ЗАНЯТИ

ЗАНЯТИЕ 1 .

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ , ЭТИОПАТОГЕНЕЗ , ДИАГНОСТИКА , ЛЕЧЕНИЕ . ПРОБОДНАЯ ЯЗВА .

 

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКA И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

 

   Язвенная болезнь желудка и ДПК – хроническое заболевание с течением , которое характеризуется секреторными , моторными и трофическими изменениями желудка или ДПК с образованием язвенных дефектов их слизистых оболочек.

   Заболеваемость язвенной болезнью шлункa и ДПК среди взрослого населения в развитых странах составляет 2,1-7,5 %. Язва ДПК развивается в 10 раз чаще , чем желудка. Соотношение частоты возникновения язвы ДПК у мужчин и женщин колеблется от 3:1 до 10:1. Язвенная болезнь как причина инвалидизации больных занимает второе место после сердечно – сосудистых заболеваний . Высокая частота заболевания , потеря трудоспособности в связи с частыми его обострениями , инвалидизация людей наиболее трудоспособного возраста , летальность от тяжелых осложнений ( кровотечение , перфорация , малигнизация т.д. ) делают проблему лечения язвенной болезни важным социальным задачам.

   Анатомо – физиологические данные

   Желудок ( ventriculus , gaster ) размещается в эпигастральной области , большая часть его – 5/ 6 – находится слева от средней линии.

   В желудке различают следующие части: место входа пищевода в желудок – ostium cardiacum , приллегла к нему часть желудка – pars cardiaca , место выхода из желудка – pylorus , его отверстие – ostium pyloricum , прилегающая к нему часть – pars pylorica , куполообразная часть желудка слева от ostium cardiacum называется дном – fundus или сводом – fornix . Тело желудка находится между кардиальной частью и дном с одной стороны и антральной частью – с другой. Граница между антральной частью и телом желудка проходит по промежуточной борозде , которой на малой кривизне видзавидае угловая вырезка ( рис. 1).

Рис.1 . Желудок ( ventriculus ) и часть двенадцатиперстной кишки ( duodenum ) .

 

   Стенка желудка состоит из трех слоев:

   1 . tunica mucosa – слизистая оболочка с развитым подслизистым слоем ( tela submucosa ;

   2 . tunica muscularis – мышечная оболочка ;

   3 . tunica serosa – серозная оболочка . ( рис. 2 , 3 , 4).

Рис. 2. Мышечная оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки (tunica muscularis ventriculi et duodeni), серозная оболочка удалена.

Рис. 3. Мышечная оболочка желудка, внутренняя поверхность задней стенки (слизистая оболочка и подслизистый слой удалены).

Рис . 4 . Слизистая оболочка желудка ( tunica mucоsа ventriculi ) внутренняя поверхность задней стенки .

 

   Кровоснабжение желудка происходит за счет веточек с truncus celiacus i a . lienаlis . По малой кривизне располагается анастомоз между а.gastrica sinistra (от tr.celiacus ) i а.gastrica dеxtra (от a.hepatica communis ) , по большой кривизне – aа.gastroepiploicaе Sinistra с a . lienаlis и aа.gastroepiploicaе Dextra с a.gastroduodenalis . К fornix желудка подходят aa.gastricae breves с a . Lienаlis ( рис. 5 . 6).

Рис . 5 . Артерии органов брюшной полости ; вид спереди (печень отведена вверх , малый сальник удален ) .

Рис . 6 . Артерии органов брюшной полости ; вид спереди (желудок отведенное вверх , брюшина частично удалена ) .

 

   Вены желудка видзавидають одноименным артериям , впадают в v.portae . ( рис. 7).

Рис . 7 . Система воротной вены ; вид спереди ( схема) .

 

   Иннервация желудка осуществляется ветвями n.vagus и tr.sympathicus . N.vagus усиливает перистальтику и секрецию его желез , расслабляет m . sphincter pylori , передает ощущение тошноты и голода. Симпатические нервы желудка уменьшают перистальтику , вызывают сокращение m . sphincter pylori , сужают сосуды , передают чувство боли ( рис. 8).

Рис . 8 . Нервы желудка , ворот печени и желчного пузыря ; вид спереди (препарат И. Шапиро ) .

 

   Варианты размещения n.vagus относительно пищевода изображенные на ( рис. 9 , 10 , 11).

Рис . 9 . Разница в строении стволов блуждающих нервов (по С.С. Юдиным )

a – вид пищевода и желудка спереди , б – вид сзади.

 

Рис . 10 . Схема взаиморасположения пищевода , блуждающих нервов и пищеводного отверстия диафрагмы (по H. Harkins i L. Nyhus ) . А , Б , С – уровни пищеводного отверстия диафрагмы.

Рис . 11 . Ветви блуждающих нервов (по H. Harkins i L. Nyhus ) .

 

   В области тела и дна желудка размещены основное количество главных (выделяют пепсиноген) и обкладових (выделяют НCl) клеток , а также дополнительные

 (мукоидные) клетки, которые производят муцин, мукополисахариды, гастромукопротеина , фактор Кастла .   В антральном части желудка производится гастрин.   Двенадцатиперстная кишка (duodenum) имеет длину 25-30 см , подковообразные , охватывает головку pancreas . В ней различают : pars superior , которая образует изгиб вниз , переходит в pars descendens , переходящий во второй изгиб и образует pars horizontalis ( inferior ) , которая проходит спереди от vena cava inferior , аорты и pars ascendens , которая поднимается до уровня I-II поясничного позвонка и переходит в jejunum . (рис. 12).

Рис . 12 . Поджелудочная железа ( pancreas ) , двенадцатиперстная кишка ( duodenum ) , селезенка ( lien ) вид спереди .

   Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из трех оболочек tunica mucosa , tunica muscularis , tunica serosa .

   Схема артериального кровоснабжения представлена ​​на рисунке. (рис. 13).

 Схема артериального кровоснабжения представлена ​​на рисунке .

Рис . 13 . Артерии двенадцатиперстной кишки (по А.Н. Максименков ) :

а – вид спереди , б – вид сзади , 1 – воротная вена , 2 – нижняя полая вена , 3 – собственная печеночная артерия , 4 – брюшной ствол , 5 – гастродуоденальная артерия , 6 – передняя верхняя панкреатодуоденальная артерия , 7 – передняя нижняя панкреатодуоденальная артерия , 8 – верхняя брыжеечная артерия , 9 – задняя артериальная дуга , 10 – задняя нижняя панкреатодуоденальная артерия , 11 – верхняя брыжеечная вена , 12 – задняя верхняя панкреатодуоденальная артерия .   Венозный отток изображен на (рис. 14).

Рис. 14. Крайние формы индивидуальных различий екстраорганних вен двенадцатиперстной кишки с наличием (а) и отсутствием (б) четко выраженных венозных дуг (по А.Н. Максименков).

 

    На медиальной стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки находится papilla duodeni major (фатерова сосок) где открываются ductus choledochus и выводной проток поджелудочной железы. Проксимально от papilla duodeni major находится второй сосочек меньшей величины – papilla duodeni minor, где открывается дополнительная проток поджелудочной железы  (рис. 15).

Рис . 15 . Поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка вид спереди . Протоки поджелудочной железы отпрепарированные в толще железы , передняя стенка части двенадцатиперстной кишки раскрыта.

 

   Лимфоотток из желудка осуществляется следующими путями ( рис. 16).

Рис . 16 . Схема разделения желудка на лимфатические зоны по Рувьером – Саппеем .

И – зона левой желудочной артерии , II – зона селезеночной артерии ; III – зона печеночной артерии. Лимфатические узлы: 1 – желудочно – сальниковые 2 – субпилорични 3 – печеночные 4 – ливошлункови 5 – паракардиальни 6 – селезеночные .

 

   1 . Лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии состоят из:

     а ) кардиальных ;

     б) расположенных в малом сальнике по ходу левой желудочной артерии ;

     в ) желудочно – поджелудочных , которые размещаются в lig.gastro – pancreatica по ходу ствола левой желудочной артерии.

   2 . Лимфатические узлы по ходу селезеночной артерии :

     а ) лимфатические узлы lig.gastrolienalis ;

     б) левые желудочно – сальниковые лимфатические узлы , расположенные за брюшиной и сопровождают селезеночные сосуды .

   3 . Лимфатические узлы по ходу печеночной артерии :

     а ) праве желудочно – сальниковые ;

     б) панкреато – дуоденальные ;

     в ) пидпилорични ;

     г ) по ходу печеночных сосудов.

   Физиология желудка.

   Основными функциями желудка являются: химическая и физическая обработка пищи , депонирование химуса и его постепенная эвакуация в кишечник. Желудок также участвует в промежуточном обмене веществ гемопоэзе , водно -солевом обмене и поддержании кислотно -щелочного равновесия ( КОС ) .

   Собственно пищеварительная функция желудка обеспечивается желудочным соком , который секретируется железами. Под его воздействием происходит гидролиз белков , набухание и денатурация различных веществ и клеточных структур пищи ( рис. 17).

Рис . 17 . Основные компоненты желудочной секреции.

 

   Поверхностный эпителий и клетки желез выделяют секрет , основными неорганическими компонентами которого являются Na + , К + , Са2 + , Cl – , Н + , а основным органическим компонентом – усиливается при раздражении блуждающих нервов. Клетки желудочных желез секретируют 8 фракций пепсиногенов , которые составляют две иммунологически гетерогенные группы . Пепсиногены первой группы секретируются фундальных желез , пепсиногены второй группы – антральный . Желудочный сок обладает протеолитической активностью в широком диапазоне рН с двумя оптимальными точками : при рН 1,5-2,0 и 3,2-3,5 . При первом оптимуме рН протеолиз осуществляется пепсина , при втором – гастриксин , который отличается по аминокислотному составу , молекулярной массой и рядом других свойств. Соотношение содержания пепсина и гастриксин в физиологических условиях колеблется от 1:1,5 до 1:6 . Пепсин и гастриксин обеспечивают 95 % протеолитической активности желудочного сока. Желудочный сок обладает также незначительной липо – и аминолитичною активностью.

   Главные клетки желудочных желез в основном стимулируются блуждающими нервами с помощью ацетилхолина . Рефлекторная стимуляция желудочного ферментовидилення опосредованная также гастрином . Холинергический влияние повышает реактивность главных клеток к гастрина . Главные клетки также стимулируются и симпатичной частью нервной системы через посредство α – адренорецепторов . Гистамин усиливает ферментовидилення , но слабее , чем гастрин и блуждающие нервы. Секретин , подавляя стимулированное гастрином выделение соляной кислоты , увеличивает ферментовидилення . Подобное действие имеют холецистокинин , панкреозимин .

    Париетальные клетки секретируют соляную кислоту , которая участвует в активации пепсиногена и создании оптимального рН для действия желудочных ферментов. Стимуляция париетальных клеток в физиологических условиях осуществляется через холинергические нервные волокна гастрином и гистамином , а торможение – секретином и холецистокинин ( панкреозимин ом) . Секреторная деятельность желудочных желез регулируется рефлекторными и гуморальными механизмами , изучение которых было успешно начато И.П. Павловым . По механизмам стимуляции желудочных желез различают складнорефлекторну и нейрогуморальную фазы . Однако в настоящее время установлено , что принципиального различия между ними нет , поскольку рефлекторная стимуляция осуществляется и через гуморальное звено (гистамин , гастрин ) , а нервные механизмы изменяют чувствительность желудочных желез к гуморальным агентов. Основным проводником центрального влияния на желудочные железы является блуждающий нерв. Гастрин освобождается от антральных клеток слизистой оболочки антрального отдела как в результате центрального действия ( через блуждающие нервы) , и в результате действия на механо-и хеморецепторы продуктов гидролиза экстрактивных веществ , мяса , этанола , кофеина и др. . При воздействии на слизистую оболочку антрального отдела кислых растворов подавляется освобождение гастрина пропорционально росту кислотности ( при рН 1,0 освобождения гастрина полностью прекращается ) . После перехода желудочного химуса в двенадцатиперстную кишку , в ней образуются гормоны , которые имеют большое значение в регуляции деятельности пищеварительной системы , поджелудочной железы , желудка и кишечника. Фазу секреции , которая регулируется двенадцатиперстной и тонкой кишками , называют ” кишечной ” . Исключение транзита желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку увеличивает секреторную реакцию желез желудка на многочисленные стимуляторы. Основными ингибиторами кислой секреции желудка являются секретин и холецистокинин ( панкреозимин ) . Однако в этом процессе участвует ряд других желудочно – кишечных гормонов.

