Заболевания щитовидной железы. Диагноз, дифференциальный диагноз, профилактика и лечение зоба.

Заболевания щитовидной железы. Диагноз, дифференциальный диагноз, профилактика и лечение зоба.

 

Тиреотоксикоз. Клинические формы. Диагностика, лечение.

Гипертиреоз – заболевание щитовидной железы, характеризующееся повышенной продукцией тиреоидных гормонов Т4 и Т3.

Тиреотоксикоз — клинический синдром, обусловленный длительным повышением концентрации секретируемых щитовидной железой тиреоидных гормонов в крови и тканях.

Зоб (струма) — стойкое увеличение щитовидной железы, не связанное с воспалением или злокачественным ростом. Под термином зоб следует понимать патологическое увеличение ЩЖ, без уточнения ее функционального состояния. Нормальный объем ЩЖ, определяемый с помощью УЗИ, у мужчин составляет 9 – 25 мл, у женщин 9 – 18 мл. Пальпация ЩЖ, являясь основным методом клинического исследования ЩЖ, не позволяет определить ее объем и самостоятельного значения для диагностики зоба не имеет.

 

Классификация степени увеличения щитовидной железы

Для оценки размеров щитовидной железы рекомендуется классификация ВОЗ 1994 г.

Степень 0 – зоба нет.

Степень 1 – зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого.

Степень 2 – зоб пальпируется и виден на глаз.

 

Причины тиреотоксикоза:

I. Повышенная продукция тиреоидных гормонов щитовидной железой:
ТТГ-независимый

·        диффузный токсический зоб (ДТЗ) – болезнь Грейвса–Базедова

·        функциональная автономия (ФА) щитовидной железы

·        унифокальная ФА (в том числе тиреотоксическая аденома)

·        мультифокальная ФА (в том числе многоузловой токсический зоб)

·        диссеминированная ФА (диффузное распределение автономно функционирующих тиреоцитов в виде мелкоузловых ареалов)

·        йод-индуцированный тиреотоксикоз- (йод-Базедов)

·        высокодифференцированный рак щитовидной железы

·        гестационный тиреотоксикоз

·        хорионкарцинома, пузырный занос

·        аутосомно-доминантный неиммуногенный тиреотоксикоз

ТТГ- зависимый

·        ТТГ- продуцирующая аденома гипофиза (тиреотропинома)

·        синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам)

II. Повышенная продукция тиреоидных гормонов отсутствует:

·        тиреотоксическая фаза аутоимунного (АИТ), подострого вирусного и послеродового тиреоидитов

·        ятрогенный и артифициальный

III. Продукция тиреоидных гормонов вне щитовидной железы:

·        struma ovarii

·        функционально активные метастазы рака щитовидной железы

 

Диффузный токсический зоб

Диффузный токсический зоб (ДТЗ, болезнь Грейвса-Базедова) – аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойкой патологической гиперсекрецией тиреодных гормонов, как правило, диффузно увеличенной щитовидной железой (ЩЖ).

Этиология диффузного токсического зоба

Диффузный токсический зоб является мультифакторным заболеванием, при котором генетические особенности иммунного реагирования реализуются на фоне действия факторов окружающей среды. Наряду с этнически ассоциированной генетической предрасположенностью (носительство гаплотипов HLA-B8, -DR3 и -DQA1*0501 у европейцев), в патогенезе диффузного токсического зоба определенное значение придается психосоциальным передовым факторам. Эмоциональные стрессорные и экзогенные факторы, такие как курение, могут способствовать реализации генетической предрасположенности к диффузному токсическому зобу. Курение повышает риск развития диффузного токсического зоба в 1,9 раза. Диффузный токсический зоб в ряде случаев сочетается с другими аутоиммунными эндокринными заболеваниями. Сочетание ДТЗ с аутоиммунной хронической надпочечниковой недостаточностью, сахарным диабетом 1-го типа, а также другими аутоиммунными эндокринопатиями обозначается как аутоиммунный полигландурный синдром 2 типа. Женщины болеют в 5-10 раз чаще мужчин. Как правило, ДТЗ манифестирует в молодом и среднем возрасте.

Патогенез диффузного токсического зоба

В патогенезе диффузного токсического зоба основное значение придается образованию стимулирующих антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ).

Основные жалобы больных:

–                                                 повышенная психическая возбудимость, раздражительность, беспокойство, суетливость, невозможность концентрировать внимание;

–                                                 чувство давления в области шеи; затруднение при глотании;

–                                                 ощущение постоянного сердцебиения, иногда – перебоев в области сердца;

–                                                 постоянная диффузная потливость;

–                                                 постоянное чувство жара;

–                                                 появление дрожания рук, что мешает выполнять тонкую работу, писать; часто больные отмечают изменение почерка;

–                                                 прогрессирующее похудание несмотря на хороший аппетит;

–                                                 при тяжелых формах токсического зоба: одышка засчет выраженного поражения миокарда; поносы в связи с поражениями кишечника; нарушение функции половых желез приводит к половой слабости у мужчин, нарушению менструального цикла у женщин;

–                                                 общая мышечная слабость;

–                                                 появление выпячивания глаз, слезотечение, светобоязнь.

