ЗАНЯТИЕ № 3 (практическое – 6 час.)
Тема: Паллиативная медицинская помощь.
Цель: Усвоить принципы и задачи паллиативной медицины. Научиться предоставлять паллиативную помощь онкологическим больным.
Профессиональная ориентация студентов. Несмотря на очевидные успехи современной онкологии, значительная часть онкобольных все же гибнет в результате прогрессирования заболевания, поэтому проблема оказания паллиативной медицинской помощи остается актуальной во всем мире. Существующая в Украине система так называемого симптоматического лечения тяжелых больных уже не отвечает современным требованиям и нуждается в усовершенствовании. На практике она, как правило, сводится к минимальному по объему лечению под наблюдением участкового терапевта и назначения наркотических анальгетиков при наличии соответствующего заключения онколога. В самый тяжелый момент жизни больной и его родственники остаются наедине с собой и часто вынуждены искать помощи у знакомых или многочисленных “целителей”, что лишь ухудшает состояние больного.
Между тем, паллиативная медицина во многих странах Европы – это развитая отрасль здравоохранения, основная цель которой – обеспечение, поддержка и улучшение качества жизни тяжелых больных, инвалидов и их родственников с помощью всего арсенала средств современной медицины.
Методика выполнения практической работы. (9.00-12.00)
Работа 1. Самостоятельно обследовать больного с неконтролируемым прогрессированием онкологического заболевания: собрать анамнез, провести физикальное обследование. При этом обратить внимание на возможные причины ухудшения состояния.
Работа 2. Выберите оптимальный объем инструментальных и лабораторных обследований пациента, принять в них активное участие, проанализировать их результаты.
Работа 3. На основе клинико-инструментального и лабораторного обследований пациента выделить ведущий клинический симптом (синдром). Определить индекс качества жизни за Карновским и шкалой ВОЗ.
Работа 3. Вместе с преподавателем определить оптимальную тактику и методы устранения симптомов, которые ухудшают состояние больного. Принимать участие в лечебных процедурах.
Семинарское обсуждение теоретических вопросов и практической работы (12.30-14.00).
Самостоятельная работа студентов. (14.15-15.00).
Программа самоподготовки студентов
І Тема № 1. Паллиативная медицинская помощь.
|
Содержание учебного задания |
Конкретизация содержания задачи
|
|
1. Качество жизни онкобольных |
– Качество жизни как основная цель паллиативного лечения; – Критерии оценки качества жизни; – Индекс Карновского и шкала ВОЗ. |
|
2. Психологические проблемы терминальных состояний |
– Виды психологических реакций инкурабельных больных; – Последовательность психологических реакций; – Последние дни жизни пациента. |
|
3. Этические проблемы терминальных состояний |
– Положение Венецианской декларации о переходе к паллиативному лечению; – Коллегиальный принцип принятия решений; – Правила применения реанимационных мероприятий; – Отношения с родственниками пациента. |
|
4. Выбор метода лечения при терминальных состояниях |
– Методы паллиативного лечения; – Принципы паллиативного лечения; – Правовые аспекты выбора метода лечения. |
|
5. Болевой синдром |
– Борьба с болью; – Классификация хронического болевого синдрома; – Факторы, которые видоизменяют восприятие боли больными; – Шкалы оценки интенсивности боли; – Методы лечения хронического болевого синдрома; – Классификация анальгетиков; – Адъювантные и симптоматические средства. |
|
6. Расстройства системы пищеварения |
– Тошнота и рвота: причины, методы устранения; – Гигиена полости рта; – Запоры и поносы: причины и способы их ликвидации; – Непроходимость кишечника: причины, возможности консервативного и хирургического лечения; – Свищи и стомы: виды, правила ухода за стомами и внешними свищами; – Асцит и гидроторакс: причины возникновения, клинические проявления, диагностика и лечение; – Кахексия: определение понятия, механизмы развития, симптоматика, принципы парентерального питания, витамино-и гормонотерапии. |
|
7. Нарушение функции органов мочевыделительной системы |
– Недержание и задержка мочи: причины, методы медикаментозной и хирургической коррекции. |
|
8. Зуд и повышенная влажность кожи |
– Причины возникновения; – Методы лечения. |
|
9. Лимфедема |
– Причины развития; – Правила лечебного массажа; – Медикаментозное лечение лимфедемы. |
|
10. Пролежни |
– Профилактика; – Методы лечения. |
|
11. Дыхательные нарушения |
– одышка: причины, лечение; – Кашель: причины, лечение; – Икота: причины, лечение. |
|
12. Неврологические нарушения |
– Общая слабость: причины, лечение; – Нарушение функции спинного мозга: клинические проявления, уход за больными, возможности медикаментозного, хирургического и лучевого лечения; – Нарушения сознания: деменция и дилирий, проявления, механизм развития, правила ухода за больными. |
|
13.Синдромы, связанные с электролитными нарушениями |
– Гиперкальциемия: причины, клинические проявления, лечение; – Синдром неадекватного подавления диуреза (СНПД): причины, проявления, лечение. |
|
14. Кровотечение |
– Кровехарканье: диф. диагностика, лечение; – Желудочно-кишечное кровотечение: диф.диагностика, лечение; – Наружное кровотечение, методы остановки. |
Тестовые задания и ситуационные задачи:
Тестовые задания.