   Моторная деятельность желудка обеспечивает депонирование пищи , смешивание ее с желудочным соком и порционную эвакуацию химуса в двенадцатиперстную кишку. Резервуарная функция осуществляется в основном телом и дном желудка , эвакуаторная – его пилорическим отделом .

   Регуляция моторики желудка обеспечивается нервными и гуморальными механизмами . Раздражение блуждающих нервов повышает двигательную активность желудка , раздражение симпатических нервов уменьшает ее (аналогичный эффект имеет адреналин ) . Ведущее значение в регуляции эвакуаторной функции желудка имеет ентерогастральний рефлекс : раздражение механо-и хеморецепторов данадцятипалои и тонкой кишок подавляет желудочную моторику и эвакуацию .

   Таким образом , секреторная и моторная функции желудка тесно взаимосвязаны , имеют сложную систему регуляции и саморегуляции по типу обратной связи и тем самым обеспечивают оптимальные условия для желудочной фазы пищеварения в тесном взаимодействии ее с нервно – рефлекторной и кишечной фазами.

Физиология двенадцатиперстной кишки. Двенадцатиперстная кишка в комплексе с поджелудочной железой , печенью и ее желчевыводящих аппаратом играет ведущую роль в осуществлении секреторной , моторной и эвакуаторной функций пищеварительного тракта. Желудочный химус подлежит здесь дальнейшей механической и химической переработке . В полость кишки выделяется сок поджелудочной железы и желчь , изменяющие рН ее содержимого и обеспечивают вместе с кишечным соком дальнейшее гидролиз питательных веществ протеолитическими , амилолитической и липолитических ферментов . В норме рН в двенадцатиперстной кишке колеблется от 4,0 до 8,0.

   Секрет поджелудочной железы содержит гидролитические ферменты , обеспечивающие переваривание белков , жиров и углеводов. Одни ферменты секретируются в активном состоянии ( амилаза , липаза и нуклеазы ) , другие ( протеолитические ферменты , трипсин , химотрипсин и фосфолипаза А) – в форме зимогенов . Последние составляют около 70 % от общего количества белков панкреатического секрета.

   Трипсин активирует зимогена многих панкреатических ферментов. Активация самого трипсина может осуществляться как аутокаталитичним путем – под действием самого трипсина , так и под действием энтерокиназы , содержащейся в дуоденальном соке . Калликреин содержится в поджелудочной железе в неактивной форме и активизируется как спонтанно , так и в присутствии трипсина . Углеводы расщепляются панкреатической амилазой до мальтозы .

   Липаза, поступает в двенадцатиперстную кишку из поджелудочной железы , действует на эмульгированные жиры и способна расщеплять нерастворимые в воде триглицериды . Рибонуклеазы и дезоксирибонуклеаза поджелудочной железы расщепляют нуклеиновые кислоты до нуклеотидов .

   Секрет гепатоцитов – желчь – выделяется в просвет двенадцатиперстной кишки и облегчает процесс эмульгирования жиров. Желчные кислоты способствуют их расщеплению , активизируя поджелудочную и кишечную липазы . Желчь играет важную роль в процессах всасывания жирных кислот , каротина , витаминов D , F , A , Е , К , аминокислот , холестерина и солей кальция. Она повышает тонус и усиливает перистальтику двенадцатиперстной кишки. Кроме этого , желчь оказывает бактериостатическое действие и принимает участие в пристеночном пищеварении.

   Секреторная деятельность двенадцатиперстной кишки регулируется нервными и гуморальными механизмами . Раздражение блуждающих и симпатических нервов усиливает секрецию брунеривських желез. Холиномиметические средства и вещества , блокирующие ацитилхолинестеразу , усиливают секрецию , а антихолинергические и симпатомиметическими средства ее тормозят. В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки производится также ентерокинин , что усиливает секрецию и сахарозный активность кишечного сока.

   Таким образом , функции двенадцатиперстной кишки , как и желудка , сложны и многообразны. Секреторная и моторная деятельность ее регулируются многочисленными влияниями и тесно связаны с деятельностью других органов пищеварительного тракта на основе принципа обратной связи. Это необходимо учитывать при выборе метода оперативного лечения язвенной болезни , поскольку выключение функции желудка или двенадцатиперстной кишки при недостаточных компенсаторных возможностях организма может привести к серьезным последствиям , например , постгастрорезекционный синдрома , или заболеваний оперированного желудка.

  Этиология и патогенез .

   К этиологическим факторам язвенной болезни относят следующие :

   1 ) генетические ;

   2 ) алиментарные ;

   3 ) нервно -психические ;

   4 ) медикаментозные ;

   5 ) инфекционные .

   С наибольшей достоверностью установлено значение наследственного фактора в возникновении язвенной болезни ( 30-38 %). Наследуется при этом снижена реактивность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в повреждающего действия желудочного сока повышенной кислотности за счет чрезмерного развития железистого аппарата его слизистой оболочки.

   Алиментарным факторам , (потребление грубой и острой пищи , пряностей , копченостей , чрезмерное употребление кофе и рафинированных углеводов) , которые могут вызвать механическую травму слизистой или повышение секреции и моторики желудка , предоставляется несколько меньшее значение . Выраженные функциональные нарушения желудочных желез вызывает и нерегулярное питание . Секреция натощак может также стать причиной кислотно – пептического повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки. Определенное значение придается и вредным привычкам – курению , злоупотреблению алкоголем. Никотин , как и алкоголь , могут вызвать спазм сосудов желудка , так , особенно в сочетании с качественными и количественными нарушениями питания .

   Многие авторы большое значение придают нервно – психическим факторам (острые психические травмы , психические перегрузки ) , которые могут стать причиной нарушения нервной регуляции деятельности гастродуоденальной зоны.

   В некоторых случаях виразкоутроренню зприяе прием некоторых лекарственных средств ( салицилаты , глюкокортикоиды ) , которые могут вызвать снижение выделения желудочной слизи и регенерации эпителия слизистой желудка , спазм сосудов желудка.

   Для объяснения механизма развития язвенной болезни предложено много теорий , однако их авторы не создали какой-то обобщающей теории .

   По -новому объясняется роль сосудистого фактора в механизме развития язвенной болезни. Установлено , что нарушение кровообращения в стенке желудка могут наступить при нарушении функции артериовенозных шунтов , находящихся в подслизистом слое. Открытие их приводит к ишемии слизистой оболочки , закрытие – к постоянному полнокровие . Такие нарушения могут быть вызваны гипертонусом блуждающего нерва , гиперреактивностью коры надпочечников , повышением тонуса и моторики желудка. Гипоксия слизистой оболочки вместе с другими факторами способствует возникновению язвы.

   Не утратили своего значения нейрогенные теории патогенеза язвенной болезни Ресслих , Бергмана , А.Д. Сперанского , К.М. Быкова , И.Т. Курцина , которые основное значение придавали нарушению функции центральной и вегетативной нервной системы с учетом других факторов язвообразованию. В теории стресса Селье язвенная болезнь рассматривается как проявление адаптационного синдрома в ответ на различные раздражения . По данным автора , любое стрессовое раздражитель приводит к повышенному выделению гормонов передней доли гипофиза и коры надпочечников , которые усиливают желудочную секрецию. Согласно теории слизистого барьера Холландера , большое значение придается местным факторам : нарушение образования защитного желудочной слизи , повреждение клеток , образующих его , атрофии слизистой оболочки желудка. По теории Дрегстеда определяющим фактором в возникновении язвенной болезни является кислотно – пептический фактор. Учитывая разнообразие причин и патогенетических факторов , особенности клинико – морфологических проявлений , язве в настоящее время следует считать полиэтиологическое и полипатогенетические заболеванием . Основными факторами ее возникновения являются:

   1 . нарушения нервных и гуморальных механизмов , регулирующих деятельность гастродуоденальной зоны;

   2 . нарушение местных механизмов желудочной секреции;

   3 . изменения структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки ;

   4 . конституция и наследственность ;

   5 . условия внешней среды .

   В основе возникновения язв малой кривизны желудка лежит дуоденогастральный рефлекс , который возникает в результате нарушений нейрогуморальной регуляции и моторики пилородуоденальной сегмента пищеварительного тракта , которые приводят к недостаточности привратника . Аренда действие содержимого двенадцатиперстной кишки на слизистую оболочку желудка ( лизолецитин , желчные кислоты ) нарушает защитный слизистый барьер. Обратная диффузия водородных ионов , возникающего при этом приводит к прямому повреждению слизистой оболочки и развитию хронического атрофического гастрита. Местная ишемия , нарушение регенерации эпителия , недостаточное слизеобразования вызывают некроз стенки с образованием язвы. Конечным реализующим фактором является действие соляной кислоты на зажигательную слизистую оболочку.

   Начальным моментом в возникновении язв II типа (комбинированные язвы желудка и ДПК ) считают язву двенадцатиперстной кишки , которая сама по себе или в результате пилоростеноза приводит к нарушению эвакуации из желудка , растяжение его антрального части , повышает выделение гастрина . Гиперсекреция , возникающая при этом вызывает образование язвы желудка. Патогенез препилоричних язв такой , как и язв двенадцатиперстной кишки.

   Определяющими факторами возникновения язв двенадцатиперстной кишки считают

   1 . нарушения нейрогуморальных и местных механизмов регуляции желудочной секреции , которые обусловливают повышение секреции соляной кислоты и пепсина ;

   2 . снижение резистентности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

   Различные раздражители могут действовать на желудок двумя путями: нервным и гуморальным .

   1 . Нервный путь включает кору больших полушарий – промежуточный центр – центр блуждающего нерва – блуждающий нерв. Вследствие действия стрессовых факторов наступает дискоординация работы коры и подкорки , нарушается деятельность гипоталамуса , происходит возбуждение центра блуждающего нерва , что приводит к повышенному производству соляной кислоты и пепсина , усиление перистальтики желудка и спазма его сосудов.

   2 . Гуморальный путь реализуется через гипоталамо -гипофизарный

комплекс через выделение кортиколиберину , кортикотропину , а затем – через корковое вещество надпочечников ( экскреция глюкокортикоидов ) . Глюкокортикоиды усиливают выделение соляной кислоты и пепсина , нарушают защитный барьер слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки , влияют на восстановительные процессы . В результате сочетанного действия нарушений регулирующих механизмов возможно образование язвы двенадцатиперстной кишки.

   В последнее время усиленно изучается вопрос о резистентности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Понятие резистентности охватывает : кровообращение в слизистой оболочке , целостность ее барьера , секрецию слизи , регенерацию эпителиальных клеток и местный синтез простагландинов.

   В течение последних 15 лет появились данные о значении Helicobacter pylori в развитии язвенной болезни.

 

  Классификация

   Единой классификации язвенной болезни в настоящее время не существует.

   Выделяют три основных типа язв желудка:

   I тип – язвы малой кривизны ;

   II тип – комбинированные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки ;

   III тип – препилорични язвы.

   Черноусов предложил следующую классификацию (1996 ) :

   По локализации язвы :

   1 . Желудок : кардиальная часть , субкардиального часть , малая кривизна , большая кривизна , тело желудка , передняя стенка , задняя стенка , антральная часть .

   2 . Двенадцатиперстная кишка : луковица , постбульбарных , передней , задней , верхней , нижней стенок .

   3 . Сочетанные язвы желудка и ДПК.

   По клинической форме:

   1 . Остро или впервые выявленная язва .

   2 . Хроническая язва .

   По фазе процесса :

   1 . Обострения.

   2 . Неполная ремиссия.

   3 . Полная ремиссия .

   По клиническому течению :

   1 . Латентная язвенная болезнь .

   2 . Легкое (редко рецидивирующее ) заболевания.

   3 . Заболевание средней тяжести (1-2 рецидивы в год).

   4 . Тяжелый ( 3 рецидивы в год) или непрерывно рецидивирующее течение , развитие осложнений .

   По морфологической картине :

   1 . Маленькая язва ( менее 0,5 см).

   2 . Средних размеров (0,5 – 1,0 см).

   3 . Большая язва ( 1- З см ) .

   4 . Гигантская язва (более З см ) .

   По наличию осложнений :

   1 . Язва , осложненная кровотечением ( легкой , средней , тяжелой , профузным , крайне тяжелой) .

   2 . Язва , осложненная перфорацией ( открытой , прикрытой ) .

   3 . Пенетрирующая и каллезная язва .

   4 . Язва , осложненная рубцовыми деформациями желудка и ДПК , стенозом привратника (компенсированный , субкомпенсированный , декомпенсированный ) .

   5 . Малигнизированных язва .