Клиническая картина

Клиническая картина весьма вариабельна – варьирует от предельно ярко очерченных форм с очевидным с первого взгляда диагнозом (главным образом, благодаря сочетанию экзофтальма с резким похуданием и тремором) до стертых, моносимптомных вариантов. Последние особенно часто встречаются при манифестации заболевания в пожилом возрасте.

Щитовидная железа как правило увеличена за счет обеих долей и перешейка, безболезненна, подвижна, эластической консистенции. У пожилых людей и у мужчин ДТЗ нередко протекает при нормальном или только незначительно увеличенном объеме ЩЖ. Таким образом, отсутствие увеличения ЩЖ само по себе диагноз ДТЗ не исключает.

Клинические проявления тиреотоксикоза:

Сердечно сосудистая система: постоянная, реже пароксизмальная синусовая тахикардия, экстрасистолия, пароксизмальная, реже постоянная мерцательная аритмия, преимущественно систолическая артериальная гипертензия, миокардиодистрофия, сердечная недостаточность (“тиреотоксическое сердце”).

Катаболический синдром: похудание, субфебрилитет, горячая кожа, потливость, повышенный аппетит, мышечная слабость.

Нервная система: повышенная возбудимость, плаксивость, суетливость, симптом Мари (тремор пальцев вытянутых рук), тремор всего тела (“симптом телеграфного столба”)..

Глазные симптомы развиваются в результате нарушение вегетативной иннервации глаза. Их описано более 50.

Эктодермальные нарушения: ломкость ногтей, выпадение волос.

Система пищеварения: боли в животе, неустойчивый стул со склонностью к поносам, тиреотоксический гепатоз.

Эндокринные железы: дисфункция яичников вплоть до аменореи, фиброзно-кистозная мастопатия, гинекомастия, нарушение толерантности к углеводам, тирогенная относительная, то есть при нормальном или повышенном уровне секреции кортизола, надпочечниковая недостаточность (умеренной выраженности меланодермия, гипотония).

Глазные симптомы:

Симптом Краусса – сильный блеск глаз. Кроме тиреотоксикоза встречается   при   туберкулезе, функциональных   расстройствах   нервной  системы, ревматизме, при эмоциональном возбуждении у здоровых людей.  

Симптом Дельримпля – широкое раскрытие глазной щели. Обус­ловлено парезом круговой мышцы иннервируемой лицевым нервом

Симптом Штельвага – редкое (в норме 6-8 раз в минуту) мигание.

Симптом  Грефе  –  отставание  верхнего   века  от  радужки  при фиксации медленно передвигаемого предмета вниз, при этом появляется белая полоска склеры между веком и радужкой. Может наблюдаться у здоровых
людей при миопии.

Симптом Кохера – появление белой полоски склеры между ра­дужкой и верхним веком при перемещении глазного яблока кверху.

Симптом Мебиуса – слабость конвергенции, неспособность фик­сировать взгляд на предмете, приближаемом к переносице.  Связывают с преобладанием тонуса наружных косых мышц над тонусом конвергирующих
внутренних прямых мышц.

Симптом Элинека – гиперпигментация век

Существует как минимум два варианта классификации степеней тяжести тиреотоксикоза. Под термином тиреотоксикоз следует понимать клинический синдром, вызванный стойкой патологической гиперсекрецией гормонов щитовидной железы. Термин гипертиреоз в англоязычной литературе трактуется аналогичным образом, практически как синоним. В русской эндокринологии под термином гипертиреоз (на наш взгляд более правомерно) понимают повышение функциональной активности щитовидной железы, которое может быть как патологическим (тот же тиреотоксикоз), так и физиологическим (например при беременности). До недавнего времени наиболее часто использовалась следующая классификация степеней тяжести тиреотоксикоза.

ДТЗ классифицируется по размеру зоба (см. выше), а также по степени тяжести синдрома тиреотоксикоза.

 

Степени тяжести тиреотоксикоза (А)

Легкая

Частота сердечных сокращений 80 – 120 в минуту, нет мерцательной аритмии, резкого похудания, работоспособность снижена незначительно, слабый тремор рук.

Средняя      

Частота сердечных сокращений 100 – 120 в мин., увеличение пульсового давления, нет мерцательной аритмии, похудание до 10 кг, работоспособность снижена

Тяжелая      

Частота сердечных сокращений более 120 в мин., мерцательная аритмия, тиреотоксический психоз, дистрофические изменения паренхиматозных органов, масса тела резко снижена, трудоспособность утрачена

 

Степени тяжести тиреотоксикоза (Б)

Субклинический (легкого течения) 

Устанавливается преимущественно на основании данных гормонального исследования при стертой клинической картине

Манифестный (средней тяжести)    

Имеется развернутая клиническая картина заболевания

Осложненный (тяжелого течения)  

Осложнения (мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, тирогенная относительная надпочечниковая недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз, резкий дефицит массы тела)

 

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) – поражение периорбитальных тканей аутоиммунного генеза, в 95% случаев сочетающееся с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ), клинически проявляющееся дистрофическими изменениями глазодвигательных мышц (ГДМ) и других структур глаза. Глазные симптомы тиреотоксикоза принципиально отличать от самостоятельного заболевания эндокринной офтальмопатии.

