Заболевания тонкой и толстой кишки . Болезни прямой кишки. Показания к трансплантации кишечника.
Неспецифический язвенный колит
Неспецифический язвенный колит характеризуется хроническим воспалением ободочной и прямой кишок с язвенным поражением слизистой оболочки. Среди населения встречается с частотой 1:10 000. Наиболее широко распространен в Англии, Северной Америке, Австралии, скандинавских странах.
Колоноскопия (неспецифический язвенный колит)
Этиология. Несмотря на большой срок с момента описания заболевания (Wilks, Moxon, 1875), этиология его остается невыясненной. Не нашли подтверждения инфекционная , аллергическая, пищевая, генетическая и другие гипотезы. В последнее время наиболее признанной является аутоиммунная теория в связи с обнаружением в крови циркулирующих антител. Она согласуется с особенностями клинической картины, напоминающей таковую при других аутоиммунных болезнях, сопровождающихся Внекишечный проявлениями, лимфоцитарной и эозинофильной инфильтрацией толстой кишки, а также получением положительных результатов при назначении стероидных гормонов.
Патогенез. С учетом предполагаемой этиологии заболевания следует считать, что его патогенез обусловлен развитием аутоиммунных реакций. В ответ на продукцию слизистой оболочки антигена образуются антитела, а затем комплекс антиген-антитело, которые вызывают воспалительные и некротические изменения в тканях. Кишечный дисбактериоз в этих условиях способствует развитию воспалительного процесса в кишечной стенке, усиливает интоксикацию и аутосенсибилизации организма. В патогенезе неспецифического язвенного колита важное место отводится пищевой (молоко) и медикаментозной аллергии. Нередко (в 2/3 больных) обострение заболевания наступает после нервно-психического перенапряжения или стрессовых ситуаций, подчеркивает их патогенетическое значение.
Патологическая анатомия. Характеризуется различной картиной, зависит от формы и длительности заболевания. Воспалительный процесс начинается со слизистой оболочки. Он выражается в появлении гиперемии , отека, возникновении эрозий и поверхностных язв, которые могут сливаться в обширные поля. В тяжелых случаях язвы проникают в мышечного и серозного покровов, вызывая иногда перфорацию кишки. Кишечная стенка становится хрупкой, Легкоранимый. Вследствие воспалительно-деструктивного процесса исчезают гаустры, кишечник превращается в ригидную трубку. На слизистой оболочке наряду с язвами оказываются полипообразные образования (псевдополипы) различной величины и формы. Однако их никогда не бывает в прямой кишке. В отличие от болезни Крона при неспецифическом язвенном колите ободочная кишка сужается равномерно, а не сегментам. Характерной особенностью является выявление так называемых крипта-абсцессов , что связывают с вторичным инфицированием слизистой оболочки. Навоз из них выделяется в просвет кишки или рыхлую ткань подслизистого слоя сопровождается отслойкой и некрозом слизистой оболочки с образованием новых язв.
У больных с острой токсической дилатацией ободочная кишка (чаще поперечная) резко расширена, с утоненными стенками, которые могут подвергаться перфорации и вызвать развитие перитонита. При длительном течении заболевания выявляются дистрофические изменения паренхиматозных органов. При неспецифическом язвенном колите указанные выше изменения начинаются с прямой и сигмовидной кишок, а затем распространяются на другие отделы левой и правой половин ободочной кишки.
Клиническая картина. Определяется формой заболевания и его осложнениями. В большинстве больных неспецифический язвенный колит имеет хроническое течение с периодически возникающими обострениями. Периоды ремиссии могут продолжаться несколько лет. Больных беспокоит схваткообразные боли в животе, поносы с примесью крови до 10 раз в сутки. При обострении заболевания состояние пациентов ухудшается, симптоматика соответствует таковой при острой форме. Второй вариант хронической формы имеет непрерывный характер. Он представляет большую опасность, чем рецидивирующий.
Острая форма заболевания характеризуется тяжелым состоянием больных. Наблюдается сильная боль по всему животе, частота поносов достигает 30 раз в сутки и более с выделением крови, слизи и гноя. Наблюдается многократное рвота, повышается температура тела. Живот вздут и болезненный по ходу ободочной кишки. Развиваются гипотония и выраженная тахикардия, изменяется морфологический состав крови – лейкоцитоз сочетается с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево с выраженной токсической зернистостью нейтрофилов. Поносы вызывают обезвоживание организма, нарушаются водно-электролитный и кислотно-щелочной балансы. Постоянным признаком является прогрессирующая анемия.
Еще тяжелее протекает молниеносная форма неспецифического язвенного колита. Она длится несколько дней и заканчивается смертью вследствие развития острых осложнений (перфорация кишечника, кровотечение, токсическая дилатация).
Диагностика. Основывается на клинической картине заболевания, данных ректороманоскопии, фибро-колоноскопии , ирригографии. При эндоскопическом исследовании определяются отек, гиперемия и легкая кровоточивость слизистой оболочки, на поверхности которой есть эрозии, язвы, иногда псевдоколиты. В процессе ирригографии выявляется симптом “водопроводной трубы”, то есть сужение просвета кишки и отсутствие гаустрации.
Колоноскопия (неспецифический язвенный колит)
Неспецифический язвенный колит (тотальное поражение). Иригограма.
Симптом “водопроводной трубы”. Трансформация неспецифического язвенного колита в области сигмоидного угла в рак.
Ректороманоскопия
Дифференциальная диагностика. Проводится прежде всего с болезнью Крона (гранулематозный колит), дизентерией, псевдомембранозным энтероколитом , ишемическим колитом, туберкулезным колитом , раком толстой кишки. Особенности клинической картины болезни Крона изложены в соответствующих разделах.
Болезнь Крона. Трубкообразный сужение терминального отдела тонкой кишки. Рентгенограмма.
Диагноз дизентерии подтверждается бактериологическим и серологическими исследованиями. Псевдомембранозный энтероколит развивается в результате дисбактериоза из-за применения больших доз антибиотиков. Ведущую роль играет стафилококковая инфекция, оказывается нечувствительной к антибактериальным препаратам. Это заболевание характеризуется тяжелым общим состоянием, поносами с примесью крови, гноя и мембранозных пленок как результат некроза слизистой толстой кишки. Ишемический колит развивается вследствие поражения висцеральных артерий (в частности тех, что участвуют в формировании дуг Риолан) атеросклеротическим процессом или при неспецифическом аортоартериити. При амебиазе отсутствуют интоксикация, анемия, а при колоноскопии определяются глубокие язвы с подрытыми краями на фоне малоизмененные слизистой оболочки отсутствуют псевдополипы. О туберкулезное поражение толстой кишки свидетельствуют наличие активного туберкулезного процесса в легких или указание на него в анамнезе, при колоноскопии язвы имеют подрытые края без тенденции к слиянию; рентгенологически выявляется тяжелый стеноз кишки, напоминает раковую опухоль. Прогрессирование туберкулеза кишечника может привести к его непроходимости. Дифференциальная диагностика с раком толстой кишки основывается на результатах специальных методов исследования.
Лечение. Комплексное. Диета должна быть высококалорийной , механически щадящей, содержать достаточное количество белков, жиров, витаминов. Из пищи исключают молоко и молочные продукты. Парентерально вводят растворы белков, глюкозы, электролитов, иногда переливают кровь. Назначают десенсибилизирующие и антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин) , витаминотерапию. Эффективное применение препаратов салициловой кислоты и сульфапиридина (Салазопирин , сульфасалазин, салазопиридазин). При хорошей переносимости сульфасалазин назначают внутрь до 4-
Если такое лечение неэффективно, а также при развитии осложнений показано хирургическое вмешательство. При этом предпочтение отдается субтотальной резекции ободочной кишки с наложением илеостомы и сигмостомы.
Радикальная операция – колпроктэктомии применяется реже из-за большого травматичность и невозможность в дальнейшем создать естественный анус, хотя такие попытки предпринимались. У тяжелобольных проводится отключение толстой кишки путем формирования двуствольного илеостомы. В дальнейшем решается вопрос о возможности выполнения субтотальной резекции ободочной кишки.
Осложнения. Перфорация ободочной кишки относится к частым осложнениям неспецифического язвенного колита. Она встречается примерно у 3% больных. Диагностика ее не представляет особых трудностей , поскольку развиваются характерные признаки. Прежде всего на фоне имеющегося боли в животе появляется более выраженная боль, которая локализуется в подвздошных участках и сопровождается напряжением мышц передней брюшной стенки. Диагноз подтверждается при наличии серповидной полоски воздуха в пиддиафрагмаль ном пространстве во время рентгенологического исследования. Однако не всегда есть типичная картина перфорации кишки, поэтому распознавание ее может вызвать известные трудности. Особенно это касается тяжелобольных и ослабленных больных. Появление у них резкого ухудшения, выраженной тахикардии, гипотонии должно навести на мысль о возможной перфорации и развитие перитонита. Лечение при данном осложнении малоперспективное. Во-первых, такое менее травматическое операцию, как ушивание дефекта, выполнять на воспаленной кишке нецелесообразно из-за прорезывания швов. Кроме того, перфорации могут быть многочисленными или возникать после ушивания. Во-вторых, радикальные операции – тотальная и субтотальная колэктомия – переносятся больными очень тяжело и дают высокий процент летальности, особенно если выполняются в поздние сроки. Поэтому при подозрении на перфорацию необходимо срочно оперировать больных.
