно обнаружить при эзофагоскопии и трахеобронхоскопии. Подводя к нему катетер, вводят через него водорастворимые контрастные вещества и полу­чают серию снимков, на основании которых судят о харак­тере пищевод но-респираторного свища.

 

Лечение.

Представляет большие трудности. Кон­сервативные мероприятия в этих случаях безуспешны. При свищах на почве рака легкого операция, как правило, огра­ничивается наложением гастростомы для питания больных. Если же свищи имеют травматическую этиологию, то в ранние сроки производится разобщение органов с уши­ванием дефектов. При значительном изменении легких свищ ликвидируется во время их резекции, а иногда и пульмонэктомии.

 

Рак пищевода

Рак пищевода — самое частое заболевание этого органа, составляет 80–90% всех заболеваний пищевода. Среди всех злокачественных опухолей рак пищевода занимает восьмое место, а злокачественных опухолей пищеварительного тракта — 3-е место после рака желудка и прямой кишки. В пищеводе различают три отдела: шейный (5–6 см), грудной (15–18 см) и брюшной (1–4 см). В грудном отделе пищевода выделяют верхнюю треть (около 5 см), соот-ветствующую II-IV грудным позвонкам, среднюю (5–7см), находящихся на уровне TV-TVII, и нижнюю треть (5–7 см), соответствующую уровню TVII-TX. Наиболее часто поражается средняя треть грудного отдела пищевода (40–60%), менее часто опухоль локализуется в верхне-грудном (10–15%) и нижнегрудном (20–25%) отделах. С клинических позиций удобным является сегментарное деление пищевода, исходя из анатомических взаимоотношений его с со-седними органами. Согласно этой схеме, в пищеводе различают 9 сегментов: трахеальный сегмент — от входа в пищевод до верхнего края дуги аорты, аортальный — соответствует диаметру дуги аорты, бронхиальный — проекции левого главного бронха, межаортобронхиальный — от нижнего края дуги аорты до верхнего края левого главного бронха, подбронхиальный — от бифуркации трахеи до левого предсердия, ретроперикардиальный (ретрокардиальный) — проекции левого предсердия и желудочка, наддиафрагмальный — высоте купола диафрагмы справа, внутридиафрагмальный, поддиафрагмальный (абдоминальный). Макроскопически различают три формы рака: скиррозный или инфильтративный рак, когда опухоль равномерно инфильтрирует стенку пищевода и без отчетливой границы пере-ходит в нормальную ткань; язвенный или мозговидный рак — растет в просвет пище-вода, легко распадается, рано метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы; узловатый или бородавчато-папилломатозный рак — имеет экзофитный рост, легко распадается и кровоточит; смешанные формы опухоли.

Заболеваемость

Возникновение рака пищевода связывают с особенностями питания, а также с упот-реблением алкоголя и курением табака. Среди коренных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока широко распространено употребление очень горячего «кирпичного» чая, замороженной рыбы и мяса, жестких лепешек, которые в зимнее время иногда тоже хранятся в замороженном виде. Такой рацион при нерегулярном питании, а также злоупотребление чистым или слаборазбавленным спиртом приводят к постоянному травмированию пищевода и предрасположености к раку. Существует зона высокой частоты развития рака пищевода. Она охватывает Северный Иран, Среднюю Азию, Казахстан, Якутию, некоторые районы Китая и Монголии. Кроме этих территорий, очень высокая заболеваемость наблюдается в ряде стран Южной Африки. Повышена частота рака пищевода во Франции, Бразилии. Индии, а также в США среди негритянского населения. В большинстве европейских стран опухоль встречает-ся относительно редко (мужчины — 4–7, женщины 1–2 на 100 000 населения). На территориях с высоким уровнем заболеваемости рак пищевода в 5–10 раз чаще встречается у лиц коренной национальности, чем у некоренного населения. Столь существенные различия могут быть связаны с особенностями характера питания, но нельзя исключить и влияния генетических факторов.

Удельный вес рака пищевода среди других онкологических заболеваний составляет около 2%. При этом на протяжении ряда лет сохраняется тенденция к снижению его доли в общей онкологической заболеваемости как среди мужчин, так и женщин. Снижается также и удельный вес смертности от рака пищевода среди общего количества смертей от различных форм рака. По территории России он распространен весьма неравномерно. Среди экономиче-ских районов больше всего заболевших в Северном экономическом районе (заболеваемость мужчин 13,1 и женщин 2,4 на 100 тыс. населения). Самая низкая заболеваемость среди муж-чин в Северо-Кавказском районе (3,9), среди женщин в Центрально-Черноземном районе (0,45).