Выделяют 3 степени тяжести ЭОП:

I. Припухлость век, ощущение “песка в глазах”, слезотечение, при отсутствии диплопии.

II. Диплопия, ограничение отведения глазных яблок, парез взора кверху.

III. Угрожающая зрению симптоматика: неполное закрытие глазной щели, изъязвление роговицы, стойкая диплопия, атрофия зрительного нерва.

 

Диагностические критерии ДТЗ

К диагностическим критериям диффузного токсического зоба относят:

–                                                 Лабораторно подтвержденный тиреотоксикоз (уменьшение ТТГ, увеличение Т₄ и/или Т_З).

–                                                 Эндокринную офтальмопатию (60-80 % случаев).

–                                                 Диффузное увеличение объема щитовидной железы (60-70 %).

–                                                 Диффузное усиление захвата 99mTc по данным сцинтиграфии щитовидной железы.

–                                                 Повышенный уровень антител к рецептору ТТГ.

Лечение

1. Медикаментозная терапия.

Тионамиды мерказолил (метимазол, тиамазол) и пропилтиоурацил (пропицил) тормозят органификацию йодида и конденсацию йодтирозинов, что приводит к блокаде синтеза и освобождения тиреоидных гормонов.

 

Мерказолил назначается в стартовой дозе 30 – 40 мг/сут в сочетании с b-адреноблокаторами (атенолол 100 мг/сут) под еженедельным, а в дальнейшем ежемесячным контролем уровня лейкоцитов крови. По мере постепенного регресса симптоматики (через 2 – 3 недели) b-блокаторы постепенно отменяются, а доза мерказолила также постепенно снижается до поддерживающей (5 – 10 мг/сут), которая принимается полтора года (у детей 2 года). По достижении эутиреодного состояния (нормализация уровня ТТГ) назначается заместительная терапия L-тироксином (50 – 75 мкг/сут), который также принимается на протяжении полутора лет. Длительная терапия одновременно мерказолилом и L-тироксином известна как схема “блокируй и замещай”. Мерказолил в данном случае блокирует секрецию тиреоидных гормонов, а L-тироксин поддерживает эутиреоидное состояние (при монотерапии мерказолилом развивается медикаментозный гипотиреоз), предотвращая, таким образом, возможный зобогенный эффект мерказолила. Частота рецидивов после медикаментозного лечения составляет порядка 40%.

При заболевании ДТЗ во время беременности препаратом выбора тиреостатической терапии является пропилтиоурацил в минимально необходимой дозе (100 – 300 мг/сут), который при беременности с L-тироксином не сочетают. Глюкокортикоиды при ДТЗ назначаются только в случае имеющейся тирогенной надпочечниковой недостаточности, малых и больших оперативных вмешательствах, тиреотоксическом кризе.

2. Хирургическое лечение

Тотальная тиреоидектомия или субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ проводится после достижения эутиреоза с помощью тиреостатиков.

Показания:

–                                                 рецидив ДТЗ после курса медикаментозной терапии,

–                                                 большие размеры зоба,

–                                                 особенно с узловыми изменениями,

–                                                 загрудинный зоб,

–                                                 непереносимость тиреостатиков.

Частота послеоперационных рецидивов составляет 5 – 10%.

Осложнения:

повреждение возвратного нерва с парезом гортани, гипопаратиреоз.

3. Терапия радиоактивным йодом

Радиоактивный 131I в дозе порядка 10 – 15 мКи. Показания: послеоперационный рецидив ДТЗ, пожилой возраст, сопутствующая патология, делающая нежелательным или исключающая назначение тиреостатиков и/или проведение операции, отказ пациента от оперативного лечения. Первичный гипотиреоз, который может развиться после резекции ЩЖ и развивается практически у всех пациентов после терапии радиоактивным йодом в современных условиях при возможности назначения заместительной терапии L-тироксином следует считать не осложнением, а исходом лечения. В Европе и, особенно в США показания для терапии радиоактивным йодом значительно шире, чем в России. Она считается методом первого выбора у пациентов старше 35 лет (у женщин не планирующих беременность), поскольку эффективно (быстро купирует симптомы тиреотоксикоза, рецидивы крайне редки), недорого (по сравнению с длительными курсами терапии тиреостатиками и другими препаратами, оперативное лечение), безопасно (лучевая нагрузка минимальна; тяжелые осложнения, возможные при хирургическом лечении, исключаются).

4. Лечение эндокринной офтальмопатии

1. Лечение заболевания ЩЖ с поддержанием стойкого эутиреоза. Гипотиреоз и курение провоцируют прогрессирование ЭОП.

2. Местное лечение: светозащитные очки, глазные капли с дексаметазоном.