 

   Клиническая симптоматика

   Для большинства больных с хронической неосложненной язвенной болезнью характерен

типичный язвенный симптомокомплекс . Основные жалобы больных: боль , изжога , отрыжка , тошнота , рвота .

   Боль может быть различного характера : ноющая , жгучая и проч. , Характерно постепенное развитие болевого синдрома , прогрессирующее его нарастания , часто связанные с обострением язвенного процесса .

   Локализуется боль , как правило , в эпигастральной области , по средней линии живота , в области мечевидного отростка , в правом или левом подреберье. Он может быть ранним , поздним , голодным и ночным. Ранний появляется в течение первого часа после приема пищи , поздний – через 1,5-4 часа после него. Ранний боль чаще возникает у больных с язвенной болезнью желудка , поздний , ночной – с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Появление боли может быть связана с физическим напряжением , переутомлением , волнением. Некоторые больные не замечают его зависимости от приема пищи , другие страдают от постоянной боли , что часто наблюдается при хронической каллезная язве , наличии перигастрит , перидуодениты .

   Изжога наблюдается у 50 – 80 % больных. Появляется она в основном в начале заболевания , нередко предупреждает напапы боли , возникает сразу или через 2-3 часа после еды и обусловлена ​​снижением тонуса кардиального жома , желудочно -пищеводным рефлюксом кислого содержимого с развитием эзофагита.

   Рвота наблюдается у половины больных , чаще на высоте приступа боли. При язве двенадцатиперстной кишки причиной ее является гипертонус блуждающего нерва , который приводит к нарушению секреторной и моторной функции желудка , а при язве желудка

– Нарушение эвакуации , вызванное отеком слизистой оболочки вокруг язвы или спазмом привратника . Тошнота всегда предшествует рвоте .

   Отрыжка при язвенной болезни бывает кислым , пищей или воздухом и связана с нарушениями тонуса кардиального сфинктера. Аппетит при неосложненной язве не нарушен .

   С кишечных симптомов у значительного числа больных , особенно с язвой двенадцатиперстной кишки , наблюдаются запоры , которые могут сопровождаться болью спастического характера . Последний обусловлен нервно – мышечной дискинезией толстой кишки , усиливается при обострении заболевания.

   Характерными признаками язвенной болезни является суточная ритмичность , периодичность и сезонность обострений. Возникновение боли чаще всего определяется во второй половине дня или ночью , что связано со временем приема пищи и самой желудочной секрецией . Периодичность – изменение периода обострения с периодом ремиссии – разной продолжительности . Обострение язвенной болезни наблюдается чаще весной и осенью , что связано с резкими колебаниями метеорологических условий , неустойчивым атмосферным давлением , нарушениями витаминного баланса .

   Общее состояние больных удовлетворительное. Могут наблюдаться различные неврологические реакции , обусловленные нарушениями деятельности вегетативной нервововои системы . Больные чаще пониженного питания . При осмотре язык обложен бело – желтым налетом. Живот обычной формы , коричневой пигментации – результат длительного применения грелок . При аускультации изменений нет. При пальпации можно обнаружить умеренную болезненность в эпигастральной области. Большое значение придается выявлению зон перкуторной болезненности : для язв двенадцатиперстной кишки – в правой половине эпигастрия с распространением на правое подреберье ( пилородуоденальной зона перкуторной болезненности ) , для язв малой кривизны – по срединной линии и несколько влево от нее ( желудочная зона перкуторной болезненности ) , при кардиальной язве – у мечевидного отростка.

   При обследовании определяют болевые точки : Боаса (боль при нажатии слева от X-XII грудных позвонков) , Менделя (боль при перкуссии в эпигастральной области слева ) .

   Клиника язвенной болезни в зависимости от локализации язвы :

   1 . Язва кардии. Характеризуются болью в области мечевидного отростка с иррадиацией в область сердца , плечо , спину , лопатку. Возникает во время приема пищи или через 20-30 мин после него. Их интенсивность возрастает при пенетрации в поджелудочную железу (6-8 %).

   2 . Язва большой кривизны – язвенный анамнез , анорексия , потеря массы тела , тошнота , рвота , часто пенетрация в брыжейку пояснично – ободочной кишки , селезенку , печень , поджелудочную железу.

   3 . Язва вратаря ( 2-6 %) – боль, iррадiюе в спину , тошнота , рвота , печи , вiдрижка кислым , осложняется кровотечениями , стенозом.

   4 . Постбульбарных язва – язвенный анамнез нечеткой , выраженный болевой синдром с iррадiацiею в спину , частое развитие осложнений , однако не малiгнiзуються .

   5 . Гигантская язва – боль , как при панкреатитi или печiнковiй колiцi . Истощение , анемия , гiпопротеинемiя . Возникает у людей пожилого возраста , характеризуется нормальной или пониженной секреции i небольшой зоной пальпаторной болючостi , поражает желудок i ДПК.

   Клиника язвенной болезни в зависимости от пола и возраста :

   1 . Ювенильные язвы имеют 2 варианта течения :

 1 ) ход с выраженным болевым синдромом , рвотой , высокой кислотностью . В 85 % случаев локализуются в ДПК или пилорической зоне

2 ) “немые ” язвы , часто диагностируются лишь при появлении осложнений ( стеноз , перфорация , кровотечение). Очень рано пенетрируют с резким болевым синдромом и рвотой .

   2 . Язвы у людей пожилого возраста : нерезко выраженный болевой синдром , отсутствие сезонности , нормальная или пониженная кислотность желудочного сока , потеря массы тела , часто желудочная локализация язвы , язвы кальознi с развитием осложнений .

   3 . Язвы у женщин встречаются значительно реже , чем у мужчин , имеют субклинический или бессимптомное течение , преобладают рубцово – склеротические осложнения.

   Клиническое течение язвенной болезни может быть острым и хроническим. Острые язвы чаще всего возникают при нервном перегрузке , травмах , стрессовых ситуациях , как следствие приема некоторых медикаментов.

    Г.И. Бурчинский (1965 ) выделяет следующие варианты клинического течения клинической язвенной болезни :

   1 . Хроническая язва , которая длительное время не заживает.

   2 . Хроническая язва , которая под впив консервативной терапии относительно легко заживает , однако склонна к рецидивам после периодов ремиссии различной продолжительности .

   3 . Язвы , локализация которых имеет мигрирующий характер. Чаще наблюдаются у людей , которые имели острый язвенный процесс в желудке.

   4 . Особая форма течения язвенной хвробы , после ранее перенесенного заболевания. Протекает с выраженным болевым синдромом и характерным симптомокомплексом с наличием на месте язвенного дефекта рубцов или деформаций и отсутствием собственно язвы ( ” ниши ” ) .

   У больных с язвами могут развиваться следующие осложнения : пенетрация , перфорация , стенозирования , кровотечения и малигнизация .

   Перфорация язвы встречается в 8-12 % больных , кровотечение – в 19-26 % , пилоростеноз – 5-12 % , перерождение язвы в рак – в 0,2-0,5 % больных , пенетрация язвы – в 9-13 % больных .

   Лабораторные и инструментальные методы диагностики .

   1 . Общий анализ крови и мочи .

   2 . Группа крови и Rh фактор.

   3 . Коагулограмма .

   4 . Биохимический анализ крови ( развернутый) .

   5 . ЭКГ.

   6 . Рентгенография или рентгеноскопия органов грудной клетки.

   7 . Рентгенография ( контрастная ) желудка .

   8 . ЭГДС .

   9 . Спирография .

   10 . УЗИ.

   11 . Изучение секреторной способности желудка.

   12 . Анализ кала на скрытую кровь.

   Лабораторные исследования крови для диагностики неосложненной язвенной болезни значения практически не имеют , но играют роль при оценке тяжести заболевания , нарушении функции других органов и систем . Лейкоцитна формула чаще бывает в норме , СОЭ ускоряется только во время обострения заболевания.

   Исследование кала способствует выявлению нарушений пищеварения и всасывания , скрытых кровотечений , воспалительных процессов и различных форм дискинезий желудочно – кишечного тракта. Если язве сопровождают гнилостные и бродильные процессы , реакция кала может быть резко щелочной или кислой. При скрытых кровотечениях у больных обнаруживается кровь в кале (реакция Грегерсена ) . Копрологическое исследование позволяет выявить наличие воспалительных процессов в кишечнике и различных форм дискинезий .

   Специальные методы исследования . Специальные методы исследования больных с заболеваниями желудка включают : изучение желудочной секреции , двигательной функции , морфологических изменений слизистой оболочки , рентгенологическое , эндоскопическое обследование и тесты на Helicobacter pylory .

   Методы исследования желудочной секреции можно условно разделить на две группы. Первую из них составляют методы , основаны на применении зонда и аспирации желудочного содержимого . Вторую группу составляют методы определения рН содержимого непосредственно в желудке. Аспирационные методы являются главными в диагностике заболеваний и секреции желудка и дополняются рН – метрическим исследованиям.

   Максимальный гистаминовый тест Кея – наиболее значительный аспирационный метод исследования секреции. Цель исследования – по выделению желудочного сока определить состояние слизистой оболочки желудка. Тест выполняют следующим образом : через З0 минут после начала аспирации желудочного содержимого тонким зондом ( базальная секреция ) вводят антигистаминные препараты (2 мл 2% раствора супрастина ) , а еще через З0 минут гистамина дигидрохлорид 0,024 мг / кг. Затем в течение часа через каждые 15 мин . исследуют секреторную ответ на стимуляцию ( МПК – максимальная продукция кислоты). Считают , что антигистаминные препараты не влияют на базальную секрецию ( КОЕ) в связи с чем к ней относят порции желудочного сока , полученные до и после введения антигистаминных средств. Учитывая осложнения при введении гистамина дигидрохлорида , в настоящее время для пробы широко применяют пентогастрин в дозе 6 мг / кг.

   Диагностическое значение имеет и определение в желудочном соке молочной кислоты , которая может образовываться в результате молочнокислого брожения при отсутствии соляной кислоты и встречается при злокачественных опухолях желудка , в которых гликолиз происходит анаэробным типом с образованием молочной кислоты. Наличие молочной кислоты не является патогномоничным признаком рака желудка , но требует детального обследования больного .

   В настоящее время в литературе приводятся новые показатели секреторной функции желудка.

   1 . Базальное выделение соляной кислоты ( ВАО ) за 1 час :

     а ) 2 ммоль – норма , язва , рак желудка ;

     б) 2-5 ммоль – норма , язва желудка , двенадцатиперстной кишки ;

     в ) 5 ммоль и выше – язва двенадцатиперстной кишки ;

     г ) 20 ммоль и выше – синдром Золлингера – Эллисона .

   2 . Максимальное выделение соляной кислоты за 1 ч ( МАО) :

     а ) 0 ммоль – истинная ахлоргидрия , гастрит , рак желудка ;

     б) 1-20 ммоль – норма , язва желудка , рак желудка ;

     в ) 20-25 ммоль – язва двенадцатиперстной кишки ;

     г ) 35-60 ммоль – язва двенадцатиперстной кишки , синдром Золлингера – Эллисона ;

     д ) 60 ммоль – синдром Золлингера – Эллисона .

   3 . Соотношение ВАО и МАО :

     а ) ВАО меньше МАО на 20 % – норма , язва желудка , рак желудка ;

     б) ВАО составляет 20-40 % МАО – язва желудка или двенадцатиперстной кишки ;

     в ) ВАО составляет 40-60 % МАО – язва двенадцатиперстной кишки , синдром Золлингера – Эллисона ;

     г ) ВАО больше МАО на 60 % – синдром Золлингера – Эллисона .

   В настоящее время для исследования желудочной секреции применяют радиотелеметрия и рН – метрию .

Сущность метода заключается в том , что в просвет желудка помещают миниатюрный радиопередатчик , колебательный контур которого реагирует на изменения рН среды . Сигналы передатчика принимаются приемно – регистрирующим аппаратом и в виде кривой фиксируются на ленте самописца. Тот же принцип интрагастрального определения концентрации водородных ионов используется в рН – метрическом зонде . Полученные данные аналогичны радиометрическим , но зонд позволяет регистрировать рН одновременно в теле и антральном отделе желудка. В норме базальная рН в теле желудка составляет 3,0-2,0 , после стимуляции гистамином – 2,0-1,0 , в антральном отделе , соответственно, 7,0-6,0 и 6,0-5,0 . Между аспирационным и рН – метрическим исследованиям желудочного сока существует принципиальное различие. Результаты обоих методов не совсем совпадают , но дополняют друг друга.

   Исследования моторики желудка проводится в настоящее время с помощью балонографичного метода , метода открытого катетера , электрогастрографии .