Массивные кровотечения как осложнение неспецифического язвенного колита встречаются редко. Обычно они требуют переливания большого количества крови (1-
Синдром острой токсической дилатации толстой кишки впервые описан Madison и Bargen в
К числу частых хронических осложнений язвенного колита принадлежит псевдополипоз. Чаще он поражает сигмовидной кишки. Псевдополипы – это участки слизистой оболочки, сохранилась. В отличие от истинных (аденоматозных) они имеют различную форму и величину. Существует точка зрения, что псевдополипы являются предраковыми заболеваниями. При псевдополипоз проводится хирургическое лечение (колэктомия).
Рак не является частым осложнением язвенного колита, однако возможность его развития на этом фоне всегда существует. Особенностью его является наличие фиброзного сужения без четких контуров, напоминающие стриктуру кишки воспалительного генеза. В этих случаях встречается также множественный характер поражения раковым процессом. При отсутствии противопоказаний проводится колэктомия.
Неспецифический язвенный колит свойственно развитие системных осложнений, клинические признаки которых могут проявляться раньше основного заболевания. К ним относится поражение суставов, глаз (ирит, иридоциклит), кожи (узловатая эритема, пиодермия), печени (жировая дистрофия, некрозы, абсцессы), сердечно-сосудистой системы
Дивертикулез ТОЛСТОЙ КИШКИ
Дивертикулы толстой кишки является мешкообразные выпячивание ее стенки. Различают врожденные (истинные) и приобретенные (ложные) дивертикулы. Первые возникают вследствие нарушения гистогенеза и стенка их включает все слои стенки кишки. Стенка приобретенных дивертикулов лишена мышечных волокон. Врожденные дивертикулы обычно встречаются в правой половине толстой кишки и бывают единичными. У взрослых чаще встречаются приобретенные дивертикулы, которые поражают левую половину толстой кишки, особенно сигмовидной. Они располагаются на боковых стенках кишки между брыжейкой и продольными мышечными лентами (тени).
Патогенез. Дивертикулы обычно образуются в местах вхождения кровеносных сосудов в кишечную стенку. Именно здесь наблюдается ее относительная слабость, что создает благоприятные условия для возникновения дивертикулов. Важным фактором является также повышение внутрикишечного давления вследствие нарушения моторики толстой кишки. Дивертикул имеет шейку и тело. Попадание через узкое горлышко каловых масс в мешок может привести к образованию пролежня с развитием воспалительного процесса, который иногда переходит на соседние органы, что приводит к возникновению внутренних и внешних свищей. Прогрессирование воспалительных изменений может привести к перфорации кишечной стенки или вызвать кровотечение.
Клиническая картина. Нередко заболевание длительное время не проявляется и обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании. Основными симптомами неосложненного дивертикулеза толстой кишки является боль в животе и нарушения функции кишечника. Характер боли бывает разным – от ощущения покалывания до коликообразной нападений. Однако при отсутствии осложнений чаще всего это умеренный, постоянная боль. Он локализуется преимущественно в левой подвздошной области и над лобком. Несмотря на порой сильный болевой синдром, при пальпации живот остается интактным. Это объясняется тем, что боль может быть обусловлен спазмом кишечника, а также повышенным давлением в просвете кишки.
Для дивертикулеза характерны запоры, иногда они чередуются с поносами. Могут наблюдаться тошнота, рвота. Сочетание данного заболевания с диафрагмальной грыжей и желчнокаменной болезнью называется триады Сэйнта. Нередко дивертикулез встречается также у больных с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.
В случае развития дивертикулита клиническая картина становится четкой – усиливается боль в животе, повышается температура тела, изменяется морфологический состав крови (увеличиваются СОЭ и лейкоцитоз). Воспалительный процесс может распространяться на ткани, окружающие дивертикул, вызвать параколит, при котором при пальпации иногда находят инфильтраты, занимающие всю соответствующую половину живота. При абсцедируванни их может произойти прорыв гноя в свободную брюшную полость с развитием клиники перитонита.
При прогрессировании дивертикулита и переходе воспаления на соседние органы между ними возникает выраженный спаечный процесс. В этих условиях гнойник может опорожниться в тонкую кишку, мочевой пузырь с образованием свищей. Если не наступает нагноение и полного рассасывания инфильтрата, в брюшной полости определяется воспалительная опухоль, которую могут принять за новообразования.
Перфорация дивертикула бывает или на фоне полного здоровья (отсутствие симптомов), или при выраженной клинической картине заболевания. В том и другом случае развивается типичная клиника прогрессирующего перитонита. Дивертикулит может осложниться острой кишечной непроходимостью, которая, как правило, носит обтурационный характер и обусловлена образованием псевдоопухоли вследствие перфорации дивертикула не во свободную брюшную полость, а в брыжейку кишки или жировой привесок.
Профузная кишечное кровотечение при дивертикулезе обычно не встречается, однако она бывает довольно четко выражена. Кровь, выделяется из заднего прохода, имеет ярко-красный цвет, что связано с низким расположением источника кровотечения. Если он находится в проксимальных отделах толстой кишки, то стул может быть дегтеобразный. Кроме того, наблюдаются скрытые формы кровотечения, проявляющиеся анемией. Проявления дивертикулеза правой половины толстой кишки могут напоминать клиническую картину острого аппендицита (боль в правой подвздошной области, болезненность и напряжение мышц при пальпации в этой зоне, лейкоцитоз при исследовании крови).
Диагностика. Исходя из данных анамнеза и клинической картины поставить диагноз дивертикулеза толстой кишки весьма сложно. Важное значение в диагностике дивертикулеза имеет ирригоскопия (ирригография), особенно в условиях двойного контрастирования. Туго заполнены контрастным веществом дивертикулы четко видно на фоне рельефа слизистой оболочки. Основная их признак – выход бариевой взвеси за пределы контуров кишки в форме мешкообразных овальных теней с наличием шейки. Это типичная рентгенологическая картина дивертикулеза. Размеры дивертикулов и их количество, выявляемых при рентгенологическом исследовании, весьма разнообразны – от единичных до множественных, таких, локализующиеся во всех отделах толстой кишки. Диаметр их колеблется от 2-
Ценные сведения можно получить при колоноскопии, при которой определяются единичные или множеств ни входные отверстия дивертикулов. Кроме того, выявляются косвенные признаки дивертикулеза (отечность слизистой оболочки, беспорядочность ее складок, деформация кишки, выделение гноя из дивертикулов). При кишечном кровотечении колоноскопия может помочь уточнить источник кровотечения, провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.
Дифференциальная диагностика. Проводится с болезнью Крона, синдром раздраженной кишки, злокачественными образованиями, неспецифическим язвенным колитом. Она основывается на клинической картине заболевания, результатах рентгенологического и эндоскопического исследований.
Лечение. При клинически выраженных формах дивертикулеза применяют комплекс лечебных мероприятий. Рекомендуется специальная диета, назначают противовоспалительные и спазмолитические препараты, а также средства, которые нормализуют стул. Предпочитают продуктам, которые богаты растительной клетчаткой (картофель , яблоки, морковь, капуста). При наличии запоров увеличивают количество потребляемой жидкости, применяют оливковое или вазелиновое масло. Больным с болевым синдромом назначают папаверин, но-шпу и другие спазмолитические средства. Для борьбы с дисбактериозом применяют бактериальные препараты (колибактерин, бификол). При остром дивертикулах проводится антибактериальная терапия. Продолжительность курса лечения составляет 2-6 недель, при этом он повторяется 2-3 раза в год.
Если указанные лечебные мероприятия неэффективны, а также при возникновении осложнений проводится оперативное лечение. Специального оперативного вмешательства требуют перфорация дивертикулов в свободную брюшную полость, острая кишечная непроходимость, профузное кровотечение. Операция показана также при свищевых формах дивертикулеза, при наличии инфильтрата симулирует новообразования в брюшной полости. В случае неосложненного дивертикулеза проводится резекция сигмовидной кишки, однако при большом распространении дивертикулов объем отдела толстой кишки , что резецируется, увеличивается. В зависимости от качества подготовки больного решается вопрос об одновременном восстановления пассажа. При перфорации дивертикулов или при вскрытии гнойника в свободную брюшную полость с развитием перитонита после резекции кишечника формируется колостома по Микулич. В тяжелых случаях перфорированная труба выводится наружу и накладывается колостома. Если это сделать невозможно (при перфорации ректосигмоидного перехода), то отверстие ушивают и формируют проксимальную колостому. При наличии хронического инфильтрата сопровождается нарушением кишечной проходимости, показана резекция кишки с соблюдением онкологических принципов. От наложения анастомоза целесообразно воздержаться. У больных с профузным кишечной кровотечением проводится левосторонняя гемиколэктомия , поскольку в этом отделе ободочной кишки чаще локализуются дивертикулы. Video Video2 video3 video4
При дивертикулезе толстой кишки применяется также операция продольной серозомиотомии, что снимает мышечный спазм как одно из звеньев патогенеза данного заболевания.