3. Глюкокортикоиды (ГК) начиная со 2 степени ЭОП. 50-100 мг/сут преднизолона или эквивалентные дозы других глюкокортикоидов (метипред, дексаметазон) на протяжении 2 недель, далее дозу снижают вдвое с ее последующим постепенным снижением на протяжении 3 месяцев. При тяжелой, быстропрогрессирующей ЭОП лечение начинают с курса пульс-терапии – 1000-1200 мг в день преднизолона в/в на протяжении 3 дней с последующим переходом на вышеописанную схему. В случае резистентной к терапии ГК ЭОП, в единичных случаях, показано назначение циклоспорина А, октреотида.

4. Рентгенотерапия на область орбиты при резистентности к терапии ГК, в сочетании с ней, при рецидивах ЭОП после отмены ГК.

5. Хирургическая декомпрессия глазницы с удалением ретробульбарной клетчатки, а при необходимости костных стенок глазницы.

6. Косметические операции на глазном яблоке с целью коррекции экзофтальма и косоглазия, развивающихся в результате фиброза ГДМ.

Прогноз лечения: 30% – улучшение, 60% стабилизация процесса, 10% дальнейшее прогрессирование.

Лечение тиреотоксического криза. 1. Снижение ситеза и освобождения тиреоидных гормонов (мерказолил, р-н Люголя в/в).

2. Покупное периферического биологического эффекта тиреоидных гормонов (обзидан, кордарон в/в).

3.Возобновление недостаточности коры наднирникив (гидрокортизон 600-1000мг/д, преднизолон в/в), ДОКСА в/м.

4. Седативна терапия (барбитураты, бромиды, аминазин, дроперидол, супрастин).

5. Регидратацийна терапия: 5 % р-н глюкозы, 0,9 % р-н хлористого натрия, р-н Рингера, реополиглюкин, альбумин.

6. Симптоматическая терапия: при сердечной недостаточности – сердечные гликозиды, мочегонные.

 

Гипопаратиреоз

 – заболевание, связанное с недостаточной продукцией паратгормону (ПТГ) прищитоподибними железой (ПЩЗ).

ЭТИОЛОГИЯ

Среди причины развития гипопаратиреоза самым частым является повреждение ПЩЗ во время операции на щитовидной железе (ЩЗ). Возможное развитие этого состояния в результате сдавления ткани ПЩЗ гематомой или рубцовой тканью. Заболевание также может развиться через лучевое повреждение ПЩЗ при облучении опухоли шеи, верхнего средостения, или при проведении радиойодтерапии (значительно реже) заболеваний ЩЗ. Одной из причины гипопаратиреоза может быть удаление аденомы ПЩЗ при имеющейся атрофии другой железы. Идиопатический изолированный гипопаратиреоз (иногда его классифицируют как гипопаратиреоз автоиммунного генеза) бывает в большинстве случаев спорадическим, но наблюдается и семейная форма, которая может быть составной частью синдромов автоиммунной недостаточности эндокринной железы. Значительно реже может наблюдаться семейный изолированный гипопаратиреоз как самостоятельное заболевание. Спорадический гипопаратиреоз  обусловлен мутацией гена кальцийчутливого рецептора. Как подтверждение этой гипотезы может выступать идентификация у родственников больных идиопатическим гипопаратиреозом гетерозиготних мисенс-мутаций в гене кальцийчутливого рецептора. Такая мутация сопровождается как повышением чувствительности рецептора до кальция, так и максимально повышенной трансдукцией биологического сигнала (F. De Luca et al., 1997). Семейный изолированный гипопаратиреоз имеет как автосомно-доминантний, так и автосомно-рецесивний типы наследования. В последние десятилетия было показано, что наследственная автосомно-доминантна передача семейного изолированного гипопаратиреоза обусловлена мутацией сигнального пептида препропаратгормону. Автосомно-рецесивна форма наследования при семейном изолированном гипопаратиреозе совмещается с наличием сплайсинговои мутации в гене паратгормону. Гипопаратиреоз автоиммунного генеза часто сообщается с недостаточностью другой эндокринной железы. Автоиммунная природа заболевания подтверждается выявлением в сыворотке крови антигенов к ткани ПЩЗ. Следует помнить также о возможности наличия у больного MEDAC-синдрому (Multiple Endocrine Deficiency Autoimmune Candidiasis) – недостаточности много эндокринной железы, автоиммунных нарушений и кандидоза. Врожденный гипопаратиреоз является относительно не частой формой заболевания и оказывается в новорожденных, мать которых имела не диагностированный гипопаратиреоз. Гипопаратиреоз может развиваться в результате поражения ПЩЗ разными патологическими процессами (туберкулез, саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз, метастазы опухоли но др.).

Классификация: Различают следующую форму гипопаратиреоза (О.В.Николаев, В.Н.Тареева):

а) послеоперационную тетанию; бы) вторичную тетанию при кровотечении, алкалозе, амилоидозе, инфаркте миокарда, туберкулезе; в) идиопатический гипопаратиреоз, предопределенный врожденной гипоплазией железы; г) псевдогипопаратиреоз на почве генетических дефектов.