   Суть балоногографичного метода заключается в регистрации внутрижелудочного давления , колебания которого в значительной степени зависят от перистальтики желудка. Базальный уровень давления характеризует тонус желудка. Заполненный воздухом резиновый баллон объемом 1-4 мл , соединенный системой трубок с датчиком давления и регистрирующим аппаратом , фиксирует данные моторики. При анализе полученных данных оценивают ритм , силу сокращений , частоту перистальтических волн в единицу времени.

   Метод открытого катетера позволяет регистрировать внутрижелудочное давление . Несколько катетеров , соединенных вместе , открывающиеся в просвет желудка или кишки в различных участках , используют для определения градиента давления , как главного фактора , который определяет моторно – эвакуаторную функцию желудка и кишечника.

   Электрогастрография , електроентерография позволяет регистрировать потенциалы с поверхности тела пациента с помощью отечественных аппаратов – ЭЭГ -3 , ЭЭГ -4. Система фильтров помогает выделить узкий диапазон биопотенциалов , характеризующих двигательную активность желудка и двенадцатиперстной кишки. При анализе гастроентерограм учитывают частоту , ритм и амплитуду потенциалов . Однако метод не всегда дает полную информацию о тонусе желудка , двенадцатиперстной кишки и их сократительную способность . Применяется в комплексе исследований моторно – эвакуаторной функции желудка.

   Рентгеноскопия и рентгенография относятся к важнейшим методов исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Они позволяют определить их форму , величину , размещение , локализацию язвы , опухоли , рельеф слизистой оболочки органов и их функциональное состояние .

   Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить в брюшной полости газ , рентгенконтрастные инородные тела в желудке. При соответствующей клинической картине наличие свободного газа под куполом диафрагмы свидетельствует о перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. Рентгенологическое исследование с контрастными веществами позволяет определить форму , размещение органа , рельеф слизистой . После приема небольшого количества контрастного вещества изучают рельеф слизистой оболочки , при тугом заполнении желудка определяют форму , величину , контуры , подвижность , эвакуацию , болевые точки , патологические изменения (симптом ” ниши ” , дефект наполнения и др.). .

   Тесты на Helicobacter pуlori :

   Helicobacter pуlori можно обнаружить путем гистологического исследования биоптата из краев язвы , окраска по Граму или Романовскому- Гимзе . Учитывая выраженную уреазный активность , которая отличает Helicobacter pilori от других микроорганизмов , разработаны специальные тесты :

   1 . Коммерческий тест ” CLO – test ” , который выпускается фирмой “Дельта” ( Австралия ) , чувствительность теста – до 100 %.

   2 . Определение Helicobacter pуlori с помощью серодовища Закса , которое включает раствор А ( 4 мл 900 этилового спирта , 4 мл дистиллированной воды , 2 г мочевины) и раствор В ( 0,1 г NaCl , 0,1 г однозамещенного фосфата К , 0,1 г двузамещенного фосфата К , 10 мл 0,2 % раствора фенолового красного) . Соотношение растворов А : В = 1:2 , добавляем биоптат из язвы , ставим в термостат , изменение цвета с желтого на розовый через несколько часов свидетельствует о наличии Helicobacter pуlori .

   3 . Тест с пероральным приемом мочевины , предварительно меченой С13 , С14 . Углекислый газ определяется в пробах воздуха, выдыхаем . По количеству С13 , С14 определяем наличие Helicobacter pуlori и эффективность проводимой антибактериальной терапии.

   4 . Упрощенный тест ( А.А. Нестеренко , 1990). Биоптат вводим в пробирку с 0,15-0,2 мл реактива , который включает: 0,5 % раствор фенолфталеина 10 мл , мочевины 2 г , азид натрия 0,02 , 0,01 М фосфатного буферного раствора с рН -6 , 5 – 100 мл . Изменение цвета с желтого на красно – фиолетовый свидетельствует о наличии уреазной активности . Чувствительность теста – до 90 %.

Основным методом диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки был рентгенологический, основанный на выявлении прямых и косвенных признаков, которые отражают анатомические изменения, вызванные язвенным процессом, и функциональные нарушения. Прямым симптомом язвы является ниша Гаудека, которая является дополнительной тенью (плюс-тень), выступающий за контуры желудка (рис. 18-20).

Рис. 18. Ниша по малой кривизне желудка при хронической язве. Гастритични изменения рельефа слизистой.

Рис. 19. Язва привратника. В верхнем его контуре – ниша.

Рис . 20 . Двойная язва желудка. По малой кривизне в среднем отделе – две язвенные ниши .

 

 У ниши можно часто наблюдать сближение складок – конвергенцию складок. ( рис. 21). Воспалительный вал ( рис. 22 ) , ниша рентгенологически наблюдаются у 80% больных .

Рис . 21 . Прицельный снимок ниши по малой кривизне желудка. Четко видно конвергенцию складок слизистой к нише . Длительность заболевания около 8 лет .

Рис . 22 . Ниша по малой кривизне желудка при острой язве . Остроконечная ниша с углублением у ее основания – воспалительным валом. Длительность заболевания около 2 недель .

 

Определенные трудности возникают при выявлении ниши при плоских язвах передней и задней стенки желудка , язвах кардиального отдела , когда наблюдается нарушение эвакуации в результате спазма или стеноза привратника . К косвенным признакам относят деформации желудка и двенадцатиперстной кишки , изменения тонуса , нарушение моторной и эвакуаторной функции желудка , изменения рельефа слизистой , при язве двенадцатиперстной кишки – свободный пилорус , нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки (быстрая или замедленная эвакуация ) , зубчатость ее контуров , наличие спастических сокращений . Косвенные признаки имеют значение при динамическом наблюдении за язвой , диагностированной с помощью прямых признаков .

   Основным методом диагностики в настоящее время является ЭФГДС .

   Эндоскопическая картина при язвенной болезни зависит от локализации процесса , стадии заживления или обострения. В острой стадии язва имеет округлую или овальную форму , края ее приподняты в виде вала вследствие воспаления и инфильтрации слизистой оболочки. Края язвы и поверхность слизистой оболочки уровне. Склоны язвенного кратера обрывистые , дно закрыто фибринозными наслоениями. С уменьшением воспалительного процесса уменьшается гиперемия вокруг язвы , вал вокруг нее сглаживается. Язва становится менее глубокой. Язвы в процессе заживления могут иметь различную форму , фрагментироваться . Как правило , рубцевание язвы приводит к деформации слизистой оболочки органа. Доброкачественность язвы подтверждается биопсией из ее краев .

   Дифференциальный диагноз

   В практической деятельности врача язве следует дифференцировать :

   1 . С неспецифическими (хронический гастрит , дуоденит и пилородуоденит , рак желудка ) и специфическими заболеваниями (туберкулез , сифилис желудка , лимфогранулематоз ) желудка .

   2 . С заболеваниями наружных желчевыводящих путей ( желчнокаменная болезнь , хронический холецистит).

   3 . С заболеваниями поджелудочной железы (хронический панкреатит , опухолями поджелудочной железы – синдром Цоллингера ) .

   3 . С заболеваниями кишечника ( дуоденостаз , дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки , хронический аппендицит , хронический гастроэнтерит ) .

   4 . С внутренними и внешними грыжами ( диафрагмальная , пупочная ) .

   5 . С симптоматическими язвами ( стрессовые , медикаментозные , токсические ) .

 

Лечебная тактика и выбор метода лечения.
   Лечебная тактика зависит от длительности заболевания , тяжести течения , наличия осложнений.

   Консервативное лечение язвенной болезни желудка и ДПК должно быть индивидуальным , этиологическим , патогенетическим , комплексным , этапным .

   Большинство больных с неосложненной язвенной болезнью желудка и ДПК подлежат консервативной терапии.

   Консервативное лечение .

   Консервативное лечение язвенной болезни включает в себя:

   И.Диетотерапию (диета № 1А , 1Б по Певзнеру ) .

   II.Физиотерапию (ультразвук , торфо – грязе- озокерито лечения).

   III . Медикаментозную терапию:

   1 . Средства , подавляющие хеликобактерную инфекцию ( де- нол , трихопол , оксациллин , ампиокс и др. . )

   2 . Антисекреторные средства:

     а ) М- холинолитики :

     – Неселективные (атропин , платифиллин ) ;

     – Селективные ( гастроцепин ) .

     б) Блокаторы Н2 -рецепторов :

     – Циметидин ;

     – Ранитидин ;

     – Фамотидин ;

     – Низатидин ;

     – Роксатидин .

     в ) Блокаторы Н + К + – АТФазы :

     – Омепразол .

     г ) Антагонисты гастриновых рецепторов ( проглумид ) .

     д ) Антациды ( альмагель , фосфалюгель , маалокс , висмут ) .

   4 . Гастроцитопротекторы :

     а ) цитопротективного средства , стимулирующие слизеобразования :

     – Карбеноксолон ;

     – Синтетические простагландины – енпростил , сайтотек .

     б) цитопротектора , образующие защитную пленку :

     – Сукральфат ;

     – Де- нол ;

     – Смекта .

     в ) обволикальну и вяжущие средства:

   5 . препараты висмута – викалин , викаир .

   6 . Средства , нормализующие моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки ( церукал , реглан , метоклопрамид ) , спазмолитики (но – шпа , папаверин ) .

   7 . Репаранты ( салкосерил , облепиховое масло).

   8 . Средства центрального действия ( даларгина , седативные , транквилизаторы ) .

   IV . Местную терапию ( эндоскопически ) :

     – Клей КЛ -З ;

     – Лазерное облучение .

   V. Гипербарической оксигенации .

   VI . Фитотерапию .

 

   Хиругическое лечение.

   А.Ф. Черноусов ( 1996) предлагает следующую схему показаний к оперативному лечению язвенной болезни желудка и ДПК.

   Абсолютными показаниями к операции являются тяжелые осложнения язвенной болезни :

   1 . Перфорация язвы.

   2 . Профузное кровотечение или кровотечение, которое не останавливается консервативным путем.

   3 . Рубцово – язвенный стеноз привратника и ДПК.

   4 . Малигнизация язвы.

   Условно – абсолютным показаниям являются следующие осложнения:

   1 . Пенетрация и прикрыта перфорация язвы.

   2 . Повторение язвенного кровотечения во время лечения или рецидивирующие кровотечения в анамнезе.

   3 . Перфорация язвы в анамнезе , восстановление клинической картины язвенной болезни.

   4 . Рецидивирующие язвы после ваготомии и резекции желудка.

   5 . Гигантские и каллезная язвы , а также язвы желудка , которые не поддаются комплексному консервативному лечению в течение 2-3 месяцев интенсивной терапии.

   6 . Постбульбарных язвы ДПК.

   Относительные показания:

   1 . Неосложненная язва желудка и ДПК с выраженным болевым синдромом и диспепсическими проявлениями при неэффективности всего комплекса консервативного лечения в течение 2-3 лет.

   2 . Неосложненная язвенная болезнь желудка и ДПК в сочетании с другими заболеваниями пищеварительного тракта , которые требуют оперативного лечения .

   Принципы оперативного лечения язвенной болезни желудка и ДПК :

   1 . Ликвидация кислотно – пептического фактора .

   2 . Удаление язвы.

   3 . Улучшение моторно – эвакуаторной функции .

   Предоперационная подготовка .

   Необходимость ее проведения определяется :

   а ) наличием и характером осложнений язвенной болезни;

   б) сопутствующими заболеваниями и их тяжестью .

   Очевидно , что в неосложненных случаях плановые операции , которые выполняются по относительным показаниям , специальной подготовки не требуют .

   Обезболивание – интубационный , эндотрахеальный наркоз с ИВЛ .

   Хирургические доступы.

   В стандартном варианте – верхне- срединная лапаротомия .

   Методы операций .

   У больных с язвенной болезнью выполняют 3 типа оперативных вмешательств :

   1 . Органосохраняющие операции ( ваготомии и ваготомии с дренирующими операциями ) .

   2 . Органощадни операции ( антрумэктомией , Фрося ) .

   3 . Резекционных типы оперативных вмешательств.

   Методы операций при язвенной болезни зависят от локализации язвы , наличия осложнений , длительности заболевания . Методы хирургического лечения язвенной болезни желудка и ДПК представлены на  (рис. 23, 24).