Среди административных территорий наиболее высокая заболеваемость раком пище-вода в республиках Саха (мужчины 33,1 и женщины 7,7 на 100 тыс. насел.) и Тыва (соответ-ственно, 23,1 и 22,3), Магаданской (19,0 и 1,4) и Архангельской (15,1 и 3,1) областях, Буря-тии (15,0 и 3,6). Самая низкая заболеваемость мужчин в Республике Адыгея (4,0), женщин — в Курской области (0,20) и в Северной Осетии (0,31) при том, что в Еврейской автономной об-ласти и Чукотском округе заболеваемость среди женщин вообще не зарегистрирована.

 

Способствующие факторы

Возникновению рака пищевода способствую разнообразные факторы. На территории с низким уровнем заболеваемости наибольшую роль играют курение и злоупотребление алкогольными напитками.

В районах с высоким уровнем заболеваемости канцерогенный эффект связывают с приемом слишком горячей пищи и напитков, употреблением мелкокостистой рыбы и жесткого мороженого мяса. Имеет значение однообразное питание с недостаточным потреблением фруктов и овощей, в результате чего в организме создается дефицит витаминов А, С и рибофлавина.

Факторами риска развития рака пищевода признаются систематический контакт с канцерогенными веществами, хроническое лучевое воздействие, чрезмерное механическое, термическое, химическое раздражение слизистой оболочки пищевода, рубцовое сужение пищевода после химических ожогов, его ахалазия, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит.

 

Предраковые заболевания

Многократно повторяющееся воздействие вредных факторов приводит в микротравмам или термическому повреждению слизистой оболочки пищевода, вызывает и поддерживает хронический эзофагит. Хронический эзофагит создает условия для реализации токсиче-ского эффекта канцерогенных веществ, содержащихся в табачном дыме и поступающих в составе пищевых продуктов, что нередко сопровождается дисплазией эпителия слизистой оболочки пищевода. К предраковым заболеваниям относятся также пептическая язва пищевода, полипы и папилломы пищевода, рубцовые стриктуры, сидеропеническая дисфагия (синдром Пламмера-Винсона).

 

Диагностика

«Сигналами тревоги». Заставляющими предположить возможность злокачественного новообразования пищевода, являются:

·        дисфагия любой степени выраженности, возникшая вне зависимости от механической, термической или химической травмы пищевода;

·        ощущение прохождения пищевого комка, боль или неприятные ощущения по ходу пищевода, возникающие при приеме пищи;

·        повторяющаяся регургитация или рвота, особенно с примесью крови;

·        беспричинно появившаяся осиплость голоса;

·        мучительный кашель, возникающий при приеме жидкости.

 

Инструментальные методы исследования имеют решающее значение в распознавании рака пищевода. При рентгенологическом исследовании пищевода выявляется:

·        нарушение структуры рельефа слизистой;

·        обнаружение дефекта наполнения; наличие тени опухолевого узла;

·        отсутствие перистальтики пищевода.

Возможности рентгенологического исследования возрастают при двойном контрасти-ровании пищевода, исследовании в условиях пневмомедиастинума. Эзофагоскопию необходимо выполнять при малейшем подозрении на патологию пищевода. Это прямой метод диагностики опухоли. Устанавливается уровень поражения, форма опухоли, степень сужения пищевода, наличие распада или кровотечения из опухоли. Во время эзофагоскопии берется материал для цитологического и гистологического исследования. Информативность этих методов очень велика.

 

Стадирование рака пищевода

Выделяют четыре стадии рака пищевода:

I стадия — четко отграниченная до 3 см в диаметре опухоль, прорастающая только слизистую и подслизистую пищевода; проходимость пищевода не нарушена, метастазов нет.

II стадия — опухоль величиной 3–5 см, прорастающая все слои пищевода, единичные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

III стадия — опухоль размерами 5 см или меньше, вышешая за пределы пищевода в околопищеводную клетчатку; просвет пищевода значительно сужен; множественные мета-стазы в регионарные лимфоузлы.

IV стадия — опухоль прорастает в соседние органы, отдаленные метастазы.

 

Клиническая картина

Клинические симптомы рака пищевода можно разделить на три группы: первичные или местные симптомы, обусловленные поражением стенок пищевода; вторичные симптомы, возникающие в результате распространения опухолевого процесса на соседние органы и ткани; общие симптомы, обусловленные интоксикацией и нарушением питания.