Полипоз толстой КИШКИ
Полипы – это доброкачественные опухоли эпителиальной природы, часто встречаются , которые склонны к малигнизации. Единичные полипы протекают благоприятно , реже малигнизируются. Множественные полипы располагаются поодиночке или группами в различных отделах кишечника. Они чаще подвергаются раковом преобразованию. Выделяют гиперпластические, железистые (аденоматозных) , железисто-ворсинчатые, ворсинчатые полипы и опухоли.
Гиперпластические полипы. Это мелкие (диаметром 2-
Аденоматозные полипы. Обычно имеют диаметр от
Железисто-ворсинчатые полипы. Часто достигают размеров более
Ворсинчатые полипы и опухоли. Обычно имеют большие размеры (диаметр 2-
Клиническая картина. В большинстве случаев полипы протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при эндоскопических исследованиях. При увеличении их размеров и ворсинчатой трансформации появляются клинические признаки заболевания. К ним относится растягивающие боль в низу живота, патологические выделения из прямой кишки (слизь, кровь). При полипах больших размеров может развиться клиника полной или частичной кишечной непроходимости вследствие обтурации просвета кишки или инвагинации. Полипы, особенно аденоматозное , могут покрыться язвами, некротизироваться при искажении ножки и вызывают кишечное кровотечение.
Диагностика. Основывается на результатах пальцевого исследования, ректороманоскопии, колоноскопии, ирригоскопии ( ирригографии). Важно уточнить возможность раковой трансформации полипов, при этом необходимо отличать истинную малигнизации от так называемой карциномы in situ. Под последним понимается характерные отклонения эпителия от нормы, исчезновение его правильной слоистости, формы клеток, структуры ядер, возникновение клеточного полиморфизма. При неинвазивной карциноме процесс не распространяется на мышечную оболочку, кровеносные и лимфатические сосуды. Напротив , инвазивная карцинома характеризуется прорастанием этих образований.
Колоноскопия (полипы толстой кишки)
Лечение. Основной метод лечения полипов толстой кишки – хирургический. Применяют эндоскопическую полипэктомию ( при ректороманоскопии, колоноскопии) с электрокоагуляцией ножки, трансанальное высечки полипов с наложением швов на рану слизистой оболочки и удаления их чрезбрюшинным доступом (колотомии или резекция кишки). Осложнениями чаще всего применяемого способа эндоскопической полипэктомии являются кровотечения и перфорация стенки кишки, требующих срочной лапаротомии.
Диффузный полипоз толстой кишки
Диффузный полипоз толстой кишки относится к тяжелым заболеваниям желудочно-кишечного тракта, при котором происходит образование множественных полипов не только во всех отделах толстой кишки, но нередко в тонком кишечнике и желудке. Отличительной особенностью этого заболевания является наследственный (семейный) характер его происхождения. Оно имеет прогрессирующее течение , которое приводит к резкому выраженного нарушения обменных процессов, анемии и ракового превращения полипов.
Этиология и патогенез. Изучены недостаточно. Одни исследователи считают, что в основе этого заболевания лежат нарушения эмбрионального периода развития , другие придерживаются воспалительной теории его происхождения. Не исключается значение вирусов в этиологии диффузного полипоза. Признается также наследственный характер заболевания.
Патологическая анатомия. Кардинальным признаком заболевания является наличие на слизистой оболочке толстого кишечника большого количества аденоматозных полипов, которые имеют различную форму и величину. Они могут располагаться на широком основании или иметь выраженную ножку. Полипы при этом заболевании характеризуются чрезмерной пролиферацией железистого эпителия. Если они не превышают размера зерна проса, то это будет гиперпластическая (милиарная) форма полипоза. Увеличиваясь в размерах за счет роста эпителиальных клеток, полипы изменяют свою структуру. Аденоматозная строение обычно характерна для небольших (диаметром 0,5-
Клиническая картина. Основным симптомом диффузного полипоза толстой кишки являются поносы с выделением крови. Они могут быть постоянными или периодически обновляться. Вместе с этим больных беспокоит боль в животе и его вздутие. В процессе прогрессирования заболевания появляется анемия, уменьшается масса тела. У части пациентов возникают признаки интоксикации с повышением температуры, изменением морфологического состава крови. При переходе полипов в злокачественную форму в соответствии с минюеться и клиническая картина заболевания.
Диагностика. Основывается на клинической картине и результатах специальных методов исследования. Появление у лиц молодого возраста боли в эпигастрии, склонности к поносам с выделением слизи и крови, прогрессировании анемии, истощения позволяют заподозрить данное заболевание. Кроме того, для синдрома Пейтца- Егерса характерна пигментация кожи лица и губ. Диффузный полипоз может сочетаться с доброкачественными опухолями мягких тканей и костей (синдром Гарднера). В диагностике заболевания важное значение имеют ректороманоскопия , колоноскопия, рентгеноконтрастные методы исследования, с помощью которых выявляются описанные выше изменения толстой кишки и проводится биопсия пораженных тканей, поскольку частота их малигнизации достигает 100%.
Полипы толстой кишки (эндоскопических картина)
Дифференциальная диагностика. Проводится с неспецифическим язвенным колитом, на фоне которого развиваются псевдополипоз, хроническая дизентерия, болезнь Крона.
Лечение. Проводится хирургическое лечение. В отдельных случаях при единичных полипах используется эндоскопическая полипэктомия. Основными видами оперативного вмешательства является тотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом, одноэтапная или двухэтапная проктоколэктомия с илеостомией. Video Video2 video3 video4
ХИРУРГИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
Анатомо-физиологические сведения о прямую кишку
Прямая кишка продолжается от ректосигмоидного отдела (уровень 3-го крестцового позвонка) в аноректальной линии. Длина ее составляет в среднем 12-
Наружу от боковых поверхностей прямой кишки проходят подвздошные сосуды и мочеточники. Передняя поверхность ее у мужчин сталкивается с ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и предстательной железой, а у женщин – с задней стенкой влагалища. Между передним полукругом кишки и задней стенкой влагалища у женщин и мочеиспускательный канал у мужчин является апоневроз Денонвиллье, который препятствует распространению воспалительного процесса из прямой кишки на соседние образования, но затрудняет мобилизацию ее передней стенки при оперативных вмешательствах. Слизистая оболочка кишки образует в проксимальных отделах поперечные складки , в дистальных – продольные (столбы Морганьи). Между последними находятся анальные пазухи (крипты), в которые открываются железистые ходы. Границей между цилиндрическим эпителием нижнеампулярного отдела и плоским эпителием анального канала является зигзагообразная линия, которая называется зубчатой или гребенчатой.
Анальный канал по всему периметру окружен внутренним сфинктером , длина которого 3-
Кровоснабжение прямой кишки обеспечивается нечетным верхней ректальной артерии, которая является непосредственным продолжением главного ствола нижней брыжеечной артерии, двумя средними ректальными (стволы внутренней подвздошной или внутренней срамной артерии) и нижней ректальной (ветвь внутренней срамной артерии). Артерии, питающие прямую кишку, широко анастомозируют между собой. Отток венозной крови из верхней части прямой кишки происходит через верхние ректальные вены, которые впадают в нижнюю брыжеечные вену. Средние ректальные вены осуществляют отток крови от ампулы и дистальных отделов кишки во внутреннюю подвздошную вену. Нижние ректальные вены собирают кровь от анального канала и наружного сфинктера, затем она оттекает в внутренней срамной вену. Таким образом, в области прямой кишки происходит анастомозування двух венозных систем – воротной и нижней полой вен.
Отток лимфы из прямой кишки происходит по нескольким направлениям. От анального канала лимфа оттекает в паховые узлы, из верхних отделов прямой кишки – в крестцовые узлы, а также узлы, расположенные вдоль верхней прямокишечной артерии.
Иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими и парасимпатические волокна. Первые идут от нижнего брижового и аортальных сплетений. Надампулярний и ампулярный отделы в основном иннервируются вегетативной нервной системой, тогда как анальный канал – преимущественно спинномозговыми нервами.
Клетчаточные пространства вокруг прямой кишки: ишиоректального (1), пельвиоректальном (2), перианальный (3).
ГЕМОРРОЙ
Геморрой – увеличение кавернозных телец прямой кишки, сопровождающееся выделением крови и неприемниты ощущениями в области заднего прохода. Он относится к широко распространенным заболеваниям и встречается более чем у 10% взрослого населения, а его удельный вес среди всех заболеваний прямой кишки приближается к 40%. Геморрой чаще страдают лица мужского пола в возрасте 30-50 лет.