Клиника: Основным клиническим признаком гипопаратиреоза являются тоническая судорога или склонность к им, предопределенные повышением возбудимости нервово-м?язевого аппарату. За ходом различают явную (острую, хроническую) и скрытую (латентную) форму гипопаратиреоза. Судорога при явной форме заболевания болезнена, возникают самовольно и симметрично в изгибистой группе м?язив.

В результате преимущества тонуса сгибателей плечевого пояса приводится к туловищу, рука сгибается в локтевом и променевозапьястном суставе, пальцы, особенно большие, в пьястно-фалангових суставах прижимаются к ладони («рука акушера»).

При тетании сгибателей нижней конечности ступня сгибается внутрь, пальцы подгибаются к подошве, большой палец будто прикрывается последними («конская ступня»).

При развитии судороги в процесс втягиваются мышци лица, туловища. Повышенный тонус жевательных мышц вызывает судорожное сжатие челюсти (тризм), судороги другой группы мышц лица придают ему вид страдания, характерные витягнени губы («рыбий рот»). В тяжелых случаях втяжения междуреберных мышц и диафрагмы приводит к нарушению дыхания по  инспираторному типу одышки.

Наиболее опасным проявлением заболевания является ларингоспазм. Он чаще встречается у детей, сопровождается шумным дыханием, одышкой, цианозом. При длительной асфиксии возможен летальный выход. Опасность усиливается при спазме бронхов, сфинктеров мочевого пузыря, желудка. Спазм желудка и кишечника сопровождается разными диспептичними расстройствами (боль в животе, блевота, затруднене глотание и тому подобное).

Приступы судороги провоцируют физические, звуковые, психические действия. Они возникают спонтанно, или с предвестниками: страх, общая слабость, м?язевий боль, похолодание или онемение лица, конечности, парестезия, фибрилла посмикування отдельной группы мышц.

Частота и длительность приступов зависит от тяжести заболевания. При легкой форме приступы наблюдаются 1-2 разы в неделю, длятся несколько минуты, ограничиваются судорогой небольшой группы мышц (лица или конечности) и проходять спонтанно. Тяжелая форма характеризуется частой, длительной и распространенной тетанической судорогой, которая возникает под воздействием раздражителей или спонтанно.

Латентная форма гипопаратиреоза оказывается лишь специальными приемами: симптомы Хвостека: Хвостек І – поколачивание молоточком в места выхода лицевого нерва впереди слухового прохода; Хвостек ІІ – поколочування молоточком в области крыла носа и у кутьи рта; Хвостек ІІІ – поколочування молоточком в области кута рота – судорога мышц лицо.

Быстрое пассивное сгибание в кульшовому суставе при прямящем коленном (лежа на спине), вызывает судорогу в изгибистых мышц бедра и судорожную супинацию – симптом Шлезингера. Симптом Труссо – при сдавленные жгутом верхней конечности в области плеча возникает «рука акушера». Симптом Ерба – проба с гипервентиляцией легких – быстрое и глубокое дыхание вызывает судорогу мышц диафрагма. Симптом Вейса – поколочування по внешнего края глазницы – судороги лобных и пругових мышц ввек.

При тяжелом ходе гипопаратиреоза наступают изменения много системы и органов. Особенно значительные нарушения нервно-психической деятельности: головная боль, подавленное настроение, повышение внутричерепного давления, вогнищеви поражения, или отек мозгу, в детей – снижения внимания, раздражимость, светобоязнь. Рентгенологически оказываются очаги кальцификации в базальных ядрах (хвостатом ядре).

К частым симптомам гипопаратиреоза относят вегето-сосудистые нарушения в виде парестезии (чувство холода или жара, «ползание муравьев», боль, в конечности), сердцебиения, аритмии.

При гипопаратиреозе характерные изменения органа зрения, которые проявляются катарактой, отеком или воспалением диска зрительного нерва, кератитом, кон?юнктивитом, блефаритом, косоглазием. Наиболее распространенная катаракта, как следствие гипокальциємии и дистрофии хрусталика. У взрослых она бывает диффузной, двухпосторонней, полярной (передней и задней), у детей зонулярной (слоистою) и центральной. Катаракта может развиваться в течение нескольких месяцев или более длилось, питает слабость к прогрессу.

При длительном ходе заболевания развиваются трофические изменения: злущування кожи, склонность к экземе, ломкость волос, облысения, седина, ломкость ногтей,  гипоплазия эмали, гипертрофия пульпы.

Изменения функции сердца характеризуются спазмом венечных сосудов (кардиотетаниєю), сильной болью за грудиной, что расцениваются как приступ стенокардии. На ЭКГ определяется удлинение интервала QT, предопределенное гипокальциємиєю.

Нарушение функции пищеварительной системы проявляется пилороспазмом, безудержной блевотой, повышением секреторной функции желудка, усилением моторики кишкивника.

При лабораторном исследовании отмечается гипокальциємия, гиперфосфатемия. уровень общего кальция в крови снижается до 1,5-2,3 ммоль/л (при норме 2,5-3,0 ммоль/л, фосфору – 0,65-1,6 ммоль/л).