К первичным симптомам относятся дисфагия, боли за грудиной, ощущение полноты за грудиной, срыгивание пищей (регургитация), усиленная саливация. Практически все эти симптомы свидетельствуют о достаточно большом распространении патологического про-цесса по пищеводу.

Типичные симптомы рака пищевода обусловлены феноменом обтурации. Наиболее ярким из них является дисфагия — затруднение прохождения пищи по пищеводу. Дисфагия обусловлена сужением просвета органа растущей опухолью (механическая дисфагия), но иногда она зависит от спазма в вышележащих отделах пищевода (рефлекторная дисфагия).

В большинстве случаев дисфагия нарастает постепенно. Вначале появляются едва за-метный задержки при прохождении по пищеводу твердой пищи. Больной как бы ощущает твердый пищевой комок, продвигающийся по пищеводу. Сужение прогрессирует, и вскоре больной вынужден запивать твердую пищу глотком воды или отказываться от приема вторых блюд. В дальнейшем, через несколько недель или месяцев перестает проходить полужидкая пища. а затем и жидкость. Такое последовательное развитие дисфагии наблюдается не всегда. Иногда в результате распада опухоли или медикаментозного лечения проходимость пищевода частично или полностью восстанавливается. Улучшение состояния длится недолго, и вскоре дисфагия вновь начинает прогрессировать.

Выделяют 5 степеней дисфагии:

I степень — проходит любая пища, но при глотании твердой пищи возникают неприятные ощущения (жжение, царапанье, иногда боль);

II степень — твердая пища задерживается в пищеводе и проходит с трудом, приходится запивать твердую пищу водой;

III степень — твердая пища не проходит. При попытке проглотить ее возникает срыгивание. Больные питаются жидкой и полужидкой пищей;

IV степень — по пищеводу проходить только жидкость;

V степень — полная непроходимость пищевода. Больные не в состоянии проглотить глоток воды, не проходит даже слюна.

Важными для диагностики симптомами являются регургитация пищи и пищеводная рвота. Регургитация чаще обусловлена спазмом, она возникает сразу после приема пищи. Пищеводная рвота проявляется при выраженном стенозе спустя некоторое время после еды. Регургитация наряду с другими диспепсическими расстройствами (отрыжка, изжога, тошнота) у некоторых больных может явиться первым симптмом заболевания.

В отдельных случаях довольно рано возникает обильное слюноотделение (гиперсаливация), но чаще оно встречается при ввыраженном стенозе. Гиперваливацию рассматрива-ют как защитный рефлекс, облегчающий пище преодоление препятствия.

Наряду с перечисленными признаками рак пищевода может сопровождаться неприятным или даже зловонным запахом изо рта, который зависит от распада опухоли и гнилостных процессов выше сужения и ощущается самим больным или улавливается окружающими.

Вторичные симптомы относятся к поздним проявлениям рака пищевода. Они свиде-тельствуют об осложнениях болезни, вследствие выхода процесса за стенки пищевода. Вторичные симптомы — это охриплость голоса, триада Горнера (миоз, псевдоптоз, эндофтальм), увеличение местных лимфатических узлов, брадикардия, приступы кашля, изменение звучности голоса, рвота, одышка, удушье со стридорозным дыханием.

Из общих симптомов, присущих злокачественым новообразованиям внутренних ор-ганов, при раке пищевода наблюдается прогрессирующая потеря массы тела, вплоть до кахексии, нарастающая общая слабость, утомляемость, анемия.

 

Лечение

Лечение больных раком пищевода — одна из самых сложных задач клинической онкологии. Используют хирургический, лучевой и комбинированный методы. Химиотерапия как самостоятельный метод лечения при раке пищевода мало эффективна.

Выбор метода лечения зависит от локализации опухоли и ее распространенности. Рак брюшной части и нижней трети грудного отдела лечат хирургическим путем. При раке средней трети грудного отдела пищевода применяют как хирургическое, так и лучевое лечение. Рак верхней трети грудного отдела и шейного отдела пищевода подлежит преимущественно лучевому лечению.

Оперативное лечение рака пищевода заключается в его субтотальной резекции или экстирпации и последующей пластике желудочным, тонко- или толстокишечным трансплантатом.

С целью улучшения результатов лечения радикальное оперативное вмешательство дополняют лучевой терапией, нередко фармомодулированной (с одновременным введением противоопухолевых химиопрепаратов).

При неоперабельных опухолях применяется паллиативное лечение, в том числе неко-торые виды хирургических вмешательств (паллиативные резекции пищевода, наложение гастростомы).