Этиология и патогенез. В основе развития геморроя лежит нарушение оттока крови по венулах от кавернозных телец, расположенных в стенке дистальной части прямой кишки и анального канала. Длительное переполнение кровью из артериального русла приводит их к гипертрофии, истончение и разрыва стенок. Травмы геморроидальных узлов способствует развитию осложнений геморроя. Важную роль в патогенезе заболевания ото играют врожденная слабость соединительной ткани, снижение тонуса стенок венозных сосудов, физический труд, беременность, запоры. К неблагоприятным факторам относятся злоупотребление алкоголем, прием острой пищи. Сочетание указанных факторов способствует гиперплазии кавернозных телец и образованию в дальнейшем геморроидальных узлов.
Патологическая анатомия. При геморрое наблюдаются гиперпластические изменения кавернозной ткани прямой кишки, которые в большинстве случаев локализуются группами и располагаются на 3, 7, 11 часах по циферблату при положении больного на спине. Реже кавернозные тельца расположены диффузно. Зрелая кавернозная ткань характеризуется наличием соединенных между собой лакун и сосудов венозного типа. В подслизистом слое определяется множество прямых артериовенозных анастомозов. Одна группа геморроидальных узлов располагается под слизистой прямой кишки выше гребинкову линию (внутренний геморрой), вторая локализуется под кожей ниже указанной линии (внешний геморрой). Часто они сочетаются и тогда говорят о смешанном геморрой.
Клиническая картина. Первыми проявлениями геморроя являются неприятные ощущения и зуд в области заднего прохода, некоторое затруднение во время акта дефекации. Этот период может продолжаться несколько месяцев или лет. В дальнейшем присоединяется кровотечение , которая является основным симптомом заболевания. Оно возникает в момент дефекации или после нее и может быть различной интенсивности. Часто это просто следы крови ярко-красного цвета в виде полосок на каловых массах или туалетной бумаге. В отдельных случаях геморроидальная кровотечение приводит к развитию анемии, однако у большинства больных она не бывает особенно сильным. Иногда кровь из заднего прохода выделяется струйкой.
В зависимости от степени увеличения геморроидальных узлов и осложнений, которые возникли, различают три стадии геморроя. В первой стадии узлы имеют небольшие размеры, которые возвышаются над уровнем слизистой оболочки прямой кишки. При нажатии они исчезают, но вновь появляются после прекращения надавливания. Во время акта дефекации они могут выпадать из заднего прохода, но затем самостоятельно справляются. В этой стадии заболевания боль обычно не беспокоит, однако через формирование геморроидальных узлов и переполнением их кровью появляются умеренные кровотечения из ануса.
Вторая стадия геморроя характеризуется увеличением узлов, которые постоянно выпадают при дефекации или тяжелой физической работе и не способны к самопроизвольному вправление. В этих случаях больные вынуждены после каждого акта дефекации вправлять узлы, выпавших пальцами. В результате спазма наружного сфинктера и частого травмирования геморроидальных узлов вместе с кровотечением развивается их тромбоз (острый геморрой). Это сопровождается усилением боли в области заднего прохода, отеком окружающих тканей, иногда наступает некроз тромбированных внутренних узлов с переходом воспалительного процесса на внешние. Пролабийовани геморроидальные узлы могут подвергаться ущемлении с последующим их тромбозом и некрозом. При осмотре таких больных в области заднего прохода (по всему периметру) определяются геморроидальные узлы, выпавшие темно-синюшного или черного цвета. Иногда развивается изолированное воспаление наружных узлов с образованием тромбов. В этих случаях воспалительный процесс протекает менее быстро, пальпируемые округлой формы образования часто почти безболезненны и могут определяться длительное время (несколько месяцев).
Для геморроя третьей стадии характерно резко выраженное ослабление сократительной силы наружного сфинктера заднего прохода. Вследствие этого внутренние геморроидальные узлы выпадают даже при малейшем напряжении, чихании, кашле, изменении положения тела. Они самостоятельно не справляются, а если это сделать с помощью пальцев, то сфинктер не способно их удержать. В таких случаях внутренние геморроидальные узлы постоянно находятся на уровне зияющего ануса. Прогрессирование геморроя иногда сочетается с выпадением слизистой прямой кишки, следует учитывать при операции. В результате выработки секрета слизистой развиваются мацерация окружающей кожи, экзема, а иногда изъязвление.
Диагностика. Основанная на жалобах больных и результатах осмотра заднего прохода в коленно-локтевом положении и на корточках при натуживании. Геморроидальные узлы определяются в виде образований синюшного цвета, выступающих в просвет ануса, они имеют мягкую консистенцию и покрыты слизистой оболочкой. Обязательным является пальцевое исследование. При нем мягкие узлы могут не определяться, но это важный метод дифференциальной диагностики. С этой же целью необходимо применять ректороманоскопию и колоноскопию.
Пальцевое исследование прямой кишки: а) начало исследования б) введение пальца в анальный канал в) исследования ампулярного отдела прямой кишки.
Пальцевое обследование прямой кишки (коленных-локтевых положения)
Дифференциальная диагностика. Проводится с трещинами заднего прохода, кровоточащие полипами, раком прямой кишки, выпадением слизистой оболочки, парапроктитом и другими заболеваниями. Необходимо также помнить о вторичном геморрой, который развивается при циррозе печени, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, а также патологические процессы, нарушающие отток крови из прямой кишки.
Лечение. В начальной стадии проводится консервативное лечение. Оно предусматривает регуляцию акта дефекации путем нормализации режима питания, употребление продуктов, обладающих послабляющим действием. Исключаются алкогольные напитки и острые блюда, усиливающие кровенаполнения органов малого таза. Рекомендуется систематическое проведение гигиенических мероприятий, применение восходящего душа, назначения ректальных свечей. Проводится лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.
При ущемлении внутренних геморроидальных узлов, тромбированных, они не управляются, поскольку это не дает эффекта, но вызывает резкую боль. Поэтому таким больным назначают строгий постельный режим, сидячие ванны, противовоспалительные и обезболивающие средства, компрессы, иногда выполняется блокада 0,25% раствором новокаина. После стихания острых воспалительных явлений проводится оперативное вмешательство. При неправильном лечении, особенно при упорных попытках вправить воспалительно измененные узлы, могут развиться пилефлебит, абсцессы печени и легкого. Острый тромбоз наружных геморроидальных узлов с признаками инфицирования окружающих тканей подлежит указанному выше консервативному лечению.
При хроническом геморрое может применяться склерозирующая терапия внутренних узлов, однако до сих пор она не нашла широкого применения в основном из-за отсутствия эффективных препаратов.
Хирургическое лечение показано при второй и третьей стадиях заболевания. Оно выполняется в случаях, когда кровотечения, повторяющиеся вызывают прогрессирующую анемизацию больного. В настоящее время признано, что при острых осложнениях геморроя оперативное вмешательство должно проводиться в ранние сроки. Предоперационная подготовка предусматривает назначение на 2 дня безшлакового диеты (стол № 1), вечером накануне операции ставят две очистительные клизмы (по
Предложено большое количество способов хирургического лечения геморроя, однако теперь операциями выбора является методика Миллиган-Моргана и ее модификации , предложенные НИИ проктологии (Москва).
Операция Милигана – Моргана: а) V-образный разрез, б) иссечение узла в) перевязка сосудистой ножки и отсечки узла.
Как указывалось выше, прямая кишка в дистальном отделе имеет три первичных внутренних геморроидальных узла, которые располагаются соответственно цифрам 3, 7, 11 на циферблате часов. Во время операции Миллиган-Моргана эти узлы увлекаются окончатый зажимами и слегка вытягиваются наружу. По боковой поверхности их делаются разрезы слизистой оболочки и выделяется узел , ножка которого прошивается и перевязывается, после чего узел над лигатурой отсекается. Швы на рану накладываются , она заживает вторичным натяжением в течение 2-3 недель. Недостатком этой операции является оставление открытых ран в области заднепроходного канала , что сопровождается кровотечением, инфицированием их. В связи с этим Московским НИИ проктологии была предложена первая модификация данной операции, заключалась в частичном ушивании трех раневых поверхностей заднего прохода и перианальной кожи так, чтобы в шов увлекался один край раны и подшивался к середине ее дна. Однако и после этой операции остаются открытые раны с их недостатками.
Поэтому была предложена вторая модификация операции Миллиган-Моргана, которая является совершенной и нашла широкое применение в практике. Суть ее заключается в следующем. После девульсии сфинктера внутренние геморроидальные узлы на 3, 7, 11:00 последовательно захватывают зажимом Люэра. На основе каждого узла накладывают зажимы Бильрота (до сосудистой ножки). Над зажимом узел срезают снаружи внутрь к сосудистой ножки, которую прошивают и перевязывают хромированным кетгутом, узел отсекают. Не снимая зажим , ложе узла прошивают отдельными кетгутовыми швами , захватывая край слизистой оболочки и дно раны. Зажим снимают , швы завязывают и срезают. Кожную часть раны также зашивают кетгутовыми швами. Таким образом, происходит высечки узлов в виде лепестков с полным восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала.
При смешанном геморрое следует раздельно высекать внутренние и наружные геморроидальные узлы. Необходимо также удалять избыток слизистой оболочки, высекая ее в виде лепестков. Если геморроидальные узлы расположены венчиками вокруг ануса, то они иссекают поэтапно. Иначе может развиться стриктура заднего прохода.