Послеоперационный гипопаратиреоз зв?язаний с удалением паращитовидних железы может развиваться сразу после операции или через некоторое время после ее. Возникновение тетании сразу после операции предопределенно тяжестью хода, частые приступы и необходимость постоянной заместительной терапии. Заболевание, которое развивается в отдаленные сроки, имеет более благоприятный ход. Типичных приступов тетании могут и не быть.

 Диагностика

Диагноз гипопаратиреоза устанавливают на основании характерной тонической судороги симметричной группы мышцы, которая возникает в результате определенной причины или спорадически. Трудность при диагностике может наблюдаться при атипичном ходе заболевания, наличия кардиотетании, пилороспазму, катаракта. Для диагностики гипопаратиреоза в мижприступний период и для выявления латентной формы тетании используют специальные диагностические способы (симптомы Хвостека, Шлезингера, Трусо).

Симптом Хвостека – сокращение мышцы лица при простукивании пальцем или неврологическим молоточком по участку выхода лицевого нерва (1 степени – сокращения мышцы кута рота; 2 степень – сокращение мышцы кута рота, крыльев носа; 3 степень – сокращение всей мышцы половины лица.

Симптом Шлезингера – судорожное сокращение мышцы бедра, супинация ступни после пассивного сгибания конечности в кульшовому суставе при прямящем коленном суставе.

Симптом Трусо – судорожная сводка кисти в виде “руки акушера”, который возникает через 1-3 минуту после наложения жгута или манжеты сфигмоманометра на участок плеча (судорога возникает вналидок механического сжимания плечевого нерва).

           Лабораторная диагностика заболевания базируется на определении уровня кальция, фосфора крови, – оказывается гипокальциємия, гиперфосфатемия. При исследовании экскреции кальция с мочой оказывается гипокальциурия. Уровень паратгормону снижен. На ЭКГ определяют удлинение интервала Q-T как признак гипокальциємии, возможное наличие аритмии. При рентгенологически обследовании может оказываться кальцинация мягкой ткани, нервных ганглиев, головного мозга (очаги кальцинации в базальных ядрах).

ЛЕЧЕНИЕ

Лечения, как правило, проводят в два этапов: интенсивная терапия приступа тетании и следующая постоянная заместительная терапия препаратами кальция (А12А) в комплексе с витамином D3 (А11С). Во время острого приступа судороги вводят внутривенно от 10 до 20-30 мл 10 % раствору кальция хлорида, обязательным является медленное введение препарата (для предотвращения интоксикации –нудоти, блевоты, коллапса, фибрилляции желудочков сердца). Эффект наступает быстро. Важным является назначение седативних и спазмолитических препаратов (фенобарбитал, натрию бромид, папаверину гидрохлорид, дротаверин). Заместительную терапию паратиреоидным гормоном не проводят, так как к ему быстро образуются антитела. Для постоянной заместительной терапии используют препараты кальция и витамина D3 под контролем уровня кальция крови.

Гиперпаратиреоз

 

Гиперпаратиреоз – заболевание эндокринной системы, обусловленное избыточной секрецией ПТГ и характеризующееся выраженным нарушением обмена кальция и фосфора. Различают первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз.

Первичный. Гиперфункция паращитовидных желез вследствие их гиперплазии или новообразования. Две трети случаев первичного гиперпаратиреоза возникают у женщин в постменопаузе.

Вторичный развивается компенсаторно и обычно обнаруживается при ХПН в условиях недостаточности витамина D и длительной гиперфосфатемии или синдроме мальабсорбции в условиях хронической гипокальциемии.

Третичный обусловлен развивающейся аденомой паращитовидных желез на фоне длительно существующего вторичного гиперпаратиреоза.

Псевдогиперпаратиреоз(эктопированный гиперпаратиреоз) наблюдают при злокачественных опухолях различной локализации (бронхогенный рак, рак молочной железы и др.); связан со способностью некоторых злокачественных опухолей секретировать ПТГ.

Частота. 1 случай на 1 000 населения (первичный гиперпаратиреоз). Преобладающий возраст: 20-50 лет. Преобладающий пол – женский (2,5:1).

Клиническая картина зависит от концентрации кальция в сыворотке. Заболевание обычно проявляется в виде лёгкой бессимптомной гиперкальциемии, хотя иногда наблюдают больных с классическими признаками далеко зашедшего поражения почек и костей. При содержании кальция, превышающем 11-12 мг%, появляются неврологические и желудочно-кишечные симптомы. При содержании 14-20мг% развивается ги-перпаратиреоидный гиперкальциемический криз, проявляющийся неукротимой рвотой, жаждой, болями в мышцах и суставах, симптомами острого живота, повышением температуры тела до 40 “С и нарушением сознания. Летальность -50-60%.