Рис . 23 . Методы хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки : 1 – резекция желудка по Бильрот -I , 2 – резекция желудка по Бильрот -II 3 – резекция желудка с тонкокишечной вставкой по Захаровым , 4 – стволовая ваготомия с гастроэнтеростомии ( за Dragstedt ) 5 – резекция дна желудка с гастротомия ( за Wangensteen ) 6 – резекция желудка по Бильрот -II с ваготомией 7 – стволовая ваготомия с пилоропластикой за Гейнеке – Микулич ( за Weinberg ) , 8 – сегментарная резекция тела желудка с пилоропластикой ( за Wangesteen ) 9 – проксимальная резекция желудка с Deloyers , 10 – стволовая ваготомия с гастродуоденостомиею ( за Lagrot ) 11 – cелективна ваготомия и антрумэктомией (по Martin , Kirk , Grassi ), 12 – сегментарная резекция желудка (по Ferguson) , 13 – cелективна ваготомия с пилоропластикой за Гейнеке – Микулич ( за Burge ) , 14 – cелективна ваготомия с пилоропластикой за Финнеем (по Griffith ) , 15 – стволовая ваготомия с пилоропластикой за Финнею ( за Hendry ) 16 – cелективна ваготомия с антрумэктомией по Бильрот – I ( по Harkin , Nyhus ) ; 17 – cелективна ваготомия , сегментарная резекция желудка , пилоропластики ( за Wangesteen – Berne ) , 18 – резекция желудка с сохранением привратника ( за А.А.Шалимовим ) , 19 – селективная ваготомия , гастродуоденостомия ( за Schreiber ) , 20 – селективная ваготомия , антрумэктомией с сохранением привратника ( по А.А. Шалимовым ) , 21 – селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой за Гейнеке – Микулич ( за Holle ) , 22 – селективная проксимальная ваготомия с резекцией желудка по Бильрот -I.

Рис . 24 . Методы хирургического лечения язвенной болезни желудка: 1 – резекция желудка по Бильрот -I , 2 – резекция желудка по Бильрот -II 3 – резекция кардиальной части желудка , 4 – ступенчатая резекция желудка (по Shoemaker , Schmieden , Pfuchet ) 5 – резекция желудка за Kelling – Madlener 6 – резекция желудка с тонкокишечной вставкой по Захаровым 7 – операция Ниссена , 8 – ваготомия с пилоропластикой ( за Farris , Smith) , 9 – резекция желудка с сохранением привратника ( по А.А. Шалимовым ) 10 – ваготомия , клиновидная резекция язвы , пилоропластики ( за Zollinger ) 11 – операция Ниссена , 12 – селективная ваготомия , антрумэктомией с сохранением привратника ( по А.А. Шалимовым ) 13 – резекция кардиальной части желудка , селективная ваготомия , гастродуоденостомия ( по А. Шалимова ) , 14 – селективная проксимальная ваготомия , клиновидная резекция язвы , пилоропластики ( за Holle ) .   Модификации резекции желудка по Бильрот -1 , Бильрот – 2 представлены на (рис. 25, 26).

Рис . 25 . Модификации резекции желудка по Бильрот – I: 1 – Pean, Billroth; 2 – Rydygier, Billroth; 3 – Kocher; 4 – Schoemaker, Schmieden, Pauchet; 5, 6 – Haberer; 7 – Goepel. Babcock; 8 – Finsterer; 9 – Kutscha-Lisserg, Pototschnig;10 – Ito i Soyesuna; ll – Horsley; 12-Leriche: 13 – Lundblad; 14 – Winkelbauer; 15 – Oliani; 16 – Kirschner; 17 – Мігіггі; 18 – Flechtenmacher; 19 – А.I. Лаббок: 20 – Shoemaker; 21 – Corriego і Bayer; 22 – Vician; 23 – Ctemens; 24 – О.О. Шалiмова; 25 -Tomoda; 26 – Г.П Зайцева; 27 – О.О. Шалiмова; 28 – Andreoiu; 29,30 – О.О. Шалiмова; 31, 32 – Г.А. Хая: 33 – Orr; 34, 35 – Г.С. Топровера; 36 – Zacho, Amdrup.

Рис. 26. Модификации резекции желудка по Бильрот – IІ: l – Billroth; 2 – Hacker; 3 – Kronlein, 4 – Roux; 5, 6 – Вгаun; 7 – Dubourg; 8 – Eiselsberg; 9 -Rydygier; 10 – Moskowicz; ll – Reichel, Polya; 12 – Cuneo; 13 – Wilms; 14 – Hofmeisfer, Finsterer; 15 – Schiassi; І6 – Мауо;17 – Moynihan; 18 – Goetze; 19 – Moynihan; 20 – Moise, Harvey; 21-Balfour; 22 – Neuber; 23 – А. А. Опокiна, Й.А. Агеєнко; 24 – Maingot .

 Методика стволовой ваготомии показана на   (рис. 30-34).

 Рис. 27. Стволовая ваготомия . Мобилизация брюшного отдела пищевода. а – рассечение пищеводно – диафрагмальной связки б – выделение пищевода пальцами с окрестных соединительной ткани.

Рис. 28. Стволовая ваготомия . Пересечение переднего ( левого) блуждающего нерва , вывода заднего (правого ) блуждающего нерва перстом клетчатки позади пищевода.

 

Рис. 29. Стволовая ваготомия . Пересечение мелких интрамуральных ветвей блуждающих нервов.

Рис. 30. Стволовая ваготомия . Выделение и пересечение “криминальной ” ветви Грасси .

 

Рис. 31. Стволовая ваготомия . Восстановление угла Гиса с помощью езофагофундорафии .

   Схема селективной и селективной проксимальной ваготомии приведены на (рис. 32-43).

Рис. 32Селективная ваготомия. а, б – уровне пересечения желудочных ветвей переднего блуждающего нерва.

Рис. 33.. Селективная ваготомия. а, б – уровне пересечения шлун ных ветвей заднего блуждающего нерва

 

Рис. 34. Селективная проксимальная ваготомия. Идентификация переднего нерва Латарже и места его разветвления в антральном отделе (в области “вороньей лапки”).

   Рис. 35. Селективная проксимальная ваготомия. Начало мобилизации малой кривизны желудка.

Рис. 36Селективная проксимальная ваготомия. Перевязка сосудов среднего слоя малого сальника.

Рис. 37. Селективная проксимальная ваготомия . Перевязка сосудов среднего слоя малого сальника.

Рис. 38. Селективная проксимальная ваготомия . Мобилизация забрюшинного отдела кардиальной части , пищевода и дна желудка.

Рис. 39. Селективная проксимальная ваготомия . Вариант мобилизации дна желудка.

 

 

Рис. 40. Селективная проксимальная ваготомия . ” Примерка ” фундопликацийнои манжетки.

 

Рис. 41. Селективная проксимальная ваготомия : а – циркулярная миотомия пищевода над кардиальной частью б – схема ” криминальных” ветвей Грасси , которые идут ко дну желудка.

 

Рис. 42. Селективная проксимальная ваготомия . Формирование фундопликацийнои манжетки .

Рис. 43. Селективная проксимальная ваготомия. Завершение фундопликации.

 

  модификаций дренирующих операций приведена на (рис. 44-46).

Рис. 44. Варианты пилоропластики. 1 – по Гейнеке -Микуличу; 2 – за Финнею; 3 – по Judd – Horsley; 4 – за Weber – Брайцевим; 5 – по Strauss; 6 – поPayr; 7 – поDеaver-Burden; 8- по Weinberg; 9 – по Mochel; 10 – по Aust; II – Judd Tanaka; 12 – по Ballingеr – Solankе: 13 – по Imparto – Hauson: 14 – по Burry, Hill; 15 – по Qvist.

 

Рис. 45. Пилоропластика по Финнею.

 

Рис. 46. Варианты гастродуоденостомии: 1 – по Jaboulay; 2 – по Brun.

 

Ведение послеоперационного периода .

   В ближайший послеоперационный период необходимо решать две проблемы:

   1 . Поддержка или замещения функции органа , поврежденного в результате выполненной операции или болезни.

   2 . Предупреждение негативных воздействий на функции поврежденных органов.

   Принципы ведения послеоперационного периода

   1 . Восстановление ОЦК (контроль ОЦК , ЧСС, АД , ЦВД) .

   2 . Профилактика тромбоэмболических осложнений.

   3 . Профилактика легочных осложнений.

   4 . Антибактериальная терапия ( по выбору ) .

   5 . Коррекция водно – электролитного , белкового равновесия , парентеральное питание ( индивидуально).

   6 . Декомпрессия желудка ( приводящей петли ) фракционным или постоянным методом .

   7 . Энтеральное питание с 2-3 – х суток .

   Осложнения во время операций:

   1 . Повреждения элементов печеночно – двенадцатиперстной связки .

   2 . Повреждение селезенки.

   3 . Перфорация пищевода.

   4 . Кровотечение .

   Группа осложнений , связанных с наркозом , операционной травмой , лапаротомией с сопутствующими заболеваниями :

   1 . Шок.

   2 . Ателектаз легких.

   3 . Пневмония.

   4 . Тромбоэмболия .

   5 . Инфаркт миокарда.

   6 . Спаечная кишечная непроходимость.

   7 . Инфильтраты и абсцессы брюшной полости.

   8 . Нагноение раны.

   9 . Эвентерацию .

   Ранние осложнения в послеоперационном периоде :

   1 . Кровотечение .

   2 . Панкреатит .

   Поздние осложнения в послеоперационном периоде :

   1 . Грыжи.

   2 . Спаечная кишечная непроходимость.

   3 . Пиддифрагмальний и другие абсцессы.

   4 . Болезни оперированного желудка.

   Специфические осложнения при операциях по поводу язвенной болезни :

   1 . Недостаточность культи ДПК (встречается в 0,1-9 %). Осложнения протекает по трем основным вариантам:

     а ) с развитием раннего перитонита и выраженной клинической картиной.

     б) образование гнойника в подпеченочном пространстве с прорывом наружу и образованием дуоденальной свищи ;

     в ) с образованием воспалительного инфильтрата в правом подреберье с последующим его рассасыванием .

   2 . Недостаточность швов гастро – еюнального или гастро – дуоденального анастомоза.

   3 . Недостаточность швов пищеводно – желудочного анастомоза.

   4 . Ишемический некроз культи желудка.

   5 . Кровотечение .

   6 . Повреждения внепеченочных желчных путей.

   7 . Послеоперационный панкреатит .

   8 . Нарушение моторно – эвакуаторной функции культи желудка.

   9 . Повреждения пищевода.

   10 . Ишемический некроз малой кривизны и кардиальной части желудка.

   11 . Дисфагия .

   Болезни оперированного желудка:

   1 . Демпинг- синдром.

   2 . Гипогликемический синдром.

   3 . Анемия.

   4 . Пострезекционных ( агастральна ) астения .

   5 . Щелочной рефлюкс – гастрит .

   6 . Рефлюкс – эзофагит .

   7 . Синдром приводящей петли .

   8 . Хронический постгастрорезекционный панкреатит .

   9 . Рецидивы язвы ( после ваготомии ) .

   10.Пептична язва анастомоза (после резекции желудка).

   Реабилитация и трудовая экспертиза

   При определении состояния трудоспособности больных язвенной болезнью учитывают выраженность болевого и диспепсического синдромов , частоту и длительность обострения , наличие осложнений , сопутствующих заболеваний , характер и условия труда .

   При легкой степени течения язвенной болезни болевой синдром выражен умеренно . Масса тела нормальная. Моторно-эвакуаторной функции желудка не нарушена. Обострение жидкие , не чаще одного раза в 1-2 года , и непродолжительные ( не более 3 недель) , хорошо поддаются лечению. Вместе с тем , хотя работоспособность больных и сохраняется , возможны определенные ограничения. Больные не могут выполнять работу , связанную со значительным физическим нагрузкам (грузчик , бетонщик , бульдозерист , водитель грузовых автомобилей). Противопоказаны работы , при которых имеется контакт с гастротропнимы веществами ( пары кислот , щелочей) . Исключаются работы , связанные с частыми и продолжительными командировками , при которых невозможно соблюдение диеты . Противопоказана работа в ночную смену. Данные вопросы решаются ВКК .

   При средней тяжести течения заболевания выражены болевой и диспепсический синдром. Отмечаются нарушения моторно – эвакуаторной функции желудка ( рвота , пилороспазм ) . Масса тела снижается на 10-15 кг . Обострение частые и длительные (не менее 2 раз в год через 1-1,5 месяца). Больные не могут выполнять работу , связанную с умеренной физической нагрузкой (токарь , штукатур ) , недоступны работы в сельском хозяйстве ( доярка , свекловодство ) . Больным данной категории преимущественно предоставляют третью группу инвалидности.