1. Какой из перечисленных показателей характеризует качество жизни онкологических больных?
A. Индекс Доу-Джонса
B. Индекс Карновского
C. Индекс Гуськовой
D. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ)
E.Баллы по шкале вербальных оценок (ШВО)
2. Выберите наиболее логическую последовательность психологических реакций в инкурабельных онкологических больных.
A. Шок, стадия агрессии, стадия примирения, стадия депрессии, стадия отрицания.
B.Стадия возражения, шок, стадия агрессии, стадия депрессии, стадия примирения
C. Стадия возражения, стадия агрессии, стадия депрессии, стадия примирения, шок
D. Шок, стадия депрессии, стадия агрессии, стадия отрицания, стадия примирения
E.Шок, стадия отрицания, стадия агрессии, стадия депрессии, стадия примирения
3. Выберите правильное определение термина “каузалгия”.
A. Это сильное болевое ощущение, когда неболевые раздражители воспринимаются как болевые.
B.Смешанное расстройство периферической иннервации в первичных ноцицептивных и постганглионарных симпатичных волокнах
C. Проекция боли на симметричные участки тела
D. Локальная или иррадиирующая боль, связанная с раздражением периферических болевых рецепторов
E. Трофические и вазомоторные нарушения в участках боли.
4.В каких случаях оправдано проведение реанимационных мероприятий больным в терминальной стадии онкологического процесса?
A. Во всех случаях
B. Реанимационные мероприятия не оправданы ни в коем случае
C. Для сохранения донорского органа, когда есть перспектива трансплантации
D.Когда больного можно вернуть к сознательной жизни без страданий
E. Когда больного можно вернуть к сознательной жизни, несмотря на страдания
5. В каких единицах определяют интенсивность боли по ВАШ (визуально-аналоговая шкала)?
A. Бал
B. “Альго”
C. Процент
D.Коэффициент Ричардсона (соотношение интенсивности боли до максимального)
E. Коэффициент Карновского
6. Какой из препаратов не относится к антигеморагичным?
A. Етамзилат
B. Тардиферон
C. Викасол
D. Памба
E. Дицинон
7. Какой из перечисленных признаков не присущ каузалгии?
A. Гиперестезия
B. Гипоестезия
C. Гипоалгезия
D. Гипергидроз
E. Гиперпатия
8. Какой из перечисленных симптомов не присущ ненаркотическими анальгетиками?
A. Эрозии слизистой желудка
B. Геморрагии
C. Гранулоцитопения
D. Кожные аллергические реакции
E. Угнетение дыхания
9. Скольким баллам по ШВО отвечает сильнейший боль?
A. 1 балл
B. 2 балла
C. 3 балла
D. 4 балла
E. 5 баллов
10. Какая из перечисленных групп препаратов эффективна при адъювантной терапии болевого синдрома, обусловленного костными метастазами?
A. Бисфосфонаты
B. Агонисты адренергических α2-рецепторов
C. Блокаторы кальциевых каналов
D. Антагонисты возбуждающих аминокислот
E. Спазмолитики
Ситуационные задачи.
1. У больного с карциномой легкого IV стадии (T4N2M1) внезапно появилось интенсивное кровохарканье, общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов. Ps 120 за 1 мин, нитевидный. АД 80 /
Ваши действия?
2. У пациента, больного раком простаты, возник патологический компрессионный перелом тела L4 на почве метастатического поражения. Пациент жалуется на сильную боль в пояснице, особенно при движениях.
Оцените интенсивность боли по ШВО.
3. Пациент К., 63 лет, перенес брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки по поводу рака Т4N1M0. Через 2 года постепенно развился выраженный болевой синдром в пояснице с иррадиацией в нижние конечности и расстройствами мочеиспускания. Неделю назад боль резко усилился, ходьба стала невозможной. При рентгенологическом исследовании выявлена метастатическая деструкция крестцовой кости с патологическим переломом. Проведен полный курс паллиативной лучевой терапии на крестцовый участок (СОД – 72гр) с временным уменьшением интенсивности боли. Однако через 3 мес. боль снова усилилась, присоединились вегетативные расстройства, нарушение сердечной деятельности, невозможность мочеиспускания. Больной госпитализирован. Установлен постоянный мочевой катетер.