Проявления собственно гиперпаратиреоза:

Почечные

Ø                     Гиперкальциурия и камни мочевых путей

Ø                     Хроническая гиперкальциемия приводит к отложению солей кальция в паренхиме почек (нефрокальциноз), возникает почечная недостаточность

Ø                     Полиурия и жажда вследствие гиперкальциурии с повреждением эпителия почечных канальцев и снижением чувствительности рецепторов почечных канальцев к АДГ.

Скелетные. Избыток ПТГ повышает резорбцию кости остеокластами и приводит к нарушению метаболизма костей (паратиреоидная остеодистрофия, или болезнь фон Рек-лингхаузена).

Желудочно-кишечные

Ø                     Анорексия

Ø                     Похудание

Ø                     Запоры

Ø                     Тошнота

Ø                     Рвота

Ø                     Боли в животе

Ø                     Часто наблюдают язвенную болезнь и панкреатит.

Неврологические и психические

Ø                     Эмоциональная лабильность

Ø                     Нарушения интеллекта

Ø                     Быстрая утомляемость

Ø                     Мышечная слабость.

Сердечно-сосудистые

Ø                     Артериальная гипертёнзия

Ø                     Укорочение интервала Q-T.

Суставные и околосуставные

Ø                     Артралгия

Ø                     Подагра

Ø                     Псевдоподагра.

Офтальмологические

Ø                     Кератопатия

Ø                     Конъюнктивит вследствие отложения кальция в конъюнктиве.

Ø                     Кожные – зуд.

 

Сопутствующая патология. Аденоматоз полиэндокринный семейный.

Возрастные особенности. У пожилых более вероятно наличие вторичного гиперпаратиреоза.

 

Лабораторная диагностика

Гиперкальциемия должна быть зарегистрирована более чем однократно, прежде чем будет проведена дальнейшая диагностика. Для этого можно использовать как уровень ионизированного (норма 1,1-1,3 ммоль/л), так и общего кальция (норма 2,1-2,6 ммоль/л). Коррекция уровня общего кальция принципиальна в случае гипопротеинемии или гипоальбуминемии и проводится по соответствующим формулам.

Уровень интактного (1-84) ПГ: это исследование является ключевым в диагностике. Повышенный уровень интактного ПГ одновременно с увеличенной концентрацией ионизированного либо общего кальция сыворотки подтверждают диагноз ПГПТ. Для исключения паранеопластической гиперкальциемии, связанной с выделением ПГ-подобных полипептидов различными злокачественными опухолями или их метастазами, необходимо исследовать именно интактный (1-84) ПГ, а не концевые фрагменты его, что позволит выяснить истинную концентрацию гормона. При паранеопластической гиперкальциемии интактный ПГ будет супрессирован. Для определения уровня ПГ используют иммунорадиометрический или иммунохемилюминисцентный методы (норма 10-60 пг/мл). Следует помнить, что период полувыведения ПГ составляет всего 2-4 минуты, а сама молекула очень нестойкая. Поэтому важным моментом является правильный забор материала и быстрое замораживание плазмы для исключения распада ПГ в пробе.

Суточная экскреция кальция с мочой: исследование необходимо для исключения семейной гипокальцийурической гиперкальциемии. Если пациент имеет мочекаменную болезнь или зарегистрированные изменения костной системы, либо если диагноз ПГПТ очевиден, это исследование проводить не обязательно. Существенно повышенный уровень кальцийурии может быть одним из показаний к операции. При ПГПТ этот показатель может быть в пределах нормы.

Гипофосфатемия выявляется у большей части больных, но не является специфичным показателем. Повышение активности щелочной фосфатазы и остеокальцина подтверждают нарушение метаболизма костной ткани, но не являются обязательными параметрами для постановки диагноза.

Определение витамина D и его метаболитов обосновано только при подозрении на гипер- или гиповитаминоз. При гиповитаминозе назначают пробное лечение витамином D, которое у больных с ПГПТ приводит к повышению уровня кальция крови, а при «чистом» гиповитаминозе – к восстановлению нормальных цифр кальциемии.

Провокационные пробы с тиазидными диуретиками, инсулином и прочими веществами на сегодняшний день не проводят.

Генетический анализ

Для диагностики семейных форм ПГПТ в случае синдромов МEN1 и МEN2 в мире широко используется генетический анализ. В случае семейных форм поражение ОЖ обычно множественное, по типу гиперплазии, часто проявляется в молодом возрасте. При подозрении на синдром МEN1 (синдром Вермера) ведется поиск опухоли гипофиза, опухоли из островковых клеток (гастриномы, ВИПомы, инсулиномы и т. д.), опухолей надпочечников и мутация в гене MENIN. При подозрении на синдром МEN2 исследуют наличие медуллярного рака щитовидной железы, феохромоцитомы и мутации в протоонкогене RET. К сожалению, на сегодня в Украине такой возможности нет. Поэтому для правильного ведения таких пациентов необходимо длительное наблюдение и проведение доступных методов лабораторной диагностики всем ближайшим родственникам больного.

 

Инструментальные методы исследования

При длительно текущем заболевании возможно наличие специфических изменений на рентгенограммах костей. Наиболее типичным признаком является субпериостальная резорбция концевых фаланг пальцев на рентгеновских снимках кистей  и очаги резорбции в черепе («соль и перец», «пробоины» – см.рис.).