При остром тромбозе наружных геморроидальных узлов с отсутствием признаков инфицирования эффективная операция , суть которой заключается в разрезании тромбированного узла и удалении тромботических масс, после чего быстро купируется воспалительный процесс.
ТРЕЩИНЫ ЗАДНЕГО ПРОХОДА
Трещина заднего прохода (анальная трещина) является дефектом слизистой оболочки анального канала щелевидной или овальной формы, верхняя часть которого располагается у основания моргановского столбцов. Это распространенное заболевание, которое после колита и геморроя занимает третье место. Встречается оно преимущественно у женщин, локализуется чаще по задней стенке анального канала. Реже, обычно у женщин, трещины проявляются в области передней спайки и очень редко оказываются на боковой стенке ануса.
Этиология и патогенез. Анальная трещина возникает в результате механического нарушения целостности слизистой оболочки заднепроходного канала при запорах, поносах или родах у женщин. Предрасполагающими факторами являются колиты, энтероколиты, геморрой. У большинства больных одновременно наблюдаются гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит. Возникновению заболевания способствуют воспаление анальных желез, невриты анального канала , спазмы мелких артериальных сосудов. Трещина с мягкими краями постепенно приобретает вид трофической язвы. Прогресса заболевания способствует спазм сфинктера прямой кишки, присоединяется. Важное значение имеет и тот факт, что на задней стенке анального канала моргановского столбы имеют большую глубину с множеством расположенных в их основы анальных желез.
Патологическая анатомия. Зачастую, как отмечалось, трещины возникают на задней стенке анального канала в области небольшого треугольника, образующегося мышечными волокнами, идущими от копчика , которые расходятся под острым углом. Поскольку слизистая оболочка здесь плохо соединена с окружающими тканями, она легко травмируется во время акта дефекации. Трещина имеет длину в среднем 1,5-
Трещина заднего прохода с карункулы и гипертрофированной анальной папилломы)
Длительно существующие трещины должны подрытые и уплотненные края, их дно покрыто бледной грануляцией с фибринозно налетом. В результате развития участков чрезмерной ткани образуются анальные бугорки в области внешнего (пограничный) и внутреннего (сторожевой) краев трещины. Нередко последний имитирует полип анального канала.
Клиническая картина. Заболевание встречается в любом возрасте. Основной его признаком является острейший жгучая боль в анальной области который возникает, как правило, в момент акта дефекации и продолжаются от нескольких минут до нескольких часов или суток. Из-за страха их возникновения больные стремятся задержать стул, в результате чего в прямой кишке скапливаются плотные каловые массы, эвакуация которых сопровождается новыми повреждениями тканей в области трещины. Частым симптомом являются кровотечения, при этом кровь находится на стуле в виде полос или появляется каплями в конце акта дефекации. Однако эти кровотечения не так интенсивны, как при геморрое. Нередко больных беспокоит анальный зуд. При распространении инфекции в окружающие ткани может развиться острый или хронический парапроктит.
Диагностика. Особенностью заболевания является отсутствие возможности для исследования прямой кишки из-за резкой боли. Поэтому сначала необходимо осторожно развести ягодицы и осмотреть задний проход. Обычно таким образом проявляют анальную трещину. Пальцевое исследование проводится с использованием обезболивающих средств, а перед ректороманоскопией необходимо обезболить место трещины введением 5 мл 1% раствора новокаина в ткани, окружающие ее.
Дифференциальная диагностика. Проводится с геморроем, раком прямой кишки, язвенным колитом, ПАРАРЕКТАЛЬНОГО свищами, сифилитических и туберкулезными язвами. Сходную клиническую картину могут вызвать криптита (воспаление Морганов крипты) и папиллит (воспаление гипертрофированных анальных сосочков). В первом случае обнаруживается уплотнение в области пораженной крипты и гиперемия стенки анального канала, во втором – без особых усилий оказываются фиброзно-измененные анальные сосочки.
Лечение. При свежих трещинах успешными оказываются консервативные мероприятия. Рекомендуется исключить алкогольные напитки, острые и соленые блюда. Назначаются послабляющие препараты, микроклизмы, свечи с обезболивающими и антиспастическое средствами. Перед актом дефекации ставят клизму, а после нее необходимо принять сидячую ванну с раствором калия перманганата. Кроме того, под трещину применяются инъекции спирт-новокаиновой раствора с А.М. Аминевым, масляноанестезуючи растворы по А.Я. Шнеем, проводится принудительное растягивание сфинктера под местной анестезией с Ракамье.
При хронических трещинах с змозолилимы краями, гипертрофией сторожевого бугорка, выраженном пектенозом ( сужение заднего прохода вследствие ригидности сфинктера) показана операция. Суть ее заключается в достаточно широком иссечении трещины вместе с рубцово-измененными краями, дном и сторожевым бугорком. Рана НЕ зашивается.
Одновременная экстирпация трещины заднего прохода вместе с карункулы и гипертрофированной анальной слизистой
Поперечный надрез слизистой анального канала над верхним краем трещины
Опущенный лоскут зафиксировано к стенке анального канала и перианальной кожи
В связи с важной ролью спазма сфинктера в патогенезе трещин предложена задняя дозированная сфинктеротомия. Однако она опасна своими осложнениями – может нарушиться функция запирательного аппарата прямой кишки. Поэтому при выраженном спазме сфинктера и пектенозом НИИ проктологии (Москва) была предложена боковая подслизистая сфинктеротомия, которая выполняется под контролем пальца, введенного в прямую кишку. С этой целью на 3 или 9:00 по циферблату, отступив от края заднего прохода на 1,5-
Выпаденния ПРЯМОЙ КИШКИ
При выпад и ны прямой кишки она через задний проход выворачивается наружу. Различают выпад и ния слизистой оболочки прямой кишки и выпадение всех ее слоев.
Этиология и патогенез. В развитии заболевания различают факторы, способствующие возникновению болезни. К первым относятся врожденная или приобретенная слабость мышц тазового дна, ампулярная форма прямой кишки, увеличение глубины дугласового пространства , в другой – все причины, способствующие повышению внутрибрюшного давления ( упорные запоры, поносы, неудержимый кашель, тяжелый физический труд, затрудненное мочеиспускание, травмы с повреждением тканей тазового дна). При наличии указанных условий во время акта дефекации повышается внутрибрюшное давление и прямая кишка выворачивается наружу, что, в свою очередь, способствует ослаблению мышц диафрагмы таза. Таким образом создается порочный круг. Этому в значительной степени способствуют геморрой, проктит, неспецифический язвенный колит, полипы толстой кишки.
Патологическая анатомия. Определяются различной степени выраженности воспалительные изменения слизистой прямой кишки (отек, круглоклеточная инфильтрация подслизистого слоя). В мышечном слое происходит развитие соединительной ткани. Дистрофическим процессам подвергаются нервные волокна. Происходит гомогенизация и гиалинизация мелких сосудов брыжейки сигмовидной кишки. По мере прогрессирования заболевания усиливаются трофические расстройства и на стенке прямой кишки могут образовываться язвы. Различают выпадение слизистой оболочки анального канала, выпадение всех слоев анального канала, выпадение прямой кишки и заднего прохода.
Клиническая картина. Основная жалоба больных – выпадение прямой кишки во время акта дефекации. Может выпадать только слизистая оболочка или все слои прямой кишки. Сначала происходит непроизвольное ее вправление. С увеличением длительности заболевания требуется ручное вправление кишки. В более запущенных случаях больные вынуждены пользоваться содержащими повязками. С учетом этого выделяют три стадии выпадения прямой кишки: первый – во время акта дефекации; второй – при физической нагрузке, 3-я – при ходьбе , перемене положения тела с горизонтального на вертикальное. Наконец, выпадение становится постоянным, на слизистой прямой кишки появляются язвы , которые могут кровоточить. Больные жалуются на недержание газа и кала. При этом выделяют три степени недостаточности сфинктера: первая – недержание газа; второе – недержание газа и жидкого кала; третий – недержание плотного кала.
Диагностика. Основывается на жалобах больных и данных осмотра, который целесообразно проводить при напряжении больного в положении на корточках. Определяют размер и форму отдела кишки, выпавший состояние слизистой оболочки. Наличие зубчатой линии свидетельствует о выпадении стенок анального канала. Это может сочетаться с геморроем. Если размер кишки, выпавшей более
Дифференциальная диагностика. Проводится с инвагинацией кишечника, когда головка инвагината выходит через задний проход. В этих случаях все сомнения решает следующий прием. При пальцевом исследовании пациентов с инвагинацией палец свободно проходит в ампулу прямой кишки рядом со стенкой кишки, которая вышла за пределы ануса. Если же это выпадение прямой кишки, то палец упирается в перианальной переходную складку.
Лечение. Основным методом лечения у взрослых является оперативное вмешательство. Наибольшее распространение получили ректопексия по Зерениним- Кюммелю и ее модификации. Суть операции заключается в подшивке задней стенки прямой кишки к передней продольной связки позвоночника в области мыса крестца, при этом париетальная Брюшина не вскрывается. Зудека предложил вскрывать париетальную брюшину по бокам от прямой кишки, после отделения ее от крестца – подтягивать вверх и подшивать к мысу, а затем сшивать внешние листка брюшины с кишкой.