   Тяжелая форма язвенной болезни характеризуется почти непрерывным рецидивирующим течением с кратковременными периодами ремиссий ( 3-4 месяца в году ) . Характерно появление осложнений , потеря массы тела до 18-20 кг , значительные нарушения секреторной и моторно – эвакуаторной функции желудка , присоединения сопутствующих заболеваний (панкреатит , холецистит , гепатит). Ход приводит к потере трудоспособности на длительное время – больным оказывают вторую группу инвалидности.

   Больные, перенесшие оперативное лечение по поводу неосложненной язвенной болезни желудка , при отсутствии осложнений находятся на больничном листе 1-2 месяца , включая стационарное лечение. Подход должен быть индивидуальным , с последующим трудоустройством по линии ВКК , учитывая характер труда , профессию , дальнейшее лечение язвенной болезни , диетическое питание , санаторно – курортное лечение.

   В системе мер , направленных на восстановление работоспособности больных язвенной болезнью , значительное место занимает диспансерное наблюдение , который включает: активное выявление больных , их учет , проведение консервативного или оперативного лечения , диета и рациональное трудоустройство . Диспансерные осмотры больных проводятся два раза в год с целью обследования и проведения противорецидивного лечения . При тяжелом течении заболевания пациентам показано противорецидивное лечение не менее 3-4 раз в год с применением широкого лечебного комплекса . При средней и легкой форме заболевания лечение назначают два раза в год с включением меньшего количества лекарственных средств. Запрещаются спиртные напитки и курение . Продолжительность противорецидивной терапии – 3-4 недели. Ее необходимо проводить в профилакториях , гастроэнтерологических кабинетах поликлиник , медико -санитарных частях без освобождения больных от работы . Желательно один раз в год проводить противорецидивное лечение в условиях стационара. Снятие больных с учета после оперативного лечения проводится через год , после проведения 2-3 курсов противорецидивного лечения .

   

ПРОБОДНАЯ ЯЗВА

    Под перфорацией ( прорывом ) язвы желудка и двенадцатиперстной кишки понимают прободение язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно – дуоденального содержимого и воздуха. Среди других осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки перфорация язвы занимает первое место по непосредственной угрозой для больного в связи с быстрым развитием разлитого перитонита.

   Осложнения перфорацией язвенной болезни встречается у 5-10% больных , а среди других осложнений она составляет 20-25 % случаев. Перфорация язв встречается чаще у мужчин , чем у женщин ( 10:1). Большинство больных с перфоративной язвой приходится на возраст 20-40 лет. В молодом возрасте чаще перфорируют язвы дванадпятипалои кишки , в среднем и пожилом – язвы желудочной локализации. Перфорация язв встречается чаще весной и осенью ( 56-76 %) , что связано с обострением язвенной болезни в эти периоды , авитаминозом , влиянием климатических факторов.

   Этиология и патогенез .

   Основные причины возникновения перфорации гастродуоденальных язв можно разделить на: 1 ) благоприятные 2 ) вызывающие .

    К благоприятным причин возникновения перфорации гастродуоденальных язв относят обострение язвенной болезни , которое сопровождается прогрессирующим процессом деструкции и некроза стенки желудка или двенадцатиперстной кишки.

   Другими факторами , которые способствуют перфорации , служит физическая нагрузка , переполнения желудка едой , злоупотребление алкоголем , нервно – психические нарушения в организме (стресс ) , которые приводят к повышению внутрибрюшного , внутри- желудочного давления , вызывают повышение секреции с высокой кислотностью желудочного сока.

   К вызывающих факторов относится проникновение в язву вирулентной инфекции , возникновение местной гиперергической реакции , которая вызывает тромбоз вен. Тромбоз , тромбофлебит вен желудка как местная реакция на аутоиммунный процесс приводит к возникновению перфорации.

   Перфорация гастродуоденальных язв приводит к постоянному поступления в брюшную полость гастродуоденального содержания , действующего на брюшину как химический , физический , а затем и бактериальный раздражитель. В первые шесть часов в связи с бактерицидным действием желудочного сока возникает асиптичне воспаления. Клиническая картина и нарушения в организме напоминают патогенез и клинику шока , что позволило назвать эту стадию стадией шока.

   С момента , когда утечки содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки прекращается и его бактерицидное действие заканчивается , вследствие пареза нервных окончаний брюшины (6-12 ч ) исчезают кардинальные признаки перфорации. Состояние больного улучшается , наступает период ” мнимого благополучия ” с развитием бактериального перитонита , вызванного стрептококком , стафилококком , кишечной палочкой и др. . Воспалительный процесс переходит в третью стадию – стадию прогрессирующего перитонита.

   В некоторых случаях перфоративний отверстие небольших размеров может через определенное время прикрыться фибрином , сальником . При этом общий воспалительный процесс ограничивается и приобретает локальный характер – возникает прикрытая перфоративная язва .

   Классификация .

   Учитывая этиологические факторы , локализацию и течение перфоративних язв , большинство хирургов использует следующую классификацию перфоративних гастродуоде -нальных язв :

   1 . По этиологии : язвенные и медикаментозные .

   2 . По локализации :

     а ) язвы желудка – передней , задней стенки , малой кривизны – антральные , препилорични , пилорические , кардиальные ;

     б) язвы двенадцатиперстной кишки : передней , задней стенки .

   3 . По течению: перфорация в свободную брюшную полость , прикрытые перфорации , атипичные перфорации ( О.О.Шалимов , 1987).

   4 . По клиническим стадиям: стадия шока , стадия мнимого благополучия , стадия перитонита.

   Клиническая симптоматика .

   У большинства больных перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки возникает внезапно , сопровождается резкой болью в животе и клинической картиной острого перитонита. Боль бывает настолько сильными , что больные сравнивают его с ударом штыком . Он носит постоянный характер , локализуется сначала в эпигастральной области , затем распространяется по всему животу , чаще по его правому боковому каналу .

   Вследствие раздражения желудочно – дуоденальным содержанием окончаний диафрагмального нерва , у 30-40% больных боль иррадиююе в правое , левое плечо , лопатку , надключичные области , в зависимости от локализации перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки (симптом Елекера ) .

   В 80-90 % больных к перфорации можно обнаружить язвенный анамнез или неопределенные желудочные жалобы , на фоне которых наступает перфорация . Она может наступить и в период ремиссии. У 10-15% больных случаются безанамнезни ( немые ) перфоративные язвы , когда перфорация является первым симптомом язвенной болезни. В 50-60 % случаев больные замечают продромальные симптомы перфорации или обострение язвенной болезни (усиление боли , общая слабость , тошнота , рвота , субфебрильная температура и др.). , Что описано в литературе как передперфоративний состояние . (рис. 47).

Рис. 47. Язвенная ниша больших размеров на задней стенке средней части желудка. Широкий воспалительный вал. Вовлечение большой кривизны . Передперфоративний состояние – резкое истончение стенки ниши ( операция).

   К общим симптомов перфоративной язвы относят тошноту , жажду , сухость во рту . В 30-40 % больных бывает рвота рефлекторного характера, учащается при прогрессировании перитонита , наблюдается задержка газов , стула .

    Состояние больных всегда тяжелый . Они занимают вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу ногами , предупреждают малейшие движения , усиливающие боль. Выражение лица страдальческое . Наблюдается бледность кожных покровов , холодный пот на лице , похолодание конечностей . Дыхание частое , поверхностное , больной не может сделать глубокий вдох. Пульс с начала перфорации замедленный или нормальный . Артериальное давление снижено . Температура тела вначале нормальная или субфебрильная , при прогрессировании перитонита повышается вместе с ускорением пульса.

   Живот при осмотре плоский или втянутый . Передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания. В 40-50 % случаев у больных выявляется симптом Чугуева поперечная складка кожи на уровне или выше пупка.

   С аускультативных симптомов в диагностике перфоративной язвы имеет значение усиления перистальтических шумов после перфорации , которые затем становятся слабее , и даже полностью исчезают , в связи с развитием и прогрессированием перитонита определяется проведения сердечных тонов до пупка (симптом Гюстена ) .

    Другим постоянным симптомом перфоративной язвы является напряжение мышц передней брюшной стенки . Оно может распространяться на весь живот , реже – на верхние отделы . Только в некоторых случаях у больных пожилого возраста напряжение мышц может отсутствовать или нечетко выраженным.

   Постоянное напряжение мышц передней брюшной стенки характеризуется образному выражению – ” дошкоподибний живот ” . Резкое напряжение мышц передней брюшной стенки наблюдается в 95-98 % больных с перфоративной язвой и сочетается с резко положительными симптомами раздражения брюшины ( Щеткина – Блюмберга , Раздольского ) .

   При перкуссии вместо обычного притупления над областью печени обнаруживают уменьшение печеночной тупости или ее исчезновение (положительный симптом Спижарного , который проявляется в 65-70 % больных). В связи с наличием свободной жидкости в брюшной полости можно обнаружить притупление перкуторного звука в боковых отделах живота ( симптом де Кервена ) .

   При пальцевом исследовании прямой кишки выявляется резкая болезненность , нависание передней стенки прямой кишки (симптом Куленкомпфа ) , при вагинальном обследовании – резкая болезненность заднего свода влагалища ( симптом Промтова ) .

   Факторы , которые определяют клинику гастродуоденальных перфоративних язв :

   1 . Стадия клинического течения ( шока , мнимого благополучия , перитонита ) .

   2 . Защитные особенности организма при перфорации ( прикрытая перфорация , атипичные перфорации) .

   3 . Сочетание перфорации с другими осложнениями язвенной болезни.

   К основным симптомам относятся:

   1 . Внезапное возникновение резкой боли в верхнем отделе живота ( штыкообразный боль) .

   2 . Наличие типового язвенного анамнеза или неопределенных желудочных жалоб ( 85-90 % больных).

   3 . ” Дошкоподибне ” напряжение передней брюшной стенки .

   Эти симптомы объединяются в триаду Мондора .

   Второстепенные симптомы характеризуются :

   1 . Общими нарушениями : затрудненное дыхание , брадикардия с переходом в тахикардию , снижение артериального давления.

   2 . Функциональными нарушениями: однократное рвота , жажда , сухость во рту , общая слабость , задержка випороженнь .

   3 . Объективными изменениями , выявляемые при обследовании больного:

   3.1 . Вынужденное положение тела с приведенными к животу ногами .

   3.2 . Бледность кожных покровов.

   3.3 . Холодный липкий пот.

   3.4 . Патогномоничны симптомы:

     а ) симптом Щеткина – Блюмберга ;

     б) гиперестезия кожи живота ;

     в ) исчезновение или уменьшение печеночной тупости (симптомы Спижарного , Жобера ) (рис. 48).

Рис. 48. Пневмоперитонеум при перфорации язвы желудка – свободный газ в брюшной полости , серподибне просветления под обоими куполами диафрагмы.

 

г ) подтягивание яичек до наружного отверстия пахового канала (симптом Бернштейна ) ;

     д ) ” симптом плеска ” , который проявляется при перкуссии эпигастральной области ;

     с ) ощущения при пальпации толчка газов , проникающих через перфоративний отверстие ( симптом Юдина ) ;

     ж) шум трения диафрагмы , который возникает при скоплении желудочного содержимого между диафрагмой и раздутым желудком (симптом Бруннера ) ;

     с ) триада Гюстена : приведение сердечных тонов до пупка , перитонеальном трения , которое напоминает шум трения плевры в области края реберной дуги , металлический шум , который возникает на вдохе и связан с наличием свободного газа , выходящего через перфоративний отверстие.

   При этом для первого периода характерны :

   1 ) сильный внезапная боль в верхнем отделе живота ;

   2 ) тяжелое общее состояние больного (шок , коллапс) ;

   3 ) частое поверхностное дыхание ;

   4 ) рвота ;

   5 ) нормальная или пониженная температура при картине разлитого острого перитонита.

   В период мнимого благополучия , несмотря на уменьшение боли , улучшение общего состояния и гемодинамических показателей , некоторую стертость клинической картины , злишаеться ряд важных симптомов , которые указывают на прогресевання воспаления в брюшной полости :

   1 . напряжение передней брюшной стенки ;

   2 . резкая болезненность при пальпации ;

   3 . исчезновение печеночной тупости ;

   4 . наличие свободной жидкости в животе ;

   5 . выражены перитонеальные симптомы.

   В период прогрессирующего перитонита наблюдают :

   1 . ухудшение состояния больного ;

   2 . учащение рвоты ;

   3 . лицо Гиппократа ;

   4 . вздутие живота , иногда ослабление мышечной защиты ;

   5 . резко выраженные перитонеальные симптомы ;

   6 . частый пульс , снижение артериального давления;

   7 . повышение температуры ;

   8 . высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

   Прикрыта перфорация язв встречается в 5-8 % случаев , когда перфоративний отверстие небольших размеров и в желудке мало содержания в момент перфорации , при благоприятном взаиморасположении соседних органов , которое способствует быстрому прикрытию перфоративного отверстия сальником , фибрином , печенью.