Также наблюдается истончение кортикального слоя костей, наличие «бурых» опухолей. Кальцификаты мягких тканей наиболее характерны для вторичного и третичного гиперпаратиреоза.

Применение остеоденситометрии помагает выявить остеопороз и остеопению и зачастую наталкивает врачей на мысль о ПГПТ.

На ЭКГ можно увидеть укорочение интервала ST, нарушение синусового ритма.

Методы визуализации (топическая диагностика)

Методы визуализации используются не для постановки диагноза ПГПТ, а для решения вопроса о хирургических подходах к лечению.

Наиболее обоснованы топические исследования для оценки возможности проведения малоинвазивных лечебных процедур – нацеленной радиометрически контролируемой паратиреоидэктомии, эндоскопической или под видео-контролем паратиреоидэктомии.

Для пациентов, подлежащих традиционной эксплорации всех ОЖ, применение методов визуализации гиперфункционирующей железы не является обязательным, однако может нацелить хирурга на поиск аденомы ОЖ, находящейся в нетипичном месте. Очевидно, что в случае рецидива ПГПТ необходимость в точном указании места расположения причинной ОЖ (особенно с учетом ее возможной эктопии) становится определяющим для исхода операции фактором.

Лучший первичный метод топической диагностики – сцинтиграфия с 99mТс-MIBI. Применение этого радиофармпрепарата в 90-х годах ХХ века произвело революцию в диагностике опухолей ОЖ. Это исследование эффективно более чем в 90% случаев одиночных аденом. Основной недостаток метода заключается в низкой способности диагностирования плюригландулярной болезни (гиперплазия, множественные аденомы). В этом случае чувствительность метода снижается до 55%. Ложно негативные результаты возможны также при маленьких опухолях (до 100 мг), что объясняется разрешающей способностью аппаратуры.

Ультразвуковое исследование шеи – доступная и простая процедура, весьма эффективная при обнаружении типично расположенных опухолей ОЖ. Однако чувствительность ультразвукового исследования ограничена, особенно в неспециализированных центрах. К сожалению, в Украине отсутствуют курсы специализации врачей УЗИ-диагностики по данной проблеме, а личный опыт, учитывая общее количество больных ПГПТ в нашей стране, пока недостаточен.
Для достижения наилучших результатов в локализации пораженной железы рекомендуется проведение и сцинтиграфии, и УЗИ шеи. Использование этой комбинации, особенно в специализированных центрах, повышает чувствительность диагностики до 90%.

Компьютерная томография и магниторезонансная томография также использовались для локализации аденом ОЖ, однако теперь они в основном заменены сцинтиграфией с99mТс-MIBI. Эти исследования могут быть полезны в случаях рецидивирующего или персистирующего заболевания, особенно при эктопическом расположении, например в средостении.

Дополнительной диагностической процедурой может быть двустороннее исследование концентрации ПГ в крови, отбираемой из внутренних яремных вен. Это помогает локализовать эктопические аденомы ОЖ, особенно при рецидивах. Методика показана лишь в отдельных случаях.

В определенных случаях, например при пальпируемом образовании в области шеи либо в щитовидной железе, возможно использование тонкоигольной аспирационной биопсии для дифференциальной диагностики с узлом щитовидной железы либо лимфатическим узлом шеи, однако при веском подозрении на ПГПТ пункции следует избегать из-за высокого риска обсеменения паратиреоидными клетками.

ЛЕЧЕНИЕ

Необходимо отметить, что течение ПГПТ является медленно прогрессирующим и при кальциемии ниже 3 ммоль/л не несет характер ургентности, но требует тщательного наблюдения.
Лекарственная терапия ограничивается лечением непосредственно гиперкальциемии. Первоочередной целью является регидратация больных, достигающаяся обильным питьем в неосложненных случаях. В неотложных ситуациях применяют внутривенное восполнение объема циркулирующей плазмы хлоридом натрия и назначением мочегонных средств типа фуросемида. В отдельных случаях применяют внутривенное введение бифосфонатов, чаще при наличии гиперкальциемии паранеопластического генеза. Эти препараты подавляют резорбцию кости и способствуют нормализации кальциемии, обычно эффект наступает на 4-5 день после начала терапии и является недолговременным (в отдельных исследованиях до 30-35 дней). Часто сопровождается миалгиями, повышением температуры тела и уровня креатинина.

В группе больных, где необходимо более быстрое снижение уровня кальциемии, может быть использован препарат синтетического лососевого кальцитонина. Действие наступает быстро, но через несколько дней развивается полная рефрактерность к данному типу терапии.

Препаратами первой линии, особенно в случае паранеопластической гиперкальциемии, гипервитаминозах А и D, могут выступать и глюкокортикоиды.

Опыт применения кальцимиметиков (новая группа препаратов, блокирующих рецепторы кальция на паратиреоидных клетках) является многообещающим, хотя опыт пока недостаточен. Единственным радикальным лечением ПГПТ является хирургическая операция.