Однако эффективнее модификация НИИ проктологии (Москва), которая применяется при I-II стадиях выпадения и при отсутствии недостаточности сфинктера II-III степеней. Разрез париетальной брюшины проводят в области мыса крестца, отступив 2-
Парапроктит
Парапроктит – воспаление околопрямокишечной клетчатки – весьма распространенным заболеванием прямой кишки. В структуре проктологических заболеваний он занимает четвертое место после геморроя, анальных трещин, колита. Парапроктит чаще встречается у лиц мужского пола.
Возбудителем инфекции при парапроктите в большинстве случаев является смешанная микрофлора. Чаще высеваются стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечной палочкой. Такой парапроктит называют обычным или банальным. У больных с навоза могут быть выделены анаэробы, которые не вызывают клинических проявлений. Вместе с тем, анаэробная инфекция может проявляться в виде газовой флегмоны клетчатки таза, гнилостного парапроктита и анаэробного сепсиса. Специфические парапроктиты, вызываемых микобактериями туберкулеза , актиномицетами, бледная спирохета, встречаются крайне редко.
Существует несколько путей проникновения инфекции в околопрямокишечной клетчатку: через анальные железы и поврежденную слизистую оболочку прямой кишки, из пораженных воспалительным процессом соседних органов, а также лимфо-и гематогенным путем. В анальную крипту открывается 6-8 анальных желез. Глубокие крипты является входными воротами для инфекции. Происходит нагноение внутримышечных анальных желез, ведет к развитию парапроктита. Другой вариант его возникновения заключается в том, что вследствие воспалительного процесса в области пролива, соединяющего анальную железу с криптой образуется нагноившиеся ретенционная киста. При ее вскрытии инфекция распространяется в перианальный и ПАРАРЕКТАЛЬНОГО пространства. Кроме того, с нагноившихся кист микрофлора может попадать в параректальную клетчатку лимфо-и гематогенным путем.
Микротравмы слизистой прямой кишки как причина парапроктита могут вызываться комочками плотного кала, инородными телами (рыбья кость, фруктовые косточки), появляться при выполнении лечебных мероприятий, хирургических вмешательств. В значительной мере этому способствуют запоры, поносы, проктит, проктосигмоидит. В таких случаях инфекция распространяется по межтканевым щелях, лимфо-и гематогенным путем. В подслизистом слое образуются гнойнички, которые отслаивают слизистую оболочку. Навоз проникает также в ишиоректального, пельвиоректальном , пидшкирнии параректальные клитковиинни пространства.
Определенную роль в возникновении парапроктита играют геморрой, анальные трещины, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Воспаление околопрямокишечной клетчатки может развиться при заболеваниях предстательной железы, уретры, желез Купера, органов женской половой сферы, при остеомиелите костей таза.
Воспалительный процесс в области крипты может закончиться формированием внутреннего отверстия свища, клинически часто ничем не проявляется. При неблагоприятных условиях (высокая вирулентность флоры, слабая реактивность организма, недостаточное дренирование гнойника) вокруг прямой кишки образуются гнойные отеки, которые могут раскрываться на кожу в различных участках тела (внешние свищевые отверстия).
Острый парапроктит
Острый парапроктит – острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки.
Клиническая картина. Заболевание характеризуется быстрым развитием воспалительного процесса. Сначала (первые три дня) больные отмечают слабость, недомогание, озноб, нарастание боли в области прямой кишки, промежности. Степень выраженности этих симптомов зависит от вида микрофлоры, реактивности организма, локализации гнойного очага. При развитии воспалительного процесса по типу флегмоны таза преобладают общие признаки, обусловленные интоксикацией. Это может сопровождаться тенезмами, задержкой стула, дизурическими расстройствами. Однако чаще всего на первый план выступают местные проявления заболевания, зависят от формы острого парапроктита. По мере прогресувания воспалительного процесса, формирование гнойника ухудшается общее состояние больных, нарастает интенсивность боли, который приобретает пульсирующего характера и часто имеет четкую локализацию. Обычно это продолжается до 10 дней. Если не проводится адекватное лечение, то гнойник вскрывается в соседние клетчаточные пространства, в прямую кишку или на кожу промежности. Это может закончиться выздоровлением (реже), формированием свища прямой кишки (хронический парапроктит) или развитием рецидивирующего парапроктита, который характеризуется изменением ремиссий новыми обострениями воспалительного процесса.
Выделяют следующие формы острого парапроктита: подкожный, подслизистый, седалищно-ректальный, тазово-ректальный и позадупрямокишковий. Подкожный парапроктит. Эта форма заболевания встречается чаще. На нее страдают около 50% всех больных с острым парапроктитом. В этих случаях возникает острый и швидконаростаючий боль в области заднего прохода , промежности. Они имеют пульсирующий характер, усиливаются при движении, напряжении брюшного пресса, кашле, акте дефекации. Могут наблюдаться дизурические явления, задержка стула. Температура тела достигает 38-39 ° С. При осмотре выявляются гиперемия кожи промежности на стороне поражения, сглаживание складок заднего прохода. Последний деформируется, становится щелевидной, больные могут не содержать газ и жидкий стул. Пальпация этой зоны резко болезненна, часто определяется флюктуация. Пальцевое исследование прямой кишки сопровождается усилением боли, при этом можно выявить размеры инфильтрата и его верхний предел.
Подслизистый парапроктит. Встречается значительно реже, чем подкожный, и составляет 2-6% всех форм острого парапроктита. Клинически он протекает легче. Основные жалобы больных – нерезко выраженная боль в области прямой кишки, которая усиливается во время акта дефекации. Температура тела субфебрильная. При осмотре местные изменения не выявляются, однако если навоз опустился ниже гребенчатой
Основные виды острых парапроктитов: / – абсцесс дугласова пространства , 2 – седалищный-ректальный; 3 – подкожный; 4 – подслизистый; 5 – тазово-ректальный.
кожную клетчатку (подкожно-подслизистый гнойник), то оказывается отек в области, которая соответствует полукругу заднего прохода. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить больной, округлой формы и тугоеластичнои консистенции образование, располагается выше гребенчатой линию в подслизистом слое. Обычно в течение 7 дней с момента заболевания гнойник вскрывается в просвет прямой кишки и наступает выздоровление.
Седалищный-ректальный (ишиоректального) парапроктит. Встречается в 35-40% больных. Сначала они жалуются на общую слабость, иногда знобит, расстройство сна. Затем присоединяются ощущения тяжести и боль тупого характера в области прямой кишки или таза. В дальнейшем ( до конца недели) состояние пациентов значительно ухудшается. Температура тела достигает 39-40 ° С, сопровождается ознобами. Боли в зоне поражения становятся острыми, пульсирующими, усиливаются при кашле, акте дефекации. Если гнойник локализуется вблизи предстательной железы и мочеиспускательного канала, наблюдаются дизурические нарушения. К концу первой недели с момента заболевания появляются припухлость и гиперемия кожи промежности в зоне расположения гнойника. При пальпации определяется тистоватисть тканей без резкого их болезненности. Ценные сведения позволяет получить пальцевое исследование прямой кишки. При этом в начале заболевания выше анального канала определяется уплотнение стенки прямой кишки со сглаженными ее складок. В процессе прогресса ишфоректального парапроктита воспалительный инфильтрат увеличивается и вызывает выбухание на стороне поражения стенки кишки в ее просвет.
Тазово-ректальный (пельвиоректальном) парапроктит. Наиболее тяжелая форма, встречается в 2-7% больных с острым парапроктитом. Заболевание начинается с общих симптомов, обусловленных интоксикацией. Постепенный состояние пациентов ухудшается, появляются лихорадка, головная боль, боли в суставах. Все это может напоминать клинику простудных заболеваний или гриппа. В дальнейшем присоединяются боли в нижней половине живота, в области таза, однако в ряде случаев они могут отсутствовать, что значительно затрудняет диагностику. Поэтому больные нередко лечатся у других специалистов (урологов, гинекологов, терапевтов) в связи с ошибочно установленным диагнозом. Это может продолжаться несколько недель или месяцев, если не происходит нагноение инфильтрата пельвиоректальном клетчатки. Однако исследование прямой кишки с помощью пальца и ректоскопа позволяет выявить начальные признаки пельвиоректальном парапроктита. К ним относятся болезненность и тестоватой консистенция стенок верхних отделов прямой кишки, наличие инфильтрата за ее пределами, верхний полюс которого удается определить при пальцевом исследовании. Слизистая оболочка на уровне инфильтрата гиперемирована , ее сосудистый рисунок имеет четкую сетчатую структуру. При значительном выбухание очага поражения в сторону просвета прямой кишки слизистая оболочка теряет складчатость, становится гладкой, легко кровоточит от прикосновения ректороманоскопа, колоноскопа.