   В клинической картине прикрытой перфорации за протеканием различают две стадии :

   1 . Стадия перфорации , когда желудочно – дуоденальное содержимое свободно изливается в брюшную полость. Клиника в данный период ничем не отличается от типичной перфорации.

   2 . Стадия уменьшения клинических симптомов , при которой перфоративний отверстие прикрывается , и содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки больше не выливается в брюшную полость. Клиническое течение перфорации будто останавливается : ​​стихает боль , улучшается общее состояние , уменьшается напряжение мышц . Но и в этой фазе остается ряд симптомов , которые указывают на перфорацию язвы : различной степени напряжения мышц в эпигастрии или правом подреберье (симптом Ратнера – Викера ) , боль при пальпации , перитонеальные симптомы , учащение пульса , снижение артериального давления , субфебрильная температура.

   Если прикрытия перфоративного отверстия наступило сразу после перфорации и в брюшную полость попало мало содержания , то следствие перфорации может быть благоприятным при соответствующем лечении . Но у большинства больных прикрытия бывает неустойчивым , прикрывавший орган отходит от отверстия , и желудочно – дуоденальное содержимое вновь поступает в брюшную полость , что называется ” двомоментнои перфорации ” . У части больных даже при устойчивом прикрытии перфоративного отверстия нередко прогрессирует перитонит или образуются пидпечинкови , поддиафрагмальные абсцессы , при которых тяжесть , сложность и риск операции не менее , чем при перфоративной язве .

   Атипичные перфорации язв наблюдаются при высоких перфорациях желудка , при перфорации задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки , при выраженном спаечном процессе в верхнем этаже брюшной полости.

   При перфорации задней стенки желудка , когда содержание его выходит в сальниковую сумку , а затем постепенно через отверстие Винслова в брюшную полость , а также при перфорации язв двенадцатиперстной кишки в забрюшинное пространство могут отсутствовать основные симптомы перфорации – острое начало с боли в животе , ” дошкоподибне ” напряжение мышц , быстрое развитие перитонита. В отдельных случаях при перфорации язв кардии может отмечаться подкожная эмфизема в надключичной области слева ( симптом Подлага ) , при перфорации язв задней стенки двенадцатиперстной кишки – подкожная эмфизема в области пупка (симптом Вигиацо ) .

   Атипично протекают также язвы при перфорации у больных с выраженным спаечным процессом в верхнем этаже брюшной полости, встречается при повторных перфорациях язв , при перфорации пептических язв анастомоза или после других операций на органах брюшной полости. Гастродуоденальный содержание в таких случаях попадает в ограниченный сращениями пространство , и клиника перфорации бывает мало выраженной.

   Атипичные перфорации могут наблюдаться у лиц пожилого возраста при снижении реактивности организма. Вследствие преобладания процессов торможения в коре головного мозга над процессами возбуждения , дряблости мышц передней брюшной стенки , снижение реактивности организма заболевание протекает без выраженной общей и местной реакции . Напряжение мышц , боль при пальпации выражены слабо . Быстро нарастают явления перитонита , пареза кишечника , изменения со стороны сердечно – сосудистой , дыхательной системы , печени , почек. Запоздалое лечение при этом проводится на фоне разлитого перитонита , со всеми его последствиями.

   Сочетание перфорации с кровотечением встречается редко. При этом перфорация и кровотечение могут наступить одновременно , язва может перфорировать на фоне кровотечения или наоборот.

   При сочетании этих двух тяжелых осложнений язвенной болезни , особенно , когда перфорация наступила на фоне кровотечения , у ослабленного , безжизненное больного клиника перфоративной язвы всегда атипичная . Менее выраженный болевой синдром и перитонеальные симптомы , может отсутствовать напряжение мышц . Перфорация таких язв чаще диагностируется поздно , риск операции значительно возрастает , послеоперационная летальность в несколько раз выше (20-25 %) , чем при перфоративной или только кровоточивой язве .

   Затруднения в диагностике перфоративных язв возникают при бессимптомном течении язвенной болезни ( немые язвы). В данном случае диагноз устанавливается на основе острого начала заболевания и имеющихся клинических симптомов.

   Лабораторные и инструментальные методы диагностики .

   Лабораторные методы исследования при перфоративной язве не проявляют характерных изменений в крови и моче . Только при развитии перитонита появляется гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

   Нет необходимости нерационально расширять показания к применению инструментальных методов диагностики , что требует дополнительного времени и может ухудшить состояние больного , в связи с чем этапность инструментального исследования следующая:

   1 . Обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости ( поддиафрагмальные пространства) . Пневмоперитонеум оказывается в 42-80 % случаев ( симптом Жобера ) (рис. 51). Свободный газ под диафрагмой может симулировать интерпозиция толстой кишки , характерная для острого панкреатита (симптом Хелатиди ) . Для исключения ошибки следует изменить положение больного. При наличии свободного газа под диафрагмой после изменения положения больного полоска газа смещается , не наблюдается при интерпозиции кишки.

   2 . Пневмогастрография и пневмогастроманометрия . Метод включает введение в желудок через зонд 400-500 мл кислорода и измерения внутрижелудочного давления с последующим отсосом кислорода. При этом возможен пневмоперитонеум в поддиафрагмальном пространстве.

   3 . Фиброгастродуоденоскопия . Позволяет выявить язву , иногда перфоративний отверстие в ней . После этого обследования при рентгенографии всегда оказывается свободный газ в брюшной полости .

   4 . Контрастная гастрография проводится путем введения в желудок 40-60 мл водорастворимого контраста ( кардиотраст , урография ) . После этого проводится полипозиционное обследование на правом и левом боку. При перфоративных язвах желудка контрастное вещество затекает под печень и в правый боковой канал живота. Перспективным методом является метод двойного контрастирования. Для этого после отсасывания желудочного содержимого в желудок вводят 400-600 мл воздуха и 40-80 мл контрастного вещества.

   5 . Лапароцентез . Под местной анестезией проводится абдоминальная пункция по средней линии живота на 2-3 см ниже пупка под углом 400 по направлению к правого подреберья с помощью троакара . После удаления стилета в гильзу вводится полихлорвиниловая трубка , из которой аспирируется экссудат. Выполняется диагностическая проба И.И. Неймарка . К 2-3 каплям экссудата добавляют 4-5 капель 10 % раствора йода. Если в жидкости есть примеси желудочного содержимого , то под действием йода он становится грязно -синим (наличие крахмала) .

   6 . Лапароскопия . Общим в лапароскопической картине перфоративной язвы является изменения обычного Соотношением органов в зоне перфорации. Над участком перфорации на передней стенке располагается часть инфильтратованого сальника , который легко смещается , открывая перфоративний отверстие. При этом в брюшной полости появляется большое количество мутной жидкости слизеподобной характера , которая становится светлее по мере удаления от места перфорации.

   дифференциальный диагноз

   Дифференциальная диагностика перфоративных язв проводится ( табл.3) :

   1 . С заболеваниями желудка (обострение язвенной болезни желудка , острая флегмона желудка , заворот желудка , перфорация злокачественных опухолей желудка).

   2 . С заболеваниями желчного пузыря , поджелудочной железы (острый холецистит , печеночная колика , острый панкреатит).

   3 . С заболеваниями кишечника (острый аппендицит , острая кишечная непроходимость ) .

   4 . С заболеваниями сердечно – сосудистой системы (тромбоз и эмболия сосудов брыжейки , расслаивающая аневризма брюшной аорты , инфаркт миокарда).

   5 . С заболеваниями дыхательной системы ( базальная пневмония , плеврит) .

   6 . С заболеваниями почек (почечная колика ) .

 

   Лечебная тактика .

   1 . Все больные с подозрением на перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки подлежат немедленной госпитализации в хирургический стационар. К данной группе относятся больные с так называемыми ” передперфоративнимы состояниями ” .

   2 . Основной метод лечения перфоративных гастро – дуоденальных язв – только оперативный . Показания к операции абсолютные ( жизненные ) , а результаты лечения зависят от своевременности оперативного вмешательства. После операции в первые 6 часов летальность практически равна нулю и достигает 20-30 % после 12-24 часов с момента перфорации.

   3 . Противопоказанием к операции может служить только агональное состояние больного.

   4 . При прикрытой перфоративной язве желудка лечебная тактика может быть различной , в зависимости от времени обращения за медицинской помощью. Если больной обратился в первые 48 часов , то , независимо от состояния больного и выраженности клинической картины , показано оперативное лечение . В срок более 48 часов с момента перфорации , при удовлетворительном состоянии больного и отсутствии перитонеальных симптомов можно воздержаться от операции . В таких случаях , принимая во внимание , что непосредственная угроза жизни миновала , можно лечить больного консервативно , а в дальнейшем провести плановое оперативное вмешательство.

    Консервативное лечение .

   Консервативное лечение перфоративных язв методом Тейлора может быть применено в исключительных случаях – при категорическом отказе больного от операции , при отсутствии хирурга . В этих случаях лечение направлено на предоперационную подготовку больного. Метод включает назогастральный интубацию желудка , постоянную аспирацию желудочного содержимого , введение веществ , снижающих желудочную секрецию , введение внутримышечно , внутривенно не менее 3 – х антибиотиков широкого спектра действия , проведения инфузионной терапии и рентгенологического обследования брюшной полости. Аспирация заканчивается после того , как желудочное содержимое потерял зеленоватый цвет. Перед удалением зонда необходимо ввести водорастворимый контраст и рентгенологически получить достоверные данные об отсутствии затекание контрастного вещества за контуры желудка и двенадцатиперстной кишки.

    Хирургическое лечение .

   Перфоративная язва является абсолютным показанием к оперативному вмешательству. Подготовка больного к операции длится 1,5-2 часа . Объем предоперационной подготовки зависит от стадии клинического течения перфоративной язвы. Больным показано :

   1 . Проведение противошоковых мероприятий:

   а ) вагосимпатическая , паранефральная блокада

   б) нейролептаналгезия ( дроперидол , фентанил ) ;

   в ) введение 200-400 мл полиглюкина с гормонами коры надпочечников ( гидрокортизон 25-50 мг) ;

   г ) введение наркотических веществ (1 % раствор морфина 1 мл , 2% раствор промедола 1 мл).

   2 . Коррекция гиповолемии , водносолевого , белкового , жирового , углеводного , витаминного обмена , кислотно -щелочного равновесия ( 10 % раствор глюкозы 500 мл , раствор Рингер -Локка – 500 мл , аминопептид – 400 мл , липомайз – 400 мл , комплекс витаминов группы В , С .

   3 . Дезинтоксикация (гемодез – 400 мл ) , улучшение микроциркуляции в организме ( реополиглюкин – 400 мл) .

   4 . Декомпрессия желудка.

   5 . Коррекция нарушений сердечно – сосудистой , дыхательной систем , печени , почек.

   6 . При подозрении на септический шок назначаются антибиотики широкого спектра действия.

   Оперативное лечение перфоративных язв проводится под эндотрахеальным наркозом.

   Хирургический доступ – верхне- срединная лапаротомия . Если в брюшной полости является свободный газ , он поднимает брюшину в виде паруса. В момент вскрытия брюшной полости с характерным шипением может выделяться небольшое количество воздуха . В брюшной полости обнаруживают мутную жидкость с примесью слизи , желчи , пищи.

   При ревизии необходимо помнить о :

   1 . возможность перфорации двух язв ( желудка и ДПК) ;

   2 . сочетание перфорации и кровотечения ;

   3 . перфорацию в сальниковую сумку ;

   4 . прикрытую перфорацию ;

   5 . перфорацию в поочеревинний пространство.

   При сомнениях относительно наличия содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в свободной брюшной полости следует провести диагностическую пробу И.И. Неймарка .

   Объем оперативного вмешательства зависит от :

   1 . этиологии язвы ;

   2 . диаметра перфоративного отверстия ;

   3 . локализации язвы ;

   4 . вида и распространения перитонита ;

   5 . возраста и состояния больного ;

   6 . квалификации хирурга ;

   Все операции при перфоративной язве делятся на радикальные и паллиативные .

   Паллиативные опнрации :

   І Ушивание перфоративной язвы ( Микулич , 1880) проводится :

   1 . у людей пожилого возраста с выраженной сопутствующей патологией ;

   2 . у больных с повышенным риском операции ;

   3 . при разлитом гнойном перитоните ;

   4 . при перфорации острых стрессовых и ювенильных язв ;

   5 . если хирург не обладает другими методами оперативных вмешательств или нет условий для их выполнения. (рис. 49).