Выберите наиболее оптимальный метод обезболивания в данном случае.
4.В неизлечимого онкологического больного в терминальной стадии физические и моральные страдания стали невыносимыми и не поддаются коррекции.
Какова дальнейшая тактика врача?
5. У больного раком Пенкоста развилась чрезвычайно сильная боль в левом надплечьи с иррадиацией в область сердца, голову и конечность. Сильнее боли пациент никогда не испытывал. Боль сопровождается вегетативными расстройствами и расценено врачами как каузалгия.
Оцените интенсивность боли за ШВО.
6. У больного раком желудка с метастазами в позвоночник возник компрессионный патологический перелом тела Тh11.
Какой вид паллиативной терапии целесообразен в данном случае?
7. У больной раком молочной железы развился лимфостаз в конечности, который сопровождается умеренной болью.
Скольким баллам за ШВО соответствует его интенсивность?
8. У неизлечимого онкологического больного, прикованного к постели, на коже крестцового участка выявлено уплотнение тканей, появление волдырей, но без видимого повреждения эпидермиса.
К какой стадии развития пролежня относятся такие изменения?
Исходный уровень знаний и умений.
Студент должен знать:
1.Понимание концепции и принципов паллиативной медицинской помощи.
2. Психологические, этические, социальные и религиозные аспекты паллиативной медицины.
Студент должен уметь:
1. Уметь правильно оценивать клинические проявления заболевания при его прогрессировании и обосновать переход от специального к паллиативному лечению.
2. Уметь применять основные методы инструментальной и медикаментозной коррекции боли и других осложнений заболевания.
3.Уметь оценивать качество жизни больных и определять наиболее существенные факторы, влияющие на нее.
4. Заполнить необходимые документы при назначении наркотических анальгетиков.
Ответы на тестовые задания.
1. Индекс Карновского.
2. Шок, стадия отрицания, стадия агрессии, стадия депрессии,стадия примирения.
3. Смешанное расстройство периферической иннервации в первичных ноцицептивных и постганглионарных симпатичных волокнах.
4. Когда больного можно вернуть к сознательной жизни без страданий.
5. Процент.
6. Тардиферон.
7. Гипоэстезия.
8. Угнетение дыхания.
9. 4 балла.
10. Бисфосфонаты.
Ответы на ситуационные задачи.
1. Положение больного полусидячее, отхаркивание в лоток, интенсивная гемостатическая терапия, трансфузия компонентов крови.
2. 3 балла.
3. Катетеризация эпидурального пространства с длительным введением местных анестетиков.
4. Введение больного в медикаментозный сон, не лишая его жизни.
5. 4 балла.
6. Паллиативная лучевая теарпия в комбинации с бисфосфонатами.
7. 2 балла.
8. 1 стадия.
Источники информации:
а) Основные:
1. Бондарь Г.В., Витенко И.С., Попович О.Ю. Паллиативная медицинская помощь: Руководство: – Донецк: Донеччина, 2004. – 80 с.
2. Ганцев Ш.Х. Онкология: Учебник: – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – С. 54-57.
3. Онкология: Учебник. 3-е издание, перераб. и доп. / Б.Т. Билинский, Н.А. Володько, А.И. Гнатишак, О.О. Галай и др.; под ред. проф. Б.Т. Билинский. – К.: Здоровье, 2004. – С. 151-152.
4. материалы подготовки к практическому занятию
б) Дополнительные:
1. Вуд М., Банн П. Секреты гематологии и онкологии / Пер. с англ. – М.: “Издательство Бином”, 1997. – С. 277-297, 353-366.
2. Гершанович М.Л., Пайкин М.Д. Симптоматическое лечение больных злокачественными новообразованиями в далеко зашедший стадиях. – М.: Медицина,1980. – 200 с.
3. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей / Под ред. В. И. Чиссов. – М.: Медицина,1989. – С. 91-94.
4. Павлов К.А., Пайкин М.Д., Дымарский Л.Ю. Онкология поликлинического врача. – М.: Медицина, 1979. – С. 171-222.
5. Саймонтон К., Саймонтон С. Психотерапия рака. – СПб: Питер, 2001. – С. 231-240, 253-286.
Методическое указание составил:
Доц. Угляр Ю.В.
Обсуждено и утверждено на заседании кафедры
“07″ июня 2013 г., протокол № 12.