Раскрыт острый распространенный парапроктит
В случае образования гнойника в пельвиоректальной клетчатке заболевание приобретает острого течения. Быстро нарастают признаки интоксикации, появляется гектическая температура, имеют место задержка стула, тенезмы. Однако местные симптомы появляются только при распространении гнойного процесса на ишиоректального и подкожную клетчатку. Для этого нужны 2-3 недели. По такой период времени возможен переход воспалительного процесса на противоположную сторону с формированием подковообразного парапроктита. В отдельных случаях гнойник может опорожниться через дефект стенки прямой кишки вследствие ее расплавления. Прорыв гнойника через кожу промежности приз водит к образованию свища.
При острых пельвиоректальном парапроктитах в воспалительный процесс иногда вовлекается тазовая брюшина, что сопровождается возникновением боли в нижних отделах живота и симптомов раздражения брюшины.
Локализация и пути распространения гнойников при остром парапроктите: 1) брюшина, 2) пельвеоректальний 3) подслизистый 4) мижсфинктерний 5) подкожный, 6) ишиоректального гнойники
Локализация гнiйникiв.
Ретроректальний парапроктит
Позадупрямокишковий (ретроректальний) парапроктит. Эта форма острого парапроктита встречается у 2-3% больных. Она характеризуется выраженным болевым синдромом. При этом боль локализуется в области прямой кишки и крестца, усиливается при акте дефекации. Внешние признаки заболевания обычно отсутствуют, они появляются только после прорыва гнойника на кожу промежности или в просвет прямой кишки. При пальпации крестцово-копчиковой области оказывается различной степени выраженности ности болезненность. При пальцевого исследования определяется резко болезненный выбухание задней стенки прямой кишки.
Диагностика. Основывается на тщательном изучении анамнеза и клинической картины заболевания, результатах пальцевого исследования прямой кишки, а также данных эндоскопии.
Лечение. При остром парапроктите проводится хирургическое лечение. Операция выполняется сразу после установления диагноза. Иначе существует опасность распространения гнойного процесса по клетчаточных пространствах таза. Оперативное вмешательство выполняется под наркозом. Суть операции заключается в вскрытии и дренировании гнойника, ликвидации его внутреннего отверстия как входных ворот инфекции. При подкожно-поидслизовому парапроктите радиальным разрезом рассекают слизистую оболочку, греббинцеву линию, пораженные анальные крипты, кожу перианальной области. После вскрытия гнойника края разреза рассекают от верхнего до нижнего угла раны вместе с пораженной криптой. В рану вводят мазевые тампон, а в просвет кишки – газоотводную трубку. Однако нередко при указанной форме парапроктита используется другой вариант операции. Гнойник вскрывают полулунной разрезом, отступив от края анального прохода не менее
Раскрытие ишиоректального (1) и пельвеоректального (2) абсцессов
При ишиоректального и пельвиоректальном парапроктитах указаны оперативные вмешательства не могут быть выполнены из-за неизбежного повреждения внешнего сфинктера. В этих случаях гнойник вскрывают полулунной разрезом на глубину, достаточную для полной эвакуации гноя. С помощью пальца разъединяют перемычки, раскрывают гнойные отеки, то есть проводят тщательную ревизию полости. Указательный палец другой руки вводят в анальный канал и определяют внутренний отвирнорици. Место соединения гнойника с кишкой обычно находится в зоне тесного их столкновения. Со стороны раны промежности через внутреннее отверстие свища проводят зонд в прямую кишку и оценивают его расположение относительно сфинктера . Если зонд проходит через сфинктер , то возможен вскрытие свищевого хода с клиновидным вы сечением слизистой оболочки вместе с пораженной криптой и кожей. В тех случаях, когда зонд проходит снаружи от сфинктера, операцию предлагалось заканчивать дозированной сфинктеротомией. В последние годы она почти полностью вытеснена лигатурным методом, суть которого заключается в следующем. После опорожнения гнойника и констатации экстрасфинктерными расположения свищевого хода, который соединяет полость абсцесса с просветом прямой кишки, полулунный разрез кожи продолжают до средней линии кзади или кпереди от прямой кишки, зависит от локализации пораженной крипты. В анальный канал вставляют ректальное зеркало и элипсовидная разрезом иссекают внутреннее отверстие свища (пораженной крипты) до мышечного слоя. При этом нижний угол раны соединяется с медиальным углом раны промежности, а верхний располагается на
Хронический парапроктит (свищи прямой кишки)
Хронический парапроктит является следствием острого воспаления навколокишковои клетчатки. Он характеризуется наличием внутреннего отверстия в кишке, наружно го отверстия на коже промежности, свищевого хода в клетчаточных пространствах таза. Заболевание встречается в 30-40% всех проктологических больных, объясняется поздним обращением пациентов с острым парапроктитом за врачебной помощью и недостаточно эффективным его лечением из-за неверно выбранной хирургическую тактику – часто ограничиваются только сечением гнойника без ликвидации внутреннего отверстия норици.Р озризняють полные и неполные ноици прямой кишки. Полные свищи характеризуются наличием внутреннего отверстия на стенке кишки и одного или нескольких наружных отверстий на коже промежности (иногда в области мошонки, бедра, на передней брюшной стенке). Неполная свищ (внутренняя) имеет отверстие только на стенке прямой кишки. Он является следствием раскрытия гнойника в просвет кишки и встречается примерно в 10% случаев. Неполная внешняя свищ встречается редко. В этих случаях просто не удается установить локализацию внутреннего отверстия на момент обследования больного. По отношению к мышечным волокнам сфинктера свищи прямой кишки делят на интра-, транс-и экстра-сфинктерного.
ТРАНССФИНКТЕРНИЙ СВИЩ
Полные свищи прямой кишки: / – подслизистая, 2-ягодично- ректальная 3 – подкожно-подслизистая; 4 – тазово-прямокишечная.
Клиническая картина. Интрасфинктерни свищи (свищевой канал проходит кнутри от сфинктера) – это слизистые подоболочки и подкожно-подслизистые свищи. Они встречаются у 25-35% больных.
Параректальнi норицi
При осмотре у большинства пациентов является один внешний отверстие, локализуется в 1-
Транссфинктерни (черезсфинктерни) свища прямой кишки (свищевой канал частично проходит через сфинктер) встречаются чаще (в 40-45% больных). Пациенты жалуются на умеренные, а иногда и обильные выделения из свища . При осмотре в половине случаев определяется один наружное отверстие, в 45% – два или три и в 5% – более трех отверстий. Пальпация позволяет выявить в подкожной клетчатке плотный тяж. При пальцевом исследовании прямой кишки выявляется воронкообразное углубление стенки анального канала, которое является внутренним отверстием норици.У 60% больных зонд, введенный через наружное отверстие свища, проникает в просвет кишки или подходит к подслизистого слоя в области локализации внутреннего отверстия. Метиленовая проба, как правило, положительная. На фистулограмах у половины больных свищевой ход имеет разветвленный характер, при этом нередко оказываются также полости в параректальной клетчатке. При длительном существовании свища у больных могут появляться признаки слабости сфинктера.
Экстрасфинктерными свищи (свищевой канал проходит наружу от сфинктера в клетчаточных пространствах таза) характеризуются наиболее четкой клинической картиной и встречаются в 15-25% больных хроническим парапроктитом. Они являются следствием острого ишиоректального, пельвиоректальном или ретроректального парапроктита. Их следует относить к сложным свищей, поскольку в этих случаях является разветвленные свищевые ходы, выраженный рубцовый процесс по ходу свища и в стенке анального канала, а также полости с гнойным содержимым в околопрямокишечной клетчатке. Больных беспокоят гнойные выделения из наружного отверстия свища. В период обострения процесса, наблюдается несколько раз в год, усиливаются боли в анальном канале и перианальной области , появляются признаки интоксикации – общая слабость , повышение температуры тела. При осмотре перианальной области определяются выраженный рубцовый процесс и чаще несколько наружных отверстий свища. Пальпация обнаруживает рубцевозминени ткани в перианальной области, а при наличии гнойных полостей болезненность в зоне поражения. При пальцевого исследования прямой кишки выявляется воронкообразное углубление ее стенки – место локализации внутреннего отверстия свища. При зондировании свища зонд направляется параллельно прямой кишке, что свидетельствует о экстрасфинктерными расположения свищевого канала. Фистулография обнаруживает разветвленность свищевого хода и наличие полостей в околопрямокишечной клетчаточных пространствах.
При хроническом парапроктите общее состояние больных страдает мало. Однако пациенты с длительным анамнезом жалуются на раздражительность, снижение работоспособности , головная боль, бессонница. Клинический ход данного заболевания характеризуется чередованием обострений и ремиссий. Количество гнойных выделений зависит от объема дренированных полостей, активности воспалительного процесса. Закрытие наружного отверстия свища приводит к обострению парапроктита (хронический рецидивирующий парапроктит), усиление болевого синдрома, исчезает после вскрытия гнойника. Хронический парапроктит нередко супроводжуютьть проктит , проктосигмоидит. При длительном существовании свищей , особенно характеризуются частыми обострениями , происходит замещение соединительной тканью мышечных волокон сфинктера, что делает его ригидным и может привести к сужению анального канала, недержание газа и кала. Редким, но грозным осложнением хронического парапроктита является приобретение свищами злокачественной формы.