Рис. 49. Методика ушивания перфоративной язвы

.

  ІІ Тампонада сальником на ножке проводится при невозможности ушивания перфоративной язвы (операция Оппеля ( 1896) , Поликарпова ( 1927) (рис. 50-52).

Рис. 50. Ушивание больших перфоративных язв по Оппелю – Поликарпову .

Рис. 51. Прикрытие больших перфоративных язв серозно – мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке , предложенное В. Вальтером и соавторами ( 1974).

Рис. 52 Пиллоропластика по Джаду.

   

Радикальные операции:

   І. Резекция желудка проводится :

   1 . если с момента перфорации прошло не более 6 ч;

   2 . у больных в возрасте до 60 лет при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний ;

   3 . при перфорации хронических каллезная язв желудка ;

   4 . при повторных перфорациях в сочетании со стенозом ;

   5 . кровотечениях.

   ІІ . Стволовая ваготомия с иссечением и пилоропластикой показана при:

   1 . перфорации пилуродуоденальнои зоны при отсутствии инфильтрата больших размеров и резкой деформации привратника ;

   2 . отсутствии распространенных форм перитонита ;

   3 . необходимого быстрого завершения операции .

   ІІІ . СПВ + иссечение язвы + пилоропластики проводится при:

   1 . язвах ДПК с наличием перипроцесу , дуоденостаза ;

   2 . сохранении моторно – эвакуаторной функции желудка ;

   3 . отсутствии гнойных форм перитонита ;

   4 . у больных молодого возраста .

   Схемы вышеуказанных операций представлены в предыдущем разделе.

   Важным этапом операции является санация брюшной полости. Необходимо полностью удалить желудочно – дуоденальное содержимое и экссудат , особенно поддиафрагмальных пространств , боковых каналов , малого таза. При разлитом перитоните показан лаваж брюшной полости , ее дренирование , назогастральный интубация кишечника. В отдельных тяжелых случаях перитонита проводится программируемая лапаростомия .

   После окончания операции брюшная полость дренируется силиконовыми трубками ( в верхних отделах – поддиафрагмальные пространства и подпеченочный пространство , в нижних – полость малого таза , левая подвздошная участок) для возможного оттока экссудата , введение антибиотиков в течение 4-6 суток после операции. Лапаротомным рана при этом зашивается послойно.

   В послеоперационном периоде основные мероприятия , в первую очередь , должны быть направлены на:

   1 . борьбу с перитонитом ;

   2 . профилактику гнойно – воспалительных осложнений;

   3 . лечение язвенной болезни.

   Больным проводится декомпрессия желудка ( назогастральный декомпрессия тонкого кишечника ) до восстановления перистальтики и пассажа кишечного содержимого. При гнойном разлитом перитоните применяют постоянное или фракционное промывание брюшной зарожнины , программируемую лапаростомию . Внутривенно , внутримышечно , внутрибрюшинно вводят антибиотики широкого спектра действия ( левомицетин , канамицин , гентамицин) , 10 % раствор диоксидина , метражил , норсульфазол , бисептол . Для снятия интоксикации применяют введение гемодеза 200-400 мл , гемосорбцию , лимфорсорбцию . Для регуляции водно – солевого , белкового , углеводного , жирового и витаминного обмена переливают кровь , плазму , белковые препараты , жировые эмульсии , глюкозу , хлорид натрия , раствор Рингер -Локка , комплекс витаминов группы В , С. По показаниям применяют сердечно – сосудистые средства , проводят профилактику легочных осложнений ( дыхательная лечебная гимнастика , горчичники на грудную клетку , содовые ингаляции внутриорганного электрофорез ) . Обязательная активная курация больных , которая включает дыхательную и лечебную гимнастику , раннее вставание и раннее полноценное питание . Под ней понимают активное поведение больного в постели сразу после оперативного вмешательства : свободно сгибать и разгибать конечности , поворачиваться в постели , глубоко дышать , откашливать мокроты , вставать на следующий день после операции . Для профилактики образования поддиафрагмального и подпеченочного абсцесса в случае накопления экссудата больной находится в положении Федорова- Фоулера (с приподнятым головным концом кровати). Для профилактики тромбоэмболических осложнений больному проводится бинтование нижних конечностей , особенно при варикозном расширении вен , кардиосклерозе , подкожное введение гепарина по 2500 Ед 4 раза в сутки.

   Борьба с парезом кишечника у таких больных начинается в раннем послеоперационном периоде ( введение 10% раствора хлорида натрия 40-60 мл , прозерина или питуитрина по 1-2 мл , очистительные клизмы , перидуральная блокада ) .

   Питание больных необходимо проводить с учетом общего состояния и характера проводимой операции . В неосложненных случаях пить можно позволить со второго дня после операции (за сутки – полстакана воды чайными ложками с интервалами ) . Когда у больного проводится назогастральный или назоинтестинальна декомпрессия желудочно – кишечного тракта , можно разрешить пить жидкость в неограниченном количестве. При отсутствии последних на третьи сутки количество жидкости можно увеличить до 500 мл (вода , чай , бульон) . Начиная с 4 – го дня , общий объем жидкой пищи можно довести до 4-5 стаканов в сутки , которые можно разделить на 8-10 приемов. В меню могут входить кисель , сырые яйца , сметана , простокваша , слизистые супы. С 5- го дня жидкость позволяют употреблять в неограниченном количестве , добавляют манную кашу , протертые супы , сыр. На 6-7 сутки можно добавить протертое мясо , а начиная с 7-8 суток больного переводят на противоязвенное стол № 1 по Певзнеру , но питание должно быть 5 -6- разовым .

   Одновременно проводится лечение язвенной болезни , которое включает седативные средства (сибазон , нозепам ) , десенсибилизирующее терапию ( димедрол , тавегил) , блокаторы Н2 – рецепторов ( гистодил ) , обволакивающие средства ( альмагель ) .

   При отсутствии осложнений швы снимают на 7-8 сутки , у ослабленных больных – на 10-12 сутки. При благоприятном течении послеоперационного периода больных выписывают на амбулаторное лечение.

   Среди послеоперационных осложнений по частотот возникновения на первом месте находятся бронхопневмонии , на втором – гнойные осложнения со стороны брюшной полости и послеоперационной раны и на третьем – нарушение моторно – эвакуаторной функции желудка.

   Бронхопневмонии при отсутствии профилактических мероприятий возникают уже на 1-2 сутки после операции. Характеризуются болью в верхних отделах живота и нижних отделах грудной клетки без четкой локализации. Наблюдается повышение температуры тела до 39-400 , гиперемия лица . Дыхание поверхностное. При аускультации грудной клетки – резко ослабленное дыхание , сухие и влажные хрипы. Рентгенологическое обследование подтверждает диагноз пневмонии.

   Профилактику бронхопневмонии необходимо проводить сразу после операции. Она включает : активное курацию больных , адекватное обезболивание в первые 3-4 суток после операции для уменьшения боли , который затрудняет глубокое дыхание , введение антибиотиков и сульфаниламидных средств в течение 4-5 дней после операции , содовые ингаляции , банки , горчичники на грудную клетку для ликвидации застойных явлений в легких , назначение препаратов камфоры , которые возбуждают дыхательный центр , усиливают вентиляцию легких , эфедрина , который вызывает расширение бронхов и предупреждает застой в легких.

   Поддиафрагмальный , подпеченочный , межкишечные абсцессы , абсцесс дугласового пространства – осложнения со стороны брюшной полости при ее недостаточной санации . Появление боли в животе , длительный парез кишечника , изменения температурной кривой , частоты пульса , лейкоцитарной формулы позволяют заподозрить абсцесс в брюшной полости .

   При рентгенологическом обследовании можно видеть полость с горизонтальным уровнем жидкости и небольшим количеством газа над ней , ограничение движений , высокое стояние свода диафрагмы. При тазовом абсцессе диагноз выставляется после ректального обследования , при котором наблюдается нависание передней стенки прямой кишки ее инфильтрация и флюктуация . Межпетельных абсцесс можно заподозрить по гектической температурой , длительным парезом желудочно – кишечного тракта.

   Разлитой перитонит в послеоперационном периоде , как правило , связан с недостаточностью швов при вшивания перфоративной отверстия или резекции желудка , требует неотложной операции . Для диагностики перитонита дают больному 1-2 глотка водорастворимого контраста. Выхождение последнего за пределы ЖКТ свидетельствует о недостаточности швов анастомоза или места вшивания язвы.

   Лечение перитонита только оперативное.

   При наличии инфильтрата в ране , причиной которого является травматизация тканей во время операции , недостаточная остановка кровотечения , нарушение правил асептики и антисептики , показано назначение физиотерапевтических процедур ( УВЧ , диатермия ) , наложение повязок с 20-25% раствором димексида , проведение дегидратационной и противовоспалительной терапии. При нагноении послеоперационной раны снимают несколько швов , удаляют гной , дренируют рану.

   Нарушение эвакуации из желудка проявляются срыгиванием , рвотой . Последнее может быть обусловлено функциональным стазом желудочно – кишечного тракта или иметь механическую природу. В тех случаях , когда появляется отрыжка , срыгивание , рвота , необходимо ввести тонкий зонд в желудок и аспирировать его содержимое. При нарушении эвакуации из желудка вследствие оперативной травмы его стенок , отека в области анастомоза возникает частая рвота , которое заставляет поставить зонд на несколько дней с последующей аспирацией содержимого. Больному разрешается пить без ограничения , проводится двусторонняя паранефральная блокада , внутривенно вводятся гипертонические растворы глюкозы , хлорида натрия , назначается мочегонное терапия ( лазикс ) , десенсибилизирующая терапия ( димедрол , супрастин ) . В это время больной находится на парентеральном питании. Контроль за введением жидкостей , электролитов , белков , жиров , углеводов проводится путем измерения диуреза , количества электролитов в плазме , моче , потерь белка и массы больного. Одновременно проводится борьба с парезом кишечника. При вздутии живота следует провести двустороннюю паранефральную блокаду , внутривенно ввести 40-60 мл гипертонического раствора натрия хлорида с последующей гипертонической клизмой . Больному показано также введение 1 мл прозерина , церукалу , 20-25 мл 7,5 % хлорида калия с глюкозой , перидуральная блокада . Если после проведенного лечения в течение 5-7 дней , несмотря на ликвидацию пареза кишечника , явления застоя в желудке не уменьшаются , следует подумать о механическом характер нарушения эвакуации и решать вопрос о повторной операции.

   Механические причины могут быть следующего характера :

   1) при вшивания язвы – сужение просвета привратника , резко выраженный перигастит , перидуоденит ;

   2) при резекции желудка – сужение анастомоза вследствие воспаления и рубцевания , сужение анастомоза вследствие воспаления и рубцевания в мезоколон , затекание содержимого в ведущую петлю с сдавлением отводной .

   Повторная операция всегда ухудшает состояние больного , в связи с чем необходимо форсировать предоперационную подготовку на фоне коррекции деятельности сердечно – сосудистой , дыхательной системы , печени , почек. Больному проводится такая же терапия , как при отеке анастомоза , и добавляется энтеральное питание через зонд , который проводится в тонкую кишку , за Эйнхорном (введение багатокалорийних смесей , в состав которых входят белки , жиры , углеводы) .

   Послеоперационная курация больных с вшиванием перфоративной язвы и стволовой ваготомией имеет особенности в связи с нарушением моторно – эвакуаторной функции желудка и частым возникновением желудочного стаза , который носит перемежающийся характер. Для профилактики данного осложнения необходима постоянная декомпрессия желудка путем введения зонда.

   Ведение послеоперационного периода после ваготомии с дренирующими операциями не имеет своих особенностей , по сравнению с резекцией желудка. Ваготомия вместе с дренирующими операциями в ряде случаев сопровождается диспепсическими нарушениями , которые , по сути , не является послеоперационными осложнениями. Для лечения диспептических нарушений в послеоперационном периоде показано введение 1-2 мл 2,5 % бензогексонию , который нормализует моторику ваготомованого желудка под контролем артериального давления.

   Экспертиза временной нетрудоспособности . Стационарное лечение после операции – 10-12 дней. Пребывания на больничном листе вместе со стационарным лечением – 45-60 дней ( подход индивидуальный ) . Амбулаторное лечение включает продолжения лечения язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки , в том числе: диетотерапию , санаторно – курортное лечение. Стойкая утрата трудоспособности возможна у больных при осложнениях операций ( демпинг- синдром , постваготомных диарея).