Диагностика. Основывается на данных анамнеза, клинической картины заболевания и результатах дополнительных методов исследования (проба с метиленовым синим, зондирование свища, фистулография, аноскопия, ректороманоскопия).
Диференцйна диагностика. Проводится прежде всего заболеваниями, одним из симптомов которых является наличие свища в области промежности ( эпителиальные копчиковые ходы, нагноившиеся кистозные тератоидные образования параректальной клетчатки, остеомиелит костей таза, простатит, актиномикоз , неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, туберкулез).
Лечение. Может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение предусматривает регуляцию акта дефекации, применение сидячих ванн, восходящего душа после опорожнения, промывания свищевых ходов антисептическими растворами с последующим введением в их просвет антибиотиков, а в анальный канал свечей, назначение микроклизм, в частности с 0, 3% раствором колларгола. Однако такое лечение редко приводит к полному выздоровлению, поэтому его целесообразно использовать как предоперационную подготовку.
Основным методом лечения хронического парапроктита является хирургическое вмешательство. При этом следует учитывать отношение свищевого хода к мышечным волокон сфинктера, степень выраженности рубцового процесса на всем протяжении свищи, наличие инфильтратов и гнойных полостей в клетчаточных пространствах таза. Операцию выполняют только после ликвидации острых явлений.
Иссечение транссфинктернои свищи в просвет с починкой раны
Хирургическое лечение больных с интрасфинктернимы свищами .
1. Вскрытие свища в просвет прямой кишки. Эта операция показана больным с подслизистой свищевыми ходами, а также краевыми свищами. На зонде, введенном
в свищ, рассекают мостик тканей между внешним и внутренним отверстиями. Дно раны выскабливают острой ложечкой , а нависающие края кожной раны иссекают так, чтобы она приобрела клиновидной формы.
2.Висичення свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля). Это наиболее часто употребляемое оперативное вмешательство у больных с интрасфинктернимы свищ мы. После окрашивания метиленовым синим через наружное отверстие свища проводят желобоватый зонд в просвет кишки. Над ним рассекают мостик тканей между внешним и внутренним отверстиями свищи После этого
свищевого й ход на всем протяжении высекают в виде треугольника, вершина которого обращена в просвет прямой кишки. Это необходимо для того, чтобы раны прямой кишки заживали медленнее, чем раны перианальной кожи. Иначе может сформироваться полная внутренняя свищ. Иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием отека. Операция показана при наличии гнойной полости в подкожной клетчатке. В этих случаях свищевой ход рассекают по зонду, после чего последний проводят в полость гнойника и раскрывают его позонду. Острой ложечкой выскабливают гнойную полость, затем края раны и стенки свищевого канала иссекают. Хирургическое лечение больных с транссфинктернимы свищей и. Иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны. Операция показана при умеренно выраженном рубцовом процессе. После введения зонда через свищ в прямую кишку вскрывают мостик тканей между внешним и внутренним отверстиями, в том числе и часть волокон сфинктера. После этого осторожно иссекают стенки свищевого ого канала и края раны, придавая ей треугольной формы, как при операции Габриэля. Операция выполняется при наличии гнойников в околопрямокишечной клетчаточных пространствах. Суть ее заключается в том, что после вскрытия свища на зонде и иссечение свищевого хода, а также кожно-сли- базовых краев раны раскрывают гнойную полость, стенки ее высекают и накладывают кетгутовые швы (2 – 3) на края сфинктера. Рану промежности НЕ ушивают. Иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием гнойной полости. Показанием к операции является наличие выраженного рубцового процесса по ходу свищевого канала и гнойника в параректальной клетчатке. Проводят сечение на зонде свищевого хода с последующим иссечением в пределах здоровых тканей. Затем вскрывают и дренируют гнойную полость , выскабливают ее ложечкой, стенки иссекают. Хирургическое лечение больных с экстрасфинктерными свищами прямой кишки. Экстрасфинктерными свища прямой кишки является сложными. Для их лечения предложены различные оперативные вмешательства, суть которых заключается в иссечении свищевого хода и ушивании внутреннего отверстия свища, при этом рану промежности ушивают наглухо. А. Н. Рыжих предлагал дополнять операцию дозированной сечением сфинктера, однако это не нашло широкого применения. До сих пор с успехом используется метод иссечения свища с проведением лигатуры ( лигатурный метод). Суть его заключается в вскрытии сфинктера по мере затягивания лигатуры, проведенной через свищ. Мышечные волокна сфинктера вслед за лигатурой постепенно срастаются.
Трансплантация кишечника
Трансплантация кишечника – это одна из самых сложных операций в хирургии. Такая операция нужна при тяжелых заболеваниях толстого и тонкого кишечника, как мезентериальный тромбоз, тяжелые формы болезни Крона, а также некоторые другие заболевания.
Операция трансплантация кишечника технически насколько сложна, что даже не во всех странах выполняются такого рода хирургические вмешательства. Кроме того, необходимо дорогостоящее оборудование и переливание большого количества одногрупной крови во время операции (иногда до
Кроме медицинских, в даной ситуации существует ряд юридических проблем. Так, в Украине пересадка от трупа (трупное донорство) практически невозможна. В ситуации с пересадкой сердца это единственный выход, поскольку донация от живого донора физически невозможна. В Украине в случае клинической смерти потенциального донора разрешение на пересадку (т.е. забор органа) должны дать близкие родственники, а это как правило невозможно. Даже если такое разрешение получено, необходимо в максимально сжатые сроки начать операцию, поскольку орган для пересадки не может долго хранится. Также, как и во всех других видах трансплантации, здесь есть проблема совместимости – должна быть одногруппную кровь как у донора, так и в реципиента, должны быть положительные тесты на совместимость, что не всегда возможно даже при наличии донора.
Единственным видом пересадки является семейное донорство – от ближайших родственников (отец, брат, сестра). Эти ограничения с одной стороны препятствуют так называемой «черной трансплантации», но с другой стороны они очень ограничивают количество возможных легальных трансплантаций. В результате этого многие пациенты умирают так и не дождавшись пересадки необходимого органа. Лишь небольшое количество нуждающихся, не более 10% получают необходимое хирургическое лечение. После трансплантации пациент находиться на пожизненной иммуносупрессии, т.е. принимает препараты, препятствующие отторжению органа.
Трансплантация тонкого кишечника показана пациентам с синдромом мальабсорбции, связанным с заболеваниями кишечника (гастрошизис, болезнь Гиршпрунга, аутоиммунный энтерит) или с резекцией кишечника (мезентериальная тромбоэмболия или распространенная болезнь Крона), с высоким риском смерти (обычно вследствие врожденной энтеропатии) или имеют осложнения полного парентерального питания (TPN) (печеночная недостаточность, рецидивирующий сепсис, полное нарушение венозного оттока). Кандидатами на трансплантацию также пациенты с локальными инвазивными опухолями, приводят к обструкции, абсцесса, фистулы, ишемии или геморрагии (обычно через десмоидная опухоли, связанной с наследственным полипозом).
Взятие трансплантата от доноров-трупов со смертью мозга и работающим сердцем проводят в комплексе с другими органами, поскольку тонкий кишечник можно трансплантировать изолированно, вместе с печенью или желудком, печенью, двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой. Роль живых доноров-родственников аллотрансплантата тонкого кишечника в настоящее время еще не определена. В различных медицинских центрах процедура трансплантации проводится по-разному; иммуносупрессивная терапия также назначается разная, но обычно она включает Антилимфоцитарный глобулин с последующим назначением высоких доз такролимуса и микофенолата мофетила в качестве поддерживающей терапии.
Для выявления отторжения еженедельно проводится эндоскопия. Симптомы и объективные признаки отторжения включают диарею, лихорадку и абдоминальную колику. При эндоскопии выявляется эритема слизистой, отек, язвы, эксфолиация, изменения распространены неравномерно, обнаружить их трудно и необходимо дифференцировать от ЦМВ энтерита путем выявления включений вирусных телец. При биопсии выявляются деформированные ворсинки и воспалительные инфильтраты в собственной пластинке слизистой оболочки. Лечение острого отторжения заключается в назначении высоких доз глюкокортикоидов, антитимоцитарный глобулина или обоих этих препаратов.
Хирургические осложнения отмечаются у 50% пациентов и состоят в протечек в месте анастомоза, тромбозе печеночной артерии и развития лимфатического асцита. Нехирургические осложнения включают ишемию трансплантата, болезнь «трансплантат против хозяина», вызванную трансплантацией кишечно-ассоциированной лимфоидной ткани.
Варианты пересадик кишечника вместе с другими органами брюшной полости
К третьему году выживает более 50% трансплантатов при трансплантации одного тонкого кишечника, а выживаемость пациентов составляет около 65%. При трансплантации в комплексе с печенью показатель выживания ниже, поскольку процедура более травматична и выполняется реципиентам с более тяжелым исходным состоянием.
